Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Аутоиммунные аспекты патогенеза и профилактики перинатальных осложнений при сахарном диабете у матери

На правах рукописи

БУДЫКИНА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

АУТОИММУННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У МАТЕРИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва - 2010

004614695

Работа выполнена в клиниках и лабораториях ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Сергей Георгиевич Морозов

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Петрухин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Геннадий Васильевич Порядин

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН Игорь Сергеевич Гущин

доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 года в 14

часов на заседании Диссертационного совета Д 001.003.01 при УРАМН Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская улица, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Лариса Николаевна Скуратовская

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема перинатальной патологии при сахарном диабете (СД) у матерей остается актуальной для врачей разных специальностей. Несмотря на достигаемую с помощью современных технологий нормогликемию во время беременности, перинатальная смертность остается высокой и составляет даже в передовых зарубежных клиниках от 23,0 до 48,0 промилей (Yang J., 2006). Перинатальные осложнения у матерей с СД и перинатальная заболеваемость у их новорожденных тоже остаются высокими, у 80% детей имеются перинатальные поражения ЦНС, которые у 20% из них в дальнейшем трансформируются в различные нозологические формы (Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А., 2001; Lapolla А., 2007).

Мало изучен вопрос о влиянии различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета на формирование органов и тканей плода, в частности, на метаболические процессы, на функциональное созревание клеток, в первую очередь центральной нервной системы, при СД у матерей (Клюшник Т.П., 1997; Морозов С.Г. и др., 2008; Di Mario U. et al., 1982; McKenzie J.M., Zakarija M., 1992). Практически отсутствуют работы, посвященные изучению естественных нейротропных аутоантител и их функциональных «противовесов» (антиидиотипических аутоантител) у новорожденных и детей более старшего возраста в норме и при СД у их матерей. Актуален вопрос об их роли в формировании перинатальной патологии, а также о влиянии аутоиммунных нарушений у матери на состояние здоровья ее новорожденного и детей других возрастных групп.

Доказана важнейшая роль иммунопатологических изменений в развитии как самого СД, так и его осложнений, затрагивающих, в частности, нервную систему (Балаболкин М.И., 1998; Воск, 1988; Melanitou Е., 2005), однако до сих пор не решен вопрос об их участии в патогенезе перинатальных осложнений и неврологических нарушений у детей. Весьма актуальной остается разработка адекватных иммунокорригирующих лечебно-профилактических мероприятий в комплексе предгравидарной подготовки и в процессе гестации у женщин,

страдающих СД. Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов у женщин с СД путем раннего выявления и патогенетически обоснованной коррекции различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета в ходе предгравидарной подготовки и в процессе беременности.

Задачи исследования

1. Выявить патогенетические механизмы поражения нервной системы у новорожденных и детей старшего возраста у женщин с СД.

2. Доказать, что антиидиотипические антиинсулиновые антитела специфически взаимодействуют с рецепторами инсулина, и разработать иммуноферментную систему для определения антител к инсулину и его рецепторам.

3. Определить роль аутоантител к инсулину и его рецепторам, а также различных органонеспецифических аутоиммунных изменений в патогенезе осложнений беременности и перинатальной патологии при СД у матери.

4. Оценить значимость изменений органонеспецифических аутоантител и аутоантител к инсулину и его рецепторам в формировании фетоплацентарной недостаточности у беременных с СД.

5. Установить особенности показателей плодово-плацентарного кровотока у беременных с СД в зависимости от нарушений гуморального аутоиммунитета.

6. Выявить влияние изменений в содержании естественных нейротропных аутоантител и их антиидиотипов на формирование различной перинатальной патологии у новорожденного и неврологических нарушений у детей более старшего возраста при СД матери.

7. Разработать новые прогностические критерии тяжести состояния плода, новорожденного и детей более старшего возраста у беременных с СД.

8. Разработать и оценить эффективность разных патогенетически обоснованных методов неспецифической коррекции аутоиммунных нарушений

у матерей с СД.

9. В эксперименте разработать и определить эффективность метода специфической десенсибилизации (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для коррекции повышенного уровня аутоантител к инсулину.

10. Разработать алгоритм диагностики и коррекции аутоиммунных изменений у женщин с СД на этапе планирования и в процессе беременности.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической практике разработан прогноз тяжести состояния новорожденного еще на этапе его внутриутробного развития по содержанию антител к инсулину и его рецепторам у беременных с СД (Патент РФ №2208791).

Впервые в клинической практике для оценки степени тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде и прогноза последующего психомоторного развития ребенка использован метод определения нейротропных антител и их антиидиотипических антител (Патент РФ № 2178175).

Впервые определена роль аутоантител различной направленности в формировании фетоплацентарной недостаточности у беременных с СД.

Впервые в эксперименте использован новый способ специфической иммунокоррекции (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для нормализации повышенного уровня аутоантител к инсулину.

Доказано, что антиидиотипические антитела к инсулину способны связываться с инсулиновыми рецепторами, и могут рассматриваться как антитела к рецепторам инсулина.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлена роль органоспецифических и органонеспецифических антител в патогенезе акушерских, перинатальных осложнений у беременных с СД и поражения нервной системы у их новорожденных и детей старшего возраста.

Доказана специфичность взаимодействия антиидиотипических антител к антиинсулиновым антителам с рецепторами инсулина, локализующимися на поверхностных мембранах разных типов клеток, что позволяет их рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

Разработана диагностическая тест-система, позволяющая количественно оценивать уровень аутоантител к инсулину и его рецепторам (ЭЛИ-Диа-ТЕСТ, регистрационное удостоверение № 29/25050504/6349-04).

С помощью иммунноафинной хроматографии, ИФА и иммуноблотинга, а также анализа расчетных характеристик связывания антиинсулиновых антител (расчет параметров изотерм сорбции Ленгмюра) доказано, что поликлональные антитела к инсулину взвимодействуют с ФРН.

Впервые в эксперименте разработан метод специфической десенсибилизации (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для коррекции повышенного уровня аутоантител к инсулину и определена его эффективность.

Впервые установлено, что у беременных с СД в 76,7% случаев отмечаются стойкие изменения содержания аутоантител к инсулину и его рецепторам, в 23,3% - стойкие изменения в содержании различных органонеспецифических аутоантител. Данные нарушения не зависят от типа диабета и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя в более чем 92% случаев к осложненному течению беременности и СД.

Впервые выявлено, что у 77,2% новорожденных матерей с СД имеется поражение ЦНС, которое сохраняется вплоть до школьного возраста, при этом выраженность симптомов зависит от уровня у них нейроспецифических аутоантител и их антиидиотипов. При легком поражений ЦНС отмечается их повышение, с утяжелением состояния отмечается снижение, с преобладанием антиидиотипических антител при средненяжелом поражении и антител первого порядка при тяжелом.

Доказано, что у всех новорожденных детей от матерей с СД, не имеющих нарушений со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень нейротропных аутоантител, по сравнению с контрольной группой, причем уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка, что может свидетельствовать о недостатке ФРН у новорожденных, матери которых страдают СД.

Впервые разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы коррекции органоспецифических и органонеспецифических аутоиммунных нарушений на этапе планирования беременности и в процессе гестации у женщин с СД, включающие использование новых методов диагностики и неспецифической иммунокоррекции (ингаляций гепарина и применение Вобэнзима), что позволило улучшить пренатальный прогноз, снизив перинатальную смертность с 6,3% до 2,4%, патологию ЦНС у детей в катамнезе с 81,8% до 25,0%, увеличив количество здоровых детей с 5,3% до 50%.

Полученные данные легли в основу разработки и внедрения новых профилактических и реабилитационных подходов в перинатологии как для матерей с СД, так и для их новорожденных, пригодные для широкого применения в практической медицине.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антиидиотипические антитела к инсулину способны связываться с инсулиновыми рецепторами, локализующимися на поверхостных мембранах клеток, и могут рассматриваться как антитела к рецепторам инсулина.

2. С помощью иммунноафинной хроматографии, ИФА и иммуноблотинга, а также анализа расчетных характеристик связывания антиинсулиновых антител (расчет параметров изотерм сорбции Ленгмюра) доказано, что поликлональные антитела к инсулину взвимодействуют с ФРН.

3. У беременных с СД в 76,7% случаев отмечаются стойкие изменения содержания аутоантител к инсулину и его рецепторам, в 23,3% - стойкие изменения в содержании различных органонеспецифических аутоантител. Данные нарушения не зависят от типа диабета и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя в более чем 92% случаев к осложненному течению беременности и СД.

4. ФПН у беременных с СД формируется в 100% случаев. Причем при гипореактивности как органоспецифических, так и органонеспецифических аутоантител в 90,1% наблюдений формируется фето-плацентарная недостаточность (ФПН) со снижением уровня плодово-плацентарных гормонов

и гипотрофией плода. При гиперпродукции указанных аутоантител происходит формирование ФПН с повышением уровня плодово-плацентарных гормонов и макросомией плода.

5. Антитела к инсулину и его рецепторам у матери с СД являются повреждающими факторами для плода и новорожденного, чем выше их уровень, тем тяжелее его состояние.

6. У всех новорожденных детей, не имеющих нарушений со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень нейротропных аутоантител, по сравнению с контрольной группы (р=0,003). Уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка, что может свидетельствовать о недостатке ФРН у новорожденных, матери которых страдают СД.

7. Патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в предгравидарный, гестационный периоды, включающие ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводят к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением перинатальной смертности с 6,3% до 2,4%, патологии ЦНС у детей в катамнезе с 81,8% до 25,0%, что приводит к увеличению количества здоровых детей с 5,3% до 50,0%.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящей работы внедрены и используются в практике акушерских клиник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в Московском областном центре «Сахарный диабет и беременность», а также в работе ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы. Материалы работы используются при чтении курса лекций по проблеме «Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ в МОНИКИ.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на I Российском конгрессе диабетологов (Москва, 1998), IV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье детей» (Москва,

1998), 13th Congress of EAGO (Jerusalem, 1998), 28th Congress of neurofisiolodgi (Los Angeles, Califor, 1998), The 6 International conference on Human Antibodies and Hybridoms (Эдинбург, 1999), на II Российском форуме "Мать и Дитя" (Москва, 2000), 9 и 10 конференциях «Неврология-Иммунология» (Санкт-Петербург, 2000, 2001), на 1-ом Московском международном симпозиуме «Иммунология и иммунопатология системы «Мать-Плод-Новорожденный» (Москва, 2001), на республиканской научно-практической конференции "Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование" (г. Екатеринбург, 2000), на 1-ой научной конференции «Медицина будущего» (Москва, 2002), на V, VI, VII , VIII, X, XIII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1998,1999,2000, 2001,2003, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 научные работы (включая 12 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ). Материалы работы использованы для составления 3 методических рекомендаций МЗ РФ и 2 пособий МЗ РФ для врачей. По материалам работы получено 2 патента РФ на изобретение. Материалы диссертации представлены в 6 главах монографии и практическом руководстве для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 340 страницах комьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением описания объема клинических наблюдений и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 362 источника, из них 171 отечественных и 191 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 68 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование, лечение, родоразрешение беременных с СД, а также наблюдение их новорожденных и детей старшего возраста проводилось на базе МОНИИАГ (директор - член-корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский). В проведении научных исследований принимали участие сотрудники отделения

клинической и экпериментальной иммунологии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы (руководитель член-корр. РАМН, профессор С.Г. Морозов), сотрудник института прикладной математики РАН - д.ф-м. наук Ю.Б. Котов.

Экспериментальные исследования проведены на 34 крысах-самках линии Вистар массой 180-220 грамм и 5 пятимесячных кроликах (2 самца и 3 самки) породы «шиншилла» массой 2,5-3 кг с соблюдением правил проведения работ с использованием экспериментальных животных (Guideines for the use of animals in neuroscience research, 1992). Иммунизация лабораторных животных проводилась эмульсией олигомерного инсулина в полном адъюванте Фрейнда. Однократно вводимая доза составляла 1,5 мг инсулина на одно животное.

В эксперименте, по коррекции аутоиммунного процесса, иммунизированных животных разделили на 2 группы: а) опытная группа - 14 крыс и б) группа контроля — 10 крыс. Животным опытной группы а) проводили ежедневные интраназальные аппликации раствора инсулина (50 мкл, 40 ЕД/мл) с помощью микрошприца; аппликации инсулина проводили на протяжении 2 мес. У животных обеих групп ежемесячно на протяжении 4 мес контролировался уровень антител к инсулину и его рецепторам с помощью ИФА.

Экспериментальные доказательства способности антител к инсулину связывать ФРН проведены с помощью иммуноаффинной хроматографии, ИФА и иммунноблотинга. Сравнительный анализ связывания антител с адсорбированными антигенами проводился путем нахождения параметров изотерм сорбции Ленгмюра (Сергеев П.В., Шимановский Н.Д., 1987) и Фрейндлиха-Зельдовича (Жуховицкий A.A., Шварцман Л.А., 1987).

Способность антиидиотипических антител к инсулину взаимодействовать с мембранными инсулиновыми рецепторами была определена методом ИФА с использованием свежевыделенной суспензии обогащенных инсулиновыми рецепторами клеточных мембран мозга крыс. Полученные результаты анализировали с точки зрения конкуренции между

и

антиинсулиновыми антиидиотипическими антителами и инсулином за связывание с мембранными инсулиновыми рецепторами.

Всем пациенткам, новорожденным и детям более старшего возраста проведено обследование с использованием стандартных клинических, биохимических, функциональных методов исследования, используемых в акушерской, неонатологической и педиатрической практике. Наряду с этим применяли ряд специальных методов исследования.

Для оценки роли аутоантител различной направленности в патогенезе перинатальных осложнений у матерей с СД применено условное их разделение на органоспецифические по отношению к СД и органонеспецифические, направленные к различным межорганным антигенам.

Для оценки органоспецифической иммунореактивности проведено определение содержания идиотипических аутоантител к инсулину и антиидиотипических аутоантител к инсулину, которые рассматриваются как антитела к рецепторам инсулина, на разработанной нами и зарегистрированной в МЗ РФ тест-системе ЭЛИ-Диа-ТЕСТ, регистрационное удостоверение № 29/25050504/6349-04.

Для оценки органонеспецифической иммунореактивности проведено определение в сыворотке крови женщин детородного возраста регуляторных аутоантител (ATI типа) - к фракции анионных негистоновых белков хроматина и к фракции мембранных белков, изменения уровней к которым коррелируют с неблагоприятными исходами беременности (Набор ЭЛИ-П-Тест-1; ООО «Биофарм-тест»); и аутоантител (АТ2 типа) - к суммарным фосфолипидам (ФЛ), к коллагену, к хорионическому гонадотропину (ХГЧ) и к Fc-фрагменту IgG -ревматоидный фактор (РФ) (Набор ЭЛИ-П-Комплекс, регистрационное удостоверение № 29/25050504/6345-04).

Для оценки уровня естественных нейротропных аутоантител и их антиидиотипов к белкам S100, GFAP, ОБМ и ФРН в сыворотке крови использовали набор ИФА-НЕЙРО-АТ; ООО «Биофарм-тест».

Для оценки нервно-психического развития детей 1-3 лет жизни использовали методику «Гном», включающуюся бальную оценку заданий тестирующих сенсорную, двигательную, эмоционально-волевую, познавательную и поведенческую сферы (Бадалян JI.O., 1984). К практически здоровым относятся пациенты с оценкой 90-110 баллов; группа риска по возникновению патологии ЦНС - 80-89 баллов; менее 80 баллов - группа с патологией нервной системы, нуждающаяся в консультации у психоневролога.

Для объективной оценки роста и развития плода, гормональной функции ФПК использовалась перцинтильная оценка полученных показателей. Популяционные перцентильные кривые были разработаны в отделении перинатологии МОНИИАГ.

Для оценки гормональной функции ФПК были определены в сыворотке крови гормоны: плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол и эмбриональный белок - альфа-фетопротеин; исследования проводились с помощью стандартных радиоиммунологических наборов отечественного и зарубежного производства с применением автоматического компьютерного гамма-счетчика 1275 - MINIGAMMA фирмы LKB (Швеция), оснащенного специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследования (И.П. Ларичева, 1983).

Ультразвуковые методы исследования проводился на аппаратах УЗИ «SSD-650» фирмы «Aloka Ко., Ltd» (Япония), «ACUSON - 128ХР10», «ACUSON SEQUOIA-512» фирмы «Акусон корпорейшен» (США), работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками. Определяли основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки, диаметр груди, диаметр живота плода), локализацию, толщину и стадию структурности плаценты, а также оценку количества околоплодных вод и качественный анализ кривых кровотока в магистральных сосудах плода (в артерии пуповины, грудном отделе нисходящей аорты плода, средней мозговой артерии) и в спиральных артериях матки с последующим определением

систоло-диастолического соотношения (С/Д). Число УЗ-изменений у одной пациентки колебалось от 1 до 8.

Объем клинических наблюдений. Под нашим наблюдением находилось 399 беременных с СД в процессе гестации, 381 их новорожденный и 231 ребенок более старшего возраста в катамнезе.

Основная группа представлена 290 матерями и 272 их новорожденными детьми, из них 120 (41,3%) - женщины с СД первого типа (СД 1типа), 137 (48,2%) - пациентки с гестационным СД (ГСД) и 33 (11,5%) - с СД второго типа (СД 2типа).

Для выявления патогенетических механизмов, влияющих на перинатальные осложнения, все пациенты с разными типами СД были разделены на 4 группы в зависимости от характера сывороточной органоспецифической иммунореактивности.

1 группу составили 101 женщина, состояние аутоиммунитета которых характеризовалось повышенным (по сравнению с популяционной нормой) содержанием как антиинсулиновых (АТ-И), так и антирецепторных антител (АТ-Р).

Во 2 группу вошли 58 беременных, характеризующиеся изолированной гиперпродукцией антител к инсулину (АТ-И).

В 3 группу мы включили 38 пациенток с патологически высоким уровнем только антител к рецепторам инсулина (АТ-Р).

4 группу составили 49 женщин с аномально сниженным сывороточным содержанием обоих аутоантител.

Описывая влияние органонеспецифического иммунитета, 93 пациентки с разными типами СД разделены на 3 группы в зависимости от уровня органонеспецифических (по отношению к сахарному диабету) аутоантител.

В I А группу вошли 11 женщин, имеющих низкий уровень регуляторных аутоантител (ATI типа) и антител, маркеров аутоиммунных процессов (АТ2 типа);

II В группу составили 28 пациенток, у которых имелись разнонаправленные изменения изучаемых аутоантител;

В III С группу вошли 54 беременных, имеющих высокий уровень изучаемых аутоантител.

Деление 272 новорожденных и 290 матерей на 6 групп проводилось с учетом тяжести состояния новорожденного при рождении и в раннем неонатальном периоде, это было критерием оценки тяжести антенатальных повреждений плода.

Группу А составили 35 (12%) матерей и их детей, родившихся в удовлетворительном состоянии с неосложненным течением раннего неонатального периода.

Группу В включены 43 (14,8%) пациентки и их новорожденные с легкой степенью перинатального поражения ЦНС при рождении. В течение раннего неонатального периода у этих детей была положительная динамика состояния и все были выписаны домой.

В группу С вошли 34 (11,7%) матери и дети, состояние которых было расценено как среднетяжелое, что потребовало проведения лечебных мероприятий.

В группу Д вошли 134 (46,2%) матерей и их новорожденных с тяжелым состоянием в течение раннего неонатального периода, за счет перинатального поражения ЦНС, которым проводилась интенсивная терапия и в дальнейшем переведенные на вторые этапы выхаживания в отделения реанимации.

Группу Е, крайне неблагоприятную в отношении прогноза, составили 26 (9%) матерей и их новорожденные, погибшие постнатально.

Группу Р составили 18 (6,3%) пациенток, беременность у которых закончилась антенатальными потерями (выкидышем, антенатальной гибелью или прерыванием по медицинским показаниям).

109 пар (мать и дитя) - группа сравнения, это пациентки с СД 1 типа, которые планировали беременность и в течение всего гестационного процесса в

комплекс лечебных мероприятий была включена иммунокорригирующая терапия.

186 детей основной группы и 45 детей группы сравнения наблюдались совместно с врачом психоневрологом в катамнезе (в 3, 6, 9, 12 месяцев жизни, затем 1 раз в год), у которых оценку состояния здоровья проводили по периодам детства, разделив их на 4 возрастные группы: грудной возраст - 92 ребенка, преддошкольный - 53, дошкольный - 23 и 12 детей школьного возраста. 25 детей группы сравнения были грудного возраста и 20 -преддошкольного.

Контрольную группу составили 30 беременных женщин и рожениц без эндокринной и соматической патологии, их новорожденные и дети в катамнезе.

Распределение беременных по возрасту в исследуемых группах было практически однородным, однако, более 50% пациенток с СД 2типа и ГСД были старше 31 года.

Анамнез пациенток во всех группах характеризовался высокой частотой экстрагенитальных заболеваний. Для пациенток с СД 1типа характерны перенесенные ранее краснуха (26,7%) и эпидемический паротит (27,5%), а также сопутствующая аутоиммунная патология (2,5 % хронический аутоиммунный тиреоидит). Для пациенток с СД 2 типа - ожирение (41,1%), артериальная гипертензия (45,4%) и гипоталамический синдром (14,7%). У каждой второй пациентки с ГСД ожирение (51%), артериальная гипертензия (18,9%) и гипоталамический синдром (7,2%) (р < 0,05).

Гинекологический анамнез беременных с СД характеризовался высоким процентом нарушений менструальной функции (до 58,9%), а также бесплодием первичным (17,4%) в группе сравнения и вторичным (26,9%) в основной группе.

Акушерский анамнез характеризовался высоким уровнем перинатальных потерь в группе сравнения (34,8%) и самопроизвольными выкидышами (43,4%) и неразвивающейся беременностью (34,2%) - в основной.

Статистическая обработка экспериментальных, клинических, лабораторных и инструментальных данных проводились на основе

непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат) с помощью специализированных компьютерных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Имеющиеся в широкой практике диагностические системы разных производителей для определения антител к инсулину основаны на использовании иммобилизованного нативного инсулина. В то же время, использование антиидиотипических аналогов взамен соответствующих нативных антигенов позволяет значительно повысить чувствительность выявления соответствующих антител и определять антитела к широкому спектру («мажорных» и «минорных») антигенных детерминант белковых молекул (С.Г. Морозов, 2006). Принимая во внимание, что вариабельные участки поликлональных антиидиотипов являются как бы «зеркальным отображением» и, соответственно, иммунохимическими аналогами эпитопов антигена, они презентируют не только легкодоступные основные (поверхостные) эпитопы молекулы антигена, но и эпитопы, связывание антител с которыми обычно стерически затруднено. Поэтому было принято решение использовать данных подход для определения антител к инсулину.

Тест-систем для определения антител к рецепторам инсулина нами не обнаружено, а изучение самих рецепторов проводится на моноцитах крови (в лизате клеток) и недостаточно информативно, т.к. в некоторых ситуациях имеет место первичная избыточная продукция антирецепторных антител, вызывающих нарушение функции инсулиновых рецепторов.

С помощью сравнительного ИФА, выполненного на планшетах с предварительно сорбированными: а) инсулином; б) Р(аЬ)2-фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител класса и в) Р(аЬ)2-

фрагментами не иммунных была подтверждена специфичность

связывания антиинсулиновых антител именно Р(аЬ)2-фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител, но не с Р(аЬ)2-фрагментами неиммунных При этом оптическая плотность реакции в лунках с Р(аЬ)2-

фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител достоверно была выше (р<0,05), чем в лунках с сорбированным инсулином. Подобное повышение специфической чувствительности можно обьяснить тем, что использование поликлональных антиидиотипических антиинсулиновых антиител, мимикрирующих под разные эпитопные участки молекулы инсулина, позволяет сделать стерически доступными (открытыми для связывания антиинсулиновыми антителами) те эпитопы, которые оказываются скрытыми в нативных молекулах инсулина. Связывание антиинсулиновых антител на лунках, покрытых Р(аЬ)г-фрагментами неиммунных IgG практически отсутствовало.

Способность антиидиотипических антиинсулиновых антител взаимодействовать не только с антиинсулиновыми антителами, но и мембранными пнсулпновыми рецепторами (для возможности их использования в тест-системе и для понимания их участия в патогенезе некоторых осложнений) была определена методом ИФА с использованием свежевыделенной суспензии обогащенных инсулиновыми рецепторами клеточных мембран мозга крыс. Было продемонстрировано, что антиидиотипические антиинсулиновые антитела класса IgG, но не неиммунные IgG титруются на обогащенных инсулиновыми рецепторами субклеточных фракциях. Раститровка отсутствовала в контрольных экспериментах, в лунки которых сорбировали сам инсулин или БСА. Специфичность связывания антиинсулиновых антиидиотипических антител именно с инсулиновыми рецепторами мембранных фракций подтверждалась и тем, что возрастающие концентрации инсулина дозазависимым образом ингибировали связывание антиинсулиновых антиидиотипических антител, тогда как БСА или же неиммунные IgG подобного конкурентного эффекта не проявляли.

Проведен расчет констант диссоциации между антиидиотипическими антиинсулиновыми антителами и инсулиновыми рецепторами в условиях in vitro. Соответствующие величины составили для АТ2, выделенных из сывороток крови больных СД:

KdAT2(H3 сыворотки больных СД) = 1 "2* 10бМ

Соответствующая расчетная константа диссоциации для антиидиотипических антиинсулиновых антител, выделенных из сывороток гипериммунных кроликов (иммунизированных инсулином) составила:

Kd АТ2(из гипериммунной кроличьей сыворотки) ~ 1.5 - 2* 10 M

Таким образом, полученные данные явились прямым подтверждением того, что антиидиотипические антиинсулиновые антитела можно рассматривать в качестве специфических антител, взаимодействующих с лиганд-связывающим (инсулинсвязывающим) сайтом мембранных инсулиновых рецепторов.

Для определения сывороточной иммунореактивности к инсулину, зависящее от содержания или аффинности соответствующих аутоантител класса IgG, а также иммунореактивности антиидиотипических антител, связывающих антиинсулиновые антитела и взаимодействующих с рецепторами инсулина нами была создана специализированная тест-система, основными компонентами которой являлись:

1) поликлональные антиидиотипические антитела к антиинсулиновым антителам, иммуноаффинно выделенные из сыворотки крови кроликов, иммунизированных инсулином человека и истощенные на неиммунных IgG кролика. В данной работе антиинсулиновые антиидиотипические антитела применялись для выявления антиинсулиновых антител, направленных ко всему пулу эпитопов инсулина;

2) поликлональные антиинсулиновые антитела, иммуноаффинно выделенные из крови иммунизированных кроликов. Этот компонент применялся для оценки содержания специфических антиинсулиновых антиидиотипических антител, которые можно рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

Далее был изучен вопрос об иммунохимической гомологии инсулина и фактора роста нервов, т.к. функциональная гомология ФРН и инсулина была обнаружена еще в 1965 году Frazier, а о структурном сходстве этих двух белков споры ведутся (Weis J.S. et al.,1973; Argos P. 1976; Williams R., Gaber В.,

Gunning J., 1982). На основании результатов более поздних работ исследователи приходят к выводу о высокой гомологии вторичной структуры В-цепи инсулина и молекулы ФРН (Sabesan M.N., 1980). Активным центром инсулина является располагающаяся ближе к С концу В-цепи аминокислотная последовательность R G F F25 Y (...ArgGlyPhePheTyr...). В С-концевом фрагменте молекулы ФРН присутствует последовательность, включающая несколько ароматических аминокислот KQ50YFF (...ArgGlnPhePheGluThr...), очень напоминающая активный сайт инсулина.

С помощью иммуноаффинной хроматографии на колонке с инсулином, иммобилизованном на CNBr-сефарозе из пулированных образцов сыворотки крови кроликов, иммунизированных инсулином, выделяли антитела к инсулину. Элюированные антитела к инсулину пропускали через колонку, содержащую иммобилизованный ФРН, отмывали и проводили элюцию ФРН-связывающих антиинсулиновых антител. Для оценки сравнительного содержания поликлональных антиинсулиновых антител, перекрестно связывающихся и несвязывающихся с ФРН, проводили ИФА и иммунноблотинг. Установлено, что 32-35% общего пула антиинсулиновых антител из сыворотки иммунизированных инсулином кроликов эффективно связывались с ФРН. С помощью иммуноблотинга было показано, что поликлональные антитела к инсулину взаимодействуют с ФРН.

Проведенный анализ расчетных характеристик связывания антиинсулиновых/ФРН+ ATI и антиинсулиновых/ФРН- ATI позволил выявить некоторые важные особенности этих субпопуляций антиинсулиновых антител (таблица 1).

Таблица 1

Константа диссоциации, характеризующая взаимодействие кроличьих антиинсулиновых антител с сорбированными на планшетах для ИФА инсулином и фактором роста нервов

Взаимодействие с инсулином Взаимодействие с ФРН

Антиинсулиновые ФРН+АТ1 Антиинсулиновые ФРН-ATI Антиинсулиновые ФРН+АТ1 Антиинсулиновые ФРН-АТ1

Kd, нМ 23,4+4,5 31,51+4,1 30+6,4 72,8+4,7

Представленные данные свидетельствуют о присутствии в молекулах инсулина и фактора роста нервов одного (или небольшого числа) общих эпитопов. Связывание антиинсулиновых антител с сорбированными инсулином и ФРН удовлетворительно описывается уравнением изотермы Ленгмюра, что указывает на наличие в обоих белках эпитопов с близкой или одинаковой аффинностью связывания антиинсулиновых антител.

Таким образом, можно сделать заключение, что антиинсулиновые антитела способны связывать не только собственно инсулин, но и такой важнейший нейротрофин, как ФРН, за счет наличия в структуре молекул инсулина и ФРН общих или близкородственных эпитопов. Это создает почву для формирования новых представлений о патогенезе многих осложнений, сопровождающих СД и диабетическую фетопатию, влекущее за собой нарушения роста и дифференцировки центральной и периферической нервной системы.

Трансплацентарно переносимые материнские антитела класса не только играют роль факторов непосредственной внутриутробной иммуноагрессии, но и оказываются важны для специфической "настройки" иммунной системы будущего ребенка, проявляющейся в виде феномена эпигенетического иммунного импринтинга. Этим термином обозначается длительное запечатление (на месяцы и годы жизни) особенностей гуморального иммунного статуса матери, но не отца, в репертуарах синтезируемых и секрети-руемых собственных антител ребенка [А.В.Ро1е1аеу, 1996].

Мы исследовали сыворотки пар мать-новорожденный (п = 275) и мать-ребенок 2-5-лет (п = 186), а также в 49 дополнительных семейных группах мать-отец-ребенок (дети больные детским церебральным параличем в возрасте 3-6 лет), на содержание спектра органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, определяемых при выполнении данной работы. В таблице 2 представлены коэффициенты корреляции по некоторым антигенам в парах. При анализе сывороточного содержания аутоантител к перечисленным в таблице 2 антигенам отмечается выраженное сходство (т.е. однонаправленность отклонений) иммунореактивности у 51% пар мать-ребенок, у 30% сходство было части-

чным, а у 19% пар уровни иммунореактивности матери и ее новорожденного ребенка были мало сопоставимы (коэффициент корреляции - Я от 0,54 до 0,88).

Таблица 2

Коэффициент корреляции в парах по ряду антигенов

Коэффициент корреляции

Антигеиы Мать- Мать-здоровый Мать-больной Отец-больной

новорожденный ребенок ребенок ребенок

ОБМ 0,54* 0,35* 0,35 0,15

АТ-И 0,79** 0,21 0,09 0,01

АТ-Р 0,61** 0,11 0,17 -0,22

Б-100 0,62** 0,19 0,66* 0,19

Коллаген 0,64** 0,24 0,24 0,23

АТ-И 0,88** 0,30* 0,77* 0,21

АТ-Р 0,78** 0,23 0,71* 0,18

Здесь и далее * звездочкой отмечены достоверно различающиеся результаты (р < 0.05), ** достоверно различающиеся результаты (р <0.01)

При анализе особенностей иммунореактивности в парах мать-здоровый ребенок в возрасте 2-5 лет, выраженное сходство сохранялось приблизительно в 30% случаев. Сходство анти-БЮО реактивности у матери и 3-6-летних детей, больных детским церебральным параличем, сохранялось более стойко в 77% случаев.

Таким образом, феномен переноса особенностей гуморального иммунного статуса от матери к ребенку (феномен иммунного импринтинга) является общим правилом, как для случаев клинической нормы, так и для патологии. Малая зависимость феномена от особенностей генного набора (получаемого ребенком от обоих родителей в равной мере), наглядно демонстрируется отсутствием сходства иммунореактивности к изучаемым антителам между сыворотками ребенка и отца (И. от -0,22 до 0,23).

Теоретически модуляция антигенспецифического иммунного статуса потомства материнским организмом, может базироваться по крайней мере на трех принципиально разных механизмах: трансплацентарном переносе собственно материнских антител в кровоток плода; пренатальном примировании определенных клонов лимфоцитов ребенка материнскими антиидиотипическими антителами и трансплацентарном переходом лимфоидных клеток клеток памяти от

матери и длительной (месяцы и годы) иерсистенцией и функционированием их в организме ребенка (Хлыстова З.С., 1987).

Рассмотренные варианты предполагаемых механизмов феномена иммунного импринтинга не являются взаимоисключающими и, возможно, дополняют друг друга в реальной системе мать-плод. Эти экспериментальные данные дают основания для разработки новых подходов к профилактике иммуннозависимых осложнений.

Предложена лабораторная модель специфической десенсибилизации (низкодозовой антигенспецифической иммуносупрессии) для профилактики и коррекции аутоиммунных нарушений путем интраназальнных аппликаций низкими дозами инсулина, которые приводят к стойкому и длительному снижению антител к инсулину, уменьшая аутоагрессию.

Еще в 1946 году в работах Chase на модели морских свинок, сенсибилизированных динитрохлорбензолом, было установлено, что скармливание животным специфического аллергена сопровождается выраженным снижением кожной реактивности на его аппликацию. В работе группы Harrison L.C. et al. (1996) из The Walter & Elisa Hall Institute of Medical Research (Melbourne, Australia) описывается метод экспериментальной профилактики развития СД 1типа у мышей линии NOD. Препарат инсулина в виде аэрозольной суспензии авторы распыляли на слизистую носа животных в субклинической стадии развития СД 1типа. Многократные повторные аппликации инсулина, блокировали возникновение клинически выраженного заболевания и предотвращали или резко снижали выраженность морфологических изменений в островковых бета-клетках поджелудочной железы животных. Повторные аппликации микроколичеств инсулина, очевидно, повышают активность специфических супрессорных Т-лимфоцитов, имеющих рецепторы класса гамма/дельта, которые, предположительно, и подавляют органоспецифические (антипанкреатические) патологические аутоиммунные процессы разной антигенной направленности (Weiner H.L., 1997).

Предварительно иммунизированных животных разделили на 2 группы: а) опытная группа - 14 крыс, которым проводили ежедневные интраназальные аппликации раствора инсулина (50 мкл, 40 ЕД/мл) с помощью микрошприца; аппликации инсулина проводили на протяжении 2 мес; и б) группа контроля -10 крыс, использовавшихся для оценки хода естественного снижения сывороточных уровней антиинсулиновых и антирецепторных антител после прекращения иммунизации.

У животных обеих групп ежемесячно на протяжении 4 мес. определяли уровни антител к инсулину и его рецепторам и анализировали динамику изменений в их содержании.

В таблице 3 представлена сравнительная динамика изменений уровней антител к инсулину и его рецепторам у крыс опытной группы и группы контроля. Как видно из таблицы 3 у животных опытной группы, получающих специфическую десенсибилизацию, в динамике наблюдений отмечается достоверное снижение уровня антител к инсулину и его рецепторам, отличное от хода естественного снижения АТ-И и АТ-Р после прекращения иммунизации.

Таблица 3

Динамика уровня антител к инсулину и его рецепторам у экспериментальных животных

Уровень антител к инсулину (ATI) и его рецепторам (АТ2) в УЕ, медиана и ее квартили

После иммунизации Спустя 1 мес. Спустя 2 мес. Спустя 3 мес. Спустя 4 мес.

опытная группа АТ-И 92+18 82 + 25 37+11* 18+10* 13+4*

АТ-Р 75+ 11 84+ 10 55+13* 33 + 12* 24+ 15*

контрольная группа АТ-И 97 + 21 72+18 68+12 61 + 18 57+10

АТ-Р 98+13 84+.15 73+9 69+ 16 55+ 12

Согласно теории «иммунной сети», регуляция иммунного ответа осуществляется за счет взаимодействия идиотипических и антиидиотипических структур, формируемых в организме. Так, пролиферация клона В-клеток и продукция ими антител - так называемых «первых» или идиотипических антител приводит к стимуляции клонов В-клеток, продуцирующих

антиидиотипические антитела или антитела «второго» порядка, которые, в свою очередь, регулируют продукцию «первых» (JerneN.K., 1974).

Таким образом, снижение уровня антител к рецепторам инсулина у животных опытной группы, очевидно, связано со снижением у них антител к инсулину. Результаты данного эксперимента говорят как об эффективности интраназальной десенсибилизирующей терапии, так и раскрывают перспективы новых подходов специфической иммунокоррекции аутоиммунных нарушений при СД за счет специфического нормализующего воздействия на патогенетическое аутоиммунное звено.

У всех пациенток СД имелись нарушения органоспецифического и органонеспецифического иммунитета. Причем 76,7 % пациенток имели постоянное, стойкое изменение органоспецифического аутоиммунитета разной степени выраженности, а у 23,3% пациенток с СД имелись постоянные нарушения органонеспецифического аутоиммунитета, что позволило их разделить на группы.

Выделенные четыре варианта аномальной продукции АТ-И и АТ-Р аутоантител отличаются от литературных данных, согласно которым, нарушения изучаемых показателей у беременных с разными типами СД проявляются только в виде патологической активации синтеза АТ-И и АТ-Р, причем, в подавляющем большинстве случаев, речь идет об изолированной гиперпродукции АТ-И, встречающихся с частотой от 75% до 92% (Зубков В.Н., 1987; Дедов И.И., 2007).

Выделенные 3 группы нарушений органонеспецифического иммунитета, с иммунологической точки зрения, позволяет первую группу рассматривать как группу с выраженной иммуносупрессией гуморального звена иммунитета, а третью - как группу с выраженной аутоиммунной агрессией. Это дает возможность дифференцированного подхода к терапии иммунологических нарушений. Вторая группа - группа разнонаправленных нарушений служит «моделью» пациенток, получающих различную иммунокорригирующую

терапию, т.к. прежде чем прийти в норму иммунные показатели могут иметь разнонаправленные изменения.

Выявленные в работе органоспецифические и органонеспецифические нарушения аутоиммуннитета (несмотря на индивидуальную вариабельность изучаемых показателей), сохраняют свои характеристики на протяжении всего гестационного периода, что свидетельствует об отсутствии влияния беременности на продукцию изучаемых аутоантител. Аналогичного мнения в отношении АТ-И придерживается и Т.В.Себко (1991).

Мы рассмотрели особенности течения разных типов диабета в зависимости от уровня органоспецифической иммунореактивности.

Анализ корреляций характера нарушений аутоиммунного гомеостаза и особенностей диабетического анамнеза в определенной степени отражает патогенетическую последовательность событий с точки зрения аутоиммунной природы развития СД 1 типа. По данным литературы (Colman P.G. et all., 1998), патологический уровень AT к инсулину нередко выявляется за месяцы и годы до манифестации болезни. Последствием гиперпродукции АТ-И служит их способность к индукции синтеза антиидиотипических/антирецепторных (АТ-Р) антител (А.Б.Полетаев и др., 1998; Elias D. et al., 1987). В наших исследованиях самый «маленький» стаж диабета был зарегистрирован во 2-ой группе, а наибольшая продолжительность болезни, сопровождающаяся тяжелым течением - у пациенток 1 и 3 групп.

При изолированном повышении АТ-И мы выявили следующие характерные особенности основного заболевания: компенсированное (либо субкомпенсированное) его течение на протяжении практически всего срока гестации, во 2 и 3 триместре р<0,01; развитие легких гипогликемических состояний (купирующихся приемом углеводов) в первом (р<0,05) и третьем триместрах беременности; более высокая (р<0,008) частота прогрессирования диабетической полинейропатии.

При изолированной гиперпродукции АТ-Р картина основного заболевания характеризовалась: самым высоким уровнем гликемии на протяжении

практически всей беременности (р<0,002); значительным (в среднем на 96-105% от исходного уровня) ростом инсулинопотребности, начиная с 15-16 нед. гестации и максимумом в 28-30 нед. (р<0,004); развитием тяжелых гипогликемических состояний во втором и начале 3 триместра (р<0,05).

При наличии сочетанной гиперпродукции изучаемых антител характерными признаками СД являются: субкомпенсированное течение заболевания, начиная с 6-8 нед., и на протяжении 2 и 3 триместров беременности с периодическими эпизодами декомпенсации (в 20-24 нед. и 3035 нед.); частые (р<0,05) и выраженные эпизоды гипогликемии в 1-ом (у 72,2% пациенток) и в конце 3-го триместра гестации (у 77,8%); менее выраженное (по сравнению с 3-ей группой) возрастание инсулинопотребности (примерно на 50%), начиная с 20-21 нед. гестации, с максимумом в 31-32 нед.

У беременных со сниженной иммунореактивностью как АТ-И, так и АТ-Р отличительной особенностью являлось практически полное отсутствие динамики в изменении инсулинопотребности на протяжении всего гестационного процесса (р<0,002).

Анализ особенностей гестационного процесса в зависимости от уровня сывороточной иммунореактивности органоспецифических и

огранонеспецифических аутоантител достоверных различий между разным типам СД не выявил, что дало возможность провести анализ без учета типа у 246 пациенток.

У 85,8% пациенток, имеющих нарушения органоспецифического иммунитета, развился гестоз. Причем, самая высокая частота и тяжесть акушерских осложнений наблюдалась в 3 группе (при изолированном повышении АТ-Р). У 100% больных этой группы развился гестоз, причем у 44,4% тяжелый и у 50% - среднетяжелый, что достоверно чаще тяжелых (р<0,00003) или средне-тяжелых (р<0,0001) его форм по сравнению с другими группами. У 88,9% пациенток имело место раннее присоединение многоводия, которое носило более выраженный характер.

У женщин 2 группы (с повышенным уровнем только АТ-И) достоверно чаще (р<0,04) отмечалось присоединение легких форм гестоза (63,3%), лишь в 16,7% наблюдений имел место гестоз средней степени тяжести, совсем отсутствовали тяжелые его формы, у 20% пациенток беременность протекала без указанного осложнения. В данной группе самая низкая частота многоводия -43,3%.

У пациенток 1 группы в 66,7% случаев отмечались среднетяжелые формы гестоза и лишь у 11,1% - тяжелые, что достоверно ниже чем в 3 группе (р<0,0003).

В 4 группе (гипореактивная по АТ-И и АТ-Р) главной проблемой являлось присоединение гнойно-воспалительных осложнений (у 39,2%) (инфекции мочевыводящих путей, кольпиты, бессимптомная бактериурия, гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита), (р<0,05), кроме того, у них же была отмечена достаточно высокая частота присоединения вирусно-бактериальных урогенитальных инфекций (герпетической,

цитомегаловирусной, хламидийной и др.).

Изучены особенности течения беременности у больных СД, имеющих разные типы нарушения органонеспецифического иммунитета. У данных пациенток наиболее частым осложнением было многоводие в 40,9% наблюдений, причем в группе III С у 81,8% и в группе II В у 50%, что значительно чаще, чем в IА (27,8%) (р<0,005).

У 69,9% пациенток отмечалось присоединение гестоза, причем тяжелых его форм в наших наблюдениях не отмечалось. Гестоз легкой степени тяжести имел место в 55,9% наблюдений, в исследуемых группах он встречался практически с одинаковой частотой. Гестоз средней степени тяжести отмечен в 14% наблюдений, и он был характерен (р<0,01) для больных, имеющих значительное снижение уровня органонеспецифического иммунитета - в этой группе он имел место в 36,4% случаях, тогда как в IА и II В группах встречался в 11,1% и 10,7% случаях соответственно.

Угроза прерывания беременности отмечалась в 35,5% случаев, а частота угрозы преждевременных родов в 30,1% наблюдений, однако достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.

Таким образом, у 92,5% беременных с СД, имеющих нарушения органоспецифического и у 93,0% органонеспецифического иммунитета отмечалось осложненное течение беременности.

Оценивая особенности в показателях кровотока в аорте, пуповине плода и спиральных артериях в зависимости от разных типов аутоиммунных, нарушений не выявлено. Только снижение резистентности в среднемозговой артерии плода коррелирует с тяжестью постнатального поражения ЦНС.

Установлена взаимосвязь в динамике изменения параметров плацентарного лактогена и прогестерона и нарушений органоспецифичной иммунореактивности. При изолированном повышении АТ-И отмечается тенденция к возрастанию концентрации плацентарных гормонов на протяжении всего гестационного процесса, при этом уровень плацентарного лактогена достигал самых высоких значений (78-90П) среди всех обследованных беременных (р<0,008) после 28 нед., а концентрация прогестерона уже с 18-19 нед. достоверно (р<0,01) превышала аналогичные показатели у пациенток других групп, достигая максимума (70-90П) в сроке 28-32 нед.

При изолированной гиперпродукции АТ-Р характерным признаком нарушений в плацентарном компоненте ФПК является сниженная (не превышающая 50 П уровня) продукция данных гормонов на протяжении всего гестационного процесса, при этом уровень плацентарного лактогена принимал наиболее низкие значения (18-30 П) после 26 нед. гестации (р<0,01). На фоне низкой (<40 П) продукции прогестерона в течение беременности (р<0,03), наиболее выраженный спад уровня гормона (ниже 20 П) имел место на сроках 14-18 нед. и после 30 нед. беременности.

Следует отметить, что характер изменения плацентарных показателей в 1-ой группе приближен к динамике аналогичных параметров 2-ой группы.

Динамика уровня эстриола на протяжении беременности во всех исследуемых группах имела сходный характер: умеренное снижение в 1 триместре, падение концентрации (за исключением 4 группы) в начале второго, последующая тенденция к нарастанию во 2-ой половине гестации. Уровень кортизола - в первой половине беременности во всех исследуемых группах значительно повышен, а в дальнейшем существенное падение концентрации гормона наблюдалось у пациенток 3-ей и 4-ой групп, причем в последнем случае изменения носили достоверный характер по сравнению с другими группами (р<0,01). Данный факт может говорить о срыве компенсаторных возможностей адаптационных систем в организме плода.

Уровень а-фетопротеина у пациенток первых трех групп имел тенденцию к возрастанию (>65П), начиная со 2 половины гестации, что свидетельствовало о недостаточной функциональной зрелости плода. В гиперреактивной по АТ-И группе указанные изменения являлись более стойкими и выраженными (70-90П), (р<0,05), у беременных, гипореактивных к обоим антигенам (4 группа), концентрация а-фетопротеина находилась на достоверно (р<0,03) более низком уровне в течение всего процесса гестации.

У женщин, с изолированным повышением АТ-И, достоверно чаще (р<0,01) имело место рождение детей с нормальной и крупной массой тела (перинатальных потерь в этой группе не наблюдалось). Синдром задержки развития плода отмечался в 26% случаев, наиболее часто в 3-ей (гиперреактивной по АТ-Р) группе - у 27 пациенток (75%), р<0,0008. Самый высокий процент перинатальных потерь (25%) был отмечен среди пациенток, имеющих высокую иммунореактивность только антирецепторных антител (3 группа), а также характеризующихся гипопродукцией АТ-И и АТ-Р (4 группа) -16%. Аналогичный показатель в 1 группе (с высоким уровнем сывороточной реактивности к обоим антигенам) составил 5,3%.

Гормональная функция ФПК у беременных с СД, имеющих нарушения органонеспецифического звена иммунитета имела свои особенности в зависимости от типа нарушений. Высокая концентрация плацентарного

лактогена коррелирует с высоким уровнем органонеспецифических аутоантнтел. При сравнении уровня содержания плацентарного лактогена в плазме крови у женщин с СД в III С группе его медиана соответствовала 75,8 (19,75-89,65) П уровню, достоверно (р<0,005) превышала аналогичные показатели в остальных группах. В III С группе концентрация эстриола соответствовала 81,4 (68,1-94,1) П уровня, что достоверно (р<0,001) отличало их от беременных I А и II В групп и свидетельствовало о значительном напряжении функции ФПК. Продукция кортизола в ШС группе находилась значительно выше популяционных нормативов, что свидетельствует о значительном напряжении компенсаторных механизмов у матери и плода и достоверно (р<0,001) отличало их от пациенток IА и IIВ групп .

На основании определения концентрации в плазме крови плодовых и плацентарных гормонов, а также ультразвуковых методов исследования плода ФПН у беременных с СД, имеющих нарушения органонеспецифического звена иммунитета, диагностировалось в 24,7% случаев. Обращает на себя внимание, что в группе пациенток, у которых беременность протекала на фоне иммуносупрессии, ФПН имела место в 90,1% случаев, тогда как в I А и II В группах в 17,7% и 14,3% случаев соответственно.

Дети с явлениями макросомии (перцентиль массы тела превышал 75 П уровень) встречались во всех сравниваемых группах. В III С (гиперреактивной) группе макросомия - имела место во всех 100% случаев. Во II В (сочетанных, разнонаправленных нарушений) группе макросомия выявлялась у 71,4% новорожденных. Наименьшее их число отмечалось в I А (гипореактивной) группе и составляло 37,1%. Признаки гипотрофии (перцентиль массы тела располагался ниже 25 П уровня) были более характерны для новорожденных в I А группы у 11(20,4%), что свидетельствовало о наличие плацентарной недостаточности.

Можно представить следующие варианты развития ФПН:

Гипореактивность как органонеспецифического, так и органоспецифического

звеньев иммунитета приводит к развитию ФПН со снижением уровня плодовоплацентарных гормонов и гипотрофией плода.

Гиперпродукция органонеспецифических и органоспецифических аутоантител приводит к развитию ФПН с повышением (напряжением) уровня плодово-плацентарных гормонов и с макросомией плода.

Тяжесть состояния новорожденного в течение раннего неонатального периода в данной работе была основным критерием оценки антенатальных повреждений плода. В работе было применено условное разделение новорожденных и их матерей на пять групп (группы А...Е) с выраженными различиями в клиническом состоянии и проявлениями поражения ЦНС, а также разными исходами раннего неонатального периода. В таблице 4 представлены данные о характере течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органоспецифического иммунитета у их матерей.

Таблица 4

Характер течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органоспецифического иммунитета у их матерей

Группа А п(%) Группа В п(%) Группа С п(%) Группа О п(%) Группа Е п(%) всего п(%)

1 группа 10(12,1) 13* (15,8) 10(12,1) 45 (55,1) 4 (4,9) 82 (35)

2 группа 13* (21,6) 18* (30,0) 14 (23,3) 15(25,1) - 60 (25,6)

3 группа 2(5,5) 3 (8,5) 2 (5,5) 20** (55,5) 9**(25) 36(15,3)

4 группа 4(7,1) 3 (5,6) 4(7,1) 36** (64,2) 9** (16) 56 (24,1)

всего п(%) 29(12,3) 37(15,8) 30 (12,8) 116(49,6) 22 (9,5) 234

'достоверность р<0,002 с 3 и 4 группами "достоверность р<0,002 с 1 и 2 группами

Следует отметить, что самая благоприятная в отношении прогноза рождения детей с удовлетворительным течением раннего неонатального периода (группы А+В) является 2 группа, с изолированным повышением антител к инсулину 51,6%, что достоверно больше, чем в других группах (р<0,002).

В таблице 5 представлены данные о частоте встречаемости в изучаемых группах пациенток с СД, имеющими нарушения органонеспецифического иммунитета, новорожденных в зависимости от течения у них раннего неонатального периода.

Таблица 5

Характер течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органонеспецифического иммунитета у их матерей

Группа А Группа В Группа С Группа D Группа Е всего

IA группа 1 (9,1) 2(18,2) 2(18,2) 6** (54,5) - 11

ИВ группа 5* (17,9) 7* (25,0) 9(32,1) 6(21,4) 1*(3,6) 28

IIIC группа 2(3,7) 9(16,7) 12 (22,2) 31** (57,4) - 54

всего 8 (8,6) 18 (19,3) 24 (25,8) 43 (45,2) 1(1,1) 93

•достоверность р<0,002 с IА+ III С "достоверность р<0,002 с IIВ

Самые неблагоприятные в отношении прогноза являются IА и III С группы (54,5% и 57,4% тяжелых детей соответственно. Во II В группе разнонаправленных изменений органонеспецифического иммунитета у матерей с СД отмечается достоверно большее число детей с удовлетворительным состоянием 42,9% (р<0,002).

Таблица 6

Частота встречаемости перцентильных значений массы у новорожденных с диабетической фетопатией

Перцентили массы Группа А п=35 Группа В п=43 Группа С п=34 Группа Д п=134 Группа Е п=26

10 1 (2,8) 2 (4,6) - 5 (3,7) 3 ** (11,5)

25 4(11,4) 6(13,9) 9 (26,5) 15(11,2) 5 ** (19,2)

50 17* (48,5) 16* (37,2) 7 (20,5) 30 (22,4) 6(23,1)

75 7 (20,0) 13 (30,2) 14(41,2) 37 (27,6) 6(23,1)

90 6(17,3) 2(4,6) 2(5,9) 27** (20,2) 5** (19,2)

97 - 4(9,5) 2(5,9) 20 ** (14,9) 1 ** (3,9)

•достоверность р<0,002 с С, Д и Е группами "достоверность р<0,002 с А , В и С группами

Данные, представленные в таблице 6 указывают, что 79,9% новорожденных группы А родилось с весом, находящимся в границе от уровня 25 до 75 диабетического перцентиля (П), 17,3% детей имели избыточную массу (более 90 П) и 2,8% - массу менее 25 П.

Тенденция увеличения массы тела с утяжелением состояния от среднетяжелого до тяжелого (группы В, С, Д) возрастает - 14,1%, 11,8% и 35,1% соответственно и у умерших - 23,1%, а также увеличивается количество новорожденных с недостатком массы 4,6% , 0%, 3,7% соответственно и 11,5%

детей, умерших постнатальио. Это говорит о том, что новорожденные, умершие постнатально, могут иметь как избыток веса, так и его недостаток. Можно преположить, что избыточная масса тела у детей с диабетической фетопатией служит компенсаторным механизмом адаптации к иммунной агрессии со стороны организма матери, а ее недостаток является прогностически неблагоприятным фактором и говорит о срыве компенсаторных механизмов адаптации плода к условиям постнатального существования.

Оценивая уровень АТ-И и АТ-Р выявлено, что, чем выше их уровень у матерей, тем тяжелее состояние ребенка в раннем неонатальном периоде. Такая же тенденция прослеживается при определении уровня АТ-Р у их новорожденных - чем тяжелее состояние новорожденного, тем выше их уровень.

Эти данные позволяют говорить об АТ-И, как о повреждающих факторах для плода и новорожденного у матерей с СД, и прогнозировать состояние новорожденного еще на этапах его внутриутробного развития. Патент РФ №2208791- способ прогнозирования тяжести состояния ребенка у матерей с СД. Если в ходе развития беременности уровень сывороточной иммунореактивности АТ-И у матери, страдающей СД: не превышает 20 у.е. от уровня контрольной группы, следует ожидать, что состояние ее новорожденного будет удовлетворительным как при рождении, так и в течение раннего неонатального периода; превышает 21 у.е., но менее 35 у.е. -среднетяжелое; превышает 35 у.е., но менее 50 у.е. - тяжелое; превышает 50 у.е. - состояние может быть крайне тяжелое, что может привести к постнатальной гибели.

На основании этих данных можно сделать заключение о том, что уровень АТ-И у новорожденного ребенка является адаптивным параметром, величина которого пропорциональна состоянию здоровья новорожденного. Повышенная продукция АТ-И в организме ребенка является защитной реакцией на избыточное поступление материнских АТ-Р. В ситуациях, когда иммунная система ребенка оказывается не способной уравновесить избыток материнских АТ-Р, блокирующих инсулиновые рецепторы и резко нарушающих нормальную утилизацию глюкозы его органами и тканями, наступает срыв адаптации, что

сопровождается прогрессивным утяжелением общего состояния новорожденного, вплоть до его гибели.

Представлял интерес вопрос возможного участия нейротропных аутоантител в патогенезе перинатальных поражений нервной системы плода и новорожденного. Обнаружено, что их уровень у детей контрольной группы находится в узком диапазоне от 17,0 до 22,0 у.е., а соотношение «идиотип\антиидиотип» от 0,9 до 1,1, т.е. система находится в равновесии, причем с ростом ребенка существенно не меняется, т.е. остается в узком диапазоне нормы от 17 у.е. до 30 у.е., а соотношение - 0,9 - 1,1.

У всех новорожденных детей основной группы, не имеющих нарушения со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень изучаемых нейротропных аутоантител, по сравнению с контрольной группы (р<0,003). Причем уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка. Это свидетельствует о недостатке ФРН у все новорожденных, матери которых страдают СД, а в динамике наблюдения по суткам жизни у новорожденных с различной степенью тяжести поражения ЦНС достоверных различий отмечено не было. По всей вероятности, что сывороточная анти-ФРН иммунореактивность может быть обусловлена (частично) антителами к инсулину, перекрестно реагирующими с ФРН и носит врожденный характер.

При изучении уровней аутоантител (идиотип\антиидиотип) к белкам S100 и GFAP в зависимости от тяжести поражения ЦНС выявдена следующая закономерность.

При легком поражений ЦНС отмечается повышение уровня нейротропных аутоантител (от 44,3 у.е. до 60,4 у.е), при этом идиотип\антиидиотипическое равновесие не нарушается, что свидетельствует о внутриутробном страдании клеток мозга, т.к. белок GFAP - глиофибриллярный кислый белок, появляется достаточно рано на 17-18 сутки эмбриогенеза. Его продукция связана с функционированием цитоскелета астроцитов. Основная функция GFAP-структурная, он является белком промежуточных филаментов астроцитов, его экспрессия увеличивается после раздражающих воздействий на нервную систему (Cass S.P. et.al., 1990). С утяжелением состояния отмечается снижение

уровня нейротропных аутоантител (от 20,4 у.е. до 33,2 у.е), с преобладанием антиидиотипических антител при средненяжелом поражении и идиотипических антител (р=0,001) при тяжелом поражение ЦНС, т.е. с тяжестью поражения ЦНС нарушается идиотип-антиидиотипическое равновесие. Это позволило прогнозировать патологию ЦНС у детей (Патент РФ № 2147128).

Учитывая, что развитие ЦНС не заканчивается с рождением, а продолжается в постнатальном периоде, дальнейшее наблюдение за детьми в катамнезе позволило увидеть реализацию иммунных изменений при рождении.

На 1-ом году жизни все дети основной группы наблюдались у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического или гипоксически-травматического генеза. Наиболее часто диагностируемым был синдром двигательных расстройств (70,2%), а задержка моторного развития (41,1%).

В преддошкольном возрасте патология нервной системы наблюдалась у 78,4% детей, при этом ведущим синдромом было отставание в нервно-психическом развитии (16,4%).

В дошкольном возрасте отмечается некоторая тенденция к снижению числа детей с неврологическими нарушениями до 75% по сравнению с предыдущими периодами детства. В структуре этих нарушений отмечаются у четверти пациентов невротические реакции в виде тиков и гиперкинезов, у 16,6% детей -синдром гиперактивности, у 12,5% сохранялось отставание психомоторного развития и отмечалась задержка речевого развития.

В школьном возрасте вновь отмечена тенденция к росту патологии со стороны ЦНС до 83,3%. У 50% детей имеется синдром гиперактивности с дефицитом внимания, который, по данным литературы, может служить благоприятной почвой для возникновения ряда психических заболеваний (неврозов, психопатий), школьной и социальной дезадаптации, у 66,6% детей -невротические реакции и поведенческие нарушения. Четверть детей находятся под наблюдением у невропатолога по поводу эпилепсии (Рис.1).

Ш вегето-висцеральиые нарушения

I задержка психомоторного развития

т

! судорожный синдром

Рис.1 Поражения ЦНС у детей в катамнезе (%)

Клиническое неблагополучие коррелирует или сопровождается иммунологическими изменениями со стороны аутоантител к инсулину и его рецепторам и нейротропным аутоантителам у детей.

Характерно, что дети, имеющие соматическую патологию (25%), имели значительные отклонения уровня АТ-И и АТ-Р и незначительные изменения уровня нейротропных аутоантител. У детей, имеющих неврологические отклонения (25%), отмечаются изменения в содержании нейротропных аутоантител разной степени выраженности и незначительные в АТ-И и АТ-Р. Дети, имеющие сочетанную патологию (50%), отмеют выражены изменения уровней как АТ-И и АТ-Р, так и нейротропных аутоантител (Рис.2). Это является дополнительным косвенным свидетельством преимущественной тропности антител к инсулину к нервной ткани, вероятно, обусловленной их перекрестной реактивностью с ФРН.

Эти данные позволили разработать иммунологический прогностический показатель поражения ЦНС у детей - Ро - суммарный вектор направленности уровней нейротропных аутоантител и их антиидиотипов, рожденных матерями с СД и определить следующие диагностически значимые правила:

• Если Ро больше 0,67, то 88,9% детей, несмотря на степень тяжести при рождении, не имеют отклонений со стороны ЦНС в постнатальной жизни;

• Если Ро меньше 0,33, то у 83,3% детей, несмотря на степень тяжести при рождении, имеют те или иные поражения ЦНС в постнатальной жизни.

Рис.2 Содержание АТ к инсулину, инсулиновым рецепторам и 8-100 у детей в группе катамнеза

Лечебные мероприятия. Для коррекции выявленных органоспецифических и органонеспецифических иммунных нарушений у 109 пациенток с СД 1 типа (группа сравнения) на этапе планирования и в процессе гестации в комплекс лечебных мероприятий были включены курсы неспецифической иммунокоррекции, включающие, ингаляционное введение гепарина (60 пациенток) по методике, используемой в МОНИИАГ, системная энзимотерапия (у 40 пациенток), использование Вобэнзима.

Таблица 7

Динамика содержания АТ-И и АТ-Р в сыворотке крови у пациенток с СД

Длительность проводимой терапии

0 день 5-6 день 10-11 день 14 день 20-21 день 27-28 день

на фоне ингаляционной гепаринотерапии

АТ-И +35* +27 +37 +35 +16 +7

(+31 +37) (+25 +30) (+34 +39) (+32 +37) (+13 +18) (+3 +9)

АТ-Р +32 +33 +27 +33 +30 +29

(+28 +35) (+27 +35) (+26 +31) (+27 +35) (+28 +34) (+26 +34)

на фоне вобэнзима

АТ-И +54* +31 +11 +1 -14 -13

(+50 +56) (+28 +33) (+10 +13) (+1 +4) (-16 -12) (-14 -И)

АТ-Р +52 +40 +22 +12 -2 -1

(+50 +54) (+36 +42) (+20 +25) (+9 +16) (-4 +1,5) (-3 +1,5)

*здесь и далее - медиана (нижний квартиль, верхний квартиль)

Динамика изменения уровня АТ-И и АТ-Р на фоне ингаляций гепарина и вобэнзима у беременных с СД представлена в таблице 7. При использовании указанных видов неспецифической десенсибилизации удалось эффективно снизить уровень АТ-И в 86,7% случаев, однако снижение уровня АТ-Р более эффективно при терапии вобэнзимом. Эффект нормализации патологических уровней органоспецифических аутоантител был достаточно кратковременным (продолжительностью до 3-3,5 недель).

Динамика в содержании органонеспецифических аутоантител в сыворотке крови у пациенток с СД, получающих препарат вобэнзим и ингаляции гепарина, представлена в таблице 8. На фоне гепаринотерапии и применения вобэнзима отмечалось достоверное (р=0,009) снижение патологического уровня как аутоантител АТ 1типа, так и АТ 2типа. Эффект от проведения терапии был тоже достаточно кратковременным (продолжительностью до 3 недель).

Таблице 8

Динамика содержания органонеспецифических аутоантител в сыворотке крови беременных с СД

Длительность проводимой терапии

0 день 5-6 день 10-11 день 14 день 20-21 день 27-28 день

на фоне ингаляционной гепаринотерапии

АТ +35* +27 +37 +35 +16 +7

1типа (+31 +37) (+25 +30) (+34 +39) (+32 +37) (+13 +18) (+3 +9)

АТ +32 +30 +27 +20 +17 +9

2типа (+28 +35) (+27 +35) (+26 +31) (+27 +35) (+28 +34) (+6 +14)

на фоне вобэнзима

АТ +35* +32 +30 +25 +17 +8

1типа (+31 +37) (+25 +30) (+34 +39) (+32 +37) (+13 +18) (+3 +9)

АТ +32 +30 +27 +28 +25 +19

2типа (+28 +35) (+27 +35) (+26 +31) (+27 +35) (+23 +34) (+17 +30)

*здесь и далее - медиана (нижний квартиль, верхний квартиль)

Для снижения содержания как органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, мы считаем необходимо проведение комбинированной неспецифической иммунокоррекции (ингаляционной гепаринотерапии и вобэнзима); длительность лечения должна составлять менее 4 недель, с интервалом 9-10 недель (в среднем 3-4 курса за беременность). При использовании указанного вида неспецифической десенсибилизации удалось

эффективно снизить уровень АТ-И и АТ-Р в 86,7% случаев. В 76,1% случаев удалось эффективно снизить патологически повышенный уровень АТ 1 и 2 типов, в результате чего отмечалось уменьшение выраженности макросомии новорожденных (на 10-16 %), тяжести гестоза на 12%, отмечалось улучшение показателей функции ФПК в 22% случаев.

Таким образом, патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые на этапе планирования и течения беременности, включающие ингаляций гепарина и применение вобэнзима, приводят к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением акушерских (гестоза средней степени тяжести - с 66,7% до 40%), диабетических (частоты эпизодов декомпенсации основного заболевания - с 27,9% до 4,7%) и перинатальных осложнений (тяжелых форм ДФ - на 36,4%, перинатальной смертности - с 6,3% до 2,4%).

В катамнезе на первом году жизни перинатальное поражение ЦНС снизилось с 96,7% до 88,8%, неврологические нарушения в преддошкольном возрасте - с 78,4 до 50% (достоверность р=0,002). При этом задания тестирующие сенсорную сферу выполнило 42,8% детей основной группы и 75% группы сравнения, двигательную сферу - 20,7% и 50%, эмоционально-волевую - 89,6% и 94%, познавательную - ни один ребенок и 54%, поведенческую -76,6% и 88,8% детей соответственно. Это позволило снизить неврологическую патологию у потомства в катамнезе с 81,8% до 25,0%, увеличив количество здоровых детей с 5,3% до 50%.

ВЫВОДЫ

1. Установлена роль органоспецифических и органонеспецифических антител в патогенезе акушерских, перинатальных осложнений у беременных с СД и поражения нервной системы у их новорожденных и детей старшего возраста.

2. Доказана специфичность взаимодействия антиидиотипических антител к антиинсулиновым антителам с рецепторами инсулина, локализующимися на поверхностных мембранах разных типов клеток, что позволяет их рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

3. Разработана диагностическая тест-система, позволяющая количественно оценивать уровень аутоантител к инсулину и его рецепторам.

4. У 76,7% беременных с СД отмечается стойкий патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам, а у 23,3% - стойкие изменения уровня органонеспецифических антител, данные нарушения не зависят от типа СД и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя к поражениям ЦНС у 77,2% новорожденных.

5. У 92,5% беременных с СД, имеющих нарушения уровня органоспецифических аутоантител, отмечается осложненное течение беременности, в 100% случаев развивается гестоз с преобладанием тяжелых форм (44,4%), в 88,9% наблюдений - многоводие, в 77,8% - угроза прерывания беременности. У 93,0% пациенток с СД, имеющих изменения содержания органонеспецифических аутоантител беременность осложнилась у 69,9% гестозом (тяжелых форм не было), у 40,9% - многоводием и у 65,6% - угрозой прерывания беременности.

6. У 91,1% беременных с СД имеет место ФПН. Гиперпродукция изучаемых аутоантител сопровождается повышением уровня плодово-плацентарных гормонов и макросомией плода, а их гипопродукция - снижением плодово-плацентарных гомонов и гипотрофией плода.

7. Патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам приводит к снижению резистентности в среднемозговой артерии плода и коррелирует (р=0,001) с тяжестью постнатального поражения ЦНС. Достоверных отличий в показателях кровотока в аорте, пуповине плода и спиральных артериях матки в зависимости от аутоиммунных нарушений не выявлено.

8. Прогностически неблагоприятным для состояния плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде является уровень антител к инсулину и его рецепторам выше 50 у.е. у матерей с СД (р=0,001).

9. У 77,2% новорожденных матерей с СД имеется поражение ЦНС, которое сохраняется вплоть до школьного возраста, при этом выраженность симптомов зависит от уровня у них нейроспецифических аутоантител и их антиидиотипов (р=0,001). При легком поражений ЦНС отмечается их повышение, с утяжелением состояния отмечается снижение, с преобладанием антиидиотипических антител при средненяжелом поражении и антител первого порядка при тяжелом.

10. Использование патогенетически обоснованных методов неспецифической коррекции, включающих ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводит к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением акушерских (гестоза средней степени тяжести в 1,6 раз), диабетических (частоты эпизодов декомпенсации основного заболевания в 6 раз) и перинатальных осложнений (тяжелых форм диабетической фетопатии на 36,4%, перинатальной смертности на 3,9%). Это позволило снизить неврологическую патологию у детей в катамнезе в 3,2 раза, увеличив количество здоровых детей в 9,4 раза.

11. Проведение специфической десенсибилизации путем интраназальнных аппликаций низкими дозами инсулина (лабораторная модель) приводит к стойкому и длительному снижению антител к инсулину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения степени тяжести и частоты акушерских и перинатальных осложнений в комплекс обследования беременных с СД любого типа необходимо включать исследование уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, начиная с этапа предгравидарной подготовки, затем не реже одного раза в месяц во время беременности.

2. О внутриутробном состоянии плода можно судить по уровню АТ-И у матерей с СД: если в ходе развития беременности уровень АТ-И не превышает 20 у.е. от уровня контрольной группы, следует ожидать, что состояние ее новорожденного будет удовлетворительным как при рождении, так и в течение раннего неонатального периода; превышает 21 у.е., но менее 35 у.е. -среднетяжелым; превышает 35 у.е., но менее 50 у.е. - тяжелым; превышает 50 у.е. - может быть крайне тяжелым, что может привести к постнатальной гибели.

3. С целью нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител целесообразно использовать следующие схемы неспецифической иммуннокоррекции:

- при гиперпродукции аутоантител - ингаляции гепарина в суточной дозе - 500 - 700 ЕД/кг, продолжительность терапии- не менее 28 дней, с интервалом 3-4 недели);

- при гиперпродукции аутоантител к рецепторам инсулина (АТ-Р) и гипопродукции органонеспецифических аутоантител (при отсутствии

инфекции) - Вобэнзим 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, затем 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 20 дней;

- при сочетанной гиперпродукции органоспецифических аутоантител (АТ-И и АТ-Р) и органонеспецифических (при отсутствии инфекции) -комбинированную (ингаляционная гепаринотерапия + Вобэнзим) длительность лечения не менее 4 недель;

при изолированной гиперпродукции органонеспецифических аутоантител (при отсутствии инфекции) показано назначение метипреда (по общепринятым схемам) или комбинированную (ингаляционная гепаринотерапия + Вобэнзим) неспецифическую иммунокоррекцию (длительность лечения не менее 4 недель).

4. На этапе планирования беременности при обнаружении патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител необходимо:

- при повышенном или пониженном уровне органонеспецифических аутоантител необходимо исследования на наличие инфекций передаваемых половым путем и антифосфолипидного синдрома;

- при обнаружении которых необходимо их лечение;

при отсутствии инфекции рекомендуется проведение курса неспецифической иммуннокоррекции;

5. Во время беременности патологический уровень органоспецифических и органонеспецифических аутоантител является показанием:

- к углубленному обследованию ФПК с включением динамического гормонального и ультразвукового мониторинга не реже 1 раза в месяц для своевременной коррекции выявленных нарушений;

- профилактике гестоза, особенно при гиперпродукции антител к рецепторам инсулину;

- при снижение показателей обязательным является обследование пациентки на наличие инфекционных осложнений и их лечение;

- проведению курсов неспецифической иммунокоррекции с интервалом 4-8 недель, в среднем 3-4 курса за беременность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ

1.Полетаев А.Б., Вабшцевич Н.К., Гнеденко Б.Б., Будыкина Т.С., Петрухин В.А, Котов Ю.Б., Федорова М.В., Демин В.Ф. О возможных механизмах нарушения развития нервной системы ребенка при диабетической фетопатии. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. - №3. - С.31-35.

2. Laricheva I.P, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Petrukhin V.A,Gurieva V.M., Thyreoid gland function the pregnant woman with diabetes mellitus. //Журнал акушерства и женских болезней I специальный выпуск. - 1999. - T.XL. - V.VIII. - 96.S.

3. Ларичева И.П., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Гурьева В.М. Функция щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2000. -№2. -С.16-19.

4. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Будыкина Т.С. Аутоантитела к инсулину, инсулинзависимый сахарный диабет и диабетическая фетопатия. //Сахарный диабет. -2000. - №4. - С.23-28.

5. Антипова И.И., Тареева Т.Г., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Будыкина Т.С. Патогенетическая терапия новорожденных при аутоиммунных нарушениях у матерей со смешанной урогенитальной инфекцией. //Антибиотики и химиотерапия. - 2000. -Т.4. - №5. - С.25-26.

6. Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Петрухин В.А., Будыкина Т.С. Новый подход к иммунокоррекции при беременности, осложненной сахарным диабетом. //Аллергология и иммунология. - 2001. - Т.2. - №2.-С.113.

7. Тареева Т.Г., Будыкина Т.С., Малиновская В.В. Прогностическая значимость и коррекция иммунного и интерферонового статуса при вирусно-бактериальной инфекции у беременных. //Аллергология и иммунология. - 2001. - Т.2. - №2. - С.51.

8. Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Жегулина C.B. Иммунологические показатели репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста Калининградской области. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т.2. - №4. - С.26-29.

9. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Новикова C.B., Котов Ю.Б., Куликов И.А. Коррекция аутоиммунных нарушений при гестационном сахарном диабете. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т.З. - №3. - С. 76-80.

10. Буянова С.Н., Щукина H.A., Добровольская Т.Б., Будыкина Т.С., Пескова Е.О., Лукашенко С.Ю. Аутоиммунные нарушения у гинекологических больных с острыми и хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза и их коррекция. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т.4. - №5. - С.30-33.

11. Тареева Т.Г, Будыкина Т.С., Малиновская В.В., Шугинин И.О., Микаелян A.B., Никольская И.Г., Федотова A.B., Ефанов A.A. Система иммунокоррекции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т.4. - №5. - С.82-87.

12. Проценко A.M., Будыкина Т.С., С.Г.Морозов, Рыбаков A.C., Грибова И.Е., Проценко А.Н. Перинатальные исходы у беременных с сахарным диабетом с различным содержанием аутоантител к инсулину и его рецепторам. //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2010. -№2. -С.17-23.

Патенты

13. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Клюшник Т.П., Будыкина Т.С., Вабищевич Н.К., Гнеденко Б.Б. Способ определения степени риска развития нервно-психических заболеваний. //Патент РФ на изобретение №2147128 от 27.03.2000г.

14. Полетаев А.Б., Краснопольский В.И., Будыкина Т.С., Гнеденко Б.Б., Петрухин В.А., Федорова М.В. Способ прогнозирования тяжести состояния новорожденного у беременных женщин, страдающих сахарным диабетом. //Патент РФ на изобретение №2178175 от 10.01.2002г.

Методические рекомендации и пособия для врачей

15. Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Федорова М.В., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Левашова И.И., Новикова C.B., Аксенов А.Н., БудыкинаТ.С., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Троицкая М.В., Волкова Н.В. Прогнозирование тяжести состояния новорожденного у беременных с сахарным диабетом в зависимости от тяжести изменений аутоиммуннитета у матери. //Методические рекомендации МЗ РФ. - 2000. - 15С.

16. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Федорова М.В., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Новикова C.B., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Аксенов А.Н., Гурьева В.М., Троицкая М.В., Волкова Н.В. Технология ранней диагностики аутоиммунных нарушений у беременных с сахарным диабетом. //Методические рекомендации №2001/36 МЗ РФ. - 2001. - 20С.

17. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Новикова C.B., Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Куликов И.А. Коррекция аутоиммунных нарушений при гестационном сахарном диабете. //Пособие для врачей. - 2003.-20С.

18. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Витушко С.А., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С., Шидловская Н.В. Мониторинг детей, родившихся у матерей с различной эндокринной патологией. //Пособие для врачей. - 2004. - 24С.

19. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Аксенов A.A., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С., Шидловская Н.В., Куликов И.А. Прогноз развития нервно-психических заболеваний у детей, родившихся от матерей с эндокринной патологией. //Медицинские технологии. - 2006.- 15С.

Соавторство в монографии и практическом руководстве для врачей.

20. Иммунокоррекция в педиатрии. //Практическое руководство для врачей. Под редакцией Костинова М.П. Изд.2-е,доп.-М.:Медицина для всех. - 2001. - С.164-173.

21. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия.//Монография. Под редакцией М.В.Федоровой, В.И.Краснопольского, В.А.Петрухина. - 2001. - С.288.

Остальные печатные работы

22. Будыкина Т.С., Новикова C.B., Левашова И.И., Ларичева И.П., Аксенов А.Н., Троицкая М.В., Гаспарян Н.Д., Гурьева В.М., Ефимочкина В.И. Роль эндокринных нарушений в развитии осложнений гестационного процесса. //«Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии». M.Academia. - 1997. - С.179-180.

23. Будыкина Т.С., Вабищевич Н.К., Полетаев А.Б., Замалеева P.C. Регуляторная метасистема и проблемы психопатологии детского возраста. //Медицинская консультация. - 1998. - №4. -С.1-4.

24. Будыкина Т.С., Вабищевич Н.К., Полетаев А.Б., Замалеева Р.С. К вопросу о переносе особенностей иммунного статуса матери ее потомству (иммунологический им-принтинг). /Медицинская консультация. - 1998. - №3. - С.14-16.

25. Будыкина Т.С., Полетаев А.Б., Дёмин В.Ф., Ключников С.О., Вабишевич Н.К., Замалеева Р.С., Генералова Г.А., Ключникова М.А. Содержание регуляторных аутоантител у детей в норме и патологии. //Сборник материалов IV Всерос. Конгресса «Экология и здоровье детей». - 1998. - С.25-27.

26. Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К., Гнеденко Б.Б., Котов Ю.Б., Федорова М.В., Демин В.Ф. Инсулин, как фактор повреждения плода при инсулинзависимом сахарном диабете у матери. //Тезисы I Российского конгресса диабетологов. - 1998. - С.246.

27. Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Полетаев А.Б., Макарова А.А., Гнеденко Б.Б., Котов Ю.Б., Федорова М.В., Демин В.Ф., Троицкая М.В. Инсулин, как фактор повреждения плода при сахарном диабете у матери. //Тезисы докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - 1998. - С.166-167.

28. Budykina T.S., Petruchin V.A., Fedorova M.V., Kotov Y.B., Vabyschevich N.K., Gnedenko B.B., Poletaev A.B. About possible molecular (immunologic) mechanisms of diabetic foetopathy. //13th Congress of EAGO. - 1998. - S.27.

29. Krasnopolsky V.I., Budykina T.S., Gnedenko B.B., Poletaev A.B. Anti-S-100 and anti-GFAP autoantibodies (AB) in healthy newborns and newborns with nervous system anomalous excitability. //13th Congress of EAGO. - Jerusalem. - 1998. - S.71

30. Budykina T.S., Macarova A.A., Gnedenko B.B., Poletaev A.B., Kudiyashova O.V. Possible molecular (immunologic) mechanisms of diabetic fetopathy/encephalopaty. //28th Congress of neurofisiolodgi-Los Angeles, Califor. - 1998. - V.24. - Pt.l- S. 223.

31. Краснопольский В.И., Петрухин B.A., Будыкина T.C., Гнеденко Б.Б., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Вабищевич Н.К. Некоторые иммунологические аспекты гестационного диабета. //Меджународный симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза» - 1998.- С.201-202.

32. Краснопольский В.И., Будыкина Т.С., Гнеденко Б.Б., Макарова А.А., Петрухин В.А. Биохимические и клинические основы прогнозирования и диагностики диабетической фетопатии новорожденных. //Тезисы I Российского конгресса диабетологов. - 1998. - С.172.

33. Федорова М.В., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Котов Ю.Б., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М. Влияние антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на тяжесть диабетической фетопатии. //Russian Journal of Immunology. - 1999. - V.4. - S.296.

34. Федорова M.B., Петрухин В.А., Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Троицкая М.В. Антитела к инсулину, его рецепторам и фактору роста нервов у детей от матерей с сахарным диабетом. //Russian Journal of Immunology. - 1999. - V.4. - S.295.

35. Краснопольский В.И., Гнеденко Б.Б., Макарова А.А., Будыкина Т.С., Петрухин В.А. Биохимические и иммунологические основы прогнозирования диабетической фетопатии. //Russian Journal of Immunology. - 1999.- V.4.-S.296.

36. Budykina T.S., Petrukhin V.A, Krasnopolsky V.I., Gnedenko B.B., Poletaev A.B., Morozov S.G. Possible immunologic mechanisms of diabetic fetopathy. //The 6 International conference on Human Antibodies and Hybridoms. - 1999. - S.36

37. Krasnopolsky V.I., Budykina T.S., Gnedenko B.B., Aksenov A.N, Burumkulova F.F, PetrukhinV.A, Gurieva V.M. Antibodies to insulin as predictors of fetus and newborn condition. //European journal of Obstetrics and Ginecology and reproductive biology. -V.86. - 1999.-90.S

38. Krasnopolsky V.I., Fedorova M.V., Petrukhin V.A, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Gurieva V.M. Come immunologic aspects of gestational diabetes. //European journal of Obstetrics and Ginecology and reproductive biology. - V.86. - 1999. - 90.S.

39. Burumkulova F.F, Petrukhin V.A, Budykina T.S., Gnedenko B.B., Gurieva V.M., Vitushko S.A.. Maternal hyperthyroidism medical treatment and outcome of pregnancy. //European journal of Obstetrics and Ginecology and reproductive biology. - V.86. - 1999. -90-91.S.

40. Петрухин B.A., А.Б. Полетаев, Будыкина T.C., Ф.Ф.Бурумкуева, Гришин B.JI. Влияние ингаляций гепарина на уровень антител к инсулину у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). // Тезисы докладов VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - 1999.- С. 136.

41. Петрухин В.А., Федорова М.В., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Волкова Н.В., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Новые технологии перинатальной охраны плода при беременности, осложненной сахарным диабетом. //Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. (Тез. Всероссийского пленума Ассоциации АиГ,). М, "МЕДпресс" - 2000. - С. 166.

42. Petrukhin V.A, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Gurieva V.M., A.B.Poletaev. Correction of specific autoimmune disorders for pregnan women with diabetes mellitus. //International Journal of Ginecology and Obstetrics. - 2000. - V.70. - S.48.

43. Будыкина T.C., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева B.M., Петрухин В.А., Шидловская Н.В. Тактика ведения беременных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. //Материалы II Российского форума "Мать и Дитя". - 2000. - С.27-28.

44. Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Гнеденко Б.Б., Федорова М.В., Морозов С.Г., Бахрушина С.В., Усанова М.П. Иммунологические подходы к прогнозу нарушений деятельности нервной системы у детей раннего возраста. //9 Конференция Неврология-Иммунология. Спб. - 2000. - С.92.

45. Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Коваленко Т.С., Зверькова Н.В. Предгравидарная подготовка женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). //Тезисы докладов VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2000. - С.336.

46. Petrukhin V.A, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Gurieva V.M., Kovalenko Т., Volkova N. Preconceptual care for women with insulindependet diabetes mellitus. //International Journal of Ginecology and Obstetrics. - 2000. - V.70. - S.103 - 104.

47. Петрухин B.A., Федорова M.B., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Волкова Н.В., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Новые технологии перинатальной охраны плода при беременности, осложненной сахарным диабетом. //Материалы республиканской научно-практической конференции "Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование". - 2000. - С.46-49.

48. Poletaev А.В., Gnedenko В.В., Makarova А.А., Krasnopolsky V.I., Petrukhin V.A., Budykina T.S., Morozov S.G. Possible mechanisms of diabetic fetopathy. Polyclonal antibodies to insulin and insulin receptor in sera of diabetic pregnant women and their newborns. //Human Antibodies. - 2000. - T.9. - V.4. - S. 189-197.

49.Будыкина T.C., Полетаев А.Б., Петрухин B.A., Бурумкулова Ф.Ф., Волкова Н.В. Роль нарушений аутоиммунитета в перинатальной патологии при СД у матери. //Актуальные проблемы современной эндокринологии. - 2001. - С.582.

50. Будыкина Т.С., Полетаев А.Б., Гнеденко Б.Б, Сахарный диабет типа1 (СД1), аутоантитела к инсулину и инсулиновым рецепторам и диабетическая фетопатия. //10 Конференция Неврология-Иммунология.Спб. - 2001. - С.32-34.

51. Петрухин В.А,, Будыкина Т.С., Волкова Н.В. Роль нарушений аутоиммунитета в патологии плода и новорожденного при сахарном диабете у матери. //Сборник трудов 1-го Московского международного симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы Мать-Плод-Новорожденный». - 2001. - С.26-30.

52. Полетаев. А.Б., Будыкина Т.С., Тареева Т.Г. Перенос особенностей иммунного статуса матери ее потомству (иммунологический импринтинг). //Сборник трудов 1-го Московского международного симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы Мать-Плод-Новорожденный». - 2001. - С.90-94

53. Краснопольский В.И., Будыкина Т.С., Полетаев А.Б., Волкова Н.В., Петрухин

B.А. Новые подходы к коррекции аутоиммунных нарушений у беременных, страдающих сахарным диабетом. //Сборник трудов 1-го Московского международного симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы Мать-Плод-Новорожденный». - 2001. - С.86-90

54. Полетаев А.Б., Петрухин В.А., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Волкова Н.В. Специфическая иммунокоррекция в терапии аутоиммунных нарушений у беременных с сахарным диабетом. //Тезисы докладов VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2001. - С.366

55. Будыкина Т.С., Бахрушина C.B. Аномалии содержания аутоантител к белкам АСВР14/18, МР-65: возможное участие в развитии фетоплацентарной недостаточности. //Сборник трудов 1-го Московского международного симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы Мать-Плод-Новорожденный». - 2001. -

C.40-42.

56. Poletaev A.B., Morozov S.G., Budykina T.S., Tareeva T.G.. Latent infection as trigger (etyology factor) for immune and related neurology disfunction in newborn and children. //Human Antibodies& Hybridomas, Prague - 2001. - T.9. - V.4. - S.181-182.

57. Куликов И.А., Петрухин B.A., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М, Котов Ю.Б. Показатели аутоиммунитета у беременных с гестационным сахарным диабетом. //1-я научная конференция «Медицина будущего». - 2002. - С.259.

58. Петрухин В.А., Гурьева В.М., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Куликов И.А. Коррекция патологического уровня антител к инсулину и его рецепторам при гестационном сахарном диабете. //Тезисы докладов X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2003. - С.309.

59. Проценко A.M., Б.Б.Гнеденко, С.Г.Морозов, Будыкина Т.С. Применение метипреда для лечения аутоиммунных нарушений при сахарном диабете. //Тезисы докладов XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2006. -С.262.

60. Проценко A.M., Б.Б.Гнеденко, С.Г.Морозов, Будыкина Т.С. Специфическая имуннокоррекция гиперпродукции антител к инсулину. //Тезисы докладов XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2006. - С.648.

61. С.Г.Морозов, Будыкина Т.С., Проценко A.M., Б.Б.Гнеденко, Клюшник Т.П. Изменения содержания в крови нейротропных антител у новорожденных с перинатальными поражениями цнс при сахарном диабете. //Патогенез. - 2006. - №1. -С.65.

62. Морозов С.Г, Грибова И.Е., Клюшник Т.П., Гнеденко Б.Б., Проценко A.M., Будыкина Т.С., Проценко А.Н., Камплицкая О.В. Влияние изменений содержания

антител к антигенам нервной ткани на развитие нервной системы плода в эксперименте и клинике. //Патогенез. - 2008. - №2. - С.21-27.

63. Будыкина Т.С., Петрухин В.А., Гришин B.JL, Аксенов А.Н., Проценко A.M., Морозов С.Г. Аутоиммунные аспекты перинатальных поражений нервной системы детей у матерей с сахарным диабетом. //Патогенез. - 2010. - №1. - С.32-33.

Список используемых сокращений

СД - сахарный диабет

СД 1 типа - сахарный диабет первого типа

СД 2 типа - сахарный диабет второго типа

ГСД - гестационный сахарный диабет

ИФА - иммуноферментный анализ

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

АТ-И - антитела к инсулину (антиинсулиновые антитела)

АТ-Р - антитела к рецепторам инсулина (антиидиотипические антиинсулиновые антитела) Kd - константа диссоциации

AT 1 типа - аутоантитела класса IgG к белкам S-100, OEM, ASBP и МР-65.

AT 2 типа - аутоантитела класса IgG к суммарным фосфолипидам (ФЛ), к коллагену, к

хорионическому гонадотропину (ХГЧ) и к Fc-фрагменту IgG - ревматоидный фактор (РФ)

Нейроспецифические аутоантитела (аутоантитела первого порядка) и их антиидиотипы

(аутоантитела второго порядка) к белкам:

GFAP -глиофибриллярный кислый астропротеин - белок глии,

ОБМ - общий белок миелина

ФРН - фактор роста нервов

S-100 - кальций связывающий белок

BUDYKINA TATIANA SERGEEVNA Autoimmune aspects of pathogenesis and preventive measures of perinatal complications in diabetes mellitus (DM) in pregnancies and motherhood.

This work was performed in Moscow Regional Research Institute for Obstetrics and Gynecology (director-prof. V.Krasnopolsky). It contains such questions as an assessment of the role and importance of organospescific and non-organospecific immunological changes in pregnancies with DM in pathogenesis of obstetric, perinatal and nevrogical comlications in newborns and children. There are 399 outcomes of pregnancies observed in our research work, 109 of them had been observed from the planning stage and children since they birth day to 11 years old. The prognosis to the newborns which depends on the level of antibodies to insulin and it's receptors in pregnancies with DM has been worked out. Also we can predict defeat severity level of neurogical system in the early neonatal period and formulate the prognosis to the following psychomotorical development of children, depending on the consentrations of neutropical antibodies and it's antidopical antibodies in the newborns. The pathogenetical proved algorithms of correction organospecific and non-organospecific autoimmune changes in pregravitas and pregnancies whith DM, which include new diagnostical and immunocorrectional methods (inhalations of non-fractional heparin and implication of Vobenzim) hare been detected. It helped to reduce the rate of obstetric, diabetic and perinatal complications for 25-40%. The number of neurogical comlications in offsping (estimated by katamnesis) decreased 3,2 times, increasing the quantity of healthy children 9,4 times. We have performed a new method of specific immunocorrection in our experimental works, which led to normalization the level of insulin autoantibodies.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 905. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается большой интерес врачей разных специальностей к изучению аутоиммунных нарушений, которые приводят к нетипичному течению заболеваний, как правило, утяжеляя их. Аутоиммунные нарушения, происходящие в организме матери нарушают условия внутриутробного развития плода, что часто приводит к патологическому течению периода новорожденное™ [32, 35, 89]. Перинатальная патология плода и новорожденного у матерей с аутоиммунными нарушениями составляет значительный удельный вес в структуре заболеваемости и детской смертности. В связи с этим вопросы этиологии, патогенеза, ранней диагностики остаются актуальными и значимыми до настоящего времени.

Предполагая патогенетическую роль материнских аутоантител в генезе перинатальной патологии плода и новорожденного, рассмотрим иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод. Во-первых, вопрос доступности органов и тканей формирующегося плода для действия аутоантител, синтезирующихся и циркулирующих в общем кровотоке материнского организма. Во-вторых, вопросы влияния аутоантител как на метаболические процессы, происходящие у плода и новорожденного, так и их влияние на ткани и органы формирующегося организма ребенка, в первую очередь на его центральную нервную систему.

Иммунная система плода начинает функционировать с 20-24-й недели беременности [100, 141, 156, 160], а по некоторым данным и ранее. Небольшое количество обнаруживается у эмбриона уже с 6-й недели внутриутробной жизни, оставаясь на этом уровне до 17-й недели, повышаясь в дальнейшем и превышая к моменту рождения цифры, характерные для организма матери, на 5-10% [42, 110]. Кроме того, в системе мать-плацента-плод постоянно прослеживаются явления пассивного специфического иммунитета, связанные с проницаемостью плацентарного барьера для антител матери. Переход молекул иммуноглобулинов класса через плаценту осуществляется двумя способами: пассивным путем, характерным для первой половины беременности и активным, энергозависимым, преобладающим на.более поздних этапах и ингибируемым высоким уровнем материнского К 5-7-му дням неонатального периода жизни уровень этого класса иммуноглобулинов начинает понижаться, уменьшаясь на второй-третьей неделе жизни примерно в 2 раза. Еще позднее, в ходе первых месяцев постнатального существования, содержание ^О повторно снижается, с постепенным нарастанием к 8-у году жизни до уровня, присущего взрослым [109]. Для иммуноглобулинов других классов (^М, ^Е, ^А, ^Б) при физиологически протекающей беременности плацента непроницаема, так же как и для молекул инсулина.

Трансплацентарно переносимые материнские* антитела класса не только играют роль факторов непосредственной внутриутробной, иммуноагрессии, но и оказываются важны для специфической "настройки" иммунной системы будущего ребенка, проявляющейся в.виде феномена эпигенетического иммунного импринтинга. Этим термином обозначается длительное запечатление (на месяцы и годы жизни) особенностей гуморального иммунного статуса матери, но не отца, в репертуарах синтезируемых и секретируемых собственных антител ребенкА [322].

Как биологический феномен эпигенетического иммунного импринтинга остается малоизученным. Не ясны его молекулярно-клеточные механизмы, обуславливающего "матричную" роль материнского иммунного статуса по отношению к формированию особенностей иммунного статуса ребенка. В тоже время, очевидно, что изучение феномена позволит лучше понять механизмы ряда форм врожденной патологии, такие как случаи одноименной патологии (почечной, сердечной) у матери и ее ребенка [160], а также объяснить возникновение некоторых форм неврологических и эндокринных нарушений у детей от матерей с инфекционной патологией.

На наш взгляд трансплацентарный перенос антител класса зависит от изменений в морфологическом строении плаценты, а также от ее функциональной достаточности. При аутоиммунных нарушениях в организме матери плацента функционирует в условиях нарушенного клеточного метаболизма, расстройств микроциркуляции, это приводит к хронической гипоксии, и, несомненно, позволяет отнести данных беременных в группу повышенного риска по развитию фетоплацентарной недостаточности и перинатальной патологии плода и новорожденного.

Подчеркнем, что зрелая система иммунологических сдержек и противовесов у взрослой женщины (идиотип-антиидиотипическое регулирование), обычно является надежной защитой от аутоагрессивных антител, тогда как незрелый плод оказывается защищен куда менее.

Результаты дальнейших исследований могут стать основанием для разработки принципиально новых подходов к профилактике многих врожденных заболеваний, основанной на превентивной коррекции патологических изменений иммунитета матери, а также для формировании специфической иммунорезистентности у ребенка еще до его рождения.

Проблема перинатальной патологии при СД у матерей остается одной из актуальнейших проблем акушерской диабетологии, неонатологии и педиатрии. Научные разработки по данной проблеме, в том числе и нашего института, позволили значительно снизить перинатальную смертность в этой группе с 24,7 до 6,3, а за последние 3 года этот показатель не превышает 3,3% (от 1,6% до 3,3%), что не превышает, или находится на уровне мировых показателей ведущих клиник, где он составляет от 2,3 до 4,8%. Однако, перинатальная заболеваемость в данной группе новорожденных остается высокой. По данным Ленинградских авторов у 80% детей имеются перинатальные поражения ЦНС, по нашим данным это 98,8% детей на 1году жизни наблюдаются у невропатолога с диагнозом ПЭП, которая у 20% из них тв дальнейшем трансформируется в различные нозологические формы. Многие, голандские и английские ученые, также как и данные нашего института, говорят, что нормогликемия во время беременности не снижает как перинатальную смертность, так и перинатальную патологию у пациенток с СД. Тогда что может повлиять на эти показатели? Например, важно определить иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод. Во-первых, вопрос доступности органов и тканей формирующегося плода для действия аутоантител. Во-вторых, вопросы влияния аутоантител на метаболические процессы, на функциональное созревание клеток, в первую очередь на центральную нервную систему.

Эффективность и избирательность трансплацентарного переноса антител от матери к плоду зависит не только от изменений в морфологическом строении плаценты, но и от ее функциональной достаточности. При аутоиммунных нарушениях в организме матери плацента. функционирует в условиях нарушенного клеточного метаболизма и расстройств микроциркуляции, что приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и усугубляет риск перинатальной патологии плода и новорожденного. Однако, работ посвященных изучению роль аутоантител на формирование ФПН при СД нами не встречено в доступной литературе.

Мало изучен вопрос о влиянии различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета на формирование органов и тканей плода,, в частности, на метаболические процессы, на функциональное созревание клеток, в первую очередь центральной нервной системы, при СД у матерей [Di Mario U. et al., 1982; Клюшник Т.П., 1997; McKenzie J.M., Zakarija M., 1992; Морозов С.Г. и др., 2008]. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению естественных нейротропных аутоантител и их функциональных «противовесов» (антиидиотипических аутоантител) у новорожденных и детей более старшего возраста в норме и при СД у их матерей. Актуален вопрос об их роли в формировании перинатальной патологии, а также о влиянии аутоиммунных нарушений у матери на состояние здоровья ее новорожденного и детей других возрастных групп.

Доказана важнейшая роль иммунопатологических изменений в развитии как самого СД, так и его осложнений, затрагивающих, в частности, нервную систему [Балаболкин М.И., 1998; Воск, 1988; Melanitou Е., 2005], однако до сих пор не решен вопрос об их участии в патогенезе перинатальных осложнений и неврологических нарушений у детей. Весьма актуальной остается разработка адекватных иммунокорригирующих лечебно-профилактических мероприятий в комплексе предгравидарной подготовки и в процессе гестации у женщин, страдающих СД. Все вышеизложенное, явилось обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов у женщин с СД путем раннего выявления и патогенетически обоснованной коррекции различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета в ходе предгравидарной подготовки и в процессе беременности.

Задачи исследования

1. Выявить патогенетические механизмы поражения нервной системы у новорожденных и детей старшего возраста у женщин с СД.

2. Доказать, что антиидиотипические антиинсулиновые антитела специфически взаимодействуют с рецепторами инсулина, и разработать иммуноферментную систему для определения антител к инсулину и его рецепторам.

3. Определить роль аутоантител к инсулину и его рецепторам, а также различных органонеспецифических аутоиммунных изменений в патогенезе осложнений беременности и перинатальной патологии при СД у матери.

4. Оценить значимость изменений органонеспецифических аутоантител и аутоантител к инсулину и его рецепторам в формировании фетоплацентарной недостаточности у беременных с СД.

5. Установить особенности показателей плодово-плацентарного кровотока у беременных с СД в зависимости от нарушений гуморального аутоиммунитета.

6. Выявить влияние изменений в содержании естественных нейротропных аутоантител и их антиидиотипов на формирование различной перинатальной патологии у новорожденного и неврологических нарушений у детей более старшего возраста при СД матери.

7. Разработать новые прогностические критерии тяжести состояния плода, новорожденного и детей более старшего возраста у беременных с СД.

8. Разработать и оценить эффективность разных патогенетически обоснованных методов неспецифической коррекции аутоиммунных нарушений у матерей с СД.

9. В эксперименте разработать и определить эффективность метода специфической десенсибилизации (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для коррекции повышенного уровня аутоантител к инсулину.

10. Разработать алгоритм диагностики и коррекции аутоиммунных изменений у женщин с СД на этапе планирования и в процессе беременности.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической практике разработан прогноз тяжести состояния новорожденного еще на этапе его внутриутробного развития по содержанию антител к инсулину и его рецепторам у беременных с СД' (Патент РФ №2208791).

Впервые в клинической практике для оценки степени тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде и прогноза последующего психо-моторного развития ребенка использован метод определения нейротропных антител и их антиидиотипических антител (Патент РФ № 2178175).

Впервые определена роль аутоантител различной направленности в формировании фетоплацентарной недостаточности у беременных с СД.

Впервые в эксперименте использован новый способ специфической иммунокоррекции (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для нормализации повышенного уровня аутоантител к инсулину.

Доказано, что антиидиотипические антитела к инсулину способны связываться с инсулиновыми рецепторами, и могут рассматриваться как антитела к рецепторам инсулина.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлена роль органоспецифических и органонеспецифических антител в патогенезе акушерских, перинатальных осложнений у беременных с СД и поражения нервной системы у их новорожденных и детей старшего возраста.

Доказана специфичность взаимодействия антиидиотипических антител к антиинсулиновым антителам с рецепторами инсулина, локализующимися на поверхностных мембранах разных типов клеток, что позволяет их рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

Разработана диагностическая тест-система, позволяющая количественно оценивать уровень аутоантител к инсулину и его рецепторам (ЭЛИ-Диа-ТЕСТ, регистрационное удостоверение № 29/25050504/6349-04).

С помощью иммунноафинной хроматографии, ИФА и иммуноблотинга, а также анализа расчетных характеристик связывания антиинсулиновых антител (расчет параметров изотерм сорбции Ленгмюра) доказано, что поликлональные антитела к инсулину взвимодействуют с ФРН.

Впервые в эксперименте разработан метод специфической десенсибилизации (низкодозовая антигенспецифическая иммуносупрессия) для коррекции повышенного уровня аутоантител к инсулину и определена его эффективность.

Впервые установлено, что у беременных с СД в 76,7% случаев отмечаются стойкие изменения содержания аутоантител к инсулину и его рецепторам, в 23,3% - стойкие изменения в содержании различных органонеспецифических аутоантител. Данные нарушения не зависят от типа диабета и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя в более чем 92% случаев к осложненному течению беременности и СД.

Впервые выявлено, что у 77,2% новорожденных матерей с СД имеется поражение ЦНС, которое сохраняется вплоть до школьного возраста, при этом выраженность симптомов зависит от уровня у них нейроспецифических аутоантител и их антиидиотипов. При легком поражений ЦНС отмечается их повышение, с утяжелением состояния отмечается снижение, с преобладанием антиидиотипических антител при средненяжелом поражении и антител первого порядка при тяжелом.

Доказано, что у всех новорожденных детей от матерей с СД, не имеющих нарушений со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень нейротропных аутоантител, по сравнению с контрольной группой, причем уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка, что может свидетельствовать о недостатке ФРН у новорожденных, матери которых страдают СД.

Впервые разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы коррекции органоспецифических и органонеспецифических аутоиммунных нарушений на этапе планирования беременности и в процессе гестации у женщин с СД, включающие использование новых методов диагностики и неспецифической иммунокоррекции (ингаляций гепарина и применение Вобэнзима), что позволило улучшить пренатальный прогноз, снизив перинатальную смертность с 6,3% до 2,4%, патологию ЦНС у детей в катамнезе с 81,8% до 25,0%, увеличив количество здоровых детей с 5,3% до 50%.

Полученные данные легли в основу разработки и внедрения новых профилактических и реабилитационных подходов в перинатологии как для матерей с СД, так и для их новорожденных, пригодные для широкого применения в практической медицине.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антиидиотипические антитела к инсулину способны связываться с инсулиновыми рецепторами, локализующимися на поверхостных мембранах клеток, и могут рассматриваться как антитела к рецепторам инсулина.

2. С помощью иммунноафинной хроматографии, ИФА и иммуноблотинга, а также анализа расчетных характеристик связывания антиинсулиновых антител (расчет параметров изотерм сорбции Ленгмюра) доказано, что поликлональные антитела к инсулину взвимодействуют с ФРН.

3. У беременных с СД в 76,7% случаев отмечаются стойкие изменения содержания аутоантител к инсулину и его рецепторам, в 23,3% - стойкие изменения в содержании различных органонеспецифических аутоантител. Данные нарушения не зависят от типа диабета и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя в более чем 92% случаев к осложненному течению беременности и СД.

4. ФПН у беременных с СД формируется в 100% случаев. Причем при гипореактивности как органоспецифических, так и органонеспецифических аутоантител в 90,1% наблюдений формируется фето-плацентарная недостаточность (ФПН) со снижением уровня плодово-плацентарных гормонов и гипотрофией плода. При гиперпродукции указанных аутоантител происходит формирование ФПН с повышением уровня плодово-плацентарных гормонов и макросомией плода.

5. Антитела к инсулину и его рецепторам у матери с СД являются повреждающими факторами для плода и новорожденного, чем выше их уровень, тем тяжелее его состояние.

6. У всех новорожденных детей, не имеющих нарушений со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень нейротропных аутоантител, по сравнению с контрольной группы (р=0,003). Уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка, что может свидетельствовать о недостатке ФРН у новорожденных, матери которых страдают СД.

7. Патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в предгравидарный, гестационный периоды, включающие ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводят к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением перинатальной смертности с 6,3% до 2,4%, патологии ЦНС у детей в катамнезе с 81,8% до 25,0%, что приводит к увеличению количество здоровых детей с 5,3% до 50,0%.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящей работы внедрены и используются в практике акушерских клиник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в Московском областном центре «Сахарный диабет и беременность», а также в работе ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы. Материалы работы используются при чтении курса лекций по проблеме «Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ в МОНИКИ.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на I Российском конгрессе диабетологов (Москва, 1998), IV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье детей» (Москва, 1998), 13th Congress of EAGO (Jerusalem, 1998), 28th Congress of neurofisiolodgi (Los Angeles, Califor, 1998), The 6 International conference on Human Antibodies and Hybridoms (Эдинбург, 1999), на II Российском форуме "Мать и Дитя" (Москва, 2000), 9 и 10 конференциях «Неврология-Иммунология» (Санкт-Петербург, 2000, 2001), на 1-ом Московском международном симпозиуме «Иммунология и иммунопатология системы «Мать-Плод-Новорожденный» (Москва, 2001), на республиканской научно-практической конференции "Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование" (г. Екатеринбург, 2000), на 1-ой научной конференции «Медицина будущего» (Москва, 2002), на V, VI, VII , VIII, X, XIII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 печатных работ (включая 12 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ). Материалы работы использованы для составления 3 методических рекомендаций МЗ РФ и 2 пособий МЗ РФ для врачей. По материалам работы получено 2 патента РФ на изобретение. Материалы диссертации представлены 6 главах монографии и практическом руководстве для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 340 страницах комьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением описания объема клинических наблюдений и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 362 источника, из них 171 отечественных и 191 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 68 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Установлена роль органоспецифических и органонеспецифических антител в патогенезе акушерских, перинатальных осложнений у беременных с СД и поражения нервной системы у их новорожденных и детей старшего возраста.

2. Доказана специфичность взаимодействия антиидиотипических антител к антиинсулин овым антителам с рецепторами инсулина, локализующимися* на поверхностных мембранах разных типов клеток, что позволяет их рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

3. Разработана диагностическая тест-система, позволяющая количественно оценивать уровень аутоантител к инсулину и его рецепторам.

4. У 76,7% беременных с СД отмечается стойкий патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам, а у 23,3% - стойкие изменения уровня органонеспецифических антител, данные нарушения не зависят от типа СД и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя* к поражениям. ЦНС у 77,2% новорожденных.

5. У 92,5% беременных с СД, имеющих нарушения уровня органоспецифических аутоантител, отмечается осложненное течение беременности, в 100% случаев развивается гестоз с преобладанием тяжелых форм (44,4%), в 88,9% наблюдений - многоводие, в 77,8% - угроза прерывания беременности. У 93,0% пациенток с СД, имеющих изменения содержания органонеспецифических аутоантител беременность осложнилась у 69,9% гестозом (тяжелых форм не было), у 40,9% - многоводием и у 65,6% - угрозой прерываншьбеременности.

6. У 91,1% беременных с СД имеет место ФПН. Гиперпродукция изучаемых аутоантител сопровождается повышением уровня плодово-плацентарных гормонов и макросомией плода, а их гипопродукция - снижением плодово-плацентарных гомонов и гипотрофией плода.

7. Патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам приводит к снижению резистентности в среднемозговой артерии плода и коррелирует (р=0,001) с тяжестью постнатального поражения ЦНС. Достоверных отличий в показателях кровотока в аорте, пуповине плода и спиральных артериях матки в зависимости от аутоиммунных нарушений не выявлено.

8. Прогностически неблагоприятным для, состояния плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде является уровень антител к инсулину и его рецепторам выше 50 у.е. у матерей с СД (р=0,001).

9. У 77,2% новорожденных матерей с СД имеется поражение ЦНС, которое сохраняется вплоть до школьного возраста, при этом выраженность симптомов зависит от уровня у них нейроспецифических аутоантител и их антиидиотипов (р=0,001). При легком поражений ЦНС отмечается их повышение, с утяжелением состояния отмечается снижение, с преобладанием антиидиотипических антител при средненяжелом поражении и антител первого порядка при тяжелом.

10. Использование патогенетически обоснованных методов неспецифической коррекции, включающих ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводит к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением акушерских (гестоза средней степени тяжести в 1,6 раз), диабетических (частоты.эпизодов декомпенсации основного заболевания в 6 раз) и перинатальных осложнений (тяжелых форм диабетической фетопатии на 36,4%, перинатальной смертности на 3,9%). Это позволило снизить неврологическую патологию у детей в катамнезе в 3,2 раза, увеличив количество здоровых детей в 9,4 раза.

11. Проведение специфической десенсибилизации путем интраназальнных аппликаций низкими дозами инсулина (лабораторная модель) приводит к стойкому и длительному снижению антител к инсулину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения степени тяжести и частоты акушерских и перинатальных осложнений в комплекс обследования беременных с СД любого типа необходимо включать исследование уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, начиная с этапа предгравидарной подготовки, затем не реже одного раза в месяц во время беременности.

2. О внутриутробном состоянии плода можно судить по уровню АТ-И у матерей с СД: если в ходе развития беременности уровень АТ-И не превышает 20 у.е. от уровня контрольной группы, следует ожидать, что состояние ее новорожденного будет удовлетворительным как при рождении, так и в течение раннего неонатального периода; превышает 21 у.е., но менее 35 у.е. -среднетяжелым; превышает 35 у.е., но менее 50 у.е. - тяжелым; превышает 50 у.е. - может быть крайне тяжелым, что может привести к постнатальной гибели.

3. С целью нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител целесообразно использовать следующие схемы неспецифической иммуннокоррекции:

- при гиперпродукции аутоантител - ингаляции гепарина в суточной дозе - 500 - 700 ЕД/кг, продолжительность терапии- не менее 28 дней, с интервалом 3-4 недели);

- при гиперпродукции аутоантител к рецепторам инсулина (АТ-Р) и гипопродукции органонеспецифических аутоантител (при отсутствии инфекции) - Вобэнзим 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, затем 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 20 дней;

- при сочетанной гиперпродукции- органоспецифических аутоантител (АТ-И и АТ-Р) и органонеспецифических (при отсутствии инфекции) -комбинированную (ингаляционная гепаринотерапия + Вобэнзим) длительность лечения не менее 4 недель; при изолированной гиперпродукции органонеспецифических аутоантител (при отсутствии инфекции) показано назначение метипреда (по общепринятым схемам) или комбинированную (ингаляционная гепаринотерапия + Вобэнзим) неспецифическую иммунокоррекцию (длительность лечения не менее 4 недель).

4. На этапе планирования беременности при обнаружении патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител необходимо:

- при повышенном или пониженном уровне органонеспецифических аутоантител необходимо исследования на наличие инфекций передаваемых половым путем и антифосфолипидного синдрома;

- при обнаружении которых необходимо их лечение; при отсутствии инфекции рекомендуется проведение курса неспецифической иммуннокоррекции;

5. Во время беременности патологический уровень органоспецифических и органонеспецифических аутоантител является показанием:

- к углубленному обследованию ФПК с включением динамического гормонального и ультразвукового мониторинга не реже 1 раза в месяц для своевременной коррекции выявленных нарушений;

- профилактике гестоза, особенно при гиперпродукции антител к рецепторам инсулину;

- при снижение показателей обязательным является обследование пациентки на наличие инфекционных осложнений и их лечение;

- проведению курсов неспецифической иммунокоррекции с интервалом 4-8 недель, в среднем 3-4 курса за беременность.