Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Аутотрансплантация клапана легочной артерии (процедура Росса) в хирургии пороков аортального клапана

На правах рукописи

СИНЕЛЬНИКОВ ЮРИЙ СЕМЕНОВИЧ

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ПРОЦЕДУРА РОССА) В ХИРУРГИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в лаборатории врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научные консультанты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Горбатых Юрий Николаевич Караськов Александр Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Бравве Иосиф Юрьевич Верещагин Иван Павлович Цеханович Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

Защита состоится 15 декабря 2004 года в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении

«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии

кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 12 ноября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

iiiykcj

Г.Н.Окунева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Более чем сорокалетний опыт хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков аортального клапана не позволяет отнести клапансохраняющие операции в разряд радикальных, поскольку в повторных вмешательствах в среднем через 6 лет после операции нуждается три четверти пациентов, а частота поздних смертей составляет от 5 до 8,3% (Lambert V. et al., 2000, Keane J.F. et al., 1993, Elkins R.C. et al,

1995, Wheller JJ. et al., 1998, Brown J.W. et al., 1988, Elkins R.C. et al., 1997, Hawkins J.A. et al., 1988). Альтернативой клапансохраняющим операциям выступает протезирование пораженного клапана механическими или биологическими протезами. Современные механические протезы отличаются большой надежностью, но пациенты обречены на пожизненный прием антикоагулянтов. Операционная летальность при протезировании аортального клапана механическими протезами в среднем составляет 7,7% (Kratz J.M. et at., 1994, SimE.K.W. et al., 1994, Penn E.C. et al., 1991, Fiore A.C. et al., 1997, Bove E.L. et al., 1985) и возрастает до 12,5% у пациентов, которым имплантируются клапаны диаметром менее 21 мм (Medallion В. et al., 1998). Свобода от хирургических реинтервенций после протезирования аортального клапана современными типами механических протезов от 70,2 до 91,0% в течении 10 лет (Ibrahim M. et al., 1994, Iyer K.S. et al, 1984) и 53,2% в течении 20 лет соответственно (Mazzitelli D. et al., 1998). Риск тромбозов механических аортальных клапанов в среднем составляет 0,2% в год, а тромбоэмболические осложнения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), по данным больших серий отмечаются у 2% оперированных пациентов (David Т.Е. et al.,

1996, Akins C.W., 1995). Не обнаруживается статистически достоверной разницы между указанными осложнениями и типом механического протеза (David Т.Е. et al., 1996).

Суммарный риск тромбоэмболических осложнений, инсультов и тран-зиторных ишемических атак при применении стентированных и нестентиро-

ванных биологических клапанов, не требующих антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, не превышает 0,5-1,8% в год (Banbury M.K. et al., 1998, David Т.Е. et al., 1998, Cohn LH. et al., 1998, Jamieson W.R.E. et al.,

1998,A Luciani G.B. et al., 1988, Doty J.R. et al., 1998,Yacoub M. et al., 1995, Kirklin J.K. et al., 1993). Однако основным недостатком любых биологических клапанов является низкая устойчивость к дегенерации и кальцифика-ции, особенно у молодых пациентов. Актуарная свобода от недостаточности в группе аортальных гомографтов, подготовленных и имплантированным по различным методикам, составляет от 27 до 40% , а в группе стентированных свинных биопротезов от 37-40% через 10 лет после имплантации (Grunke-meier G.L., Bodnar E., 1994).

После процедуры Росса пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии, аутографт, демонстрируя великолепные гемодинамические характеристики, сохраняет свою функцию в течение длительного времени и увеличивается в диаметре пропорционально соматическому росту ребенка (Elkins R.C., 1994, Elkins R.C. et al., 1994, Elkins R.C. et al., 1999, Kouchoukos N.T., 1999), аутографтный комплекс бесшумен, устойчив к инфекции, практически отсутствует риск тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkins R.C,

1999, Stelzer P. et al., 1998, Hokken R.B. et al., 1997, O'Brien M.F. et al., 1995). Выживаемость после процедуры Росса составляет 80% через 20 лет, 85% этих пациентов не требуются повторные вмешательства, а показатель свободы от осложнений составляет 70% (Ross D.N. et al., 1991). Однако отношение к процедуре Росса остается неоднозначным. Существует ряд пробелов как в особенностях технического выполнения процедуры Росса (допустимость размерного несоответствия фиброзных колец клапанов аорты и легочной артерии, надежные приемы, позволяющие обеспечить профилактику травм и деформаций коронарных артерий, критерии выбора размера клапанного кондуита для реконструкции ВОПЖ), так и в знаниях в смежных областях, сопряженных с процедурой Росса (иммунный ответ на имплантацию кондуитов с альтернативным типом обработки, сравнительный анализ различных типов

графтов), что и обуславливает актуальность проблемы. Комплексное изучение этой уникальной операции позволит оптимизировать хирургические подходы в лечении патологии аортального клапана.

Цель исследования:

Разработать оптимальную технологию хирургического лечения патологии аортального клапана при использовании транслокации легочного ауто-графта в аортальную позицию (процедура Росса).

Задачи исследования;

1. Проанализировать анатомо-гемодинамические варианты групп пациентов, подвергшихся процедуре Росса.

2. Исследовать анатомо-морфологические предпосылки различных видов пороков аортального клапана в развитии несоответствия фиброзных колец аортального клапана и клапана легочной артерии.

3. Проанализировать различные варианты техники имплантации легочного аутографта и методик хирургического укрепления имплантационной площадки выводного тракта левого желудочка на функцию легочного ауто-графта в непосредственном и отдаленном периоде.

4. Проанализировать результаты использования различных типов клапансодержащих кондуитов (гомо, ксено - с разными способами обработки) для реконструкции выводного тракта правого желудочка с использованием разной техники и оценить возможности медикаментозной терапии в продлении сроков функционирования графтов в правой позиции.

5. Изучить динамику иммунологических параметров организма в раннем послеоперационном периоде после имплантации биоматериалов с альтернативным типом обработки у пациентов педиатрической группы.

6. Проанализировать специфические осложнения процедуры Росса, разработать и обосновать методы профилактики осложнений интраопераци-онного периода при имплантации графта в позицию легочной артерии (профилактика деформаций и травм левой коронарной артерии).

7. Изучить особенности изменения линейных и объемных показателей левого желудочка после имплантации легочного аутографта.

8. Разработать технологическую карту выполнения процедуры Росса в различных модификациях у пациентов с различными вариантами патологии аортального клапана, включая анестезиологический протокол обеспечения операций.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ анатомических закономерностей в формировании фиброзных колец аортального клапана и клапана легочной артерии у пациентов с приобретенной и врожденной патологией аортального клапана и определена диагностическая значимость эхокардиографического исследования в оценке коэффициента соответствия диаметров фиброзных колец аортального и легочного клапанов.

Произведен анализ гемодинамических показателей функции клапансо-держащих кондуитов с различными типами обработки и консервации применительно к процедуре Росса и установлены безопасные границы возможного размерного превышения диаметра имплантируемого клапансодержаще-го кондуита при реконструкции выводного тракта правого желудочка.

Получены новые научные данные о природе транспротезного градиента на клапане кондуитов.

Изучена динамика иммунологических параметров организма в раннем послеоперационном периоде после имплантации биоматериалов с альтернативным типом обработки.

Впервые в России произведен анализ результатов применения процедуры Росса при хирургическом лечении пациентов с врожденной и приобретенной патологией аортального клапана в сроки от 1 до 6 лет.

Практическая значимость:

Диссертационная работа является фрагментом договора НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического

лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200.1 12900.

Разработанные протоколы обследования пациентов, выполнения процедуры Росса и анестезиологического обеспечения повысили безопасность операций и способствовали предупреждению развития операционных осложнений.

Оценка гемодинамических показателей функции клапансодержащих кондуитов с традиционными типами консервации и с альтернативными типами обработки позволила решить проблему выбора кондуита для реконструкции выводного тракта правого желудочка.

Разработанный и внедренный способ профилактики деформации и травмы левой коронарной артерии при имплантации клапансодержащих кондуитов при реконструкции выводного тракта правого желудочка позволил минимизировать риск коронарогенных осложнений при выполнении процедуры Росса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полное замещение корня аорты является оптимальным способом процедуры Росса, сохраняющим адекватную функцию транслоцированного легочного аутографта.

2. ЭХО КГ исследование обладает высокой диагностической ценностью в оценке размерного соответствия фиброзных колец аорты и легочной артерии, что имеет принципиальное значение в определении тактики и способа транслокации легочного аутографта.

3. При реконструкции ВОПЖ величина транспротезного градиента на кондуитах с диаметром, превышающим расчетные значения, определяется типом и конструктивными особенностями клапансодержащего кондуита.

4. В раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей левого желудочка независимо от анатомической формы аортального порока, которая сохраняется без значимого изменения в течение первого года после операции при отсутствии дилятации ле-

точного аутографта, изменений систолических градиентов на клапане ауто-графта и кондуита.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 7 в центральных медицинских журналах.

Материалы и основные положения диссертации доложены на пятом (Новосибирск, 1999 г.), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на шестой, восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002, 2004 гг.), третьей, четвертой научно-практической конференции памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002,2004 гг.),

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им.академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» 30 июня 2004г.

Личное участие автора Автор принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у обследованных больных. Автором лично выполнена треть операций в исследуемой группе, разработан способ профилактики деформации и травмы левой коронарной артерии при имплантации клапансодержащих кондуитов при реконструкции выводного тракта правого желудочка. Исследования проводились совместно с заведующими отделами и лабораториями, сотрудниками ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» и отражены в соответствующих публикациях.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 197 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, восьми глав, обсуждения и заключения, выводов, практических реко-

мендаций. Список литературы включает 264 источника (из них 19 отечественных). Работа содержит 53 таблицы и 69 рисунков.

Реализация и внедрение результатов исследования Основные положение диссертации внедрены в практику ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (Новосибирск), учебной работы кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППВ НГМА (Новосибирск).

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа является клинико-лабораторным исследованием и выполнялась в клинике ГУ НИИПК им.академика Е.Н.Мешалкина. В основу диссертационной работы положен обобщенный материал исследования 53 пациентов, которым в период с ноября 1998 по февраль 2004 гг. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения была выполнена процедура Росса. В зависимости от возраста все пациенты были разделены на две группы:, в первую группу (I) вошли пациенты в возрасте до 15 лет (22 пациента), во вторую (II) старше 15 лет 31 пациент (табл. 1).

Таблица 1 Демографическая характеристика групп пациентов

Пол, м/ж Возраст, лет Масса тела, кг Рост, см ВвА, ^

I группа (»=22) 14/8 9,59+3,47 (3,7-14) 29,5+14,4 (13-68) 132,9±22,3 (97-175) 1,03+0,32 (0,59-1,75)

II группа (п=31) 23/8 31,6±13,8 (15-54) бб,3±15,8 (46-97) 169,4±9,3 (152-185) 1,76±0,22 (1,4-2,14)

Если у пациентов I группы примерно в равных пропорциях имелся АоС и АоН (41 и 45,4%), то у пациентов II группы преобладали варианты сочетания АоС и АоН (41,9%) и АоС (35,5 %).В гемодинамической картине сочетаний ведущим являлись либо стеноз, либо недостаточность АоК, что яви-

лось основанием для выделения в каждой группе лишь двух подгрупп (АоС -Ia,IIa,AoH-Ib,IIb).

По функциональному статусу подавляющее большинство пациентов I группы находилось в I—II ФК по NYHA (95,4%), во II группе в II-III ФК по NYHA (77,5%).Два пациента (9%) I группы и восемь пациентов (25,8%) II группы имели инфекционный эндокардит, у 4 пациентов (12,9%) II группы диагностирован калыдиноз аортального клапана различной степени. В 3 случаях процедуре Росса предшествовали операции: комиссуротомия - у 2 пациентов (по 1 в каждой группе), протезирование аортального клапана механическим протезом — у 1 пациента (II группа).

Все операции выполнялись в условиях гипотермического искусственное кровообращение (средняя температура 23,31 ±3,4 °С), кристаллоидной, кровяной кардиоплегии или кардиоплегии раствором «Кустодиол» с использованием техники полного замещения корня аорты по типу «total root replacement».

Среднее время окклюзии аорты и продолжительности ИК представлены в табл. 2.

Таблица 2

Среднее время окклюзии аорты и искусственного кровообращения

Продолжительность, мин

окклюзия аорты искусственное кровообращение

I группа (п=22) 201,3*41,36 272,4±7б,54

II группа (п=31) 1б4,8±3б,84 226,5±55.63

Для решения задачи по исследованию развития реакции отторжения при имплантации ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в ранние сроки после операции производился послеоперационный мониторинг иммунологических параметров крови у 25 пациентов, перенесших радикальную операцию по поводу тетрады Фалло в возрасте от 1 года 8 месяцев до 10

лет. Был изучен субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток

10

лимфоцитотоксическим методом с использованием моноклинальных антител, уровень циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК), нефелометрическим методом, Сз и Cja комплемента иммуноферментным методом. Мониторинг указанных параметров осуществлялся на 1,3,7 сутки после операции.

Электронная база данных составлена в формате MS Excel™ 2000. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM PC Pentium IV 2200 с использованием програмного обеспечения Statis-tica 5.0™ (StatSoft, USA), а также Microsoft Excel™ 2000 (Microsoft™). Средние величины представлены в виде М+m, различия между средними значениями считались достоверными при значении р<0,05.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСЛОКАЦИИ

ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА НА ЭТАПАХ ПРОЦЕДУРЫ РОССА

Решение вопроса о возможности выполнения транслокации легочного аутографта в аортальную позицию и определение основных технических деталей предстоящего вмешательства было осуществлено уже на предоперационном этапе. Основным методом для определения анатомии порока, функционального состояния миокарда у всех пациентов перед операцией Росса являлось эхокардиографическое исследование. В подавляющем большинстве случаев ЭХОКГ позволяла дать детальную анатомо-функциональную картину порока, а также возможность оценить ряд особенностей, определяющих тактику и успех предстоящего вмешательства (табл.3).

При анализе линейных и объемных индексов ЛЖ отмечено их соответствие анатомии и гемодинамике имеющегося порока аортального клапана.

Стандартно перед операцией производили расчет коэффициента соответствия фиброзных значений колец аортального и легочного клапанов, как одного из принципиальных моментов, определяющих особенности имплантации аутографта (табл.4).

Повторно производили измерение диаметров фиброзных колец АоК и клапана ЛА во время основного этапа операции. Средний коэффициент соот-

ветствия, полученный по данным интраоперационного измерения, по под-

группам представлен в табл. 5.

Таблица 3

Исходные ЭХОКГ показатели

Показатель I группа (п=22) II труппа (п=31)

1а <п=11) 1Ь(п=11) Па (п=12) ИЬ (п=19)

Фракция выброса (ФВ ЛЖ), % 66,7±6,17 62,25±4,92 65,22+8,19 63,11+11,6

Индекс КДРЛЖ, см/м2 3,6±1,13 5,3±1,23 2,29+0,64 3,47+0,72

Индекс КСРЛЖ, см/м2 2,0б±0,58 3,4±0,82 1,69+0,26 2,29±0,64

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 60,5±27,94 124,8+33,7 б0,0±15,17 110,1 ±47,2

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2 16,6±4,53 49,8*15,52 17,49+5,6 46,0±26,28

Индекс УО ЛЖ, мл/м2 40,3±17,02 73,7+20,91 42,5± 10,73 68,48+24,6

Индекс ММ ЛЖ, г/м2 198,б±20,79 225,4±81,95 215,8+61,01 306,8± 156,9

Фиброзное кольцо аортального клапана, мм 17,4±1,б (16-27) 22,25±3,28 (16-23) 23,91±2,39 (20-29) 25,5±2,394 (20-28)

Фиброзное кольцо клапана легочной артерии, мм 18,25+2,32 (15-26) 19,25+3,1 (15-23) 18,25±2,315(18-27) 19,25+3,105 (21-28)

Систолический градиент давления на уровне аортального клапана, мм рт. ст. 96,75±17,29 - 98+44,05 -

Таблица 4

Коэффициент соответствия диаметров ФКАоК и ЛА

_(поданным ЭХОКГ)__

1а 1Ь На 11Ь

0,95±0,10 (0,79-1,13) 1,15±0,20 (0,94-1,45) 1,01±0,17 (0,68-1,34) 1,04+0,08 (0,92-1,15)

Средний коэффициент соответствия фиброзных колец аортального клапана и легочного аутографта

Подгруппа Среднийкоэффициент соответствия ФКАо и Л А

1а 1,02+0,12

1Ь 1,09+0,29

11а 1,0+0,01

11Ь 1,08+0,18

Отмечено, что коэффициент соответствия диаметра фиброзных колец аортального и легочного клапанов определялся нозологией порока - большие значения коэффициента соответствия наблюдали у пациентов с недостаточностью аортального клапана.

Полученные интраоперационные данные расценивались как приемлемые для имплантации легочного аутографта без редукции фиброзного кольца аорты в модификации полного замещения корня аорты легочным аутографтом (рис.1).

Рис.1. Процедура Росса в модификации полного замещения корня аортылегочным аутографтом.

Фиксация аутографта производилась: непрерывным обвивным швом у 32 пациентов (60,4%), отдельными п-образными швами у 9 пациентов (17%), комбинацией указанных способов у 12 (22,6%) пациентов.

При ретроспективной оценке данных о размерах ФК Ао, полученных при ЭХО КГ до операции и в результате прямого измерения, нам не удалось выявить достоверного различия (р>0 05), что свидетельствует о высокой диагностической ценности ЭХОКГ в определении этого показателя (рис. 2)

У

У \

У у У *

«I ш щ р» ЩГ

la Ib IIa IIb

Подгруппы пациентов {□Расчетный диаметр ОДиаметр по ЭХОКГ Ш Операционный диаметр]

Рис 2 Диаметр ФКаорты

После выполнения процедуры Росса и прекращения ИК всем пациентам стандартно производилась ЧП ЭХОКГ с целью оценки функции ауто-графта и миокардиального резерва, как наиболее важных моментов операции, определяющих течение послеоперационного периода и эффективность вмешательства Результаты ЧП ЭХОКГ у 50 пациентов, перенесших процедуру Росса представлены в табл. 6 и 7.

Таблица б

Интраоперационные результаты функции аутографта и ЛЖ

Показатель I группа (п=21) II группа (п=29)

1а (п=10) Ib (n=11) Ш(п=12) Щп=17)

Фракция выброса (ФВ ЛЖ), % 66,3±5,2 60,26±5,8 63,43±7,7 61,25±7,2

Систолический градиент давления на уровне аутографта, мм рт т 13,4±4,3 6,6+3,4 9,5+3,1 13,45+8,2

Степень регургитации на клапане аутографта

Подгруппа Степеньрегургитации склапана аутографта

0-1 II III IV

1а (п=10) 10 0 0 0

1Ь (п=11) 11 0 0

11а (п=12) 12 0 0

11Ь (П=17) 17 0 0

При анализе данных ЭХОКГ исследований, произведенных непосредственно после операции выявлено отсутствие достоверных различий по группам в изменении фракции выброса ЛЖ (р>0.05) у пациентов, перенесших процедуру Росса, в сравнении с дооперационным данными. Во всех случаях регургитация на клапане аутографта не превышала I степень, средний систолический градиент на клапане аутографта, достоверно не отличаясь по группам, составил от 6,6±3,4 до 13,45±8,2 мм рт. ст.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КСЕНО-МАТЕРИАЛОВ, ОБРАБОТАННЫХДИЭПОКСИ СО ЕДИНЕНИЯМИ,

У ПАЦИЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГРУППЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

При процедуре Росса для реконструкции ВОПЖ в основном были использованы ксенокондуиты, обработанные диэпоксисоединениями, и нельзя исключить, что срок их надежного функционирования определяется в том числе и иммунной составляющей. В знаниях об иммунном ответе организма ребенка на имплантацию ксеноматериалов (особенно с новыми типами обработки) существует определенный пробел. Нам представилось важным изучить этот вопрос у пациентов с патологией, хирургическое лечение которой в настоящее время выполняется рутинно с применением ксеноматериалов, обработанных диэпоксисоединениями.

У больных с использованием в качестве реконструктивного материалы ксеноперикарда (заплаты на ДМЖП, лоскуты для реконструкции ВОПЖ) от-

мечалось увеличение ЦИК в плазме крови на 3-й сутки после операции на 53% по сравнению с исходным уровнем и на 31% по сравнению с 1-й сутками послеоперационного периода. У больных, которым реконструкция произведена с использованием аутоперикарда концентрация ЦИК на 3-й сутки исследования было в 2,6 раза выше исходного значения и на 56% по сравнению с уровнем, определенным на 1-е сутки после проведения операции. При этом на 1-е сутки послеоперационного периода содержание ЦИК плазмы крови у больных с использованием аутоперикарда было на 24% ниже, чем при использовании ксеноткани.

При изучении динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных с различными видами трансплантации обнаружено, что на 1-е, 3-й и 7-е сутки исследования данные показатели в обеих группах исследования достоверно не отличались, за исключением абсолютного содержания NK-клеток, количество которых на 7-е сутки послеоперационного периода у больных 1-й группы (ксеноперикард) составляло 37% от такового у больных 2-й группы (аутоперикард) (р<0.05).

В тоже время абсолютное содержание В-лимфоцитов в периферической крови на 3-й сутки послеоперационного периода у больных 1-й группы было на 38% выше, а на 7-е сутки - на 34% ниже исходного уровня (р<0.05). Абсолютное содержание NK-клеток на 7-е сутки после операции было достоверно ниже как исходного уровня, так и уровней на 1-е и 3-й сутки исследования в 2,3, 2,3 и 5,2 раза соответственно. Остальные показатели иммунного статуса у больных этих групп в динамике послеоперационного периода достоверно не различались между собой.

При анализе субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток выявлено, что исходные показатели в обеих группах исследования практически не отличаются между собой. Исключение составляют содержание CD25 и CD54, которое у больных 1-й группы было в 2,6 и 2,5 раза ниже по сравнению с таковыми у больных 2-й группы.

На 1-е сутки послеоперационного периода процентное содержание CD2з, CD25 и CD54 у больных 1-й группы были в 2,8, 3,7 и 3,7 раза ниже, чем у больных 2-й группы.

На 3-й сутки исследование у больных 1-й группы было выявлено только пониженное содержание CD54 (в 2,5 раза) по сравнению с таковым у больных 2-й группы.

На 7-е сутки послеоперационного периода было выявлено, что при использовании ксеноперикарда процентное содержание NK-клеток и СD2з было в 1,8 и 2,6 раза ниже у больных, которым применялся аутоперикард.

При исследовании динамики субпопуляционного состава иммуноком-петентных клеток у больных, которым применялся ксеноперикард было выявлено достоверное снижение CD2, на 1-е сутки послеоперационного периода на 53%, снижение Т-хелперов (на 36%) и повышение СОи (в 2 раза) на 3-й сутки и снижение NK-клеток и СГ>2з (на 46% и 49% соответственно) на 7-е сутки исследования по сравнению с соответствующими исходными значениями.

Обнаружено достоверное превышение значений С5а — компонента комплемента к третьим суткам послеоперационного периода в группе с использованием ксеноперикарда (40%) в сравнении с теми же значениями в группе пациентов с аутоперикардом. К седьмым суткам послеоперационного периода указанные различия между группами нивелируются.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПУТИ ОТТОКА ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ПРОЦЕДУРЕ РОССА

Важной составляющей частью процедуры Росса является адекватная реконструкция выводного тракта правого желудочка, выполняемая после транслокации легочного аутографта в аортальную позицию. НИИПК располагает опытом применения для этой цели различных типов клапансодержа-щих биологических кондуитов. Типы кондуитов представлены в табл.8 и 9.

Типы клапансодержаших кондуитов (педиатрическая группа)

Данные о средних размерах, имплантированных кондуитов представлены в табл. 10 и 11.

Таблица 10

Средний диаметр имплантированного клапансодержащего кондуита (педиатрическая группа)

Подгруппа Диаметр, мм

I (криосохраненный легочный аллографт) (п=8) 24,5+1,2 (23-26)

II («АБ-Моно-Кемерово») (п=4) 23,2513,0(19-26)

Ш («АБ-Композит-Кемерово») (п=10) 24,2+1,9 (20-26)

Таблица 1 1

Средний диаметр имплантированного клапансодержащего кондуита (взрослая группа)

Подгруппа Диаметр, мм

I («БиоЛАБ-КК/АС»)(п=5; 25,6+1,67 (23-27)

II («АБ-Моно-Кемерово») (п=9) 27,44+1,74 (24-30)

III («АБ-Композит-Кемерово») (п=17) 27,29+1,36 (25-30)

У восьми пациентов педиатрической и десяти взрослой групп выполнена пластика выходного отдела правого желудочка треугольной моделирующей заплатой из ксеноперикарда для предупреждения обструкции пути

оттока из правого желудочка, в тех случаях, когда у используемого графта отсутствовал данный элемент.

Диаметры кондуитов для реконструкции ВОПЖ в группах представлены на рис.3 и 4.

Диаметр коедуитэ, мм |Ш подгруппа ОН подгруппа Hill подгруппа |

Рис.3. Диаметр клапансодержащих кондуитову пациентов педиатрическойгруппы

23 24 25 26 27 28 29 30 Диаметр кондуита, мм

|П1 подгруппа ИМ подгруппа М1П подгруппа [

Рис. 4. Диаметр клапансодержащих кондуитову пациентов взрослой группы

Перспектива соматического роста пациентов педиатрической группы, отсутствие значимого градиента на клапане кондуита у пациентов нашей серии в ближайшем послеоперационном периоде обусловили интерес к вопросу о допустимости превышения диаметра имплантированного графта по отношению к расчетному (табл.12).

Таблица 12

Превышение диаметра имплантированного кондуита к расчетному

Подгруппа %

I (криосохраненный легочный аллографт) (п=8) 42,53±9,4 (от 31 до 59)

II («АБ-Моно-Кемерово») (п=4) 48,9*19,1 (от 27 до 73)

III («АБ-Композит-Кемерово») (п=10) б2,9±17,5 (от 31 до 88)

Превышение диаметра имплантированного кондуита к расчетному по всем педиатрическим подгруппам составило в среднем более 40% (от 42,53+9,4 до 62,9±17,5%).

При анализе градиента систолического давления на клапане биокондуитов у пациентов педиатрической группы обнаружено, что гемодинамиче-скими преимуществами обладают криосохраненный легочный аллографт и «АБ-Композит-Кемерово»), демонстрирующие низкие градиенты (11,18±6,5 и 15,72±7,4 мм рт. ст. соответственно) в сравнении с «АБ-Моно-Кемерово», который у четырех пациентов продемонстрировал более высокий градиент (24±9,5 мм рт. ст.) (табл. 13,рис.5).

Таблица 13

Средний градиент систолического давления на клапане биокондуита у пациентов педиатрической группы

Рис. 5. Среднийградиент систолического давления на клапане биокондуитау пациентовпедиатрической группы

Средние значения систолического градиента у пациентов взрослой группы (табл. 14, рис. 6) выше, чем в педиатрической (от 20,86±7,65 до 25,0± 10,27 мм рт. ст.), без достоверного отличия (р>0.05) между взрослыми и педиатрическими подгруппами «АБ-Моно-Кемерово», «АБ-Композит-Кемерово».

Таблица 14

Средний градиент систолического давления на клапане биокондуита у пациентов взрослой группы

Подгруппа Градиент, мм рт.ст

I («БиоЛАБ-КК/АС»)(п=5) 23,8±11,1 (13-40)

II («АБ-Моно-Кемерово») (п=9) 25,0+10,27 (5-37)

III («АБ-Композит-Кемерово») (п=17) 20,86+7,65(6-31)

Рис.6. Среднийградиент систолического давления на клапане биокондуитау пациентов взрослой группы

Для решения вопроса о связи систолического давления на клапане имплантированного в ВОПЖ кондуита и его диаметра произведены расчеты удельного сопротивления кондуита, представленного как индекс отношения транспротезного градиента к площади сечения графта (мм рт. СТУСМ2), ДЛЯ всех типов биологических протезов, использованных в нашей серии (табл. 15,рис. 7).

Таблица 15

Индексы отношения транспротезного градиента к площади сечения графта в зависимости от типа клапансодержащего кондуита

Тип кондуита М±т

легочный аллографт (НЦ ССХ) 0,010±0,014

«Биолаб-КК/АС» 0,045±0,019

«АБ-Моно-Кемерово» 0,035±0,024

«АБ-Композит-Кемерово» 0,028±0,020

0,060 0,050

| 0,040

X

| 0,030

I 0,020

0,010 0,000

легочный «Биолаб- «Квмерово-АБ- «Кемерово-АБ-аллофафт(НЦ ЮС АС» Моно» композит»

ССХ)

тип клапансодержащего кондуита

композит»

Рис. 7. Индексы отношения транспротезногоградиента к площади сечения графта в зависимости от типа клапансодержащегокондуита

Было обнаружено, что транспротезный градиент не зависит от диаметра графта, определяющее значение имеет тип клапансодержащего кондуита. Установлено, что легочные гомографты обладают наиболее низким показателем индекса отношения транспротезного градиента к площади сечения графта (0,01010,014 мм рт. ст. /см2), которые достоверно (р<0.05) отличаются от показателей ксенокондуитов «Биолаб-КК/АС» и «АБ-Моно-Кемерово» (0,04510,019 и 0,03510,024 мм рт. ст./см2). Эти данные коррелируют с данными средних систолических градиентов, полученным у различных типов кондуитов, что позволяет предположить, что конструктивные особенности графтов имеют решающее значение при формировании градиента на клапане кондуита («АБ-Моно-Кемерово» имеет толстую и жесткую стенку, «Биолаб-КК/АС» ригидные створки, вследствие консервации глютаральдегидом).

Скорость систолического потока во всех педиатрических подгруппах не превышала 2,0 м/с (средняя скорость по всем подгруппам группам — 1,2 м/с) и 3,0 м/с (средняя скорость по всем подгруппам — 2,5 м/с) во взрослой группе. У всех пациентов степень регургитации с алло- ксенографта и степень трикуспидальной регургитации не превышала тривиальных значений.

ФУНКЦИЯ АУТОГРАФТА И АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ РОССА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Для оценки функции аутографта и сопряженных функциональных изменений левого желудочка произведен сравнительный анализ основных морфо-функциональных показателей (объемные и линейные характеристики) левого желудочка у пациентов, перенесших процедуру Росса, в сравнении с предоперационными данными. Обследование осуществляли в средние сроки от 7 до 15 дней после операции при подготовке большинства пациентов к выписке из клиники (табл.16).

Таблица 16

Морфо-функциональные показатели пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (7-15 сутки)

Показатель I группа (п=20) II группа (п=30)

1а (п=10) Ib (п-Ю) IIa (п=12) IIb (п=18)

Фракция выброса (ФВ ЛЖ), % 69,2±8,2 63,29±6,4 66,52±10,8 64,12±8,1

Индекс КДР ЛЖ, см/м 3,2±0,6 5,6±0,9 2,5±0,3 3,0±0,4

Индекс КСР ЛЖ, см/м2 1,9±0,4 3,11±1,0 1,5+0,4 2,0±0,43

Индекс КДО ЛЖ, см/м2 44,3+12,8 86,1 ±16,1 47,5±14,8 82,5±23,1

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2 12,3±3,65 35,2±20Д5 14,8±9,7 30,0+14,7

Индекс УО ЛЖ, мл/м2 32,8±10,8 50,7±7,9 32,6±7,2 47,3+11,1

Индекс ММ ЛЖ, г/м2 185,3+24,6 210,5±76,5 209,4±67,3 294,8±94,б

Систолический градиент давления на уровне аутографта, мм рт. ст. 13,4±4,3 6,6±3,4 9,5±3,1 13,45±8,2

Обнаружено достоверное уменьшение индекса КДО левого желудочка во всех группах на 21-30% от исходных значений (р<0.05), составившего в до- и послеоперационном периоде в подгруппах 1а - 66,5±27,94 и 44,3± 12,8, Ib - 124,8±33,7 и 86,1± 16,1, На - 60,0±15,17 и 47,5±14,8, IIb - 110,1+47,2 и 82,5±23,1 мл/м2 соответственно (рис.8).

До операции После операции

| nia_«ib_пиа_ипв |

Рис.8. Динамика индексаКДОлевого желудочка.

Обнаружено достоверное уменьшение индекса КСО левого желудочка во всех подгруппах (р<0.05) в сравнении с предоперационными значениями (1а - 16,б±4,53 и 12,3±3,65, Ib - 49,8±15,52 и 35,2+20,25, Па - 17,49±5,6 и 14,8±9,7, IIb - 46,0±26,28 и 30,0±14,7 мл/м2- соответственно), причем в обеих возрастных подгруппах с аортальной недостаточностью (Ib, IIb) динамика наиболее выраженная - 29 и 35% соответственно (рис. 9).

Доолерафи После onepai««

Рис.9.Динамика индексаКСОлевого желудочка.

Отмечено достоверное (р<0.05) снижение индекса ударного объема левого желудочка во всех подгруппах. (Па - 40,3±17,02 и 32,8±10,8, Ib -73,7±20,91 и 50,7±7,9, Па - 42,5±10,73 и 32,6±7,2, IIb - 68,48±24,6 и 47,3± 11,1 мл/м2 соответственно). В обеих возрастных подгруппах с недостаточностью аортальной клапана эти изменения более значительны — более чем на 30% от исходного состояния (рис. 10).

80 70 60 50 | 40 5 30 20 10 0

До операции После операции

| Dia »in В IIa ИНЬ |

Рис. 10.Динамика индекса УОлевого желудочка.

К моменту выписки отмечается тенденция к уменьшению индекса массы миокарда левого желудочка во всех подгруппах без достоверного различия (р>0.05) в значениях этого показателя в сравнении с предоперационными данными (1а - 198,6±20,79 и 185,3±24,6, Ib - 225,4±81,95 и 210,5±76,5, На -215,8±61,01 и 209,4±67,3, IIb - 306,8+156,9 и 294,8±94,6 г/м2 соответственно).

Не обнаружено значимого изменения индекса КСР ЛЖ во всех подгруппах в раннем послеоперационном периоде.

Систолический градиент давления на уровне аутографта у пациентов педиатрической группы в подгруппе Ib (исходная недостаточность АоК) достоверно не отличался (р>0.05) от показателей у пациентов той же группы с исходным аортальным стенозом (!а) (6,6±3,4 и 13,4±4,3 мм рт. ст. соответственно), без достоверного различия в подгруппах Па и IIb (9,5±3,1 и 13,45±8,2 мм рт. ст. соответственно)(рис. 11).

12 10

Ü 8 Ё. 6 я

" 4

2 0

I Dia ¡Ibcilä ■ IIb

Рис. 11. Градиент систолического давления на клапане аутографта. 25

Дисфункцию аутографта при выписке наблюдали у 3 пациентов (2 в I и 1 во II группе) с исходной недостаточностью аортального клапана, у которых на 5 - 7 сутки после операции зарегистрирована П-Ш степень регургитации с клапана аутографта, гемодинамически значимая по объему. У остальных пациентов в обеих возрастных группах регургитация с клапана аутографта не превышала I степень.

Летальность и послеоперационные осложнения.

Общая летальность в исследуемой группе составила 9,4% (5 пациентов). В срок менее 30 суток погибли 3 пациента (1 пациентка - Ь подгруппа, 1 пациентка - Ib подгруппа и взрослый пациент - IIb подгруппа), что составляет 5,7 %.Необходимо отметить, что все случаи с летальным исходом пришлись на период освоения методики в период с января 2002года по май 2003 года, когда накопление опыта шло параллельно росту выполняемых процедур. Основной причиной смерти у этих пациентов явилось острое расстройство коронарного кровоснабжения.

Из 48 пациентов, выписанных из клиники после процедуры Росса у 34 пациентов (70,8 %) имелись различные осложнения (табл. 17).

Таблица 17

Послеоперационныеосложнения

Осложнения Количество наблюдений %

Периоперационный инфаркт миокарда 5 10,42

Гипоакинез МЖП 8 16,6

Кровотечение в раннем п/о периоде (реторакотомия) 2 4,17

Экссудативный перикардит 10 20,83

Аортальная недостаточность (клинически) 3 6,25

Сердечная или сердечно-легочная недостаточность 12 25,0

Нарушения ритма (экстрасистолия, трепетания предсердий) 4 8,33

Длительный субфебриллитет 20 41,67

Почечно-печеночная недостаточность 2 4,17

Пневматоракс 1 2,08

Плеврит 1 2,08

Гнойный бронхит 1 2,08

Нижнедолевая пневмония 1 2,08

Анемия 1 2,08

Гнойный передний медиастинит 1 2,08

К специфическим осложнениям мы отнесли периоперационный инфаркт миокарда, гипо- и акинезы МЖП, аортальную недостаточность, развившуюся в послеоперационном периоде.

Периоперационный инфаркт миокарда (МЖП) наблюдался у 5 пациентов (10,4%), гипо- и акинезы МЖП у 8 пациентов (16,6%).Только у одного пациента на операции имело место повреждение септальной ветви ЛКА на этапе выделения аутографта. Вероятными причинами ишемического повреждения, возникшего в зоне МЖП, были технические погрешности при имплантации аллографта в выводной тракт правого желудочка, приведшие к деформации первой септальной ветви ЛКА или ее компрессия манжетой клапана кондуита. Аортальная недостаточность более 2 степени возникла в сроки 5-7 сутки после операции у 3 пациентов (6,25%). Коэффициент соответствия у всех не превышал 1.09, у этих пациентов не наблюдалось острой дилятации аутографта, поэтому неудовлетворительный результат можно связать с техническими погрешностями имплантации, либо со структурной неполноценностью стенки аутографта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В СРОКИ ОТ 1 ДО 6 ЛЕТ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ РОССА

В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 6 лет обследовано 27 пациентов (56,2%). Средний срок наблюдения в педиатрической группе (группа I) составил 26,23±22,61 месяцев (8-72 месяцев), во взрослой группе (группа II) 12,57±6,19 месяцев (5-26 месяцев).

Через 1 год после операции обследовано 26 пациентов (54,2%).

Семь пациентов в педиатрической группе находились в I ФК (58,3%, до операции 33,3 %), два пациента во II ФК (16,7%, до операции 41,7%), три пациента в III ФК (25%, до операции 25%), т.е. произошло перемещение части пациентов из II в I функциональный класс NYHA. У пациентов педиатрической группы через 1 год после операции отсутствовали достоверные изменения диаметра кольца аутографта (19,8+4,98 мм после операции и 21,25+3,4

27

мм через 1 год), диаметра кондуита в ВОПЖ (20,0±3,39 мм после операции и 18,8±3,01 мм через 1 год). Не обнаружено достоверных различий градиентов на клапанах аутографта и кондуита после операции и через 1 год (10,27±6,59 и 16,76+8,66 мм рт. ст. - аутографт, 14,71±4,85 и 14,55+6,9 мм рт. ст. - кондуит).

Все 14 пациентов взрослой группы через 1 год после операции находились в Ш ФК по NYHA. У пациентов взрослой группы отсутствовало достоверные изменения диаметра кольца аутографта (24,5±2,9 мм после операции и 24,75+4,65 мм через 1 год), диаметра кондуита в ВОПЖ (23,75±4,99 мм после операции и 23,67±3,5мм через 1 год). Не обнаружено достоверных различий градиентов на клапанах аутографта и кондуита через 1 год после операции (12,1416,42 и 11,6±8,37 мм рт. ст. - аутографт, 24,29±9,9 и 27,67±8,7 мм рт. ст. - кондуит).

Установлено, что не происходит значимого изменения линейных и объемных показателей ЛЖ, дилатации легочного аутографта, изменения послеоперационных систолических градиентов на клапане аутографта и кондуита в обеих группах.

В срок от 2 до 4лет после операции обследовано семь пациентов (четыре - в педиатрической группе, трое - во взрослой группе). Клиническое состояние четырех пациентов в педиатрической группе соответствовало через 2 года -1 ФК, 2 - II ФК (по NYHA). Эхокардиоскопических признаков появления недостаточности клапана аутографта не регистрировали, как и не отмечено значительной дилатации корня аутографта. Увеличение диаметра аутографта (преимущественно за счет неосинусов) происходило параллельно соматическому росту наблюдаемых пациентов. Изменений показателей систолических градиентов давления на клапане аутографта по сравнению с показателями на момент выписки у наблюдаемых пациентов не отмечено.

Эхокардиоскопически были получены данные о наличии умеренных очагов склероза на створках и стенках клапансодержащих кондуитов в пози-

ции замещенного ствола легочной артерии. При этом градиент систолического давления через 2-3 года после операции увеличился в 1,4-1,5 раза по сравнению с данными перед выпиской. Недостаточность с уровня клапана кондуита не превышала тривиальную во всех наблюдениях.

Клиническое состояние трех пациентов во взрослой группе соответствовало через 2 года -1 ФК и одного пациента - 1-П ФК (по NYHA).

Эхокардиоскопические признаки появления недостаточности клапана аутографта регистрировали у одного пациента (2 струи регургитации 2-3 степени, по объему от умеренной к выраженной) без дилатации корня неоаорты (рис. 12).

Рис. 12. Отсутствие дилатации корня неоаорты у пациента М. через 2 года после операции.

Изменений показателей систолических градиентов давления на клапане аутографта по сравнению с показателями на момент выписки у наблюдаемых пациентов не отмечено.

Эхокардиоскопически получены данные о наличии умеренных очагов склероза на створках и стенках клапансодержащих кондуитов в позиции замещенного ствола легочной артерии у одного пациента. При этом градиент систолического давления через 2 года после операции увеличился с 5 до 37 мм рт.ст. по сравнению с периодом на момент выписки. У этого пациента диагностирован кальциноз эпоксиобработанного ксенографта (рис. 13 и 14).

р}' у

Рис. 13. Кальциноз ксенографтау пациента М через 2года после операции (по МСКТ)

Рис.14. Кальциноз ксенографта у пациента М. через 2года после операции (по МСКТ)

Недостаточность с уровня клапана кондуита не превышала тривиальную во всех наблюдениях.

В срок от 5 до б лет после операции обследовано два пациента (педиатрическая группа). Клиническое состояние соответствовало I ФК (по КУНА). Субъективное состояние оба пациента расценивали как удовлетворительное. Отсутствовали жалобы на утомляемость и одышку при физической нагрузке, толерантность к нагрузкам хорошая. Эхокардиоскопических

признаков появления недостаточности клапана аутографта не регистрировали, хотя у одного пациента отмечена значимая дилатация корня неоаорты (35-37мм), градиент систолического давления на клапане аутографта у обследованных пациентов составил 3,46 и 7 мм рт. ст. соответственно (рис.15 и 16).

Рис 15 Адекватная кооптация створок ауто-графтау пациента Ф через 6лет после операции

• J - I

j ¡.-й

4« L Ж' .».¡r.<, i i

T'f*-"çrr y <*j

Рис 16 Пациент М через 5лет после операции Градиент на клапане аутографта 3,46ммрт cm

Изменений показателей систолических градиентов давления на клапане аутографта по сравнению с показателями на момент выписки у наблюдаемых пациентов не отмечено. Эхокардиоскопически получены данные о нали-

чии умеренных очагов склероза на створках и стенках клапансодержащих кондуитов в позиции замещенного ствола легочной артерии без признаков стенозирования (рис.17).

Рис.17.Градиент систолического давления на клапане легочного аллографта 14,9ммрт.ст. у пациента М, через 5 лет после операции.

Кальциноза аллогафтов у обоих пациентов не зарегистрировано (рис.18).

Рис.18. Отсутствиекальцинозалегочного аллографта поМСКТу пациента Ф. через 6лет после операции.

Недостаточность с уровня клапана кондуита не превышала тривиальную во всех наблюдениях.

Резюме. В ходе исследования нами получены данные в той или иной степени, подтверждающие уже известные в литературе сведения, кроме того, приобретен ценный практический опыт, позволивший сформулировать свою точку зрения в отношении этой операции.

Установлено, что процедура Росса в объеме полной замены корня выполнима с сохранением эффективной функции аутографта.

Все типы клапансодержащих кондуитов позволяют адекватно выполнять реконструкцию пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса, демонстрируя хорошие гемодинамические характеристики. Однако криосо-храненные легочные аллографты обладают рядом преимуществом, которые обусловлены низким систолическим градиентом и удельным сопротивлением на графте, что позволяет присоединится к мнению ряда авторов, полагающих, что криосохраненные легочные аллографты являются «золотым стандартом» для реконструкции выводного тракта правого желудочка (diCarlo F.S., deLeval M. R., 1984, Kay N.C., Ross D.N., 1985). Гемодинамический статус пациентов демонстрирует безопасное применение ксенографтов заведомо большего диаметра (с превышением от 42 до 63% от расчетного) у детей с минимальным риском наружной компрессии кондуита, незначительным градиентом на клапане и минимальной регургитацией, что дает основание с других позиций взглянуть на проблему выбора размера графта для реконструкции ВОПЖ.

В ближайшем послеоперационном периоде мы не обнаружили разницы в иммунном ответе на трансплантацию ксено- и аутоперикарда ,что свидетельствует об отсутствии реакции сверхскоростного отторжения на имплантацию ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями. Полученные нами данные согласуются с мнением ряда исследователей (Clarke D.R. et al., 1993, Yankah A.C. et al., 1995,Shapira O.M. et al., 1994) об отсутствие типичной бурной реакции на чужеродный материал (в нашем случае с альтернативным типом обработки) низким уровнем процессов реагирования.

POC НАЦИОНАЛЬНАЯ 33 БИБЛИОТЕКА

33 С.П«1**Ж

О» зов aw

•> I I I II» III —

Анализируя структуру и характер послеоперационных осложнений можно заключить, что в настоящее время мы находимся на этапе становления методики, отличающейся особой технической сложностью, полученные данные позволяют выделить проблемные моменты - формирование проксимального анастомоза аутографт-выводной тракт левого желудочка, имплантация устья ЛКА, презервация ствола и первой септальной ветви при реконструкции выводного тракта правого желудочка.

Несмотря на небольшое количество наблюдений в сроки более 2 лет можно констатировать об удовлетворительной функции аутографта в аортальной позиции, а также об адекватной функции клапансодержащих кондуитов в ВОПЖ. Однако обращает на себя внимание появление пластинчатого кальциноза в стенке и створках кондуитов без нарушения функции независимо от типа использованного графта.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что полное замещение корня аорты является оптимальным способом процедуры Росса, транслоцированный легочный ауто-графт демонстрирует прекрасные гемодинамические характеристики уже на операционном этапе (во всех случаях регургитация на клапане аутографта не превышала I степень, средний систолический градиент на клапане аутограф-та, достоверно не отличаясь по группам, составил от 6,6±3,4 до 13,45±8,2 мм рт. ст.)

2. Обнаружено отсутствие достоверного различия (р>0.05) в оценке данных о размерах фиброзного кольца аортального клапана, полученных при ЭХОКГ до операции и в результате прямого измерения, что свидетельствует о высокой диагностической ценности ЭХОКГ в определении этого показателя для решения вопроса о размерном соответствии при подготовке к процедуре Росса.

3. Установлено, что при реконструкции выводного тракта правого желудочка величина транспротезного градиента на графтах с диаметром,

превышающим расчетные значения, определяется типом и конструктивными особенностями клапансодержащего кондуита. Легочные гомографты обладают наиболее низкими показателями индекса отношения транспротезного градиента к площади сечения графта (0,010+0,014 мм рт. ст./см2.), которые достоверно (р<0,05) отличается от показателей ксенокондуитов «Биолаб-КК/АС» и «АБ-Моно-Кемерово» (0,045±0,019 и 0,035+0, мм рт. ст./см2.).

4. Анализ непосредственных послеоперационных гемодинамических показателей функции левого желудочка показал, что в раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей полости левого желудочка независимо от анатомической формы аортального порока с достоверным (р<0.05) уменьшением индекса конечно-диастолического объема до 30%, индекса конечно-систолического объема до 35%, индекса ударного объема до 30% от исходных значений.

5. В ближайшем послеоперационном периоде не обнаружена разница в иммунном ответе на трансплантацию ксено- и аутоперикарда, что свидетельствует об отсутствии реакции сверхскоростного отторжения на имплантацию ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями. Наблюдаемые в динамике изменения иммунологических параметров в обеих исследуемых группах являлись ответом на хирургическое вмешательство и имели однонаправленный характер.

6. Установлено, что острые расстройства коронарного кровообращения (бассейн левой коронарной артерии) доминируют в качестве основной причины смерти пациентов, что позволяет считать эту причину специфической для процедуры Росса.

7. Предложенные анестезиологический и перфузиологический протоколы позволяют обеспечить адекватную защиту миокарда и организма пациента в целом при процедуре Росса (при отсутствии коронарогенных причин миокардиальной дисфункции явления сердечной недостаточности наблюдались у 16,6% пациентов, почечно-печеночной недостаточности у 4,17%, осложнения со стороны центральной нервной системы 0%)

35

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процедуру Росса рекомендуется выполнять в специализированных кардиохирургических учреждениях, имеющих опыт сложных реконструктивных операций, хорошо организованную анестезиологическую и реаниматологическую службы.

2. Выполнение предложенного ЭХО КГ протокола обследования позволит получить достаточно полный анатомо-гемодинамический паспорт пациента и детально спланировать предстоящее вмешательство.

3. У пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана, с коэффициентом соответствия более 1,04 ± 0,08 целесообразно производить укрепление имплантационной площадки аортального клапана, используя модифицированную методику Elkins R.C. - полоской из ксеноперикарда для предотвращения последующей дилатации корня аорты. Так как эта методика технически проста в выполнении и обеспечивает хороший гемостатический эффект.

4. При решении вопроса о типе кондуита для реконструкции выводного тракта следует отдать предпочтение криосохраненным легочным ал-лографтам. Эпоксиобработанные ксенографты являются альтернативой крио-сохраненным легочным аллографтам в случаях недоступности последних.

5. Допустимо безопасное применение ксенографтов заведомо большего диаметра (до 40 % от расчетного диаметра легочной артерии) у детей с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным градиентом на клапане и минимальной регургитацией.

6. При использовании ксенокондуитов для реконструкции выводного тракта правого желудочка, возможно исключить иммуносупрессивную терапию в раннем послеоперационном периоде.

7. При выполнении проксимального анастомоза между аутограф-том и фиброзным кольцом аорты следует обратить особое внимание на формирование соединения в области предполагаемой имплантации левой коронарной артерии, ввиду того, что в случае кровотечения эта зона недоступна для контроля.

8. При формировании проксимального анастомоза между кондуитом и выводным трактом правого желудочка применение способа профилактики деформации и травмы левой коронарной артерии, заключающегося в

постоянном контроле давления введенного в различные сегменты левой коронарной артерии баллон-катетера, возможно избежать осложнений, связанных с расстройством кровообращения в бассейне ЛКА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Железнев СИ. Хирургическое лечение врожденного аортального стеноза у взрослых пациентов. /Литасова Е.Е., Караськов А.М., Семенов И.И., Железнев СИ., Синельников Ю.С.// Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Новосибирск, 1999.-С19.

2. Первый опыт выполнения процедуры Росса у детей./ Синельников Ю.С, Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Грехов Е.В., Латыпов А.К., Пустоветова М.Г.// Патол. кровообращения и кардиохирургия.- 2002.-№4.-С.23-25.

3. Патофизиологические аспекты естественного течения врожденных аортальных стенозов. / Железнев СИ., Щукин B.C., Семенов И.И., Синельников Ю.С, Кудашева Н. А., Назаров В.М.// Патол. кровообращения и кардиохирургия,- 2002.- №4.-С.4-9.

4. Надклапанный стеноз аорты: клиника и хирургическое лечение/ Железнев СИ., Щукин B.C., Семенов И.И., Синельников Ю.С, Кудашева НА// Патол. кровообращения и кардиохирургия..- 2002.- №4.-С. 10-15.

5. Синельников Ю.С. Сравнительная оценка иммуновоспалительного ответа у больных с врожденными пороками сердца при имплантации ксено- и аутоперикарда. / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С, Леган М.В., Лукьянчикова Н.Л//Тезисы шестой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- М., 2002.-С87.

6. Синельников Ю.С Особенности иммунного ответа в раннем послеоперационном периоде при имплантации ауто- и ксеноперикарда у пациентов с врожденными пороками сердца./ Горбатых Ю.Н., Синельни-

ков Ю.С., Леган М.В., Лукьянчикова Н.Л.//Тезисы третьей научно-практической конференции памяти академика Е.Н. Мешалкина.- Новосибирск, 2002.-С.4-5.

7. Сравнение непосредственных результатов аортального протезирования и операции Росса у детей./ Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Стенин В.Г., Латыпов А.К., Щукин B.C., Пустоветова М.Г., Иванов A.A.J/ Патол. кровообращения и кардиохирургия.- 2003.- №1.-С 18-22.

8. Латыпов А.К. Непосредственные и промежуточные результаты операции Росса у детей при врожденной патологии аортального клапана./ Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Латыпов А.К., Грехов Е.В.//Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- М., 2003.-С.13.

9. Латыпов А.К. Сравнение непосредственных результатов операции Росса и протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобра-ботанными ксенобиопротезами у пациентов с приобретенными пороками сердца. / Караськов А.М.,Семенов И.И., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С, Железнев СИ., Латыпов А.К., Аминов В.В.// Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- М., 2003.-С34.

10.Латыпов А.К. Непосредственные результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса у пациентов с врожденной патологией аортального клапана. / Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С, Латыпов А.К., Прохоров С.Н., Грехов Е.В.//Тезисы восьмой ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых.- М., 2004.-С.15.

11.Синельников Ю.С. Изменение функции левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с врожденными и при-

обретенными пороками сердца после процедуры Росса. / Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Латыпов А.К., Прохоров С.Н., Барбухатти КО., Нарциссова Г.П., Грехов Е.В.//Тезисы восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых.- М., 2004.-С.37.

12.Латыпов А.К. Оценка гемодинамического статуса различных типов эпоксиобработанных клапансодержащих кондуитов, использованных для реконструкции путей оттока./ Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Латыпов А.К., Синельников Ю.С., Шунькин А.В., Прохоров С.Н., Нарциссова Г.П., Зорина И.Г.// Тезисы четвертых научных чтений, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина с международным участием.- Новосибирск, 2004.- С.6.

13.Факторы риска, влияющие на исход операции и развитие осложнений госпитального этапа после операции Ross./ Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Синельников Ю.С., Стенин В.Г., Латыпов А.К.// Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2004.- №3.-С. 18-22.

14.Использование новых хирургических технологий в процессе выполнения процедуры Росса. / Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Синельников Ю.С., Стенин В.Г., Латыпов А.К.// Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2004.- №3.-С. 4-8.

15.Анализ первого опыта процедуры Росса./ Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К., Железнев СИ., Шунькин А.В., Прохоров С.Н., Нарциссова ГЛ.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2004.-№2.-С.36-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АоК - аортальный клапан

АоН - аортальная недостаточность

АоС - аортальный стеноз

ВОПЖ - выводной тракт правого желудочка

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИК - искусственное кровообращение

КДО лж - конечно-диастолческтй объем левого желудочка

КДР лж - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОАП - открытый артериальный проток

ПКА - правая коронарная артерия

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФКАоК - фиброзное кольцо аортального клапана

ФК ЛА - фиброзное кольцо легочной артерии

ФК - функциональный класс

ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы

ЧП ЭХО КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

BSA - площадь поверхности тела

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», теп 34-22-02, зак. 1*7?£ тираж 4СО

Р22 5 57

Философия хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков аортального клапана в начала 90-х годов прошлого века значительно изменилась. Опубликованные отдаленные результаты персонального опыта Дональда Росса (Ross D.N. et al., 1991), в которых были продемонстрированы великолепные результаты операции аутотрансплантации клапана легочной артерии в позицию аортального клапана в серии 339 пациентов, значительно изменила взгляды хирургов на возможности лечения пороков аортального клапана. Выживаемость составила 80% через 20 лет, 85% этих пациентов не требовались повторные вмешательства, а показатель свободы от осложнений составлял 70%.

После процедуры Росса пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии, а аутографт, демонстрируя великолепные гемодинамические характеристики, сохраняет свою функцию в течение длительного времени и увеличивается в диаметре пропорционально соматическому росту ребенка (Elkins R.C., 1994, Elkins R.C. et al., 1994, Elkins R.C. et al., 1999, Kouchoukos N.T., 1999), аутографтный комплекс бесшумен, устойчив к инфекции, практически лишен возможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkins R.C., 1999, Stelzer Р. et al., 1998, Hokken R.B. et al., 1997, O'Brien M.F. et al., 1995).

Это послужило основанием рассматривать процедуру Росса как универсальную, а легочный аутографт как альтернативу механическим и биологическим клапанам при лечении пороков аортального клапана. Число процедур Росса, выполняемых в мире, за десять лет, начиная с 1987 года, выросло более чем в 30 раз (Oury J.H., Mackey S.K., Duran C.M.G., 1999).

Однако существует ряд моментов, сдерживающих более широкое внедрение этой операции в хирургию пороков аортального клапана. Процедура Росса предъявляет особые требования к миокардиальной защите, прецизионной технике имплантации клапана легочной артерии и коронарных артерий. По мнению Oury J.H., Mackey S.K., Duran C.M.G. (Oury J.I-í., Mackey S.K., Duran C.M.G., 1999) указанные моменты провоцируют хирургов выбирать меньший немедленный риск для пациентов, склоняясь к технически более простым вариантам коррекции. Этими же авторами обозначены три главные проблемы, связанные с процедурой Росса: интраоперационные осложнения в результате сложности техники; прогрессирующая дилатация стенки легочной артерии вследствие более высокого системного давления; проблемы, обусловленные применением гомографтов для реконструкции выводного тракта правого желудочка, особенно у детей.

Актуальность проблемы исследования обусловлена тем, что аутотрансплантация клапана легочной артерии (процедура Росса) представляет собой комплексную проблему, эффективное решение которой заключается не только в совершенствовании приемов хирургического выполнения этой прецизионной процедуры, но и в исследовании смежных проблем (биологических, иммунологических, функциональных), поскольку существует ряд пробелов как в технологических особенностях выполнения процедуры Росса (допустимость размерного несоответствия фиброзных колец клапанов аорты и легочной артерии, надежные приемы, позволяющие обеспечить профилактику травм и деформаций коронарных артерий, критерии выбора размера клапанного кондуита для реконструкции ВОПЖ), так и в знаниях в смежных областях, сопряженных с процедурой Росса (иммунный ответ на имплантацию кондуитов с альтернативным типом обработки, сравнительный анализ различных типов графтов). Изучение особенностей этой операции позволит оптимизировать хирургические подходы в лечении патологии аортального клапана.

НИИГЖ имени академика Е.Н.Мешалкина располагает наибольшим опытом в России по использованию процедуры Росса у пациентов с врожденной и приобретенной патологией аортального клапана, что предполагает формирование собственной позиции в отношении процедуры Росса. Изучение и анализ преимуществ и недостатков различных вариантов данной методики, осложнений позволит сделать процедуру более безопасной, а тем самым более привлекательной для кардиохирургов, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана, расширению географии выполнения этой процедуры в России.

С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования:

Разработать оптимальную технологию хирургического лечения патологии аортального клапана при использовании транслокации легочного аутографта в аортальную позицию (процедура Росса).

Задачи исследования:

1. Проанализировать анатомо-гемодинамические варианты групп пациентов, подвергшихся процедуре Росса.

2. Исследовать анатомо-морфологические предпосылки различных видов пороков аортального клапана в развитии несоответствия фиброзных колец аортального клапана и клапана легочной артерии.

3. Проанализировать различные варианты техники имплантации легочного аутографта и методик хирургического укрепления имплантационной площадки выводного тракта левого желудочка на функцию легочного аутографта в непосредственном и отдаленном периоде.

4. Проанализировать результаты использования различных типов клапансодержащих кондуитов (гомо, ксено - с разными способами обработки) для реконструкции выводного тракта правого желудочка с использованием разной техники и оценить возможности медикаментозной терапии в продлении сроков функционирования графтов в правой позиции.

5. Изучить динамику иммунологических параметров организма в раннем послеоперационном периоде после имплантации биоматериалов с альтернативным типом обработки у пациентов педиатрической группы.

6. Проанализировать специфические осложнения процедуры Росса, разработать и обосновать методы профилактики осложнений интраоперационного периода при имплантации графта в позицию легочной артерии (профилактика деформаций и травм ЛКА).

7. Изучить особенности изменения линейных и объемных показателей левого желудочка после имплантации легочного аутографта.

8. Разработать технологическую карту выполнения процедуры Росса в различных модификациях у пациентов с различными вариантами патологии аортального клапана, включая анестезиологический протокол обеспечения операций.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ анатомических закономерностей в формировании фиброзных колец аортального клапана и клапана легочной артерии у пациентов с приобретенной и врожденной патологией аортального клапана и определена диагностическая значимость эхокардиографического исследования в оценке коэффициента соответствия диаметров фиброзных колец аортального и легочного клапанов. Впервые произведен анализ гемодинамических показателей функции клапансодержащих кондуитов с различными типами обработки и консервации применительно к процедуре Росса и установлены безопасные границы возможного размерного превышения диаметра имплантируемого клапансодержащего кондуита при реконструкции выводного тракта правого желудочка.

Получены новые научные данные о природе транспротезного градиента на клапане кондуитов. Изучена динамика иммунологических параметров организма в раннем послеоперационном периоде после имплантации биоматериалов с альтернативным типом обработки. Впервые в России произведен анализ результатов применения процедуры Росса при хирургическом лечении пациентов с врожденной и приобретенной патологией аортального клапана в сроки от 1 до 6 лет.

Практическая значимость

Диссертационная работа является фрагментом договора НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200.1 12900.

Проанализированный в диссертации материал позволил получить новые знания по проблеме хирургического лечения пациентов с врожденной и приобретенной патологией аортального клапана.

Разработанные протоколы обследования пациентов, выполнения процедуры Росса и анестезиологического обеспечения повысили безопасность операций и способствовали предупреждению развития операционных осложнений, обеспечивали хорошие отдаленные результаты и улучшение качества жизни.

Оценка гемодинамических показателей функции клапансодержащих кондуитов с традиционными типами консервации и с альтернативными типами обработки позволила решить проблему выбора кондуита для реконструкции выводного тракта правого желудочка.

Разработанный и внедренный способ профилактики деформации и травмы левой коронарной артерии при имплантации клапансодержащих кондуитов при реконструкции выводного тракта правого желудочка позволил минимизировать риск коронарогенных осложнений при выполнении процедуры Росса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полное замещение корня аорты является оптимальным способом процедуры Росса, сохраняющим адекватную функцию транслоцированного легочного аутографта.

2. ЭХО КГ исследование обладает высокой диагностической ценностью в оценке размерного соответствия фиброзных колец аорты и легочной артерии, что имеет принципиальное значение в определении тактики и способа транслокации легочного аутографта.

3. При реконструкции ВОПЖ величина транспротезного градиента на кондуитах с диаметром, превышающим расчетные значения, определяется типом и конструктивными особенностями клапансодержащего кондуита.

4. В раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей левого желудочка независимо от анатомической формы аортального порока, которая сохраняется без значимого изменения в течение первого года после операции при отсутствии дилятации легочного аутографта, изменений систолических градиентов на клапане аутографта и кондуита.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на пятом (Новосибирск, 1999 г.), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на шестой, восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002, 2004 гг.), третьей, четвертой научно-практической конференции памяти академика E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2002, 2004 гг.), заседании Ученого совете Новосибирского НИИ патологии кровообращения, 2004г. Проведен цикл лекций по процедуре Росса на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ФУВ Новосибирской Государственной Медицинской Академии (2003,2004гг.).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 7 в центральных медицинских журналах.

Результаты исследований внедрены в практику ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ, Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (Новосибирск), учебной работы кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППВ НГМА (Новосибирск).

Личное участие автора

Автор принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у обследованных больных. Автором лично выполнена треть операций в исследуемой группе, разработан способ профилактики деформации и травмы левой коронарной артерии при имплантации клапансодержащих кондуитов при реконструкции выводного тракта правого желудочка. Исследования проводились совместно с заведующими отделами и лабораториями, сотрудниками ГУ

Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ (д.м.н. Горбатых Ю.Н., д.м.н. Семеновым И.И., д.м.н. Железневым С.И., д.м.н. Ленько Е.В, к.м.н. Нарциссовой Г.П., к.м.н. Ломиворотовым В.В., к.м.н. Сидельниковым С.Г., Латыповым А.К.) и отражены в соответствующих публикациях.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что полное замещение корня аорты является оптимальным способом процедуры Росса, транслоцированный легочный аутографт демонстрирует прекрасные гемодинамические характеристики уже на операционном этапе (во всех случаях регургитация на клапане аутографта не превышала I степень, средний систолический градиент на клапане аутографта, достоверно не отличаясь по группам, составил от 6,6±3,4 до 13,45±8,2 мм рт. ст.)

2. Обнаружено отсутствие достоверного различия (р>0.05) в оценке данных о размерах ФК Ао, полученных при ЭХОКГ до операции и в результате прямого измерения, что свидетельствует о высокой диагностической ценности ЭХОКГ в определении этого показателя для решения вопроса о размерном соответствии при подготовке к процедуре Росса.

3. Установлено, что при реконструкции ВОПЖ величина транспротезного градиента на графтах с диаметром, превышающим расчетные значения, определяется типом и конструктивными особенностями клапансодержащего кондуита. Легочные гомографты обладают наиболее низкими показателями индекса отношения транспротезного градиента к площади сечения графта (0,010±0,014 мм рт. ст./см .), которые достоверно (р<0,05) отличается от показателей ксенокондуитов «Биолаб-КК/АС» и «АБ-Моно-Кемерово» (0,045+0,019 и 0,035+0, мм рт. ст./см2.).

4. Анализ непосредственных послеоперационных гемодинамических показателей функции ЛЖ показал, что в раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей полости левого желудочка независимо от анатомической формы аортального порока с достоверным (р<0.05) уменьшением индекса КДО до 30%, индекса КСО до 35%, индекса УО до 30% от исходных значений.

5. В ближайшем послеоперационном периоде не обнаружена разница в иммунном ответе на трансплантацию ксено- и аутоперикарда, что свидетельствует об отсутствии реакции сверхскоростного отторжения на имплантацию ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями. Наблюдаемые в динамике изменения иммунологических параметров в обеих исследуемых группах являлись ответом на хирургическое вмешательство и имели однонаправленный характер.

6. Установлено, что острые расстройства коронарного кровообращения (бассейн ЛКА) доминируют в качестве основной причины смерти пациентов, что позволяет считать эту причину специфической для процедуры Росса.

7. Предложенные анестезиологический и перфузиологический протоколы позволяют обеспечить адекватную защиту миокарда и организма пациента в целом при процедуре Росса (при отсутствии коронарогенных причин миокардиальной дисфункции явления сердечной недостаточности наблюдались у 16,6% пациентов, почечно-печеночной недостаточности у 4,17%, осложнения со стороны ЦНС 0%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процедуру Росса рекомендуется выполнять в специализированных кардиохирургических учреждениях, имеющих опыт сложных реконструктивных операций, хорошо организованную анестезиологическую и реаниматологическую службы.

2. Выполнение предложенного ЭХО КГ протокола обследования позволит получить достаточно полный анатомо-гемодинамический паспорт пациента и детально спланировать предстоящее вмешательство.

3. У пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана, с коэффициентом соответствия более 1,04 ± 0,08 целесообразно производить укрепление имплантационной площадки аортального клапана, используя модифицированную методику ЕПапБ ЯС — полоской из ксеноперикарда для предотвращения последующей дилатации корня аорты. Так как эта методика технически проста в выполнении и обеспечивает хороший гемостатический эффект.

4. При решении вопроса о типе кондуита для реконструкции выводного тракта следует отдать предпочтение криосохраненным легочным аллографтам. Эпоксиобработанные ксенографты являются альтернативой криосохраненным легочным аллографтам в случаях недоступности последних.

5. Допустимо безопасное применение ксенографтов заведомо большего диаметра (до 40 % от расчетного диаметра легочной артерии) у детей с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным градиентом на клапане и минимальной регургитацией.

6. При использовании ксенокондуитов для реконструкции выводного тракта правого желудочка, возможно исключить иммуносупрессивную терапию в раннем послеоперационном периоде.

7. При выполнении проксимального анастомоза между аутографтом и фиброзным кольцом аорты следует обратить особое внимание на формирование соединения в области предполагаемой имплантации левой коронарной артерии, ввиду того, что в случае кровотечения эта зона недоступна для контроля.

8. При формировании проксимального анастомоза между кондуитом и выводным трактом правого желудочка применение способа профилактики деформации и травмы ЛКА, заключающегося в постоянном контроле давления введенного в различные сегменты ЛКА баллон-катетера, возможно избежать осложнений, связанных с расстройством кровообращения в бассейне ЛКА.