Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и консервативном лечении болезни Грейвса

На правах рукописи АБРАМОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРУ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА В ДИАГНОСТИКЕ И КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА

14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003055783

Работа выполнена на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Мельниченко Галина Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава

Защита состоится «Я£» 2007 года в 14 часов на

заседании Специализированного совета Д.001.013.01 Эндокринологического Научного Центра РАМН (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан « » 2006 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Т.В.Семичева

1. Общая характеристика работы 1.1 Актуальность

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающиеся тиреотоксикозом, встречаются примерно у 2% людей, проживающих в регионе легкого и умеренного йодного дефицита. Основными заболеваниями, ведущими к стойкой гиперфункции ЩЖ, являются болезнь Грейвса (БГ, диффузный токсический зоб) и функциональная автономия щитовидной железы (ФА). Указанные заболевания принципиально отличаются по этиологии и патогенезу, что обусловливает различные подходы к их лечению. Основным методом лечения впервые выявленной БГ в России и большинстве стран Европы остается консервативная терапия тиреостатическими препаратами. Однако, по данным многих авторов вероятность рецидива тиреотоксикоза после отмены лечения достигает 60-70%, в связи с чем наиболее важным является выявление прогностических факторов, с высокой вероятностью указывающих на исход терапии. В связи с неудовлетворительными результатами консервативной терапии БГ, а также неэффективностью ее при ФА весьма актуальным является разработка дополнительных критериев диагностики этих заболеваний, а также выявление достоверных прогностических факторов, указывающих на вероятность ремиссии и рецидива БГ после консервативной терапии.

Таким образом, наиболее актуальными проблемами диагностики и лечения БГ, которым и посвящена эта работа, являются повышение эффективности дифференциальной диагностики БГ и других заболеваний ЩЖ, протекающих с тиреотоксикозом, а также выделение пациентов с минимальной вероятностью ремиссии заболевания на фоне консервативной терапии. 1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение роли определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона в дифференциальной диагностике и прогнозировании результатов консервативной терапии болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить и сопоставить диагностическое значение клинических, инструментальных и лабораторных показателей в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы.

2. Сравнить дифференциально-диагностическое значение определения уровня антител к рецептору ТТГ методами первого (с гетерологичным антигеном) и второго (с человеческим антигеном) поколения.

3. Изучить возможность использования определения уровня антител к рецептору ТТГ для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

4. Изучить возможность использования полиморфизма генов HLA класса 2 и гена CTLA-4 для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

1.3. Научная новизна

1. Проведена комплексная оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности клинических (возраст, клиническая картина), лабораторных (определение АТ-рТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ) и инструментальных (УЗИ, сцинтиграфии ЩЖ) методов дифференциальной диагностики болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы.

2. Впервые проведено сравнение чувствительности и специфичности тест-систем 1-го и 11-го поколения определения антител к рецептору ТТГ.

3. Проведено проспективное исследование, позволившее охарактеризовать дифференциально-диагностическую и прогностическую ценность определения уровня антител к рецептору ТТГ.

4. Охарактеризовано значение определения полиморфизма генов HLA класса 2 и гена CTLA-4 для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

1.4. Практическая значимость

1. Продемонстрирована высокая диагностическая ценность определения уровня АТ-рТТГ методом ll-го поколения с использованием рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ.

2. Показана целесообразность определения уровня антител к рецептору ТТГ на момент манифестации заболевания для прогнозирования вероятности рецидива/ремиссии болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии.

3. Обосновано отсутствие необходимости оценки аллельного полиморфизма генов HLA класса 2 DRB1, HLA-DQ и исследованного полиморфизма гена CTLA4 для прогнозирования ремиссии/рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии.

1.5. Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ФПНПК Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 23 июня 2006 года. По теме диссертации опубликовано и подготовлено к печати 9 научных работ.

1.6. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах, содержит 26 таблицы, 8 рисунков. Список литературы содержит 130 источников. 2. Материалы и методы

Согласно поставленным задачам, в проведенном исследовании можно выделить 4 части. Количество и диагноз пациентов, включенных в каждый фрагмент исследования, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Количество и диагноз больных, включенных в исследование

Фрагменты исследования Количество больных Диагноз

1. Дифференциальная диагностика БГ и ФА 206 БГ (п=176) ФА (п=30)

2. Сравнение диагностического значения определения уровня АТ-рТТГ методами 1 и 2-го поколения 44 БГ (п=29) ФА (п=15)

3. АТ-рТТГ в прогнозировании результатов консервативной терапии БГ 41 БГ

4. Оценка влияния генетических маркеров на исход тиреотоксикоза 36 БГ

2.1. Лабораторные методы (табл. 2)

Уровень TBII оценивался двумя методами: 1. Первого поколения: 1) иммуноферментный анализ при помощи набора «Medizym T.R.A.» («Medipan Diagnostica», Германия) с использованием свиного рТТГ, связанного с моноклональными мышиными антителами, а в качестве 1251-меченого лиганда - бычьего ТТГ. Рекомендованная точка разделения (cut-off) для уровня TBII составила 9 Ед\л (1,5 Ед/л) («серая» зона 4-9 Ед/л (1-1,5 мЕд/л)). 2) радиорецепторный анализ при помощи набора «CIS bio international» (Франция). Принцип метода основан на конкурировании антител к рецептору ТТГ сыворотки (без дифференцировки на блокирующие и стимулирующие) и бычьего ТТГ, меченного 1251 , за связывание со свиным рецептором ТТГ. Рекомендованная точка разделения (cut-off) для уровня TBII составила 11 МЕ/л.

2. Второго поколения: радиорецепторный анализ при помощи набора «TRAK-Human DYNO-Test» («B.R.A.H.M.S. AG», Германия) с использованием человеческого рецептора ТТГ. Рекомендованная точка разделения (cut-off) для уровня АТ-рТТГ составила 1,5 Ед/л («серая» зона 1-1,5 Ед/л).

Гормональные исследования проводились на базе лабораторной службы клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. - к.м.н. Е.П. Гитель). Определение уровня АТ-рТТГ иммуноферментным методом с помощью тест-систем 1-ого поколения производилось в гормональной лаборатории института иммунологии РАМН (к.м.н. С.А. Прокофьев), а также определение АТ-рТГГ радиорецепторным методом с помощью тест-систем II -ого поколения в Медицинском Центре Ядерной Медицины г.Заецар (Сербия) (зав. - Паункович Дж.).

Таблица 2. Лабораторные методы исследования

Показатель Норма Метод определения

Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4 - 4 мЕд/л Иммунохемилюминисцентный (Immulite, DPC, США)

Свободный тироксин (Л"4) 11,5-23,2 пмоль/л

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) < 35 мЕд/л

ИФА (Хема-Медика, Россия)

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) < 40 мЕд/л

Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) тест-системы 1-ого поколения < 11 Ед/л Радиорецепторный (CIS Bio International, Франция)

< 9 Ед/л <1,5 мЕд/л ИФА (Medizym T.R.A., Medipan Diagnostica, Германия)

Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) тест-системы 2-ого поколения < 1,8 Ед/л «TRAKhuman DYNOtest» («B.R.A.H.M.S. AG», Германия)

2.2. Инструментальные методы

1. Ультразвуковое исследование ЩЖ (УЗИ) проводилось при помощи аппарата «Hitachi EUB-405 plus» с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считался объем ЩЖ превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин, рассчитанный по формуле J. Brunn (1981). Диффузным зобом (ДТЗ) обозначалось диффузное увеличение ЩЖ без узловых образований; узловым (УТЗ) - узловые образования без увеличения объема ЩЖ, смешанным зобом (СТЗ) - сочетание узлового зоба с общим увеличением ЩЖ; многоузловым зобом (МТЗ) - несколько узловых образований в ЩЖ. Клинически значимыми узловыми образованиями считались таковые, превышающие 1 см в диаметре. При обнаружении таких образований всем

пациентам предпринималась пункционная биопсия; ни у кого из включенных в исследование пациентов данных, подозрительных на опухолевый процесс в ЩЖ получено не было.

2. Сцинтиграфия ЩЖ проводилась с использованием 99тТс (30 - 40 МБк), при этом в связи с тем, что она проводилась не всем пациентам, а по клиническим показаниям, её диагностическая чувствительность и специфичность в работе не анализируются.

2.3. Молекулярно-генетическое исследование

Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови проводили по модифицированной методике Gemmel и Akiyama [Gemmel et al., 1990]. HLA генотипирование проводили методом мультпраймерной ПЦР с использованием наборов ЗАО НПФ «ДНК-технология». Типирование аллелей генов DRB1, DQA1 и DQB1 проводилось согласно регламенту указанному производителем. Определение однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) гена CTLA4 проводили методом ПЦР -ПДРФ (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). Анализ полиморфных вариантов 11 С/Т (прямой праймер 5-GGA ТС A TGGGGGACTCA TTGAA TG-3 и реверсный праймер 5-CTGACACCACCGCTGCCTCTCG-3) был разработан с помощью программы Primer Premier 5.0. Типирование полиморфизмов -318 С/Т (прямой праймер 5-GCCCAAGGGCTCAGAAAGTTAGCAG-Z и реверсный прамер 5-GGAAGCCGTGGGTTTAGCTGTTACG-3 и 49A/G (прямой праймер 5-GCTCTACTTCCTGAAGACCT-3 и реверсный праймер 5-

AGTCTCACTCACCTTTGCAG-3 проводили согласно [Donner H., et al., 1997]. Амплификацию проводили на многоканальном термоциклере «МС2» в составе смеси: 1х ПЦР буфер, 0,2 у геномной ДНК, 1 U Taq полимеразы, 20 пмоль каждого праймера и 8 ммоль dNTPs . Идентификацию продуктов амплификации проводили в 2% агарозном геле. Полученные ампликоны инкубировали с 5 U соответствующей рестриктазы в течение 4-8 часов и продукты рестрикции разделяли в 3% геле агарозы с добавлением бромистого этидия. Генетические исследования проводились в гормональной лаборатории института иммунологии РАМН (к.м.н. С.А. Прокофьев).

2.4. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы «Primer of Biostatistics 4.03» (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Для сравнения независимых

выборок использовался критерий Манна-Уитни (показатель Т). Для сравнения нескольких групп количественных данных использовался тест Крускала-Уоллиса (критерий Н); множественные сравнения проводились с использованием критерия Данна (Q). В фрагменте работы, посвященном консервативной терапии БГ, методы сравнения зависимых выборок для оценки динамики уровня TBII не были использованы, поскольку показатели уровня TBII для некоторых этапов исследования у нескольких пациентов отсутствовали. Для сравнения относительных показателей использовался критерий х2 (хи-квадрат). Для корреляционного анализа использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25; 75] (Me - медиана; 1-ый и 3-ий квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Диагностическая чувствительность того ли иного показателя определялась как доля лиц с положительным результатом теста среди лиц с заболеванием, а специфичность - как доля лиц с отрицательным результатом теста без этого заболевания.

Отношение правдоподобия (likelihood ratio) - показатель, обобщающий чувствительность и специфичность теста, то есть отражающий его эффективность, рассчитывался как чувствительность, деленная на 1 минус специфичность.

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Дифференциальная диагностика БГ и ФА щитовидной железы 3.1.1. Сравнительный анализ методов определения TBII и их дифференциально-диагностическое значение

В исследование были включены 206 пациентов, которые на протяжении 2001 - 2003 года госпитализировались в клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом различных форм токсического зоба. Забор крови для определения уровня TBII проводилось на 2 - 5 день госпитализации и все без исключения пациенты находились в состоянии некомпенсированного тиреотоксикоза. Среди 206 пациентов (возраст 45,5 [34,3; 55]) было 185 женщин (возраст 46 [34; 55]) и 21 мужчина (44 [39; 53]). Определение уровня ТВИ методом РРА было проведено у 79 пациентов с токсическим зобом (БГ - 65; ФА -14), а методом ИФА - у 206 пациентов (БГ - 176; ФА -30). Оба эти исследования являются методами определения уровня АТ-рТТГ I поколения. Уровни TBII, измеренные двумя методами статистически

значимо сильно положительно коррелируют (rs = 0,91; р < 0,001) между собой. Уровни ТВИ, измеренные обоими методами существенно отличались у пациентов с БГ и ФА (рис. 1). При использовании предложенных производителями наборов точек разделения нормы и патологии (cut-off points), полученные данные имели примерно одинаковую чувствительность и специфичность.

В целом, с учетом предлагаемых точек разделения, специфичность обоих методов была относительно небольшой (64,3% и 71,4% соответственно). Изменяя точку разделения, как это показано в табл. 3, можно достичь более оптимального соотношения чувствительности и специфичности. Следует еще раз отметить, что полученные данные справедливы лишь при правильном разделении групп, которое производилось на основании клинических методов. Возможно, низкая специфичность связана с тем, что в группу пациентов с ФА ошибочно попало какое-то количество больных с БГ.

Рисунок 1. Уровни TBII, измеренные методами ИФА и РИА

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Увеличение точки разделения для наборов «Medizym» (ИФА) до 20 Ед/л привело к увеличению специфичности теста до 83,3% (при закономерном снижении чувствительности до 70,8%). Аналогичные показатели при увеличении точки разделения до 20 Ед/л для наборов «CIS» (РРА) составили 85,7% и 70,8%

57,1

41,5 -I- 36,5

7,4 ■ "" J " . , 1 1

1 " 1 1 JlJ^J

Функцио- Болезнь Болезнь Болезнь

нальная г0ейвса Грейвса + ЭОП Грейвса

автономия ,„_н7С. (п = 70) безЭОП

(п=30) (п"17е» (п-106)

соответственно. Поскольку считается, что общая точность теста (наиболее оптимальный компромисс между чувствительностью и специфичностью) имеет тест с большей площадью по характеристической кривой [Флетчер Р., Флетчер С.,1998], следует признать, что более эффективным оказалось определение уровня TBII при помощи набора «Medizym» (ИФА). Этот вывод имеет определенное практическое значение, поскольку проведение этого теста технически существенно проще, чем для «CIS» (РРА), где используется радиоактивная метка. 3.1.2. АТ-ТПО и АТ-ТГ и их роль в дифференциальной диагностике БГ и ФА Диагностическая чувствительность АТ-ТПО и АТ-ТГ статистически значимо уступает таковой для ТВИ {табл. 4). Специфичность же определения ТВИ значимо не отличается от таковой для АТ-ТПО и, тем более для АТ-ТГ, в связи с чем можно сделать вывод о преимуществе исследования ТВИ для дифференциальной диагностики БГ и ФА. Совместное определение уровня TBII и одного из классических антител существенно не увеличило специфичность (х2 = 0,91; р = 0,341) дифференциальной диагностики БГ и ФА, но при этом статистически значимо снизило чувствительность (х2 = 37,3; р < 0,0001).

Таблица 3. Изменение чувствительности и специфичности определения TBII различными методами при изменении точки разделения (cut-off point), а также классических антител к ЩЖ

Точка разделения, Ед/л CIS, РРА Medizym, ИФА

Чувствительность, % Специфичность ,% Чувствительность, % Специфичность ,%

Рекомендованная * 81,5 71,4 88,6 56,7

20 70,8 85,7 77,3 (136/176) 83,3 (25/30)

30 60 92,9 67,6 83,3

40 52,3 100 52,3 93,3

50 43,0 100 39,2 96,7

60 33,8 100 24,4 100

Точка разделения, мЕд/л АТ-ТПО*" АТ-ТГ"

Чувствительность, % Специфичность ,% Чувствительность, % Специфичность , %

Рекомендованная ** 65,1 (110/169) (/=5,7;р = 0,02) 83,3 (25/30) 63,6(70/110) (/ = 5,6 ; р = 0,018) 50,0(11/21) (/=5,1; р=0,02)

100 49,1 (83/169) (/=28,3; р < 0,0001) 93,3 (28/30) (Х2=0,6; Р=0,4) 46,4(51/110) (/=27,2; р < 0,0001) 81,0(17/21) (/= 0,02; р=0,9)

* 11 Ед/л для CIS; 9 Ед/л для Medizym

** 35 мЕд/л для АТ-ТПО; 40 мЕд/л для АТ-ТГ *** В скобках - по отношению к аналогичным показателям для ТВИ с точкой разделения 20 Ед/л (выделены жирно)

Таким образом, с целью дифференциальной диагностики БГ и ФА достаточно определение одного только уровня ТВИ, а дополнительное исследование уровня классических антител к ЩЖ существенно не отражается на точности диагностики, но увеличивает затраты на обследование пациента.

Таблица 4. Специфичность и чувствительность совместного определения классических антител и ТВИ в дифференциальной диагностике БГ и ФА (п = 130)

БГ (п = 109) ФА (п = 21)

Заболевание «+» «-» Чувствительно сть «+» «-» Специфичност ь

TBII (Medizym, ИФА) точка разделения 20 ЕдАп 89 20 81,7% 1 4 17 80,9%2

TBI] + АТ-ТПО (> 100 мЕд/л) 44* 65 40,4% 1 1" 20 95,2%2

TBII + АТ-ТГ (>100 мЕд/л) 44* 65 40,4% 3** 18 85,7%

•Число пациентов с БГ, у которых повышен уровень как ТВИ, так и классических антител ** Число пациентов с ФА, у которых не повышен уровень ТВИ, но повышен уровень классических антител

1 Х2= 37,3; р< 0,0001 2Х2 = 0,91; р = 0,341

3.1.3. Клинические данные в дифференциальной диагностике БГ и ФА 3.1.3.1. Эндокринная офтальмопатия

Среди 176 пациентов с предполагаемым диагнозом БГ, клинически явная ЭОП имела место у 70 человек. Выраженная ЭОП является точным дифференциально-диагностическим маркером БГ. Наряду с этим не у всех пациентов с ЭОП определялось повышение уровня ТВИ. Невыявление при БГ уровня АТ-рТТГ тем или иным методом вовсе не означает, что эти антитела отсутствуют вовсе. Так у пациента, на самом деле, могут циркулировать АТ к несколько другим эпитопам рецептора ТТГ, которые не определяются какой-то отдельной методикой. Определенное значение может иметь одновременное наличие в системе стимулирующих и блокирующих антител. Разницы по уровню ТВИ между группами пациентов с ЭОП разной тяжести выявлено не было (Н = 1,47; р = 0,48).

Распространенность повышения уровня ТВИ вне зависимости от выбранной точки разделения и сам уровень ТВИ (рис. 1) были статистически значимо выше в группе пациентов с ЭОП. Наиболее вероятно, это связано с тем, что при БГ с ЭОП имеет место более интенсивный системный аутоиммунный процесс, хотя, с другой стороны, в какой-то мере это может быть обусловлено тем, что в группу пациентов без ЭОП потенциально могло попасть некоторое количество больных с ФА.

Пациенты с БГ без ЭОП были статистически значимо моложе больных с ЭОП (Т = 6920,5; р = 0,028), но возможно это определялось большей длительностью заболевания у пациентов второй группы, на протяжении которой манифестировала и/или утяжелялась ЭОП.

3.1.3.2. Макроскопические изменения ЩЖ

При БГ в большинстве случаев (69,9%) имел место диффузный зоб. Тем не менее, в 18,2% случаев увеличения ЩЖ не выявлялось, а в 11,9% случаев при УЗИ определялись узловые образования. Наряду с этим, диагностическая чувствительность (88,1%) и специфичность (83,3%) диффузного зоба и отсутствия в ЩЖ узловых образований достаточно велики. Хотя, следует заметить, это может быть связано с тем, что на этом признаке базировалось исходное разделение пациентов на группы. Уровень ТВИ, измеренный методом ИФА (Medizym) при БГ статистически значимо, но слабо положительно коррелировал с объемом ЩЖ, который весьма косвенно отражает напряженность аутоиммунного процесса (rs= 0,4; р < 0,0001); для ТВИ, определенного методом РРА (CIS) коэффициент ранговой корреляции составил всего 0,28 (р = 0,023), но в последнем случае обследована меньшая выборка пациентов.

3.1.4. Сравнение диагностического значения определения уровня АТ-рТТГ методами I и II -го поколения в дифференциальной диагностике БГ и ФА

В исследование были включены 29 пациентов с исходным диагнозом БГ и 15 -с диагнозом ФА. Общая характеристика пациентов и результаты определения уровня TBI! методами I и II поколения представлены в табл. 5. Данные стандартных методов обследования оказались вполне ожидаемыми: пациенты с БГ были статистически значимо моложе, имели более высокий уровень fT4 (более выраженный тиреотоксикоз) и у них существенно реже выявлялись узловые образования в ЩЖ. Распространенность носительства АТ-ТПО с учетом «точки разделения» в 100 мЕд/л между группами с БГ и ФА значимо не отличалась, что в очередной раз свидетельствует об их низкой диагностический ценности в плане дифференциальной диагностики этих заболеваний (чувствительность - 34%; специфичность - 87%), хотя в целом по группам уровень АТ-ТПО был выше при БГ.

Таблица 5. Общая характеристика пациентов и результаты определения уровня ТВИ

Показатель Болезнь Грейвса (л = 29) Функциональная автономия (п = 15) Значимость отличий

Возраст, лет 46 Г29: 59) 64 [54; 67] Т = 447,0; р = 0,007

Объем ЩЖ, мл 27.9 [17,0; 32,0] 27,5 [20; 31,4] Т = 337,0; р = 0,9

ГГ4, пмоль/л 39,0 [32,0; 56,8] 31 [25,0; 36,6] | Т= 226,5; р = 0,005

Узловые образования Щ>К п; % 4; 13,8% 13; 86,7% Х*=19,2;р< 0,001

АТ-ТПО г 100 мЕд/л, п; % 10; 34% 2; 13% Х'=1,3;р = 0,3

АТ-ТПО, мЕд/л 59 |13; 1431 4 10,5; 14,5] Т = 208,5; р = 0,001

TBII (Medinzyme) > 9 Ед/л, п, % '22; 75.9% 23; 20% X* = 10,4; р к 0,001

TBII (BRAHMS) г 1.5 Ед/л, п; % ^7; 93,1% 21 ; 6% X* = 28,3; р< 0,001

'х-2,1;р =0,15 "х- 0,3; р =0,6

Рисунок 2. Чувствительность и специфичность различных антител к ЩЖ в диагностике БГ

ТВ III поколения ТВ IIII АТ-ТПО

поколения

Чувствительность метода ¡1-го поколения определения TBII (BRAHMS) оказалась выше, чем для метода 1-го поколения (Medmzyme) - соответственно 93,1% и 75,9%; тоже самое можно сказать и о специфичности - соответственно 94% и 80%, хотя и в том и в другом случае эта разница не была статистически значимой (рис. 2). При расчете отношения правдоподобия (ОП), которое одновременно отражает и чувствительность и специфичность, оказалось, что ОП для теста 1-го поколения составило 3,8, тогда как для теста М-го поколения - 15,5-Как известно, если ОП положительного результата теста равно 1, это значит, что

вероятность положительного результата теста у больного, такая же, как у здорового [Флетчер Р., Флетчер С.,1398]. В нашем случае, ОП равное 3,8 и 15,5, свидетельствует о том, что вероятность положительного результата теста 1-го и 11-го поколения у пациента с БГ соответственно в 3,8 и в 15,5 раз выше, чем у пациента с ФА. Таким образом, общая диагностическая эффективность теста II поколения существенно выше (е 4 раза) (рис. 3).

Рисунок 3. Отношение правдоподобия положительного результата определения различных антител к ЩЖ в диагностике БГ

18 16 8 14

кг

0

| 12

1 10

п §■

о 8 з к

5 с 5 6

О

в

5 4 2 0

Коэффициент корреляции (г8) результатов определения ТВП методами двух поколения, как и ожидалось, оказался высоким - 0,88 (р < 0,001). Результаты определения уровня ТВП методами двух поколений принципиально не совпали в 7 случаях (один из тестов - отрицательный, другой положительный), т.е. в 16% (7/44) При этом чаще (5/44; 11,4%) речь шла об обнаружении ТВП тестом П-го поколения, у пациентов с отрицательным результатом определения ТВИ тестом 1-го поколения. Обратная ситуация была в 2 случаях (2/44; 4,5%). Таким образом, использование тестов 1-го поколения сопровождается некоторой склонностью к ги по диагностике БГ. Как указывалось, подразделение пациентов на группы БГ и ФА исходно базировалось на определенном первичном допущении. Тем не менее, в полной мере, нельзя быть уверенным, что око позволило сделать это абсолютно точно. Можно предположить, что выявление у пациента ТВИ является более точным показателем, чем все остальные и именно этот тест нужно

15,5

3,8

2,6

ч' " '■'■ ■

ТВ 11 I поколения ТВ IIII поколении АТ-ТПО

рассматривать в качестве «золотого стандарта». В связи с этим интерес

представляет пересчет показателей чувствительности и специфичности результатов

различных методов исследования с учетом допущения о том, что у всех пациентов с

ТВИ, выявленными методом И-го поколения имеет место БГ (табл. 6).

Таблица 6. Чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия данных различных методов обследования в диагностике БГ, с учетом того, что диагноз БГ установлен только на основании положительного результата определения ТВИ методом II поколения

Показатель Чувствительность Специфичность Отношение _ правдоподобия

Возраст моложе 50 лет 50% 68,7% 1,6

Возраст моложе 60 лет 21% 43,7% 0,37

Отсутствие узловых образований ЩЖ 24% 81,2% 1,28

АТ-ТПО > 100 мЕд/л 11% 93,7% 1,7

АТ-ТПО > 35 мЕд/л 18% 93,7% 2,9

Эндокринная офтальмопатия 14,3% 100% -

При таком расчете из 44 человек БГ имеет место у 28 пациентов, а ФА - у 16. Как это следует из таблицы, большинство методов обладают относительно высокой специфичностью для диагностики БГ, а наличие ЭОП даже 100%-ной, но их относительно низкая чувствительность делает общую диагностическую эффективность (отношение правдоподобия) относительно низкой, по крайней мере, значительно ниже, таковой для определения уровня ТВИ. В обследованную группы было включено относительно мало пациентов с ЭОП, что и отразилось на результатах расчетов (чувствительность всего 14,3%). Определенный интерес представляет корреляция уровня ТВИ с различными клиническими и лабораторными показателями, выявляемыми у пациентов с БГ, которые могли бы иметь прогностическое значение. Как это следует из табл. 7, между уровнями АТ-ТПО, 1Т4, объемом ЩЖ определяется умеренная статистически значимая корреляция, при этом значимых отличий степени корреляционной связи между двумя методами определения уровня ТВИ выявлено не было.

Таблица 7. Коэффициенты ранговой корреляции (г8; р) уровней ТВИ, оцененных двумя методами с уровнями АТ-ТПО, ГГ4 и объемом ЩЖ, а также значимость их отличий у пациентов с БГ (п = 29)

ТВИ Ед/л (МесПпгуте) ТВИ Ед/л (ВКАНМв) Значимость отличий г8 (р)

АТ-ТПО, мЕд/л 0,52; 0,004 0,57; 0,001 0,8

ГГ4, пмоль/л 0,32; 0,08 0,33; 0,08 0,97

объем ЩЖ, мл 0,39; 0,038 0,47; 0,01 0,72

3.2. Консервативная терапия болезни Грейвса

3.2.1. Рутинные клинические и лабораторно-инструментальные данные в прогнозировании рецидива

С целью выявления факторов риска развития рецидива при БГ нами было проведено обследование и лечение 41 пациентки с впервые выявленным заболеванием. Из 41 проспективно наблюдавшейся пациентки после годичного курса тиреостатической терапии рецидив заболевания после отмены тиреостатиков выявлен у 16-ти (39%), в большинстве случаев в первые месяцы после отмены лечения (6 [3; 6] месяцев). У остальных 25 пациенток на протяжении 6-18 месяцев (6 [6; 12] месяцев) после отмены тиамазола сохранялось эутиреоидное состояние. В табл. 8 представлены отличия этих двух групп пациенток по исходным клиническим и лабораторно инструментальным данным.

Таблица 8. Сравнительная характеристика (исходные показатели) пациентов с рецидивом и ремиссией БГ (Ме [25; 75]).

Показатель Ремиссия Рецидив Отличия

п 25 16

Возраст, лет 41,0 [29,0; 47,0] 39,5 [31,8; 46,8] Т = 347; р = 0,8

Исходный Л"4, пмоль/л 45,2 [37,0; 55,9] 46,8 [40,8; 54,4] Т = 319; р = 0,8

Объем ЩЖ, мл 20,0 [13,9; 27,11 27,0 [23,6; 31,3] Т = 417; р = 0,031

Курильщицы (п; %) 4; 16% 7; 43,8% X" = 2,8; р = 0,09

Как это следует из данных табл. 8, из основных исходных характеристик две группы отличались только по объему ЩЖ, который является хорошо известным предиктором исхода курса тиреостатической терапии БГ. Кроме того, к уровню статистической значимости приблизился такой фактор риска рецидива БГ, как курение. При сравнении динамики объема ЩЖ на протяжении исследования в группе пациенток, у которых развилась стойкая ремиссия заболевания, произошло статистически значимое уменьшение объема ЩЖ, чего не было выявлено в группе пациенток с рецидивом (рис. 4). Отличия по динамике объема ЩЖ выявлены не были.

В табл. 9 приведено сравнение динамики уровня ГГ4 на протяжении первого месяца терапии тиамазолом в дозе 30 мг/сут в двух группах пациенток. Как это следует из представленных данных, отличий по динамике этого показателя выявлено не было.

Таблица 9. Динам/ка уровня fT4 на протяжен™ т.ервото месяца тералии тиамазолом (Ме [25; 75])

Показатель Ремиссия Рецидив Отличия

п 25 16

Исходный ГГ4, пг/мл 45,2 [37,0; 55,9] 46,8 [40,8; 54,4] Т = 319; р = 0,8

ГГ4 через 1 мес. терапии, пг/мп 17,0 [14,3; 22,0] 21,0 [15,0; 25,3] Т = 307; р = 0,32

Динамика ГГ4, пг/мл -31.2 [-38,9. -20,9] -27.0 [-33,6; -24,0] Т = 292; р = 0,6

Рисунок 4. Динамика объема ЩЖ в двух группах пациенток с БГ (Ме [25; 75] min, max)

10

Исходно Через 12 Исходно Через 12

месяцев месяцев

РЕМИССИЯ РЕЦИДИВ

3.2.2. ТВПI -го и Н-го поколения в прогнозировании рецидива

Основной проблемой, изучавшейся в этом фрагменте исследования, явилась возможность использования уровня АТ-рТТГ для прогнозирования течения БГ (рецидив/ремиссия). Данные об уровне ТВП, который оценивался методами I и ¡1-го поколения, представлены на рис. 5. Как это следует из представленных данных, исходный уровень ТВП статистически значимо отличался в группах пациенток, у которых после курса т/реостэтической терапии развипась ремиссия «пи рецидив, только при его определении методом [1-го поколения. Тем не менее, следует

отметать, что несмотря на межгрупповые различия, прогнозирование рецидива/ремиссии у отдельно взятых пациентов с БГ по исходному уровня ТВИ даже методом II поколения может оказаться не точным.

Рисунок 5. Уровень ТВИ на момент диагностики БГ у пациенток, у которых после курса тирвостатичестой терапии развилась ремиссия или рецидив тиреотоксикоза (Ме [25; 75] min, max)

60

50

40

ш Е„

Ш 20

10

О

Ремиссия Рецидив Ремиссия Рецидив

I ПОКОЛЕНИЕ II ПОКОЛЕНИЕ

У отдельных пациенток с исходно относительно низким уровнем ТВИ в дальнейшем мог развиться рецидив и наоборот, в некоторых случаях лри достаточна высоком исходном уровне ТВИ развивалась ремиссия. С другой стороны, при индивидуальной оценке исходного уровня ТВИ методом И-го поколения, оказалось, что ни у одного пациента, у которого ТТГ превысил 25 МЕ/л ремиссия после курса ти реостата ческой терапии не развилась (рис. 6).

При анализе дальнейшей динамики уровня ТВ)! оказалось, что методика I-локоления выявила статистические значимые отличия между группами по уровню ТВИ только на 6 месяце терапии, а методика II поколения - как указывалось, исходно и спустя месяц от начала терапии. Это во многом соответствовало результатам

внутри групповых сравнений уровней TBII {рис. 7). Так ни одна из методик ни в одной из групп не выявила отличий уровня ТВМ за первый месяц ти peo статической терапии. Видимо, это связано с тем, что за столь короткий срок изменение уровня антител произойти просто не успевает.

Рисунок 6. Распределение исходного уровня ТВМ (¡1 поколение) у пациентов с рецидивом и ремиссией БГ

л о

г

га С

ремиссия рецидив

о

5

X

У

......д..

10

20

30

ТВ II, МЕ/л

40

50

Далее в группе, е которой сохранялась ремиссия, обе методики выявили статистически значимое снижений уровня ТВИ от первого месяца к 6-му, то есть за первые полгода терапии. Аналогичное изменение было выявлено методом И-го поколения и а группе, у которой в дальнейшем развился рецидив. Дальнейшей динамики уровня ТВИ от 6-го месяца терапии к 12-му не было выявлено ни в одной из групп ни одним из методов, В целом, если проанализировать графики, то окажется, что наиболее значимая динамика уровня ТВИ происходит на протяжении первого полугода терзшли гак в группе с последующей ремиссией забопеваний, так и с последующим рецидивом. Возможно, именно за первые полгода и происходят основные потенциально возможные иммунологические сдвиги и не исключено, что это может быть основанием для пересмотра принятой длительности курса тире оста тической терапии при ЁГ. Например, можно предположить, что к концу

исследования у пациентов из группы с ремиссией БГ циркулировали преимущественно блокирующие, а в группе с рецидивом - преимущественно стимулирующие антитела при этом их уровень не отличался и т.д. Кроме того, следует учесть, что у части пациентов, отнесенных нами в группу с развившейся ремиссией, рецидив мог возникнуть спустя какой-то срок после окончания исследования. Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в качестве одного из маркеров рецидива/ремиссии БГ можно рассматривать уровень ТВИ, определенный методом II поколения, на момент манифестации заболевания.

Рисунок 7. Динамика уровня TBII (МЕ/л) на протяжении исследования г двух группах пациенток с БГ (Me [25; 75] min, max); методика I поколения

16 14 12 10

5 8 ш -Е 6

И 4

I-

2 0

месяц месяцев год месяц месяцев год

Дальнейшая динамика уровня TBII, видимо, обладает меньшей прогностической ценностью. Так, к концу курса тиреостатической терапии более, чем у 30% пациентов, у которых а дальнейшем развился рецидив, повышение уровня ТВИ не выявлялось (рис. S).

С другой стороны, оно определялось примерно у 40% пациентов с диагностированной ремиссией. Последняя цифра, на самом деле будет несколько ниже, с учетом того, что у части пациентов из этой группы рецидив разовьется в более отдаленном периоде за пределами продолжительности проведенного исследования. Тем не менее, на момент окончания нашего исследования статистически значимые отличия числа пациентов с повышенным уровнем ТВИ в

исходно через 1 через 6 через 1 исходно через 1 через б через 1

группах с рецидивом и ремиссией БГ отсутствовали (метод 1-го поколения: %2= 2,2; р = 0,14; метод li-ro поколения: х2= 1,8; р = 0,18).

Рисунок 8. Динамика уровня TBII (МЕ/л) на протяжении исследования в двух группах пациенток с БГ (Me [25; 75] min, max); методика II поколения

16 14

12

ä10 £ 8

6

4

2

0

РЕМИССИЯ

.„р<0,05

исходно чеРез через 6 через! месяц месяцев год

16 14 12 10 8 6 4 2 0

РЕЦИДИВ

... Р<0.05

исходно чеР®3 1 чёрёзб через 1 месяц месяцев год

Ещё один вопрсс, который хотелось бы обсудить - это корреляция уровня ТЕШ и таких показателей, как выраженность тиреотоксикоза и объема ЩЖ на момент манифестации заболевания в общей группе пациентов (п = 41) (табл. 10). Таблица 10. Коэффициенты корреляции уровня ТВП с уровнем св. Т4 и объемом

ТВИ (МЕ/л) 1 поколение TBI! (МЕ/л) II поколение

fT4 (пмоль/л) г, = 0,14; р = 0,42 rs = -0,06; р = 0,7

Объем ЩЖ (мл) г3 = 0,21; р = 0,2 г, = 0,43; р в 0,01*

' коэффициент линейной корреляции здесь равен г = 0,36; р = 0,03

Как это следует из представленных данных единственная значимая, при этом весьма умеренная корреляционная зависимость была выявлена между объемом 1ЦЖ, который, как известно и в очередной раз показано выше, является важнейшим прогностическим маркером рецидива БГ, и уровнем ТВИ, при этом определенных при помощи метода 11-го поколения. Это, в очередной раз, свидетельствует о преимуществе этой методики исследования в диагностике и прогнозировании рецидива/ремиссии БГ.

3.3. Роль генетических маркеров в прогнозировании течения и рецидива БГ

Основной цепью исследования явилась оценка распространенности носительства тех или иных аллелей HLA-DRB1, HLA-DQ, SNP CTLA среди пациентов с рецидивом и ремиссией БГ. Курс тиреостатической терапии продолжительностью 12 - 18 месяцев исходно получили 26 пациентов, при этом после отмены тиреостатиков у 15 (57,7%) развился рецидив заболевания, а у 11 (42,3%) -сохранялась ремиссия (продолжительность наблюдения 3 года после отмены терапии). Как это следует из данных, приведенных в табл. 11., распространенность тех или иных изученных аллелей не отличалась у пациентов, у которых после курса тиреостатической терапии развился рецидив или ремиссия заболевания, что делает невозможным использование изучения полиморфизма генов HLA-DRB1, HLA-DQ, SNP CTLA для прогнозирования ремиссии БГ.

Нами был проведен анализ полиморфизма изученных генов и уровня АТ-рТТГ. Поскольку уровень АТ-рТТГ был повышен у всех обследованных нами пациентов, их необходимо было разделить на группы (с учётом небольшого объема общей выборки - всего на 2), выбрав некую условную точку разделения значительно и незначительно повышенного уровня АТ-рТТГ". Для создания равных по размеру групп в качестве точки разделения («cut-off» point) был выбран уровень АТ-рТТГ в 50 Ед/л.

Таблица 11. Исходы тиреостатической терапии БГ и носительство различных аллелей _ ___

Пациенты с рецидивом БГ (n = 15) Пациентов с ремиссией БГ (п = 11) Значимость отличий

Аллели DRB1

1 5 2 Х^ = 0,17; р = 0,68*

15 3 6 X* = 1,9; р = 0,16

17 4(1") 1 X" = 0,4; р = 0,5

Аллели DQA1

101 6 2(1") Х' = 0,6; р = 0,4

Аллели DQB1

201 6(1") 1 jf* = 1,7; р = 0,2

SNP-318 CTLA

t 6 1 х'= 1.7; р = 0,2

SNP 49 CTLA

a 10(6") 8 (2")

g 9 (5") 9 (3")

SNP 11 CTLA

с 10 (6") 8 (2")

t 9 (5") 9 (3")

* - статистическая значимость отличий оценивалась лишь в тех случаях, когда она была потенциально возможной;" - в скобках указано количество гомозиготных носителей соответствующих аллелей среди всех пациентов с этим аллелями

Таблица 12. Полиморфизм ряда генов у пациентов с БГ и различным уровнем АТ-рТТГ_____

Уровень АТ-рТТГ менее 50 Ед/л (п = 17) Уровень АТ-рТТГ более или равно 50 Ед/л(п = 19) Значимость отличий

Аллели ОИВ1

1 3 6 (1") X*= 0,3; р = 0,6*

Аллели ООА1

501 6 (1") 11 (1") 1.0; р = 0,3

Аллели ООВ1

501 4 8(1")

201 5 (1") 5

301 3 7 (1") X' = 0,8; р = 0,4

602-8 8(1") 9

401\402 2(1") 2

302 5 2 )С = 1,0; р = 0,3

502\4 1 2

ЭЫР —318 СТ1Л

с 17 (втч 9 гомо) 19 (втч 15 гомо)

1 6 | 4

ЭЫР 49 СП А

а 14 (втч 6 гомо) 12 (втч 8 гомо)

я 11 (втч 3 гомо) 11 (втч 7 гомо)

БЫР 11СТ1А

с 14 (втч 6 гомо) 12 (втч 8 гомо)

1 11 (втч 3 гомо) 11 (втч 7 гомо)

* - статистическая значимость отличий оценивалась лишь в тех случаях, когда она была потенциально возможно; ** - в скобках указано количество гомозиготных носителей соответствующих аллелей среди всех пациентов с этим аллелями

Таблица 13. Полиморфизм ряда генов у пациентов с БГ и различной степенью увеличения щитовидной железы___

Объем щитовидной железы менее 30 мл (п = 17) Объем щитовидной железы более или равно 30 мл (п =17) Значимость отличий

Аллели йИВ1

17 | 2 |6(1**) I Х' = 1,5;р = 0,2

Аллели £)СШ

101 4 9(1")

102 6 5 (1")

103 5(1") 2

201 4 0

301 4 3

401 1 2

501 7(1") 9 (1")

Аллели £ЮВ7

501 3 8(2") Х^ = 2,0;р = 0,1

602-8 11 6(1") Х2 = 1,9; р = 0,2

БЛ/Р - 318 СПА

с 17(14") 117(11")

( 3 | 6 )С = 0,6; р = 0,4

БЫР 49 СТШ

а 11 (4**) 13(8")

9 13(6") 9 (4**)

SNP 11 СТШ

с 11 (4**) 13(8")

( 13(6") 9 (4")

* - статистическая значимость отличий оценивалась лишь в тех случаях, когда она была потенциально возможно;" - в скобках указано количество гомозиготных носителей соответствующих аллелей среди всех пациентов с этим аллелями

Какой-либо разницы по носительству отдельных аллелей между пациентами с уровнем АТ-рТТГ больше и меньше 50 Ед/л выявлено не было {табл. 12). Именно с этим и связаны полученные данные об отсутствии ассоциации полиморфизма этих генов с ремиссией БГ. Поскольку вероятность ремиссии наиболее высока у пациентов без увеличения ЩЖ и прогрессивно уменьшается по мере увеличения зоба, нами был изучен полиморфизм обсуждаемых генов у пациентов с небольшим увеличением ЩЖ (< 30 мл), которые исходно, как правило, получают консервативную терапию и пациентов с зобом большего размера. Статистически значимых отличий обнаружено не было (табл. 13).

Таким образом, в нашем исследовании не было выявлено связи между полиморфизмом аллелей генов ОЯВ1, йОА1 , ООВ7 и однонуклеотидных полиморфизмов гена СТ1А4 и развитием рецидива после консервативной терапии БГ. Положительных результатов также не было получено и при анализе корреляции между вышеперечисленными генетическими маркерами и размером щитовидной железы и уровнем АТ-рТТГ. Среди факторов ограничивающих ценность полученных результатов можно указать на относительно небольшой объем выборки пациентов, хотя, как известно, закономерности, выявленные на выборках небольшого объема, зачастую обладают большим клиническим значением [Флетчер Р., 1998].

4. Выводы

1. У пациентов с токсическим зобом при отсутствии выраженной эндокринной офтальмопатии, клинические и традиционные инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ, определение АТ-ТПО и АТ-ТГ) не позволяют с высокой точностью дифференцировать болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) и функциональную автономию щитовидной железы.

2. Определение уровня антител к рецептору ТТГ при помощи тест систем, содержащих гетерологичный ТТГ, позволяет существенно увеличить точность дифференциальной диагностики токсического зоба, но его результаты необходимо интерпретировать лишь в комплексе с данными других методов исследования; информативность результатов определения ТВИ при помощи иммуноферментного анализа не уступает таковой для радиорецепторного метода.

3. Определение уровня антител к рецептору ТТГ методом И-го поколения с использованием рекомбинантного человеческого рецептора ТГГ обладает высокой чувствительностью (93,1%), специфичностью (94%) и отношением правдоподобия (15,5) в диагностике болезни Грейвса по сравнению с методами 1-го поколения,

использующими гетерологичные компоненты (соответственно 75,7%, 80% и 3,8); результаты определения уровня АТ-рТТГ методом 11-го поколения следует рассматривать в качестве эталонного метода для оценки диагностической ценности других методов исследования при болезни Грейвса.

4. Уровень антител к рецептору ТТГ на момент манифестации болезни Грейвса, оцененный методом 11-го поколения (с человеческим антигеном), может рассматриваться как один из критериев оценки вероятности ремиссии/рецидива заболевания после курса тиреостатической терапии; дальнейшая динамика этого показателя имеем меньшее прогностическое значение.

5. Аллельный полиморфизм генов Н1А класса 2 ОЯВ7, НЫ-00 и исследованные БЫР гена СТМ4 не могут использоваться для прогнозирования ремиссии/рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии; полиморфизм генов Н1А класса 2 ОР1В1, НМ-00 и исследованные БЫР гена СТМ4 не предопределяют такие проявления БГ как уровень антител к рецептору ТТГ и размер зоба.

5. Практические рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики БГ и ФА в комплекс обследования пациентов с тиреотоксикозом целесообразно включить определение уровня АТ-рТТГ методом И-го поколения с использованием рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ.

2. Для прогнозирования рецидива/ремиссии болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии целесообразно использовать определение уровня антител к рецептору ТТГ на момент манифестации заболевания; исходный уровень АТ-рТТГ, определенных методом П-го поколения с использованием рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ, превышающий 25 МЕ\л практически исключает возможность развития ремиссии БГ после курса тиреостатической терапии.

3. С целью прогнозирования ремиссии/рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии аллельный полиморфизм генов НМ класса 2 ОИВ1, Н1А-00, а также 5ЫР гена СТ1А4 использоваться не может.

5. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельниченко Г., Фадеев В., Брехуненко Т., Абрамова Н. Дифференциальная диагностика токсического зоба. // Врач - 2003 - №6 - С. 12-14.

2. Бузиашвили И.И., Фадеев В.В., Абрамова H.A. и др. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). //XI Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство». Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 13-14.

3. Фадеев В.В., Абрамова H.A. Генетические факторы в патогенезе йоддефицитного зоба. // Проблемы эндокринологии. - 2004 - №1 - С. 51-55.

4. Абрамова Н., Фадеев В., Мельниченко Г. Определение антител к щитовидной железе в клинической практике. // Врач - 2004 - №3 - С.28-29.

5. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Абрамова H.A., Брехуненко Т.Ф., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба. // Проблемы эндокринологии. -2004 -Т.50, №6 - С. 3-9.

6. Фадеев В.В., Абрамова H.A., Прокофьев С.А., Гитель Е.П., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в дифференциальной диагностике токсического зоба. II Проблемы эндокринологии. - 2005 - Т.51, № 4 - С. 10-18.

7. Абрамова H.A., Фадеев В.В. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии. // Проблемы эндокринологии. - 2005 - Т.51, №6 - С. 44-49.

8. Абрамова H.A., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А. Зобогенные вещества и факторы. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2006 -Т.2, №1 - С. 21-32.

9. Фадеев В.В., Абрамова H.A., Гитель Е.П., Паункович Н., Паункович Дж., Прокофьев С.А., Мельниченко Г.А. Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколения.// Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2006 -Т.2, №2 - С. 48-55.

Список сокращений

Л~4 (ТЗ) Свободный тироксин (трийодтиронин)

Н Критерий Крускала-Уоллиса

Ме Медиана

0 Критерий Данна

Гз Коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Т Критерий Манна-Уитни

тви Иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ

х2 Критерий хи-квадрат

АТ-рТТГ Антитела к рецептору ТТГ

АТ-ТГ Антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО Антитела к пероксидазе тироцитов

БГ Болезнь Грейвса

ДТЗ Диффузный токсический зоб

ИФА Иммуноферментный анализ

МТЗ Многоузловой токсический зоб

РРА Радиорецепторный анализ

СТЗ Смешанный токсический зоб

ттг Тиреотропный гормон

УЗИ Ультразвуковое исследование

УТЗ Узловой токсический зоб

ФА Функциональная автономия

щж Щитовидная железа

эоп Эндокринная офтальмопатия

Принято к исполнению 12/12/2006 Исполнено 13/12/2006

Заказ № 1047 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность

Одним нз самых тяжелых заболеваний щитовидной железы является болезнь Грейвса (БГ, диффузный токсический зоб), Это достаточно распространенное заболевание, которым страдает около 0,2% всей популяции. Частота новых случаев БГ составляет около 1 на 1000 женщин в год [12]. Тиреотоксикоз, развивающийся при БГ. приводит к нарушению функционирования и дистрофическим изменениям но всех органах и системах организма и, при отсутствии лечения, может закончиться летально. Поздняя диагностика и неадекватный выбор лечения зачастую является причиной потери трудоспособности и тяжелой инвалид (Панин пациентов, Основными клиническими проблемами, возникающими при наблюдении пациентов с Б Г. являются дифференциальная диагностика этого заболевания с другой патологией щитовидной железы, протекающей с тиреотоксикозом, а также выбор метола лечения.

Наряду с БГ, ведущей причиной стойкой гиперфункции щитовидной железы, особенно в йододефицитных регионах, к которым относится вся территория РФ, яачяется функциональная автономия шитовилной железы (ФА). ФА клинически может проявляться как узловым токсическим зобом, так и более редко тиреотоксикозом с диффузным увеличением щитовидной железы, что создает большие сложности в дифференциальной диагностике этого •заболевания с БГ. В том случае, если имеется развернутая клиническая картина БГ (тиреотоксикоз, диффузное увеличение щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия), диагностика этого заболевания не представляет особых трудностей, Однако только 40 - 50% больных БГ имеет развернутую клиническую картину, н связи с чем, проблемой клинической практики может стать дифференциальная диагностика БГ и ФА щитовидной железы. Необходимо отметить, что между указанными заболеваниями имеются принципиальные отличия по этнологии и патогенезу, обуславливающие различные подходы к их лечению. Поэтому постановка правильного диагноза необходима для назначения адекватного лечения, поскольку терапия тнрсостатическнмн препаратами приводит к стойкой ремиссии примерно у 2040% больных БГ, чего никогда не происходит при ФЛ щитовидной железы. Назначение длительных курсов тиреостатической терапии при последнем заболевании является распространенной ошибкой. Используемые до настоящего времени такие методы диагностики, как УЗИ и сиинтиграфия щитовидной железы, определение уровня антител к перокендазе тироинтов (АТ-ТПО) н тнреоглобулину (АТ-ТГ), к сожалению, не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью в плане дифференциал иной диагностики БГ и ФА. Существенный прогресс в диагностике, дифференциальной диагностике н лечении БГ был обусловлен открытием антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), которые занимают центральное место в патогенезе заболевания. В связи с этим, определение уровня этих антител может выйти на первый план в дифференциальной диагностике. Вместе с тем, в литературе опубликовано сравнительно мало исследований, посвященных сравнению диагностической ценности основных методов дифференциальной диагностики при синдроме тиреотоксикоза: определения классических антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ) и АТ-рТТГ, ультразвукового исследования и сцинтиграфии щитовидной железы.

Основным методом лечения впервые выявленной БГ в РФ и большинстве стран Европы является консервативная терапия тиреостатическимн препаратами, Основной проблемой этого метода лечения является высокая вероятность рецидива БГ (около 60 -80%), Многим пациентам с БГ уже после первичной постановки диагноза показан более радикальный метод лечения (операция, лечение радиоактивным 1)11), что существенно бы сократило период активного наблюдения эндокринологом и затраты на лечение, а также предотвратило бы возможные осложнения. Таким образом. наиболее актуальными проблемами диагностики и лечения БГ, которым и посвящена эта диссертационнная работа, являются повышение эффективности дифференциальной диагностики БГ и других заболеваний щитовидной железы, протекающих с тиреотоксикозом, а также выделение пациентов с минимальной вероятностью ремиссии заболевания на фоне консервативной терапии.

Цель и задачи

Целью работы явилось изучение роди определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона в дифференциальной диагностике и прогнозировании результатов консервативной терапии болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи;

1. Оценить и сопоставить диагностическое значение клинических, инструментальных и лабораторных показателей в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы.

2. Сравнить дифференциально-диагностическое значение определения уровня антител к рецептору ТТГ методами первого (с гетерологичным антигеном) и второго (с человеческим антигеном) поколения,

3. Изучить возможность использования определения уровня антител к рецептору ТТГ для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

4. Изучить возможность использования полиморфизма генов HLA класса 2 и гена CTLA-4 для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

Научная новилт

1. Проведена комплексная оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности клинических (возраст, клиническая картина), лабораторных (определение АТ-рТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ) и инструментальных (УЗИ, ецннтиграфни ЩЖ) методов дифференциальной диагностики болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы.

2. Впервые проведено сравнение чувствительности и специфичности тест-систем 1-го и 11-го поколения определения антител к рецептору ТТГ.

3. Проведено проспективное исследование, позволившее охарактеризовать дифференциально-диагностическую и прогностическую ценность определения уровня антител к рецептору ТТГ,

4. Охарактеризовано значение определения полиморфизма генов HLA класса 2 и гена CTLA-4 для прогнозирования результатов консервативной терапии болезни Грейвса.

Практическая значимость

1. Продемонстрирована высокая диагностическая ценность определения уровня АТ-рТТГ методом 11-го поколения с не пользованием рекомбннантного человеческого рецептора ТТГ.

2. Показана целесообразность определения уровня антител к рецептору ТТГ на момент манифестации заболевания для прогнозирования вероятности рецидива/ремнееин болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии.

3. Обосновано отсутствие необходимости оценки аллсльного полиморфизма генов HLA класса 2 DRBi, HLA-DQ и исследованного полиморфизма гена CTLA-4 для прогнозирования ремиссии/рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-нрактаческой конференции кафедры и клиники эндокринологии ФПНГТК Московской Медицинской Академии им, ИМ. Сеченова 23 июня 2006 года.

Публикации по те.че диссертации

По материалам диссертации опубликовано и подготовлено к печатн 9 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах, содержит 26 таблиц, 8 рисунков. Список литературы содержит 132 источника.

Выводы

1. У пациентов с токсическим зобом при отсутствии выраженной эндокринной офтальмопатии, клинические и традиционные инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ, определение классических антнтиреондных антител) не позволяют с высокой точностью дифференцировать болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) и функциональную автономию щитовидной железы.

2. Определение уровня антител к рецептору 111 при помощи тест систем, содержащих гетерологичный ТТГ, позволяет существенно увеличить точность дифференциальной диагностики токсического зоба, но его результаты необходимо интерпретировать в комплексе с данными других методов исследования; информативность результатов определения TBII при помощи нммунофермснтного анализа не уступает таковой для радиорецепторнот метода.

3. Определение уровня антител к рецептору ТТГ методом 11-го поколения с использованием рекомбннантного человеческого рецептора ТТГ обладает высокой чувствительностью (93,1%), специфичностью (94%) н отношением правдоподобия (15,5) в диагностике болезни Грейвса по сравнению с методами 1-го поколения, использующими гетерологичиые компоненты (соответственно 75.7%, 80% н 3,8); результаты определения уровня АТ-рТТГ методом И-го поколения следует рассматривать в качестве эталонного метода для оценки диагностической ценности других методов диагностики при болезни Грейвса.

4. Уровень антител к рецептору ТТГ на момент манифестации болезни Грейвса, определенный методом II-го поколения (с человеческим антнгеном), может рассматриваться как один из факторов при комплексной оценке вероятности рсмисснифсцидива заболевания после курса тиреостатической терапии; дальнейшая динамика этого показателя имеет меньшее прогностическое значение.

5. Аллельный полиморфизм генов HLA класса 2 DRBI, HLA-DQ и исследованные SNP гена CTLA-4 не могут использоваться для прогнозирования ремиссии/рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии; полиморфизм генов HLA класса 2 DRBt, HLA-DQ н исследованные SNP гена CTLA-4 не предопределяют такие проявления ЕГ, как уровень антител к рецептору ТТГ н размер зоба,

Практ ические рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики болезни Грейвса и функциональной автономии в комплекс обследования пациентов с тиреотоксикозом целесообразно включить определение уровня АТ-рТТГ методом 11-го поколения с использованием рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ,

2. Для прогнозирования рецидива/ремиссии болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии целесообразно использовать определение уровня антител к рецептору ТТГ на момент манифестации заболевания; исходный уровень АТ-рТТГ, определенных методом П-го поколения с использованием рекомбннантного человеческого рецептора ТТГ, превышающий 25 МЕ/л практически исключает возможность ремиссии БГ после курса тиреостатической терапин,

3. С целью прогнозирования рсмнссин/рсциднва болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии аллельный полиморфизм генов HLA класса 2 DRBI. HLA-DQ, а также SNP гена CTLA-4 использоваться не может.