Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артропластика ксенобрюшиной при открытом вправлении врожденного вывиха бедра

г

На правах рукописи УДК: 617.581-001.6: 591.438

ЖОНКИН БОЛАТ ШОКЕЕВИЧ

АРТРОПЛАСТИКА КСЕНОБРЮШИНОЙ ПРИ ОТКРЫТОМ ВПРАВЛЕНИИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Акмола, 1997

л\ч

^ А #

%

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор Садырбаев К. С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Батпенов Н. Ж.,

кандидат медицинских наук Баймагамбетов Ш.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Казахский государственный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова.

Защита состоится на заседании диссертационного

совета К С9 при Акмолинской государственной медицинской

академии (473029, г. Акмола, ул. Делегатская, 95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

КАБДУАЛИЕВА Н. Б.

и, .

;у

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Лечение врожденного вывиха бедра изучается со времени Hoffa А. (1893 г.)» но до "сих пор не разрешена и вызывает огромный интерес, прежде всего в связи с распространенностью среди пороков развития опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то, что изучению этой патологии посвящено много исследований (Куценок Я.Б., 1971; Догонадзе М. А. ,1972; СадырбаевК. С., Mecarrol, 1980,1981; Lonnerholm, 1980; Langer Т., 1987). она остается актуальной для всех возрастных групп больных.

Статистика разных лет показывает, что число больных с врожденным вывихом бедра увеличивается и составляет 20-25 на 1000 родившихся (Шнейдеров 3. И., 1964; Бондарь 3. И., 1965; Бровкина Т. А., Виленский В. Я., 1971; Волков М. В., 1972; De' Rosa С. Р., 1987; Thedoru S.D., 1990). Установлено, что у девочек, вывих бедра встречается в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков (Бровкина Т. А. , Волков М.В., 1969, 1972; Tonnis D., 197R, 1989). Односторонний вывих преобладает над двухсторонним (Догонадзе М.А. , 1972; Горбунова Р. Л., 1976; У.ЧвгМз К.. Poncet! I., 3979; Cherjiy D.L., lfrSO: Thedorou S.D.,

iü.Ai).

Раннее выявление Ii лечение врожденного вывиха бедра всегда приводит к полному излечению (Волков М.В. , 1969; Бровкина Т. А. , 1971; Абальмасова А. А., 1983; Абакаров А. А., 1987).

Диагностические трудности при выявлении врожденного вывиха бедра новорожденных связаны с тем, что несмотря на большое количество публикаций (De'Rosa С.Р., 1987; Brongton N.S. , Bronghman D.I., Coll WVG., Menelans M.B., 1989; Cherny D.L,1989; Fettwels E. , Treander C. , 1990; Rigault P. , 1990), до сих пор нет единой оценки клинических симптомов.

В связи с этим внедрение ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра на обширной территории Казахстана представляло определенные трудности. К этому следует добавить, что дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра для коренного населения Казахстана является краевой патологией по частоте, связаны с обычаем каза-

хов пеленать детей на национальной люльке "беснк". В связи с чем большая группа больных попадает к ортопеду в таком возрасте, когда единственным методом, избавляющим от этого тяжелого недуга, является реконструктивно-восстановитель-ная операция, преследующая цель создать безболезненную опорную конечность с сохранением подвижности в тазобедренном суставе. Об этом свидетельствуют данные нашей клиники, где 74,4% к общему числу госпитализированных подвергались оперативному лечению (Садырбаев К. С. , 1982).

Поэтому профилактика послеоперационных осложнении асептического некроза головки бедра, анюглозов тазобедренного сустава является одним из актуальных вопросов современной ортопедии. Осложнения в основном связаны с укорочением мышц, окружающих тазобедренный сустав, и со вторичными анатомическими изменениями покровного хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины, что является основной причиной нарушения трофики покровного хряща головки бедра, что и обусловливает развитие асептического некроза с последующей деформацией головки, развитием тяжелого деформирующего артроза, тугоподвижностн и анкилоза. Данные осложнения вст|)ечаются в 30-72% случаев (Сегизбаев А. У., 19G9: Григорьев М. Г. , Бартеньева И. С. , 1974; Стоматнн С. И. , Mopapv А. Т., 1974; Шнейдеров 3. И. с соавт., 1974; Winstein S., Ponseti I., 1979; Абака]юв А. А., МельгуновА. В., Богосьян А. В., 1986; Андрианов С. И. , Кулиев А. М. , Тпхоненков Е. С. , 1988, 1989; Соколовский А. М. , 1990) и являются одной из основных причин неблагоприятных исходов оперативного лечения врожденного вывиха бедра.

Социальная значимость проблемы объясняется высоким уровнем врожденных аномалий в Казахстане, в том числе и врожденного вывиха бедра (ВВБ). Ранняя диагностика этой патологии остается все еще низкой, особенно в сельских регионах, что приводит к поздней обращаемости, диагностике и, соответственно, к несвоевременному консервативному--лечению и позднему оперативному вмешательству.

Вышеизложенное сказывается на неблагоприятном исходе данной патологии, что значительно затрудняет-медицинскую и социальную реабилитацию naiijiix пациентов.

2 Ь^:. " ;

W <ъ/

С целью получения более благоприятных исходов, некоторые ортопеды применительно к методу выбора используют различные прокладочные материалы, которые можно разделить на несколько групп: к первой можно отнести собственные ткани больного - кожа, жир, фасция, кость, надкостница, сухожилия, грыжевой мешок, череп плода, твердая мозговая оболочка, амниотическая оболочка плода; ко второй группе -ткани животного происхождения: оболочки мочевого пузыря свиней, белочную оболочку быка и т. д.; третью, наиболее многочисленную группу, составляют аллопластнческие материалы: пластмассы, синтетические изделия и другие.

Особую группу составляют те способы лечения, авторы которых отрицают необходимость интерпозиции и применяют для обработки суставных концов механическую, термическую и химическую обработку в сочетании с ранними движениями. Наличие большого числа предложения свидетельствует об отсутствии надежного прокладочного материала, гарантирующего благоприятный функциональный исход оперативного лечения данной патологии. Нами в клинике для этих целей, начиная с 1979 года используется ксенобрюшина, надежно предохраняющая головку бедра от повреждения в момент вправления, защищает вновь образованные суставные поверхности от взаимного трения, обеспечивает легкое скольжение суставных поверхностей, что в свою очередь снижает болезненные ощущения в суставе, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Целью настоящей работы является определение четких показаний к артропластике тазобедренного сустава, совершенствование техники операции и послеоперационной реабилитации больных.

1. Определить показания к применению ксенобрюшины при открытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей.

2. Разработать технику артропластики ксенобрюшиной в зависимости от изменений покровного хряща головки бедра.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

П !

3. Совершенствовать методику послеоперационного ведения больных.

4. Провести сравнительный анализ результатов первичной артропластики ксенобрюшиной тазобедренного сустава и открытого вправления по Богданову.

5. Выяснить частоту осложнений в зависимости от возраста и тяжести патологических изменений элементов тазобедренного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На основании клинико-рентгенологического исследования разработан метод артропластики тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра у детей от 4 до 10 лет.

Определены четкие показания к первичной ксенопласти-ке при ВВБ у детей и тактика послеоперационного ведения больных.

Впервые обосновано применение у детей ксенобрюшины в качестве прокладочного материала, при первичном открытом

вправлении ВВБ, а также на большом клиническом материала анализ отда;:с'Е1;!'.:>: г:с-:-

ТКС а еравш: 1: .:-•"•......:

по ¿АЧ'данойу.

МАТЕРИАЛ ПССЛ ЗДОЯлН ;::

Работа основана на изучении болезней 24й больных с ВВБ в возрасте от 4 до 10 лет, подвергшихся оперативному лечению в Областном Центре травматологии и ортопедии им. проф. X. Ж. Макажанова с 1979 по 1994 гг.

На основании собственных клинических наблюдений и изучения отдаленных результатов оперативного лечения детей с ВВБ, отражающих субъективные, объективные, клинико-рен-тгенологическне данные разработана методика послеоперационного ведения.

Исследование включало в себя:

1. Клинически: определение характерных клинических признаков ВВБ, объем движений в ТБС, устойчивость и опо-роспособность, отсутствие жалоб; ,

2. Рентгенологически: рентгенография ТБС в \двух про-

екциях, с определением формы вертлужной впадины и головки бедра, ацетобулярного индекса, угла антеторсии, шеечно-диафизарного угла, угла Виберга, угла вертикального соответствия и линии Шентона;

3. Анатомически: интраоперационная ревизия оперируемого сустава: особенности изменения покровного хряща головки бедра, наличие ее деформации, формы вертлужной впадины, состояние дна и крыши;

4. Статистическая обработка исследуемого материала проводилась по критерию Стьюдента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработан простой и малотравматический способ арт-ропластики при открытом вправлении ВВБ у детей от 4 до 10 лет с учетом степени вывиха бедра н тяжести патологических изменений элементов тазобедренного сустава в возрастном аспекте.

2. Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность применения первичной ксенопластпки тазобедренного сустава при открытом вправлении ВВБ.

3. Простота заготовки, консервации и хранения позволяет шщчжо использовать данный пластический матер;:;».: практике ортопедии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Возможность применения ксенобрюшины как пластического материала при открытом вправлении врожденного вывиха бедра.

2. Сравнительная клинико- рентгенологическая оценка отдаленных результатов в зависимости от возраста, патолого-анатомических изменений элементов ТБС, как до операции, так и после нее.

3. Пути снижения послеоперационных осложнений при открытом вправленни ВВБ у детей с пластикой сустава ксе-нобрюшиной.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на заседании областного научного практического общества травматологов-ортопедов г. Караганды ( 1986, 1990, 1995 гг.), расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Карагандинского государственного мединститута ( 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральных журналах, межвузовских сборниках и трудах съездов травматологов, ортопедов. Имеется одно рационализаторское предложение и пять внедрений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Разработанный способ первичной ксенопластики ТБС у детей в возрасте от 4 до 10 лет внедрен в практику лечения датского ортопедического отделения ОЦТО им.проф. Х.Ж. Макажанова и других лечебных учреждений г. Караганды.

Диссертация выполнена в соответствии с планом Карагандинского государственного медицинского института в рамках плановой научной темы ГР № 01910001432.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, анализа результатов, выводов и библиографического указателя из 114 отечественных и 40 зарубежных авторов.

Работа содержит 23 таблицы и 5 фоксграфов из восьми таблиц, 26 фотографий. Кроме того, имеется "Приложение", содержащее данйые о больных, оперированных артропласти-кой ксенобрюшнной и одно удостоверение на рацпредложение и 5 актов внедрений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результате анализов оперативного лечения 221 больного'с ВВБ в возрасте от 4 до .10. лет, находившихся на лечении с 1974 по 1994 гг. в ОЦТО им. проф. X.

14 -зр '

'« Я '

^ /у

'/ I ' !"Д

Ж. Макажанова. Произведено 246 операций. Основную группу составили 105 детей (118 -47,9% операций) с первичной артропластнкой ксенобрюшиной и 116 больных (128 операций - 52, 1%), оперированных по методу Богданова.

Работа выполнена в сравнительном аспекте с учетом возраста, степени вывиха бедра и тяжести патологических изменений элементов ТБС, как до операции, так и после нее.

Во введении обоснована актуальность проводимого исследования, сформулированы ее цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы.

В главе I (обзор литературы) дан обзор применения арт-ропластики при ВВБ в историческом аспекте. Освещены различные методы артропластики ТБС при ВВБ. Изложены преимущества и недостатки применяемых пластических материалов, как в эксперименте, так и в клинике. Обоснована необходимость применения первичной артропластики ксенобрюшиной у детей 4-10 лет, позволяющая получить благоприятные исходы.

Во П-ой главе дается характеристика применяемого пластического материала - ксенобрюшнны, основанная на большом экспериментальном клиническом материале, полученном учеными Карагандинского гос. мед. института (П.П. Хохлов, 1952, 1957; С. И. Кошкина, 1952; Н. Т. Елисеева, 1964; Х.Ж. Макажанов, 1967; О.М.Мадыкенов, 1967; К.С.Садырбаев, 1969).

По данным С. И. Кошкиной: париентальная брюшина крупного рогатого скота состоит из следующих слоев: поверхностный коллагеновый, оформленный слой, эластическая сетка, средний оформленный слой, глубокий коллагеновый слой, который разделяется на два подслоя - наружный оформленный и глубокий оформленный рыхлый коллагеновый. Автором установлено, что с возрастом коллагеновые слои становятся более мощными, эластические волокна более толстыми. У взрослых животных эластическая сеть становится густой и грубоволокнистой.

В этой главе также описаны фцзпко-химические свойства ксенобрюшнны, определенны;, е,е} прочность и эластичность, биологическая активность, подготовка к консервации и тех-

нология хранения пластического материала. Также надо отметить, что ксенотрансплантант выгодно отличается от ранее применяемых пластических материалов своей особенностью стимулировать регенеративные свойства тканей и вступать с ними в органическую связь, трансформируясь постепенно в матрицу. В 1957 году П. П. Хохлов и его сотрудники на основе многочисленных наблюдений установили, что вышеуказанные свойства ксеногенной брюшины вполне соответствуют требованиям, предъявляемым к пластическому материалу. Самое ценное качество брюшины - биологическая инертность, т. е. близость по природе к тканям организма.

В последующем данный .пластический материал широко применяется при многих ортопедо-травматологических операциях. Так, в 1954-1968 годах X. Ж. Макажанов применял ксенобрюшину 335 больным при различных ортопедо-травматологических операциях, давших положительные отдаленные исходы.

В 1967 году О. М. Мадыкенов применял вышеуказанный материал при пластике связочного аппарата коленного сустава, была выполнена пластика крестообразных и боковых связок у 91 больного с хорошими отдаленными результатами.

А. Т. Елисеев в 1970 г. применил ксенобрюшину для пла-сг:тг.;т1 сг.лзок акромпалыю-клгочичного сочленения, на боль-:.'!тг1-:[)[(:.!0!:таль;!0-глши14;:с?:о:.'. .чате!>И:;Л^ .•■ще р;:.". /годился в целесообразности его применения.

С 1958 по 1970 гг. К. С. Садырбаев применял пластический материал у 143 больных (158 операций) при анкилозах различной этиологии тазобедренных и коленных суставов у взрослых с хорошими результатами у 56 (45,2%) человек, удовлетворительные - 41 (33%), неудовлетворительные - 27 (21,8%).

На основании своих экспериментальных и клинических исследовании вышеуказанные авторы приходят к заключению, что применение ксенобрюшины не вызывает выраженной общей и местной реакции у реципиента.

Эти данные позволили нам применить ксенобрюшину в качестве прокладочного материала при открытом вправлении ВВБ у детей. Всего оперировано 221 больных, 246 операций. Из них у 105 (118 операций) применена первичная артропла-

стика ксенобрюшиной, а у 116 больных (128 операций) выполнена по методу Богданова.

В возрасте от 4 до 6 лет по степени вывиха бедра: подвывих - 10, вывих I степени - 25 суставов; Н-ой степени - 49 суставов; 7-10 лет: подвывих - 16 суставов, вывих I степени -52; Н-ой степени - 94 сустава.

Клинические исследования проводились в зависимости от возраста больных, степени вывиха бедра и тяжести патологических изменений элементов тазобедренного сустава, как до операции, так и после нее.

Для оценки клинико-рентгенологических признаков врожденного вывиха бедра нами использована методика, предложенная Г.М Тер-Егиазаровым и Г.П. Юкиной (1969 г.). При определении тяжести патологических изменений в ТБС каждый клинико-рентгенологический признак (8 клинических, 8 рентгенологических) оценивается числом баллов: 5,3,1. Эти т;фр:-: дзтот г.озмо:-:-:!-:ог'/ь, о-перпых, Солее четко и объектив-

зателя и, во-вторых, произвести наиболее точный подсчет окончательных результатов. Цифровые значения складывали и получали суммарный результат. Конечную оценку вычисляли делением суммарного результата на количество использованных клинико-рентгенологических признаков. В целом, результаты оценивались как средне-арифметическое от суммы используемых критериев.

Ни в одном из наших наблюдений конечный результат цифровой оценки исследуемой группы больных не превышал 3,9 балла. Поэтому полученные результаты в зависимости от цифрового значения были объединены в три клинические группы.

В первую клиннко-рентгенологическую группу отнесены суставы, получившие оценку 3-3,9 балла, во в II - 2-2,9 балла, в III -1-1,9 балла.

Таким образом, в зависимости от'возраста и тяжести патологических изменений в тазобедренном суставе по клинико-рентгенологическим данным до операции в возрасте 4-6 лет в I группу отнесены 16 суставов, во II группу отнесены 49 суставов, в III группу отнесены 19 суставов. В 7-10-летнем воз-

расте в I группу отнесены 25 суставов, во II группу - 60 суставов, а в III группу -77 суставов.

Таким образом, подавляющее большинство суставов оперировано с подвывихом и вывихом I степени ( 65%), а с вывихами II степени - 35%. В зависимости от тяжести патологических изменений оперированные больные разделены на три группы суставов:

В I группе в 4-6-летнем возрасте оперированы 8 суставов (28,5%), во II группе 12 (43%), в III группе - 8 (28,5%) суставов.

В возрасте 7-10 лет: в I группе - 15 (15%), во II группе -39 суставов, в III - 46 суставов, из 100 оперированных.

Отдаленные результаты изучены на основании клинико-рентгенологических данных в сроки от 1,5 до 15 лет.

Показанием для первичной артропластики ксенобрюши-ны явились: одно-двухсторонние врожденные вывихи бедра III степени в возрасте от 4 до 10 лет с выраженным болевым синдромом, с полской со слабо выраженной крышей вертлуж-ной впадины, с частичной облитерацией вертлужной впадины, наличием костных шипов на дне, с деформацией головки бедра.

Мы применяли доступы Богданова Ф. Р. и Олье-Мерфн-Лексера. Изучение результатов показало, что отсечение большого вертела и полное иссечение капсулы приводит к развитию вальгусной деформации шейки бедра и дегенеративно-дистрофическому процессу головки бедра. Поэтому мы ягодичные мышцы отсекаем в сухожильной ее части, а капсулу сустава рассекаем вдоль и вокруг шейки бедра не иссекая ее. Пояснично-подвздошную мышцу Z -образно удлиняем. Расширение вертлужной впадины мы производим в основном за счет заднего края. Обращаем внимание на то, что V-образный хрящ должен быть центром формируемой впадины. Вторым моментом должно быть шажжение хряща свода впадины, где заложены ядра окостенения, за счет которых идет развитие крыши. Гипертрофированный лимбус стараемся сохранить над крышей, повреждение которого ведет к рассасыванию последнего.

Следующий этап операции - артропластика. При незначи-

тельных изменениях покровного хряща головки, при точечных дефектах в верхнем медиальном отделе, незначительных истончениях ее, округлой форме, головку окутываем однослойной ксенобрюшиной, блестящей стороной кнаружи и накладываем кисетный кетгутовый шов, затем завязываем в области шейки.

В случаях выраженной изъеденности покровного хряща, размером более 1-1,5 см в диаметре, при умеренном истончении ее, некотором уменьшении объема после формирования вертлужной впадины головку покрываем двухслойной ксенобрюшиной. В случаях, когда изъеденность покровного хряща больше 1,5 см в диаметре, при чрезмерном истончении его, атрофичной и порозно измененной мягкой головке, при резком истончении шейки бедра, головку покрываем тремя или четырьмя слоями ксенобрюшины и производим вправление головки во вновь образованную впадину. Через надмыщелок бедра накладываем скелетное вытяжение, затем накладываем большую тазовую гипсовую повязку.

Таким образом, первичная артропластика ксенобрюшиной выполнена у 105 больных, 118 случаях. Правосторонних вывихов было 23, левосторонних - 69, двухсторонних - 13. Воз-;болып.т?: от -1 до 10 лет.

г;е:га вывиха были следующими:

В 4-6-летнем возрасте оперировано 47 суставов! из них в 2 суставах (1,6%) с подвывихом бедра, вывих I степени в 15 суставах (13,3%), II степени в 30 суставах (22,5%).

В возрасте 7-10 лет из 71 оперированного сустава: подвывих - 3 (2,5%), вывих I степени - 11 (9,3%) суставов, II степени в 57 суставах (48,3%).

По степени тяжести патологических изменений элементов тазобедренного сустава до операции распределились следующим образом: в 4-6-летнем возрасте: 1 степень - 3-3,9 балла получили 9 суставов (19,2%), II степень - 2-2,9 балла - 34 (72,3%), III степень - 1-1,9 балла - 4 сустава-(8,5%) из 47 оперированных суставов. В возрасте 7-10 лет из 71 операции: I степень - 7 суставов (9,9%)»- ср 1Г:степенью оперированы 27 (38%) сустава и III степенью - 37 (52,1%) сустава.

r 6%), ОТ 4 до 6 лет „„логически» "»»»""^„лучены ПР"1^ 6алла полу.

Хорошие Так. "««"^¿ад, 2.2>9 балл»

СУ"иГ41 суставов с балл, получили соот

ЕЭТ^Гпер»,'ч»оГ. «^SST« W А> » U8

летворительный результа Ч„„Г, артр„и-

группы 5 cycid сустава - ^ к ПЛохон ре-

-з-3-9 ггд'а4;»» аз«.- »^.sssu««-*

зультат^ Осложнения были: у одного . ^

(41,6%), «» "^Асуставов. А в возрасте что выяв.

„.но В 13 суставах (33,5/о),

леио в 1» суч-- слуЧае

/баллом считалосьЗ-о,у случаев) получили

наивысшим баллом уставах (5U/o с. 46

n:i 8 оперированных, а ^ д в 7ЛО-летнемвозра g

^-высшей о^ -» 30 ^

"-./«J

"Т

г

6 оперированных суставов получили оценку 1-1,9 балла, доставляет 60,1% случаев и только в 2-х суставах отдален-результат оценен в 3-3,9 балла.

Таким образом, при открытом вправлении врожденного иха бедра по Богданову с изучением отдаленных результа-по схеме (ЦИТО, 1969 г.), выявлено, что исходы, оценен> в 4-4,9 балла наблюдались в 6 суставах из 128 опериро-ных, что составляет 4,6% случаев; 3-3,9 балла - в 18 (14,2%) чаев; 2-2,9 балла -36 (28%) случаев, а общие осложнения -,9 балла в 68 суставах, что составляет 58,1%. Важное значение в восстановлении функций сустава и фности конечности после открытого вправления врожден-'о вывиха бедра имеет последующее послеоперационное леше.

Всем известно, что происходящее после удачного опера-вного вправления вывиха бедра у детей восстановление ана-мической формы н строения сустава является следствием [зиологической перестройки, главным образом обусловлен-|й абсолютно новыми биомеханическими и функциональны-I условиями. Учет вышеуказанных приспособительно-физи-[огических процессов имеет огромное значение в прогнози-звании степени развития тазобедренного сустава, а также редупреждении ряда осложнений, приводящих их к инва-ндностн.

Послеоперационное лечение условно разделили на 4 пери-

ца:

1. Подготовительный период, начиная с момента поступ-ення ребенка в клинику и продолжается до дня операции. }го цель -обучить упражнениям, которые будут применяться юсле операции, фиксировать таз и направлены на укрепле-ше организма, улучшение вентиляционной способности легких, улучшение функционального состояния мышц, окружающих тазобедренный сустав.

2. Второй период начинается после перевода ребенка из палаты интенсивной терапии. Со 2-3 дня проводим дыхательную гимнастику и упражнения для верхних конечностей. Обучаем в этом периоде посылке импульсов и ритмическим напряжениям мышц, улучшающих крово-лимфообращение и

трофику, предохраняющих мышцы от атрофии. На 6-7 день снимаем переднюю створку гипсовой повязки от нижней трети бедра до нижней трети голени и накладываем деротацион-ный сапожок и осуществляется скелетное вытяжение за дугу фиксированной спицы с грузом от 3 до 8 кг, в зависимости от возраста ребенка. На 8-12 сутки применяем УВЧ на область тазобедренного сустава. На 10-12 день снимается оставшаяся часть передней створки гипса с живота и бедра. На 13 сутки после операции больные получают ультразвук на область оперированного тазобедренного сустава, что способствует предупреждению дистрофизических изменений в суставах. Кроме того, он обладает болеутоляющим действием, что позволяет провести безболезненную раннюю функциональную терапию. Разработку сустава больные начинают самостоятельно "пассивно" и "активно", "сидя" и "лежа" и разрабатываются методистом. Начиная с 2,5-3 месяцев после операции проводим более энергичные активно-пассивные движения в суставе с применением дозированной силы разработки. В это время на область коленного и тазобедренного суставов, кроме вышеуказанных физиопроцедур, можно применить гальванофародизацию мышц, оказывающую тонизирующее и трофическое восстановление функции оперированного сустава.

ко раз в день садлтьсл на край крог-атн со спущенной uuii-jK-ностью. Затем постепенно приучаем больного вставать с кровати, опираясь на здоровую ногу и держась за спинку кровати, выполнять маховые движения. При этих упражнениях особое внимание уделяем на правильность положения туловища и таза.

3. Третий период начинается с ходьбы больного на костылях без нагрузки на оперированную конечность с последующей постепенной нагрузкой на 6-7 месяце. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешаем через 8-10 месяцев после клинического и рентгенологического обследования.

4. Четвертый период начинается после года со дня оперативного вмешательства и длится около двух лет. Этот период является самым ответственным, т. к^цменно от течения этого

" иехфд^равной операции и

периода зависит весь дальнеиши:

дальнейшая судьба больного. Поэтому, при выписке больных из стационара, мы даем советы и рекомендации: ходить только на костылях без чрезмерной нагрузки на оперированную ногу.

Таким образом, необходима длительная и систематическая тренировка ослабленных мышц конечностей и обучение правильному ритму ходьбы с целью перестройки ранее сложившегося двигательного стереотипа.

Глава 4 - "Анализ осложнений и сравнительная оценка исходов оперативного лечения врожденного вывиха бедра".

В данном разделе дана сравнительная оценка результатов оперативного лечения врожденного вывиха бедра 221 больного, 246 операций. Из них 105 больных (118 суставов) лечились методом первичной артропластики и 116 больных (128 операций) произведены по методу Богданова.

Критериями при сравнительной оценке были возрастная группа, изменения со стороны элементов тазобедренного сустава (по истечении 1,5-2 лет), форма головки бедра и вертлуж-ной впадины, степень развития крыши вертлужной впадины и патологические изменения проксимального конца бедра, частоты и видов осложнений и их тяжесть.

При сравнительном анализе отдаленных результатов, полученных различными методами (при вправлении по Богданову и методом первичной артропластики ксенобрюшиной) выяснилось, что наибольший процент исходов с оценкой 4-4,9 балла был выявлен при вправлении с применением ксенобрю-шины.

Так, при этом методе 4-4,9 балла получили 40 суставов (34%) и 3-3,9 балла 39 (33,3%), что суммарно составляет 67,3% из 118 операций.

При вправлении по Богданову такие оценки получили соответственно 6 (4,6%) и 18 (14,2%) суставов, т.е. 18,8% Из -128 оперированных суставов.

Результаты лечения, оцененные в 1-1,9 балла, при вправлении по Богданову составляют значительный процент - 53,1%, а при первичной артропластике ксенобрюшиной - 17,8%.

Сравнительный анализ исходов лечения показал, что при первичной артропластике ксенобрюшиной в 82,3% случаев

выявлен положительный исход, а при открытом вправлении по Богданову такой исход выявили только в 46,9%.

Это, на наш взгляд, связано с тем, что применение ксе-нобрюшины в качестве пластического материала способствует мягкому безболезненному скольжению, устраняет взаимное трение суставных поверхностей в раннем послеоперационном периоде, особенно в течение первых двух послеоперационных периодов. Кроме того, первичная артропластика ксенобрюши-ной применялась по строгим показаниям соответственно особенности изменения состояния покровного хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Таким образом, сравнительный анализ результатов оперативного лечения основной и контрольной групп операций убедительно доказал высокую клиническую эффективность применения пластического материала - ксенобрюшины при первичном открытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей от 4 до 10 лет.

Так, при анализе осложнений после открытого ¡;праг;.т.'-ния врожденного вывиха бедра у детей в возрасте 4-6 лет по Богданову из 28 оперированных суставов асептический некроз головки бедра наблюдался в 5 суставах (17,8%), а после первичной артропластики ксенобрюшиной в этом возрасте асептического некроза не наблюдали. В возрасте 7-10 лет из 100 оперированных суставов по Богданову асептический некроз наблюдали в 23 (23%) случаев, после первичной артропластики -в 4 (5,1%) из 71 оперированных. Развитие данного осложнения в этих возрастных группах связаны с повреждением эпнэпнфнза во время вправления, а главное, по нашему мнению, с трением головки об оголенное костное дно впадины в послеоперационном периоде при простом открытом вправлении по Богданову, что приводит к нарушению питания, а следовательно, к учащению развития данного осложнения.

Причиной развития асептического некроза после первичной артропластики ксенобрюшиной мы считаем: во-первых, недостаточной разгрузкой сустава и создания определенного диастаза сочленяющихся поверхностей к послеоперационном периоде, за счет ретракции мышц. Во-вторых, причиной развития такого грозного исхода после пепвичной.аптпопластики

с применением ксенобрюшпны, по нашему мнению, явилось недостаточное обращение внимания на те анатомические изменения покровного хряща головки бедренной кости, структуральных изменений на рентгенограмме проксимального конца бедра во время.операции. В-третьих, немаловажное значение, на наш взгляд, имеет нарушение тактики ведения послеоперационного периода и особенно, срока дозированной нагрузки без достаточного учета показателей рентгенологических изменений элементов тазобедренного сустава (наличие склеротической каймы впадины). В-четвертых, определенное значение в развитии асептического некроза головки бедренной кости имеет полное иссечение капсулы сустава, где проходят основные сосудистые петли, кровоснабжающие верхне-эпиметафизарный отдел бедра.

Изучение причин развития тугоподвижностн и анкилоза тазобедренного сустава после двух однотипных операций в сравнительном аспекте показало, что после открытого вправления врожденного вывиха бедра по Богданову тугоподвнж-ность в 4-6-летнем возрасте в 5 суставах (17,8%) случаев, а фиброзный анкилоз в 2 (7%) суставах из 28 оперированных в этом возрасте.

- После первичной артропластикп ксенобрюшиной тугопод-tíi!;-:!ioctt, наблюдалась з 2 суставах, а фиброзный анкилоз из -'t7 - с; суста^'!^ :,том возрасте не :;.!0л:о,

Б возрасте 7-10 лет тугоподвижность после операции по Богданову составляет 13% из 100 оперированных суставов и анкилоз в 13%. А после первичной артропластики в 7 (9,8%) суставах из 71 оперированных наблюдали тугоподвижность и в 4 суставах (5,6%) выявили наличие фиброзного анкилоза.

Так, после операции по Богданову среди I группы из 23 оперированных суставов в одном случае наблюдали тугоподвижность, что составляет 4,3%, а после первичной артропластики из 16 оперированных суставов, также в одном случае (6,2%).

Во второй группе: из 51 оперированного сустава в 8 (15,8%) случаях наблюдали фиброзный анкилоз и в 8 случаях (15,8%) тугоподвижность; а после первичной артропластики из 61 операции в 2 (3,4%) случаях наблюдали фиброзный анкилоз и в 4 случаях (6,5%) выявили тугоподвижность.

Г" ' - "t

В третьей группе из 54 оперированных суставов по методу Богданова в 7 (12,9%) случаях выявили фиброзный анкилоз и в 9 суставах (14,8%) тугоподвижность; после первичной арт-ропластики ксенобрюшиной из 41 оперированного сустава в 2 (4,8%) случаях наблюдали фиброзный анкилоз и в 4 случаях (7,1%)-тугоподвижность.

Таким образом, нами выявлено, что тугоподвижность и анкилозы, в основном, наблюдали после операций со II-III степенью тяжести клинико-рентгенологических изменений в суставах после обеих видов операций.

Так, из 112 оперированных суставов со II степенью анкилозы и тугоподвижность наблюдали в 22 случаях (19,6%) и с III степенью изменений из 95 оперированных суставов выявили также в 22 суставах, что составляет 23,1%. А с I степенью изменений из 39 оперированных суставов только в 2 суставах выявили тугоподвижность, что составляет всего 5%.

При сравнительном анализе частоты вышеуказанных осложнений мы видим, что после открытого вправления по методу Богданова из 128 оперированных суставов фиброзные анкилозы и тугоподвижность наблюдались в 33 случаях, что составляет 25,7%. Из них фиброзный анкилоз в 15 суставах (11,5%), тугоподвижность в 18 случаях, что составляет 13,8'К».

При дальнейшем наблюдении больных с тугоподвижнос-тью и анкилозом, нами отмечено, что из 18 контрагированных тугоподвижных суставов, оперированных по Богданову, со временем 6 закончились анкилозами: из них в порочном положении - 2 сустава, в сгибательном - 3, в сгибательно-приводящем - 1; у 2-х больных осталась артромпогенная контрактура.

После первичной артропластикп ксенобрюшиной из 118 операций: фиброзный анкилоз и тугоподвижность наблюдались в 13 случаях, что составляет 11%, из них фиброзный анкилоз всего в 4 суставах (3,3%), а тугоподвижность в 9 случаях, что составляет 9,2%.

При наблюденнн больных с осложнениями после первичной артропластикп ксенобрюшиной из 9 тугоподвижных суставов только в I случае изучаемое осложнение закончилось фиброзным анкилозом, в 2 случаях осталась тугоподвижность и в 3 случаях осталась сгибательно-приводящая контрактура.

/->. - \\ 18 i'.-'V •/. '•■

Причиной развития вышеуказанных осложнений мы считаем первичное укорочение мышц при врожденном вывихе бедра, особенно у детей старше 7 лет, тогда, когда операцию, по нашему мнению, следовало бы заканчивать укорачивающей остеотомией, особенно при II степени вывиха бедра и III степени тяжести патологических изменений элементов тазобедренного сустава.

При изучении причины осложнений, мы пришли к выводу, что факторами, способствущими их возникновению послужили:

1. При оперативном лечении в 4-6-летнем возрасте - недостаточное углубление вертлужной впадины.

2. Насильственное вправление при вывихе II степени смещения головки бедра, без учета сократимости мышц.

3. Иссечение капсулы сустава, где проходит основная сеть питающих головку бедра сосудов.

4. Несоблюдение режима послеоперационного периода.

Считаю приятным долгом выразить сердечную благодарность научному руководителю проф. К.С.Садырбаеву за оказанную помощь е содействие в выполнении настоящей работы. Сердечно благодарен профессору К.А.Елеуову и доценту Т.М.Абневу, зав. детским ортопедическим отделением К.Н.Ну-гышеву, сотрудникам ОЦТО им. проф. Х.Ж.Макажанова, где была выполнена настоящая работа.

Наши данные на большом клиническом материале в сравнительном аспекте двух однотипных операций позволяют придти к заключительному выводу.

ВЫВОДЫ

1. Применяемый пластический материал - ксенобрюшина - удобен в практическом применении и способствует мягкому скольжению суставных поверхностей, предотвращает от взаимного трения суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины.

2. Первичная артропластика ксенобрюшиной показана при:

а) Одно-, двухсторонних врожденных вывихах бедра I, II

степени в возрасте от 4 до 10 лет, при наличии плоской, со слабовыраженной крышей вертлужной-впадины, частичной

19

• Ч

,1

/

облитерации вертлужной впадины с наличием костных шипов на дне, при деформациях головки бедра 1-Й степени;

б/ Операции на второй конечности при двухстороннем вывихе показаны через 1-1 ,5 года при хорошей функции оперированного сустава.

3. Первичная артропластика ксенобрюшиной позволила получить благоприятные результаты по сравнению с операцией по Богданову из 118 оперированных в 97 (82,3%) суставах в возрасте от 4 до 10 лет.

4. Осложнения у 21 (17,7%) больных обусловлены, в основном, ошибками, допущенными средними медицинскими работниками в послеоперацшЗнном, реабилитационном периоде, а также нарушениями больными режима послеоперационного периода и не имеют принципиальной связи с применяемым пластическим материалом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных с врожденным вывихом бедра. // Материалы I научно-практической конференции травматологов, ортопедов Казахстана. -Алма-Ата.-Т971. -С.79-81./соавторы Макажанов Х.Ж. и др./

2. Сравнительная оценка оперативного лечения врожденного вывиха бедра у школьников и взрослых. // В кн.: Хирургическое лечение и реабилитация травматолого-ортопеди-ческих больных. -Алма-Ата. -1974. -С. 104-106. /соавтор Са-дырбаев К.С./

3. Лечение больных с врожденным вывихом бедра по материалам клиники травматологии ортопедии КГМА. // Хирургическое лечение и реабилитация травматолого-ортопеди-ческих больных. /Межвузовский тематический сборник/. -Алма-Ата.-1974.-С. 113-117. /соавторы МадыкеновО.М. и др./

4. Исходы лечения врожденного вывиха бедра в возрастном аспекте. //Ортопедия, травматология и протезирование. /Республиканский межведомственный сборник/.-Киев.-1974.-вып.4.-С. 108-110. /соавторы Макажанов X. Ж. и др./

5. Отдаленные результаты первичной артропластики та-

«

блемы травматизма.-Актюбинск. -1975. -С. 222-224. /соавт.-Садырбаев К.С. и др./

6. Пятнадцатилетний опыт оперативного лечения врожденного вывиха бедра в свете отдаленных результатов //В кн.: Проблемы травматизма. -Актюбинск. -1975. -С. 224-228. /соавтор Макажанов Х.Ж./

7. Показания к первичной артропластике при открытом вправлении врожденного вывиха бедра. // Материалы III съезда травматологов, ортопедов Средней Азии и Казахстана. -Ташкент. -1982 -С. 275-27 6. /соавторы Макажанов Х.Ж. и др./.

8. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с врожденным вывихом бедра. // Материалы III съезда травматологов, ортопедов Средней Азии и Казахстана. -Ташкент. - 1982. -С. 301-303. /соавтор Садырбаев К.С./.

9. Оперативное лечение больных с высокими врожденными вывихами. // Лечение повреждений и деформаций скелета. /Материалы IV пленума травматологов-ортопедов Республики Казахстан/.-Актюбинс. -1992. -С. 144-146. /соавтор Садырбаев К.С./.

10. }1чпр:псатта:!у c-ú'-ñin, за к'.тмд*» *::•:•:: ••••<.•• лмктч-у.-.ч и:--::-: ортпп-.-д:; a у.рула ;v:y;¡ т.->; ■": х ;.

кок»га арпалган казакша-орысша создп; ы:у-: /u.-.t-

; 4,: . - к р а г: \ н л м. - .1П 0 3. /со:» -ггор Садыгм" K.IV.

11. Жонкин В.1П. Открытое впраплекл-': ьрогчденлого вывиха бедра по Богданову и первичная артропластцка ксеноб-рюшиной. // В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Актюбинск.-1994. -С. 228-231.

12. Жонкин Б.Ш. Результаты артропластического вправления врожденного вывиха бедра. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. /Материалы IV Республиканской научно-практической конференции травматологов, ортопедов. Сборник научных трудов/ -Усть-Каменогорск. - 1995. -С. 113-115.

13. Открытое вправление врожденного вывиха бедра по Богданову и первичной артропластикой ксенобрюшиной. //В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. /Материалы V пленума Республиканского научного общества травматологов и ортопедов, /сборник научных работ/. -Семипалатинск. -1994 .-С. 228-230.

14. Сравнительная оценка исходов оперативного лечения врожденного вывиха бедра. //В кн. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.-Караганда.-1996. -С. 36-39. Жонкин Б.Ш.

15. 25-летний опыт оперативного лечения врожденного вывиха бедра с образованием двойного "замка". // В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Караганда.-1996. -С. 59-61. /соавторы Садырбаев К.Ы., Жонкин Б.Ш., Нугышев К.1., Жумабеков Б. Ж./.

^ г,:

! , -'о П> " I

I ^

'■■'/-9 С-

Жонкнн Б.Ш.

"Балаларда ортан яилжтщ, жамбас буыпынан туа шьщ^аныцда ipi дарамалдыц im пердешмен пластика жасау"

атты кандпднттык, диссертация 14.00.22

МАЗМ¥НЫ

Аталмыш ецбек ортан жйпктщ балаларда туа шыккан жаг-дайында, оны операциялык, жолмен емдеуге багышталган. ©йткеш бул сырк,атты емдеу барысында аск,ыныстар саны оте жогары корсетк1штерде кдлуда.

Баска емдеу ед!стер1мен салыстырганда автордыц усынып отырган ецбепнде, осы ауруды балаларда 4 пен 10 жас ара-сында емдеу эд1с1 к,арастырылады. Туцгыш рет алгашкы пластика жасауга биологнялык, к,урал ретшде ipi к,арамалдыц im пердес1 колданылган. Автордыц ед^мен операция жасау 105 наук,астыц /118 буынында/ зерттеу кортындысы усынылган.

Корсет]лген одкт1 к,олдану барысында, операциядан кейш калпына ке.тпру емЙ1, "нак,ты toj>t" кезенде журпзу арк,а-сында, жамбас буынында жак,сы к,озгалыс пен басып Tipey Kaf)i.ieTÍH сактауга комектесш к,оймай, операциядан Keñinri кезенде кездесетш асныныстыц /ортан жь-пктщ домнлак, ба-сыныц mipyin, буын к,озгалысынын колемшщ шектелушщ жене осы бунныц крзгалыссыз цалуынын/ алдын алуга жоне азайтуга арналган. Тексеру барысында жак,сы корсеткип 82,3%-ке денш жет.ть

Операциядан кешн мерз1мнен соц, салыстырылмилы тек-серу жургчзу негчзшде автор оз зерттеушщ«дурыстыгын дэлелдедь х-"."-' Í--

■

»

Jhonkyn B. Sh.

The title of master's thesis: "The Childrens' birth dislocation employment of plastic operation with misanthropy tissue of horned cattle"

The given work is about children birth dislocation (CBD) and treating them by operation. Because in the time of treatment these disease remains complicated by high evidence.

In comparing with other methods of treatment the author proposes to treat them from the age of 4 till 10. The first use of given plastic operation (PO) it was, as biological preparation (BP) of internal misanthropy tissue of horned cattle (M.T.H.G). From the methods of author the given operation spread all over 105 patients (on 118 joints) and proposes of author in conclusion.

The methods of using (PO) and after operation period (A.O.P) the treatment should be fission into 4 periods: a good move ir. jwrlvis joint not only j:ci:ph:;j in ior uu:.porting of i,-,ove function, such as complications occurs after operation, as suppuration of head thigh - bone and restiction of full move in it and without moving condition in joints.

The given methode of prescription for prophylaxis and reduction of moving in pelvis thigh joint. Proof of given research achieved to the point of 82,3%.

The author had proved his research correctly into examination (A.O.P) of given disease.

SUMMARY

f'