Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Антибактериальная профилактика послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

те оя

На припах рукописи УДК 616.34-053.2-08(>-06+615.33.035

БИРЮКОВ

Александр Валентинович

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КИШЕЧНИКЕ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 - Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители:

Академик АМН РФ, профессор Ю.Ф.Исаков

Ведущий u.c., кандидат медицинских наук Н.В.Белобородова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Бурков Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Рошаль

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия последипломного обучения МЗ РФ

Защита состоится « »__

на заседании Специализированного ученого совета ( РГМУ по адресу : 117896, Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан « »__199 года

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГМУ.

199 года ) при

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Послеоперационные инфекционные осложнения в настоящее врем представляют серьезную проблему для хирургов всего мира. Сегодня у каждог десятого оперированного в нашей стране больного возникают ннфекционны осложнения, приблизительно 50% послеоперационных летальных исходов та или иначе связаны с инфекцией. ( В.И.Стручков, 1981; О.Б.Милонов с соавт 1990). Проблема имеет огромное социальное значение, 1 а к как экономически потери в связи с лечением гнойных осложнении чрезвычайно велики. Так подсчитано, что послеоперационная инфекция увеличивает длительность леченп в 2-3 раза, а расходы на лекарственные средства в 6-8 раз. ( Р.П.Венцел, 1990 ).

Особенно большое количество гнойных осложнений наблюдается абдоминальной хирургии. При небольших по объему плановых операциях (таки как грыжесечение), не сопровождающихся вскрытием просвета желудочно кишечного тракта, частота гнойных послеоперационных осложнений не высока от 1 до 2,5%. Резко возрастает процент осложнений при обширны реконструктивных операциях, когда вскрываются просветы внутренних органов Так частота инфекционных осложнений при колоректальных операциях бе антибиотикопрофилактики составляет в среднем 20-30%, но может достигать 70 80% (К.Не11, 1987).

В детской хирургии проблема послеоперационной инфекции не мене актуальна. Новые методы диагностики, широкое использовани микрохирургической техники, успехи детской реаниматологии и анестезиолопп сделали возможным проведение сложнейших реконструктивных операций н органах желудочно-кишечного тракта, таких как пластика пищевода кишечны) трансплантатом или резекция толстой кишки по поводу болезни Гиршпрунга Лечение послеоперационной инфекции у этой группы больньгх являете исключительно сложной задачей, а экономические потери при этом огромны Борьба с инфекционными осложнениями растрачивает силы и время хирург? кроме того послеоперационная инфекция угнетает больного, продлевает ег пребывание в больнице а главное несет непосредственную угрозу жизни ребенка.

Одним из главных способов предотвращения послеоперационной инфекцщ на современном этапе является рациональное применение антибиотиков I химиотералевтических препаратов. Традиционно антибиотикопрофилактнк рассматривалась в основном как фактор защиты пациента от экзогенног инфицирования (наряду с законами асептики и антисептики). Но в последни годы все более пристальное внимание уделяется эндогенной флоре больногс

особенно флоре желудочно-кишечного тракта, как потенциальному источнику послеоперационного инфицирования. В настоящее время -.шляется установленным фахтом то, что под шшжшем некоторых факторов бактериальная флора может проходить сквозь кишечный эпителий, проникать и мезенгериальные лимфоузлы, печень, селезенку, кровяное русло и вызывать системную инфекцию. Этот процесс был определен термином - бактериальная транс.юкапия. По последним литературным данным эндогенное инфицирование путем бактериальной транслокацин играет важную роль в развитии послеоперационной инфекции у хирургических больных (E.A.Deitch, 1990; C.L.Wells et al., 1988).

В арсенале современной антибиотнкотерапни имеются мощные средства воздействия на эндогенную ((тору больного. Последние десять лет в педиатрии и детской хирургии широко используется метод селективной деконтаминанин кишечника, как эффективное средство коррекции днсбактерноза кишечника и восстановления колонизационной резистентности (Vau der Waaij D„ 1982; Степанов с соавт., 1981). Селективная деконтаминация кишечника оказалась эффективным способом предотвращения послеоперационных осложнений при ряде .хирургических операций. Однако механизм действия и возможности этого метода в профилактике послеоперационных осложнений изучены недостаточно. В литературе нет четких сведений о показаниях, способах индивидуального подбора антибактериальных схем и режимах деконтамншщии при операциях на кишечнике у детей.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных, перенесших сложные реконструктивные операции на кишечнике, путем разработки новых эффективных методов антнбнотикопрофилактнкн инфекционных послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы антибактериальной профилактики при реконструктивных операциях на кишечнике на основе концепции о ведущей роли эндогенной микрофлоры в развитии послеоперационных инфекционных осложнений.

2. Разработать лабораторный экспресс метод индивидуального подбора антибактериальных схем деконтаминацин кишечника.

3. Обосновать, рл'раоотать и дать практические рекомендации по использованию новых эффективных схем деконтаминацин кишечника, с применением цосгуиных отечественных препаратов с минимальным побочным действием.

4. Применить разработанные методики в клинической практике и провести сравнительный анализ полученных результатов с традиционными способамн антибиотикопрофилактики.

Научная новизна работы: Впервые проблема антибактериальной профилактики послеоперационных осложнений рассмотрена как проблема защиты больного от инфицирования собственной флорой желудочно-кишечного такта. Выявлена роль нарушения барьерной функции кишечной стенки и феномена бактериальной транслокации в развитии послеоперационных осложнений у хируршческих больных. Впервые разработан метод быстрого индивидуального подбора антибактериальных схем деконтаминации кишечника. Впервые разработаны и применены в практике новые эффективные схемы деконтаминации кишечника с применением доступных, отечественных препаратов. Обобщен и описан опыт использования метода антибактериальной деконтаминации кишечника в профилактике послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей.

Практическая значимость работы заключается в определении показаний к проведению антибактериальной деконтаминации кишечника, как метода профилактики послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на органах желудочно-кишечного тракта у детей, а так же в разработке новых антибактериальных схем деконтаминации кишечника.

Применение антибактериальной деконтаминации при реконструктивных операциях на кишечнике у детей приводит к значительному снижению процента инфекционных осложнений, сокращению сроков лечения, снижению летальности и дает существенньш экономический эффект.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику хирургических отделений Детской клинической больницы №13 им.Н.Ф.Филатова г.Москва, на кафедре детской хирургии н ортопедии Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института г.Ростов с положительным эффектом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-клинической конференции кафедры детской хирургии РГМУ, научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и реаниматологии РГМУ, академической группы академика АМН РФ, профессора Ю.Ф.Исакова и детской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы в центральной печати 9 работ, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения:

1. № 164 от 1.03.88 года под наименованием "Способ оценка степени проницаемости кишечного барьера для микрочастиц у детей."

2. № 219 от 16.05.91 года под наименованием "Лабораторный экспресс метод подбора антибактериальных схем деконтаминации кишечника".

3. № 220 от 16.05.91 года под наименованием "Антибактериальная схема фузидин + невиграмон + трихопол для предоперационной деконтаминации кишечника."

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, на 107 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 102 источника, в том числе 42 работ отечественных и 60 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Всего в работе были проанализированы результаты использования различных методов антибиотикопрофилактики у 178 детей, перенесших различные реконструктивные операции на кишечнике (см. таб.1)

Таблица 1 Распределение детей по видам перенесенного оперативного

вмешательства

Вид оперативного вмешательства Кол-во детей

Колоззофагопластика 87

Реконструктивные операции на толстой кишке (болезнь Гиршпрунга) 51 "

Закрытие кишечных свищей 40

Всего 178

В ходе работы все больные, находившиеся под наблюдением, были разделены на группы в занисимости от вида перенесенного оперативного вмешательства и способа антибактериальной профилактики. В итоге 88 детей составили 3 исследуемые группы - где профилактика инфекционных осложнений осуществлялась методом деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам., и 90 детей составили 4

контрольные группы, где для профилактики использовался метод парентерального введения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.

В табл. 2 суммированы данные по количеству больных и видам оперативных вмешательств в исследуемых и контрольных группах больных.

Таблица 2 Распределение больных по видам оперативного вмешательства в исследуемых и контрольных группах.

Вид оперативного вмешательства Исследуемые группы (дскошимншши кишечшиса по ишшвижуалыши схемам) Контрольные группы (иарешсральная ангибиотнкоирофилактика)

Кол-во больных (абс.) Кол-во больных (абс.)

Колоэзофагопластика 36 51(37+14)

Реконструктивные операции на толстой кишке (болезнь Гиршпрунга) 31 20

Закрытие кишечных свищей 21 19

Всего: 88 90

Для решения поставленных в диссертации задач применялись следующие методы исследования:

1. Клиническое наблюдение. Больные осматривались до операции и регулярно в послеоперационном периоде. Оценивалось их общее состояние, а также фиксировались в динамике показатели, характеризующие тяжесть течения послеоперационного периода: - температурная реакция, сроки восстановления пассажа по кишечнику (застой в желудке, рвота, самостоятельный стул, начало кормления), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. В динамике оценивалось состояние послеоперационных ран (воспалительная реакция, гнойное отделяемое).

исследуемых, так и в контрольных грушах проведен динамический контроль общего анализа крови. Каждый больной обследовался не менее 4 раз: - до операции, на 1-е, 5-е и 10-е сутки после операции, некоторым больным по клиническим показаниям проводились дополнительные исследования. Определялись следующие показатели: - общее количество лейкоцитов, процентный состав лейкоцитарной формулы, скорость оседания эршроцитов

(СОЭ). Кроме того расчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле:

(сешенты+2палочки+Згоные44метамиелоциты)х(ш1азматические+1) (лимфоциты+моноциты)х(эоэинофилы+1)

Всего проведен анализ 712 гемограмм у 178 детей и осуществлена их статистическая обработка.

поставленной в диссертации задаче был разработан лабораторный экспресс метод для подбора антибактериальных препаратов, ингибнругощих аэробную фекальную флору больного - "деконтамннация in vitro". Метод заключается в том, что исследуется кинетика роста аэробной фекальной флоры больного в жидкой питательной среде в присутствии различных антибактериальных препаратов. (Рац. предложение №219 от 16.05.91)

Всего в рамках исследования было проведено 112 анализов по индивидуальному подбору антибактериальных схем деконтаминации кишечника у 88 больных.

4. Определение индикана в суточной моче. В нашем распоряжении не было методики прямого конгроля уровня обсемененности тонкой кишки у больных на фоне проведения деконтаминации кишечника по индивидуально подобраннвм антибактериальным схемам. Для этой цели использовался косвенный биохимический тест - определение индикана в суточной моче. По литературным данным количество индикана в суточной моче находится в прямой зависимости от уровня бактериальной обсемененности тонкой кишки ( А.О.Тамм, 1971).

Детям исследуемых групп определение суточного индикана мочи проводилось дважды - до , и на 2-3 сутки после назначения индивидуальной схемы деконтаминации кишечника. Всего исследование проведено у 16 детей.

больных исследуемых групп проведено определение общего уровня аэробной фекальной микрофлоры в динамике: - до, и на 2-3 сутки после назначения индивидуальной схемы деконтаминации кишечника. Посев проводился на кровяной агар с использование серийного разведения, капельным методом. Учитывался общий уровень обсемененности фекалий аэробной микрофлорой.

6. Статистическая обработка. Для статистической обработки полученного материала использовалась компьютерная программа Statgrafics v.4.0. Проведена полная оценка достоверности различий между исследуемыми и контрольными

группами в отношении результатов клинического наблюдения и лабораторнь исследований.

Методика проведения антибактериальной профилактики в исследуемых и контрольных группах больных

Основной задачей в проведении антибактериальной профилактики исследуемых группах больных было предотвращение эндогенного инфицирован* пациентов кишечной микрофлорой, за счет возможно полного удаления условнс патогенной микрофлоры из тонкой, и максимального снижения ее концентации толстой кишке больного, на момент операции и в ближайше: послеоперационном периоде.

Для решения этой задачи в исследуемых группах больных профилактик послеоперационных инфекционных осложнений осуществлялась методо! деконташтации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальны! схемам. Использование лабораторного экспресс-анализа "деконтаминация in vitro позволяло каждому больному индивидуально подобрать эффективную схем деконтаминации кишечника, и в то же время найти новые эффективны комбинации антибактериальных препаратов, которые ранее не применялись дл профилактики. На рисунках 1-3 представлены графики подбора cxei деконтаминации конкретным больным. В достаточно редких случаях (около 10 15%) у больных отмечалась высокая эффективность практически все: испытуемых антибактериальных схем. (рис. 1) У 50-60% больных отмечалас более резистентная флора и эффективными оказывались 3-4 схемы.(рис.2) В 20 30% случаев только одна или две схемы антибактериальной профилактик! оказывались эффективными (рис.3). Как правило, это отмечалось у неоднократш оперированных детей, перенесших множественные курсы антибактериально) терапии.

Практически профилактика инфекционных осложнений в исследуемы; группах осуществлялась следующим образом. За несколько дней до операцш фекалии больного направлялись в лабораторию антибиотикотерапии. Здеа проводили подбор индивидуальной схемы деконтаминации кишечника п< описанной выше методике. Через 24 часа от начала исследования лечащему врач; выдавались результаты исследования в виде графического изображена! сравнительного роста аэробной кишечной флоры пациента в присутствш различных антибактериальных препаратов in vitro в многокомпанентно! прозрачной питательной среде (см. рис. 1-3), а также заключение с рекомендуемой схеме антибиотикопрофилактики.

Заключение давалось врачом-консультантом с учетом данных клинического осмотра ребенка, его аллергоанамнеза, ранее проведенной антибиотикотерапии и т.д. Если при исследовании фекалий больного определялось несколько

Рисунок 1 График изменения оптической плотности среды в зависимости от времени у больного М., ист. бол. №137

алВИЯЗ:*-1"'»—

№ п/п Антибактериальная схема

1. Гентамицин

2. Фузидин+гентамицин

3. Фузидин+иевиграмон

4. Фузидин+полимиксин

5. Эрнтромицин+невиграмон

6. Эритромицин+полимиксин

7. Ркфамшщии+кевшрамон

8. Рифампицин+полимиксин

9. Бисептол+полимиксин

10. Нитрофурантоин

11. Контроль без антибиотиков

Рисунок 2 График изменения оптической плотности среды в зависимости от времени у больного С., ист. бол. №310

№ п/п Антибактериальная схема

1. Гентамицин

2. Фузидин+генташщин

3. Фузидик+невкграмон

4. Фузидин+полимиксин

5. Эритромицин+невиграмон

6. Эритромицин+полимиксин

7. Рифампицин+невиграмон

8. Рифампицин+полимиксин

9. Бисептол+полимиксин

10. Нитрофурантоин

11. Контроль без антибиотиков

Рисунок 3 График изменения оптической плотности среды в зависимости от времени у больного Д., ист. бол. №14030

вЕбЕАКСИ ТЕ8Т.,.288» О АН « й, Р031Т10Н - Ч 0Э-НСУ-8»

1сс<те> « 14 мн.

УЕ(ШСА1. 5СА1.Е 18 «.6 09

ЕЗ

№ п/п Антибактериальная схема

1. Гентамнцин

2. Фузидин+гентамицин

3. Фузидин+невиграмон

4. Фузидин+нитрофурантоин

5. Эритромицин+невиграмон

6. Эритромицин+полимиксин

7. Рифампицин+невиграмон

8. Рифампицин+полимнкснн

9. Бисептол+полимиксин

10. Нитрофурантонн

11. Контроль без антибиотиков

антибактериальных схем, сдерживающих рост кишечной флоры более 18-20 часов (прямые линии 3, 4, 7, 8, и 9 на рис.2), то выбор рекомендуемой схемы осуществляли в пользу более простых, доступных и недорогих препаратов. Кроме препаратов, активных в отношении аэробной флоры, в схему деконтаминации включали также метронидазол (трихопол) для подавления анаэробов кишечника.

Дозы препаратов, использованных в индивидуально подобранных схемах деконтаминации кишечника у больных исследуемых групп, представлены в таблице 3.

Таблица 3 Доза препаратов использованных для деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам

Препарат Доза в сутки Путь введения Кратность раз/сутки

Эритромицин 20-30 мг/кг энтерально 2-3

Фузидин 20-40 мг/кг энтерально 3-4

Ристомицин 50 тыс.ед/кг энтерально 3-4

Рифампищш 8-10 мг/кг энтерально 2-3

Гентамицин 10 мг/кг энтерально 3-4

Бисептол (триметоприм+ сульфаметоксазол) 20 мг/кг энтерально 2

Полимиксин 100 тыс.ед/кг энтерально 3-4

Невиграмон (налцдиксовая кислота) 60-100 мг/кг энтерально 3-4

Трихопол (метронидазол) 7,5-15 мг/кг энтерально 2-3

Индивидуально подобранная схема антибиотикопрофилактгаш назначалась больным в течение 48 часов до операции, в 6 утра в день операции и в течение 5 (реже - 7) дней после операции. Препараты вводились только энтерально (или в гастростому), с первых послеоперационных суток, при наличии застоя желудочное содержимое отсасывали через зонд, а затем вводили антибактериальные препараты в виде водной суспензии.

На 2-3 день после операции осуществляли контроль за эффективностью деконтаминации по результатам бактериоскопии и посевов из зева, гастростомы, ануса; оценивали общий анализ крови. При подозрении на селекцию и накопление в пищеварительном тракте резистентных микроорганизмов производили повторное обследование и смену антибактериальной схемы.

В контрольных группах использовались традиционные способы антибиотикопрофилактики. В день операции и в послеоперационном периоде с профилактической целью антибиотики назначались парентерально (в/м или в/в),

чаще всего использовались полусинтетические пеннциллины (ампициллин, оксаниллин, карбенициллин) в сочетании с аминогликозидами (гептамицнн, бруламицин). Дозы препаратов, использованных для парентеральной антибиотикопрофплактики у больных контрольных q)yпп, представлены в таблице 4.

Индивидуального подбора препаратов по чувствительности не проводилось, так как в предоперационном периоде гнойно-иоспалительные очаги отсутствовали. Смена антибактериальной терапии проводилась по клиническим показаниям - в случае появления инфекционных осложнений или при тяжелом течение послеоперационного периода.

Таблица 4 Доза препаратов использованных для парентеральной аитибиотикопрофлактики

Препарат Доза в сутки Путь введения Кратность раз/сутки

Оксациллин 100-200 мг/кг парентерально 4-6

Ампициллин 100-200 мг/кг парентерально * 4-6

Карбенициллин 100-200 мг/кг парентерально 4-6

Гентамицин 3-5 мг/кг парентерально 2-3

Бруламицин 3-5 мг/кг парентерально 2-3

Кефзол (Цефазолин) 50-100 мг/кг парентерально 3-4

Клафоран (Цефатоксим) 50-100 мг/кг парентерально 3-4

РЕЗУЛЬТАТЫ

В настоящем исследовании у 88 детей с различными реконструктивными операциями на кишечнике для профилактики гнойных послеоперационных осложнений бьи использован метод деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам. В основу этого метода профилактики были положены принципы селективной деконтаминации. То есть, применялось энтеральное назначение антибиотиков, что позволяло создать высокие концентрации препаратов в кишечнике. В антибактериальные схемы включались препараты, минимально подавляющие колонизационную резистентность. Однако, учитывая задачи, которые были поставлены в исследовании, схемы антибактериальной деконтаминации и способы их подбора для больных были модифицированы. Больным перед операцией проводился индивидуальный подбор схемы деконтаминации с использованием лабораторного экспресс-метода "деконтамииация in vitro". Схемы деконтаминации включали в

себя, как правило, три антибактериальных препарата с селективным действием на грам+ кокки, грам" палочки и анаэробы. Такой подход позволил проводить эффективную деконтаминацию кишечника больного на момент операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В качестве препарата действующего на анаэробную микрофлору кишечника в работе был использован метронидазол (трихопол). По литературным данным этот препарат позволяет значительно снизить риск внутрибрюшных, гнойных, послеоперационных осложнений, и в месте с тем, доказано его слабое воздействие на нормальную анаэробную флору кишечника (бифидо- и лакто- и эубактерни) (М.Э.Микельсаар с соавт.,1988).

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей. Так, у больных, перенесших операцию колоэзофагопластики, которая относится к операциям самого высокою риска по развитию гнойных осложнений, в исследуемой группе, где использовалась деконташшация кишечника по индивидуально подобранным схемам, инфекционные осложнения (нагноение послеоперационного шва) развились только у 2 из 36 детей (5,5%). Ни один больной не погиб в результате гнойно-инфекционных осложнений. В контрольной А и В группах, где использовалась парентеральная антибиотикопрофилактика, гнойные осложнения развились соответственно у 23 из 37 (62,2%) и у 6 из 14 (42,9%) детей. В контрольной А группе в результате тяжелых гнойных осложений (перитонит, медиастинит, пневмония) и сепсиса в послеоперационном периоде погибло 6 детей (летальность - 16,2%). В контрольной В группе в результате гнойных осложнений и сепсиса погиб 1 ребенок (летальность - 7,2%),

У больных после операции колоэзофагопластики в исследуемой группе, где для профилактики использовалась антибактериальная профилактика по индивидуально подобранным схемах!, отмечалось гораздо более спокойное течение послеоперационного периода по сравнению с контрольными труппами. Так, сроки пребывания в отделении реанимации сокращались в 1,5-2 раза, сроки госпитализации уменьшались на 30-40 дней, сроки нормализации температурной реакции сокращались в 3,5-4 раза, пассаж по желудочно-кишечному тракту налаживался в 1,5-2 раза быстрее. У больных контрольньи групп отмечались более выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови, чем в исследуемой группе. Так, палочкоядерный нейтрофильный сдвиг на 1, 5 и 10 сутки после операции был в 3-4 раза более выраженным в контрольных группах по сравнению с исследуемой.

Высокая эффективность предложенного в исследование метода штибнотикопофилактшш была показана и при других видах реконструктивных итераций на кишечнике у детей. Так при операциях закрытия кишечных свищей, -де использовалась антибактериальная профилактика методом деконтаминации шшечшгка по индивидуально подобранным антибактериальным схемам, инфекционное осложнение развилось только у одного из 22 детей (4,8%), тогда как в контрольной группе больных, где использовалась традиционная парентеральная антибнотикопрофилактика, инфекционные осложнения развились у 7 из 19 больных (36,8%). При реконструктивных операциях на толстой кишке у детей с болезнью Гиршлрунга в исследуемой группе инфекционные осложнения развились у 1 больного из 31 (3,2%), а в контрольной у б из 20 (30%).

Таким образом, антибактериальная профилактика методом индивидуального подбора антибактериальных схем для деконтаминации кишечника оказалась черезвычайно эффективной по сравнению с традиционными методами антибиотикопрофилактикн. Скорее всего это связано с тем, что использование индивидуально подобранных антибактериальных схем позволяет предотвратить синдром массивного бактериального обсеменения тонкой кишки и феномен бактериальной транслокации у больных в послеоперационном периоде. Контрольные исследования показали, что на фоне деконтаминации кишечника наблюдается статистически достоверное ( р<0,001) снижение уровня суточного индикана мочи (показателя степени обсемененности тонкой кишки) и общего уровня аэробной флоры фекалий.

Разработанный для индивидуального подбора антибактериальных схем деконтаминации кишечника лабораторный экспресс-метод "деконтаминация in vitro" позволил объективно оценить эффективность тех или иных антибактериальных препаратов и их комбинаций в подавлении условно-патогенной аэробной кишечной микрофлоры больных, готовящихся к реконструктивным операциям на кишечнике. Использование этого метода позволило разработать новые схемы деконтаминации кишечника, которые не использовались ранее другими авторами. С другой стороны, некоторые антибиотики, такие, как аминогликозиды (канамицин, гентамицин), которые являются традиционными для проведения деконтаминации кишечника, оказались недостаточно эффективными у больных исследуемой группы. Гентамицин в индивидуально подобранных схемах деконтаминации использовался только у 8 больных из 88 (9,1%), в то время как фузвдин у 54 нз 88 (61,4%), невиграмон (налвдиксовая кнслота) у 36 из 88 (40,9%), полимихсии у 41 из 88 (46,6%). Наиболее часто для деконтаминации кишечника в исследуемых группах больных использовались следующие антибактериальные схемы:

Фузидин+невиграмон+трихонол у 25 из 88 (28,4%)

Фузидин+полимиксиж-трихопол у 22 из 88 (25%)

Этим схемам деконтаминации было отдано предпочтенные, потому что m данным лабораторного анализа "деконташшация in vitro" у более чем 809 больных, готовящихся к реконструктивным операциям на кишечнике, ош оказались эффективными (сдерживали рост аэробной фекальной флоры больноп более 12 часов по сравнению с конторолем). При дополнительны; бактериологических исследованиях было обнаружено, что неэффективност] схемы фузидин+невиграмон, как правило, связана с присутствием в кишечник« больного бактерий рода Pseudomonos, а схемы фузиднн+полимиксин бактерш рода Proteus.

Эти данные позволяют рекомендовать антибактериальные схемь деконтаминации фузидин + невяграмон + трихопол и фузидин + полимиксин н трихопол для использования с профилактическими целями у больных ripi реконструктивных операциях на кишечнике. Для выбора той или иной схемь неодходимо в кооперационном периоде произвести обычное бактериологическо( обследование фекалий больного на наличие бактерий родов Pseudomonos шл Proteus.

Другой проблемой, с которой можно столкнуться при провеяенш деконтаминации кишечника у больных при реконструктивных операциях ш желудочно-кишечном тракте, это накопление в кишечнике больного i послеоперационном периоде на фоне деконтаминации устойчивых к фузидин) штаммов стафилококков и энтерококков. Это состояние выявляется методов контрольного бактериологического посева фекалий больного на 2-3 сутки послеоперационного периода, который может выполнить люба; бактериологическая лаборатория. В этих случаях рекомендуется провести замен} фузидина на рифампицин в схеме бактериальной деконтаминации кишечника.

Таким образом, можно организовать в любом хирургическом стационаре, где выполняются реконструктивные операции на кишечнике у детей, использование схем антибактериальной деконтаминации кишечника дм профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, даже при отсутствии в лаборатории микробиологических анализаторов "MS-2" или "Авантаж".

Выводы

1. Анализ литературных данных и собственные исследования показывают, что одной из возможных причин высокого уровня гнойных инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике является эндогенное

j инфицирование больного собственной кишечной микрофлорой за счет ' формирования в послеоперационном периоде синдрома чрезмерного бактериального обсеменения тонкой кишки и развития бактериальной транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду организма.

2. Антибактериальная профилактика, способная предотвратить эндогенное инфицирование пациентов при реконструктивных операциях на кишечнике, должна быть направлена на полную элеминацию микрофлоры из тонкой кишки и максимальное снижение обсемененности толстой кишки больного на момент оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Лабораторный экспресс-анализ "деконтами нация in vitro" с использованием микробиологических анализаторов MS-2 или Авантаж фирмы (Эбботт США) позволяет в течение 24 часов подобрать больному индивидуальную схему деконтаминации кишечника.

4. По данным настоящего исследования деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам является высоко эффективным способом профилактики гнойных инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей. Процент инфекционных послеоперационных осложненний в исследуемых группах больных, где использовался этот способ антнбиотикопрофилактики, составил: - при операциях колоэзофагопластики - 5,5%, колопластики у детей с болезнью Гиршпрунга -4,7%, операциях закрытия кишечных свищей - 3,2%. При использовании этого метода антибактериальной профилактики ни один ребенок не погиб в послеоперационном периоде в результате гнойно-инфекционных осложнений.

5. Парентеральная антибиотикопрофилактика препаратами пеннциллинового ряда (оксациллин, ампициллин, карбеницшшин) и аминоглнкозидного ряда (гентамицин, бруломицнн), назначаемыми в послеоперационном периоде как по отдельности, так и в комбинациях друг с другом, в настоящее время не является достаточно эффективным и надежным способом профилактики инфекционных осложнений у детей, перенесших сложные реконструктивные операции на кишечнике. По данным настоящего исследования, частота инфекционных осложнений при использовании этого способа антибиотикопрофилактикн достигала при операциях колоэзофагопластики - 62,2%, колопластики у детей с болезнью Гиршпрунга -30%, операциях закрытия кишечных свищей - 36%.

6. Использование деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам позволяет значительно улучшить показатели течения ближайшего послеоперационного периода по сравнению с парентеральным способом антибиотикопрофилактикн. Сроки пребывания в

послеоперационном отделении сокращаются в 1,5-2 раза, длительность! использования антибактериальной терапии в послеоперационном периоде! укорачивается в среднем на 4-6 дней, статистически достоверно в более ранние сроки нормализуется температурная реакция и исчезают воспалительные явления в формуле крови, а также значительно быстрее нормализуется пассаж по желудочно-кишечному тракту.

7. Такие антибактериальные схемы для деконтаминации кишечника, как:

Фузидин+невиграмон+трихопол

Фузидин+полимикси н+грихопол могут бьггь рекомендованы для широкого использования в профилактике гнойно-инфекционных послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей. Контроль за их использованием можно провести обычными бактериологическими методами, доступными любому хирургическому стационару.

8. Деконтаминация кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам является эффективным и надежным способом профилактики инфекционных послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей. Использование этого метода профилактики позволяет у большинства больных полностью отказаться от парентерального введения антибиотиков.

Практические рекомендации

1. Для профилактики послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей рекомендуется использовать антибактериальную деконтаминацию кишечника но индивидуально подобранным схемам.

2. Деконтаминация кишечника с целью профилактики послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на кишечнике у детей должна проводиться с учетом следующих требований:

а) антибактериальная схема должна назначаться за 2-3 дня до оперативного вмешательства и ее введение должно продолжаться 5-7 дней в послеоперационном периоде

б) антибактериальная схема должна назначаться эн герально

в) антибактериальная схема должна состоять из нескольких препаратов селективно воздействующих на различные группы кишечной микрофлоры (грам4- кокки, грам" палочки, анаэробы)

г) схема деконтаминации кишечника должна включать антибактериальные препараты, минимально подавляющие колонизационную резистентность больного

д) в послеоперационном периоде необходим бактериологический контроль, и при выявлении накопления резистентных штаммов бактерий должна проводиться замена препаратов антибактериальной схемы

3. При возможности, для индивидуального подбора схем деконтаминации кшечника, рекомендуется применять лабораторный экспресс-метод «контаминация in vitro" с использованием микробиологических анализаторов IS-2 и Авантаж фирмы "Эбботг" США.

4. При отсутствии микробиологических анализаторов возможно спользованне стандартных схем деконтаминации кишечника под контролем бычных бактериологических анализов (посев фекалий, выделение чистых ультур микроорганизмов, определение чувствительности к отдельным видам актерин).

5. Препараты, рекомендуемые к использованию в схемах деконтаминации ишечника при реконструктивных операциях на желудочно-кишечном тракте у етей: _

Препарат Доза в сутки Путь введения Кратность раз/сутки

Преимущественное действие

на грам+кокки

Эритромицин 20-30 мг/кг энтерально 2-3

Фузидин 20-40 мг/кг энтерально 3-4

Ристомицин 50 тыс.ед/кг энтерально 3-4

Рифампицин 8-10 мг/кг энтерально 2-3

Преимущественное действие

на грам'палочки

Невиграмон 60-100 мг/кг энтерально 3-4

(налидиксозая кислота)

Полимиксин 100 тыс.ед/кг энтерально 3-4

Бисептол (триметоприм+ 20 мг/кг энтерально 2

сульфаметоксазол)

Преимущественное действие

на анаэробные бактерии

Трихопол (метронидазол) 7,5-15 мг/кг энтерально 2-3

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белобородова Н.В., Бирюков A.B., Гнеушева H.A. Лаборатории

экспресс-метод подбора антибактериальных препарате ингибирующих рост фекальной флоры больного (цекон таминация in vitro) В сб. "Колонизационная резистентность i химиотерапевтические препараты", Москва, 1988, с.34-35.

2. Белобородова Н.В., Бирюков A.B., Гмошинский И. В. Изучеши

проницаемое™ кишечника для макромолекул яичного протеина ; детей в состоянии гнойной интоксикации. В сб. "Сепсис" Тбилиси, 1987, с.486-488.

3. Белобородова H.H., Подопригора Г.И., Бирюков A.B. и др. Экспе

риментальное изучение роли подкожного и пероральногс введения стафилококка в развитии бактериемии. В сб. "Сепсис" Тбилиси, 1987, с.68-71

4. Белобородова Н.В., Бирюков A.B. Проницаемость кишечного барьера.

Пат.физиологня и экспериментальная терапия, 1992, N3, с52-55.

5. Бирюков A.B., Белобородова Н.В., Анализ результатов использования

предоперационной антибиотикопрофилактики при сложных реконструктивных операциях на пищеводе у детей. В сб. "Материалы б Всесоюзной конференции детских хирургов", Суздаль, 1988, с.28-29.

6. Бирюков A.B., Белобородова Н.В., Пасечникова О.Б. Антибиоти-

копрофилакти при сложных реконструктивных операциях на кишечнике у детей. В кн. "Хирургия легких it пищевода", Витебск, 1988, с.18-19.

7. Бирюков A.B., Степанов А.Э., Белобородова Н.В. Профилактика

гнойных осложнений при закрытии сформированных кишечных свищей в детской хирургической практике. - В ест. хирурги им.И.И.Грекова, 1990, N10, с.70-72.

8. Бирюков A.B., Белобородова И.В. Подбор индивидуальных схем

деконтаминации кишечника с использованием микробиологического анализатора. В сб. докладов Пленума проблемной комиссии по хирургии СО АМН СССР, Новосибирск, 1988,с.105-106.

9. Beloborodova N.V., Biryukov A.V. Results of using various methods of

antibiotic prophylaxis for children in coloesophagoplastics. Antibiotika Monitor, Abstracts European Society of Chemotherapy, torn IX,5/6/1993.