Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Антиангиогенная терапия миопической хориоидальной неоваскуляризации

На правах рукописи

БЕРЕЗИН Роман Дмитриевич

4853806

АНТИАНГИОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ МИОПИЧЕСКОЙ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3 О-В

2011

Санкт - Петербург 2010

4853806

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

профессор Бойко Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Балашевич Леонид Иосифович

Доктор медицинских наук

профессор Столяренко Георгий Евгеньевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита состоится 31января 2011 года в 14 часов совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедеба, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации

Автореферат разослан декабря 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) - патологический механизм, являющийся общим для многих глазных заболеваний. У лиц моложе 50 лет миопия является причиной развития ХНВ в 62% случаев [Cohen S.Y. et al, 1996] и находится на втором месте среди нозологий, осложняющихся ХНВ, после возрастной макулярной дегенерации. При аксиальной длине глаза более 26,5 мм частота развития ХНВ составляет 5-11% [Hampton G.R., 1983; Takayuki В., 2003]. Развитие ХНВ у лиц с дегенеративной миопией в течение 4,1-10 лет приводит к снижению остроты зрения до уровня 0,1 и ниже в 60-96,3%случаев [Hampton G.R., 1983; Tabandeh Н., 1999; Yoshida Т., 2003]. Являясь одним из основных осложнений дегенеративной миопии, ХНВ во многом обуславливает инвалидизацию. Так в нашей стране в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии дегенеративная миопия занимает 2-е место (19%), распространенность инвалидности вследствие близорукости составляет 4,5 на 10000 населения [Либман Е.С., 2008]. Из вышеприведенных данных логично следует необходимость активного лечения ХНВ при дегенеративной миопии.

Для подавления роста ХНВ при дегенеративной миопии и перевода экссудативной макулопатии в неэкссудативную применяются несколько групп методов лечения.

1. Лазерная коагуляция ХНВ — стабилизирует остроту зрения, при этом имеются данные о временном функциональном эффекте, частом рецидивировании ХНВ, расширении фотокоагуляционного рубца, влекущего снижение функций. Наилучшие результаты достигаются при коагуляции экстрафовеолярных субренитнальных неоваскулярных мембран (СНМ), тогда как суб- и юкстафовеолярные требуют применения специальных щадящих или сберегающих точку фиксации взора техник [Балашевич Л.И., 2004; Иванишко Ю.А., 2004; Мазунин И.Ю., 2009; Jalkh А.Е., 1987; Oshima Y., 1998; Ресе А., 1994; Ruiz-Moreno J.M., 2002; Secretan М., 1997; Virgili G., 2005].

2. Преимуществом фототодинамической терапии (ФДТ) является возможность ее использования при ХНВ различной локализации, в том числе субфовеальной, а так же лучшие функциональные результаты [Измайлов, А. С., 2007; Медведев И.Б., 2007; Husain D., 1996; Lam D.S., 2004; Schmidt-Erfurth U., 2002; Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group, 2001].

3. Хирургическое лечение в варианте удаления субретинальной неоваскулярной мембраны [Столяренко Г.Е. 1991; Bottoni F., 1999; Uemura А., 2000] или транслокации макулы [Mateo С., 2004].

обеспечивают повышение зрительных функций. К недостаткам всех хирургических методов лечения следует отнести осложнения, свойственные витреоретинальной хирургии, рецидивирование ХНВ и атрофию пигментного эпителия в области перемещения, которые снижают первоначально достигнутый результат.

4. Радиотерапия ХНВ при дегенеративной миопии рентгеновским излучением статистически достоверно замедляет ее рост и стабилизирует максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) [Kobayashi Н., 2000].

5. Фармакотерапия ХНВ при дегенеративной миопии базируется на использовании антипролиферативных и противовоспалительных средств. Триамцинолона ацетонид (ТА) нашел применение в виде субтенониальных и интравитреальных инъекций в виде монотерапии [Kojima А., 2006] и в сочетании с фотодинамической терапией. [Измайлов A.C., 2006; Chan W.M., 2007; Lee Y.A., 2009] Интравитреальное применение ТА сопровождается повышением ВГД, требующим проведения гипотензивной терапии [Marticorena J., 2006; Potter M.J., 2006].

Антиангиогенные препараты - ингибиторы эндотелиального фактора роста сосудов в настоящее время активно используются для лечения ХНВ различной этиологии [Бойко Э.В., 2008; Халаим A.B., 2007] и являются средствами «первой линии» терапии ХНВ при дегенеративной миопии. Интравитреальное применение Bevacizumab и Ranibizumab не только стабилизирует, но в некоторых случаях и повышает МКОЗ, уменьшает отек сетчатки и подавляет активность ХНВ при дегенеративной миопии [Chan W.M., 2007; Cohen S.Y., 2009; Fine H.F., 2009; Ruiz-Moreno J.M., 2009; Silva R.M.,. 2008]. Данный метод лечения превосходит по эффективности ФДТ при миопии [Yoon J.U., 2010], а комбинация ФДТ и антиангиогенной терапии дает лучшие функциональные результаты [Белый Ю.А., 2009; Нероев В.В., 2009]. Клинические исследования продолжаются в настоящее время. Вопросы тактики антиангиогенной терапии ранее не рассматривались.

В связи с вышеуказанным нами была сформулирована цель исследования: разработка и обоснование метода лечения хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии интравитреальным применением ингибиторов ангиогенеза.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать комплексную клиническую характеристику хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии.

2. Оценить эффективность антиангиогенной терапии хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии по результатам морфо-функциональных исследований.

3. Оптимизировать диагностический алгоритм динамического наблюдения за пациентами с хориоидальной неоваскуляризацией при дегенеративной миопии.

4. На основании анализа морфо-функциональных изменений в ходе антиангиогенной терапии определить основные стратегические алгоритмы подавления активности хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии.

Научная новизна

Расширена клиническая характеристика хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии, что позволило обосновать понятие «миопическая ХНВ».

Предложено и клинически обосновано выделение малоактивной формы миопической ХНВ.

Определены прогностические критерии течения миопической ХНВ в ходе антиангиогенной терапии.

В клиническом исследовании определена тактика проведения антиангиогенной терапии миопической ХНВ.

На основании сравнительного анализа полученных результатов впервые доказана эффективность интравитреального применения ингибитора ангиогенеза в подавлении активности миопической ХНВ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Уточнены диагностические критерии активности миопической ХНВ в том числе с использованием высокотехнологичных методов исследования - оптической когерентной томографии и микропериметрии.

Обосновано применение ингибиторов ангиогенеза для подавления активности миопической ХНВ.

Разработана тактика проведения антиангиогенной терапии миопической ХНВ, включающая режим динамического наблюдения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ХНВ при дегенеративной миопии обладает рядом специфических признаков, позволяющих охарактеризовать ее отдельным термином -миопическая ХНВ. Наряду с общепринятыми активной и неактивной формами целесообразно выделение малоактивной формы миопической ХНВ.

2. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза -эффективный способ подавления активности миопической ХНВ.

3. Диагностический алгоритм наблюдения за пациентами с миопической ХНВ должен включать: визометрию, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) по показаниям. Прогнозирование течения миопической ХНВ и планирование лечебно-диагностических мероприятий возможно по комплексной оценке морфо-функциональных характеристик на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» (Москва, 20 марта 2009 г.), IV всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 30 июня 2009 г.), II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 16 октября 2009 г.), IV Всероссийского семинара — «круглого стола» «Макула -2010» (Ростов-на-Дону, 22 мая 2010 г).

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 в изданиях одобренных ВАК Минобразования и науки РФ, подано 3 рационализаторских предложения (удостоверения №№ 11933/9 от 10.11.2009 г., 11934/9 от 10.11.2010 г., 11741 от 06.11.2009 г.)

Структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописи, из которых 98 страниц текста, 11 таблиц, 36 рисунков. Список литературы содержит 270 источников: 46 отечественных, 224 иностранных. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы

Общая характеристика исследования

По дизайну исследование носило характер нерандомизированного проспективного клинического исследования в пределах одной группы пациентов.

В исследование включены 42 пациента, 45 глаз.

Этапы исследования включали скрининговое обследование пациентов, дообследование с использованием высокотехнологичных методов исследования, проведение антиангиогенной терапии,

контрольные обследования с использованием высокотехнологичных методов исследования, сбор и статистическую обработку результатов.

Таблица 1

Характеристика исследуемой группы пациентов по полу и возрасту

Возрастная группа Мужчины Женщины Всего

20-40 лет 3 (4 глаза) 6 (8 глаз) 9(12 глаз)

41-55 лет 5 (5 глаз) 11 (11 глаз) 16 (16 глаз)

Больше 55 лет 0 17 (17 глаз) 17 (17 глаз)

Всего 8 (9 глаз) 34 (36 глаз) 42 (45 глаз)

Методики клинических исследований

Скрининговое обследование включало: определение МКОЗ, определение внутриглазного давления (ВГД) тонометром Маклакова, ОКТ, ФАГ, измерение длины передне-задней оси (ПЗО).

ОКТ производилась на приборе Carl Zeiss Stratus ОСТ-ЗООО. Томография выполнялась в режимах Fast Macular Thickness и Macular Map. Результаты томографии оценивались в режиме простого просмотра и с использованием программного обеспечения прибора по протоколу Retinal Thickness. Оценивали толщину сетчатки в фовеоле, толщину сетчатки свыше 300 мм в парафовеальной области (1-3 мм от центра). Критериями наличия СНМ на томограмме считали: наличие хорошо отражающих куполообразных возвышений над уровнем пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [Baba Т., 2002], наличие гиперрефлективных субретинальных образований в виде узла или веретена на уровне или выше уровня ПЭС. При выявлении субретинальных образований, опознанных как СНМ, производили измерение их вертикального, горизонтального и сагиттального размера.

Флуоресцентную ангиографию выполняли на приборе Topcon TRC-50DX по общепринятой методике. Оценку ангиограмм производили после их предварительного просмотра, выбраковки и деления по фазам.

Биомикроскопию выполняли с использованием щелевой лампы и асферической линзы +60 D. Определение МКОЗ производили методом субъективной визометрии. Определение ВГД производили с использованием тонометра Маклакова. Кинетическая периметрия выполнялась на шаровом периметре объектом 4 яркости и 4 размера (5 мм). Измерение ПЗО производили на приборе IOL Master Carl Zeiss Méditée.

Критериями включения в группу были:

- наличие осевой миопии (увеличение ПЗО свыше 24,9 мм);

наличие ХНВ, подтвержденной данными

биомикроофтальмоскопии, ОКТ и ФАГ.

Критериями исключения из группы были:

- выявление признаков гипертонической ретинопатии;

- выявление признаков диабетической ретинопатии и наличие диабета в анамнезе;

- выявление симптомов возрастной макулярной дегенерации.

После включения в группу исследования пациентам дополнительно

выполнялись центральная квантитативная компьютерная периметрия на приборе Carl Zeiss Humphrey по протоколу Macula., микропериметрия на приборе Nidek МР-1 протокол «AMD» (объект для фиксации взора -крест красного цвета размером 1°, объекты Goldmann III (200 мс), порог восприятия определялся в 90 точках по стратегии 4-2).

Методы лечения

Антиангиогенную терапию проводили препаратом Bevacizumab в дозе 1,25 мг (0,05 мл стандартного раствора 100мг/4мл). Выбор данной дозировки обусловлен отсутствием значимого различия в эффекте лечения от использования дозировок от 1 до 2,5 мг при сопоставлении результатов исследований [Hemändez-Rojas M.L., 2007; Ikuno Y., 2009; Rensch F., 2008]. В то же время сокращение дозировки до 1,25 мг позволяет вводить препарат в стандартном разведении в объеме 0,05 мл, тем самым уменьшить уровень и продолжительность транзиторной послеоперационной офтальмогипертензии.

В предоперационном периоде

Проводили информирование пациентов. Уточняли наличие абсолютных и относительных противопоказаний. Предоперационную антибиотикопрофилактику не проводили.. Конъюнктивит или инфекционный блефарит считали противопохазанием к проведению интравитреальной инъекции (ИВИ). Пациент проходил стандартный комплекс предоперационного обследования для исключения наличия скрытых, латентно протекающих очагов параокулярной инфекции. Непосредственно перед операцией выполняли максимальное расширение зрачков.

ИВИ выполняли в условиях офтальмохирургической операционной на офтальмологическом операционном столе под операционным микроскопом.

Проводили обработку рук хирурга и использовали стерильные перчатки и одежды.

Для выполнения инъекции использовали стерильные инструменты и материалы: склерометр, хирургический пинцет, векорасширитель, инсулиновый шприц 0,5 мл с вмонтированной иглой 29 Ga с препаратом для инъекций, ватные тампоны, марлевые повязки.

Инъекцию выполняли под местной эпибульбарной анестезией («Инокаин» - оксибупрокаин 0,4%-ный) путем 3-4-хкратного закапывания с интервалом 1 мин. Обрабатывали операционное поле по стандартной методике и выполняли санацию конъюнктивальной полости закапыванием 5%-ного Повидон-йода в конъюнктивальный мешок с экспозицией 3 минуты и последующим промыванием 0,9%-ным физиологическим раствором. Для удобства и безопасности проведения инъекции использовали векорасширитель. Склеропункцию выполняли в меридиане 10.30 в 4 мм от лимба, при афакии или артифакии - в 3 мм от лимба после разметки склерометром. Глазное яблоко фиксировали с помощью пинцета за эписклеру для его иммобилизации и профилактики осложнений.

Операцию завершали введением под конъюнктиву 0,4%-ного раствора Дексаметазона и 4%-ного раствора Гентамицина сульфата по 0,3 мл.

Послеоперационный период

Немедленно после проведения ИВИ проверяли наличие светоощущения. В случае необходимости проверяли уровень внутриглазного давления через 30 минут посте операции. Наблюдение за пациентом в клинике проводили в течение 1-2 часов после ИВИ. Назначали местные антибиотики на 14 дней после инъекции. Осматривали пациентов на 2 сутки после ИВИ. Инструктировали пациента о симптомах возможных осложнений.

Методы контрольных обследований и обработка результатов

Обследование в послеоперационном периоде проводили каждые 30 суток в первые 3 месяца, а далее, при отсутствии симптомов активности ХНВ, каждые 3 месяца.

Объем контрольного обследования включал клиническое офтальмологическое обследование (визометрию, офтальмотонометрию, кинетическую периметрию), ОКТ, ФАГ на 30 сутки после ИВИ и в случаях подозрений на рецидивирование активности ХНВ, микропериметрию по описанным выше методикам.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ.

2. Результаты и их обсуждение

Морфологические и функциональные характеристики ХНВ при дегенеративной миопии до начала лечения

В нашей группе пациентов с ХНВ при дегенеративной миопии в подавляющем большинстве случаев (95,6%) ХНВ была классифицирована как классическая, то есть имелась субретинальная неоваскулярная мембрана. В 2 случаях (4,4%) наблюдалась скрытая

ХНВ. На флюорограммах СНМ определялась с ранних фаз в виде очага гиперфлюоресценции, иногда с четко прокрашиваемой сосудистой сетью, в фазу рециркуляции флюоресценция очага увеличивалась, и наблюдалось распространение красителя за пределы первичного очага.

В 71,9% всех случаев СНМ локализовалась субфовеолярно, в 21,9% наблюдалась юкстафовеальная локализация СНМ.

Биомикроофтальмоскопически СНМ выявлялась в виде четко очерченного серого или серо-зеленого очага округлой или эллипсовидной формы, с преимущественно горизонтальной ориентацией длинной оси эллипса. Вертикальный размер СНМ не превышал 1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) в 71,4%, 1,5 диаметра ДЗН - в 92,1%. Горизонтальный размер СНМ не превышал 1 диаметра ДЗН в 47,6%, 1,5 диаметра ДЗН - в 87,5% случаев. По данным ОКТ средний вертикальный размер СНМ составил 1350±599 мкм, горизонтальный 1680±612, наблюдалась статистически достоверная разница горизонтального и вертикального размеров СНМ (р<0,05).

По данным оптической когерентной томографии средняя толщина СНМ составила 270±101 мкм. На срезе СНМ в 46,7% определялась в виде проминирующего над уровнем ПЭС субретинального узла или в 53,3% в виде веретеновидного субретинального тяжа. Значимых различий по частоте встречаемости ОКТ-признаков активности ХНВ между двумя формами СНМ не было.

Увеличение толщины сетчатки происходило как непосредственно над СНМ, так и на некотором расстоянии от нее. В зависимости от анатомической области могло наблюдаться сглаживание фовеального вдавления, увеличение фовеальной толщины сетчатки (ФТС), увеличение юкстафовеальной и парафовеальной толщины сетчатки. При атрофических изменениях нейроэпителия толщина сетчатки даже при наличии отека могла оставаться в пределах нормальных значений. Нами использовались два интегральных показателя - ФТС и увеличение толщины сетчатки в юкстафовеальной зоне. Увеличение толщины сетчатки в юкстафовеальной зоне встречалось в 83,3%. Средняя ФТС составила 208±76 мкм.

Субретинальное скопление жидкости в виде области нулевой оптической плотности выявлялась в 40% всех случаев. Во всех случаях оно сопровождало классическую ХНВ. Во всех случаях обусловленная субретинальным скоплением жидкости серозная отслойка сетчатки определялась по данным ОКТ как плоская, локальная, окружающая СНМ. Распространение отслойки между СНМ и сетчаткой выявлено только в 6,6% случаев.

При рассмотрении результатов ОКТ были определены два различных варианта границы между наружной поверхностью нейроэпителия и

СНМ: в виде зоны с нарастающей оптической плотностью в направлении СНМ, встречавшийся в 60% случаев, и в виде четкой линии, встречавшийся в 40% случаев. В первом случае переход от НЭС к СНМ определялся в виде полосы постепенного нарастания оптической плотности от шпорефлективной ткани нейроэпителия сетчатки (НЭС) к гиперрефрективной ткани СНМ был обозначен нами как нечеткая граница СНМ/сетчатка. Во втором случае переход от НЭС к СНМ при границе раздела гипорефлективной ткани НЭС и гиперефлективной ткани СНМ в виде линии - как четкая граница СНМ/сетчатка.

Субретинальные кровоизлияния, по данным

биомикроофтальмоскопии, выявлялись в 36,7% случаев, во всех случаях кровоизлияния располагались по периметру СНМ и не превышали размерами ДЗН.

Средняя МКОЗ в исследуемой группе составила 0,17±0,12. Острота зрения при субфовеальной локализации классической ХНВ была меньше таковой при юкстафовеальной локализации классической ХНВ, хотя различия не носили статистически значимого характера (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Функциональные изменения, вызываемые ХНВ при дегенеративной

миопии

Локализация СНМ Средняя МКОЗ Средняя яркостная чувствительность по | данным НитрЬгеу-периметрии, сШ Средняя яркостная чувствительность по данным микроперимегрии, <ЗВ Локализация точки фиксации в зоне 2°, % Локализация точки фиксации в зоне 4°, %

Субфовеальная 0,12±0,08 16,2±7,4 9,8+3,8 48,0+29,6 79,0+17,4

Юкстафовеальная 0,17±0,07 20,1+3,9 9,2±5,3 90,7±7,6 98+1,5

Оккультная 0,2±0 19,9+0,9 6,4+2,1 52,0±11,6 92,5+9,1

Общая 0,17+0,12 17,6+6,4 9,3+4,1 56,5 ±30,1 84,0+16,8

По данным микропериметрии в области СНМ имелось полное отсутствие яркостной чувствительности - абсолютная скотома, окруженная зоной пониженной яркостной чувствительности в 81,8% случаев. Так же в 83,8% выявлялось нарушение центральной фиксации. Сопоставление результатов ОКТ и микропериметрии показало, что наихудшей была фиксация при субфовеальном расположении СНМ и при оккультной ХНВ. Сопоставление результатов ФАГ и

микропериметрии показало наличие абсолютной скотомы в области первичного очага гиперфлюоресценци, обусловленного собственно СНМ, и относительное снижение яркостной чувствительности в области накопления красителя в фазу рециркуляции. НитрЬгеу-периметрия во всех случаях продемонстрировала снижение яркостной чувствительности в макулярной зоне, более выраженное при субфовеальном очаге поражения и оккультной ХНВ.

Обсуждение морфо-функциональных характеристик: обоснование понятия «миопическая ХНВ»

Углубленное изучение ХНВ при дегенеративной миопии с применением современных высокотехнологичных и высокоинформативных методов исследования позволило нам составить достаточно детерминированное описание ее анатомо-функциональной картины, в которой определяются специфические признаки, характерные для ХНВ при миопии (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости морфологических признаков по анализу данных

ОКТиФАГ

Признак Характеристика Частота, %

Тип ХНВ Классическая 95,6

Оккультная 4,4

Локализация СНМ Субфовеальная 76,1

Юкстафовеальная 23,9

Размер СНМ До 1,5 диаметра ДЗН 87,7

Более 1,5 диаметра ДЗН 22,3

Очаг на ФАГ Единая область 4,4

Первичная и вторичная области 95,6

Увеличение толщины сетчатки С захватом фовеолы 36,1

Без захвата фовеолы 63,9

Экссудативная жидкость Только вокруг СНМ 37,4

Вокруг и над СНМ 6,6

Не определяется 60,0

Граница СНМ/сетчатка Четкая 40,0

Нечеткая 60,0

Центральная скотома Относительная 18,2

Абсолютная в центре относительной 81,8

К признакам активной ХНВ при дегенеративной миопии, выявляемым при первичной диагностике,' можно отнести:

1. Классическая ХНВ (СНМ)

2. Субфовеальная локализация СНМ

3. Первичная и вторичная зоны гиперфлюоресценции на ФАГ

4. Размеры СНМ до 1,5 диаметра ДЗН.

5. Увеличение толщины сетчатки вокруг СНМ без увеличения ФТС.

6. Экссудативная жидкость вокруг СНМ, ее отсутствие над самой СНМ.

7. Превалирование горизонтального размера СНМ над вертикальным.

8. Размытость границы СНМ/сетчатка.

9. Наличие центральной скотомы, окруженной зоной пониженной яркостной чувствительности соответственно СНМ и отеку или экссудату.

Первые 3 признака хорошо известны и ранее неоднократно описаны в литературе [Кацнельсон Л.А., 1990]. Наши данные не совпадают с ранее описанными по размерам СНМ, так Л.А. Кацнельсон с соавт. приводят размеры до Vi диаметра диска. Ранее неоднократно отмечалось увеличение толщины сетчатки в фовеоле [Arias L., 2008; Lalloum F., 2010]. Однако нами подобное изменение морфологии макулярной области отмечено только в 36,1 % случаев верифицированной по ФАГ ХНВ. Так же противоречат данным Т. Baba [2002] выявления скопления субретинальной жидкости. Последние 3 признака в литературе не описывались.

Сравнение полученных нами данных с данными литературы по морфологическим изменениям при влажной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [Урнева Е. М., 2010] выявили отличительные особенности течения ХНВ при дегенеративной миопии.

1. Отслойка пигментного эпителия по данным ОКТ, проявляющаяся на ФАГ как оккультная или смешанные формы ХНВ - наиболее типична для влажной формы ВМД, тогда как для ХНВ при миопии специфичной является классическая ХНВ, не сопровождающаяся отслойкой ПЭС.

2. Протяженность патологических изменений (размер СНМ) при влажной форме ВМД составляет 2444±199 мкм, тогда как при дегенеративной миопии максимальный размер СНМ составляет 1680±612 мкм.

Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями для определения ХНВ как связанной с дегенеративной миопией остаются выявление миопии высокой степени, классическая ХНВ (СНМ) по данным ФАГ, размер СНМ до 1,5 диаметра ДЗН, отсутствие отслойки ПЭС по данным ОКТ.

По нашему мнению морфологические особенности объясняются патогенезом ХНВ при дегенеративной миопии. Одной из особенностей данной патологии является ее вторичность к разрывам мембраны Бруха и пигментного эпителия - так называемым «лаковым трещинам» [Ikuno Y., 2008, 2010], которые являются проявлением дегенерации оболочек глазного яблока при дегенеративной миопии. Прорастание

фиброваскулярной ткани происходит по ходу разрыва и непосредственно субретинально, что объясняет вытянутую, эллипсовидную форму СНМ без формирования скрытой ХНВ между ПЭС и мембраной Бруха. Еще одним проявлением дегенеративной миопии, повышающим риск возникновения СНМ, является истончение хориоидеи [Ikuno Y., 2010]. Данное состояние обуславливает формирование локального ишемического очага в аваскулярной зоне макулы с последующим нарушением баланса факторов, стимулирующих и подавляющих неоваскуляризацию (эндотелиальный сосудистый фактор роста/фактор роста пигментного эпителия) и формирование СНМ субфовеальной или юкстафовеальной локализации. Косвенно это подтверждается результатами биохимических исследований: снижением уровня фактора роста пигментного эпителия в оболочках глаз с высокой миопией [Иомдина E.H., 2008] и отсутствием увеличения уровня эндотелиального сосудистого фактора роста в них [Sawada О., 2010]. Рост фиброваскулярной ткани происходит ограниченно в зоне совместного влияния ишемического очага и лаковой трещины, при этом экссудация может происходить субретинально с формированием локальной отслойки сетчатки или интраретинально с формированием отека нейросенсорного эпителия сетчатки. Интраретинальная экссудация, возможно, связана с интраретинальным прорастанием фиброваскулярной ткани, косвенным признаком которого является размытость (нечеткость) границы СНМ/сетчатка.

Наличие выявленных нами достаточно специфических признаков, детерминированных особенностями патогенеза ХНВ при дегенеративной миопии, а также позволяющих при первичной диагностике с высокой точностью выставить диагноз, дает нам основание уточнить понятие «миопическая ХНВ».

Изменение морфологических и функциональных характеристик ХНВ при дегенеративной миопии в результате антиангиогенной

терапии

По результатам ФАГ в 64,4 % случаев после однократной интравитреальной инъекции ингибитора ангиогенеза (ИВИИА) наблюдался переход ХНВ в неактивную форму, проявлявшуюся медленным накоплением красителя с формированием четко-очерченного очага гиперфлюоресценции в фазе рециркуляции, обусловленным наличием субретинального рубца и дефектом ПЭС. Сохранение активности ХНВ после первой ИВИИА наблюдалось в 35,6% случаев, в связи с чем выполнялись повторные ИВИ. С учетом рецидивов активности ХНВ потребность в выполнении повторных

ИВИИА была несколько большей. Так выполнение второй ИВИ потребовалось в 54,3%.

По данным ОКТ выявлялись следующие изменения:

1) достоверное уменьшение ФТС в 74,1% случаев с 208±76 до 168±65 мкм (р<0,05);

2) снижение толщины сетчатки в юкстафовеальной зоне ниже уровня 300 мкм в 53,3% случаев;

3) уменьшение передне-заднего размера СИМ с 257±97 мкм до 249±104 мкм не носило статистически значимого характера (р>0,1);

4) уменьшение горизонтального размера СНМ с 1680±612 мкм до 1415±623 мкм и вертикального размера СНМ с 1350±599 мкм до 1151±514 мкм не носило статистически значимого характера (р>0,1);

5) за счет сокращения размеров СНМ в ряде случаев с первоначально диагностированной субфовеальной СНМ - выход фовеальной зоны из очага поражения в 24% всех случаев субфовеальной СНМ;

6) появление четкой гиперрефлективной границы СНМ в 76,5% случаев имевших нечеткую границу СНМ;

7) прилегание экссудативной отслойки сетчатки в 69,2% случаев ее наличия до начала лечения.

В целом по группе однократное интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза привело к увеличению остроты зрения в 69,7% случаев. МКОЗ ухудшилась в 4,7%, не изменилась в 25,6%. На 30 сутки после первой ИВИ МКОЗ достоверно увеличилась с 0,17±0,12 до 0,27±0,19 (р<0,05).

Оценка яркостной чувствительности по данным Нитр11геу-периметрии дала неоднозначные результаты. Средняя яркостная чувствительность недостоверно возросла с 12,3±10,5 до 13,0±11, однако в 30,1% случаев, где наблюдалась прибавка остроты зрения, отмечены парадоксальные результаты НитрЬгеу-периметрии в виде снижения яркостной чувствительности после однократной ИВИИА.

Микропериметрическое исследование показало сокращение размеров центральной скотомы в 54,5% случаев и улучшение центральной фиксации в 90,1% случаев. Имевшаяся до начала лечения центральная скотома, состоявшая из центральной зоны с абсолютным подавлением яркостной чувствительности и периферической зоны с относительным снижением яркостной чувствительности, уменьшалась до абсолютной скотомы непосредственно над СНМ в 63,6%, тогда как периферическая зона относительного снижения яркостной чувствительности значительно уменьшалась в 63,6% или вовсе исчезала в 18,2%. Значимых различий в яркостной чувствительности сетчатки до (9,7±3,6 с!В) и после лечения (9,6±5,1 ёВ) не наблюдалось. Однако, возможности

выборочной обработки результатов микропериметрии по зонам сетчатки позволили выявить достоверный рост яркостной чувствительности в фовеоле с 2,05±1,1 сШ до 5,0±1,8 с!В, и улучшение центральной фиксации в зоне 2° с 48,1±27,5% до 69,9±30,9%. Подобные изменения центральной скотомы по данным микропериметрии наблюдались и в тех случаях, когда наряду с увеличением остроты зрения имелась парадоксальный результат НитрЬгеу-периметрии в виде снижения яркостной чувствительности после лечения. В связи с выявленными особенностями динамики данных НитрЬгеу-периметрии они признаны малоинформативными и их дальнейший анализ не проводился.

Таким образом, интравитреальное применение ингибитора ангиогенеза в лечении ХНВ при дегенеративной миопии по нашему мнению оказывает следующие эффекты:

1) подавляет рост неоваскулярной сети;

2) подавляет транссудацию из новообразованных сосудов;

3) способствует формированию ограниченного рубца в области дефекта мембраны Бруха и пигментного эпителия, препятствующего дальнейшему прорастанию фиброваскулярной ткани из хориокапиллярного слоя хориоидеи;

4) способствует сокращению площади сетчатки с нарушенной функцией;

5) повышает остроту зрения.

Выделение малоактивной формы ХНВ при дегенеративной миопии

Сохранение активности ХНВ в 35,6% случаев после первого сеанса антиангиогенной терапии потребовало более детального анализа данных случаев.

Сопоставление данных ФАГ и ОКТ показало наличие двух форм активности миопической ХНВ. В первой форме на ангиограммах определялось прокрашивание неоваскулярной сети в артериальной фазе с дальнейшим накоплением красителя в СНМ и просачиванием его за границу СНМ в фазе рециркуляции. На ОКТ, в данном случае, выявлялась СНМ веретеновидной (53,7%) или узловатой (46,3%) формы, увеличение толщины сетчатки (88,7%), скопление субретинальной жидкости (29,2%), нечеткая граница СНМ/сетчатка (55,4%). Во втором варианте, на фоне аналогичной ангиографической картины на ОКТ, выявлялась СНМ веретеновидной (26,7%) или узловатой (73,3%) формы, тогда как увеличение толщины сетчатки и скопление субретинальной жидкости не выявлялись ни в одном случае, граница СНМ/сетчатка во всех случаях была четкой. ОКТ-картина во

втором варианте активности СНМ соответствовала рубцовой стадии СНМ [Baba Т., 2002], тогда как по данным ФАГ наблюдалось просачивание и накопление красителя. Данный вариант активности мы выделили как «малоактивную» форму миопической СНМ.

Исходя из вышеперечисленных параметров основными признаками малоактивной СНМ являются:

1) наличие признаков активной СНМ на ангиограммах сетчатки;

2) наличие миопической СНМ на ОКТ;

3) отсутствие признаков активности СНМ на ОКТ (отека сетчатки,

экссудативной отслойки сетчатки, нечеткой границы СНМ).

Данная форма наблюдалась нами при первичном обследовании

пациентов в 9,3% случаев. После первой ИВИИА данная форма встречалась намного чаще - в 20,9% случаев.

Варианты течения ХНВ при дегенеративной миопии на фоне проведения антиангиогенной терапии

В результате разделения всех случаев реакции на антиангиогенную терапию по анализу на тридцатые сутки после первой ИВИИА нами были выявлены несколько вариантов таких реакций.

1. Переход активной формы СНМ в неактивную после первой

ИВИ. Данный сценарий наблюдался в 60,5% случаев классической ХНВ.

Во всех случаях на ФАГ на 30-е сутки после ИВИ определялся неинтенсивный очаг гиперфлюоресценции на месте СНМ с ранней артериальной фазы. Просачивания красителя в фазу рециркуляции за границу субретинального рубца не наблюдалась, граница рубца четко контурировалась, площадь гиперфлюоресцентного очага не увеличивалась.

По данным ОКТ имелось восстановление нормальной толщины сетчатки, проявление анатомического ориентира - фовеального вдавления, уменьшение ФТС, нарастание контрастности границы СНМ/сетчатка, ликвидация субретинальной жидкости, уменьшение горизонтального и вертикального размеров СНМ, увеличение толщины СНМ, в 10% случаев освобождение фовеальной зоны от субретинальных патологических образований (жидкости, фиброваскулярной ткани).

МКОЗ в данном варианте достоверно увеличилась с 0,19±0,15 до 0,35±0,25 (р<0,05). Прибавка в остроте зрения зависела от локализации СНМ, была большей с 0,26±0,21 до 0,54±0,21 при юкстафовеальной локализации рубца и меньшей при сохранении его субфовеальной локализации (с 0,14±0,13 до 0,21±0,15) (табл. 4).

Таблица 4

Изменение морфо-функциональных характеристик при 1 варианте реакции на антиангиогенную терапию___

Наименование характеристики До лечения После лечения

Средняя МКОЗ 0,19+0,15 0,35+0,25

Средняя яркостная чувствительность, <Ш 10,9+3,7 11,7+7,1

Средняя фиксация в 2° зоне, % 35,7±21,0 73,6+31,3

Средняя фиксация в 4° зоне, % 73,3+17,6 90,2+12,7

Частота экссудативной отслойки сетчатки, % 31,6 0

Частота нечеткой границы СНМ/сетчатка, % 73,7 0

Частота увеличения толщины сетчатки, % 89,4 0

ФТС.мкм 192+56 188±61

Толщина СНМ, мкм 327+134 267+165

Горизонтальный размер СНМ, мкм 1669+628 14181693

Вертикальный размер СНМ, мкм 1290+581 1213±645

ДкмкаМКОВ

ДмыикаФГС

(МО

СЙО 8 сио 010 I

ООО !

г-

25000 2СООО 1эаоо

1Щ00 600) ООО

О 3 в 912 15 18 21»

Активность ХНВ

О 3 6 9 12 15 18 21 24

а»«« В> потение И94

х во

10,5 10,5

5,3 5,3_.5Д ■ ■■■■

5,3

12 15 18 21 24

1518

■■_1_11___

53

-Ж-..

6 9 12 15 18 21 2»

Время, мае

Рисунок 1. Динамика МКОЗ, ФТС, выявление активности ХНВ и выполнение ИВИ у пациентов с 1 вариантом реакции на антиангиогенную терапию

Микропериметрия выявила сокращение площади абсолютной скотомы и практически полную ликвидацию зоны относительного снижения яркостной чувствительности.

Динамическое наблюдение показало стабильность зрительных функций и толщины сетчатки (Рис. 1)

Рецидивирование активности ХНВ с повторным возникновением симптомов по данным ФАГ, ОКТ, и микропериметрии выявлено во время контрольных осмотров в 37,5% случаев данного варианта, два рецидива отмечено в 8,3%. Рецидивирование во всех случаях произошло в активной форме. Основная масса рецидивов отмечена со 2 по 7 месяцы после первой ИВИ, повторные рецидивы на 14 месяце после 1 ИВИ (рис. 1). В среднем в данной подгруппе потребовались 1,5 ИВИ.

2. Переход активной СНМ в малоактивную наблюдался нами в 20,9% случаев классической ХНВ после первой ИВИИА.

По данным ФАГ наблюдалось сохранение просачивания и накопления красителя вокруг первичного очага гиперфлюоресценции во всех случаях после первой ИВИИА.

Из анализируемых признаков активности ХНВ до начала лечения увеличение толщины сетчатки наблюдалось в 80% случаев, субретинальное скопление жидкости в 50%, размытость границы СНМ/сетчатка в 50% случаев. После выполнения первой ИВИИА наблюдалось полное купирование данных симптомов. Отмечено уменьшение размеров СНМ, снижение ФТС с 202±81 мкм до 126±48 мкм (табл. 5).

Таблица 5

Изменение морфо-функциональных характеристик при 2 варианте реакции на антиангиогенную терапию __

Наименование характеристики До лечения После лечения

Средняя МКОЗ 0,16+0,07 0,23 ±0,10

Средняя яркостная чувствительность, с1В 10,3±2,6 7,3+7,3

Средняя фиксация в 2° зоне, % 40,5±14,8 46,0+18,4

Средняя фиксация в 4° зоне, % 82,5±12,0 83,5±17,7

Частота экссудативной отслойки сетчатки, % 62,5 0

Частота нечеткой границы СНМ/сетчатка, % 37,5 0

Частота увеличения толщины сетчатки, % 87,5 0

ФТС, мкм 202±81 126+48

Толщина СНМ, мкм 251±78 256+58

Горизонтальный размер СНМ, мкм 1429±493 1373+489

Вертикальный размер СНМ, мкм 1181+274 1057+272

Средняя исходная острота зрения с 0,16±0,07 увеличилась до 0,23±0,10. Увеличение остроты зрения наблюдалось в 71,4% случаев.

Микропериметрия так же показывала уменьшение площади скотомы в 50% случаев с сокращением зоны относительного снижения яркостной чувствительности.

Динамическое наблюдение показало длительную ремиссию в течении заболевания. Зрительные функции и ФТС оставались стабильными на уровне, достигнутом после последней ИВИИА (рис. 2).

Для перевода СНМ в неактивную форму в данном варианте реакции на антиангиогенную терапию потребовалось от 2 до 3 ИВИИА (в среднем 2,2). Рецидивирование активности СНМ наблюдалось в 11,1% случаев данного варианта реакции на 15 месяце после окончания первого курса лечения. Рецидивирование произошло в активной форме СНМ.

ДмыисаММОВ

ДиаимсаФГС

Й50 Ц40

аэо I сео * то аоо

25асо азаоо 3 1эмо 5 тазяо

в 5ВД0 ООО

V

9 12 15 18 21 Э»

9 12 15 18 21 » Охмцьвс

Ааиэ-юстьЖ:

В>патение№И

<14,4

г малоактивная

т.7

I

О 3 6 В 12 15 1в 21 24

В 12 15 1в 21

фем^мвс

Рисунок 2. Динамика МКОЗ ФТС, выявление активной и малоактивной ХНВ, выполнение ИВИ у пациентов со 2 вариантом реакции на антиангиогенную терапию

3. Переход малоактивной формы в неактивную. Малоактивная форма миопической ХНВ выявлена нами при первичном обследовании пациентов в 9,3% случаев. Подавление активности СНМ было достигнуто по данным ФАГ в 7% данного варианта после 1 ИВИ.

Из анализируемых признаков активности ХНВ до начала лечения ОКТ-признахов активности СНМ не наблюдалось. После первой ИВИИА отмечено уменьшение размеров СНМ, снижение ФТС с 125±33 мкм до 106±54 мкм.

Средняя исходная острота зрения 0,1 увеличилась до 0,15±0,07. Увеличение остроты зрения наблюдалось в 50% случаев (табл. 6).

Микропериметрия так же показывала уменьшение площади скотомы в 100% случаев за счет сокращения зоны относительного снижения яркостной чувствительности.

Динамическое наблюдение показало длительную ремиссию в течении заболевания. МКОЗ оставалась стабильной на уровне, достигнутом после единственной ИВИИА, в течение 4 месяцев с последующим снижением до исходного уровня, ФТС оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения, (рис. 3).

Таблица 6

Изменение морфо-функциональных характеристик при 3 варианте реакции на антиангиогенную терапию __

Наименование характеристики До лечения После лечения

Средняя МКОЗ 0Д±0 0,15+0,07

Средняя яркостная чувствительность, с!В 5,3±2,1 7,7±6,2

Средняя фиксация в 2° зоне, % 30,5±12,7 44,0+18,1

Средняя фиксация в 4° зоне, % 70,5±18,0 75,5+26,7

Частота экссудативной отслойки сетчатки, % 0 0

Частота нечеткой границы СНМ/сетчатка, % 0 0

Частота увеличения толщины сетчатки, % 0 0

ФТС, мкм 125+33 106±54

Толщина СНМ, мкм 170±88 158+70

Горизонтальный размер СНМ, мкм 1615+503 1565+27

Вертикальный размер СНМ, мкм 1543+484 1341+97

Ддемиха КАКОВ

03>

03 I—V _

OJD /

g 0,15 ' ^ 013

OiOS

од>

О а 6 9 12 15

Рисунок 3. Динамика МКОЗ и ФТС у пациентов с 3 вариантом реакции на антиангиогенную терапию

Рецидивирование активности СНМ за 24 месяца наблюдения не наблюдалось. В среднем в данной подгруппе потребовалась 1 ИВИ.

Данный вариант реакции можно отнести к относительно благоприятным, так как, несмотря на стабильную морфологическую картину глазного дна, имелось снижение зрительных функций вследствие атрофических процессов.

Динамика ФТС

Е^ммя,мес

4. Сохранение малоактивной формы СНМ после первой ИВИИА наблюдалось нами в 2,3% случаев классической ХНВ по данным ФАГ.

Таблица 7

Изменение морфо-функциональных характеристик при 4 варианте реакции на антиангиогенную терапию__

Наименование характеристики До лечения После лечения

МКОЗ 0,2 0,3

Яркостиая чувствительность, с!В 11,4 11,4

Фиксация в 2° зоне, % 97 98

Фиксация в 4° зоне, % 100 99

Экссудативная отслойка сетчатки, % 0 0

Нечеткая граница СНМ/сетчатка, % 0 0

Увеличение толщины сетчатки, % 0 0

ФТС, мкм 171 171

Толщина СНМ, мкм 182 149

Горизонтальный размер СНМ, мкм 1334 1300

Вертикальный размер СНМ, мкм 1334 935

ДмамкаМЮЗЗ

ОЛО : 050 040 | 030 i 020 010 ОЛО

01234567*810 11 12

Д*шисаФ!С

01 23456780 10 11 12

Рисунок 4. Динамика МКОЗ и ФТС у пациентов с 4 вариантом реакции на антиангиогенную терапию

По данным ОКТ сетчатка в макулярной области не претерпела существенных изменений, отмечалось уменьшение толщины СНМ.

МКОЗ после первой ИВИ увеличилась с 0,2 до 0,3.

Микропериметрия продемонстрировала сокращение площади зоны относительного снижения яркостной чувствительности, абсолютного снижения яркостной чувствительности в данном варианте выявлено не было (табл. 7).

Выполнение повторной ИВИИА привело к купированию активности СНМ по данным ФАГ и увеличению МКОЗ без значительных изменений в морфологам сетчатки по данным ОКТ. В ходе динамического наблюдения за 12 месяцев признаков рецидивирования процесса не выявлено (рис. 4). В описанном случае потребовалась 1 ИВИ.

Благоприятное течение данного случая имеет сходство по динамике морфологических и функциональных изменений со 2 вариантом реакции на антиангиогенную терапию и заставляет предположить, что 2 и 4 варианты реакции принадлежат к одному роду явлений.

5. Сохранение высокой активности СНМ после первой ИВИИА наблюдалось в 9,3% случаев классической ХНВ.

На ФАГ после первой ИВИИА выявлялось сохранение активности, подтверждающееся результатами ОКТ (табл. 8).

Таблица 8

Изменение морфо-функциональных характеристик при 5 варианте реакции на антиангиогенную терапию __

Наименование характеристики До лечения После лечения

Средняя МКОЗ 0,14±0,06 0,24±0,13

Средняя яркостная чувствительность, (1В 5,9+4,0 7,2+3,0

Средняя фиксация в 2° зоне, % 52±48 64+40

Средняя фиксация в 4° зоне, % 83+18 82±26

Частота экссудативной отслойки сетчатки, % 50 25

Частота нечеткой границы СНМ/сетчатка, % 75 50

Частота увеличения толщины сетчатки 100 100

ФТС, мкм 264+65 223±70

Толщина СНМ, мкм 264+71 268+53

Горизонтальный размер СНМ, мкм 2593±532 2165+570

Вертикальный размер СНМ, мкм 2193+736 1766+686

Средняя МКОЗ после первой ИВИ увеличилась с 0,14±0,06 до 0,24±0,13, увеличение МКОЗ отмечено в 75% случаев, ухудшение в 25%.

Микропериметрия показала сохранение зон абсолютного и относительного снижения и яркостной чувствительности, незначительно изменившихся после первой ИВИИА. Отмечено повышение средней яркостной чувствительности, незначительное увеличение фиксации в центральной области 2°.

Данный вариант характеризовался упорным течением СНМ, несмотря на прибавку зрительных функций, после проведения первой ИВИ длительно сохранялись ОКТ и ФАГ признаки активности процесса, наблюдалось частое рецидивирование активности с прогрессирующим снижением остроты зрения (рис. 5), что потребовало выполнения многократных повторных ИВИ. В среднем в данной подгруппе потребовалось 3,5 ИВИ.

Несмотря на активно проводимое лечение у пациентов с данным вариантом реакции на антиангиогенную терапию, нельзя однозначно утверждать о полном купировании процесса. Это может быть связано с

прогрессирующей атрофией сосудистой оболочки, сохранением очага ишемии и дисбалансом антиангиогенных и антиангиогенных факторов.

Д*ем«аМ<СВ

С1Э0 |

o^s оза § 0,15 s ею

0Л5

Д«ы»каФ!С

300,00 Z5W0

зооло

1S0;00

ICO,со av»

ОД)

AcfVEHOCIb)№

гуящмас

Вытолнение ИЕИ

* 100 ! .

га эз

100

| Ю 1- 5050

40 I25BB2525

ПНИ

О 3 6 9 12 15 18 фвмя, мае

25 25 25

Л 1

■ активная jss 25 55 гг амггоаоивная

Iii 11шп

О 3 в 9 12 15 18 Оямчдес

Рисунок 5. Динамика МКОЗ, ФТС, выявление активной и малоактивной ХНВ, выполнение ИВИ у пациентов с 4 вариантом реакции на антиангиогенную терапию

Анализ возраста, рефракции и размеров глаза показал, что четвертый вариант реакции развился у более старших пациентов, с меньшей ПЗО и рефракцией, однако эти данные не имели статистической значимости (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика подгрупп с различными типами реакции на антиангиогенную терапию по возрасту, рефракции и размеру глазного яблока

Вариант реакции Возраст Рефракция, D ПЗО, мм

Активная-неактивная 45,13+5,13 М9,71+7,16 28,84±2,02

Активная-малоактивная 44,22+13,57 М12,67+7,56 29,21±2,23

Малоактивная-неактивная 55,5+16,3 М16,5+7,78 29,15+2,05

Малоактивная-малоактивная 67 М7,5 28,85

Активная-активная 59,5+11,45 М6,36±4,71 26,95+0,99

Определение тактики лечения в зависимости от реакции на антиангиогенную терапию

Анализ различных реакций на антиангиогенную терапию позволил нам сформулировать тактические подходы к проведению антиангиогенной терапии методом интравитреального введения ингибитора ангиогенеза у пациентов с миопической ХНВ. Данный алгоритм представлен в таблице 10.

Таблица 10

Тактика проведения антиангиогенной терапии при миопической ХНВ

Вариант течения Частота от всех случаев ХНВ Прогноз Режим лечения и наблюдения

Активная-неактивная 57,8 Редкие рецидивы в активной форме в течение года Динамическое наблюдение осмотры раз в мес до 3 мес, раз 3 мес до 1 года (визометрия, ОКТ, офтальмоскопия)

Активная-малоактивная 20,0 Сохранение активности в течение 2 месяцев, редкие рецидивы через 1 год Повторные ИВИ до купирования активности ХНВ. Контроль с ФАГ до 3 месяца после последней ИВИ. Динамическое наблюдение -осмотры раз в 3 мес до года (визометрия, ОКТ, офтальмоскопия)

Малоактивная-неактивная 6,7 Отсутствие рецидивов Динамическое наблюдение с редкой периодичностью - раз в 6 месяцев (визометрия, ОКТ, офтальмоскопия)

Малоактивная-малоактивная 2,2 Купирование активности после следующей ЯВИ. Отсутствие рецидивов Повторные ИВИ до полного подавления активности ХНВ. Динамическое наблюдение с редкой периодичностью - осмотры раз в 6 месяцев (визометрия, ОКТ, ФАГ офтальмоскопия)

Активная-активная 8,9 Длительное сохранение активности, частые рецидивы в малоактивной и активной форме Повторные ИВИ до полного купирования активности ХНВ, динамическое наблюдение контрольные осмотры ежемесячно (визометрия, ОКТ, офтальмоскопия), выполнение ФАГ каждые 6 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация обладает рядом характерных признаков, выявляемых клиническими методами диагностики таких как: классическая форма ХНВ (СНМ),

субфовеальная локализация СНМ, размеры СНМ до 1,5 диаметра ДЗН, увеличение толщины сетчатки вокруг СНМ без увеличения ФТС, наличие экссудативной жидкости вокруг СНМ при ее отсутствии над самой СНМ, превалирование горизонтального размера СНМ над вертикальным.

2. Для малоактивной формы миопической ХНВ характерно: отсутствие признаков активности ХНВ на ОКТ, при их наличии на ФАГ.

3. Интравитреальное применение ингибитора ангиогенеза при миопической ХНВ приводит к достоверному улучшению остроты зрения и снижению или устранению морфологических проявлений ХНВ по данным ОКТ и ФАГ.

4. По результатам оценки активности ХНВ до лечения и на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции ингибитора ангиогенеза можно выделить 5 типов реакции на антиангиогенную терапию.

5. Показания к выполнению ФАГ в ходе динамического наблюдения за пациентами с миопической ХНВ зависят от типа реакции на антиангиогенную терапию.

6. Сравнительный анализ морфо-функциональных характеристик миопической ХНВ на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата позволяет прогнозировать течение заболевания, и корректировать тактику лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бойко Э. В., Сосновский С. В., Березин Р.Д., Качерович П. А., Тавтилова Д. А. Интравитреальные инъекции: теория и практика //Офтальмологические ведомости. - 2010. - том III. - № 2. - С. 28-35.

2. Бойко Э.В., Сосновский C.B., Березин Р.Д., Давыдова В.В., Смирнов И.Н. Определение тактики анти-vegf терапии миопической хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: II Всерос. научн. конф. с междунар. участием: Тез. докл.: под ред. проф. Л.И.Балашевича и проф. Е.Е.Сомова - СПб.: Человек, 2009. - С. 58-61.

3. Березин Р.Д, Сосновский C.B., Давыдова В.В., Иванова А.В. // Комплексная оценка зрительных функций при анти-VEGF терапии миопической хориоидальной неоваскуляризации Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / под ред. Х.П. Тахчиди. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2009. -, С. 248-250.

4. Давыдова В.В., Сосновский C.B., Бойко Э.В., Березин Р.Д. Клинико-функциональная оценка эффективности анти-VEGF терапии посттромботической ретинопатии // Актуальные проблемы

офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М.: Изд-во "Офтальмология", 2010. - С. 70.

5. Давыдова В.В., Сосновский С.В. Информативность микропериметрии в оценке функциональной эффективности анти-VEGF терапии отечных макулопатий различной этиологии // Материалы общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке "Advances in ophthalmology"- М.„ 2009 г. - С. 26.

6. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д., Смирнов И.Н., Иванова А.В., Давыдова В.В. Отдаленные результаты анти-VEGF терапии миопической хориоидальной неоваскуляризации // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009: Сб. науч. статей / ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза",- М., 2009 г. -С. 48-51.

7.. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Филохина О.В., Смирнов И.Н., Березин Р.Д. Роль и место анти-vegf терапии в современном подходе к лечению интраокулярной неоваскуляризации различного генеза // Поражения органа зрения : Мат. юбил. науч. конф. - СПб.: ВМедА. -2008.-С. 31.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ДЗН - диск зрительного нерва

ИВИ - интравитреальная инъекция

ИВИИА - интравитреальная инъекция ингибиора ангиогенеза

МКОЗ - максимально-корригированная острота зрения

НЭС - нейроэпителий сетчатки

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

СНМ - субретинальная неоваскулярная мембрана

ТА - триамцинолона ацетонид

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

ФТС - фовеальная толщина сетчатки

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

VEGF - vascular endothelial growth factor - эндотелиальный фактор роста сосудов

Подписано в печать 28 12.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 95'1

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность работы

Хориоидальная неоваскуляризация - типовой патологический процесс, характеризующийся пролиферацией сосудов хориоидеи с развитием фиброваскулярных тяжей и мембран под пигментным и (или) под нейроэпителием сетчатки. Этот патологический механизм является общим для многих глазных заболеваний, наиболее часто встречается при возрастной макулярной дегенерации, миопии, как последствие травм с разрывом сосудистой оболочки, при ангиоидных полосах, глазном гистоплазмозе, центральной серозной хориоретинопатии, после прямой лазеркоагуляции точек «просачивания» в макуле, в исходе хориоретинитов, в идиопатических случаях.

У лиц моложе 50 лет миопия является причиной развития ХНВ в 62% случаев [Cohen S.Y. et al, 1996] и находится на втором месте среди нозологий, осложняющихся ХНВ после возрастной макулярной дегенерации.

Распространенность миопии варьирует в широком диапазоне в зависимости от географической области, национальности и возраста. В США близорукость выявляется у 25% населения, в Исландии у 21%, в Швеции у 9%. Частота возникновения близорукости является крайне высокой в Азии, особенно в Японии и Китае, где она достигает 75% к 15 годам, в то же время доля миопии не превышает 2-5% у австралийских аборигенов и жителей Соломоновых островов [Медведев И.Б., 2006]. Распространенность близорукости в России оценивается в 15,8% от населения [Южаков A.M., 2000]. В то же время в отечественных исследованиях последних лет обнаружена тенденция к увеличению частоты встречаемости миопии с возрастом. Так миопия среди детей дошкольного возраста выявляется в 5%, в течение десяти лет обучения в общеобразовательном учреждении происходит постепенное увеличение распространенности близорукости с 4,18,6% в первых классах до 46-52% в одиннадцатых. Общая распространенность близорукости среди учащихся современных общеобразовательных учреждений высокая и находится в пределах 25-30%. [Ермолаев В.Г. и др., 2008].

Дегенеративная миопия (патологическая миопия, осложненная близорукость, миопическая болезнь) - характеризуется миопической аномалией рефракции осевой природы и дегенеративными изменениями структур глаза, такими как перипапиллярные дистрофические изменения, задняя стафилома, лаковые трещины, субретинальные кровоизлияния, атрофия пигментного эпителия и ХНВ. При аксиальной длине глаза более 26,5 мм частота развития ХНВ составляет 5-11% [Hampton G.R., 1983; Takayuki В., 2003]. Соответствующая такому размеру глаза миопия высокой степени встречается у 9,1-21% китайцев [Lin L.L., 2004; Wong T.Y., 2000], 1,8-4% белого населения [Hofman А, 1991; Wang Q., 1994; Raju P., 2004; Attebo K., 1999]. В структуре миопии среди учащихся общеобразовательных учреждений РФ высокая степень встречается в 5-6% [Ермолаев В.Г. и др., 2008]. Исследование встречаемости близорукости в различных этнических группах показало, что миопия высокой степени имеется у 3,2% у европеоидов, 13% азиатов и 16,7% африканцев. [Журавлева Е.В., 2009]. У детей в возрасте до 14 лет частота данной патологии составляет 0,53% [Ермолаев A.B. и др., 2007.].

Значимость проблемы подчеркивается возможным необратимым снижением зрительных функций. Так дегенеративная миопия является причиной 6% случаев слепоты [Ghafour I.M., 1983]. В нашей стране в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии дегенеративная миопия занимает 2-е место (19%), распространенность инвалидности вследствие близорукости составляет от 0,4 до 15,0 на 10000 населения с вариацией в разных возрастах. 93% инвалидов вследствие близорукости -люди трудоспособного возраста. Миопическая макулопатия имеется у 67% инвалидов, в том числе у лиц с близорукостью от 3,5 Д - в 20%, с постепенным возрастанием до 80% у инвалидов с дегенеративной близорукостью свыше 20,0 Д. При миопической макулопатии с влажным типом течения процесса 36% инвалидов имеют I и II группу инвалидности [Либман Е.С., 2006, 2008]. Миопия занимала первое место в нозологической структуре причин инвалидности по зрению у детей в 2003 году (32,6 %) (в 1998 г. - 14,1 %) [Кабаков В.Л. и др.,2005].

ХНВ при дегенеративной миопии проявляется, прежде всего, снижением остроты зрения, при этом субфовеальное расположение ХНВ ассоциируется со снижением остроты зрения до уровня 20/40-20/100 [Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group, 2001; Hotchkiss M.L., 1981]. Несколько различаются исходы длительного наблюдения высокой миопии, осложненной ХНВ. В исследовании Fried М. [1981] максимально-корригированная острота зрения оставалась устойчивой или улучшалась в течение 5 лет в 63%, так же имеется исследование, в котором регрессирование ХНВ наблюдалось в течение в среднем 3,4 лет в 96% [Avila М.Р., 1984]. Другие исследователи демонстрируют противоположные данные: в наблюдении G.R. Hampton [1983] 43 % пациентов с ХНВ при дегенеративной миопии потеряли 2 или более строки, а конечная острота зрения в 60% была не более 6/60, в сроки 4,1 лет отмечено снижение остроты зрения до 20/200 или меньше в 73% случаев [Tabandeh Н., 1999]. Проведенное Yoshida Т. [2003] наблюдение за 27 глазами с ХНВ при дегенеративной миопии 70,4% которых имели исходную МКОЗ больше 20/200, показало сохранение МКОЗ выше 20/200 в течение 3 лет в 55,5% и падение МКОЗ ниже этой границы в 96,3% в течение 10 лет. Отмечен 100%-ый переход экстра и юкстафовеальных СНМ в субфовеальные в течение 5 лет, со снижением МКОЗ до 20/160 или ниже [Secretan М., 1997].

Из вышеприведенных данных логично следует необходимость активного лечения ХНВ при дегенеративной миопии.

Для подавления роста ХНВ при дегенеративной миопии и перевода экссудативной макулопатии в неэкссудативную применяются несколько групп методов лечения.

1. Лазерная коагуляция ХНВ активно использовалась с 1980-х гг. Наиболее эффективна лазерная коагуляция при четко очерченных классических СНМ с экстра и юкстафовеальным расположением [Медведев И.Б., 2006]. Основным эффектом данного лечения была временная стабилизация остроты зрения по сравнению с естественным течением заболевания. Повышение остроты зрения при использовании данного метода лечения наблюдалось сравнительно редко. 5-10 летнее наблюдение двух групп пациентов (50 глаз) с ХНВ при дегенеративной миопии, получивших лазерное лечение, показало статистически достоверную лучшую МКОЗ на 63% глаз, чем в аналогичной группе с естественным течением ХНВ при дегенеративной миопии на 2 году наблюдения. На 5 году данное различие сохранилось только для глаз с изначально высокой остротой зрения не менее чем 20/40, к концу периода наблюдения значимых различий по остроте зрения в наблюдаемых группах не было. В группе получавшей лечение в 72% в течение 5 лет имелись рецидивы ХНВ со снижением остроты зрения в 36% [Secretan М., 1997]. На подавляющем большинстве глаз в течение 29,2 месяцев после лазерного лечения происходит расширение хориоретинального фотокоагуляционного рубца. Острота зрения при этом остается стабильной в 21% и снижается в 68% случаев [Jalkh А.Е., 1987]. При пятилетнем наблюдении 133 пациентов с ХНВ при дегенеративной миопии после прямой лазерной фотокоагуляции в течение этого периода у 58% развился рецидив ХНВ. В конце периода наблюдения полная деструкция ХНВ была достигнута в 75% случаев [Ресе А., 1994]. При микропериметрической оценке расширения лазерного коагулята после лечения юкстафовеальной ХНВ при дегенеративной миопии установлено его расширение в 72,7% случаев в среднем на 109,2%. Расширяющийся коагулят может захватывать центр ямки с возникновением вторичной дисфункции, острота зрения при этом коррелирует с расстоянием точки фиксации от центра ямки. [Oshima Y., 1998]. Прямая аргонлазерная коагуляция юкстафовеальной ХНВ при дегенеративной миопии улучшала остроту зрения в период 2-24 месяца, но после 3 года данное улучшение было не значимо [Ruiz-Moreno J.M., 2002]. Расширение лазерного коагулята может приводить к атрофии пигментного эпителия с вовлечением центральной ямки, подобно естественному течению болезни [Virgili G., 2005]. Учитывая частое суб- и юкстафовеальное расположение ХНВ при дегенеративной миопии требуются особые техники для проведения лазерной коагуляции ХНВ. Согласно Ю. А. Иванишко [2004] фовеолощадящие техники не оправдывают себя, так как неполная коагуляция мембраны может спровоцировать ее активный рост. В данном случае автором рекомендуется лазерная коагуляция с сохранением новой точки фиксации. Данная методика обеспечивает длительное сохранение зрительных функций на уровне 0,2 и выше у 68% пациентов и сокращение частоты рецидивирования и персистенции мембран до 33% в течение 10 лет. Еще одним из направлений является снижение энергии воздействия за счет послойной коагуляции СНМ лазерами с различной длиной волн, использование лазерного излучения в субпороговом режиме в варианте транспупиллярной термотерапии и субпорговой микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции широким пятном, что так же позволяет увеличить частоту сохранения зрительных функций и уменьшить частоту рецидивов и персистенций [Балашевич Л.И. 1992, 2004; Глазков В.Н., 1990; Иванишко Ю.А., 1983, 1986, 1992, 2004; Мазунин И.Ю., 2009].

2. Преимуществом фотодинамической терапии является возможность ее использования при ХНВ различной локализации, в том числе субфовеальной [Измайлов А.С., 2007; Медведев И.Б., 2007; Husain D., 1996; Schmidt-Erfurth U., 2002]. Метод основан на эффекте возбуждения световым излучением фотосенсибилизатора, предварительно введенного в кровеносное русло, протекающие при этом реакции перекисного окисления приводят к быстрой облитерации новообразованных сосудов [Медведев И.Б., 2006; Buettner G., 1980]. Экспериментальные и клинические исследования продолжаются более 20 лет. Метод ФДТ с использованием отечественного фотосенсибилизатора

Фотосенс» отличается высокой селективностью по отношению к новообразованным сосудам с сохранением окружающих тканей, что позволяет сохранить зрительные функции [Лощенов В.Б., 2007]. С 2000 года в США для использования в клинической практике разрешен фотосенсибилизатор Вертепорфин. При использовании ФДТ с Вертепорфином полная облитерация ХНВ наблюдалась в 76% в течение 2 лет. [Montero J.А., 2003]. Клинические исследования продолжительностью до 2 лет показали, что использование ФДТ с Вертепорфином достоверно стабилизирует или улучшает остроту зрения, но сопряжено с необходимостью частых повторов до 1,7-3,4 в течение 1 года и 2,3-5,1 в течение 2 года [Lam D.S., 2004; Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group, 2001].

3. Удаление субретинальной неоваскулярной мембраны используется с конца 80-х годов, первоначально при осложненном ХНВ гистоплазмозе и возрастной макулярной дегенерации [Столяренко Г.Е., 1991; Lambert Н.М., 1992; Thomas М.А., 1991]. Изучение последствий удаления ХНВ при дегенеративной миопии на относительно больших группах 48-65 глаз показало увеличение остроты зрения в 39-45%, стабилизацию в 26-37% [Bottoni F., 1999; Uemura А., 2000]. Транслокация макулы имеет 15-летнюю историю. Заключается в перемещении макулярной области сетчатки к более сохранному участку пигментного эпителия и хориокапилляров. Первым вариантом была ТМ с круговой ретинотомией предложенная R. Machemer [1993]. Вторая методика менее агрессивная, сочетает ретинотомию с укорочением склеры [Fujikado Т., 1998]. После ТМ при ХНВ при дегенеративной миопии в послеоперационном периоде наблюдалось быстрое повышение остроты зрения с последующим его снижением к концу 2 года наблюдения. 59% прооперированных имели способность к чтению в конце первого года и только 43% в конце 2 года наблюдения [Mateo С., 2004]. Использование транслокации пигментного эпителия сетчатки для лечения ХНВ при дегенеративной миопии в доступной литературе не отражено, опубликованные исследования касались возрастной макулярной дегенерации [Maaijwee К., 2008]. К недостаткам всех хирургических методов лечения следует отнести осложнения, свойственные витреоретинальной хирургии, рецидивирование ХНВ и атрофию пигментного эпителия в области перемещения, которые снижают первоначально достигнутый результат.

4. Радиотерапия ХНВ при дегенеративной миопии рентгеновским излучением статистически достоверно замедляет ее рост и стабилизирует МКОЗ [Kobayashi Н., 2000].

5. Фармакотерапия ХНВ при дегенеративной миопии базируется на использовании антивазопролиферативных и противовоспалительных средств.

Триамцинолона ацетонид нашел применение в виде субтенониальных и интравитреальных инъекций в сочетании с фотодинамической терапией. Субтенониальное введение ТА потенцирует эффект ФДТ и обеспечивает большее повышение МКОЗ, чем только ФДТ [Измайлов A.C., 2006; Lee Y.A., 2009]. Сочетание ФДТ с интравитреальным введением ТА не приводит к повышению МКОЗ по сравнению с только ФДТ [Chan W.M., 2007] и сопровождается повышением ВГД, требующим проведения гипотензивной терапии [Marticorena J., 2006; Potter M.J., 2006]. Монотерапия субтенониальным введением триамцинолона ацетонида относительно безопасна и обеспечивает прибавку остроты зрения и снижение активности ХНВ по данным ФАГ и ОКТ [Kojima А., 2006].

Анти-VEGF препараты в настоящее время являются средствами «первой линии» терапии ХНВ при дегенеративной миопии. Интравитреальное применение Bevacizumab и Ranibizumab не только стабилизирует, но и повышает МКОЗ, уменьшает отек сетчатки и подавляет активность ХНВ при дегенеративной миопии [Chan W.M., 2007; Ruiz-Moreno J.M., 2009; Silva R.M.,. 2008; Fine H.F., 2009]. Данный метод лечения превосходит по эффективности ФДТ [Yoon J.U., 2010]. Сообщений о негативных побочных реакциях на проводимое лечение, подобных реакциям на интравитреальное введение ТА, в доступной литературе нами не обнаружено. Клинические исследования продолжаются в настоящее время. Длительность наблюдений ограничивается двумя годами, а численность исследуемых групп не превышает 63 глаз. Вопросы тактики антиангиогенной терапии в ранее не рассматривались.

Цель исследования

Разработка и обоснование метода лечения хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии интравитреальным применением ингибиторов ангиогенеза.

Задачи исследования

1. Дать комплексную клиническую характеристику хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии.

2. Оценить эффективность антиангиогенной терапии хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии по результатам морфо-функциональных исследований.

3. Оптимизировать диагностический алгоритм динамического наблюдения за пациентами с хориоидальной неоваскуляризацией при дегенеративной миопии.

4. На основании анализа морфо-функциональных изменений в ходе антиангиогенной терапии определить основные стратегические алгоритмы подавления активности хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии.

Научная новизна исследования

Расширена клиническая характеристика хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии, что позволило обосновать понятие «миопическая ХНВ».

Предложено и клинически обосновано выделение малоактивной формы миопической ХНВ.

Определены прогностические критерии течения миопической ХНВ в ходе антиангиогенной терапии.

В клиническом исследовании определена тактика проведения антиангиогенной терапии миопической ХНВ.

На основании сравнительного анализа полученных результатов впервые доказана эффективность интравитреального применения ингибитора ангиогенеза в подавлении активности миопической ХНВ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ХНВ при дегенеративной миопии обладает рядом специфических признаков, позволяющих охарактеризовать ее отдельным термином -миопическая ХНВ. Наряду с общепринятыми активной и неактивной формами целесообразно выделение малоактивной формы миопической ХНВ.

2. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза - эффективный способ подавления активности миопической ХНВ.

3. Диагностический алгоритм наблюдения за пациентами с миопической ХНВ должен включать: визометрию, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флуоресцентную ангиографию (ФАГ) по показаниям. Прогнозирование течения миопической ХНВ и планирование лечебно-диагностических мероприятий возможно по комплексной оценке морфо-функциональных характеристик на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата.

Практическая ценность

Уточнены диагностические критерии активности миопической ХНВ в том числе с использованием высокотехнологичных методов исследования — оптической когерентной томографии и микропериметрии.

Обосновано применение ингибиторов ангиогенеза для подавления активности миопической ХНВ.

Разработана тактика проведения антиангиогенной терапии миопической ХНВ, включающая режим динамического наблюдения пациентов.

Результаты исследований применяются в работе клиники офтальмологии ВМедА, при учебных занятиях с врачами и слушателями академии.

Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009» (Москва, 20 марта 2009 г.), IV всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 30 июня 2009 г.), II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 16 октября 2009 г.), 1У-го Всероссийского семинара — «круглого стола» «Макула -2010» (Ростов-на-Дону, 22 мая 2010 г.

Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах в том числе 1 в изданиях одобренных ВАК, подано 3 рационализаторских предложения (удостоверения №№ 11933/9 от 10.11.2009 г., 11934/9 от 10.11.2010 г., 11741 от 06.11.2009 г.)

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 130 страницах машинописи, из которых 98 страниц текста, 11 таблиц, 36 рисунков. Список литературы содержит 270 источников: 46 отечественных, 224 иностранных. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация обладает рядом характерных признаков, выявляемых клиническими методами диагностики таких как: классическая форма ХНВ (СНМ), субфовеальная локализация СНМ, размеры СНМ до 1,5 диаметра ДЗН, увеличение толщины сетчатки вокруг СНМ без увеличения фовеальной толщины сетчатки, наличие экссудативной жидкости вокруг СНМ при ее отсутствии над самой СНМ, превалирование горизонтального размера СНМ над вертикальным.

2. Для малоактивной формы миопической ХНВ характерно: отсутствие признаков активности ХНВ на ОКТ, при их наличии на ФАГ.

3. Интравитреальное применение ингибитора ангиогенеза при миопической ХНВ приводит к достоверному улучшению остроты зрения и снижению или устранению морфологических проявлений ХНВ по данным ОКТ и ФАГ.

4. По результатам оценки активности ХНВ до лечения и на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции ингибитора ангиогенеза можно выделить 5 типов реакции на антиангиогенную терапию.

5. Показания к выполнению ФАГ в ходе динамического наблюдения за пациентами с миопической ХНВ зависят от типа реакции на антиангиогенную терапию.

6. Сравнительный анализ морфо-функциональных характеристик миопической ХНВ на 30 сутки после первой интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата позволяет прогнозировать течение заболевания, и корректировать тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки активности миопической ХНВ в ходе антиангиогенной терапии целесообразно использовать комплексное обследование включающее флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.

2. По реакции на первую ИВИ антиангиогенного препарата целесообразно корректировать тактику дальнейшего лечения. Выявление малоактивной СНМ позволяет после полного подавления ее активности перейти к более редкому режиму обсервации с периодом между наблюдениями до 6 месяцев. При сохранении высокой активности СНМ требуется ежемесячный контроль и выполнение ИВИ ингибитора ангиогенеза до полного ее подавления с последующим назначением более плотного режима обсервации с ежеквартальным контролем для своевременного выявления рецидивов.