Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

На правах рукописи

Шонбин Алексей Николаевич

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14 00 27 - хирургия 14 00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архашельск, 2005

Г

Работа выполнена в ГО"У ВПО «Северный государственный медицинский университет» на кафедре факулыетской хирургии

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Жбанов Игорь Викторович Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Миролюбова Ольга Алексеевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Попов Василий Алексеевич Доктор медицинских наук Гордеев Михаил Леонидович

Ведущая организация.

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, Москва

Защита диссертации состоится «/У 2005 года в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д 208 00^.02 при Северном государсгвенном медицинском университете по адресу 163061, г Архангельск, Троицкий проспект, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственно! о медицинского университета (163061, г Архангельск Троицкий проспект, 51)

Автореферат разослан « /3»с с (Г^ё^

2005 г.

Ученый секре!арь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Титова Л.В

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Шабалкин Б.В., 1987; Белов Ю.В., 1989; Жбанов ИВ, 1999) Совершенствование и развитие методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии обусловили динамичное и эффективное развитие коронарной хирургии, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако, несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы (Акчурин P.C., 2004; Ascione R., Angelini ü., 2001). Стремление к ликвидации вышеперечисленных факторов привело к возрождению реваскуляризации миокарда (РМ) на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии (Шнейдер Ю А., 2001; Calafiore A.M., 1998, Eagle К А. et al., 1999)

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с РМ в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом (СВО) (Ascione R et al, 1999, Gu Y. et al., 1999; Matata В M. et al., 2000, Penttila H.J. et al., 2001). В связи с этим многие хирурги обоснованно считают, что результат операции определяет не величина доступа, а возможность ее выполнения без ИК и пережатия аорты (Westaby S, 1995, Buffalo Е. et al., 1996) Сейчас стало окончательно ясно, что миниторакотомия может применяться весьма ограничено, в основном, только при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) (Baumgartner F J. et.al., 1999) Полная РМ требует выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которое может быть проведено только через стернотомию (Hernandez F. et al, 2001).

Технология ОРСАВ продолжает совершенствоваться, показания к ее проведению расширяются. В ряде клиник получены хорошие ближайшие результаты после операций на работающем сердце (Ascione R. et al., 1999; Concato J et al, 2000; Trehan N et al, 2001) Однако до настоящего времени не определены критерии возможности выполнения AKLLI на работающем сердце, отсутствуют принципы, которыми следует руководствоваться при определении необходимою объема РМ, не стандартизирована хирургическая техника таких операций (Гордеев МЛ , 2001; Акчурин Р С 2004, Calafiore AM et al , 2001, Jansen EWLP, 2001). Указанные аспекты, несомненно, имеют решающее значение для прогнозирования результатов оперативного

trpupuua iPncta N4 Д pt я1 7ППМ R тп л-р ипрмд зияпмт пппрпниу ирпбуопим

для оценки корректности разрабо!анных ¡| /ßf^fj?1™ ПРИ

БИБЛИОТЕКА 3

08 юф шжЬГЬ '

I II ß J

определении показаний к операциям АКШ на работающем сердце В связи с этим представленная работа является актуальным исследованием, а ее результаты будуг иметь важное значение для повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС Все вышеизложенное определило цель и «дачи настоящею исследования

Цель работы Разработать хирургическую тактику операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце Чадачи исследования:

1 Оценить возможности выполнения операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце на основании анализа данных коронароангиографии и интраоперационного состояния коронарных артерий больных ишемической болезнью сердца

2 Разработать стандарты хирур! ической техники аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и определить адекватный объем реваскуляризации миокарда без искусственною кровообращения, необходимый для достижения эффективного результата операции

3 Сравнить инграоперационные параметры, биохимические маркеры повреждения миокарда и системного воспаления у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях нормотермического искусственною кровообращения

4 Провести сравнительный анализ юспитальной летальности и послеоперационных осложнений у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения Научная новизна. Впервые в Северном регионе России

(Архангельская область) на основе анализа сплошной выборки коронароангиог рафий у 1331 пациента с подтвержденной неинвазивным тестированием ИЬС определены объем и характер атеросклеротического поражения коронарных аргерий (КА) Обоснована целесообразность и возможность выполнения АКШ на работающем сердце без ИК у большинства пациенте

Разработана оптимальная последовательность этапов операции множественного АКШ на работающем сердце Установлено, что такая операция не от раничивае* необходимый объем хирургическою вмешательства и позволяет осуществить полную I'M

Детальный анализ результатов одной из самых больших в России по количеств) операций по методике ОРСАВ базы данных показал несомненные преимущества этой методики перед традиционным АКШ в условиях ИК

Практическая значимость работы. Доказана высокая безопасность и эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, что позволито внеjpHTb ¡гу методику в широкую хирургическую практик}

Анализ поражения коронарного русла у большой труппы больных ИЬС позво тяет более детально устанавливать показания и выявлять противопоказания к применению раличных методик АКШ, и, таким

образом, дифференцированно подходить к выбору вида хирургического вмешательства.

Определены оптимальная тактика и основные принципы хирургической техники выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику

Разработанная патогенетическая шкала (патент № 2138049 RIJ) позволяет прогнозировать риск развития ¡яжелых осложнений ИК и объективно обосновать целесообразность проведения операций на работающем сердце.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Существует объективная целесообразность и возможность выполнения РМ на работающем сердце без ИК у большинства больных ИБС с множественным поражением КА.

2 АКШ на работающем сердце не ограничивает возможности выполнения полной РМ и использование аугоартериальных трансплантатов

3 Разработанная в ходе исследования оптимальная последовательность этапов операции имеет определяющее значение для предупреждения тяжелой ишемии миокарда и острых расстройств гемодинамики.

4. Операции АКШ на работающем сердце без ИК сопровождаются менее выраженными проявлениями системно) о воспаления, меньшими интраоперационной кровопотерей и потребностью в компонентах донорской крови, более низкими активностью биохимических маркеров повреждения миокарда и часто юй кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционными вмешательствами в условиях ИК.

5. Множественное АКШ на работающем сердце не сопровождается увеличением числа осложнений и госиитальнои летальности

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Архангельск,

1996): 32-ой ежегодной конференции Скандинавского Общества по Изучению Диабета (SSSD) (Гетеборг, 1997), 11 Межрегиональном научно-практическом совещании по кардиологии и кардиохирургии (Сыктывкар

1997); 46 KOHipecce Скандинавской Ассоциации торакальных хирургов и Скандинавского общества по экстракорпоральным технологиям (Гронхейм, 1997); III Международном славянском конгрессе и V Всероссийской конференции по электроетимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998)' региональной научно-пракгической конференции врачей Европейскою Севера «Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологий» (Архангельск, 1998) 36-ои ежегодной конференции SSSD (Осло 2000), Российском конгрессе, посвященном 90-тегию со дня рождения акад Б А Королева «Сердсчно-сосудисыя хирур1ия на рубеже веков» (Нижний Новгород 2000): конференции «Современные технологии в коронарной хирургии» посвященной 70-летию проф

Б.В Шабалкина (Москва, 2001): Ежегодной конференции Европейского Общества Кардиологов по сердечной недостаточности (Осло, 2001); научно-практической конференции «Лкгуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» посвященной 30-летию анестещолого-реанимационной службы (Архангельск, 2003); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), конференции ('Современные технологии в кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и юракальной хирургии» (Мурманск, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева РАМН (Москва, 2004); X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004); конференции в рамках научной сессии СГМУ и XXXIII Ломоносовских чтений (Архангельск, 2004)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (акт внедрения от 14 03.05) и учебный процесс на факультете повышения квалификации врачей Северного юсу дарственного медицинского университета (акт внедрения от 16.05 05).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ (из них в зарубежной печати - 3), включая 1 монографию, методические рекомендации, имеется патент на изобретение.

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Нвропейского Севера России» (№ г осударственнот о peí истра 01200316206)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения и 5 глав обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, который включает 60 отечественных и 175 зарубежных источников Работа изложена на 142 страницах, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками Диссертация имеет приложения на 4 страницах.

Объект и методы исследования. Работа выполнена в ГОУ В1IO «Северный государственный медицинский университет» (ректор - академик РАМН, профессор II И Сидоров) на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (главный врач - Народный Врач СССР Е Е. Волосевич)

Изучение состояния коронарного русла у больных ИБС в Архангельской области проведено на основе анализа базы данных (1331 коронарография, сплошная выборка за 2000-2002 г г ) МУЗ «Первая городская клиническая больница» i Архангельска

В работу включены 211 больных ИБС. которым была выполнена операция прямой РМ в отделении сердечно-сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска в 1998 2003 п 126 пациентов, оперированных на работающем сердце по технологии ОРСАВ, вошли в исследуемую группу (сплошная выборка) и 85 пациентов которым было произведено АКШ в условиях нормотермического ИК и

фармакохолодовой кардиоплегии, составили контрольную группу. Контрольная ipynna больных сформирована методом случайной выборки на основе компьютерной базы данных, включен каждый фетий пациент в хронологическом порядке Все больные оперированы двумя равноценными по стажу и квалификации кардиохирур! ами.

Анализ интраоперационных параметров при операциях с ИК включал виды кондуитов, их число, время ИК, время пережатия аорты, время операции, варианты восстановления сердечного ритма, объем кровопотери. При операциях на работающем сердце без ИК дополнительно оценивали: время региональной ишемии миокарда, частоту применения сгабилизации миокарда

В послеоперационном периоде исследовали максимальный уровень повышения кардиоспецифической МВ-фракции фермента

креатинфосфокиназы (КФК-МВ) в течение первых 48 часов после операции с ИК и без ИК, а также определяли другие [ематологические лабораторные параметры Проведена сравнительная лабораторная оценка степени тяжести синдрома СВО у больных после АКШ, выполненного по различной технологии.

Me i оды клинического и лабораторно! о исследования. Всем оперированным пациентам проведено комплексное обследование по разработанной стандартной схеме- изучение анамнеза, общеклинические анализы, исследование гемограммы, биохимические показатели крови, параметры системы юмостаза, липидного статуса

Методы инпрументального обследования. Электрокардиография; велоэргометрия на аппарате «Нейрософт» (Россия), эхокардиография на ультразвуковых аппаратах Gti Vmgmed Ultrasound (Норвегия), ACUSON 128ХР/10М (США) и А1.0КА-630 (Япония), ультразвуковое дуплексное исследование брахиоцефальных артерий (ACUSON 128XP/10m), ультразвуковая допплеромапометрия артерий нижних конечностей («Portodop-2», Франция); фиброгастродуоденоскопия Всем больным производилась полипроекционная коронарография по методу Judkins (1967) на ангиоскопическом комплексе ANGIOSCOP D-33 фирмы «Siemens» (Германия)

Методы математической обработки результатов исследования.

Результаты исследования обработаны статистически с определением средних величин и представлены как средняя арифмстическая+с!андартное отклонение (M±S D.) или как медиана и интерквартильные ранги при распределении, отличающемся от нормального Достоверность различий определяли по непарному t-критерию Сгьюденга и критериям непараметрической статистики yj и Манна-Уитни Использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) Статистическая достоверность присваивалась при значении р<0,05. Проводились корреляционный и линейный (однофакторный и мноюфакторный)

регрессионный анализы Использовался пакет компьютерной программы SPSS for Windows (версия 1 ]).

Характеристика обследованных больных. Средний возраст пациентов в исследуемой 1-руппе составил 52,9±7,3 года (39 73) и досюверно не отличался от подобного показателя в группе контроля 51,916,7 года (3367), р>0,05. Группы были сопоставимы по полу, тяжесги стенокардии, частоте перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), исходной сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) (табл 1)

Таблица 1

Характеристика исходного состояния больных в I руппах сравнения

Клиническая характеристика

Исследуемая группа (п=12б)

п

Мужчины/женщины, %_

Возрас!, годы, (MiS.1V) [

ФВ, %, (М±5.Р.)__ ^

ФК стенокардии, (А'Г-- Ч.О.) Нес габильная стенокардия

ИМ в анамнезе, % _

Коронарная ангиопластика в анамнезе, % _

103/23

%

81,7/18,3

52,9±7,3 59,7+8,6 3,08 f 0,45

7^ 82

_5,6 65,1

7,1

Контрольная

группа (п=85) Р

п _ %

76/9 [89,4/10,6 -0,05

51,9±6,7 >0,05

60,2±8,5 ¡>0,05

3,03±0.62 -0 05

5 >0,05

_60_J 70 6 >0^05

9 10,6 >0,05

При сравнении длительности ИБС пациентов, оперированных по разной методике, достоверных отличий не выявили У значительной части больных обеих групп продолжительность заболевания составила от I юда до 5 лет (48,4 % - без И1< и 38,8 % - с ИК) Группы были сопоставимы по наличию сопутствующих заболеваний У пациентов обеих 1рупп отмечена высокая частота артериальной типертензии (85,7% и 84,7%, р>0,05), избыточной массы тела и ожирения (69,1% и 67,1%, р>0,05), реже встречались различные нарушения ритма и проводимости (соответственно 24,6% и 32,9%, р>0,05), язвенная болезнь (22,2% и 23,5%, р-0,05). Гемодинамически значимые стенозы/окклюзии брахиоцефальпых артерий выявлены у 7,9% пациентов, оперированных по методике ОРСАВ и у 11.8%-с ИК Сахарным диабетом страдали соответственно 10,3% и 7,1% пациентов Выявлена умеренная типерхолестеринемия и дислипидемия у пациентов обеих групп (р>0,05)

Между группами сравнения не было достоверных различий по объемным харак(еристикам полостей сердца, а также по частоте выявления разных вариантов нарушений покальной сократительной функции ЛЖ (рис 1) Более чем у половины пациентов (57,2% - исследуемая группа и 57,7% - контрольная трунпа, р^-0,05 ) перед операцией выявчены юны асиперт ии миокарда ЛЖ У пациентов обеих групп преобладала чокальная гипокинезия ЛЖ - 91,6% (исследуемая труппа) и 87,8% (контрольная

группа). Более трети пациентов в каждой группе (соответственно 33,3% и 36,5%, р>0,05) имели обширную зону нарушенной локальной сократимости (3 и более сегмента)

40

-36,5

35

33,3

30 25 %20

20,6

ж »

15

3 г

р>0,05 Без ИК (п=126)

С ИК (п=85)

□ 1 сегмент ■ 2 сегмента Р 3 сегмента и >

Рис. 1. Распределение пациентов по числу сегментов с нарушением локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Почти у половины пациентов обеих групп по данным ЭхоКГ диагностировали увеличение объемов ЛЖ: КДО ЛЖ >150 мл - у 46,8% в исследуемой группе и у 57,0% в контрольной, р>0,05 В контрольной группе несколько чаще выявляли умеренно выраженную митральную недостаточность (II степени) (8,2% против 4,8%; р>0,05)

Таким образом, больные групп сравнения были идентичны по возрасту, полу, длительности и клиническим проявлениям ИБС, частоте типичной сопутствующей патологии, наличию факторов риска ИБС, состоянию сократительной функции миокарда ЛЖ Это позволяет сравнивать результаты двух методик операции АКШ традиционной в условиях ИК и на работающем сердце.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ состояния коронарного русла на большой выборке больных ИБС (п=1331) позволил составить представление о частоте и тяжести обструктивных поражений КА, что важно для планирования хирургического лечения ИБС « регионе. \ с уЮДИпсШНЧсскк значимые атсростстсротичсскис изменения КА выявили у 1045 (78,5%) из 1331 обследованных пациентов У большинства преобладало тяжелое поражение трех основных КА - 4^,5% больных, поражение двух КА выявили у 24,5% пациентов, одной КА - у 26,0% (рис 2) Поражение ствола левой КА (ЛКА) обнаружено у 21,3%

больных, причем у половины из них (10.7%) степень стеноза составила > 50% Изолированное поражение ствола ЛКА выявили только у 10 (0,96%) пациентов

24,5%

П Бассейн 1 КА ■ Бассейн 2-х КА Ш Бассейн 3-х КА

Рис. 2. Структура поражения коронарного русла (п=1045).

ПНА была изменена у подавляющего большинства больных 97,"?%, из них гемодинамически значимое поражение выявили у 84,7% Изменения правой КА (ПКА), ее задней нисходящей ветви (ЗНВ) и задней боковой ветви (ЗБВ) диагностировали соответственно у 79,6%, 19,2% и 12,8% больных, поражение огибающей артерии (ОА), ее ветви тупою края (ВТК) и боковой ветви (БВ) соответственно у 59,6%, 30,7% и 9,5% пациентов При различной частоте атеросклеротических изменений КА преобладали их гемодинамически значимые стенозы или окклюзии (от 64,9% до 88,0% наблюдений) Признаки поражения дистальною русла К А с диффузными атеросклеротическими изменениями сосуда и распространением процесса на его средние и дистальные се1 менты, обнаружены у 11,9%

Как правша большинство хирургических вчешате и>стп на работающей сердце без ПК в основе которых 1ежит принцип потои 1'М требуют множественного \КШ Но ¡ученные данные свидете ¡ьствуют о том что существует объективная це /ее осбразность и вотож ностъ выпо шения }'М на работающем сердце ба ПК у оопьшинстви бо и,ных 11Ы с множественным поражением К4

Проведен сравнительный анализ характера поражения КА в группах сравнения (Iабл 2) В контрольной группе было больше пациентов с тяжелым трехсосудистым поражением коронарного русы (81,5% против 55,6%, р<0 001) Поражение одной КА напротив чаще наб подали у бо 1ьных оперированных без ИК (р'0 001) Практически > всех оперированных пациентов имею место поражение ПНА (98,6% - исследуемая гр>ппа и 95.3% контрольная, р '0,05) Достоверно реже наблюдали поражение ветвей ОЛ и ПКА в исследуемой груггпе (соответственно, 65.1% против 83.5% р-^О.О! и 66.7% против 89,4%) р-'0,001) Это можно объяснить тем, что на

этапе внедрения техники ОРСАВ первые 30 (23,8%) операций АКШ без ИК мы производили у пациентов с изолированным поражением проксимального сегмента ПНА.

Таблица 2

Структура поражения коронарного русла в группах сравнения

Характеристика поражения КА Исследуемая фуппа (п=126) Контрольная группа(п=85) Р

п % п %

Поражение бассейна одной КА 31 24,6 2 2,4 <0,001

Поражение бассейнов двух КА 25 19,8 ' 11 12,9 >0,05

Поражение бассейнов трех КА Г 70 55,6 ' 71 83,5 <0,001

Ствол ЛКА >50% 29 23,0 27 31,8 >0,05

Поражение ствола ЛКА чаще отмечено в группе пациентов, оперированных с ИК (31,8% против 23,0%), но различие не достоверно (р>0,05). При сравнительной оценке тяжести поражения коронарного русла у пациентов обеих групп индекс поражения КА оказался достоверно выше в группе больных, оперированных в условиях ИК (4,0±1,6 против 3,2±1,6 в группе исследования; р=0,000). При сравнении указанного показателя без учета пациентов с изолированным поражением ПНА различие было в меньшей степени выражено' 3,7±1 4 (исследуемая группа) и 4,1 ±1,5 (контрольная группа), р=0,045.

В период освоения операций АКШ на работающем сердце без ИК основным показанием к ним являлось изолированное гемодинамически значимое поражение ПНА при ее поверхностном субэпикардиальном расположении, диаметре > 1,5 мм, отсутствии выраженных изменений артерии в месте анастомоза и признаков поражения дистального русла.

С накоплением опыта мы существенно расширили показания к применению методики ОРСАВ и с конца 2002 г. каждого пациента рассматриваем как кандидата на операцию АКШ на работающем сердце без ИК. Мы стали выполнять шунтирование 3-х и более КА при их множественном поражении, стенозе ствола ЛКА, низкой сократительной функции ЛЖ, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе и при сложной анатомии КА в зоне формирования дистального анастомоза (ДА) В настоящее время при выполнении операции по технологии ОРСАВ мы считаем необходимым соблюдение принципа полной реваскуляризации, согласно которому выполняем шунтирование всех КА с проксимальным стенозом более 50% и диаметром просвета не менее 1,5 мм (для ПНА - не менее 1,2 мм)

При определении показаний к АКШ на работающем сердце без ИК необходимо учитывать вид, тяжесть и распространенность асинергии ЛЖ, его объемные характеристики, а также степень клапанной регургитации В то же время их не следует рассматривать в качестве факторов, ограничивающих

возможность выполнения РМ на работающем сердце Выраженные необратимые нарушения интегральной сократительной функции ЛЖ могут стать препятствием для выполнения любого варианта прямой РМ Умеренная митральная недостаточность не является противонокамнием к ОРСАВ, однако ее следует рассматривать как фактор риска развития острых расстройств гемодинамики при манипуляциях на сердце

Таким образом, на современном этапе развития коронарной хирургии показания к выполнению первичного тонированного AKIII на работающем сердце без И К практически не отчичаются от таковых дчя проведения традиционного АКШ с ИК Все пациенты которым пчанируется операция АКШ могут рассматриваться как потенциальные кандидаты д ш RM на работающем сердце

Все операции без ИК проводили через продольную срединную стернотомию - универсальный доступ в кардиохирургии, позволяющий осуществлять экспозицию всех КА и их ветвей Для улучшения экспозиции КА применяли глубокие перикардиапьные тракционные швы-держалки (3 4) Для поддержания стабильности гемодинамики использовали маневр Тренделенбурта, ротацию операционного стола и внутривенную инфузию кристаллоидов, при необходимости, применяли вазопрессоры и инотропные препараты Для обеспечения стабилизации операционного поля на начальном этапе внедрения технологии ОРГАВ применяли медикаментозно индуцируемое урежение сердечного ритма ß-блокаторами короткого действия - 19 операций (15,1%) В дальнейшем мы отказались от этого, поскольку не отметили существенной роли брадикардии в достижении необходимой стабилизации миокарда для качественного формирования ДА Системную гепаринизацию при шунтировании одной КА маммарокоронарный анастомоз (VfKA). проводили в дозе 5000 Г.Д (21 операция - 16,7%) В последующем, при выполнении операций множественного АКШ, в дозе 100 ЕД/кг с поддержанием активированного времени свертываемости не менее 250-300 с

Оптимальная последовательность операции является ключом к успеху хирургического вмешательства (Devvey TM, Mack MJ, 2003) Наше мнение совпадает с мнением большинства авторов, что первоначально следует шунтировать ПНА, поскольку восстановление кровотока в бассейне ведущей КА повышает толерантность миокарда к ишемии и гюзвотяет предупредить или уменьшить гемодинамические нарушения при последующих манипуляциях на сердце Шунтирование ветвей OA сопровождаемое максимальной дислокацией сердца, следует выполнять в последнюю очередь в условиях адекватного кровотока в бассейнах других КА (Baumgartner Г J et al , 1999, Dewe> 1 M , Mack MJ, 2003 Wheatlev DJ 2003) Газработанная и применяемая ними последовательность этапов операции имеет опредаяющес значение di я npedvnpe ждения тяжеюй ишемии миокарда и острых расстройств гемооинамики Первым всегда формировали анастомоз между тевой внутренней грудной артерией (ВГА) и ПНА Далее выполняли дистальный и сразу же проксимальный анастомозы с последующим пуском кровотока в

бассейн каждой шунтированной КА Ишемическое прекондиционирование проводили только на начальном зтапе освоения операций без ИК (42 пациента) После завершения РМ в последней серии из 73 операций (57,9%) осуществляли нейфализацию гепарина протамин-сульфагом (1/3-2/3 расчетной дозы)

Разработка стандартов хирургической техники АКШ на работающем сердце и определение адекватного объема РМ без ИК необходимы для достижения эффективного результата операции

Применение систем локальной стабилизации миокарда вакуумного и компрессионного типа позволяет выполнять на работающем сердце шунтирование практически всех доступных ветвей КА (Borst С et al, 1996, Arom К V et al, 2000;. Hart J С et al, 2000, Sergeant P et al, 2001) и приводит к улучшению проходимости шунтов (Calafiore А.М et al, 1998). Локальную стабилизацию миокарда при формировании ДА с КА на работающем сердце мы использовали у 91,3% пациентов. Компрессионный тип стабилизатора («Bugge», Дания) был использован в первой серии операций у 4 (3,2%) пациентов для выполнения МКА левой ВГА с ПНА Все последующие 111 (88,1%) операций произведены с применением вакуумной системы «Octopus-2» (Medtronic, USA) По нашему мнению использование покальной стабилизации миокарда является непременным усювием выпо шепия РМ на работающем сердце и качественного формирования коронарных анастомозов

Не было достоверных различий в сравниваемых группах по частоте использования ВГА у 99,2% пациентов исследуемой группы и у 98,8% контрольной, р-^0,05. Частота применения аутоартериальных (АА) и аутовенозных (АВ) трансплантатов в обеих группах бьпа различной одну лучевую артерию (ЛА) применили соответственно у 54,0% пациентов исследуемой группы и у 5,9% контрольной, р-^0,001, две ЛА использовали только у пациентов исследуемой группы (7,9% против 0%, р—0,01) Группы также достоверно различались по частоте выполнения полной артериальной реваскуляризации с использованием только АА кондуитов (ВГА и/или ЛА) -у 49,2% больных исследуемой группы и только у 7,1% контрольной, р<0,001 Это можно объяснить тем, что начало активного применения А А кондуитов из ЛА совпало с широким внедрением в клиническую практику операций PV1 на работающем сердце без ИК

Таким образом, АКШ на работающеи сердце не ограничивает возможности испо ¡ьзование раз шчных видов АА трансплантатов

Среднее количество ДА (табл 3) было достоверно больше у больных, оперированных в условиях ИК, и составило 3,5=t= 1,0 (1 -6) против 2,4±1,1 (I-5) в группе оперированных по технологии ОРСАВ (р^0,001) Объяснение этому следует искать в значительном преобладании пациентов с изолированным поражением ПН \ в исследуемой группе по сравнению с контро 1ьной (31 против 2. р'0.001) Большинство таких пациентов исследуемой группы мы оперировали на этапе освоения методики ОРСАВ Время формирования одного ДА на работающем серще составило 13,З^З.б мин и не отличалось от такового усповного показателя при операциях с ИК )2,6^3,2 чин (р^'0,05) Секвенциальное шунтирование достоверно чаше

применяли у пациентов, оперированных с ИК (28,2% против 7,1% в ОРСАВ-группе, р<0,001) Мы стараемся избегать выполнения коронарной эндартерэктомии и производили ее только при вынужденной необходимости недостоверно чаше в контрольной группе (р>0,05).

Таблица 3

Интраоперационные показатели в группах сравнения

Показатель Исследуемая группа (п=126) Контрольная группа (п=85) Р

п % п %

Количество шунтов; М±5 О. 2,4 ±1,1 3,5±1,0 <0,001

Время выполнения ДА (мин ) 13,3±3,6 12,6±3,2 >0,05

Секвенциальное шунтирование 9 7,1 24 28,2 0,00

Коронарная эндартерэктомия 1 0,8 3 3,5 >0,05

Время операции (мин); М±Б Б 139,0±35,3 153,5±34,8 0,01

Антагонисты кальция 60 47,6 5 5,9 <0,001

Кровопотеря во время операции (мл); М^.Э 335,7±117,3 632,3±79,1 <0,001

Инотропная поддержка 12 9,5 17 . 20,0 <0,01

Больные исследуемой и контрольной фупп отличались по объему оперативного вмешательства (рис 3). В обеих группах одинаково часто производили шунтирование двух и трех КА соответственно, 20,6% и 14,1%, 39,7% и 30,6%. Вполне объяснимо, что шунтирование 1 КА выполняли чаще без ИК (27% против 2,4%), учитывая большую частоту изолированного поражения ПНА у пациентов исследуемой группы Напротив, множественное шунтирование 4 и 5 КА чаще выполняли у пациентов контрольной группы, соответственно 38,8% против 11,1 % и 12.9% против 1,6% в исследуемой группе.

1 АКШ 2 АКШ 3 АКШ 4 АКШ 5 АКШ 6 АКШ

■ Исследуемая группа (п=126) □ Контрольная группа (п=85)

Х2=50,015; р=0,000 Рис. 3. Объем реваскуляризации миокарда в группах сравнения.

Анализ полноты РМ у пациентов исследуемой и контрольной групп показал, что, хотя индекс реваскуляризации был достоверно выше в группе пациентов, оперированных в условиях ИК (3,5+1,0 против 2,4+1,1; р=0,000), средний показатель полноты реваскуляризации в обеих группах практически не отличался - 75,8+23,8% (исследуемая группа) и 79,1±18,2% (контрольная группа), р=0,306 Таким образом операция АКШ выполненная по методике ОРСАВ не ограничивает необхоОимыи объем хирургического вмешательства и позвочяет осуществить почную РМ

Мы провели сравнение ряда периоперационных параметров, характеризующих степень безопасное I и и эффективности хирург ического вмешательства, а также частоты осложнений и юспигальной летальности у пациентов исследуемой и кон(рольной групп. Средняя интраоперационная кровопотеря в группе пациентов, оперированных по технологии ОРСАВ, была достоверно меньше, чем в группе, оперированных с ИК, и составила, соответственно, 335,7±117,3 мл и 632,3±79,1 мл, р<0,001. Дренажная кровопотеря, длительность вентиляционной поддержки, время пребывания в отделении кардиореанимации и в стационаре после операции в обеих группах достоверно не различались (р>0,05) Мы не выявили достоверных различий в частоте применения донорских компонентов крови (без учета их вида) после операции у пациентов исследуемой и контрольной групп (соответственно, 16,7% против 20,0%, р>0,05) В то же время после операций на работающем сердце достоверно реже возникала необходимость в переливании эритроцитарной массы (соответственно, 4,0% прошв 10,6% у больных, оперированных с ИК, р=0,045), что, по-видимому, является следствием менее выраженной гемодилюции и меньшей инграоперационной кровопотери по сравнению с операциями в условиях ИК При этом мы не отметили существенной разницы в частоте переливания плазмы у пациентов обеих групп (12,7% в исследуемой группе против 9,4% - в контрольной, р>0,05). отсутствовали достоверные межгрупповые различия и в среднем объеме трансфузии у пациентов. которым перегивали донорские компоненты крови (788,3+629,7 мл в исследуемой группе против 962,9+411,5 мл - в контрольной. р~0,3 I)

В раннем послеоперационном периоде среди пациентов, оперированных на работающем сердце, мы отметили более благоприятную картину практически со стороны всех показателей анализа крови (табл 4) по сравнению с контрольной группой наблюдали достоверно более высокие содержание эритроцитов, уровень гематокрита и количество тромбоцитов (р<"0.05) Ведущими причинами этого на наш взгляд являются больший объем интраоперационной кровопотери и гемодитюция во время ИК у контрольной труппы пациентов

Таблица 4

Гема гологические показатели в раннем послеоперационном периоде

Показатель ! Исследуемая группа Контрольная группа Р

Эритроциты после операции 3,6±0,5*10'2/л 3,4±0,4*10и/л 0,02

НЬ после операции (г/л) 104,7±15,6 100,8±15,1 >0,05

№ после операции (%) , 36,8±6,0 34,3±4,25 0,01

Тромбоциты 280,2±99,9*107л 251,8±79,1*107л 0,03

Лейкоциты 12,9±4,2*107Л 14,5±4,7*107л, 0,01

Лимфоциты % 15,4±9,3 14,1 ±9,0 >0,05

соэ 37,0±15,2 35,6±14,5 >0,05

Проведен анализ проявлений синдрома СВО у пациентов обеих групп. У пациентов исследуемой группы число лейкоцитов, свидетельствующее о выраженности системной воспалительной реакции, (12,9±4,2*107л против 14,5±4,7*109/л, р=0,01) было достоверно меньшим Такая же закономерность выявлена при сравнении активности аспартатаминотрансферазы (41,1 ±24,1 МЕ/л против 50,4±37,2 МЕ/л - в контроле, р-0,03), содержания сиаловых кислот (225,7±72,4 ед против 263,1±57,6 ед., р= 0,01) и [люкозы в плазме (6,1 ±2,4 ммоль/л против 7,4±5,1 ммоль/л, р=0,01) Одним из основных маркеров выраженности синдрома СВО после операций является С реактивный белок (СРБ). При сопоставлении содержания СРБ в плазме крови у больных в анализируемых группах выявлен достоверно более высокий его уровень у пациентов, оперированных в условиях ИК (р=0,003)

Факторный анализ показал, что использование ИК значимо увеличивает совокупность проявлений СВО (р=0,034) Установлено влияние двух факторов (продолжительности операции и применения ИК) на развитие и степень тяжести проявлений синдрома СВО в раннем послеоперационном периоде. Оба этих фактора оказывали влияние на уровень калия плазмы (р—0,002), лейкоцитов крови (р=0,004), развитие синдрома острого повреждения легких (р=0,031 ).

Уровень повышения кардиоспецифических ферментов после операции отражает степень повреждения миокарда и связан с ближайшими и отдаленными результатами хирургического вмешательства (Costa M.A et al , 2001). Мы провели анализ биохимических маркеров повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной групп (табл 5) При сравнительной оценке активности КФК-МВ через 8-12 часов после AKLU выявлены достоверные межгрупповые различия зтого показателя КФК-МВ в исследуемой группе 5Г,8=еJ4,3 МЕ7л прошв 80,8±52,3 МЕ/л - в контрольной, р^0,001 Аналогичную закономерность отметили после операций множественного AKIIJ Повышение активности КФК-МВ >50 МЕ/л через 8 - 12 часов после хирургического вмешательства

выявили у 34.9% пациентов оперированных на работающем сердце и у 74,]%- в условиях ИК (р'0,001)

1аблица 5

Биохимические маркеры повреждения миокарда

Показатель >

КФК-МВ(МЬ/л)~ _ Г_ '

| КФК-МВ О^ножественное АКШ)_[ | КФК-МВ > 50 МЬ/л, %__|"

Исследуемая

группа _

51,8±34,3 50,71+29,40 " 44 (34,9%)_

Контрольная __группа

96,22^78,52 _ 63 (74,1%)

Р

<0,001 <0,001 <0,001

Нами проведен статистический анализ влияния интраоперационных факторов при различных методиках операции на уровень активности КФК-МВ в раннем послеоперационном периоде Наиболее существенное влияние на активность КФК-МВ оказывало время пережатия аорты при операциях в условиях ИК ({^-коэффициент детерминации = 16,8%, р~0,000). Совокупное влияние анализируемых факторов (время ишемии миокарда, время операции, количество шунтов) также было больше у пациентов, оперированных с ИК (Я2 - 37,1%, р-0.000) в сравнении с оперированными по методике ОРСАВ (Я2 = 14,8%, р~0,000) Мы составили множественную линейную регрессионную модель (Г~15,292; р~0,000), которая позволяет предвидеть активность КФК-МВ в первые сутки после АКШ по трем предикторам продолжительность операции (мин.), методика операции (с ИК - 0, без ИК - 1) и количество шунтов. КФК-МВ (МЕ/л) = 47,31 количество шутов х 9,03 - методика операции х 32,28 < продолжительность операции х 0,42

Критериями оценки результатов хирургического лечения пациентов в группах сравнения были госпитальная летальность, кардиальные и некардиальные осложнения в госпитальный период (табт 6) Госпитальная летальность определялась как смерть случившаяся в период госпитализации или в течение 30 дней со дня операции, если больной умер после выписки из стационара, и в группах сравнения достоверно не различатась (р">0.05) Не было летальности в исследуемой группе пациентов, оперированных по технологии ОРСАВ В контрольной группе умер один пациеггт (летальность 1,2 %) Причина летального исхода периоперационный задний ИМ в результате тромбоза АВ птунта к ПКА

Таблица 6

Осложнения и дуальность в группах сравнения

Осложнения

1 Осложненный п/о период [ Кардиальные осложнетгия_ 1 Некардиальные осложнения Легальность

Исследуемая ! Контрольная

группа (п 126) г руптта (п-85) Р

п ] % п 1 %

41 1 32,5 | 26 1 30,6 >0.05"

19 * 15,1 23 27,1 0.036

34 1 27 0 24 28,2 >0,05

0 1 0 , 1 ( 1,2 >0.05

Нами рассчитано отношение шансов (ОШ) для летальности после операций АКШ, при этом выявлено, что риск летального исхода зависит от методики операции и в 2,5 раза выше Оля больных, оперированных с исполыованиеч И К (95% доверительный интервал (ДИ) = 2,12 - 2,95)

Мы не выявили достоверной разницы в частоте встречаемости различных видов осложнений. Не зарегистрировали таких осложнений, как острая почечная, печеночная, дыха1ельная недостаточность, медиастиних. К кардиальным осложнениям мы относили, периоперационный ИМ, синдром малою выброса (СМВ), нарушения ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции желудочков, желудочковую тахикардию, мерцание предсердий). При анализе кардиальных осложнений в целом, отмечена меньшая их совокупная частота у пациентов, оперированных по методу ОРСАВ, - 15,1% против 27,1% после операций с ИК (р=0,036) Группы достоверно различались по частоте применения инотропной терапии во время и после операции (9,5% в исследуемой группе, против 20% в контрольной группе; р<0,01), чю свидетельствует о меньшей частоте и тяжести СМВ после РМ без ИК. Рассчитано ОШ возникновения кардиальных осложнений после операций АКШ, выполненных по методике ОРСАВ и в условиях ИК. Для совокупности кардиальных осложнений этот показатель составил 0,479 (95% ДИ 0,242-0,948; р=0,036) Таким образом, исключение ИК позволяет снизить риск развития кардиальных осложнении на 52,1 % Разработанная нами патогенетическая шкала (патент № 2138049 позволяет прогнозировать риск развития тяжелых осложнений ИК и помогает обосновать целесообразность проведения операций на работающем сердце

Проведенный анализ ангиографической картины ИБС, госпитальных результатов РМ позволил нам разработать оптимальную хирургическую тактику и основные принципы хирургической техники выполнения множественного АКШ на работающем сердце исходя из конкретных технических и экономических возможностей Выявлены факторы операционного риска и разработаны мероприятия направленные на повышение безопасности хирургического вмешательства и совершенствования лечебного процесса у больных ИБС Детальный сравнительный анализ интра- и послеоперационных параметров у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях нормотермического ИК указывает на несомненные преимущества методики ОРСАВ перед традиционным АКШ

Выводы

1. 49,5% обследованных больных ишемической болезнью сердца имели поражение грех магистральных коронарных артерий, 21,3% поражение ствола левой коронарной артерии Таким образом, большинство операций на работающем сердце, в основе которых лежит принцип полной

рсвакуляризапии миокарда, должны быть представлены множественным аорюкоронарным шунтированием

2 Диффузная форма поражения коронарных артерий, которая является серьешым препятствием для выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, имела место юлько у 11.9% больных Следовательно, у большинства пациентов возможно выполнение реваскуляризации миокарда без искусственною кровообращения.

3 Оптимальная последовательность этапов операции имеет определяющее значение для предупреждения тяжелой ишемии миокарда и острых расстройств гемодинамики. Каждый предшествующий анастомоз должен повышать толерантность сердца к локальной ишемии при формировании последующих анастомозов. Поэтому первой должна быть шунтирована наиболее важная для кровоснабжения миокарда передняя нисходящая артерия

4 Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце не отраничивает возможности выполнения полной реваскуляржации, показатель полноты которой составил 75,8% и не отличался от такового при операциях в условиях искусственного кровообращения.

5 Выполнение операций на работающем сердце не ограничивает использование аутоартериапьных трансплантатов Частота применения внутренней трудной артерии составита 99,2% и достоверно не отличалась от этого показателя при операциях с искусственным кровообращением (98,8%); полная ау 1 оартериальная реваскуляризация миокарда выполнена почти у половины оперированных больных (49,2%;

6 Реваскуляризация миокарда на работающем сердце сопровождается достоверно меньшими кровопотерей, частотой применения инотрошшй поддержки сердечной деятельности и необходимостью гемотрансфузии после операции по сравнению с аорюкоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения (соответственно, 335,7^117,3 мл против 632,3179,1 мл, р-'ОДЛ, 20% против 9,5%, р'О 01, 10,6% против 4,0%, р<0,05) Среднее время операции также достоверно меньше (139,0 45.3 мин проIив ]53,5±34,8 мин, р-0,01).

7 Пациенты, оперированные на работающем сердце, в сравнении с больными после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения имеют более благоприятные гематологические показатели в раннем послеоперационном периоде-достоверно более высокие содержание эритроцитов (3,6 К) 5*1012/л против 3,4±0,4* 1012/л, р<0,05), уровень гематокрша (36,8±6,0% против 34,3 ¡-4,25, р-0,05) и количество тромбоцитов (280,2±99,9 *10% против 251,8±79,1 *10'/л, р<0,05)

8 Операции на работающем сердце по сравнению с вмешательствами в условиях искусственного кровообрашения сопровождаются менее выраженной воспали тельной реакцией, что подтверждают достоверно меньшее число лейкоцитов (12,9 4,2* ¡0''/л против 14,5x4,7* 10'/л, р 0,05) и более низкие показатели активности аепартатаминоз рансферазы

(44,0+28,1 МЕ/л против 50,4i 37,2 МЕ/л, р<0,05), содержания С реактивного белка, сиаловых кислот (225,7±72,4 ед против 263,1+57,6 ед , р0,05) и глюкозы (6,1 <2,4 ммоль/л против 7,4+5,1 ммоль/л, р<0,05).

9 Повреждение миокарда достоверно реже и менее выражено после аорюкоронарного шунтирования на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения. Об этом свидетельствуют более низкий уровень активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (51,8+34,3 МЕ/л против 80,8+52,3 МЕ/л, р-^0,001 ) и менее частое ее превышение установленной нормы (34,9% против 74,1%. р<0,001) через 8-12 часов после операции.

10 Множественное коронарное шунтирование на работающем сердце не сопровождается увеличением числа осложнений и юспитальной летальности (0% против 1,2% при операциях с искусственным кровообращением), а совокупная частота послеоперационных кардиальных осложнений достоверно ниже (15,1 % против 27,1%, р<0,05), что указывает на высокую безопасность реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Практические рекомендации

1 Все пациенты ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. При выборе метода операции следует объективно оценить реальные возможности выполнения реваскуляризации миокарда без искусственною кровообращения исходя из характера поражения коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка и клапанного аппарата сердца, наличия полноценного технического обеспечения таких операций и опыта кардиохирургической бригады.

3 При определении показаний к аортокоронарному шунтированию на работающем сердце необходимо учитывать наличие, выраженность и распространенность сегментарной асинерши левого желудочка, шпертрофии и дилатации его полости. В го же время их не следует считать абсолютными противопоказаниями к операции. Умеренная митральная недостаточность П степени также не является противопоказанием к операции па работающем сердце, однако ее следует рассматривать в качестве фактора риска осфьгх расстройств гемодинамики при дис цокании сердца.

4 Применение локальной стабилизации миокарда обязательное условие реваскуляригации миокарда на работающем сердце и качественного формирования коронарных анастомозов

5 Первоначально всегда следует восстанавливать кровоток в бассейне вечутцей передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии что существенно повышает толерантность миокарда к

ишемии и позволяет уменьшить гемояинамические нарушения при последующих манипуляциях на сердце

6 Экспозиция ветвей огибающей артерии достигается наиботьшей дислокацией сердца, поэтому реваскуляризация бассейна этой артерии должна выполняться после восстановления кровотока в других сосудах в условиях максимально возможного восстановления коронарною кровотока, что снижает риск развития гемодинамических расс гройств

7. При малейших сомнениях в возможности качественного наложения дистального анастомоза, а также при возникновении признаков тяжелой ишемии миокарда, аритмии, острой сердечной недостаточности следует осуществить немедленный переход на искусственное кровообращение

8. Рекомендуем прогнозировать с помощью разработанной патогенетической шкалы (Патент № 2138049 RL) риск развития тяжелых проявлений системного воспалительного ответа при выполнении больному операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Пациентов высокого риска следует оперировать на работающем сердце

Список опубликованных научных работ но теме диссертации

1 Хирургическое лечение ишемической ботезни сердца /ЛИ Шонбин, ИИ Чернов, В И Еремеев и др // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии Тез докл междунар науч конф Арханг е гьск, 1996 - С 83-84

2 Иммунологическая реактивмость и осложнения коронарной хирургии / О А Миролюбова. Л К Добродеева. ИИ Чернов, АН Шонбин // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов Материалы конф . посьящ 100-летию С-Петерб мел ун-та - СПб. 1997 - С 71

3 Иммунологическая реактивность и гзоегталигельныи ответ па искусственное кровообращение / О А Миротюбона, Л К Добродеева, И И Чернов. A II Шонбин и др // Развитие стационарной медицинской помощи па основе современных технологий - Архангельск, 1998 С 21-22

4 Факторы риска мерцательной аритмии посте реваск\ 1яризации миокарда ' О А Миролюбова, И И Чернов А Н Шонбин и др // Вестник аритмо югии - 1998 -№8 С 9

5 Использование глюкокортикоидов при коронарном шунтировании / О А Миролюбова, Л К Добродеева, ИИ Чернов, АН Шонбин и др И Экология человека. - 1999 №2 -С 23-25

6 Прогнозирование осложнений коронарной хир\ргии / О А Миролюбова, Л К Добродеева. И И Чернов АН Шонбин и др /'С ер гсчтто-сосу гисг ая чир>рг ия на рубеже веков Iез токл контр посвяш 90-тегию со дня рождения акад РАМН Ь А Королева - Нижний Новгород. 2000 С 146-147

7 Характер имм> иного огкег.г на операцию на огкрг.пом сер tul в \с говиях искусственного кровообращения / О А Миро побова. IK Добро теева. ИИ Чернов. А Н Шонбин // Консервативное и хирургическое лечение забо теватши сердца и сосудов, г ранитты выбора С б тез М 2001 С1 П9-140

8 Шонбин АН Опыт испотыования лучевой артерии в \ир\рти ишемическои бо гезни сердца /АН Шонбин И И Чернов М I 1 орпгкон /' Современные

технологии хирурт ии ишемической болезни сердца Тез конф - М., 2001 - С

9 Шонбин АН Применение прерывистой антеградной тепловой кровяной кардиоплегии в хирургии ишемической болезни сердца /АН Шонбин, И И Чернов // Современные технолот ии хирургии ишемической болезни сердца Тез конф -М , 2001 -С 93-94.

10 Шонбин А Н Хирургия ишемической болезни сердца в Архангельске / А Н Шонбин, И И Чернов // Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца Тез конф -М,2001 - С 91-93

11 Иммунологическая реактивность и сердце / Л К Добродеева, О А Миролюбова, И И Чернов, А Н Шонбин. - Сыктывкар, 2002. - 264 с.

12 Характер иммунного ответа и системная воспалительная реакция после искусственного кровообращения / О А Миролюбова, Л.К Добродеева, ИИ Чернов, А Н. Шонбин // Сердечно-сосудистые заболевания - 2002 - Т. 3, № 11.

13 Коронарное шунтирование на работающем сердце /АН Шонбин, И И. Чернов, В.П. Еремеев, В М Авалиани // Акту ал аспекты клин, медицины в деятельности ГКБ Материалы науч-практ конф, посвящ. 30-летию анестезиолого-реанимационной службы - Архангельск, 2003 -С 132-134

14 Чернов И.И Реваскуляризация миокарда у больных с поражением ствола левой коронарной артерии /ИИ Чернов, А Н Шонбин, В М Авалиани // Сердечнососудистые заболевания - 2003 - Т 4, № 6 - С 50

15 Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / ИИ Чернов, АН Шонбин, В М Авалиани и др //Сердечно-сосудистые заболевания -2004 -1 5, № 11 -С 190

16 Два метола коронарного шунт ирования результаты /АН Шонбин, И И Чернов, В М Авалиани, Д Ю Козьмин // Сердечно-сосудистые заболевания -2004 - Т 5 Х° 5 - С 83

17 Изменения гемодинамики во время коронарного шунтирования /АН Шонбин, ИИ Чернов, В М Авалиани и др //Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004 -Т5,№11 -С 192

18 Изменения гемодинамики во время коронарного шунтирования на работающем сердце /АН Шонбин. И И Чернов, В М Авалиани и др // Бюл С1 МУ - 2004 - № 1 - С 286-288

19 Осложнения в коронарной хирургии / ИИ Чернов, АН Шонбин, ВМ Авалиани и др. // Сердечно-сосудистые заболевания - 2004 - Т 5, № 5 - С 80

20 Прогнозирование функционального состояния миокарда, раннего возврата стенокардии и воспалительных осложнений в течение первого года после аортокоронарното шунтирования Метод рекомендации для врачей / ОЮ Лукина, О А Миролюбова, А Н Шонбин, И И Чернов - Архангельск, 2004 -

21 Транспульмональная термодилюция при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце / М Ю Киров, В В Кузьков. А И Ленькин, , А Н Шонбин//Сердечно-сосудистые заболевания -2004 - 1 5, № 11 -С 232.

22 Структура поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью

94-96

-С 257

25 с

23 Metabolic syndrome and lymphoprohferative response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / О Mirolyubova, I Dobrodeeva, I Chernov, A Shonbm L Senkova // European Journal of Endocrinology 2000 - Vol 142,-45 5 - Suppl 1 -P 13

24 Relationships between levels of cytokine tumor necrosis factor alpha arid changes in rest left-ventricular function following coronary surgery / О Mirolyubova. L Dobrodeeva, О Lukina, I Chernov, Л Shonbm // Heart Surgery Torum - 2004 -Vol 7, SuppI 2 RE1 1197 - P В14

25 Single transpulmonary thermodilution during off-pump союпдгу artery bypass grafting / V Ku?kov, VI Kirov, A Lenkm Л Shonbm et al // European Journal of Anesthesiology -2005 - Vol 22, Suppl 34 - P 19-20

Патент на изобретение А с 2138049 RU Способ npoi позирования респиратрного дистресс-синдрома взрослых и полиор! анной недостаточности при коронарном шунтировании с использованием искусственного кровообращения / О А Миролюбова. Л.К Добродеева, И И Чернов, А Н Шонбин, С А Заволожин, А М Марк НН Машанова,- 97119313/14(020776), Заявл 25 11 97

ri' i 6 8 7 f

Р11Б Русский фонд

2006z4 13428

Актуальность темы. В настоящее время нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [11, 30, 59]. Совершенствование и развитие методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии обусловили динамичное и эффективное развитие коронарной хирургии, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако, несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы [2, 70]. Стремление к ликвидации вышеперечисленных факторов привело к возрождению реваскуляризации миокарда (РМ) на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии [60, 66, 82].

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с РМ в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом (СВО) [74, 94, 165, 173]. В связи с этим многие хирурги обоснованно считают, что результат операции определяет не величина доступа, а возможность ее выполнения без ИК и пережатия аорты [101, 234]. Сейчас стало окончательно ясно, что миниторакотомия может применяться весьма ограниченно, в основном, только при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) [224]. Полная РМ требует выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которое может быть проведено только через стернотомию [143].

Технология ОРСАВ продолжает совершенствоваться, показания к ее проведению расширяются. В ряде клиник получены хорошие ближайшие результаты после операций на работающем сердце [74, 97, 190]. Однако до настоящего времени не определены критерии возможности выполнения АКШ на работающем сердце, отсутствуют принципы, которыми следует руководствоваться при определении необходимого объема РМ, не стандартизирована хирургическая техника таких операций [2, 27, 156, 177]. Указанные аспекты, несомненно, имеют решающее значение для прогнозирования результатов оперативного лечения [144]. В то же время, анализ последних необходим для оценки корректности разработанных тактических решений при определении показаний к операциям АКШ на работающем сердце. В связи с этим представленная работа является актуальным исследованием, а ее результаты будут иметь важное значение для повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Разработать хирургическую тактику операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможности выполнения операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце на основании анализа данных коронароангиографии и интраоперационного состояния коронарных артерий больных ишемической болезнью сердца.

2. Разработать стандарты хирургической техники аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и определить адекватный объем реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения, необходимый для достижения эффективного результата операции.

3. Сравнить интраоперационные параметры, биохимические маркеры повреждения миокарда и системного воспаления у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях нормотермического искусственного кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ госпитальной летальности и послеоперационных осложнений у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Северном регионе России (Архангельская область) на основе анализа сплошной выборки коронароангиографий у 1331 пациента с подтвержденной неинвазивным тестированием ИБС, определены объем и характер атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА).

Обоснована целесообразность и возможность выполнения АКШ на работающем сердце без ИК у большинства пациентов.

Разработана оптимальная последовательность этапов операции множественного АКШ на работающем сердце. Установлено, что такая операция не ограничивает необходимый объем хирургического вмешательства и позволяет осуществить полную РМ.

Детальный анализ результатов одной из самых больших в России по количеству операций по методике ОРСАВ базы данных показал несомненные преимущества этой методики перед традиционным АКШ в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказана высокая безопасность и эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, что позволило внедрить эту методику в широкую хирургическую практику.

Анализ поражения коронарного русла у большой группы больных ИБС позволяет более детально устанавливать показания и выявлять противопоказания к применению различных методик АКШ, и, таким образом, дифференцированно подходить к выбору вида хирургического ■ вмешательства.

Определены оптимальная тактика и основные принципы хирургической техники выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику.

Разработанная патогенетическая шкала (патент № 2138049 ЬШ) позволяет прогнозировать риск развития тяжелых осложнений ИК и объективно обосновать целесообразность проведения операций на работающем сердце.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существует объективная целесообразность и возможность выполнения РМ на работающем сердце без ИК у большинства больных ИБС с множественным поражением КА.

2. АКШ на работающем сердце не ограничивает возможности выполнения полной РМ и использование аутоартериальных (АА) трансплантатов.

3. Разработанная в ходе исследования оптимальная последовательность этапов операции имеет определяющее значение для предупреждения тяжелой ишемии миокарда и острых расстройств гемодинамики.

4. Операции АКШ на работающем сердце без ИК сопровождаются менее выраженными проявлениями системного воспаления, меньшими интраоперационной кровопотерей и потребностью в компонентах донорской крови, более низкими активностью биохимических маркеров повреждения миокарда и частотой кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционными вмешательствами в условиях ИК.

5. Множественное АКШ на работающем сердце не сопровождается увеличением числа осложнений и госпитальной летальности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на форумах: Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Архангельск, 1996); 32-ая ежегодная конференция Скандинавского Общества по Изучению Диабета (SSSD) (Гетеборг, Швеция, 23-25 мая 1997); II Межрегиональное научно-практическое совещание по кардиологии и кардиохирургии. (Сыктывкар. 1997); 46 конгресс Скандинавской Ассоциации торакальных хирургов (SATS) и Скандинавского общества по экстракорпоральным технологиям (SCANSECT) (Тронхейм. 1997); Ш Международный славянский конгресс и V Всероссийская конференция по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); Региональная научно-практическая конференция врачей Европейского Севера «Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологий» (Архангельск, 19-20 июня 1998); 36-ая ежегодная конференция SSSD (Осло, Норвегия, 5-7 мая 2000); Российский конгресс, посвященный 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000); Конференция «Современные технологии в коронарной хирургии», посвященная 70-летию проф. Б.В. Шабалкина (17 апреля 2001 г.); Ежегодная конференция Европейского Общества Кардиологов по сердечной недостаточности (Осло, 810 июня 2001); Научно-практическая конференция «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности Первой ГКБ» посвященная 30-летию анестезиолого-реанимационной службы (Архангельск, октябрь 2003 г.); IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября

2003 г.); Конференция «Современные технологии в кардиологии, сердечнососудистой хирургии и торакальной хирургии» (Мурманск, 31 марта - 1 апреля

2004 г.); VIII ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 1618 мая 2004 г.); X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов

Москва, 10-15 ноября 2004 г.); Конференция в рамках научной сессии СГМУ и XXXIII Ломоносовских чтений (Архангельск, 18 ноября 2004 г.);

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 25 работ (из них в зарубежной печати - 3), включая 1 монографию, методические рекомендации, также имеется патент на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практическое здравоохранение (акт от 14.03.05.) и учебный процесс на ФПК и ППС СГМУ (акт от 16.05.05.) Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России (№ государственного регистра 01200316206).

СТРУКТУРА И ОЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения и 5 глав: обзора научной литературы, описания объекта и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 60 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа изложена на 142 страницах, содержит 36 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками. Диссертация имеет приложение на 4 страницах.

108 ВЫВОДЫ

1. 49,5% обследованных больных ишемической болезнью сердца имели поражение трех магистральных коронарных артерий, 21,3% - поражение ствола левой коронарной артерии. Таким образом, большинство операций на работающем сердце, в основе которых лежит принцип полной ревакуляризации миокарда, должны быть представлены множественным аортокоронарным шунтированием.

2. Диффузная форма поражения коронарных артерий, которая является серьезным препятствием для выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, имела место только у 11,9% больных. Следовательно, у большинства пациентов возможно выполнение реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.

3. Оптимальная последовательность этапов операции имеет определяющее значение для предупреждения тяжелой ишемии миокарда и острых расстройств гемодинамики. Каждый предшествующий анастомоз должен повышать толерантность сердца к локальной ишемии при формировании последующих анастомозов. Поэтому первой должна быть шунтирована наиболее важная для кровоснабжения миокарда передняя нисходящая артерия.

4. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце не ограничивает возможности выполнения полной реваскуляризации, показатель полноты которой составил 75,8% и не отличался от такового при операциях в условиях искусственного кровообращения.

5. Выполнение операций на работающем сердце не ограничивает использование аутоартериальных трансплантатов. Частота применения внутренней грудной артерии составила 99,2% и достоверно не отличалась от этого показателя при операциях с искусственным кровообращением

98,8%); полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда выполнена почти у половины оперированных больных (49,2%)

6. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце сопровождается достоверно меньшими кровопотерей, частотой применения инотропной поддержки сердечной деятельности и необходимостью гемотрансфузии после операции по сравнению с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения (соответственно, 335,7±117,3 мл против 632,3±79,1 мл, р<0,001; 20% против 9,5%, р<0,01; 10,6% против 4,0%, р<0,05). Среднее время операции также достоверно меньше (139,0±35,3 мин. против 153,5±34,8 мин, р<0,01).

7. Пациенты, оперированные на работающем сердце, в сравнении с больными после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения имеют более благоприятные гематологические показатели в раннем послеоперационном периоде:

10 достоверно более высокие содержание эритроцитов (3,6±0,5*10 /л

10 против 3,4±0,4*10 /л, р<0,05), уровень гематокрита (36,8±6,0% против 34,3±4,25, р<0,05) и количество тромбоцитов (280,2±99,9*109/л против 251,8±79,1*109/л, р<0,05).

8. Операции на работающем сердце по сравнению с вмешательствами в условиях искусственного кровообращения сопровождаются менее выраженной воспалительной реакцией, что подтверждают достоверно меньшее число лейкоцитов (12,9±4,2*109/л против 14,5±4,7*109/л, р<0,05) и более низкие показатели активности аспартатаминотрансферазы (44,0±28,1 МЕ/л против 50,4±37,2 МЕ/л, р<0,05), содержания С-реактивного белка, сиаловых кислот (225,7±72,4 ед. против 263,1±57,6 ед, р<0,05) и глюкозы (6,1±2,4 ммоль/л против 7,4±5Д ммоль/л, р<0,05).

9. Повреждение миокарда достоверно реже и менее выражено после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения. Об этом свидетельствуют более низкий уровень активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (51,8±34,3 МЕ/л против 80,8±52,3 МЕ/л, р<0,001) и менее частое ее превышение установленной нормы (34,9% против 74,1%, р<0,001) через 8-12 часов после операции.

10.Множественное коронарное шунтирование на работающем сердце не сопровождается увеличением числа осложнений и госпитальной летальности (0% против 1,2% при операциях с искусственным кровообращением), а совокупная частота послеоперационных кардиальных осложнений достоверно ниже (15,1 % против 27,1%, р<0,05), что указывает на высокую безопасность реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. При выборе метода операции следует объективно оценить реальные возможности выполнения реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения исходя из характера поражения коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка и клапанного аппарата сердца, наличия полноценного технического обеспечения таких операций и опыта кардиохирургической бригады.

3. При определении показаний к аортокоронарному шунтированию на работающем сердце необходимо учитывать наличие, выраженность и распространенность сегментарной асинергии левого желудочка, гипертрофии и дилатации его полости. В то же время их не следует считать абсолютными противопоказаниями к операции. Умеренная митральная недостаточность II степени также не является противопоказанием к операции на работающем сердце, однако ее следует рассматривать в качестве фактора риска острых расстройств гемодинамики при дислокации сердца.

4. Применение локальной стабилизации миокарда - обязательное условие реваскуляризации миокарда на работающем сердце и качественного формирования коронарных анастомозов.

5. Первоначально всегда следует восстанавливать кровоток в бассейне ведущей передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии, что существенно повышает толерантность миокарда к ишемии и позволяет уменьшить гемодинамические нарушения при последующих манипуляциях на сердце.

6. Экспозиция ветвей огибающей артерии достигается наибольшей дислокацией сердца, поэтому реваскуляризация бассейна этой артерии должна выполняться после восстановления кровотока в других сосудах в условиях максимально возможного восстановления коронарного кровотока, что снижает риск развития гемодинамических расстройств.

7. При малейших сомнениях в возможности качественного наложения дистального анастомоза, а также при возникновении признаков тяжелой ишемии миокарда, аритмии, острой сердечной недостаточности, следует осуществить немедленный переход на искусственное кровообращение.

8. Рекомендуем прогнозировать с помощью разработанной патогенетической шкалы (Патент № 2138049 ЬШ) риск развития тяжелых проявлений системного воспалительного ответа при выполнении больному операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Пациентов высокого риска следует оперировать на работающем сердце.

113