Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим уретерогидронефрозом

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ Герман Владимирович

БЕЗДРЕНАЖНЫЕ МЕТОДЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С КЛАПАНАМИ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ РЕФЛЮКСИРУЮЩИМ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ

14 00 35-Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

--^«з^Б

Москва, 2008

003169336

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинский наук, профессор Василий Викторович Николаев Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Зоркин Научный Центр «Здоровье детей» РАМН

доктор медицинских наук, профессор Юрий Эдвартович Рудин РМАПО

Ведущее учреждение

ГО У ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится «19» мая 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Н П Котлукова

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Проблема лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры (КЗУ), осложненными рефлюксирующим уретерогидронефрозом (УГН) остается актуальной вследствие большого количества осложнений (рецидивирующего пиелонефрита, уросепсиса) и высокой частоты развития хронической почечной недостаточности (ХПН) в - 12-26 % случаев Хирургическое лечение проводится обычно в несколько этапов и включает аблацию клапана, длительное отведение мочи, у многих пациентов требуется проведение уретероцистонеоимплантаций

На первом этапе у наиболее тяжелых детей с осложненными клапанами задней уретры в сочетании с рефлюксирующим УГН ключевым принципом ведения является длительная декомпрессия мочевой системы, необходимая для купирования обострений пиелонефрита, улучшения почечных функций и тонуса мочеточников

В качестве альтернативы рассматриваются дренажные (катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, пиелостомия) и бездренажные (уретерокутанеостомия и везикостомия) методы отведения мочи Во многих работах, принимая во внимание необходимость длительного отведения мочи при тяжелом уретерогидронефрозе, авторы отдают предпочтение бездренажным методам, как более надежным, эффективным и исключающим пребывание инородных тел в мочевой системе (Ческис A JI и соавт, 1988, Левинин А Ф , 1991, Ахунзянов А А, 1994, Рачков Е Б , Каганцов И М , 1999, Rosen MAet al, 1994, РWalsh, Campbells Urology, 2002) В то же время, относительно показаний к применению и техники методов мнения расходятся.

Уретерокутанеостомия (УКС) чаще используется при наиболее тяжелых формах УГН, осложненных рецидивирующим пиелонефритом или азотемией, а также резко выраженном расширении и извитости мочеточников В настоящее время остается весьма популярной Y-образная пельвио-уретерокутанеостомия по Sober, предложная в 1972 году (Sober I,

1972, Mor Y et al, 1992), позволяющая не только осуществить декомпрессию верхних мочевых путей, но и сохранить естественный цикл заполнения и опорожнения мочевого пузыря Недостатками метода, по литературным данным, являются стенозирование кожного отдела стомы, встречающееся в 15-20% случаев, а также травматичность и большое количество операций по открытию и закрытию стом (Rosen М A et al, 1994)

Другие авторы при рефлюксирующем УГН предпочитают использовать отведение мочи путем везикостомии, как менее травматичного метода по сравнению с УКС (Рачков ЕБ, Каганцов ИМ, 1999, РWalsh, Campbells Urology, 2002) Методы везикостомии предложенные Blocksom (1958) и Lapides J (1961) по сути заключаются в формировании пузырно-кожного свища Они практически без изменений применяются за рубежом до настоящего времени (Duckett J W, 1974, Lapides J, Ajemian ЕР, Lichtwardt JR., 2002) В России, кроме всего прочего, используется цистокутанеостомия по Ахунзянову - формирование «губовидного» мочепузырного свища (Ахунзянов А А , 1994)

Между тем, недостатки известных методик везикостомии по данным литературных источников приводят к осложнениям в 5-20 % случаев (Gonsales L J et al, 1995, Tucci S Jr„ Facincani I et al, 1997) Характерными осложнениями методики Blocksom являются пролапс слизистой мочевого пузыря, наблюдающийся у 6-15 % больных, и стеноз пузырно-кожного анастомоза, который возникает в 15-22 % случаев Недостатками методики Lapides, при использовании у детей, и Ахунзянова А А являются снижение емкости мочевого пузыря и хронический цистит (Левинин А Ф , 1991)

Показания к применению уретерокутанеостомии и везикостомии противоречивы Одни авторы предлагают применять УКС при расширении верхних мочевых путей (рефлюксирующем и нерефлюксирующем УГН), другие - только при выраженной степени дилатации и ХПН Показания к везикостомии также различаются При этом не было предпринято попыток

сравнить оба метода и выработать дифференцированный подход к их использованию

Таким образом, проблема лечения детей раннего возраста с КЗУ и тяжелыми формами рефлюксирующего УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и ХПН остается весьма актуальной Перспективным направлением в лечении наиболее тяжелых больных с осложненными формами заболевания является использование бездренажных стом для длительного отведения мочи Однако отсутствие определенности в показаниях к их применению и значительное количество осложнений определяют целесообразность дальнейшего изучения данной темы

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры и тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза путем усовершенствования бездренажных методов отведения мочи, применения дифференцированного подхода к их использованию и патогенетической реабилитации

ЗАДАЧИ:

1 Определить значение и место бездренажных методов отведения мочи в лечении детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН

2 Усовершенствовать технику везикостомии, позволяющую избежать недостатков известных методик

3 Изучить осложнения уретсрокутанеостомии и оптимизировать технику оперативного вмешательства

4 Провести сравнительный анализ и разработать дифференцированный подход к использованию бездренажных методов отведения мочи

Научная новизна:

В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность дифференцированного подхода к применению уретсрокутанеостомии и

везикостомии в лечении детей с КЗУ и УГН Разработана концепция лечения этой тяжелой группы больных, при использовании которой удалось добиться положительных результатов лечения более чем у 80 % пациентов

Изучены недостатки известных хирургичеких методов бездренажного отведения мочи и на их основе разработаны усовершенствованные способы Разработана оригинальная техника везикостомии (заявка на изобретение № 2004121713/17 от 16 07 2004), которая позволяет обеспечить эффективную декомпрессию и в то же время сохранить объем мочевого пузыря, значительно снизив при этом риск осложнений по сравнению с известными методами Введен принцип создания оптимального выходного сопротивления как важнейшего фактора сохранения развития мочевого пузыря Усовершенствована методика У-уретерокутанеостомии, позволившая сократить количество стенозов более чем в 2 раза

Таким образом, в настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей с наиболее тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза на основе использования дифференцированной тактики отведения мочи при помощи усовершенствованных методов создания бездренажных стом

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать принципы лечения наиболее тяжелого контингента детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирущим УГН, осложненного непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, а нередко ХПН и уросепсисом Применяя бездренажные методы отведения мочи, более чем в 2 раза быстрее удается добиться ремиссии пиелонефрита и санировать мочу, компенсировать гипотрофию, восстановить темпы физического развития и снизить уровень азотемии у детей с ХПН Благодаря быстрой санации мочевых путей уменьшается риск появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и повышается эффективность проводимого антибактериального лечения

Достигаемая таким путем длительная ремиссия пиелонефрита снижает общую продолжительность госпитального лечения на 40 %

При использовании усовершенствованной техники

уретерокутанеостомии продолжительность послеоперационного периода сокращается до 7-10 дней за счет отсутствия осложнений и необходимости ухода длительного функционирования дренажей

Применение модифицированной методики везикостомии обеспечивает сохранение емкости мочевого пузыря, а также позволяет снизить количество осложнений, таких как стеноз свищевого отверстия и пролапс слизистой мочевого пузыря более чем в 3 раза, кроме этого, на 58 % уменьшить количество оперативных вмешательств у одного пациента по сравнению с уретерокутанеостомией

Разработанные методы диагностики исходного состояния мочевыделительной системы, технические приемы, используемые в ходе вмешательства, а также принципы ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде могут широко применяться в детских урологических отделениях

Внедрение результатов работы:

Апробация работы проведена на методическом совещании сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии ФУВ, урологии-андролопш ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 5 06 2007 г (зав кафедрой - проф Гераськин А В)

Результаты проведенной работы внедрить разработанные методы и принципы лечения в практику урологического отделения ГУ РДКБ Росздрава (гл врач проф Ваганов Н Н, зав. отделением урологии, к м н Абдуллаев ФК)

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати и сборниках Материалы диссертации доложены на заседании секции детской хирургии хирургического общества г Москвы и Московской области (2006)

Структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных наблюдений (2,3 главы), анализа результатов (4 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 44 иностранных источника, иллюстрирована 43 рисунками, 4 таблицами и 2 графиками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

1. Общая характеристика больных

В основу настоящего исследования положен анализ результатов использования методов бездренажного отведения мочи у 44 мальчиков в возрасте от 1,5 мес до 5 лет, с тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза, развившегося на фоне врожденного клапана задней уретры, находившихся на лечении в отделении урологии Российской детской клинической больницы с 1998 по 2006 год По сути формирование мочевых стом было лишь первым этапом хирургического лечения, за которым следовало удаление клапанов, уретероцистонеостомия, закрытие мочевых стом

Группа из 44 наиболее тяжелых больных с рефлюксирующим уретерогидронефрозом, потребовавших операций создания бездренажных мочевых стом составила 13% от 292 мальчиков, поступивших в отделение с клапанами задней уретры Большинство пациентов (81 %) поступили в возрасте до 1 года

Практически все дети (40) поступили в отделение урологии из отдаленных от Москвы регионов - Сахалин, Хабаровский край, Северный Кавказ, Краснодарский край и т д , большинство детей проживали в сельской местности, в отдаленных от крупных центров районах, что исключало возможность постоянного наблюдения уролога и срочной специализированной урологической помощи в межгоспитальный период

Атаки пиелонефрита до поступления в РДКБ перенесли все мальчики Клиническая картина уросепсиса при поступлении отмечена у 10 больных имевших характерный анамнез Эти пациенты через 3-6 недель после рождения перенесли острый пиелонефрит, потребовавший катетеризации мочевого пузыря и терапии антибиотиками резерва В дальнейшем, при попытках удаления уретрального катетера возникали обострения пиелонефрита и лечение возобновлялось После нескольких попыток купирования мочевой инфекции дети поступали в отделение урологии РДКБ При поступлении их состояние расценивали как тяжелое, эти пациенты лихорадили, отставали в физическом развитии, отмечалась гипотрофия, анемия Трудности лечения усугублялись наличием у них госпитальной резистентной к антибиотикам флоры

Состояние 14 пациентов при поступлении мы расценивали как тяжелое Обращал на себя внимание землистый цвет кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки, гипотрофия В анамнезе у них отмечалась азотемия

Состояние 20 пациентов из 44 расценивали как средне тяжелое У 12 из них, поступивших без уретрального катетера, имелась клиническая картина инфравезикальной обструкции прерывистое мочеиспускание с натуживанием, малыми порциями (30-50 мл) Двое пациентов поступили с цистокутанеостомами по Ахунзянову

1.2 Методы исследований

Первичное обследование больных, включавшее стандартные урологические методы лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические (урофлометрия, цистометрия) и эндоскопические исследования, было направлено на диагностику поражения верхних мочевых путей, определение состояния мочевого пузыря и степени инфравезикальной обструкции, оценку тяжести нарушений почечных функций и степени дисплазии почечной паренхимы, активности мочевой инфекции На

основании полученных данных оценивали прогноз заболевания и определяли лечебную тактику

1.3 Результаты обследования

После проведенного обследования гипотрофия 1-2 степени была зафиксирована у всех детей (по росто-весовым показателям дети находились во 2-м (10-25 центили) и 3-м (3-10 центили) центильных коридорах) Анемия диагностирована у 22 больных

Хроническая почечная недостаточность в азотемической стадии зафиксирована у 14 больных с КЗУ и двусторонним УГН, причем у 6 из них отмечались явления уросепсиса

Рентгенологические признаки инфравезикальной обструкции (расширение задней уретры) выявлены у всех мальчиков, а впоследствии наличие клапана задней уретры было подтверждено при цистоскопии

Диагноз рефлюксирующего УГН до госпитализации в РДКБ был установлен у 32 детей В остальных случаях диагноз был поставлен при обследовании в нашем отделении КЗУ в сочетании с двусторонним УГН выявлен у 36 больных, односторонний - у 8 пациентов (табл 1)

Табл 1 Сочетание КЗУ с одно- или двусторонним УГН

Возраст Двусторонний УГН Односторонний УГН

0-3 месяцев 9 -

3-9 месяцев 13 3

9-12 месяцев 8 2

1-3 года 3 3

3-5 лет 3 -

Всего 36 8

Большинство пациентов с двусторонним УГН (83 %) были в возрасте от 3 до 9 месяцев Именно в этом возрасте нами начато этапное хирургическое лечение

1.4 Методы хирургического лечения.

Формирование бездренажных стом путем урстерокутанеостомии или везикостомии проведено у всех пациентов в качестве первого этапа хирургического лечения В дальнейшем выполнялась эндоскопическая инцизия клапанов уретры и по показаниям уретероцистонеоимплантация После восстановления уродинамики и улучшения функции почек мочевые стомы закрывали.

1.4.1 Бсздренажные методы отведения мочи

Операции формирования бездренажных стом были первым этапом хирургического лечения, направленным на стабилизацию состояния больных, улучшение почечных функций, купирование рецидивирующего пиелонефрита, улучшение тонуса верхних мочевых путей

Показаниями к длительному отведению мочи у большинства больных было рецидивирующее течение пиелонефрита (таб 2) При выборе тактики и метода отведения определенную роль играло место жительства пациента и возможность получения им в случае необходимости специализированной урологической помощи Бездренажным методам отведения отдавалось предпочтение, как более надежным при длительном использовании, у пациентов поступавшим из отдаленных районов

Табл 2 Ведущие клинические проявления, служившие показаниями к бездренажному отведению мочи у больных с КЗУ и рефлюксирующим УГН

Осложнения Кол-во больных

Рецидивирующий пиелонефрит 18

Уросепсис 10

ХПН 14

В зависимости от метода деривации мочи пациенты были распределены на 3 группы Первую группу (I) составили 19 детей с рефлюксирующим УГН, у которых применяли Y- уретерокутанеостомию, причем у большинства из них (12) отмечена ХПН Во вторую группу (II) включено 8 пациентов, у которых применяли известные методы везикостомии, у 4 из которых мы производили везикостомию по Blocksom, у 2 - по Lapides Еще у 2 детей, поступивших из других лечебных учреждений, мы наблюдали цистокутанеостомы по Ахунзянову («губовидные свищи») Третья группа (III) составлена из 17 больных, у которых применяли собственную методику везикостомии

1.4.2 Техника формирования мочевых стом у больных с рефлюксирующим УГН

У больных из I группы мы применяли модифицированную проксимальную Y- уретерокутанеостомию по Sober Передним межмышечным доступом выделяли расширенный извитой мочеточник на границе верхней и средней трети Пересекали мочеточник, выводили на кожу дистальный его отдел через контрапертуру в виде манжетки и фиксировали к краям разреза, а проксимальный вшивали в бок дистального Стенозирование выводного отдела стомы, потребовавшее реконструкции мы отметили у первых 2 больных

В дальнейшем, при формировании выводного отдела стомы мы использовали собственную методику Производили крестообразный разрез кожи с образованием четырех кожных лоскутов Два оппозитных кожных треугольника иссекали Мочеточник рассекали двумя разрезами глубиной 1 см продольно с образованием двух прямоугольных лоскутов, которые вшивали на место иссеченных кожных лоскутов, а оставшиеся треугольные кожные лоскуты вшивали в разрезы мочеточника Благодаря такой технике

удавалось избежать натяжения тканей, лоскуты кожи и мочеточника были легко сопоставимы и формировалась длинная линия шва, что практически исключило риск стенозирования стомы

Во II группе у 4 детей мы выполнили везикостомию по Blocksom выделяли и вскрывали мочевой пузырь позади урахуса, после чего детрузор фиксировали к краям апоневроза, а края слизистой мочевого пузыря сшивали с краями кожной раны, формируя везикостому После везикостомии по Blocksom пролапс слизистой мочевого пузыря отмечен в одном случае, стеноз пузырно-кожного анастомоза зафиксирован также у одного больного

Везикостомия по Lapides произведена 2 мальчикам из II группы следующим образом из двух кожных разрезов - поперечного над лоном и подковообразного основанием вниз между симфизом и пупком, выделяли и вскрывали мочевой пузырь с образованием длинного прямоугольного лоскута из передней его стенки, с основанием, расположенным краниально Подковообразный кожный лоскут опускали вниз и подшивали к нижнему краю разреза мочевого пузыря, а прямоугольный пузырный лоскут разворачивали в краниальном направлении и сшивали с краями подковообразного кожного разреза Затем свободные края кожного и пузырного лоскута также соединяли швами Таким образом, формировали пузырно-кожную трубку, идущую косо сверху вниз и соединяющую просвет мочевого пузыря с внешней средой После использования методики Lapides у обоих пациентов в послеоперационном периоде были осложнения -снижение емкости мочевого пузыря на 30 % и рецидивирующая мочевая инфекция У двух детей после везикостомии по Lapides в послеоперационном периоде над поверхностью кожи выступала слизистая мочевого пузыря, которая травмировалась, вызывала беспокойство ребенка, кровоточила Отмечалась практически постоянная лейкоцитурия, связанная с проникновением инфекции с кожи и выступающего пузырного лоскута

Во II группе также наблюдали 2 больных, которым в периоде новорожденное™ были сфомированы цистокутанеостомы по Ахунзянову,

представлявшие собой пузырно-кожные губовидные свищи У обоих детей произошла практически полная потеря емкости мочевого пузыря -сформировался микроцистис, сохранялась инфекция и дилатация верхних мочевых путей, отмечен выраженный болевой синдром, связанный с травматизацией выбухающей слизистой мочевого пузыря

Учитывая недостатки известных методов везикостомии, мы разработали собственную методику везикостомии, которую применили у 17 детей, составивших III группу (заявка на изобретение № 2004121713/17 от 16 07 2004) U-образным разрезом на середине расстояния между пупком и симфизом выкраивали полнослойный кожный лоскут на основании, расположенном краниально Ширина основания и длина лоскута были одинаковы и составляли на 0,5 - 0,7 см больше расстояния от поверхности кожи до просвета мочевого пузыря, измеренного при ультразвуковом исследовании Прямые мышцы живота раздвигали по средней линии Выделяли верхушку мочевого пузыря и рассекали ее во фронтальной плоскости разрезом длиной 3-4 см с образованием 2 пузырных лоскутов Латеральные края заднего лоскута сшивали между собой Передний лоскут мочевого пузыря сшивали с краями кожного лоскута с образованием трубчатой стомы Чтобы канал везикостомы не сдавливали окружающие ткани, иссекали треугольные лоскуты в апоневрозе, образующем белую линию, и надсекали прямые мышцы живота примыкающие к пузырно-кожной трубке При ушивании передней брюшной стенки создавали физиологическое давление в мочевом пузыре 5 - 10 см вод ст, определяемое по давлению подтекания через везикостому при введении в мочевой пузырь жидкости с помощью уретрального катетера В послеоперационном периоде проводились инсталляции мочевого пузыря и обработка линии швов растворами антисептиков, а также терапия холинолитиками

Особенности предложенного способа обеспечивают ему определенные преимущества перед известными методиками Контроль давления подтекания из везикостомы представляется особенно важным, учитывая, что трубчатый

участок везикостомы интерпонированный между прямыми мышцами живота может довольно значительно сдавливаться внутренними краями прямых мышц живота и их апоневрозом, что нередко наблюдается при использовании метода Blocksom При иссечении лоскутов апоневроза улучшается отток мочи, в результате снижается внутрипузырное давление С другой стороны полное отсутствие сопротивления выходу мочи из мочевого пузыря может вести к недоразвитию мочевого пузыря и снижению его объема Для исключения риска некроза лоскутов, свойственного методу Lapides в разработанном способе использовано более благоприятное для кровообращения соотношение длины и основания лоскутов (1 1), а также отсутствует необходимость перегиба оснований кожного и переднего пузырного лоскута Кроме того, при выполнении предложенной методики достигнуто оптимальное направление канала стомы и максимальное удаление его от чувствительной зоны треугольника Льето, что особенно важно при проведении катетеризации у детей раннего возраста

2. Отдаленные результаты этапного лечения больных с КЗУ и УГН

Положительный эффект формирования мочевых стом при тяжелых формах рефлюксирующего уретерогидронефроза оценивали по улучшению состояния детей, купированию симптомов пиелонефрита, снижению уровня азотемии У больных были достигнуты улучшение общего состояния и почечных функций, ремиссия пиелонефрита Азотемия исчезла лишь у 3 больных из 14, а у 9 детей с выраженной двухсторонней дисплазией почек уровень креатинина снизился но не достиг нормального уровня

Отдаленные результаты этапного лечения оценивали через 2 года после вмешательства Всем детям проводили контрольные обследования, включавшие в себя лабораторные исследования, ультрасонографию и рентген-урологическое исследование Критерии оценки результатов представлены в таблице 2

Таблица 2 Критерии оценки отдаленных результатов

Критерии оценки Хорошие удовл неудовл

уровень физич развития N +/- I

объем мочевого пузыря N 1

Инфекция - +/- +

сокращение диаметра мочеточников 30-80% <30% -

Считали, что хороший результат лечения достигнут, в случае восстановления нормального физического развития (росто-весовые показатели), отсутствия инфекции мочевых путей, увеличения объема мочевого пузыря и уменьшения уретеропиелоэктазии (диаметра ЧЛС и мочеточника по УЗИ) более чем на 30% Неудовлетворительные результаты фиксировали при отставании ребенка в физическом развитии, сохраняющейся инфекции мочевых путей, сохраняющейся дилатацией верхних мочевых путей Удовлетворительными считали промежуточные результаты

В I группе отдаленные результаты после использования уретерокутанеостомии оценены у 19 детей Хорошие результаты получены у 15 больных (79%) - у этих пациентов восстановилось физическое развитие, удалось добиться ремиссии пиелонефрита, не было осложнений в послеоперационном периоде, отмечено сокращение верхних мочевых путей Удовлетворительные результаты зафиксированы у 4 больных (21%) После ликвидации стеноза стомы физическое развитие достигло возрастной нормы, отмечены стойкая ремиссия пиелонефрита и сокращение верхних мочевых путей Неудовлетворительных результатов не отмечено.

У всех детей I группы после устранения клапана задней уретры восстановилось самостоятельное мочеиспускание У 1 пациента с нефункционирующим рефлюксирующим УГН, в связи с тем, что функция почки не восстановилась, произведена нефруретерэктомия Сокращение диаметра мочеточников на 35-50% произошло у 17 детей, а у 2 - на 30% Объем мочевого пузыря соответствовал возрастному у 10 пациентов Изменения в лабораторных показателях крови касались в основном детей с азотемией Уровни мочевины и креатинина снизились у 8 из 12 детей с азотемической стадией ХПН до верхней границы нормы Уретероцистонеоимплантация произведена у 15 больных При контрольном обследовании зафиксировано отсутствие ПМР, сокращение верхних мочевых путей, удовлетворительная проходимость уретероцистоанастомозов Стомы закрыты у 16 больных в среднем через 1,8 года после их формирования У 3 больных стомы функционируют в связи с сохраняющейся азотемией

Во II группе из 8 детей, перенесших отведение мочи с использованием известных методов везикостомии, хорошие результаты получены у 2 больных (25%) У обоих пациентов применялась везикостомия по Blocksom После отведения мочи эти дети не отставали от сверстников по уровню физического развития, не было осложнений в послеоперационном периоде, удалось избавиться от инфекции мочевых путей, объем мочевого пузыря соответствовал возрастному, зафиксировано сокращение верхних мочевых путей более чем на 30%

Удовлетворительные результаты получены у 4 больных (50%) У двоих пациентов после везикостомии по Blocksom, у двоих - после методики Lapides После устранения осложнений везикостомии отмечено умеренное сокращение верхних мочевых путей, достигнуты нормальные показатели физического развития, удалось купировать рецидивирующий пиелонефрит, но сохранялись лейкоцитурия

Трансуретральная резекция клапана задней уретры выполнена у 6 пациентов после достижения сокращения верхних мочевых путей, ремиссии

пиелонефрита и восстановления емкости мочевого пузыря Четверым из них после восстановления проходимости уретры выполнена уретероцистонеоимплантация по Политано-Леадбеттеру в связи с сохраняющимся ПМР 3-4 степени У двоих пациентов ПМР купированы эндоскопически После устранения рефлюксов везикостомы были закрыты у всех 6 больных После завершения хирургического лечения в этой группе детей фиксировали норморефлекторный (4) мочевой пузырь без остаточной мочи

Неудовлетворительные результаты отмечены у обоих пациентов после методики Ахунзянова, у которых диагностирован микроцистис с практически полой потерей резервуарной функции мочевого пузыря, что потребовало выполнения увеличительной энтероцистопластики В дальнейшем произошло сокращение верхних мочевых путей, достигнута ремиссия пиелонефрита Моча отводится путем периодической катетеризации артифициального мочевого пузыря

В III группе результаты оценены у 17 детей Хорошие результаты применения везикостомии в собственной модификации получены у 15 мальчиков (88%) Их уровень физического развития через 2 года после формирования везикостомы соответствовал возрастному За короткие сроки удалось избавиться от инфекции мочевых путей Объем мочевого пузыря соответствовал нормальным показателям, а сокращение верхних мочевых путей составило более 30%

Удовлетворительные результаты получены у 2 больных (12%) У этих пациентов в послеоперационном периоде имелись осложнения -пролапс слизистой за счет расхождения швов и стеноз везикостомического отверстия Указанные осложнения были связаны с выполнением операций на фоне пиурии После устранения осложнений отмечено сокращение верхних мочевых путей на 30%, восстановление нормальной емкости мочевого пузыря, уровень физического развития соответствовал возрастному, удалось

купировать инфекцию мочевой системы Неудовлетворительных результатов не отмечено

У всех пациентов III группы отмечено улучшение функции почек и емкости мочевого пузыря, и после аблации клапана уретры восстановилось самостоятельное мочеиспускание Пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез без вмешательства у 8 больных (47%) Уровень мочевины и креатинина уменьшился у 1 из 2 детей с азотемической стадией ХПН до верхней границы нормы У 2 больных с нефункционирующими рефлюксирующими УГН, в связи с тем, что функция почки не восстановилась, произведена нефруретерэктомия Везикостомы закрыты у 15 пациентов в среднем через 2,2 года Уретероцистонеоимплантация с закрытием везикостом произведена у 5 пациентов После операции ПМР не выявлен, уродинамика верхних мочевых путей удовлетворительная, уретеропиелоэктазия не наросла У 2 больных с азотемией и выраженной дисплазией почек стомы пока не закрывали

3. Сравнительный анализ бездренажных методов отведения мочи

При сравнительном анализе результатов применения бездренажных методов отведения мочи наименьшее количество осложнений и лучшие результаты лечения отмечены в I и III группах Хорошие результаты в III группе после везикостомии в собственной модификации получены в 88% случаев, после уретерокутанеостомии - в 79%, в то время как во II группе после применения известных методов везикостомии - лишь в 25% Количество местных осложнений II группе составило 75%, тогда как в I и III группах лишь 12 % и 10 % соответственно

Таблица 3 Операции, выполненные у детей с различными мочевыми стомами

Группы/операции Стомии ТУР клап УЦНИ ЭПИТ Закрытие стомы ЭЦП НУЭ Всего опер

I группа - УКС 38 19 15 2 32 - 1 106

II группа - извест мет везикост 8 8 4 2 2 2 - 26

III группа - собст везикост 17 17 5 1 8 - 2 50

Из таблицы 3 следует, что среднее количество операций, приходящееся на 1 больного после известных методов везикостомии составило 3,25, после везикостомии в собственной модификации - 2,9, после УКС - 5,6 Те количество операций у одного больного при использовании УКС больше, чем у больных с везикостомами почти в 2 раза, что указывает на значительно меньшую травматичность везикостомии, по сравнению с уретерокутанеостомией (табл 3) Оперативное вмешательство при уретерокутанеостомии также более травматично из-за величины разреза, вскрытия забрюшинного пространства, и более рискованно из-за наложения уретеро-уретеро анастомозов

В то же время следует отметить, что уретерокутанеостомия обеспечивает лучший отток мочи по сравнению с везикостомией за счет обеспечения большего градиента давления и более короткого пути оттока мочи Несмотря на тот факт, что положительные результаты после уретерокутанеостомии составляют 79% ,а при везикостомии - 88%, надо учитывать, что состояние детей, у которых использовалась уретерокутанеостомия было хуже В этой группе из 19 пациентов у 12 была ХПН УКС позволила добиться у этих больных более эффективной декомпрессии верхних мочевых путей, что в свою очередь обусловило быстрое снижение уровня азотемии и восстановление физического развития у 9 пациентов Сравнивая уретерокутанеостомию и везикостомию по скорости снижения азотемии и восстановлению физического развития у детей раннего

возраста, отмечено, что для перехода ХПН из азотемической в латентную стадию при уретерокутанеостомии потребовалось 1,5-2 года, а при везикостомии - 2,5-3 года

Выводы:

1 Бездренажные методы отведения мочи - везикостомия и уретерокутанеостомия, используемые в лечении детей раннего возраста с клапанами задней уретры и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН, обеспечивают эффективную деривацию мочи, улучшают уродинамику мочевых путей и функцию почек

2 На основе анализа недостатков известных методов везикостомии разработана собственная методика, при использовании которой у 88% больных отмечено сокращение верхних мочевых путей и восстановление нормального уровня физического развития, количество местных осложнений уменьшено на 63%

3 Оптимизированная техника уретерокутанеостомии у детей с КЗУ и рефлюксирующим УГН позволила достигнуть у 79% больных улучшения уродинамики мочевых путей и купирования пиелонефрита, снизить количество местных осложнений на 10%

4. На основе сравнительного анализа уретерокутранеостомии и везикостомии показано, что в случаях резкого расширения верхних мочевых путей и наличия азотемии более оправдано и эффективно применение уретерокутанеостомии, а при отсутствии почечной азотемии и менее выраженной уретеропиелоэктазии целесообразно использование везикостомии, позволяющей сократить травматичность и количество операций

Практические рекомендации

1 Применение бездренажных методов отведения мочи целесообразно у детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим ГУН,

осложненными непрерывно рецидивирующим пиелонефритом,

уросепсисом, ХПН

2 В случаях резкого расширения верхних мочевых путей у мальчиков с КЗУ и ХПН в качестве метода деривации мочи следует использовать уретерокутанеостомию При менее выраженной уретеропиелоэктазии и отсутствии ХПН оправданно применение везикостомии

3 В качестве подготовки к бездренажной деривации мочи показано проведение курса антибактериальной терапии антибиотиками резерва (с учетом данных микробиологического исследования мочи) на фоне временного отведения мочи уретральным катетером и инсталляций мочевого пузыря растворами антисептиков

4 Использование предложенной лоскутной методики формирования выводного отдела уретерокутанеостомы предупреждает стенозирование

5 При формировании везикостомы в собственной модификации следует учитывать толщину стенки мочевого пузыря и расстояние от кожи до слизистой мочевого пузыря, которая определяется при УЗ-исследовании

6 Профилактика стенозирования везикостомы осуществляется за счет отсутствия перегибов лоскутов, натяжения, сдавления в апоневрозе и формирования косого анастомоза при сшивании 11-образного кожного лоскута и перевернутого и-образного лоскута мочевого пузыря

7 Чтобы канал везикостомы не сдавливали окружающие ткани, иссекают треугольные лоскуты в апоневрозе, образующем белую линию живота, и также производят боковые разрезы в прямых мышцах живота вокруг стомы

8 В раннем послеоперационном периоде для профилактики воспалительных изменений проводят рациональную антибактериальную терапию, инсталляции мочевого пузыря растворами антисептиков (водного

раствора хлоргсксидина или диоксидина), обработку везикостомического отверстия (антисептиками или раствором перманганата калия)

9 Всем детям назначают длительную терапию холинолитиками (дриптан, спазмекс) для снижения пузырной гипертензии, улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря и восстановления его резервуарной функции

Публикации по теме диссертации

1 Николаев В В , Абдуллаев Ф К, Кулаев В Д, Козырев Г В //Эффективность методов длительного отведения мочи в лечении тяжелых форм гидроуретеронефроза у детей// Детская больница № 2(16), 2004, стр 38-42

2 Николаев В В , Абдуллаев Ф К, Козырев Г В //Проксимальная уретерокутанеостомия в лечении тяжелых форм гидроуретеронефроза у детей //Детская хирургия № 6, 2004, стр 56-58

3 Николаев В В , Абдуллаев Ф К, Козырев Г В //Тактика лечения детей с рефлюксирующим гидроуретеронефрозом осложненным хронической почечной недостаточностью и рецидивирующим пиелонефритом //Научно-практический журнал союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» Москва, 2006, том 5, №1, стр 421

4 Николаев В В Абдуллаев Ф К , Козырев Г В //Опыт применения везикостомии в лечении детей с гидроуретеронефрозом// Научно-практический журнал союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» Москва, 2006, том 5,№1, стр 420

Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Объем 1,4 уел печ л Тираж 60 экз Отпечатано в ЗАО «Издательство ИКАР» Москва, ул Академика Волгина, д 6

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Проблема лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры (КЗУ) и рефлюксирующим уретерогидронефрозом (УГН) остается актуальной вследствие большого количества осложнений (рецидивирующий пиелонефрит, уросепсис) и высокой частоты развития хронической почечной недостаточности (ХПН), которая наблюдается в -12-26 % случаев [9,66,86,87]. Хирургическое лечение проводится обычно в несколько этапов и включает аблацию клапана, длительное отведение мочи и реконструктивно-пластические вмешательства на верхних мочевых путях (уретероцистонеоимплантации) [10,11,13,20].

На первом этапе у наиболее тяжелых детей с осложненными клапанами задней уретры в сочетании с рефлюксирующим УГН ключевым принципом лечения является длительная декомпрессия мочевой системы, необходимая для купирования обострений пиелонефрита, улучшения почечных функций и тонуса мочеточников [12,20,22,60,65,95].

В качестве альтернативы рассматриваются дренажные (катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, пиелостомия) и бездренажные (уретерокутанеостомия и везикостомия) методы отведения мочи. Во многих работах, принимая во внимание необходимость весьма продолжительного отведения мочи при тяжелом УГН, авторы отдают предпочтение бездренажным методам, как более надежным, эффективным и исключающим пребывание инородных тел в мочевой системе [1,3,10,20,22,30,32,33,35,62,66,70]. В то же время, относительно показаний к применению и техники бездренажных методов мнения расходятся.

Уретерокутанеостомия (УКС) чаще используется при наиболее тяжелых формах УГН, осложненных рецидивирующим пиелонефритом или почечной недостаточностью, выраженном расширении и извитости мочеточников. В настоящее время остается весьма популярной Y-образная уретерокутанеостомия по Sober, предложная в 1972 году [91,83], позволяющая не только осуществить декомпрессию верхних мочевых путей, но и сохранить естественный цикл заполнения и опорожнения мочевого пузыря. Недостатками метода, по литературным данным, являются. стенозирование кожного отдела стомы, встречающееся в 15-20% случаев, а также травматичность и большое количество операций по открытию и закрытию стом [82].

Другие авторы при рефлюксирующем УГН' предпочитают использовать отведение мочи путем везикостомии, как менее травматичного метода по сравнению с УКС [32,35,80,82]. Методы везикостомии предложенные Blocksom (1958) и Lapides J. (1961) по сути, заключаются в. формировании пузырно-кожного свища. Они практически без изменений применяются за рубежом до настоящего времени [63,80]. В России, кроме всего прочего, используется аналогичный метод - цистокутанеостомия по Ахунзянову -формирование «губовидного» мочепузырного свища [3].

Между тем, недостатки известных методик везикостомии по данным литературных источников приводят к осложнениям в 5-20 % случаев [80,81,82,92]. Характерными осложнениями методики Blocksom являются пролапс слизистой мочевого пузыря, наблюдающийся у 6-15 % больных, и стеноз пузырно-кожного анастомоза, который возникает в 15-22 % случаев. Недостатками методики Lapides, при использовании у детей, и Ахунзянова A.A. являются снижение емкости мочевого пузыря и хронический цистит [1,22,63,96].

Показания к применению уретерокутанеостомии и везикостомии противоречивы. Одни авторы предлагают применять УКС при расширении верхних мочевых путей (рефлюксирующем и нерефлюксирующем УГН), другие - только при выраженной степени дилатации1 и ХПН. Показания к везикостомии также различаются. При этом не было предпринято попыток сравнить оба метода и выработать дифференцированный подход к их использованию.

Таким образом, проблема лечения детей раннего возраста с КЗУ и тяжелыми формами рефлюксирующего УГН, осложненными рецидивирующим пиелонефритом и ХПН остается. Перспективным направлением в лечении наиболее тяжелых больных является использование бездренажных стом для длительного отведения мочи. Однако отсутствие определенности в показаниях к их применению и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры и тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза путем усовершенствования бездренажных методов отведения мочи, применения дифференцированного подхода к их использованию.

ЗАДАЧИ:

1. Определить значение и место бездренажных методов отведения мочи в лечении детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН.

2. Разработать технику везикостомии, позволяющую избежать недостатков известных методик.

3. Изучить осложнения уретерокутанеостомии и оптимизировать технику оперативного вмешательства.

4. Провести сравнительный анализ и разработать дифференцированный подход к использованию бездренажных методов отведения мочи.

Научная новизна:

В работе впервые изучена целесообразность и доказана I эффективность дифференцированного подхода к применению уретерокутанеостомии и везикостомии в лечении детей с КЗУ и УГН. Разработана концепция лечения этой тяжелой группы больных, при использовании которой удалось добиться положительных результатов лечения более чем у 80 % пациентов.

Изучены недостатки известных хирургических методов бездренажного отведения мочи и на их основе разработаны усовершенствованные способы. Разработана оригинальная техника везикостомии (заявка на изобретение № 2004121713/17 от 16.07.2004, положительное решение от 29.11.2004), которая позволяет обеспечить эффективную декомпрессию и в.то же время сохранить объем мочевого пузыря, значительно снизив при этом риск осложнений по сравнению с известными методами. Введен принцип создания оптимального выходного сопротивления как важнейшего фактора сохранения развития мочевого пузыря. Усовершенствована методика У-уретерокутанеостомии, позволившая сократить частоту осложнений.

Таким образом, в настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей с наиболее тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза на основе использования дифференцированной тактики отведения мочи при помощи усовершенствованных методов создания бездренажных стом.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать принципы лечения наиболее тяжелого контингента детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирущим УГН, осложненного непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, а нередко ХПН и уросепсисом. Применяя бездренажные методы отведения мочи, в кратчайшие сроки удается добиться ремиссии пиелонефрита и санировать мочу, восстановить темпы физического развития и снизить уровень азотемии у детей с ХПН. Благодаря быстрой санации мочевых путей уменьшается риск появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и повышается эффективность проводимого антибактериального лечения. Достигаемая таким путем длительная ремиссия пиелонефрита снижает общую продолжительность госпитального лечения более чем в 2 раза. При использовании усовершенствованной техники уретерокутанеостомии продолжительность послеоперационного периода сокращается в 1,5 раза за счет отсутствия осложнений, возможности раннего удаления дренажей. Применение разработанной методики везикостомии обеспечивает сохранение емкости мочевого пузыря, а также позволяет снизить количество осложнений, таких как стеноз свищевого отверстия и пролапс слизистой мочевого пузыря более чем в 3 раза, кроме этого, на 58 % уменьшить количество оперативных вмешательств у одного пациента по сравнению с уретерокутанеостомией.

Разработанные методы диагностики и лечения мочевыделительной системы, технические приемы, используемые в ходе операции, а также принципы ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде могут широко применяться в детских урологических отделениях.

Внедрение результатов работы:

Апробация работы проведена на методическом совещании сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии ФУВ, урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 5.06.2007 г. (зав. кафедрой - проф. Гераськин A.B.)

Результаты проведенной работы внедрить разработанные методы и принципы лечения в практику урологического отделения ГУ РДКБ

Росздрава (гл. врач проф. Ваганов H.H., зав. отделением урологии, к.м.н. Абдуллаев Ф.К.).

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати и сборниках. Материалы диссертации доложены на заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области (2006).

Структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных наблюдений (2 главы), результатов (3 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 44 иностранных источника, иллюстрирована 43 рисунками, 6 таблицами и 2 графиками.

Выводы:

1. Бездренажные методы отведения мочи - везикостомия и уретерокутанеостомия, используемые в лечении детей раннего возраста с клапанами задней уретры и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН, обеспечивают эффективную деривацию мочи, улучшают уродинамику мочевых путей и функцию почек.

2. На основе анализа недостатков известных методов везикостомии разработана собственная методика, при использовании которой у 88% больных отмечено сокращение верхних мочевых путей и восстановление нормального уровня физического развития, количество местных осложнений уменьшено на 63%.

3. Оптимизированная техника уретерокутанеостомии у детей с КЗУ и рефлюксирующим УГН позволила достигнуть у 79% больных улучшения уродинамики мочевых путей и купирования пиелонефрита, снизить количество местных осложнений на 10%.

4. На основе сравнительного анализа уретерокутранеостомии и везикостомии показано, что в случаях резкого расширения верхних мочевых путей и наличия азотемии более оправдано и эффективно применение уретерокутанеостомии, а при отсутствии почечной азотемии и менее выраженной уретеропиелоэктазии целесообразно использование везикостомии, позволяющей сократить травматичность и количество операций.

Практические рекомендации

1. Применение бездренажных методов отведения мочи целесообразно у детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим ГУН, осложненными непрерывно рецидивирующим пиелонефритом, уросепсисом, ХПН.

2. В случаях резкого расширения верхних мочевых путей у мальчиков с КЗУ и ХПН в качестве метода деривации мочи следует использовать уретерокутанеостомию. При менее выраженной уретеропиелоэктазии и отсутствии ХПН оправданно применение везикостомии.

3. В качестве подготовки к бездренажной деривации мочи показано проведение курса антибактериальной терапии антибиотиками резерва (с учетом данных микробиологического исследования мочи) на фоне временного отведения мочи уретральным катетером и инсталляций мочевого пузыря растворами антисептиков.

4. Использование предложенной лоскутной методики формирования выводного отдела уретерокутанеостомы предупреждает стенозирование.

5. При формировании везикостомы в собственной модификации следует учитывать толщину стенки мочевого пузыря и расстояние от кожи до слизистой мочевого пузыря, которая определяется при УЗ-исследовании.

6. Профилактика стенозирования везикостомы осуществляется за счет отсутствия перегибов лоскутов, натяжения, сдавления в апоневрозе и формирования косого анастомоза при сшивании, и-образного кожного лоскута и перевернутого и-образного лоскута мочевого пузыря.

7. Чтобы канал везикостомы не сдавливали окружающие ткани, иссекают треугольные лоскуты в апоневрозе, образующем белую линию живота, и также производят боковые разрезы в прямых мышцах живота вокруг стомы.

8. В раннем послеоперационном периоде для профилактики воспалительных изменений проводят рациональную антибактериальную терапию, инстилляции мочевого пузыря растворами антисептиков (водного раствора хлоргексидина или диоксидина), обработку везикостомического отверстия (антисептиками или раствором перманганата калия).

9. Всем детям назначают длительную терапию холинолитиками (дриптан, спазмекс) для снижения пузырной гипертензии, улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря и восстановления его резерву арной функции.