Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аппаратная коррекция хирургического люмботомического доступа и методы профилактики послеоперационных осложнений при коралловидных камнях почек

На правах рукописи

ВАСИН АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ

АППАРАТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЮМБОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЯХ ПОЧЕК

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2002

\

\

Работа выполнена на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии кафедре урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академ1 Городской больницы №. 1 г. Тольятти.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ибатуллин И.А. Доктор медицинских наук, профессор Галеев Р.Х.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук И.С. Малков

Доктор медицинских наук, профессор А.Х. Давлетшин

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов на заседаш

диссертационного совета Д. 208.033.0Л. Казанской государственной медици ской академии (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанскс государственной медицинской академии по адресу: 420012, Казан ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан "_" _2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.М. Тухватуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время при лечении наиболее сложной группы больных с учётом атогенеза и оценки их состояния разработаны различные виды лечебных программ. : частности, такая программа имеет место в урологической практике при очекаменной болезни, которая составляет от 35% до 45% всех пациентов рологического профиля (Лопаткин H.A., Яненко Э.К., 1986), а наиболее сложная асть мочекаменной болезни - коралловидный нефролитиаз - от 3,5% (Шаи-ов Г.Ш., Постников М.В., 1960; Шакиров P.P., 1998) до 6,5% (Колпаков И.С., 1978), аже до 25-30% (Паливода Н.И., Ясинский Б.В., 1978; Лопаткин H.A., 1978), оминирующим способом в лечении которого остаётся инвазивный (оперативный), [оследний, как правило, с учётом достижений и внедрения в клинику новых гхнологий (дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, лапороскопия), босновывает оперативные методы, связанные с хирургическими приёмами -юмботомией, применяемой в хирургии, урологии.

При анализе оперативных доступов (люмботомических) детализация перационной раны с позиции элементов её сосудисто-нервных пучков проведена научных исследованиях не достаточно. Сохранение сосудисто-нервных пучков в юмботомическом доступе является основополагающим, так как это является сновой микроциркуляции, обеспечивающей благоприятное течение ослеоперационной болезни, в основе которой имеет место реакция воспаления. Данное положение в клинической практике при альтерации, в первой фазе вос-аления (альтераци), обосновывает селективные методы дренирования перационной раны и полых органов, в том числе и мочевой системы - это корачивает фазу экссудации и улучшает репаративно-пролиферативные процессы, азработка приёмов аппаратной коррекции с учётом операционной раны, требует озработки органосохраняющих операций, с переводом из декомпенсиронанной ормы в субкомпенсированную. В настоящее время на основании клинических ис-гседований возникли направления по научному обоснованию лечения зралловидного нефролитиаза в развитии которого имеет место многофакторный гиологический процесс с некоторыми анатомическими предпосылками.

Часть урологов считают, что коралловидный уролитиаз чаще поражает ^утрипочечные лоханки (Бутлиашвили Н.С., 1961; Лопаткин H.A., 1977; Янен-) Э.К., 1980; М. Möbel, 1968 и другие), другие придают значение углу чашечки, эд которым моча оттекает в лоханку: чем меньше угол, тем медленнее движение очи. (Бутлиашвили Н.С., 1961; Ellegast, Schimatzek, 1959). H.A. Лопаткин (1994), .К. Яненко (1995),« другие отмечают несомненную роль пиелонефрита в развитии )ралловидного нефролитиаза. Пиелонефрит, по данным литературы, отмечается 92 %- 100 % случаях коралловидного нефролитиаза (Цветцих В.Е., Лернер Г.Я., 990; Журавлёв В.Н., 1991). Часто развитию коралловидного уролитиаза

способствуют ранее проводившиеся операции на мочевых путях (Яненко Э.К., 199 Попадание инфицированной мочи в забрюшинную клетчатку во время операц вызывает рубцевание её, что способствует нарушению уродинамики и ощела* ванию мочи, а значит рецидиву камнеобразования в наиболее тяжёлой его форм< коралловидного, данное положение обосновывает селективные мето; дренирования, для профилактики этих осложнений.

Остаётся по сей день актуальным вопрос о тактике лечебных мероприят при коралловидном нефролитиазе, при котором рецидивирование (от 17% до 76' является правилом, а не исключением (Степанов Е.Г., Рассихин В.В., 1990 и др Высокий процент рецидива при коралловидном нефролитиазе заставляет учён] искать новые подходы к лечению, оптимизируя технику операций (Лопаткин Н./ 1991), применяя и разумно сочетая открытые хирургические операции (Переверз A.C., 1998) и современные медицинские технологии: ДЛТ, КЛТ и др. (Трапезнико М.Ф., Дутов В.В., 1998). Актуальность этих положений диктуется тем, что несмот на изменения условий жизни и развитие медицинской науки устойчивые оча мочекаменной болезни наблюдаются на определённых территориях на протяжен] веков и тысячелетий (Пытель АЛ., 1966; Тарасов Н.И., 1978; Scott, 1985). частности, в Поволжско-Уральском регионе мочекаменная болезнь составляет 30,3 от всех урологических больных (Ненашева Н.П., 1998).

Всё сказанное даёт основание утверждать, что без комплексных метод обследования и лечения, коралловидный нефролитиаз проявляется рецидиве камнеобразования, хронической почечной недостаточностью (ХПН), всё э увеличивает количество летальных исходов, что позволило нам сформулирова цель наших исследований и задач.

Цель исследования

В клинико-морфофункциональном исследовании обосновать применеш аппаратной коррекции люмботомического доступа, профилактш послеоперационных осложнений и рецидивирования конкрементов и улучши' результаты лечения при коралловидном нефролитиазе.

Для решения этих целей нами были поставлены задачи:

1. Детализировать клиническую анатомию при люмботомии, с учёто расположения нервно-сосудистых пучков поясничной области. Обосновать разработать атравматичность рассечения и размещения разработанных ретракторо

2. Клинико-анатомически обосновать селективное дренирование ранево1 канала и паравертебральной блокады при люмботомии, с учётом расположен! сосудисто-нервных пучков поясничной области и забрюшинного пространства паранефральной клетчатки.

3. Разработать комплексный метод лечения по применению органе сохраняющих операций, в сочетании с новейшими медицинскими технологиям: селективного дренирования чашечно-лоханочной системы, направленных и уменьшение послеоперационных осложнений при коралловидных камнях почек

4. Изучить эффективность антигипоксического действия вазопростана за счёт хранения им и улучшения микроциркуляции в паренхеме почки.

Научная новизна

1. Впервые разработано клинико-анатомическое обоснование аппаратной ррекции люмботомического доступа, позволяющее сохранить сосудисто-нервные чки и мышцы поясничной области, и показано преимущество аппаратной ррекции с помощью изобретённого нами кольцевидного ретрактора (патент РФ

16.06.2000, № 2000115734) над существующими ранорасширителями

2. Впервые применённое селективное дренирование операционной раны и ранефрального клетчаточного пространства в сочетании с паравертебральной окадой позволяет предупредить осложнения в течение послеоперационной лезни.

3. С учётом применённой полипозиционной рентгендиагностики разработаны нее травматичные разрезы на почке для извлечения коралловидных камней.

4. Применение вазапростана в комплексной "медикаментозной защите" с режатием сосудистой ножки во время операции и в ближайшем слеоперационном периоде, обеспечивает уменьшение микро циркулярных рушений и более раннее применение ДУВЛ в лечении резидуальных камней при ралловидном нефролитиазе.

Практическая значимость

Использование аппаратной коррекции позволяет широкому кругу хирургов и ологов менее травматично осуществлять люмботомия для доступа к органам Зрюшинного пространства, особенно при коралловидных камнях почек.

Селективное дренирование забрюшинного пространства через треугольник ги в сочетании с паравертебральной блокадой поясничного сплетения позволяет изить осложнения, в течение послеоперационной болезни и ускорить олиферативные процессы.

Проведение комплексного полипозиционного рентгенологического следования больных с коралловидными камнями почек до операции, в сочетании "медикаментозной защитой" от ишемии ткани почки, позволяет улучшить зультаты хирургического лечения коралловидного нефролитиаза и более раннего /ВЛ резидуальных камней, что ведёт к уменьшению рецидива камнеобразования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения ологии г. Тольятти и Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, деления неотложной хирургии городской больницы №7 г. Казани.

Положения, выносимые на защиту

1. Внедрение в клинику новых технологий - ранорасширителей, требует инико-анатомического обоснования в разработке операционных доступов.

2. Сочетание селективных методов дренирования забрюшинного про-ранства и паранефральной клетчатки в сочетании с паравертебральной

новокаиновой блокадой обеспечивает профилактику осложнений послеоперационной болезни.

3. Комплексные методы лечения коралловидных камней почек с применений органосохраняющих операций и "медикаментозной защитой" почки предупреждаю возникновение почечной недостаточности и обосновывают раннее вмешательств! по поводу резидуальных камней.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции "Научно^ обоснование практического здравоохранения в начале XXI века", посвященной 99 летию Городской больницы №1 г. Тольятти (Тольятти, 2001), и на юбилейно! конференции, посвященной 88-летию здравоохранения республики Башкортоста1 (Уфа, 2001).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры урологш и нефрологии, кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии и кафедрь общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академш (Казань, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получен патент PC международного образца от 16.06.2000, № 2177266

Объём и структура диссертации Основной материал диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками, 14 таблицами, 3 графиками, 2 диаграммами. Список основной используемой литературы состоит из 237 источников, из них 90 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе использованы собственные наблюдения 302 больных, которые находились на лечении в урологических стационарах г. Тольятти и урологической клиники Казанской медицинской Академии. Экспериментальные работы по обоснованию аппаратной коррекции люмботомического доступа и интероперационной блокады проведены на 36 трупах.

В работе использовалась классификация коралловидного нефролитиаза, разработанная H.A. Лопаткиным, Э.К. Яненко (1990-1994). За рамки исследования выведены больные, страдающие почечной формой гиперпаратиреоидизма, так как эти больные направляются на лечение в клиники Москвы и Санкт-Петербурга.

Распространённость коралловидного уролитиаза, по данным урологических стационаров г. Тольятти и урологической клиники КГМА с 1995 г. по 2000 г., составила 3,9% от числа больных мочекаменной болезнью, а от числа всех больных урологических стационаров - около 1,1%.

Наибольшее количество больных (199 человек) находилось в возрастной руппе от 20 до 60 лет, что составило 65,9% от общего числа больных с данной [атологией. Оказалось, что женщины, по сравнению с мужчинами, чаще юдвержены поражению коралловидным уролитиазом. Соответственно, 159 [ациентов были женщины (52,6%), мужчины составили 142 пациента (44,4%). )днако, в возрастной группе старше 50 лет большинство пациентов с оралловидным нефролитиазом - мужчины. Женщины преобладают в структуре аболевания коралловидным нефролитиазом от 20 до 49 лет.

По стороне локализации преобладало левостороннее поражение оралловидным нефролитиазом-130 пациентов (43%), правостороннее поражение аблюдалось у 121 пациента (40,1%), двухстороннее поражение отмечено у 50 ациентов (16,6%).

Таблица 1

Распределение больных с коралловидным уролитиазом по полу, возрасту

и стороне поражения

Возраст Количество пациентов Стороны поражения Двухстороннее поражение

муж. жен. слева справа

До 20 лет 2 2 2 2 -

20-39 7 38 14 29 2

40-49 9 71 22 35 23

50-59 38 36 39 16 19

60-69 62 7 39 25 5

Старше 69 лет 24 6 14 15 1

Всего 142 160 130 122 50

Итого m 302 252 252 50

По исходному функциональному состоянию почек больные распределились ледующим образом (по классификации Лопаткина Н.А.) (таблица 2).

Таблица 2

Группы пациентов исходной степени функционального состояния почек

Исходная степень функционального состояния почек Абсолютное количество %

КН1 34 11,3

КН2 58 19,2

КНЗ 173 57.3

КН4 37 12,2

Всего 302 100

Являясь самой тяжёлой формой мочекаменной болезни, коралловиднь нефролитиаз приводит к таким морфо-функциональным изменениям в почечш паренхеме, которые проявляются следующими симптомокомплексами: хроничесю пиелонефрит, нефро генная артериальная гипертегоия, макрогематурия, хроническ; почечная недостаточность, анемия, калькулёзный пионефроз. В исследуемой на\ группе пациентов вышеназванные симпгомокомплексы распределились следую щи образом (таблица 3).

Таблица

Частота симптомокомплексов у 302 больных с коралловидным нефролитиазом. лечившихся в урологических стационарах г. Казани и г. Тольятти (1995-2000 гг.)

Симпгомокомплексы Количество больных % к общему числу больных с коралловидны» уролитиазом

Пиелонефрит активной фазы 186 61,6

Пиелонефрит латентной фазы 72 23,8

Пиелонефрит фазы ремиссии 15 5,0

Нефрогенная артериальная гипертензия 44 14,6

Гематурия, макрогематурия и микрогематурия 117 38,7

ХПН латентной фазы* 44 14,6

ХПН стадии компенсации* 24 7,9

ХПН стадии интермиссии* 17 5,6

Анемия 27 8,9

Калькулёзный пиелонсфроз 18 5,9

Сочетание двух и более симптомокомплексов 267 88,4

* По Н.А. Лопаткину

В наших наблюдениях пиелонефрит отмечен у 273 пациентов (90,4%). П< литературным данным, в различных стадиях активности, наличие пиелонефрит; констатирует подавляющее количество авторов - от 100% до 92%.

ХПН наблюдалась у 85 пациентов (28,1%). Гематурия имела место у 1Г пациентов (38,7%), что часто заставляло впервые обращаться их к врачу, но чащ* всего пациенты имели сочетание двух и более симптомокомплексов до 88,4% (26* пациентов).

Всем больным проведено стандартное обследование, включающее проведен»

¡щеклшшческих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, клиренса юатинина с помощью пробы Реберга-Тареевой.

Проводились посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; у ! пациентов (7,28%) микроорганизмы не высевались, у 193 человек (64%) мечалась низкая чувствительность к антибиотикам или таковая отсутствовала.

Ультразвуковое обследование (УЗИ) проводилось по стандартной методике с вменением конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5МГЦ. При ЗИ исследовании обращалось внимание на степень сохранённое™ паренхимы, лветвлённость конкремента, изменение и деформацию чашечно-лоханочной стемы. Для осмотра паращитовидных желёз использовался линейный датчик эщностью 7,5 МГЦ, с целью исключения почечной формы первичного перпаратиреоидизма.

УЗИ использовалось и как метод малоинвазивного контроля во время [ерации, в ближайшем послеоперационном периоде, а также в отдалённые сроки [еративного лечения.

Ультразвуковая допплерография применялась для оценки почечного кровотока функционального состояния почки после операции, а также динамическая интиография в условиях радиоизотопной лаборатории.

В рентгенодиагностическое обследование включалась обзорная урография, скреторная урография с применением как йодсодержащих рентген контрастных ществ (урографин 60%-76% из расчёта 1 мл. вещества на 1 кг. веса), так и не тных рентген контрастных веществ (омнипак, инфопак, ультравист в дозе от 300 1370 мг.). Применялась антеградная, реже ретроградная урография для решения проса об удалении нефростомических дренажей и проходимости мочевых путей грименением контрастных веществ, путём их введения в дренажи.

Ангиография сосудов почек проводилась на рентгенодиагностическом мплексе "Ара1еш АРХ НРЗ" в условиях рентген операционной, путём введения лько не ионных рентгеноконтрастных веществ в дозе 375 мг. через катетер, введённый через бедренную артерию (чаще справа) по Сельдингеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В современной хирургии, в частности, хирургия забрюшинного пространства, |исутствуют тенденции к уменьшению травматичности, путём применения временных методов, приёмов, инструментария, эндоскопических манипуляций. :ё это создают условия для сохранения мышечного каркаса поясничной области, хранения сосудисто-нервных пучков этой области, что ведёт к уменьшению фазы ссудации в послеоперационной болезни и быстрейшему запуску репаративно-юлиферативного механизма. В оперативных доступах к забрюшинному остранству наиболее часто используется люмботомический доступ как ассический (по Фёдорову, Израэлю и т.д.), так и различные его модификации, омботомический доступ решает проблему не только подходов к коралловидным

э

камням почек, но и при патологии надпочечника, при выполнении высоко симпатэктомии, а в нейрохирургии фиксирующие операции при поражения позвоночника.

В нашей работе мы попытались уменьшить травму, наносимую открыто люмботомией и создать условия в ране для безопасного манипулирования, доступ ко всем отделам оперированного объекта, а в результате улучшения этих параметро снизить риск развития осложнений и уменьшить время операционной агрессш Для этого нами был сконструирован кольцевидный ретрактор для аппаратно коррекции люмботомической раны.

Данный ретрактор был признан и зарегистрирован на территории Российско] Федерации № 2177266 от 16.06.2000. Данный ретрактор стал нами применятьс для коррекции доступа после проведённых анатомических экспериментальных рабо на трупах людей. В экспериментах мы использовали межмышечный доступ, широю принятый при аппендэктомии, как наименее травматичный, но данный доступ имее и ряд недостатков: при крайне высоком расположении почки невозможн< выполнение операции под контролем глаза (Мирзамухамедов А.Г., 1974). А.Ю. Со зон-Ярошевич (1954) считал, что пространственные отношения в ране такие как глубина раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол отклонения оа операционного действия (УООД), степень отклонения ортогональной проекцш объекта от "окна" хирургического доступа (Ь) при этих доступах крайш неблагоприятны.

Мы изучили клинико-анатомические взаимоотношения, возникающие I операционном поле при люмботомическом доступе с применением нашегс ретрактора и существующих ретракторов. Данные исследований представлены I таблицах 4, 5.

В результате исследований оказалось, что нанося минимальную травму поясничное области наш кольцевидный ретрактор создавал наилучшие пространственны« взаимоотношения в ране, чем ранее применявшиеся ранорасширители, так каь существующие реечные ретракгоры не осуществляют равномерную тракцию тканей тальке в двух направлениях, что не всегда нужно и безопасно в процессе операции, и в силу этих обстоятельств не дают возможность более широкого доступа ю всем отделам операционной раны. В результате этот недостаток реечных ретракторов приходится дополнять присоединением дополнительных крючков, которые держит ассистент.

Ранорасширители Сигала позволяют осуществлять неравномерную тракцию краёв операционной раны, но только в тех плоскостях, в которых они установлены, перемещение их вовремя операции сопряжено стехническими трудностями, авряде случаев невозможно; а при операции на верхнем полюсе почки применение ранорасширителей Сигала проблематично. Разработанный нами кольцевидный ретрактор осуществляет равномерное распределение тяговых усилий на всех участках операционной раны, увеличивает окно операционного действия и создаёт условия сходные при экстракорпоральной хирургии почки, и уменьшению травмы окружающих органов и тканей.

Таблица 4

Параметры люмботомического доступа после коррекции реечным ретрактором, в положении больного на боку, с валиком на здоровой стороне

Анатомический объект Параметры операционной раны

ГР, (см) УОД (град) УНОД (фад.) и (см)

Лотеральный край почки 11±1,8 0 24±0,6 4,2±0,8

Лоханка почки (задний доступ) 15±1,8 40,1±0,8 47,8±0,4 5,2±1,6

Верхний полюс почки с надпочечником и нижним краем печени (справа) и хвост поджелудочной железы и селезёнка (слева) 13,1±1,5 30,1±1,4 49±0,6 6,5±0,6

Сосудистая ножка почки и нижняя полая вена (справа) и аорта (слева) 16,2±0,8 40,4±0,5 50,1±0,8 6±0,5

Верхняя треть мочеточника 14,7±1,8 20,8±0,8 37,1 ±0,5 4,2±0,3

Восходящий отдел ободочной кишки (справа), нисходящий (слева) 13,1±1,8 49,1 ±0,8 56,2±1,1 5,2±0,6

Таблица 5

Параметры люмботомического доступа после коррекции кольцевидным ретрактором, в положении больного на боку, с валиком на здоровой стороне

Анатомический объект Параметры операционной раны

ГР, (см) УОД (град) УНОД Орал.) и (см)

Лотеральный край почки 11±1,8 0 32,1±1,2 1,8±0,4

Лоханка почки (задний доступ) 15±1,8 45,1±0,8 56,1±0,4 3±0,4

Верхний полюс почки с надпочечником и нижним краем печени (справа) и хвост поджелудочной железы и селезёнка (слева) 13,1±1,5 36,1±1,4 62,4±1,2 3,6±0,2

Сосудистая ножка почки и нижняя полая вена (справа) и аорта (слева) 16,2±0,8 48,4±0,5 60,3±0,8 3,1±0,5

Верхняя треть мочеточника 14,7±1,8 27,1 ±0,8 41 ±0,5 2,1 ±0,3

Восходящий отдел ободочной кишки (справа), нисходящий (слева) 13,1±1,8 52,1±0,8 64,4±1,1 2,8±0,4

Межмышечный доступ нами взят для обоснования эффективности нашей аппарата, однако, в практике данный доступ не всегда применим и зависит о конкретной патологии, телосложения больного и от других причин, которые долже! учитывать хирург.

Кроме малотравматичного доступа к органам забрюшинноп пространства немаловажное значение в этих процессах принадлежи-новокаиновым интероперационным блокадам и дренированию оргашм забрюшинного пространства, что улучшает течение послеоперационное болезни. Используя работы родоначальника новокаиновых блокад А.В Вишневского (1952), И.А. Ибатуллина, А.Д. Тараско (1986-2001) мы стал» впервые применять паравертебральную новокаиновую блокаду, проводимук на уровне поперечного отростка первого поясничного позвонка npi люмботомии. 20 мл 0,5% новокаина вводили под фасцию мышць разгибателя спины, при этом блокируется сосудисто-нервный пучо! поясничного сплетения у места выхода из позвоночника чере: межпозвоночное отверстие.

Одновременно с этим стали применять активное дренирование забрюшинного пространства, выводя дренажи через Петитов треугольна на стороне операции для удаления урогематомы от верхних мочевых путей Проекционной точкой для проведения дренажей служит конец 12 ребра i вертикальная линия, проведённая до крыла подвздошной кости; дрена» расположен у нижней границы забрюшинного пространства латеральногс края подвздошно-поясничной мышцы. Дренаж через Петитов треугольник стал устанавливаться после проведённых экспериментальных работ на трупах.

В результате экспериментальных работ и клинических наблюдений установили, что интероперационная паравертебральная новокаиновая блокада и активное дренирование через Петитов треугольник при оперативном лечении коралловидного нефролитиаза, резко снижают гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде за счёт уменьшения болевого синдрома, более лучшего дренирования урогематомы, укорочения процессов экссудации в послеоперационной болезни, и стимуляции репаративно-пролиферативных процессов и микроциркуляции, за счёт выдавливания раневого содержимого из забрюшинного пространства (Ибатуллин И.А., 1994, 1996; Мухаметшин И.Г., 1996; Тараско А.Д., Корейба К.А., 2000).

Количество раневого отделяемого по забрюшинным дренажам и переход гемморогического отделяемого в серозное представлено на графике 1.

График 1

Количество раневого отделяемого по забрюшинным дренажам и переход гемморогического отделяемого в серозное у пациентов двух групп

Количество раневого отделяемого

■пациенты 1-й группы, которым проводилась новокаиновая

паравертебральная блокада

дни

- пациенты 2-й группы без новокаиновой блокады и активного дренирования

К гнойно-септическим осложнениям мы отнесли гематомы забрюшинного ;ространства, нагноение раневого дренажного канала, гематома слоев или нагноение ослеоперационной раны. Всё это требует снятия швов и открытого ведения раны, в дальнейшем наложения вторичных швов.

Эффективность предложенной методики дренирования и паравертебральной овокаиновой блокадой для уменьшения гнойно-септических осложнений редставлена в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная таблица гнойно-септических осложнений пациентов

двух групп

Группы пациентов Гнойно-септические осложнения

абс. число %

1-я группа пациентов, с паравертебральной новокаиновой блокадой и с активной аспирацией содержимого забрюшинного пространства (28 пациентов) 1 3,5

2-я группа пациентов без активного дренирования забрюшинного пространства и паравертебральной новокаиновой блокады (25 пациентов) 4 12,5

Статистическая достоверность результатов Р<0,05.

Аппаратная коррекция при люмботомии, новокаиновая интероперационная блокада с селективным дренированием стала применяться при патологии забрюшинного пространства - коралловидном нефролитиазе, потому что являясь самой сложной главой мочекаменной болезни, коралловидный нефролитиаз оказывает такое воздействие на состояние паренхимы почки, которое приводит к развитию декомпенсаторных процессов, поэтому нанесение наименьшей травмы в лечении этой патологии, начиная от доступа, дренирования, диагностики до подходов к самому камню и послеоперационному ведению - это залог перевода из дскомпенсированной стадии в субкомпенсированную.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении коралловидного уролитиаза как при открытой операции, так и с внедрением методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной (чрескожной) литотрипсии (число органосохраняющих операций возросло до 93% - Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко, 1994), остаётся проблема непредсказуемости функциональных результатов операции (Джафарова М.А., 1986).

Осложнения, которые возникают во время открытых операций (в стадии К2, а особенно КЗ-К4) артериальное кровотечение, стойкая ишемия части паренхимы и неполное удаление камней заставляют совершенствовать технику интраренальных вмешательств и диагностику (Э.К. Яненко, 1994, 1995).

Для совершенствования диагностики и интраренального вмешательства нами стала выполняться полипозиционная урография, ангиография, УЗИ-диагностика, как до операции, так и во время её проведения.

Полипозиционная урография (ангиография), производимая от 90? до 23е по направлению к фронтальной оси тела, позволяет чётко локализовать нахождение коралловидного конкремента, особенно чашечных камней по отношению к крупным сосудам паренхимы.

Обычная урография не даёт такую картину ввиду того, что рассматривает объект лишь в двух проекциях, в результате чего остаются чашечные камни, которые затем и служат источником "ложного" рецидивирования, поэтому полипозиционная урография (ангиография), произведённая до и во время операции в пределах от 90° до 23° и дополненная интероперационным УЗИ, позволяет снизить травму паренхимы почки, произвести небольшие разрезы паренхимы для удаления чашечных камней и улучшить функциональный исход почки после операции с обоснованием селективного дренирования чашечно-лоханочной системы почки.

Совмещая полипозиционную ангиографию с урографией, мы с наименьшей травмой во время операции удаляем чашечные камни. Интероперационная УЗД позволяет свести к минимальному оставления чашечных камней. Непременным условием, мы считаем, что операции по поводу коралловидного нефролитиаза должны проводиться в рентгеноперационной, это позволяет проводить контрольное полипозиционное интраоперационное обследование.

В зависимости от расположения камня и топической рентгенологической и

гьтразвуковой диагностики мы применяли и различные разрезы на почке для $влечения коралловидного камня: пиелолитотомия с порциальной ;фролитотомией, "секционная" нефролитотомия, резекция верхнего или нижнего )люса, с послеоперационным дренированием чашечно-лоханочной системы 2-3 >енажами в различных модификациях. Оперативные вмешательства проводили с ггерметирующим пережатием почечной ножки.

Во время операций, к описанным в литературе средствам для 1едикаментозной" защиты почки, во время интерметирующего пережатия >чечной ножки, мы считаем, что желательно добавлять простагландин Е азапростан), что существенно улучшает периферический кровоток и в дальнейшем щжает риск развития нефросклероза, рецидивирования конкрементов.

Мы провели исследования восстановления гемодинамики на фоне лечения запростаном в дозе 10 мг. в сутки, проведённой во время операции и в течение 7 ток после операции, согласно длительности основных фаз реакции воспаления.

Данные восстановления паренхиматозного кровотока, на фоне лечения запростаном, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели ультразвуковой допплерографии почек, полученной в эксперименте

Гараметры Почечная артерия Сегментарные артерии

больная сторона здоровая сторона больная сторона здоровая сторонг

о операции

1 1.26-+0.24 1.0-+0.16 1.29-+0.12 0.98-+0.08

1л 0.82-+0.27 0.78-+0.04 0.76-+0.04 0.73-+0.05

сутки после операции

1,56-+0,19 1,23-+0,12 1.65-+0.17 1.25-+0.18

Л 0,98-+0,06 0,86-+0,6 0.92-+0.03 0,84-+0,02

сутки после операции

I 1.23-+0.04 0.97-+0.07 1.28-+0.04 0.96-+0.04

л 0,84-+0,03 0,77-+0,04 0,78-+0,06 0,72-+0,06

6 сутки после операции

1,19-+0,05 0,98-+0,05 1.2-+0.04 0,96-+0,06

1 0,78-+0,03 0,71-+0,04 0,73-+0,04 0,71-+0,06

Примечание: Р1 - индекс пульсации, Ш - индекс периферического тротивления.

Установлено, что оптимальными сроками для сеанса резидуальных камней ГВЛ, на фоне лечения вазапростаном, являются 16 сутки.

Применяя все мероприятия, мы рассчитываем на минимальную травму течной паренхимы и максимальное удаление всего камня, хотя не преследуем 1Ь - во что бы то ни стало удалить все фрагменты камня. Оставшиеся после

операции чашечные камни мы разрушаем дистанционной ударно-волново! литотрипсией (ДУВЛ) при наличии нефростомических дренажей и перфузии чере них растворов антисептиков во время сеанса ДУВЛ.

Не подвергая сомнению одну из ведущих ролей ДУВЛ, мы всё же не можеи согласиться ни с ранними сроками дробления резидуальных камней (5-е сутки по Александрову В.П. с соавт., 1998) ни с более поздними (по Тиктинско му О.Л. с соавт., 1998) - через 2-4 месяца. В первом случае потому, чт( репаративные процессы в почке не завершены, а морфологические изменени: в ткани почки после проведения сеансов ДУВЛ менее 7 дней отмечаете; образованием фокусов склероза (Кудрявцев Ю.В., Дзеранов Н.К.с соавт., 1998) кроме того, наличие очагов (фокусов) гнойного воспаления (Яненко Э.К. с соавт 2000) неизбежно приведёт к атаке пиело-нефрита и потере функционально! способности почки, за счёт склероза её структур. В связи с этим можно привесп работы Ю.Г. Аляева (1999), который проводил измерения паренхиматозного кровотока в почке с помощью ультразвуковой допплерографии и установил что гемодинамические нарушения ликвидируются на 21 сутки. Однако оставление резидуальных камней на 2-4 месяца, с последующей и> литотрипсией, не оправдано, так как данные конкременты будут очагам! кристаллизации и поддержки пиелонефрита (Vargas A., Bragin S., Merdez R. 1982). Причём в оставшихся фрагментах камня часто остают^ полирезистентные штаммы микроорганизмов до 55,9% (по Климову Б.Н. с соавт., 2000), которые попадают в просвет лоханки и паренхиму почки.

Чтобы подтвердить эффективность предложенных лечебных мероприятий нами наблюдавшаяся группа пациентов в 302 человека была разделена на "контрольную" (249 пациентов) и "исследуемую" (53 пациента).

В "контрольной" группе пациентов применялся "традиционный" подход к диагностике и лечению.

В "исследуемой" группе применялась аппаратная коррекция оперативного доступа дренирования забрюшинного пространства через треугольник Пти, полипозиционная рентгенодиагностика и "медикаментозная защита" с вазапростаном и ДУВЛ резидуальных камней.

По возрасту, полу и функциональному состоянию почки больные распределены примерно одинаково.

Сто двадцать (120) человек "контрольной" группы (48,2%) подвергнуты оперативному лечению.

Наиболее часто выполняемые оперативные пособия представлены в таблице 8.

Таблица 8

Оперативные пособия, наиболее часто проводимые пациентам "контрольной" группы в условиях урологических стационаров г. Тольятти и урологического отделения РКБ г. Казани (1995-2000 гг.)

Оперативные пособия Количество больных Наиболее частые осложнения в ранний п/операнионный период Летальность

кровотеч. гнойно-вос-палит. осл. прогрес.ХПН

абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во %

нефрэкгомия или неф-руретерэкго-мия 63 52,5 1 0,8 2 1,6 2 1,7

пиелолито-томия 30 25 — 2 1,6 — —

пиелолито-томия с нефросто-мией 16 13,3 1 0,8 1 0,8

нефросгомия 3 2,5 1 0,8 - - 1 0,8 - -

резекция полюса почки 4 3,3 1 0,8 1 0,8

чрескожная нефролапок-сия (КЛТ)

дистанционная ударно-волновая лиготрипсия (ДУВЛ), ионотерапия 2 1,7 1 0,83

аутотранс-плантация почки 2 1,7

Всего 120 100 4 3,3 4 3,2 4 3,2 2 1,7

Обращает на себя внимание, что органоуносящие операции составили 52,5% ¡3 пациента).

Из 53 пациентов "исследуемой" группы все пациенты подвергнуты 1еративному лечению. Результаты оперативного лечения пациентов "исследуемой" >уппы представлены в таблице 9.

Таблица

Оперативные пособия, проводившиеся больным "исследуемой" группы, осложнения, летальность

Оперативные пособия Количество больных Наиболее частые осложнен п/операционный пе ия в ранний эиод Летальност

кровотеч. гнойно-вос-палит. осл. прогрес.ХПН

абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во %

нефрэкгомия 3 5,7 - - - - 1 1,9 1 1,9

пиелолито-томия с нефросто-мией 10 18,9

пиелонефро-литотомия с нефро-стомией 23 43,4

нефролито-томия 6 11,3 — — — — —

резекция полюса почки 3 5,7 1 1,9

чрескожная нефролапок-сия (КЛТ) 2 3,8 1 1,9

дистанционная ударно-волно вая лигогрипсия (ДУВЛ), моногерапия 4 7,5 1 1,9

аутотранс-плантация почки 2 3,8

Всего 53 100 1 1,9 2 3,8 1 1,9 1 1,9

Обращает на себя внимание, что количество органоуносящих операций значительно снизилось и составило 5,7% (3 пациента).

Далее мы сравнили отдалённые результаты лечения пациентов двух групп за период 1998-2000 гг. по данным автоматизированной системы "Артемида", внедрённой в лечебный процесс городской больницы № 1 г. Тольятти. Результаты этих исследований представлены в таблице 10.

Таблица 10

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов двух групп

за период 1998-2000 гг.

Группы больных Распределение больных по функциональному состоянию почек Прогрессирование пиелонефрита Прогрессирование ХПН Общая летальность

стадия абс. к-во абс. к-во % абс. к-во % абс. к-во %

Пациенты "контрольной" группы, лечившиеся традиционными методами лечения КН1 28 18 64,2 - - - -

КН2 48 39 81,2 - - - -

КНЗ 142 131 92,2 56 39,4 2 -

КН4 31 31 100 10 32,2 8 -

Всего 249 229 91 66 10 4

Пациенты "исследуемой" группы, лечившиеся с применением современных орга-иосохраншощих методик КН1 6 1 16,4 - - - -

КН2 10 2 10 - - — -

КНЗ 31 6 19,3 2 64,5 — —

КН4 6 3 50 1 16,7 1 1,7

Всего 53 12 22,6 3 5,6 1 1,7

Из таблицы видно, что прогрессирование пиелонефрита в "контрольной" зуппе пациентов имело место у 229 пациентов, что составило 91%, в "исследуемой" е группе прогрессирование пиелонефрита, несмотря на проводившееся лечение, мело место у 12 пациентов, что составило 22,6% к общему числу пациентов этой эуппы. В обеих группах пациентов наибольший прирост больных с эогрессированием пиелонефрита был в группах с исходные дефицитом в стадии НЗ-КН4. Так, например, у пациентов "контрольной" группы в стадии КНЗ про-»ессирование пиелонефрита имело место у 131 пациента, что составило 92,2% от :ех пациентов этой группы и у 31 пациента (100%) в стадии КН4. У пациентов [сследуемой" группы прогрессирование пиелонефрита в стадии КНЗ отмечено у пациентов (19,3%) и у 3 пациентов (50%) - в стадии КН4 от общего числа щиентов данных групп.

Как говорилось выше, рецидивирование коралловидных камней является шилом, поэтому очень важна оценка проводившихся лечебных мероприятий, шравленных на уменьшение рецидива конкремента. Нами проведена авнительная оценка рецидива конкремента у пациентов "контрольная" группы и

"исследуемой", причём в расчёт брались 120 пациентов "контрольной" группы, которым выполнялись оперативные пособия (открытые оперативные вмешательства, ДЛТ и т.д.), и все пациенты "исследуемой " группы, так как в данной группе эти пациенты пролечены оперативным путём. Процент рецидива представлен на диаграмме 1.

Из диаграммы видно, что рецидив камнеобразования чаще наступает у пациентов "контрольной" группы.

Диаграмма 1

Процент рецидива камнеобразования в послеоперационном периоде

80 60 40 20

г-

ЧО 1Г*

□ "исследуемая" группа

□ "контрольная" группа

6 мес.

1 год

3 года

Период наблюдения после операций составил от 6 месяцев, 1 года, 3-х лет. Резидуальные камни в расчёт не брались и рецидивом не считалось. Контроль осуществляли с чаще помощью УЗИ, реже применялось рентгенологическое обследование.

Выводы

1. Применение аппаратной коррекции при люмботомии в случае возможности межмышечного доступа обеспечивает сохранение сосудисто-нервных пучков и мышц, создаёт пространственные отношения в ране для селективных органосохраняющих операций.

2. Селективное дренирование чашечно-лоханочной системы почки и забрюшинного пространства через треугольник Пти с паравертебральной новокаиновой блокадой, выполняемой интероперационно, способствуют декомпрессии мочевыводящих путей, отхождению раневого отделяемого, укорочению фазы экссудации и повышению репаративно-пролиферативных процессов в послеоперационной болезни, в частности при коралловидном нефролитиазе, что клинически проявляется уменьшением гнойно-септических осложнений при применении нашей методики до 3,5%, а при традиционной -12,5%.

3. Органосохраняющие оперативные доступы к коралловидному камню необходимо выполнять с учётом функционального состояния почки, конфигурации камня, после проведённой дооперационной и интероперационной полипозиционнон урографии, ангиографии и УЗИ-контролем.

4. Применение "медикаментозной защиты", с использованием вазапростана,

0

три пережатии сосудистой ножки, во время удаления коралловидного камня, :пособствует улучшению функционального состояния ткани почки и более раннему, с 16 суткам, применению ДУВЛ резидуальных камней, ускорению репаративно-фолиферативных процессов, уменьшению гнойно-воспалительных осложнений, i в дальнейшем и снижению рецидивов камнеобразования.

Практические рекомендации

1. Коррекцию люмботомического доступа к органам забрюшинного фостранства рекомендуем осуществлять при современном анестезиологическом юсобии с помощью кольцевидного ретрактора, который обеспечивает наилучшие [ространственные отношения, возникающие в ране.

2. Дренирование забрюшинного пространства после операции на верхних ючевых путях рекомендуем осуществлять через треугольник Пти с активным спирированием содержимого.

3. Оперативное вмешательство на верхних мочевых путях следует заканчивать [аравертебральной блокадой, проводимой в ране.

4. Хирургические доступы непосредственно к коралловидному камню почки, :еобходимо проводить, согласуя с данными полипозиционной уроангиографии, онографии, выполненных до операции, а при необходимости и во время её.

5. "Медикаментозная" защита почки при пережатии сосудистой ножки во ремя операции должна быть дополнена введением вазапростана в дозе 10 мг нутривенно, а также в течение 7 суток после операции.

6. Предложенный нами дополненный Алгоритм лечения коралловидного ефролитиаза может быть предложен в качестве руководства в работе хирургов и рологов.

Список опубликованных работ

1. Васин А.Б., Радзевич С.Л. Полипозиционная рентгено- и ангиография в ооперационной и интероперационной топической диагностике коралловидного ролитиаза // Современные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. -азань, 2000. - С. 132-134.

2. Васин А.Б. Распространённость коралловидного уролитиаза, ведущие 1мптомы, частота рецидивов, осложнений, результаты оперативной деятельнос-л П Современные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. - Казань, 300.-С. 153-159.

3. Васин А.Б. Сравнительная оценка результатов лечения коралловидного золитиаза по данным ЦРКБ г. Казани и Урологического центра г. Тольятти // аучные обоснования практического здравоохранения в начале XXI века. Сборник гатей научно-практической конференции, посвященной 99-летию Городской эльницы №1 г. Тольятти, 2001. - С. 11-17.

4. Васин А.Б. Опыт использования аппаратной коррекции в урологии с эмощью кольцевидного ретрактора // Научные обоснования практического фавоохранения в начале XXI века. Сборник статей научно-практической

конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти, 2001. Т.1.-С. 18-23.

5. Васин А.Б. Опыт применения вазапростана (простогландина Е) ш определения срока ДУВЛ резидуальных камней почек после открытых операщ по поводу коралловидного уролитиаза // Научные обоснования практическо1 здравоохранения в начале XXI века. Сборник статей научно-практическс конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти. Тольятти, 2001. - Т. 1. - С. 24-26.

6. Российская Федерация. Патент на изобретение № 2177266 // Кольцевс ретрактор. Авторы изобретения: Васин А.Б., Галеев Р.Х., Гройсман В.А. — Москв 27.12.2001.

7. Васин А.Б. Использование кольцевидного ретрактора для аппаратнс коррекции коралловидного уролитиаза // Здравоохранение Башкортостана № . спецвыпуск, 2001. - С. 73-74.

8. Васин А.Б. Улучшение результатов лечения коралловидного уролитиа: после открытых операций с применением ДУВЛ и простагландинов Здравоохранение Башкортостана № 5, спецвыпуск, 2001. - С. 75-78.