Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ароматаза и применение её ингибиторов при раке тела матки

На правах рукописи

003486518

Данилова Мария Анатольевна

АРОМАТАЗА И ПРИМЕНЕНИЕ ЕЁ ИНГИБИТОРОВ ПРИ РАКЕ ТЕЛА МАТКИ

14.00.14. - онкология 14.00.03. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 3 ДЕН 2009

Санкт-Петербург 2009

003486518

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедгехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Сергей Янович Максимов профессор

Доктор медицинских наук, Лев Михайлович Берпггейн профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Владимир Леонидович Винокуров

профессор, заслуж. деят. науки РФ

Доктор медицинских наук, Эльдар Эскандерович Топузов

профессор

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «15 » декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий» (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и на сайте (www.niioncologii.ru) с 08.11.2009

Автореферат разослан «10 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Е.В.Бахидзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение различных вариантов патогенеза и особенностей клинического течения, а также совершенствование методов лечения рака эндометрия является одной из актуальных задач онкогинекологии и обусловлено, прежде всего, заметным ростом заболеваемости. В России рак эндометрия занимает 2-е место среди онкологических заболеваний женщин, уступая лишь раку молочной железы, и 1-е место среди опухолей органов репродуктивной системы. Так, в нашей стране на долю рака тела матки в 2000 г. приходилось 6,5% всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женщин, а в пересчете на 100000 населения во всех возрастных группах число заболевших равнялось 12,5 (Мерабишвили В.М. 2003). Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40-44 лет до 50-54 лет делает резкий скачок, увеличиваясь примерно в 4 раза, достигает пика к 60-64годам, после чего заметно снижается (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. 2006). Рак тела матки имеет относительно благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость больных превышает 75%), что, тем не менее, лишь подчеркивает необходимость усовершенствования терапии и понимания природы процесса.

Рак тела матки относится к гормонально-зависимым опухолям, так как эндометрий, являясь тканью-мишенью для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Увеличение заболеваемости гормонозависимыми опухолями определяется совокупностью факторов: генетических, метаболических, гормональных и некоторых других, создающих благоприятный фон для развития опухолей. Среди факторов риска развития рака эндометрия обращают на себя внимание ожирение, хроническая гиперэстрогения, ановуляция, увеличение репродуктивного периода за счет ранней менархе и поздней менопаузы, сахарный диабет и др. Указанные факторы риска определяют эндокринную зависимость и гормональную чувствительность рака эндометрия или, по крайней мере, модифицируют ее. Гиперэстрогенизация привлекает к себе внимание в течение многих лет, но одной из ее недостаточно изученных сторон при раке тела матки является способность опухоли к самостоятельной продукции эстрогенов, реализуемая при участии ключевого фермента этого процесса -ароматазы.

Основными методами лечения рака эндометрия являются хирургический, лучевая терапия и гормонотерапия; в ряде клинических ситуаций возможно их сочетание. Ведущую роль в гормонотерапии до настоящего времени занимали прогестины, но в последнее время возникает необходимость расширения вариантов используемых при этой патологии гормонотерапевтических средств.

В результате комплексных исследований, проведенных петербургскими онкогинекологами, морфологами и онкоэндокринологами, была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах гиперпластических процессов и рака тела матки (Бохман Я.В. 1972). В соответствии с этим представлением I тип - гормонозависимый, наблюдается у 60-70% больных с атипической гиперплазией и раком эндометрия и характеризуется многообразием проявлений хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. И тип - гормононезависимый или автономный, отмечен у 30-40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. В то же время, было высказано предположение, что, во-первых, способность к внутритканевому синтезу эстрогенов с последующей их трансформацией в генотоксические метаболиты может быть связана с повреждением ДНК, чем можно объяснить худший прогноз и более низкую выживаемость при типе II рака эндометрия, а, с другой стороны, та же способность к локальному эстрогенобразованию, как предполагается, может оправдать использование ингибиторов ароматазы не только при I, но и при II типе рака тела матки (Берштейн JI.M. и др. 2004). Как следствие, с учетом вышесказанного изучение активности ароматазы (упоминавшегося катализатора биосинтеза эстрогенов) при раке эндометрия является оправданным и актуальным.

Значительный интерес, по понятным причинам, привлекают и пока еще весьма немногочисленные исследования, в которых оценивается влияние ингибиторов ароматазы на рост опухолей эндометрия (Rose R.G. et al. 2000; Коломиец Л.А. и др. 2007). В этом отношении существенно, что in vitro выявлен антипролиферативный эффект ингибиторов ароматазы на рост клеточных линий рака эндометрия (Sasano Н. et al. 1999). Учитывая, что основными факторами риска развития рака эндометрия являются хроническая гиперэстрогения и состояния, связанные с ней, становится очевидным необходимость проведения дополнительных исследований по изучению активности ароматазы, как основного фермента, участвующего в синтезе эстрогенов в ткани рака тела матки, а также анализа эффективности применения ингибиторов данного фермента при этом заболевании.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования является анализ ароматазной активности в малигнизированной ткани в зависимости от клинико-морфологических характеристик рака эндометрия и особенностей организма больных, а также биологических и клинических последствий применения ингибиторов ароматазы в предоперационном периоде и при метастатической форме заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить активность ароматазы в ткани рака эндометрия в зависимости от различных патогенетических вариантов заболевания.

2. Сопоставить активность ароматазы со стадией, глубиной инвазии, степенью дифференцировки опухоли и особенностями организма больных, включая состояние менструальной функции и индекс массы тела.

3. Оценить биологические и клинические эффекты стероидных и нестероидных ингибиторов ароматазы (ИНАР) в неоадьювантном режиме (при 2-4 нед. длительности применения): динамику М-эхо сигнала при УЗИ, эстрадиола, ЛГ и ФСГ в крови, активности ароматазы, рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также маркера пролиферации Кл-67 в опухолевой ткани.

4. Провести пилотную оценку эффективности назначения ингибиторов ароматазы у больных с рецидивами рака эндометрия.

5. Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных раком эндометрия в зависимости от активности ароматазы в опухолевой ткани.

6. Дать предварительную оценку особенностям развития рецидивов рака эндометрия у больных, получавших ингибиторы ароматазы в период, предшествовавший операции.

7. Апробировать схемы терапии ингибиторами ароматазы в изолированном варианте и в сочетании с другими методами лечения рака эндометрия, исходя из особенностей организма больных и свойств опухоли.

Научная новизна.

В работе впервые на большом материале активность ароматазы в ткани рака эндометрия сопоставлена как с особенностями опухоли, так и организма больных, что позволило прийти к выводу о том, что эстрогенообразование в опухолевой ткани в наибольшей степени зависит от патогенетического варианта заболевания, степени дифференцировки новообразования, состояния углеводного обмена, особенностей менопаузального периода и фактора курения.

Общая и безрецидивная выживаемость больных, страдающих различными патогенетическими вариантами рака эндометрия, впервые оценена с учетом активности ароматазы (эстрогенсинтетазы) в опухолевой ткани.

Впервые проведена оценка эффективности применения ингибиторов ароматазы при раке эндометрия в неоадъювантном режиме в зависимости от активности фермента в опухолевой ткани, природы ингибитора, а также характеристик самой опухоли.

Выполнен анализ эффективности применения ингибиторов ароматазы при рецидивах эндометриального рака, что даёт возможность сопоставить полученные результаты с немногочисленными наблюдениями, имеющимися в литературе.

Практическая значимость.

1. Определение активности ароматазы в опухолевой ткани полезно для решения вопроса об особенностях дальнейшего течения рака эндометрия и назначения ингибиторов ароматазы при этом заболевании в различных режимах.

2. На основании результатов проведенных клинических и лабораторных исследований можно прийти к выводу о биологических свидетельствах оправданности применения ингибиторов ароматазы при раке тела матки в неоадьювантном варианте.

3. Применение ингибиторов ароматазы у больных с прогрессированием рака эндометрия может использоваться как средство второй линии и на основе определения таких факторов, как уровень экспрессии К>67, рецепторов эстрогенов и прогестерона.

Положения, выносимые на защипу.

1. Активность ароматазы в ткани рака эндометрия наиболее высока у больных с наличием сахарного диабета, низкой степенью дифференцировки опухоли, а также П патогенетическим вариантом заболевания, что может быть связано с особенностями развития и прогресснрования новообразования, а также может служить одним из критериев для назначения ингибиторов ароматазы в предоперационном периоде.

2. Неоадьювантное применение ингибиторов ароматазы у больных раком эндометрия сопровождается рядом непосредственных благоприятных клинических эффектов (включая уменьшение величины М-эхо сигнала/толщины эндометрия).

3. Применение ингибитора ароматазы анастрозола при рецидивах рака эндометрия не улучшает прогноза заболевания и не влияет на увеличение общей выживаемости пациенток, что не исключает эффективности применения препаратов такого рода у отдельных больных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Общества онкологов Санкт-Петербурга и области (2006г., 2009г.), представлялись на V-ом съезде онкологов стран СНГ (г.Ташкент, 2008г.), 7-ом Российском онкологическом съезде (г.Москва, 2009г.), конференции "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия" (г.Томск, 2007г.) и 1У-ой региональной конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В.Васильева "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (г.Томск, 2009г.).

Публикации

Основные результаты диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе 7 статьях (публикациях) в отечественных реферируемых журналах, 3 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях. Материалы исследования использованы при получении патента на изобретение "Способ оценки чувствительности рака эндометрия к неоадьювантному применению ингибиторов ароматазы".

Внедрение результов исследования

Получено положительное решение № 2008/115166 от 28.05.09г. о выдаче патента РФ на изобретение "Способ оценки чувствительности рака эндометрия к неоадьювантному применению ингибиторов ароматазы".

Структура и обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописи, включает 41 таблицу и 16 рисунков. Список литературы состоит из 190 источников, в том числе 67 отечественных и 123 иностранных авторов.

Материалы и методы

В настоящей работе проведено комплексное обследование 89 женщин с впервые выявленным раком эндометрия (РЭ), а также 13 пациенток с рецидивом заболевания. Все пациентки обследовались и получали лечение на базе ФГУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедгехнологий" в период с 2000 по 2009гг. Данные о диагнозе, стадии заболевания, глубине инвазии, методах специализированного лечения и особенностях организма пациенток собраны при обработке историй болезни.

В соответствии с Международной классификацией гинекологов-патологов морфологического состояния эндометрия, основанного на структурных и цитологических изменениях (ВОЗ, 1994), и Международной классификацией РЭ FIGO (ВОЗ, 1992) и ТОМ (ВОЗ, 1998) выделено 3 группы пациенток:

I группа - 89 нелеченных больных, страдающих РЭ в I-IV стадии заболевания, со средним возрастом 59,5 ± 1,00 лет, у которых исследовалась активность ароматазы в опухолевой ткани, полученной во время операции или при диагностической биопсии эндометрия.

II группа (как часть I группы) - 37 пациенток с I-IV стадией РЭ и средним возрастом 59, 51 ± 1,12 года (от 41 до 73 лет), получавшие ИНАР в неоадьювантном режиме. В данной группе до начала и по окончании приёма ИНАР проводилось исследование активности ароматазы (АА), рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (РП) в ткани рака эндометрия, уровней эстрадиола (Е2), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего холестерина (ОХС), ß-липопротеидов (ß-ЛП) и лютеинизирующего

гормона (ЛГ) в сыворотке крови; оценивалась динамика толщины М-эхо сигнала, клинических симптомов, гистологической структуры, гормонального статуса влагалищных мазков и (у части больных) уровня маркера пролиферативной активности Ki-67 в малигнизированном эндометрии.

В этой группе было сформировано 3 подгруппы:

1 подгруппа - 10 пациенток, получавшие нестероидный ингибитор ароматазы летрозол (фемара) в дозе 2,5 мг в сутки, внутрь, 14 дней.

2 подгруппа - 12 пациенток, получавших стероидный инакгиватор ароматазы экземестан (аромазин) в дозе 25 мг в сутки, внутрь, 14 дней.

3 подгруппа - 15 пациенток, получавших нестероидный препарат анастрозол (аримидекс) в дозе 1 мг в сутки, внутрь, 28 дней.

III группа - 13 больных с прогрессированием заболевания, у которых ингибитор ароматазы - анастрозол включался в схему терапии. Средний возраст больных составил 63,3 ± 2,7 года (от 47 до 84 лет). Прогрессирование опухолевого процесса отмечено в среднем через 15,13 ± 2,95 месяцев (от 2,49 до 38,07) после ранее проведенного специализированного лечения. Анастрозол назначался в дозе 1 мг в сутки, внутрь; длительность приема (от 1 до 5 месяцев) зависела от эффекта препарата и особенностей течения заболевания. В целом, переносимость препарата была хорошей, побочных явлений отмечено не было.

Учитывая, определение ВОЗ (1990г.), дополненное Международным обществом по изучению менопаузы (1999г.), в каждой из групп были выделены подгруппы больных репродуктивного и менопаузального периодов. Для оценки степени ожирения рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). В соответствии с имеющимися рекомендациями заболевание было отнесено к тому или иному патогенетическому варианту РЭ (Бохман Я.В. 1989).

Активность ароматазы определялась в ткани малигнизированного эндометрия. Материал для исследования получали при биопсии эндометрия до назначения ингибиторов ароматазы или же в операционном материале (первичные больные или больные, завершившие неоадьювантный прием ингибиторов ароматазы). Для радиохимической оценки ароматазной активности в опухолевой ткани использовался метод, основанный на регистрации тяжёлой воды (3Н20), образующейся при ароматизации андростендиона, меченного тритием в lß-положении (Ларионов A.A. 1997). Счёт вёлся на тритиевом счётчике Delta 300 фирмы Searle. Результат выражался в фмоль/мг белка/час.

Рецепторы эстрогенов и прогестерона (ЭР и РП) в опухолевой ткани пациенток, получавших ИНАР в неоадьювантном режиме, определяли до и после подобной терапии в лаборатории онкоэндокринологии радиоконкурентным методом. У 3-х пациенток, принимавших анастрозол в связи с рецидивом заболевания, определение тех же рецепторов и экспрессии антигена Ki-67, как маркера пролиферативной активности, осуществляли

иммуногистохимическим методом в срезах, приготовленных из парафиновых блоков. Помимо этого, маркер Ki-67 исследовался у 15 больных в ткани рака эндометрия, полученной при биопсии эндометрия за 1 день до начала неоадъювантного приема анастрозола и в операционном материале после завершения этого терапевтического курса. При исследовании использовались антитела фирмы DAKO, Дания и Novocastra, Великобритания. Оценка результатов основывалась на доле окрашенных опухолевых клеток.

В сыворотке крови определялись лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон, а также эстрадиол (Е2). Для определения уровня данных гормонов венозная кровь из локтевой вены бралась за 1 день до начала приема и на другой день после завершения приема ингибиторов ароматазы. Забор крови проводился утром натощак. Определение уровня гормонов осуществлялось иммуноферментным методом с использованием тест-системы фирмы DRG, Германия или радиоиммунологическими наборами Iramunotech (Бельгия). Результаты выражали в пмоль/л (эстрадиол) или в мМЕ/мл (ЛГ, ФСГ). Концентрацию в сыворотке крови общего холестерина и триглицеридов (в ммоль/л) определяли с помощью энзимо-колориметрического метода с применением наборов фирмы "Ольвекс", Санкт-Петербург.

Статистическая обработка полученных данных произведена параметрическими и непараметрическими методами на основе пакета компьютеризированных программ STATISTICA, версия 7.0 (Корпорация StatSoft Inc, 2001). Для оценки достоверности различий использовались критерии Манн-Уитни, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса. Кумулятивная общая и безрецидивная выживаемость рассчитывалась по методу Kaplan-Meier (метод множительных оценок). Достоверность различий в выживаемости между группами оценивалась по критерию Гехана-Вилкоксона.

Результаты исследований и их обсуждение

Активность ароматазы в малигнизированном эндометрии: сопоставление с особенностями опухоли и организма больных. У всех пациенток (89 человек) до начала каких-либо воздействий проводилось определение активности ароматазы в ткани рака эндометрия. Активность фермента находилась в интервале от 0 до 28,43 фмоль/мг белка/ч, а ее медиана оказалась на уровне 6,35 (3,5;11,49) (табл. 1). У большинства больных, а именно у 52 пациентки, что составляет 58,4%, АА была выше 5 фмоль/мг белка/ч.

Таблица 1.

Активность ароматазы в ткани рака эндометрия в общей группе (п = 89)

Числовая характеристика Активность ароматазы фмоль/мг белка/ч

Среднее 8,18

Стандартное отклонение 6,44

Минимум 0

Максимум 28,43

Медиана 6,35

Нижний квартиль 3,50

Верхний квартиль 11,49

При последующем анализе были учтены следующие особенности организма больных: возраст пациенток, вес тела, состояние репродуктивной функции, срок наступления и длительность менопаузы, наличие в анамнезе беременности и сахарного диабета, курение.

По нашим данным, возраст пациенток находился в промежутке от 31 до 80 лет, причем в возрастном интервале до 49 лет было наименьшее число пациенток (п=11), а медиана АА в их опухолевой ткани определялась на уровне 9,85 (3,75;15,10) фмоль/мг белка/ч. Самая многочисленная группа (п=б4) оказалась в возрастной группе от 50 до 69 лет с медианой АА в опухоли, равной 6,09 (3,38;8,95). В группе больных с возрастом старше 70 лет медиана АА в ткани новообразования находилась на уровне 8,94 (3,50;16,21). В итоге, закономерной связи АА в малигнизированном эндометрии с возрастом больных установлено не было (р = 0,324).

Несмотря на определенную роль избыточной массы тела в патогенезе рака тела матки, нам не удалось выявить связи АА в опухолевой ткани и с ожирением (р=0,886): медиана активности ароматазы у больных с нормальным и избыточным весом тела была примерно одинакова (6,39 и 6,35 фмоль/мгбелка/ч, соответственно) в отличие от данных, полученных Segawa Т. е! а1 (2005), когда высокая активность ароматазы в ткани опухоли негативно коррелировала с наличием ожирения.

Большинство пациенток в обследованной нами группе находилась в менопаузе (78 больных); с сохраненной репродуктивной функцией было 11 человек. При этом, в репродуктивном периоде медиана АА в опухоли была ниже, чем в менопаузе, 4,40 (1,8;18,42) и 6,42 фмоль/мгбелка/ч (3,50;11,49), соответственно, однако, достоверной связи АА с каким-либо периодом репродуктивной системы не отмечено (р=0,473). Полученные результаты, в целом, не отличались от данных литературы, в которых была отмечена лишь тенденция к более высоким значениям АА в ткани РЭ в менопаузе (Базапо Н. 1998).

Наступление менопаузы в возрасте старше 53 лет проявилось высокой АА - 11,49 (4,81;16,21). Напротив, раннее наступление менопаузы до 49 лет

ассоциировалось с низкой АА в опухолевой ткани - 5,84 фмоль/мгбелка/ч (3,22;8,08), р=0,08. Таким образом, как показано впервые, чем позднее срок наступления менопаузы, тем выраженнее тенденция к повышению АА в опухоли эндометрия, что может иметь отношение как к патогенезу заболевания в определенные возрастные периоды, так и к выбору тактики его лечения. С другой стороны, пациентки без беременности в анамнезе имели высокие показатели АА в опухолевой ткани по сравнению с пациентками, имевшими беременность (р=0,07), что подтверждает значимость инфертильности, как фактора риска РЭ. Проводившийся впервые анализ зависимости активности ароматазы в ткани рака тела матки от состояния углеводного обмена позволил установить достоверно более высокое значение этого показателя (медиана 11,01 фмоль/мг белка/ч (4,62;13,05), р=0,05) у больных, страдающих сахарным диабетом (п=19), что, несомненно, может иметь и фундаментальное, и прикладное значение.

Отмечена четкая связь фактора курения с повышением АА в опухолевой ткани у больных РЭ (р=0,03). Так, у 13 курящих пациенток АА составила 11,01 (6,4;15,1), тогда как в некурящей группе - 5,92 фмоль/мгбелка/ч (3,09;10,75) (табл. 2). Хотя курение не относится к числу факторов риска рака тела матки, а, по некоторым данным, обладает и противоположным действием (см.: Берштейн Л.М. 1995), установленный факт должен приниматься во внимание и может послужить основанием для дальнейшего анализа этого вопроса.

Таблица 2

Активность ароматазы в малигнизированном эндометрии при сахарном диабете и курении

Числовые характеристики Сахарный диабет Курение

СД + п= 19 сд- п = 70 К+ п= 13 К-п = 76

Минимум 2,97 0 3,44 0

Нижний квартиль 4,62 3,05 6,40 3,09

Медиана 11,01 5,92 11,01 5,92

Верхний квартиль 13,05 9,85 15,10 10,75

Максимум 27,70 28,43 20,95 28,43

Р 0,05 0,03

Из особенностей опухоли для сопоставления с АА были выбраны: стадия заболевания, глубина инвазии опухоли в миометрий, морфологическое строение, а также тип РЭ, частично определяемый и некоторыми характеристиками организма больных.

По нашим наблюдениям, были получены свидетельства некоторого нарастания АА по мере увеличения стадии заболевания с I по III стадию и выраженного снижения исследуемого показателя при IV стадии; в итоге, достоверной зависимости АА в опухоли от стадии заболевания обнаружить не удалось (р=0,44).

По данным литературы ^а!апаЬе К. е1 а1 1995; Бочкарева Н.В., 2007), выраженная экспрессия ароматазы выявлена в местах глубокой инвазии опухоли, но в нашем исследовании связи глубины инвазии опухоли в миометрий и АА в малигнизированном эндометрии отмечено не было (р=0,241). Так, показатели АА в ткани РЭ при глубине инвазии < 0,5 см определялись на уровне 4,07 (3,13;11,20), а при глубине инвазии > 0,6 см -6,58 фмоль/мгбелка/ч (4,22;11,97) (р=0,241).

В проведенной нами работе, по сути, впервые было уделено внимание роли морфологической природы рака эндометрия как потенциального модификатора активности ароматазы в опухоли. Гистологическое строение новообразования в подавляющем большинстве случаев (п=82) было представлено аденокарциномой с разной степенью дифференцировки. Редкие формы РЭ, включающие аденоакантому, аденосквамозный рак и смешанную форму (сочетание светлоклеточного, эндометриоидного и серозного компонентов), найдены у 7 пациенток. АА в ткани РЭ при аденокарциноме составила 6,42 (3,44;11,97), в случае редких форм заболевания - 4,29 фмоль/мгбелка/ч (3,50;6,52). Показатели АА (как медиана, так и межквартильный размах значений) при аденокарциноме были выше, чем при редких формах, однако, выявившиеся различия оказались статистически недостоверны (р=0,154).

С другой стороны, при анализе зависимости АА от степени дифференцировки аденокарциномы выяснилось, что по мере снижения дифференцировки АА заметно возрастает: в подгруппе с высокой и умеренной степенях дифференцировки АА находилась на уровне 6,19 (2,98; 11,28) фмоль/мг белка/ч, а при низкой степени дифференцировки (03) -9,25 (5,84;18,42), р<0,01 (табл. 3). Схожие данные получены в исследовании Jгongen У.Н. й а1 (2005), в котором выявлена связь высокой активности ароматазы с низкой степенью дифференцировки аденокарциномы, что в совокупности может говорить и о роли эстрогенообразования в патогенезе низкодифференцированных карцином эндометрия, и о расширении показаний к их антигормональной терапии.

Таблица 3.

Числовые характеристики активности ароматазы в ткани рака эндометрия в группах с низкой (вЗ) и высокой + умеренной (01 + 02) дифференцировкой

аденокарцином

АА, фмоль/мгбелка/ч Степень диф( >еренцировки

вз

Минимум 0 3,75

Нижний квартиль 2,98 5,84

Медиана 6,19 9,25

Верхний квартиль 11,28 18,42

Максимум 28,43 27,77

Р<0,01

В нашей работе установлено, что более высокая активность ароматазы в ткани опухолей эндометрия выявлена у больных не с I, а со И патогенетическим вариантом заболевания, характеризующимся, как известно, нередко менее выраженной дифференцировкой новообразования и более агрессивным течением процесса. Так, при I типе РЭ медиана АА составила 4,6(3;9,25), при II типе - 7,66 фмоль/мгбелка/ч (4,6;12,71). В подтверждение этого при дальнейшем анализе выяснилось, что в 46% случаев РЭ I типа и лишь в 28 % случаев РЭ II типа АА в опухолевой ткани находилась на уровне < 5 фмоль/мгбелка/ч, опять-таки свидетельствуя о более высоких значениях этого показателя не при 1-ом, а при Н-ом («гормононезависимом»!) варианте заболевания. Существенно, что отмеченные отличия были в большей степени присущи некурящим больным, что, очевидно, свидетельствует о различиях между связью курения, с одной стороны, и патогенетического варианта процесса, с другой, с изменением активности ароматазы в ткани рака эндометрия.

При анализе возможной связи АА с прогнозом и исходами заболевания ожидалось, что при неблагоприятном прогнозе заболевания и развившемся гапизоде» (прогрессировании, летальном исходе), АА в опухолевой ткани может оказаться высокой. Однако, в группах с развившимся эпизодом заболевания и с клинической ремиссией медиана АА в злокачественном эндометрии перед началом какой-либо специфической терапии оказалась примерно одинакова: 6,42 и 6,19 фмоль/мгбелка, соответственно. Таким образом, несмотря на то, что в группе с исходно неблагоприятным прогнозом (при оценке по стадии, глубине инвазии и степени дифференцировки) АА оказалась выше 9,13, хотя и недостоверно (р=0,43), чем при благоприятном (5,02 фмоль/мгбелка), на дальнейшем реальном течении заболевания показатель АА в опухоли не сказывался. Тем не менее, при оценке безрецидивной и общей выживаемости больных РЭ в зависимости от активности ароматазы в опухолевой ткани оказалось, что общая выживаемость была несколько выше у тех больных, у которых АА в ткани новообразования не превышает 5 фмоль/мгбелка/ч (рис. 1).

Рисунок 1.

Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от активности ароматазы в ткани рака эндометрия.

Безрециднвная выживаемость

р=0,52

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Продолжительность (месяцы)

Активность ароматазы < 6 фмоль/мгёелка/ч Активность ароматазы > 5,01 фмоль/мгбелка/ч

Рисунок 2.

Общая выживаемость больных в зависимости от активности ароматазы в ткани рака эндометрия.

Общая выживаемость

1,05

0,75

р = 0,11

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Продолжительность, месяцы

- Активность ароматазы < 5 фмоль/мгбелка/ч Активность ароматазы > 5,01 фмоль/мгбелка/ч

Неоадьювантное применение ингибиторов ароматазы при раке эндометрия.

Как говорилось выше, 37 пациенток, страдающих первичным раком эндометрия, получали ингибиторы ароматазы в предоперационном периоде.

Неоадьювантная терапия проводилась по следующим схемам:

1. Анастрозол, 1мг/с, внутрь, 28 дней -15 человек.

2. Экземестан25 мг/с,внутрь, 14 дней- 12 человек.

3. Летрозол 2,5 мг/с, внутрь, 14 дней -10 человек.

Наиболее заметные, важные для клиники и впервые выявленные изменения в ходе такой терапии свелись к уменьшению М-эхо сигнала (толщины эндометрия, табл. 4), ослаблению пролиферативной активности (в 7 из 12 случаев при оценке при использовании анастрозола по экспрессии маркера {¿¡-67) и эстрогенной насыщенности влагалищных мазков (в особенности, на фоне приема летрозола/фемары).

Таблица 4.

Динамика величины М-эхо сигнала на фоне приёма ингибиторов ароматазы

Показатели Летрозол Экземестан Анастрозол

М-эхо (мм) М- эхо I М- эхо II Д М-эхо М- эхо I М- эхо II Д М- эхо М- эхо I м- эхо II Д М- эхо

Медиана 21 13,5 -4,5 19 15 -3 27 12 -5

Нижний квартиль 13 10 -7 15 10 -5 12 9 -16

Верхний квартиль 24 15 0 24 19 -2 37 25 0

р = 0,027 р = 0,037 р = 0,063

Примечаение: М-эхо I - величина М-эхо сигнала до применения ИНАР;

М-эхо II - величина М-эхс сигнала после приёма ИНАР; Д М-эхо - динамика М-эхо сигнала;

При анализе гистологической структуры опухоли выявлено, что на фоне неоадьювантного приёма анастрозола она не изменилась у 9 человек, степень дифференцировки аденокарциномы понизилась в 2 случаях, но, с другой стороны, высокодифференцированная аденокарцинома регрессировала в железистую гиперплазию у 4 пациенток. В группе летрозола не отмечено изменений в 8 случаях, переход высокой степени дифференцировки в железистую гиперплазию зафиксирован в 1 случае, повышение степени дифференцировки - у 1 пациентки. В группе экземестана морфологическое строение опухоли осталось прежним у 7 пациенток, переход высокодифференцированной аденокарциномы в железистую гиперплазию наблюдался у 1 пациентки, понижение степени

дифференцировки обнаружено у 2 человек и ее повышение также в 2 случаях.

Таким образом, если переход высокодифференцированной аденокарциномы в железистую гиперплазию считать клиническим регрессом опухоли, то наибольшее количество таких позитивных событий связано с применением анастрозола. В целом же, несмотря на кратковременность неоадъювантного курса терапии ингибиторами ароматазы (2-4 нед), клинические эффекты последних не только не уступали, но и нередко превосходили лабораторные сдвиги, что следует учитывать при дальнейшем развитии этого подхода к терапии больных раком эндометрия.

В группах пациенток, принимавших анастрозол и летрозол отмечена тенденция к снижению конечной АА в опухоли по отношению к исходному значению (р, соответственно, 0,07 и 0,44). В группе пациенток, получавших стероидный инактиватор ароматазы экземестан, напротив медиана АА увеличилась с 5,6 фмоль/мгбелка/ч в начале исследования до 9,7 фмоль/мгбелка/ч после применения препарата, причем, это повышение оказалось статистически достоверным (р=0,044), рис. 3, что, скорее всего, связано с химической природой экземестана или с особой фазностью изменений АА при его приеме, но тем не менее у части больных из этой группы активность ароматазы снижалась.

Рисунок 3.

Изменение активности ароматазы при применении ее ингибиторов.

анастрозол

экземестан

летрозол

Эстрадиол в крови наиболее заметно и достоверно снижался в результате курса терапии летрозолом. В группе пациенток, принимавших анастрозол, также отмечалось снижение уровня исследуемого параметра, но различия не достигали достоверных значений. В группе экземестана уровень эстрадиола в крови несколько повышался с 178,5 до 203 пмоль/л (р=0,64). Таким образом, в целом сравнительная направленность изменений эсградиолемии при назначении летрозола, экземестана и анастрозола в неоадъювантном режиме больным РЭ, как оказалось, соответствует таковой при определении активности ароматазы в опухолевой ткани.

При приеме анастрозола отмечено незначительное увеличение медианы содержания эстрогенных рецепторов (ЭР) в опухолевой ткани с 3,5 до 4 фмоль/мг белка, но связи между повышением ЭР и приемом анастрозола не выявлено (р=0,90). С другой стороны, отмечено достоверное повышение медианы рецепторов эстрогенов в ткани РЭ при приеме экземестана (р=0,03) с 13,5 до 30,4, а также конечных показателей минимальных, максимальных значений ЭР и межквартильных размахов по отношению к исходному уровню.

В группе экземестана медиана содержания рецепторов прогестерона (РП) в опухоли была равна 10 фмоль/мг белка, а после приема препарата оказалась на отметке 4 фмоль/мг белка, т.е. произошла регрессия медианы на 60 %, что говорит об ослаблении эстрогенной стимуляции, хотя выявившиеся различия и не были статистически достоверными (р=0,173). У пациенток группы «летрозол» уровень РП в опухолевой ткани до приема препарата составил 19, а после лечения РП = 10,5 фмоль/мг белка. Конечная медиана РП снизилась по отношению к исходному уровню на 45%, несмотря на то, что достоверной связи изменений рецепторов прогестерона с приемом летрозола обнаружено не было (р=0,332).

При длительном прослеживании в отдаленные сроки больных, получавших ингибиторы ароматазы неоадьювантно, выяснилось, что в группе летрозола/фемары был выявлен 1 (10% от больных в группе) рецидив через 12,6 месяцев после лечения, в группе экземестана/аромазина - 4 (33%) рецидива, развившихся в среднем через 17,59±7,16 месяцев и в группе анастрозола/аримидекса - 2 (13%) рецидива через 10,85±4,27 месяцев. Таким образом, по этим данным, после применения экземестана в неоадьювантном режиме появление рецидивов, развившихся в относительно отсроченные сроки после основного лечения, было более частым, чем при применении других ингибиторов, при анализе чего, не исключено, должны быть приняты во внимание, во-первых, стероидная природа препарата и его неспособность, по нашим наблюдениям, заметно снижать уровень эстрадиола в крови и активность ароматазы в опухоли, определенные различия в терапии, проводившейся после операции, а, главное, тот факт, что среди пациенток в группе «экземестан» было наибольшее число лиц с запущенной стадией заболевания.

Добавим, в то же время, что непродолжительность неоадъювантного воздействия в данном случае (2-4 нед), относительно небольшое число привлеченных больных (37 чел) и то, что у больных раком молочной железы при значительно более длительном неоадьювантном применении ингибиторов ароматазы (3-6 мес) отсроченная выживаемость больных менялась, по большинству имеющихся наблюдений, мало (Ellis M.J. et al 2009), в совокупности, говорит, тем не менее, о желательности продолжения исследований при раке эндометрия в этом направлении на фоне как увеличения числа пациенток, так и, возможно, длительности приема данных препаратов.

Применение ингибитора ароматазы анастрозола в изолированном виде или как одного из компонентов терапии рецидивов рака тела матки.

С этой целью у 13 больных с признаками прогрессирования применялся ингибитор ароматазы анастрозол. Длительность лечения составила от 1 до 5 месяцев. В одном случае (7,7% от всей группы) был зафиксирован частичный регресс опухоли, что не расходится с результатами имеющихся в литературе немногочисленных наблюдений (Rose R.G. et al 2000).

В данном клиническом наблюдении (больная Щ-на, 50 лет) прием анастрозола в течение 5 месяцев приводил к значительному снижению уровня эстрадиола в сыворотке крови в сочетании с уменьшением размеров рецидивного очага, однако, при прогрессировании заболевания, т.е. росте опухолевого узла, отмечено заметное возрастание концентрации эстрадиола в сыворотке крови.

При дополнительном анализе особенностей этой пациентки, с определенным клиническим успехом прореагировавшей на назначение анастрозола, были выявлены ожирение, I патогенетический вариант РЭ, сахарный диабет 2 типа, сохраненная менструальная функция на момент первичного лечения, III стадия заболевания (метастаз в яичник), умеренная степень дифференцировки аденокарциномы, развитие рецидива через 36 месяцев после основного лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия) и неудачная 1-я линия гормонотерапии препаратом провера. В ткани рецидива: уровень экспрессии Ki-67 - 21%, ЭР - 88%, РП - 95%, что позволяет прийти к заключению о том, что благоприятный ответ мог быть, по крайней мере частично, связан с сохранением в ткани рецидива на высоком уровне содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в сочетании с наиболее низкой (из исследованных) экспрессией маркера пролиферации Ki-67. Не исключено, что использование ингибиторов ароматазы и, в частности, анастрозола окажется возможным в качестве гормонотерапии второй линии при индивидуальном подборе пациенток с прогрессированием рака эндометрия.

Выводы

1. Активность ароматазы в ткани рака эндометрия (п=89) варьирует от 0 до 28,4 фмоль/мг белка/час со средним значением 8,18 и медианой 6,35 фмоль/мг белка/час; в 52 случаях (58,4%) активность фермента в опухолевой ткани превышает 5 фмоль/мг белка/час.

2. Активность ароматазы в опухоли повышена у больных раком тела матки с сахарным диабетом (р<0,05), бесплодием в анамнезе, курящих, а также при длительности менопаузы > 20 лет и практически не связана с массой тела. По данным мультифакторного анализа, особенности организма (нарушение углеводного обмена), внешние факторы (курение) и свойства новообразования (степень дифференцировки) модифицируют процесс образования эстрогенов в малигнизированном эндометрии как независимо друг от друга, так и в определенных сочетаниях.

3. Активность ароматазы достоверно увеличивается при низкой (03) степени дифференцировки рака эндометрия (р<0,01) и при И патогенетическом варианте заболевания по сравнению с I вариантом, особенно, у некурящих женщин (р<0,04). В совокупности, это свидетельствует о том, что усиление внутриопухолевой продукции эстрогенов в большей степени присуще более агрессивному типу новообразования. В то же время, глубина инвазии опухоли в миометрий не ассоциирована с увеличением активности ароматазы, а на группу в целом значения активности фермента меньше 5 фмоль/мг белка/час связаны лишь с тенденцией (р=0,11) к увеличению общей выживаемости больных раком тела матки.

4. Применение при раке эндометрия ингибиторов ароматазы в неоадъювантном режиме оказывает благоприятное влияние как на клинические, так и на лабораторно-инструментальные параметры. Выраженное уменьшение величины М-эхо сигнала (толщины эндометрия) и эстрогенной насыщенности влагалищных мазков отмечено под воздействием летрозола, а уменьшение кровянистых выделений из полости матки и переход высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия в состояние, характерное для железистой гиперплазии, наиболее часто регистрировались в результате приема анастрозола; в 7 из 12 случаев (58,3%) приема последнего препарата обнаружено и снижение в опухоли экспрессии маркера пролиферативной активности Кл-67.

5. Снижение активности ароматазы и содержания эстрадиола в крови при неоадъювантном приеме ингибиторов ароматазы больными раком эндометрия было наибольшим, соответственно, под воздействием анастрозола и летрозола.

6. Несмотря на меньшее влияние экземестана на активность ароматазы в опухоли и эстрадиолемию, его прием в неоадъювантном режиме сопровождался повышением содержания ФСГ в крови и снижением содержания рецепторов прогестерона в ткани новообразования, что, несомненно, подтверждает антиэстрогенный эффект данного препарата при раке тела матки.

7. Применение анастрозола при рецидивах рака эндометрия в большинстве случаев не улучшало течение заболевания и привело к частичному регрессу новообразования лишь в одном из 13 наблюдений (7,7%). Назначение анастрозола оправдано, скорее всего, как вторая линия гормонотерапии при условии индивидуального отбора пациенток.

Практические рекомендации

Определение активности ароматазы в опухолевой ткани полезно для решения вопроса об особенностях дальнейшего течения рака эндометрия и назначения ингибиторов ароматазы при этом заболевании в различных режимах. На основании результатов проведенных клинических и лабораторных исследований можно прийти к выводу о биологических свидетельствах

оправданности применения ингибиторов ароматазы при раке тела матки в неоадьювантном варианте.

Применение ингибиторов ароматазы у больных с прогрессированием рака эндометрия может использоваться как средство второй линии и на основе определения таких факторов, как уровень экспрессии Ki-67, рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани опухоли.

Список опубликованных работ

1. Берштейн JI.M., Барчук A.C., Максимов С.Я., Данилова М.А., Ковалевский А.Ю., Мешкова И.Е., Гершфельд Э.Д., Бараш Ю.А., Моисеенко В.М., Новик A.B., Пожарисский K.M., Семиглазов В.Ф., Цырлина Е.В., Чернобровкина А.Е. Ароматаза и ее ингибиторы при различных онкологических заболеваниях помимо рака молочной железы//Вопросы онкологии.-2007. -Т.53. -№1.-С.7-13.

2. Гершфельд Э.Д., Данилова М.А., Ковалевский А.Ю., Максимов С.Я., Берштейн JI.M. Активность ароматазы в опухолевой ткани и ее прогностическое значение при раке эндометрия. Тез. Росс. Конф. "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия" // Сибирский онкологический журнал (приложение). Томск. - 2007. -С.127- 128.

3. Берштейн JI.M., Барчук A.C., Данилова М.А., Гершфельд Э.Д., Максимов СЛ., Ковалевский А.Ю., Мешкова И.Е. и др. Активность ароматазы и применение ее ингибиторов в онкологии вне проблемы рака молочной железы. Протокол 459 заседания общества онкологов Спб. и обл. (26 октября 2006 г.) // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53 (1). - С.119- 121.

4. Данилова М.А., Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Бараш Ю.А., Берштейн J1.M. Применение ингибиторов ароматазы в лечении предопухолевой и опухолевой патологии матки // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Том LV1I. - Выпуск 3. - С.94 - 105.

5. Данилова М.А., Гершфельд Э.Д., Ковалевский А.Ю., Максимов С.Я., Берштейн JI.M. Сравнительное изучение эффектов ингибиторов ароматазы (ИА) при неоадьювантной терапии рака эндометрия. V-ый съезд онкологов и радиологов стран СНГ // Материалы съезда. Ташкент.-2008.-С. 381.

6. Максимов С.Я., Берштейн J1.M., Данилова М.А., Гершфельд Э.Д. Применение ингибиторов ароматазы в комбинированном лечении рака эндометрия // V-ый съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы сьезда. Ташкент. - 2008. - С.389.

7. Данилова М.А., Ковалевский А.Ю., Гершфельд Э.Д., Максимов С.Я., Берштейн Л.М. Активность ароматазы в ткани рака эндометрия: сопоставление с особенностями опухоли и организма больных. Протокол 470 заседания общества онкологов Спб. и обл. (26 февраля 2009 г.) // Вопросы онкологии. - 2009. - Т. 55 (6). - С.781 - 782

8. Данилова М.А., Ковалевский А.Ю., Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Берштейн Л.М. Взаимосвязь активности ароматазы в ткани рака эндометрия с особенностями опухоли и организма больных // «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов имени академика РАМН Н.В.Васильева. Сибирский онкологический журнал (приложение 1). Томск. - 2009. - С.57 - 58.

9. Берштейи Л.М., Данилова М.А., Ковалевский А.Ю., Гершфельд ЭД., Порошина Т.Е., Цырлина Е.В., Мешкова И.Е., Туркевич Е.А., Максимов СЯ. Выбор критериев для оценки эффективности ингибиторов ароматазы при их неоадьювантном применении у больных раком эндометрия // Вопросы онкологии. - 2009. - Т. 55 (3).-С.314 -319.

10.Данилова М.А., Гершфельд Э.Д., Ковалевский А.Ю., Максимов С.Я., Берштейн Л.М. Оценка активности ароматазы в ткани рака эндометрия в зависимости от патогенетического варианта заболевания, особенностей опухоли и организма больных // "Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая проблема" (VII съезд онкологов). Сборник материалов. - Москва. - 2009. - ТII. - С.50-51.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность руководителю онкогинекологического отделения проф. С .Я.Максимову, руководителю лаборатории онкоэцдокринологии проф. Л.М.Берштейну за постоянное внимание и содействие при выполнении работы, проф. О.Ф.Чепику за помощь в выполнении диссертационной работы. Отдельная благодарность сотрудникам онкогинекологического отделения и лаборатории онкоэндокринологии ФГУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий".

Список сокращений: РЭ - рак эндометрия ИНАР - ингибиторы ароматазы АА — активность ароматазы ЭР - рецепторы эстрогенов РП - рецепторы прогестерона

01 - высокая степень дифференцировки

02 - умеренная степень дифференцировки

03 - низкая степень дифференцировки