Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Биомеханические основы модульной компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование)

На правах

Назаров Владимир Анатольевич

Биомеханические основы модульной компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич доктор технических наук профессор Бегун Петр Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Грязнухин Эдуард Георгиевич, доктор медицинских наук Шильников Виктор Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита состоится « 24 » января 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им P.P. Вредена Росздрава» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д.8)

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета •— ¿¿У доктор медицинских наук проферебКузнецов И. А.

22Ш77

3

Актуальность исследования

Вопросы совершенствования аппаратов внешней фиксации во многом связаны с разделом биомеханики чрескостного остеосинтеза. Одним из направлений в оптимизации условий заживления переломов является прием поэтапной дестабилизации чрескостного аппарата для переноса части нагрузки с фиксирующей конструкции на регенерат. К настоящему времени прием динамизации чрескостного аппарата общепризнан и реализуется в клинике при помощи поочередного удаления к концу периода фиксации спиц из репозиционно-фиксационных опор (Илизаров Г.А. с соавт., 1972, Шевцов В.И. с соавт., 1995, 1997); создания люфтов между гайками на соединяющих опоры стержнях (Берко В.Г., 1977; Калякина В.И., 1979) использования пружин вместо соединяющих опоры стержней (Калнберз В.К., 1986) введения в конструкцию аппарата разблокируемых в необходимый период фиксации телескопических подпружиненных устройств (Richardson J.B. et al., 1995).

Однако при использовании вышеперечисленных приемов динамизации габариты аппарата на протяжении всего периода фиксации остаются неизменными. Для возможности демонтажа базовых опор, что приводит к уменьшению громоздкости конструкции, необходимо проводить дополнительные спицы в репозиционно-фиксационных опорах. Этот способ разработан для остеосинтеза плечевой кости (Шевцов В.И. с соавт., 1995, 1997).

Таким образом, перспективной является разработка методики чрескостного остеосинтеза, которая позволит на протяжении периода фиксации:

• постепенно уменьшать количество чрескостных элементов;

•сокращать количество опор без необходимости дополнительного проведения чрескостных элементов;

• изменять геометрию внешних опор аппарата путем демонтажа части этой опоры.

Результат совместного использования этих приемов обозначен нами, как «модульная трансформация»(МТ) аппаратов внешней фиксации.

При планировании работы мы полагали, что использование модульной трансформации аппаратов внешней фиксации позволит не только оптимизировать условия для заживления костной раны (за счет управляемой динамизации конструкции), но и снизить опасность возникновения трансфиксационных контрактур, воспаления мягких тканей в местах проведения чрескостных элементов (за счет удаления части чрескостных элементов), а также улучшить качество жизни пациента на протяжении периода фиксации (за счет снижения громоздкости внешней конструкции). Однако, анализируя литературу, мы убедились, что при всей очевидной перспективности и немалом «заделе» мировых научных исследований в данном направлении, современные знания по биомеханике чрескостного остеосинтеза не позволяют реализовать данное направление внешней фиксации в клинике. Поэтому диссертационное исследование было посвящено изучению биомеханических основ модульной трансформации чрескостных аппаратов.

Классификация работы

Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер.

Цель

Обосновать на основе биомеханических исследований целесообразность и возможность модульной трансформации чрескостных аппаратов для повышения качества лечения больных с переломами длинных костей и их последствиями.

Задачи

1. Дать определение понятию «чрескостный модуль» и разработать классификацию чрескостных модулей.

2. Разработать метод исследования жесткости чрескостных модулей.

3. Провести биомеханические исследования чрескостных модулей:

3.1. Исследовать основные параметры жесткости чрескостных модулей первого, второго и третьего порядка.

3.2. Выявить зависимость жесткости чрескостных модулей от диаметра внешних опор и количества соединительных стержней между опорами.

3.3. Сравнить возникающее во времени уменьшение жесткости фиксации костных фрагментов спицевыми и комбинированными («спице-стержневыми») модулями.

4. Используя данные биомеханических исследований разработать основы для клинического применения метода модульной трансформации и апробировать его при лечении пациентов с переломами и последствиями переломов длинных трубчатых костей.

Научная новизна исследования:

1. Дано определение понятию «чрескостный модуль» и разработана классификация чрескостных модулей, позволяющая упорядочить исследования по биомеханике чрескостного остеосинтеза.

2. Разработан новый метод исследования жесткости чрескостных модулей, который отличают теоретическая обоснованность, доступность, возможность точного воспроизведения любым исследователем тестируемых конструкций для определения оптимальных компоновок аппаратов внешней фиксации (патент РФ № 2246139).

3. Создана научная экспериментально-теоретическая база, которая позволяет компоновать чрескостные аппараты, обладающие возможностью модульной трансформации, для любого сегмента, любой ортопедо-травматологической патологии.

Объекты исследования:

1. Чрескостные модули 1, 2, 3 порядка (всего 276 модулей);

2. Больные с переломами и последствием переломов длинных трубчатых костей (35).

Изучаемые явления:

1. Жесткость чрескостных модулей;

2. Динамизация чрескостных аппаратов.

Методы исследования

Биомеханический, математическое моделирование, рентгенологический, статистический, клинический.

Положение, выносимое на защиту

Биомеханически обоснован метод модульной трансформации (МТ) чре-скостных аппаратов, предполагающий поэтапное удаление чрескостных элементов и соединяющих опоры стержней, изменение геометрии и (или) демонтаж внешних опор для повышения комфортности лечения пациента (уменьшение громоздкости конструкции), снижения опасности возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений (удаление чрескостных элементов), оптимизации условий для репаративного остеогенеза (динамизация аппарата).

Практическая значимость

1. Врачу травматологу-ортопеду предоставлены новые сведения по биомеханике чрескостного остеосинтеза, позволяющие оптимизировать компоновку чрескостного аппарата, обоснованно формировать программу послеоперационного лечение пациентов.

2. Практическое использование модульной трансформации позволит уменьшать на протяжении периода фиксации габариты чрескостного аппарата, уменьшать количество внешних опор и чрескостных элементов, что призвано повысить комфортность лечения пациентов, оптимизировать условия для консолидации фрагментов, максимально совместить период фиксации с восстановлением функции конечности, уменьшить количество осложнений.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2002), Международном национальном конгресе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003, 2004, 2005), Всеросийской научно-практической конференции «Лечение соче-танных травм и заболеваний конечностей» (М., 2003), обществах травматоло-

гов-ортопедов СПб и Ленобласти (№№ 1168 и 1171, 2004), областной конференции травматологов-ортопедов (В.Новгород, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Совр.технологии в травматологии и ортопедии» (М.: ЦИТО, 2005), Congresses of EFORT (Greece, 2001; Finland, 2003; Portugal, 2005), SICOT/SIROT 2002 XXII World Congress (USA, 2002), 13-th SICOT Trainees' Meeting (SPb, 2002), 6th European Trauma Congress (Chech, 2004), 3-rd Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004),

Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 21 печатной работе, из которых 1 - в журнале, 20 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; в том числе 6 - в зарубежной печати; написана глава для монографии; издана новая медицинская технология.

Разработанные компоновки чрескостных аппаратов апробированы при лечении пациентов в клинических отделениях ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава», травматолого-ортопедическом отделении больницы № 23 Санкт-Петербурга.

Структура и объём работы: Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 67 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 246 источников отечественных и 28 иностранных авторов.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 6 заседания ученого совета от 17.06.2003 г.)

Содержание работы

Анализ литературы показал, что в травматологии-ортопедии нет единства в терминологии при обозначении биомеханических свойств аппаратов внешней фиксации, нет единой методики исследования жесткости чрескостного остео-

синтеза. Так в одном и том же контексте используются термины, имеющие в технике строго очерченное значение: стабильность, прочность, жесткость, устойчивость. Соглашаясь с мнением авторов (Сеппо А.И., 1978; Анкин Л.Н., 1986; Моргун В.В. с соавт., 1990; Пичхадзе И.М., 1994; Барабаш А.П. с соавт., 1995; Шевцов В.И. с соавт., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 1998; Голубев Г.Ш., 1997; Соломин Л.Н. с соавт., 1996-2002; Бедик О.В. с соавт., 2000, 2002; Ншвгев Я. е1 а1., 1985), считающих наиболее обоснованным, с технической точки зрения, использовать термин «жесткость» и одну из его характеристик -«коэффициент жесткости», эти термины были использованы в диссертационном исследовании. Жесткость - способность (конструкции, системы, тела) сопротивляться деформациям. Этот показатель количественный. Показатель жесткости фиксатора дает представление, насколько фиксатор будет изогнут, скручен или растянут при данной нагрузке (Бегун П.И., 2000). Коэффициент жесткости - это отношение величины равнодействующей всех сил, приложенных к отломку, к величине его линейного (углового) перемещения (Илиза-ров Г.А. с соавт., 1976). Кжесткосги = где Р- обозначение силы, V - обозначение перемещения.

Как показывают данные литературы, при исследовании жесткости чреско-стного остеосинтеза авторы используют биомеханические стенды, конструктивно различающиеся, в которых используются различные материалы для имитации костных фрагментов, способы закрепления моделей в стенде, биомеханические взаимоотношения между костными фрагментами, моделируемые нагрузки и варианты их приложения, способы определения смещения фрагментов и т.д. К этому следует добавить, что в известных методах проведения экспериментов нет точного обозначения испытуемых конструкций. Поэтому становится ясным, почему результаты экспериментов у разных авторов трудно сравнимы!

Для стандартизации исследования жесткости чрескостных модулей разработаны биомеханический стенд (патент РФ № 2246139) и метод его использования (новая медицинская технология ФС-2005/021). Метод исследования же-

сткости основан на разработанной классификации чрескостных модулей, их точном обозначении при помощи «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (wvw.aotrf.org/site/metod.html). Стандартизованный алгоритм организации и проведения исследований может быть осуществлен на базе указанного стенда или парка промышленных испытательных машин.

Мы солидарны с авторами (Сеппо А.И., 1978; Моргун В.В. с соавт., 1990; Пичхадзе И.М., 1994; Шевцов В.И. с соавт., 1995; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Голубев Г.Ш., 1997; Соломин JI.H. с соавт., 1996-2002; Бедик О.В. с соавт., 2000, 2002), считающими, что при исследовании жесткости остеосинтеза реакцию моделей остеосинтеза (модулей) необходимо исследовать в шести стандартных степенях свободы от смещающих нагрузок:

1. Осевой нагрузки (Fl). Жесткость остеосинтеза при определении характеристик жесткости на растяжение и сжатие в продольном направлении обозначали «продольной жесткостью остеосинтеза»;

2. Поперечной нагрузки (F2) при моделировании отведения и приведения. Поперечной нагрузки (F3) при моделировании сгибание и разгибания. Жесткость исследуемых конструкций в направлении каждой из сил (F2, F3) обозначали «поперечной жесткостью остеосинтеза»',

3. Ротационной нагрузки (F4), моделируя внутреннюю и наружную ротацию. Ее обозначали как «ротационная жесткость остеосинтеза».

Известно, что существенное влияние на жесткость фиксации костных фрагментов оказывают: материал, из которого изготовлены элементы аппарата, диаметр чрескостных элементов, их тип, уровни введения чрескостных элементов, расстояние от кости до внешней опоры, плоскость ориентации чрескостных элементов, геометрия внешних опор. Поэтому для изучения биомеханических свойств аппаратов внешней фиксации необходимо выбрать отправную точку (функциональную единицу). За эту функциональную единицу мы приняли внешнюю опору с закрепленными в ней чрескостными элементами, которую обозначили, как «модуль первого порядка» (М1) (табл. 1).

Модули первого порядка с однотипными чрескостными элементами (только спицы или только стержни-шурупы) приняты как однородные модули первого порядка (Mio). Внешние опоры, в которых закреплены различные типы чре-скостных элементов (например, спица и стержень-шуруп), являются комбинированными модулями первого порядка (М1к).

В соответствии с установленными биомеханическими требованиями, каждый костный фрагмент в чрескостном аппарате фиксируется одним или двумя модулями первого порядка. Два модуля первого порядка, объединенные в общую подсистему (фиксирующие один костный фрагмент), обозначены как «модуль второго порядка» (М2). Однородными модулями второго порядка (М2о) являются объединенные в единую подсистему два однородных модуля первого порядка. Соответственно, комбинированными модулями второго порядка (М2к) являются объединенные в единую подсистему два комбинированных модуля первого порядка.

Модулем третьего порядка (МЗ) является полная компоновка чрескост-ного аппарата. В зависимости от типов используемых чрескостных элементов (только спицы, только стержни-шурупы, комбинация спиц и стержней-шурупов) МЗ формально обозначается как МЗо и МЗк.

Предложенная классификация чрескостных модулей способствует планомерному характеру исследований и определению «белых пятен» биомеханики чрескостного остеосинтеза от наиболее изученных Mio к МЗк.

Таблица 1

Классификация чрескостных модулей

модули первого порядка (М1)

однородные модули первого порядка (Mio) комбинированные модули первого порядка (М1к)

А f А Л

IС ö |l\ 1) 1 (, о

V Ii V у

модули второго порядка (М2)

однородные модули второго порядка (М2о)

комбинированные модули второго порядка

_(М2к)_

гт

модули третьего порядка (МЗ)

однородные модули третьего порядка (МЗо)

комбинированные модули третьего порядка

_(МЗк)_

/Г\ * 1 / >

¿3?

и ) и )

/1 /

'г л>>г! (?и

1

жвсгз

Для облегчения интерпретации получаемых в эксперименте данных, возможности контроля за правильностью проведения эксперимента, использованы эталонные модули первого (М1э), второго (М2э) и третьего (МЗэ) порядков на основе кольцевых опор диаметром 160 мм (табл. 2):

Таблица 2.

При сравнении коэффициентов жесткости исследуемых модулей с эталонным, определяли индекс Илизарова (Ил): Ил= К„/ Киссл

На основе разработанного метода проведено 276 серий биомеханических исследований М1, М2 и МЗ в сравнительном аспекте. На каждом этапе выявля-

лись компоновки, оптимальные для выполнения модульной трансформации и обладающие Ил>1, т.е. обеспечивающие жесткость большую или равную жесткости фиксации костного фрагмента эталонным модулем.

При исследовании модулей первого порядка (М1) выявлено, что осуществление модульной трансформации целесообразно с использованием комбинированных «спице-стержневых» и «стержневых» конструкций. Комбинированный модуль первого порядка с углом а (между плоскостями введения в кость спицы и стержня-шурупа) = 60° (75°+15°) и углом р (угол наклона стержня-шурупа к продольной оси кости) = 70° (70°+10°) принят нами, как оптимальный с позиций жесткости и обеспечения возможности выполнения модульной трансформации. Согласно МУОЧО данный модуль обозначается, как 1.3-9: 11.1,70. Его жесткость при моделировании стандартных нагрузок превышает показатели М1э в 1,18-5,83 раза (на 18-483 %) для различных моделируемых нагрузок (рис. 1). Дополнительное удаление точки введения стержня-шурупа от опоры аппарата на 40 мм приводит к повышению жесткости фиксации костного фрагмента в сагиттальной плоскости в 1,5 раза. Фиксация обеих чрескост-ных элементов к одному полукольцу позволяет, для реализации МТ, демонтировать второе полукольцо.

При исследовании модулей второго порядка (М2) установлено, что оптимальными, с рассматриваемых позиций, обладает конструкция, в которой одна из опор является модулем первого порядка, признанным оптимальным для МТ. Вторая опора (базовая опора аппарата, монтируемая в области «метафиза») может быть любой, т.к. впоследствии она демонтируется при проведении МТ (рис. 2). Жесткость фиксации костного фрагмента этим модулем при исполь-

1.9-3:11.1.70

Рис. 1. Схема модуля первого порядка (М1к), оптимального для МТ

зовании стандартных нагрузок превышает показатели М2э в 1,12-4,4 раза (на 12-340%). Аналогичными жесткостными характеристиками обладает модуль с «зеркальным» расположением опор.

Фиксация чрескостных элементов в передних полукольцах опор позволяет для реализации МТ демонтировать задние полукольца. При использовании опоры со спицей 1,9-3 (или УН1.3-9) в качестве базовой опоры аппарата появляется возможность, для выполнения модульной трансформации удалить эти базовые опоры.

1.9-3:11,1,70 _ 1У.З-3

И

Рис. 2. Схема модуля второго порядка (М2к), оптимального для МТ

Исходя из полученных данных, разработана полная компоновка (МЗ) чре-скостного аппарата, обладающего, на наш взгляд, оптимальными возможностями для модульной трансформации (рис. 3). В данной компоновке стержени-шурупы закреплены в парафрактурных (репозиционно-фиксационных) опорах под углами 70° и 120° к длинной оси кости. Жесткость фиксации костных фрагменте этим МЗк-модулем, при использовании стандартных нагрузок, превышает показатели эталонного модуля третьего порядка (МЗэ) в 1,12-2 раза (на 12100%).

Расположение стыков полуколец в одной, например, фронтальной плоскости, и закрепление чрескостных элементов в одних, например, передних полукольцах, позволяет выполнить первый этап модульной трансформации - удалить задние полукольца. При этом спицы, фиксированные в полукольцах, полностью сохраняют свое репозиционно-фиксационное значение. Фиксация стержней-шурупов к репозиционно-фиксационным опорам определяет в последующем возможность удаление базовых опор аппарата. Постепенный де-

монтаж аппарата приводит к его динамизации.

В 111.1.120:1У.З-9 V. 9-3: VI. 1.70

3)

В

1.9-3 _ III. 1.120:1У.З-9

III. 1.120:1У.З-9 V. 9-3: VIЛ .70

160

У. 9-3: VI. 1.70 _ УШ.3-9

й 160

160

160

160

'/2 160

160

160

Рис. 3. Схема модуля третьего порядка (МЗк), оптимального для МТ, и этапы модульной трансформации. Диаметр опор (160) указан условно.

Исследования показали, что удаление базовых опор аппарата приводит к уменьшению жесткости на 25-70% для различных смещающих усилий. Более всего снижается жесткость в сагиттальной плоскости - на 70%. Для более «плавного» уменьшение жесткости фиксации костных фрагментов следует применять дополнительный прием управляемой динамизации аппарата: удалить по одному из трех соединительных стержней между базовыми и репози-ционно-фиксационными опорами. Так, при диаметре опор 100мм жесткость при этом уменьшается на 15-17%; при диаметре опор 160мм разница составляет 20-30%, а при диаметре опор 220мм жесткость уменьшается на 45-50%.

Завершающий этап модульной трансформации включает удаление задних полуколец оставшихся опор. При этом жесткость фиксации костных фрагментов уменьшается на 25-70% (для различных нагрузок).

Таким образом, исходная компоновка аппарата на основе 4-х колец претерпевает модульную трансформацию с управляемым уменьшением жесткости фиксации костных фрагментов до 2-х полуколец (Патент РФ № 2261675).

Известно, что жесткость фиксации костных фрагментов в «спицевых» аппаратах уменьшается за счет ослабления натяжение спиц в течение первых суток на 10-14% (Шурыгин В.Ф., 1972; Шевцов В.И. с соавт., 1995). В этой связи проведено сравнительное исследование уменьшения во времени жесткости фиксации костных фрагментов у МЗэ (аппарат Илизарова) и МЗк (компоновка, признанная оптимальной для модульной трансформации). Выяснено, что максимальная потеря жесткости конструкциями отмечается в 1 сутки после монтажа аппарата: на 15-33% (для разных нагрузок) для МЗэ и на 9-15% для МЗк. В дальнейшем, до 3-х суток, потеря жесткости уменьшалась еще на 8-9% (для разных нагрузок) для МЗэ и на 5-8% для МЗк. Начиная с 7 суток и до конца эксперимента (84 сутки), жесткость фиксации не уменьшалась. Следует подчеркнуть, что при всех моделируемых нагрузках МЗэ теряют в жесткости при сравнении с МЗк на 10-15% больше. Следует учесть и то, что изначальная жесткость фиксации у «спицевого» аппарата меньше, чем у комбинированного на 12-100%. Следовательно, в комбинированных чрескостных аппаратах, в сравнении со спицевыми, контроль за степенью натяжения спиц имеет менее принципиальное значение.

Было экспериментально доказано, что при использовании замкнутых кольцевых опор увеличение количества соединяющих опоры стержней, начиная с трех, не приводит к повышению жесткости остеосинтеза.

Метод модульной трансформации комбинированных аппаратов апробирован нами в клинике при лечении 35 пациентов: 20 - с диафизарными повреждениями костей голени, 5 - с переломами и последствиями переломов бедренной кости, 5 - с диафизарными повреждениями плеча и 5 - с диафизарными повреждениями костей предплечья.

При переломах костей нижних конечностей через 5-8 недель с момента операции больные обычно могли давать безболезненную осевую нагрузку в пределах 50-70% от массы тела. Как правило, отек мягких тканей отсутствовал или не превышал 1-2 см длины окружности сегмента на уровне перелома. Дви-

жения в смежных суставах восстанавливались. Рентгенологически в этот период по всем поверхностям смежных концов фрагментов прослеживалась нежная периостальная мозоль выше плотности мягких тканей; имелась достаточно выраженная эндостальная мозоль. Эти клинико-рентгенологические признаки являлись основанием для демонтажа базовых опор аппарата.

Через 8-11 недель с момента операции нагрузка на конечность увеличивалась до 70-100%. При переломе бедренной кости и костей голени больной мог передвигаться при помощи трости. Движения в смежных суставах были умеренно ограничены, клиническая проба на сращение показывала наличие тугой амортизации. Рентгенологически к этому сроку определялось уплотнение пе-риостальной мозоли соединяющего фрагменты по всем поверхностям с дифференциацией ее костной структуры, в межотломковой щели прослеживались единичные продольно ориентированные тени новообразованной костной мозоли, имелись начальные признаки формирования единой кортикальной пластинки. Эти клинико-рентгенологические признаки являлись основанием для демонтажа свободных от чрескостных элементов частей репозиционно-фиксационых опор.

Мы убеждены в том, что, когда развитие мировой науки позволит создать промышленно выпускаемое устройство для определения степени подвижности фрагментов в клинике (in vivo), это обеспечит более высокую степень объективизации критериев для проведения модульной трансформации. Однако, в ожидании этого события, мы сейчас разработали базовые критерии на основе упомянутых клинико-рентгенологических показателей.

При «свежих» диафизарных переломах костей голени средний койко-день составил 8 суток. Требующее консервативного лечения позднее воспаление мягких тканей у спиц возникло в 3 случаях, но необходимости в замене чрескостных элементов не было. На сроки лечения и реабилитации эти осложнения не повлияли. Средние сроки фиксации закрытых монолокальных переломов составили 95+5 дней. К концу периода фиксации объем движений в смежных суставах был, практически, восстановлен в полном объеме.

При «свежих» диафизарных переломах бедренной кости чрескостный ос-теосиитез применен при оскольчатых и фрагментарных переломах, при политравме, отягощенной соматической патологии. Средний койко-день составил 18 суток. На момент выписки движения в коленном суставе составили 90100/0/0 градусов. После демонтажа аппарата для полного восстановления функции коленного сустава требовалось 1 -3 недели. Средние сроки фиксации ( закрытых монолокальных переломов составили 110+10 дня. Требующее кон-

сервативного лечения воспаление мягких тканей у спиц возникло в 2 случаях, t необходимости в замене чрескостных элементов не было. На сроки лечения и

реабилитации эти осложнения не повлияли.

Апробация МТ при чрескостном остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья также подтвердила, что использованные компоновки обладают достаточной жесткостью фиксации отломков, позволяют рано приступить к реабилитационному лечению, снижают опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.

Средние сроки сращения при переломах у наших пациентов соответствовали оптимальным срокам, приведенным специалистами этой области (Девятов A.A. 1990; Фаддеев Д.И. 1997; Шевцов В.И. 1997; ГородниченкоА.И. 2000; Грязнухин Э.Г. 2000; Сысенко Ю.М. 2000; Каплунов O.A. 2002).

Именно со стабильной фиксацией костных фрагментов и удалением части чрескостных элементов мы связываем тот факт, что, в сравнении результатами * других авторов, процент возникновения инфекционных осложнений и транс-

фиксационных контрактур был одним из наилучших (табл. 3). При этом все па*' циенты с большим удовлетворением восприняли уменьшение громоздкости конструкции, что обеспечило им сравнимо больший комфорт в повседневной жизни. Это было бы недостижимо при применении традиционных способов чрескостного остеосинтеза.

Таблица 3

Осложнения при применении чрескостного остеосинтеза

Автор Осложнения

воспаление контрактуры

Вадбольский Л.В. 1990г. - 12%

Девятое А. А. 1990г. 5,58% 1,06%

Гюльназарова C.B. 1992г. 35,5% -

Кашанский Ю.В. 1994г. 17,1-24,5% 28%

Кутепов С.М. 1994г. 8,6-41,8% 7%

ШведС.И. 1994г. 8,5% -

Тишков Н.В. 1995г. - 46%

АнкинЛ.Н. 1995г. 9,8% -

ЩевцовВ.И. 1997г. 7,6% 1,6%

Семизоров А.Н. 1997г. - 18,8%

Фаддеев Д.И. 1999г. 9,5 % -

AggarwalN.K. 1999г. 38% -

Выговский Н.В. 2000г. - 86%

Сысенко Ю.М. 2000г. 27-34% -

Каплунов О.А. 2002г. - 13%

Бычков И.И. 2004г. 21% -

Собственные наблюдения 8% 5%

Все вышеизложенное позволяет надеяться, что разработанные биомеханические основы модульной трансформации аппаратов для чрескостного остеосинтеза станут основой для дальнейшего совершенствования метода внешней фиксации при лечении обширной ортопедо-травматологической патологии длинных трубчатых костей.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый стандртизированный метод исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза, в основе которого лежат классификация чрескостных модулей, точное обозначение исследуемых конструкций, унифи-

цированные смещающие усилия, алгоритм проведения эксперимента и анализ результатов с использованием индекса Илизарова;

2. Модуль первого порядка (М1) с углом а (между плоскостями введения в кость спицы и стержня-шурупа) = 60° (75°+15°) и углом ß (угол наклона стержня-шурупа к продольной оси кости) = 70° (70°+10°) принят, как оптимальный для выполнения модульной трансформации (МТ): 1.9-3; 11,1.70. Его жесткость при моделировании стандартных нагрузок превышает показатели М1э в 1,18-5,83 раза (на 18-483 %);

3. Модуль второго порядка (М2): 1.9-3 _ III. 1.120; IV.3-9 обоснован, как оптимальный для выполнения МТ. Жесткость фиксации костного фрагмента этим модулем превышает показатели М2э в 1,12-4,4 раза (на 12-340%);

4. Компоновка чрескостного аппарата (модуль третьего порядка - МЗ) 1,9-3 _ 111.1.120: IV.3-9 _ V, 9-3: VI. 1.70 _ VIII.3-9 обеспечивает жесткость фиксации костных фрагментов, превышающую показатели эталонного модуля третьего порядка (МЗэ) в 1,12-2 раза (на 12-100%); данная компоновка позволяет уменьшить на протяжении периода фиксации громоздкость конструкции с 4-х колец до 2-х полуколец;

5. При использовании замкнутых кольцевых опор увеличение количества соединяющих опоры стержней, начиная с трех, не приводит к повышению жесткости остеосинтеза; уменьшение соединительных стержней с трех до двух при диаметре опор 100мм уменьшает жесткость остеосинтеза на 15%-17%, при диаметре опор 160мм разница составляет 20%-30%, при диаметре опор 220мм жесткость уменьшается на 45%-50%;

6. Максимальная потеря во времени жесткости остеосинтеза отмечается через 1 сутки после монтажа аппарата: на 15-33% для МЗэ (аппарат Илизарова) и на 9-15% для МЗк (комбинированный чрескостный аппарат); к 3-м суткам жесткость дополнительно уменьшается на 8-9% для МЗэ и на 5-8% для МЗк; начиная с 7 суток и до 84 суток, жесткость фиксации в эксперименте не уменьшается; при всех моделируемых нагрузках МЗэ теряют в жесткости на 10-15% больше, чем с МЗк.

7. Клиническая апробация подтвердила, что использование МТ позволяет повысить комфортность лечения для больных, оптимизировать условия для заживления костной раны, уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, что обосновывает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение модульной трансформации (МТ) является методом выбора при клиническом использовании чрескостного остеосинтеза.

2. Для возможности применения МТ врач должен владеть и уметь на практике использовать знания по биомеханике чрескостного остеосинтеза, базовые сведения по которым целесообразно получить из изданий:

• Ilizarov G.A. Transosseus Osteosynthesis. Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. - Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1992. - 800 p.

• Шевцов В.И. и др. Аппарат Илизарова. Биомеханика. - /Шевцов В.И., НемковВ.А., Скляр JI.B. -Курган: "Периодика", 1995. - 165с.

3. В основе компоновки аппаратов с возможностью применения МТ лежит комбинированная («спице-стержневая») циркулярная опора, чрескостные элементы в которой закреплены в одном, общем для них, полукольце. При этом обязательным является использование оптимальных углов введения стержня-шурупа относительно спицы и продольной оси костного фрагмента, определенные в данном исследовании. Данные опоры должны располагаться пара-фрактурно. Базовые опоры аппарата могут быть любыми, поскольку в дальнейшем при выполнении МТ, они демонтируются.

4. Кроме взаимной ориентации спиц и стержней-шурупов, во избежание повреждения сосудов и нервов, профилактики трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, необходимо использовать специальные позиции для проведения чрескостных элементов, обозначенные в атласах:

• Травматология и ортопедия: Руководство для врачей: В 4-х т. / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - Т. 1, гл. 5. - СПб: «Гиппократ», 2004.-С. 336-388.

• Catagni M.A. Atlas for the Insertion of Transosseus Wires and Half-pins Ilizarov Method. - Milan: Medicalplastic, 2002. - 46 p.

5. Выбор плоскости, в которых следует ориентировать стыки полуколец парафрактурных опор, должен осуществляться индивидуально, исходя из оперируемого сегмента, уровня и плоскости расположения костной раны, ее типа, возможностей выполнения п.п. 3 и 4 данных практических рекомендаций.

6. Манипуляции по поэтапному демонтажу чрескостного аппарата не требуют дополнительного оснащения и осуществляются во время обычного контрольного осмотра пациента в поликлинике.

Невыполнение всех озвученных условий для МТ является основой для его дискредитации.

7. При освоении метода этапы МТ целесообразно выполнять не ранее рекомендуемых в данном исследовании, или даже на 1-1,5 недели позже. В будущем использование промышленно выпускаемого устройства для определения степени подвижности костных фрагментов непосредственно у пациента (in vivo) позволит дополнительно объективизировать сроки для выполнения этапов модульной трансформации.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соломин JI.H., Долгополов В.В., Назаров В.А. Через разрешение противоречий чрезкостного остеосинтеза - к его совершенствованию // Тезисы научно-практической конференции. - Том 2. - Курган, 2000. - С.61.

2. Соломин JI.H., Евсеева С.А., Войтович A.B., Назаров В.А. Оптимизация компоновок чрескостного аппарата при наличии короткого костного фрагмента // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2 (12). - С. 87-89.

3. Корнилов Н.В., Соломин JI.H., Тишков Н.В., Евсеева С.А., Назаров В.А. Исследование фиксрующей способности новых чрескостных эле-

ментов // Человек и его здоровье: М-лы междунар. конгресса. - СПб, 2000. - С. 159.

4. Соломин JI.H., Войтович A.B., Богданов A.B., Назаров В.А. Модули в чрескостном остеосинтезе // Матер, науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках междунар. форума "Человек и травма". - 4.1. - Травматология и ортопедия. Н.-Новгород, 2001. - С. 92-93.

5. Соломин JI.H., Евсеева С.А., Войтович A.B., Назаров В.А. Модули в чрескостном остеосинтезе // Матер, науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках междунар. форума "Человек и травма". - 4.1. - Травматология и ортопедия. - Н.Новгород, 2001. С. 92-93.

6. Соломин JI.H., Долгополов В.В., Богданов A.B., Назаров В.А. Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей голени // Тезисы VII областной научно-практической конференции. СПб, 2001. -4.1. - С. 53.

7. Соломин JI.H., Корнилов Н.В., Ткачев С.Г., Мыкало Д.А., Назаров В.А. Принцип «Модульной трансформации» аппарата внешней фиксации при остеосинтезе костей голени // тез. Всерос. юбил. научно-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 2003. - С. 299300.

8. Соломин JI.H., Щепкина Е.А., Долгополов В.В., Назаров В.А., Андрианов М.В. Возможности ранней реабилитации больных пожилого и старческого возрасти при лечении переломов и последствий переломов длинных костей методом комбинированного чрескостного остеосинтеза // 8-й Всеросс. Нац. Конгресс «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. - С. 99.

9. Соломин JI.H., Бегун П.И., Назаров В.А., Сальникова С.О., Орлова И.В., Мыкало Д.А. Принцип «модульной трансформации при внешней фиксации костей голени // Многопрофильная больница: проблемы и решения. М-лы Всеросс. научно-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 265.

10. Соломин Л.Н., Бегун П.И., Назаров В.А. Биомеханическое обоснование способа модульной трансформации аппаратов для чрескостного остео-

синтеза // 59-я Научно-техническая конференция. СПб, 2004. - С. 209.

11. Соломин JI.H., Бегун П.И., Назаров В.А. Способ исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза и устройство для его осуществление // 59-я Научно-техническая конференция. СПб, 2004. - С. 207.

12. Соломин JI.H., Назаров В.А. Сравнительный анализ жесткости спи-цевых и спице-стержневых аппаратов во времени // Современные проблемы травматологии и ортопедии: М-лы конф., посвященной 50-летию травм-орт. службы Новгородской области. - В. Новгород, 2004. - С. 49.

13. Соломин JI.H., Бегун П.И., Назаров В.А. Биомеханические основы модульной трансформации аппаратов для чрескостного остеосинтеза длинных костей // М-лы IX Российского нац. конгресса «Человек и его здоровье». - СПб,

2004.-С. 103.

14. Соломин JI.H., Бегун П.И., Назаров В.А. Метод исследования жесткости чрескостных модулей // в кн.: Соломин JI.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова: Монография - СПб: ООО «МОРСАР АВ»,

2005.-С. 499-521.

15. Zakutnev Y.S., Tishkov N.V., Dolgopolov V.V., Nazarov V.A. Technique of combined external fixation of tibial diaphyseal fractures // The 13-th SI-COT Trainees' Meeting. - St-Petersburg, 2002. - P. 50

16. Nazarov V.A Unification of stand tests of external fixation rigidity // SICOT/SIROT 2002 XXII World Congress. - San Diego, California, USA, 2002. -P. 78.

17. Kornilov N., Tkachev S., Wolfson N., Kirienko A., Nazarov V. Technology of testing of external fixation models rigidity // 6-th Congress of EFORT. -Abstract Book. - Helsinki, 2003. - P. 239.

18. Nazarov V.A Tkachev S., Chekashkin E. Principle of "Module Transformation" in external fixation of tibial shaft fractures // 6-th Congress of EFORT. -Abstract Book. - Helsinki, 2003. - P. 265.

19. Solomin L., Nazarov V. Application of "Module Transformation"in combined (hybrid) external fixation of long bones // 3-rd Meeting of the ASAMI International. - Istanbul, 2004. - P. 269.

20. Solomin L. Andrianov M., Kulesh P., Injushin R., Nazarov V Combined external fixation of long bones (CEF), as the improvement of hybrid external fixation // European Journal of Trauma. - 6th European Trauma Congress - Prague, 1619.2004. - № 1. - Vol. 30. - 2004. - P. 125.

21. Solomin L., Nazarov V., Andrianov M., Kulesh P., Injushin R., Mikalo D. Biomechanical bases of Module Transformation of devices for external fixation // 7th EFORT Congress. - Lisbon, 2005. - Free Session & Poster CD-ROMs. - P3-574.

Изобретения:

1. Патент РФ № 2245139 Способ исследования жесткости моделей чре-скостного остеосинтеза и устройство для его осуществления / Л.Н.Соломин, П.И. Бегун, В.А. Назаров, С.Г. Ткачев, И.В. Орлова, С.О. Сальникова (РФ). - № 2002122157/14; Заявлено 14.08.2002. Опубл. 10.02.2005. Бюл. № 4 //Изобретения. Полезные модели. - 2005.

2. Патент РФ 2261675 Способ комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени / Л.Н.Соломин, В.А. Назаров, М.В. Андрианов, Д.А. Мыкало (РФ). - № 2003119824/14; Заявлено 30.06.2003. Опубл. 10.10.2005. Бюлл. № 28 // Изобретения. Полезные модели. - 2005.

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97

Подписано в печать 08.12.2005. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 209Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: 550-40-14 Тел./факс: 247-57-76

г

4 г 8 1 2 4

РНБ Русский фонд

2006-4 29096

.i

'г

ФПУНИИТО им Р.Р Вреде на Росзярйва» стоял \ истоков разят ня комбинированною (енице-стержневого, гибридного) чреекоешг о оетсоситета и продолжает активно развивать его по различным направлениям (Корнилов Н.В, 1988; Новоселов К.А., 1988; Kapnuou (ill . 1989. Варфоломеев А П . 1992; (фязнухнн Э Г с соавг, 2000. Соломин Л ' I с сиит. 2000. 2001, 2002. 2004).

Вопросы совершенствования аппаратов внешней фиксации во mik>i-m связаны с биомеханикой чреекостного остеосннтезв Ьиомсхантл чрес костного остеосинтсза можно подразделить на три составляющие (Корнилов Н.В- с соавг . 2003, Соломин ЛИ. 2005):

1) биомеханика взаимосвязей чреекостных элементов с пограничными тканями;

2) биомеханика управления просграна пенном ориентации и костных фрагментов ('биомеханика репозиции);

3) биомеханика удержания костных фра г мет о а (биомеханика жесткое I и фиксации).

Важность жесткости фиксации подтверждается многими авторами (Нлюаров Г А , С соавт. 1971. 1972, 1977, 1979. 1983; Сетм ЛИ. Icrs Ли кип J| Н. 1986. Моргун В. В с с «авт., 1990; Пичхадэе ИМ. 1991. Барабаш АН. с соавт 1993. Шевцов ВН с соавт . 1995. Корнилов II В е соавт „ 1998; Голу бев Г Ш , 1997; Соломин Л Н с соавт, 1998 1999. 2Ш). 2Ш. Бей дик ОВ 1996. 1999. Ьейдик 0 8 с соавт., 1998. 2000. Huisres R . ChaoE.V, 1985)

Одним иг направлении в оптимизации условий заживления костной раны являеи'я прием дниамшалим чрескоегного аппарата для «иоеннганнн регенерата» по терминологии ГА- Илигаровл. Прием ревлизучмея н клинике путем поэтапного удаления erniu ;шя уменьшения жесткости фиксации костных фрагментов (Илнзаров Г.А с соавг . 1977. Картов А.В, 1998;

Шевцов ВII с соявт, 2002f Donald G D, Seligson D 1982 De Bairfiam С at al. 1487. Xu Shuogut 20<Ю}. Однако лрн -лом должна сохрани 1ься полная к достаточно громоздкая ком поковка чреекостного аппарата

Таким образом. перспективным является разработка методики чрескосгного остеоспнтезж, которая позволит в соответствии с несущей способностью костного регенерата

•постепенно уменьшать количество чрескостных элементом, «сокращать количество orfbp без необходимости дополнительною проведения чрсскостных хтемситов;

•изменять гсомегрню внешних опор аппарата путем демонтажа част этой опоры.

Результат совместного непшыовання эшх приемов обошачеи нами как «модульная трансформация» аппарата внешней фиксации Мы натагаем, что использование модульной трансформации аппаратов внешней фиксации позволит он ■ имитирован» условия для заживления кбстноИ рапы, снизит опасность возникновения транефиисаиионных кошраккр. воспаления мягких тканей п местах проведения чрескосгнмх i.icmciuoh н улучшит качество жизни пациента на протяжении периода фиксации за счет снижения громоздкости внешней конструкции Поэтому диссертационное исследование посвящено изучению биомеханических основ модульной трансформации чрескостиых аппаратов

Классификация ранены

Рабата является ткспери ментально-клиническим исследованием н носит прикладной характер

Цель: **

Обосновать на основе биомеханических исследований целесообразность и возможность модульной трансформации чрескостных аппаратов для повышения качества .течения больных с переломами длинных костей н их последствиями

Зшчн

1 Дать определение понятию «чрескосгный модуль» л paiiximmib классификацию чрескосшых модулей

2 Разрабогать мстод исследования жесткости чрескосшых чолу.н:Г|

3. Провести биомеханические исследования чрескостных модулей

3 1. Исследовать основные параметры жесткости чрескостных «Mj n-ii первого, второю и третьего порядка,

3 2 Выявить зависимости жесткости чрескостных модулем си диаме»|«» внешних опор и количества соединительных стержней между опорами.

3.3 Срайншъ возникающее во времени уменьшение жссткос и фиксации костных фрагментов спниевыми и комбинированными (спние-стержневым и > модулям и ь

4. Обосновать экспериментально и теоретически прием модульнчй трансформации при комбинированном (спнце-сгсржневом) чреекоетт м ос! соси тек и проиллюстрировать его клиническое применение при лечении переломов и последе г вий переломов длинных костей

Научная новизна исследования:

I Даш определение понятию «чрсс костный модуль» и разработана классификации чрескостных модулей, позволяющая упорядочи п, исследования по биомеханике чрескосгного остеосинтс»а

2. Разработан новый метод исследовании жесткости чрсскостш.ьч модулей, который отличают теоретическая обоснованность. лоетучшоси». возможен;!!, точного воспрон звепення любым исследователем гесшруемыч конструкций для определения оптимальных компоновок аппаратов внешней фиксации (патент РФ № 2246139)

3. Создана научная экспериментально-теоретическая база, коюрая позволяет компоновать чрсс костные аппараты, обладающие »w*H«rwo модульной трансформации, яТя любого сегмента, любой оршсэ* травма! оло! нчеекой патологии

Объекты исследования

1 Чрескостные модули I, 2,3 порядка <276 модулей).

2 Больные с переломами и последствием переломов длинных трубчатых костей (35).

Изучаемые ипленим

1 Жесткость чрескостных модулей,

2 Динамизация чрескостных аппаратов

Me I o.ii.i исследования

Биомеханический. рентгенологический. статистический, клиническим

Положение, ныноснмтн* ни uiuiHiy:

Биомеханически обоснован метод модульной трансформации (МГ) чрескостных аппаратов, предполагающий поэтапное удаление чрескосиihis злементон н соединяющих опоры сгержней, изменение геомефнн и (или) демонтаж внешних опор для повышения комфортности лечения цапнет а (уменьшение громоздкости конструкции). снижения опаешк и возникновения трансфикса! тонных контрактур и инфекционных осложнений (удаление чрескостных элементов), оптимишиин ъшиий i ih реггарагивного остеогенеза (динамизация аппарата).

IlpshTH'WHS пм'кагот рнудатавд мсслодовамия.

1 Врачу травматологу-ортопеду предоставлены новые сведения по биомеханике чрескостного остсосннтсзл. позволяющие оптнчизнрокнь компоновку чрескостного аппарата, обоснованно формирован» программу послеоперационного лечение пациентов.

2 Практическое использование модульной трансформации позволит уменьшать на протяжении периода фиксации габариты чрескосгною

Аппарата, уменьшать количество внешних опор и чрескостных цементов, что призвано повысить комфортность лечения пациентов. оптнмншровагь условия для консолидации фрагментов, максимально совмести п> период фиксации с восстановлением функции конечности, уменьшить количество осложнений

Апробации работы. ^

Основные положения и результаты работы доложены на конференциях международною уровня международный национальный конгресс «Человек и его здоровье» (СПб, 2003, 2004), Congress of EFORT (I рения, 20*4; Финляндия, 2003), SICOT/SIROT 2002 XXII World Congress «США. 200 4 13-lh SICOT Trainees' Meeting (СПб, 2002), 6(h European Trauma Congrcv* (Чехия, 2004), 3-rd Meeting of«|lic ASAM1 International (Турция, 2001). республиканского уровня Всероссийская научно-практическая конференция «Лечение сочетаниях травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003). общество травматологов-ортопеяов СПб и Ленобласш (№1168 и №1171, 2004 ), областная конференция травматолог ов-ортone, i ■ мз (В.Новгород, 2004), Всероссийская научно-практическая конференции «Соиртехнологии в травматологии н ортопедии» (Москва ЦИК). 2004 VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортоиел >л и хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии* (СПб, 2002)

Публикации. Основные результаты исследований по теме тнсссртаиии опубликованы л 20 печатных работах, из которых I а журнале, ]9 и материалах симпозиумов. еъсзЛЬв. научно-практических кмфврепиий в том числе б в зарубежной печати, 1 -патент на и эобрегснис РФ 'f 2246139, написана глава дли монографии.

Внедрение и практику.

Разработанные компоновки чрескостных аппаратов анрог^нрованы при лечении пациентов в клинических отделениях ФГУ «РИИМ ГО им РI*

Ирслснл Росздрава» травыатолого-ортопеднческн х отделениях больниц V 23 и 26 Санкт-Петербурга

Структура н обьём paGoiui:

Работа изложена на 18?странниах текста набранного на комriwmqю. иллкктрнроплпл 22 таблицами и 67 рисунками Диссертация состою щ введения, обзора литературы, трСх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Бнбдншрафнческин список использованной литературы включает 246 исгочннкои отечественных и 24 иностранных авторов

выводы

1 Разработан новый (патстгт РФ № 22^6139 от 10.02.05 } стандзртнзиро-ванный метод исследования жесткости моделей чрескостного оетео-синтеза. в основе которого лежат классификация чрескостных модулей. унифицированное обозначение исследуемых конструкций, обоснованный алгоритм проведения эксперимента с использованием стандартных смещающих усилий, -эталонных модулей и опенка результатов на основе индекса жесткостн Илизароаа

2 Модуль первого пори,tea (МI) с углом а (между плоскостчмн введения а кость енниы н стержня-шурупа) = 60° (75°+15е) н углом fi (угол наклона стержня-шурупа к продольной оси кости) : 70е (70*+ 10е) принят как оптимальный для выполнения модульной трансформации [,')■ 3: IU.70 Его жесткость при моделировании стандартах нагрузок превышает показатели М1э в 1.18-5,83 раза (на 18-483 %>

3. Модуль второго порядка (М2): 1.9-3 1il1.I20: IV.3-9 обоснован как оптимальный для выполнения модулыюй трансформации Жесткость фнксапнн костного фрагмента этим модулем превышает пока ja re м М2э в 1,12-4.4 раза (на 12-340%).

•1 Компоновка чрескостного аппарата (.и№>доь третьего пчриоки - М 1,9-3 фг 1.120. |V3-9 V. 9-3; VIJ.70 VI 11.3-9 обеспечивает жесткость фиксации костных фрагментов, превышающую показа те ш эталонного модуля третьего порядка (МЗз) в 1,12-2 раза (на 12-100*»). Данная компоновка позволяет уменьшить на протяжении перно ui фиксации исходную компоновку на основе 4-х колец до 2-х полу колен к концу периода фиксации, демонтаж базовых опор аппарата прнво-днт к управляемому уменьшению жесткости в 1,25- 1,7 рам {ни 70%), удаление свободных от чрескостных элементов полуколец в репоН1ШЮНШ^фиксационных опорах приводит к уменьшению жесткости фиксации фрагментов в поперечных плоскостях нагр> женпя еще на 5%

5 При использовании замкнутых кольцевых опор увеличение количества соединяющих опоры стержне»!, начиная с грех, не привалит к- повышению жесткости остеосинтеза, уменьшение соединительных стержней с трех до двух при диаметре опор 100 мм уменьшает жесткость остеосинтеза на 15-17%, при диаметре опор 160мм разница tiv стиияяет 20-30%, при диаметре спор 220 мм жесткость уменьшаем я на 45-50%

6. Максимальная потеря во нречени жесткости остеосннтест отмечается через I сутки после мо1гглжа аппарата на 15-33% для МЗз (afinap.tr Илнзарова) и на 9-15% для МЗк (комбинированный спииеч*тсржневнй чрескостный аппарат), до 3-х суток потеря жесткости уменьшается дополнительно на 8-9% для МЗэ и на 5-8% для МЗк; при всех моле-лируемых нафузках МЗэ теряют в жесткости при сравнении с МЗк на 10-15% больше Начиная с 7 суток н до 84 суток жесткость фиксации не уменьшается

7 Биомеханические исследования <274 серий экспериментов) н клиническая апробация (35 папистов) обосновали мировую новизну мею ia МТ (положительное решение 2003119824* 14), а также позiверти.sи, что использование модульной трансформации позволит в 2-4 р;на уменьшить на протяжении периода фиксации громоздкость чрескостного аппарата, уменьшить рпасмосгь во шнкновення транефнкезю-ных коп факту р и инфекционных осложнений (за счет \ .тления чрескостных элементов). оптимизировать условия для заживления костной раны (лннамнзаиня конструкции). что обосновывает перс пектин-ность дальнейших исследований в этом направлении

П PA КТИ ЧЁСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ11

I Применение модульной трансформации (МТ) является метолом вы бора при клиническом использовании чреекостиога остеосинтеза

2. Дня возможности применения МТ врач должен ял аде п. и уметь ил практике использовать знания по биомеханике чрескостното остеосинтеза базовые сведения по которым целесообразно получить из и здании

• Iti/Mov G A Tr«n«>ss*ijs ostcosyiBliews ТЬеогетла! and clinical oliht Tcecreratiofi and growth of tissue - Berlin, Heidelberg Springci-Vtrlajt 1'»* - SOOp

• Шевцов U H Аппарат Илпырон Биомеханики .'ВМ llleui .м- В Л Ном кои. Л В Скл*р- Курган Периодика. 1945 - 165 с

• Соломин Л Н ЧрескосшиК остяхнятв / Травматологии и ортопедия Р\ коволет» для врачей В 4-х т // Пол рея II В Корнилова и '> [ Грнтнухс на Т I, Гл 5 -СПб Гиппократ, 2004 - С 356-388

3 В основе компоновки аппаратов с возможностью применения M l а ежих комбинированная (епние-сгержнелая) циркулярная опора чрескостные элементы в которой закреплены в одном, обшем для них, полукольце составной части зтой опоры При этом обязательным является иеноль юна пне оптимальных углов введения стержня-шурупа относительно спицы ■< продольной оси костного фрагмента, определенные в данном исследовании Данные опоры должны располагаться парафрактурно Базовые шторы аппарата могут быть любыми, поскольку в дальнейшем они при выполнении МТ демонтируются.

4 Кроне взаимной ориентации стгнц и стержней-шурупов во избежание повреждения сосудов и нервов, профилактики трансфикса пион ни контрактур и инфекционных осложнений необходимо исполыошпь специальные позиции для проведения чрескостных эл сменю». обозначенные в атласах

• Барабаш АЛ «Эсперанто» ореадами чрескостных хаеымно» при оспю сштгяе аппаратом Г А Илпэарова / А П Барвбаш. J1H Соломин Ново сибнрск Наука. Снб Предприятие РАН. 1ОД7 - iSBe

• Cwasni M A Alias for the мяянол ofirnnHimus wires and half-pin* |li/jro\ mcihod - Milan Ntcdtcalplaalie, 2002 -16 p

5 Выбор плоскости, я которой следует ориентировать стыки полуколец пярафрактурных опор, должен осуществляться индивидуально, исходи из оперируемого сегмента, уровня и плоскости расположения костной раны, ее типа, возможностей выполнения пп. 3 и 4 данных рекомендаций

6 Манипуляции по поэтапному демонтажу чрсскостного аппарата hl требуют дополнительного оснащения и осуществляются во время обычного контрольного осмотра пациента в поликлинике. Однако данный чего.: предполагает повышение требований к дисциплинированности пациент

Невыполнение всех перечисленных условии для М'Г является основой для его дискредитации

7 При освоении метода, этапы модульной трансформации целесообразно выполнять не ранее рекомендуемых а данном исследовании, иди да же на 1-1,5 недели позже, В будущем, использование промышленно выпускаемого устройства для определения степени подвижности koci iti.iv фрагментов иегюсредственно v пациента (in vivo) позволит дополнителен обьсктнви.тнрова! ь сроки для выполнения этапов модульной фансформл

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы совершенствования аппаратов внешне» фиксации во многим связаны с разделом биомеханики чрескостного остеосинтеза Одним из направлений в оптимизации условии заживления переломов является нршм поэтапной дестэбидизвцнн чресяоетиого аппарата для переноса части нагрузки с фиксирующей конструкции нл регенерат «воспитание регенерата» по терминологии ГА. Идиээрова В настоящее время прием t)ntimui,,i-циы чрескостного аппарата общепркшан и реализуется и клинике при tm-моиш:

• поочередного изменения в конце периода фиксации спиц из penoui-цнанно-фиксаннонных опор с шЛсрвалом Я-5 дней (111иедров I А с со;нь 971).

• сшдлння люфтов между тиками на соединяющих опоры стержнях: 0,25 мм в день на 1,5-2 недели до снятия аппаратов внешней фнкелнин (Лакшина Е,Г с соав. 1985, Моргун В В. с соавт 1989),

• использование компрессирующих пружин вместо соединительных штангах между опорами (Кадиберз В.К. 1986), введением в конструкцию аппарата разблокируемых в необходимый период фиксации телескопических подпружиненных устройств (Richardson S В et а!, 1989)

Однако при использовании вышеперечисленных приемов динамизации, в том числе и при гцтапном удалении спиц, должна сохраняйся полная компоновка чрескостного аппарата Для возможности демонтажа базовых опор (уменьшение громоздкости аппарата) необходимо проводить дополни тельные спицы в рспозиинонно-фнксапнонныч опорах (Шевцов В И с совет, 1995, 1997)

Таким образом, при планирован ни тайной работы мы убедились в перспективности разработки методики чрсскостного остеоситеи. которая бы позволила в соответствии с несущей способностью костзюю регенерата

• постепенно уменьшать количество чрескостных элементов,

• сокращать количество опор беэ необходимости дополнительною проведения чрескостных элементов;

• изменять геометрию внешних опор аппарат путем демонтажа чнсгн этих опор ^

Результат совместного использования этих приемов обозначен нами как метод «модульной трансформации» (МТ) аппаратов внешней фнкс.и пни МТ не исключает использование и других, перечисленных выше, приемов дииамизадни коиструкцин.

Для практической реализации модульной трансформации были обосн»-папы биомеханические требование к аппарату внешней фиксаннн

Анализ литературы показал, что в травматологии и ортопедии нет единства в терминологии при обозначении биомеханических свойств a him ратоя внешней фиксации, нет единой методики исследования жесткое ш чрескостного остеосинтеза Так. в одном и том же контексте используются термины, имеющие в технике строго очерченное значение, стабильность, прочность, жесткость, устойчивость Соглашаясь с мнением авюров (Сенпо ЛИ. 1978. Лнкнн Л.Н. 1986. Моргун В II с соавт, 1990. Пнчхядзе II М. [994; Барабаш А.П, с соавт, [995. Шевцов Н И. с соавт . Г99^ Корнилов Н В с соавт, 1998, Голубев Г 111. 1997. Бедик О В с соавт . I99K. 2000. I о-ломин Л.Н. с солит , 1998, 1999. 2000. Hinsres R el al 1985». считающих наиболее обоснованным, с технической точки зрения, не пол ь топать термин жесткость и одну из его характеристик - коэффициент жесткости, эти термины были использованы в днссертаннонном исследовании ЖХхтмтт- -способность i конструкции, системы, тела) сопротналтлься «.-формациям Этот показатель количественный Показатель жесткости фиксатора лает представление, насколько фнксагор будет изогнут, скручен или рлпяигт при ланноЙ нагрузке (Бегун П И , 2000) Коэффициент жетмнпш - это отношение величины рэвнодействуЪщей всех сил, приложенных к отломку к величине его линейного (углового) перемещения (t 1лшаров Г Л с соав! . 1976). Кадиетв^ F/V, где F- обозначение силы. V обозначение перемещения

Как показывают данные литературы, при нселедованнн жесткости конструкций для чрескостного остеоскнтеза автору используют <~>коиехчппч,--сюк станШ, в которых используются различные

• материалы для и ч нтации костиы* фрагментов;

• силочадаюшис элементы;

• способа закрепления моделей а стенде,

• биомеханические взаимоотношения между костными фра! метами

• моделируемые нагрузки;

• варианты определения смещения фрагментов

К этому следует добавить, что в «шестых методиках проведения жс-периченгов пег точного обозначения нслытуемич конструкций, становится ясным, почему невозможно сравнить результаты эксперимента у ратных авторов1 *■

Для стандартизации исследования жесткости чрсскосшыч моделей разработаны биомеханический сгенл (патент ГФ № 2246139 г и метод ею использования (протокол № 8 секции учению совета по травматологии и ортопедии МЗ России. 2004 г.). Метод основан на разработанной классификации чрескостиых модулей и точном их обозначении при помощи «Мсто in унифицированного обозначения чрескостного осгеосинтета» (приложение 2).

При исследовании жесткости остеосннте» исследовали реашию молодей остсосинтеза (модулей) в стандартных шест степенях свободы от смещающих ютруэолг:

1 ОссвоЛ нагрузки (F1). Жесткость осгсосинтеза при определении характеристик жестKociн на растяжение и сжатие в продольном направлении называет «прадмьмт япхягмкт мо остсосиыпигш*.

2 Поперечной нагрузки (F2) при моделировании отведения и при веления Поперечной натру1KH (F3) при моделировании сгибании и ран нбания Жесткость исследуемых конструкции и направлении каждой ш сил (F2. I 1) называли «поперечной жесткостью остеоаттеза

3 Ротационной нагрузки (F4), моделиру я внутреннюю и наружную 1ацню he обозначали как «ршршкп жесткость остеосишм м»

Существенное влияние на жесткость фиксации костныч фрат ментов оказываю! материал, из которого изготовлены элементы аппарата, диаметр чрескостных элементов, их тип, уровни введения чрескостных злеменгов, расстояние от кости до внешней опоры, плоскость ориентации чрескостных элементов, геометрия внешних опор Поэтому для изучения биомеханических свойств аппаратов внешней фиксации необходимо выбрать отправную точку (функциональную единицу) За функциональную единицу мы принч ли внешнюю опору с закрепленными в ней чрсскостными элементами Она обозначена как «сноф'дь перлого порядка» уМf) Введение понятии «МЬ> позвал идо разработать адаптированную к биомеханическим исследование классификацию составляющих чрескостных аппаратов

Модули первого порядка с однотипными чрсскостными цементами Столько спицы или только стержни-шурупы) приняты кзкоМгчрттые ун»>\ -ли первого порядка (MIo) Внешние опоры, в которых закреплены различные типы чрескостных элементов (например, спина и стержень-шу pynj, являются коминниргщнншмн MiHlyiHuu Первого т/рядка (МI к)

В соответствии с установленными биомеханическими требованиями, каждый костный фрагмент в чрескостном аппарате фиксируется одним и ш двумя модулями первого порядка Два модуля первого порядка, объединенные в общую подсистему \фиксирующие один костный фрагмент), обозначены как «модуль второго порядка» (М2). hmpof)NhLwu втором гтряоха (М2о) являются обкдинечные в единую подсистему два однородных модуля первого порядка Con гветственно, комбиниргшаипии» м<н)у.ы\т ttmо/юго порядка (М2к) являются обмшешше в единую подсистему два комбинированных молуля первого порядка

Модулем третьего порядка (МЗ) является полная компоновка чрсскостного аппарата В зависимости от типов используемых чрескостных моментов (только спины, только стержни-шурупы, комбинация сини и стержней-шурупов) МЗ формально обозначаются как МЗо н МЗк. Предложенная классификация чрескостных модулей способствует планомерному характеру исследовании и определению,«белых пятен» биомеханики чрсскостною остеоеитггеза от наиболее изученных М1о к МЗк

Дяя возможности стандартного исследуемого модуля н контроля измерения в биомеханические исследования введены эталонные модули нерп и го. второго и третьего порядков на основе кольцевых опор лил метром I'iO

ММ:

• в качестве МI э принята конетрукцня 1.2-8:1.4-tQ:

• в качестве М2э принята конструкция 1.2-8.1,4-10 IV J-9

• в качестве Mb принята конструкция

При сравнении коэффициентов жесткости исследуемых модулей с эталонным определяли индекс Н.шшрона (Ил) Ил= Кя . К^,

На основе разработанного метода проведено 526 серий биомеханических исследований Ml, М2 и МЗ в сравнительном аспекте На каждом -паке выявлялись компоновки, оптимальные для выполнения модульной трансформации и обладающие Ил£|, то есть обеспечивающие жесткость, большую или равную жесткости фиксации костного фрагмента эталонным модулем.

При исследовании модулей нервно пориока (Mil выявлено, что осуществлен не модульной трансформации с использованием мспнце-стсржневых» и «стержневых» конструкций возможно в полкой мерс, а спннсвыс коне грукшш имеют ограничение Комбинированный модуль первого порядка с утлом а (между плоскостями введения и кость синцы if стержня-шурупа i 60° (75в+15в) и углом (угол наклона стержня-шурупа к продольной оси кости)" "0е (70*110й) принят нами как оптимальный с почини н жесткие in н обеспечения возможности выполнения модульной трансформации Согласно МУОЧО данный модуль обозначается как 1.3-9 Л 11.1.70 1-Ю жесткость при моделировании стандартных нагрузок превышает показатели Ml з (>ы-лона) в 1,18-5,83 раза (на 18-483 24)дпя различных моделируемых нагрун-к Аналогичными жест костными характеристиками обладает модуль с «зеркальными расположением стержня-шурупа относительно опоры ШД): 11.3-9 Дополнительное удаление точки введения стержня-шу ру н а от опоры аппарата на 40 мм приводит к повышению жесткости фиксации костною фрагмента в сагиттальной плоскости в 1,5 раза Фиксация обоих чрескостных элементов к одному полукольцу позволяет для реализации M l дечгч-тнровать заднее полукольцо

При нсслсдованнн модулей второю поряг>ка (М2) установлено, что оптимальными, с рассматриваемых точек зрения характеристиками, обладает комбинированная конструкция

9-3 III, IJ 20. IV. 3-9 Жесткость фиксации костного фрагмента этим модулем при использовании стандартных нагрузок превышает покацттели М .1 в 1,12-1,4 раза (на 12-340%) Аналогичными жесткосгными характеристиками обладает модуль с «зеркальным» расположением опор:

У- УШ.3-9 Фиксация чрескостных элементов н пере iних полукольцах опор позволяет, для реализации МТ, демонтировать задние полукольца При использовании опоры со егтнпей 1.9-3 (или VII 1,3-9) в качестве базовой опоры аппарата появляется возможность для выполнения модульной трапе формации удалить зти базовые опоры

Исходя кз полученных данных, разработана потаи кииштата (Ml) чрескостного аппарата, обладают его. на наш взгляд, оптнмазьнымн возможностями для модульной трансформации 1.9-3 IllJ.t20; IVJ-9 V. 9 VI. 1.70 УЩ.3-9

Как следует нз записи МУОЧО, и данной компоновке стержни-шурупы закреплены а парафрактурных (реиозицнонио-фннсацнонным опорах под углами 70° и 120° к длинной осп кости Жесткость фиксации костных фрш ■ менгв зтнм МЗк-модулем при использовании стандартных нагрузок превышает показатели эталонного модуля третьего порядка (МЗэ) в 1.12-2 paia (на 12-) 00%) *

Расположение стыков полуколец в одной (например, фронтальной) плоскости н закрепление чрескостных элементов в одних (например, перс i-ннх) полукольцах позволяют выполнить первый пап модульной трансам мании - у лазить задние полукольца. При этом спицы, фиксированные в пилу кальках. полностью сохраняют свое ренозицноино-фиксанионное течение Фиксация стержней-шурупов к репоншнонно-фнксаиионпым опорам определяет возможность у .тлить в нослелуюшем базовые опоры аппарата Постепенный демонтаж аппарата приводит к его дина ми танин

Исследования показали, чго удаление базовых опор аппарата приволит к уменьшению жесткости на 25-70% для различных смещающих усилий Наиболее снижается жесткость в сагиттальной плоскости на -70% Для б-л-лее «плавного»» уменьшение жесткости фиксации костных фр;н мен юн следует применять дополнительный прием управляемой лнидмизанил анлара j», а именно удалить но одному из трех соединительных стержней между ба • v-вымн и рспозиционно-фиксапноннымн опорами Так, при диаметре огшр 100мм жесткость уменьшается на 15-17%, прн диаметре опор 1(>0 мм разница составляет 20-30%, а при диаметре опор 2.20 мм жесткость уменьшается на 45-50% Доказано, что при исподьюванни замкнутых кольцевых опор увеличение количества соединяющих опоры стержней, начиная с трех, не приводи г к повышению жесткости остеосинтеза

Завершающий этап модульной трансформации включает удаление з&> них полуколец оставшихся опоц При этом жесткость фиксации kocnh.ix фрагментов уменьшается на 25-70% - для различных нагрузок

Таким образом, исходная компоновка аппарата на основе 4-х колен претерпевает модульную трансформацию с управляемым уменьшением жесткости фиксации костных фрагментов до 2-х полуколен (положительное решение по заявке на изобретение № 200311982-1!' 14(0210] 3). С"оотве1ствсм-но. при переломах проксимальной или днеталыюн третей длинных грубч.»-тых костей исходная компоновка на основе 3-х колен к конц> пернолл фиксации может быть уменьшена ло 2-х пату колен

Известно что, жесткость фиксации костных фрагментов в «спи не вы ч» аппаратах уменьшается за снег ослабления натяжения спиц в течение первых суток на 10-14% (Шурыгни В Ф . 1972; Шевцов В И с соавт , 1905) В этой связи проведено сравнительное исследование уменьшения во времени жесткости фиксации костных фрагментов у МЗэ (аппарат Илизарова) и М ">к (компоновка, признанная оптимальной для модульной трансформации) Выяснено, что максимальная потеря жесткости конструкциями отмечается в I сутки после монтажа аппарата на 15-33% (для разных нагрузок) для МЗ • и на 9-15% для МЗк. В дальнейшем до 3-х суток потеря жесткое in vmchmim-лась еще на 8-9% (для разных нагрузок) для МЗэ и на 5-8% для МЗк Начиная с 7 суток и до конца эксперимента (84 сутки) жесткость фиксации не уменьшалась Следует подчеркнуть, что при всех моделируемых нагрузках МЗэ теряют в жесткости при сравнении с МЗк на 10-15% больше Следует учесть и то. что изначальная жесткость фиксации у «спице nor о» аппарата меньше, чем у комбинированно' о на 12-100%

Метод Модульной трансформации комбинированных аппаратов «про* бнрован нами в клинике при лечении 35 пациентов 20 с локализацией н<>-вреждения к области дкафизарного отдела костей голени, 5 с днафкзарными повреждениями бедренной костн, 5 с диафизарными повреждениями плеча н 5 - с лнафнзарными повреждениями костей предплечья

В комбинированных чрес костных аппаратах, в сравнении со спнневч-мн, контроль за степенью натяжения спиц имел менее принципиальное ничей не При переломах костей нижних конечностей через 5-8 недель с момента операции больные обычно могли давать безболезненную осевую нагрузку в пределах 50-70% от массы тела Как правило, отек мягких тканей отсутствовал или не превышал 1-2 см длины окружности сегмента на уровне перелома Движения в смежных суставах восстанавливались Кчтггсноло! п-•ivсан в этот период по всем поверхностям смежных КОНЦОВ фрагиштцр прослеживалась нежная перностальная мозоль, выше плотности мягких тканей; имелась выраженная эндосталькая мозоль Эти клинньо-рентгенолог нчсскне признаки каамнсь основанием для демонтажа батон их опор аппарата

4cpci 9-12 недель с момента операции нлгр>зка на конечность увеличивалась до 70-100?/». При передоме бедренной кости и костей голени йоль» ной мог передвигаться при помопш тросги. Движения в смежных суставах были умеренно ограничены, клиническая проба на срашсннс показывала наличие тугой аморгнтацнн Рентгенологически к згому сроку определялось уплотнение периостальной мозоли, соединяющие фрагменты по веем поверхностям с дифференциацией ее костной структуры, в межотломкош >й щели прослеживались единичные продольно ориентированные тени ноп-ь образованной костной мозоли, имелись начальные признаки формирования единой кортикальной пластинки Эти клинико-рентгенологичсские принта* ки являлись основанием для демонтажа свободных or чрескостных моментов частей ре i юзицион но-фнкс штжчтн ы х опор

За 7-10 суток до предполагаемого срока демонтажа аппара i.i проводи »ii клиническую пробу на срашснне костных фрагментов Для этого временно демонтировали соединительные стержни, соединяющие внешние опоры ма уровне перелома, то есть разъединили модули, фиксирующие проксимальный и дистальннй костный фрагменты После тгого специальны ми приемами (проба на возможность удержания конечности и горизонта.! ьном положении. приложение мануальной боковой, осевой н торсионной нагрузок) определяли степень подвижности костных фрагментов При отсутствии патологической подвижности на стыке фрагментов соединительные стержни возвращали на свое место, а аппарат «динами iпровали», отвезя гайки соединительных стержней от репоз&ционно-ф«кеаиконной опоры на Г-2 мм

При «свежих» днафнзарнмк переломах Kocntefi мпенн средний койы>-день составил 8 суток Требующее консервативного лечения позднее воспаление мягких тканей у спин возникло в 3 случаях, но необходимости в замене чрес костных злсмснюв не было На сроки лечения и реабилитации ян осложнения не повлияли Средние сроки фиксации закрытых моиолскальных переломов составили от 95-5 дней К концу периода фиксации обы-м движений в смежных суставах был. практически, в полном объеме

При «свежих» днафнзарных переломах OeOpettttoit кштн чрсскостмый ост соей итез применен при ос кольчатых н фрагмент арных переломах, при тюлнтравме, отягощенной соматической патологии. Средний мнЧко-лень составил 18 суток. На момент выписки движения в коленном суставе составили 90-100/0/0 градусов К концу периода фиксации движения в смежных суставах увеличивались, приближаясь к нормальным показателям Нос ie демонтажа аппарата для полного восстановления функции коленного сустава требовались 1-2 недель Средине сроки фиксации закрытых моно.юкаль-ных переломов составили 110±10 дней Требующее консервативного лечения воспаление мягких тканей у^пнц возникло в 2 случаях (необходимости в замене чрес костным элементов не было) На сроки лечения и реабилитации зги осложнения не повлияли

Апробация МТ при чреекостном оетеосннтеэе течений Kitcmu. m пни предплечья также подтвердила, что использованные компоновки обладают достаточной жесткостью фиксации огломков. позволяют рало приступить к реабилитационному лечению, снижают опасность возникновения траиефик-саиионных контрактур и инфекционных осложнений Все пациенты с большим уловлеt порей нем воспринимали уменьшение громомкткш конструкции.

ГЗсс вышеизложенное позволяет считать, что разработанные биомеханические основы модульной трансформации аппаратов для чроскостною ос те оенн тем явятся основой для .дальнейшего совершенствования мего (а внешней фиксации при лечении обширной ортопедо-травм;полог и ч се к< i й патологии длинных трубчатых костей 15?