Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Бимаммарное шунтирование в хирургическом лечении больных с ИБС

На правах рукописи

□03055546

КАЗАРЯН АРТАК ВАРУЖАНОВИЧ

БИМАММАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИБС.

(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003055546

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

д.м.н., проф. И. Ю. Сигаев - руководитель отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий Научного Центра Сердечно - сосудистой хирургии РАМН.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н., проф. И. В. Жбанов - руководитель отделения хирургического

лечения ИБС Российского Научного Центра хирургии РАМН.

д.м н., проф. М. Д. Алшибая - руководитель отделения хирургического лечения ИБС Научного Центра Сердечно - сосудистой хирургии РАМН.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский Областной Научно Исследовательский Клинический Институт им. А.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. БакулеваРАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Артериальные трансплантаты не одинаковы по своим биологическим характеристикам Этим и обусловлены различия их функционирования в послеоперационном и отдаленном периодах. По сравнению со стандартными аутовенозными трансплантатами, рациональность использования внутренней грудной артерии как шунта венечной артерии подтверждена прекрасными отдаленными результатами. Исследования продемонстрировали, что есть существенные различия между венозными и артериальными шунтами Но с помощью гистологических исследований были выявлены значительные отличия между артериями, используемыми при операциях АКШ, с точки зрения структуры гладкой мускулатуры и интимы Использование ЛВГА для шунтирования становится стандартным пособием, обоснованным многочисленными сообщениями о длительности функционирования трансплантата (Fiore и соавтр 1990г), уменьшении кардиальных событий (Barner и соавтр 1985г) и увеличении показателей выживаемости, по сравнению с пациентами, которым выполнялось АКШ с использованием только аутовенозных трансплантатов (Cameron и соавтр. 1996г.).

Используемые в коронарной хирургии артериальные трансплантаты являются биологически различными Не смотря на то, что при использовании артерий можно достичь хороших отдаленных результатов, единодушное мнение, как наилучшим образом их применять, пока не сформировано. Клинический выбор материала должен основываться на общем состоянии пациента, биологических характеристиках артерии, анатомии коронарного сосуда, сопоставлении венечной артерии и трансплантата, а также основываться на технических аспектах, включая антиспастическую терапию

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить непосредственные результаты применения бимаммарных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить хирургическую анатомию обеих ВГА для выбора оптимальных

позиций их применения 2. Оценить результаты применения бимаммарных кондуитов для

реваскуляризации миокарда у больных ИБС. 3 Сопоставить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда при бимаммарном шунтировании КА, с шунтированием КА с помощью одной ВГА

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, выполнено изучение результатов использования бимаммарных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

В результате проведенных морфометрических исследований и на основании подробного изучения хирургической анатомии, оптимизированы способы применения маммарных кондуитов, применяемых в операциях реваскуляризации миокарда.

На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые определены показания для отбора больных на операции с применением маммарных кондуитов, выявлены факторы риска интра - и послеоперационных осложнений у этой группы больных и показаны пути их профилактики

Установлено, что применение маммарных кондуитов, при соблюдении должных предосторожностей, характеризуется малым числом осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные в ходе исследования данные, позволяют оценить роль и место обеих ВГА в операциях коронарного шунтирования В работе фактически обосновано стремление к полной артериальной реваскуляризации миокарда

В результате проведенного анализа осложнений послеоперационного периода и подробного изучения хирургической анатомии, оптимизированы методы использования ВГА как на ножке, так и в качестве свободного кондуита

Проведенные морфометрические исследования позволили выработать показания и противопоказания к использованию ВГА для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Топографические особенности и морфометрические характеристики обеих ВГА позволяют реваскуляризировать большинство коронарных артерий, используя различные хирургические методики 2 Использование обеих скелетизированных ВГА является эффективным и безопасным методом восстановления нарушенного коронарного кровотока у больных с ИБС.

3 При наличии у пациентов одного из факторов риска развития послеоперационных осложнений, таких как сахарный диабет, ожирение, ХНЗЛ - БМКШ не приводит к достоверному увеличению числа послеоперационных осложнений

4 Использование обеих скелетизированных ВГА у больных с ИБС не увеличивает показатели летальности и частоту осложнений на госпитальном этапе по сравнению с односторонним МКШ в сочетании с АКШ, за исключением увеличения объемов кровопотери 1

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2004г), на 10-й ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2006г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии, отделения хирургии корня аорты, отделения реанимации и интенсивной терапии, лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН (июнь, 2006 г.)

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 27 таблицами. Список использованной

литературы содержит 331 наименование, из них. 54 работы отечественных авторов и 277 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом исследования послужили результаты операций реваскуляризации миокарда, выполненных в период с ноября 2002 по декабрь 2005гг. в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН у 105 больных ИБС.

Все больные были разделены на 2 группы:

1 группа - больные, у которых при реваскуляризации миокарда использовались обе ВГА (п=55).

2 группа - больные, у которых при реваскуляризации миокарда использовалась одна ВГА (п=50)

Большинство пациентов - 97 (92,3%) лица мужского пола в возрасте от 39до 74 лет Средний возраст в 1-ой группе составил 49,7±5,2 лет, во 2-ой группе 47,4±6,6, четверо больных (7,2%) из 1-ой группы и двое больных (4%) из 2-ой группы были старше 65 лет Средняя продолжительность заболевания составила 4,8+4,7 года

Все пациенты из 1 группы (100%) и большинство (98 %) больных из 2-ой группы находилось в 1П-1У функциональном классе. В анамнезе большинство больных (79 из 105 - 75,2%) перенесли от 1-ого до 3-х инфарктов миокарда

По данным клинических исследований, ангиографии и УЗДГ у 75 больных (71,4%) выявлена картина мультифокального атеросклероза Из них, у 3 больных (2,8%) ИБС сочеталось с аневризмой восходящей аорты, у 27 больных (25,7%) с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты. У 2 больных (1,9%) ИБС сочеталась с поражением брюшной аорты и ее крупных ветвей У 6 больных (5,7%) выявлены стенозы почечных артерий, у 17 пациентов (16,1%) стенозы артерии нижних конечностей ИБС в сочетании с

недостаточностью митрального клапана 3-4 степени наблюдалась у 1 больного. Аортальная недостаточность Зет была выявлена у 1-ого пациента

На основании данных ЭХО-КГ и вентрикулографии проанализированы показатели сократительной способности миокарда левого желудочка. Общая фракция выброса левого желудочка (ОФВ) колебалась от 32% до 63% и в среднем составила - 46,5+1,60%. ОФВ была снижена и в среднем составляла в 1 группе - 47,2±1,4%, и во 2 группе - 45,7±1,8% .

В обеих группах преобладали больные с многососудистык поражением коронарного русла При этом поражение 3-х и более КА отмечено в 65,4% случаев у больных 1 группы, и в 66% у больных 2 группы

Общеклинические методы исследования включали в себя, электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию и велоэргометрию, дуплексное исследование сосудов, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, ангиографию магистральных и периферических артерии, шунтографию, морфометрический анализ ВГА, спирометрию

Все больные подверглись оперативному вмешательству Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием как артериальных (ВГА, ЛА), так и венозных кондуитов. Операции проводились как с ЭКК, так и на работающем сердце.

Резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка и КШ выполнена у 3 больных.

У 3 больных с аневризмой восходящей аорты выполняли протезирование по методике Бенталла Де Боно и КШ.

У 1-ого больного была выполнена операция протезирования митрального и у одного пациента - аортального клапана в сочетании с ЮН

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Мы мобилизируем ВГА методом скелетизации или полускелетизаци, так как при этом получается кондуит большей длины и уменьшается степень деваскуляризации грудины При первоначальном плане композитного шунтирования с ВГА, артерию мобилизировали частично' проксимально до первой межреберной ветки, а дистально на расстоянии 2см от бифуркации, оставляя антеградный кровоток к рукоятке грудины по первой межреберной ветке и ретроградный кровоток через «функционирующую» бифуркацию к мечевидному отростку.

Существуют различные комбинации с использованием обеих трансплантатов из ВГА на ножке

Билатеральное маммарокоронарное шунтирование (БЛМКШ) стратегия наложения анастомозов ЛВГА к ПМЖВ, ПВГА к ПКА.

Техника «cross-over» шунтирования, где ПВГА пересекает срединную линию стернотомного разреза по задней пластине грудины для шунтирования ветвей ЛКА

Проведение ПВГА через поперечный синус для шунтирования системы огибающей артерии и шунтирования ПМЖВ ЛВГА

При поражении системы ПКА и ЛКА, мы предпочитаем использовать обе ВГА для шунтирования системы ЛКА, используя технику cross-over шунтирования или ретрокавальный маршрут проведения ПВГА к системе ОВ При этом учитывается диаметр ВТК, ЗБВ, степень сужения просвета артерии и состояние дистального русла При решении вопроса о шунтировании ветвей огибающей артерии мы выбирали самую крупную, протяженную артерию и со стенозом выше 75%

При поражении ПМЖВ И ДВ или промежуточной артерии, мы предпочитаем не использовать ПВГА для шунтирования ДВ или промежуточной артерии, сохранив ПВГА для повторной операции При этом стараемся наложить секвенциальные анастомозы или используем "лишнюю" часть ЛВГА для композитного шунтирования

При поражении OA и 1ЖА мы целенаправленно не используем ЛВГА, оставляя ее для шунтирования ПМЖВ при возможной повторной операции. Только при отсутствии гемодинамически значимых стенозов в системе OA мы решали вопрос о возможности использования ПВГА для шунтирования ПКА, тогда как ЛВГА анастомозировали с ПМЖВ Возможность наложения анастомозов ЛВГА на ножке с ПМЖВ на желаемом участке не вызывает сомнения. При этом длины ЛВГА достаточно даже для выполнения секвенциальных анастомозов с ДВ и ПМЖВ. Напротив, роль ПВГА для шунтирования ПКА, несмотря на ее долгосрочное использование, относительно менее понятна Если при решении вопроса об использовании ЛВГА необходимо только наличие дистального русла после стеноза или окклюзии, то при решении использования ПВГА на ножке для шунтирования ПКА должны учитываться несколько показателей, отсутствие гемодинамически значимых стенозов в системе OA и техническая возможность ее шунтирования; уровень поражения ПКА, степень стеноза или стенозов ПКА, диаметр ПКА; возможная послеоперационная ПЖ недостаточность

При технике шунтирования cross-over, ПВГА пресекает срединную линию стернотомического разреза по задней пластине грудины для анастомозирования с ПМЖВ, ДВ, промежуточной артерией, тогда как ЛВГА используется для шунтирования артерии боковой стенки ЛЖ. При необходимости шунтирования ПМЖВ и артерии боковой стенки ЛЖ (ДВ, промежуточная артерия, ВТК, ЗБВ от ОВ) первой расценивается возможность анастомозирования ПВГА с ПМЖВ. При поражении ПМЖВ И ДВ или промежуточной артерии, мы предпочитаем не использовать ПВГА для шунтирования ДВ или промежуточной артерии, несмотря на легкость этой стратегии, сохранив ПВГА для повторной операции. Главным условием для выполнения техники шунтирования cross-over, является бескомпромиссное достижение ПВГА желательного местоположения анастомоза с ПМЖВ

Проведение ВГА через поперечный синус дает дополнительную длину ПВГА для шунтирования артерии боковой стенки ЛЖ, и возможность избегать ее повреждения при повторной стернотомии, тогда как ПМЖВ шунтируется ЛВГА При этой стратегии, конечно, ПВГА защищена при повторной стернотомии, однако, при манипуляциях на восходящей аорте и на сердце, она может быть повреждена.

Если невозможно было применить для шунтирования симптом -связанной КА ВГА на ножке, то использовали свободные артериальные трансплантаты в качестве композитных шунтов При композитной технике анастомозирования измерялась длина использованного свободного трансплантата, которая в среднем составила 7,5±1,2 см Длина от 8 до 10см достаточна для свободного трансплантата, тк с его помощью можно реваскуляризировать боковую и даже заднюю стенки ЛЖ, в то время как ЛВГА на ножке анастомозируется с ПМЖВ.

В ряде случаев использование различных модификаций техники артериального шунтирования в виде БЛМКШ, cross-over, композитного и секвенциального артериального шунтирования является единственно возможной тактикой для больных с атероматозом восходящей аорты, поскольку наложение проксимальных анастомозов шунтов сопряжено с высоким риском кровотечений, неврологических, кардиальных и прочих фатальных осложнений

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

В исследовании проанализированы 55 операций с использованием обеих ВГА и 50 операций с использованием одной ВГА.

Как следует из таблицы №1 у 12 больных (11,4%) процедура ТМЛР дополняла операцию КШ. У 3 больных (2,8%) КШ сочеталось с

протезированием восходящей аорты. Троим больным в сочетании с шунтированием КА (2,8%) выполнена резекция аневризмы ЛЖ У 82 (78,1%) пациентов операцию выполняли с ЭКК и 23 пациента (21,9%) были оперированы без ЭКК.

Таблица 1.

Типы оперативных вмешательств.

Название операции 1 группа 2 группа

п = 55 п = 50

МКШ 10 4

МК1ШАКШ 31 40

МКШ+резекция аневризмы ЛЖ 2 1

МКШ+Протез ВАо 3

МКШ+ Протез Клапана 2

МКШ+ТМЛР 4

МКШ+АКШ+ТМЛР 3 5

Операции с ЭКК 46 36

МИРМ 9 14

Распределение материала по числу и типу кондуитов представлено в таблице № 2.

Всего наложено 300 шунтов. Количество аутовенозных трансплантатов составило 95 (31,6%), количество аутоартериальных кондуитов - 205 (68,3%), из них 105 - ЛВГА, 55 - ПВГА, 45 - ЛА. Мы провели анализ клинических наблюдений в обеих исследуемых группах больных по числу и виду шунтированных артерий. В таблице №3 представлено распределение материала по числу шунтированных КА

Таблица 2.

Распределение материала по числу и типу кондуитов в исследуемых группах больных.

Показатель 1 группа 2групла

Аутоартериальные кондуиты 128(83,1%) 77(52, 7%)

ЛВГА 55 50

ПВГА 55

ЛА 18 27

Аутовенозные 26(16, 8%) 69(47, 3%)

Всего 154 146

Р 1,2 <0,05

Таблица 3.

Распределение материала по числу шунтированных коронарных артерий в исследуемых группах больных.

Показатели 1 группа (БМКШ) 2 группа (одна ВГА)

Шунтирование одной КА 1* 4

Шунтирование двух КА 18 13

Шунтирование трех КА 27 16

Шунтирование четырех КА 9 17

Кол-во дистальных анастом. 2,8±0,1 2,9±0,1

Р 1,2 >0,05

Как видно из таблицы, в двух исследуемых группах больных было шунтировано от 1 до 4 КА При этом шунтирование одной КА выполнено у 5

больных, что составило 4,7% наблюдений Шунтирование двух и четырех КА было выполнено соответственно' у 29,9% и 24,7% больных. Чаще всего (в 40,9 % наблюдений) в обеих группах больных было шунтировано три КА. По количеству дистальных анастомозов в исследуемых группах статистически достоверной разницы не получено, они составили 2,8 и 2,9 соответственно (р. >0,05).

Хирургическая стратегия с использованием обеих ВГА представлена в таблице № 4. Как видно из таблицы 38 (69%) больным выполнено БЛМКШ Двоим больным (3,6%) выполнено БЛМКШ с секвенциальным шунтированием ДВ и ПМЖВ ЛВГА Cross-over и ретрокавальное шунтирование выполнено соответственно у 3(5,4%) и у 1(1,8%) больного. Техника композитного шунтирования для реваскуляризации ВТК использовалась у 7(12,7%) и ВОК у 2(3,6%) пациентов. В 2-х случаях потребовалось удлинение ПВГА для реваскуляризации ЗМЖВ от ПКА (* ПВГА+ЛВГА, ПВГА+ЛА)

Таблица 4.

Хирургическая стратегия в 1-ой группе с БМКШ.

Хирургическая стратегия п=55 (%)

БЛМКШ 38 69%

БЛМКШ с секвенциальным шунтир 2 3,6%

Cross-over шунтирование 3 5,4%

Ретрокавальное шунтирование 1 1,8%

Композитное шунтироване 9 16,3%

Техника удлинения шунтов 2 3,6%

Сравнивая интраоперационные данные в изучаемых группах больных (только больные с КЩ), получили следующие результаты.

Таблица 5.

Сравнительная оценка интраоперационных данных в исследуемых группах больных.

ПОКАЗАТЕЛЬ (мин) 1 ГРУППА (БМКШ) 2 ГРУППА (ОДНА ВГА)

Длительность операции 341+5,1 325±4,8

Длительность ЭКК 112+2,4 110+3,3

Время пережатия аорты 76±1,6 74±1,9

Р и > °>05

Как видно из таблицы 5, длительность операции у больных 1 группы в среднем составила 341+5,1 мин., а во 2 группе 325+4,8 мин Длительность ЭКК, в среднем, составила- у пациентов 1 группы -112±2,4 мин, у пациентов 2 группы - 110+3,3 мин, (р.>0,05) Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была' у больных 1 группы - 76+1,6 мин; у больных 2 группы - 74+1,9 мин, (р.>0,05). И хотя абсолютное значение длительности операции в 1-ой группе было выше, ни по одному из рассматриваемых параметров статистически достоверной разницы (р>0,05) не получено

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВГА В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Для оценки клинического состояния больных мы разработали субъективные и объективные критерии, используемые на госпитальном этапе Оценку субъективного статуса проводили на основании анкетирования, проводимого на госпитальном этапе.

Объективная эффективность оперативного лечения больных ИБС оценивалась нами с помощью неинвазивных и инвазивных методов

исследования, электрокардиография; эхокардиография, допплерография, биохимический контроль уровня миокардиальных ферментов, госпитальная шунтография.

Все больные чувствовали себя удовлетворительно. Самочувствие, по сравнению с дооперационным, улучшилось у всех обследованных. При анализе субъективной оценки состояния пациентов выяснилось, что у 32(60,3%) из 1-ой группы и у 27 пациентов из 2-ой группы (54%) жалобы на стенокардию отсутствовали. Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице № 6.

Таблица 6.

Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Стенокардии До операции После операции

1 группа 2группа 1 группа п=53 2группа п=50

0 32(60,3%) 27(54%)

I 16(30,1%) 19(38%)

II 1(2%) 4(7,5%) 4(8%)

III 21(38,2%) 19(38%) 1(1,9%)

IV 34(61,8%) 30(60%)

Как видно из таблицы, после операции преимущественное большинство больных (90,4%) имели после операции 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS

Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре При этом у 3 пациентов был выявлен ОИМ У 2-х больных из 1-ой группы Q инфаркт миокарда диагностирован по задней стенке JDK, где ЗМЖВ от ПКА была шунтирована с

помощью ПВГА и, у второго - БПВ. Во 2-ой группе крупноочаговый боковой ИМ диагностирован у 1 больного, где ВТК была шунтирована ЛА Причиной ОИМ ЛЖ послужили' перетянутая (вследствие увеличения правых отделов сердца) ПВГА; тромбоз ауговенозного шунта к ПКА, спазм ЛА анастомозированной с ВТК. В 5 случаях при контроле ЭКГ были выявлены шнемические изменения миокарда ЛЖ.

Анализ общей КФК и КФК МВ проводился 18(32,7%) больным из 1-ой группы 12(24%) из второй группы. В результате исследования не было выявлено критического повышения этих ферментов, кроме случаев периоперационных инфарктов миокарда.

103 больным в сроки от 6 до 9 суток после операции было выполнено Эхо-КГ исследование. У 9 пациентов (8,7%) после операции сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 3 пациентов (2,9%) сохранялся исходный акинез в зоне постинфарктных рубцов Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперационной достоверно не изменилась и составила в среднем 50+2,10% (46,5+1,6% до операции) (р>0,05) Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотонических препаратов в сочетании с ВАБК, возникла у 3(5,4%) больных 1 группы, и у 2(4,0%) больных 2 группы

Дуплексное исследование шунтов на госпитальном этапе выполнено 10-и больным, оперированным с использованием обеих ВГА. В нашей серии наблюдений только у одного больного (перенесшего О ОИМ по задней стенке ЛЖ) СУД соотношение максимальных линейных скоростей кровотока в правом МКШ составлял 1,91 (77,5 / 40,3), во всех остальных случаях оно было менее единицы Больному выполнена шунтография, где выявлена нитевидная ПВГА, анастомозированная к ЗМЖВ от ПКА.

Для оценки результатов операций 22(20.9%) больным (12 больным из 1-ой группы и 10 больным 2-ой группы) на госпитальном этапе (в сроки от 9 до 30 дней) была выполнена повторная коронарография и шунтография Всего

проанализировали данные 61 шунтографий. Тромбоз или

нефункционируклций шунт выявлен в 6 случаях (9,8%) Оба

нефункционирующих артериальных шунта являлись ПВГА анастомозированные с системой ПКА (ПКА, ЗМЖВ).

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЙ.

В таблице № 7 представлены осложнения, возникшие во время операций или в ближайшем послеоперационном периоде

Таблица 7.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода.

Показатели 1 группа (БМКШ) 2 группа (одна ВГА)

Летальность 2(3, 6%) 0(0%)

Инфаркт миокарда 2(3, 6%) 1(2%)

Острая сердечная недостаточность 3(5, 4%) 2(4%)

Неврологические осложнения 3(5, 4%) 1(2%)

Кровопотеря, мл, *(р <0,05) 428+37,7 350±21

Рестернотомия 3(5, 4%) 1(2%)

Осложнения дыхательной системы 7(13,2%) 5(10%)

Медиастинит 2(3,6%) 1(2%)

Длительность пребывания в реанимационном отделении (в часах) 28,5±18, 9 25,3±21, 6

Длительность пребывания в стационаре (в днях) 15,1±9, 8 14,5±6, 5

р 1-2 > 0,05

* Анализ данных показал, что группы достоверно различались только по объему кровопотери (р.<0,05).

Летальность. В данной серии наблюдений было 2 летальных исхода (1,9 %) В группе с БМЕСШ летальность составила 3,6% В первом случае причиной гибели больного послужила острая сердечно- сосудистая недостаточность, возникшая на 2-е сутки после операции Причиной второго летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии, произошедшая на 4-е сутки после операции

Неврологические осложнения. В раннем послеоперационном периоде отек головного мозга возник у 3 больных из 1-ой группы и у 1 больного из 2-ой группы.

Кровотечение и рестернотомия. Общий объем кровопотери по дренажам после операции составил для пациентов 1-й группы, в среднем 428±37,7 мл, и во 2-ой группе 350+21 мл (р.<0,05)

Рестернотомия по поводу кровотечения выполнена у 3 (5,4%) больных 1-й группы, и 1 (2,0%) больного 2-ой группы Основные причины этого осложнения были связаны с кровотечением из ложа ВГА, из боковых веток ВГА и поперечных переломов грудины, возникших при выделении ВГА и нарушением свертывающей системы связанные с длительностью ЭКК. Осложнения дыхательной системы. В послеоперационном периоде различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдались у 7(13,2%) больных 1 группы (п=53) и 5 (10,0%) больных 2 группы (таблица 8)

У всех больных определяли парциальное давление кислорода (РаОг) в артериальной крови на 3 этапах через 1, 6, 12 часов после экстубации больного. Через 1 час после экстубации РаОг в группах не отличалось, и составило соответственно 124 ±22 мм Щ и 221+20 мм Щ. Через 6 часов, РаОг во 2-ой группе было больше, однако разница статистически недостоверна (р = 0,0568)' 116 +19 мм Щ и 103 +15 мм Щ Через 12 часов

после экстубации Ра02 во 2-ой груше было достоверно больше, чем в 1-ой группе и составила. 114 + 17мм Щ и 94 ± 9мм Щ (р.<0,05)

Таблица 8.

Осложнения дыхательной системы в исследуемых группах больных.

Показатели 1 группа (БМКШ) п=53 2 группа (одна ВГА) п=50

Пролонгированная вентиляция (>24ч) Пневмония Выраженный экссудативный плеврит (гидроторакс > 300мл) 2(3,7%) 1(1,9%) 4(7,4%) 1(2,0%) 1(2,0%) 3(6,0%)

Всего 7(13,2%) 5(10,0%)

Р 1,2 >0,05

Инфекционные осложнения. В нашем исследовании ближайший послеоперационный период осложнился передним стерномедиастинитом у 2 (3,7%) больных из 1-й группы (п=53), и у одного больного из 2-ой группы (2,0%)

Таблица 9.

Частота развития медиастинальной инфекции.

Показатели 1 группа 2 группа

(БМКШ) (одна ВГА)

Медиастинит 2 (3, 7%) 1 (2%)

"Малая" инфекция 6(11,3%) 4 (8%)

Всего 8 (15%) 5 (10%)

Р 1,2 >0,05

Необходимо отметить, что у 2 больных из 1-ой группы с передним медиаетинитом имелось сочетание двух и более факторов риска (СД и ожирение, возраст и ожирение).

ВЫВОДЫ:

1 Топографические особенности и морфометрические характеристики обеих ВГА позволяют реваскуляризировать большинство коронарных артерий, используя различные хирургические методики Длины ЛВГА на ножке в большинстве случаев достаточна для реваскудяризации ПМЖВ, ДВ, промежуточной артерии, ВТК, длины ПВГА - для шунтирования ПКА, ПМЖВ, ДВ, ВТК

2 Использование обеих скелетизированных ВГА является эффективным и безопасным методом восстановления нарушенного коронарного кровотока у больных с ИБС, обеспечивающим стабильные результаты в ближайшем послеоперационном периоде

3 При наличии у пациентов одного из факгоров риска развития послеоперационных осложнений, таких как сахарный диабет, ожирение, ХНЗЛ - БМКШ не приводит к достоверному увеличению числа послеоперационных осложнений Однако сочетание нескольких факторов риска достоверно увеличивают риск развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде

4. Использование обеих скелетизированных ВГА у больных с ИБС не увеличивает показатели летальности и частоту осложнений на госпитальном этапе по сравнению с односторонним МКШ в сочетании с АКШ, за исключением увеличения объемов кровопотери

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1, Шунты из скелетизированной ВГА предпочтительнее выполнять всем больным, которым показана реваскуляризация миокарда Данная техника обеспечивает большую длину ВГА, снижает степень деваскуляризации грудины и увеличивает возможность реваскуляризации отдаленных зон миокарда.

2 Из технических предосторожностей при выделении ВГА важное значение следует придавать предотвращению повреждения диафрагмального нерва и тщательному клиппированию проксимальных ветвей для предотвращения синдрома обкрадывания и возврата стенокардии

3 При первоначальном плане композитного шунтирования 2/3 длины ПВГА достаточно для реваскуляризации любой КА

4. Предпочтительно использовать обе ВГА на систему ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения Использование ПВГА показано пациентам со значимыми стенозами или окклюзией ПКА

5 Использование различных модификаций техники БМКШ, является единственно возможной тактикой реваскуляризации у больных с мультифокальным атеросклерозом

6 В раннем и отдаленном послеоперационном периоде для удовлетворительного функционирования ВГА в качестве кондуита необходимо придерживаться антиспастического протокола

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бокерия Л А, Кация Г В , Сигаев И Ю , Беришвили И.И, Бузиашвили Ю.И, Мерзляков ВЮ, Пискун АВ, Алекян Б Г., Чигогидзе НА, Казарян А.В Результаты артериальной реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде // В сборнике шестая ежегодная сессия НЦССХ

им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Тезисы. - Москва, - 2003.-С 43

2 Бокерия Л.А., Сигаев И Ю., Беришвили И.И, Мерзляков В.Ю , Пискун А.В , Казарян А В , Пахомов Я М., Абовян А.А Непосредственные результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС. // В сборнике восьмая ежегодная сессия НЦССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы -Москва, - 2004. - С 86

3. Бокерия Л.А, Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В Ю., Чигогидзе Н.А, Казарян A.B. Непосредственные результаты бимаммарного шунтарования у больных ИБС // В сборнике, восьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы - Москва, - 2004 - С 86.

4 Пискун AB , Казарян A.B., Пахомов ЯМ., Абовян А.А Непосредственные результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных с ИБС // В сборнике' девятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Тезисы - Москва,. - 2004. - С. 371, 5. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Абдуллаев А А, Пискун AB , Казарян А.В , Абовян А А Результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС. // В сборнике: одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Тезисы. - Москва,. -2005.-С. 79.

6 Бокерия Л А, Сигаев ИЮ., Абдуллаев А,А, Пискун A.B., Казарян AB, Абовян А А. Непосредственные результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС // В сборнике одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Тезисы. - Москва, -2005. - С. 68

7. Бокерия Л.А., Абдуллаев A.A., Казарян А В , Абовян А А., Ярбеков Р Р.,

Сигаев И Ю , Беришвили И И Непосредственные результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС. // В сборнике десятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы - Москва,. - 2006 -С. 44.

8 Бокерия Л А , Казарян A.B., Абовян A.A., Абдуллаев А.А, Беришвили И.И., Сигаев И Ю Оптимальное использование бимаммарных кондуитов у больных ИБС с сочетанным поражением аорты и ее ветвей // В сборнике, десятая ежегодная сессия НЦССХ им. АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Тезисы - Москва, - 2006 - С. 45

9 Абдуллаев А А, Казарян A.B., Абовян А А, Вольгушев В Е ,Сигаев И.Ю Техника коронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ у больных с мультифокальным атеросклерозом. // Аспирант и соискатель №3, 2006, ст 262264

10,- Сигаев ИЮ, Казарян A.B., Абовян А.А, Агаджанян PC, Абдуллаев А А, Вольгушев В Е Выбор оптимальной позиции применения грудной внутренней артерии для коронарного шунтирования и обсуждение хирургической стратегии // Аспирант и соискатель №3, 2006, ст 265-2714 11-Л А Бокерия, И Ю Сигаев, В Е Вольгушев, А В. Казарян, А. А. Абовян, А А Абдуллаев Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда с использованием бимаммарных кондуитов Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1, 2007, сдана в печать

Подписано в печагь 19 02 2007. Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1691

^=>мискивскО! 'О ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Прошло уже более 40 лег как ВГА используется и коронарной хирургии Использование ВГА при КЩ показало их преимущество перед венозными шунтами (43, 67, 129, 147] Эти преимущества были обнаружены при анализе отдаленных результатов, которым показал более высокую проходимость артериальных шунтов [148, 163, 1761 Это обусловлено, прежде всего, радом анатомо-физиологнческих особенностей соответствием диаметра аутотранегглантата и К Л, необходимостью наложения только одного анастомоза вместо двух, выделением артерии на ножке с окружающими ткшмн, прсл}'прсжшмш»1 разрушение vasa vasonun. редким поражением ВГА атеросклерозом [299J, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению 111. 45. 66]

Поэтому, одна нз главных тенденций а коронарной хирургии за последние годы - возрастание роли артериальных кондуитов (Л.А Бокерия н соавт, 1999г [17]),

13 настоящее прем я частота использования ВГА для КШ в различных центрах колеблется от 39 до 86% [216] В большинстве центров [21, 36, 41] выполняется так называемая «стандартная операция» КШ (Л А. Бокерня и соавт , 2000г. [О)), подразумевающая использование одной ВГА в сочетании с венозным шунтированием КА

В связи с этим, понятно повышение интереса к более широкому использованию 13 Г А и интенсификации исследовании но внедрению в клинику1 новых перспективных артериальных трансплантатов: ПЖСА, ННЧА и Л А (Р С Акчурнн и соавт „ 1991г. [4|+ Л Cameron и соавт. J996r |100|, И И Беришвнли и соавт1998г [12]),

Для увеличения количества применяемых артериальных кондуитов стала разрабатываться техника использования секвенциальных |185| и композитных шунтов 1241|, ВГА используется в скелстизнрованном виде, в арсенале коронарных хирургов появилось шхмтне свободных артериальных кондуитов.

За последнее десятилетие артериальная реваскуляриэаиня миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии [41,134| И эта тенденция имеет пол собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования Тромбов и атеросклероза (J Van Son и солвт, 1993г [316]; Y Louagie и соавт., 1995 г. [229[; О- Wendlcr н соавт, 1999г |3241), что, в конечном счете, способствует длительному отдаленному функционированию артериальных тунгов. Сообщения об удачном применении одновременно обеих ВГА относятся к началу 70-х годов Правая и левая ВГА имеют абсолютно сходные анатомические и гистологические показатели [51], сравнимые непосредственные и отдаленные результаты использования в качестве коронарных шунтов. Эффективная проходимое!ь ВГА па ножке при анастомознроваиии с ПМЖВ были продемонстрированы многими авторами 1262, 281], но результаты амасгомознрования ВГА с другим» артериями более спорные

Существуют некоторые технические ограничения в использовании левой и правой ВГА на ножке при наличии гемодинамически значимого стеноза ПодКА или диетального поражения К А В первую очередь - ло недостаточная длина данного трансплантата Часто возникают проблемы с использованием Г1ВГА на ножке для рсваскуляританин различных сегментов КА При определенных условиях это возможно для шунтирования краевых ветвей OA, ПМЖВ. ДВ или проксимальных отделов ПКА Проведение через поперечный синус также не полностью решает проблему [165} По данным Rankin J S 198йг [281], Newman С Е и соавт, I988r [260] в подобном положении часто происходит снижение кровотока н тромбоз кондуита на ранних сроках после операции вследствие славления шута аортой и легочной артерией Проблематичен и контроль гемостаза шунта в таком положении При рсваскуляризации с помощью ПВГА ПМЖВ возрастает риск повреждения тунгэ во время повторной Стфыотомнн, что вызывает особые требования к укладке шунтов из ВГА.

Для преодоления анатомических ограничение! ПВГА на ножке, ряд авторов [132, 190] предлагают использовать последнюю как свободный конлунт, используя в качестве Г К - и Y-образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ГГВГА к другому шунту - ЛВГА нлн Л А, рашгкряя, таким образом, сферу ее применения для реваскуляризацин дистальных ветвей ПКА и ветвей OA

D Tatoulis и коллеги в I997r |308| сообшнлн о стандартном использовании [1ВГА как свободного трансплантата у 1454 пациентов. Это самое большое наблюдение до настоящего времени Проходимость шунтов из свободной ПВГА к 5 годам составила 89% +- 8,5%. Для сравнения, проходимость [иунтов из ЛВГА на ножке составила 96% +- 1,5% Verliclsl и соавт, 19996г [320| сообщили о 86,4% проходимости свободных ПВГА и 100% ЛВГА на ножке Опыт отечественных хирургов в этой области небольшой

Отдельным вопросом стоит проблема нарушения кровоснабжения грудины после двусторонней мобилизации ВГА, которая может сказываться и течение ранней кршической стадии заживления раны Это может приводить к ухудшению заживления и возникновению диастаза грудины, особенно у женщин, тучных людей [276] и пациентов, страдающих СД [3t3|

Таким образом, при всей скрупулезности исследований, посвященных различным аспектам использования бнмаммарных артериальных кондуитов, в качестве билатерального и в виде свободных артериальных кондуитов, их применению в зарубежной литературе осе еще уделено недостаточно внимания В отечественной литературе эти данные практически отсутствуют В связи со всем вышесказанным, мы поставили перед собой цель изучить непосредственные результаты применения бимаммариых артериальных кондуитов для реваскуляризацкн мнокарда у больных ИБС В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

1 Изучить хирургическую анатомию обеих В ГА для выбора оптимальных позиций нх применения

2 Оценить результаты применения бнмаммарных кондуитов для реваскуляризацин миокарда у бальных ИБС

3 Сопоставить непосредственные результаты реваскулярнзаиии миокарда при бнмамчариом шунтировании КА. с шунтированием КА одной ВГА

Научная ппнпшл и практическая значимость.

В отечественной литературе ло сих пор не представлены обобщенные данные результатов использования бимаммарныv артериальных кондуитов для рсваскуляризацнн миокарда у больных ИБС.

Анализ полученных результатов позволяет определить показания для отбора больных на операции с применением артериальных кондуитов, выявить причины нитрз - и послеоперационных осложнений у этой группы больных и разработать методы их профилактики

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений НЦССХ, проведение указанной работы было бы немыслимо

129 ВЫВОДЫ.

1 Топографические особснностн н морфомегрическне характеристики обеих ВГА позволяют рсваскуляризнровать большинство коронарных артерии, используя различные хирургические методики. Длины ЛВГА на ножке в большинстве случаев достаточно для реваекулярнзацни ПМЖВ. ДВ, промежуточной артерии, ВТК, длины ПВГА - для нтттнрования ПКА, ПМЖВ, ДВ, ВТК

2 Использование обеих скслстнзнрованных ВГА яаляется эффективным и безопасным методом восстановления нарушенного коронарного кровотока у больных с ИБС, обеспечивающим стабильные результаты в ближайшем послеоперационном периоде.

3. При наличии у пациентов одного из факторов риска развития послеоперационных осложнений, таких как сахарный диабет, ожирение, ХНЗЛ - БМКШ не приводит к достоверному увеличению числа послеоперационных осложнений. Однако, сочетание нескольких факторов риска достоверно увеличивает рнск развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде

4 Использование обеих скслстизнрованных ВГА у больных с ИБС не увеличивает показатели легальности и частоту осложнений на госпитальном этапе по сравнению с односторонним МКШ в сочетании с АКШ, за исключением увеличения объемов кровопотсри

Г1 РАКЛ'ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦИИ.

Шуты из скслетизированной ВГА предпочтительнее выполнять веем больным, которым показана реваскуляризация миокарда. Данная техника обеспечивает большую длину ВГА, снижает степень деваскулярнзации грудины и увеличивает возможность рсваскуляриэацнн отдаленных зон миокарда Из технических предосторожностей при выделении ВГА важное значение следует придавать предотвращению повреждения диафрагм ал ьного нерва и тщательному кл минированию проксимальных ветвей для предотвращения синдрома обкрадывания и возврата стенокардии

При первоначальном плане композитного шунтирования 2/3 длины ПВГА достаточно для реваскуляризаини любой КА Предпочтительно использовать обе ВГА на систему JIKA, особенно нрн левом типе коронарного кровообращения Использование ПВГА показано пациентам со значимыми стенозами или окклюзией ПКА

Использование различных модификаций техники БМКШ, является единственно возможной тактикой реваскулярнзацкн у больных с мультнфокальным атеросклерозом В раннем и отдаленном послеоперационном периоде дня удовлетворительного функционирования ВГА я качестве кондуита, необходимо придерживаться антиспастического протокола

131

заключение,

Реваекуляризапня миокарда путем наложения обходных шунт о» пораженных участков КА прочно hoi ила в арсенал современных методов лечения ИБС. Широкое внедрен не а клиническую практику операций прямой ре на с кул я ризац и и миокарда позволило не только увеличить продолжительноеib жизни, но и в значительной степени улучшить ее качество у наиболее тяжелых больных ИБС

Прошло уже 40 лег как ВГА используется в коронарной хирургии Использование ВГА для КШ, показало их преимущество перед венозными шунтами 'Зги преимущества были обнаружены при анализе отдаленных результатов, который показал более высокую проходимость артериальных шунтов Это обусловлено, прежде всего, рядом анаюмо-фнзиологнческих особенностей соответствием диаметра кондуитов и К А, необходимостью наложения только одною анастомоза вместо двух, выделением артерии на ножке с окружающими тканями, предупреждающим разрушение vasa шлю), редким поражением ВГА атеросклерозом, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению 111, 66, 216]

В настоящее время частота использования ВГА в коронарной хирургии в различных центрах колеблется от 39 до 86% В большинстве центров выполняется так называемая «стандартная операция » |18], подразумевающая не пользование одной ВГА в сочетании с венозным шунтированием КА

В связи с этим, понятно повышение интереса ко все более широкому не пользованию ВГА и интенсификации исследовании но внедрению в клинику новых перспективных артериальных трансплантатов правой желудочио-сальникоиой, нижней надчревной и лучевой артерий [4, 12, 100]

Одна из главных тенденций в коронарной хирургии за последние годы - возрастание роли артериальных кондуитов (Л.АБоксрня и соавт , 1997, 1998, 1999, 2000г.) (12, 15, 16, 17], По мнению P C Акчурнна и соавт., 1996г. [3J, наиболее перспективным направлением развития коронарной хирургии представляется внедрение множественного МКЖ Для увеличения количества применяемых артериальных кондуитов, стала разрабатываться техника использования секвенциальных и композитных шуитоа, d арсенале коронарных хирургов появилось понятие свободных артериальных кондуитов.

Таким образом, при всей скрупулезности исследований, посвященных различным аспектам использования обеих ВГА, их применению в зарубежной литерату ре все еще уделено недостаточно внимания Кроме того, в зарубежной литературе мет ни одной цельной работы, раскрывающей преимущества и недостатки использования БМКШ Проведенные исследования, посвященные, сравнительному анализу результатов хирургического лечения больных ИБС с ЬМКШ в отечественной литературе изучены недостаточно, а имеющиеся единичные сообщения носят дискуссионный характер.

В связи с этим мы поставили перед собой цель изучит ь непосредственные результаты использования БМКШ в хирургическом лечении больных ИБС В соответствии с поставленной целью мы попытались решить следующие задачи;

• Изучить хирургическую анатомию обеих ВГА для выбора оптимальных позиций их применения

• Оценить результаты применения бимаммарных кондуитов для реваскулярнзаиин миокарда у больных ИБС

• Сопоставить непосредственные результаты рсваскуляризаинн миокарда при бнмаммарном шунтировании КА, с шунтированием КА одной ВГА.

В соответствии с поставленными задачами первым этапом нами изучены морфомстринеские характеристики ВГА Материалом для морфометричсского исследовании служили трансплантаты из ВГА, взятые для исследования на операции и на аутопсии Анализировались следующие данные тип отхожлення ВГА, длина ВГА. уровень огхождення ветвей. лнамстр ВГА на различных уровнях, соотношение с диафрагма:! ышми нервами» расстояние между ВГА и краями груднны. уровень и тип конечного деления ВГА. Практически во всех наблюдениях ВГА отходила непосредствен .но от подключичной артерии

От устья до конечной точки длина ВГА, составляла от 13,1 до 25,1см со средним значением 20,4 ± 2,1см. Длина ЛВГА колебалась 16,2 до 25,1см (в среднем - 20,7 ± 2,1см), а ЛВГА от 15,1 до 24,7см (в среднем - 20,1 ± 2,0см) У субъектов мужского пата, средняя длина ВГА была 21,4 ± 2,0см, а у женщин 19,8 ± 0,9см Статистический анализ продемонстрировал значительные отличия в значениях длины между субъектами мужского и женского пола, а также между значениями ЛВГА и ПВГА (р=0,0003)

Исследование скелстотопии ВГА позволило установить, что расстояние между ВГА и краем груднны варьирует в значительных пределах ВГА может располагаться непосредственно вблизи края 1рулнны (48,4 % наблюдений), а может отстоять от него на 15 - 25 мм в разных межреберьях (51,6 % наблюдений),

При сравнении расстояний от устья ВГА до точки ее пересечения с диафрагмальным нервом отмечено статистически значимое различие между правой и левой стороной (р=0,001)

ВГА делится на свои конечные ветви чаще на уровне VI ребра (в 81%), редко на уровне VII ребра (в 11,5%) и еще реже на уровне V ребра (в 2,5%) В наших исследованиях ВГА во всех случаях делилась на две ветви

Также анализировались данные, полученные во время операции у 105 больных, такие как длина ВГА, уровень отхождення первой межреберной ветви, уровень бифуркации Анализируя хирургическую анатомию трансплантатов из ВГА, мы пришли к следующим заключениям

1) длины ЛВГА на ножке достаточно для реваскуляризацин ПМЖВ, ДВ, промежуточной артерии, ВТК, длины ПВГА - дня шунтирования проксимального и среднего сегмента ПМЖВ, ПКА, ДВ, ВТК в большинстве случаен

2) при первоначальном плане композитного шунтирования 2/3 длины ВГА достаточно для реваскуляризапин любой КА

3) техника скслстнзнро ванного или лолускелетизированного выделения ВГА позволяет полунить кондуит большей длины, сохранить коллатералн, функционирование которых предотвращает леваскуляризаиию грудины Несмотря па то, что риск повреждения трансплантата при выделении скслсгизнрованных шунтов из ВГА выше, эта техника даст целый ряд преимуществ она позволяет визуализировать и провести ревизию всего конлунга на предмет наличия гематомы или травмы сосуда

4) знание хирургической анатомии ВГА является залогом ее успешного выделения Из технических предосторожностей при выделении ВГА большое значение следует придавать предотвращению повреждения диафрагмального нерва, сохранению целостности плевральных полостей и тщательному клипнрованню проксимальных ветвей для предотвращения синдрома обкрадывания

Материалом исследования послужили результаты операций коронарного шунтирования с использованием одной ВГА у 50 и обеих ВГА у 55 больных ИБС, выполненных в период с ноября 2002г. по декабрь 2005г в НЦССХ им А И Бакулева РАМН Все больные были разделены па 2 Группы;

1 группа - больные, у которых при реваскуляризанин миокарда использовались обе ВГА (п=55),

2 группа больные, у которых при рсваскулярнзацнн миокарда использовалась одна ВГА (п=50).

Большинство пациентов 97 (92,3%) - лица мужского иола в возрасте от 39до 74 лет Средний возраст в Гай группе составил 49,7±5,2 лет, во 2-ой труппе 47,4±6,6, четверо больных (7,2%) из 1-ой группы и двое больных (4%) нз 2-ой группы были старше 65 лет

Все пациенты из 3 группы (100%) и большинство (98 %) больных нз 2-ой группы - находилось в 111-1V функциональном классе

В анамнезе большинство больных (79 из 105 - 75,2%) перенесли от I-ого до 3-х инфарктов миокарда По .чанным ЭКГ, крупноочаговый постннфарктный кардиосклероз обнаружен у 49 (46,6%) больных, из них данные о наличии аневризмы ЛЖ получены у 3-х больных, мелкоочаговый -у 30 (28,5%) больных

По данным клинических исследований, ангиографии и УЗДГ у 75 больных (71,4%) выявлена картина мультнфокадыюго атеросклероза Из них, у 3 больных (2,8%) ИБС сочеталась с аневризмой восходящей аорты, у 27 больных (25,7%) с атсросклсротнчсскнм поражением ветвей дуги аорты У 2 больных (1,9%) ИКС сочеталась с поражением брюшной аорты н ее крупных ветвей У 6 больных (5,7%) выявлены стенозы почечных артерий, у 17 больных (16,1%) - артерий нижних конечностей ИБС в сочетании с недостаточностью митрального клапана 3-4 степени наблюдался у I больного Аортальная недостаточность 3 ст также была выявлена у 1 пациента.

При анализе данных сочетанного атсросклерогнческого поражения основных магистральных сосудов в различных группах больных ИБС нами не было получено статистически достоверных различий по всем параметрам, за исключением случаев no touch аорты (р<0.05), Таким образом, у 19 (34,5%) больных из t-ой группы была диагностирована картина no touch аорты и у 3(5,4%) больных аневризма восходящей аорты

Группы больных были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по соматическим заболеваниям

На основании данных ЭХО-КГ проанализированы показатели сократительной способное™ миокарда левого желудочка Фракция выброса левого желудочка (ФВ) колебалась от 32% до 63% и в среднем составила -46,5±1,60% По этому показателю группы не различались ОФВ была снижена и в среднем составляла в I группе - 47,2±1,4%, и во 2 группе -4 5,7 ±1,8%

В обеих группах больных преобладали нацисты с многососу диеты м поражением коронарного русла При этом поражение 3-х и более КА отмечено а 65,4% случаев у больных 1 группы, и в 66% у больных 2 группы Во всех группах больных имело место выраженное степозирующее поражение нескольких К А Стеноз ствола Л К А до 50% выявлено у 8 (76,1%) больных, стеноз ствола ЛКА от 50 до 75% - у 3(2,8%) больных

При анализе данных дооперанионной коронарографии нами не было получено статистически достоверных различий во всех исследуемых группах больных (р>0,05) по типу коронарного кровообращения» локализации поражения, а тахжс по сгепенн сужения просвета КА и количеству пораженных артерий

Таким образом, у большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС Группы больных были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, количеству перенесенных ннфаркгов миокарла, исходной фракции выброса (р>0,05).

Все больные подверглись оперативному вмешательству Были выполнены операции прямой реваскуляризацин миокарда с использованием как артериальных (ВГА, ЛА), так и венозных кондуитов Все операции проводились в условиях комбинированной анестезин В случае проведения операшш в условиях искусственного кровообращения, мы использовали комбинированную фармакохолоповую кардиопдегию и системную гипотермию от 18 до 28°С

Всем больным выполнена операщтя реваскуляризацин коронарных артерии 1-й коронарной артерий - 5 больным, 2-х коронарных артерий - 31 больным. 3-х коронарных артерии - 43 больным. 4-х коронарных артерии - 26 больным Резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка н КШ выполнена у 3 больных У 3 больных с аневризмой восходящей аорты выиачняли протезирование восходящей аор>ы по методике Беигалла Де Боло и КШ У I больного выполнили протезирование митрального и у одною пациента - аортального клапана в сочетай ни с КШ

Искусственное кровообращение осуществлялось с канюля цн ей восходящей аорты и раздельной канюлядией полых вен в условиях умеренной гипотермии (Т 28"С). У 3 больных выполнялась бедренная канюлипия Время ИК колебалось от 49 до 176 минут и в среднем составило 111.4±2,8 минуты Время пережатия аорты варьировало от 29 до 108 минут н в среднем составило 75,4±1,7 минуты

МИРМ выполнено у 23(21,9%) пациентов: 9(8,5%) больным из 1-й группы и 14(13,3%) из 2-й группы При МИРМ, в первую очередь использовались левая и правая ВГА на ножке, и реваскуляризацин подвергались или окклюзнрованные, или резко стснозированные коронарные артерии Предпочтение также отдавалось первоначальной реваскуляризацин региона ПМЖВ

При возникновении послеоперационных кровотечений и выполнении реопераиии. для предупреждения кро во потери, использовался аппарат аутогемотрансфумн Cell-Saver фирмы "HaemoncTtcs"(CIlIA)

У 1 больного с низкой фракцией выброса мы использовали внутрнаортальную баллонную контрпульсацню, аппаратом фирмы "Datascopc"(CtllA) до операции У 5 пациентов потребовалась данная процедура в послеоперационном периоде в связи с возникновением сердечной недостаточности

Следующим этапом мы изучали результаты клинического использования обеих ВГА в позиции шунта

В двух исследуемых труппах больных было шунтировано от I до 4 КА При этом шунтирование одной КА выполнено у 5-х больных, что составило 4,7% наблюдений Шунтирование двух н четырех КА было выполнено соответственно, у 29,9% и 24,7% больных Чаще всею (в 40,9 % наблюдений) в обеих группах больных было шунтировано три КА. По количеству днстальны* анастомозов а исследуемых группах статистически достоверной разницы не получено: они составили 2,8 и 2,9 соответственно (р>0,05)

Хирургическая стратегия складывалась следующим образом. 38 (69%) больным выполнено БЛМКШ, 2 больным (3 6%) выполнено БЛМКШ с секвенциальным шунтированием ДЕЗ и ПМЖВ ЛВГА, cross-over н ретрокавальное шунтирование выполнено соответственно у 3(5,4%) и 1(1,8%) больных, техника композитного шунтирования для реваекулярнзацни ВТК использовалась у 7(12,7%) и ВОК у 2(3,6%) пациентов; в 2-х случаях потребовалось удлинение ПВГА для реваекулярнзацни ЗМЖВ от ПКА (ПВГА+ЛВГА, ПВГА+ЛА)

Сравнивая интраонерационные данные в изучаемых группах больных (только больные с КШ), мы получили следующие результаты длительность операции у больных I группы в среднем составила 341-5,1 мин., а во 2 группе 325±4,8 мин. Длительность ИК. в среднем, составила: у пацие1ггов I группы - |12'2,4 мин, у пациентов 2 труппы - 110+3,3 мни, (р>О,05) Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была, у больных J группы -76+1,6 мин, у больных 2 группы - 74± 1,9 мин, (р>0,05) И хотя абсолютное значение длительности операции в 1-ой группе было выше, ни по одному нз рассматриваемых параметров статистически достоверной разницы (р>0,05) не получено

В данной серии наблюдений было 2 легальных исхода (1,9%). В первом случае причиной гибели больного послужила острая сердечно- сосудистая недостаточность, возникшая на 2-е сутки после операции Причиной второго летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии, произошедшая на 4-е сутки после операции

При анализе неврологических осложнении отсутствовали достоверные различия в исследуемых группах (р>0,05). Несмотря на высокий риск развития неврологических осложнений у больных на 1-ой группы, БМКШ зарекомендовало себя, как хирургическая стратегия, направленная на уменьшение этих осложнении В раннем послеоперационном периоде отек головного мозга возник у 3 бальных из 1-ой группы и у 1 больного нз 2-ой группы

Общий объем кровопотерн по лрсиажам после операции составил для пациентов 1-й группы, в среднем 42В±37,7 мл, н во 2-ой группе 350+21 мл (р<0,05). Рестсрнотомня по поводу кровотечения выполнена у 3 (5,4%) больных 1-й группы, и 1 (2,0%) больного 2-ой группы Таким образом, после операции с использованием обеих ВГЛ достоверно выше был объем кровопотери, однако, но нашему мнению, зто связано не только с выделением ВГЛ, но и длительностью ЭКК у больных с сочстаннымн операциями в зтой группе больных

В послеоперационном периоде различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 7(13,2%) больных 1 группы и 5 (10,0%) бальных 2 группы Время нахождения на искусственной вентиляции составило 13±3 ч. в первой группе против 11±2 ч в 2-ой группе, (р > 0,05).

Нами анализировались влияние целостности плевральных полостей и пареза диафрагмы на газовый состав крови Гемипарсз диафрагмы наблюдался у 7 больных нз 1-ой группы и у 4 больных из 2-ой группы У всех больных определяли парциальное давление кислорода (РаОг) в артериальной крови на 3 этапах через I, 6, 12 часов после зкегубацин бального Полученные данные демонстрируют, что при БМКШ плевральные полости вскрываются чаще, и что целостность плевральных полостей и отсутствие парезов диафрагмы положительно влияют на газовый состав крови При анализе показателей послеоперационной спирометрии в первой группе оказалось достоверно больше бальных с рсстриктивным типом нарушений вентиляции - 11 больных (20,7%), чем во второй - 4 (8%) пациента (р<0,05).

Таким образом, после операции с использованием обеих ВГЛ достоверно ниже показатели парциального давления кислорода (начиная с б -12 часов), жизненная емкость легких, и достоверно выше частота нарушений вентиляционной функции легких рее фиктивного типа

Эти особенности, очевидно, следует обменить увеличением частоты плевратомнй, гемипарезов диафрагмы в группе с БМКШ.

Не смотря на вышесказанное, в целом группы достоверно не отличались по продолжительности ИВ Л, количеству перенесенных плевритов и пневмонии

В нашем исследовании ближайший послеоперационный период осложнился передним медиастннитом у 2(3,7%) больных из 1-й группы, и у одного больного из 2-ой группы (2,0%) Необходимо отметить, что у 2 больных из 1-ой группы с передним мслнастнннтом имелось сочетание двух и более факторов риска (СД + ожирение, пожилой возраст + ожирение).

Для оценки клинического состоянии бальных мы разработали субъективные и объективные критерии, используемые на госпитальном этапе. Оценку субъективного статуса проводили на основании анкетирования, проводимого на госпи тальном этапе

Объективная эффективность оперативного лечения больных ИБС оценивалась нами но совокупности следующих критериев

• Объективный статус пациента, определяемый с помощью неннвазивиых методов исследования: хлектрокардиографня, биохимический контроль уровня мнокардзавнеимых ферментов, эхокарлногрзфия, лопдерографи»,

• Госпитальная шунтография

Все больные чувствовали себя удовлетворительно Самочувствие, по сравнению с дооперациопным, улучшилось у всех обследованных При анализе субъективной оценки состояния пациентов выяснилось, что у 32(60,3%) нз 1-ой группы и у 27 пациентов из 2-ой группы (54%) жалобы на стенокардию отсутствовали.

После операции преимущественное большинство больных (91,2%) имели после операции O-l функциональный класс стенокардии по CCS

Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре При этом у 3 нацистов был выявлен ОИМ У 2-х больных из t-ой группы пострадала задняя стенка ЛЖ, где ЗМЖВ от ПКА шунтирована с помощью ПВГА, у второго - БИВ Во 2-ой группе крупноочаговый боковой ИМ диагностирован у 1 больного, где ВТК была туширована .4 А

Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз карднотоничсскых препаратов в сочетании с ВАБК, возникла у 3 (5,4%) больных I группы, и 2 (4,0%) больных 2 группы

Анализ обшей КФК и КФК MB проводился (8 (32.7%) больным из 1-ой группы, - 12 нз второй группы (24%). В результате исследования ие было выявлено критического повышения этих ферментов, кроме случаев псркопераиионных инфарктов миокарда

103 больным в сроки от 6 до 9 суток после операции было выполнено ЭХО-КГ исследование Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперацнониой достоверно не изменилась и составила в среднем 50±2,Ю% (до операции 46,5±1,б%) (р>0,05) После операции сократимость миокарда улучшилась, и ФВ ЛЖ после операции возросла в обеих группах При этом достоверной разницы в уровне улучшения перфузии и фракции выброса в исследуемых группах не было Таким образом, уровень улучшения перфузии и сократимости миокарда и качества жизни бальных в обеих группах одинаков

Дуплексное исследование шунтов на госпитальном этапе выполнено 10-и больным, оперированным с использованием обеих ВГА В нашей серии наблюдашй только у одного больного СД отношение максимальных линейных скоростей кровотока в правом МКШ составляло 1,91 (77т5/40,3), во всех остальных случаях оно была менее единицы Больному выполнена шузггография, где выявлена нитевидная ПВГА, ннастомозироваиная к ЗМЖВ от ПКА.

Для оценки результатов операций 22 (20 9%) больным (12 больным нз 1-ой группы и 10 больным 2-ой группы) на госпитальном этапе (в сроки от 9 до 30 дней) была выполнена повторная коронарография и шунтографня

Были проанализированы данные 61 шунтографни Тромбоз или нефуккцконируюшнй шунт выявлен и 6 случаях (9,8%). Как следует нз данных шунтографни, достоверной разницы но количеству тромбозов и нефункннонирующнх трансплантатов не выявлено между группами иа госпитальном этапе

Однако оба н«функционирующих артериальных шунта являлись ПВГА анаетомозированные с ГГКА и ЗМЖВ от ПКА

Таким образом, анализируя результаты БМКШ, можно прийти к заключению, что данная методика позволяет выполнить шунтирование любой пораженной коронарной артерии Оценивая результаты госпитального периода в сравниваемых группах, можно прийти к выводу, что использование обеих скслстизнрованных ВГА не увеличивает показатели летальности и частоту осложнений, что хорошо коррелируют с данными литературы Как свидетельствуют наши данные, уровень улучшения перфузии, сократимости миокарда н качес!ва жизни больных в сравниваемых группах на госпитальном этапе почти идентичен