Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Аутоиммунные заболевания внутреннего уха и методы их лечения

На правах рукописи

НУГУМАНОВ АЙРАТ АЗАТОВИЧ

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2008

003446671

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Людмила Георгиевна Сватко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Аникин доктор медицинских наук, профессор Линьков Владимир Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

заседании диссертационного совета Д 208 091 01 федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедгехнологий» по адресу 190013, г С-Петербург, ул Бронницкая, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедгехнологий»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

года

Ученый секретарь

диссертационного совета Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Сенсоневральная тугоухость (CHT) одна из основных и неразрешенных проблем сурдологии, так как составляет 68-80 % слабослышащих и глухих (О К Патякина, 2000) Наряду с вирусной, сосудистой и другими причинами возникновения CHT встречается большое количество случаев идиопатической CHT Данный вид патологии, по мнению многих исследователей, может быть отнесен к аутоиммунному заболеванию внутреннего уха (АЗВУ) (Гюллинг Э В, 1969, Приходько О М, 1993, Гофман В Р, Артюшкин А В , Корюкин В Е, 1995, Беличева Э Г, Бубнова JI Н, Линьков В И, 2007, McCabe В F , 1979, 1991, Arnold W J , 1987, Barna В Р , 1997, Garcia Berrocal J. R, 2000, Abbate A , 2001, Gloddek В , 2002, Harris J P , 1983,2004)

Традиционная вазоактивная и витаминотерапия, в этом случае, неэффективны и противопоказаны. CHT и головокружение иногда являются единственными и ведущими симптомами некоторых системных аутоиммунных заболеваний (АИЗ), особенно, в начальных стадиях

В F McCabe в 1979 году, в результате клинического опыта улучшения слуха при иммуносупрессивной терапии АИЗ, ввел понятие «аутоиммунное заболевание внутреннего уха» (АЗВУ)

Иммунопатологические процессы в столь маленьком, запрятанном в височную кость образовании, могут повредить тонкие структуры лабиринта и не диагностируются лабораторными и традиционными иммунологическими исследованиями Прижизненная биопсия невозможна, посмертные гистопатологические находки обнаруживают последнюю стадию любого воспаления - фиброз и/или оссификацию структур внутреннего уха (Harris J Р , 1983-2004)

В связи с отсутствием точных методов идентификации аутоиммунных процессов во внутреннем ухе основными диагностическими критериями служат

г 1 г

' V

своеобразная клиника заболевания и положительный ответ на пробное иммуносупрессивное лечение кортикостероидами (КС) (Sargent Е W , 2000, Ryan F А , 2000, Solares С А , 2003, Ochoa V М, Weider D J , 2003)

К АЗВУ в настоящее время относят часть идиопатической CHT, болезни Меньера, поражения лабиринта при отосклерозе, болезни Лайма, вирусных гепатитах, сифилисе, поражение контралатерального, ранее здорового уха после односторонних латеробазальных переломов, всевозможных травм, в том числе оперативных, деструктивного лабиринтита (Решетников Н Н , 1992, Ryan F А ,

2000, Harris J Р , 1983-2004, ten Cate W J, Bachor E , 2005)

Доказано, что самые разнообразные белки тканей внутреннего уха могут играть роль протеинов-мишеней (Hughes G В , 1986, 1993, Boulassel М R ,

2001, Топну ama S, 2002) Было выделено множество антигенных фракций с различным молекулярным весом при экспериментальном аутоиммунном лабиринтите, подтверждая гипотезу существования множества видов аутоантител (ААТ) при АЗВУ

Исходя из фундаментальных представлений об аутоиммунитете следует признать бесперспективность поисков специфических только для АЗВУ антигенов и\шш их антител Дело в том, что в дифференциальной диагностике АИЗ сохраняется ряд проблем, сдерживающих разработку стандартизированной системы диагностических и прогностических критериев оценки развития заболевания Одной из таких проблем является феномен поликлональности и полимодальности ААТ, лежащий в основе современных представлений об аутоиммунитете и составляющий основу концепции этиопатогенеза аутоиммунных форм патологии (Сучков С В , Наумова Т Е, Третьяк Е Б., 2004) Особое место среди них занимают ААТ к ДНК Присутствие ДНК-связывающих ААТ в сыворотке крови больных давно используется как один из иммунологических признаков АИЗ В доступной литературе мы не обнаружили

случаев использования метода определения уровня ААТ к различным модификациям ДНК у больных с АЗВУ.

АЗВУ по-прежнему является диагнозом, выставляемым клинически, а решающим диагностическим фактором является положительный ответ на проводимое системное иммуносупрессивное лечение кортикостероидами (КС)

Хотя АЗВУ, как нозологическая форма, было предложено почти 30 лет назад противоречия и критика экспериментальных разработок не иссякает, а патогенетический механизм в деталях до сих пор неизвестен, несмотря на обилие косвенных доказательств в пользу данной теории В доступной отечественной литературе мы не обнаружили работ, посвященных комплексному изучению проблемы идиопатической CHT с учетом ее возможного аутоиммунного генеза Все вышеперечисленное убедительно свидетельствуют об актуальности данной проблемы, и требует активных исследований

Целью исследования явилась разработка методов клинической и лабораторной диагностики, эффективного метода лечения и профилактики АЗВУ Основные задачи исследования

1 Изучить клиническую картину основных типов АЗВУ

2 Предложить диагностические критерии постановки диагноза АЗВУ

3 Изучить возможные варианты поражения контралатерального уха и обосновать возможность постановки диагноза «содружественный лабиринтит»

4 Оценить перспективы иммунологической диагностики и подобрать наиболее информативный тест для иммунологической диагностики АЗВУ

5 Разработать способ безопасной, эффективной иммуносупрессивной терапии АЗВУ

Научная новизна.

Обоснована методика постановки диагноза АЗВУ, в случаях ранее считавшихся идиопатическим сенсоневральным снижением слуха

Вводится новое понятие «содружественного лабиринтита» как самостоятельной нозологической единицы

Разработаны диагностические критерии постановки клинического диагноза АЗВУ из семи признаков. Наличие 4-х и более признаков позволяет выставить диагноз АЗВУ с высокой вероятностью

Впервые применено определение уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК в сыворотке больных АЗВУ для иммунологической диагностики и проведена оценка эффективности данного метода

Научно-практическое значение

Сформулированы диагностические критерии АЗВУ Вводится новое понятие «содружественный лабиринтит» как нозологическая форма Предлагается метод определения уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК в сыворотке больных Разработана и внедрена в практику эффективная, экономная и безопасная методика иммуносупрессивной терапии АЗВУ с обоснованием ближайших и отдаленных прогностических критериев

Положения, выносимые на защиту.

1 Одним из возможных механизмов возникновения сенсоневральной тугоухости является аутоиммунный процесс, возникновение которого связано с нарушением проницаемости гемато-лабиринтной мембраны и массированным контактом иммунокомпетентных органов с тканями внутреннего уха нередко в сочетании нарушением аутоиммунитета

2 Определение уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК методом иммуноферментного анализа (ИФА) является чувствительным и приемлемым способом иммунологической диагностики больных подозрительных на АЗВУ

3 Разработаны и предложены диагностические критерии из семи пунктов облегчают постановку диагноза АЗВУ

4 Обосновывается правомерность выставления самостоятельного диагноза «содружественный лабиринтит» как одного из варианта АЗВУ при

поражении контралатерального уха у больного с односторонним заболеванием уха

5 Пульстерапия кортикостероидами и цитостатиками в малых дозах эффективная и безопасная методика проведения иммуносупрессивной терапии при АЗВУ

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Апробация

Фрагменты материалов диссертации доложены на заседаниях общества оториноларингологов Республики Татарстан (21 12 2006 и 25 10 2007 в г Казани), на республиканских научно- практических конференциях оториноларингологов (26 02 2007 г в гг Набережные Челны), апробация диссертации проведена на совместном кафедральном совещании Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета

Внедрение в практику

Данные исследования внедрены в практику оториноларингологического отделения №2 республиканской клинической больница Минздрава республики Татарстан, являющегося специализированным региональным слухулучшающим центром для региона Среднего Поволжья Изданы методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению АЗВУ - «Аутоиммунные заболевания внутреннего уха»

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 листах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками с графиками, 9 таблицами Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 189 «отечественных и иностранных источников Имеется приложение, состоящее из выписок из историй болезней, характерных для каждой исследуемой группы больных с аудиограммами до и после лечения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования За время наблюдений, более 2-х лет (2003-2006 г г), стационарное лечение прошли всего 598 больных с сенсоневральным поражением слуха различной этиологии Из них 112 (18,72%) больных по клиническим критериям постановки диагноза, составленным нами, могли быть причислены к группе АЗВУ

КЛИНИЧЕСИЕ КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА АЗВУ

Критерий Описание критерия

1 Быстро прогрессирующее двустороннее идиопатическое сенсоневральное снижение слуха Идиопатическая СНТ в начале возможно односторонняя, при системных АИЗ, при болезни Меньера, а также поражение интактного противоположного уха при травмах или воспалении одного уха. Быстро прогрессирующее течение означает, что оно длится недели - месяцы, но не так остро и внезапно, как при сосудистых расстройствах и гриппе, и не так медленно, как при старческой СНТ Возможны случаи внезапной тугоухости и глухоты

2 Сильный и лабильный шум в ухе (ушах) В начале заболевания и при его рецидивах больные испытывают сильный и лабильный субъективный шум в ухе, от которого больные испытывают непереносимое ощущение из-за треска и грохота «взрывов и обрушения» Больные, просыпаясь от удручающего шума, заложенности и флюктуации слуха, вынуждены покинуть постель Через короткий промежуток времени (1- 6 часов) шум ослабевает, переходя в писк, шипение или жужжание В силу чрезвычайной лабильности и неоднородности электроакустическое измерение шума крайне затруднительно или практически невозможно

3 Атипичная аудиограмма Низкочастотная (басовая) тугоухость, вероятно обусловленная васкулитом верхушечного завитка (модиулюса) улитки, характеризующаяся восходящим типом кривой порогов восприятия звуков на тональной аудиограмме

4 Флюктуация слуха В начале заболевания и эпизодически беспокоит неприятное чувство полноты и заложенности уха С исчезновением заложенности улучшается или наоборот, с появлением полноты, заложенности, шума слух ухудшается, то есть, флюктуирует

5 Рече-тональная диссоциация (ухудшение разборчивости речи) У больных АЗВУ резко страдает разборчивость речи, она не соответствует тональным порогам из-за изнурительного шума, заложенности При снижении заложенности уха и шума, улучшается разборчивость речи

6 Головокружение и атаксия У более 50 % больных АЗВУ наблюдаются умеренные головокружения и атаксия в начале заболевания и при рецидивах, которые длятся от нескольких суток до нескольких недель Вестибулярные расстройства могут напоминать болезнь Меньера.

7 Немедленный эффект от КС ичмуносупрессивной терапии При всех формах ХСШ независимо от вызвавшей причины и проводимого лечения слух стабильный - не улучшается, как правило, и не ухудшается Для АЗВУ характерно прогрессирующее, рецидивирующее течение Отсутствует эффект от традиционной сосудистой терапии и наступает немедленный эффект от ударных доз КС, иммунносупрессивной терапии Для АЗВУ характерны рецидивы, которые эффективно лечатся

При наличии 4-х из 7 указанных критериев с высокой вероятностью можно заподозрить АЗВУ и начать иммуносулрессивное лечение

Наиболее убедительным доказательством АЗВУ служило немедленное регрессирование или полное исчезновение последних симптомов в результате пульсотерапии стероидами Это считалось «положительным» ответом на пробное лечение и обоснованием назначения длительной иммунносупрессивной терапии малыми дозами цитостатика - метатрексата (Arnold W, 1985, Harris, 1987 J Р , 1992, Solimán, 1987 А М, 1989, Gloddek В, 1997, 1999, Gong S S, 2001, Broughton S , 2002 )

У 81 (13,5%) больного диагностирована прогрессирующая идиопатическая сенсоневральная тугоухость (СНТ) 44 из них были включены в разрабатываемую группу АЗВУ

Из 99 (16,5%) больных с диагнозом болезнь Меньера 12 включены по вышеописанным критериям

11 (1,8%) больных, с «содружественным лабиринтитом» (лабиринтопатией) на противоположной стороне после санирующих операций и травм уха В группе «содружественный лабиринтит» контралатерального уха из 11 больных у 7 поражение контралатерального уха развились после травм уха и оперативных вмешательств по поводу отита У 4 резкое сенсоневральное падение слуха на стороне здорового уха возникли на фоне одностороннего рецидивирующего экссудативного отита

Далее обращали на себя внимание - 1 больной, оглохший после прививки против гепатита «В», 1 после прививки против бешенства, 2 женщины с внезапной глухотой на единственно слышащее ухо во время беременности и родов при отсутствии других патологических проявлений

У 4 больных с признаками АЗВУ диагностированы системные АИЗ аутоиммунный тиреоидит - у 2-х, системный васкулит -1, синдром Съегрена -1 случай

В процессе обследования больные были разделены по формальным диагнозам, по полу, возрасту, длительности, характеру течения и т д

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст

до 30 31-40 41-50 51-60 стар 60 Итого

Мужской 7(16,6%) 6(14,2%) 14(33,3%) 12(28,5%) 3(7,14%) 42(62,7%)

Женский 1(4%) 2(8%) 11(44%) 8(32%) 3(12%) 25(37,3%)

Всего 8(11,9%) 8(11,9%) 25(37,3%) 20(29,8%) 6(8,9%) 67(100%)

Среди обследуемых больных было 25 женщин и 42 мужчины Возраст варьировался от 23 до 65 лет

Некоторое неравномерное распределение больных по полу и возрасту связано с необходимым отбором для иммуносупрессивной терапии в соответствии с известными противопоказаниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, глаукома, имеющиеся или перенесенные онкологические и предонкологические заболевания, острые и хронические инфекции, репродуктивный возраст и тд) Это привело к относительно большему количеству больных в возрасте 41-60 лет

Начало АЗВУ было как внезапным у 2 (2,98%), острым у 13 (19,40%), и хроническим у 52 (77,61%) больных У 8 (11,94%) больных отмечались рецидивы, притом, у 2 (2,98%) неоднократно, что согласуется с литературными данными (Вго^Моп 8 Б , 2004)

Всем больным проводилась тональная аудиометрия до и после лечения. Исследовались аудиограммы предыдущих лет для определения динамики патологического процесса Пороги воздушной и костной звукопроводимости определяли в диапазоне 125-8000 Гц

Один из основных и тягостных симптомов АЗВУ это изнурительный субъективный шум, который в корне отличается от относительно стабильного шума, например, при отосклерозе или старческой СНТ При АЗВУ больные шум описывают как весьма тягостное ощущение, который постоянно меняется В активной стадии болезни, как правило, больные утром просыпаются от непереносимого шума, заложенности, флюктуации слуха Они бывают вынуждены покинуть постель из-за «грохота обрушения, треска, лопания пузырьков в ухе», затем через некоторый промежуток времени, от 1 до 6 часов, шум постепенно ослабевает, переходя в писк, шипение или жужжание В силу чрезвычайной лабильности и неоднородности описания ощущений, мы вынуждены были прекратить попытки электроакустического измерения шума у наших пациентов и полагаться на их субъективные ощущения

Другие аудиологические исследования такие как импедансная аудиометрия, отоакустическая эмиссия, слуховые вызванные потенциалы позиционировались

как вспомогательные и проводились отдельным группам больных Поскольку значительную часть исследуемых составляли больные с тяжелой утратой слуха и выведение кривых традиционным методом определения порогов недифференцированной речи, затем 20%, 50%, 80% и 100% разборчивости речи было недостижимо, мы ограничились в своих исследованиях определением порогов недифференцированной и 50% разборчивости речи Такой метод позволяет выявить наличие рече-тональной диссоциации может быть применен для оценки состояния слухового анализатора (Харшак Е М ,1971)

Всем больным проводилась отомикроскопия и осмотр всех ЛОР-органов, исследовалась проходимость слуховых труб Кроме исследования различных параметров слуха и других объективных методов, больные подвергались таким клиническим исследованиям, как рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и по показаниям ЭЭГ, ЭХО ЭГ, УДГ магистральных сосудов головы, КТ, МРТ головы и т д

В обязательную схему обследования больных входили общий клинический анализ крови, иммунограмма (определение уровней иммуноглобулинов G, М, А, Е, лимфоцитов, нейтрофилов, циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК), белки крови острой фазы воспаления (ревматоидный фактор, «С» -реактивный белок, СОЭ), общий анализ мочи, иммунно-ферментные анализы (ИФА) на сифилис, ВИЧ и гепатиты По показаниям проводились анализы протеинограмма, холестерин и В-липопротеиды, креатинин, мочевина, сахар крови, другие биохимические и параклинические исследования

В поисках наиболее информативного иммунологического теста остановились на методе определения ДНК-связывающих аутоантител (ААТ) в крови больных Исследование ААТ к ДНК позволяет определить наличие нарушений процесса аутоиммунитета Удалось исследовать группу из 17 больных АЗВУ В качестве контрольной группы была взята сыворотка 10 здоровых доноров соответствующего возраста Измерялся уровень содержания ААТ к нативной (нДНК) и денатурированной (д ДНК) ДНК в биохимической

лаборатории Казанского государственного университета. Для проведения ИФА использована ДНК эритроцитов цыплят («Кеапа1», Венгрия).

Ниже приведены результаты собственных исследований уровня ААТ к нДНК и дДНК у больных АЗВУ. По результатам статистической обработки были построены графики.

| -97,5-йперценпшь — 2.5-й лq>цeн'п^ль О медиана

ее 0.60 -г

О)

| 0.50 0.40 0.30 0.20 -0.10 0.00

ААТ к нДНК

ААТ к дДНК

вольные

здоровые

вольные

здоровые

Рис.1. Соотношение больных и здоровых людей по уровню ААТ к нДНК и

ДДНК.

АТкнДгК АТкд'ДНК АТ.кнДНК АТ'кдДНК: АТ.кнДНК АТкдДНК

СКВ Контроль АЗВУ

Рис .2. Уровень ААТ к ДНК у больных с АЗВУ по отношению к больным с СКВ («положительный стандарт») и здоровыми лицами в единицах спектрофотометрической плотности (сф.ед).

04 -I

5 оз

-е-

и

ЬЙ

X

5 02

л

X

с»

I 01

>

о

Рис.3 Характеристика соотношения уровней антител к ДНК у здоровых и больных АЗВУ в единицах спектрофотометрической (сф ед) плотности

Мы получили повышение уровня ААТ к нДНК на 26% и к дДНК на 63% с тенденцией к дальнейшему росту Из представленных графиков видно, что уровень антител к денатурированной ДНК в группе больных АЗВУ выше, чем у здоровых лиц и это различие статистически значимо Уровень антител к нативной ДНК также выше в группе с АЗВУ, но он не достигает статистически значимых величин вероятно из-за недостаточного количества наблюдений Это подтверждается наличием тенденции к росту уровня антител по отношению к контрольной группе, видимой на графиках и в разности в количественном распределении антител к ДНК по наблюдениям в группе больных АЗВУ и здоровых лиц В тоже время известно, что повышение уровня антител к нативной ДНК больше характерны для СКВ, чем для других аутоиммунных заболеваний

р = 0 14

контроль АЗВУ АТ к нДНК

р = 0 01

контроль АЗВУ АТкдДНК

Рис 4 Распределение уровней ААТ к ДНК по количеству наблюдений для нДНК

0,06-0,1 0,1-0.2 0,2-0,3

Рис 5 Распределение уровней ААТ к ДНК по количеству наблюдений для дДНК

По данным графикам видно, что характеристика количественного распределения уровня антител в исследуемых группах различна В группе с АЗВУ основная масса больных имеет уровень антител 0,1-0,2, а в контрольной группе подобного явления нет - кривая имеет более пологую форму с более равномерным распределением В случае с денатурированной ДНК мы, и вовсе, имеем скорее нисходящую линию с наибольшим количеством наблюдений в области минимального уровня антител к ДНК

Таким образом, мы видим наличие признаков аутоиммунного процесса в организме больных АЗВУ

В качестве контрольной группы использовались архивные данные аудиологического обследования больных с соответствующими диагнозами, полом и возрастом, получавших традиционную терапию в прошлом Для сравнения лабораторных и иммунологических показателей в качестве контрольной группы были взяты результаты анализов группы здоровых лиц имевшихся в нашей лаборатории, а также стандартные нормальные показатели соответствующих исследований Для последующей статистической обработки в обе группы были взяты по 31 человеку

Методика лечения.

При нетяжелом общем состоянии больные часто не доводят до конца общепринятые схемы, рассчитанные на многие месяцы и возвращаются вновь после наступления необратимой глухоты Поэтому нужно было выбрать быстрый, эффективный, безопасный способ иммуносупрессивного лечения

Современные стандартные дозы кортикостероидов (КС) в расчете на преднизолон составляют 1-1,5 мг\кг\день, то есть, 60-90 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев с отменой в течение 2-х недель снижая постепенно дозу препарата При данной схеме лечения всегда развиваются побочные минералкортикоидные реакции в виде ожирения, одутловатости лица и прочих осложнений, называемое синдромом Иценко-Кушинга

Нами выбран метод пульстерапии - лечения ударными дозами КС, то есть, в несколько раз превышающими высшие разовые и суточные дозы Предпосылкой назначения пульстерапии кроме немедленного эффекта послужила общеизвестный факт отсутствия побочных влияний при лечении КС в любых высоких дозах, не превышающих недельный курс (Лолор-младший Г, 2000). Наличие положительного эффекта от КС служило главным диагностическим критерием, подтверждающим иммунную природу заболевания и показанием для назначения длительной иммуносупрессивной терапии малыми дозами цитостатиков (метотрексата) (Соловьев С К , 1999)

На первом этапе все 67 больных получали КС, в основном метипред (6-метилпреднизолон) по 250 мг, реже преднизолон в 100,0 физиологического раствора вводимого внутривенно капельно в течение 25-30 минут, последовательно 3 дня подряд Только в единичных, тяжелых случаях, например, при возникновении полной глухоты на единственно слышащее ухо курс удлинялся до 5 дней Пульстерапия КС применялась нередко при отсутствии эффекта от традиционной вазоакгивной и прочей стимулирующей терапии При наличии бессонницы и тревоги в дни проведения пульстерапии больные получали фенозепам по 1 мг внутрь на ночь, реже реланиум по 10 мг (2,0) в\м

На втором этапе при наличии положительного эффекта от пульстерапии всем больным назначали метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю по схеме, применяемой в ревматологии по 2,5 мг в 3 приема с интервалом 12 часов в начале каждой недели Соответственно, прием препарата осуществлялся внутрь по схеме по понедельникам в 8°° и в 20°° часов, по вторникам в 8°° утра

Перед началом лечения проводился подробный инструктаж и больной подписывал унифицированную форму информированного согласия

Данное лечение проводили в течение 3 месяцев при ежемесячном осмотре больных, проведении повторных анализов крови, и контроля уровня слуха При наличии эффекта, прием метатрексата продлевали до 6 месяцев под ежемесячным контролем анализов, аудиограмм и осмотров пациента

Четверым больным дополнительно было проведено по 3 сеанса плазмофереза, у трех из них с хорошим функциональным результатом по всем параметрам Только у одной больной, оглохшей после родов, исчезли шум и атаксия, а слух остался на прежнем уровне

В процессе лечения не было случая отмены лечения из-за возникших побочных проявлений, как при приеме КС, так и при приеме цитостатика У незначительной части больных на фоне пульсотерапии отмечались известные побочные проявления от высоких доз КС, такие как бессонница и тревожность ночью, которые быстро купировались назначением седативных препаратов на ночь

Критерии определения эффекта лечения.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям

1 Улучшение на 10 дБ на две соседние частоты в любом диапазоне

2 Улучшение на 20 дБ на одну частоту в любом диапазоне

3 Улучшение на 20 % при речевой аудиометрии при 50 % разборчивости

4 Улучшение по комплексу субъективных ощущений в виде исчезновения шума, чувства заложенности и полноты в ухе, улучшения разборчивости речи, уменьшения или исчезновения головокружения и атаксии

Последний критерий был введен в связи с тем, что у некоторых больных отмечалось отчетливое субъективное улучшение слуха и исчезновение шума, вестибулярных расстройств, при незначительном улучшении или отсутствии достоверно зафиксированного улучшения при аудиологических исследованиях Субъективное улучшение наступало немедленно нередко после первого сеанса пульстерапии КС

Для фиксации наличия улучшения пациент должен был соответствовать одному или более критерию к моменту выписки при лечении КС и/или через три месяца при продолжении лечения цитостатиками

За точку отсчета принимался результат первоначальной аудиометрии и жалобы больного на момент поступления

На заключительном этапе исследования все полученные данные были объединены и подверглись систематизации и статистической обработке Все статистические расчеты проводились в программе SPSS 13 0 for Windows фирмы SPSS Inc На предварительном этапе анализа полученных выборок для определения методики предстоящей статистической обработки был определен характер распределения В качестве критериев нормальности были вычислены коэффициент асимметрии (skewness) и коэффициент эксцесса (kurtosis) Также были построены графики кумулятивного частотного распределения Обе методики показали отсутствие нормального распределения. В связи с этим анализ мог быть проведен только непараметрическими методами (Гланц С , 2000) Мы проводили анализ результатов по методу Уилкоксона

Был проведен анализ распределения изменения слуха по частотам и определено распределение степени улучшения относительно шкалы частот

Также была проведена качественная оценки эффекта лечения Для этого был проведен расчет количества больных с улучшением, больных с отсутствием изменений, и больных с ухудшением Все полученные данные были включены в таблицы, графики и диаграммы

Проведена статистическая обработка результатов речевой аудиометрии Подсчет проводился с применением непараметрического критерия по тем же причинам - неправильное распределение переменных Параллельно по той же методике проводились расчеты с аудиологическими показатеоями и в контрольной группе По результатам проведенного лечения и последующей статистической обработки были сделаны выводы и разработаны методические рекомендации для практики

Результаты исследования и их обсуждение.

На заключительном этапе был проведен статистический анализ полученных данных Улучшение на тональной аудиометрии было получено у 39 (58%) больных и данное изменение было статистически значимым

Таблица 2 Результат статистической обработки изменения слуха после

лечения на лучше слышащее ухо по методу Уилкоксона в исследуемой группе

Исследуемые частоты (кГц) 0,125кГц 0,25кГц 0,5кГц 1кГц 2кГц 4 кГц 8 кГц

Сумма знаковых рангов \*/ 4,314 3,984 3,505 2,864 1,899 2,310 0,270

Вероятность ошибки Р 0,000 0,000 0,000 0,004 0,058 0,021 0,787

Таблица 3 Результат статистической обработки изменения слуха после

лечения на хуже слышащее ухо по методу Уилкоксона в исследуемой группе

Исследуемые частоты (кГц) 0,125кГц 0,25 кГц 0,5 кГц 1кГц 2кГц 4кГц 8кГц

Сумма знаковых рангов 4,338 3,592 3,636 3,335 2,670 2,794 1,578

Вероятность ошибки Р 0,000 0,000 0,000 0,001 0,008 0,005 0,115

Таким образом, выяснено, что изменения на аудиограммах в исследуемой группе для лучше и хуже слышащего уха достоверны для частот 0,125кГц, 0,25

кГц, 0,5 кГц, 1кГц, 4кГц Для частоты 2 кГц на лучше слышащее ухо показатель равен 0,058 те вплотную приближается к Р<0,05 Отсутствие статистически значимого улучшения на высокие частоты (8 кГц) явно связано с частыми «обрывами» на высокие частоты на аудиограмме Необходимо отметить, улучшение у большинства пациентов с появлением слуха на ранее отсутствующие частоты, то есть, исчезновением «обрывов»

Таблица 4 Результат статистической обработки изменения слуха после

лечения на лучше слышащее ухо по методу Уилкоксона в контрольной группе

Исследуемые Частоты (кГц) 0,125кГц 0,25 кГц 0,5 кГц 1кГц 2кГц 4кГц 8кГц

Сумма знаковых рангов W 1,414 0,707 0,577 1,414 1,633 1,732 0,447

Вероятность ошибки Р 0,157 0,480 0,564 0,157 0,102 0,083 0,655

Таблица 5 Результат статистической обработки изменения слуха после

лечения на хуже слышащее ухо по методу Уилкоксона в контрольной группе

Исследуемые частоты (кГц) 0,125кГц 0,25кГц 0,5 кГц 1 кГц 2 кГц 4 кГц 8 кГц

Сумма знаковых рангов ДУ 1,342 1,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Вероятность ошибки Р 0,180 0,317 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

Улучшение данных на речевой аудиометрии было получено у 46 (68%) больных и данное изменение было значимым Данные статистической обработки представлены в таблице 6

Таблица 6 Достоверность изменений слуха на речевой аудиометрии в исследуемой группе

Изменения на речевой аудиометрии на лучше слышащее ухо Изменения на речевой аудиометрии на хуже слышащее ухо

Сумма знаковых рангов 'W 7,252 7,029

Вероятность ошибки Р 0,000 0,000

Таблица 7. Достоверность изменений слуха на речевой аудиометрии в контрольной группе

Изменения на речевой аудиометрии на лучше слышащее ухо Изменения на речевой аудиометрии на хуже слышащее ухо

Сумма знаковых рангов V/ 1,732 2,000

Вероятность ошибки Р 0,083 0,046

Сравнение данных аудиометрии до и после лечения показало, что больные в контрольной группе не имели статистически значимого улучшения Это подтверждает то, что при традиционном лечении хронической сенсоневральной тугоухости значимого улучшения слуха добиться не удается

ЕЗ Улучшение В Без перемен И Ухудшение

Рис. 6. Количественный состав больных с различным типом изменения слуха нтональной аудиограмме в исследуемой группе на лучше слышащее ухо в абсолютных числах.

□ Улучшение И Без изменений НУхудшение

Рис. 8. Количественный состав больных с различным типом изменения слуха на тональной аудиограмме в исследуемой группе на лучше слышащее ухо в процентном соотношении.

И Улучшение Н Без изменений И Ухудшение

Рис. 9. Количественный состав больных с различным типом изменения слуха на тональной аудиограмме в исследуемой группе на хуже слышащее ухо

□ Улучшение ^Ухудшение ЕБезизменений

Рис. 10. Количественный состав больных с различным типом изменения слуха на тональной аудиограмме в исследуемой группе на хуже слышащее ухо в

процентном соотношении.

Было рассчитано суммарное распределение улучшения по частотам. Относительно небольшие числовые значения на частоте 8 кГц связаны с большим количеством аудиограмм с отсутствием слуха на эту частоту.

0 0,125 Ш0,25 ЕО 0,5

01 □ 2 04 118

^0,125

§10,25

Ш 0,5

01

Ш2

04

В 8

Рис. 11. Распределение степени улучшения по частотам на лучше слышащее ухо

(кГц).

Рис. 12. Распределение степени улучшения по частотам на хуже слышащее ухо

(кГц).

Юг р 1 111111 ......

"о" Лучше слышащее ухо Хуже слышащее ухо

Ш"-

|Т1

30

...... 30

73 80 Дс лече пня ....

50 после лечения ——

101

110

Рис 3 1 1 Усредненная аудиограмма во всей исследуемой группе больных АЗВУ (п=67)

Статистическая обработка данных лабораторного и иммунологического обследования в исследуемой (п=67) и контрольной группах (п=31) не выявила значимых различий

ВЫВОДЫ

1 При возникновении и развитии сенсоневральной тугоухости в повреждении структур внутреннего уха могут играть роль аутоиммунные механизмы АЗВУ является одним из немногих видов сенсоневральной тугоухости, поддающейся эффективному лечению со стабильным улучшением слуха

2 Для АЗВУ характерно наличие быстро прогрессирующей идиопатической сенсоневральной, одно- или двусторонней тугоухости с характерной клинической картиной

1) басовая тугоухость с атипичной (восходящей) аудиограммой,

2) интенсивный и лабильный шум, не поддающийся какой-либо систематизации,

3) флюктуация слуха, сопровождающаяся чувством полноты и заложенности в ушах,

4) ухудшение разборчивости речи с выраженной рече-тональной диссоциацией,

5) вестибулярные расстройства, иногда по типу синдром Меньера

6) отсутствие значимых изменений в лабораторных и традиционных иммунологических исследованиях,

7) немедленный ответ на иммуносупрессивное лечение стероидными препаратами

3 «Содружественный лабиринтит», в основе которого лежит аутоиммунный механизм является самостоятельной патологией внутреннего уха, заключающейся в возникновении острой сенсоневральной тугоухости и поражения вестибулярного аппарата в ранее интактном, контралатеральном ухе

4 Радикальная операция на глухом ухе при наличии явной деструкции лабиринтной капсулы должна быть достаточно радикальной, чтобы предупредить рецидивы выброса антигена мертвым лабиринтом и его фрагментами

5 При подозрении на АЗВУ достоверным иммунологическим тестом является определение уровня содержания ДНК-связывающих ААТ в сыворотке больных методом ИФА, особенно, к ее денатурированной, одноцепочной модификации (ДДНК)

6. Иммуносупрессивная терапия АЗВУ, включающая пульстерапию глюкокортикоидами и продолжительного курса приема цитостатика (метотрексат) в малой дозе весьма эффективна, и не вызывает осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие у пациента идиопатической сенсоневральной тугоухости, независимо от срока давности, может служить поводом поиска АЗВУ

2 При подозрении на АЗВУ основное внимание следует уделить выяснению характера возникновения и развития заболевания. Это связано с тем, что в

настоящий момент не существует достаточно надежного лабораторного или инструментального метода диагностики данного состояния Основным критерием постановки диагноза является своеобразная клиническая картина, состоящая из характерных жалоб, специфического анамнеза, и данных аудиологических исследований, подкрепленные результатами пробного лечения

3 Клиническими критериями для выставления предварительного диагноза аутоиммунного заболевания внутреннего уха являются

1) Быстро прогрессирующая идиопатическая, чаще двусторонняя флюктуирующая СНТ

2) Сильный и лабильный шум, не поддающийся какой-либо систематизации, на фоне полноты и заложенности в ухе,

3) Атипичная аудиограмма с преимущественным поражением на низкие частоты

4) Флюктуация слуха

5) Ухудшение разборчивости речи с наличием рече-тональной диссоциации,

6) Эпизоды головокружение и атаксия, иногда напоминающие приступы болезни Меньера,

6) Наличие быстрого и выраженного ответа на иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами

Информативным иммунологическим тестом может служить тест определение уровня ДНК-связывающих ААТ методом ИФА, особенно, денатурированной ее модификации,

У больного с односторонним поражением слухового анализатора может развиться аутоиммунное поражение противоположенного здорового уха — «содружественный лабиринтит» У больного с травмой височной кости, баротравмой, страдающего хроническим гнойным средним отитом, при наличии признаков повреждения лабиринта и перенесшего оперативное лечение уха, нужно активно выяснять наличие жалоб со стороны противоположенного

здорового уха При наличии последних, незамедлительно следует начать адекватное иммуносупрессивное лечение

Рекомендуемая схема лечения состоит из двух компонентов

1) пульстерапия преднизолоном (метипредом) в виде внутривенной капельной инфузии по 250мг в день в течение трех дней,

2) курс приема цитостатика (метотрексат) в дозе 7,5 мг в неделю в течение шести месяцев под регулярным лабораторным контролем

При наличии подтвержденного диагноза АЗВУ после проведения лечения данный больной должен быть взят на диспансерный учет и предупрежден о возможности рецидивов и его признаках

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Нугуманов А. А. О содружественном лабиринтите противоположенного уха //Российская оториноларингология - 2003 - №2(5) - с 63-65

2 Нугуманов А. А. Содружественный лабиринтит //Вестник оториноларингологии - 2004 - №4 - с 30-32

3 Нугуманов А. А. Аутоиммунные заболевания внутреннего уха /Материалы XVII съезда отоларингологов России г Нижний Новгород - 2006 -с 47- 48

4 Нугуманов А. А. К лечению аутоиммунных заболеваний внутреннего уха /Материалы XVII съезда отоларингологов России г Нижний Новгород - 2006 -с 48-49

5 Нугуманов А. А Определение уровня содержания ДНК-связывающих антител в сыворотке больных аутоиммунным заболеванием внутреннего уха //Российская оториноларингология -2007 -№5 -с 117-121

6.Нугуманов А. А., Аддисон Д, Сватко Л. Г. Комплексная диагностика аутоиммунного заболевания внутреннего уха //Российская оториноларингология -2008-№2 Прилож №1. -с 337-341

Подписано в печать 25 08 2008 г Формат 60x84 1/16 Печатных листов 1,875 Бумага офсетная Печать РИЗО Тираж 100 экз Заказ К-150 Отпечатано Издательский дом «МеДЦок» г Казань ул К Маркса 11/12 Телефон 292-15-25

Актуальность проблемы

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования выявили нарушения слуха у 6-8% населения земного шара. По данным ВОЗ, численность населения со значительным снижением слуха неуклонно растет. В России количество глухих и слабослышащих приближается к 12 миллионам [11, 14, 48]. Массовые клинико-эпидемиологические исследования в различных странах показывают, что 68-80% нарушений слуха приходится на сенсоневральную тугоухость (СНТ) [37].

Постоянно появляются сообщения о новых способах лечения СНТ [9, 23, 24, 34, 37, 43, 44, 56]. Это связано с тем, что СНТ является полиэтиологическим заболеванием.

Известно, что диагноз СНТ является симптоматическим, так как основан на единственном признаке, который и выводится в диагноз [7, 11]. Многообразие этиологических факторов говорит о неоднородности во внутренней структуре СНТ. Наряду с вирусной, сосудистой и прочей установленной этиологией поражения отмечается большое количество случаев идиопатической СНТ, когда невозможно определить этиологию и механизм возникновения повреждения внутреннего уха. Часть подобных случаев, по мнению многих исследователей, может быть отнесен к аутоиммунному заболеванию внутреннего уха (АЗВУ) [59, 64, 68, 97, 103, 127, 138,139].

Органная специфичность «забарьерных» тканей может способствовать созданию тяжелого иммунологического конфликта в своем организме. К таким органам отнесены мозг, глаз, внутреннее ухо, семенники яичка. Соответственно, необходимо проводить диагностику и лечение данных состояний как аутоиммунного заболевания (АИЗ).

Традиционная сосудистая (вазоактивная) и витаминотерапия, в этом случае, не эффективны и даже противопоказаны. Эти факты подтверждают актуальность разработки методов диагностики, лечения и всестороннего изучения данной проблемы.

Давно обсуждается возможность возникновения патологии внутреннего уха на противоположном здоровом ухе, возникающей через определенное время за повреждением первого уха различной этиологии. Еще в 1924 году A. Guttich наблюдая за возникшей тугоухостью на здоровом ухе у больного с односторонним отитом, пытался ввести термин «симпатический отит», а в 1927 году опубликовал работу «Патологическая анатомия симпатического лабиринтита» [107]. Термин «симпатический отит» употреблял так же М. Kykuchi (1959), а так же W. J. Ten Cate, Е. Bachor и другие (2005).

В 1979 году McCabe ввел понятие «аутоиммунного заболевания внутреннего уха» и рассматривал его как выставляемый по клиническим данным диагноз [139]. В литературе неоднократно указывалось, что после травм или хирургических вмешательств на височной кости может возникнуть патологический процесс на противоположном ухе [96, 155,144].

Используемый термин аутоиммунного заболевания внутреннего уха возможно не совсем точен, так как заболевание может поражать и ретрокохлеарные пути, однако он закрепился в специальной литературе за иммуно-опосредованным снижением слуха [84, 86].

Многочисленные попытки создания методики иммунологической диагностики АЗВУ в настоящее время не имели успеха [18, 78, 79, 87, 109, 153, 154, 161, 162, 187, 188]. Идентификация действующих аутоантигенов при экспериментальном аутоиммунном лабиринтите выявила десятки их типов [77, 171]. Основной проблемой является невозможность установить, какой из компонентов тканей внутреннего уха является антигеном в данной иммунологической реакции [111, 113]

Таким образом, АЗВУ по-прежнему является диагнозом, выставляемым клинически, а решающим диагностическим фактором является положительный ответ на проводимое системное лечение кортикостероидами (КС).

В настоящее время родственная по механизму содружественному лабиринтиту симпатическая офтальмия лучше изучена. Даже спустя 120 лет после признания симпатического воспаления ранее интактного глаза АИЗ, диагноз симпатической офтальмии после травм и оперативных вмешательств на одном глазу, выставляется на основании анамнеза и клинических данных. Это происходит, так как все еще нет однозначных, безусловных иммунологических тест-систем. Так называемый, растворимый антиген (S-антиген) увеального тракта выявляется у менее половины больных симпатической офтальмией [17, 54 ]. Более того, не известно ни одного АИЗ, при котором существовала бы тест-система, выявляющая аутоантитела (ААТ) в 100 %. Тест на обнаружение ААТ в 20-30 % у какой-либо группы больных, подозрительных на АИЗ, считается достоверно положительным, при 50-60 % высокоспецифичным [30].

Хотя АЗВУ, как нозологическая форма, была предложена почти 30 лет назад противоречия и критика экспериментальных разработок не иссякают. Патогенетический механизм в деталях до сих пор неизвестен, несмотря на обилие косвенных доказательств в пользу данной теории. В отечественной литературе работ, посвященных изучению проблемы СНТ с учетом ее возможного аутоиммунного генеза единицы и они фрагментарны [18,14].

Все выше перечисленное, убедительно свидетельствует об актуальности данной проблемы и требует дальнейших исследований.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка методов клинической и лабораторной диагностики, эффективного метода лечения и профилактики АЗВУ.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническую картину основных типов АЗВУ.

2. Предложить диагностические критерии постановки диагноза АЗВУ.

3. Изучить возможные варианты поражения контралатерального уха и обосновать возможность постановки диагноза «содружественный лабиринтит».

4. Оценить перспективы иммунологической диагностики и подобрать наиболее информативный тест для иммунологической диагностики АЗВУ.

5. Разработать способ безопасной, эффективной иммуносупрессивной терапии АЗВУ.

Научная новизна

Обоснована методика постановки диагноза АЗВУ, в случаях ранее считавшихся идиопатическим сенсоневральным снижением слуха.

Вводится новое понятие «содружественного лабиринтита» как самостоятельной нозологической единицы.

Разработаны диагностические критерии постановки клинического диагноза АЗВУ из семи признаков. Наличие 4-х и более признаков позволяет выставить диагноз АЗВУ с высокой вероятностью.

Впервые применено определение уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК в сыворотке больных АЗВУ для иммунологической диагностики и проведена оценка эффективности данного метода.

Практическая значимость

Сформулированы диагностические критерии АЗВУ. Вводится новое понятие «содружественный лабиринтит» как нозологическая форма. Предлагается метод определения уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК в сыворотке больных. Разработана и внедрена в практику эффективная, экономная и безопасная методика иммуносупрессивной терапии АЗВУ с обоснованием ближайших и отдаленных прогностических критериев.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из возможных механизмов возникновения сенсоневральной тугоухости является аутоиммунный процесс, возникновение которого связано с нарушением проницаемости гемато-лабиринтной мембраны и массированным контактом иммунокомпетентных органов с тканями внутреннего уха нередко в сочетании с нарушением аутоиммунитета.

2. Определение уровня содержания ААТ к различным модификациям ДНК методом иммуноферментного анализа (ИФА) является чувствительным и приемлемым способом иммунологической диагностики больных подозрительных на АЗВУ.

3. Разработаны и предложены диагностические критерии из семи пунктов облегчающие постановку диагноза АЗВУ.

4. Обосновывается правомерность выставления самостоятельного диагноза «содружественный лабиринтит» как одного из вариантов АЗВУ при поражении контралатерального уха у больного с односторонним заболеванием уха.

5. Пульстерапия кортикостероидами и цитостатиками в малых дозах эффективная и безопасная методика проведения иммуносупрессивной терапии при АЗВУ.

Апробация работы

Фрагменты материалов диссертации доложены на заседаниях общества оториноларингологов Республики Татарстан (21.12.2006 и 25.10.2007 в г. Казани), на республиканских научно- практических конференциях оториноларингологов (26.02.2007 г. в гг. Казань, Набережные Челны), апробация диссертации проведена на совместном кафедральном совещании Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования

Данные исследования внедрены в практику оториноларингологического отделения №2 республиканской клинической больница Минздрава республики Татарстан, являющегося специализированным региональным слухулучшающим центром для региона Среднего Поволжья. Изданы методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению АЗВУ — «Аутоиммунные заболевания внутреннего уха и методы их лечения».

Реализация работы

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Представленная научная работа изложена на 135 листах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 189 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 рисунками с графиками, 11 таблицами. Имеется приложение, состоящее из выписок из историй болезней, характерных для каждой исследуемой группы больных.

ВЫВОДЫ

1. При возникновении и развитии сенсоневральной тугоухости в повреждении структур внутреннего уха могут играть роль аутоиммунные механизмы. АЗВУ является одним из немногих видов сенсоневральной тугоухости, поддающейся эффективному лечению со стабильным улучшением слуха.

2. Для АЗВУ характерно наличие быстро прогрессирующей идиопатической сенсоневральной, одно- или двусторонней тугоухости с характерной клинической картиной:

1) басовая тугоухость с атипичной (восходящей) аудиограммой;

2) интенсивный и лабильный шум, не поддающийся какой-либо систематизации;

3) флюктуация слуха, сопровождающаяся чувством полноты и заложенности в ушах;

4) ухудшение разборчивости речи с выраженной рече-тональной диссоциацией;

5) вестибулярные расстройства, иногда по типу синдром Меньера.

6) отсутствие значимых изменений в лабораторных и традиционных иммунологических исследованиях;

7) немедленный ответ на иммуносупрессивное лечение стероидными препаратами.

3. «Содружественный лабиринтит», в основе которого лежит аутоиммунный механизм является самостоятельной патологией внутреннего уха, заключающейся в возникновении острой сенсоневральной тугоухости и поражения вестибулярного аппарата в ранее интактном, контралатеральном ухе.

4. Санирующая операция на глухом ухе при наличии явной деструкции лабиринтной капсулы должна быть достаточно радикальной, чтобы предупредить рецидивы выброса антигена мертвым лабиринтом и его фрагментами.

5. При подозрении на АЗВУ достоверным иммунологическим тестом является определение уровня содержания ДНК-связывающих ААТ в сыворотке больных методом ИФА, особенно, к её денатурированной, одноцепочной модификации (дДНК).

6. Иммуносупрессивная терапия АЗВУ, включающая пульстерапию глюкокортикоидами и продолжительный курс приема цитостатика (метотрексат) в малой дозе весьма эффективна, и не вызывает осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие у пациента идиопатической сенсоневральной тугоухости, независимо от срока давности, может служить поводом поиска АЗВУ.

2. При подозрении на АЗВУ основное внимание следует уделить выяснению характера возникновения и развития заболевания. Это связано с тем, что в настоящий момент не существует достаточно надежного лабораторного или инструментального метода диагностики данного состояния. Основным критерием постановки диагноза является своеобразная клиническая картина, состоящая из характерных жалоб, специфического анамнеза, и данных аудиологических исследований, подкрепленные результатами пробного лечения.

3. Клиническими критериями для выставления предварительного диагноза аутоиммунного заболевания внутреннего уха являются:

1) Быстро прогрессирующая идиопатическая, чаще двусторонняя флюктуирующая СНТ.

2) Сильный и лабильный шум, не поддающийся какой-либо систематизации, на фоне полноты и заложенности в ухе;

3) Атипичная аудиограмма с преимущественным поражением на низкие частоты.

4) Флюктуация слуха.

5) Ухудшение разборчивости речи с наличием рече-тональной диссоциации;

6) Эпизоды головокружение и атаксия, иногда напоминающие приступы болезни Меньера;

6) Наличие быстрого и выраженного ответа на иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами.

Информативным иммунологическим тестом может служить тест определение уровня ДНК-связывающих ААТ методом ИФА, особенно, денатурированной её модификации;

У больного с односторонним поражением слухового анализатора может развиться аутоиммунное поражение противоположенного здорового уха - «содружественный лабиринтит». У больного с травмой височной кости, баротравмой, страдающего хроническим гнойным средним отитом, при наличии признаков повреждения лабиринта и перенесшего оперативное лечение уха, нужно активно выяснять наличие жалоб со стороны противоположенного здорового уха. При наличии последних, незамедлительно следует начать адекватное иммуносупрессивное лечение.

Рекомендуемая схема лечения состоит из двух компонентов:

1) пульстерапия преднизолоном (метипредом) в виде внутривенной капельной инфузии по 250мг в день в течение трех дней;

2) курс приема цитостатика (метотрексат) в дозе 7,5 мг в неделю в течение трех месяцев под регулярным лабораторным контролем.

При наличии подтвержденного диагноза АЗВУ после проведения лечения данный больной должен быть взят на диспансерный учет и предупрежден о возможности рецидивов и его признаках.