Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Билиодигестивные анастомозы в лечении обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей

Гиорхелидзе Гиоргий Леванович

БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ЛЕЧЕНИИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЯГРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.00.27-хирургия «"-«ьвз4в

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О

Тверь - 2009

003468346

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Андрей Дмитриевич Никольский

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Виталий Петрович Башилов

доктор медицинских наук Тофич Кямалович Калантаров

Ведущая организация:

3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава по адресу: 170100 г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте \vww.tvergina.ru

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских паук, доцент

В.В. Мурга

Актуальность исследования

Проблема лечения больных с обструктивными поражениями внепечёночных желчевыводящих протоков (ВЖП) и их ятрогенными повреждениями не теряет своей актуальности в связи с сохраняющейся высокой частотой встречаемости, а также нередко неудовлетворительными результатами лечения [Балалыкин А.С. и соавт. 1999; Борисов А.Е., 2003; Гальперин Э.И., 2002,2006; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 2002; Larrusso,N.F. et al., 1999; Shallaly G.E.I, et al., 2000; Taschieri A.M. et al., 1995].

Устранить последствия ятрогенных повреждений ВЖП (ЯПВЖП), окклюзионные поражения на почве хронического индуративного панкреатита, осложненной желчнокаменной болезни, опухолевой патологии билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) нередко невозможно с применением малоинвазивных технологий. Значительному числу пациентов требуется создание билиодигестивного анастомоза (БДА), часто являющегося единственно возможным методом в устранении холестаза и других патологических нарушений в желчевыводящей системе [Алибегов Р.А., 1999; Демин Д.И., 1997; Савельев B.C., 1999; Харченко В.П., 2000; Шалимов А.А., 2000; Soulez G. et al., 1994; Watanaga P., 1992].

Вместе с тем, проблема билиодигестивного анастомозирования при обструкции ВЖП остается до конца не решенной и дискутабельной. Не окончательно выработаны показания к применению различных видов БДА, не решены все технические аспекты их выполнения, сами БДА не являются идеальными и не всегда приводят к стойкому излечению больных [Бебуришвили А.Г., 2005; Гальперин Э.И., 2001, 2006].

Недостаточно удовлетворяющие хирургов результаты наиболее часто используемых в билиодигестивном анастомозировании латеро-латеральных и термино-латеральных холедоходуоденальных, латеро-латеральных холедохоеюнальных соустий и холецистоеюноанастомоза нередко обусловлены развитием таких осложнений, как рубцовые стриктуры

з

анастомозов, кишечно-билиарный рефлюкс и восходящий холангит, формирование «слепого мешка» в ретродуоденальном отделе общего желчного протока (ОЖП), холестатический гепатит, цирроз печени, поддержание и усугубление ретенционного панкреатита, рецидивирующей в ранние сроки обструкции желчных протоков при прогрессировании опухолевого процесса в БПДЗ, окклюзии пузырного протока и потери функции БДА при холецистоеюностомии [Малярчук В.И., 2005; Машинский A.A., 2002; Тулин А.И. 2003; Schmidt S.C. et al., 2005, Slater К. et al„ 2002]. Это побуждает хирургов к постоянному поиску в разработке и внедрении новых, а также усовершенствовании имеющихся хирургических методик, снижающих вероятность развития вышеперечисленных недостатков.

Такие медико-социальные проблемы, как уменьшение сроков реабилитации, повышение качества и продолжительности жизни больных, перенесших реконструктивные операции на ВЖП, определяют необходимость сравнительного изучения непосредственных и отдалённых результатов различных вариантов БДА для лечения больных с обструктивной патологией и ЯПВЖП. Решение этих медико-социальных проблем, в конечном итоге, также может быть реализовано путем разработки оптимальных вариантов и методик оперативных вмешательств.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с обструктивными заболеваниями и ятрогенными повреждениями внепеченочных желчевыводящих протоков.

Задачи исследования

1. Изучить динамику заболеваемости обструктивной патологией и ЯПВЖП в Тверском регионе.

2. Усовершенствовать методику формирования термино-латерального гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки

(ТЛГЕА) и определить критерии применения разработанных вариантов его технического исполнения.

3. Оценить преимущества и уточнить показания к выполнению ТЛГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки при обструктивных поражениях ВЖП различного генеза.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов при применении различных вариантов БДА.

5. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операций с формированием различных вариантов БДА.

Научная новизна

Изучена динамика заболеваемости обструктивной патологией и ЯПВЖП в Тверском регионе. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с неопухолевой обструкцией ВЖП, а также с опухолевыми поражениями БПДЗ, сопровождающимися окклюзией ВЖП после использования различных типов БДА. Обоснованы показания к выбору типа и варианта формирования БДА. Доказаны преимущества использования ТЛГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки при обструктивных поражениях ВЖП различного генеза и разработан дифференцированный подход к выбору варианта его создания.

Практическая значимость

Уточнены показания к формированию различных типов БДА при обструктивных заболеваниях и ЯПВЖП. Обоснована целесообразность применения ТЛГЕА у пациентов с внепеченочным холестазом опухолевого и неопухолевого генеза. Внесены существенные предложения по усовершенствованию методики формирования ТЛГЕА с целью

профилактики возникновения Рубцовых стриктур и холангита при его выполнении, а также дренированию желчных путей.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности хирургических отделений Тверской ГУЗ «Областной клинической больницы» и в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава, а также борт-хирургами отделения экстренной и плановой консультативной помощи ГУЗ «Областной клинической больницы» г. Твери, гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Областного клинического онкологического диспансера» г. Твери.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (г. Тверь, 2006, 2007), на Всероссийской научной конференции с международным участием (г. Тверь 2008), на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (март 2009 г). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в центральных медицинских изданиях, зарегистрировано 7 рационализаторских предложений.

Объем работы и ее структура

Работа изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 312 источников (194 отечественных и 118 зарубежных) и приложения, содержит 48 таблиц и 42 рисунка.

Материалы и методы исследования

Основой данной работы послужил опыт обследования и лечения 217 больных с обструктивными заболеваниями и тяжелыми ятрогенными

повреждениями внепеченочных желчевыводящих протоков, находившихся на лечении в клинике кафедры госпитальной хирургии на базе хирургического отделения ГУЗ «Областной клинической больницы» г. Твери, в МУЗ ГКБ № 7, в МУЗ ГКБ № 6, в ГУЗ «Областном клиническом онкологическом диспансере», в ПУЗ отделенческой больнице на станции Тверь ОАО «РЖД», в центральных районных больницах Тверской области в период с 2000 по 2007 годы. Большинство больных поступали из районов Тверской области (177 - 81,6%), 40 (18,4%) пациентов являлись жителями г. Твери.

Возраст пациентов колебался от 25 до 82 лет. Преобладали (76,5%) больные трудоспособного возраста. Мужчин было 79 (36,4%), женщин -138 (63,6%).

Все 217 пациентов с обструктивным поражением ВЖП были ' оперированы. Им было выполнено наложение различных БДА.

В зависимости от варианта формирования БДА, больные были разделены на три группы - основную, I контрольную и II контрольную. Всем 82 (37,8%) пациентам основной группы был выполнен термино-латеральный гепатикоеюпоанастомоз (ТЛГЕА) на изолированной по Ру, длинной (80 см) петле тощей кишки независимо от вида обструктивной патологии ВЖП. У 74 (34,1%) больных I контрольной группы формировался супрадуоденальный латеро-латеральный холедоходуоденоанастомоз (ЛЛХДА). Вторую контрольную группу составил 61 (28,1%) пациент, при лечении которых создавался латеро-латеральный холецистоеюноанастомоз (ХцЕА) на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову.

Варианты формирования желчнокишечного анастомоза представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характер выполненных операций при обструкциях и ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей.

Вид анастомоза Число больных

Абс. %

ТЛГЕА (Основная группа) 82 37,8

ХДА (I контрольная группа) 74 34,1

ХцЕА (II контрольная группа) 61 28,1

Итого: 217 100,0

Большинство пациентов имели сопутствующую патологию. Различной выраженности заболевания дыхательной системы у 97 (44,7%) больных, сердечно-сосудистой - у 153 (70,5%), эндокринной - у 124 (57,1%), пищеварительной - у 178 (82,0%). Около половины пациентов имели сопутствующие заболевания двух и более систем.

Обструктивные поражения ВЖП были обусловлены: ятрогенными повреждениями после проведения хирургических вмешательств в 26 (12%) наблюдениях, протяженной обструкцией терминальных отделов ОЖП на почве хронического индуративного панкреатита - в 28 (12,9%) случаях, холедохолитиазом с протяженным стенозом терминального отдела ОЖП - у 47 (21,6%) пациентов.

В 110 (50,1%) наблюдениях внепеченочный холестаз развился на почве опухолевого поражения БПДЗ (ПЖ, ВЖП, БДС, желчного пузыря)

Результаты проведенной статистической обработки показали, что по соотношению числа нозологий, возрасту, половому составу больных, характеру основной и сопутствующей патологии группы оперированных были сопоставимы.

Для прогнозирования течения непосредственного послеоперационного периода, а также отдаленных результатов оперативного лечения больных с обструктивными заболеваниями и ЯПВЖП была проведена оценка общего

состояния пациентов до операции по интегральной шкале SAPS II. Во всех исследуемых группах отмечено преобладание пациентов с тяжелым общим состоянием.

При статистическом анализе оценки степени тяжести общего состояния больных при поступлении в стационар (по данным интегральной шкалы SAPS II) перед операцией нами не было установлено статистически значимой разницы в трёх исследуемых группах пациентов (р>0,05). Это позволило в дальнейшем сравнивать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения наблюдаемых больных в вышеуказанных группах.

Признаки холангита выявлены у 34 (41,5%) пациентов основной группы, у 29 (39,2%) больных I контрольной группы и у 28 (45,9%) - II контрольной группы (р>0,05).

Механическая желтуха (МЖ) при поступлении наблюдалась у 70 (85,4%) пациентов основной группы, у 63 (85,1%) I контрольной и у 61 (100,0%) больных II контрольной группы. Длительность МЖ у больных на момент поступления в стационар была от 2 до 30 суток, чаще составляя 2 недели и более (пациентов с МЖ длительностью более 14 суток в основной группе наблюдалось 51 (62,2%), в I контрольной - 38 (51,4%) и во II контрольной группе - 42 (68,9%)).

Предоперационное обследование больных проводили с целью определения типа холестаза и его причины, выявления уровня обструкции ВЖП, исследования состояния проксимального и дистального отделов гепатикохоледоха, оценки общего состояния пациента и сопутствующей патологии.

Диагностический процесс включал: анализ жалоб больных, сбор анамнеза заболевания, объективное клиническое обследование, лабораторную диагностику, инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография БПДЗ).

Оценка характера «свежих» ятрогенных повреждений ВЖП проводилась по классификации, предложенной Э.И. Гальпериным в 2002 году, в основе которой учитывается тяжесть повреждения и характер желчеистечения.

Для определения уровня поражения и типа стриктуры ВЖП, а также выбора метода коррекции посттравматических рубцовых стриктур ВЖП (РСВЖП) мы использовали классификацию Э.И. Гальперина (2002).

Непосредственные результаты формирования БДА оценивались по таким показателям, как летальность, частота и характер послеоперационных осложнений, темпы купирования желтухи и холангита, нормализация клинических гематологических и биохимических лабораторных показателей. Состояние ВЖП, БДА оценивалось по результатам инструментальных методов исследования, учитывалась и длительность послеоперационного койко-дня.

Отдаленные результаты формирования различных типов билиодигестивных анастомозов оценивались по наличию и характеру отдаленных послеоперационных осложнений. Для выявления признаков холангита использовался разработанный опросник «Способ диагностики рефлюкс-холангита», (рационализаторское предложение № 2741 от 21.06.2007). Состояние органов желудочно-кишечного тракта анализировалось по характеру жалоб пациентов, объективному инструментальному обследованию (ЭГДС, УЗИ, фистулохолангиография, компьютерная томография, рентгеноскопия желудка), лабораторным методам исследования, а также по результатам оценки качества жизни, а у онкологических больных и длительности жизни.

Качество жизни пациентов мы оценивали при помощи опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России. Этот опросник позволяет оценивать три основных компонента психологического, социального и медицинского статуса

обследуемого: его функциональные способности, восприятие им уровня своего здоровья и удовлетворенности жизнью, степень выраженности симптомов заболевания и последствий их проявлений.

Качество жизни оценивалось до операции, а также в сроки 3, 12 и 18 месяцев после операции.

Анализ эпидемиологического исследования распространенности обструктивных заболеваний и ЯПВЖП по Тверской области проводился путем выкопировки данных из отчетов лечебно - профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.

При формировании ХДА и ХцЕА использованы стандартные методики операций.

При создании ТЛГЕА осуществлялся верхнесрединный доступ с установкой модифицированного ранорасширителя Сигала. На всех этапах операции (за исключением работы непосредственно на желчном протоке) использовался современный электрохирургический комплекс (Vaileylab Force - 2, Vaileylab Force EZ, комплекс для аргоноплазменной коагуляции Force Argon II, ультразвуковой скальпель «Harmonic»), что позволяло производить вмешательства с минимальной кровопотерей, прецизионно сопоставлять ткани и значительно сократить время операции.

Для оптимизации и упрощения работы хирурга, сокращения длительности форшгрования анастомоза, улучшения непосредственных и отдалённых результатов нами усовершенствован способ формирования ТЛГЕА (рационализаторское предложение, удостоверение № 2708 от 11.10.2006 г. «Способ формирования термино-латерального гепатикоеюноанастомоза», рационализаторское предложение,

удостоверение № 2695 от 26.04.2006 г. «Способ профилактики рубцовой стриктуры термино-латерального гепатикоеюноанастомоза»,

рационализаторское предложение, удостоверение № 2661 от 16.02.2005 г.

и

«Способ дренирования общего печеночного протока при ' термино-латеральнойгепатикоеюностомии»).

Регистрация, обработка и анализ цифрового материала проводились при помощи персонального компьютера. Использовались программы Microsoft Excel, Microsoft Word, Statistic. Оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия или коэффициента Стьгодента.

Результаты исследования

Проведенный эпидемиологический анализ показывает, что частота развития обструктивных заболеваний ВЖП в Тверском регионе возрастает, несмотря на снижение общей численности населения.

Наибольшее предпочтение при лечении обструктивных поражений ВЖП в районных и городских больницах Тверского региона отдается таким БДА, как холедоходуоденоанастомоз (ХДА) и холецистоеюноанастомоз (ХцЕА). За исследуемый период ХДА и ХцЕА в районах области были выполнены у 238 больных приблизительно с одинаковой частотой. Еще 623 пациентам БДА такого типа наложены в городских больницах и Тверском областном клиническом онкологическом диспансере

В хирургическом отделении Тверской Областной клинической больницы для коррекции внепеченочного холестаза наряду с ХДА и ХцЕА часто используется ТЛГЕА. Необходимо отметить имеющуюся тенденцию к снижению числа выполняемых ХцЕА и росту формируемых ТЛГЕА, в то время как использование ХДА остается на относительно стабильном уровне (рис. 1).

■ ТЛГЕА ШХДА ИХцЕА

Рис. !. Частота использования различных типов БДА в ГУЗ «Областная клиническая больница» 2001 -2007 гг.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения сравниваемых групп пациентов с обструктивной патологией ВЖП с использованием различных БДА показал, что послеоперационная летальность в основной группе составила 3,7%. Умерло 3 пациентов от полиорганной недостаточности, обусловленной тяжелой механической желтухой. В I контрольной группе послеоперационная летальность составила 4% (3 больных). В одном наблюдении смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии, в двух других от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Во II контрольной группе у 3 (4,9%) пациентов смерть наступила от полиорганной недостаточности и у одного от острого инфаркта миокарда.

Осложнения в послеоперационном периоде у больных во всех группах были однотипными. Наиболее часто встречалось временное желчеистечение из брюшной полости, регистрируемое по оставленным в брюшной полости дренажам. В основной группе оно отмечено у 6 (7,3%) больных и наблюдалось до 4 - 7 суток после операции. В I контрольной группе желчеистечение возникло у 3 (4,0%) пациентов, во II контрольной группе - у 3 (4,9%) оперированных больных. Дебит желчеистечения колебался от нескольких мл до 400 мл с прогрессивным его уменьшением.

Выделение крови из брюшной полости по страхующим дренажам отмечалось в большинстве случаев, не было массивным и прекращалось самостоятельно на 3 - 5 сутки после операции. Во всех случаях релапаротомии не потребовались.

Локальное нагноение послеоперационной раны отмечалось чаще у пациентов I контрольной группы. При этом проводилось общепринятое хирургическое и консервативное лечение.

Абсцессы брюшной полости возникли у 4 пациентов: по одному в основной и II контрольной группе и у 2 в I контрольной группе. Больные подвергнуты релапаротомии, вскрытию и дренированию абсцессов. Все пациенты выздоровели.

В 4 наблюдениях констатирована послеоперационная пневмония. После проведения консервативной терапии наступило выздоровление больных.

Гемобилия, наблюдавшаяся у 3 (3,6%) больных основной группы была успешно купирована предложенным нами способом (удостоверение на рационализаторское предложение № 2709 от 11.10.2006 г.) «Способ гемостаза при гемобилии».

У 3 (3,6%) больных в основной группе, у 5 (6,8%) в I контрольной и у 2 (3,3%) пациентов во II контрольной группах развился послеоперационный панкреатит, что потребовало назначения комплексного консервативного лечения, включающего: инфузионную терапию, анальгетики, спазмолитики антисекреторные и антиферментные препараты (в т. ч. сандостатин), а также антибактериальные препараты.

Анализ характера непосредственных послеоперационных осложнений показал, что статистически значимых различий в сравниваемых группах не отмечено (р>0,05).

Таким образом, расширение показаний к формированию ТЛГЕА у пациентов с обструктивными заболеваниями ВЖП не привело к росту числа послеоперационных осложнений, повышению летальности в

послеоперационном периоде и длительности нахождения больных в стационаре (в основной группе она составила 22,8±6,1 суток, в I контрольной - 20,3±7,2 во II контрольной - 23,3±5,6 суток).

В отдаленные сроки после операции рецидив МЖ развился у 1 (1,2%) пациента основной группы через 1,5 года после формирования ТЛГЕА по поводу ятрогенного повреждения ОПП. Причиной этого осложнения явилось то, что ТЛГЕА при первой операции осуществлялся с ОПП диаметром не превышавшем 5 мм без использования СТД.

В I контрольной группе у 2 пациентов рецидив МЖ возник на 3 - 12 месяц после операции и был вызван обтурацией ОПП опухолевой тканью, что было обусловлено близким расположением опухоли от сформированного БДА. У 3 других больных I контрольной группы повторное возникновение желтухи в отдаленном послеоперационном периоде было вызвано рубцовой стриктурой ранее сформированного ХДА.

Во II контрольной группе РСВЖП не наблюдалось (в связи с возможностью наложения широкого анастомоза с желчным пузырем). Однако у 5 пациентов этой группы развитие рецидивов МЖ после операции возникло вследствие окклюзии пузырного протока и потери функции ХцЕА (различия основной и контрольных групп статистически значимы (р<0,05)).

Всем этим пациентам было повторно выполнено оперативное вмешательство, заключающееся в реконструкции анастомоза с формированием прецизионного ТЛГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки длиной 80 см.

Наличие холангита в отдаленные сроки после операции наблюдались у 2 (2,4%) больных основной группы, у 25 (33,8%) пациентов I контрольной группы и у 4 (6,6%) - II контрольной группы, что требовало постоянной консервативной коррекции при его обострении (различия с I и II контрольными группами статистически значимы (р<0,05)).

Как показал проведенный анализ, средняя продолжительность жизни больных с опухолевой обструкцией ВЖП после проведения им

паллиативного хирургического лечения с созданием различных типов БДА была больше в основной группе (9,6±3,8, 7,2±4,3 и 6,7±2,2 месяцев соответственно), но статистически значимой разницы не выявлено (р>0,05). Это мы объясняем более длительным сохранением функции ТЛГЕА у больных основной группы, наиболее быстрой ликвидацией явлений МЖ, редким развитием холангита по сравнению с другими типами применяемых БДА.

Как в основной, так и в контрольных группах значения показателей качества жизни (исследуемых по опроснику ЙР-36) до операции по всем изученным критериям (ФР, ФС, БС, ОЗ, Эн, СР, ЭС, ПЗ) были ниже нормы.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что качество жизни у больных I контрольной группы перед операцией по некоторым показателям было несколько выше, чем у больных основной и II контрольных групп. Эта разница не является настолько значительной, чтобы послужить препятствием для объективной сравнительной оценки динамики КЖ у больных основной и контрольных групп в процессе их реабилитации после выполненной операции тем более, что и в основной, и в контрольных группах все показатели качества жизни больных, включая интегральный, до операции были низкими.

Спустя 3 месяца после операции значения ИПКЖ возрастают как в основной, так и в контрольных группах больных, причем в I контрольной группе этот показатель оказывается более высоким, чем в основной и II контрольной группах. Через 12 месяцев значения ИПКЖ у больных I и II контрольных групп уравниваются, а статистически значимое увеличение (р<0,05) ИПКЖ наблюдается у больных основной группы. Примерно такое же соотношение между ИПКЖ сравниваемых групп наблюдается и через 18 месяцев, только в I контрольной группе показатель становится немного выше, чем во II контрольной группе, но разница статистически не значима (р>0,05), (рис. 2).

Рис. 2. Динамика интегрального показателя качества жизни в сравниваемых группах в различные сроки после оперативного вмешательства.

Анализ изучения КЖ показал, что улучшение КЖ у больных основной группы, наступает более заметными темпами, чем у пациентов контрольных групп в более отдаленные периоды после вмешательства, что является немаловажным при расчете на долгосрочный результат реконструктивных операций на ВЖП. Это является одним из весомых аргументов в пользу применения ТЛГЕА.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ближайшие результаты использования различных типов БДА при хирургическом лечении обструктивных поражений ВЖП сопоставимы. При создании ТЛГЕА получены лучшие отдаленные результаты, что было обусловлено более низкой частотой рецидивов МЖ, рубцовых стриктур анастомоза, хронического холангита и вследствие этого - улучшением качества жизни оперированных. Использование ТЛГЕА позволяло в подавляющем большинстве случаев ликвидировать холестаз, уменьшить число пробных лапаротомий, улучшить реабилитацию больных в отдаленные сроки после операции и несколько увеличить продолжительность жизни пациентов с опухолевой обструкцией ВЖП.

Выводы

1. В настоящее время в Тверском регионе сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости обструктивной патологией ВЖП различного генеза на фоне относительного роста числа онкологических заболеваний БПДЗ, хронических форм панкреатита, отсутствия снижения заболеваемости ЖКБ и уменьшения частоты ятрогенных повреждений ВЖП.

2. Усовершенствованная методика формирования ТЛГЕА позволяет сформировать билиодигестивное соустье с внутренним диаметром не менее 1,5 см при любом исходном диаметре ВЖП.

3. В условиях использования современных хирургических технологий, ТЛГЕА на изолированной по Ру кишечной петле у больных с обструктивными заболеваниями и тяжелыми ятрогенными повреждениями ВЖП является методом выбора в большинстве клинических случаев. В нерезектабельных ситуациях использование ТЛГЕА позволяет расширить возможности создания БДА в условиях холестаза и уменьшить количество эксплоративных лапаротомий.

4. Непосредственные результаты после формирования различных типов БДА сопоставимы. Использование ТЛГЕА не приводит к ухудшению непосредственных результатов операции в сравнении с другими вариантами БДА.

5. Использование ТЛГЕА позволяет уменьшить число специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, улучшить качество жизни и увеличить в ряде случаев среднюю продолжительность жизни пациентов с опухолевой обструкцией ВЖП.

Практические рекомендации

1. Использование ТЛГЕА в разработанной модификации может быть рекомендовано для восстановления желчеотведения при широком спектре обструктивной патологии ВЖП.

2. С целью профилактики развития рубцовой стриктуры ВЖП целесообразен индивидуальный выбор варианта создания соустья при формировании ТЛГЕА в зависимости от диаметра ВЖП и степени выраженности рубцово-воспалительных явлений в анастомозируемых органах.

3. Для улучшения отдаленных послеоперационных результатов при реконструктивных операциях на ВЖП целесообразно формирование БДА с использованием узловых швов, прецизионной техники, монофиламентного рассасывающегося шовного материала на атравматической игле (PDS, maxon - 5-0 - 6-0).

4. В условиях холангита при создании БДА рекомендуется дополнительное временное наружное дренирование ВЖП, что дает более выраженный санационный эффект в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.

5. Оперативные вмешательства с формированием билиодигестивных анастомозов у пациентов на фоне механической желтухи целесообразно выполнять с использованием современного электрохирургического оборудования.

6. При «высоких» посттравматических рубцовых стриктурах ВЖП, малом диаметре желчного протока, технических трудностях при наложении анастомоза, распространенном опухолевом процессе СТД предупреждает рубцовый стеноз и раннюю опухолевую окклюзию БДА.

7. При выявлении в раннем послеоперационном периоде гемобилии у пациентов со СТД использование предложенного способа позволяет в большинстве случаев надежно выполнить гемостаз.

8. Использование разработанного опросника позволяет в более ранние сроки после реконструктивных операций на ВЖП диагностировать хронический холангит и принять меры по своевременной коррекции развившегося осложнения.

9. С целью улучшения результатов хирургического лечения необходима концентрация пациентов с обструкциями ВЖП в специализированных хирургических стационарах на ранних этапах развития патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О целесообразности формирования гепатикоеганоанастомоза при обструктивных заболеваниях внепеченочных желчных протоков [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Вестник Российской военно-меднцинской академии, приложение № 1 (13). - Санкт-Петербург, 2005. - С. 244 - 245.

2. Обструкция внепеченочных желчных путей: анализ летальности, проблематика и некоторые перспективы хирургического лечения [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии, приложение № 1 (13). -Санкт-Петербург, 2005. - С. 245.

3. К вопросу паллиативного хирургического лечения пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Вестник Российской воснио-мсдицинской академии, приложение № 1 (17). - Санкт - Петербург, 2007. - С. 640.

4. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков с использованием термино-латерального гепатикоеюноанастомоза на Ру петле [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] II Анналы хирургической гепатологии. Том 12. № 3. - Москва, 2007. - С. 67-68.

5. Роль и место термино-латеральной гепатикоеюностомии в лечении обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений

внепеченочных желчных протоков [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // V съезд научного общества гастроэнтерлогов России. - Москва, 2005. - С. 531 -532.

6. Сравнительный анализ результатов лечения осложнённой желчнокаменной болезни [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Всероссийский науч. форум «Хирургия 2005». - Москва, 2005. - С.49 - 50.

7. Современная электрохирургия в лечении патологии поджелудочной железы и печени [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: материалы ежегодного сборника науч.-практ. работ. - Тверь, 2005. -С.305- 306.

8. Оптимизация подхода к хирургическому лечению обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих путей [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Ежегодный сборник науч.-практ. работ «Новые технолопш в территориальном здравоохранении». Тверь, изд-во «Фаетор», 2006. - С. 246 - 247.

9. Опыт хирургического лечения патологии поджелудочной железы [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения - материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - С. 142 -146.

10. Сравнительный анализ вариантов хирургического лечения обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих путей [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // XXVIII итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ: труды конф. - Москва, 2006.

11. Лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков: роль и место термино-латерального гепатикоеюноанастомоза [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // VI съезд

научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2006. - С. 203 -204.

12. Термино-латеральной геиатикоеюноанастомоз в лечении больных с • обструктивными заболеваниями внепеченочных желчевыводящих протоков злокачественной природы [текст] / ГЛ. Гиорхелидзе [и др.] // VI съезд научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2006. - С. 204 - 205.

13. Трофический статус больных с тяжелой патологией желчевыводящих путей в периоде исхода воспаления [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: материалы VII межрегион, науч. - практ. конф. - Великий Новгород, 2007. - С. 59 - 60.

14. Ближайшие и отдаленные результаты формирования билиодигестивных анастомозов при обструктивной и ятрогенной патологии внепеченочных желчевыводящих протоков [текст] / Г.Л. Гиорхелидзе [и др.] // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. с международным участием - Тверь, 2008. - С. 175 - 176.

Рационализаторские предложения

1. Способ дренирования общего печеночного протока при термино-латеральной гепатикоеюностомии // Удостоверение на рац. предложение № 2661 выдано 16.02.2005 г. Тверской ГМА.

2. Способ интраоперационной биопсии печени // Удостоверение на рац. предложение№ 2670 выдано 28.03.2005 г. Тверской ГМА.

3. Способ формирования термино-латералыюго гепатикоеюноанастомоза // Удостоверение на рац. предложение № 2708 выдано! 1.10.2006 г. Тверской ГМА.

4. Способ профилактики рубцовой стриктуры термино-латералыюго гепатикоеюноанастомоза // Удостоверение на рац. предложение № 2695 выдано 26.04.2006 г. Тверской ГМА.

5. Способ гемостаза при гемобилии // Удостоверение на рац. предложение № 2709 выдано 11.10.2006 г. Тверской ГМА.

6. Способ замены транспечёночного дренажа // Удостоверение на рац. предложение № 2687 выдано 25.01.2006 г. Тверской ГМА.

7. Способ диагностики рефлюкс-холаншта // Удостоверение на рац. предложение № 2741 выдано 21.06.2007 г. Тверской ГМА.

Список сокращений

БДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосочек

БПДЗ - бшшопанкреатодуоденальная зона

БС - болевой синдром

ВЖП - внепеченочные желчные протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

КЖ - качество жизни

ЛЛХДА - латеро-латеральный холедоходуоденоанастомоз

МЖ - механическая желтуха

ОЖП - общий желчный проток

ОЗ - общее здоровье

ОПП - общий печеночный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПЗ - психическое здоровье

РСВЖГ1 - рубцовая стриктура внепеченочного желчного протока

CP - социальная роль

СТД - сменный транспеченочный дренаж

ТЛГЕА - термино-латеральный гепатикоеюноанастомоз

на изолированной по Ру петле тощей кишки ФР - физическая работоспособность ФС - физическое состояние ХДА - холедоходуоденоанастомоз ХцЕА - холецистоеюноанастомоз Эн - энергичность ЭС - эмоциональное состояние

ЯПВЖП - ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков SAPS II - (Simplified Acute Physiology Score) -

упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений

ООО «СВК» ИНН 6901094904 г. Тверь, ул. Мусоргского, 17 оф 8 Заказ № 92 - 2009 г. Тираж 100 экз.