Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Баллонная аутоинфляция в лечении экссудативного среднего отита у детей(экспериментальное и клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛИТВАК МАКСИМ МИХАИЛОВИЧ

БАЛЛОННАЯ АУТОИНФЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00345Б4ЬЬ

Новосибирск - 2008

003456455

Работа выполнена на кафедре оториноларингологам Сибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск) и в Томском филиале Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексеи Борисович кандидат медицинских наук Литвинов Андрей Викторович

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в _часов

на заседании Диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

доктор медицинских наук, профессор

К.О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы проблеме экссудативного среднего отита (ЭСО) уделяется значительное внимание как в России, так и за рубежом [Дроздова М.В. и соавт., 2007; Милешина H.A. и соавт., 2007; Tos M., 1999; Ayache D. et al., 2008]. Это объясняется ростом заболеваемости [Авдеева С.Н., 2006; Коваленко С.Л., 2008; Johnson D.L. et al., 2008], непредсказуемостью исходов болезни [Арефьева H.A. и соавт., 1998; Дмитриев Н.С. и соавт. 1996; Tos M. et al., 1990], трудоемкостью и дороговизной процесса лечения [Shekelle P. et al., 2003]. Особо тревожен факт роста распространенности заболевания у детей, что часто приводит к стойкой тугоухости у таких пациентов в дальнейшем [Тарасова Г.Д., 1999; Tos M., 1999]. Тугоухость, являющаяся одним из наиболее постоянных симптомов ЭСО, часто является причиной социальной дезадаптации больных [Авдеева С.Н., 2006; Lee J. et al., 2006], a y детей ведет к нарушению психо-эмоционального, речевого и интеллектуального развития [Черкасова Е.А., 2000; Paradise J.L.et al., 2000; McCormick D.P. et al., 2006].

Среди этиологических факторов ЭСО обсуждаются инфекционные [Стратиева О. В. и соавт., 1998; Fergie N. et al., 2004; Coates H. et al., 2008], иммунологические [Сватко JI.Г. и соавт., 2001; Ratomski К. et al., 2006, 2007; Skotnicka В. et al., 2008], аллергические [Дайхес H.A. и соавт., 2007; Chantzi F.M. et al., 2006; Pelikan Z., 2007; Hurst D.S., 2008], генетические [Тихомирова И.А., 2006; Depreux F.F., 2008; Lazaridis E. et al., 2008], однако, у исследователей не вызывает сомнений роль дисфункции слуховой трубы в этиопато-генезе заболевания [Крук М.Б., 1987; Лебедев Ю.А. и соавт., 1997; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Бурмистрова Т.В., 2004, 2006; Stangerup S.E. et al., 1992; Bunne M. et al., 2000; Ryding M. et al., 2004].

Несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза заболевания, проблемы, связанные с лечением, на сегодняшний день остаются весьма актуальными [Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Славинский A.A. и соавт., 2006; Tos M. et al., 1979; Niedzielska G., 2006]. Находится вне всяких сомнений и уже не обсуждается необходимость применения выжидательной тактики продолжительностью до трех месяцев при выявлении признаков ЭСО у ребенка не входящего в группу риска [Stool S.E. et al., 1994; Rosenfeld R.M. et al., 2004]. Это обусловлено высокой вероятностью спонтанного выздоровления у детей [Tos M., Poulsen G., 1980], выраженными побочными эффектами оперативных вмешательств [Harell M., Shea J.J., 1978; Rosenfeld R.M. et al., 2004] и минимальной эффективностью медикаментозной терапии [Fraser J.G.

1977; Rosenfeld R.M., Post J.C., 1992; Johnson D.L. et al., 2008]. Вместе с тем, среди консервативных методов лечения ЭСО считается перспективным и в настоящий момент активно обсуждается метод аутоинфляции (самопродувания), в том числе с использованием специальных эластичных баллонов. Среди достоинств метода: неинвазивность, минимальный объем противопоказаний и побочных эффектов, низкая стоимость, возможность амбулаторного лечения. Несмотря на то, что в систематических обзорах и статьях метаана-лиза [Perera R. et al., 1999; Reidpath D.D. et al., 1999] в отношении эффективности применения данного метода также нет финального заключения и подчеркивается недостаточность достоверных клинических данных, исследователи, благодаря минимуму побочных эффектов и противопоказаний, рекомендуют использование метода самопродувания как альтернативу простой выжидательной тактике [Давыдов A.B. и соавт., 2006; Староха A.B. и соавт., 2008; Perera R. et al., 1999; Reidpath D.D. et al., 1999; Rosenfeld R.M. et al., 2004].

Важно отметить отсутствие единого подхода к назначению устройств для баллонной аутоинфляции (самопродувания), в качестве которых используют подручные материалы от игрушечных резиновых шариков до модифицированных анестезиологических масок, что во многом объясняет такое неоднозначное отношение к методу [Fraser J.G. et al., 1977; Chan K.H., Bluestone C.D., 1989; Brooker D.S., McNeice A., 1992]. В мировой литературе подчеркивается необходимость качественно спланированных исследований в этом направлении [Perera R. et al., 1999; Reidpath D.D. et al., 1999].

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей за счет разработки и применения нового способа и устройств для баллонного самопродувания слуховой трубы.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную механическую модель и рассчитать основные физические параметры устройства для самопродувания.

2. Разработать алгоритм консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей с применением устройства для самопродувания.

3. Провести анализ эффективности консервативного лечения ЭСО у детей с применением устройств для самопродувания в сравнении с традиционным консервативным лечением на основании клинических и аудиологических показателей.

4. Исследовать максимальное статическое давление выдоха и функциональное состояние слуховых труб у детей, страдающих ЭСО, в аспекте по-

следующего назначения устройств для самопродувания.

5. Выявить побочные эффекты и осложнения применения устройств для баллонного самопродувания, а также ограничения к их назначению.

Научная новизна исследования. Экспериментально обоснована возможность применения устройств для самопродувания при лечении ЭСО и сальпингоотитов у детей. Впервые разработаны два варианта устройств для самопродувания и доказана целесообразность применения предложенных устройств в алгоритме консервативного лечения ЭСО у детей.

Впервые изучены максимальное статическое давление выдоха и объективные признаки эффективности продувания слуховых труб в аспекте применения устройств для баллонного самопродувания. Впервые разработан алгоритм назначения подобных устройств и определены ограничения к применению метода.

Научно-практическая значимость работы состоит в повышении эффективности консервативного лечения ЭСО у детей за счет разработки новой технологии баллонной аутоинфляции слуховой трубы. Предложенные варианты устройств для самопродувания и алгоритм их назначения могут быть рекомендованы для практического применения в детских ЛОР отделениях и ЛОР кабинетах амбулаторно-поликлинической сети.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения устройств для самопродувания в процессе консервативного лечения детей, страдающих ЭСО. Эффективность на этапе консервативного лечения способствует снижению финансовых затрат на стационарное хирургическое лечение пациентов, медикаментозную терапию, а также уменьшает сроки временной нетрудоспособности родителей ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Самопродувание с применением устройств на основе эластичных баллонов в процессе консервативной терапии ЭСО у детей является простой и достаточно эффективной лечебной процедурой с высоким уровнем комплаент-ности и минимальными побочными эффектами.

2. Алгоритм консервативного лечения ЭСО у детей, находящихся вне группы риска, должен включать назначение устройств для баллонного самопродувания слуховых труб, наряду с медикаментозной терапией и физиотерапевтическим лечением в сроки до трех месяцев с момента начала заболевания либо установки диагноза.

3. При назначении устройств для баллонного самопродувания необходимо учитывать максимальное статическое давление выдоха пациента, а также на-

личие/отсутствие эффекта от продувания слуховой трубы.

Внедрение результатов исследования. Устройства для баллонного самопродувания и алгоритмы консервативного лечения экссудативного среднего отита, разработанные в ходе настоящего исследования, внедрены в практику работы ЛОР отделений городской больницы № 3, детской больницы № 4 и детской поликлиники № 3 г. Томска, а также Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVII Всероссийском съезде оториноларингологов (г. Нижний Новгород, 2006); VI и IX Международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2006, 2008); 5-ой Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики» (г. Томск, 2006); IV всероссийской конференции молодых ученых «Физика и химия высоко-энергетических систем» (г. Томск, 2008); Всероссийской конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 2008); XIV Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современные техника и технологии 2008» (г. Томск, 2008); заседаниях Томского областного общества оториноларингологов (2005 - 2008).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 - в ведущих научных журналах рецензируемых Высшей аттестационной комиссией, 2 патента на изобретения РФ, а также положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Личный вклад автора. Исследования баллонов-прототипов в эксперименте, а также весь клинический материал собран, статистически обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования полезных моделей и изобретений. Разработка экспериментальной модели тонкостенного эластичного баллона проводилась при активном консультировании профессора д.ф-м.н. Владимира Афанасьевича Архипова зав. отделом НИИ прикладной механики и математики Томского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав основного текста, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 276 источников, в том

числе 62 отечественных и 214 зарубежных авторов. Содержание диссертации наложено на 155 страницах машинописного текста, иллюстрировано 13 таблицами и 56 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы по моделированию и разработке устройства для самопродувания слуховых труб выполнен на базе лаборатории отдела газовой динамики и физики взрыва НИИ Прикладной математики и механики Томского государственного университета.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск). В клиническом разделе исследования для решения поставленных задач наблюдались 97 пациентов ЛОР-отделения «Городская больница № 3» г. Томска и Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» в возрасте от 3 до 14 лет, страдающих сальпингоотитами и экссудативным средним отитом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и клиническим особенностям заболевания

Основная группа Группа ci завнения ВСЕГО

Острый процесс Подострый и хронический Острый процесс Подострый и хронический

Число больных (% от общего кол-ва) 20 (20,6%) 38 (39,2%) 14 (14,4%) 25 (25,8%) 97 (100%)

Средний возраст (лет) 5,1 6,6 5,9 6,0 6,0

Пол: М/Ж 11/9 17/21 6/8 13/12 47/50

Односторонний пат. процесс п (% группы): пр./лев. 6 (10,3%): 2 /4 17(293%) 12/5 4 (103%): 3/1 9 (23%): 4 /5 36 (37%) 21/15

Двусторонний пат процесс п (% группы) 14 (24,1%) 22(37,9%) 10 (25,6%) 16(41%) 62 (64%)

Критерии включения в исследование: 1) жалобы на снижение слуха у ребенка; 2) тип В тимпанограммы; 3) отоскопически: втянутость барабанной перепонки и/или экссудат в барабанной полости без признаков острого воспаления; 4) ограничение либо отсутствие подвижности барабанной перепонки при пневматической отоскопии; 5) наличие добровольного информированного согласия родителей на проведение исследования.

В качестве критериев исключения использовали следующие: аденоидные вегетации III степени, врожденные пороки развития и острые воспалитель-

ные заболевания верхних дыхательных путей, отсутствие возможностей для регулярных контрольных визитов.

Путем рандомизации методом конвертов все обследованные больные были разделены на основную группу и группу сравнения. В зависимости от длительности заболевания с учетом анамнестических данных выделены следующие подгруппы: 1) имеющие острый патологический процесс (< 21 дня) и 2) подострый, либо хронических процесс (> 21 дня), а также по локализации воспалительного процесса на: 1) односторонние (левосторонней и правосторонней локализации) и 2) двусторонние. Контрольная группа детей без патологии органа слуха состояла из 10 мальчиков и 10 девочек (по 50 %), средний возраст 6 лет.

Все пациенты проходили клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, общие анализы крови и мочи, консультацию педиатра, термометрию тела, измерение частоты пульса и дыхания. Инструментальный эндоскопический осмотр JIOP-органов проводился с использованием ригидных эндоскопов с оптикой 0° фирмы «Karl Storz» (Германия) с одновременным сохранением результатов в базе данных с помощью системы видеоархивации AIDA («Karl Storz», Германия). Ото-микроскопия проводилась по классической методике с применением отомик-роскопа фирмы «Carl Zeiss» (Германия) с увеличением х5 и х8.

Диагноз выставлялся на основании клинических данных и анамнеза заболевания, с учетом результатов пневмоотоскопии, тимпанометрии, акустической рефлексометрии и тональной аудиометрии.

Для проведения тимпанометрии в настоящем исследовании использовался анализатор среднего уха ZODIAC 901.4 (GN Otometrics Madsen, Дания). Акустический импеданс (зондирующая частота составила 226 Гц) измерялся при изменении давления в слуховом проходе от +200 до 600 daPa. Учитывали значения статического комплаенса, внутрибарабанного давления, градиента, а также форму тимпанометрической кривой, классифицированной по Jerger (1970). Для определения эффективности продувания слуховой трубы проводился ETF-I тест: тимпанограмму снимали до выполнения каких либо проб на проходимость слуховой трубы, затем пациент выполнял последовательно пробу с глотком, опыты Тойнби и Вальсальва. После каждой пробы проводилась тимпанометрия. Регистрировались изменения статического комплаенса и внутрибарабанного давления. С целью диагностики функционального состояния слуховой трубы была предложена модификация туботимпаноаэро-динамического (ТТА) метода Kumazawa T. et al. (1990), с применением стан-

дартного импедансометра ZODIAC 901.4, манометра и компрессора с набором стандартных олив в комплектации универсального рабочего места J10P-врача Servant 5 ATMOS, Германия.

Для проведения акустической рефлексометрии в настоящем исследовании также использовался анализатор среднего уха ZODIAC 901.4. Акустические рефлексы регистрировались ипси- и контралатерально в полуавтоматическом режиме, с применением тонального стимула частотой 1000 Гц и интенсивностью возрастающей от 75 дБ нПС до 120 дБ нПС с шагом 5 дБ. Положительным рефлекс считался при наличии изменения комплаенса более чем на 0,05 мл, соответствующего времени подачи стимулирующего тона.

Тональная пороговая аудиометрия проводилась на аудиометре ORB1TER 902-2 (GN Otometrics Madsen, Дания). Исследование порогового восприятия тональных сигналов у детей в возрасте 10 лет и старше выполнялось по общепринятой методике [Ермолаев В.Г., Левин А.Л., 1969; Петров С.М., 2002] на частотах от 125 Гц до 8000 Гц. У детей от 3 до 10 лет проводилась тональная пороговая игровая аудиометрия по методике M. Dix и С. Hallpike (1947). Средние пороги слуха, а также величину костно-возушного интервала рассчитывали вычислением среднего арифметического между порогами звуко-восприятия на 500 Гц, 1, 2 и 3 кГц согласно международным рекомендациям [Monsell Е.М., 1995].

Определение максимального статического давления выдоха проводилось с помощью дифференциального водного манометра с поперечным сечением трубки 1 см2. Испытуемый находился в покое в положении сидя. После глубокого вдоха через нос, обследуемый, зажав нос, осуществлял плавный форсированный выдох через рот в специальный мундштук, соединенный с дифференциальным водным манометром. Всего выполнялось три измерения, наибольший результат регистрировался как максимальное статическое давление выдоха испытуемого.

Пациенты основной группы и группы сравнения получали консервативное лечение:

1) Антигистаминные препараты на основе дезлоратадина в возрастной дозировке per os 1 раз в день. Считается, что антигистаминные препараты не имеют самостоятельного эффекта при лечении ЭСО [Griffin G.H. et al., 2006], однако данные препараты назначались для уменьшения отечных явлений в полости носа и носоглотки и облегчения раскрытия слуховых труб при продувании.

2) Хлорид амброксола в возрастной дозировке per os 2 раза в день. В отношении назначения муколитических препаратов для лечения ЭСО не сущест-

вует однозначного мнения, однако не исключается, что данная группа препаратов эффективна [Kitsos М. et al., 1991].

3) Антисептики - капли в нос на основе коллоидного серебра 0,05 % по 3 капли в каждую половину полости носа в положении лежа на спине 3 раза в день. Антисептик назначался для купирования воспалительных явлений в носоглотке и предупреждения трансканаликулярного переноса инфекции в полость среднего уха при продуваниях.

4) Электрофорез эндаурально с 1 % раствором калия йодида№ 10 по классической методике [Справочник по физиотерапии уха, горла и носа, 1981]

5) Пневмомассаж барабанных перепонок № 10 продолжительностью процедур: Г-г^ЗМ^-З^-бМ"^

Курс лечения составлял 14 дней, затем осуществлялось динамическое наблюдение в течение 2,5 месяцев. Таким образом, общий срок наблюдения каждого больного составил 3 месяца, что соответствует мировым рекомендациям по выжидательной тактике у детей, страдающих ЭСО и не входящих в группы риска [Stool S.E. et а!., 1994; Rosenfeld R.M. et al., 2004].

Пациенты основной группы в дополнение к описанному выше лечению использовали разработанное устройство для самопродувания слуховых труб (рисунок 3) 3 раза в день в течение всего срока наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft ink., USA) в пересчете на каждое больное ухо с использованием U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, рангового дисперсионного анализа Фридмена с конкордансом Кендалла, рангового дисперсионного анализа Крускала-Уоллиса, критерия Уилкоксона для парных выборок. Для выявления связи между исследуемыми признаками проводился ранговый корреляционный анализ Спирмена. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Шапиро-Уилка при выбранном уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На примере математической модели были рассчитаны физические параметры стенки эластичного баллона - ключевой детали устройства для самопродувания. Для расчета параметров стенки эластичного баллона, исходя из целевого давления внутри баллона, была использована математическая модель тонкостенного сосуда [Панарин Н.Я. и соавт., 1962]. Были изготовлены 10 сферических эластичных баллонов-прототипов с различной толщиной стенки и разных размеров. Для исследования упругих свойств баллонов использовали прибор, принципиальная схема которого представлена на рисунке 1.

г

Г

1 - диферснциальный водный манометр

2 - система соединительных трубок

3 - исследуемый баллон

4 - клапан

5 - источник воздуха (Шприц Жанне на 150 мл)

Рисунок 1. Экспериментальный прибор для исследования эластичных баллонов (схема)

Экспериментальные исследования баллонов-прототипов показали нелинейность зависимости объем-давление при нагнетании воздуха в баллон, а также позволили выявить и оценить усталость материала стенки баллона (рисунок 2). Экспериментально были подобраны физические параметры стенки баллона, исходя из целевого давления от 5 кПа до 6 кПа. При исследовании баллонов-прототипов показано стабильное достижение целевого давления при нагружении баллона в течение 10 циклов раздутия-сдувания. Было рассчитано допустимое давление внутри баллона, которое составило [р] = 16 кПа, что превышает среднестатистическое максимальное статическое давление выдоха пациентов детского возраста и подтверждает безопасность применения устройства. Объем баллона (< 200 мл в раздутом состоянии) выбран исходя из данных о жизненной емкости легких детей от 3 до 10 лет.

Рисунок 2. Зависимость объем-давление при раздувании и сдувании баллонов-прототипов в течение десяти циклов (аппроксимация данных изучения 10 образцов)

Полученные экспериментальные данные позволили спроектировать и изготовить прототип устройства для самопродувания, на основании проведенных измерений можно сделать вывод о безопасности применения устройства в клинической практике.

Для лечения сальпингоотитов и экссудативных средних отитов разработаны 2 варианта устройства для самопродувания слуховой трубы (Патенты РФ № 56189 от 10.09.2006 и № 64070 от 27.06.2007).

Устройство (рисунок 3) применяют следующим образом:

1) положение пациента сидя или стоя;

2) пластиковая полая олива подбирается исходя из размеров преддверия носа

пациента;

3) олива нужного размера плотно присоединяется к трубке-переходнику;

4) латексный баллон присоединяется к противоположному концу трубки-переходника;

5) собранное устройство герметично вводится в преддверие носа с одной стороны, с противоположной - крыло носа плотно прижимается пальцем руки к перегородке носа;

6) пациент осуществляет плавный выдох через нос, раздувая при этом латексный баллон до диаметра 10-15 см. Если заложенности ушей не ощущалось, пациент совершает глотательные движения;

7) сдувание баллона устройства осуществляется без отсоединения его от полости носа, таким образом, воздух, проходя через носоглотку, способствует повторному открытию слуховых труб.

Аналогичным образом устройство применяется с другой стороны.

Рисунок 3. Общий вид устройства для самопродувания слуховой трубы (патент РФ № 56189 от 10.09.2006)

Каждый латексный баллон из набора применяется не более 10 раз, затем утилизируется, поскольку дальнейшее его применение не создает эффективного давления в полости носоглотки. Предложенная конструкция, состоящая из латексного эластичного баллона, соединенного с помощью мундштука-насадки с оливой трех различных типоразмеров позволяет выполнять лечебную процедуру пациентами с различными антропометрическими данными

1

3

самостоятельно, дома, без присутствия врача. Маленькие дети, ассоциируя надувание медицинского баллона носом с воздушными шарами, которые надуваются ртом, видят в процедуре лечения элементы игры и охотно пользуются устройством. После использования устройство легко разбирается и промывается антисептическими растворами. У описанной выше полезной модели имеется важный недостаток: у пациента отсутствует четкий ориентир момента, когда раздувание баллона необходимо прекратить. Вследствие этого возможны снижение эффективности лечебной процедуры либо разрыв баллона. Для исправления этого недостатка была предложена другая модификация устройства для самопродувания.

Устройство (рисунок 4) также состоит из: баллона, выполненного из эластичной резины (1), мундштука-насадки (2) и оливы трех размеров (3) - с диаметром 14-19 мм, отличается тем, что на стенку баллона методом пересечения цветных линий нанесен рисунок, смысловое значение которого становится понятным только после растяжения стенки баллона, т.е. его раздувания. Смысловое содержание рисунка может различаться.

1 2 з а 4-х

Рисунок 4. Общий вид устройства для самопродувания слуховой трубы: а- в разобранном виде; б - в раздутом (ЗЭ-модель) (Патент РФ № 64070 от 27.06.2007)

Обязательным условием правильного применения описанных выше устройств является демонстрация врачом процедуры сборки устройства и обучение ребенка и родителей его использованию (рисунок 5).

Рисунок 5. Лечебная процедура с применением устройства для баллонного самопродувания

Анализируя результаты, полученные в клиническом разделе работы, можно заключить, что все количественные величины, измеренные в ходе исследования, не подчинялись законам нормального распределения, поэтому анализировались с применением непараметрических критериев.

Поскольку больные, страдающие ЭСО три и более месяцев, сразу направлялись на хирургическое лечение и в исследование не включались, в нашем исследовании средняя продолжительность заболевания, составила 24,3 ± 12,6 дня, что, безусловно, не отражает реальную ситуацию в популяции. Более того, вследствие мапосимптомной клинической картины ЭСО редко диагностируется у детей на острой стадии, поэтому доля больных, имеющих острый процесс, среди всех больных ЭСО весьма невелика [Tos М., 1984].

Общесоматический статус у всех обследованных детей соответствовал норме, результаты лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи) также значимо от возрастной нормы не отличались. Это можно объяснить тем, что при включении в исследование сопутствующая патология исключалась, а сам по себе экссудативный средний отит представляет вялотекущее заболевание, у которого практически отсутствует общая симптоматика [Преображенский H.A. и соавт., 1987].

В нашем исследовании было показано, что наиболее частыми жалобами у детей, страдающих ЭСО, были следующие: снижение слуха, заложенность и неприятные ощущения в ухе. Отомикроскопически наиболее часто диагностировались экссудат в барабанной полости и снижение подвижности перепонки при пневмоотоскопии. В ходе лечения и наблюдения доля пациентов, имеющих данные признаки ЭСО, уменьшалась как в основной, так и в группе сравнения, что говорит о положительной клинической динамике в обеих группах.

Несмотря на многообразие полученных тональных аудиограмм, в подавляющем большинстве случаев тугоухость соответствовала I степени. Варианты аудиометрических кривых и их встречаемость у больных ЭСО, принимавших участие в настоящем исследовании, соответствовали результатам, описанным в других подобных работах [Преображенский H.A. и соавт., 1987]. В процессе лечения и наблюдения в обеих группах больных ЭСО наблюдалась характерная положительная динамика типов тимпанограмм. В основной группе положительная динамика была более выражена, что подтверждено статистически (р < 0,01).

На основании полного исчезновения симптомов ЭСО и нормализации данных тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии

диагностировалось клинико-инструментальное выздоровление, которое в основной группе составило на 14-й день 17,2 %, а через 3 месяца наблюдения -61,2 %, а в группе сравнения: 9,2 % и 23 % соответственно. Таким образом, в обеих группах больных ЭСО в результате проводимого лечения наблюдались случаи полного выздоровления, что соответствует данным мировой литературы, подтверждающим склонность заболевания к самопроизвольному разрешению [Tos М., Poulsen G., 1980], а также относительную эффективность консервативных методик лечения [Арефьева H.A. и соавт., 1998; Тарасова Г.Д., 1999]. Ориентируясь на процентные соотношения больных у которых отмечалось клинико-инструментальное выздоровление, можно заключить, что в основной группе вероятность наступления выздоровления была выше, чем в группе сравнения (рисунок 6). Кроме того, важно отметить, что ни в одной группе не отмечалось выздоровления всех пациентов, а процент выздоровления также сопоставим с данными других исследователей [Арефьева H.A. и соавт., 1998; Stangerup S.E. et al, 1992].

p<0,01

14 суток 3 месяца

Рисунок 6. Клинико-инструментальное выздоровление в группах больных ЭСО в процессе лечения

Учитывая тот факт, что в некоторых случаях выздоровление было неполным, либо отмечалось ухудшение, для того, чтобы сделать вывод о статистической значимости изменений, произошедших в ходе лечения, а также с целью сравнения групп, анализировались количественные показатели (таблица 2). При статистическом анализе результатов аудиологических исследований выявлена значимая положительная динамика в обеих группах больных ЭСО, что коррелировало с изменениями клинической картины у наблюдаемых пациентов. Отсутствие значимых различий по данным тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии между группами до на-

чала лечения говорит об их однородности, тогда как, статистически значимые различия по основным аудиологическим показателям (р < 0,0001) в совокупности с различной частотой наступления клинико-инструментального выздоровления на этапах лечения свидетельствуют об эффективности метода самопродувания с применением разработанного устройства.

Таблица 2. Описание аудиологических результатов, полученных в основной и группе сравнения в разные сроки лечения и статистическая значимость различий (и-тест Манн-Уитни)

á « Основная гр\ппа Группа сравнения Сравнение значений между группами Р

* г § с х« Показатели медианы 25% про-центнли 75% про-центили медианы 25% про-ценгали 75% про-центили

Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху 32,5 25,0 36,25 32,5 25,0 37,5 0,45

в X X Средний порог слуха на речевых частотах по кости 5,0 0,0 8,75 5,0 1,25 8,75 0,22

5 Костно-воздушнын интервал на речевых частотах 25,0 22,5 31,25 25,0 22,5 31,25 0,87

т 4 X Статический комплаенс 0,19 0,16 0,22 0,18 0,15 0,22 0,41

е «С Внутрибарабанное давление -226 -275 -210 -220 -263 -201 0,5

Градиент тимпанограммы 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,54

Порог акустического рефлекса 120 120 120 120 120 120 0,9

Статический комплаенс 0.29 0,21 0,58 0,21 0,17 0,24 О.ООООЗЗ*

b S X Внутрибарабанное давление -122 -201 -18 -194 -219 -171 0,000082*

«у г Градиент тимпанограммы 0,3 0,2 0,45 0,2 0,1 0,22 0,000007*

Порог акустического рефлекса 100 90 110 120 110 120 0,0*

Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху 3,75 1,25 22,5 23,75 12,5 33,75 0,000004*

СЕ S Б ч Средний порог слуха на речевых частотах по кости 0,0 0,0 1,25 1,25 0,0 7,5 0,00008*

ч X Костно-воздушный интервал на речевых частотах 3,75 1,25 20,0 22,5 11,25 27,5 0,000014*

г в Статический комплаенс 0,69 0,25 0,83 0,24 0,19 0,53 0,0«

I Внутрибарабанное давление -4 -1SI 0 -196 -238 -3 0,000013*

Градиент тимпанограммы 0,5 0,21 0,6 0,2 0,18 0,5 0,000002*

Порог акустического рефлекса 85 80 110 120 90 120 0,0*

Примечание: * - различия между основной и группой сравнения статистически значимы при (р<0,0001)

Вне всяких сомнений, что у пациентов, страдающих острым ЭСО, вероятность купирования патологического процесса в среднем ухе более высока по сравнению с больными подострым и хроническим ЭСО (Бурмистрова Т.В., 2005], что было также подтверждено в нашем исследовании в обеих группах (рисунок 7). Кроме того, в группе сравнения корреляционная зависимость между улучшением аудиологических показателей и стадией процесса была выше чем в основной группе. Это можно объяснить тем, что у больных подо-

стрым и хроническим ЭСО группы сравнения на этапе наблюдения (с 3-ей по 12-ю неделю исследования) практически отсутствовала значимая положительная динамика и клинико-инструментальное выздоровление, тогда как в той же группе у больных острым ЭСО в те же сроки отмечалась некоторая положительная динамика аудиологических показателей и выявлены случаи клинико-инструментального выздоровления. В первые две недели, во время интенсивного медикаментозного и физиотерапевтического лечения в группе сравнения положительная динамика присутствовала как в подгруппе больных острым, так и больных подострым и хроническим ЭСО, хотя визуально была выражена больше у первых. Это говорит о том, что при выявлении ЭСО подострой и хронической стадий интенсивное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение является в определенной степени эффективным, в то время как выжидательная тактика не принесла каких-либо положительных результатов, которые были зафиксированы у больных острым ЭСО.

Острый ЭСО Подострый и Острый ЭСО Подострыйи

хроимеский ЭСО * хрош^еский ЭСО

а О

Рисунок 7. Клинико-инструментальное выздоровление в группах больных ЭСО в зависимости от стадии заболевания: а - через 14 дней после начала лечения; б - через 3 месяца наблюдения

Таким образом, консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без назначения продуваний слуховых труб целесообразно применять как при остром, так и при подостром и хроническом ЭСО. Применение самопродувания слуховых труб в схеме консервативного лечения ЭСО способствует улучшению результатов лечения и увеличивает вероятность клинико-инструментального выздоровления. Выжидательная тактика без применения продуваний у больных ЭСО подострой и хронической стадий себя не оправдывает и не должна применяться. В то же время, назначения самопродувания слуховых труб в ходе наблюдения может способствовать улучшению состояния и даже выздоровлению до 30 % таких пациентов. При остром процессе

Рисунок 8. Модифицированный туботимпаноаэродинамический метод диагностики функционального состояния слуховой трубы (принципиальная схема)

выжидательная тактика оправдана как при назначении самопродувания, так и без него, однако использование метода самопродувания улучшает прогноз.

В процессе выполнения настоящего исследования была разработана модификация туботимпаноаэродинамического метода, позволяющего оценить функцию слуховой трубы за счет регистрации прохождения воздуха в барабанную полость при выполнении проб на проходимость слуховой трубы, либо повышении давления в носоглотке. В оригинальном ТТА методе [Китагаша Т. е1 а!., 1990] прохождение воздуха в барабанную полость предлагалось регистрировать путем измерения давления в наружном слуховом проходе высокочувствительным манометром синхронно с измерением давления в носоглотке. В нашей модификации (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007115890/14 от 14.07.2008) предлагается регистрировать прохождение воздуха в барабанную полость на основании сопутствующего изменения комплаенса среднего уха, регистрируемого импедансометром во время выполнения соответствующих проб (рисунок 8). Методика является неинвазивной, простой в использовании и не требует специального оборудования.

а - внутриушной зонд импедансометра

б - акустический имедансометр

а - манометр

г - компрессор

д - вентиль

В нашем исследовании мы применяли модифицированный ТТА метод для выявления нарушений функции слуховой трубы у больных ЭСО до начала лечения. Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о том, что оценить функцию слуховой трубы можно только в 50-60 % случаев ЭСО, в остальных случаях комплаенс среднего уха не меняется и давления раскрытия слуховой трубы определить не удается. На наш взгляд, это может быть обусловлено густым экссудатом, адгезией тимпано-оссикулярной системы либо полным блоком слуховой трубы. В случаях, когда измерить давление

раскрытия слуховых труб удавалось, у больных ЭСО результаты теста существенно отличались от данных, полученных в контрольной группе. Различия были статистически значимыми. Это подтверждает наличие дисфункции слуховых труб при ЭСО. Среднее давление раскрытия слуховой трубы, зарегистрированное у больных ЭСО, было ниже максимального давления при на-гружении эластичного баллона предложенного устройства для самопродувания, что позволяет ожидать эффект в виде раскрытия слуховых труб при его применении.

Таким образом, функция слуховой трубы с применением модифицированного туботимпаноаэродинамического метода может быть оценена не у всех больных ЭСО, однако с его помощью может быть подтверждена патология среднего уха. Проведенных исследований недостаточно для определения чувствительности и специфичности метода, вместе с тем, метод, безусловно, способен дать ценную информацию для диагностики функционального состояния среднего уха. Основная ценность методики в том, что она способна объективизировать эффект от продувания слуховых труб и представить пассивную резистентность слуховых труб в количественном выражении.

При изучении максимального статического давления выдоха выявлено, что у большинства детей старше трех лет этот показатель превышает 530 мм Н20, что подтверждает способность использовать разработанное устройство для самопродувания. Найдена прямая корреляционная зависимость большой силы между возрастом пациента и максимальным статическим давлением выдоха, что говорит об определяющем влиянии возраста на этот показатель. Учитывая, что у нескольких детей 3-4 лет, возможно, в силу конституциональных особенностей, было зарегистрировано максимальное давление выдоха ниже 530 мм Н20, при назначении устройства для самопродувания ребенку в возрасте до пяти лет необходимо исследовать этот показатель либо проверять его способность к раздуванию эластичного баллона устройства. Как следует из физических параметров устройства для осуществления первого раздутия эластичного баллона устройства может потребоваться давление до 700 мм Н20, поэтому первое раздутие рекомендуется выполнять медицинскому персоналу либо родителям ребенка, что также несет и демонстрационную функцию.

Таким образом, в настоящем исследовании всесторонне изучен процесс продувания слуховых труб у детей, на основании чего предложено и клинически апробировано устройство для самопродувания. Доказано, что применение баллонного устройства для самопродувания у детей, страдающих экс-

судативным средним отитом, достаточно эффективно и должно применяться в период динамического наблюдения. Лечебная процедура с применением разработанного устройства (см. рисунок 5) характеризуется высокой компла-ентностью, простотой и безопасностью: значимых побочных эффектов в результате исследования отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. Разработано устройство для самопродувания на основе шарообразного эластичного баллона из медицинского латекса толщиной 0,045 мм, с параметрами целевого давления, создаваемого при нагружении, в пределах 500-600 мм Н20.

2. Разработан алгоритм консервативного лечения ЭСО у детей, который включает назначение медикаментозной терапии, физиолечения и применения устройств для самопродувания слуховых труб в период трехмесячного динамического наблюдения.

3. Применение устройств для баллонного самопродувания в процессе консервативного лечения способствует более быстрой положительной динамике клинических и аудиологических показателей (р < 0,001) и повышает вероятность наступления кпинико-инструментального выздоровления на 44 % для острого и на 40,9 % для подострого и хронического ЭСО.

4. Модифицированный туботимпаноаэродинамический метод исследования функционального состояния слуховых труб позволяет оценить наличие и степень выраженности тубарной дисфункции при ЭСО. У больных ЭСО, демонстрирующих объективно зарегистрированный эффект при продувании слуховых труб, назначение устройств для баллонной аутоинфляции значительно улучшает прогноз заболевания, что подтверждается высоким (> 0,5) коэффициентом корреляции.

5. Максимальное статическое давление выдоха у детей зависит от возраста (сильная прямая корреляционная связь) и, в среднем, превышает целевое давление, необходимое для раздутия эластичного баллона устройства (530 мм Н20), однако при назначении устройства необходимо учитывать этот показатель, либо тестировать пациента на способность правильно использовать устройство для баллонного самопродувания.

6. Значимые побочные эффекты и осложнения при правильном использовании устройства отсутствуют. Применение подобных устройств ограниченно возрастом - не менее 3 лет и максимальным давлением вьщоха пациента, что определяет его способность правильно и эффективно использовать устройство для баллонного самопродувания. Применение устройства противо-

показано при острых воспалительных заболеваниях полости носа и носоглотки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устройства для баллонного самопродувания слуховых труб показаны при консервативном лечении ЭСО у детей, не входящих в группы риска, наряду с медикаментозной и физиотерапией в период до трех месяцев с момента начала заболевания либо установки диагноза.

2. Назначать баллонные самопродувания необходимо не менее трех раз в день в течение до трех месяцев. При отсутствии значимого положительного эффекта больной должен направляться на оперативное лечение.

3. Перед назначением устройства для самопродувания необходимо измерить максимальное статическое давление выдоха пациента. Назначать устройство допустимо только в условиях, если данный показатель превышает 530 мм Н2О. Как вариант, перед назначением устройства необходимо протестировать ребенка на способность правильно его использовать.

4. Исследование эффективности продувания слуховых труб при ЭСО не является обязательным, однако несет важную дополнительную информацию в отношении прогноза, в особенности при назначении самопродуваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвак М.М. Консервативное лечение экссудативного среднего отита у детей с применением метода самопродувания слуховой трубы / М.М. Литвак, A.B. Давыдов // Науки о человеке : Материалы VI Международного конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2006. - С. 71-72.

2. Клиническая эффективность метода самопродувания слуховой трубы при лечении экссудативного среднего отита и тубарной дисфункции у детей / A.B. Давыдов, A.B. Староха, М.М. Литвак, М.В. Хабас // Российская оториноларингология - 2006. - № 3. - С. 436-437.

3. Литвак М.М. Анализ упругих характеристик баллонов медицинского назначения «Тубовент» при многократном нагружении / М.М. Литвак, A.B. Давыдов, В.А. Архипов, A.B. Староха // Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики : Материалы 5-й Всероссийской конференции. - Томск, 2006. - С. 124-125.

4. Давыдов A.B. Современный подход к диагностике и лечению экссудативного среднего отита / A.B. Давыдов, М.М. Литвак // Российская оториноларингология - 2007. - № 1(26). - С. 54-58.

5. Оценка эффективности продувания слуховой трубы при выборе такти-

ки лечения экссудативного среднего отита / A.B. Давыдов, М.М. Литва к, A.B. Староха, Ю.А. Хандажапова, М.В. Хабас, А.Э. Мадисон // Наука и практика в отоларингологии : Материалы первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ, Хабаровск. - 2007. - С. 62-72.

6. Усовершенствование туботимпаноаэродинамического метода для оценки функционального состояния слуховых труб / A.B. Староха, М.М. Литвак, A.B. Давыдов, Ю.А. Хандажапова // Российская оториноларингология. - 2007. - № 6(31). - С. 149-153.

7. Литвак М.М. Исследование упругих свойств баллонов медицинского назначения «Тубовент» / М.М. Литвак, A.B. Давыдов // Современные техника и технологии 2008 : Материалы XIV Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Томск, 2008. -С. 253-254.

8. Староха A.B. Самопродувание слуховых труб с использованием баллонов на этапе консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей / A.B. Староха, М.М. Литвак, A.B. Давыдов // Российская оториноларингология - 2008. - Приложение № 2. - С. 123-128.

9. Моделирование нелинейных процессов при упругом нагружении эластичного баллона медицинского применения / М.М. Литвак, A.B. Давыдов, A.B. Староха, В.А. Архипов // Физика и химия высокоэнергетических систем : Сборник материалов IV всероссийской конференции молодых ученых. -Томск, 2008. - С. 228-232.

10.Литвак М.М. Новый метод консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей с использованием баллонов для самопродувания / М.М. Литвак // Науки о человеке : Материалы IX Международного конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. - С. 86-87.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 56189 Российская Федерация. МПК 7 А 61 М 1/00. Устройство для самопродувания слуховой трубы уха / Староха A.B., Давыдов A.B., Литвак М.М., Архипов В .А., Никитин М.Ю., Хабас М.В. - № 2006196/22 заявл. 10.01.2006; опубл. 10.09.2006, Бюл.№25.-2006.-4с.

2. Пат. 64070 Российская Федерация. МПК 7 А 61 М 1/00. Устройство для самопродувания слуховой трубы уха / Староха A.B., Давыдов A.B., Литвак М.М., Архипов В .А., Никитин М.Ю., Хабас М.В. - № 2006100958 заявл. 09.01.2007; опубл. 27.06.2007 // Бюл. № 18. - 2007. - 4 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭСО - экссудативный средний отит

ВБД - внутрибарабанное давление (давление воздуха в барабанной полости) мм. води. ст. (мм Н20) - миллиметр водного столба нПС - нормальный порог слуховой чувствительности ТТА - туботимпаноаэродинамический (метод)

ETF-I - тест на проходимость слуховой трубы при интактной барабанной перепонке («eustachian tube function intact»)

Тираж 100. Заказ 1048. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, г. Томск, пр. Ленина, 40.

В последние годы проблеме экссудативного среднего отита (ЭСО) уделяется значительное внимание как в России [5, 9—11, 16, 19-21, 24, 33, 35, 40, 44, 48, 51, 56, 57], так и за рубежом [71, 74, 80, 82-84, 96, 112, 123, 140, 158, 161, 171, 174, 188, 194, 204, 213, 216, 225, 240, 261, 270, 271]. Это объясняется ростом заболеваемости [1, 23, 27, 29, 34, 42, 48, 51, 80, 141, 213, 240, 259, 261, 270, 271], непредсказуемостью исходов болезни [5, 18, 19, 21, 24, 33, 35, 42, 48, 51, 213, 222, 240, 260, 271], трудоемкостью и дороговизной процесса лечения [222]. Особо тревожен факт роста распространенности заболевания у детей [17, 18, 23, 29, 226, 259, 261, 264, 271], что часто приводит к стойкой тугоухости у таких пациентов в дальнейшем.

Тугоухость, являющаяся одним из наиболее постоянных симптомов ЭСО, часто становится причиной социальной дезадаптации больных [1, 34, 161, 194], а у детей ведет к нарушению психоэмоционального, речевого и интеллектуального развития [61, 74, 164, 176, 196, 197, 208-210, 213, 222, 226, 263].

Среди этиологических факторов ЭСО обсуждаются инфекционные [48, 51, 84, 94, 96, 105, 112, 115, 121, 124, 135, 137, 257], иммунологические [9, 20, 44, 70, 138, 169,202, 203, 223, 235, 237, 248, 257, 273, 275], аллергические [16, 75, 92, 127, 128, 170, 198], генетические [56, 106, 158, 261], однако у исследователей не вызывает сомнений роль дисфункции слуховой трубы в этиопатогенезе заболевания [8, 9, И, 26, 28, 82-84, 182, 186, 188, 215, 230, 236, 237, 243, 257, 265].

Несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза заболевания [9, 18, 35, 48, 167, 188, 257], проблемы, связанные с лечением, на сегодняшний день остаются весьма актуальными. Находится вне всяких сомнений и уже не обсуждается необходимость применения выжидательной тактики продолжительностью до трех месяцев при выявлении признаков ЭСО у ребенка, не входящего в группу риска [213, 234, 240]. Это обусловлено высокой вероятностью спонтанного выздоровления у детей [258], выраженными побочными эффектами оперативных вмешательств [122, 213, 234, 240] и минимальной эффективностью медикаментозной терапии [48, 113, 120, 142, 159, 211, 213, 234, 240]. Вместе с тем среди консервативных методов лечения ЭСО считается перспективным и в настоящий момент активно дискутируется метод аутоинфляции (самопродувания), в том числе с использованием специальных эластичных баллонов. Среди достоинств метода: неинвазивность, минимальный объем противопоказаний и побочных эффектов, низкая стоимость, возможность амбулаторного лечения. Несмотря на то что в систематических обзорах и статьях метаанализа [199, 205] в отношении эффективности применения данного метода также нет финального заключения и подчеркивается недостаточность достоверных клинических данных, исследователи, благодаря минимуму побочных эффектов и противопоказаний, рекомендуют использование метода самопродувания как альтернативу простой выжидательной тактике [199, 205, 213, 234, 240].

Важно отметить отсутствие единого подхода к назначению устройств для баллонной аутоинфляции (самопродувания), в качестве которых используют подручные материалы - от игрушечных резиновых шариков [81, 113] до модифицированных анестезиологических масок [91], что во многом объясняет такое неоднозначное отношение к методу. В мировой литературе подчеркивается необходимость качественно спланированных исследований в этом направлении [199, 205, 213, 234, 240].

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей за счет разработки и применения нового способа и устройств для баллонного самопродувания слуховой трубы.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную механическую модель и рассчитать основные физические параметры устройства для самопродувания.

2. Разработать алгоритм консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей с применением устройства для самопродувания.

3. Провести анализ эффективности консервативного лечения ЭСО у детей с применением устройств для самопродувания в сравнении с традиционным консервативным лечением на основании клинических и аудиологических показателей.

4. Исследовать максимальное статическое давление выдоха и функциональное состояние слуховых труб у детей, страдающих ЭСО, в аспекте последующего назначения устройств для самопродувания.

5. Выявить побочные эффекты и осложнения, возникающие при использовании устройств для баллонного самопродувания, а также ограничения к их назначению.

Научная новизна исследования

1. Экспериментально обоснована возможность применения устройств для самопродувания при лечении ЭСО и сальпингоотитов у детей.

2. Разработаны и запатентованы два варианта устройств для самопродувания (патенты РФ № 56189 от 10.09.2006 г. и № 64070 от 27.06.2007 г.) и способ диагностики заболеваний слуховой трубы (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007115890/14 от 14.07.2008 г.).

3. Доказана целесообразность применения устройства для самопродувания в алгоритме консервативного лечения ЭСО у детей.

4. Впервые изучены максимальное статическое давление выдоха и объективные признаки эффективности продувания слуховых труб в аспекте применения устройств для баллонного самопродувания.

5. Впервые определены ограничения к применению метода самопродувания и алгоритм назначения подобных устройств.

Научно-практическая значимость работы

1. Предложенные варианты устройств для самопродувания и алгоритм их назначения могут быть рекомендованы для практического применения в детских JIOP-отделениях и JIOP-кабинетах амбулаторно-поликлинической сети.

2. Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения устройств для самопродувания в процессе консервативного лечения детей, страдающих ЭСО. Эффективность на этапе консервативного лечения способствует снижению финансовых затрат на стационарное хирургическое лечение пациентов, медикаментозную терапию, а также уменьшает сроки временной нетрудоспособности родителей ребенка.

Внедрение результатов исследования

Устройства для баллонного самопродувания и алгоритмы консервативного лечения экссудативного среднего отита, разработанные в ходе настоящего исследования, внедрены в практику работы ЛОР-отделений МКЛИМУ «Городская больница № 3», МЛПМУ «Детская больница № 4» и МЛПМУ «Детская поликлиника № 3» г, Томска, а также Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» г. Томска.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав основного текста, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 62 отечественных и 214 зарубежных авторов. Содержание диссертации изложено на 151 странице машинописного текста, иллюстрировано 13 таблицами и 56 рисунками.

выводы

1. Разработано устройство для самопродувания на основе шарообразного эластичного баллона из медицинского латекса толщиной 0,045 мм с параметрами целевого давления, создаваемого при нагружении, в пределах 500-600 мм Н20.

2. Разработан алгоритм консервативного лечения ЭСО у детей, который включает назначение медикаментозной терапии, физиолечения и применения устройств для самопродувания слуховых труб в период трехмесячного динамического наблюдения.

3. Применение устройств для баллонного самопродувания в процессе консервативного лечения способствует более быстрой положительной динамике клинических и аудиологических показателей (р<0,001) и повышает вероятность наступления клинико-инструментального выздоровления на 44 % для- острого и на 40,9 % для подострого и хронического ЭСО.

4. Модифицированный туботимпаноаэродинамический метод исследования функционального состояния слуховых труб позволяет оценить наличие и степень выраженности тубарной дисфункции при ЭСО. У больных ЭСО, демонстрирующих объективно зарегистрированный эффект при продувании слуховых труб, назначение устройств для баллонной аутоинфляции значительно улучшает прогноз заболевания, что подтверждается высоким (более 0,5) коэффициентом корреляции.

5. Максимальное статическое давление выдоха у детей зависит от возраста (сильная прямая корреляционная связь) и в среднем превышает целевое давление, необходимое для раздутия эластичного баллона устройства (530 мм Н2О), однако при назначении устройства необходимо учитывать этот показатель либо тестировать пациента на способность правильно использовать устройство для баллонного самопродувания.

6. Значимые побочные эффекты и осложнения при правильном использовании устройства отсутствуют. Применение подобных устройств ограничено возрастом пациента — не менее 3 лет, и максимальным давлением выдоха, что определяет способность пациента правильно и эффективно использовать устройство для баллонного самопродувания. Применение устройства противопоказано при острых воспалительных заболеваниях полости носа и носоглотки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устройства для баллонного самопродувания слуховых труб показаны при консервативном лечении ЭСО у детей, не входящих в группы риска, наряду с медикаментозной и физиотерапией в период до трех месяцев с момента начала заболевания либо установки диагноза.

2. Назначать баллонные самопродувания необходимо не менее трех раз в день продолжительностью до трех месяцев. При отсутствии значимого положительного эффекта больной должен направляться на оперативное лечение.

3. Перед назначением устройства для самопродувания необходимо измерить максимальное статическое давление выдоха пациента. Назначать устройство допустимо только в условиях, если данный показатель превышает 530 мм Н20. Перед назначением устройства необходимо протестировать ребенка на способность правильно его использовать.

4. Исследование эффективности продувания слуховых труб при ЭСО не является обязательным, однако несет важную дополнительную информацию в отношении прогноза, в особенности при назначении самопродуваний.