Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Антиоксидантная терапия и генетическая предрасположенность при диабетической полинейропатии

на правах рукописи

СОЛУЯНОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

Антиоксидантная терапия и генетическая предрасположенность при диабетической полинейропатии.

14.00 03- эндокринология, 14 00.13- первные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3165001

Москва 2008

003165001

Работа выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Аметов Александр Сергеевич

кандидат медицинских наук,

доцент Строков Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Защита диссертации состоится • ¿ЛЛЗ-^&ГО. 2008 года в «10» часов на

заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г Москва, ул Беломорская, д 19)

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полинейропатия относится к наиболее распространенным осложнениям сахарного диабета (СД) и является одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом По данным эпидемиологических исследований, в зависимости от используемых методов обследования частота развития ДПН при СД варьирует от 5% до 100% Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, ожогов, обморожений и гангрены Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных сахарным диабетом, поэтому крайне важно вовремя диагностировать нейропатиго и принять соответствующие меры профилактики и лечения В настоящее время при профилактике диабетической полинейропатии основное внимание уделяется поддержанию нормогликемии Однако при далеко зашедших стадиях диабетической полинейропатии требуется удерживать уровень глюкозы крови в близких к норме параметрах в течение нескольких месяцев или даже лет для того, чтобы добиться положительного эффекта в поврежденных нервах Поэтому часто требуется дополнительное фармакологическое лечение диабетической периферической нейропатии Современные диагностические критерии диабетической полинейропатии, основанные на анализе субъективных жалоб, объективных и электрофизиологических показателей, способствуют выявлению минимальных нарушений функции периферических нервов, что позволяет оптимизировать подходы к лечению этого осложнения

В настоящее время феномен «окислительного стресса» рассматривают как основную причину формирования поздних осложнений сахарного диабета, в том числе генерализованного поражения нервов В условиях хронической гипергликемии процессы аутоокисления глюкозы, активации перекисного окисления липидов и значительного накопления конечных продуктов гликирования белков приводят к избыточному образованию свободных кислородных радикалов, нарушающих деятельность клеточных структур, в первую очередь, эндотелия Это способствует развитию эндоневралыюй гипоксии, которая не только определяет дисфункцию нерва, но и усиливает активность свободнорадикального окисления в нервных волокнах,

замыкая, таким образом, «порочный круг» Окислительный стресс приводит также и к повреждению ДНК, что, в свою очередь, приводит к нарушению клеточного цикла и апоптозу нейронов [Honma Н, 2004] К настоящему времени ассоциация с диабетической полинейропатией при СД типа 1 обнаружена только для полиморфных маркеров Ala(-9)VaI гена SOD2, Arg213Gly гена SOD3, Т(-262)С гена CAT, а также I/D гена АРОВ [Носиков В В и соавт, 2003, 2005] Белок р53 играет важную роль в регуляции транскрипции и поддержании геномной стабильности, взаимодействуя со многими клеточными белками Показано, что повреждение ДНК приводит к накоплению р53, который, в свою очередь, блокирует прогрессирование клеточного цикла в фазе G1, таким образом, препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения Если репарация повреждения невозможна, то белок р53 запускает механизм апоптоза Исходя их этих данных, можно сделать предположение о том, что ген ТР53, кодирующий белок р53, может являться одним из генов, определяющих наследственную предрасположенность к развитию ДПН у больных сахарным диабетом типа 1 Учитывая вышеизложенное, в настоящее время сформировалось представление об антиоксидантной терапии с целью коррекции неврологических расстройств, обусловленных диабетической полинейропатией Одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, является тиоктовая кислота Наиболее эффективной считается инъекционная форма для внутривенного введения в дозе 600 мг в сутки курсом 3 нед с последующим пероральным приемом Однако в настоящее время не решен вопрос об оптимальных дозировках пероральных форм тиоктовой кислоты, обладающих такой же высокой эффективностью, как инъекционные формы

Цель исследования

Провести сравнительную оценку эффективности различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией на клинические проявления и

электрофизиологические характеристики периферического нервно-мышечного аппарата и изучить генетическую предрасположенность к ее раннему развитию у пациентов с СД 1 типа

Задачи исследования

1 Оценить диагностическую значимость различных шкал и методов объективного тестирования, применяемых в качестве критериев эффективности лечения ДПН и определить наиболее ранние ЭМГ-признаки развития диабетической полинеропатии

2 Изучить влияние применения таблетированных форм тиоктовой кислоты в дозах 600 мг, 1200 мг и 1800 мг в сутки на клинические проявления ДПН и электромиографическую динамику

3 Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности применения таблетированных форм тиоктовой кислоты в дозах 600 мг, 1200 мг и 1800 мг

4 Провести анализ экспрессии гена, кодирующего белок р53 (ТР 53) у больных СД 1 типа в группах с длительностью СД до 5-ти лет и наличием ДПН, и с длительностью СД больше 10-ти лет и отсутствием ДПН

Научная новизна.

1. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности приема различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты на нейрофизиологическое состояние нерва и клинические проявления диабетической полинейропатии и показано, что наиболее раннее уменьшение болевого синдрома при диабетической полинейропатии происходит на фоне перорального приема 1800 мг тиоктовой кислоты в сутки

2 Установлен дозозависимый эффект развития побочных явлений при применении различных доз тиоктовой кислоты

3 Впервые доказано, что оптимальной дозировкой с учетом эффективного снижения клинических проявлений и хорошей переносимости, является применение тиоктовой кислоты 600 мг в сутки

4 Впервые на основании клинического, нейрофизиологического и генетического исследований показана генетическая предрасположенность к раннему развитию ДПН у больных СД 1 типа по полиморфному маркеру Рго72А^ гена ТР53

Практическая значимость

1 На основании динамического клинического и нейрофизиологического исследования больных СД разработаны оптимальные алгоритмы диагностики и терапии ДПН, определены наиболее эффективные суточные дозы таблетированных форм тиоктовой кислоты в зависимости от характера и выраженности клинических проявлений данной патологии

2 Сравнительное изучение эффективности приема различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты на нейрофизиологическое состояние нерва и клинические проявления диабетической полинейропатии показало, что при наличии выраженного болевого синдрома целесообразно стартовое назначение 1800 мг тиоктовой кислоты в течение 2 недель с последующим переходом на прием 600 мг в сутки

3 Данные, полученные при исследовании, значительно расширяют представления о патогенезе ДПН при СД 1 типа, показывая влияние полиморфизма генов на раннее развитие ДПН, и позволяют рекомендовать профилактическое лечение ДПН при наличии генетической предрасположенности

Положения, выносимые на защиту

1 Для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование шкал ТЭБ, МБ-ЬЬ и электромиографического исследования

2 При проведении антиоксидантной терапии диабетической полинейропатии таблетированными препаратами тиоктовой кислоты оптимальной является суточная доза 600 мг

3 Полиморфный маркер Рго72А^ гена ТР53 ассоциирован с развитием ДПН при СД 1 типа в московской популяции

4 Характер полиморфизма гена ТР53 у больных СД 1 типа с ранним развитием ДПН и отсутствием ДПН при длительности заболевания более 10 лет, выявляет генетическую предрасположенность к развитию ДПН

Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы

«Последипломное образование медицинских кадров 2006-2009гг», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава (государственная регистрация № 01200216501)

Личный вклад соискателя Автор проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструменталыюм обследовании, производила антропометрические измерения, оценивала эффективность проводимого лечения Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и статистическую обработку результатов Согласно полученным данным автор определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение

Внедрение в практику.

Рекомендации внедрены в клиническую практику в эндокринологических отделениях НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курс повышения квалификации па кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Апробация работы.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и Отдела нервно-мышечной патологии человека с Миастеническим центром НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН 04 07 2007 г Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественной печати, из них в центральных рецензируемых изданиях-3 Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 20 рисунками Библиографический указатель включает 142 источника, из них 30- отечественных, 112-зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Ассоциация полиморфных маркеров гена ТР53 с осложнениями сахарного диабета до настоящего времени не изучалась Поэтому для изучения ассоциации полиморфных маркеров Рго72А^ и С(-594)СС гена ТР53 с ДПН у русских пациентов с сахарным диабетом типа 1 нами были отобраны 213 человек и разделены на 2 группы

1 -ля группа - пациенты с длительностью СД 1 типа от впервые выявленного и до 5-ти лет заболевания, и имеющие либо клинические, либо электромиографические признаки периферической диабетической нейропатии ( ДНП «+»),

2-ая группа- пациенты с длительностью СД 1 типа свыше 10 лет и отсутствием признаков периферической диабетической нейропатии как клинических, так и электромиографических ( ДНП «-») (табл 1) Диагноз диабетической дистальной нейропатии устанавливался на основании данных анамнеза, клинического и электронейромиографического обследований

Таблица 1. Общая характеристика обследованных групп больных СД типа 1 с наличием («ДПН+») и отсутствием («ДПН-») диабетической полинейропатии.

Показатель «ДПН+» (п = 100) «ДПН-» (п= 113)

Пол (М/Ж) 61/39 43/70

Возраст, лет 25,5 ± 14,5 27,5 ± 8,5

Возраст начала СД, лет 22,4 ±6,3 12,0 ±3,0

Длительность диабета, лет 1,5 ± 1,4 15,5 ±5,5

Гликозилированный гемоглобин НЬА|С, % 6,3 ± 1,5 7,1 ± 1,7

Для изучения эффективности влияния тиоктовой кислоты на клинические проявления диабетической полинейропатии было обследовано 87 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, проходивших стационарное лечение в эндокринологических отделениях НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» и обратившихся на амбулаторный прием на кафедру эндокринологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в период с 2004 по 2006 гг

Критериями включения в исстедование являлись стаж сахарного диабета 1 и 2 типа более 1 года, симметричная сенсомоторная периферическая полинейропатия, по

крайней мере, стадии 2, связанная с диабетом, после тщательной оценки других причин нейропатии, уровень НвА1с<10%, возраст от 18 до 74 лет, оценка по шкале Тв8>7,5 баллов Из исследования исключались пациенты, принимавшие антиоксидангы в течение последнего месяца до начала исследования, с нейропатией любого другого генеза, с наличием тяжелых заболеваний периферических кровеносных сосудов, пролиферативной ретинопатии, клинически значимых сердечных, легочных, желудочно-кишечных заболеваний, язвенных поражений стоп, беременности, кормления грудью, с отягощенным аллергологическим анамнезом, злоупотребляющие алкоголем

Учитывая критерии включения, критерии исключения, 87 пациентов рандомизированы и случайным образом разделены на 4 группы, 1-ая из которых получала плацебо (п=19), 2-ая -тиоктацид 600мг (п=22), З-я-тиокгацид 1200мг (п=23), 4-я -тиокгацид 1800мг (п=23) (табл 2) Все пациенты в течение 5 недель получали препарат по 3 таблетки утром за 30 минут до завтрака Каждые 7 дней у них производилась оценка ТвЭ

МЭ-ЬЬ и электромиографическое исследование проводилось до и после лечения

Таблица 2. Характеристика пациентов по группам.

показатель плацебо п=19 ТИО 600 11=22 ТИО 1200 п=23 ТИО 1800 п=23 всего п=87

% мужчины % женщины 26,3 73,7 36,4 63,6 30,4 69,6 43,5 56,5 34,5 65,5

возраст,годы 55,5 ± 13,9 56 2 ± 14,1 57,8 ± 13,0 56,3±11,3 56,5 ± 12,8

вес, кг 83,8 ±21,9 77,0 ± 10,1 87,5 ±15,2 80,7±14,1 82,2 ±15,8

ИМТ, кг/м2 29,4 ± 5,8 27,4 ± 3,2 30,5 ± 4,6 27,4 ±4,1 28,7 ±45

Соотношение СД 1 и 2 типа, а также длительность СД и ДПН представлены в таблице 3 Таблица 3. Общая характеристика пациентов в группах по типу СД и стадии ДПН.

показатель плацебо ТИО 600 ТИО 1200 ТИО 1800

СД 1 типа,% 85 82 80 81

СД 2 типа,% 15 18 20 19

Длительность СД, годы 12,3±7,5 13,2±7,1 14,4±9,2 14,8±10,5

Длительность ДПН, годы 4,7±3,4 4,8±3,7 4,9±3,9 5,0±3,9

ДПН 2А ст,% 91 84 87 97

ДПН 2Б ст,% 9 16 13 3

При сравнительном анализе между 4-мя группами пациентов не наблюдались достоверные различия по показателям возраста, веса, ИМТ, длительности сахарного диабета, длительности ДПН, что говорит об однородности этих групп

Для оценки компенсации углеводного обмена у больных с СД 1 и 2 типа исследовали уровень гликозилированного гемоглобина крови Содержание гликозилированного гемоглобина (НвА1с) определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе «Diastat» фирмы «Bio-Rad» (США) За норму принимали показатели НвА1с- 4-6% Глюкоза капиллярной крови определялась с помощью глюкометра "Асси-chec Activ» фирмы "Roche" (Швейцария) Нормальной считалась глюкоза капиллярной крови < 5,5 ммоль/л натощак

Уровень общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли с помощью наборов фирмы «Lachema» на биохимическом анализаторе фирмы «Labsystems» Fp- 90IM За нормы принимали показатели общего холестерина-3,1-5,2 ммоль/л, триглицериды- 0,45-1,82 ммоль/л (для мужчин) и 0,40-1,54 ммоль/л (для женщин)

Кровь для генетического исследования брали из локтевой вены утром вне зависимости от приема пищи Образцы крови хранили в замороженном состоянии при температуре - 20° С Геномную ДНК выделяли из цельной крови больных по стандартной методике экстракции фенолом - хлороформом после инкубации с протеиназой К Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили на термоциклере «Терцик» (ЗАО «НПФ ДНК - технология») Аллели и генотипы данных полиморфных участков гена ТР53, идентифицировали после электрофоретического разделения продуктов расщепления рестриктазами в 10 - 12% полиакриламидном геле с последующей окраской нитратом серебра В качестве маркера молекулярной массы использовали ДНК плазмиды pUC19, расщепленной рестриктазой Mspl Исследование проводили на базе Государственного научного центра РФ «ГосНИИ генетика» в

лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии (зав лабораторией -профессор Носиков В В )

Для оценки диабетической периферической дистальной полинейропатии учитывались жалобы пациентов и проводились исследования, результаты которых заносились в специально разработанные таблицы У пациентов оценивались следующие субъективные симптомы «стреляющие» боли, жжение, парестезии, онемение Количественный анализ жалоб осуществлялся по шкале ТЗБ, представленный в таблице 4

Таблица 4. Оценка жалоб по шкале TSS.

Частота Интенсивность симптома (баллы)

Отсутствие Легкая Средняя Сильная

Редкая 0 1,0 2,0 3,0

Частая 0 1,33 2,33 3,33

Постоянная 0 1,66 2,66 3,66

Количественно объективные симптомы оценивались по шкале NISll (Neuropathy Impairment Score of lower limbs-объективный невропатический счет для нижних конечностей), так как у абсолютного большинства пациентов наиболее рано симптомы появляются на нижних конечностях По шкале NISLl мышечную силу оценивают по следующим показателям сгибание бедра, разгибание бедра, сгибание в коленном суставе, разгибание в коленном суставе, сгибание в голеностопном суставе, разгибание в голеностопном суставе, сгибание пальцев стопы, разгибание пальцев стопы Оценивают коленный и ахиллов рефлексы Тестирование порога болевой, тактильной и вибрационной чувствительности осуществляется в области дорсальной поверхности у основания ногтевого ложа концевой фаланги большого пальца стопы Исследование глубокого мышечно-суставного чувства проводится на концевой фаланге большого пальца стопы Мышечная сила оценивается следующим образом 0 - норма, 1 -снижение на 25%, 2 - снижение на 50%, 3 - снижение на 75%, 4 - паралич Рефлексы и чувствительность оцениваются по 2-х балльной системе 0-норма, 1- снижение, 2 -отсутствие Причем для пациентов в возрасте 50 лет и старше снижение ахиллова рефлекса расценивалось как 0 баллов, а его отсутствие как 1 балт Симптомы оцениваются по обеим сторонам и выражаются общей суммой баллов Сумма баллов меньше или равная 2 расценивалась как норма

Определение порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) производили с помощью камертона С 128 на тыльной стороне концевой фаланги большого пальца обеих ног и медиальных лодыжках Частота колебаний контактного стержня была всегда постоянной и равнялась 128 Гц (128 колебаний в секунду), амплитуда была величиной изменяемой Ощущение прекращения вибрации контактного стержня расценивалось как ПВЧ ПВЧ записывался как средняя величина трижды повторенного теста Определение порога болевой чувствительности (ПБЧ) проводили с помощью иглы с острым и тупым концами в трех стандартных точках ног середина болыдеберцовой кости с фронтальной стороны ноги, под медиальной лодыжкой, подошвенная поверхность концевой фаланги 1 пальца ПБЧ определялся как средняя величина после трижды повторенного теста Исследование тактильной чувствительности проводилось с помощью 10 гр монофиламента Исследование проводят на подошвенной поверхности стопы в области концевой фаланги 1 пальца и проекции 1 и 5 головок плюсневых костей справа и слева Монофиламент располагают перпендикулярно поверхности кожи, легко касаясь ее При прикосновении нить инструмента должна прогнуться Прикосновения следует осуществлять дважды в одной точке, причем одно из них должно быть ложным Тактильная чувствительность считалась сохранной, если пациент ощущает прикосновения во всех точках Определение мышечно-суставного чувства производили в положении больного лежа, совершая нерезкие сгибательные и разгибательные движения большого пальца стопы Результат считался положительным, при одной ошибке из трижды повторенного теста Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) определяли билатерально с помощью неврологического молоточка и расценивали как 0-нормальный, 1-сниженный, 2-отсутствует Исследование функционального состояния периферических нервов проводили методом стимуляционной ЭМГ на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия) Тестировали функцию двигательных (n peroneus, n tibialis) и чувствительного (n surahs) нервов Изучение проводящей функции моторных нервов проводилось на основе анализа миограммы, а сенсорных нервов - на основе анализа нейрограммы При этом анализировались следующие параметры скорость распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным и моторным волокнам, амплитуда моторного ответа и сенсорного потенциала, резидуальная латенция За нормальные показатели принимали скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам малоберцового и болынеберцового нервов >

и

40 метров в секунду (м/с) СРВ по чувствительным волокнам икроножного нерва > 40 м/с Амплитуда М-ответа малоберцовый, большеберцовый нервы > 3,5 милливольт (мВ), амплитуда потенциала действия икроножного нерва > 5 микровольт (мкВ) Верхняя граница нормы резидуальной латентности (РЛ) составляет для малоберцового, болыиеберцового нервов - 3,0 миллисекунды (мс)

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft Inc (США) Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (т) , медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%) Дтя сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), а затем проводили попарное сравнение с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Вилкоксона и Стьюдента для связанных совокупностей Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод у} с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2x2» и «3x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости) Для оценки роли генетического маркера (аллеля или генотипа) в развитии ДПН при сахарном диабете типа 1 в сравниваемых группах рассчитывали значения отношения шансов (OR) OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, OR > 1 как фактор повышенного риска и OR < 1 как фактор, предохраняющий от развития патологии

Результаты собственных наблюдений.

В случае полиморфного маркера С(-594)СС частоты аллелей в группах «ДПН+» и «ДПН-» у пациентов с сахарным диабетом 1 типа были следующими аллель СС - 0,110 и 0,146, аллель С - 0,890 и 0,854 соответственно Частоты генотипов в группе «ДПН+»

СС/СС - 0,000, С/СС - 0,220, С/С - 0,780, в группе «ДПН-» СС/СС - 0,000, С/СС -0,292, С/С - 0,708 (табл 5)

Таблица 5. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С(-594)СС гена ТР53 в группах больных СД типа 1 с наличием («ДПН+») и отсутствием («ДПН-») диабетической полинейропатии.

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р

«ДПН+» (п= 100) «ДПН-» (п=113)

Аллель С 0,890 0,854 0,3117

Аллель СС 0,110 0,146 0,3117

Генотип С/С 0,780 0,708 0,2703

Генотип С/СС 0,220 0,292 0,2703

Генотип СС/СС 0,000 0,000 1

Данный полиморфный маркер расположен в промоторной зоне гена ТР53 и может, предположительно, влиять на регуляцию транскрипции Однако различия в распределении частот аллелей и генотипов в сравниваемых в нашей работе группах не были статистически достоверны Таким образом, полиморфный маркер С(-594)СС гена ТР53 не ассоциирован с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1 в популяции г Москвы В случае полиморфного маркера Pro72Arg частоты аллелей в группах «ДПН+» и «ДПН-» составили аллель Pro - 0,330 и 0,491, аллель Arg - 0,670 и 0,509 Ранее было показано, что в различных популяциях частота аллеля Pro может составлять от 0,17 (среди саамов Швеции) до 0,63 (негры Нигерии) В большом популяционном исследовании, проведенном в России, частота аллеля Pro была равна 0,307 у белоруссов и 0,246 у русских из Смоленска Наблюдаемые нами в группах больных сахарным диабетом частоты аллелей данного маркера оказались близки к полученным в этом популяционном исследовании Распределение частот генотипов было следующим в группе «ДПН+» Pro/Pro - 0,160, Pro/Arg - 0,340, Arg/Arg - 0,500, в группе «ДПН-» Pro/Pro - 0,301, Pro/Arg - 0,381, Arg/Arg - 0,319 (табл 6)

Таблица 6. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Pro72Arg гена ТР53 в группах больных СД типа 1 с наличием («ДПН+») и отсутствием («ДПН-») диабетической полинейропатии.

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р OR CI95%

«ДПН+» (п= 100) «ДПН-» (п = ИЗ)

Аллель Arg 0,670 0,509 0,0008 1,96 1,32-2,90

Аллель Pro 0,330 0,491 0,0008 0,51 0,34-0,76

Генотип Arg/Arg 0,500 0,319 0,0080 2,14 1,23-3,73

Генотип Arg/Pro 0,340 0,381 0,5698 0,84 0,48 - 1,47

Генотип Pro/Pro 0,160 0,301 0,0228 0,44 0,23-0,86

Сравнительный анализ выявил достоверные различия частот аллелей и генотипов данного полиморфного маркера в группах «ДПН+» и «ДПН-», при этом риск развития патологии оказался связан с носительством аллеля Arg (OR = 1,96, CI = 1,32 - 2,90) и генотипа Arg/Arg (OR = 2,14, CI = 1,23 - 3,73) Аллель Pro, напротив, был ассоциирован с пониженным риском развития ДПН (OR = 0,51, CI = 0,34 - 0,76)

Основополагающей при анализе эффективности терапии тиокговой кислотой у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в проводимом исследовании являлась оценка клинических проявлений ДПН по данным шкалы TSS (табл 7)

Таблица 7. Динамика TSS на фоне 5 недель лечения тиоктовой кислотой.

показатель плацебо ТИО 600 ТИО 1200 ТИО 1800

п=19 п=22 п=23 п=23

скрининг 10,22±1,65 10,29 ± 1,76 10,03±1,93 9,82±1,58

День 7 9,22 ± 1,88 9,43 ± 1 86 9,35 ± 1,67 9,03±1,65

День 14 8,88 ± 1,75 8 67 ± 1,88 8,08 ±2,17 7,72±2,11

День 21 7,82 ± 2,05 6,81 ±2 18 6,54 ± 2,56 5,95±2,43*

День 28 6,54 ± 2,49 5,59 ±2 56 4,9 ±2,06* 4,7 ±2,19*

День 35 5,45 ± 2,91 4,20 ± 2,64 3,30±2,57* 4,16 ±2,55

День 42 4,96± 3,15 3,04 ± 2,77* 3,05 ±2,91 3,54 ± 2,89

*р<0,05 в сравнении с плацебо

Таким образом, в группе пациентов, принимающих тиоктацид 600 мг, достоверные различия (р<0,05) по сравнению с плацебо появились на 5-ой неделе лечения (день 42) и составили 3,04 ± 2,77, хотя и до этого отмечалось клинически значимое снижение суммы общих симптомов по шкале ТБ8 на 3-ей неделе лечения, но эти изменения были статистически недостоверны (р>0,05) При использовании тиоктацида 1200 мг достоверные различия появились к 3-ей неделе приема препарата ( день 28) и составили 4,94 ± 2,06 по сравнению с плацебо 6,54 ± 2,49 (р<0,005) И, наконец, при оценке

лечения самой большой из исследуемых доз препарата -1800 мг -статистически значимые различия появились уже к 2-ой недели приема тиоктацида (день 21) и составили 5,95 ±2,43 против 7,82 ± 2,05 при использовании плацебо (р<0,05)

Учитывая, что первая неделя наблюдения представляла собой односторонний плацебо-период для выявления и исключения плацебо-респондеров, оценку изменений шкалы ТвЗ в каждой группе производили с 7 дня лечения (табл 8)

Таблица 8. Изменения Твв по сравнению с днем 7.

день плацебо п=19 ТИО 600 п=22 ТИО 1200 п=23 ТИО 1800 п=23

День 14 -0 34± 1,2 -0 76 ± 1 45 -1 27 ± 1 35 -1 31± 1 59

День 21 -1,4± 1,25 -2 62 ± 1 67 -2 81 ±2 32 -3 08 ± 2 08

День 28 -2,68± 2,63 -3 84 ± 1 96 -4 41 ±2 28 -4 26 ± 2 67

День 35 -3,77 ±2,99 -5 23 ± 2 44 -6 05 ± 3 03 -4 93 ±2 76

День 42 -4,96 ± 2,93 -6 39 ± 3 03 -6 3 ± 3 32 -5 49 ± 3 54

На первой неделе лечения (день7-день14) происходило достоверное снижение общего счета Твв в каждой группе (р<0,005), кроме плацебо (р>0,05) Со 2 недели приема препарата и до конца лечения достоверное уменьшение жалоб по шкале Твв происходило в каждой группе (р<0,005), и в конце лечения (день 42) составило в группе плацебо 4,96± 3,15, в группе, принимающей тиоктацид 600 мг, 3,04 ± 2,77,1200 мг - 3,05 ±2,91,1800 мг-3,54 ±2,89

Несомненно интересной стала оценка динамического изменения каждого симптома на фоне лечения различными дозами тиоктацида БВ в сравнении с плацебо На скрининге жалобы на боль в стопах с учетом частоты возникновения и интенсивности за последние 24 часа в группе, получающей плацебо, составили 2,65±0,55 баллов, при приеме тиоктацида 600 мг- 2,83±0,47, 1200 мг-2,82±0,19, 1800 мг-2,54±0,20 Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05) Оценка изменений проводилась также с 7 дня приема препарата, учитывая однонедельный одосторонний слепой плацебо-период (рис 1)

Рисунок 1. Динамика боли через 5 недель терапии тиоктовой кислотой (тиоктацид БВ)

день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день 42

Статистически значимое уменьшение боли отмечалось к концу 2-ой недели (день 21) приема препарата и составило 1,36±0,75(р =0,04). По при дальнейшем лечении достоверной разницы в сравнении с плацебо не получено (при оценке боли на 28,35,42 дни р>0,05). Достоверные различия при приеме тиоктацида 1200 мг наблюдались с 4 недели приема (день 35,42 р<0,05). До этого со 2-ой недели выявлялось клиническое улучшение, но которое не было статистически значимым (р>0,05). На фоне приема тиоктацида 1800 мг достоверное уменьшение болей в стопах произошло на 2-ой неделе (день 21) и составило 1,14 ± 0,17 балла по сравнению -с 1,86 ± 0,82 балла на плацебо (р<0,05). В дальнейшем каждые 7 дней лечения разница при использовании тиоктацида 1800 мг оказывалась статистически значимой по отношению к плацебо и по окончании лечения к концу 5-ой недели (день 42) составила 0,47 ± 0,15 балла против 1,10± 1,08 балла на плацебо (р<0,05). Таким образом, при оценке боли также как и в общем счете Т8в наблюдается дозозависимый эффект тиоктацида.

Следующим оцениваемым симптомом явилось жжение, которое на скрининге в группе, получащей плацебо, составило 2,34± 1,30 балла, тиоктацид 600 мг 2,22 ± 1,22 балла, 1200 мг- 1,96±0,28 балла, 1800 мг- 2,04±0,24 балла. Достоверных различий в группах по оценке данного симптома выявлено не было (р>0,05)(рис.2).

Рисунок 2, Динамика жжения через 5 недель терапии тиоктовой кислоты (тиоктацид БВ).

2,5

день7 день14 день21 день28 день35 день42

На фоне приема тиоктацида 600 мг отмечалось клинически значимое ослабление симптоматики к 4-5 неделям лечения (день 35,42), достоверное в данной группе пациентов (р<0,05), но статистически не значимое по сравнению с плацебо (р>0,05). На фоне лечения тиоктацидом 1200мг отмечается клинически значимое снижение жжения с 1,87 ± 0,26 балла на начало приема активного препарата до 0,72 ± 0,22 балла к 42 дню ( 5-ая неделя ) (р<0,05), но которое не является достоверным при сравнении с плацебо (р>0,05). При приеме тиоктацида 1800 мг жжение снизилось с 1,91 ± 0,23 балла на 7 день наблюдения до 0,83 ± 0,20 баллов к 42 дню, что является достоверным (р<0,05), но статистически не значимо по сравнению с плацебо (р>0,05).

Третьим оцениваемым симптомом шкалы ТЗБ являются парестезии, на скрининге которые составляли в группе, принимающей плацебо 2,37± 0,73 балла, тиоктацид 600 мг 2,30 ± 0,96 баллов, 1200 мг 2,37 ± 0,16 балла, 1800 мг 2,32 ± 0,16 балла и не имели достоверных различий между собой (р>0,05)(рис.З).

Рисунок 3. Динамика парестезии через 5 недель терапии тиоктовой кислоты (тиоктацид БВ).

день7 день14 день21 день28 день35 день42

На фоне приема тиоктацида 600 мг жалобы на покалывание снизились с 2,13 ± 0,99 баллов (день 7) до 0,70 ± 1,02 (день 42) и были статистически значимы между собой (р<0,05), но не имели достоверных различий в сравнении с плацебо (р>0,05). При приеме тиоктацида 1200 мг в начале лечения (день 7) парестезии составляли 2,14 ± 0,14 балла, снизившись к окончанию лечения (день 42) до 0,67 ± 0,22 балла (р<0,05). Статистически достоверная разница по сравнению с плацебо наблюдалась на 2-ой неделе лечения (р<0,05). На фоне лечения тиоктацидом 1800 мг жалобы на парестезии снизились с 2,19 ± 0,12 баллов (день 7) до 0,82 ± 0,20 баллов (день 42). Достоверные различия между группами получены к 2-ой неделе наблюдения (р<0,05).

И последним оцениваемым симптомом явилось онемение, которое на скрининге в ¡руппе плацебо составило 2,93± 0,87 балла, тиоктацид 600 мг 2,94 ± 0,70 балла, 1200 мг 2,86 ± 0,14 балла, 1800 мг 2,93 ± 0,16 балла. Статистически значимых отличий между фуппами не выявлено (р>0,05)(рис.4).

Рисунок 4. Динамика онемения через 5 недель терапии тиоктовой кислоты (тиоктацид БВ).

14 21 28 35 42

При лечении тиоктацидом 600 мг онемение снизилось с 2,72 ± 0,66 баллов (день 7) до 1,21 ± 1,15 балла (день 42) (р<0,05). Но достоверных различий по сравнению с плацебо не получено на протяжении 5 недель лечения (р>0,05). На фоне терапии тиоктацидом 1200 мг онемение снизилось с 2,81 ± 0,15 балла (день 7) до 1,13 ± 0,24 балла (день 42), что оказалось также статистически достоверно, как и в предыдущей группе (р<0,05), но не значимо по сравнению с плацебо (р>0,05). В группе, получающей тиоктацид 1800 мг, онемение в начале терапии (день 7) составило 2,62 ±0,19 балла, уменьшившись до 1,42 ± 0,27 балла в конце лечения (день 42) (р<0,05). Но достоверных отличий по отношению к плацебо не выявлено (р>0,05).

После оценки ТвЗ исследовалась в динамике шкала МвЛХ, включающая определение мышечной силы, коленного и ахиллова рефлексов, тактильной, болевой, вибрационной видов чувствительности и мышечно-суставного чувства на фоне применения различных дозировок тиоктацида в сравнении с плацебо (табл.9).

Таблица 9. Динамика 1Ч18-ЬЬ на фоне 5 недель лечения тиоктовой кислотой (тиоктацид БВ).

показатель плацебо п=19 ТИО 600 п=22 ТИО 1200 п=23 ТИО 1800 п=23

До лечения 10,06±2,35 9,73±6,02 11,36±4,27 9,85±3,08

После лечения 9,13±2,42 6,82±4,44* 9,29±4,2 7,29±2,52**

*р<0,05 в сравнении с плацебо

**р=0,052 в сравнении с плацебо

Суммарный счет №5-1Х в группе, получающей плацебо, составил 10,06±2,35 балла, тиокгацид 600 мг 9,73±6,02 балла, 1200 мг 11,36±4,27 баллов, 1800 мг 9,85±3,08 балла. Достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05) (рис.5).

Рисунок 5. Динамика Мв-ЬЬ через 5 недель терапии гиоктовой кислотой (тиоктацид БВ).

□ пла

0Т6ОО

□ Т1 200

□ Т1800

после лечения

На фоне лечения значимые отличия выявлены в группе, принимающей тиоктацид 600 мг, и составили 6,82±4,44 балла (р<0,05). Близкие к достоверным показатели в ¡руппе, использующей тиоктацид 1800 мг- 7,29±2,52 (р=0,052). Статистически не значимо изменение №8-ЬЬ при лечении 1200 мг тиоктацида (р>0,05) и составило 9,29±4,2 балла.

Таким образом, в проведенном исследовании показано, что быстрейшее наступление клинического эффекта происходило при приеме тиоктацида 1800 мг ( с 2 недели, р<0,05 в сравнении с плацебо), на фоне приема 1200 мг тиоктацида с 3 недели, 600 мг к окончанию лечения- 5 неделе (р<0,05 в сравнении с плацебо). Снижение общего счета ТББ на 62% произошло в группе тиоктацида 600 мг, на 63,5% 1200 мг, на 53% 1800 мг в сравнении на 38% на плацебо (р<0,05). В изменении МЭ-ГХ различий не было между тиоктацидом 1200 мг и плацебо, но имелись достоверные отличия между тиоктацидом 600 мг и плацебо (р<0,05) и близкие к достоверным значения между тиоктацидом 1800 мг и плацебо (р=0,052).

Также для оценки эффективности лечения использовали электромиографическое обследование 2-х двигательных (п.регопеиз-малоберцовый нерв, пЛИлаНэ-большеберцовый нерв) и 1-ого чувствительного нерва (п^игаНэ-икроножный нерв). В качестве исследуемых показателей малоберцового нерва сравнивались амплитуда М-ответа на стопс, амплитуда М-огвета на голени, амплитуда М-ответа в области коленного сустава, СРВ на голени, СРВ в области коленного сустава, резидуальная латентность на фоне лечения в каждой группе и в сравнении с плацебо (табл.10).

Таблица 10. Состояние основных изучаемых величии п peroneus на фоне 5-ти недель лечения тиоктацидом БВ в различных дозировках.

показатель плацебо п=19 ТИО 600 11=22 ТИО 1200 п=23 ТИО 1800 п=23

Амплитуда М-ответа на стопе До лечения 4,71±2,40 4,49±3,26 4,47±3,16 4,39±2,84

После лечения 4,66±2,35 5,08±3,27**** 4,64±3,31 4,88±2,63

Амплитуда М-ответа на голени До лечения 3,99±2,19 3,84±2,96 4,11 ±2,96 3,94±2,53

После лечения 4,17±2,27 4,38±2,90** 4,27±3,13 4,04±2,36

Амплитуда М-ответа в обл колен сустава До лечения 3,99±2,20 4,05±3,12 4,11±3,07 3,93±2,51

После лечения 4,25±2,20 4,56±3,00 4,36±3,25 4,09±2,32

СРВ на голени До лечения 42,99±5,35 42,26±5,66 44,14±7,51 41,32±5,12

После лечения 44,39±4,19 43,10*6,14 43,51±6,12 44,67±8,31

СРВ в области коленного сустава До лечения 50,30±9,77 46,99±6,97 46,21±7,69 47,79±6,34

После лечения 48,90+7,62 48,15±7,76 48,67±6,37*** 49,78±8,29

Резидуальная латентность До лечения 2,77±2,38 2,34±0,74 2,4±1,13 2,38±0,86

После лечения 3,06±1,26 2,61±1,22 2,04±0,96 2,62±0,89

**р=0,06 при сравнении в группе,** *р=0,07 при сравнении в группе,** **р=0,09 при сравнении в группе

На фоне лечения улучшение амплитуды М-ответа на стопе, амплитуды М-ответа на

голени отмечено при приеме тиоктацида 600 мг, но не достигшее достоверных значений Увеличение СРВ в области коленного сустава, близкое к достоверному, наблюдалось в группе, принимающей тиоктацид 1200 мг На основании полученных данных установлено, что при ДПН у больных с СД 1 и 2 типа наиболее часто страдает амплитуда М-ответа, затем снижается скорость распространения возбуждения и

нарушается резидуальная латентность, что подтверждается ранее проведенными исследованиями

При электромиографическом исследовании n tibialis исследовались амплитуда М-ответа на стопе, амплитуда М-ответа в области коленного сустава, СРВ на голени, резидуальная латентность на фоне лечения в каждой группе на фоне терапии тиокговой кислотой (табл 11)

Таблица 11. Состояние основных изучаемых величин п.^ЬшЬв на фоне 5-ти недель лечения тиоктацидом БВ в различных дозировках

показатель плацебо п=19 ТИО 600 п=22 ТИО 1200 п=23 ТИО 1800 п=23

Амплитуда М-ответа на стопе До лечения 6,97±3,76 б,57±3,44 4,61±3,85 6,59±3,27

После лечения 7,58±3,85 б,62±3,67 5,10±4,83 6,46±3,4

Амплитуда М-ответа в обл колен сустава До лечения 5,74±3,15 4,94±3,34 4,12±3,34 5,12±3,15

После лечения 6,09±3,07 5,19±3,24 4,27±4,24 5,16±3,09

СРВ на голени До лечения 41,34±11,39 41,б6±5,00 44,17±6,69 40,46±4,48

После лечения 43,31±5,43 41,66±5,95 44,36±7,33 41,58±6,90

Резидуальная латентность До лечения 2,77±2,38 2,23±1,08 2,27±1,06 2,89±1,40

После лечения 2,54±1,61 2,5 2± 1,66 2,51±1,32 2,92±1,49

Таким образом, статистически значимых изменений элекгромиографических параметров n tibialis на фоне 5-ти недель лечения тиоктацидом БВ выявлено не было При исследовании икроножного нерва у пациентов с ДПН оценивались в динамике амплитуда ПД, СРВ на голени (табл 12)

Таблица 12. Состояние основных изучаемых величин n surahs на фоне S-ти недель лечения тиоктацидом БВ в различных дозировках.

показатель плацебо ТИО 600 ТИО 1200 ТИО 1800

п=19 п=22 п=23 п=23

Амплитуда ПД До лечения 7,29±7,85 5,85±4,51 3,71±2,80 5,00±4,41

После лечения 8,17±8,29 5,89±4,59 3,72±2,90 5,17±4,76

СРВ на голени До лечения 36,68±16,39 41,90±5,26 38,57±12,27 42,29±4,73

После лечения 38,31±17,04 39,56±12,22 38,94± 12,43 42,69±4,85

Отмечено повышение амплитуды М-ответа во всех группах, но не достигшие уровня статистической значимости Для оценки влияния метаболических и других факторов на развитие дисталыюй диабетической полинейропатии проведен корреляционный многофакторный анализ между ЭМГ параметрами п peroneus, n tibialis n surahs и с одной стороны и такими значениями как - возраст больных, вес, ИМТ, длительность СД, НвА1с, гликемией натощак, TSS, NIS-LL- другой стороны Умеренная достоверная связь наблюдается между РЛ n peroneus и весом пациентов Связь средней силы, но не достигшая уровня достоверности, имелась между РЛ n peroneus, амплитудой М-ответа на стопе, на колене и возрастом СРВ на голени п tibialis и амплитуда ПД n surahs имеют обратную среднюю связь средней силы с длительностью СД, но также не достигших статистически значимых различий Обратная достоверная умеренная связь имеется между амплитудой М-ответа на колене n tibialis, СРВ на голени n tibialis и NIS-LL Амплитуда М-ответа на голени n peroneus, СРВ на голени n peroneus, СРВ в области колена n peroneus, амплитуда ПД n surahs также имели обратную умеренную связь с TSS, но не достигшую статистически значимых различий Также нами оценивалась корреляционная связь между контролем углеводного обмена (НвА1с) и TSS Отмечена связь средней силы (г 0,12), недостоверная (р=0,59) Отсутствие достоверных различий между НвА1с и клиническими прявлениями полинейропатии подтверждают данные о том, что не всегда ДПН коррелирует с нарушениями углеводного обмена и что, в свете современных представлений, важную роль имеет генетическая предрасположенность в развитии ДПН

На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики и лечения диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа (рис 6)

Рисунок 6. Алгоритм диагностики и лечения диабетической полинейронатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Сахарный диабет

/

Сахарный диабет 1 типа

I

Генетическое обследование

ассоциация полиморфных маркеров раннего развития Д11Н

Комплексная диагностика ДПН (Твв, М8-ЬЬ, ЭМГ)

дпн «+» дпн «-»

Коррекция сахароснижшощей терапии

Сахарный диабет 2 типа

диагностика ДПН: Т88 Мв-Ы.

/ V / \

ЭМГ

<5 б. >5 (

боль

. . / \

>2 6. <2 6. Есть нет

>3 6. +

1 альфа-липоевая кислота 1800 мг 2 нед.,

затем 600 мг , не менее 5 нед.

Ьаруш-я наруш-й

альфа-липоевая кислота 600 мг г менее 5 нед.1

Лечение Наблюдение

препаратами Профилактический

альфа-липоевой прием препаратов

кислоты не менее альфа-липоевой

5 недель кислоты

Наблюдение, коррекция сахароснижающей терапии

Выводы:

1 В результате комплексного клинико-нейрофизиологического исследования у пациентов с СД 1 и 2 типа было показано, что для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование общей шкалы симптомов, включающей балльную оценку боли, жжения, парестезий, онемения (TSS), оценки неврологических симптомов (NIS-LL) и электромиографического исследования

2 Наиболее ранним электромиографическим показателем поражения чувствительного нерва при сахарном диабете является снижение потенциала действия, поражения двигательного нерва - снижение амплитуды М- ответа, скорость распространения возбуждения обоих нервов нарушаются позднее

3 Снижение общего счета TSS произошло в группах пациентов, принимавших тиокгацид в суточной дозе 600 мг - на 62%, 1200 мг - на 63,5%, 1800 мг - на 53%, и лишь на 38% в группе плацебо Уменьшение боли происходило со второй недели приема тиоктацида в суточной дозе дозе 1800 мг, с четвертой недели приема в дозе 1200 мг и только к пятой неделе на фоне приема 600 мг тиоктацида Достоверное уменьшение неврологических симптомов в динамике выявлено в группе, принимающей тиоктацид 600 мг в сутки, в группе, использующей тиокгацид 1800 мг отмечена тенденция к положительной динамике неврологической симптоматики

4 При наличии боли как преобладающего симптома шкалы TSS целесообразно начинать лечение с 1800 мг тиоктацида БВ Учитывая дозозависимый эффект развития побочных явлений, во всех остальных случаях оптимальной является дозировка 600 мг тиоктацида БВ

5 Полиморфный маркер Pro72Arg гена ТР53 ассоциирован с ранним развитием нейропатии при сахарном диабете 1 типа в московской популяции Риск развития диабетической полинейропатии связан с носительством аллеля и генотипа Arg/Arg) Аллель Pro, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития диабетической полинейропатии

6 При сопоставлении характера полиморфизма гена TP 53 у больных с ранним (длительность сахарного диабета 1 типа до 5-ти лет) развитием и отсутствием ДНП (длительность сахарного диабета 1 типа больше 10-ти лет) выявлена генетическая предрасположенность к раннему развитию ДПН у больных сахарным диабетом 1 типа

Практические рекомендации-

1 Всем больным СД 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, с использованием общей шкалы симптомов, включающей балльную оценку боли, жжения, парестезий, онемения (Твв), шкалы оценки неврологических симптомов (МЭ-ЬЬ) и электромиографического исследования

2 У больных с сахарным диабетом 1 типа для выявления генетической предрасположенности к раннему развитию диабетической полинейропатии целесообразно проводить исследование полиморфного маркера Рго72А^ гена ТР53

3 На основании предложенного алгоритма исследования и лечения больных СД 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией наиболее эффективно и безопасно использование антиоксидантной терапии тиоктацидом в суточной дозировке 600 мг Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Строков И А , Строков К , Солуянова Т Н От тиамина к бенфотиамину современные подходы в лечении диабетической полиневропатии // Фарматека, г Москва - 2006 -№7 (122)-с 57-61

2 Строков И А, Строков К И, Солуянова Т Н Эффективность инфузионной и таблетированной форм альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полиневропатии // Фарматека, г Москва - 2006 -№9 (124) -с 33-37

3 Спицина Е В , Якунина Н Ю, Чудакова Д А, Никитин А Г , Светлова Г Н, Солуянова Т Н, Строков И А, Носиков В В Ассоциация полиморфных маркеров Рго72А^ и С(-594)СС гена ТР53 с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1 в русской популяции г Москва//Молекулярная биология, г Москва-2007 -Т 41 - №6 - с 989-993

4 Солуянова Т Н , Аметов А С , Строков И А, Афонина Ж А , Кондратьева Л В Влияние тиокговой кислоты (тиоктацид БВ) на неврологический дефицит при лечении диабетической нейропатии// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г Москва -2007г -с 212-213

5 Солуянова Т Н, Аметов А С , Строков И А , Кондратьева Л В Оценка эффективности альфа-липоевой кислоты (тиоктацид БВ) по сравнению с плацебо при лечении диабетической полинейропатии // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г Москва, 2007г -с 213

6 Аметов А С , Солуянова Т Н Место актовегина в лечении и профилактике сахарного диабета 2 типа //Русский медицинский журнал, г Москва -2007 -Т 15 - №11 -с 911-915

7 Солуянова Т Н Классификация диабетической полинейропатии //Диабет Образ жизни, г Москва, 2007 -№5 -с 20-21

8 Солуянова Т Н Диабетическая полинейропатия причины возникновения и последствия//Диабет Образ жизни, г Москва, 2007 -№5 -с 18-19

9 Солуянова Т Н Диагностика диабетической полинейропатии и методы ее профилактики //Диабет Образ жизни, г Москва - 2007 -№6 -с 22-23

10 Аметов А С , Солуянова Т Н Современные подходы к комбинированному лечению сахарного диабета 2-го типа //Consilium medicum, г Москва - 2007 - Т 9 - №9 -с 16-22 Список сокращений.

ДПН- диабетическая полинейропатия

НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты

СД- сахарный диабет

ЭМГ- элекгромиография

СРВ- скорость распространения возбуждения

ИМТ- индекс массы тела

PJI- резидуальная латенция

ПД- потенциал действия

ТГ- триглицериды

ХС- холестерин

ALR- альдозоредуктаза

ПОЛ- перекисное окисление липидов

СОД- супероксидцисмутаза

CAT- каталаза

HbAlc- гликозилированный гемоглобин Ale TSS- шкала общих симптомов

NDS-шкала нейропатического дисфункционального счета

NIS-шкала нейропатических нарушений

ТИО- тиоктовая кислота

Рго-пролин

Arg-аргинин

Подписано в печать 11 02 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1857

московски! и I ОСУДЛРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полинейропатия относится к наиболее распространенным осложнениям сахарного диабета и является одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом. По данным эпидемиологических исследований, в зависимости от используемых методов обследования частота развития ДПН при СД варьирует от 5% до 100% [128].

В ходе эпидемиологических исследований установлено, что, несмотря на выраженные метаболические нарушения, ДПН развивается у 5-50% пациентов с СД 1 типа [13]. В среднем, периферической нейропатией страдает 25% всех больных СД [10]. И чем больше длительность заболевания СД, тем больший процент нейропатии выявляется у больных. Вместе с тем, имеются данные о том, что у некоторых категорий пациентов несмотря на длительный стаж болезни, плохую компенсацию основного заболевания, не выявляются признаки поражения периферической нервной системы, что может указывать на генетическую предрасположенность в развитии данного осложнения [74].

Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, ожогов, обморожений, гангрены. Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных сахарным диабетом [10], поэтому крайне важно вовремя диагностировать нейропатию и принять соответствующие меры профилактики и лечения.

В настоящее время основным общепринятым подходом к профилактике диабетической полинейропатии является удержание гликемии в границах, близких к норме [30,107]. Однако у пациентов с диабетом при далеко зашедших стадиях нейропатии требуется поддерживать уровень гликемии в близких к норме параметрах в течение нескольких месяцев или даже лет для того, чтобы добиться положительного эффекта в поврежденных нервах. Поэтому часто требуется дополнительное фармакологическое лечение диабетической периферической нейропатии.

Современные диагностические критерии диабетической полинейропатии, основанные на анализе субъективных жалоб, объективных и электрофизиологических показателей, способствуют выявлению минимальных нарушений функции периферических нервов, что позволяет оптимизировать подходы к лечению этого осложнения.

Для лечения диабетической полинейропатии часто применяют НПВП, антидепрессанты и анальгетики, не вызывающие зависимости, а также другие виды лечения такие как капсицин, чрескожная стимуляция нервов и местная нервная блокада. Большинство этих способов имеют определенные недостатки в отношении безопасности и побочных действий или их эффективность не доказана.

В настоящее время феномен «окислительного стресса » рассматривают как основную причину формирования поздних осложнений сахарного диабета, в том числе генерализованного поражения нервов. В условиях хронической гипергликемии процессы аутоокисления глюкозы, активации перекисного окисления липидов и значительного накопления конечных продуктов гликирования белков приводят к избыточному образованию свободных кислородных радикалов, обладающих повышенной реагентной способностью и нарушающих деятельность клеточных структур, в первую очередь, эндотелия. Это способствует развитию эндоневральной гипоксии, которая не только определяет дисфункцию нерва, но и усиливает активность свободнорадикального окисления в нервных волокнах, замыкая, таким образом, «порочный круг».

Окислительный стресс приводит также и к повреждению ДНК, что, в свою очередь, приводит к нарушению клеточного цикла и апоптозу нейронов [80].

К настоящему времени ассоциация с диабетической полинейропатией при СД типа 1 обнаружена только для полиморфных маркеров Ala(-9)Val гена SOD2, Arg213Gly гена SOD3, Т(-262)С гена CAT, а также I/D гена АРОВ [5,17]. Белок р53 играет важную роль в регуляции транскрипции и поддержании геномной стабильности, взаимодействуя со многими клеточными белками. Показано, что повреждение ДНК приводит к накоплению р53, который, в свою очередь, блокирует прогрессирование клеточного цикла в фазе G1, таким образом, препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения. Если репарация повреждения невозможна, то белок р53 запускает механизм апоптоза [126]. Исходя их этих данных, можно сделать вполне обоснованное предположение о том, что ген ТР53, кодирующий белок р53, может являться одним из генов, определяющих наследственную предрасположенность к развитию ДПН у больных сахарным диабетом типа 1.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время сформировалось представление об антиоксидантной терапии с целью коррекции неврологических расстройств, обусловленных диабетической полинейропатией. Одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, является тиоктовая кислота. Наиболее эффективной считается инъекционная форма для внутривенного введения в дозе 600 мг в сутки курсом 3 нед. с последующим пероральным приемом. Однако в настоящее время не решен вопрос об оптимальных дозировках пероральных форм тиоктовой кислоты, обладающих такой же высокой эффективностью, как инъекционные формы. Цель исследования.

Провести сравнительную оценку эффективности различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией на клинические проявления и электрофизиологические характеристики периферического нервно-мышечного аппарата и изучить генетическую предрасположенность к ее раннему развитию у пациентов с СД 1 типа. Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость различных шкал и методов объективного тестирования, применяемых в качестве критериев эффективности лечения ДПН и определить наиболее ранние ЭМГ-признаки развития диабетической полинейропатии.

2. Изучить влияние применения таблетированных форм тиоктовой кислоты в дозах 600 мг, 1200 мг и 1800 мг в сутки на клинические проявления ДПН и электромиографическую динамику.

3. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности применения таблетированных форм тиоктовой кислоты в дозах 600 мг, 1200 мг и 1800 мг.

4. Провести анализ экспрессии гена, кодирующего белок р53 (TP 53) у больных СД 1 типа в группах с длительностью СД до 5-ти лет и наличием ДПН, и с длительностью СД больше 10-ти лет и отсутствием ДПН. Научная новизна.

1. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности приема различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты на нейрофизиологическое состояние нерва и клинические проявления диабетической полинейропатии и показано, что наиболее раннее уменьшение болевого синдрома при диабетической полинейропатии происходит на фоне перорального приема 1800 мг тиоктовой кислоты в сутки.

2. Установлен дозозависимый эффект развития побочных явлений при применении различных доз тиоктовой кислоты.

3. Впервые доказано, что оптимальной дозировкой с учетом эффективного снижения клинических проявлений и хорошей переносимости, является применение тиоктовой кислоты 600 мг в сутки.

4. Впервые на основании клинического, нейрофизиологического и генетического исследований показана генетическая предрасположенность к раннему развитию ДПН у больных СД 1 типа по полиморфному маркеру Pro72Arg гена ТР53. Практическая значимость.

1. На основании динамического клинического и нейрофизиологического исследования больных СД разработаны оптимальные алгоритмы диагностики и терапии ДПН, определены наиболее эффективные суточные дозы таблетированных форм тиоктовой кислоты в зависимости от характера и выраженности клинических проявлений данной патологии.

2. Сравнительное изучение эффективности приема различных доз таблетированных препаратов тиоктовой кислоты на нейрофизиологическое состояние нерва и клинические проявления диабетической полинейропатии показало, что при наличии выраженного болевого синдрома целесообразно стартовое назначение 1800 мг тиоктовой кислоты в течение 2 недель с последующим переходом на прием 600 мг в сутки.

3. Данные, полученные при исследовании, значительно расширяют представления о патогенезе ДПН при СД 1 типа, показывая влияние полиморфизма генов на раннее развитие ДПН и позволяют рекомендовать профилактическое лечение ДПН при наличии генетической предрасположенности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование шкал TSS, NIS-LL и электромиографического исследования.

2. При проведении антиоксидантной терапии диабетической полинейропатии таблетированными препаратами тиоктовой кислоты оптимальной является суточная доза 600 мг.

3. Полиморфный маркер Pro72Arg гена ТР53 ассоциирован с развитием ДПН при СД 1 типа в московской популяции.

4. Характер полиморфизма гена ТР53 у больных СД 1 типа с ранним развитием ДПН и отсутствием ДПН при длительности заболевания более 10 лет, выявляет генетическую предрасположенность к развитию ДПН.

Выводы:

1. В результате комплексного клинико-нейрофизиологического исследования у пациентов с СД 1 и 2 типа было показано, что для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование общей шкалы симптомов, включающей балльную оценку боли, жжения, парестезий, онемения (TSS), оценки неврологических симптомов (NIS-LL) и электромиографического исследования.

2. Наиболее ранним электромиографическим показателем поражения чувствительного нерва при сахарном диабете является снижение потенциала действия; поражения двигательного нерва - снижение амплитуды М- ответа; скорость распространения возбуждения обоих нервов нарушаются позднее.

3. Снижение общего счета TSS произошло в группах пациентов, принимавших тиоктацид в суточной дозе 600J мг - на 62%, 1200 мг - на 63,5%, 1800 мг - на 53%, и лишь на 38% в группе плацебо. Уменьшение боли происходило со второй недели приема тиоктацида в суточной дозе 1800 мг, с четвертой недели приема в дозе 1200 мг и только к пятой неделе на фоне приема 600 мг тиоктацида. Достоверное уменьшение неврологических симптомов в динамике выявлено в группе, принимающей тиоктацид 600 мг в сутки, в группе, использующей тиоктацид 1800 мг, отмечена тенденция к положительной динамике неврологической симптоматики.

4. При наличии боли как преобладающего симптома шкалы TSS целесообразно начинать лечение с 1800 мг тиоктацида БВ. Учитывая дозозависимый эффект развития побочных явлений, во всех остальных случаях оптимальной является дозировка 600 мг тиоктацида БВ.

5. Полиморфный маркер Pro72Arg гена ТР53 ассоциирован с ранним развитием нейропатии при сахарном диабете 1 типа в московской популяции. Риск развития диабетической полинейропатии связан с носительством аллеля и генотипа Arg/Arg). Аллель Pro, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития диабетической полинейропатии.

6. При сопоставлении характера полиморфизма гена TP 53 у больных с ранним (длительность сахарного диабета 1 типа до 5-ти лет) развитием и отсутствием ДПН (длительность сахарного диабета 1 типа больше 10-ти лет) выявлена генетическая предрасположенность к раннему развитию ДПН у больных сахарным диабетом 1 типа.

Практические рекомендации:

1. Разработан алгоритм обследования и лечения диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Рисунок 20. Алгоритм диагностики и лечения диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Сахарный диабет 1 типа 1

Генетическое обследование ассоциация полиморфных маркеров раннего развития ДПН диагностика

ДПН (TSS, NIS-LL, ЭМГ)

Сахарный диабет

ДПН «+»

ДПН «-»

Коррекция сахароснижающей терапии

Сахарный диабет 2 типа I диагностика ДПН: TSS. .NIS-LL \ Ь \

56. >26. <26.

5 б Л

Есть нет нарущ-я наруш-й комплексная кислота 1800 мг 2 нед., затем 600 мг не менее 5 нед. альфа-лищевая кислота 600 мг не менее $ нед.

Лечение препаратами альфа-липоевой кислоты не менее 5 недель

Наблюдение Профилактический прием препаратов альфа-липоевой кислоты

Наблюдение, коррекция сахароснижающей терапии

2. Всем больным СД 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, с использованием общей шкалы симптомов, включающей балльную оценку боли, жжения, парестезий, онемения (TSS), шкалы оценки неврологических симптомов (NIS-LL) и электромиографического исследования.

3. У больных с сахарным диабетом 1 типа для выявления генетической предрасположенности к раннему развитию диабетической полинейропатии целесообразно проводить исследование полиморфного маркера Pro72Arg генаТР53.

4. На основании предложенного алгоритма исследования и лечения больных СД 1 и 2 типа с диабетической полинейропатией наиболее эффективно и безопасно использование антиоксидантной терапии тиоктацидом в суточной дозировке 600 мг.