Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Аутогемотрансфузия и реинфузия крови при оперативном лечении переломов у пострадавших с сочетанной и множественной травмой

на

министерство здравоохранения рф

московский городской научно-исследовательским ордена ленина ii ордена трудового красного знамени институт скорой помощи имени ii. в. склифосовского

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ II РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАПНОЙ II МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ

(14.00.22 — травматология н ортопедия)

На правах рукописи

УДК 6i6-00i.313-031.14-089-085.38

бялнк Евгений Иосифович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993 г.

Работа выполнена в .Московском городском научно-исследовательском ордена Ленина н ордена Трудового Красного Знамени институте скорой помощи им. Н. В. Склпфосовского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук-, профессор 13. Л. СОКОЛОН

Научи ы и к о н о ультан т:

доктор медицинских наук, профессор Б. Б. ХВАТОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. II. ЛАВРОВ,

доктор медицинских наук А. Г. СУВАЛЯН

Ведущее учреждение: Московский областной научпо-пссле-довательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита сосюшсн года в ............ ча-

сов на заседании специалпзпрован/шго совета 155.02.01 при Московском городском иаучно-нсследовательском ордена Ленина п ордена Трудового Красного Знамени институте скорой помощи им. Н. В. Склпфосовского — Москва, Сухаревская пл. Д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИСП нм. II. В. Склпфосовского по адресу — Москва, Грохольский пер., д. 12.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук, М. А. МАЛЫГИНА

оьлгля ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ!!

Актуальность теми. Лечение больных с сочеташюй м !'но:':естьаш:с . травной является актуальной проблемой совренеыоЛ трамгатологп:!. Основной причиной летальных ( 30-90%) исходов болхимх о сочетай.':?: '¡полествешзоЛ травной является кровопотерл а сочетании с тозвматнчс-: покои (Похарясхнй D.O., 1986, Hahn R.G., 1939, Xivioja Л. ,1991). Погуг."? конпенсацяя кровопотерз у пострадавших с со'гатаипсй и '¡полесгае!: .с тразисй является одной аз главных задач, от празплыюгс рзпэизл „«п; зависят ьсход операции а -пзаь больного (Дбаку::ов 'Л.'Л., , Сс.:с •- -З.Д., 1991, Guarda 2., 1991).

ХарахсзряоЗ особгвпостьэ пострадавших с сочетание:'! л :тогестж.- ..* xparaoä является наличие у tax разной гчралетюста а:;е\':ш, гагагоодаш- -гапоальбу:шпе:шп, что ебусловлэио хровопотереЛ при перало-дг. С костзй таза, рзбэр п сотетаалп с повреждением ваутрзшш-: eoruv. кровопотерл при захротон перглоне бедра мозег составлять хо IjJ'j пря переломе костоЗ таза - до 2500 :m. (Кухоз П.3. ,1939, ?ос • H.J.L.,1991).

-осстаповптельнза операцнп за хоетях, "г.о. сгссацяя еспсспиг. . у пострадавшая с сочагаапоЗ я ¡шс-гэствеппой травной iai-з ппопзво;;.' •• отсротевпса порядке, после стабяпазацяа ссстояппя бояхпого п зсрчали:--.•• осяовпак показателей гснеостаза. "р^э того, операции ос^сосял'. з: .. бодра, г,ост:3 таза даяяэкгх зтесхотраЕадапвгса, что сзязапо с ядре-, jjociynoy з .".зет/ гсрэкога прз ссхояьчаквс, ¿рагмззтгсзз:: агрзлс:-: паишуляцяпа з кохогепзая зопах, больаой зопо". позрзгдг: руЕцозсзз.чозгпкы:; глгзпх ^ггзпзл, ::.?:. для прзгллмгого сспос^аг:;" отло.чйсз пссб::одг'!о. разруп^ъ уза ''ос.чзрупдузся ::огош. -ззпипуляцпл уззлпчявгзг гэлззяпу пптраспсрахрсзпоЗ "х^огзесгс"-: хровопотзрз з pssncn посяссззрзцпспясч иарзог.э г.о 1300 « 2500 (Conoлоз З.Л., im, Kurp'iy Р.,1951).

0п"пч пз г."пугг>х ;'т.гсдоз rn^ncn;?*"! л "

пострадавших с сочетаипой и множественной травной является гемотерапия, а именно, переливание консервированной донорской крови и ее компонентов. Однако использование донорской крови связано с трудностями организации в настоящее время систематической кассовой заготовки крови, нехваткой доноров, возможностью переноса инфекционных заболеваний, наиболее грозными из которых являются СПИД н гепатит В и С (Вагнер Е.Л.,1987, Горкун Л.В., 1990, Gillon J., 1991, Sazama К., 1990).

Геннфузия, т.е. обратное переливание крови, является наиболее эффективным способом компенсации операционной кровопотера, значительно уменьшает объем переливаемой донорской крови, а в ряде случаев позволяет обходиться без нее (Лебедев II.Б.,1989, Черепаннн Л.П.,1990, Blankenship Н.Б.,1990, Dodds И.J.,1991).

Проведено большое количество исследований по применению аутогемотранафузий при различных плановых хирургических вмешательствах, а также по реинфузнн крови при различных видах оперативных вмешательств на грудной клетке, брюшной полости п магистральных сосудах (Тихомирова Е.П.,1907, Дуткевнч И.Г.,1989, Лебедев И.В.,1909, Isbister J.,1991, Grosni Л.,1992).

Несмотря на то, что в па стоящее с рею; методы аутогсмотранссфузгш и реинфузии широко распространены в хирургической практике, остается перепеинш! ряд задач, касающихся возможности применения аутогеио-%рансфузин у пострадавишх с сочетаиной в множественной травмой, пе отработаны сроки н дозы заготовки крови у этой категории Сольных. Пе ренен вопрос о возможности п целесообразаости реинфузпп крови, веделпв-сейся по дренажу из послеоперационной рапы Б раннем послеоперационной периоде, недостаточно изучен« свойства этой кровп.

Цепью настоящего исследования является разработка методов оутстраисфузнн кровп прп оперативном лечении переломов у пострадавши с сочетаипой и множественной травмой п проведение иншачзской оценки эффективности этих методов в травматологии.

Дгш достижения згой цека были поставлена следу кг,из задача:

1) определить показания, оптимальные сроки и дози заготовка аутокрова у пострадавших с сочетанной и шюяестзенноГ! травмой;

2) организовать заготовку аутохрозн у пострадавших с сочетание"; а гшог.оствсгшоЗ травной з предоперационном порзоде;

3) разработать способ реинфузип крови аз послеоперационных р.-'' конечностей у больных с сочетанной и шюзествепноЗ тракюй и оцеп::?:« свойства такой крезп;

1) протеста хлапачесху» оценку зффзхтнгнсста методой лутег" с. •

трансфузии П рСППфуЗПП ХрОЗЛ ИЗ ПОСЛр'1!! HG-iJri.'fCC4' .

пострадаисих с сочетанной и ынояествепнсЗ траакоЛ.

Научной повазпой исследования является up:!".-:!

кетода аутогецотрапсАуэвп у пострадавсах с сэ':ета::'.:са a .'акужегз :• ■ ■ трагмоЗ. Определены показания, огсгпиальзае сроки з лом з.чго- f • •• аутохрозя. Разработал способ реппфузна крови, п',;дслпе'л?Г:сл по из послеоперационных рая ксяочпостеЗ после костао-пластячзоглх ода-л з равней послеоперационной пзраоде.

Практическая ценность работа. ?азра6оггп а пперрги "■> прмжачг. здравоохранение г.Нссхзы способ по ргпк^угзз »дрзаагтисй» rtpoD:: :„• послеоперационных pan у ортспедо-трайкатояогзчзсхах боаькця, утор?;;?.: инструкция ГНУ по пспопьзоваЕПЭ о того катода з враягзпзехса глршэазрэг.-... • г.Носхвы.

Внедрение' результатов исследования. Язясгмзгэа з работа •••-

циа зцадрепн з хкрургачгскуп, юшштескуа арастаку пугга азда,'/-апструхцпа по рэанфузза «дренааной» грога пз поспзеггэрлцаоаш::: - . коаечнсстоЛ у оргспздо-траваатологпчесхах боягзал. Ясштиугягсл v' чтевпа цгослов лекций хирургам траЕ'латодогачесхпх пуактоз п «раека»«: > глчеехпх отдалений г.Поскеп.

Апробация работа. Оспозяыз полеагпвя рабэг» допогепп я cScjm"! па паушо-прахтачесхой гссс^ерзнцан «СпоцааяазсроЕаапзя ^ягщигслэл поисгр. при бсовой петологзя», ?!осхга, 1931 г., аа i-оЗ :ггя?заро?:2г'.

научной конференции «Экстренная медицинская помощь», Санкт-Петербург,

1992 г. ,на 6-ои съезде травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, 1993 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем в структура диссертации. Диссертация изложена ва 143 страницах машинописного текста и состоит нз введения, 3 глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 167 источников! 91 - отечественных, 76 - иностранных. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 26 рпсувкамп.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных.

В клинике сочетанной и множественной травмы за период с 1990 по

1993 год с наппм участием пролечено 190 пострадавших с сочетанной в множественной травмой опорно-двигательной системы, которым произвели восстановительные операции на поврежденных сегментах конечностей, крупных суставах и костях таза. Б зависимости от способа компенсации операционной кровопотери пострадавшие Были распределены на 2 группы. У 140 больных для компенсации операционной кровопотери в системе комплексного лечения использовали аутокровь, заготовленную за 2 - 7 дней до оперативного вмешательства, а также ренифузию крова, выделившейся в первые 8 часов после операции по дренажам из послеоперационной раны конечности. Этп пострадавшие составила основную группу. У 50 больных с целью компенсации операционной кровопотери применили консервированную донорскую кровь и ее компоненты (контрольная группа).

Среди причин травм чаще был уличный травматизм - наезд автотранспорта на пешеходов (78,41), автоаварии, ввутриавтомобвлыше травка, мотоциклетные травмы. При падении с высоты более 3 петров получили травку 11,51 пострадавших. В 21,51 случаев при поступлении в клинику постра-даваие находились в состоянии алкогольного опьянения.

Еольепшстбо пострадавши поступили в первые 2 часа с момента получения травмы (63,1%). Другая группа пострадавиих (29,4%) состоит из больных, переведенных нами для лечения в клинику из других стацпо-

s

паров для лечения последствий тяделнх сочетанных трав« опорно-двигательпой системы.

Распределение больных по тяжести травмы осуществляли с учетом классификации, предложенной Соколовым В.А., Клоповым Л.Г. в 1990 году для пострадавших с сочетанноЙ и мноаественной травмой.

Большинство больных основной и контрольной группы имели сочетан-пую травну тягалой степени (68,11), что у 115 пострадавших потребовало противошоковых мероприятий в условиях реанимационного отделения.

Методы исследования. Для распознавания диагноза, проведения целенаправленного комплексного лечения п оцепкп отдаленных результатов лечения применяли следую-гцпе метода исследования! клинический, рентгенологический, злектрофнзио-логпчесхпй, лабораторный, бактериологический. Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови; биохимический анализ!

венозной крова; исследование свертывающей системы кровн; обций а'нгг- • почв; обций анализ кровн, выделившейся по дренажам из послеоперационной ранн конечности («дренажная» кровь); биохимический анализ «дренагисГ»-кровп; определение свободного гемоглобина «дренагной» хровн ? цпталогпл ) •дрепагной» крови; бактериологический анализ «дренапной» гровт-

Обследование больных проводили всесторонне, на соврем спкяплуп^ воц уровне. Результаты исследования обработаны статистически шрЭВПЧШ!1 PC АТ-286.

Оргадпзацпя аутогеиотрансфузпй в отделевта урасгал.

Для органпзацав аутогемотрансфузий директор ШШ> с го рей' помогу па.И.В.Склпфосовского, ссылаясь па прзказ Г11У г.ГЬсяемМЧЗ от» 2'. 10.90 г., пздал приказ по институту об организация йузягенотраяс^узсй прп плановых оператнвных вмешательствах d отдеягйза? тратйлтологяп-.

В соответствии с приказом был органа зоглтг ifaßanffr аутоге:;отрапс-фузий. Гылн выделены врачи, которое Bjosa1 cmraporsy ff отделении переливания кровп п d последующе:! осуезейШМ!' зке^узгэ еугохровп у пострадавших в предоперационном njrpstfttjv

Метод аутогемотраксфузин состоит из эксфузин 500 мл. крови в стандартной контейнер «Гемакон 500/300» за 2 - 7 дней до операции, гранения консервированной аутокровп в специально отведенном холодильнике r;p;i температуре 4-6*'С и трансфузии аутокровп во время операции ипп раннем послеоперационном периоде.

Аутогемотрансфузии у пострадавших с сочетанпой в множественной нравной показаны больным в возрасте от 16 до 70 нет, подвергающимся операциям, которые могут потребовать переливания крови с целью восполнения операционной кровопотери, достигающей 400 ил. и более.

Аутогсмотрапсфузнв противопоказаны у больных молохе 16 и старее 70 лет, прп анемии (содергание гемоглобина в крови unse 120 г/л, количество эритроцитов ниже 3,5 млн.кл. в 1 шел.), ленкопешш (количество лейкоцитов виже 4 тне.кл. в 1 икл.), тромбоцитопенни (количество тромбоцитов менее 170 тыс.кл. в 1 икл.), гипопротеннемни (содержание общего белка в сыворотке крови менее 65 г/л), гнпоальбушшешш (содержанке альбуминов в сыворотке крови менее 35 г/л); наличии у больного острых воспалительных заболеваний, хронических нстоцащих болезней, повывепной температуры тела, при тяжелом состоянии пострадавшего с состоянии средней тягости; при наличии гемолиза любого происхождения; при выраженных нарушениях функции почек с азотемией, выраженных паруссннях функции печени с гипербилирубинемией, выражениом атеросклерозе коронарных и мозговых сосудов.

Вопрос о допустимости аутогемотрансфузии у пострадавшего репалн па основании клинического и лабораторного обследования, которое обычно прогоднш! с предоперационном периоде. Вопрос о необходимости аутогемотрансфузии решали Docne определения тактики лечения пострадавшего.

Аутокровь переливали во врем операции или в раннем послеоперационном периоде. Техника трансфузии аутокровп отличалась от трансфузии донорской кровп только тем, что ив было необходимости производить пробы на сок'.ес-пшость го группам крова ЛВ0, резус-фактору и индивидуальную согодчггинссть.

Гсаг.цчн п ослогшепая прл оутогсмэтрансфузнях не паблэдапн.

?

Методика ренвфузип «дренадной» крови из послеоперационных ран конечностей у ортопедо-травматологнческпх больных.

Показанием к ренпфузпа «дренажной» кровн являлось продолааю^ееся кровотечение по дренаду от места операции более 250 мл. на фоне пптраоперацпонпой хровопотера, требующей гемотрансфузионного пособия. Реипфузня «древакноЗ» кровн противопоказана при гнойных операциях, при операциях остеоснвтеза открытых переломов, во всех случаях, когда нарушена стерильность крови, собранной аз операционной раны.

Перед упнванием раны к месту перелома устанавливали снлнконовкй дренах, рапу увивала наглухо. В баллов «устройства для активного дренирования ран однократного применения» (УАДР) добавляли гемокоисервант. Соотношение 4\ раствора цитрата натрия в «дренанной» крови составляло 1»5. Баллоп УДДР через систему для перелпванпл крови (ПК) соединяли со стандартным стерильным флаконом для крови (ССФК) или с контейнером «Гемахоз 500/300» (см.рис.1).

Рас.1. Обцай вид система для реяафузип "дренадной крова" На магистраль ПК накладывала завам Н2. Затем сзшаля баллоп УАДР кивнмальпо вознозпого объема (создавав захууиа) я соединяла его с дрезагец пз послеоперационной рани. После заполнения баллона УАД? «дреназной» кровьв снимала запии П2 с система ПК п накладывала загн^ N1 па дравал от песта операции. Следующий этап гглочал« спккавзе балле..-УАДР рукама для перемещения собранной «древазной» хрозя а елхосга СС:"..

На магистраль ПК вновь накладывали зажим N2. Через переходник УАДР в баллон с помощью шприца добавляли гемоконсервант, снимали зажим N1 с дренажа от места операции, по которому начинала поступать следующая порция крови. Флакон с «дренажной! кровью помещали в центрифугу. Центрифугирование производили в течение 10 мин. при 2000-2500 оборотах в мин. Кровь разделяется на 3 слоя: нижний - форменные элемевты, средний - плазма, верхний - липиды. Для отделения лицадов осторожно, не переворачивая флакона, закрепляли его на стойке в с помощью системы для переливания крови перемещали эритромассу и плазму в новый ССФК или • Гемакон-300», оставляя верхний слой, толщиной 1-2 см, во флаконе. После этого производили маркировку второго ССФК, из которого осуществляли трансфузию аутокрови больному.

Если в лечебном учреждении нет центрифуги, а по дренажам продолжается кровотечение и необходимо произвести реинфузию, то допустимо произвести отстаивание крови в перевернутом флаконе в течение 25-30 мин. За это время формируется верхний слой с каплями жира, плавающими ва поверхности. Затем производили переливание крови во второй ССФК, оставляя верхний слой в первом флаконе. Маркировали второй флакон. Все манипуляции с флаконами производили в чистой перевязочной с соблюдением всех правил асептики в антисептики. Кровь собирали, стабилизировали, фильтровали п возвращали больному по закрытому контуру, что исключало контакт с внешней средой и инфицирование крова. Следует отметить, что кровь, собранная по дренажам от места операции, может содержать определенное количество свободного гемоглобина, особенно в первой порции. В среднем концентрация свободного гемоглобина в «дренажной» крови - 1,5±0,5 г/л. Рекомендуемая максимальная концентрация свободного гемоглобина крова для реинфузии - до 7-9 г/л (Млльков Б.О., Смирнова H.A., Беэбородько С.А.,1962).

Для рсинфузии используем кровь, выделивпуюся по дренажам в первые 8 часов после операции.

Техника реинфузии отличается от трансфузии консервированной донорской крови только тем, что нет необходимости проводить пробы на совместимость по группам ABO, резус-фактору и индивидуальную совместимость. Достаточно сравнить маркировку флакона с паспортной частью истории болезни больного.

Прн соблюдении вышеописанных требований по заготовке крови, выделившейся по дренами от места операции, и технихе ее переливания, осложнений не наблюдали.

Реанфузню крови, так же, хак и трансфузии донорской крови, проводила под наблюдением лечащего врача.

Как похазала бактериальные исследования «дренажной» крови, роста микрооргавизмов в ней не наблюдали. Считаем, что «дренажная» кровь -это специфическая трансфузиовная среда (см.табл.Н1). В ней умеренно снижено количество форменных элементов, белков, повышено содержание свободного гемоглобина и крупнодисперсных лнпидов. Поскольку «дреназш?..^ кровь стерильна, полностью совместима с кровью больного, то поело освобождения ее от избытка лииидов и стандартной фильтрации она моает быть использована для реинфузии.

Лечебные мероприятия у пострадавдих с сочетанной и множественной травмой.

Тактика лечения пострадавиих с сочетанной и множественной травмой d условиях реанимационного отделения заключалась в выведении пострадавших аз состояния сока, поддержании жизненных функций организма: кровообра-Е-энпя, дыхания; обследовании больного врачами-специалистами и оперативного леченая, выполняемого с целью спасения жизни пострадавшего. Травматологическое пособие в этом периоде состояло из анестезии иест переломов н применения одного из видов временной фиксации отломков. В экстренно:; порядке производили операции пострадавшим с отрывами н обширная разиозаеннями хоиечностей, с острыми кровотечениями, с разравамя я тромбозами магистральных сосудов, повреждениями органов бргазсЗ полости, торакальными травмами, сопровогдатсрштся острой дыхательной

Таблица 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ «ДРЕНАЖНОЙ» КРОВН

Лабораторные показатели

Гемоглобин

Эритроциты

Гематокрит

Тромбоциты

Лейкоциты

СОЭ

Общий белок

альбумины

глобулины

Билирубин

Электролиты!

Калий

Натрий

Свободный гемоглобин

Крупнодисперсные лнпиды

Нежизнеспособные клеткп

единицы измерения

г/л

млн. кл. в 1 мхл. I

тыс. кл. в 1 мхл.

тыс. кл. в 1 мхл.

мм/час

г/л

г/л

г/л

мкмоль/л

ммоль/л ммоль/л

г/л

по объему в *

содержание в «дренажной» кров;!

93 ±8,7

2,9 £ 0,5

28 ± 3,1

140 ± 2,6

4,7 ± 1,2

50 ± 6,8

51 ± 4,2 27 ± 3,6 24 + 4,3 1*8,3 1 3,8

5,0 ¿0,9 143 + 8,1

1,5 ± 0,5 1 ± 0,8

10 ± 3,3

недостаточностью, с компрессией головного мозга. Во всех пррчих случаях хирургические вмешательства были отсрочены до стабилизации общего состояния больного и выполнены с минимальным риском для жизни больного в более поздние сроки.

В отделении реанимации оказана помощь 115 пострадавшим, поступившим в состоянии шока: 1 ст.- 40; 2 ст.- 57; 3 ст.- 18.

После выведения из состояния шока пострадавшие для дальнейшего лечения были переведены в отделение сочетанной и множественной травмы, где основной задачей лечения являлось: восстановление нарушенного гомеостаза и определения дальнейшей тактики хирургического или . консервативного лечения.

Оптимальные сроки проведения восстановительных травматологических • операций у пострадавших с сочетанной и множественной травмой зависят от степени восстановления основных показателей гомеостаза. Общее состояние больных должно быть удовлетворительным. Температура тела . должна быть нормальной- при утреннем н вечерней измерении в течение . 3-х суток до операции.Гемоглобин крови должен быть не менее. 110 г/л, лейкоцитоз - не выше 9000 кл. в 1 мкл.; СОЭ - не более 40 мм в час; обпдай белок- не менее 65 г/л. В анализе мочи должны отсутствовать сахар в белок. Допустимо наличие эритроцитов - ве более 5 в поле зрения.

Сроки восстановления основных показателей гомеостаза соответствовали 14 сутхам у пострадавших с политравмой средней степени тяжести н более 21 суток при тяжелой сочетанной травме.

Поскольку для заготовки аутокровн существуют строгие требования,' предъявляемые к состоянию пострадавшего, и они соответствуют нашим допустимым требованиям для проведения, оперативного лечения, то эксфузию крови осуществляли в те же сроки, что п оперативное лечение в контрольной группе. Поэтому оперативное лечение пострадавшим основной группы проводили на 2-7 дней позже, чем в контрольной группе.

Оперативное лечение мы применили у 189 пострадавших основной и контрольной группы. Наибольшее количество тяжелых, травматичных опера-

цнй произвела пострадавший основной группы. Большинство операций как в основной, так в в контрольной группе составили остеоспнтези бедра в одномоментные остеосинтеза бедра а голени (85,21).

Нами исследована величина кровопотери у 52 больных вра операциях остеосинтеза осхольчатых переломов бедренной кости у больных. Величину кровопотерв определяли по объему крови, собранной с помощью отсоса в мерную стеклянную банку во время операции и по количеству крови, выделившейся по дренажам из послеоперационной равн в мерную стерильную емкость. Результаты исследования величины кровопотери при операциях остеосинтеза осхольчатых переломов бедра штифтом (по Кювчеру) в пластиной (по системе АО) в зависимости от срока, прошедшего с момента получения травмы, представлены на рис.2, 3.

Таким образом, чем больше срок с момента получения травм» до момента операции, тем больше объем ввтраоперациоииой кровопотери в кровопотери во дренажам из послеоперационной равы в раннем послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности использования аутокровв в «дренажной» крови при компенсации операционной кровопотери условно разделили больных основной и контрольной групп на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли пострадавшие/ которым оперативное вмешательство произвели в течение первых двух недель с момента получения травмы. Это пострадавшие с сочетанной и множественной травмой средней степени тяжести. Вторую подгруппу составили больные, которым операцию произвели с сроки от 2 недель до 1,5 мес. В основном это пострадавшие с сочетанной и множественной травмой тяжелой степени. Третью подгруппу составили пострадавшие, которым оперативное вмешательство произвели в сроки более 1,5 месяцев с момента получения травмы. Это пострадавшие с сочетанной в множественной травмой тяжелой степени, у которых в ходе печения развились осложнения, которые ве позволили выполнить операцию в более ранние сроки. Кроме тог^, основную группу мы разделили на две подгруппы. Пострадавшие, которым перед операцией производили заготовку оутокрови, п другая

<2 нодель

2-6 недель

Интраолерационная кровопотеря

>6 недель

Кровопотеря по дренажу в первые 6 часов

Рис.2. Объем операционной кровопотери при операциях остеосиитеза оскольчатых переломов бедра штифтом • в зависимости от срока с момента травмы до операции.

Объем кровопотери

750± 120,4

787± 204

1180^ 187

Сроки операции

<2 недоль

2-6 нодель : >6 нодель

Иктраолерационная кровопотеря

Кровопотеря по дренажу в первые 6 часов

Рис.3. Объем операционной кровопотери • при операциях остеосинтеза оскольчатых переломов бедра пластиной АО в зависимости от срока с монета травмы до операции.

подгруппа больных, у которых были различные противопоказания для заготовки аутокрови и компенсацию кровопотери осуществляли с применением реннфузии «дренажной» крови.

Применение аутокрови и «дренажной» крови у пострадавших основной группы позволило значительно сократить количество переливаемой консервированной донорской крови и ее компонентов по сравнению с контрольной группой. Причем в группе пострадавших, которым производили компенсацию операционной кровопотери с применением аутокрови при сроках операции до 2 недель с момента получения травмы, донорскую кровь применили только у 16,61 больных. При сроках операции от 2 недель до 1,5 месяцев донорскую кровь применили у 20,81 больных. При операциях в поздние сроки с момента получения травмы донорскую кровь и ее компоненты использовали у 58,81 пострадавшего. В контрольной группе только у 3 больных удалось произвести операцию без применения консервированной донорской крови в ее компонентов при срохах операции до 2 недель с момента получения травмы. Использование аутокрови и «дренажной» крови в комплексной инфузионпо-трансфузиопной терапии во время операции в в раннем послеоперационном периоде позволило значительно сократить частоту послеоперационного шока. Частота послеоперационного пока в контрольной группе составила 32%. В основной группе частота послеоперационного сока оказалась значительно меньше и составила 16,51.

Исследование показателей периферической крови у больных основной в контрольной групп похазало преимущества трансфузий аутокрови. Наиболее достоверными (р<0,05) являются изменения количества эритроцитов в содержания гемоглобина, что наглядно представлено на рис. 4, 5, 6. При переливании консервированной донорской крова отмечали 13 случаев гемолитических реакций, которые были купирована ипфузвоапой терапией.

Реакций на переливание аутокрови в «дренажной» крови пе наблюдали ни у одного больного.

129±35 12015.0

120±2.76 125±3.97 12Э±Э.6

Сроя1 поело ' опер.

до опер.

1 супси

5 сутки

10 сутки

15 сутки

1 Гр.аутогемотрансфузии -Гр.реинфузии--Контр.группа

Гис.4.Изменение показателей гемоглобина и зритрощггоп у больных, оперированных в сроки <2 недель.

131±3.09 123±3.7- 112±5.1 123±3.05 1301:3.1

138±2.9 113±2.1б 102±5.3 120±3.9 131±2.3

130±3.01 110±4.1 104±4.6 110±5.31 119±4.5 _

—— Гр.аутогемотрансфузии -Гр.роинфузии--Контр.группа

Гис.5.Нзиенение показателей гемоглобина и эрптрошггоп у больших, оперированных в сроки 2-6 недель.' ■

140±4.2 119±3.9 109±5.23 113±4.32 110*3.89

149И:4.3 115±2.3 1084:8.26 118±8.6 132±3.6

140±3.7 99±5.6 11516.5 115±2.81 111*4.9

" Гр.аутогемотрансфузии —— Гр.реинфузии — — Контр.фуппа

Рис.б.Изменение показателей гемоглобина и эритроцитов у больных, оперированных в сроки > 6 недель.

Заживление послеоперационных ран у больных основной группы первичным натяжением было у 125 пострадавших (901), тогда хак в контрольной группе первичное заживление рай было у 41 больного (821).

Ез осложнений, возникших после оперативного лечения, были! поверхностное нагноение ран с последующий их вторичный заживлением после остеосинтеза открытых переломов - у 10 больных основной группы в у 8 пострадавших контрольной группы; глубокое нагноение мягких тканей в послеоперационном периоде отмечено у 2 больных основной группы н у 3 больных контрольной группы; остеомиелит развился у 1 больного основной группы н у 1 больного контрольной группы. Б процессе лечения глубокие нагноения были ликвидированы.

Летальвых всходов было 2 (в основной группе - 1, в контрольной группе - 1). Оба больных были оперированы по поводу переломов бедра в поздние сроки после травки. Причиной летальвых исходов в обоих случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Экономический эффект использования аутокрови и «дренажной» крови у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. .

Вами подсчитано количество перелитой консервированной донорской крови, эрнтроцитарной массы и плазмы крови у пострадавших с сочетанной и множественной травмой за весь период лечения в стационаре, включая реанимационное отделение. -

Из расчета ва 1 пролеченного больного основной группы экономия . составила 408 мл. консервированной донорской крови, 341 кл. эрнтроцитарной . массы, З04'нл. плазмы крови, что в пересчете на 140 пролеченных больных • основной группы составило 57120 ил. консервированной донорской крови, 47740 мл. эритроцптаряой иассн, 42560 ил. плазма крови.

Несмотря на то, что при применения аутокрови срок операции с иомен--та получения травмы оказывается на 2-7 дней больпе (время/ необходимое для заготовки аугокрова), средний койко-день для основной группы составил 49,8, для контрольной группы - 53,1. Это связано с уменьиеннен числа послеоперационных.осложнений, т.к. пра их возникновении срока пребывания пострадавпего с стационаре значительно увеличиваются. Таким образом, впересчете па 140 больных осповвой группа было сэкономлено 458,7 койко-днеЗ.

Экономический эффект от применения аутокрови и «дреназной» крови в комплектом лечения пострадавших с сочетанной и множественной травной' значительный, как результат сокращения пспояьзовапвя консервированной донорской кровп и ее компонентов, сниженид количества гнойных осложнений и унепьиения времени пребывания пострадавпего па больничной койке. На амбулаторное лечение выписано 188 больных. Нз них инвалидность 3-й группы получило 6 больных, 2-й группа - 12 пострадавши, 1-й группы - 1 больной. . .

Результаты лечения пострадавших с сочетаинон и ипогественпой трав::од

Оценку результатов лечения больных с сочетанной п множественной травмой производили по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно (В.А.Соколов, 1968).

Хорошим результатом лечения считали те случаи, когда все перелома срослись в правильном положении или с относительным укорочепнеы пе более 1 си,, без смещения по оси. Движения в суставах в полном объема или незначительно ограничены. ¡Халобы па боли отсутствуют.

Удовлетворительный результат: все переломи срослись, по имеется укорочение не более 2 см, смещение по оса в какую-либо сторону пе болге 10*, ограничение движения в суставах не более 15*. Больные отмечают периодические боли при усиленной нагрузке а перемене погоди.

Неудовлетворительный результат: несросинеся переломы, лозипэ суставы, остеомиелиты. Если все переломы срослась; то имеется укорочение более 2 си, суммарное угловое смещение более 10°, с?оа:;::о контрактуры в суставах, имеются постоянные Еалобы.

Отдаленные результаты леченая прослз-ени у 132 пострадавзих. Хороших и удовлетворительных результатов леченая в основной группе било -97%, в контрольной группе - 93,81.

Таким образом, разработанная наыа методика леченая пострадавпах с сочетанной и мноиестЕевиой травмой с применением аутогеиотрансфузнй п использованием «дренажной» крови позволила улучшать результаты лечеппя, сократить койхо-день и количество перелагаемой консервированной донорской крови и ее компонентов.

вывода.

1. Показанием для проведения аутогемотранс^узвй у пострадавсшх с сочетанной а множественной 'травмой язляатся операции остеоспитеза крупных сегментов конечностей и костей таза с олщаекой кровопотерой более .400 мл..

2. Оптимальные срокп заготовка аутокрова у пострадавших с сочетап-пой^а множественной тратой.зависят от степени восстаповлегшя пока-

зателей красной крови и белкового баланса п допустимы при гемоглобине пе менее 120 г/л, общего бглг.а - 65 г/л, нормальной текпературе тела. Эти сроки соответствовали И суткам у пострадавших с политравной средней степени тяжести и более 21 суток при тяхолой сочеташгай травме. Однократная эксфузпя кровя составляла 500 ил. и не вызывала изменений генодинамикп п гематологических показателей.

3. использование аутокровн во время операций остеоснятеза обеспечивало гладкое течение наркоза и стабильную гемодинамику, позволило избегать переливания консервированной донорской крови у 821 больных при операциях, выполненных в раннпе сроки с момента получения травнн (менее 1,5 месяцев) и б 41,21 - при операциях в поздние сроки с момента получения травин (более 1,5 месяцев).

4. Кровь, виделивпаяся по дренажа» нз послеоперационной рана конечности («дренажная» кровь) - это специфическая трансфузионвая среда, в которой снижено количество форменных эленентов (эритроциты -2,910,5 шш., гемоглобин - 9.318,7 г/л, тромбоциты - 14012,6 тыс.кл. в 1 пхл), белков - 51+4,2 т/л, повншепо содержание свободного геноглобнпа до 1,510,5 г/л и жиров (110,8 обД). После освобокдення ее от избытка лпппдов и стандартной фильтрация опа была использована для реинфузии у 105 пострадавших без осложнений п с положительным клшшко-гена-тологическим эффектом.

5. Разработана спстена для забора, консервирования, фт-льтроваппя п переливания «дренажной» хровп из посясоперациспянх ран копечпостей, обеспечивающая репнфузнп стерильной трансфузлоплой среди без прпнесей зшра.

6. Прп.непст'г аугокрем п реппфузпи «дрспахпон» крови для'компенсации опзрацастшой кроюпоасра у пострадавших с сочетанпой п шютсственлой трав.\'ой позволило пзСежать реанрзн п осястшенлй, asязанных с перглпванве.ч консервированной донорской крови, снизить частоту послеоперационного пока с 321 до 16,51, сократить число случаев постгеморрагичсскоЗ анеклл в блтааЙЕен послеспсрацвопяоиперпсде. Реакций п сслотпоили, евлзэпппх с иерелотаппен аутогфови и «лренакной» кровп; пе наблядалп.

7. Комплексное лечение пострадавших с сочетанной п множественной травмой с применением аутокрови и «дренажной» хровп экономически еыго-дно, позволило в средней сократить потребление консервированной донорской крови на 408 ил., эритроцнтарнон касса на 341 пл., плазма крови па 304 ил. в расчете на одного нострадавяэго.

Практические рекомендации

Метод аутогемотрансфузиа, состоящий пз эхсфузии у больного 500 мл. крови за 2-7 суток до операции, хранения при t -4-6*С и трансфузии во время операции или раннем послеоперационном периоде является простым и доступный в любой стационаре, позволяет предотвратить ряд тяаелах осложнений, таких как перелаваыас аесоЕмзстамой крови, иммунологическую депрессию, инфекционные заболевания - СШЩ, гепатит ВаС.

Исаользованке метода аутогемотрансфузиа а разработанного п^^л способа реинфузна "дренагаюй" крова пз послеоаерацношкх раи конечностей при оперативной лечении переломов позволяет у^есьсат^ потребность в перелнваниа донорской крова, а такэз проЕЭВодзиь оперативные виепательства своевременно, a откладывать ал па более поздний срок ввиду возможного отсутствия достаточного запаса консервированной донорской крова.

При раерацнях остеосннтеза крупаах ссгмеатов конечпостсй, костей таза в сроки до 1,5 месяцев с момента получения травма, когда сиздазтсл кровопотеря менее 1 литра, в большшстве случаев ерапсфуЗза 500 ::п аутохрови и реннфузиа "дреаагаой" крова охазаваогся достатозпо для ксмаенсациа операционной кровоаотера. Еслл оаерлцвя вааолппахйл 2 позднне срохн с мсаента получения траЕмы (болао 1,5 uce.) а о^цдазтсл хровопотеря более 1 лптра, то переллванЕ-з 500 цл аутохрови оказывается недостаточная для компенсации операционной кровоаотера, и требукрся трансфузаа консервированной донорской крова или, сслГ: позволяет состояние пострадавшего, возмоаао проазвеста двукратную заготовку аутохрови. В этол сдучаз перод операцией будет 1000 ил аутокрови, что с больаавстге случаев доездив» для ккшешздра операционной крововохара. J

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компенсация операционной кровоиотерп у больных с травмой опорно-двигательной систолы. // Фельдшер и акушерка, — 1901, № 9, с. 38—40 (соавт. Шарпиов И. А.).

2. К вопросу компенсации операционной кровоиотерп у пострадавших с множественной травмой. // Б кн. «Специализированная медицинская помощь при 'боевой патологии», Москва, 1091, с. 159—160 (соавт. Соколов Б. А., Хватов Б. Б.).

о. Инструкция по репнфугшп «дренажной» крови и а послеоперационных ран у ортонедо-травматолопгчеекпх больных./ ГМУ, Москва, 1993, 8 с. (соавт. Соколов Б. А., Хватов В. Б.).

Репнфузия «дренажной» крови нз послеоперационных ран у ортопедо-травматодогических больных. // Повое в транс-фузиологин, — 1993, вып. 2, с. 18—20 (соавт. Хватов Б, Б., Соколов В. А.).

Г). Показания к применению пластин ;\0 у пострадавших с полптравмоп. // В кн. Материалы 0 съезда травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, 1993, с. 100, Тезисы докладов (соавт. Соколов В. А., Клопов JI. Г. Щеткнн В. А.).

Поди, к печ. 1C.12.S3. Объем 1,5 п. л. Зап. G45. Тир. 100

Типография МИГУ им. В. И. Ленина