Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутопластическое закрытие больших дефектов живота при вентральных грыжах в сочетании с ожирением и отвислым животом

(2 0 0 1 9 2'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЗССР

САМАРКАНДСКИЙ ОРДЕНА" ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. акад. И- П. ПАВЛОВА-

На правах рукописи УДК: б 16-381 -072.1:616-002-053.9

ХУДОЯРОВ СУЮН ИНОЯТОВИЧ

цтопластическое закрытие больших дефектов (ивота при вентральных грыжах в сочетании ожирением и отвислым животом.

(14.00.27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРКАНД - 1991 год.

Работа выполнена в Самаркандском ордена Дружбы Народов Гос; дарственном медицинском институте им. академика И. П. Павлова Катгакурганской центральной городской больнице.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессо

X. X. ХАМДАМОВ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — доктор медицинских наук, профессо

X. X. РАСУЛОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. УСМАНОВ Н. У. — доктор медицинских наук, профессор

2. КАРАБОЕВ X. К. — доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Центральный Ордена Ленина циститу Усовершенствования грачей.

Защита дессертацни состоится « » (Ы 199$ года

« /¿3 » часов на заседании специализированного Ученного совет /11-087.06.01/ при Самаркандском Ордена Дружбы Народов Государс: венном медицинском институте имени И. П. Павлова.

(703000 г. Самарканд, ул. Фрунпе, дом № 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан__-_ 1991 годг

ЛМл

Учёный секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук, V /

профессор; БАРАКОВ В. Я.

" г,,Г*1 ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на многочисленность методов пластики брюшной стенки, до сего времени не разрешены вопросы надежного восстановления её огромных дефектов в сочетании с отягощающими состояние организма явлениями.

Актуальность этой проблемы ещё больше нарастает, когда вентральные грыжи больших и огромных размеров сопровождаются ожирением и отвислым животом, нередко встречающими у женщин, перенесших частых родов и беременностей, что характерно для жительниц Среднеазиатского региона.

Известно, что в последние годы в связи с употреблением в пищу высококаллорийных блюд и гиподинамии, неуклонно растет количество лиц с ожирением, сопровождающимся различными отклонениями со стороны многих органов и систем человека. :

Поэтому, выработка рационального способа закрытия дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах больших размеров на фоне общего ожирения организма, а также совершенствования методов профилактики послеоперационных осложнений, являющихся основой рецидива заболеваний яз-ляется актуальной.

Целью нашего исследования явилась выработка общедоступного надежного способа закрытия больших дефектов брюшной стенки на фоне общего ожирения организма.

Задачами исследований являлись: 1

1. Изучение ближайших и отдаленных результатов пластики брюшной стенки распространенными методами при вентральных грыжах больших размеров по данным архивного материала хирургических учреждений Сам 030. 1 |

2. Изучение результатов разработанный нами методов аутопластики дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах больших (огромных, гигантских) размеров.

3. Изучение результатов разработанных нами методо® аутопластики дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах (больших и гигантских) размеров в сочетании с ожирением.

4. Изучение резу/льтатов разработанный нами методов аутопластики дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах больших (огромных и гигантских) размеров в сочетании с отвислым животоцд. . _ )

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на основании анализа большого клинического ма териала, архивных данных и литературы разработан рациональный способ закрытия больших дефектов брюшной стенки при вентральных_ грыжах в сочетании их с ожирением и от вислым животом. При этом выработаны и способы надежной профилактики послеоперационных осложнений и рецидива заболевания с применением предоперационной подготовки кожи живота, а также постепенной тренировкой грудо брюшного пресса для предупреждений пневмоний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате применения данных исследований намного сократилось 15+1 день пребывание больных в стационаре,

количество рецидива (5+05%) заболевания и перехода лиц в инвалиды. Это все вместе взятое способствовало экономим больших материальных затрат, а также реабилитации значительного числа больных со столь часто встречающимся недугом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Диссертация обсуждена на общем собрании отделений хирургических профир. Каттакурганской центральной городской больницы, на заседании кафедры для субординаторов и интернов, а также на кафедре общей хирургии Сам МИ, на научно-практической конференции, посвященной 60-летшо Самаркандского Государственного медицинского института.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Основные выводы и рекомендации, полученные в результате проведенных исследований, используются в повседневной практике хирургических клиник Сам МИ и в Каттакурганской центральной городской больнице. I

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 4 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 38 рисунками.

Список литературы содержит 161, из них 143 отечественных н 18 зарубежных источников. >

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Под нашим наблюдением находились 383 больных, оперированных с 1981 по 1990 годы с вентральными грыжами огромных размеров (166 человек) и в сочетании их с отвислым животом (132 человек) или ожирением (85 больных).

При определении размеров грыжевого выплачивания пользовались классификацией С. Ф. Бородина с соавторами (1980), по которой различали:

1. Малые —. до 10 см в диаметре.

2. Средние — от 11 до 20 см.

3. Большие — размером от 21 до 2-5 см.

4. Громадные, превышающие размеры больших грыж, т. е. свыше 25 с.м.

Всем больным производилась аутопластика передней брюш пол стенки методом глубокого запахивания мышечно апоне вротическнх лоскутов, разработанным Б. Л. Полянским и X. X. Хамдамовьш (1978, 1984 г.), методика которой заключалась в следующем: I

С помощью двух сходящихся между собой полулуиных разрезов по боковым поверхностям грыжевого выпячивания рассекали кожу и подкожную клечатку. Кожные и подкож-ножировые лоскуты широко мобилизировались в стороны.

В случае сильного истончения и прочных Рубцовых сращений кожи с верхней стенкой грыжевого мешка, выкроенный из неё лоскут не отделяли, а иссекали вместе с рубцовоизмененной стенкой грыжевого мешка. * /

Выделенный из подкожножировой клечатки грыжевой мешок иссекали либо частично, либо полностью- При этом нередко резецировали пряди гипертрофированного большего сальника и разъединяли сращения между передней Орюшной стенкой грыжевого мешка, а также внутренными органамл {кишечник, желудок, печень). Грыжевые мешки, их содержимое, грыжевые ворота брюшной стении у Сольных, как правило, отличались анатомическим своеобразием и тресовала нередко индивидуальной тактики обработки.

Грыжевые ворота обычно широко рассекали в продольном направлении (вверх и вниз). При множественных дефектах они соединялись в одну общую рану.

Грыжевые мешки нередко имеют множество карманов (дивертикулы), в которых находятся как пряди большого сальника, так и отдельные участки петель кишечника, имеющих зачастую обширные сращения между собой и брюшиной в облаехд грыжевого кольца и брюшной стенки как вблизи грыжевого дефекта, так и в отдаленных мастах.

Дальнейший ход операции, после выделения из сращений, состоит р тактическом закрытии дефекта брющной стенки,

ДЛЯ чего из аноневротическо-мышечного слоя брюшной стенки с помощью двух дополнительных небольших разрезов (сверху и снизу), заходящихся иногда, при атрофированных тканях на влагалища прямых мышц, создавали два широких лоскута с правой и левой сторон. ,

При образовании дубликатуры лоскуты укладывали таким образом, что чаще всего левый лоскут подводили под его основание и с помощью наиболее толстых (JVb 6, 8) лавсановых нитей, позволяющих выдерживать сильное натяжение и прочно фиксировать ткани. При этом дпн прочности шва использовали большую крутую иглу, способную провести нить глубоко через толщу мышечных тканей, Технически пластику брюшной стенки производили следующим образом: Первый раз иглу вкалывали недалеко от свободного края левого лоскута и с дринной нитью проводили через его ткань.

Далее той же иглой глубоко прокалывали мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц, наиболее низко под основанием правого лоскута, который помощник нитяными держалками поднимает как можно выше, а хирург левой рукой старается оттянуть края раны в брюшной полости.

Таким же образом, через ткани проводили нити других швов на расстоянии примерно 1, 5—2 см друг от друга. Швы завязывали тройным узлом после проведения всех нитей поочередно, причем концы нитей на срезают, а захватывают артериальными зажимами. (

Оставшиеся концы нитей используют для наложения дополнительных промежуточных швов на всем протяжении, после чего нити срезают. i

С целью повышения естественной сопротивляемости организма против гнойных осложнений, вызываемых чаще всего стафилококком, проводилась иммунизация больных стафилококковым анатоксином по 0,5 через день. Всего проводились 3-инекции начиная со дня поступления в стационар.

Для сравнения результатов нами изучены отделенные результаты методом анкетирования у 126 бцльных, оперированных различными широкораспространенными методами (Мейо, Сапежко, А. В. Вишневского).

Рецидивы заболевания простирались от 9, 8% до 18, 9% в зависимости от размеров грыж, вида обезболивания и методов з'рыжесечания. i ^ _„_ , , , , ¡__, _,.

Весь материал в зависимости от характера патологин разбит на 3 группы:

1. РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШ-НОЙСТЕНКИ МЕТОДОМ «ГЛУБОКОГО ЗАПАХИВАНИЯ» МЫШЕЧ НО А ПО! I ЕВ РОТ И Ч ЕСКИХ ЛОСКУТОВ ПРИ ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ-

Ближайшие послеоперационные результат!.! изучены у 1GG человек. Большинство больных было женского пола (133), мужчин составили 33 человека. Основное количество больных (111 человек) составили лица трудоспособного возраста 30 50 лет

В анамнезе у всех больных были неоднократные операции по поводу грыж передней брюшной стенки, а у женщин кесе ровосечений или лапаротомнй по поводу патологии внутренпых половых органов. Многократные операции, приведшие к образованию огромных дефектов брюшной стенки, чаще встречались у женщин (96 человек.) ^

Грыжевые выпячивания у женщин преимущественно локализовались ииже-и на уровне пупка, в то иремя, когда у мужчин патология в основном выявлялась выше пупка, чисто по срединной линии. Операция всегда сопровождалась опасностью повреждения кишечных петель, интимно припаянных к грыжевому мешку и передней брюшной стенке. Поэтому выполнение операции требовало большой осторожности. Последняя осуществлялась после вскрытия грыжевого мешка в свободном участке и под контролем через брюшную полость.

Ситуация еще больше усугублялась когда операция выполнялась в экстренном порядке—при ущемленных грыжах. Отличительной особенность ю в таких случаях явилась не только классическая последовательность выполнения этапов операции, но и массивная резекция инфильтрированного большого сальника, являющегося в большинстве случаев объектом ущемления.

При расположении грыж выше пупка, по срединной линии, разрез производился вертикальный, окаймляющий грыжи, простирающийся от мечевидного отростка до пупка. Это расстояние при наличии огромных грыж увеличивалось до 30-40 см.

Живот особенно расстягивался, грыжи увеличивались в раз мерах при их локализации ниже пупка и у женщин. Размеры грыжевого выпячивания во многом зависели от характера и количества предшествовавших вмешательств, приведших к образованию гигантских послеоперационных грыж.

Как видно, из 166 больных в прошлом перенесли 2 и более оперативных вмешательств. Это способствовало образованию

у них многокамерных послеоперационных грыж. А в Двух наблюдениях, в анамнезе больных отмечалось перенесение" 4 и 5 операций.

В другом наблюдении (больная 44 лет), в течении последних 10 лет оперирована 5 раз (4 раза по поводу рецидивных послеоперационных грыж белой линии живота, возникших после лапаротомии с целью удаления полипа желудка).

Во всех случаях рецидивных послеоперационных грыж, технические трудности выполнения операции нарастали параллельно количеству предшествовавших оперативных вмешательств, что требовали скрупулезного соблюдения всех технических приемов.

Как показали наблюдения, в ближайшем послеоперационном периоде у 12 из 160 оперированных больных встречались различные осложнения. Самым грозным осложнением аутопластики передней брюшной стенки при гигантских послеоперационных грыжах, методом глубокого запахивания был тромбоз мезентериальных сосудов, встречавшийся в 2 х наблюдениях. В обоих случаях процесс закончился смертельным исходом. У двух вольных наблюдался лигатурный свищ, длившийся в течении 2 х месяцев после операции. В обоих наблюдениях наступило выздоровление после удаления лигатур, нагноение послеоперационной раны у 6 и пневмония — 2 больных. I

Отдаленные результаты операции изучены у 106 больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет. (табл. ЛЬ 1). При этом обращали внимание на наличие рецидива, восстановление или ограничение трудоспособности, переход в инвалиды и его причины. Результаты оценивались по 3-х баллной системе, по которой различали как , «хороший», когда полностью восстанавливалась трудоспособность и отсутствовали жалобы, связанные с перенесенной операцией. 1

Результат считался «удовлетворительным», когда отсутствовал рецидив заболевания и частично была восстановлена трудоспособность, больные не предъявляли жалоб, связанных с операцией.,

«Неудовлетворительным» считался результат, когда у боль ных в отдаленные периоды наступил рецидив, хотя больные сохраняли частичную трудоспособность. Больные жаловались на периодические приступы спаечной непроходимости и частичного ущемления грыжи.

Таблица № I. ПОКАЗАТЕЛИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АУТОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ.

Срок"» наблюде Показатели н нх количество

Г1-(1 пня хс.рсшие удеглегзо неудог-лет рит итого

1 в месяцев 13 5 I 1 22

о I год 18 3 о А* 23

3 2 года '2 4 2 13

4 3 года 55 1 I 17

5 4 года 14 4 I I

в 5 лет 7 _ 7

1 _ 1 1 - ] - ----

1_!В£?Г° _________'20.1^) 7(4,7%__)

Как видно из таблицы, в сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет «хорошие» и «удовлетворительные» результаты отмечались у 99 из 106 обследованных, что составляет 93, 4% всех обследованных, у 7 больных, у которых произошли «неудовлетворительные» отдаленные исходы в анамнезе их имелось нагноение ран, пневмония или ранняя физическая яагрузка. I

Таким образом, аутопластика дефектов брюшной стенки методом глубокого запахивания апоневрозов и мышц при гигантских вентральных грыжах обеспечивает как ближайшие, так и отдаленные хорошие и удовлетворительные результаты, способствует надежному восстановлению трудоспособности у 93% больных. Количество рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет не превышает 7,%. Неудовлетворительные результаты операции отмечались, в основном, у тех больных, которые в прошлом перенесли 3 и более хирургических вмешательств в брюшной пфости, большинство из них (10 человек) было признано инвалидами 11 группы.

В отдаленные сроки произошло надежное сращение тканей, в чем убедились во время лапаротомии у 15 больных, ранее перенесших аутопластику по указанному методу и оперированных нами по поводу различных заболеваний органов бшошной полости.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШ-НОЙСТЕНКИ МЕТОДОМ «ГЛУБОКОГО ЗАПАХИВАНИЯ»

МЫШЕЧНО АПОНЕВРОТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ ПРИ ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ С ОТВИСЛЫМ

животом.

В этой группе исследований были 132 человека, оперированных данной методикой, основное количество больных (120) было женского пола, возраст их колебался от 30 до 70 лет.;

Во всех наблюдениях диаметр грыжевого выплячивания превышал 25 см. Локализация дефекта брюшной стенкии при гигантских вентральных грыжах и отвислом животе была разнообразной. Наиболее часто грыжа располагалась по белой линии ниже пупка (34) и в надлобковой области (30), способствуя свисанию живота вниз, часто до в/з бедер. Этот процесс наиболее выраженным становился тогда, когда грыжа имела двустороннее расположение. Изменение формы живота, нарастание его отвисания были выраженными при множественных вентральных грыжах, приведших к значительному органнчешпо трудовой деятельности, что требовало обращения особого внимания к предоперационной подготовке больных. Во время операции линия кожного разреза была разнообразной, нередко напоминала неравнобедренный треугольник, вершиной, обращенной к пупку или мечевидному отростку, а основанием к лону. Во время операции большое внимание обращали на разъединение спаек и иссечению руб-цовоизмененных краев апоневрозов, участвующих в образовании грыжевых работ.

Одной из причин развития гигантских вентральных грыж, осложненных отвислым животом, были повторные беременности и роды, которые часто встречались среди женщин коренного населения, (таб- № 2).

1 Таблица КЬ 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ

ГРЫЖАМИ И ОТВИСЛЫМ ЖИВОТОМ ПО ЭТНИЧЕСКИМ ГРУППАМ И ПО КОЛИЧЕСТВУ

БЕРЕМЕННОСТЕЙ И РОДОВ. ______

п-п

Этническая группа населе

пня

Количество родов и беременностей

123456789 Ю

1 Коренное население

2 Некоренное н селение

3 8сег»

. . I ! ! Ч .

¡-¡- 3 [2 ^ 10 Ш 14 13 8

3 !о'10 16 4 ¡~| ) Г~|

i~.io.I3 ¡8 Т,Ю У !3! 8 - * ( ' . I 1 I I I

. Как виДно из таблицы, количество больных с гигантскими грыжами и отвислым животом параллельно растет с ростом числа родов и беременностей, способствующих повышению внутрибрюшного давления и расстяжению мышц брюшного пресса. '

Гигантскими грыжами, осложненными отвнсльш животом страдали в большинстве (82) женщины коренного населения, у которых встречались частые роды и беременности по сравнению с представительницами некоренного населения. Наибольшее количество больных среди женщин связано с низким уровнем санитарной культуры среди них, безразличным отношением к своему здоровью, планированию семьи и т. д. Среди них часто встречались больные с несколькими гигантскими * грыжами, осложненными отвислым животом, опускающимися до середины бедер. )

Различные осложнения встречались в .ближайшем послеоперационном периоде у 12 и 132 оперированных больных, составляя 9,1% нх.

Блшкапщнми осложнениями операции—нередкими были нагноение послеоперационных ран (7 больных), развитие воспаления легких, в основном, в виде нижнедолевой, гипоста-тическон пневмонии (3 человека), ликвидированные интенсивной консервативной терапией. |

I Нагноение послеоперационных ран наступило, в основном, у тех больных, у которых по тем или иным причинам не проводилась предоперационная подготовка операционного поля 'Сэкстренные операции по поводу ущемленных грыж), не были применены антибиотики во время операции (отсутствие или непереносимость антибиотиков широкого спектра действия)-

Пневмония развивалась в тех случаях, когда дооперацион-ная спирометрия была ниже 3000 смЗ, не было проведено активное движение и ЛФК в постели, в ближайшем послеоперационном периоде из за болей и боязни рецидива болезни.

В одном наблюдении (больной 67 лет) развился тромбоз мезентеризвьных артерий, явившийся причиной смерти больного на 12-ьгй день после операции, несмотря на проведение ряда консервативных и оперативных мер.

В одном наблюдении (больная В ва, 1925 г. р.) образовались лигатурные свищи, продлившиеся в течении ближайших 3 х месяцев посре операции.

Таким образом, ближайшими осложнениями операции аутопластики передней брюшной стенки при гигантских грыжах,

осложненных отвислым животом, являются нагноение pan, пневмоний, требующие проведения дополнительных мер профилактики и лечения. Самым грозным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде является тромбоз бры-жечных сосудов. Для профилактики последнего у всех больных старше 40 лет, начиная со дня операции, внутримышечно вводили гепарин по 5000 Ед- через 6 часов под контролем протромбинного индекса, тромбоэластограммы и микроскопии мочи. Индекс протромбина старались держать в пределах 50-80- Кровотечение из ран, связанное с применением антикоагулянтов не наблюдалось.

Надежной профилактикой послеоперационных осложнений являлось скрупулезное выполнение всех требований предоперационной подготовки, операции и послеоперационного введения больных с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.

Отдаленные результаты аутопластики передней брюшной стенки при гигантских грыжах, осложненных отвислым животом, изучены у 67 больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет. При этом обращали внимание на форму живота (наличие рецидивов как грыж, так и отвислого живота, функциональное состояние желудочно «ишсчнего ; тракта, трудоспособности И. т. д.).

Результаты оценивались, как уже отметили выше, по 3 х биллион системе: «хорошие». «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Всего послано 84 анкеты, ответы получены на 58, явились па обследование 9 человека, результаты обследования, «хорошие» (57), «удовлетворительные» (8), и «неудовлетворительные» (1). Как видно, хорошие результаты операции стабильно держаться, рецидивы операции единичные и в отделенные сроки до 5 лет.

Немногие больные (8 человек) в отдаленные сроки (1, 4, 5) лет) сменили свою профессию, что было связано не только с перене* ешюй операцией, но и другими социально бытовыми необходимостями. Итак, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов пластики передней брюшной стенки при гигантских грыжах, осложненных отвислым животом, можно убедиться в том, что метод «глубокого запахивания» с широкими иссечениями кожно подкожного лоскутов, обеспечивает до 97% хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. При правильном соблюдении всех требований до и послеоперационного периодов, а также выполнения техники вмешательства, предупреждаются осложнения, сводятся к минимуму неблагопридтщле исходы.

Операция является доступной общехирургическим стационарам, распологающим возможностями использования инту-бацпонного наркоза с применением мышечных ралаксантов. При этом не требуются дополнительные оборудования и оснащения, экономические затраты.

Средное пребывание больных в стационаре составляет 24+1 день, которое при амбулаторной подготовке может быть сокращено до (12+2,) так как большей части (15+1) времени нахождения больных в стационаре проходит для тренировки мышц грудобрюшной прессы, сбора анализов, вполне возможных осуществить в условиях поликлиники..

Поэтому, если нет сопутствующих заболеваний, требующих постоянного наблюдения медицинского персонала, больные амбулаторно проходили предоперационную подготовку и поступали в стационар за 3 дня до операции с готовыми результатами анализов. В стационаре наряду с продолжением тренировки мышц, участвующих в акте дыхания, проводилась подготовка операционного ноля. Таким способом проходили предоперационную подготовку и оперированы 96 (65,1%) больных, что способствовало экономии более 10320 рублей (1290 к. дн. х 8 руб. — среднесуточное пребывание больного в стационаре).

ближайшие результаты операции обличались и в зависимости от места пребывания больны^ в даоперационном периоде. Патогенные стафилококки ( о /-о? $. СШ гЛ&Л? ) на посевах с операционного поля в день операции обнаружены в 12 случаях из 46. В то время, как у больных амбулаторно подготовленных к операции, они выделены у 9 из 86 больных. В этом, видимо, определенное значение имела обсемененность хирургического отделения и персонала патогенной микрофлорой, являющейся основной причиной нагноения ран в послеоперационном периоде'. {

3. РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖАХ И ОЖИРЕНИИ.

В эту группу исследований вошли результаты операций у 85 больных, страдавщих ожирением различной степени и гигантскими грыжами.

Большинство больных было женского пола (65) и в возрасте 30—60 лет, т. е., в работоспособном возрасте. Лица петь сионного возраста (старше 60 лет) немногочисленны (10 человек), были вынуждены обратиться к хирургу из за частых ущемлений. Мужчины сравнительно редко (20 человек) страдали гигантскими грыжами, образованными вследствие обширных дефектов брюшной стенки и ожирением. Женщины

намного раньше страдали ожирением и у них встречались, часто наиболее выраженные нарушения, требующие хирургического вмешательства. Во время операции приходилось удалять кожно подкожно-жировой лоскут, а также часть большого сальника, весом от 5 до 25 кг. в общей сложности.

Длина и форма кожных разрезов были разнообразными—в виде эллипса, неравнобедренного треугольника, верхне-средне нижнепоперечного. Подкожно-жировая клечатка под краями кожной раны отсепаровывалась на протяжении до 5 см с каждой стороны, что способствовало бесприпятствонному сближению краев раны при её зашивании.

Объем удаляемого кожно подкожно-жирового лоскута зависел от степени ожирения, сопутствующего к гигантским грыжам. Основное количество (82) больных имели 1МУ степень ожирения. (Таблица № 3).

Таблица № 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИГАНТСКИМИ ГРЫЖАМИ ПО СТЕПЕНИ ОЖИРЕНИЯ. (

п-п

1

2

4

Количество больных

Степень

I- степень Н-аепень Ш-степень |\г-сгепень

му »

2 7 6 5

Всего

20

жен. 1

Л 2\ 19

65

абсолютное ; число

3

<50 24 Я5

3,5 33 0

_25,2

20

Для суждения о выраженности ожирения использовалась классификация 10. А. Князева с соавт. (1971) и И. Ф- Комарова с соавт. (1983) по которой различали четыре степени ожирения. I

Все наши больные страдали алиментарно конституционным ожирением, (у них преобладала простая форма, характеризующаяся увеличением массы тела, равномерным распределением жира, удовлетворительным самочувствием. Функциональные нарушения со стороны вегетативной, нервной и сердечно-сосудистой систем отмечались редко, или были слабовыраженными, непостоянными, Артериальное давление у НИХ регулировалось одной лишь диетой, ДФК,

Как видно из таблицы, больше половины больных оперировалось с выраженными нарушениями обмена веществ, 63,5% зольных имели избыточный вес от 50 до 100% по отношению { норме.

Л в остальных наблюдениях из за ожирения резко нарушалась не только конфигурация, но и трудовая деятельность аюдей. I

Наиболее частыми осложнениями в ближайшем послеопе-оационном периоде были нагноение ран. У 26 человек в пос-'¡еоперационном периоде, до выписки их из стационара, наступили различные осложнения. Самыми частыми из них были шевмония (у 18 больных) и нагноение ран (8 человек). Эти >сложнешгя часто встречались в первые годы наших исследований, когда неполноценно проводилась дооперацнонная юдготовка больных с тренировкой грудобрюшного пресса под сонтролем спирометрии. (

Как видно из показателей ближайших осложнений пластики гередней брюшной стенки при гигантских грыжах и ожирении 5 зависимости от предоперационной подготовки, сократилось количество пневмоний в послеоперационном периоде с 23% до )%. Предварительная подготовка операционного ноля но напей методике привела к уменьшению нагноений послеопера-щонных ран с 20% до 5.4%, Всё это способствовало экономии юлыного количества лекарственных средств, перевязочного материала, а также сокращению пребывания больных в ста-цюнаре на 15+1 день. В следствие этого добыт значи-'ельный экономический эффект (в среднем по 120 рублей на саждого больного).

После операции, со вторых суток, больные в постели занижались лечебной гимнастикой, а с третьих суток вставали с андажом, наложенным туго на живот, швы снимались на > ые сутки, выписывались из стационара на 10-й день.

Для суждения об отдаленных результатах операции нами фоаналияированы данные, полученные у 47 больных, наблю-[авшихся в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Как показали данные, у всех больных в различные сроки гасле операции не только восстановился прежний вес, но у гекоторых (19 человек) отмечалось значительное преоблада-ше показателей веса по сравнению с предыдущими данными.

В подавляющем большинстве (44) получены хорошие и удовлетворительные результаты.

В сроки наблюдения до 5 лет, у 3 больных наступил рецидив ;аболевания, что составляет 6,3% обследованных. Во всех саблюдениях рецидива заболевания, у больных отмечались [ тяжелые степени ожирения. Это обстоятельство диктует о ¡(••обходимоелI комплексной профилактики как грьщщ, так ц

-ьь-

ожирения, обращая особое внимание на укрепление бргошно прессы.

Итак, анализы ближайших и отдаленных послеоперацио! ных результатов аутопластики передней брюшной стенк методом «глубокого запахивания» мышечно апоневротически лоскутов свидетельствует о целесообразности применени данного способа при гигантских грыжах в сочетании с ожх рением. Метод при умелом применении сопряжен минимал! ными осложнениями в ближайшем послеоперационном перш де и небольшими (до 6%) рецидивами в отдаленные (до лет) сроки после операции. 1 |

Одним из условий улучшения послеоперационных резул! татов является комплексная подготовка дыхательной системь операционного поля, а также профилактика ожирения в по< леоперациониом периоде.

Профилактика самого грозного осложнения—тромбоза мезег термальных сосудов, требует дальнейшей разработки с учето: современного достижения гемокоагулологии и хирурги сосудов.

Таким образом, на основании изучения результатов ауте пластики больших и огромных дефектов передней брюшно стенки, обусловленных вентральными грыжами на фон ожирения и отвислого живота у 383 больных сделаны следуй: щие выводы: , ^ , )

ВЫВОДЫ:

1. Аутопластика мышечно апоневротическим лоскутом, дефектов передней брюшной стенки, обусловленных вентральными грыжами больших и огромных размеров, обеспечивает 95% хороших и удовлетворительных результатов, как в блн-жейшем, так и в отдаленном периоде после вмешательства.

2. Коррекция передней брюшной стенка при отвислом животе, обусловленным повторными родами и беременностью, вентральными грыжами огромных размеров, аутопластикой методом глубокого запахивания мышечно апоневротнческих лоскутов, является перспективным, надежным вмешательством.

3. Аутопластика передней брюшной стенки при гигантских грыжах, на фоне ожирения методом глубокого запахивания мышечно-алоневротических лоскутов, обеспечивает косметическое восстановление формы и структуры стенки живота.

4. Предоперационная подготовка грудобрюшного пресса, операционного пс/ля, является важным фактором профилактики основных осложнений (нагноение ран, пневмоний) в ближайшем послеоперационном периоде при аутопластике больших дефектов живота.

3. Отдаленные результаты аутопластики мышечно апоневротическим лоскутом, дефектов Орюшнон стенки вызванных боль-шши и огромными грыжами в сочетании с ожирением, отвислым кивотом, являются стойкими, обеспечивающими восстановление здоровья и трудоспособности в большинстве (до 95% :лучаев).

6. Амбулаторное проведение предоперационной подготовки способствует сокращению пребывания больных в стационаре, уменьшению дней нетрудоспособности, расхода лекарственных средств и перевязочного материала, что в свою очередь гриводит к экономии больших средств.

7. Благоприятные показатели ближайших и отдаленных результатов аутопластики методом глубокого запахивания мы-аечно-апоневротических лоскутов при закрытии обширных [ефектов брюшной стенки, подтверждает высокую эффектив-гость метода и позволяет рекомендовать его для широкой ирургической прантик**

8. Важным моментом достижения высоких показателей, бла-оприятных ближайших и отдаленных результатов, является крупулезное выполнение всех требований предоперационной одготовки, ведение операции, послеоперационного периода с четом индивидуальных особенностей каждого больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Аутопластика передней брюшной стенки при гигантских вентральных грыжах на фоне отвисшего живота и ожирения, методом глубокого запахивания мышечно апоневротических лоскутов является доступной общехирургическим стационарам, располагающим возможностями интубацпонного наркоза, с применением мышечных релаксантов. При этом не требуются дополнительное оборудование и оснащение, а также боцьшне экономические затраты.

При этом обеспечивается высокий (до 95%) ближайших и отдаленных хороших результатов. Надежной профилактикой рецидивов является скрупулезное выполнение всех требований предоперационной подготовки, заключающейся в предварительной оьрабогке с иодсодержащими антисептиками кожи передней брклцной стенки с последующим наложением асептической повязки, тренировке грудобрюшного пресса , под контролем спирометрии.

Во время операции рациональным и более безопасным является удаление грыжевою мешка единым боком, вместе с кожно-подкожныы лоскутом, которое осуществляется следующим образом: после рассечения стенки тела грыжевого мешка или шейки в участке, не спаянном с грыжевым содержимым постепенно разъединяются спайки, органы отделяются от стенок мешка и последний вместе с кожно-подкожным лоскутом и рубцовоизмененным сальником удаляется вместе.

По нашим наблюдениям важным и обязательным этапов операции при больших и огромных послеоперационных вентральных грыжах является разъединение спаек у краев мы шечно-аионевротического дефекта передней брюшной стенки устранение спаечной иммобилизации органов, расположенные как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости. Наши дан ные свидетельствуют о том, что без полного разъединение спаек немыслимо бесприпятственное и безопасное вправле ние грыжевого содержимого в брюшную полость, аутоплас тики брюшной стенки и создание широкой дубликатуры тканей

Коррекция передней брюшной стенки при отвисшем живо те, оОусловленном повторными родами и беременностями ] сочетании с вентральными грыжами огромных размеров, не редко сочетающимися и с ожирением является актуально! проблемой современной хирургии, требующей разрешения ш только медицинских, но и ряда социально-экономических вопросо;

В этом, немаловажное значение имеет разработка спо собов надежного закрытия дефектов брюшной стенки за сче1 собственных тканей, как способ аутопластики мышечне аионевротических лоскутов методом глубокого запахивали; ио методу, разработанному нами. , . ,

— ю—

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. «Пластика брюшной стенки при множественных вентральных грыжах и отвисшем животе».

Мед. журнал Узбекистана, 1990 г., № 3, стр. 50-51 -(в соавторстве.).

2. «Пластика огромных дефектов стенки брюшной полости при вентральных грыжах и ожирении».

Мед. журнал Узбекистана, 1990 г, Л° 9, стр. 41-42. (Совместно с X. X. Хамдамовым).

3. «О профилактике послеоперационных осложнений при аутопластике передней брюшной стенки по , поводу вентральных грыж и ожирении».

«Проблемы теоретической и клинической медицины»-Самарканд, 1990 г., 93-94 стр. <

4. «Комплексная профилактика гнойной хирургической инфекции».

Мед. журнал Узбекистана, 1990 г., № 12, стр. 37-38-