Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста. Патогенез, клиника, подходы к коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р ^ 5 На правах рукописи

- о опт

ЯХОНТОВ Давыд Александрович

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗЙЯ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ

14.00.06—кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК-1995

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор

Г. Н. Верещагина

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор А. А. Дзизинский доктор медицинских наук, профессор Р. Ф. Гавалова доктор медицинских наук, профессор Т. М. Сухаревская

Ведущая организация—ГНИЦ профилактической медицины

Защита состоится -»р/^ ^^^Я 1995 в /£^ас.

на заседания специализированного совета Д i084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н.

Л. А. Шпагина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Частота АГ у лиц молодого возраста достигает по данным различных авторов 11-15% и имеет тенденция к росту (Е.И.Волчанский, 1987; В.А.Алмазов с соавт., 1992; М.исЬаг1 е.а., 1991). Обнаружена большая распространенность данного состояния у мужчин по сравнению с женщинами на 2-4-ом десятилетиях жизни (В.С.Волков, А.Е.Цикулин, 1989; Л.Т.Малая с соавт., 1990; Л.Д.Стрекалов, 1993). Не вызывает сомнений гетерогенность группы больных АГ. Современные исследования, касающиеся синдрома АГ у молодых, характеризуются чередованием сообщений о более значительном месте ЭГ, либо симптоматических ги-пертензий (Г.Г.Арабидзе с соавт., 1979; А.С.Алмазов, 1980; В.А.Люсов с соавт., 1983; А.Н.31па^ко е.а., 1989). Изучение проблемы АГ у лиц молодого возраста обнаружило недостаточное внимание к врожденным полиорганным изменениям, связанным с ДСТ как причиной АГ (Г.Н.Верещагина с соавт., 1993; В.М.Яковлев с соавт., 1993). Варианты ДСГ, не относящиеся к классически очерченным формам врожденной соединительнотканной патологии (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.), обозначаются как "недифференцированные", "малые", "стертые" и т.д.

Риск развития АГ у лиц молодого возраста с ДСТ связан с наличием висцеральных дефектов, к которым можно отнести первичную несостоятельность гипоталамических структур, диспластичес-кие изменения позвоночника, патологию клапанно-хордального аппарата сердца, сопровождающуюся повышением активности САС, аномалии строения и расположения почек и почечных сосудов (Б. И.Шу-лутко, 1987; М.С.Игнатьева, 0. С. Вельтищев, 1989; Г. И. Сторожа-ков, Г.С.Верещагина, 1990; В.М. Яковлев с соавт., 1993; Н.Воп<1о-и1аэ е.а., 1988; Е.А.51гее1еп е.а., 1991).

Однако, помимо висцеральных дефектов, являющихся фундаментом формирования АГ, при ДСТ, как и при ЭГ, существуют другие патогенетические механизмы прогрессирования гипертензионного синдрома. Известна роль в формировании эссенциальной гипертен-эии и некоторых симптоматических форм АГ наследственной предрасположенности, в том числе генетических нарушений мембранного транспорта хатионов (Ю. В. Постнов, С.Н.Орлов, 1983; Ю.И.Бубнов, 1987; П.М.Лещинский, Г.Г. Арабидзе, 1990; Б.И.Шулутко, 1993;

D.Ganten, 1990); количества употребляемой поваренной соли и порога чувствительности к ней (И.К.Шхвацабая, 1987; M.R.Lee, 1987; J.H.Sullivan е.а., 1987; B.Wedler е.а., 1989); нарушений гормональной регуляции сердечно-сосудистой системы, в том числе у юношей в пубертатный период (В.В.Малышев, В.С.Стрижаков, 1984; Н.П.Бочков с соавт., 1989; А.Ю.Бельгов, 1993; W.B.Kannel е.а., 1991; E.Ferranini, A.Natal!, 1991); изменений со стороны гемостаза и реологии крови, выражающихся в повышении коагуляци-онной активности, агрегационных свойств клеток, вязкости (В.А.Люсов с соавт., 1986; Н.Г. Редчиц с соавт., 1988; Б.М. Щепо-тин с соавт., 1989; В.А.Шабанов с соавт., 1990; М.Нурог е.а., 1990; F.R.Saniabadi е.а., 1991).

В то же время, в доступной литературе практически не встретилось сведений, касающихся оценки перечисленных и некоторых других патогенетических механизмов формирования и стабилизации АГ у лиц с дисплазией соединительной ткани. Особый интерес для нас представляло сопоставление механизмов формирования АГ при ДСТ в сравнительном аспекте с больными ЭГ молодого возраста, как представителями наиболее распространенной и изученной формы артериальных гипертензий.

Учитывая малочисленность сведений о конституциональных особенностях лиц молодого возраста с АГ, представлялось актуальным изучение отдельных патогенетических механизмов в сопоставлении с данными морфометрических исследований как при ЭГ, так и при ДСТ.

Наконец, до настоящего времени дискутируются вопросы, касающиеся тактики лечения больных АГ молодого возраста, а проблема реабилитации молодых мужчин с АГ на фоне ДСТ, включая вопросы выбора профессии, годности к воинской службе, занятий спортом, показаний к ортопедической, хирургической коррекции, медикаментозному лечению, остается открытой.

Решение поставленных вопросов имеет принципиальное значение для разработки мер диагностики, профилактики и лечения АГ у мужчин молодого возраста, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение механизмов формирования и особенностей течения артериальной гипертенизии у мужчин молодого возраста с дисплазией соединительной ткани в сравнении с больными эссенциальной гипертензией и обоснование подходов к дифференцированной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сопоставить характер течения АГ у больных с полиорганными проявлениями ДСГ и эссенциальной гипертензией.

2. Изучить и сопоставить место некоторых факторов риска АГ в обеих группах больных.

3. Сравнить особенности гемодинамики и биохимических показателей крови при АГ на фоне ДСТ и ЭГ.

4. Изучить частоту различных соматотипов и особенности клинико-биохимичесхих механизмов формирования АГ при них в обеих группах.

5. Оценить гормональный спектр и чувствительность к поваренной соли у больных сравниваемых групп и сопоставить полученные данные с конституциональными особенностями.

6. Изучить состояние системы гемостаза, реологические свойства крови и электропроводность эритроцитов у больных АГ.

7. Обосновать комплекс немедикаментозных подходов к реабилитации больных АГ на фоне ДСТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что артериальная гипертензия при первичных полиорганных проявлениях ДСТ имеет вторичный сложный характер и представляет собой самостоятельную форму симптоматических ги-пертензий. Впервые проведена сравнительная оценка характера течения АГ на фоне ДСТ и ЭГ у мужчин молодого возраста. Обнаружена высокая частота диагностических ошибок у врачей амбулаторного приема при работе с больными АГ молодого возраста. В первую очередь это относится к лицам с АГ на фоне полиорганных прояв-

лений ДСТ, более 40У. из которых направлялись в стационар с диагнозами "нейроциркуляторная", либо "вегетососудистая" дисто-ния.

Определены характер и частота висцеральных дефектов у лиц с ДСТ (несостоятельность гипоталамических структур, спондило-дисплаэия, дефекты клаланно-хордального аппарата, почек), ответственных за формирование гипертензии.

В обеих группах обнаружена высокая (2,9±0,1 при ДСТ и 3,7+0,2 при ЭГ) распространенность основных факторов риска АГ, включая наследственнус отягощенность, злоупотребление пищевым натрием, повышение ПВЧПС, занятия силовыми видами спорта с участием в соревнованиях, курение и других.

Определены ведущие гемодинамичесхие механизмы формирования АГ, к которым при АГ на фоне ДСТ относятся повышение ударного объема, минутного объема и сердечного индекса , а при ЭГ - повышение периферического сосудистого сопротивления.

Проведенное морфометрическое исследование позволило определить частоту различных соматотипов в обеих группах с преобладанием брюшного СТ при ЭГ и неопределенного при ДСТ. Показана и обоснована неблагоприятная роль указанных соматотипов в становлении и прогрессировании АГ.

Впервые определены в качестве универсальных патогенетических механизмов для АГ на фоне ДСТ и ЭГ повышение содержания некоторых прессорных гормонов, тенденция к повышению уровня мочевой кислоты в крови и изменения со стороны гемокоагуляции, клеточной агрегации, реологии крови и электропроводности эритроцитов.

По результатам однократных фармакологических проб изучено влияние представителей различных классов антагонистов кальция на показатели гемостаза, реологии и удельной электропроводности крови.

Отработаны подходы и показания к немедикаментозной и медикаментозной коррекции АГ при ДСТ и определен эффект проводившейся терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артериальная гипертензия при ДСТ является самостоятельной формой гипертензий, обусловленной первичной несостоятельностью гипоталамических структур (12,3'/.); патологией клапан-но-хордалъного аппарата 182,7'/.); нефроптозом и другими аномалиями положения и строения почек (35,6'/.), как правило осложненными вторичным пиелонефритом; спондилодисплазией (85, 9У.) с исходом в остеохондроз, способствующим формирование дисциркулятор-ной энцефалопатии.

Первые подъемы АД при ДСТ возникает достоверно раньше, чем при ЭГ (нередко в детском возрасте). В остальном характер жалоб, течения АГ, включая частоту и характер кризов, распространенность многих факторов риска, сопутствующая патология при обоих состояниях различаются мало.

2. В группе больных ЭГ преобладали лица с брюшным сомато-типом, а при ДСТ - с неопределенным. Данные соматотипы являются наиболее неблагоприятными в плане формирования и дальнейшего прогноза АГ.

3. Идентичный характер изменений в системе гемостаза, ге-мореологии, электрических свойств эритроцитов позволяет рассматривать их в качестве универсальных механизмов формирования и, очевидно, стабилизации АГ в молодом возрасте.

4. Реабилитационные мероприятия у молодых пациентов с АГ должны проводиться комплексно врачами различных специальностей с обязательным включением социальных аспектов. Медикаментозная терапия должна быть направлена не только на коррекцию АГ, но и на стабилизацию соединительнотканных структур при ДСТ, что достигается назначением коллагенстабилизирующего комплекса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выделены наиболее частые висцеральные проявления ДСТ, ответственные за формирование синдрома АГ. Наличие двух и более внешних признаков ДСТ, особенно на фоне малых аномалий разви-

тия, требует тщательного исследования ШОП, церебрального кровотока, проведения ультразвукового исследования сердца, почек, а также радиоренографии и по показаниям экскреторной урографии.

Ухе само наличие внешних и висцеральных проявлений ДСТ отвергает диагноз "НЦД" ("ВСД") и должно фокусировать внимание врачей на связи АГ с полиорганными проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Такие факторы риска как наследственная отягощенность по АГ, злоупотребление поваренной солью и повышение ПВЧПС, физические перегрузки, считавшиеся характерными для ЭГ, примерно с той же частотой встречается и при ДСТ.

Большая частота поражения ШОП как при ДСТ, так и при ЭГ, требует тщательной коррекции, включая ортопедические мероприятия и лечение дисциркуляторной энцефалопатии.

Молодые лоди с брюшным и неопределенным соматотипами нуждаются даже при нормальных цифрах АД в диетических рекомендациях, ограничении физических перегрузок и длительных статических нагрузок.

Важным этапом реабилитации лиц молодого возраста с АГ является социальный, включающий выбор профессии, занятий спортом, службу в армии. Реабилитация больных ДСТ должна осуществляться врачами различных специальностей (терапевты, ортопеды, урологи и т.д.) под контролем кардиолога. Диспансерное наблюдение за пациентами с АГ должно начинаться с детского и подросткового возраста.

Уточнено место коллагенстабилизирующего комплекса в лечении больных ДСТ; в этой связи расширены показания к назначению бета-блокаторов. Результаты проведенных однократных фармакологических проб с представителями различных групп антагонистов кальция позволяют оптимистично подходить к дифференцированному назначению данных препаратов с целью коррекции гемостаза и ге-мореологии при АГ у молодых.

Результаты исследования используются в отделениях клинической больницы N11 г.Новосибирска; в Областном кардиологическом диспансере г.Новосибирска; в лекционном хурсе и практических занятиях со студентами и врачами в Новосибирском медицинском институте.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции (Новосибирск, 1987); региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990); научно-практической конференции "Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике" (Чита, 1990); I, II, III, IV региональных симпозиумах "Дисплазия соединительной ткани" (Омск, 1990, 1992-94); I Съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991); симпозиуме "Патофизиологический анализ факторов риска артериальных гипертензий и атеросклероза" (Новосибирск, 1992); международном симпозиуме "Современные аспекты применения антагонистов кальция в кардиологии" (Тонек, 1992); научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН , Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск,

1993); Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" (Санкт-Петербург, 1993); 4-ой научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1994); симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярск,

1994); научно-практической конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение" (Иркутск, 1994); региональной Ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994); 5-th Int. Symposiun on Hypertension in the Comnunity (Tel-Aviv, Israël, 1994); 55-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НМИ (Новосибирск, 1994); совместном заседании научно-практических обществ терапевтов и кардиологов (Новосибирск, 1994); региональной конференции "Здровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994); 17-th World Congress of the Int. Union of Angiology (London, UK, 1995); конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995); региональной конференции "Новое - в практику кардиологии" (Тюмень, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 42 работы. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1759402 "Устройство для измерения активной и реактивной составляющих импеданса биологических жидкостей" от 06.05.1992 г. Опубликованы Методические рекомендации "Профилактика артериальной гипертензии у молодых лиц" (Новосибирск, 1989).

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу "Материалы и методы исследования", четыре главы, отражающие результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 93 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 420 работ отечественных и 261 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Согласно поставленным задачам, обследовано 263 мужчины с АГ в возрасте 16-42 лет (средний возраст 23,110,7 лет), разбитых на две группы. В первую (основную) вошли 171 больной с АГ на фоне лолиорганных проявлений ДСТ, а во вторую (группу сравнения) - 92 больных ЭГ, в том числе 32 с I и 60 со II стадией. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте 17-26 лет (средний возраст 22,7+0,7 лет) с нормальными цифрами АД и отсутствием АГ у родственников первой линии в родословной. Уточнение диагноза АГ осуществлялось по двухэтапной схеме ВКНЦ АМН СССР (1978).

Основанием для отбора пациентов в основную группу служило наличие патологии одного или нескольких внутренних органов (позвоночник, сердце, почки), а также первичной несостоятельности гипоталамичесхих структур. Критериями формирования основной группы служили следующие признаки: 1. Внешние проявления: астеническая конституция, определявшаяся по критериям A.A.Богомольца (1928), со снижением ИКТ; деформация грудной клетки; сколиоз и кифосколиоз; плоскостопие; аномалии прикуса; гипермобильность суставов; признаки гипер- и дисэластоза кожи; тонкая, просвечивающая кожа; миопия; варикозное расширение вен нижних конечностей; варикоцеле; наличие MAP. 2. Изменения ШОП: диспла-зия и лестничное смещение шейных позвонков; нестабильность дисков; подвывихи межпозвонковых суставов; деформация унковертеб-ральных отростков; рудиментарные шейные ребра; неполное зараще-ние дужек позвонков. 3. Изменения со стороны сердца: пролапс митрального (реже трикуспидального) клапана с регургитацией I—II степени; аномальные хорды в полости левого желудочка; сочетания данных состояний; расширение корня аорты; метаболические изменения миокарда. 4. Патология почек: дистопия, нефроп-тоз, ротация почки; удвоение 4J1K; гипоплазия почек; аномалии строения мочеточников и врожденные аномалии почечных сосудов. 5. Первичный гипоталамический дефект с клиникой эндокринопатий: нейроэндокринное ожирение, розовые и багровые стрии, лакторея, расстройства терморегуляции, мотивационные нарушения (булимия, жажда, патологическая сонливость), значительные колебания АД в течение суток и его асимметрия.

Любое из перечисленных состояний (п.п. 2-5), а в особенности их сочетания ведут к формированию синдрома АГ.

При формулировке диагноза "Эссенциальная (первичная) ги-пертензия" учитывались случаи АГ, причину развития которой нельзя связать с повреждением какого-либо внутреннего органа. Использована классификация критериев диагноза экспертов ВОЗ (1980). При анализе цифр АД у больных обеих групп использовалась также классификация АД Американского Комитета по выявлению, оценке и лечению высокого давления (1993): <130/85 - нор-

мальное; 130-139/85-89 - высокое нормальное; 140-159/90-99 -мягкая АГ; 160-179/100-109 - умеренная АГ; 180-209/110-119 -тяжелая АГ; >210/120 - очень тяжелая АГ. Измерялись базальное (1) и случайное (2) САД, ДАД и АД ср.

Определение мужских соматотипов проводилось по методике В.П.Чтецова (1979) , для чего оценивался ряд антропометрических параметров: площадь поверхности тела, масса тела и ее компонентов, средняя толщина слоя подкожного жира в восьми точках измерения, средние значения размеров плеча, предплечья, бедра, голени без подкожного слоя и кожи. Все признаки, характеризующие развитие ткани (костной, мышечной, жировой) группировались, вычислялись в баллах и суммировались, после чего вычислялся средний балл, служивший основой для определения СТ отдельного человека. По результатам проведенных антропометрических исследований были выделены четыре соматотипа: грудной, мускульный, брюшной, неопределенный.

Лица грудного СТ характеризовались низким развитием костной ткани (1 балл) и несколько большим развитием мышц и жировой ткани (1-2 балла). Для мускульного СТ характерны развитые мышечная и костная массы (4-5 баллов) при слабой или средней степени развития жира (2-3 балла). Брюшной СТ диагностирован у лиц со слабым или средним развитием мышечной и костной ткани при резко выраженном жировом компоненте. Лица неопределенного СТ отличались слабым или средним развитием костного и мышечного компонентов при средней или высокой выраженности жирового, в связи с чем они попадали в промежуточную зону между грудным и брюшным соматотипами.

Оценивались нарушения пропорциональности телосложения и аномалии скелета; деформации и диспластические изменения костей и суставов. Патологию позвоночника (сколиоз, кифосколиоз, "прямая спина") диагностировали при осмотре и рентгенологическом исследовании по Коббсу. Выделяли 4 степени сколиоза позвоночника по В.Д.Чаклину. С помощью клинических и рентгенологических методов (подометрический метод Юмашева) диагностировалось продольное, либо поперечное плоскостопие.

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы включало проведение ЭКГ, эхо- и доплеркардиографического обследования; реоплетизмографии. Рассчитывались следующие показатели: УО, НО, СИ, УИ, УПС и ОПСС, размеры аорты, левого предсердия, КСР и КДР левого желудочка, толщина ЗСЛЖ и МЖЛ, фракции выброса и укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, общий обьем левого желудочка, КДО, общий объем миокарда левого желудочка, ММЛЖ, размер правого желудочка, амплитуды раскрытия митрального и аортального клапанов.

С помощью неинвазивного метода сейсмокардиографии определялось давление в легочной артерии. Функция внешнего дыхания исследовалась с помощью спирографии и у части пациентов - пнев-мотахометрии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате фирмы "А1оск". Раздельную и суммарную функцию почек оценивали по данным изотопной ренографии с гиппура-ном. При подозрении на наличие воспалительных изменений в почках и аномалий строения ЧЛК и мочеточников проводилась экскреторная урография.

С целью выявления патологии ШОП проводилось рентгенографическое исследование в двух проекциях, дополненное прицельными функциональными рентгенограммами 1-11 шейных позвонков. При необходимости обследование дополнялось компьютерной томографией. Состояние мозгового кровообращения изучали с помощью РЭГ, записанной на реографе 4РГ-2М. Исследовалось состояние органа зрения (визус, глазное дно, периметрия). По показаниям проводилась краниография.

Методом радиоиммунного анализа исследовали гормональный спектр крови: активность ренина плазмы (АРП), содержание аль-достерона (Ал), инсулина (ИРИ), тиреотропного (ТТГ), соматот-ропного (СТГ> гормонов, пролактина (ПРЛ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тестостерона (ТП) и прогестерона (ПП) в базаль-ных условиях (1) и после трехчасового ортостаза (2). В качестве нормативов использовались данные фирмы по каждому показателю.

С целью оценки состояния углеводного обмена определялись суточные колебания глюкозы в крови. Отдельным пациентам проводились глюкозотолерантный тест и определение содержания глико-зилированного гемоглобина HbAlc методом микроколоночной хроматографии.

За основу определения ПВЧПС взята методика N. Fall is (1962). Тестирование проводили капельным способом с использованием растворов химически чистого хлорида натрия в дистиллированной воде в концентрациях от 0,01 до 0,48Х.

Исследование системы гемостаза включало оценку состояния коагуляционного и клеточного звеньев, а также показателей фиб-ринолиза. Исследование коагуляционного звена включало определение времени свертывания крови, протромбинового индекса плазмы и постановку АКТ по JI. 3. Баркагану с соавт. (1981) с оценкой следующих показателей: свертывающая активность гемолизат-кальцие-вой смеси на 2-ой минуте инкубации (А2'/.), максимальная свертывающая активность (МАХ), время достижения максимальной свертывающей активности (Т2) и индекс инактивации тромбина (ИИТ). Аг-регационная активность клеток крови оценивалась по содержанию тромбоцитов, а также с помощью ГАТ, PAT (Л.3.Баркаган с соавт., 1986), теста ЛТА (Б.Ф.Архипов, В. И .Судач, 198В), определения фактора Виллебранда и степени агрегации эритроцитов (В.П.Балуда с соавт., 1980). Оценка состояния фибринолитической системы проводилась с помощью каолининдуцированного (Г.Ф.Еремин, А.Г.Архипов, 1980) и спонтанного эуглобулинового лизиса (В.П.Балуда с соавт., 1980), теста склеивания стафилококка (3.С.Баркаган, 1988) и ортофенантролинового теста (В.А.Елыко-мов, А.П.Момот, 1987).

Реологические свойства крови изучались путем определения гематокрита, а также вязкости взвеси эритроцитов на ротационном вискозиметре (В.Н.Захарченко с соавт., 1971) и деформируемости эритроцитов фильтрационным методом (Г.Я.Левин, Ю.А.Шереметьев, 1981).

В качестве способа хосвенной оценки ионных сдвигов на уровне клеточной мембраны определялась УЭП, для измерения которой использовалась четырехэлектродная кондуктометрическая ячейка с увеличенной поверхность» потенциальных электродов, разработанная для изучения низкочастотной электропроводности биологических жидкостей Р.Ш.Ибрагимовым (1983). Определялось падение напряжения между электродами при прохождении переменного тока на низких и средних частотах (100-200000 Гц) через взвесь эритроцитов постоянного объема при постоянной температуре.

Показатели системы гемостаза, реологии крови и УЭП оценивались у одного больного дважды: в базальных условиях и через один час после однократного сублингвального приема одного из антагонистов кальция: коринфар (Германия), кардил (Финляндия), финоптин (Финляндия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ ЕС-1036 с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (г) по способу квадратов К.Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

О трудностях клинической диагностики АГ у молодых говорит частота ошибочных диагнозов при направлении больных в клинику не только в основной группе (92,9%), но и в группе сравнения (52,5'/;), хотя диагноз ГБ является одной из наиболее распространенных формулировок амбулаторного этапа у лиц с АГ. Наиболее часто больные основной группы направлялись по поводу нейроцир-куляторной (вегетососудистой) дистонии - 42,7% и ЭГ, либо ПАГ -15,8%. Социальный состав сравниваемых групп складывался в основном из рабочих, учащихся техникумов и ПТУ, т.е. лиц с незаконченным средним образованием.

Характер и частота жалоб у больных обеих групп различались мало за исключением жалоб, связанных с гипоталамической дисфункцией, предьявлявшихся 44,4% пациентами основной группы и 19,6% группы сравнения (р<0,001), что подтверждает патагномо-ничный для ДСТ характер данного состояния.

Средний возраст первого повышения АД при ДСТ (16,1±0,3 лет) был достоверно ниже (р<0.001), чем при ЭГ (22,3±0,7 лет), к тому же в группе больных ЭГ не встретилось ни одного случая подъема АД в возрасте до 14 лет, в то время как в основной группе не было редкостью повышение АД у 10-13 - летних детей. Несмотря на достаточно длительный "гипертензивный" анамнез (в среднем 3-5 лет), на диспансерном учете по поводу АГ находилось лишь 12,3% больных основной группы и 14,1% больных группы сравнения. При этом проявления ДСТ как таковые практически не являлись поводом для диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе.

Гипертензивные кризы отмечены в анамнезе у 51,17. больных ЭГ и у трети (33,ЭХ) больных ДСТ. Если периодичность и клиническая симптоматика кризов у больных обеих групп была примерно одинаковой, то в числе провоцирующих факторов в основной группе достоверно преобладали физические перегрузки и длительное статическое положение туловища и шеи. Данный компонент провоцирует на фоне признаков спондилодисплазии расстройства церебральной гемоциркуляции с соответствующими гемодинамическими сдвигами, что должно учитываться при разработке комплекса реабилитационных мер уже в детстве, в период, предшествующий формированию АГ.

Среди сопутствующих заболеваний в обеих группах ведущее место принадлежало хроническим инфекционным процессам. В первую очередь это тонзиллит, диагностированный у 38,07. больных основной группы и 18,57. больных группы сравнения и холецистит, имевшийся соответственно у 28,7 и 12,ОХ пациентов , т.е. состояния, способствующие длительной ирритации симпатической нервной системы и входящие в так называемую "ирритирующую триаду". (А.Ю.Ратнер, 1970; В.Б.Захаржевский, Н.Ф.Суворов. 1989). Третьим компонентом данной триады является ШОХ, признаки которого обнаружены при клинико-рентгенологическом обследовании у 63,07. больных ЭГ и у 55,77. больных ДСТ. Но если в первом случае имели место первичные дегенеративно-дистрофические изменения, то при ДСТ они явились следствием спондилодисплазии, в связи с чем ШОХ не может рассматриваться в качестве сопутствующей патологии при ДСТ.

Отягощенная по АГ наследственность среди родственников первой линии молодого возраста имела место у 81,3% больных основной группы и 69,6'/. больных группы сравнения (р>0,05). Злоупотребление повваренной солью выявлено у 17.5/4 больных ДСТ и 20,7К больных ЭГ; не было принципиальной разницы в числе курящих. Среди других факторов риска при ЭГ достоверно чаще встречались избыточная масса тела, гипокинезия, психоэмоциональные стрессы (табл.1). В самостоятельный фактор риска нами выделены длительные занятия силовыми видами спорта (бокс, борьба, тяжелая атлетика, хоккей) с участием в соревнованиях, непосредственно предшествовавшие первым подъемам АД у 38,0'/. больных основной группы и 35, V/. больных группы сравнения.

Распространенность факторов риска АГ у больных обследо-

Таблица 1

ванных групп (У.)

Фактор риска

АГ на фоне ДСТ

ЭГ

Отягощенная наследственность (АГ у родственников первой линии родства)

Частые психоэмоциональные перегрузки Курение

Занятия силовыми видами спорта Сахарный диабет у родственников первой линии

Злоупотребление поваренной солью Острый инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть в молодом возрасте у родственников первой линии Гипокинезия

Избыточная масса тела (ИЫТ>29) Среднее количество факторов риска АГ у одного больного ;

2,9±0,1

13,5 11,7 5,3

81,3

59,1 41,5 38,0

18,1 17,5

3,7+0,2*

19,6 42,4* 26,1*

84,8*

54,4

35,1

10,9 20,7

69,6

Примечание: • достоверность различий между группами

В табл. 2 и 3 приводится частота внешних признаков ДСТ и стигм дисэмбриогенеза в обеих группах. Достоверное различие частоты большинства приводимых признаков является одним из доказательств клинической разнородности сравниваемых групп.

Таблица 2

Внешние проявления дисплазии соединительной ткани в срав ниваемых группах больных ('/.)

Признак АГ на фоне ДСТ ЭГ р

Астеническое телосложение 35, 7 7,7 <0, 001

Кифосколиотическая осанка 35, 7 4,4 <0, 001

Плоскостопие 26, 3 7,7 <0, ,001

Гиперэластоз кожи 19, ,9 6,5 <0, ,01

Крыловидные лопатки 18, ,1 4,4 <0, ,01

Гипермобильность суставов 17, 0 4,4 <0, ,01

Синдром "прямой спины" 16, 4 5,6 <0, ,05

Воронкообразная грудная клетка 14. 0 4,4 <0, ,05

Килевидная грудная клетка 7, ,6 2,2 >0, ,05

Асимметрия лопаток 13, .5 7,7 >0, ,05

Вентральные грыжи 8, 8 1,1 <0, 05

Варикоцеле 6, ,4 1.1 >0, ,05

Тонкая, "просвечивающая" кожа 5, 3 1.1 >0, ,05

Несмотря на то, что в группе сравнения тоже отмечались отдельные внешние признаки ДСТ и MAP, их частота была достоверно меньше, чем в основной группе и практически не отличалась от распространенности данных показателей в популяции (В.М.Курицын, 1985; А.Н.Семячкина, 1988; Ю.А.Медведев, Д.Е.Мацко, 1993).

Стигмы дисэмбриогенеза (МАР) в сравниваемых группах больных (И)

Признак АГ на фоне ДСТ ЭГ Р

Высокое небо 61,4 18,5 <0,001

Приросшие (полуприросшие) мочки

ушей 44,4 13,0 <0,001

Сандалевидная щель 40,4 8,7 <0,001

11 палец стопы длиннее I 24,6 12,0 <0,05

Неправильный прикус 21,6 7,6 <0,01

Множественные невусы, участки

гипер- и депигментации 16,4 13,0 >0,05

IV палец кисти длиннее II 15,2 5,4 <0,05

Асимметрия лица 13,5 6,5 >0,05

Деформация и асимметрия ушных ра-

ковин 11.1 4,4 >0,05

Гипоплазия нижней челюсти 8,2 6,5 >0,05

Арахнодактилия 7,6 2,2 >0,05

Низкий рост волос на лбу и шее 7.0 2,2 >0,05

Нарушение расположения зубов 5,9 4,4 >0,05

Рудиментарные соски 5.3 5,4 >0,05

Гетерохромия радужки 1.8 1.1 >0,05

Среднее количество МАР у одного

больного 5,210,2 1,1210,03 <0,001

Сравнительная характеристика основных антропометрических показателей, включая массу тела и ее компоненты, представлена в табл.4.

Сравнительная оценка антропометрических показателей в обследованных группах больных

Показатель Контроль АГ на фоне ЭГ р

ДСТ

Длина тела, см Масса тела, кг Индекс массы тела Жировая масса, кг

Костная масса, кг

Мышечная масса, кг

177,0+0,8 177,8+0,6 72,9+1,7 73,0±1,0 23,1+0,4 23,8±0,3 9,7+0,7 14,0+0,9* (13,840,9'/.) (15,810,8'/. 11,640,2 11,940,2 (16,1±0,3/С) (17,1+0,ЗК 35,640,9 36,2+0,8 (49,140,6'/.) (48,7+0,6'/.

176,2+0,7 >0,05 81,0+1,4* <0,001 26,040,4* <0,001 16,741,2* >0,05 ) (19,2+1,0'/.)*<0,01 12,340,2* >0,05 )*(15,340,3) <0,001 44,141,2* <0,001 ) (47,240,6/0 *>0, 05

Примечаение: * - достоверность различий с контролем; р -достоверность различий между группами

На фоне примерно одинаковой длины тела у больных ЭГ оказались достоверно более высокими масса тела и ее индекс. Увеличение массы по сравнение с больными ДСТ проявилось в абсолютных выражениях за счет всех ее компонентов, хотя достоверная разница определена по мышечной массе (абсолютные значения) и жировой (относительные). При ДСТ обнаружено большее процентное содержание костной массы.

Итак, мы выделили АГ на фоне ДСТ в самостоятельную форму симптоматических гипертензий у лиц молодого возраста. На чем основываются наши аргументы? Прежде всего на наличии полиорганных дефектов врожденного характера, каждый из которых в состоянии вызвать АГ и способствовать ее стабилизации.

Проявления первичной гипоталамической дисфункции (гипотала-мического синдрома) в сочетании с внешними и висцеральными признаками ДСТ обнаружены у 12,3% больных основной группы. Подтверждением наличия данной патологии у лиц с ДСТ явилось преобладание жалоб, связанных с нейроэндокринными и вегетативными нарушениями (головные боли и головокружения, возникающие в различное время суток вне связи с физическим и эмоциональным перенапряжением, метеолабильность, дрожь, потливость, ощущение жара, булимия и т.д.) на фоне таких внешних проявлений ПЮД как ожирение, округлое полное лицо, румянец иек, пунцовые губы, нежная кожа, розовые стрии, гинекомастия. У лиц с ГТС чаще встречались хронические инфекционные процессы (тонзиллиит, бронхит, холецистит). Морфометрические показатели миокарда у больных ДСТ с гипоталамическнм синдромом отличались достоверно большими размерами левого предсердия, КДР, задней стенки левого желудочка, а также массы его миокарда, что в совокупности создает предпосылки для формирования недостаточности левых отделов сердца.

У 85,9'/. больных ДСТ были обнаружены рентгенологические проявления спондилодисплазии (подвывихи межпозвонковых суставов, нестабильность дисков, рудиментарные шейные ребра и т.д.). В 55,7V, случаев на фоне признаков спондилодисплазии отмечались и дегенеративно-дистрофические проявления, характерные для ШОХ (выпрямление физиологического лордоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз, артрозы суставных пар, остеофиты, экзостозы и т.д.). Проанализировав характер изменений со стороны ШОП, с определенной уверенностью можно говорить о необходимости дифференцированного подхода к ним. Несмотря на то, что такие признаки спондилодисплазии как шейные ребра, подвывихи межпозвонковых суставов, ассимиляция атланта давно и подробно описаны, мы не совсем согласны с трактовкой данных признаков как компонентов ШОХ, в том числе ювенильного. Аномалии позвонков необходимо рассматривать как частное проявление мезенхимальной дисплазии и врожденной неполноценности позвоночника, в большом проценте случаев осложняющейся в ранние сроки дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Поражение ШОП по типу шейного остеохондроза не явилось редкостью и в группе больных ЭГ, будучи обаруженным у 63,0'/. из них и проявляясь типичной рентгенологической картиной. Таким образом, поражение ШОП явилось механизмом, способствующим посредством нарушения внутричерепной гемодинамики повышению АД как при ДСТ, так и при ЭГ. Высокая частота нарушений церебральной гемодинамики (96,5% при ДСТ и 88,9% при ЭГ) была подтверждена ре-оэнцефалографическим исследованием. В 61,1-66,7% случаев у больных обеих групп было снижено пульсовое кровенаполнение. Характерными особенностями, отличавшими РЭГ больных АГ на фоне ДСТ от больных ЭГ оказались более частые случаи асимметрии мозгового кровотока в полушарных и затылочных областях (59,7 и 25,9% соответственно; р<0,001) и снижение кровотока в системе позвоночной артерии при повороте головы на одноименной стороне (56,1 и 40,7% соответственно; р<0,05). Для ЭГ оказалось характерным достоверно более частое повышение артериального тонуса в вертебробазиллярнои бассейне, либо системе внутренней сонной артерии (40,1 и 24,6% соответственно; р<0,05) и наличие признаков венозной дисфункции с затруднением оттока (48,2 и 28,1% соответственно; р=0,003), что нередко сопровождалось характерной клинической симптоматикой: распирающие головные боли, чаще в затылочной области, потемнение перед глазами, ощущение опьянения, слабость, апатия, астенизация, реже - отеки лица в утренние часы, расширение вен глазного дна.

Изменения сосудов глазного дна определялись у 84,5% больных в основной группе и у 95,6% в группе сравнения (р<0,01). При ЭГ достоверно чаще отмечалось сужение артериол на фоне нормального либо расширенного калибра вен (79,3 и 51,2% соответственно; р<0,001), а при АГ на фоне ДСТ - изменения дистоничес-кого плана, проявлявшиеся расширением вен на фоне нормального, либо несколько расширенного калибра артерий (33,3 и 16,3% соответственно; р<0,01).

Изменения на электрокардиограмме были присущи практически всем больным обеих групп, при этом направленность и частота электрокардиографических симптомов оказались идентичными.

Единственным достоверным различием явилась в два раза большая частота при ЭГ по сравнению с ДСТ признаков ТЛЯ (60,9 и 31, ОХ соответственно; р<0,001). При ЭГ не было случаев блокады левой ножки пучка Гиса, обнаруженной у 12,9'/. больных основной группы, что может свидетельствовать о заинтересованности данного звена проводящей системы при днсплазиях, особенно в случаях удлинения стволовой части левой ножки у лиц с вертикальным и полувертикальным расположением сердца в грудной клетке и наличием дополнительных проводящих путей, свойственных ДСТ (С.С.Михайлов, 1987; В.С.Смоленский с соавт., 1988; Юае<1екег, 1988).

Сравнительная оценка показателей центральной и периферической гемодинамики представлена в табл.5.

Таблица 5

Сравнительная оценка показателей центральной и периферической гемодинамики в обеих группах больных

Показатель АГ на фоне ДСТ ЭГ Р

ЧСС, мин 76,3+1,4 68,1 + 1,2 <0,001

САД-1, мм рт. ст. 123,7+2,2 133,3+2,1 <0,001

ДАД-1, мм рт. ст. 81,3+1,9 87,0+2,3 >0,05

АД ср.-1, мм рт. ст. 95,3±1,7 102,8+2,1 <0,01

САД-2, мм рт. ст. 145,4+1,1 148,2+1,6 >0,05

ДАД-2, мм рт. ст. 88,9±0,8 92,8±1,4 <0,05

АД ср.-2, мм рт. ст 108,010,8 111,3+1,2 <0,05

УО, смэ 132,214,2 118,4+4,9 <0,05

МО (фактический), л 9,0810,31 7,6+0,3 <0,003

МО факт/МО должн 2,2+0,07 1,810,08 <0,001

СИ, л/(мин х м4) 5,1Ю,2 4,1±0,2 <0,001

УИ, мл/м2 73,312,7 64,243,0 <0,05

ОПСС, (дин х сек) х

см"5 1062,1162,2 1370,1174,5 <0,003

УПС факт-УПСраб, усл.ед.

* 2,7+0,3 5,6±0,7 <0,001

У больных ЭГ оказались достоверно более высокие значения АД ср. как базального, так и случайного. В основной группе чаще встречался гиперкинетический тип гемодинамики (91,2% при 77,2/! в группе сравнения; р<0,05), что согласуется с цифрами показателей гемоциркуляции, поскольку при АГ на фоне ДСТ оказались достоверно выше значения всех показателей, так или иначе связанных с насосной функцией сердца (УО, МО фактический и его отношение к должному, СИ и УИ).

Гипокинетический и смешанный типы гемоциркуляции обнаружении у 16,3% больных ЭГ и у 5,9% - АГ на фоне ДСТ (р<0,05). Отсюда становится ясным и наличие достоверно более высоких средних значений ОПСС при ЭГ (р<0,003), что в целом отражает гемодинамические тенденции перехода лабильной АГ в устойчивую. Достоверно более высокая разница между фактическим и рабочим значениями УПС при ЭГ (р<0,001) свидетельствует о более низких возможностях артериолярной проходимости, особенно в сочетании с высокими показателями ОПСС. Обнаруженные гемодинамические сдвиги объясняют отсутствие достоверной корреляционной связи АД ср. и ОПСС при ДСТ (г=0,04; р>0,05) на фоне ее наличия при ЭГ (г=0,3; р<0,01). То есть, мы вправе предполагать, что несмотря на преобладание в группе больных ЭГ лиц с номинальным гиперки-нетическии типом гемоциркуляции, основным гемодинамическим компонентом, ответственным за повышение и стабилизацию АД, является периферическое сосудистое сопротивление в отличие от ударного объема при ДСТ.

При качественном анализе эхокардиограмм у больных ДСТ, как и предполагалось, достоверно чаще встречались аномальные хорды левого желудочка (52,4%) и особенно ПМК - 49,1%, обнаруженный в группе сравнения лишь у двух пациентов в гемодинамически незначимой форме. Наличие у 17,8% больных ЭГ дополнительных хорд (как правило, поперечных) явилось в определенной степени находкой и в то же время подтверждением возможности соединительнотканных аномалий у здоровых лиц, либо у лиц с соматической патологией без влияния на характер последней. Мы пришли к подобному заключению, поскольку не наблюдали у больных ЭГ сочетания аномальных хорд с другими висцеральными проявлениями ДСТ, хоть ка-

ким-то образом способными влиять на уровень АД. Достоверно более частое наличие у больных основной группы с ПМК жалоб на сердцебиения, перебои в сердце, снижение толерантности к физическим нагрузкам, обморочные и предобморочные состояния, одышку, раздражительность, а также вегетативных пароксизмов и нарушений ритма связано с повышением адренергической активности, присущим данным пациентам. Значительный удельный вес в основной группе пролабирования митрального клапана, дополнительных, либо аномально расположенных хорд, сопровождающихся, как правило, повышением активности САС, не мог не отразиться на показателях центральной гемодинамики (табл.6).

Как видно, больные ЭГ отличались достоверно большими размерами аорты, левого предсердия, всех линейных и объемных параметров левого желудочка, а также массы его миокарда. При этом увеличение общего объема левого желудочка произошло не только за счет увеличения объема миокарда, но и вследствие увеличения КДО.

Обнаруженные у больных основной группы изменения клапан-но-хордальнего аппарата, миокарда желудочков в сочетании с характерными гемодинамическими сдвигами, нарушениями ритма, АГ и являющиеся предпосылками формирования недостаточности левых отделов сердца, позволили нам объединить данный симптомокомплекс термином "Диспластическое сердце" (Г.Н.Верещагина с соавт., 1994) по аналогии с такими терминами как "Спондилодисплазия" и "Мезенхимальные геморрагические дисплаэии".

Основные эхокардиографичесхие показатели у больных обследованных групп

Показатель АГ на фоне ДСТ ЭГ Р

Диаметр аорты, см 3,0±0,04 3,2±0,05 <0,003

Передне-задний размер

левого предсердия, см 3,3+0,04 3,610,08 <0,001

КСР, см 3,1+0,04 3,5+0,1 <0,001

КДР, см 4,9+0,04 5,3+0,1 <0,001

ЗСЛХ, см 0,87±0,01 0,9610,03 <0,01

МЖП, см 0,86*0,01 0,9310,03 <0,05

ФВ, 7, 66,1±0,6 62,1И,6 <0,05

7ГБ 36,5+0,5 34,610,8 <0,05

Общий объем левого

желудочка, см э 229,9*3,5 256,615,8 <0,001

К ДО, сма 115,812,3 127,8+3,7 <0,01

Общий объем миокарда

левого желудочка,

см3 114,1+2,1 129,1±3,5 <0,001

ММЛЖ, г 120,013,0 147,6+5,3 <0,001

КДО/ЫМЛЖ, см3/г 1,010,03 0,93+0,03 >0,05

Правый желудочек, см 2,310,04 2,210,09 >0,05

Амплитуда раскрытия

митрального клапана, см 3,0+0,05 3,0Ю,1 >0,05

Амплитуда раскрытия

аортального клапана, см 2,1±0,02 2,0810,03 >0,05

Исследование органов мочевыделительной системы обнаружило ряд отклонений в обеих группах больных. При проведении пробы Реберга у больных ЭГ на 18,3% чаде <р<0,01) отмечалась клубоч-ковая гиперфильтрация, что связано со сложными механизмами нарушения почечного кровотока на фоне изменения синтеза депрес-

сорных простагландинов, активации РААС, влияния катехоламинов и нарушения ауторегуляции почечного кровотока на ранних стадиях заболевания (С.Клар, С.Г.Массри, 1984; Б. И.Шулутко, 1993; Л. Ь.В1аскз11еаг, 1984; Г.Н.Ме8Бег1у, 1985). Также при ЭГ достоверно чаще (р<0,05) отмечались случаи повышения креатинина крови в пределах до 0,123 ммоль/л. При эхоренографии и экскреторной урографии у 35,6Х больных основной группы выявлялись неф-роптоз, ротация и другие аномалии расположения и строения почек, а у 42,22 обнаружены признаки пиелонефрита (чаще латентного). В большинстве случаев почечные аномалии сочетались с аномалиями строения желчного пузыря (перегибы, перетяжки и т.д.).

При проведении радиоренографии в основной группе было отмечено достоверно более частое асимметричное снижение секреции (24,4 и 12.8И соответственно; р<0,05) и снижение суммарной функции почек (19,5 и 8,3% соответственно; р<0,05), чем в группе сравнения. В то же время, повышение экскреции, связанное, очевидно, с гиперфильграцией, обнаруживалось лишь у больных ЭГ.

Проведенное инструментальное обследование позволило дать комплексную оценку изменениям внутренних органов и позвоночника у больных АГ на фоне ДСТ (табл.7).

Примерно с одинаковой частотой (37,6-36,8%) в обеих группах был диагностирован синдром вегетативной дисфункции. Как правило, он встречался на фоне хронических очагов инфекции (тонзиллит, холецистит, бронхит), а также диспластических, либо дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Клинические проявления данного синдрома и их частота были вполне сопоставимы у больных обеих групп, что нередко провоцировало врачей диагностировать в качестве основного заболевания "вегетососуди-стую", или "нейроциркуляторную" дистонию.

У больных ЭГ оказались достоверно более высокие, чем при ДСТ, показатели тощаковой гликемии (4,6+0,08 и 4,4+0,06 ммоль/л соответственно; р<0,05). К тому же, в группе сравнения средние значения гликемии после еды оказались ниже тощаковых, а в основной группе эти показатели были идентичными, что, скорее всего, объясняется различной степенью выраженности гиперинсули-немии в условиях физической активности и в ответ на прием пищи.

Характер и частота изменений внутренних органов и позвоночника по данным инструментальных методов у больных АГ

на фоне ДСТ

N Признаки Частота

1. Пролапс митрального клапана 84 (49,17.)

2. Пролапс митрального и трикуспидального

клапанов 8 (4,7%)

3. Аномальные хорды 89 (52,47.)

4. Пролапс митрального и трикуспидального клапанов в сочетании с аномальными

хордами 32 (18,77.)

5. Нефролтоэ 38 (23,6%)

6. Аномалии ЧЛК и мочеточников 11 (6,47.)

7. Ротация и дистопия почек 5 (3,17.)

8. "Горбатая" почка 4 (2,5%)

9. Пиелонефрит 68 (42,2%)

10. Аномалии желчного пузыря 55 (36,1%)

11. Подвывих межпозвонковых суставов ШОП 58 (38,9%)

12. Нестабильность дисков С 1-2-3 30 (20,17.)

13. Рудиментарные шейные ребра 27 (18,1%)

14. Ступенчатое смещение шейных позвонков 17 (11,4%)

15. Кифосколиотическая деформация ШОП 5 (3,4%)

16. Неполное сращение дужек позвонков 3 (2,0%)

17. Spina bifidum 3 (2,07.)

18. Шейный остеохондроз как исход

спондилодисплазии 83 (55,7%)

При ЭГ обнаружены также и достоверно более высокие значения холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов. Показатели содержания мочевой кислоты были близки к верхним границам нормы (0,29+0,006 ммоль/л при ДСТ и 0,29+0,01 ммоль/л при ЭГ). К тому же, у 28"/. больных в основной группе и у 02'/. в группе сравнения обнаружена гиперурикемия с уровнем МК превышающим 0,32 ммоль/л. Несомненно, что один из механизмов повышения уровня МК у больных ДСТ связан с нарушением пуринового обмена на фоне аномалий строения и расположения почек и мочеточников и наличием вторичного пиелонефрита. Данное положение подтверждено достоверно более высокими показателями МК у больных ДСТ с почечными аномалиями (0,31+0,008 ммоль/л) по сравнению с больными с интактными почками (0,27+0,005 ммоль/л; р<0,05), обнаруженными в основной группе. Надо думать, что механизмы влияния гиперурикемии на формирование АГ (тканевая гипоксия, влияние на вегетативную систему, функции почечных канальцев, липидный обмен, изменение чувствительности к пищевому натрию) изучены не полностью и требуют дальнейшей расшифровки. Анализ корреляционных связей содержания мочевой кислоты, как самостоятельного фактора риска АГ, обнаружил в основной группе достоверную прямую зависимость с 0ПСС, содержанием триглицеридов и гликемией после еды, а в группе сравнения - прямую, но статистически недостоверная связь с ДАД, 0ПСС, содержанием триглицеридов, что не противоречит трактовке МК в качестве универсального фактора риска АГ.

Уровень ПВЧПС у больных ЭГ составил 0,15+0,01%, оказавшись достоверно выше, чем в контроле (0,06+0,005'/!; р<0,001) и чем в основной группе (0,13+0,01%; р<0,01), хотя последний показатель также достоверно превышал контрольные цифры (р<0,001). То есть, повышенный ПВЧПС в ряду факторов риска АГ, в первую очередь наследственно обусловленной, имеет, очевидно, универсальный характер, проявляясь не только при ЭГ, но и при других гипертен-зиях, в частности на фоне ДСТ.

Принимая во внимание известные сведения об измененной активности при АГ ряда гормональных систем организма и, в первую очередь, прессорных гормонов, мы изучили гормональный спектр в обеих группах (табл.8).

Содержание гормонов плазмы у больных обеих групп

Гормоны Контроль АГ на фоне ЭГ Р

дет

(п=25) (п=51) (п=62)

АРП-1, нг/мл/час 2.Н0.1 2,2+0,1 2,0+0,2 >0,05

АРП-2 3,2±0,2 3,0*0,1 3,1+0,2 >0,05

Ал-1, пг/мл 113,349,2 204,0422,6* 152,4+16,5*>0,05

Ал-2 198,4+19,2 235,2±27,3 189,6+23,1 >0,05

ИРИ-1, мкед/мл 10,410,8 12,340,8 10,8+0,6 >0,05

ИРИ-2 16,211,0 28,3+2,2* 24,1±1,5* >0,05

ПРЛ-1, мкед/мл 246,2+12,1 305,9+19,2* 300,5+20,0*>0,05

ПРЛ-2 196,7+11,4 213,3+18,7 193,7413,9 >0,05

СГГ-1, нг/мл 1,6+0,2 1,6+0,2 2,010,3 >0,05

СТГ-2 1,5+0,2 1,4+0,15 1,710,2 >0,05

ТТГ-1, мкед/л 2,7±0,2 2,8+0,2 3,110,1 >0,05

ТТГ-2 2.5+0,15 2,310,1 2,510,1 >0,05

ТЗ-1, нмоль/л 1,5+0,2 1,610,06 1,6+0,1 >0,05

ТЗ-2 1,7+0,2 1,740,1 1,640,1 >0,05

Т4-1, нмоль/л 116.6+5,8 116,9±4,8 116,7±4,3 >0,05

Т4-2 123,2±5,8 118,415,6 113,6+5,3 >0,05

ТП-1, нг/мл 13,2±2,8 14,714,0 18,713,3 >0,05

ТП-2 9,4±1,7 9,6±3,9 12,011,8 >0,05

ПП-1, нг/мл 9,1+1,6 9,8±2,3 2,910,2* <0,01

ПП-2 8,4+1,8 9,4+2,7 2,0+0,3* <0,01

Примечание: • - достоверность различий с контролем; р -достоверность различий между группами больных

У больных обеих групп обнаружены идентичные отклонения по сравнению с контролем, выражавшиеся в достоверном повышении содержания Ал-1, ИРИ-2 и ПРЛ-1 на фоне тенденции к повышению уровня большинства гормонов в целом. В основной группе значения Ал-1,2; ИРИ-1,2 и ПРЛ-1,2 были хоть и недостоверно, но выше, чем в группе сравнения. В то же время при ЭГ отмечалась тенденция к повышению содержания тропных гормонов гипофиза и ТП по сравнению с больными основной группы и контролем. Индексы нарастания АРП, ИРИ и Ал в сравниваемых группах больных были идентичными.

Особое внимание следует обратить на наличие в обеих группах базальной гиперпролактинемии. Несмотря на то, что пролактин многими авторами относится к группе прессорных гормонов (Е.В.Зябрева с соавт., 1988; Н.К.Меркулова с соавт., 1991;

A.Н.Туев, Н.В.Лунегова, 1992; S.Tanaka е.а., 1985; F.G.Lopez е. а., 1989), существуют и другие точки зрения. Показано, что данный гормон, обладая модулирующим эффектом, снижает лишь повышенную концентрацию катехоламинов в надпочечниках, крови и сердце (R.H.Noth е.а., 1986). Нам импонирует точка зрения

B.В.Малышева, В.С.Стрижакова (1984), рассматривающих пролактин в качестве второго гормона после АКТГ, участвующего в формировании адаптационных реакций, в первую очередь при стрессовых ситуациях. Очевидно, с этих позиций целесообразно трактовать гиперпролактинемию, обнаруженную нами в обеих группах пациентов. Единственным достоверным различием в гормональном спектре обследованных больных оказалось более низкое содержание при ЭГ прогестерона плазмы, рассматриваемого в качестве гормона деп-рессорной системы, а также более низкий индекс ПП-2/ПП-1 (О,70i0,06 при 0,96±0,1 при ДСТ; р<0,05), свидетельствующий о большем истощении депрессорной системы при физической активности.

В качестве наиболее информативных и стабильно реагирующих гормональных показателей у больных обеих групп мы предлагаем рассмаитривать АРП-2 и ИРИ-2, имевшие только положительные корреляционные связи с другими прессорными гормонами. Кроме того, значения ИРИ-2 как при ДСТ, так и при ЭГ достоверно коррелиро-

о

вали с АД ср. И все же отсутствие достаточного количества достоверных корреляционных взаимосвязей значений прессорных гормонов друг с другом (а при ЭГ наличие многочисленных отрицательных корреляций), а также с основными гемодинамическими показателями, Ю4Т и ПВЧПС позволяют предположить, что уровень большинства гормонов и их взаимоотношения на ранних стадиях АГ нельзя рассматривать однозначно в качестве показателей, "ответственных", либо "неответственных" за повышение АД.

Особенности формирования и течения АГ на фоне ДСТ и ЭГ мы попытались сопоставить с особенностями конституции больных, для чего была определена частота различных соматотипов в обеих группах (рис.1). Среди пациентов с ЭГ обнаружено преобладание брюшного соматотипа. Именно брюшной CT, характеризуясь наибольшими значениями индекса массы тела, жирового компонента массы, ПСС и НМЛХ, а при ЭГ еще ДАД и АД ср., оказался наиболее неблагоприятным в плане возможного прогрессирования АГ. Практически все изучавшиеся показатели гемодинамики коррелировали при брюа-ном CT с ИМТ, содержанием жировой массы и толщиной кожной жировой складки, то есть параметрами, отражающими тенденцию к развитию ожирения, гиперлипидемии, сахарного диабета, АГ, ИБС.

Также при брюшном CT в обеих группах оказалась наибольшей средняя толщина кожной жировой складки, измеренная в восьми стандартных точках, причем увеличение жировой массы происходило и при ДСТ, и при ЭГ непропорционально, в основном за счет накопления жира на туловище при неизмененной толщине жировой клетчатки на периферии. Именно такое диспропорциональное распределение жира является неблагоприятным прогностическим фактором развития АГ независимо от соматотипа (D.Blair, 1984; F.Con-taldo е.а., 1986). Помимо этого, в основной группе отмечалось пропорциональное увеличение толщины кожной складки при неопределенном, а в группе сравнения - при мускульном соматотипах.

Больных с брюшным CT отличали наиболее высокие значения биохимических показателей, так или иначе связанных с формированием АГ (мочевая кислота, холестерин, бета-липопротеиды, глюкоза, соотношение Na/K плазмы). Несмотря на разнонаправленный характер гормонального влияния на формирование АГ у больных с раз-

Рисунок 1

Распределение соматотипов среди больных сравниваемых групп

45%

ШГрудной ИБрюшной ■ Мускульный □Неопределенный

АГ на фоне ДСТ

□ Грудной ■ Брюшной ■ Мускульный □Неопределенный!

ЭГ

17% 15%

□ Грудной ■ Брюшной ■ Мускульный □ Неопределенный!

личными соиатотипами, как при ДСТ, так и при ЭГ брюшной СТ характеризовался высокими показателями большинства прессорных гормонов (инсулин, гормоны РААС, гипофизарные гормоны), а также наличием прямых достоверных корреляционных связей ПРЛ-1 и СТГ-1 с содержанием жировой массы, средней толщиной кожной складки и ИМТ.

Особого внимания заслуживают также больные АГ неопределенного соматотипа, располагающегося морфологически между грудным и брсшньш. В обеих группах неопределенный СТ характеризовался наиболее низким ИМТ, в первую очередь за счет уменьшения мышечного компонента массы. При этом неопределенный СТ отличали достаточно высохие цифры САД (в группе сравнения максимальные) и высокие показатели СИ, а при ЭГ еще и ОПСС, что создавало предпосылки к формированию крайне неблагоприятного смешанного типа гемоциркуляции. Приведенные антропометрические и гемодинамические характеристики сочетались при неопределенном СТ с наименьшими показателями становой силы, что можно объяснить низким содержанием мышечной массы, и высокими показателями прессорных гормонов, в первую очередь гипофизарного комплекса (ТТГ и ПРЛ в обеих группах, а также СТГ в группе сравнения) и ИРИ-2, обнару-жевшего, к тому же, положительные корреляционные связи с жировой массой при ДСТ и АД ср. и ОПСС при ЭГ. Учитывая вышеизложенное, а также наличие наибольших цифр АД при минимальной становой силе у лиц с неопределенным СТ в контрольной группе, мы считаем данный контингент наряду с лицами с брюшным СТ весьма неблагополучным в плане прогноза формирования АГ и ее осложнений, в особенности при наличии признаков ДСТ.

Следующим обшим звеном патогенеза АГ при ДСТ и ЭГ оказались сдвиги в системе гемостаза и гемореологии.

При исследовании коагуляционного гемостаза методом АКТ в обеих группах обнаружены сдвиги по отношению к контролю в сторону гиперкоагуляции начальных этапов свертывания. Они выражались в достоверном увеличении показателя А2 и уменьшении Т2. Достоверных различий показателей гемокоагуляции между больными двух групп получено не было. Онократный прием АК не вызвал достоверного изменения показателей АКТ, обнаружив лишь незначительное снижение А2 и увеличение 12.

Гемолиэат-агрегационный тест выявил в обеих группах тромбо-цитарную гиперагрегацию как при субпороговом, так и при максимальном разведении гемолизата без наличия достоверной разницы показателей между группами. Под влиянием однократного приема АК в основной группе отмечена тенденция к снижению агрегационного ответа, а в группе сравнения финоптин вызвал достоверное увеличение времени появления агрегации при обеих концентрациях гемолизата, а коринфар и кардил - тенденцию к его увеличению.

Тест ЛТА обнаружил, как и ГАГ, достоверно более раннее появление агрегатов в обоих разведениях гемолизата по сравнению с контролем при отсутствии разницы между группами. Показатель индекса агрегации СБА), характеризующий степень ускорения процесса агрегации в смешанно-клеточной плазме по сравнению с плазмой, содержащей только тромбоциты, оказался достоверно выше контрольного при постановке пробы с субпороговой концентрацией гемолизата как в основной группе (р<0,05), так и в группе сравнения (р<0,001). В то же время, достоверных различий между показателями ЛВА у больных обеих групп обнаружено не было. Однократный прием антагонистов кальция по-разному влиял на ЛТА: в основной группе достоверное увеличение времени агрегации определялось в обеих концентрациях гемолизата при пробе с кардилом, а в группе сравнения - в максимальном разведении гемолизата при пробе с финоптином.

Время появления ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в обеих группах было достоверно меньше контрольного, не обнаруживая существенной разницы между собой. Содержание фактора Виллебранда и при ДСТ, и при ЭГ не имело достоверных различий с контрольными показателями.

У больных ЭГ достоверно чаще (р<0,05) встречалась II степень эритроцитарной агрегации. Коринфар и кардил после однократного их приема достоверно чаще приводили к снижению степени эритроцитарной агрегации у больных основной группы по сравнению с больными ЭГ.

Изучавшиеся компоненты фибринолитической системы в обеих группах не отличались от контрольных значений и не имели достоверных различий при сравнении между собой.

Показатель вязкости эритроцитов у больных обеих групп был достоверно выше, чем в контроле, но при этом вязкость эритроцитов при ЭГ (1,08+0,01 х 10_3Па х сек) была достоверно выше, чем при АГ на фоне ДСТ (1,05+0,001 х Ю'^Па х сек; р=0,01). При однократном приеме антагонистов кальция вязкость снижалась в основной группе чаще на фоне пробы с финоптином (у 65,ОН дольних), а в группе сравнения на фоне пробы с кардилом (у 66,7%). У больных, ЭГ в отличие от пациентов основной группы, вязкость эритроцитов достоверно коррелировала с АД ср. (г=0,6; р<0,05) и ИРИ-2 (г=0,9; р<0,05).

Деформируемость эритроцитов у больных обеих групп была практически одинаковой, имея достоверно меньшие значения, чем в контроле. Время фильтруемости эритроцитов при ДСТ достоверно коррелировало с содержанием ПРЛ-1 (г=0,7; р<0,03) и Ал-1 (г=0,7; р<0,05), а при ЭГ обнаружены недостоверные прямые связи с отдельными прессорными гормонами (Ал-1, ИРИ-2, ПРЛ-1). В обеих группах имелась отрицательная, но статистически недостоверная связь времени фильтруемости эритроцитов с базальным уровнем прогестерона. Полученные данные позволяют предполагать разнонаправленное влияние прессорных и депрессорных гормонов на вязкостные свойства крови, в том числе и посредством воздействия на способность эритроцитов к деформируемости.

Частота случаев повышения ДЭ на фоне проб с АК оказалась наибольшей в обеих группах при приеме хоринфара (86,4% в основной и 85,3% в группе сравнения). На фоне пробы с коринфаром в основной группе и пробы с кардилом в группе сравнения были обнаружены наибольшие значения индексов нарастания ДЭ.

Таким образом, антагонисты кальция по данным острой фармакологической пробы оказывают более выраженное влияние на систему гемостаза и гемореологии при ЭГ: финопткну и кардилу присущ антиагрегантный эффект, а коринфар позитивно влияет на реологию посредством более выраженного снижения вязкости эритроцитов и увеличения их деформируемости. При ДСТ можно говорить лишь об антиагрегантном влиянии кардила.

Удельная электропроводность эритроцитов в обеих группах была достоверно ниже, чем в контроле, что могло быть связано с

повышенной ригидностью эритроцитов, изменением общего фона АТФ-азноЙ активности клеточных мембран, присущим не только ЭГ, но и ДСТ (Л.Г.Терещенко, 1994), и их повышенной гидрофильностьв при АГ. Последний механизм связан, очевидно, с повышением плотности поверхностного заряда, определяющейся на 60'/. содержанием в мембране сиаловых и нейраминовых кислот, об увеличении уровня которых при АГ имеется достаточная информация (В.А.Люсов с со-авт., 1987; Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшеничиикова, 1988; В.Г.Куницын с соавт., 1993). Индекс изменения показателей УЭП под влиянием приема коринфара и финоптина колебался в обеих группах в одинаковых пределах, а однократный прием кардила в основной группе вообще привел к снижению УЭП, а в группе сравнения - к незначительному увеличению.

В табл.9 представлена интегральная оценка показателей мик-роциркукляторного гемостаза у больных обеих групп.

Можно с уверенностью говорить о том, что изменения в системе гемостаза, касающиеся всех его сторон, включая гиперкоагуляцию начальных этапов свертывания, гиперагрегацию клеточных элементов, повышение реологических свойств, снижение УЭП крови как маркера дефектов мембран эритроцитов, являются универсальными патогенетическими механизмами формирования, и, очевидно, стабилизации АГ уже в молодом возрасте. Универсальный характер данных сдвигов, не зависящий от этиологии процесса, доказывается однонаправленными изменениями показателей гемостаза по сравнению с контролем у больных АГ на фоне ДСТ и ЭГ без принципиальных различий в клинических группах.

Таблица 9

Интегральная оценка показателей микроциркуляторного гемостаза у обследованных больных

Показатель Контроль АГ на фоне ЭГ р

ДСТ

Протромбиновый

индекс, У. 84, 4i0, 9

Время свертываемости,

мин АКТ:

А2, V.

НА, У.

Т2, мин

иит

ГАТ:

10 10'

-2

ЛТА:

10

-а 1-6

сек сек

сек сек

4,3+0,2

23,4tl,l 100,3+0,4 10,0+0,2 2,1+0,05

13,9+0,9 41,411,0

10,910,6 37,9+0,6 23,6+0,6

10

PAT, сек Фактор Виллебранда, % 103,1+2,8

Гематокрит, % 42,3±2,2

Фильтруемость эритроцитов, мин 16,0+0,9 Вязкость взвеси эритроцитов, х 10 Па х сек

,-3

УЭП эритроцитов,

85,7±1,0

4,4+0,3

37,6+1,8» 99,8+0,3 8,410,4* 2,0+0,05

8,9±0,6* 25,4+0,8*

6,710,2* 15,6+1,2* 19,411,3»

100,6+4,1 44,2+3,1

86,011,2 >0,05

4,2+0,2 >0,05

38,1+2,1* >0,05

100,110,7 >0,05

8,3+0,3* >0,05

2,010,03 >0,05

.8,8+0,3* >0,05

26,4+1,0* >0,05

6,2±0,3* >0,05

16,5+1,5* >0,05

18,5+1,5* >0,05

99,0±6,6 >0,05

47,5+2,8 >0,05

1,03+0,01 О,15+0,013

20,lil,7* 20,2+1,2* >0,05

1,05+0,001* 1,08±0,01* =0,01 0,096+0,006* 0,12+0,007*<0,01

ом"1 X и"1

Примечание: • - достоверность различий с контролем; р -достоверность различий между группами.

В сфере реабилитационных мероприятий первоочередное внимание уделялось немедикаментозным аспектам, в том числе проблемам социальной реабилитации. Очень важным для больных ДСТ, более половины из которых были учащимися ПТУ, техникумов, школ, студентами вузов, либо временно не работающими, оказался выбор профессии. Помимо противопоказанной для больных АГ в целом трудовой деятельности, связанной с физическим и эмоциональным перенапряжением, работой в ночные смены, сверхурочной работой, длительными разъездами, не рекомендовались виды деятельности, связанные с длительной статической нагрузкой на позвоночник (в первую очередь шейный отдел), а также требующие длительного вынужденного положения туловища и шеи. В обеих группах больным запрещались занятия силовыми видами спорта и не рекомендовались занятия спортом, связанные с участием в соревнованиях. В первую очередь это касалось лиц с неопределенным соматотипом, характеризовавшихся высокими значениями САД на фоне наименьшей становой силы. Лицам с избыточной массой тела давались соответствующие диетические рекомендации; ограничивалось до 4-6 г содержание соли в суточном рационе. Проводились беседы о необходимости адекватной физической активности; мероприятия по борьбе с вредными привычками. Достаточно широко использовались физические методы лечения (массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотера-пия, акупунктура, лазеропунктура), особенно при поражении ШОП. По показаниям больные консультировались вертебрологами и урологами и проводилась соответствующая ортопедическая, а в двух случаях варикоцеле - хирургическая коррекция. Рекомендовались занятия адекватными видами спорта (плаванье, гребля, легкая атлетика, волейбол, лыжи и т.д.).

Практически всем больным основной группы назначался так называемый коллагенстабилизирумций комплекс, состоящий из препаратов, участвующих в стабилизации основного вещества соединительной ткани (пиридоксин, аскорбиновая кислота, витамин Е, циннаризин, обзидан). Обзидан, назначавшийся в небольших дозах (до 40 мг в сутки) использовался в этих ситуациях не только как антигипертензивное средство и не приводил к снижению нормальных цифр АД- Наши рекомендации расширяют сферу назначения бета-ад-

реноблокаторов и, в частности, обзидана при ДСТ, поскольку до сих пор в подобных ситуациях их в основном назначали при экс-трасистолии на фоне идиопатического ПИК (Н.А.Белоконь, Ю. А.Бе-лозеров, 1986). Обязательно проводилось лечение по поводу вер-тебробазиллярной патологии, холецистита, пиелонефрита и других сопутствующих состояний и осложнений с привлечением соответствующих специалистов.

В медикаментозной коррекции АГ нуждались 14,6К больных основной группы и 64,1'/. больных группы сравнения. Показаниями к назначению антигипертенэивных препаратов были отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии (сохранение цифр АД выше пограничных, особенно на фоне отягощенной по АГ и коронарным катастрофам наследственности, высокие значения ОПСС); изменения сосудов глазного дна; гипертрофия левого желудочка и увеличение массы его миокарда; преимущественное повышение ДАД; гипокинетический, либо смешанный типы гемоциркуляции.

Медикаментозные препараты (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) назначались в индивидуально подобранных дозах с учетом гемодинамических характеристик, переносимости, а у 11 больных ЭГ и одного больного ДСТ в индивидуально подобранных комбинациях. При выписке из стационара на фоне удовлетворительного самочувствия отмечены нормальные цифры АД у всех больных основной группы С131,1±1,3/81,7±0,8 мм рт. ст.; АД ср. -97,8i0,9 мм рт. ст.) и у 90,6% больных группы сравнения (131,1 + 1,1/82,3±0,8 мм рт. ст.; АД ср. - 98,6i0,8 мм рт. ст.), а у 9,4'/. больных ЭГ цифры АД к моменту выписки из стационара находились на пограничных значениях.

На амбулаторном этапе все больные получали рекомендации, касавшиеся рационального образа жизни, диеты, выбора профессии и условий труда, занятий спортом. Подчеркивалась необходимость регулярного измерения АД, наблюдения кардиолога, а больным основной группы при необходимости врачей других специальностей (уролога, ортопеда, невропатолога).

Таким образом, наличие у больных АГ на фоне дисплазии соединительной ткани поли органных дефектов, затрагивающих основные органы-мишени (гипоталамические структуры, шейный отдел позво-

ночника, сердце, почки) является принципиальным отличием данной формы гипертензий от других форм, позволяющим говорить о ее самостоятельном характере.

Обнаруженное нами большое число общих патогенентических механизмов и клинических проявлений АГ при ДСТ и ЭГ (характер многих жалоб; наличие, провоцирующие механизмы и клиническая симптоматика кризов; отягощенная наследственность; сопутствующие заболевания; занятия силовыми видами спорта как толчок к развитию АГ; поражение ШОП; вегетативная дисфункция; тенденция к повышению уровня мочевой кислоты в крови; повышение ПВЧПС; характер гормональных сдвигов; наиболее неблагоприятное течение процесса при брюшном и неопределенном соматотипах; характер сдвигов показателей гемостаза и гемореологии) зачастую ведет к ошибкам в диагностике и, в частности, к гипердиагностике гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии).Тем не менее,известная схожесть клинических симптомов и общность ряда патогенетических механизмов никоим образом не ставят знака равенства между этими состояниями, а лишь подчеркивают наличие уже в молодом возрасте множеству частных причин, поддерживающих АГ и направляющих ее в определенное русло, но в каждом случае при конкретных пусковых механизмах.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия при первичных полиорганных проявлениях ДСТ (несостоятельность гипоталамических структур, спондилодисплаэия, патология клапанно-хордального аппарата сердца, почек) имеет вторичный сложный характер и представляет собой самостоятельную форму симптоматических гипертензий.

2. Больным АГ на фоне ДСТ, как и больным ЭГ, присущи высокая частота таких ФР как наследственная отягощенность по АГ, злоупотребление пищевым натрием и повышенный ПВЧПС, курение, длительные занятия силовыми видами спорта в период, предшествующий развитию АГ, тенденция к гиперурикемии. У больных ЭГ чаще отмечаются избыточная масса тела, гипокинезия, психоэмоциональные перегрузки. Среднее количество факторов риска АГ, приходящихся на одного больного, при ЭГ оказалось на 0,8 больше, чем при ДСТ (р<0,001).

3. Больных АГ на фоне ДСТ достоверно отличают от больных ЭГ более ранний возраст первых подъемов АД, более высокие показатели У0, МО, СИ, большая частота гиперкинетического типа ге-моциркуляции. Больным ЭГ молодого возраста присущи более высокие значения ДАД, АД ср., ОПСС, размера левого предсердия, линейных и объемных размеров левого желудочка, массы его миокарда. При ЭГ чаще встречаются ГЛЖ (на 29,9%), гипокинетический и смешанный типы гемоциркуляции, увеличение содержания липидов в крови.

4. Клинические проявления АГ, частота и характер кризов, характер сопутствующей патологии при АГ на фоне ДСТ и ЭГ во многом сходны. Однако, среди провоцирующих моментов гипертен-зивных кризов при ДСТ достоверно чаще отмечались физические перегрузки, длительное статическое и вынужденное положение туловища и шеи.

5. Одним из универсальных патогенетических механизмов формирования АГ у молодых является повышение уровня ряда прессор-ных гормонов (альдостерон, ПРИ) и пролактина. Больные ЭГ отличались достоверно более низхими значениями содержания прогестерона плазмы и индекса ПП-2/ПП-1, свидетельствующими о большем истощении депрессорной системы, особенно при физических нагрузках.

6. Наиболее неблагоприятным соматотипом в группе больных ЭГ оказался брюшной (34%), характеризующийся наибольшими значениями ИМТ, жировой массы, АД ср., ОПСС, НМЛ*. В группе больных АГ на фоне ДСТ чаще регистрировался неопределенный соматотип (28%), также прогностически неблагоприятный из-за наличия высоких цифр САД, СИ, ОПСС при наименьшей становой силе. Оба сома-тотипа отличались высокими значениями прессорных гормонов и пролактина в сыворотке крови.

7. Гиперкоалуляция начальных этапов свертывания крови, тромбоцитарная, лейкоцитарно-тромбоцитарная и эритроцитарная гиперагрегация, а также повышение вязкости эритроцитов, уменьшение их деформируемости и электропроводности оказались универсальными патогенетическими механизмами при АГ на фоне ДСТ и ЭГ. Однократный прием кардила и финоптина способствовал снижению показателей агрегации, а коринфзра - уменьшению вязкости эритроцитов и повышению их деформируемости и УЭП, что в большей степени было выражено при ЭГ.

8. Лица с ДСТ должны находиться на диспансерном учете с раннего детства. Особое место среди реабилитационных мероприятий у мужчин молодого возраста, страдающих АГ, принадлежит социальным аспектам - выбору профессии, адекватных занятий спортом, решению вопроса о годности к воинской службе.

9. Медикаментозная коррекция АГ требовалась 14,6% больным ДСТ и 64, Г/, больным ЭГ. Показаниями к ней служили отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии, гипокинетический и смешанный типы гемоциркуляции, изменения оргаиов-мишеней. При АГ на фоне ДСТ оправдало себя назначение коллагенстабилизирующего комплекса с включением бета-адреноблокаторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Молодым пациентам с АГ и внешними проявленияи ДСТ, а также MAP в количестве, превышающем 3-4, требуется обязательное проведение рентгенологического исследования ШОП, РЭГ, ультразвукового исследования сердца, почек, изотопной ренографии, по показаниям - экскреторной урографии для уточнения характера гипертензии.

2. Наследственная отягощенность по АГ, избыточное потребление поваренной соли, высокий ПВЧПС, длительные занятия силовыми видами спорта, курение, тенденция к повышению уровня мочевой кислоты в крови являются универсальными факторами риска АГ и требуют коррекции на самых ранних этапах.

3. Обнаруженные у молодых больных АГ в качестве универсальных патогенетических механизмов изменения со стороны гемостаза и реологии крови обосновывают уже на ранних стадиях заболевания назначение средств, обладающих антиагрегационными свойствами.

4. Больные АГ на фоне ДСТ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением начиная с детского возраста. Реабилитационные мероприятия у больных АГ молодого возраста должны носить комплексный характер и проводиться с участием уролога, вертебролога, невропатолога, клинического генетика под контролем кардиолога.

5. В комплексе реабилитационных мероприятий у лиц с ДСТ должно быть уделено внимание таким социальным аспектам как выбор профессии, определение допустимых видов спорта, решение вопроса о годности к воинской службе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Адонина Г.А. и др. К диагностике синдрома пролабирования митрального клапана у лиц молодого возраста// Обществу рентгенологов и радиологв 50 лет: Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1985. -С.25-26.

2. Яхонтов Д.А., Борко В.Э., Стукалова И.Р. Синдром пролабирования митрального клапана у молодых// Проблемы здоровья населения региона Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. краевой школы-семинара молодых ученых. - Красноярск,

1986. - С.86-88.

3. Перекальская М.А., Яхонтов Д.А., Кулешова Т.В, Фомина P.C. Диагностика синдрома пролабирования митрального клапана у молодых// Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск,

1987. - С.86-87.

4. Верещагина Т.Н., Перекальская М.А., Тарасенко И. И., Яхонтов Д.А. Структура синдрома артериальной гипертензии у молодых// Ранняя диагностика, профилактика и реабилитация при распространенных заболеваниях у работающих на промышленных предприятиях: Научн. труды Новосибирского медицинского ин-та. -т.133. - Новосибирск, 1989. - С.67-71.

5. Верещагина Т.Н., Перекальская М.А., Дмитриев A.M., Яхонтов Д.А., Тарасенко И. И. Профилактика артериальной гипертензии у молодых лиц// Методические рекомендации для субординаторов, студентов, врачей. - Новосибирск, 1989. - 14 с.

6. Перекальская М.А., Лисиченко 0.В., Яхонтов Д.А., Фомина P.C. Об интеграции кардиологической и генетической служб на пути диагностики различных форм пролабирования митрального клапана// Организация кардиоревматологической службы: Тез. докл. школы-семинара. - Ижевск, 1989. - С. 64.

7. Яхонтов Д. А., Верещагина Г.Н., Ибрагимов Р.Ш. Электропроводность эритроцитов в оценке дестабилизации клеточной мембраны при первичной артериальной гипертензии// Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конф. -Томск, 1990. - С.204-205.

8. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И., Диккер

B.Е. Некоторые подходы к изучению патогенеза гипертонической болезни у молодых. Изучение феномена первой дозы коринфара// Там же, С. 271-272.

9. Яхонтов Д.А., Верещагина Г.Н., Гостинская Е.В. Влияние коринфара на реологию крови при гипертонической болезни// Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Чита, 1990. - ч.II. - С.267-268.

10. Яхонтов Д.А., Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Биофизические аспекты артериальной гипертензии у молодых// Врожденная дисплазия соединительной ткани: Тез. первого регионального симпозиума. - Омск, 1990. - С.20.

11. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Тарасенко И.И., Ибрагимов Р.Ш. Артериальная гипертекзия у молодых. Конституциональные особенности больных. Некоторые вопросы патогенеза// Вопросы кардиологии: Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. - т. I. - С.68.

12. Яхонтов Д.А., Макарова Л.И., Соловьев О.Н. Показатели системы гемостаза у больных артериальной гипертензией и их динамика под влиянием приема коринфара// Там *е, т.II. - С.17.

13. Тарасенко И.И., Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А. Морфологическая конституция больных и некоторые вопросы патогенеза артериальной гипертензии у молодых// Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза: Сб. тез. докл. - Новосибирск, 1992. - С.17-19.

14. Яхонтов Д.А., Макарова Л.И., Соловьев О.Н. 0 влиянии однократного приема антагонистов кальция на показатели системы гемостаза у больных артериальной гипертензией// Там же,

C.131-132.

15. Перекальская М. А., Лисиченко 0.В., Яхонтов Д.А. и др. Пролапс митрального клапана. Клинические симптомы. Варианты// Заболевания внутренних органов у лиц молодого возраста. - Новосибирск, 1992. - С.55-59.

16. Ибрагимов Р.Ш., Литвинов Л.А., Дакронов X.Н., Яхонтов Д.А., Дружинин И.Б. Устройство для измерения активной и реактивной составляющей импеданса биологических жидкостей: Авт. свид-во N1759402 SU А 61 В5/05 от 06.05.1992.

17. Верещагина Г. Н., Яхонтов Д. А., Тарасенко И. И. и др. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у молодых// Современные аспекты применения антагонистов кальция в кардиологии: Материалы симп. - Томск, 1992. - С.74-80.

18. Яхонтов Д.А., Верещагина Г.Н., Тарасенко И. И. Артериальная гипертензия на фоне дисплазии соединительной ткани и гипертоническая болезнь у молодых мужчин. Сходства и различия// Тезисы второго регионального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". - Омск, 1992. - С.34-37.

19. Верещагина Г. Н., Яхонтов Д. А., Саввинова В.Е., Макарова Л.И. Клиника и вторичная профилактика артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани// Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии: Тез. докл. научн. сессии общего собрания СО и отдела клин, медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ. - Томск, 1993. - С.9-10.

20. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Тарасенко И.И. Артериальная гипертензия в юношеском возрасте. Конституциональные особенности и отбор лиц для службы в армии// Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий): Всерос. научн. конф. -С.-Петербург, 1993. - С.268-269.

21. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д. А., Макарова Л.И. Диагностика и дифференцированная коррекция эссенциальной гипертензии и артериальной гипертензии на фоне дисплазии соединительной ткани у молодых// Там же, С.269-270.

22. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Тарасенко И.И. Артериальная гипертензия у лиц с дисплазией соединительной ткани -самостоятельная форма симптоматической гипертензии// I Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл. - Бишкек, 1993.

С.69.

23. Яхонтов Д. А., Верещагина Г.Н., Макарова Л.И., Кириллова Е.Г. Гемостаз и артериальная гипертензия у молодых. Влияние различных классов антагонистов кальция// Там же, С.117.

24. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д. А., Тарасенко И. И. Место соматотипа и чувствительность к поваренной соли среди факторов риска артериальных гипертензий у молодых// Современные проблемы и методологические подходы к изучении влияния факторов производственной и окружающей среды на здоровье человека: Тез. дохл, респ. конф. - Ангарск, 1993. - С.180-182.

25. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И. О патогенезе и особенностях течения артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани// Материалы третьего регионального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". - Омск, 1993. - С.28-29.

26. Яхонтов Д.А., Верещагина Г.Н., Макарова Л.И. и др. Показатели системы гемостаза у больных артериальной гипертензией и их динамика под влиянием приема антагонистов кальция// Там же, С.30-31.

27. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И., Адонина Г. А. Артериальная гипертензия у лиц с дисплазией соединительной ткани. Дифференцивльный диагноз с эссенциальной гипертензией// Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1994. - С.129-130.

28. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Лисиченко О.В., Макарова Л.И. Клинические особенности артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани и подходы к их реабилитации// Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. симпозиума. - Красноярск, 1994. -С.22.

29. Верещагина Г.H., Яхонтов Д. А., Макарова Л.И., Пере-кальская М.А. Диспластическое сердце. Некоторые механизмы мио-кардиальной недостаточности// Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика и лечение: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1994. - С.16-17.

30. Vereschagina G., Yakhontov D., Kuimov к. Arterial Hypertension Associated with Connective Tissue Dysplasia in Young Patients - Variant Type of Hypertension// 5 th Int. Symposium on Hypertension in the Community. - Tel Aviv, Israël, 1994. -P.62.

31. Yakhontov D., Vereschagina G. On the Pathogenesis of Hypertension in Youth// Там же, P.67.

32. Донская A.A., Внсковатых M.A., Яхонтов Д.A. Содержание мочевой кислоты и показатели углеводного обмена у лиц с диспла-зкей соединительной ткани// Тез. докл. 55-й итоговой науч. конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1994. - С.117.

33. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д. А., Висковатых М.А., Донская М.А. Особенности пуринового и углеводного обмена у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани// Материалы четвертого регионального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". - Омск, 1994. - С.64-66.

34. Верещагина Т.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых// Там же, С.83-90.

35. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Саввинова В.Е., Макарова Л.И. Клиника и вторичная профилактика артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани// Бел. Сиб. отд-ния РАМН. - 1994. - N3. - С.83-86.

36. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А. , Перекальская М.А. и др. Особенности клапанно-хордального аппарата и нарушения ритма у лиц с дисплазией соединительной ткани// II Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С-Петербург, 1995. - С.258.

37. Vereschagina G., Yakhontov D., Perekalskaya M., Solo-viev 0. Hemostasis and Blood Rheology in Youngs with Hypertension// Int. Angiology. - Suppl.l. - N1. - v.14, March 1995. -P. 127.

38. Yakhontov D., Vereschagina G. Sport and Hypertension in Patients with Mesenchimal Dysplasia// Tau *e, P.138.

39. Vereschagina G., Perekalskaya M., Yakhontov D. Discir-culatory Encephalopathy in Persons with Mesenchimal Dysplasia// Там ie, P.196.

40. Верещагина Г.H., Яхонтов Д.А., Перекальская М.А. Заболевания сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста// Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. науч. -практ. конф. врачей. - Новосибирск. 1995. - т. I.

С.316-318.

41. Vereschagina G., Yakhontov D., Donskaja A. Correlation of Body Mass and its Cooponents with Hypertension in Young Adults// 2-nd Int. Heart Health Conference. - Barselona (Catalonia, Spain), 1995. - P.106.

42. Верещагина Г.H., Яхонтов Д. А. Некоторые аспекты формирования артериальных гипертензий у молодых// Новое - в практику кардиологии: Тез. докл. ю<5илейн. конф., поев. 10-летис Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии. - Тюмень, 1995. - С.9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АД ср. - среднее динамическое АД

АК - антагонисты кальция

АКТ - аутокоагуляционный тест

ВСД - вегетососудистая дистония

ГАТ - гемолизат-агрегационный тест

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГТС - гипоталамический синдром

ДАД - диастолическое АД

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДЭ - деформируемость эритроцитов

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛТА - лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация

MAP - малые аномалии развития

МЖП - межжелудочковая перегородка

Ш - мочевая кислота

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПВЧПС - порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

ПМК - пролапс митрального клапана

ПЮД - пубертатно-юношеский диспитуитаризм

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

PAT - ристомицин-агрегационный тест

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое АД

САС - симпато-адреналиновая система

СИ - сердечный индекс

СТ - соматотип

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

УПС - удельное периферическое сопротивление

УЭП - удельная электропроводность

члк - чашечно-лоханочный комплекс

шоп- шейный отдел позвоночника

шох- шейный остеохондроз

эг - эссенциальная гипертензия

У

Подписано в печать 11.09.95. Формат бОхЭО'/ц- Бумага писчая №1. Печатных листов 2,25, условных печатных листов 2,40. Тираж 100 экз. Заказ № 63.