Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты комплексноголечения бедренно-подколенных окклюзий (клинико-экспериментальное исследование)

О П

гл 'и у

- ^РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

Веретениц Валерий Анатольевич

Елижайша и отдаленные результаты комплексного лечения бедренно-подколенных окклюзнй ( клинико-эксперихентальное исследование )

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в 25 Центральном военном клиническом госпитале МО РФ и лаборатории полимербв Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Кохан Е.П.

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Доброва II.В.

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Яблоков доктор медицинских наук Ы.В. Соколов

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь км. академика H.H.- Бурденко МО РФ.

в ..... ч. на заседании диссертационного Совета N2 (Д 084.14.01;

при Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " ... ....... 199бг.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

профессор М.И. Филимонов

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится " d. "

Актуальность проблемы. За последние десятилетия прогрессивно растет число больных с окклюзивными заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Косвенно судить об этом позволяет работа Szllagyl D.E.(1987), который при изучении неорганизованной популяции в возрасте от 50 до 70 лет обнаружил при перерасчете на 1000 человек 27,7% стенозов поверхностной бедренной артерии, 14,7% - общей бедренной артерии и 9,0% - брюшной аорты ниже почечных артерий. При атом в 60% случаев стенозы оказались субтотальными, т.е. облитерация просвета достигала более 90%. 06-литерируюиие заболевания артерий нижних конечностей составляют 20% всех сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на развитие ангиологии остается высоким процент неудач при лечении атероскле-ротических окклюзий артерий в бедренно-порколенно-тибиальной зоне. Хирургическое лечение хронических окклюзий в бедрекно-подколенном сегменте атеросклеротического генеза до настоящего времени является проблемой далеко не разрешенной, особенно в выборе метода сосудистой реконструкции л используемого для этих целей пластического материала.

Цель работы. На основании комплексной оценки регионарной гемодинамики, микроциркуляции, состояния свертывающей и противос-вертипающей систем крови выработать эффективйые методы предоперационной подготовки боньных, показания к выбору метода реконструктивной операции и пластического материала используемого для этих целей.

Задачи исследования.

1. Изучить ■ состояние гемостаза и фибринолитической систем крови в зависимости от степени нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции дс- и после различных методов комплексного лечения с использованием реконструктивных операций и пластического материала.

2. Выявить ведущие причины образования ранних послеоперационных тромбозов и выработать рациональные меры их профилактики.

3. Изучить частоту поздних реокклюзий реконструированных ар-

терий в зависимости от используемого пластического материала.

4. Оценить в эксперименте и в клинике эффективность новых отечественных сосудистых протезов из политетрафторэтилена "Витаф-лон" для реконструкции артерий бедренно-подколенной зоны.

Научная новизна. Разработан оптимальный комплекс обследования больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно- подколенно-тибиального сегмента на основе оценки состояния макрогемодинамики, микроциркуляции, системы гемостаза и фибрино-литической активности крови. Разработаны показания к различным видам реконструктивных операций и использованию пластических материалов. Проведены комплексные медико-биологические исследования новых отечественных протезов "Витафлон" в эксперименте. Определены показания, технические особенности применения этого протеза для реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента в клинике.

Практическая значимость.

1. Комплекс предлагаемых методов диагност» позволяет объективно оценить состояние гемодинамики, свертывающей и противос-вертыващей систем крови при бедренно-подколенных окклюзиях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Полученные результаты позволили выработать рациональные методы предоперационной подготовки.больных, определить показания к реконструктивным операциям и выбору пластического материала.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Определен оптимальный комплекс методов исследования с учетом их практической значимости.

2. Разработаны методы предоперационной подготовки больных с учетом изменений макрогемодинамик и микроциркуляции, свертывающей и противосвертывающей систем крови.

3. Установлены показания к различным методам реконструктивных операций и к использованию различных пластических материалов для реконструкции артерий бедренно-подколенной зоны с учетом изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови в ближай-

шем послеоперационном периоде и анализа отдаленных результатов.

4. Проведено клинико-зксперкментальное обоснование применения новых отечественных протезов "Битафлон" для реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента.

Работа выполнена в 25 Центральном военном клиническом госпитале Ракетных Войск Стратегического Назначения и в Центре сердечно-сосудистой хирургии 3-го Центрального военного клинического госпиталя им А. А. Вишневского. Экспериментальная часть работы выполнена в'лаборатории полимеров (Зав. - Лауреат Государственной 7ремии, профессор, доктор медицинских наук Доброва Н.Б.) Научного ;ентра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н, Бакулева РАМН.

Реализация работы. Результаты исследований используются в заботе отделения сосудистой хирургии 25 ЦВКГ PßCH, в работе Цент->а сердечно-сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. Вишневского МО РФ, в |роцессе обучения врачей в 42 интернатуре медицинского состава ВСН, слушателей Военно-медицинского факультета при Российской :едицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на науч-о-методическом совете 25 ЦВКГ, на Совете по экспериментальным сследованиям Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени .Н. Бакулева РАМН.

Публикации. По теме работы опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация излакена на 167 границах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли-зратуры, 5 глав, отражающих клинический и экспериментальный раз-?лы исследования, выводов, практических рекомендаций и списка !тературы. Библиографический указатель включает 146 отечествен-IX и 137 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таб-щами и 46 рисунками.

Содержание работы. В основу работы положены результаты обс-доезния и лечения 188 больных с бедренна-подколенными окклюзия, которым выполнено 213 операций, и медико-биологические испы-ния новых отечественных протезов "Витафлон" в хроническом экс-

перименте ка 9 беспородных собаках.

Среди оперированных пациентов было 185 мужчин (98,42), женщин - 3 (1,6%), средний возраст которых составил 57,9±û,7 лет. Наибольшую группу составили больные в возрасте от 60 до 70 .лет (35,3%), несколько меньше была группа в возрасте от 50 до 60 лег (32,6%).

Продолжительность заболевания у оперированных больных от начала проявления первых признаков заболевания (утомляемость нижних конечностей при ходьбе, перемежающаяся хромота, постоянное похолодание дистальных отделов нижних конечностей) до госпитализации варьировала от 6 месяцев до 10 лет.

Для оценки степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в своей практической работе мы использовали классификацию A.B. Покровского (1979 г.). Данные о распределении больных по возрасту и стадиям заболевания отражены в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадии Возрастные группы Всего Z

ХАН до 40 41-50 51-60 61-70 71 год

лет лет лег лет и

более

II 1 31 42 32 6 112 60

III - 7 14 26 10 57 30

IV 1 3 5 8 2 19 10

Итого: 2 41 61 66 18 188- 100

% 1,07 21,93 32,62 35,29 9,09 100

Сопутствующая патология выявлена у 163 больных (87,2%), при этом у 126 (67,4%) два и более сопутствующих заболевания имелись одновременно.

Поражение атероскдеротическим процессом аорты и артерий нижних конечностей с двух сторон наряду с окклюзионно-етенотическим процессом в бедренно-подколенном сегменте одной конечности диаг-

ностировано у 169 больных (90%). При этом 28 (14,9%) были показаны реконструктивные операции -в бедренно-подколенной зоне с двух сторон, а 10 пациентам (5,3%) наряду с выполнением операции на уровне бедренно-подколенного сегмента были выполнены аорто-подвздошные или аорто-бедренные реконструкции т.к. состояние артерий притока без выполнения этих операций обрекало на неудачу реконструкцию на бедренно-подколенном уровне.

Всего нами выполнено 213 операций с целью восстановления или улучшения кровообращения при атеросклеротических оккшзияк в бедренно-подколенной зоне (таблица 2).

С целью оценки эффективности операций мы выделили четыре группы больных. Первая - больные, которым в качестве трансплантата использовали реверсированную большую подкожную вену. Вторая -в качестве трансплантата использовали аутовену без выделения кз ложа. Третья - больные, которым выполнили зндартерэктомио на бедренно- подколенном уровне. Четвертая - б качестве трансплантата использовали ПТФЭ протеда "Витафлон". В связи с большим количеством осложнений и неудач отдельно рассмотрена группа больных, которым по рачным причинам в качестве трансплантата использовали комбинированные материалы (аутсзена + лавсан-фторлоновый протез) и просто лавсан-фторлоновый протез. Также отдельно рассмотрена группа больных, которым произвели пластику глубокой артерии бедра, оценили эффективность симпатзктсмии в сочетании с реконструктивными операциями.

При обследовании больных применялись современные методы исс-недования магистрального и регионарного кровообращения с использованием многоэтажной ультразвуковой допплеросфигмоманометрии, задионуклидной динамической перфузионной сцинтиграфии голекек с технецием 99-м ДТПА, рентгенконтрастной ангиографии. Исследования ввертывающей и противосвертывающей систем крови проводились до и юсле консервативного и хирургического лечения.

Данные многоэтажной допплеросфигмоманометрии подвергнуты шализу у 163 больных, динамической перфузионгюй сцинтиграфии го-

ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Метод операции Стадии ХАН Общее

количество

II III IV абс. 7.

Ведренно-подколенное шунтиро- 43 13 Б 61 28,8

вание (протезирование) реверси-

рованной аутовеной

Бедренно-подколенное шунтиро- 18 4 3 25 11,8

вание (протезирование) аутовеной

без выделения ее из ложа

Зндартерзктомия (различные 23 19 3 45 21,2

методики)

Комбинированное (аутовена + 3 3 1 7 3,3

лавсановый протез) шунтирование

(протезирование)

Шунтирование (протезирование) о С - - 2 0,9

лавсан-фторлоновым протезом

Пластика ГБА аутовенозная 12 5 2 19 8,9

Пластика ГБА аутоартериальная 13 8 X 22 10,3

Бедренно-глубокобедренное шуи- - 1 1 2 0,9

торование аутовеной ' 0,9

АББШ + подколенное шунтирование - 1 1 2

(протезирование) аутовеной без

выделения из ложа

АББШ + интраоперационная балон- 1 - 1 0,5

ная дилятация ПБА и ГБА

Одностороннее АБШ + пластика - 2 - 0,9

ГБА (аутоартерией)

Протезирование лавсан-фторлоно- - 1 - 1 0,5

вым протезом подвздоино-глубоко-

бедренное

Подвздошно-подколенное комб. 1 - - 1 0,5

протезирование (л-ф протез + ау-

товена без выделения из ложа) 0,5

Резекция аневризмы ОБА + подвз- 1 - - 1

дошно-бедренно-подколенное шун-

тирование лавсан-фторлоновым

протезом и веной без выделения

из ложа

ЭАЭ из ОПА + бедренно-подколен- - 1 - 0,5

ное шунтирование реверсированной

аутовеной 0,5

Многоуровневая ЭАЭ (ОПА, ОБА, - 1 -

ПБА, ГБА)

Шунтирование (протезирование) ПТФЭ протезом "Витафлон" . 15 4 1 20 8,9

Всего: 131 63 19 213 100.

леней у 62 больных, рентгенконтрастной ангиографии у 117 больных.

Показатели гемостаза и фибринолмза проанализированы у 114 больных.

Проведенный анализ показал, что- сочетание' вышеперечисленных методов исследования достоверно отражает состояние кровообращения нижних конечностей и позволяет определить уровень, характер и протяженность окклозионно-стенотического процесса, резервные возможности коллатерального кровообращения и микроциркуляции, состояние артерий притока и периферического артериального русла. Выявлено, что.при облитерирущем атеросклерозе с локализацией процесса в бедренно-подколенной области изменения свертывающей системы крови и фибринолиаа соответствуют тяжести нарушений регионарной гемодинамики, вызванных этим процессом (таблицы 3,4), Так, при 1{-IV стадиях хронической артериальной недостаточности в свертывающей системе крови происходило увеличение концентрации фибриногена, уровня протромбина и ускорение тромбинового времени в соответствии с тяжестью ишемии, что достоверно указывает на умеренную гиперкоагуляцию. Изменёйия - противосвертывающей системы показали достоверное уменьшение концентрации свободного гепарина и снижение уровня антитромбина-III. что свидетельствует об угнетении фибринолиза, В III-IV стадиях отмечена активизация общей фибрино-литической активности по сравнению со 12 стадией. По-видимому, повышение фибринолитической активности у больных поздних стадий заболевания является защитной компенсаторной реакцией на гиперко-а^ляционный сдвиг (таблица 5).

Для профилактики ранних послеоперационных тромбозов нами произведена оценка эффективности внутривенного лазерного облучения крови, которое наряду с медикаментозным лечением проводилось больным накануне предстоящей операции в течение пяти дней. Для контроля мы сравнивали две группы больных, которым проводилось только медикаментозное лечение и которым наряду с медикаментозным лечением проводилось внутривенное лазерное облучение крови. В первую группу вошло 78 больных, во вторую 36. В результате анализа полученных данных установили, что медикаментозное лечение тра-

диционными средствами достоверно улучшает макрогемодинамику и микроциркуляцию во второй стадии ХАН, в третьей и четвертой стадии 'такое лечение менее эффективно. Уменьшение гиперкоагуляции крови наиболее достоверно происходит во второй стадии. Противод-вертывающий потенциал менее подвержен изменениям в сторону улучшения. Свободный гепарин увеличивается в IV стадии, антитром-бин-III во II и IV стадиях, а общая фкбринолитическая активность достоверно улучшается только во второй стадии.

Сочетание методов медикаментозного лечения и внутривенного лазерного облучения крови позволяет достоверно улучшить состояние регионарной макрогемодинамики и'микроциркуляции, что подтверждено данными радиокуклидной динамической перфузионной сцинтиграфии го-, леней и ультразвуковой допплеросфигмоманометрии, Однако у больных IV стадии эти изменения менее достоверны. Комплексное лечение приводит к нормализации гиперкоагуляциокного сдвига и активизирует противосвертывавднй потенциал крови (таблицу 3,4,5).

С целью выявления причин ранних послеоперационных тромбозов и зависимости изменений свертывающей и противосвертыващей систем крови, от метода реконструктивной операции и используемого пластического материала проведен анализ коагулограмм в послеоперационном периоде на 1,3,5,7,10 сутки и перед выпиской больного иэ стационара (20-25 сутки). Анализу подверглись -данные у 38 больных после аутовенозной пластики реверсированной аутовеной, у 21 после аутовенозной пластики In situ, у 29 после ЭАЭ, у 10 после использования в качестве трансплантата лавсан-фторлоновых протезов или их комбинаций с аутовенами. Особое место было уделено изучению изменений гемостаза и фибринолиза при использовании в качестве пластического материала протееов "Витафлон" у 19 больных (таблицы' 6,7).

Нами установлено, что. у больных, которым перед операцией не проводилось внутривенное лазерное облучение крови, • на фоне уже имеющейся гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза, с первых суток послеоперационного периода начинаются еще более выраженные изм?-.

Изменение микроциркуляции после консервативного лечения и консервативного лечения в сочетании с внутривенным, лазерным облучением крови в средней трети голени ( метод динамической перфузионной сцинтиграфии голеней )

Стадии ХАН Здоровые

П"В" III IV

Т шах при поступлении после ко"с. лечения после коне, лечения + БЛОК 15.9+1,4 12.7И.4 10.2±1.3 18.7+0.6 16.6Ю.5; 11.410.5 22.613.4 20.4±3.2 18.313.3 Я - 3

Г 1/2 пои поступлении после коне, леченш после коне, лечения + БЛОК 102.6+6,3 88.1*12.6 60.2110.7 1б0,б±5.9 103.1±6.1 63.И5.3 142.616.0 78.315.7 60.414.8 50 - 80

Таблица 4

Изменения макрогемодинамики после консервативного лечения и консервативного лечения в сочетании с внутривенным лааеоным облучением крови

Стадии ХАН Здоровые

1ГВ" III IV

ИЛРСН при поступлении ..." после коне, лечения после коне, лечения + ВЛ0К 56.711.65 64.8+3.1 71.8+3.1 46.914.38 47.1±1.2 58.И2.3 44.512.1 47;5И.52 49.911.81 10811,2

ьения. свертывающей системы в сторону гиперкоагуляции и угнетение противосвертыгаодего потенциала крови. Наиболее значительные изменения .наблюдаются в сроки от 3 до 7 суток. Начиная с 7-8 оуток, происходят процессы нормализации, которые протекают медленно и к моменту выписки (20-25 сутки) не достигают уровня среднефизиоло-пических показателей и показателей контрольной группы исследований.

Существенных различий гиперкоагуляции, и гипофибринолиза в зависимости от методов реконструктивных операций и используемого

Основные показатели коагулограмш в зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности 'после консервативного лечения и после консервативного лечения в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови

Показатели коагулограмш . Стадии хан Здоровые

п"в" iii iv

Протромбин ( X ) при поступлении после коне, лечения после коне, лечения + блок 93.5и.2 69.311.4 83.2±1.9 94.811.2 92.ш. 5 88.011.2 100.7и.2 95.п1.1 s0.3h.1 85.0

Фибриноген ( г/л ) при поступлении после коне, лечения после коне, лечения + блок 3.21±0.1 2.89ю.1 2.78±0.1 3.4710.2 З.Ш0.2 2.89ю.2 4.3210.3 3.9410.3 3.1310.2 2.57

Свободный гепарин ( сек ) при поступлении после коне, лечения после коне, лечения + блок " 4.15ю.2 4..52ю.2 5.34ю.2 2.9310.4 3.4810.3 4.21ю.з 1.92ю.2 3.0810.3 4.4910.3 5.9

Тромбиновое время ( сек ) при поступлении после коне, лечения после коне, лечения + блок 24.7ю.5 26.9ю.7 26.9±0.6 21.610.5 22.510.6 24.8ю.6 21.810.7 23.6ю.7 24.910.7 23.95

at - iii ( X )- • при поступлении после кокс, лечения после коне, лечения + блок 82.9+1.3 86.2ю. 9 90.410.9 72.911.1 74.111.0 80.811.0 63.3ю.7 69.210.7 76.110.9 90.12

Фибриноли-тическая активность ( мин ) при поступлении после коне, лечения после коне, лечения + блок 259.712.6 235.. 912.3 222.311.q 234.513.5 233.513.2 215.413.1 230.112.5 227.112.7 221.013.2 220.0

пластического материала во все сроки послеоперационного периода выявлено не было, ва исключением Достоверно более высокого содержания фибриногена и более выраженного угнетения фибрийолитической активности при- использовании в качестве трансплантатов лав- , сан-фторлоновых протезов или их комбинаций. Эти «вменения наиболее выражены с первых до седьмых суток послеоперационного периода.

Таблица 6

Изменение основных показателей коагулограчмы по срокам послеоперационного периода при использовании различных методик хирургического лечения

сроки послеоперационного периода

1 день 3 дня 5 дней 7 дней ю . дней перед выпиской

После эндартерзктомии (различные методики)

Протромбин (X) 90.32 ±1.62 ■92.48 ±1.81 101.2 ±1.75 81.79 ±1.53 91.95 ±1.76 93.41 ±1.96

Фибриноген (г/л) 3.87 ±0.16 4.39 ±0.19 4.62 ±0.21 4.27 ±0.24 3.38 ±0.11 2.86 ±0.17

Свободный гепарин (сек.) 3.25 ±0.29 1.23 ±0.19 1.87 ±0.17 1.14 ±0.19 3.79 ±0.24 5.99 ±0.23

Тромбиковое время (сек.) 23.11 ±0.72 19.00 ±0.39 21.25 ±0.52 22.89 ±0.52 27.29 ±0.68 26.31 ±0.51

АТ-Ш (%) 67.18 ±0.62 58.17 ±0.85 65.19 ±0.74 68.03 ±0.64 74.90 ±0.84

Фибринолитическая активность (мин.) 270.2 ±2.62 290.1 ±2.14 260.4 ±2.23 259.8 ±1.78 220.0 ±2.95 209.7 ±1.47

При использовании в качестве трансплантата реверсированной вены

Протромбин (X) 90.32 ±1.52 93.86 ±2.26 87.76 ,±1.64 87.56 ±2.41 94.25 ±1.52 89.34. ±2.28

Фибриноген (г/л) 4.12 ±0.14 5.23 ±0.19 ' 4.79 ±0.17 4.64 ±0.29 5.32 ±0.13 4.23 ±0.12

Свободный гепарин (сек.) 2.00 ±0.18 6.64 ±0.19 4.00 ±0.15 4.17 ±0.16 4.61 ±0.18 4.97 ±0.19

Тромбиновое время (сек.). 22.05 ±0.48 22.29 ±0.57 20.02 ±0.49 20.86 . ±0.55 23.17 ±0.60 22.29 ±0.49

АТ-Ш (X) 57.16 ±0.64 60.03 ±0.99 78.19 ±0.84 76.69 ±0.89 '80.32 ±0.85 80.21 ±0.67

Фибринолитическая активность (мин.) 290.1 ±3.47 270.3 ±2.84 269.8 ±2.96 250.4 ±2.57 199.8 ±1.68

продолжение таблица 6

При использовании в качестве трансплантата вены in situ .

Протромбин (X) 84.36 £1.41 86.03 ±1.57 93.16 ±1.37 95.28 ±1.96 84.87 ±2.11 83.26 ±1.76

Фибриноген, (г/л) 3.79 ±0.12 5.87 ±0.15 4.97 ±0.19 4.65 ±0.16 3.86 . ±0.17 3.33 ±0.14

Свободный гепарин (сек.) 6.07 ±0.37 2.18 ±0.22 1.69 ±0.14 2.63 ±0.17 5.86 ±0.20 3.16 ±0.16

Тромбиновое время (сек.) 23.59 ±0.59 20.11 ±0.48 23.17 ±0.43 19.24 ±0.41 24.87 ±0.57 27.65 ±0.49

АТ-Ш (X) 71.28 ±0.75 .76.23 ±0.73 75.27 ±0.69 80.23 ±0.78 83.30 ±0.69

Фибринолитическая активность (мин.) ' 270.9 ±3.74 265; 7 ±2.35 244.4 ±2.46 199.6 ±2.11 194.7 ±2.74 186.2 ±1.85

При использовании в качестве трансплантата лавсан-фторлонового протеза ( комбинации аутовены и л-ф протеза .) .

Протромбин (X) 90.13 ±1.73 98.34 ±2.25 30.01 ±1.42 90.53 ±1.89 81.79 ±1.79 93.11 ±2.44

Фибриноген (г/л) 3.48 ±0.16 7.53 ±0.27 8.19 ±0.32 8.74 ±0.30 7.70 :±0.21 5.04 ±0.19

Свободный гепарин (сек.) 9.31 ±0.21 , 4.37 ±0.18 3.42 ±0.24 4.74 ±0.31 ; 3.07 ±0.15 5.24 • . 43.16

Тромбиновое время (сек.) 31,20 ±0.54 17.39 ±0.45 18.97 ±0.61 22.38 ±0.57 19.69 ±0.48 25.59 ±0.64

АТ-Ш. (2) 58.28 ±0.86 55.49 ±0.95 88.27 ±1.39 80.23 ±1.04 ' 83.36 ±0.75 81.12 ±0.86

Фибринолитическая активность (мин.) 350.2 ±3.95 360.9 ±2.78 299.7 ±3.27 269.6 ±2.43 220.1 ±2.15 240.4 ±1.33

Тромбоз реконструированных артерий в раннем послеоперационном периоде, как наиболее частое и опасное осложнение, в наших наблюдениях выявлен у 15,5% больных. Наиболее часто это осложнение встречается, когда в качестве трансплантата используются лад-, сан-фторлоноше протезы (комбинации аутовена+протез) - 40%. После экдартерэктомик •- 24,БХ, при этом среди всех ЭАЭ в 66,62 тромбозы раннего послеоперационного периода наблюдались после: полуоткрытой

Таблица 7

Изменение основных показателей коагулограммы по срокам послеоперационного периода при использовании в качестве трансплантата протеза "Витафлон" '

сроки послеоперационного периода

1 день 3 ДНЯ 5 дней 7 дней 10 дней перед выпиской

Протромбин (%) 95.05 ±4.94 94.32 ±5.01 88.53 ±6.79 86.42 ±8.32 85.58 ±8.33 80.21 ±7.04

Фибриноген (г/л) 4.32 ±0.57 5.52 ±0.97 5.75 ±1.11 5.47 ±1.23 4.35 ±0.80 3.78 ±0.53

Свободный гепарин (сек.) - 5.58 ±1.50 2.11 ±1.41 1.53 ±1.35 3.74 ±0.93 5^26 ±1.52 5.53 ±1.22

Тромбиновое время (сек.) 13.47 ±2.27 16.74 ±2.68 15.42 ±1.72 18.95 ±2.22 20,89 ±1.91 19.84 ±2.06

АТ-Ш (7.) ; 31.75 ±15.6 62.33 ±16.6 67.42 ±17.0 76.17 • ±26.4 83.50 ±18.5 84.33 ±13.9

Фибрииолитичяская активность (мин.) 293.7 ±38.6 268.1 ±26,8 246.4" ±26.1 2С5.8 ±16.7 218.0 ±17.9 202.7 ±14.8

ЭАЭ с удалением атеросклеротической бляшки на большом протяжении. После операций с использованием аутовенозных трансплантатов тромбозы раннего послеоперационного периода встречаются реже и достигают при использовании реверсированных аутовенозных трансплантатов 6,1£ и In situ 7,4%, но эти различия несущественны и недостоверны.

Анализируя наааи данные частоты ранних послеоперационных тромбозов, мы пришли к.выводу, что среди других причин такого осложнения существенное место занимают нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови и достигают 16,7£. Проведение предоперационной подготовки, включающей з себя наряду с медикаментозным лечением внутривенное лазерное облучение крови, позволяет снизить частоту этого грозного осложнения в три pasa.

Поздние реокклюзии и тромбозы выявлены у 27,7% оперированных больных-в сроки от 2 месяцев до 8 лет. Из них 16,1% больных нос-

тупало с клинической картиной острой-артериальной непроходимости, остальные с клиникой хронической артериальной недостаточности. Среди пост/пивших с клинической, картиной ХАН 77,4% составили больные с ишемией конечностей Л17-IV стадии. Основные причины-рецидивов ишемии нижних конечностей у оперированных больных - зто прогрессировать атеросклероза как в' артериях притока, так и в артериях дистального периферического русла,' сужение в области анастомозов и ЭАЭ, развитие.атеросклеротических изменений в ау-тотрансплантатах. -У 7,6% больных были выявлены изменения аутове-нозных трансплантатов, связанные с неприспособленностью аутовены к артериальному кровотоку на фоне высокого периферического сопротивления, что вызывало фиброзирование стенки аутовены с разрастанием мощной неоинтимы на ее внутренней эластической мембране, которая приводила к критическому сужению, а затем и тромбированию имплантата. Анализируя отдаленные результаты реконструктивных операций, мы отметили, что наибольшее.количество поздних тромбозов и реокклюзий трансплантатов имеют место после использования в качестве пластического материала лавсан-фторлоновых протезов или их комбинаций с аутовенами и после полуоткрытых ЭАЭ. В результате повторных операций в позднем послеоперационном период лишь в 53,3% случаев удалось восстановить или улучшить кровообращение в конечности. В остальных случаях повторные операции оказываются неэффективными.

Поясничная симпатэктомия, выполняемая первым этапом реконструктивной операции, позволила снизить количество ранних послеоперационных тромбозов в три раза, а поздних тромбозов и реокклю-зий более чем в ури раза. Это подтверждает, что снятие спазма сосудов является одним из элементов профилактики тромбозов.

Большое количество ранних послеоперационных тромбозов после опе[, лций с использованием в качестве трансплантата лавсан-фторло-нотк иротеяов и после полуоткрытых эндартерзктомий и неудовлетворенность отдакг?нними результатами этих операций, а также неу-:швлет:юренность изолированной аугоартериальной или аутовенозной

пластикой глубокой артерии бедра, когда она выполнялась из-за отсутствия адекватного пластического материала заставили обратится к поискам нового протеза, который позволит более успешно решать проблему хирургического лечения бедренно-подколенных окклюзий.

Появление протезов из мелкопористого политетрафторэтилена в России явилось вачшым шагом в улучшении результатов реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенксй зоны. Образцы протезов из политетрафторэтилена под фирменным названием "Витаф-лон" прошли комплексные медико-биологические испытания в лаборатории полимеров под руководством профессора, доктора медицинских наук Добровой Н.Б.

Протезы из пористого ПТФЭ мягкие и в большей степени, чем текстильные, напоминают естественный кровеносный сосуд. Внутренняя поверхность стенки протеза гидрофобна. Для придания более высоких механических характеристик разработаны модели протезов с усиливающей оплеткой, а для предотвращения деформации протезов по линии сгиба и перекручивания - с наружной спиралью. Медико-биологические испытания проводили в хронических экспериментах на беспородных собаках весом от 10 до 25 кг. Образцы протезов были имплантированы 9 собакам: 1/для исследования тканевой реакции образец площадью 1 см! имплантировали в подкожную клетчатку сроком на три месяца; ¿/для изучения процесса вживления образцы протезов длиной 3 см, диаметром б мм имплантировали в сонные и бедренные артерии собак сроком на 1 и 3 мес.; 3/ для исследования тромборе-зистентности и вживления образцы сосудистых протезов диаметром 8-10 мм имплантировали во внутригрудной отдел каудальной вены собак сроком ¡¡а 1,3,6 и 9 мес. На аутопсии проводили детальное гистологическое и гистохимическое исследование.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой биологической инертности пористого ПТФЭ при его имплантации в организм животного.' Это подтверждается отсутствием выраженной воспалительной реакции и образованием равномерной наружной капсулы. Во всех случаях протезы "Витафлон" в течение длительных

сроков имплантации сохраняли проходимость не только в артери-акной, но и венозной позиции, где имеются более благоприятные условия для тромбообразования. Высокая тромборезистентность материала обусловлена тем, что внутренняя стенка протева имеет гладкую гидрофобную поверхность, что улучшает взаимодействие стенкк протеза с кровью, и ото свойство сохраняется при длительных сроках имплантации. Тонкая наружная капсула и слабое прорастание соединительной ткани в поры протеза объясняет слабую организацию внутренней капсулы и появление в ней признаков дистрофических изменений, но это сохраняет его мягкость и уменьшает разницу в жесткости протеза и прилегающих к нему отрезков сосуда, наблюдаемую при использовании текстильных протезов. Такой переход от сосуда к протезу снижает интенсивность возмущений в потоке крови, которые являются существенным фактором тромбообразования. Хорошая функция протезов сохраняется несмотря на то, что они обладают низкой биологической порозностью.

Использование протезов "Витафлон" в клинике для пластики артерий показало, что они обладают высокими манипуляционными качества)«!, высокой биологической инертностью и тромборезистентность», имеют высокие гемодинамические характеристики. W 'ледова-иия свертывающей и противосвертыващей систем крови в раннем послеоперационном периоде показали, что достоверных различий по сравнению с узкими послс^ аутовенозной пластики и после ЭАЭ не получено, в отличие от тех изменений, которые были выявлены после использований в качестве трансплантатов лавсан-фторлоновых протезов .чли их комбинаций о аутовенами /по концентрации фибриногена и показателям общей фибринолитической активности/.

Кумулятивный анализ проходимости показал, что эти показатели не имеют достоверных различий при использовании аутовенозной пластики реверсированной веной и веной In situ. При.сравнении результатов аутовенозной пластики и проходимости артерий после ЭАЭ к б-месячному сроку, проходимость артерий после ЭАЭ достоверно ниже, чем после аутовенозной пластики в основном за счет полуо-ткры-

тых эндартерэктсмий и эти различия прослеживаются вплоть до 7-летнего срока наблюдений. Проходимость лавс&ч-фторлоновых протезов к двухлетнему сроку наблюдений составляет 42,6%, после SA'3 - 66,77., после аутовенозной пластики реверсированной аутовеной -77,4%, веной In situ - 79,5%. Проходимость протезов "Витафлон" к этому же сроку составляет 84,4%. Сохранность конечности к двухлетнего сроку наблюдений составляет 66,2%, 79,5%, 86,4%, 87,8% соответственно. При использовании протезов "Витафлон" для пластики артерий бедренно-подколенной зоны сохранность конечности к двухлетнему сроку наблюдений составляет 95%.

выводи

1. Данные ангиографии, допплеросфигмоманометрии и динамической перфузионной сцинтиграфии голеней позволяют выявить зависимость состояния гемодинамики и микроциркуляции от вариантов анги-оархитектоники нижних конечностей и от стадии хронической артериальной недостаточности.

2. Изменения свертывающей и фибринолитической систем крови у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенкой зоны зависят от стадии заболевания. В раннем послеоперационном периоде достоверных различий после аутовенозной пластики, зндарте-рзктомии и при использовании протезов "Витафлон" не выявлено. Наиболее выраженные изменения в сторону гиперкоагуляции по концентрации фибриногена и гипофибринолиза по фибринолитической активности отмечены при использовании в качестве трансплантата лавсан- фторлоновых протезов или их комбинаций с аутовенами.

3. Основными причинами ранних послеоперационных• тромбозов были: технические погрешности операций (33,3%).».. высокое периферическое сопротивление (26,6%), неадекватнаачюррекцкя свертывающей и противосвертывающей систем крови (16',7%) .

4. Предоперационная подготовка .больных, включающая в себл внутривенное лазерное облучение крови, улучшает гемодинамику и

микроциркуляци», уменьшает гиперкоагуляцию и активизирует фибри-нолиз, что позволило снизить количество ранних послеоперационных тромбозов с 17,8% до 5,6Х.

5. Кумулятивный анализ проходимости трансплантатов и сохранности конечности показал, что наиболее неудовлетворительные результаты млеют место при использовании для пластики артерий бед-ренно-подколенкой зоны лансан-фторлоновых протезов и метода полуоткрытой эндартерэктомии по сравнению с аутовенозной пластикой и открытой эндартерэктомией.

6. Результаты экспериментальных данных свидетельствуют о том, что протезы из политетрафторэтилена "Витафлон" обладают высокой биологической инертностью и тромборезистентностью. Непосредственные и отдаленные результаты использования этих протезов для пластики артерий бедренно-подколенной зоны в клинике показали их высокую эффективность, что позволило рекомендовать более широкое их применение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании больных с атеросклеротичес-кими окклюзиями бедренно-подколенного сегмента наряду с рентген-контрастной ангиографией целесообразно использовать современные неинвазивные методы. Наиболее достоверную информацию о состоянии гемодинамики и микроциркуляции позволяют получить ультразвуковая этажная допплеросфигмоманометрия и перфузионная динамическая сцинтиграфия голеней.

2. Внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером, проводимое с помошью аппаратов АЛОК-1 и ЛГ-79-01 с длиной волны 633 нм и мощностью на выходе световода 2-5 мВт, с экспозицией 25-30 мин, до пяти сеансов ежедневно накануне операции, позволяет значительно снизить риск ранних послеоперационных тромбозов и может быть рекомендовано как составная часть предоперационной подготовки больных в комплексе с медикаментозным лечением.

3. При проведении реконструктивно-восстановительных операций в бедренно-подколенной зоне предпочтительны в качестве трансплантатов аутовена In situ и реверсированная, а также открытая эндар-терэктомия с аутовенозной заплатой. В случае отсутствия аутовены для пластики артерий бедренно-подколенной зоны следует использовать новые отечественные протезы из политетрафторэтилена торговой марки "Витафлон".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ» ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика изменений свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при тромбозах магистральных артерий нижних конечностей и тромбэмболии легочной артерии // Тез. докл. научной конф. ЦВКГ им. А. Вишневского. - М., 1990. (соавт. Кохан Е.П., Крашутский В.В.).

2. Сравнительное изучение влияния гипербарической оксигенации и гемосорбции на состояние перфузии голеней при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Тез. докл. научной конф. ЦВКГ им. А. Вишневского. - М., 1990. (соавт. Крашутский В.В., Назарьев Б.М. и др.).

3. Реконструктивно-восстановительные операции на бедренно-подколенном сегменте при хронической критической ишемии конечностей // Тез. научной конф. - М., 1994. (соавт. Гаджиев М.М.).

4. Возможность применения сосудистых протезов "Витафлон" для реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента // Тез. докл. междунар. научной конф. - М., 1995. (соавт. Кохан Е.П!. Доброва Н.Б. и др.).

5. Исходы реконструктивно-восстановительных операций при ате-росклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента // Военно-медицинский журнат. - 1995. - N8. - С.37-41. (соавт. Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г.).

6. Новые отечественные сосудистые протезы из политетрафторэтилена "Витафлон" // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -