Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей

На правах рукописи

МЕРИНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шустов Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

Игонин Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, руководитель отдела судебно-медицинских проблем наркомании и алкоголизма; Егоров Борис Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры психотерапии и сексологии;

Агибалова Татьяна Васильевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения психотерапии и реабилитации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздравсоцразвития России (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь совета, кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Алкогольная зависимость и ассоциированное с ней суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение, являются серьёзной проблемой многих стран, включая Россию (Кошкина Е.А., 2001; Брюн Е.А., Шустов Д.И., Бузик О.Ж., 2005; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005; Винникова М.А. [и др.], 2006; Пилягина Г.Я., Чумак С.А., Семенцул В.Э., 2006; Халтурина Д.А., Коротаев A.B., 2006; Немцов A.B., 2009; Cherpitel C.J. [et al.], 2004; Mitchell J., 2011). Уровень заболеваемости алкогольной зависимостью и популяционное количество самоубийств (как наиболее яркого примера саморазрушающего поведения), являются важным критерием благополучия любого государства (Винникова М.А. [и др.], 2006; Положий Б.С., 2006; Москаленко В.Д., 2007; Немцов A.B., 2009). Большинство современных исследователей констатирует достоверную связь между распространённостью алкогольной зависимости в обществе и уровнем суицидальной активности, а также преждевременной смертностью (Немцов A.B., 2003; Иванец H.H., Анохина И.П., 2004; Шустов Д.И., 2009; Kolves К., Varnik A., Tooding L.M., 2006; Rehin J., Taylor В., Patra J., 2006). В то же время, не подвергается сомнению факт влияния семейно-брачного фактора как на нозоморфоз алкогольной зависимости (Москаленко В.Д., 2002; Чернышова J1.A., 2006; Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., 2007; Парран Т.В., Лиепмен М.Р., Фаркас К., 2007), так и на генезис суицидального поведения (Пилягина ГЛ., 2004; Буткова Т.В. [и др.], 2010; Hirch, J.K., 2006), причём, в условиях сформированной алкогольной зависимости, катализирующее воздействие семейной дисфункциональное™ в отношении реализации аутоагрессивного поведения, приобретает наиболее фатальное значение (Амбрумова А.Г., 1990; Войцех В.Ф., 2008; Cherpitel C.J. [et al.], 2004). Таким образом, мы имеем взаимосвязанные отношения между феноменами суицидального и иного аутоагрессивного поведения, алкогольной зависимостью и качеством функционирования семейного института.

К сожалению, большинство исследований, описывающих отношения перечисленных явлений, ограничиваются изучением связи каких-либо двух из них. До сих пор не имеется описания взаимодействия всех трёх феноменов с позиции их системных отношений, до конца не известна природа этой связи, ее динамические характеристики. Более того, все существующие классификации семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, не затрагивают аутоагрессивную составляющую подобных браков и, за редким исключением, носят статичный характер.

Традиционно к алкогольной аутоагрессии относят аутодеструкцию самих аддиктов (Разводовский Ю.Е., 2004; Немцов A.B., 2009; Mitchell J., 2011), однако, алкогольная зависимость, затрагивая всю семью, формирует созависимый контингент (супруги, дети, иные родственники и друзья пациента), обладающий высоким аутоагрессивным потенциалом (Пилягина Г .Я. [и др.], 2006; Hurcom С., Copello А., 2000), часто не ассоциирующимся в клинической работе с «основным» заболеванием.

Не изучеными остаются динамические особенности саморазрушающего поведения в зависимо-созависимой диаде. Можно утверждать, что вопросы клинической типологии и характеристики семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, являются недостаточно разработанными и нуждаются в дальнейшем изучении. Существующие концепции аутоагрессивного поведения способны помочь шире взглянуть на алкогольную зависимость и созависимость, найти точки их соприкосновения. Представляется, что подход, направленный на осознаннанное понимание и отказ от патологических семейных антивитальных стереотипов, должен быть одним из вариантов терапии больных алкогольной зависимостью и их созависимых родственников.

Цель исследования: комплексное изучение аутоагрессивных характеристик мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, их жен и детей; разработка клинико-терапевтической типологии супружеских отношений, учитывающей аутоагрессивные, наркологические и личностно-психологические особенности супругов; создание метода оценки риска суицидального поведения у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью.

Задачи:

1. Изучить влияние наличия суицидальных паттернов на несуицидальный аутоагрессивный профиль, наркологические и экспериментально-психологические показатели респондентов и их жён;

2. Разработать метод оценки суицидального риска у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

3. Разработать клиническую типологию семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, описать аутоагрессивные, наркологические и экспериментально-психологические характеристики супругов;

4. Изучить аутоагрессивные, наркологические и экспериментально-психологические характеристики взрослых детей обоего пола, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

5. Исследовать аутоагрессивные, наркологические и экспериментально-психологические характеристики разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, и их бывших жён;

6. Изучить системное значение и место аутоагрессии в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

7. Предложить концепцию терапии алкогольной зависимости в контексте выявленной семейной типологии, а также аутоагрессивной и наркологической характеристик супругов.

Научная новизна

Впервые суицидальные паттерны у супругов, из семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, рассмотрены в контексте их связи с несуицидальными аутоагрессивными феноменами, наркологическими и личностно-психологическими характеристиками респондентов;

Впервые созданы методы оценки аутоагрессивности и суицидального риска у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

Впервые описана типология семей пациентов с алкогольной зависимостью, учитывающая динамику проницаемости семейных границ, в контексте ее наркологической и суицидологической значимости;

Впервые показана неоднородность созависимой реакции у супруг мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

Впервые изучены аутоагрессивные и экспериментально-психологические характеристики взрослых детей обоего пола, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

Впервые изучены аутоагрессивные, наркологические и экспериментально-психологические показатели разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и их бывших жён;

Впервые, на основе выделенной типологии семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, предложены

дифференцированные модели психотерапевтической работы.

Практическая значимость исследования. Использование предложенного коэффициента суицидальной опасности (КСО) позволяет проводить скрининговую оценку риска суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, что имеет принципиальное прикладное значение для наркологии, позволяющее повысить количество выявляемых больных, нуждающихся в специфических профилактических мероприятиях. Использование коэффициентов просуицидальной напряженности (КПСН) позволяет параметрически оценивать аутоагрессивную сферу респондентов как в статике (КПСН), так и в динамике (КПСН за два последних года) и позволяет мониторировать указанный показатель с целью оценки эффективности психотерапевтических и профилактических интервенций, затрагивающих аутоагрессивные модели поведения.

Выявленные в исследовании данные, позволили выделить значимую для терапии типологию семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, учитывающую соответствующие наркологические и аутоагрессивные характеристики супругов, что повышает качество антиалкогольного лечения и снижает количество аутоагрессивных паттернов после проведённой терапии. Работа с созависимыми женами улучшает их общее состояние, уменьшает количество аутоагрессивных паттернов и неконструктивных семейных моделей поведения.

Установленный факт сокрытия суицидальных попыток у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, позволяет переосмыслить традиционные подходы к диагностике парасуицидального поведения в наркологической практике. Знание аутоагрессивных и личностно-психологических характеристик детей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеет важное значение для психопрофилактики и создания психообразовательных программ,

позволяющих корректировать их актуальный аутоагресивный статус и формировать здоровые основания для выбора брачного партнера.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ФГБУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, ГУЗ РОКНД Мин-здравсоцразвития России, ГКУЗ РОКПБ имени проф. H.H. Баженова Минздравсоцразвития России, ГУЗ РОКПНД Минздравсоцразвития России, ГКУЗ ТамбОПБ Минздравсоцразвития России, а также в курсе преподавания психиатрии и наркологии на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения и результаты работы докладывались на областных клинических врачебных конференциях, семинарах врачей психиатров-наркологов (2010, 2011), Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (2004, Москва), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» (2008, 2010, Рязань), XIV съезде психиатров России (2005, Москва), республиканской научной конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (2007, Рязань), межрегиональной конференции к 120-летию РОКПБ им. H.H. Баженова (2008, Рязань), XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (2011, Рязань), заседании Проблемной комисссии ННЦ Наркологии Минздравсоцразвития России (2012, Москва). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании в ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России 14.10.2011 г.

Положения, выносимые на защиту:

1.Наличие суицидальных паттернов у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, ассоциируется с присутствием несуицидальных ауто-агрессивных феноменов, клиническим своеобразием алкогольной зависимости. Их жён также отличают специфические аутоагрессивные особенности (в частности, собственная суицидальная активность);

2.Созданный коэффициент суицидальной опасности (КСО) позволяет валидно оценивать соответствующий риск у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

3.Выделенная типология браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, отражает особенности их образования, внутреннюю динамику, аутоагрессивную и наркологическую специфичность, с точки зрения проницаемости семейных границ и модели реагирования супруги;

4.Воспитание в условиях семьи, где родитель страдает алкогольной зависимостью, формирует у детей обоего пола высокие показатели ауто-агрессивной активности, которые увеличиваются при образовании ими адциктивно-коаддиктивных брачных пар;

5.Для мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, развод не является катализатором суицидальной активности и иного аутоагрессивного

поведения. У их бывших жён, после развода, отмечается снижение уровня аутоагрессивности, не достигающее подобных показателей у женщин из браков, где супруг не страдает алкогольной зависимостью; 6.Предлагаемые терапевтические модели позволяют более гибко строить лечебный процесс зависимого и созависимого состояний, что улучшит качество антиалкогольной терапии и качество жизни созависимых.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 61 печатная работа (57 научных публикаций и четыре учебно-методические работы), перечень которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 273 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 417 наименований (254 работы отечественных, 163 - зарубежных авторов), содержит 30 таблиц, шесть рисунков, иллюстрирована восемью клиническими примерами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач изучены 125 функционирующих семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью; 32 разведённых мужчины, страдающих алкогольной зависимостью и 32 женщины, ранее состоявшие в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью. Также обследованы 90 девушек и 40 юношей без брачного опыта, выросшие в семьях, где один из родителей страдал алкогольной зависимостью. 46 девушек и 19 молодых людей из этих групп были детьми из обследованных нами семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Остальные респонденты, вошедшие в эти группы, набраны при сплошном обследовании студентов пятого курса лечебного факультета ГБОУ ВПО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития России. В качестве контрольных групп были выбраны 62 семьи, в которых муж и жена не имели признаков алкогольной зависимости; 50 юношей и 175 девушек без признаков алкогольной зависимости и опыта брачной жизни, выросшие в семьях, где родители не имели алкогольной зависимости. Данные группы молодых людей являлись оставшейся частью выше обозначенного студенческого массива. Общее количество респондентов составило 793 человека.

Все обследованные мужчины, страдающие алкогольной зависимостью (МСАЗ), клинически находились во II стадии заболевания. Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 119 пациентов (95,2%). Средняя продолжительность псевдозапойного периода составила 7,0+3,99 дней, средний нетерапевтический «светлый промежуток» - 53,1+15,42 дня. Толерантность составляла от 0,5 до 2,0 литров спиртных напитков в сутки в пересчёте на водку (1,1 ±0,5 л. в сутки).

Средний возраст больных алкогольной зависимостью составил 41,8±4,3 года. Срок семейной жизни в последнем браке составил 15,3±6,3 года. Возраст вступления в брак 23,4±4,3 года. Возраст жён мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, составил 40,5±4,7 года. Срок семейной жизни в последнем браке составил 16,5±5,3 года. Возраст вступления в первый брак 22,3±3,9 года.

Возраст молодых людей, не имевших признаков алкогольной зависимости и опыта брачной жизни, воспитанных в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, составил в группе юношей - 21,4±2,2 года, в группе девушек - 20,5±1,5. Все обследованные имели позитивное отношение к вступлению в брак в будущем.

Возраст разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, составил - 41,9±4,9 года, срок семейной жизни равнялся 14,0±5,3 года, период после распада брака - 5,8±3,4 года. Возраст разведённых женщин, ранее бывших замужем за мужчиной, страдающим алкогольной зависимостью, составил - 40,2±5,4 года, срок семейной жизни до развода - 12,1±5,6 года, период после распада брака - 8,8±4,6 года. Все респонденты на момент исследования в повторный брак не вступили.

Средний возраст женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью (МНАЗ), составил 43,9±4,6 года. Срок семейной жизни в последнем браке составил 20,2±5,1 года. Возраст вступления в первый брак - 23,3±3,1 года. Средний возраст жён мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, составил 42,3±5,2 года. Срок семейной жизни составил 20,2±5,1 лет. Возраст вступления в первый брак 21,6±3,0 года.

Средний возраст молодых людей, не имевших признаков алкогольной зависимости и опыта брачной жизни, воспитанных в семьях, где родители не имели признаков алкогольной зависимости, составил в группе юношей - 21,4±1,7 года, в группе девушек - 20,6±1,1. Все обследованные позитивно относились к вступлению в брак в будущем.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы. В качестве стимульного материала использовался опросник, направленный на выявление суицидальных и несуицидальных феноменов аутоагрессии в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005). Большинство вопросов было направлено на выявление аутоагрессивных паттернов и факторов риска их возникновения как в анамнезе вообще, так и в фиксированный временной промежуток (последние два года) - для оценки динамики изучаемых явлений. Опросник для жён МСАЗ включал вопросы для выяснения особенностей созависимого состояния. У МСАЗ при первой встрече выяснялся алкогольный анамнез и актуальный наркологический статус; при последующих встречах - ряд катамнестических клинических и терапевтических показателей.

Экспериментально-психологический блок включал: тест Mini-Mult для ценки личностных особенностей респондентов (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994); тест удовлетворённости браком

(Столиц H.H., 1984); тест диагностики психологических защитных механизмов Плутчика-Келлермана-Конте (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б., 1999) для изучения психологических защитных механизмов; опросник State Trait Anger Inventory - STAXI (Spielberger Ch., Sydeman S., 1994) для диагностики состояния гнева и специфики его переживания.

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа (Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001). Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±ш (средней ± стандартное квадратичное отклонение). Достоверность различий параметрических величин определялась по t-критериго Стьюдента (для данных, удовлетворяющих критерию нормальности выборки); по критерию Вилкоксона (для данных не удовлетворяющим критерию нормальности выборки, но схожих по степени дисперсии данных). Для сравнения выборок по непараметрическим данным использовался критерий Стьюдента, применяемый к случайной величине количества элементов, обладающих соответствующим признаком. Для изучения взаимосвязи нескольких случайных величин проводился корреляционный анализ (метод Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Основные аутоагрессивные характеристики супругов отражены в таблицах № 1 и 2.

Таблица № 1

Сравнение аутоагрессивных показателей мужчин, страдающих и не

страдающих алкогольной зависимостью (р<0,05)

Признак МСАЗ (в %) МНАЗ (в %)

Суицидальная попытка 32,0 1,61

Суицидальные мысли 31,2 6,45

Несчастные случаи 35,2 14,52

Опасные для жизни хобби 32,0 6,45

Подверженность насилию 28,8 0

Склонность к неоправданному риску 46,4 9,68

Опыт общения с будущим суицидентом 29,6 6,45

Суицид близкого родственника 20,0 0

Моменты острого одиночества 43,2 9,68

Моменты безысходности 43,2 11,29

Склонность к депрессивным реакциям 47,58 9,68

Отсутствие смысла жизни 32,8 9,68

Таблица № 2

Сравнение аутоагрессивных показателей жён мужчин, страдающих и _не страдающих алкогольной зависимостью (р<0,05)_

Признак Жены МСАЗ (в %) Жены МНАЗ (в %)

Суицидальная попытка 16,0 1,61

Суицидальные мысли 26,4 4,84

Подверженность насилию 17,6 1,61

Неоправданный риск 24,8 4,84

Курение 32,0 11,29

Долгопереживаемая вина 47,2 27,42

Моменты острого одиночества 45,6 9,68

Моменты безысходности 60,8 17,74

Обнаружено, что МСАЗ и их жёны обнаруживают достоверно высокие показатели как суицидальных, так и несуицидальных аутоагрессивных паттернов в сравнении с супругами из браков без алкогольной проблематики. Суицидальные феномены больше представлены у МСАЗ.

Большинство попыток самоубийств у МСАЗ возникали на фоне алкогольного абстинентного синдрома 73,33% (22 человека), четыре (13,3%) носили психотический характер, три (10%) - импульсивный характер на фоне алкогольного опьянения, в одном случае (3,33%) попытка суицида возникла как реакция на психотравмирующую ситуацию на работе и не сопровождалась алкогольным опьянением. Четыре пациента имели повторные парасуициды (10,0%). Предпочитаемыми способами осуществления суицидальных попыток были: самоповешение (47,5%), нанесение самопорезов (22,5%), самоотравление (17,5%).

Остановимся на обнаруженной особенности диагностики суицидального поведения МСАЗ. Обычно информация о парасуициде МСАЗ получается путём целенаправленного расспроса (субъективный анамнез). В нашей работе у десяти из 125 обследованных МСАЗ, наличие суицидальной попытки выявлено со слов супруги или матери пациента (объективный анамнез), что составило 25% от всех обнаруженных суицидальных попыток в группе. Таким образом, необходимо пользоваться легитимной возможностью сбора объективного суицидологического анамнеза от родственников, что имеет важное клиническое значение.

Суицидальность жён МСАЗ в основном была связана с «семейными проблемами», неспособностью контролировать алкогольную зависимость мужа и вызываемыми этим моментами безысходности - 83,33%. В 16,67% случаев были указаны иные причины (проблемы на работе, тяжёлое заболевание, неспособность уйти к другому человеку). В 75% случаев парасуи-цидов жены МСАЗ предпочитали самоотравление.

Предпочитаемыми вариантами психологической защиты у МСАЗ явились вытеснение, регрессия и проекция, сочетание которых отражает пассивно-агрессивный тип личностной адаптации (Plutchik R., Conte H.R., 1997). У их жён ведущими были проекция и замещение, также характер-

ным для них была высокая шкала направленности гнева «на себя» (STAXI) -14,5±4,5 (12,6±3,2 в контрольной группе - р<0,05).

По данным теста Mini-Mult МСАЗ характеризовали пассивность, медленная социальная приспосабливаемость, неустойчивость в социальных конфликтах, склонность к депрессивным реакциям. Их жён - тенденция разрешать жизненные проблемы уходом в болезнь, игнорирование проблем, создание искажённой картины реальности.

Метод оценки аутоагрессивного потенциала респондентов

Поскольку исследование подразумевало многочисленные внутри- и межгрупповые сравнения аутоагрессивных показателей групп различного пола, возраста, имеющих и не имеющих алкогольную зависимость, возникла необходимость создания наглядного и универсального параметрического показателя, отражающего напряжённость аутоагрессивной (просуи-цидальной) сферы. Для решения этой задачи был разработан коэффициент просуицидальной напряженности (КПСН).

КПСН является интегральным показателем, полученным в результате сложения произведений присутствия определенных признаков у респондентов, на коэффициенты линейной корреляции этих признаков с фактом суицидальной активности в анамнезе (отдельно в мужской и женской популяциях). Данные признаки выявляются с помощью ряда вопросов, входящих в опросник для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005), положительные ответы на которые, статистически достоверно и максимально линейно, связанны с фактом суицидальной активности в анамнезе. Для унификации коэффициента и возможности статистического межгендерного сравнения его значений, в женский вариант добавлены признаки, значимые только для мужской выборки с соответствующими коэффициентами линейной корреляции. Признаки, оказавшиеся значимыми для женской популяции, имели аналогичное значение и в мужской выборке. Перечислим вопросы, выявляющие признаки, необходимые для расчета КПСН: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды сниженного настроения? (F8); 9) Бывают ли у Вас моменты безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказу от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы себе самоповреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14).

Поскольку опросник предполагал биноминальный вариант ответов на вопросы - «Да» (1) или «Нет» (0), то при положительном ответе весовая значимость фактора равнялась 1хп (где п - коэффициент корреляции данного фактора с наличием классической суицидальной активности), при отрицательном ответе, соответствующее произведение, равнялось нулю. Сумма всех соответствующих произведений давала значение КПСН. Для удобства пользования произведена нормализация коэффициента в границах [0, 10]. Исходя из универсального алгоритма расчета коэффициента: КПСН=(Р1*к1+Р2*к2+...Р>1*кЫ)*10/(к1+к2+...кН), в окончательном варианте мы имеем следующие его формулы:

КПСН (мужчины) = (Б 1 *0,24+Р2*0,77+РЗ *0,85+Р4*0,27+Р5*0,22+Р6 *0,15+Р7*0,34+Р8*0,31+Р9*0,36+Р10*0,2+Р11*0,41+Р12*0,22+Р13*0,21+Р1 4*0,2)* 10/4,75

КПСН (женщины)=(Р1*0,19+Р2*0,6+РЗ*0,94+Р4*0,1+Р5*0,16+Р6*0,2 +Р7*0,28+Р8*0,21+Р9*0,22+Р10*0,11+Р11*0,35+Р12*0,19+Р13*0,25+Р14* 0,13)/10*3,93

Аналогично получены формулы для расчёта КПСН за последние два года (использованы те же вопросы, касающиеся последнего двухлетнего периода), что позволило мониторировать этот параметр во времени.

КПСН за последние два года (мужчины)=(Р1*0,17+Р2*0,42+РЗ*0,5 +Р4*0,22+Р5*0,13+Р6*0,11+Р7*0,23+Р8*0,37+Р9*0,34+Р10*0,17+Р11*0,34 +Р12*0,15+Р13*0,22+Р14*0,15)/10*3,54

КПСН за последние два года (женщины) = (Р1*0,17+Р2*0,4+Р3*0,7 +Р4*0,09+Р5*0,1+Р6*0,15+Р7*0,25+Р8*0,22+Р9*0,21+Р10*0,11+Р11*0,23+ Р12*0,11+Р13*0,25+Р14*0,1)/10*3,0

Значения коэффициентов значимо отличали группу МСАЗ от мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, а также, соответственно, их супруг, что отражено в таблице № 3.

Таблица № 3

Сравнение показателей КПСН мужчин, страдающих и не страдающих

алкогольной зависимостью, и их жён (р<0,05)

Группы КПСН КПСН за два последних года

МСАЗ 3,4±2,1 2,5±1,8

МНАЗ 0,9±0,6 0,7±0,7

Жены МСАЗ ; 3,1±2,4 2,5±2,2

Жены МНАЗ 1,0±0,9 0,7±0,7

Сравнительная характеристика мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе На данном этапе работы была проверена следующая гипотеза: является ли само суицидальное поведение единственным отличием между группами МСАЗ, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, либо отнесение к «суицидальному» кластеру подразумевает

наличие других, значимых для суицидологии и наркологии особенностей. Для решения этой задачи, внутри обследованной группы МСАЗ были выделены подгруппы пациентов, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, которые подверглись сравнению.

Обнаружено, что отличие изучаемых групп шире, чем только в отношении группобразующих факторов, что отражено в таблице № 4.

Таблица № 4

Представленность несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов у МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе (р<0,05)

Признак МСАЗ с суицидальной активностью (п=52) МСАЗ без суицидальной активности (п=73)

ЧМТ в добрачный период 36.54% 17,81%

ЧМТ в период брака 40,38% 13,7%

Опасные для жизни хобби до брака 34,62% 10,96%

Опасные для жизни хобби в период брака 32,69% 6,85%

Подверженность насилию до брака 25.49% 9,59%

Подверженность насилию в период брака 36,54% 10,96%

Употребление наркотических всшеств до брака 36,54% 6,85%

Неоправданный риск в добрачный период 50,0% 21,92%

Неоправданной риск в период брака 38,46% 17,81%

Потеря работы за последние пять лет 40,38% 17,81%

Суицид ближайшего родственника 38,46% 6,85%

Общение с будущим суицидентом до брака 44.23% 10,96%

Склонность долго переживать вину 55,77% 27,40%

Периоды острого одиночества до брака 28,85% 6.85/о

Депрессивные реакции в период брака 59,62% 31,51%

Депрессивные реакции в добрачный период 36,54% 13,70%

Депрессивные реакции в период брака 63,46% 28,77%

Моменты безысходности в последние два гола 57,69% 23,29%

Моменты безысходности в добрачный период 26,92% : 6,85%

Моменты безысходности в период брака 48,08% 24,66%

Навязчивые угрызения совести до брака 25.0% 9,59%

Навязчивые угрызения совести в период брака 48,08% 23,29%

Агрессивность в последние два года 67,31% 24,66%

Агрессивность в добрачный период : 40,38% 15,07%

Агрессивность в период брака 63,46% 24,66%

КПСН 5,9±2,1 1,7±1,3

КПСН за два года 4,0±2,1 1,5±1,3

Как следует из приведенной таблицы, МСАЗ, имеющих суицидальную активность, характеризуют достоверно высокие показатели, отражающие несуицидалыюе направление реализации аутоагрессивных импульсов. Это, прежде всего, касается таких рискованно-виктимных модусов поведения как подверженность насилию, наличие опасных для жизни хобби и привычек, травматической патологии. Данная группа

МСАЗ достоверно чаще оказывается носителем важнейших предикторов аутоагрессивного поведения. Представлен «поведенческий» блок предикторов - наличие суицидов среди близких родственников и друзей. Подчеркнём, что отягощённость завершённым суицидом близкого родственника в общей группе МСАЗ (125 человек) составила 20,0% (25 суицидов). Однако, в изолированную выборку МСАЗ, с наличием у них суицидальной активности (52 человека), вошли 20 вышеуказанных родственников, совершивших самоубийство, то есть 80% от общего числа, что свидетельствует о важности данного фактора для формирования суицидальной карьеры у МСАЗ, как ранее предполагалось рядом учёных (Сливко К.Ю., 2003; Шустов Д.И., 2009). Отметим также блок «суицидогенных эмоциональных состояний» - достоверно высокая частота одиночества, безысходности, депрессий, длительность переживания вины и угрызений совести. Суицидальным паттернам поведения у МСАЗ, достоверно часто сопутствует склонность к гетероагрессии, согласующаяся с частотой семейного насилия в отношении близких в подобных браках (28,75% и 9,59% соответственно, р<0,05). Оговоримся, что ряд авторов подвергают сомнению наличие связи между феноменами ауто- и гетероагрессии (Реан A.A., 2001), однако, наши результаты, касающиеся рассматриваемой субпопуляции, позволяют утверждать обратное, что согласуется с мнением других исследователей (Вольнов Н.М. [и др.], 2004), и позволяет рассматривать повышенную гетероагрессивность МСАЗ, как фактор склонности к аутоагрессивным реакциям.

Обратим внимание на значительное количество несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов в группе МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе, имеющееся у них до вступления в брачные отношения - выделено в таблице серым цветом (феномен добрачной аутоагрессивной почвы). То есть, многие пациенты этой группы до вступления в брак, и развития у большинства из них алкогольной зависимости, имели аутоагрессивные паттерны.

Установлено, что при выявлении суицидальных феноменов у МСАЗ до брака, у 77,78% респондентов они обнаруживались и в период брачной жизни, что делает указанный признак важным для суицидологической практики в наркологии.

КПСН пациентов, имевших суицидальную активность в анамнезе, значительно превышает таковой в оставшейся группе. Повторное исследование значения КПСН за два последних года, после трёх и более лет ремиссии в группе МСАЗ, имевших суицидальную активность, констатировало статистически значимое снижение значения коэффициента (26 наблюдений), которое составило 2,7±1,8 (р<0,05). В группе МСАЗ без суицидальной активности в прошлом (37 наблюдений), показатель за этот же период имел тенденцию к снижению и составил 1,4±1,0, однако разница не достигала показателей контрольной группы мужчин, не имеющих алкогольной зависимости (0,7±0,7).

В отношении экспериментально-психологических показателей, пациенты, имевшие суицидальную активность, характеризуются склонностью винить во всех своих неприятностях других людей или обстоятельства (57,7% и 39,73% в группе МСАЗ без суицидальных тенденций, р<0,05). С этим сочетается предпочитаемое использование ими регрессии и замещения, как ведущих механизмов психологической защиты, когда субъект заменяет решение сложных задач на относительно более простые, часто не устраняющие проблемной ситуации, и направляет свою активность на объекты, представляющие меньшую опасность. По шкалам теста STAXI МСАЗ с суицидальной активностью, обнаруживают достоверно высокие показатели, отражающие оба направления выражения гнева и агрессии, как «вовне» (гетерокомпонент - 17,0±4,6 и 12,9±3,8 соответственно, р<0,05), так и «на себя» (аутокомпонент - 16,0±4,7 и 13,5±4,0 соответственно, р<0,05). Сочетание шкал теста Mini-Mult Hs (1), D (2), Pd (4), Sch (8), показатели которых достоверно выше у парасуицидальных МСАЗ (р<0,05), характеризует испытуемых как носителей таких черт как пассивность, агрессивность, эскапизм, отчуждённость в межличностных отношениях.

Наркологические характеристики групп приведены в таблице № 5.

Таблица № 5

Наркологические и терапевтические показатели МСАЗ, имеющих и не

имеющих суицидальную активность в анамнезе (р<0,05)

Признак МСАЗ с суицидальной активностью МСАЗ без суицидальной активности

Высокопрогредиентное течение заболевания 55,77% 6,85%

Среднепрогредиентное течение заболевания 34,62% 65,75%

Низкопрогредиентное течение заболевания 9,62% 27,40%

Формирования абстинентного синдрома (лет) 28,3±5,2 33,9±3,8

Употребление «тяжёлых» суррогатов алкоголя 38,46% 5,48%

Продолжительность псевдозапойного периода (дни) 9,2±6,9 5,4±4,9

Толерантность (в литрах, в пересчёте на водку) 1,3±0,5 1,0±0,4

Срок терапевтической ремиссии (в месяцах) 19,1±15,6 27,0±19,6

Ранее неоднократно лечился 55,77% 24,66%

Тип течения алкогольной зависимости, в случае наличия у пациента суицидальных паттернов, можно описать как гораздо более неблагоприятный. Это касается частоты высокопрогредиентного типа формирования алкогольной зависимости и относительной редкости низкопрогреди-ентного развития. Формирование абстинентного синдрома возникает в более раннем возрасте, отмечается большая продолжительность псевдозапойного периода. Обращает на себя внимание существенная разница в отношении результатов лечения: продолжительность ремиссий в группе МСАЗ с суицидальной активностью значительно меньше, большинство из пациентов этой группы неоднократно неуспешно лечились в про-

шлом. Многие пациенты этой группы имели установку на более короткие сроки терапевтического воздействия.

Таким образом, группа МСАЗ, имеющих суицидальную активность в анамнезе, обладает выраженными специфическими чертами. Безусловно, МСАЗ в целом представляют собой неблагоприятную группу в плане аутоагрессивного поведения, однако внутри нее существует клинически обособленный кластер, вносящий основную долю аутоагрессивных паттернов и их предикторов в совокупные показатели антивитальной активности МСАЗ вообще - пациенты с парасуицидальной активностью.

Характеристика женщин, мужья которых страдают алкогольной зависимостью и имеют суицидальную активность в анамнезе

После изучения влияния суицидальной активности на клинико-экспериментальные характеристики МСАЗ, следующим этапом в дизайне исследования являлся ответ на вопрос, обладают ли какими-либо суицидологическими, личностно-созависимыми и экспериментально-психологическими особенностями жены из браков, где муж (МСАЗ) имеет суицидальную активность в анамнезе.

Характеристики аутоагрессивной сферы изучаемых подгрупп жен МСАЗ приведены в таблице № 6.

Таблица № 6

Характеристика аутоагрессивной сферы жён МСАЗ, чьи мужья имели

и не имели суицидальную активность в анамнезе (р<0,05)

Признак Жены МСАЗ, мужья которых имели суицидальную активность(п=52) Жены МСАЗ, мужья которых не имели суицидальной активности (п=73)

Суицидальная попытка в последние два г ода 15.38% 1,37%

Суицидальная попытка в период брака 28.85% 4,11%

Суицидальные мысли в последние два года 30,77% И!" 10,96%

Суицидальные мысли в период брака 42,31% :';■.. 8,22%:

Злоупотребление алкоголем 19,23% 5,48%

Подверженность насилию до брака 17,31% 1,37%

Подверженность насилию в период брака 28,85% 9,59%

Суицид близкого родственника 21,15% 5,48%

Склонность долго переживать стыд 46,15% 27,4%

Неоправданный риск в добрачный период 17,31% 5,48%

Неоправданный риск в период брака 32,69% 6,85%

Уверенность в долгой последующей жизни 38,46% 57,53%

КПСН 4,0±2,9 2,4±1,7

КПСН за последние два года 3,1±2,7 2,0±1,6

Обращает на себя внимание достоверно высокое количество суицидальных паттернов у женщин, чьи мужья МСАЗ, имеют суицидальную активность в анамнезе (феномен, обозначенный нами, как

парасуицидальный супружеский параллелизм). Вероятность обнаружения суицидальных паттернов у жены МСАЗ при наличии таковых у супруга, в 1,78 раза выше, чем в браках с ее отсутствием у мужа. Акцент в спектре несуицидальной аутоагрессивности у жён парасуицидальных МСАЗ приходится на виктимный модус поведения - подверженность насилию. В 69,23% имело место семейное насилие (преимущественно, физическое), в остальных - вне семьи. Обращает на себя внимание высокая частота злоупотребления алкоголем в группе. У четверых респонденток диагностирована алкогольная зависимость I-II стадии (7,69%).

Значения КПСН в группе жен МСАЗ, имевших суицидальную активность, значительно превышает таковой в оставшейся группе. При этом они ниже, чем у их мужей, а по значению КПСН - 4,0±2,9 и 5,9±2,1 -достигают статистически достоверной разницы (р<0,05), что означает больший аутоагрессивный потенциал самих МСАЗ. Любопытно, что в группе женщин, чьи мужья, страдают алкогольной зависимостью, но не имеют суицидальной активности в анамнезе, указанные коэффициенты выше соответствующих показателей супруга (достоверные отличия получены по обоим коэффициентам: КПСН - 4,0±2,9 и 1,7±1,3 соответственно, р<0,05; КПСН за два года - 3,1±2,7 и 1,5±1,3 соответственно, р<0,05), что может отражать тендерную специфичность аутоагрессивного поведения вообще, либо говорить о высоком аутоагрес-сивном потенциале женщин, вступающих в брак с МСАЗ.

Экспериментально-психологические особенности группы жён парасуицидальных МСАЗ сводятся к достоверно более частому использованию замещения, как ведущего психологического защитного механизма, когда подавленная агрессия и недовольство мужем проецируется «на себя» (Potter-Efron R.T., Potter-Efron P.S., 1989). Женщин из этой группы характеризует меньшая удовлетворённость брачными отношениями, они неоднократно подавали заявления на развод, не приведшие к распаду брака (44,23% и 17,81% соответственно, во второй группе, р<0,05). Отметим, что рассматриваемые группы жён МСАЗ не обнаруживают достоверных отличий в личностном профиле (Mini-Mult).

Таким образом, проживание в браке с МСАЗ, имеющим суицидальную активность, предполагает присутствие определённых суицидологических и психологических особенностей у их жён. Наличие суицидальной активности у мужа, страдающего алкогольной зависимостью, является значимым фактором риска аутоагрессивного, в том числе, суицидального поведения их жён.

Метод диагностики риска суицидального поведения у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Создание методов прогнозирования суицидального поведения в рассматриваемой группе сложный вопрос, поскольку, уже само наличие алкогольной зависимости подразумевает повышенный суицидальный риск. Однако, с учётом полученных данных, мы разработали и апробировали

скрининговый метод оценки риска суицидального поведения у МСАЗ. Он основан на определении уровня некого параметра, превышение которого означает существенно более высокий риск суицидального поведения у респондента, нежели среднепопуляционный в группе МСАЗ.

КСО (коэффициент суицидальной опасности) - это параметрическая величина, нормализованная в интервале [0;10], оценивающая риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. В его основу положен описанный выше коэффициент просуицидальной напряжённости (КПСН), из которого исключён признак «наличие суицидальной попытки», вероятность которой, коэффициент призван оценить. Также, был добавлен дополнительный ряд опорных признаков - феноменов несуицидалыюй аутоагрессии, достоверно отличающих МСАЗ, имеющих суицидальную активность, от МСАЗ, не имеющих суицидальных паттернов в анамнезе, с соответствующими коэффициентами линейной корреляции этих признаков, с наличием суицидальной активности в анамнезе для мужской популяции.

Список вопросов следующий: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Были ли в вашей семье трагические смерти близких родственников (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии? (F8); 9) Бывают ли у Вас эпизоды безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказа от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы когда-нибудь себе серьёзные повреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14); 15) Были ли у Вас ЧМТ (F15); 16) Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки (F16); 17) Склонны ли Вы к неоправданному риску (F17). Формула для расчёта КСО следующая:

КСО = (Fl*0,24+F2*0,25+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6*0,15+F7* 0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+Fll*0,4+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2+F15 *0,31+F16* 0,33+F17*0,25)*10/5,l 1

Были проведены расчёты коэффициента в мужских группах, данные значения коэффициента приведены в предлагаемой таблице № 7.

Таблица № 7

Значение КСО и границы значений параметра в мужских группах

Группа КСО (М±т) Значения КСО

Мужчины, не страдающие алкогольной зависимостью 1,0±1,0 0 <-> 2,0

МСАЗ с суицидальной попыткой в анамнезе 5,5±2,7 2,8 <-> 8,2

МСАЗ без суицидальной активности в анамнезе 2,7±2,0 0,7 <-> 4,7

Эти данные позволили выделить зону низкого риска суицидального поведения (диапазон КСО в группе женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью) - соответственно от 0 до 2. Промежуток от 2 до 4,7 представлял собой среднюю зону значений коэффициента, отражающую популяционный риск суицидального поведения в группе МСАЗ. Диапазон от 4,7 до 10 является зоной высокого риска. 70% МСАЗ с парасуицидом в анамнезе имели значения коэффициента выше 4,7; более низкое его значение у ряда респондентов было связано с психотическим или остро-реактивным характером суицидальной попытки. Из МСАЗ, не имевших суицидальной активности, 84% обследованных имели КСО ниже 4,7. Однако 16% из них имели его значение выше этих границ, представляя группу потенциально высокого суицидального риска, при фактическом отсутствии у них прямых и косвенных указаний на возможность подобной активности. Это приобретает особое значение с учетом обнаруженного феномена сокрытия суицидальной активности мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью - в группе пациентов, скрывших наличие суицидальной активности в анамнезе, у 80% из них коэффициент превышал 4,7.

Коэффициент предназначен для выявления именно этих подгрупп, что позволяет проводить более акцентированную и фокусную терапию зависимости с использованием специфических методов, учитывающих аутоагрессивный компонент заболевания, а также для скрининговой оценки суицидального риска больных алкогольной зависимостью в наркологической практике вообще. Диагностическое и терапевтическое место коэффициента отражено на рисунке № 1.

Клинико-терапевтическая типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Нами выделены и описаны четыре динамических типа развития семейной системы в рассматриваемых браках. В основу первых трёх положены такие признаки негармоничного брака, как нарушенная проницаемость семейных границ, и особенности «созависимой» реакции супруги. Четвёртый вариант функционирует в рамках эпискрипт-модели.

Брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой (ПЗСС) -это вариант, когда после этапа борьбы за здоровье мужа или в его процессе, супруга создаёт непроницаемые семейные границы (феномен истинной закрытости), инкапсулируя проблему в пределах узкого круга, с последующей имитацией гармоничной семьи. Для жен типичны тотальное чувство вины и частые угрызения совести, являющиеся их эмоциональными маркёрами. Жены, в таких браках, изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь (Москаленко В.Д., Шибакова Т.Л., 2003; Чернышева Л.А., 2006), занимают главенствующую роль в семье, что достоверно коррелирует с алкогольной зависимостью мужа (Федотова

Формирование остаточного контингента, с н? I. ¡енными ц и; »да и . и» тем '■ ■■

«'«ы< аутоагрессмвнапь впервые мажеч «роиммьс* суицидом)

I

I

Рис. 1. Варианты диагностики и терапевтической работы с аутоагресиивными тенденциями при алкогольной зависимости

Н.Ф., 1983). Любая неудача воспринимается «на свой счёт» и в браке такие жены занимают роль «Спасателя», начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать (Karpman S., 1968; Steward I., Joines V., 1996).

Психодинамика этих отношений хорошо описана с позиций трансакционного анализа - концепция игры «Алкоголик» (Steward I., Joines V., 1996; Steiner С., 2003) и драматического треугольника S. Karpman (1968).

Потребность супруги в признании формирует своеобразную волнообразную поступательную семейную динамику (Schaef A.W., 1986), которая способствует поддержанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрытости, так как то, что происходит внутри семьи, в связи с явной нелогичностью, показывать нельзя. Муж часто занимает позицию «Взрослого ребёнка», создающего проблемы заботливой материнской фигуре - супруге.

Данный вариант встретился у 61,6% обследованных нами семей МСАЗ (77 наблюдений). Данная система носит устойчивый характер и на бессознательном уровне удовлетворяет супругов.

Характеристика жён соответствует классическому созависимому -некоему, патологическому развитию личности, сформированному задолго до вступления в брачные отношения, в которых созависимость реализуется именно по алкогольному типу.

Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по представленности у супругов суицидальных феноменов. Наиболее распространёнными вариантами оказались следующие: суицидальные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидальное поведение выявляется только у супруги МСАЗ, обнаружен в 6,5%. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаруживались суицидальные феномены составило 50,7%.

В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидальными формами аутоагрессии.

11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазрушающих форм поведения.

Брак МСАЗ с первично открытой семейной системой (ПОСС) - это вариант, когда по мнению супруги, алкогольные проблемы мужа носят «нормативный», социально, либо профессионально приемлемый характер. Супруга рассматривает употребление алкоголя мужем как необходимый атрибут, например, его карьеры.

Отмечается рентное отношение к выпивкам мужа. Финансовое положение семьи часто бывает выше среднего, хотя не обязательно.

Характерно, что при данном варианте отсутствует, ставшая «классической», поступательная динамика алкогольного брака (Kaufman

E., Pattison Е.М., 1986; Hudak J., Krestan J.A., Bepko C., 1999), не обнаруживается и характерных сценарных и игровых отношений (Steiner С., 2003).

МСАЗ из этой группы обычно сами обращались за помощью к наркологу из-за возникших параалкогольных соматических проблем, либо прекращали употребление алкоголя самостоятельно. В рассматриваемом варианте семейная жизнь носит конгруэнтный для супругов характер.

Данный тип встретился в 15,2% изученных нами браков МСАЗ (19 наблюдений).

Отношение супруги к алкогольной зависимости мужа можно описать как безсозависимое.

Брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой (БОСС) - это вариант, подразумевающий на первом этапе, стадию инициальной закрытости, однако, в конечном итоге, система лжи, создание мнимой семейной успешности, перестают поддерживаться супругой, что формирует динамический этап вторичной (финальной) открытости, означающий изменение существовавших семейных ролей и знаменующий этап несозависимых в классическом понимании отношений.

Эмоциональным маркёром супруги являются чувства разочарования и гнева. Формирование вторичной открытости часто происходит по типу озарения (инсайта), или носит постепенный характер. Сами женщины характеризуют этот момент, как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намучалась, буду жить для себя».

Различными путями происходит публичное признание и супруга перестаёт скрывать проблемы мужа - семейная система становится вторично открытой («Да у меня муж пьёт, не повезло...», «я не муж, это его проблемы»).

Спустя некоторое время (чаще несколько месяцев) могут спонтанно исчезать симптомы «созависимого» состояния. Женщина больше времени начинает заниматься собой, детьми.

Частым завершением является распад брака, либо его сохранение де-юре. Действительно, многие из обследованных нами разведённых женщин, бывших супруг МСАЗ, прекратили брачные отношения именно в этот период по собственной инициативе (24 из 31 - 77,4%).

Характерно, что 83,3% из них негативно относились к перспективе возобновления брачных отношений в будущем, связывая это с имеющимся негативным опытом и страхом его повторения. Время формирования финального этапа обычно не превышало девяти лет супружеской жизни (96% наблюдений).

Семейные отношения при наличии вторично открытой семейной системы являются неконгруэнтными для супругов, что в конечном итоге приводит к возникновению вторичной открытости.

Данный вариант встретился в 20,8% обследованных нами семей МСАЗ (26 наблюдений).

Реакцию женщины можно охарактеризовать как реактивно-созависимую, либо псевдосозависимую, так как при данном варианте в формировании клиники «созависимого» состояния ведущую роль играет реактивный механизм - где в качестве дистрессора выступает сам носитель алкогольной зависимости.

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики МСАЗ из браков с первично, вторично открытой и перманентно закрытой семейной системами

Показатели суицидальной активности достоверно не отличают МСАЗ из изучаемых групп - суицидальные попытки выявлены у 21,05%, 19,23%, 27,27% пациентов в соответствующих группах, что согласуется с мнением ряда учёных считающих, что суицидальное поведение «генетически» связано с алкогольной зависимостью (Шустов Д.И., 2005; Menninger К.А., 1938; Rossow I., 1995).

Формирование вторичной открытости семейной системы не вызывало у МСАЗ увеличения суицидальной активности. Характерно, что МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой, имели значительное количество достоверных отличий от обеих других групп в отношении присутствия несуицидальных аутоагрессивных феноменов и их предикторов еще до брака (таких как, травматическая патология, частые физические наказания родителями, склонность к неоправданному риску, длительным депрессивным эпизодам, употребление наркотических препаратов, нанесение самоповреждений).

Психологическим маркёром МСАЗ из браков со вторично открытой семейной системой, достоверно отличающим их от обеих оставшихся групп, является использование реактивных образований в качестве ведущего механизма психологической защиты (р<0,05). МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой характеризует склонность к внешнеобвиняющему типу реакций - 55,84% пациентов (р<0,05).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Наркологическая характеристика МСАЗ га браков с первично открытой семейной системой. Течение алкогольной зависимости у пациентов из подобных браков наиболее мягкое и «доброкачественное», что отражено в таблице № 8.

Таблица № 8

Наркологические характеристики МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой (приведены пары сравнений р<0,05)

Признак МСАЗ из браков с ПОСС МСАЗ из браков с ВОСС МСАЗ из браков с ПЗСС

Высокопрогредиентное течение заболевания 0% 26,92% 31,17%

Среднепрогредиентное течение заболевания 26,32% 69,23% 55,84%

Низкопрогредиентное течение заболевания 73,68% 3,85% 12,99

Толерантность (в л., в пересчёте на водку) 0,7±0,3 1,1±0,4 1,2±0,4

Возраст возникновения похмельного синдрома 36,7±2,4 30,3±5,1 29,0±4,7

Употребление суррогатов алкоголя в анамнезе 21,05% 61,54% 54,55%

Наличие амнестических форм опьянения 15,7 9% 73,08% 63,64%

Длительность ремиссии после лечения (в мес.) 38,8±21,8 13,6±7,6 23,3±15,4

Добровольное продление лечебной программы 64,71% 8,7% 23,73%

Ремиссия свыше пяти лет 29,41% 8,7% 5,08%

Это касается типа преобладающей прогредиентности - в 73,7% встречается низкопрогредиентный вариант развития заболевания. Позже формируется похмельный синдром, при в целом похожих сроках начала злоупотребления алкоголем.

Для этой группы менее характерно употребление суррогатов алкоголя, ниже толерантность к алкоголю и реже встречаются амнестические формы опьянения, значительно чаще встречаются длительные терапевтические ремиссии (свыше пяти лет), срок ремиссии более продолжительный, чем в оставшихся группах (38,8±21,8 месяцев).

В группе не встретилось «срывов» на фоне действующей терапевтической программы, более 60% пациентов продлили срок лечебного воздействия после его окончания.

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Отличия от пациентов из браков с первично открытой семейной системой приведены выше (см. таблицу № 8). От пациентов из семей с вторично открытой семейной системой данная группа отличается более ранним началом употребления алкоголя (21,2±2,5 и 23,0±3,0 соответственно, р<0,05), редким возникновением алкогольных

психозов (12,99% и 34,62% соответственно, р<0,05), наличием срывов на фоне лечения в анамнезе (91,67% и 63,64% соответственно, р<0,05).

Несмотря на сходство клинической картины, группы отличаются терапевтическими показателями в пользу МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Это касается длительности ремиссии после проведённого нами лечения (23,3±15,4 и 13,6±7,6 месяцев соответственно, р<0,05), количества ранних (до шести месяцев) «срывов» (5,17% и 26,09% соответственно, р<0,05); начала употребления алкоголя на фоне действия терапевтической программы (15,25% и 52,17% соответственно, р<0,05) и использования «раскодирования» (11,86% и 56,52% соответственно, р<0,05).

По срокам ремиссии после проведённого лечения МСАЗ этой группы достоверно занимают промежуточное место в континууме: МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой — МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой - МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой (38,8±21,8; 23,3±15,4; 13,6±7,6 соответственно, р<0,05 в обоих парах сравнений).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой. Наркологические характеристики группы сходны с таковыми у МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Однако имеются существенные терапевтические особенности группы, создающие ее клинико-терапевтическую специфичность. Это наименьшая продолжительность ремиссий после проведённого нами лечения, в сравнении с остальными группами (13,6±7,6 месяцев), частое начало употребления алкоголя на фоне терапевтической программы, «кода» (более, чем у 50%), большое количество срывов сроком до шести месяцев (26,09% пациентов), преобладающие выборы коротких сроков лечения (год).

Именно пациенты этой группы чаще пользовались процедурой «раскодирования» - 56,52% (р<0,05). Так, при недлительных терапевтических ремиссиях и частых ранних срывах, у МСАЗ этой группы, процент «опасных» выпивок, без снятия терапевтической программы, был достоверно меньшим, чем у пациентов из браков с перманентно закрытой семейной системой (где этой процедурой воспользовалось только 11,9% пациентов).

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с перманентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Аутоагрессивная и личностно-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Группа имеет существенное количество достоверных отличий от наиболее

благоприятной группы - жён МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой в отношении факторов, характеризующих аутоагрессивно-суицидологический профиль (смотри таблицу № 10).

Это, в частности, касается суицидальных феноменов (суицидальные попытки в группе обнаружены у 15,58%, суицидальные мысли 25,97%), зачастую на фоне безысходности - у 62,34%.

Группа сходна по количеству суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных паттернов с женами МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой.

Однако, между ними выявляются отличия в профиле эмоциональных состояний, значимых для суицидологической практики. Женщин из данных семей характеризует длительное переживание вины (37,66% и 15,38% соответственно, р<0,05), особенно из-за неспособности справиться с алкогольными проблемами мужа, частые угрызения совести «по любому поводу» (33,77% и 7,69% соответственно, р<0,05).

Основной акцент отличий данной выборки жён МСАЗ приходится на показатели личностно-созависимых характеристик, что представлено в таблице № 9.

Таблица № 9

Личностно-созависимая характеристика жен МСАЗ из _браков с ПЗСС (пары сравнений с р<0,05)_

Признак Жены МСАЗ из браков с ПЗСС Жены МСАЗ из браков с ВОСС Жены МСАЗ из браков с ПОСС

Смирилась с алкогольной зависимостью у мужа 22,08% 42,31% 47,37%

Продолжаю активно спасать мужа от зависимости 85,71% 40,0% 32,11%

Убеждённость в том, что муж «пропадёт» без нее 49,35% 11,54% 10,53%

Скрываю алкогольные проблемы мужа 72,73% 7,69% 5,26%

Создаю видимость хорошей семьи 89,61% 15,38% 21,05%

Несмотря на неудачи в лечении мужа, подавляющее большинство женщин продолжает активные поиски любых новых методов лечения, зачастую курьёзных, продолжает активно скрывать зависимость своего супруга и создаёт иллюзию счастливого брака. Женщины из этой группы чаще других подвергаются физическому насилию со стороны мужа (32,47%).

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая

характеристики жен МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой. Отметим доброкачественность данной группы в сравнении с двумя другими, что отражено в таблице № 10.

Таблица № 10

Характеристики жен МСАЗ из браков с первично открытой _семейной системой (пары сравнений с р<0,05)_

Признак Жены МСАЗ из браков с ПОСС Жены МСАЗ из браков с ВОСС Жены МСАЗ из браков с ПЗСС

Аутоагрессивиые паттерны поведения и их предикторы

Наличие суицидальной попытки 0% #(11,54%) 15,58%

Суицидальные мысли вообще 0% 38,46% 25,97%

Моменты безысходности последние два года 15,79% 53,85% 55,84%

Моменты безысходности в анамнезе 36,84%..".: 69,23% 62,34%

КПСН 1.7*1,2 3,3±2,2 3,1±2,4

КПСН последние два года 1,4 А 1,1 2,8±2,3 2,4±2,0

Личностно-созависимые характеристики

Держу неприятности «в себе» 15,79% 36,52% 57,14

Насилие со стороны мужа 0% = 23,08% 32,47%

Экспериментально-психологические характеристики

Использование регрессии 4,5±2,0 6,0±2,8 6,2±2,8

Использование интеллектуализации 4,6±1,4 5,7±1,6 6,3±2,2

( # - означает отсутствие достоверного отличия в соответствующей паре; курсивом выделены показатели аналогичные таковым у жён МНАЗ)

Это касается показателей суицидальной и несуицидальной аутоагрессивной активности, данных экспериментально-психологических методик, сходных с таковыми в группе жен мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью. По признаку «держу все неприятности в себе» (15,79%) эта группа достоверно отличается от такового показателя не только в других группах жён МСАЗ, но и от жён МНАЗ, где он составил 38,39% (р<0,05). У этих респонденток редко обнаруживается комплекс «наказанной на этом свете мужем-алкоголиком» (15,79%), характерного для жен МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой (46,15%), и в меньшей степени для супруг МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой (34,16%).

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая

характеристики жён МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой. Как отмечалось выше, по признакам, характеризующим суицидальную и несуицидальную аутоагрессивность, данная группа сходна с жёнами МСАЗ, проживающих в браках с перманентно закрытой семейной системой. Суицидальные попытки в подобных браках женщины связывают с вынужденными формами супружества, различными внешними обстоятельствами.

Клиническое своеобразие группы формирует частота переживания одиночества при фактическом наличии семьи - «феномен одиночества в

семье» (69,23% и 35,06% соответственно, р<0,05), частота табакокурения (50,0% и 28,57% соответственно, р<0,05), коррелирующая с одиночеством.

Женщины нередко сохраненяли брак из-за внешних причин (например, финансовой поддержки, жилплощади) - 19,23% и 3,09% соответственно, р<0,05.

Единственным экспериментально-психологическим отличием (БТАХ!) между группами является легкость первых в выражении гнева (5,8±2,4 и 4,8±1,8 соответственно, р<0,05).

Завершая клинико-психологическую характеристику групп жён МСАЗ отметим, что группы также имеют весьма разнящиеся значения КПСН. Группа жён МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой имеет достоверно более низкие показатели коэффициентов (КПСН - 1,7±1,2; КПСН за два последних года - 1,4±1,1), чем в обеих оставшихся группах, где они сопоставимы, и составили в группе жен МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой: КПСН -3,3±2,2; КПСН за два последних года - 2,8±2,3, а в группе жен МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой - 3,1±2,4 и 2,4±2,0 соответственно.

Обобщим характеристики супругов из браков МСАЗ с различными типами семейной динамики. В таблице № И приведены особенности МСАЗ и его супруги из брака с перманентно закрытой семейной системой.

Таблица № 11

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ПЗСС _Мужья - МСАЗ_

_Особенности аутоагрессивной характеристики_

- большая частота угрызений совести и долгопереживаемой вины_

_Экспериментально-психологические характеристики_

- склонность к внешнеобвиняющим реакциям_

_Наркологические н терапевтические характеристики_

- более раннее начало злоупотребления алкоголем и формирование

алкогольного абстинентного синдрома;

- ремиссии дольше, чем у пациентов из браков с ВОСС и короче, чем у

пациентов из браков с ПОСС;

- меньшее количество ранних срывов, чем у мужчин из браков с ВОСС;

- редкое начало употребления алкоголя на фоне проведенного лечения_

_Суируги

_Особенности аутоагрессивной характеристики_

- высокие показатели суицидальной и несуицидальной аутоагрессии;

- преимущественно внутрисемейные причины парасуицидов;

- склонны к долгопереживаемому чувству вины и частым угрызениям совести;

- часто становятся жертвами семейного насилия.

Экспериментально-психологические и созависпмая характеристики

- высокая интрапунитивность;

- сокрытие зависимости супруга и перманентные попытки его «спасения»;

- убеждённость, что муж обязательно пропадёт без неё;

- создание видимости «идеальной» семьи_

В таблице № 12 приведены характеристики МСАЗ и его супруги из браков с первично открытой семейной системой.

Таблица № 12

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ПОСС

_ Мужья - М(.'Л Ч.........

_Особенности аугоагресснвной характеристики_

- показатели соответствуют средним в обследованной популяции_

_Наркологические н терапевтические характеристики_

- отсутствие высокопрогредиентного течения;

- более низкая толерантность к алкоголю;

- более позднее формирование алкогольного абстинентного синдрома;

- редкое употребление суррогатов алкоголя;

- длительный срок терапевтических ремиссий и частота продления программы

_._С УВРУГИ________- .................................

_Особенности аутоагресснвиой характеристики_

- достоверно низкое количество аутоагрессивных паттернов и их предикторов;

- показатели сопоставимы с таковыми в группе женщин из браков без алкогольной зависимости у супруга;

- низкие показатели КПСН_

Экспернментально-психологические и созависнмая характеристики

- отсутствие физического насилия в браке;

- низкий уровень интрапунитивности;

- отсутствие склонности «держать неприятности в себе»_

В таблице № 13 приведены характеристики МСАЗ и его супруги из браков с вторично открытой семейной системой.

Таблица № 13

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ВОСС . \Гуж>,"я-"\1(Л {_____

_Особенности аутоагресснвиой характеристики_

- высокая частота обнаружения аутоагрессивных паттернов в добрачный период _Наркологические и терапевтические характеристики_

- наименьшая продолжительность ремиссий;

- частые возобновления употребления алкоголя на фоне лечения;

- выбор коротких сроков терапевтического воздействия;

- частота «раскодирования» перед «срывом»_

___ Супруги____-..................

_Особенности аутоагресснвиой характеристики_

- частота обнаружения аутоагрессивных паттернов выше, чем в группе жён из браков с ПОСС, и сопоставима с таковой у жён из браков с ПЗСС;

- попытки суицидов связаны преимущественно с внешними обстоятельствами;

- частота одиночества _

Экспериментально-пснхологнческце и созависнмая характеристики

- лёгкостью выражения гнева и раздражения;

- сохранения брака из-за внешних причин_

Эпискрипт в семьях мужчин страдающих алкогольной зависимостью

Описанная выше клиническая семейная типология охватила в исследовании большинство изученных нами браков (96,8%). Однако, четыре семьи (3,2%) выглядели клинически обособлено.

Анализ психодинамических семейных характеристик и динамики наркологических и аутоагрессивных проявлений позволил нам выявить и отнести данные браки МСАЗ к семейной модели с использованием механизма эпискрипта. Эпискриптом в транзакционном анализе называется некая личностная стратегия, основаная на магическом предположении, что человек сможет избежать некой трагедии, если передаст ее жертвенному объекту (реципиенту). Реципиент, принимая эпискрипт другого человека, освобождает его, по меньшей мере, временно, от его трагической судьбы (English F., 1969). Мы имеем ряд клинических наблюдений, когда женщина, не имевшая до брака никаких аутоагрессивных паттернов, после вступления в брак с мужчиной, страдающим алкогольной зависимостью, приобретает таковые. При этом ее супруг, имевший их до этого момента, спонтанно становится более «благополучным» - у него снижается интенсивность и выраженность аутоагрессивных проявлений, меняется клиническое течение алкогольной зависимости в положительную сторону, нередко отмечается социальный, профессиональный или финансовый рост. Типичный вариант приведен на рисунке № 2.

На рисунке хорошо виден момент трансляции эпискрипта, который ознаменован спонтанным возникновением аутоагрессивных паттернов у супруги и исчезновением их у супруга. В последующем просматривается нетипичность динамики алкогольной зависимости - внезапное смягчение течения (фактическое возникновение «контролируемых выпивок»), социально-финансовый рост пациента. Также хорошо видна и точка возврата эпискрипта, совпавшая с моментом развода супругов, когда у А. вновь актуализируются суицидальная активность, и клиническая картина алкогольной зависимости приобретает галопирующий характер.

При оценке анамнестических сведений, в подобных случаях, можно проследить все этапы передачи деструктивных конструктов (эпискрипта): первичное носительство антивитальной программы; ее передача; акцепцию эпискрипта и реализацию инкорпорированной программы реципиентом; возвращение эпискрипта первичному носителю.

Нами выделено два варианта эпискрипт-модели: с возвращением деструктивной программы первичному носителю и без таковой. С учетом вышеизложенного, важным моментом при проведении интервенций в отношении аутоагрессивных феноменов при алкогольной зависимости и созависимости, является дифференциальный диагноз между состояниями, когда МСАЗ или/и его жена имеют собственную аутоагрессивную активность, и ситуацией, когда суицидальные и иные аутоагрессивные проявления у супругов, есть результат акцепции эпискрипта.

о

в

л>

Заключение брака

Развод

§ ? Í*

ы

s ^

2 •а

s р

S

МСАЗ А.

чз я

s Р

о 2

S я

Й я

Й » а

к о\

о -тз

S 8J

Г, *

U р

о 5

Я "С

•а *

s 2

3 S

н тз

о <5 О Ж. а.

X

«С

I

I

1

о «

о

Жена А.-В

X КС

I 1S

М 3

1 S

5 X

О *j

ч в

о. Ж

17 лет

Формирование алкогольной зависимости. Наличие nasa-

СуйЦИДОЕ,

Отсутствие зутоасрссошиш

тенденций

24 года

25 лет

34 года

«Злокачественное » течение алкоголизма.

Суицидальные мысли. Алкогольны« отравления Пояитрзвмзтизм.

К 26 годам практически полное

«спонтанное» прекращение употребления алкоголя. Выпив» «по праздникам» без перехода с псевдамгаой. Карьерный рост. »Ипохондрия здрршзьм». Отсутствие «ут «агрессивны» тенденций

Возобновление через 3 л*ескца употребления алкоголя. Удлинение псеадшапойяогв периода. Пзрасуицид, суицидальные мысли Неудач ные «иодирования ».Начало мэрия ьио-ориентире ванной терапии. Ремиссия три года (яредолжэется)-

Активные пепыш( «спасения» супруга.

; накопление »не/¿чаж-;.х>

Суицидзйьмые мысли: Деярсссие, Моменты

* ...здмсст и Неспособно ста "шивсить бвремеиметь.

Избавления сг большинства соматически»: заболеваний. Исчезновение суицидальных тенденций. Второй «СЧ*СТ/!«вЫЙ» зрак. Рождение ребенка (а 36 лет}.

движение эпискрипта

Таким образом, динамика браков МСАЗ весьма разнообразна. Это весьма неоднородная группа, и с учетом особенностей и типа реакции супруги на алкогольную зависимость мужа, а также динамики проницаемости границ семейной системы, целесообразно использовать предложенную клинико-терапевтическую типологию, значимую как в наркологическом, так и суицидологическом контекстах.

Впервые продемонстрировано, что феномен «созависимости» не сводится к однотипной реакции супруги на зависимость мужа, как это предполагалось ранее.

Типы реакций супруги на алкогольную зависимость мужа варьируют в зависимости от динамической модели семейной системы и наоборот, и сводятся к следующим: классическая созависимая реакция (браки с перманентно закрытой семейной системой), безсозависимая (браки с первично открытой семейной системой), временно созависимая, или псевдосозависимая (браки с вторично открытой семейной системой).

Аутоагрессивная, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики взрослых детей, выросших в семьях, где родитель, страдал алкогольной зависимостью

Внимание исследователей в последнее время привлекают дети, выросшие в семьях, где в первом или втором поколении были больные алкогольной зависимостью (Москаленко В.Д., 2006; Jordan S., 2010).

Считается, что люди, выросшие в таких семьях, являются созависи-мыми и на протяжении всей жизни «носят психологический груз», полученный в детстве (Hall C.W., Webster R.E., 2002), что приводит к меньшей продолжительности их жизни (Balsa A.I., Homer J.F., French М.Т., 2009).

В литературе встречаются единичные работы, касающиеся суицидального поведения взрослых людей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, причём характер работ носит констатирующий характер и касается завершённых самоубийств (Положий Б.С., 2010; Van Den Berg N.. Hennigan К., Hennigan D„ 1989).

С учётом данных о частоте встречаемости алкогольной зависимости у родителей людей, погибших в результате самоубийства, в своём исследовании мы взглянули на эту проблему с обратной стороны, то есть, изучили представленность факторов, имеющих отношение к аутоагрессивно-му поведению, соответственно, у живых взрослых детей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью.

Аутоагрессивная, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики юношей, выросших в семьях, где родитель, страдал алкогольной зависимостью. Основные отличия между рассматриваемыми группами отражены в таблице № 14.

Таблица № 14

Аутоагресснвные, наркологические и экспериментально-психологические характеристики юношей, имеющих и не имеющих родителя, _страдающего алкогольной зависимостью (р<0,05)_

Юноши - родитель Юноши - родители не

Признак страдал алкогольной страдали алкогольной

зависимостью зависимостью

Аутоагресснвные паттерны и их предикторы

Суицидальная попытка в анамнезе 16,13% 0%

Суицидальные мысли в анамнезе 32,26% 4,0%

Суицид родственника 12,9% 2,0%

Моменты острого одиночества 61,29% 26,0%

Моменты безысходности 45,16% 22,0%

Отсутствие смысла жизни 22,58% 6,0%

Нанесение себе самоповреждений 32,26% 8,0%

Приём наркотических веществ 32,26% 14,0%

Неоправданный риск 51,61% 24,0%

КПСН 3,0±2,6 1,2±1,1

КПСН за последние два года 1,5±1,2 0,8±0,8

Личностные и экспериментально-психологические характеристики

Шкала Mini-Mult Pt (7) 5,3±3,2 3,9±2,9

ЗПМ Замещение 4,3±2,0 2,7±2,4

АХ/IN (направление гнева на себя) 15,4±5Д 11,6±2,8

АХ/OUT (направление гнева вовне) 15,2±3,1 13,2±2,9

Превде всего, отметим отличия между группами в отношении суицидальных попыток и мыслей, которые достоверно чаще встречаются в группе юношей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью. Юношей из данных семей достоверно характеризует большее количество у них важнейших предикторов суицидального поведения, таких как одиночество, моменты безысходности, отсутствие смысла жизни, наличие суицида родственника. У них чаще встречаются такие паттерны как: нанесение самоповреждений, приём психоактивных веществ, неоправданный риск.

Высокая аутоагрессивность группы подтверждается достоверно более высокими значениями КПСН.

Юношей из семей, где родитель имел алкогольную зависимость, характеризуют высокие показатели шкалы Mini-Mult Pt (7), говорящие о преобладании в группе психастенических черт, а также частота использования такого защитного психологического механизма, как замещение (суть которого заключается в разрядке подавленных эмоций на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства). Отметим, также, высокие значения коэффициентов, отражающих направленность гнева и

агрессии как на себя, так и на других, сопоставимые с таковыми по силе и направлению в обследованной группе МСАЗ.

Таким образом, юноши из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, представляют весьма специфическую группу с позиций суицидологии и наркологиии; наличие алкогольной зависимости у родителя является важным просуицидальным фактором для их детей.

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая

характеристики девушек, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью. Основные отличия между рассматриваемыми группами отражены в таблице № 15.

Таблица № 15

Аутоагрессивные и экспериментально-психологические характеристики девушек, имеющих и не имеющих родителя, _страдающего алкогольной зависимостью (р<0,05)_

Девушки - родитель Девушки - родители не

Признак страдал алкогольной страдали алкогольной

зависимостью зависимостью

Аутоагрессивные паттерны и их предикторы

Суицидальная попытка в анамнезе 16,67% 4,52%

Суицидальные мысли в анамнезе 33,33% 15,25%

Моменты острого одиночества 54,44% 30,68%

Частые угрызения совести 34,44% 23,16%

Обращение к психиатру 17,78% 7,47%

Подверженность насилию 14,44% 3,39%

Опасных хобби, привычки 17,78% 7,91%

КПСН 2,8±2,5 1,7±1,7

КПСН за последние два года 2,1±2,1 1,4±1,4

Личностные и экспериментально-психологические характеристики

ЗПМ Регрессия 6,2±2,6 5,4±2,3

АХ/IN (направление гнева на себя) 15,4±5,1 11,6±2,8

АХ/OUT (направление гнева во вне' 15,2±3,1 13,2±2,9

Девушки, выросшие в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, достоверно чаще предпринимали попытки покончить с собой, более чем в два раза чаще у них отмечались суицидальные мысли.

У них достоверно чаще встречались такие варианты аутоагрессивного поведения, как наличие опасных для жизни привычек и хобби (в основном, это касалось экстремальных видов спорта), физическое и сексуальное насилие; а также общепризнанные предикторы суицидального поведения, такие как: моменты острого одиночества, склонность к длительным угрызениям совести.

Высокая аутоагрессивность группы убедительно подтверждается высокими значениями КПСН и КПСН за последние два года, которые приближаются к таковым в группе жён МСАЗ из действующих браков.

Таким образом, девушки из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеют добрачно высокие аутоагрессивные показатели и наличие алкогольной зависимости у родителя является значимым просуицидальным фактором.

Роль детей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, в процессе образовании аддиктивных браков По мнению ряда авторов, риск того, что юноша, выросший в семье, где родитель страдал алкогольной зависимостью, сам станет носителем аналогичной аддикции, достигает 60-70% (Москаленко В.Д., 1990; Кошкина Е.А. [и др.], 1998). На этом же уровне оценивается риск у девушек из аналогичных семей, вступить в брак с зависимым от алкоголя мужчиной (Москаленко В.Д., 1990; Варга А.Я., 2001; гИег М.г.Р., 1989). Наши данные согласуются с приводимыми в литературе, что продемонстрировано на рисунке № 3.

Нарастание аутоагрессценой активности групп

Рис. 3. Модель образования аддиктивных и неаддиктивных браков (на примере алкогольной зависимости)

Полученные в исследовании результаты позволяют утверждать, что обнаруженные аутоагрессивные феномены у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и их супруг, начинают закладываться ещё до брака, а зачастую и до формирования алкогольной зависимости, что подтверждается как результатами исследования аутоагрессивной сферы детей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, которые, как показано выше, являются основой для образования следующей генерации подобных браков, так и, частотой выявления изучаемых признаков в добрачный период у супругов в

действующих семьях МСАЗ. Аутоагрессивность супруга получает новый толчок в период формирования или дальнейшего развития алкогольной зависимости в условиях сформированной семейной диады, аутоагрессивность супруги развивается в зависимости от типа реакции женщины на алкогольную зависимость мужа (наиболее часто, при классической созависимой реакции, являющейся самой распространенной - достигает высоких значений, описанных в исследовании).

Следовательно, аутоагрессивность супругов полностью не генерируются в условиях уже наличествующей алкогольной зависимости и сопровождающей ее созависимости супруги, а начинает закладываться ещё добрачно, являясь одной из вероятных причин ассортативности выбора брачного партнёра.

Юноши и девушки из изучаемых семей, имеющие изначально более высокие показатели аутоагрессивности (добрачный аутоагрессивный фон), с высокой вероятностью будут образовывать аддиктивно-коаддиктивные браки, являющиеся в свою очередь системами с ещё более высокими аутоагрессивными показателями у супругов. Они в свою очередь продуцируют повышено аутоагрессивный пул детей, что создает цикличность и воспроизводимость подобных брачных отношений.

В заключении, коснёмся некоторых аутоагрессивных характеристик семейных групп и групп юношей и девушек из семей, где имелась и не имелась алкогольная зависимость у родителя, что отражено в таблице № 16.

Таблица № 16

Сравнения аутоагрессивных показателей в исследованных группах

Группы мужские Признаки Группы женские

Попытка суицида Суицидальные мысли кпсн КПСН за 2 г. кпсн за 2 г. кпсн Суицидальные мысли Попытка суицида

МНАЗ 1,6% * А 6,5% * Л 0,9±0,6 * Л 0,7±0,7 * л |0,7±0,7 * л# 1,Ш=0,9 *л# 4,8% * А# 1,6% * Л Жены МП АЗ

ЮА- 0% + 4% + > 1,2±1,1 + > 0,8±0,8 + > + Н- 1,7*1,7 # + > 15,3% # + 4,5% + > Д А-

Ю А+ 16,1% * + < 32,3% * + 3,0±2,6 * + -н + 2,1 ±2,1 * + 2,8±2,5 * + 33,3% ' * + 16,7% * + Д А+

МСАЗ 32,0%, Л + < 31,2%^ Л> 3,4±2,1, *> ¿¿±1,8, л > < ?,5±2Д л> ?,1±2,4 л> 26,4% Л ^16,0% Л > Жены МСАЗ

Сокращения, использованные в таблице: Ю А- - юноши из семей, где родитель не страдал алкогольной зависимостью; Ю А+ - юноши из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью; ДА-- девушки из семей, где родитель не страдал алкогольной зависимостью; Д А+ - девушки из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

Примечания к таблице: *; Л; +; <;#;> - достоверные отличия в парах в соответствующем столбце. Стрелки обозначают тренд признака.

Видно, что в мужских группах отчётливо просматривается увеличение значений всех выбранных показателей от контрольных групп -женатых мужчин из семей без алкогольной проблематики и юношей, выросших в семьях, где родители не страдали алкогольной зависимостью, к юношам из семей, где родитель имел алкогольную зависимость и женатым мужчинам, страдающим алкогольной зависимостью. Между группами женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, и юношами из «неалкогольных» семей отсутствуют достоверные отличия, то есть группы практически идентичны по рассматриваемым признакам. Юноши, выросшие в семьях, где родитель имел алкогольную зависимость, по всем показателям достоверно отличаются от обеих вышеобозначенных контрольных групп и вплотную приближаются к показателям в группе МСАЗ, за исключением суицидальных попыток, которые в два раза чаще встречаются у МСАЗ.

В изученных женских группах наблюдается практически идентичная картина, за исключением того, что девушки, выросшие в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеют более высокие показатели, характеризующие классическую аутоагрессивную активность, нежели группа жён МСАЗ. В таблице также показан тренд значений КПСН, отражающий обнаруженные закономерности.

Влияние развода на аутоагрессивные, экспериментально-психологические и наркологические характеристики МСАЗ и их бывших жен

Считается, что развод негативно сказывается на дальнейшей судьбе зависимого от алкоголя человека (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999). Это касается ухудшения наркологических характеристик, снижения продолжительности жизни, роста суицидальности группы (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999; Grollman Е.А., 1988; Lewis С.Е. [et al.], 1995), однако, существуют и работы, указывающие на явную переоценку значения развода и послеразводного состояния (Noström Т., 1995).

С другой стороны, имеются данные, говорящие в пользу того, что для бывшей жены зависимого от алкоголя мужчины, развод является фактором, приводящим к улучшению ее общего соматического состояния, стабилизации психологических нарушений, сформированных в результате созависимой реакции (Москаленко В.Д., Гунько A.A., 1994; Зайцев С.Н., 2004).

Таким образом, взгляды на влияние развода на МСАЗ и их бывших супруг, весьма противоречивы, что дало повод для данного этапа исследования аутоагрессивных и наркологических характеристик бывших супругов из изучаемых нами браков, для комплексного и системного понимания динамики интересующих нас показателей.

Влияние развода на аутоагрессивные, экспериментально-психологические и наркологические показатели МСАЗ. Характеристики суицидальной активности групп приведены в таблице № 17.

Таблица № 17

Показатели суицидальной активности разведённых МСАЗ и МСАЗ, _состоящих в браке (достоверные отличия отсутствуют)_

Признак Разведённые МСАЗ (п=32) МСАЗ, состоящие в браке(п=125)

Суицидальная попытка в анамнезе вообще 28,13% 32,0%

Суицидальная попытка в период брака 18,75% 24,0%

Суицидальная попытка в последние два года ' • 6,25% 12,0%

Суицидальная попытка после развода 6,25% -

Суицидальные мысли в анамнезе вообще 31,25% 31,2%

Суицидальные мысли в период брака 25.0% 26,4%

Суицидальные мысли в последние два года 6,25% 16,0%

Суицидальные мысли после развода 9,38% -

КПСН 3,4±2,0 3,4±2,1

КПСН за последних два года 2,3±1,3 2,5±1,8

Можно констатировать, что суицидальная активность разведённых МСАЗ за весь период жизни, период до- и брачной жизни, укладывается в средние показатели по группе женатых МСАЗ и отражает общий тренд алкогольной субпопуляции в отношении суицидальной активности.

Между группами разведённых и женатых МСАЗ, не обнаруживается отличий в отношении несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов в добрачный и брачный периоды (то есть, они идентичны).

Однако, выявляется ряд достоверных отличий за период в два последних года (в разведённой группе соответствующего периоду жизни после развода), что отражено в таблице № 18.

Таблица № 18

Отличия групп разведенных и состоящих в браке МСАЗ в отношении предикторов аутоагрессивного поведения, экспериментально-

психологических и наркологических характеристик (р<0,05)

Признак Разведённые МСАЗ (11=32) МСАЗ состоящие в браке(п=125)

Моменты одиночества последние два года 53,13% 32,8%

Долгопереживаемая вина последние два года 15,36% 33,6%

Отказ от пищи в последние два года 28,13% 49,6%

Убеждённость в том, что «проживу ещё долго» в последние два года 75,0% 48,0%

Вера в реинкарнацию 15,63% 41,6%

ЗПМ отрицание 4,4±2,4 6,3±2,6

ЗПМ замещение 3,9±2,9 5,3±3,0

Длительность псевдозапойного периода 16,5±9,1 7,0±6,1

Толерантность к алкоголю в литрах 1,4±0,3 1,1 ±0,5

В группе разведённых МСАЗ обнаруживается положительная динамика в отношении ряда значимых в суицидологической практике показателей: склонности долго переживать вину, убеждённости в собственной долгой последующей жизни, периодов переедания или отказа от пищи на фоне сниженного настроеиия. Характерным для этой группы является и меньшая установка на реинкарнацию. Все это говорит в пользу некоторого снижения уровня просуицидального фона, возникающего после сепарации в результате развода.

Достоверно более низкие показатели использования таких психологических защитных механизмов как отрицание и замещение говорит в пользу более адекватной и реалистичной оценки разведёнными МСАЗ имеющихся у них проблем, в том числе алкогольных, интернализации ответственности за себя.

Наркологические характеристики МСАЗ после развода весьма показательны. Полученные данные согласуются с мнением авторов утверждающих, что клиническое течение алкогольной зависимости становится тяжелее у разведённых МСАЗ (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999; Lewis С.Е. [et al.], 1995). Это касается длительности псевдозапойного периода, более высокой толерантности к алкоголю. При этом 62,5% разведённых МСАЗ утверждали, что подобная наркологическая клиника у них была сформирована еще до развода.

Таким образом, несмотря на существование определённой установки о «фатальности» развода для МСАЗ (в том числе, в отношении суицидального поведения), что, кстати, является достаточно укоренившимся мнением среди практикующих психиатров и наркологов, можно констатировать, что развод не является объективным фактором, повышающим суицидальную активность группы. Наоборот, отмечается тенденция к снижению представленности анализируемых феноменов. Эти данные согласуются с мнением К. Renne (1971), утверждающей, что для генерации суицидального поведения у мужчин, развод имеет меньшее значение, нежели проживание в условиях «хронически несчастливой» семьи и гораздо более проблемную группу составляют «первично» одинокие и овдовевшие МСАЗ, которых среди суицидентов обнаруживается традиционно много (Войцех В.Ф., 2006; Мальцева А.Е., Шешунов И.В., Зыков В.В., 2010), что в определённой мере создаёт мнимую тотальность восприятия алкогольного одиночества - как в результате развода, так и в результате «неожиданного» одиночества (вдовство) или изначального отсутствия брачных отношений.

Влияние развода на аутоагрессивные, экспериментально-психологические характеристики бывших жен МСАЗ. Показатели суицидальной активности у бывших жён МСАЗ за период брака, за весь анамнестический период, достоверно не отличают их от жён МСАЗ, сохраняющих брачные отношения. То есть, бывшие жены МСАЗ в

отношении рассматриваемых признаков являются достаточно типичным срезом популяции жён МСАЗ вообще (таблица № 19).

Таблица № 19

Показатели суицидальной активности бывших жен МСАЗ и женщин,

состоящих в браке с МСАЗ (достоверные отличия отсутствуют)

Признак Бывшие жены МСАЗ (п=31) Жены МСАЗ (п=125)

Суицидальная попытка в анамнезе вообще 22,58% 16,0%

Суицидальная попытка в период брака 16,13% 14,4%

Суицидальная попытка в последние два года 3,23% 7,2%

Суицидальная попытка после развода шшшт -

Суицидальные мысли в анамнезе вообще 22,58% 26,4%

Суицидальные мысли в период брака 16,13% 22,4%

Суицидальные мысли в последние два года : 6,45% 19,2%

Суицидальные мысли после развода 19,35% -

За период жизни после развода показатели суицидальной активности незначительно отличаются от аналогичных в брачной группе. Тем не менее, отметим обнаруженную тенденцию у бывших жён МСАЗ к снижению суицидальной активности в последние два года. Выявлено, что в группе отсутствует достоверное снижение значения ЮПСН в сравнении с группой жён МСАЗ из действующих браков (3,3±2,5 и 3,1±2,4 соответственно), что можно объяснить погрешностями, вызванными меньшей продолжительностью послеразводного периода в сравнении с общей продолжительностью жизни. Однако, мы не находим снижения значения КПСН за два последних года (2,2±1,5 и 2,5±2,2 в соответствующих группах), что подчеркивает сохраняющийся высокий аутоагрессивный потенциал группы. Отметим так же и то, что по представленности несуицидальных аутоагрессивный паттернов и их предикторов, рассматриваемые группы имеют минимум отличий. Это касается частоты моментов острого одиночества в группе бывших жён МСАЗ (70,97% и 45,6% соответственно, р<0,05) и злоупотребления алкоголем в последние два года (38,71% против 15,2% соответственно, р<0,05). Оба феномена бывшие жены МСАЗ связывают с последствиями развода.

Из личностно-психологических показателей обращает на себя внимание реалистичность оценки роли супруга в генезе имевшихся в браке проблем, редкость имитации «счастливой семьи».

Можно утверждать, что после развода у бывших жён МСАЗ появляются определённые позитивные сдвиги в отношении уровня аутоагрессии, однако развод не является нормализирующим фактором, выводящим этих женщих из зоны внимания суицидологической службы.

выводы

1. Установлено, что супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, характеризуют высокие значения суицидальной и иной аутоагрессивной активности. Зависимые от алкоголя мужчины делятся на две клинико-терапевтические подгруппы: имеющие суицидальную активность в анамнезе и таковую не имеющие. Наличие суицидальных паттернов у них ассоциировано с высокой вероятностью обнаружения иных аутоагрессивных феноменов и факторов риска их возникновения, специфическими психологическими особенностями, а также худшими наркологическими и терапевтическими характеристиками. Их жён также характеризуют высокая суицидальная активность, специфические анамнестические и личностно-психологические особенности;

2. Впервые предложен для использования в наркологической практике коэффициент суицидальной опасности (КСО), оценивающий риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Коэффициент предназначен для скрининговой оценки суицидального риска и выявления группы пациентов, нуждающихся в специфических профилактических мероприятиях, и/или терапии, учитывающей аутоагрессивный компонент заболевания;

3. Определены следующие динамические модели изучаемых браков, учитывающие наркологические, аутоагрессивные особенности супругов и неоднородность созависимого состояния: брак с перманентно закрытой семейной системой, с первично открытой семейной системой, вторично открытой семейной системой и с использованием механизма эпискрипта;

4. Установлено, что детей обоего пола из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, отличают высокие показатели аутоагрессивной активности и представленности факторов риска суицидального поведения;

5. Впервые доказано, что развод не вызывает роста аутоагрессивной активности у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью; аутоагрессивные и личностно-психологические характеристики их бывших жён не имеют существенных отличий от таковых в период брака;

6. Установлено, что обнаруженные аутоагрессивные характеристики супругов в браках мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, начинают формироваться до вступления в семейные отношения, где позже они получают дальнейшее развитие. Эти семьи создают условия для формирования обнаруженных аутоагрессивных, наркологических и личностно-психологических особенностей у их детей, что в целом обеспечивает ассортативность и воспроизводимость подобной брачной модели;

7. Предложены терапевтические подходы, учитывающие имеющийся тип семейной модели: акцентированный на зависимом пациенте - в случае браков с первично и вторично открытой семейной системой; поэтапная супружеская терапия зависимого и созависимого состояний - в случае перманентно закрытой семейной системы; коррекция деструктивной личностной программой - при эпискрипт модели. Данные положения отражены в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фокусы терапевтической активности:

- брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой. Первый этап -заключение индивидуальных контрактов на: а) лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении); б) контракт на лечение созависимого состояния с акцентом (или без) на аутоагрессивном поведении и патологических моделях поведения; в) контракт с супругой «на невмешательство» - антисабо-тажный контракт, с целью блокировки ее прежних «параалкогольных» модусов поведения (например, жена берет на себя обязательство не контролировать супруга, актуализируя в настоящем своё прежнее отношение к нему, как к пьющему человеку); г) контракт с женой на поддержку происходящих с мужем терапевтических изменений (создание атмосферы принятия и доверия, позитивная вербальная и невербальная оценка его успехов, создание долгосрочных планов). Второй этап - с целью исключения возможного игрового и сценарного поведения супругов, проводится индивидуальная работа с супругами (фаза «терапевтического» развода). МСАЗ проходит курс «классического» (Рожнов В.Е. 1996) или мортально-ориентированного (Шустов Д.И., 2005) лечения зависимости, супруга посещает индивидуальные или групповые занятия для созависимых. Третий этап - соединение супругов в «безалкогольный» брак на новых, конструктивных основаниях (правилах), подразумевающих развитие семьи, без использования алкогольной и созависимой субличностей, с использованием различных терапевтических техник;

- брак МСАЗ с первично открытой семейной системой. Терапия фокусируется только на самом зависимом мужчине и осуществляется в один этап, с заключением контракта на лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении);

- брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой. Первый этап -лечение сконцентрировано больше на самом зависимом от алкоголя мужчине (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении). При возможности, следует использовать и «супружеский» ресурс на уровне контракта «на невмешательства» и поддержку. Контракт на коррекцию резидуальных явлений состояния созависимости заключается по желанию супруги. Возможность осуществления этапа «возобновления

супружеских отношений на новом уровне» (что в определённой степени соответствует третьему этапу терапии МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой) предлагается недирективным образом и может осуществляться, по желанию супругов, отсрочено, во время поддерживающих встреч с пациентом.

- эпискрипт модель супружеских отношений. Терапевтическая работа с носителем деструктивного сценария и акцепторным звеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шустов Д.И., Меринов A.B. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью: пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. - М., 2000. - 20 с.

2. Меринов A.B., Шустов Д.И. К понятию созависимости // 50 лет университета: Научные итоги и перспективы: тез. докл. - Рязань: РязГМУ, 2000.-Ч. 2. -С. 12-14.

3. Шустов Д.И., Меринов A.B. Аутоагрессивное поведение больных алкогольной зависимостью: этиопатогенетические и клинические аспекты: методическое пособие для психиатров-наркологов. - М., 2001. - 20 с.

4. Меринов A.B. Семейные «мифы» супруг мужчин больных алкоголизмом // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион, науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности» (Рязань, 30 окт. 2001г.) / Ряз. обл. ин-т развития образования; РязГМУ. - Рязань; М.; Ярославль, 2001. - Вып. 4,- С. 104-105.

5. Шустов Д.И., Меринов A.B. Аутоагрессивное поведение больных хроническим алкоголизмом (диагностика, клиника, лечение): учебное пособие. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 93 с.

6. Меринов A.B. Аутоагрессивное поведение: выжить или погибнуть // Медицинские и медико-социальные аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера,- Рязань, 2002. - С. 226-228.

7. Меринов A.B., Шустов Д.И. Аутодеструктивное поведение жён в «алкогольных семьях» // Рос. медико - биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - № 3-4. - С. 43-47.

8. Меринов A.B. Закономерные случайности // Личность в современных условиях: материалы межрегион, науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности» (Рязань, 14-15 ноября 2002 г.). - Рязань, 2002. - Вып. 5. -С. 149-151.

9. Меринов A.B., Шустов Д.И. Супружеские аспекты аутоагрессивного поведения в семьях больных хроническим алкоголизмом // Рос. психиатр. журн. - 2002. - № 3. - С. 58-61.

Ю.Меринов A.B. Сценарные аспекты поведения жён мужей больных алкоголизмом // Вопросы ментальной медицины и экологии.- 2002,- Т.8, № 2. - С. 36-37.

11.Меринов A.B. Типы распределения аутодеструктивных феноменов у супругов в семьях больных алкоголизмом // Современные проблемы наркологии: материалы Междунар. науч. - практ. конф. (Москва, 18-20 ноября 2002 г.). - М„ 2002. - С. 41.

12.Меринов A.B. Феномен «проигравшего» // Человек как субъект жизнедеятельности: материалы IX Рос. науч. конф. (Рязань, сентябрь 2002 г.). - Рязань: Узорочье, 2002. - С. 134-135.

13.Меринов A.B., Шустов Д.И., Ховрачев А.П. Эпискрипт в «алкогольном» браке // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2002. - Т.8, № 2. - С. 37-40.

14.Меринов A.B. Вера в «загробную жизнь» жён мужчин, больных алкоголизмом // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2003. - С. 90-95.

15.Меринов A.B. Феномен «периферической» супруги в алкогольном браке // Личность в современных исследованиях: сб. тез. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2003. - Вып. 6. - С. 177-178.

16.Меринов A.B. Виктимологические особенности женщин, состоящих в браке с больным алкоголизмом // Первый Нац. конгр. по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 декабря 2004 г). - М., 2004. - С. 84-85.

17.Меринов A.B. К механизму возникновения созависимости И Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: конф. молодых учёных: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 23-24.

18.Меринов A.B. Профили аутоагрессивности молодых людей без брачного опыта // Личность в современных исследованиях: сб. тез. межрегион. науч. — практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2004. - Вып. 7. - С. 205-206.

19.Меринов A.B. Семейные «мифы» жён в алкогольных браках // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: конф. молодых учёных: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 22-23.

20.Меринов A.B., Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение супругов в алкогольном браке (клинико-терапевтический аспект): учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, врачей психиатров, наркологов и психотерапевтов. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 82 с.

21.Меринов A.B. Аутоагрессивные стили поведения супруг мужчин больных алкоголизмом // Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом: материалы I Всерос. науч. - практ. конф. - Рязань, 2005. -С. 261-275.

22.Меринов A.B. Виктимология жён в алкогольных браках // Сб. науч. тр., посвящ. Дню лечебного факультета «Актуальные вопросы патологии». -Рязань, 2005.-С. 112-114.

23.Меринов A.B. Динамика «алкогольных» браков // Личность в современных исследованиях: сб. тез. межрегион, науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2005. - Вып. 8. - С. 372-373.

24.Меринов A.B. К вопросу алкоголизма и семейно-брачных отношений // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к Девятой Респ. науч. - практ. конф. с Междунар. участием. - Рязань,

2005. - Вып. 9. - С. 117-121.

25.Меринов A.B. К феноменологии созависимости // XIV Съезд психиатров России (15-18 ноября 2005 г.): материалы съезда. - М., 2005. - С. 357.

26.Шустов Д.И., Вольнов Н.М., Меринов A.B. Аутоагрессивное поведение военнослужащих и призывников (клиника, феноменология, методика оценки): метод, указания. - Рязань, 2006. - 27 с.

27.Меринов A.B. Аутоагрессивность алкогольного брака: феноменология и направления терапии // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2006. - Ч. 1. - С. 60-62.

28.Меринов A.B. Аутоагрессия в алкогольных семьях: феноменология и подходы к терапии // Личность в современных исследованиях: VI межрегион. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности».- Рязань,

2006.-Вып. 9.-С. 353-354.

29.Меринов A.B. Жизненный проигрыш, как вариант женской парадигмы алкогольного брака // Личность в современных исследованиях: VI межрегион. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2006. - Вып.9. - С. 355.

30.Меринов A.B. Созависимость: границы ответственности супругов // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2006. - Ч. 1. - С. 62-63.

31.Меринов A.B. Варианты эпискрипта в алкогольном браке // Личность в современных исследованиях: VII межрегион, науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности».- Рязань: ООО «Копи Принт», 2007. -Вып.10. - С. 320-321.

32.Меринов A.B. Виктимологические особенности жён мужчин, больных алкогольной зависимостью // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2007. - Ч. 1. - С. 28-29.

33.Меринов A.B. Влияние алкоголизма мужа на устойчивость института брака // Материалы к Одиннадцатой Респ. науч. - практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 85-летию Роспотребнадзора и 45-летию медико-профилактического факультета РязГМУ «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» / под ред. проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 84.

34.Меринов A.B. К вопросу динамики алкогольных браков // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. -Рязань: РязГМУ, 2007. - 4.1. - С. 29-30.

35.Меринов A.B. Рисковано-виктимные паттерны поведения жён в алкогольных браках // Материалы к Одиннадцатой Респ. науч. - практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 85-летию Роспотребнадзора и 45-летию медико-профилактического факультета РязГМУ «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» / под ред. проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 82-83.

36.Меринов A.B. Влияние феномена ассортативности на формирование браков мужчинами, больными алкоголизмом // Личность в современных условиях: сб. науч. тр.: материалы VIII Междунар. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности: психологическое консультирование и психотерапия». - Рязань, 2008. - Вып.11. - С. 43-44.

37.Меринов A.B. Жены из «алкогольных браков» и феномен аутоагрессии II Личность в современных условиях: сб. науч. тр.: материалы VIII Междунар. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности: психологическое консультирование и психотерапия». - Рязань, 2008. - Вып. 11.

- С. 45-46.

38.Меринов A.B., Карпушина С.Ф. К вопросу ассортативности брачных отношений в алкогольных семьях // Актуальные вопросы современной психиатрии: материалы межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова / под ред. Д.И. Шустова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008.-С. 185-187.

39.Меринов A.B. К вопросу устойчивости алкогольного брака // Актуальные вопросы современной психиатрии: материалы межрегион, науч.

- практ. конф., посвящ. 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова / под ред. Д.И. Шустова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008. - С. 184-185.

40.Меринов A.B. Спектр аутоагрессивности жён из алкогольных браков // Актуальные вопросы современной психиатрии: материалы межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова / под ред. Д.И. Шустова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008. - С. 182-184.

41.Меринов A.B. Влияние феномена ассортативности на гипотезу панмик-сии брачных отношений в семьях больных алкогольной зависимостью // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. C.B. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2009. -С. 160.

42.Меринов A.B., Федотов И.А. Комплексный подход к профилактике болезней зависимости // Актуальные проблемы клинической и экспери-

ментальной патологии: межрегион, тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 223-224.

43.Меринов A.B. Соотношение ассортативности и панмиксии на примере формирования браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 22-24.

44.Меринов A.B., Шустов Д.И. Аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом // Наркология. - 2010. - № 9. - С. 59-63.

45.Меринов A.B. Вариант эпискрипта в семьях больных алкогольной зависимостью // Наркология. - 2010. - № 3. - С.77-80.

46.Меринов A.B., Шустов Д.И. Семейная динамика саморазрушающих паттернов поведения в семьях больных алкогольной зависимостью с позиций модели эпискрипта // Наркология. - 2010. - № 11. - С. 28-35.

47.Меринов A.B., Шустов Д.И. Скрытая суицидальность у больных алкогольной зависимостью // Вопр. наркологии. - 2010. - № 5. - С. 90-94.

48.Меринов A.B. Сравнительный анализ профиля аутоагрессивности больных алкогольной зависимостью и их жён // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 34-36.

49.Меринов A.B., Шустов Д.И. Аутоагрессивные и клинико-психологические характеристики парасуицидальных жён мужчин с алкогольной зависимостью // Вопр. наркологии. - 2011. - № 2. - С. 2025.

50.Меринов A.B. Аутоагрессивные и клинико-психологические характеристики парасуицидальных мужчин с алкогольной зависимостью // Наркология. - 2011. - № 8 (116). - С. 72-77.

51.Меринов A.B., Федотов И.А. Взрослые дети алкоголиков: клинические и психологические аспекты проблемы, подходы к профилактике // Материалы XI Междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия». - Рязань: РязГМУ, 2011. — С. 530-533.

52.Меринов A.B., Шустов Д.И. Влияние развода на суицидологические, наркологические и личностно-психологические показатели бывших жён мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Наркология. -2011. - № 4 (112). - С. 64-68.

53.Меринов A.B., Шустов Д.И. Влияние развода на суицидологические, наркологические и личностно-психологические показатели мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Наркология. - 2011. - № 3. -С. 69-73.

54.Меринов A.B. Суицидологические и личностно-психологические особенности женщин, состоящих в браке с парасуицидальными мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью // Наркология. -2011. -№9(117). -С. 67-70.

55.Меринов A.B., Федотов И.А. Роль аутоагрессии в семьях больных алкогольной болезнью // Материалы XI Междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия».

- Рязань: РязГМУ, 2011. - С. 456-458.

56.Меринов A.B., Шустов Д.И., Федотов И.А. Современные взгляды на феномен созависимого поведения при алкогольной зависимости (обзор литературных данных) // Рос. медико. - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.-2011,-№3,-С. 136-141.

57.Меринов A.B., Шустов Д.И., Федотов И.А. Суицидологические и лич-ностно-психологические особенности девушек, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью // Психическое здоровье. -2011.-№5 (60).-С. 53-55.

58.Меринов A.B., Шустов Д.И. Суицидологические, наркологические и личностно-психологические особенности мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, женатых на женщинах, имеющих суицидальную активность // Рос. медико. - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.-2011,-№2.-С. 115-119.

59.Меринов A.B., Шустов Д.И., Федотов И.А. Суицидологические и лич-ностно-психологические особенности юношей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью // Психическое здоровье. -2011.-№4(59).-С. 48-50.

60.Меринов A.B. Финально-открытая система в семьях больных алкогольной зависимостью // Материалы XI Междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия».

- Рязань: РязГМУ, 2011. - С. 454-456.

61.Меринов A.B., Шустов Д.И. Психологические и суицидологические особенности женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью и имеющими суицидальные наклонности // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 2011. - Т. 111. Выпуск 2. Алкоголизм. - С. 58-61.

Научное издание

МЕРИНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в печать 12.04.2012. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3. Тираж 100 экз. Заказ № 1020.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Алкогольная зависимость и ассоциированное с ней суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение, являются серьёзной проблемой многих стран, включая Россию (Кошкина Е.А., 2001; Брюн Е.А., Шустов Д.И., Бузик О.Ж., 2005; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005; Винникова М.А. [и др.], 2006; Пилягина Г.Я., Чумак С.А., Семенцул В.Э., 2006; Халтурина Д.А., Коротаев A.B., 2006; Немцов A.B., 2009; Cherpitel C.J. [et al.], 2004; Mitchell J., 2011). Уровень заболеваемости алкогольной зависимостью и популяционное количество самоубийств (как наиболее яркого примера саморазрушающего поведения), являются важным критерием благополучия любого государства (Винникова М.А. [и др.], 2006; Положий Б.С., 2006; Москаленко В.Д., 2007; Немцов A.B., 2009). Большинство современных исследователей констатирует достоверную связь между распространённостью алкогольной зависимости в обществе и уровнем суицидальной активности, а также преждевременной смертностью (Немцов A.B., 2003; Иванец H.H., Анохина И.П., 2004; Шустов Д.И., 2009; Kolves К., Varnik A., Tooding L.M., 2006; Rehm J., Taylor В., Patra J., 2006). В то же время, не подвергается сомнению факт влияния семейно-брачного фактора как на нозоморфоз алкогольной зависимости (Москаленко В.Д., 2002; Чернышова JI.A., 2006; Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., 2007; Парран Т.В., Лиепмен М.Р., Фаркас К., 2007), так и на генезис суицидального поведения (Пилягина Г.Я., 2004; Буткова Т.В. [и др.], 2010; Hirch, J.K., 2006), причём, в условиях сформированной алкогольной зависимости, катализирующее воздействие семейной дисфункциональное™ в отношении реализации аутоагрессивного поведения, приобретает наиболее фатальное значение (Амбрумова А.Г., 1990; Войцех В.Ф., 2008; Cherpitel C.J. [et al.], 2004). Таким образом, мы имеем взаимосвязанные отношения между феноменами суицидального и иного аутоагрессивного поведения, алкогольной зависимостью и качеством функционирования семейного института.

К сожалению, большинство исследований, описывающих отношения перечисленных явлений, ограничиваются изучением связи каких-либо двух из них. До сих пор не имеется описания взаимодействия всех трёх феноменов с позиции их системных отношений, до конца не известна природа этой связи, ее динамические характеристики. Более того, все существующие классификации семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, не затрагивают аутоагрессивную составляющую подобных браков и, за редким исключением, носят статичный характер.

Традиционно к алкогольной аутоагрессии .относят аутодеструкцию самих аддиктов (Разводовский Ю.Е., 2004; Немцов A.B., 2009; Mitchell J., 2011), однако, алкогольная зависимость, затрагивая всю семью, формирует созависимый контингент (супруги, дети, иные родственники и друзья пациента), обладающий высоким аутоагрессивным потенциалом (Пилягина Г.Я. [и др.], 2006; Hurcom С., Copello А., 2000), часто не ассоциирующимся в клинической работе с «основным» заболеванием.

Не изучеными, также, остаются динамические особенности саморазрушающего поведения в зависимо-созависимой диаде. Можно утверждать, что вопросы клинической типологии и характеристик семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с позиций суицидологической и наркологической практик, являются недостаточно разработанными и нуждаются в дальнейшем изучении. Существующие концепции аутоагрессивного поведения способны помочь шире взглянуть на алкогольную зависимость и созависимость, найти точки их соприкосновения. Представляется, что подход, направленный на осознаннанное понимание и отказ от патологических семейных антивитальных стереотипов, должен быть одним из вариантов терапии больных алкогольной зависимостью и их созависимых родственников.

Цель: комплексное изучение аутоагрессивных характеристик мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, их жен и детей; разработка клинико-терапевтической типологии супружеских отношений, учитывающей аутоагрессивные, наркологические и личностно-психологические особенности супругов; создание метода оценки риска суицидального поведения у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью.

Задачи:

1. Изучить влияние наличия суицидальных паттернов на несуицидальный аутоагрессивный профиль, наркологические и экспериментально-психологические показатели респондентов и их жён;

2. Разработать метод оценки суицидального риска у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

3. Разработать клиническую типологию семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, описать суицидологические, наркологические и экспериментально-психологические характеристики супругов;

4. Изучить суицидологические, наркологические и экспериментально-психологические характеристики взрослых детей обоего пола, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

5. Исследовать суицидологические, наркологические и экспериментально-психологические характеристики разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, и их бывших жён;

6. Изучить системное значение и место аутоагрессии в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

7. Предложить концепцию терапии алкогольной зависимости в контексте выявленной семейной типологии, а также суицидологической и наркологической характеристик супругов.

Научная новизна

• Впервые суицидальные паттерны у супругов, из семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, рассмотрены в контексте их связи с несуицидальными аутоагрессивными феноменами, наркологическими и личностно-психологическими характеристиками респондентов;

• Впервые созданы методы оценки аутоагрессивности и суицидального риска у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

• Впервые описана типология семей пациентов с алкогольной зависимостью, учитывающая динамику проницаемости семейных границ, в контексте ее наркологической и суицидологической значимости;

• Впервые показана гетерогенность созависимой реакции у супруг мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

• Впервые изучены суицидологические и экспериментально-психологические характеристики взрослых детей обоего пола, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

• Впервые изучены суицидологические, наркологические и экспериментально-психологические показатели разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и их бывших жён;

• Впервые, на основе выделенной типологии семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, предложены дифференцированные модели психотерапевтической работы.

Практическая значимость

Использование предложенного коэффициента суицидальной опасности (КСО) позволяет проводить скрининговую оценку риска суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, что имеет принципиальное прикладное значение для суицидологической практики в наркологии, позволяющее повысить количество выявляемых больных, нуждающихся в специфических превентологических мероприятиях.

Использование коэффициентов просуицидальной напряженности (КПСН) позволяет параметрически оценивать аутоагрессивную сферу респондентов как в статике (КПСН), так и в динамике (КПСН за два последних года) и позволяет мониторировать указанный показатель с целью оценки эффективности психотерапевтических и превентологических интервенций, затрагивающих аутоагрессивные модели поведения.

Выявленные в исследовании данные, позволили выделить значимую для терапии типологию семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, учитывающую соответствующие наркологические и суицилогогические характеристики супругов, что повышает качество антиалкогольного лечения и снижает количество аутоагрессивных паттернов после проведённой терапии. Работа с созависимыми женами улучшает их общее состояние, уменьшает количество аутоагрессивных паттернов и неконструктивных семейных моделей поведения.

Установленный факт сокрытия суицидальных попыток у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, позволяет переосмыслить традиционные подходы к диагностике парасуицидального поведения в наркологической практике.

Знание суицидологических и личностно-психологических характеристик детей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеет важное значение для психопрофилактики и создания психообразовательных программ, позволяющие корректировать их актуальный аутоагресивный статус и формировать здоровые основания для выбора брачного партнера.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ФГБУ ННЦ наркологии Минздравсоцразви-тия России, ГУЗ РОКНД Минздравсоцразвития России, ГКУЗ РОКПБ имени проф. H.H. Баженова Минздравсоцразвития России, ГУЗ РОКПНД Минздравсоцразвития России, ГКУЗ ТамбОПБ Минздравсоцразвития России, а также в курсе преподавания психиатрии и наркологии на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения и результаты работы докладывались на областных клинических врачебных конференциях, семинарах врачей психиатров-наркологов (2010, 2011), Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (2004, Москва), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» (2008, 2010, Рязань), XIV съезде психиатров России (2005, Москва), республиканской научной конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (2007, Рязань), межрегиональной конференции к 120-летию РОКПБ им. H.H. Баженова (2008, Рязань), XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (2011, Рязань), заседании Проблемной комисссии ННЦ Наркологии Минздравсоцразвития России (2012, Москва). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании в ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России 14.10.2011 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие суицидальных паттернов у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, ассоциируется с присутствием несуицидальных ауто-агрессивных феноменов, клиническим своеобразием алкогольной зависимости. Их жён также характеризуют специфические суицидологические особенности (в частности, собственная суицидальная активность);

2. Созданный коэффициент суицидальной опасности (КСО) позволяет валидно оценивать соответствующий риск у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

3. Выделенная типология браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, отражает особенности их образования, внутреннюю динамику, суицидологическую и наркологическую специфичность, с точки зрения проницаемости семейных границ и модели реагирования супруги;

4. Воспитание в условиях семьи, где родитель страдает алкогольной зависимостью, формирует у детей обоего пола высокие показатели ауто-агрессивной активности, которые увеличиваются при образовании ими аддиктивно-коаддиктивных брачных пар;

5. Для мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, развод не является катализатором суицидальной активности и иного аутоагрессивно-го поведения. У их бывших жён, после развода, отмечается снижение уровня аутоагрессивности, не достигающее подобных показателей у женщин из браков, где супруг не страдает алкогольной зависимостью;

6. Предлагаемые терапевтические модели позволяют более гибко строить лечебный процесс зависимого и созависимого состояний, что улучшит качество антиалкогольной терапии и качество жизни созависимых.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 61 печатная работа (57 научных публикаций, в том числе, 16 из них в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертационных исследований, и три учебно-методические работы), а так же одно учебное пособие.

Структура и объем диссертации

Работа выполнена на 273 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложений, библиографического указателя, включающего 417 наименований (254 работы отечественных, 163 -зарубежных авторов), содержит 30 таблиц, шести рисунков, иллюстрирована восемью клиническими примерами.

выводы

1. Установлено, что супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, характеризуют высокие значения суицидальной и иной аутоагрессивной активности. Зависимые от алкоголя мужчины делятся на две клинико-терапевтические подгруппы: имеющие суицидальную активность в анамнезе и таковую не имеющие. Наличие суицидальных паттернов у них ассоциировано с высокой вероятностью обнаружения иных аутоагрессивных феноменов и факторов риска их возникновения, специфическими психологическими особенностями и неблагоприятными наркологическими и терапевтическими характеристиками. Их жён также характеризуют высокая суицидальная активность, специфические анамнестические и личностно-психологические особенности;

2. Впервые предложен для использования в наркологической и суицидологической практике коэффициент суицидальной опасности (КСО), параметрически оценивающий риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Коэффициент предназначен для скрининговой оценки суицидального риска и выявления группы пациентов, нуждающихся в специфических превентологических мероприятиях, и/или терапии, учитывающей аутоагрессивный компонент заболевания;

3. Определены следующие динамические модели изучаемых браков, учитывающие наркологические, суицидологические особенности супругов и гетерогенность созависимого состояния: брак с перманентно закрытой семейной системой, с первично открытой семейной системой, вторично открытой семейной системой и с использованием механизма эпискрипта;

4. Установлено, что детей обоего пола из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, отличают высокие показатели аутоагрессивной активности и представленности факторов риска суицидального поведения;

5. Впервые доказано, что развод и состояние разведённости не вызывает роста аутоагрессивной активности у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью; суицидологические и личностно-психологические характеристики их бывших жён не имеют существенных отличий от таковых в период брака;

6. Установлено, что обнаруженные суицидологические характеристики супругов в браках мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, начинают формироваться до вступления в семейные отношения, где позже они получают дальнейшее развитие. Эти семьи создают условия для формирования обнаруженных суицидологических, наркологических и личностно-психологических особенностей их детей, что в целом обеспечивает ассортативность и воспроизводимость подобной брачной модели;

7. Предложены терапевтические подходы, учитывающие имеющийся тип семейной модели: акцентированный на зависимом пациенте - в случае браков с первично и вторично открытой семейной системой; поэтапная супружеская терапия зависимого и созависимого состояний - в случае перманентно закрытой семейной системы; коррекция деструктивной личностной программой - при эпискрипт модели. Данные положения отражены в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фокусы терапевтической активности: - брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой. Первый этап - заключение индивидуальных контрактов на: а) лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении); б) контракт на лечение созависимого состояния с акцентом (или без) на аутоагрессивном поведении и патологических моделях поведения; в) контракт с супругой «на невмешательство» - антисаботажный контракт, с целью блокировки ее прежних «параалкогольных» модусов поведения

192 например, жена берет на себя обязательство не контролировать супруга, актуализируя в настоящем своё прежнее отношение к нему, как к пьющему человеку); г) контракт с женой на поддержку происходящих с мужем терапевтических изменений (создание атмосферы принятия и доверия, позитивная вербальная и невербальная оценка его успехов, создание долгосрочных планов). Второй этап - с целью исключения возможного игрового и сценарного поведения супругов, проводится индивидуальная работа с супругами (фаза «терапевтического» развода). МСАЗ проходит курс «классического» (Рожнов В.Е. 1996) или мортально-ориентированного (Шустов Д.И., 2005) лечения зависимости, супруга посещает индивидуальные или групповые занятия для созависимых. Третий этап -соединение супругов в «безалкогольный» брак на новых, конструктивных основаниях (правилах), подразумевающих развитие семьи, без использования алкогольной и созависимой субличностей, с использованием различных терапевтических техник;

- брак МСАЗ с первично открытой семейной системой. Терапия фокусируется только на самом зависимом мужчине и осуществляется в один этап (соответственно, с заключением контракта на лечение алкогольной зависимости);

- брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой. Первый этап -лечение сконцентрировано больше на самом зависимом от алкоголя мужчине. Однако, при возможности, следует использовать и «супружеский» ресурс на уровне контракта «на невмешательства» и поддержку. Контракт на коррекцию резидуальных явлений состояния созависимости заключается по желанию супруги. Возможность осуществления этапа «возобновления супружеских отношений на новом уровне» (что в определённой степени соответствует третьему этапу терапии МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой) предлагается недирективным образом и может осуществляться, по желанию супругов, отсрочено, во время поддерживающих встреч с пациентом.

- эпискрипт модель супружеских отношений. Терапевтическая работа с носителем деструктивного сценария, реконструктивная коррекция акцепторного звена (супруга, дети).