Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия и пограничные нервно-психические расстройства у пенитенциарных женщин

На правах рукописи

005051201

ТАГИРОВА МАРИАННА МУХАМЕДОВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ ЖЕНЩИН

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Владикавказ - 2013

005051201

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адальбиевич, заслуженный деятель науки КБР, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО КБГУ им. X. М. Бербекова Минобрнауки России, г. Нальчик

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бурдули Николай Михайлович, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой терапии с общей врачебной практикой и семейной медициной ФПДО ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, г. Владикавказ

доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится 9 апреля 2013 года в 11 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан 6 марта 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Л! / /ч-/"^

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время сердечнососудистые заболевания (ССЗ) и, прежде всего, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также пограничные нервно-психические расстройства (ПНПР) остаются бесспорными лидерами среди причин смертности работоспособного взрослого населения экономически развитых стран. В Европе ССЗ являются причиной 40% всех смертей и 30% смертей в возрасте до 65 лет [Levi F. et al., 2002; Muller-Norlhnors J. et al., 2004; Graham I., Altai D., Borch-Jonstn et al., 2007]. РФ опережает большинство Европейских стран по уровню смертности вследствие ССЗ [Оганов Р.Г., Хальфин P.A., 2007; Тихонова Г.И., Горчакова Т.Ю., 2010].

Во всем мире состояние здоровья заключенных значительно отличается от общенациональных показателей, что связано с концентрацией в пенитенциарной системе социально-дезадаптированной прослойки населения, наличием в тюрьмах условий, облегчающих распространение некоторых инфекционных заболеваний и рядом других факторов. При этом отмеченная проблема не изолирована, так как большинство лиц, находящихся в местах лишения свободы, после освобождения возвращаются в общество. Поэтому, пенитенциарные учреждения представляют собой важный ресурс общественного здравоохранения, позволяя выявлять, проводить лечение и профилактику большого числа заболеваний в сложной целевой группе, нередко трудно достижимой для служб гражданского здравоохранения [Кононец A.C., Бобрик A.B., 2004]. При этом гуманизация системы исполнения наказаний диктует настоятельную необходимость совершенствования медико-психологической помощи пенитенциарным лицам.

В этой связи весьма актуальным следует считать определение реальной распространенности АГ, ПНПР и ФР атеросклероза (АС), неотложных состояний среди пенитенциарных женщин (ПЖ) для разработки научно обоснованного комплекса медико-психологического и образовательного мониторинга осужденных с целью профилактики ССЗ и снижения кардиоваскуляр-ного риска.

Цель исследования: изучить распространенность артериальной ги-пертензии и факторов риска атеросклероза, пограничных нервно-психических расстройств и неотложных состояний у пенитенциарных женщин, особенности их течения и разработать методы их профилактики.

Задачи: 1) установить частоту артериальной гипертензии и пограничных нервно-психических расстройств, факторов риска атеросклероза, неотложных состояний среди пенитенциарных женщин;

2) определить особенности течения артериальной гипертензии и пограничных нервно-психических расстройств среди осужденных женщин;

3) оценить эффективность и безопасность вторичной профилактики (небиволол, эпросартан, коррекция стиля жизни) артериальной гипертензии у пенитенциарных женщин;

4) изучить влияние антигипертензивной терапии на показатели суточного профиля АД и коронарного кровообращения, психофизиологического статуса женщин с артериальной гипертензией и пограничными нервно-психическими расстройствами;

5) выявить роль образовательной программы (медико-психологического просвещения) в повышении результативности динамического наблюдения женщин с артериальной гипертензией и пограничными нервно-психическими расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту:

- частота АГ и ПНПР, ФР атеросклероза, неотложных состояний среди осужденных женщин связана с пенитенциарным стрессом, возрастом, уровнем образования и особенностями психосоматического статуса, достоверно чаще среди лиц с выраженными ПНПР и КС;

- клиническая картина АГ у ПЖ характеризуется значительными изменениями периферического и коронарного кровообращения (характерные отклонения суточного профиля АД, эпизоды преходящей ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и проводимости, в т.ч. и «немые»), высокой частотой и выраженностью ПНПР, КС, неотложных состояний, особенно при сочетании с климактерическим синдромом;

- АГ у обследованных женщин обусловлена не только и не столько наличием «традиционных» факторов риска, но и пенитенциарным стрессом, и её следует относить к варианту производственно обусловленных патологических состояний («гипертензия рабочего места»);

- антигипертензивная терапия пенитенциарных женщин с АГ и ПНПР небивололом и эпросартаном эффективна и безопасна;

- медицинское просвещение осужденных женщин (консультация психолога, психокоррегирующие занятия) оказывает положительное влияние на психосоматический статус ПЖ, их согласие на активное сотрудничество и результат мониторинга.

Научная новизна исследования. Впервые изучена эпидемиологическая ситуация в отношении АГ, ПНПР и ФР АС, а также частота неотложных состояний среди ПЖ, показана зависимость их распространенности от особенностей психосоматического статуса, выраженности ПНПР и возраста

(перименопаузальный). Установлен сердечно-сосудистый риск в специфической женской популяции, обусловленный выраженностью АГ, ПНПР и КС. Зафиксированы клинико-гемодинамические и нервно-психические особенности АГ в популяции осужденных женщин. Установлена антигипертензивная эффективность современных лекарственных средств (небиволол, эпросарган) в сочетании с психотерапевтическими методами. Показано значение образовательного проекта в формировании психологической установки и мотивации на длительное сотрудничество, приверженность лечению. Создана система эффективного медико-психологического мониторинга ПЖ с ФР АС (относительно здоровых) и АГ I и II ст. в сочетании с ПНПР и КС.

Практическая значимость работы. Предложенный алгоритм медико-психологического мониторинга ПЖ - диагностика (клинико-психологаче-ское, гинекологическое обследование), дополнительные методы исследования (СМАД, СМ ЭКГ), лечение (лекарственная терапия, немедикаментозные методы, образовательный проект) и наблюдение (коррекция поведенческих привычек и ФР АС) создают благоприятные условия для эффективного медико-психологического и социального наблюдения осужденных женщин. Рациональное применение методов психологического и клинико-инструмен-гального мониторинга (СМАД и СМ ЭКГ), а также специальное обучение по повышению медицинской информированности и психологической адаптации ПЖ значительно повышает возможности своевременного выявления АГ, ПНПР и КС, следовательно, эффективного их медико-психологического сопровождения, в т.ч. предупреждения поражения органов-мишеней и формирования пенитенциарного ССР.

Внедрение в практику. Использование разработанных практических рекомендаций врачами медицинских учреждений УФС'ИН по региону, в том числе психологами и сотрудниками, существенно расширяет возможности эффективного управления психосоматическим статусом осужденных женщин. Применение СМАД и ЭКГ, методов психологического тестирования у пенитенциарных лиц с АГ, НРСиП, ПНПР, КС и здоровых, активное систематическое участие психолога, при необходимости, психиатра, гинеколога, в мониторинге и оценке состояния психосоматического статуса осужденных в рамках медико-психологического контроля их состояния в значительной степени создают благоприятные условия для укрепления здоровья и предупреждения ССР, внезапных жизнеугрожающих состояний. Основные результаты и положения научного исследования, практические рекомендации применяются в медицинских учреждениях УФСИН по КБР. Материалы диссертации

используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Публикации. По материалам научного исследования опубликованы 20 работ, в т.ч. 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Основные положения научного проекта доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов, международной конференции «Инновации в медицине» (Нальчик, 2011), X и XI съездах кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2010 и Ростов-на-Дону, 2012), всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Нальчик, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова 2 ноября 2012 г.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи диссертации, составлен план (объем и методы исследований), обеспечены организация и реализация этапов авторского проекта -эпидемиологических, клинико-статистических обследований; выполнены статистическая обработка результатов, их обсуждение, определены основные положения исследования, содержание выводов и практических рекомендаций. Проводила эпидемиологические исследования совместно с коллегами и активно участвовала во внедрении результатов авторского проекта.

Диссертация выполнена в период 2010-2012 гг. на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М. Бербекова» в соответствии с научным направлением «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний среди работоспособного населения» (номер государственной регистрации 01.990.004254).

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и включает введение, три главы («Обзор литературы», «Материал и методы», «Полученные результаты и их обсуждение»), заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель состоит из 305 (отечественных - 193,в т.ч. 20 публикаций автора по теме диссертации, иностранных - 92) источника. Иллюстрации представлены 15 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Обследованы 480 женщин в возрасте 18-69 лет с использованием стандартных эпидемиологических методов и унифицированных критериев оценки в соответствии с методическими установками ГНИЦ ПМ, ВОЗ для выявления ИБС, АГ и ФР АС. По возрасту они распределились следующим образом: 18-30 лет - 143 (29,8%), 31-39 - 141 (29,4%), 40-49 - 142 (29,6%), 50-59 - 47 (9,8%) и 60-39 - 7 чел. (1,4%). Абсолютное большинство (426) женщин (88,9%) были в возрасте 18—49 лет.

Скрининг осуществлялся, как правило, с утра до 12 часов по графику и включат в себя уточнение данных анамнеза (перенесенные болезни, гинекологический статус), наличия привычек курения (К) и употребления алкоголя (А), низкой физической активности (НФА), избыточной массы тела (ИМТ); использование стандартного опросника ВОЗ (стенокардия напряжения, перенесенный «возможный» инфаркт миокарда), двухкратное измерение артериального давления (АД), запись ЭКГ в 12-и отведениях у 20%-й выборки с последующим анализом по Миннесотскому коду (в том числе выявление признаков гипертрофии левого желудочка., ГЛЖ), исследование липидов (20%-я выборка) - диагностика дислипопротеидемий (ДЛП) в соответствии с рекомендациями А.Н. Климова, Н.Т. Никульчевой (1980), Beaumont I.L. et al. (1980). Оценка величин АД проводилась согласно критериям ВОЗ, МОАГ (1999): АГ выявлялась при САД равном или выше 140 мм рт.ст. и (или) ДАД равном или выше 90 мм рт.ст.

Нами выполнено суточное мониторирование АД (СМАД) у 35 ПЖ 28-49 лет с нормальным АД (п=14), АГ I (п=8) и II (п-13) ст., а также динамическое наблюдение 14 здоровых с ФР АГ и 25 лиц с АГ I (п=12) и II (п=13) ст. в процессе монотерапии эпростартаном (теветен, 600 мг 1 раз в сут., 11 чел.) и не-бивололом (небилет, 5 мг 1 раз в сут., 14 чел.) в течение 12 недель, которые по возрасту и выраженности болезни не различались. Группе здоровых женщин и лиц с АГ до и после мониторинга осуществлены наряду с общеклиническим обследованием психологическое тестирование (ПТ) и СМАД. Объективной оценке эффективности АГТ служили врачебное обследование и СМАД, регистрация побочных эффектов (ПЭ) и ПТ женщин с АГ до и после курса лечения. Обе группы больных с АГ принципиально не различались. Кроме того у 72 (15,1%) лиц (34,9±2,8 лет) осуществлено ЭКГ покоя, а у 11 (2,3%) - суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ).

Для выявления нарушений сна (инсомний) и признаков СОАС, осуществлены опрос/анкетирование 93 женщин 31-52 лет. Кроме этого, выпол-

нены клинико-статистический анали:! частоты и структуры обращений ПЖ за неотложной помощью в течение 201Ö-2011 гг.

Мониторинг здоровых женщин состоял из санитарно-гигиенических рекомендаций, еженедельных (при необходимости 2 раза в неделю) сеансов психотерапии и регистрации параметров психосоматического статуса. Итоги наблюдения оценены у 12 здоровых и 17 лиц с АГ; 2 женщины без АГ и 8 - с АГ отказались от заключительного визита.

ПТ выполнено с помощью ряда методик 15%-й выборке ПЖ, а также до и после фармакотерапии (п=21) и медико-психологического мониторинга (п=36): опросники Айзенка и дифференцированной самооценки функционального состояния САН (самочувствие, активность, настроение), шкалы самооценки тревога Шихана и депрессии Бека, тест СМОЛ - стандартизованный многофакторный метод исследования личности (модифицируемый сокращенный вариант MMPI).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statiskis 5.0 фирмы Stat Soft Inc. (США); результаты эпидемиологических исследований проанализированы с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность АГ, ИБС и их ФР среди обследованных женщин представлена в табл. 1. Эпидемиологическая ситуация в отношении АГ и отдельных ФР АС оказалась напряженной и достоверно зависела от возраста женщин. Значительный процент лиц с АГ наблюдался в целом почти в половине случаев (47,7), нараставший с возрастом - от 32,8 до 68,1. Эти результаты демонстрируют достаточно высокую распространенность АГ у ПЖ, что существенно превышает представленные в литературе сведения о «женской» АГ [Чазова И.Е., 2008; Войченко H.A. с соавт., 2011; Глезер М.Г., Авакян A.A., 2012], а также среди мужчин, отбывающих наказание [Оленко Е.С., 2009; Оленко Е.С. с соавт., 2010].

Число осведомленных (37,1%) о гипертонии, несмотря на особенности обследованной группы женщин, сопоставимо с общепопуляционными величинами [Буганов A.A. с соавт., 2003; Глезер М.Г., 2010; Маркова Л.И. с соавт., 2012], однако, по понятным причинам, количество женщин с АГ лечившихся (16,4%) и с необходимым эффектом (0,0%) комментариев не требует. Необходимо подчеркнуть, что ИМТ и ожирение отмечались в единичных наблюдениях (1,6%); при этом дефицит веса наблюдался у 15,6% женщин, преимущественно поступивших в колонию в течение по-

следних 3 месяцев. Обращает на себя внимание распространенность НФА (96,2%), К (96,2%) и употребления А до колонии (72,7%), а также ГЛЖ (42,5%), ДЛП (50,4%) и ИБС (31,8%).

Таблица 1

Распространенность артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и факторов риска среди женщин (в %)

Возраст (лет) Число АГ Знали обо- лезни Лечились/ эффективно ГЛЖ А/К. НФА ДЛП ИБС

18-29 443 32,8 8,5 -/- 27,2 65,7/95,1 98,6 30,1 11,2

30-39 441 41,1 22,4 0,0/0,0 39,7 66,6/97,8 100,0 41,8 27,6

40-49 442 60,5 50,0 13,9/0,0 48,6 73,2/97,8 94,4 64,1 44,4

50-59 77 68,1 62,5 89,4/0,0 72,3 82,9/91,6 97,8 80,8 61,7

60-69 7 85,7 100,0 33,3/0,0 100.0 71,4/100,0 100,0 100,0 85,7

18-69** 480 47,7 37,1 16,4/0,0 42,5 72,7/96,2 96,2 50,4 31,8

Отмечена строгая корреляция частоты АГ, ИБС и ФР АС от возраста; при этом, выявлено достоверное их увеличение в пре-, мено- и, особенно, постменопаузальном возрасте, что обусловлено КС (85,7%) разной степени выраженности. Анализ результатов обследования выявил астено-невротический симптомокомплекс с кардиалгией (43,4%) и гипертензией (39,2%), реже - гипотензией (3,1%) в сочетании с ПНПР. Сопоставимые данные представлены в ряде исследований [Чазова И.Е. с соавт., 2008; Манухин И.Б. с соавт., 2010; Толстое С.Н., Мычка В.Б., 2011; Collins P. et al., 2007; Skurmick J.H. et al., 2008], демонстрирующих частоту гипертен-зивных реакций и нервно-психических расстройств у женщин перимено-паузального периода. Ситуационная (СТ) и личностная (JIT) тревожность, признаки депрессии (СМОЛ) выявлены у 80% лиц с КС и у всех ПЖ с АГ. Средние уровни ЛТ (48 Т баллов) и СТ (58 Т баллов) оказались достоверно более высокими среди осужденных с АГ (р<0,05). Тревожно-депрессивные расстройства отмечены у 75% лиц без гипертонии и 93,5% - с АГ. В обеих группах преобладали проявления тревоги (13,5 Т баллов), чем депрессии (8,6 Т баллов). Эти данные свидетельствуют о формировании у ПЖ повышенного риска развития ССЗ, что согласуется с мнением ряда ученых [Изможерова Н.Ф. с соавт., 2005; Матвиенко Е.Е., 2009; Красникова H.EI., Рябошапко А.И., 2010] и требует разработки медико-психологических рекомендаций по лечению и профилактике сердечно-сосудистых, вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств среди женщин, отбывающих наказание. Вместе с тем практическое значение имеют результаты СМАД женщин без и с АГ (табл. 2).

Таблица 2

Параметры суточного профиля артериального давления пенитенциарных женщин с нормальным артериальным давлением и с артериальной гипертензией

Параметры СМАД Лица без АГ (п=14) Лица с АГ (п=21)

САДс 119,8 ±6,9 126,9 ± 6,5

ДАДс 70,8 ± 5,9 74,2 ± 5,4

ИВ САДс (%) 2,4 ±3,9 3,2 ±3,6

ИВ ДАДс (%) 2,8 ±4,5 3,8 ±4,5

САДд 121,5 ±8,4 132,4 ± 8,0

ДАДд 80,2 ± 7,4 86,7 ± 7,4

САДн 109,5 ±6,8 112,5 ±5,3

ДАДн 63,4 ± 5,8 72,3 ± 5,7

УП СДЦ (%) 35,7 57,1

УП ДАЦ (%) 28,6 42,8

Как следует из табл. 2, показатели суточного профиля АД - суточное САД и ДАД, индекс времени САД и ДАД, среднее САД и ДАД дневное и ночное, а также степень ночного снижения и частота утреннего подъема АД (УП АД) свидетельствуют о нарушениях суточного профиля АД у 85,0% лиц с АГ и у 50,0% - с нормальным АД. При этом, как суточные САД и ДАД, так и раздельно дневные и ночные САД и ДАД были выше у 42,8% лиц с нормальным АД на 9,5-11,5 мм рт.ст. (р<0,05).

Нарушения ритма сердца и проводимости (НРСиП). Ктиническое и ЭКГ обследование обнаружило признаки НРСиП соответственно, в 13,4 и 12,3% случаев, всего - 20,5% (п=98), детерминированных возрастом, частотой АГ и ФР АС, прежде всего, ГЛЖ, ДЛП и ПЭН. Чаще выявлялись желудочковая (ЖЭ, 58,2%) и наджелудочковая (НЖЭ, 29,6%) экстрасистолии, ре-же-нарушения проводимости (27,5%) и фибрилляция предсердий (ФП,8,2 %), которые сочетались в 52,0% наблюдений. С возрастом отмеченные аритмии сердца регистрировались чаще (р<0,05), достигая максимума в перименопау-зальном периоде. Кроме этого частота НРСиП строго коррелировала (р<0,05) с АГ, ПЭН, ДЛП, уровнями ЛТ и С'Г, К, а также сочетаниями двух и более ФР АС. При этом, в анамнезе (до осуждения) признаки НРСиП регистрировались только у 9,6% женщин. Интересно, что СМ ЭКГ выявлены НРСиП у 9 (81,8%) женщин из 11, при этом эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) наблюдались практически у всех (88.8%) обследованных, в т.ч. «немые» (77,7 и 75,0%, соответственно). Представленные сведения указывают на высокую частоту НРСиП в целом среди осужденных женщин, которые обусловлены ССЗ и ФР АС, а также КС. При этом, экстр асистолия и мерцание

предсердий выявлялись у лиц с АГ, КС и/или ПИПР чаще (р<0,()5), нежели среди ПЖ без указанных состояний. Заслуживает особого внимания распространенность клинически не проявляющихся («немых») НРС. Анализ полученных при СМ ЭКГ данных позволил зафиксировать в итоге бессимптомные аритмии почти у половины (46,9%) обследованных женщин, в том числе I случай предсердной тахикардии и 2 приступа мерцания предсердий: без субъективных ощущений. Специальный анализ установил высоко достоверное (р>0,01) преобладание НРС среди осужденных женщин перименопау-зального возраста с КС, о чем свидетельствовала высокая частота НРСиП (92,7%) и ишемии миокарда (83,8%) (по данным СМ ЭКГ); при этом 21,5% женщин имели потенциально высокий риск внезапной смерти (ВС). Вероятным объяснением этому доказанная связь дефицита эстрогенов в климактерии с развитием АГ, ИБС и, как следствие, возникновением ГЛЖ и дилата-ции ЛЖ, ХСН, что может служить основой для формирования IIPC [Караченцев АЛ. с соавт. 2003; Изможерова Н.В. с соавт., 2011].

Полученные нами впервые данные демонстрируют значительную частоту НРСиП среди осужденных женщин в климактерии (63,5%), которые у четверти протекают бессимптомно. Некоторые из выявленных аритмий могут быть жизнеугрожающими и являются предвестниками ВС, что подчеркивает значение активной своевременной диагностики аритмий сердца среди женщин в перименолаузе из группы высокого риска [Изможерова Н.В. с соавт., 2011]. Высокая частота ишемии миокарда (78,9%), в т.ч. и безболевой (49,7%), может быть обусловлена быстро развивающейся у женщин в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита дисфункцией эндотелия и нарушением процессов микроциркуляции в миокарде [Quyymi A.A., 2006], а также атерогенными сдвигами липидов [Чазова И.Е. с соавт., 2008].

70 00 50 40 30 20 10 0

Рис. 1. Частота эпизодов транзиторной ишемии миокарда и нарушений ритма сердца и проводимости среди пенитенциарных женщин с и без артериальной гипертензии

Па "А" Групп

■ './Ш ■ Немая HPC'id'I ■ Нема*

На рис.1 видно наглядно преобладание ЭТИМ и НРСиП среди женщин группы «А» с АГ при сравнении с группой «Б», хотя и среди осужденных женщин без АГ аритмии сердца обнаружены достаточно часто (53,3%). При этом обращает на себя внимание частота клинически не определяемых - безболевых ЭТИМ (более половины) и аритмий сердца (около половины), что считается независимым предиктором опасных для жизни осложнений и внезапной сердечной смерти у лиц с АГ («А») и нормальными значениями АД («Б»), Среди первых ЭТИМ (65,5%) и НРСиП (47,4%), а также их «немые» варианты - 47,4 и 2б,3%> соответственно, встречались чаще (р<0,05), чем в группе «Б» - 53,3% (ЭТИМ) и 35,5% (НРСиП), в т.ч. клинически не ощущаемые формы (31,3 и 22,2%). Это означает необходимость комплексного кардиологического и психологического обследования ПЖ и накопления данных для создания банка с целью обеспечения последних адекватным комплексом медико-психологических мероприятий, «сопровождающих» всех осужденных в течение всего времени исполнения наказания.

Частота неотложных состояний среди пенитенциарных женщин. Общее количество зарегистрированных вызовов бригады СМП за 2010 г составило 97 (25,4%), в 2011 г -104 (28,5%); случаев оказания неотложной медицинской помощи в МЧ за 2010 - 286, за 2011 - 343. Чаще они были связаны с ССЗ: АГ - 23 (10,4%) и 112 (39,2%), соответственно, всего 135 (35,2 %); кардиалгией - 37 (38,2%) и 47 (16,4%), всего 84 (21,9%); НРС - преимущественно, синусовая тахикардия - 1 (1,0%) и 2 (0,7%), всего 3 (0,8%); реже - с синдромом острого живота - 8 (8,2%) и 21 (7,3), всего 29 (7,6%); травмами (переломами нижних конечностей) - 2 (2,1%) и 2 (0,7%), всего 4 (1,0%); гипертермией - 7 (7,2%) и 24 (8,4%), всего 31 (8,1%); приступами эпилепсии -6 (6,2%) и 26 (9,1%), всего 32 (8,4%); бронхиальной астмой (приступы удушья) - 8 (8,2%) и 39 (13,6%), всего 47 (12,3%); симуляцией и аггравацией -5 (5,2 %) и 13 (4,5%), всего 18 (4,7%).

Представленные на рисунке 2 сведения наглядно демонстрируют частоту неотложных обращений ПЖ и их динамику.

2011 г.

■Прочие "ПК Кардиалгии "НРС

Рис. 2. Структура обращений пенитенциарных женщин за экстренной медицинской помощью (%)

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что значительная часть неотложных состояний обусловлены ССЗ - 222 (58,0%), среди которых достоверно преобладают обращения из-за АГ (60,8%). Если исключить субъективное и установочное отношение осужденных женщин, то представляется возможным снижение роли АГ в структуре вызовов при условии регулярного приема лекарств. В течение 2012 г число обращений в связи с АГ (38,4%), НРС (1,4%), гипертермией (16,2%), приступами бронхиальной астмы (14,4%) несколько возросли; а с кардиалгиями (18,4%), острым животом (6,1%), травмами (0,4%), а также частота симуляции и аггравации (4,1%) сократились; приступы эпилепсии не зарегистрированы. Представленные результаты включены в банк данных «Психосоматический статус пенитенциарных женщин».

Климактерический синдром. Практически во всех наблюдениях отмечались вазомоторные симптомы КС-приливы «жара» и потливость, возбудимость, плаксивость (100%), АГ (91,5%) или гипертензивные реакции (8,5%). О наличии гипертонии или периодических подъемах АД знали % женщин (74,8%), однако регулярная АГТ осуществлялась только у четверти (26,4%) лиц с АГ. ИМТ зарегистрирована у большинства (57,5%) женщин с КС, а ДЛП - у 53,8% из выборки (39 чел.) пациенток. В клинике КС на фоне выраженных вегетативных и психоэмоциональных симптомов преобладали кардиалгический (51,3%), гипертензивный (28,4%) и аритмический (11,3%) синдромы. При этом, чаще отмечались колющие боли в области сердца, длительностью от 1,5-2 часов до нескольких суток, не купирующиеся приемом нитратов, с локализацией, главным образом, в области сердца, без иррадиации (86,6%); головные боли (74,2%), почти постоянные, периодически значи-

тельно усиливающиеся, боязнь потерять сознание. В абсолютном большинстве (89,3%) случаев указанные выше симптомы были связаны с ПЭН, п единичных - физическими перегрузками и метеоусловиями. По данным СМАД (случайная выборка), повышение среднесуточных дневных и ночных САД (143,2+5,6 и 138,9+4,(3 мм рг.ст., соответственно) и 1{АД (89,7± 43 и 86,7:t3,5 мм рт.ст.), недостаточное (пои dipper) или чрезмерное (over dipper) снижение ночного АД, указывающие на отклонения суточного профиля: АД, наблюдались в ''5,0% случаев. Это означает, что ведение пациенток в перименопаузе должно предусматривать не только и не столько устранение кардиальных и вазомоторных симптомов, сколько реализацию программы первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Расстройства сна отмгчались у всех ПЖ с КС и характеризовались удлинением субъективного времени засыпания и бодрствования в период сна, значительным числом (4-6 раз) пробуждений и уменьшением общей продолжительности сна. По данным анкетирования выборки ПЖ, прямые и косвенные признаки апноэ во сне отмече ны в 50,0% наблюдений. Среди них при специальном мониторинге выявлены в 2/3 случаев патология яосо- или ротоглотки, а также с вызванными эндокринопатиями (диффузный зоб, реже гипотиреоз, акромегалия) сужением дыхательных путей. Определены ФР СОАС - систематическое потребление алкоголя (до изоляции), отдельных препаратов (барбитуратов, сензодиазепиновых снотворных) у 25.0% ПЖ.

Симптомы депрессии у женщин в период постменопаузы фиксировались (р<0,05) чаще, чем в пре- и менопаузальном возрасте. Тревожно-депрессивные расстройства в большинстве (75,5%) случаев сочетались с ннсомниями. Применение замесгительной гормональной терапии у женщин с симптомами тревоги и депрессии в постме чопаузе обеспечило уменьшение частоты и выраженности отмеченных выше признаков психического неблагополучия у 49,5% ПЖ.

Медико-психологический мониторинг пенитенциарных женщин с неотложными состояниями

Комплексное общесоматическое, психологическое и инструментальное, в т.ч. СМ АД и ЭКГ (случайная выборка), обследование 84 ПЖ с ГК (57), кардиалгия ми (23) и НРС (4) в возрасте 29-56 лет (39,8¿6,3), из обратившихся за неотложной помощью в МЧ ИК и/или на СМП позволило зарегистрировать АГ у 28 (33,3%), в т.ч. I (57,1 %) и II (42,9%) ст., нейроциркуля-торную дистонию у 23 (27,7%) по гипертоническому (52,2%), аритмическому

(17,4%) и смешанному (30,4%) типу, стенокардию напряжения - у 9 (10,7%), в том числе I (6(1,7 %) и П (33,4%) функциональных классов (ФК), ПНПР -83 (98,8%) и КС (50,6%).

Таблица 3

Предварительный и окончательный диагноз женщин с неотложными состояниями (%)

Результаты дообследования

Направи- Консультация Суточное мони-

тельный ФР торирование Окончательный

диагноз психо- гине- АД. ЭКГ диагноз

лога колога

Стенокар- 100 РА- ПС-33,7 ЭТИМ Стенокардия напряжения I

дия/инфаркт 100 КС-66,7 19,0 (72,8) (66,7) и II (33,3) ФК

миокарда (?)

Гипертони- 100 РА- ПС-32,1 ЭТИМ АГ (33,3) I (57,1) и П (42,9) ст.,

ческий криз 100 КС-67,8 67,8 (64,3) ГК - неосложненный (67,8)

(ГК) и осложненный (32,1)

Аритмия 97,6 РА- ПС-25,0 ЭТИМ АГ II ст.(1). Стенокардия

сердца 100 КС-75,0 4,7 (50,0) НРС (100) напряжения II ФК (3); со-путствущий - КС

АГ в сочета- 100 РА- ПС-8,7 82,6 ЭТИМ НЦЦ у 23(27,7 %) по гипер-

нии с НРС 100 КС-91,3 (100) тоническому (52,2 %), аритмическому [17,4 %) и смешанному (30,4 %) типу

АГ/ГК 100 РА- ПС-10,5 80,0 ЭТИМ Субклинические формы КС

100 КС-89,5 (21,0) НРС (10,5) 19(22,6%)

Примечание: РА - расстройства адаптации, ПС - перименошузальный синдром

По данным СМАД выборки Г1Ж, повышение среднесуточных дневных и ночных САД (144,7±5,6 и 139,7±4,6 мм рт.ст., соответственно) и ДАД (89,9±4,3 и 88,9±3,5 мм рт.ст.), недостаточное (поп clipper) или чрезмерное (over dipper) снижение ночного АД, указывающее на отклонения суточного профиля АД, наблюдались у 63 (75,0 %) наблюдавшихся лиц.

Тщательный анализ полученных результатов комплексного обследования обнаружил отсутствие объективных оснований для обращения за неотложной помощью в 19 (22,6%) случаях (как правило, у лиц с субклиническими проявлениями КС и ПНПР). Полученные результаты динамического медико-психологического и инструментального мониторинга ПЖ с неотложными состояниями имеют важное прикладное значение при формировании базы данных «Управление психосоматическим статусом пенитенциарных женщин» и её активного использования в рамках комплексного сопровождения осужденных.

Фармакотерапия пенитенциарных женщин с артериальной гипертензией и пограничными нервно-психическими расстройствами

Клинико-инструментальная характеристика ПЖ с АГ до и после лечения (табл. 4) отражает изменения состояния их здоровья.

Практически у всех лиц обеих групп с АГ и ПНПР, а также с НРСиП (92,0%) до фармакотерапии в сочетании с психологическими беседами отмечались головные боли, головокружение, повышенная раздражительность, плохой сон, неустойчивость настроения, повышенная возбудимость (88,0%), иногда (12,0%) - безразличие; реже (80,0%) - беспокойство и безысходность, симптомы тревоги и депрессии в сочетании с чувством перебоев и сердцебиением, страхом, отсутствием интереса к окружающим. Основные параметры клинико-психологического и специального инструментального обследования (табл. 4) объективно характеризуют особенности АГ у ПЖ, а также их сопоставимость в 2 группах (до лечения). Благодаря фармакотерапии после 1,5-2 недель зарегистрированы терапевтические изменения психосоматического и ггмодинамическогс статуса ПЖ обеих групп, что свидетельствует о благоприятной динамике комплекса различных параметров состояния здоровья женщин и показателей АД благодаря АГТ теветеном и небилетом. При этом наблюдалось сглаживание или исчезновение клинических симптомов АГ. В обеих группах побочные эффекты (ПЭ) не наблюдались; у 2 женщин (14,3% с АГ II ст. после 14-16 дней применения небилета отмечался кашель, что не потребовало отмены препарата. В группе теветена ПЭ не наблюдались ни в одном случае, что указывает на хорошую переносимость данного препарата больными. AIT была эффективной в 91,0 и 78,6%, соответственно.

Представленные результаты гипотензивной терапии являются основанием для их активного применения в пенитенциарной медицине для достижения целевых уровней АД, сглаживания ПНПР среди осужденных женщин.

Таблица 4

Эффективность фармакотерапии лиц с артериальной гипертензией и пограничными нервными расстройствами

Клиника АГ Антигипертензивная терапия (%)

1-й комплекс (п=11) 2-й комплекс (п=14)

до после до после

Гол овны: боли, головокружение 100,0 9,1 100,0 28,6

Кардиалгии, сердцебиение 72,7 12,5 71,4 42,8

Раздражительность, плохой сон 100,0 18,2 100,0 28,6

Неврастенические признаки 81,8 11,1 71,4 30,0

Ипохондрические признаки 18,2 9,1 21,4 33,3

Тревога и депрессия 90,9 20,0 85,7 33,3

Климактерические симптомы 81,8 11,1 92,8 23,1

Личностная тревожность 54,5 16,7 57,1 25,0

Ситуационная тревожность 45,5 20,0 42,8 33,3

СМАД (им рт.ст.): САД ср.сут. ДАД ср.сут. 143,89±1,19 89,911,18 129,9±1,86** 76,6±1,12** 144,2±2,5 89,4±1,7 132,1±2,4** 78,7±1,6 **

П1ррег ДАД (п) САД (п) 19,3 17,3 55,7* 46,0* 20,1 18,0 69,9* 62,0**

Ыопч1фрег САД (и) ДАД (и) 59,6 56,4 35,0* 36,6* 59,6 57,5 29,0** 32,5*

реакег САД (п) ДАД (11) 26,0 14,0 12,5* 7,0* 27,0 15,5 10,5* 4,0**

СМЭКГ ЭТИМ НРСиП 35,0 34,0 16,5* 17,0* 36,0 34,5 16,0* 13,5*

Улучшение: значительное улучшение незначительное 91,0** 45,4* 36,4 9,1 78,6 28,6 42,8 7,1

Без улучшения 9,0 21,4*

Примечание: различия достоверны * < 0,05; ** < 0,01

Таким образом, впервые осуществленное исследование выявило высокую частоту АГ, ГЩПР и НРСиП среди ПЖ, клинико-психологические особенности АГ и эффективность фармакотерапии теветеном и небилетом. Представленные результаты явились основанием для формирования банка данных «Медико-психологический мониторинг пенитенциарных женщин».

выводы

1. Частота артериальной гипертензии, факторов риска атеросклероза и пограничных нервно-психических расстройств, неотложных состояний среди пенитенциарных женщин свидетельствует о значительном сердечно-сосудистом риске, особенно в перименопаузальном периоде.

2. Клиническая картина артериальной гипертензии у пенитенциарных женщин характеризуется высокой частотой и выраженностью пограничных нервно-психических расстройств, отклонений суточного профиля артериального давления, «немой» ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и проводимости, а также сочетанием с климактерическим синдромом, расстройствами сна, в том числе и эпизодами ночного апноэ.

3. Комплексный клинико-терчпевтический мониторинг пенитенциарных женщин с неотложными состояниями выявил преобладание в их структуре кардиоваскулярных заболеваний и достижение эффективности лечения в 75% наблюдений.

4. Определена эффективность и безопасность небиволола (78,6%) и эп-росартана (91,0%) в рамках антигипертензивной терапии пенитенциарных женщин с артериальной гипертензией. Выявлено терапевтическое влияние указанных препаратов на основные параметры суточного профиля артериального давления и кардиогемодинамики, а также психосоматического статуса.

5. Разработан регистр «Артериальная гипертензия и пограничные нервно-психические расстройства среди пенитенциарных женщин», использование которого обеспечивает благоприятные условия для эффективного медико-психологического и образовательного мониторинга спецконтингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- При планировании программы медико-психологического мониторинга пенитенциарных женщин необходимо учитывать высокую частоту артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, климактерического син- д рома и факторов риска атеросклероза, в т.ч. тревоги и депрессии.

- Установленные особенности клиники артериальной гипертензии у пенитенциарных женщин предполагают активное применение суточного мо-ниторирования артериального давления и электрокардиографии, методов психологического тестирования для эффективного контроля психосоматического состояния осужденных лиц.

- Кардиоваскулярный риск у пенитенциарных женщин значительный и зависит от ряда обстоятельств, прежде всего, возраста, срока изоляции и особенностей медико-психологического портрете!, что целесообразно использовать при формировании программы лечебно-профилактических мероприятий.

- Результативность медико-психологического мониторинга пенитенциарных женщин зависит от осознанного желания и психологической заинтересованности участвовать в комплексе мероприятий их «сопровождения» на период изоляции; в связи: с этим обязательно индивидуально-коллективное рациональное медицинское просвещение в течение времени пребывания в колонии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Шогенова А.Б, Муртазов М.М. Артериальная гипертония среди женщин пенитенциарной системы // Медицина груда и промышленная экология. - 2010 - К» 11. - С. 16-20.

2. Тагирова М.М, Эльгаров A.A. Особенности артериального давления у пенитенциарных женщин // Мат. Всерос. научно-образов. форума «Профил. кардиология 2011». - М., 2011. - С. 94.

3. Тагирова М.М., Татарова З.И., Эльгаров A.A. Особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у пенитенциарных мужчин и женщин // Профил. медицина (спец. выпуск). Конгресс кардиологов Кавказа с межд. участием. - Нальчик, 2011. - С. 52.

4. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И. Фармакотерапия пенитенциарных женщин с артериальной гипертонией // Материалы 3-й Межд. науч. конф. «Инновации в современной мед. - Нальчик, 2011. - С. 136-139.

5. Гагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Эльгаров М.А. Кар-диоваскулярный риск у пенитенциарных женщин с артериальной гипертонией // Материалы 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 213.

6. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Эльгаров М.А. Частота и структура неотложных состояний среди пенитенциарных женщин // Материалы 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 213.

7. Байсултанова М.Б., Тагирова М.М., Татарова З.И., Эльгаров A.A. Сравнительная оценка качества неотложной помощи больным инфарктом миокарда в регионе // Материалы 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. — С. 15.

8. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Эльгаров М.А. Особенности распространенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии среди пенитенциарных мужчин // Материалы 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 216.

9. Татарова З.И., Эльгаров A.A., Тагирова М.М., Эльгаров М.А. Неотложные состояния у пенитенциарных мужчин // Материалы 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 216.

10. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Калмыкова М.А. Медико-психологический мониторинг пенитенциарных женщин с артериальной гипертензией // Материалы 11-го съезда кардиологов Юга России. - Рос-•гов-на-Дону, 2012. - С. 144.

11. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Калмыкова М.А. Комплексное лечение пенитенциарных мужчин с ишемической болезнью

сердца и артериальной гипертензией // Материалы 11-го съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 146.

12. Тагирона М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Калмыкова М.А. Сердечно-сосудистые риски у пенитенциарвых лиц // Материалы Всерос. науч.-образов, форума «Кардиология 2012». - М., 2012. - С. 142.

13. Татарова З.И., Эльгаров М.А., Тагирова М.М., Эльгаров A.A. Нарушения ритма сердца среди пенитенциарных мужчин // Материалы конгресса. Вестник Аритмологии, приложение А. - СПб., 2012. - № 44. - С. 17.

14. Тагирова М.М., Эльгаров М.А., Татарова З.И., Эльгаров A.A. Распространенность нарушений ритма сердца и проводимости у пенитенциарных женщин И Материалы конгресса. Вестник Аритмологии, приложение А. -СПб., 2012. -№46.-С. 18.

15. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Эльгаров М.А. Основные сердечно-сосудистые заболевания у пенитенциарных женщин // Сборник материалов 19-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012.-С. 578.

16. Татарова З.И., Эльгаров A.A., Тагирова М.М., Эльгаров М.А. Ише-мическая болезнь сердца и нарушения ритма среди пенитенциарных мужчин // Сборник материалов 19-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012.-С. 580.

17. Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Татарова З.И., Эльгаров М.А. Неотложные состояния у пенитенциарных женщин, частота, структура, медицинская помощь// Врач Скорой помощи. -2012. -№ 8. - С. 9-11.

18. Татарова З.И., Эльгаров М.А., Тагирова М.М., Эльгаров A.A., Калмыкова М.А. Сердечно-сосудистые заболевания и неотложные состояния у пенитенциарных мужчин // Врач Скорой помощи. - 2012. - № 11. - С. 32-37.

19. Тагирова М.М., Эльгаров М.А., Татарова З.И., Эльгаров A.A. Кар-диоваскулярные заболевания и нервно-психические расстройства у пенитенциарных женщин И Материалы Всерос. научно-практ конф. с межд. участием. -Нальчик, 2012.-С. 154-156.

20. Татарова З.И., Эльгаров A.A., Тагирова М.М., Эльгаров М.А. Артериальная гипертензия и её факторы риска у пенитенциарных мужчин и женщин // Материалы Всерос. научно-практ. конф. с межд.участием. - Нальчик, 2012.-С. 156-157.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АГТ - антигипертензивная терапия А - употребление алкоголя ВС - внезапная смерть

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипопротеидемия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИМТ - избыточная масса тела

КС - климактерический синдром

К - курение

ЛТ - личностная тревожность МП - мерцание предсердий

НРСиП - нарушения ритма сердца и проводимости НФА - низкая физическая активность ПЖ - пенитенциарные женщины

ПНПР - пограничные нервно-психические расстройства

ПТ - пароксизмальная тахикардия

ПЭН - психоэмоциональное напряжение

САД-систолическое артериальное давление

СОАС - синдром обструктивного апноэ

СТ - ситуационная: тревожность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - сердечно-сосудистый риск

УП АД - утренний подъем АД

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭС - экстрасистолия

ЭТИМ - эпизоды транзиторной ишемии миокарда

В печать 19.02.2013. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.16 усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ №

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.