Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и его комплексное ортопедическое лечение

Академія медичних наук України Інститут травматології та ортопедії

Полулях Михайло Васильович

УДК 616.721-002.77:616-08-039.73-089

АНКІЛОЗИВНИЙ СПОНДИЛІТ (ХВОРОБА БЕХТЕРЄВА) ТА ЙОГО КОМПЛЕКСНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.21 — травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ - 2004

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України (м. К

Науковий консультант -

Офіційні опоненти:

Провідна установа

доктор медичних наук, професор Герасимені Сергій Іванович, завідувач відділу захворюваї суглобів у дорослих Інституту травматології ■ ортопедії АМН України

доктор медичних наук, професор Левенець Вітал Миколайович, директор центру спортивн травматології Національного університету фізично; виховання та спорту;

доктор медичних наук, професор Шуба Неоні. Михайлівна, професор кафедри терапії 1 ревматології медичної академії післядипломн освіти ім. П.Л. Шупика;

доктор медичних наук, професор Волоші Олександр Іванович, професор кафед] травматології та ортопедії Національного медично університету ім. О.О. Богомольця.

Дніпропетровська державна медична академія М( України

Захист відбудеться

«■^5Г qs~

2004 р. о ( ^’{ годині на засід спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортої АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматологі ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27)

Автореферат розісланий “ ________& У'_________2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради І Страфун С.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Анкілозивний спондиліт (АС) відноситься до групи неспецифічних запальних захворювань опорно-рухового апарата, в основі якого лежить системна дезорганізація сполучної тканини на тлі виражених аутоімунних змін в організмі, і характеризується хронічним прогресуючим перебігом патологічного процесу з переважним ураженням клубово-крижових суглобів та хребтового стовпа з можливим поширенням патологічного процесу на суглоби кінцівок, що призводить у подальшому до розвитку контрактур та анкілозів.

Анкілозивний спондиліт до цього часу не має остаточно визначеної етіології та доведеного патогенезу, що позначається на недостатній ефективності лікування (Э.Р. Агабабова, 1999; Е.Н. Гришина, 1999; А. Саііп, 1998; E. Marker-Hermann, 2001). Питання про чинник, який впливає на розвиток імунних порушень, що лежать в основі захворювання, остаточно не вирішене. Тривають пошуки конкретних мікроорганізмів, які безпосередньо, або через певні чинники обумовлюють виникнення та розвиток ураження суглобів у генетично обумовленому організмі. Результати досліджень із визначенням можливої тригерної ролі в етіопатогенезі анкілозивного спондиліту мікроорганізмів Kl. pneumoniae не виключають імовірність етіологічного значення інших умовно патогенних ентеробактерій (ЕЛ. Насонов та ін., 1997; A. Ebringer et al., 1996; S. Sprekels et al., 1996; O. Maki-Iola etal., 1998).

У різних країнах світу анкілозивним спондилітом страждає 0,01 - 6% населення (Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский, 1988; В. А. Насонова,

Н.В. Бунчук, 1997), а на теренах СНГ - 0,05% (Л.И. Беневоленская, 1983). Безумовно, ці дані не відбивають дійсності, оскільки у більшості хворих постановка діагнозу “анкілозивний спондиліт” значно запізнюється. Час, що минає від моменту захворювання до постановки діагнозу, складає 3-7 років (Ю.А. Горяев,

Н.М. Павлова, 2000; Т.Т. Kuberski et al., 1983; A. Calin, 1998). Тому не випадково багато хворих на анкілозивний спондиліт лікується з діагнозами попереково-крижовий радикуліт, міжреберна невралгія, остеохондроз хребта, ревматоїдний артрит. Хворі перебувають під наглядом терапевта, невропатолога, ревматолога, ортопеда, а наявні симптоми тривалий час розглядаються як наслідок перевантажень, простуди, переохолодження та ін. Таких хворих, як правило, після багаторічного, по суті симптоматичного лікування, нарешті, направляють на рентгенологічне обстеження, при якому виявляють ураження клубово-крижових суглобів або, в більш запущених випадках, міжхребцеві зрощення із втратою рухів у хребтовому стовпі й тільки після цього встановлюють діагноз “анкілозивний спондиліт”.

Соціальне значення анкілозивного спондиліту обумовлене його розвитком у молодому, працездатному віці, неухильно прогресуючим перебігом з практично фатальною інвалідністю хворих (Н.М. Павлова, Ю.А. Горяев, 2000), причому у молодих осіб інвалідність частіше за все обумовлена ураженням кульшових

суглобів або високою активністю патологічного процесу, який не піддається терапії (Н.М. Старостина, 1985).

Серед методів діагностики найбільш інформативним є рентгенологічний, при якому головна увага приділяється клубово-крижовим суглобам та хребтовому стовпу, тоді як зміни в кістках кистей, стоп і таза у хворих на анкілозивний спондиліт, як правило, не враховують.

Патологічний процес при анкілозивному спондиліті охоплює не тільки клубово-крижові суглоби та хребтовий стовп. Більше ніж у половини хворих на анкілозивний спондиліт у запальний процес втягуються периферичні суглоби, у третини хворих розвиваються порушення у кореневих (кульшових і плечових) суглобах (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997). Рання діагностика та своєчасне лікування може обумовити ремісію і запобігти розвитку деформацій опорно-рухового апарата, анкілозуванню суглобів та інвалідності хворих (M. Geijer et al., 1998). Рівень інвалідності у хворих на анкілозивний спондиліт становить 50 - 66%, причому найбільш несприятливим по відношенню до розвитку інвалідності є швидко прогресуючий перебіг захворювання, при якому 88,9% хворих стають інвалідами (Ю.А. Горяев, Н.М. Павлова, 2000).

Ортопедичним методам лікування хворих на анкілозивний спондиліт, профілактиці деформацій опорно-рухового апарата та оперативним втручанням на хребтовому стовпі, кульшових та колінних суглобах присвячені поодинокі роботи (ЯЛ. Цивьян, 1990; S. Bhan, R. Malhotra, 1996; M.R. Brinker et al, 1996; T.A. Gerber, J. Priem, B.A. Michael, 2000). Однак лікування не завжди дає бажаний результат (Н.И. Гусейнов и др., 1990; Э.Р. Агабабова, 1999; А.П. Машков, 1999; V. Porsioet al., 1997; A. Calin, J. Taugor, 1998; H. Sahli et al., 1998). Питання комплексного ортопедичного консервативного та оперативного лікування синовіту колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт взагалі не висвітлені.

Таким чином, проблема анкілозивного спондиліту серед неспецифічних запальних захворювань опорно-рухового апарата в сучасній ортопедії є однією із найактуальніших. Невизначеність різних аспектів етіопатогенезу цього патологічного процесу, труднощі ранньої діагностики захворювання, низька ефективність існуючих методів комплексної ортопедичної профілактики та лікування деформацій опорно-рухового апарата знижує якість надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги цій тяжкій категорії хворих. Тому вирішення цієї актуальної проблеми має велике не тільки медичне, але й соціально-економічне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Інституту травматології та ортопедії АМН України і є фрагментом комплексних наукових робіт: “Розробка концептуальних проблем удосконалення організації ортопедо-травматологічної допомоги населенню України” (шифр теми BH-0198U002811, 1998-2000 р.); “Розробити та обгрунтувати критерії ранньої діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарата”, ( шифр теми BH-0100U002237, 2000-2002 р.); “Розробити та удосконалити методи

з

діагностики, профілактики та ортопедичного лікування деформацій опорно-рухового апарата у хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бехтерева)” (шифр геми BH-0103U001321, 2003-2005 p.).

Мета дослідження - удосконалити методи діагностики та розробити ефективну систему комплексної ортопедичної профілактики розвитку деформацій на ранній стадії та відновлення функції опорно-рухового апарата на пізній стадії анкілозивного спондиліту, що покращить результати лікування та стан здоров’я хворих.

Завдання дослідження:

- вивчити роль мікробного фактора в етіопатогенезі анкілозивного спондиліту за даними серологічних досліджень;

- вивчити особливості клінічного перебігу, характер та динаміку уражень опорно-рухового апарата, структурно-функціональний стан кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії, рентгенологічного, комп’ютерного томографічного, морфологічного досліджень та активність остеогенних клітин-попередників кісткового мозку, термографічні прояви захворювання у хворих на анкілозивний спондиліт в залежності від стадії та активності патологічного процесу;

- вивчити стан міжхребцевих дисків поперекового та шийного відділів хребтового стовпа, ручкогруднинного суглоба та великих суглобів кінцівок за допомогою ультразвукової сонографії у хворих на анкілозивний спондиліт;

- розробити показання до оперативних втручань у хворих на анкілозивний спондиліт в залежності від стадії та локалізації ураження опорно-рухового апарата;

- вивчити результати лікування, провести аналіз помилок та ускладнень, відпрацювати заходи щодо їх профілактики;

-розробити алгоритм комплексного ортопедичного лікування хворих на анкілозивний спондиліт в залежності від стадії та активності захворювання;

- втілити відпрацьовану систему комплексної ортопедичної профілактики та пікування хворих на анкілозивний спондиліт у практику охорони здоров’я.

Об’єкт дослідження: анкілозивний спондиліт.

Предмет дослідження: етіологія захворювання та розвиток деформацій опорно-рухового апарата у хворих на анкілозивний спондиліт, їх діагностика і шляхи корекції.

Методи досліджень. Клінічний, рентгенологічний, комп’ютерний гомографічний, ультразвуковий сонографічний, ультразвуковий денситометричний, серологічні, імунологічний, термографічний, гістоморфологічний, біомеханічний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів:

- вперше доведена тригерна роль поверхневих антигенних структур грамнегативних бактерій (К1. pneumoniae, E. coli, S. pyogenes) в етіології анкілозивного спондиліту;

- встановлені особливості клінічної симптоматики, характеру та динаміки уражень опорно-рухового апарата у хворих на анкілозивний спондиліт в залежності від віку, коли виникло захворювання, та стадії патологічного процесу;

- вперше доведено, що у кістковому мозку хворих на анкілозивний спондиліт зростає активність регенераторного потенціалу клітин кісткового мозку;

- доведено, що на ранній стадії анкілозивного спондиліту відбувається локальне в області суглобів, а на пізній стадії - системне зниження щільності кісткової тканини;

- вперше встановлено, що ультразвукові сонографічні зміни у міжхребцевих дисках шийного та поперекового відділів хребтового стовпа, ручкогруднинного суглоба та суглобах кінцівок відбивають стадійність розвитку патологічного процесу;

- вперше визначено діагностичне значення рентгенологічних змін, які відбуваються у кістках кисті, стоп у хворих на анкілозивний спондиліт;

- вперше встановлено, що ураження патологічним процесом хребтового стовпа та великих суглобів кінцівок завжди починається з неспецифічного запалення, яке з часом переходить у дегенеративно-дистрофічні зміни, що призводять до руйнування та анкілозування суглобів;

- удосконалена класифікація анкілозивного спондиліту;

- розроблена та науково обгрунтована система комплексної ортопедичної профілактики розвитку деформацій на ранніх стадіях та відновлення функції опорно-рухового апарата на пізніх стадіях анкілозивного спондиліту.

Теоретичне значення одержаних результатів полягає у визначенні тригерної ролі антигенних структур грамнегативних бактерій в етіології анкілозивного спондиліту, розкритті особливості ураження хребтового стовпа та суглобів кінцівок, встановленні зростання активності регенераторного потенціал) клітин кісткового мозку суглобових кінців кісток та патогенетичному обгрунтуванні системи комплексної профілактики та лікування деформацій у хворих нг анкілозивний спондиліт.

Практичне значення одержаних результатів підтверджується розробкою:

- ультразвукового сонографічного методу об’єктивної оцінки стану та розвита) патологічного процесу у міжхребцевих дисках шийного та поперекового відділіе хребтового стовпа, ручкогруднинному та периферичних суглобах на стадія> захворювання;

- алгоритму комплексного ортопедичного лікування хворих на анкілозивниі спондиліт, який включає профілактичні заходи щодо формування деформації опорно-рухового апарата на ранній стадії та оптимальні метсдо реконструктивно-відновних оперативних втручань на пізній стадії захворювання

- показань та протипоказань до методик хірургічного лікування в залежності вц локалізації уражень опорно-рухового апарата;

- реабілітаційних заходів з метою профілактики ускладнень.

Впровадження результатів роботи. Результати наукової роботи впроваджені в практику відділів Інституту травматології та ортопедії АМН України, відділенні травматології та ортопедії Київської обласної клінічної лікарні, відділенні травматології та ортопедії ДОБ - 1 м. Києва, відділенні травматології та ортопедії клінічної лікарні № 9 м. Києва, відділенні травматології та ортопедії Одеського обласного медичного центру, відділенні травматології та ортопедії Ужгородської обласної лікарні, відділенні травматології та ортопедії Вінницької обласної лікарні, відділенні травматології та ортопедії міської лікарні № 6 м. Сімферополь, включено до лекційного курсу кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кафедри травматології та ортопедії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедри хірургічних дисциплін Ужгородського національного університету, кафедри травматології та ортопедії медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок автора полягає у самостійному визначенні мети та завдань клініко-лабораторних досліджень, виборі методичних підходів до їх вирішення, проведенні інформаційно-патентного пошуку, вивченні й теоретичного узагальнення результатів проведених досліджень, обгрунтуванні висновків і практичних рекомендацій. Після самостійного збору даних та обробки тематичних карт 266 хворих на анкілозивний спондиліт, автор створив електронну базу даних для полегшення аналізу результатів лікування. Автор оволодів ультразвуковим сонографічним та термографічним методами, самостійно виконував обстеження хворих на анкілозивний спондиліт, проводив як консервативне так і оперативні методи лікування хворих, запропонував “Спосіб корекції хребта у хворих на анкілозивний спондилоартрит“ (захищений патентом) та “Спосіб реабілітації хворих після синовектомії колінного суглоба“ (отримано позитивне рішення на видачу патенту). Аналіз серологічних, ультразвукових сонографічних, ультразвукових денситометричних, гістоморфологічних, імунологічних результатів обстеження хворих автор виконав спільно з працівниками наукових підрозділів Інституту ТО АМН України. Аналіз ультразвукових денситометричних результатів обстеження хворих автор виконав спільно з працівниками відділу клінічної фізіології і патології опорно-рухового апарата Інституту геронтології АМН України. Дисертант самостійно розробив алгоритм лікування хворих на анкілозивний спондиліт. Дисертантом внесено пропозиції щодо удосконалення класифікації анкілозивного спондиліту, які затверджені на об’єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів України (Київ, 2003).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії (Київ, 1999); Українській науково-практичній конференції “Клінічні аспекти ендопротезування суглобів різними конструкціями” (Маріуполь, 2000); міжнародній науково-практичній конференції “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика,

профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2000); II з’їзді трансплантологів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні питання

ревматоїдного артриту” (Київ-Черкаси, 2001); XIII з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); III Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Київ-Тернопіль, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології присвяченій, 80-річчю кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Актуальні питання сучасної артрології” (Київ, 2003); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003); V Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика,

профілактика та лікування” (Київ-Одеса, 2003); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Тотальне і ревізійне ендопротезування кульшового суглоба” (Львів, 2003); Об’єднаному пленумі ревматологів і ортопедів України (Київ, 2003); На Вченій раді Інституту ТО АМН України (1999, 2003); Central Europen Orthopedic Congress (Covtat-Dubrovnik, Croatia, 2002); Third international congress on spondyloarthropathies (Gent, Belgium, 2002); The XXXIV Scientific Congress of the Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (Bydgoszcz, Poland, 2002); Ultraschall 2002. 26. Dreilandertreffen SGUM/DEGUM/OGUM (Basel, 2002).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових праць, у тому числі 25 наукові праці у журналах, що включені до переліку ВАК України. Матеріали роботи висвітлені у збірниках наукових праць конференцій, пленумів, у матеріалах конгресів, з’їздів. Отримано патент України на винахід та позитивне рішення на видачу патенту. Опубліковано два нововведення в інформаційному бюлетені АМН України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 290 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 22 таблицями та 107 рисунками і складається зі вступу, десяти розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 313 назву, зокрема 86 слов’яномовних та 227 іншомовних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз комплексного обстеження та ортопедичного лікування 266 хворих на анкілозивний спондиліт віком від 10 до 62 років що становить в середньому (М±о) 34,70±12,90 років, які лікувались в клініках Інституту ТО АМН України. Жінок було 19 та чоловіків - 247. З І стадією захворювання було 33 хворих, II - 59 та III - 174 хворих. Центральна форма захворювання була у 48 та периферична - у 218 хворих. Діагноз встановлювався за Нью-Иоркськими діагностичними критеріями.

Консервативне лікування проведено 107 та хірургічне - 159 хворим, у тому числі біологічна артропластика кульшового суглоба - 118, тотальне

ендопротезування кульшового суглоба - 24, коригувальна вертебротомія - 5 та синовектомія колінного суглоба - 12 хворим.

Серед 107 хворих яким проведено консервативне лікування жінок було 12 та чоловіків - 95. Середній вік хворих (М±с) становив 33,Ю±11,58 років. З І стадією захворювання було 34, II - 45 та III — 28 хворих. З 0 ступенем активності було 4 хворих, І - 27, II - 45 та III - 31 хворих. Центральна форма захворювання була у 46 та периферична - у 61 хворого. Лікування було спрямоване на профілактику та корекцію розвитку деформацій опорно-рухового апарата, зменшення активності запального процесу.

Хірургічне лікування хворих на анкілозивний спондиліт в Інституті ТО АМН України проводиться з 1961 року, коли були розроблені і впроваджені в практику методи біологічної артропластики суглобів. За цей період прооперовано 118 хворих, яким виконано 147 біологічних артропластик кульшового суглоба. Серед них чоловіків було 113 і 5 жінок. Вік хворих коливався від 17 до 52 і складав в середньому (М±с) 35,75±9,47 років. Всі хворі були з III стадією і периферичною формою захворювання.

Ендопротезування кульшового суглоба виконано 24 пацієнтам, яким встановлено 31 ендопротез кульшового суглоба. З 24 хворих було 22 чоловіки і 2 жінки. Вік хворих коливався від 22 до 62 років, що становило в середньому (М±сг) 36,90±11,60 років. У всіх хворих була III стадія, периферична форма захворювання. За ступенем активності патологічного процесу хворі розподілилися наступним чином: І ступінь активності була у 3 хворих, II - у 7 і III - у 14 хворих. Час, що минув від початку захворювання до оперативного втручання по ендопротезуванню кульшового суглоба, становив від 5 до 40 років і складав у середньому (М±а) 15,10±9,40 років. <-•

Хірургічну корекцію деформації хребтового стовпа виконано 5 хворим на анкілозивний спондиліт. Вік хворих був від 20 до 35 років і складав в середньому (М±а) 28,60±6,80 років. З II стадією захворювання був один і з III - 4 хворих. З І ступенем активності було 2 хворих, II - 1 і з III - 2 хворих. Функціональна недостатність опорно-рухового апарата II ступеня була у 3 і III - 2 хворих. Центральна форма захворювання була у 2 та периферична - у 3 хворих. Від початку захворювання до оперативного втручання пройшло у середньому (М±о) 12,0±2,20 років. З тотальною кіфотичною деформацією всіх відділів хребтового стовпа було З хворих, з переважною деформацією у грудному від ділі - 2 хворих.

З синовітом колінного суглоба на лікуванні знаходилось 36 хворих. З них 34 -чоловіки і 2 - жінки віком від 10 до 48 років, що становило у середньому (М±о) 32,50±7,32 років. З І стадією захворювання було 10 хворих, II - 18 і з III - 8 хворих. За активністю патологічного процесу хворі розподілилися наступним чином: з І ступенем активності - 7 хворих, з II - 21 і з III - 8 хворих. З 36 хворих 24 отримали консервативне і 12 - оперативне лікування. Оперативне лікування застосовано хворим, у яких проведений комплекс консервативного лікування не дав позитивних результатів.

Наші спостереження за чотирьома сім’ями, у яких родичі хворіли на анкілозивний спондиліт, підтверджують дані літератури відносно генетичної детермінованості цього патологічного процесу.

Хворих всебічно обстежували (загально-клінічне, рентгенологічне, комп’ютерне томографічне, ультразвукове сонографічне, ультразвукове денситометричне, термографічне, гістоморфологічне, серологічні та інші лабораторні дослідження), на підставі результатів яких обгрунтовували та проводили адекватне комплексне ортопедичне лікування.

Для визначення ролі мікроорганізмів у етіопатогенезі захворювання нами проведено серологічні дослідження 82 хворих на анкілозивний спондиліт. З І стадією захворювання було 21 хворих, II - 27 і з III - 34 хворих. Одночасно виявляли антитіла проти 6 видів мікроорганізмів, наявність та концентрацію С-реактивного білка, ревматоїдного фактора.

Відмінність дослідження від подібних полягала у проведенні одночасного визначення вмісту, рівня та динаміки антитіл від декількох найбільш часто окремо обговорюваних в літературі грампозитивних та грамнегативних видів мікроорганізмів (S. pyogenes, S. aureus, Y. enterocolytica 03 та 09, E. coli, Kl. pneumoniae, P. aeruginosa) у сироватці крові як в активному періоді, так і під час ремісії на різних стадіях захворювання.

Ультразвукове сонографічне обстеження проведено у 53 хворих на анкілозивний спондиліт. Вік хворих коливався від 18 до 55 років і складав у середньому (М±а) 32,0±8,20 роки. В залежності від стадії захворювання пацієнти розподілилися таким чином: з І стадією захворювання - 16 хворих, з II - 18 хворих і з III - 19 хворих. Досліджувались міжхребцеві диски шийного та поперекового відділів хребтового стовпа, ручкогруднинний, кульшовий та колінний суглоби. Обстеження виконували на ультразвушйому апараті ATL 3500 з фазованими датчиками та Siemens Sonoline SL-1 з лінійними датчиками.

Проведено термографічне дослідження 39 хворих на анкілозивний спондиліт віком від 15 до 60 років, середній вік (М±о) становив 35,30±10,20 років. З них з І стадією захворювання було 13 хворих, з II - 10, і з III - 16 хворих. З І ступенем активності було 9 хворих, з II - 15 та з III - 15 хворих. Визначали поширеність гіперемії, мінімальну (ti), максимальну (t2) та різницю (ti-t2) температури, залежність температури від стадії та активності захворювання. Обстеження проводили за допомогою тепловізора “Радуга-ТВЦ”.

Визначення стану кісткової тканини у хворих на анкілозивний спондиліт проведено за допомогою гістоморфологічного, ультразвукового денситометричного, імунологічного та рентгенологічного методів дослідження.

Гістоморфологічне дослідження базується на аналізі операційного матеріалу, отриманого під час реконструктивно-відновних операцій у 58 хворих на анкілозивний спондиліт, яким проводили оперативні втручання: на хребтовому

стовпі - 2 випадки, кульшовому суглобі - в 45, в тому числі ендопротезування - в 26 хворих і біологічну артропластику кульшового суглоба - в 19 та в 11 спостереженнях на колінному суглобі (синовектомія). Більшу кількість хворих складали чоловіки - 55 осіб або 94,8%. 3 58 хворих на анкілозивний спондиліт із І стадією патологічного процесу не було, із II було 9 (15,50%) та III - 49 (84,50%) осіб. З І ступенем активності патологічного процесу було 22 хворих, П - 20 та Ш -

16 хворих. Тривалість захворювання становила від 10 до 40 років, що в середньому становило (М±а) 16,20 ± 8,10 років.

Проведено ультразвукове денситометричне обстеження 63 хворих на анкілозивний спондиліт віком від 19 до 46 років, що становило в середньому (М±а)

- 29,30±7,90 років. Середня тривалість захворювання склала (М±с) 9,50 ± 5,0 років. З 1 стадією захворювання було 19 хворих, II - 23 і з III - 21 хворих. З 0 ступенем активності патологічного процесу було 5 хворих, І - 14, II - 27 і III - 17 хворих. За ступенем функціональної недостатності опорно-рухового апарата хворі розподілилися наступним чином: з І ступенем - 28 хворих, II - 26, III - 9 хворих. З центральною формою захворювання було 31 і з периферичною - 32 хворих. Хворі за віком розподілені на три підгрупи: 20-29 - 30 чоловік, 30-39 - 18 чоловік та 40—49 років —15 чоловік.

Контрольну групу склали практично здорові пацієнти віком від 20 до 48 років, середній вік (М±с) - 31,70±8,60 роки, розподілені на зазначені вище три вікові підгрупи по 20 пацієнтів у кожній. Критерієм виключення з дослідження була наявність захворювань або вживання лікарських засобів, що можуть суттєво впливати на структурно-функціональний стан кісткової тканини.

Проведено визначення впливу віку настання та тривалості захворювання його стадії та форми, ступеня активності й функціональної недостатності опорно-рухового апарата на показники структурно-функціонального стану кісткової тканини для чого використовували однофакторний дисперсійний аналіз Anova. Відмінності в параметрах між групами визначали за допомогою критерію Шеффе.

Клонування стромальних клітин-попередників кісткового мозку проведено за методикою Астахової B.C. (2000) у 14 хворих. Всього вирощено 16 культур стромальних фібробластів із спонгіози головки стегнової кістки, що вилучали під час операцій ендопротезування кульшового суглоба та 5 - з спонгіози хребців, що вилучали під час вертебротомії. Контрольну групу склали 39 хворих у віці 18- 60 років з несистемною ортопедичною патологією. Вирощено 126 культур стромальних фібробластів з головки стегнової кістки, не ураженої дегенеративно-дистрофічним і запальним процесом.

Рентгенологічні дослідження були проведені всіх хворих, які проходили лікування у клініках Інституту. Рентгенографію хребтового стовпа проводили у переньо-задній, боковій та % проекціях, що дозволяє вивести дуговідросчаті суглоби, кисті та ступні - у прямій проекції, ручкогруднинного суглоба - у боковій проекції. Рентгенографію клубово-крижових суглобів проводили у передньо-задній та косій проекціях при розвороті таза на 15 0 відносно горизонтальної площини, крім того було проведено комп’ютерну томографію 15 хворим.

Рентгенологічні дослідження виконувались на рентгенологічному апараті Siemens Multix UP.

Опорні реакції та стабілографічні дослідження проведено у 38 хворих на анкілозивний спондиліт. З І стадією захворювання було 8 хворих, II - 12 і III - 18 хворих. За активністю патологічного процесу пацієнти розподілилися наступним чином: І ступінь активності була у 6 хворих, II - у 14 і III - у 18 хворих. Функціональна недостатність опорно-рухового апарата І ступеня була у 13 хворих,

II - у 17 і III - у 8 хворих. За методом реєстрації опорних реакцій проводили аналіз силових, часових факторів та імпульс сили. За методом стабілографічних досліджень визначали проекцію центра маси хворих на площину опори при стоянні на обох ногах з урахуванням амплітуди та частоти переміщення центру маси у сагітальній та фронтальній площинах.

Результати досліджень

Результати серологічних досліджень свідчать про імовірність тригерної ролі різних видів мікроорганізмів, в першу чергу грамнегативних бактерій з вираженими поверхневими антигенами, у виникненні анкілозивного спондиліту. Нами вперше засвідчено переважне значення саме поверхневих антигенних структур грамнегативних бактерій - певних К-антигенів Е. coli, КІ. pneumoniae, P. aeruginosa. Ці структури, як сильні адгезини, важливі для взаємовідношень мікроб-хазяїн за наявності інфекції і без неї. До того ж вони, як і клітинна стінка S. pyogenes, особливо стійкі до біодеградації структури під впливом захисних факторів людини і мають здатність тривалий час персистувати в організмі, стимулюючи антитільну відповідь і утворювання циркулюючих імунних комплексів.

Встановлено, що концентрація С-реактивного білка була найвищою у хворих з другою стадією: 58,8% хворих мали концентрацію 48-96 мкг/мл за наявності негативних реакцій лише в 11,7% хворих. В хворих з І стадією це співвідношення дорівнювало від 9,5% до 30,0%, а з ІІІ-ю - від 37,0% до 11,1%, що свідчить про найбільшу активність процесу у II стадії.

У хворих з І - ю стадією анкілозивного спондиліту ревматоїдний фактор не виявлено, серопозитивних у II стадії було 5,8% хворих, у III стадії виявлено 8,8% серопозитивних хворих з концентрацією ревматоїдного фактора не вище 8-16 МО/мл, що не виходить за межі відомого популяційного показника ревматоїдого фактора.

Отримані результати дослідження поглиблюють уявлення про етіологію анкілозивного спондиліту. Вони свідчать про наявність, але неоднозначність етіологічної ролі мікроорганізмів та інфекції у розвитку цього захворювання.

На підставі результатів ультразвукового сонографічного обстеження міжхребцевих дисків шийного та поперекового відділів хребтового стовпа, ручкогруднинного, кульшового та колінного суглобів нами розроблена система моніторингу опорно-рухового апарата на усіх стадіях захворювання. Отримані нами дані свідчать, що ультразвукове дослідження хребтового стовпа, ручкогруднинного, кульшового та колінного суглобів є доцільним в комплексній діагностиці у хворих на анкілозивний спондиліт, оскільки воно дозволяє не тільки визначити стан міжхребцевих дисків хребтового стовпа та суглобів, динаміку змін на різних стадіях захворювання, але й об’єктивно обгрунтувати вибір тактики та оцінки ефективності лікування.

При термографічному обстеженні хворих на анкілозивний спондиліт вже на ранній стадії захворювання виявляли гіперемію м’яких тканин спини, яка не мала чітких меж і охоплювала область хребтового стовпа та паравертебральні області, поширюючись майже на всю спину. На II стадії з’являлися симптоми “рукавичок” і

“шкарпеток”, які проявлялися гіпотермією області кистей і стоп, що свідчить про вегетосудиниі розлади у дистальних відділах кінцівок. З прогресуванням захворювання цей симптом посилювався, зона гіпотермії доходила до середньої третини передпліч і гомілок. Мінімальна Оі ) температура була в межах - 32,0-34,0 °С, максимальна (І2 ) 35,0-38,50 °С. Дослідження не виявили достовірного розходження температури (її, Ь, та різницю^-Ь) між І та II ( р ц = 0,89; р а = 0,41; р ,і.і2 = 0,27), II і III ступенями активності захворювання ( р (1 = 0,65; р = 0,08; р =

0,12), однак відмічається тенденція до підвищення температури і2 між II та III ступенями активності, про що свідчить показник р = 0,08, хоч він і не достовірний. Виявили достовірне розходження температури (12, та різницю ^-Ь) між І та III ( р а = 0,049; р (|.й = 0,03) ступенями активності, що свідчить про залежності показників температури від ступеня активності захворювання. Існує залежність показників температури від ступеня активності захворювання, показники термографічного дослідження зростають відповідно до збільшення ступеня активності захворювання. Достовірної залежності між інтенсивністю температури та стадією захворювання не виявили.

Таким чином, термографія може бути одним із методів діагностики анкілозивного спондиліту, який проявляється гіпертермією вже на початку захворювання, охоплюючи хребтовий стовп та паравертебральні області. На пізніх стадіях захворювання за результатами термографії можна судити про вегетосудинні зміни у дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок.

Гістоморфологічне дослідження свідчить, що в основі першопричин анкілозивного спондиліту на початку захворювання лежить запальний процес. На пізніх стадіях захворювання запалення поступово зникає і розвиваються дегенеративно-дистрофічні процеси та анкілозування, які охоплюють тканинні структури хребтового стовпа та периферичних суглобів.

Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини з допомогою ультразвукового денситометричного дослідження свідчать про зниження еластичності та міцності кісткової тканини (на 11,10%) у хворих на анкілозивний спондиліт, які залежать від стадії захворювання та ступеня функціональної недостатності опорно-рухового апарата. Зменшення щільності кісткової тканини призводить до розвитку остеопорозу у 17,50% й остеопенії - у 23,80% хворих та збільшення остеопоротичних переломів - у 7,30% хворих. Дебют захворювання в період активного накопичення кісткової маси обумовлює знижену міцність кісткової тканини в дорослому віці. Виявлено вірогідний вплив показника вираженості функціональної недостатності опорно-рухового апарата та стадії захворювання на показники структурно-функціонального стану кісткової тканини ( ШПУ, ІМ, Т- та Ъ- показники), які зменшувались із збільшенням стадії захворювання та функціональної недостатності опорно-рухового апарата. Ультразвукова денситометрія є ефективним методом щодо проведення скринінгу та моніторингу стану кісткової тканини у хворих на анкілозивний спондиліт, результат яких потрібно враховувати при проведенні ортопедичного лікування.

Нами за допомогою рентгенологічних досліджень виявлено порушення архітектоніки кісток кисті і стопи та губчастих відділів довгих кісток, остеоліз

дистальних фаланг кистей та стоп; параосальні осередки осифікації та осередки фіброзу; процес окостеніння зв’язок та анкілозування суглобів хребтового стовпа. Крім змін, що виникають в клубово-крижових суглобах і суглобах хребтового стовпа, проводили рентгенологічні обстеження ручкогруднинного суглоба та лонного симфіза. Наші дані свідчать, що зміни в них відображають стадійність патологічного процесу. Порушення кісткової архітектоніки найбільш виражене на рентгенограмах дистальних відділів кінцівок - кисті та стопи, що обумовлено нейротрофічними порушеннями і може служити додатковим діагностичним критерієм у даної категорії хворих уже на ранній стадії захворювання. Результати комп’ютерного томографічного дослідження клубово-крижових суглобів є більш інформативними у порівнянні з рентгенологічними даними дослідження і відображають стадійність патологічного процесу.

Імунологічними дослідженнями встановлено, що ефективність клонування колонієутворюючих одиниць фібробластів у хворих на анкілозивний спондиліт на 42,6% вище за контрольні показники і є, на наш погляд, однією з передумов формування кісткових анкілозів у хворих з даною патологією.

Результати опорних реакцій свідчать, що вертикальна складова опорних реакцій у хворих на анкілозивний спондиліт мала типовий двогорбий характер і характеризувалася стабільними показниками, але силові показники переднього та заднього поштовхів знижені у середньому на 7% відносно норми, в той час як силові характеристики міжпоштовхового періоду вищі за норму на 3%. Така крива опорних реакцій, де має місце згладженість горбів “мах”, свідчить про повільне наступання на опору і таке ж відштовхування. Для цієї групи хворих характерно і збільшення опорного часу на 31% від норми, що веде до зниження швидкості переміщення та збільшення імпульсу сили. Така хода, де знижені опорні характеристики, є нединамічною і носить статичний характер.

Стабілографічні дослідження показали, особливо у хворих з переважним ураженням поперекового відділу хребтового стовпа, що загальний центр маси має тенденцію до зміщення назад, тобто його проекція знаходиться позаду міжкісточкової прямої. Таким чином хворий при стоянні навантажує більше задній відділ ступні. Таке положення проекції загального центру маси може бути при змінах просторової орієнтації хребтового стовпа за рахунок поперекового відділу (зміщення назад). При зміщенні загального центру маси назад, поза міжкісточкову пряму, баланс тіла при стоянні підтримується не взаємодією згиначів та розгиначів, а тільки збільшенням чи зменшенням напруги згиначів стопи та розгиначів стегна. Встановлені біомеханічні дані лежать в основі механізму формування деформацій опорно-рухового апарата у хворих на анкілозивний спондиліт, що дало можливість обгрунтувати рекомендації щодо їх профілактики та проведення корекції.

Вивчення особливостей клінічних проявів захворювання показало, що найбільш часто воно починається у 16-20 років - 51 хворий (29,50 %), а всього у групі від 16 до 25 років - 93 (53,80 %) хворих. Після 30—40 років захворювання виникало рідко. У дітей початок захворювання найбільш часто припадав на 11-15 років - ЗО хворих (17,30%).

У дітей клінічні прояви на початку захворювання значно відрізняються від клінічної картини у дорослих. Захворювання переважно розпочинається з запалення одного чи декількох суглобів нижніх кінцівок. Так, з 33 хворих, у яких захворювання почалося у дитячому віці, перші клінічні симптоми проявилися болями у кульшових суглобах у 14 (42,40%) випадках, колінних - у 10 (30,30%), гомілковоступневих - у 3 (9,10%), суглобах стоп - у 4 (12,10%) і лише у двох хворих болями у хребтовому стовпі. Отже моно- чи олігоартрити, як стверджують наші спостереження, є однією з вагомих ознак початку захворювання анкілозивним спондилітом у дитячому віці, тоді як у дорослих першими клінічними ознаками захворювання може бути біль у хребтовому стовпі - 61,50% випадків, переважно у поперековому відділі. На біль у кульшових суглобах на початку захворювання у дорослих вказували 14,30% хворих, колінних - 3,90%, гомілковоступневих - 2,0% і суглобах стоп - 2,0%. У процес може водночас залучатися декілька суглобів, що ми спостерігали у 5,90% хворих, або біль може виникати одночасно у хребтовому стовпі і великих суглобах-у 5,30%.

Враховуючи особливості перебігу анкілозивного спондиліту, нами запропоновано внести зміни в існуючу класифікацію анкілозивного спондиліту.

Так, вважаємо доцільним залишити тільки три форми захворювання: центральну, периферичну і вісцеральну, оскільки артрити у хворих на анкілозивний спондиліт не мають постійного характеру, а нерідко “переходять” з одного суглоба на інший, можуть навіть безслідно зникати, іноді осьовий скелет залучається у патологічний процес лише через декілька років після початку захворювання. Тому в діагнозі необхідно вказувати, який із суглобів залучений у запальний процес. Ми вважаємо доцільним об’єднати клінічну і рентгенологічну стадії захворювання, оскільки вони мають однакову назву і дублюють одна одну. Пропонуємо в діагнозі обов’язково вказувати рентгенологічні зміни, що виникли в клубово-крижових суглобах. Дані пропозиції були обговорені і затверджені на об’єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів України в 2003 році.

Тактика консервативного лікування залежала від активності та стадії захворювання. Так, при високому ступені активності головним завданням є зменшення активності запального процесу і знеболення. Із протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів перевагу віддавали нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП) (діклофенак 25 мг 1-2 рази на добу, ібупрофен 200 мг 1-2 рази на добу, індометацин 25 мг 2 рази на добу, піроксикам 10 мг на добу, олфен 50 мг 2-3 рази на добу, моваліс 15 мг на добу, целебрекс 200-400 мг на добу). Доцільно призначати таблетовані форми нестероїдних протизапальних препаратів, але у випадках, коли хворого турбує сильний біль, запалення в суглобах, призначали препарати в ін’єкціях (вольтарен, діклофенак по 3 мл, чи олфен 75 мг по

2 мл 1-2 рази на добу).

Всім хворим на анкілозивний спондиліт призначали базисну терапію. Препаратами вибору при анкілозивному спондиліті без системних проявів є салазопохідні: салазопірин, або сульфосалазін. Лікувальна доза цих препаратів

складає 1,5-3 г/добу. Для досягнення ефекту призначали препарат протягом 4-6 міс, після чого переходили на підтримуючу дозу. Делагіл при захворюванні сполучної

тканини має протизапальну і помірно виражену імуносупресивну дію. Препарат призначали по 250 мг 1 раз на добу після вечері, за 2-3 години до сну. Лікування продовжували до 3 і більше місяців, коли стихає біль, зменшується скутість, відновлюються рухи в суглобах. Після тривалого прийому препарату робили перерву на 1-2 міс і курс повторювали.

З метою дезінтоксикації, покращання мікроциркуляції крові, зменшення запального процесу і концентрації патологічних імунних комплексів у судинному руслі та полегшення їх виведення з організму застосовували крапельниці за Скляренком.

Кортикостероїдні препарати застосовували тільки під час сильних загострень у вигляді пульс-терапії - солу-медрол по 1 г упродовж 3-5 діб.

Призначали загальну зміцнюючу терапію.

Після зменшення активності запального процесу нестероїдні протизапальні препарати з ін'єкцій переводили на таблетовані форми, у лікування включали фізіотерапевтичні процедури.

У хворих на анкілозивний спондиліт добре себе зарекомендувала індуктотермія, яку призначали уздовж хребтового стовпа. Проводили курс масажу м’язів спини, сідниць, стегон.

З метою розслаблення мускулатури, зняття рефлекторного спазму, а тим самим і зменшення болю, призначали міорелаксант сірдалуд 4 мг 2 рази на добу курсом 40-50 діб. На ранній стадії захворювання, коли ще відсутнє зрощення між хребцями та формуються лише міогенні контрактури, міорелаксанти дозволяють більш ефективно проводити лікувальну фізкультуру.

Лікувальній фізкультурі приділяли велику увагу, оскільки вона в комплексі з медикаментозним лікуванням необхідна для збереження працездатності та витривалості м’язів, профілактики кіфотичної постави і формування контрактур.

При втягненні в запальний процес суглобів необхідно попередити розвиток контрактур і дискордантних положень у суглобах. Для цього ми використовували укладки кінцівок хворого у функціонально вигідних положеннях, а при необхідності накладали гіпсові пов’язки. Для зняття запального процесу у суглобах проводили пункцію з параартикулярним введенням розчину діпроспану чи флостерону. Місцево на запалені суглоби призначали фонофорез мазями.

При помірному ступені активності запального процесу лікування починали з таблетованих форм НПЗП. Паралельно з НПЗП внутрішньовенно призначали крапельниці за Скляренком. З фізіотерапевтичних методів призначали індуктотермію на хребтовий стовп, фонофорез мазями, при необхідності проводили пункцію суглобів з параартикулярними блокадами розчинами діпроспану чи флостерону.

Хворий повинен оберігатися від переохолодження, застуди, фізичного і психоемоційного перенапруження. Для таких хворих конче потрібне працевлаштування, де б хворий міг працювати без фізичного і психоемоційного перевантаження, різкого перепаду температур і вологості.

Окрім зазначеного вище медикаментозного лікування, рекомендували хворим дотримуватися дієти, багатої на овочі і фрукти, з обмеженням прянощів, алкогольних напоїв, кави, міцного чаю, паління.

Інтенсивний курс консервативної терапії знімав запальний процес, покращував загальний стан хворого, але лікування має бути постійним і тривалим. Хворий продовжує приймати один з НПЗП в підтримуючих дозах. У якості базисної терапії призначали делагіл та салазопірин. Двічі на рік рекомендували хворим пройти курс загального зміцнюючого лікування. В осінньо-весняний період, 1-2 рази на рік, рекомендували санаторно-курортне лікування.

Всі хворі знаходились під диспансерним наглядом і лікувались в ортопеда та ревматолога. Диспансеризація дозволила проводити цим хворим систематичну протизапальну терапію для профілактики загострень, збереження функції хребтового стовпа і суглобів кінцівок, запобігати розвитку дискордантних положень кінцівок, на довгий час зберігати працездатність.

Ортопедична профілактика в гострій фазі артриту спрямована на збереження функції суглобів, зменшення болю. Система ортопедичного лікування спрямована на запобігання розвитку “пози прохача” і контрактур.

При відсутності ортопедичного лікування у хворих уже на ранній стадії захворювання поступово наростає грудний і шийний кіфоз, внаслідок чого голова нахиляється вперед і виникає типова для анкілозивного спондиліта “поза жебрака”. Тому на фоні загального консервативного лікування обов’язково проводимо запропоноване нами ортопедичне лікування — витяжіння хребтового стовпа на твердій площині (патент на винахід № 52087). У положенні досягнутої корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа хворому накладається зйомний корсет, який утримує хребтовий стовп у положенні досягнутої корекції.

Перед початком лікування хребтовий індекс у пацієнтів з І стадією захворювання становив у середньому (М±о) 14,94±13,71 cm, II стадією—9,47±12,93

і у пацієнтів з III стадією-----17,35±13,87 см. З приведених даних видно, що

хребтовий індекс менший на пізній стадії захворювання у порівнянні з ранньою. Після проведеного комплексу консервативного ортопедичного лікування хребтовий індекс збільшився у хворих з І стадією захворювання на 12,30±10,20 см, з II стадією

- на 14,80 ±10,40 см і з III - на 8,10±8,80 см, і становив відповідно у пацієнтів з І

стадією захворювання 28,30±5,50 см, з II стадією - 5,30±16,20 см і з III стадією-

7,70±15,70 см. Отримані дані свідчить про більшу ефективність консервативного ортопедичного лікування на ранній стадії захворювання.

Запропонований нами комплекс консервативного лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє покращити загальний стан у 88,29% хворих, що, згідно з візуальною аналоговою шкалою, складало в середньому (М±а) від 84,80±6,10 мм до 35,20±5,70 ми після лікування, покращити показники ШОЄ у 86,37 % хворих та показники С -реактивного білка у 59,10 % хворих.

Нами проведено аналіз біологічної артропластики кульшового суглоба. Через рік після біологічної артропластики кульшового суглоба обстежено 72 хворих, яким виконано 90 біологічних артропластик. Добрі результати отримано у 5 ( 5,60%) хворих, задовільні - у 62 (68,80%) і незадовільні - у 23 (25,60%) хворих.

Через три роки обстежено 56 хворих, яким виконано 67 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 3 (4,50%) випадках, задовільні - в 38 (56,70%) і незадовільні - в 26 (38,80%) хворих.

Через п’ять років обстежено 40 хворих, яким виконано 49 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 4 (8,20%) хворих, задовільні - в 16 (32,6 0%) і незадовільні - в 29 (59,20 %) хворих. Головними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді були викликані обмеженням рухів та анкілозом у прооперованому суглобі - в 23 (46,90%) хворих, протрузією кульшової западини - в 1 (2,0%) та вираженим больовим синдромом - в 5 (10,20%) хворих.

Операція біологічної артропластики кульшового суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє усунути дискордантні положення кінцівок, відновити активні рухи у суглобах і тим самим повернути хворому можливість самостійно ходити, обслуговувати себе, що дуже важливо для такої категорії пацієнтів. Але, на жаль, з часом процент негативних результатів оперативного втручання значно збільшується. Головна причина незадовільних результатів біологічної артропластики обумовлена розвитком тугорухомості та анкілозу в прооперованому суглобі, що потребує повторних оперативних втручань. Біологічна артропластика може бути застосована для відновлення функції у кульшовому суглобі як альтернатива ендопротезуванню у хворих до 18 -річного віку.

З 1995 року в Інституті ТО АМН України для відновлення опорно-рухової функції у кульшовому суглобі в хворих на анкілозивний спондиліт почали застосовувати тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

Перед плануванням оперативного втручання хворим проводили обстеження, спрямоване на вивчення стану кісткової тканини, як локально в зоні кульшового суглоба за даними рентгенологічного обстеження, так і загального з допомогою ультразвукового денситометра “Achilles +”.

Стан проксимального відділу стегнової кістки, за класифікацією Сінгха, був у межах 2-5 стадій і складав у середньому (М±о) 3,20±0,20. Кортикальний індекс знаходився в межах 1,40-2,70 і становив у середньому (М±о) 2,10±0,10. Індекс міцності становив (М±о) 60,05±7,14%. Показники денситометричного та рентгенологічного досліджень свідчать про наявність локального та системного остеопорозу.

Нами розроблені показання та протипоказання до тотального ендопротезування кульшового суглоба хворих на анкілозивний спондиліт.

На основі нашого клінічного досвіду виділені особливості, які слід враховувати у цієї категорії хворих при виконанні тотального ендопротезування, а саме:

- на ранніх стадіях захворювання у кістках навколо суглоба розвивається локальний остеопороз, який з часом переходить у системний, що пов’язано з виникненням асептичного запалення у суглобах, обмеженням рухів і навантаження на кінцівку, вживанням протизапальних медикаментозних препаратів;

- біомеханічні розлади опорно-рухового апарата за рахунок деформацій, контрактур або анкілозів інших суглобів, що суттєво впливає на функціональний результат у післяопераційному періоді;

- у більшості випадків хворі погоджувалися на оперативне втручання, коли вже виникав кістковий або кістково-фіброзний анкілоз кульшового суглоба, у таких випадках спочатку виконували остеотомію шийки стегнової кістки та фрагментували і вилучали головку.

В ході оперативного втручання ретельно вилучали суглобову капсулу, при необхідності проводили міотомію аддукторів. З 31 хворих яким було проведено ендопротезування кульшового суглоба міотомію аддукторів проведено у 9 (31,03%). Ендопротезування другого суглоба проводили через 1-5 міс після того, як загоювалась післяопераційна рана, хворий починав стійко ходити та відновлювалися рухи в суглобах оперованої кінцівки.

Враховуючи наявність у хворих вираженого остеопорозу, компоненти ендопротеза: кульшова западина і ніжка встановлювалися на цементі. Однак беручи до уваги дані імунологічного обстеження і те, що у хворих молодого віку не можна виключити перспективу ревізійного протезування у майбутньому, ми віддавали перевагу безцементному протезуванню. Протези фірми Biomet застосовано у 21 випадках, Zimmer VERSIS - у 2-х і протези конструкції Інмед - у 8 випадках.

В залежності від активності перебігу захворювання у післяопераційному періоді призначали комплекс консервативного лікування, яке включає НПЗП, препарати базисної терапії, крапельниці за Скляренком, міорелаксанти. З перших днів проводили лікувальну фізкультуру.

Проведено аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба в період від одного до 8 років у всіх хворих. Об’єм рухів після ендопротезування збільшився у сагітальній площині на 40-90 °, у фронтальній - на 20-50 °, ротаційні рухи - на 10-30 °, що в сумі становило в середньому (М±о) 170,0±5,70 °. Причому відновлення рухів в прооперованих суглобах залежало від стану м’язової системи в доопераційному періоді. У хворих, що мали анкілоз кульшового суглоба і значну гіпотрофію м’язів в доопераційному періоді, відновлення рухів йшло повільніше, ніж у хворих, в яких збереглися рухи в кульшових суглобах.

Найближчі спостереження виявили ускладнення у вигляді гематоми в області післяопераційної рани у 2-х хворих, рани загоїлись вторинним натягом, що збільшило строки перебування хворих у стаціонарі, але суттєво не вплинули на результат. Добрі результати отримано в 26 (83,90%) і задовільні - в 5 (16,10%) випадках.

Отже, операція тотального ендопротезування кульшового суглоба у тяжкої категорії хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним, прогресивним сучасним методом лікування, що дозволяє зняти біль, збільшити рухи в прооперованому суглобі, отримати опороспроможню кінцівку і добрі результати у 83,90% та задовільні-у 16,10% хворих.

Проведено аналіз результатів лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки за період 1961-2003 роки. За цей час було проліковано 9 хворих, з них 3 з переломом шийки стегнової кістки і 6 з черезвертлюговими переломами. Причиною переломів була незначна енергетична травма, що свідчить про виражений остеопороз проксимального відділу стегнової кістки.

Хворим з переломами шийки стегнової кістки проводили консервативне лікування із застосуванням скелетного витяжіння з наступною іммобілізацією в гіпсовій кокситній пов’язці.

Шести хворим з черезвертлюговими переломами проводили оперативне лікування з застосуванням металевих фіксаторів (Г-подібної пластинки) та ендопротезування кульшового суглоба.

В результаті проведеного консервативного лікування у одного хворого сформувався несправжній суглоб, а у двох перелом зрісся, однак розвинувся анкілоз кульшового суглоба.

Оперативне лікування черезвертлюгових переломів із застосуванням Г-подібних фіксаторів у трьох випадках призвело до консолідації кісткових уламків, але з формуванням анкілозу кульшового суглоба і у двох випадках сформувася несправжній суглоб по лінії перелому і анкілоз кульшового суглоба. Пояснити негативні результати остеосинтезу уламків при вертлюгових переломах можна тенденцією до формування анкілозу у суглобах і вираженим остеопорозом проксимального відділу стегнової кістки. Так, хворі, які заощаджували кінцівку у післяопераційному періоді, отримували зрощення кісткових уламків, але разом з анкілозом у кульшовому суглобі. У хворих, які в післяопераційному періоді активно займалися розробкою рухів у прооперованому суглобі, виникало розхитування фіксатора, оскільки при значному остеопорозі фіксація леза Г-подібної пластинки у шийці і головці стегнової кістки недостатня. У таких випадках формується несправжній суглоб по лінії перелому і анкілоз кульшового суглоба.

Тотальне протезування застосовано у одного хворого після оперативного лікування і одного хворого відразу після перелома. В обох випадках отримано добрий результат.

Таким чином, лікування переломів шийки та черезвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих на анкілозивний спондиліт як консервативним методом із застосуванням скелетного витяжіння та гіпсової іммобілізації, так і оперативним із застосуванням для фіксації перелома Г-подібної пластинки не дозволяють отримати добрих результатів. Тотальне протезування кульшового суглоба, яке було виконано у двох хворих з черезвертлюговими переломами стегнової кістки дозволило отримати добрі результати. Отже альтернативою у лікуванні хворих на анкілозивний спондиліт з переломами проксимального кінця стегнової кістки є тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

На ранній стадії захворювання з метою корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа застосовували консервативні методи лікування, які включали лікувальну фізкультуру, масаж, мануальну терапію, витяжіння, фізіотерапевтичні процедури, реклінуючі корсети. На пізній стадії анкілозивного спондиліту, коли виникає осифікація міжхребцевих дисків і зв’язкового апарата хребтового стовпа, консервативні методи лікування не призводили до бажаного результату. Тому усунення деформації хребтового стовпа на пізній стадії захворювання виконували за допомогою коригувальної вертебротомії.

Коригувальну вертебротомію виконували на рівні Ь2-Ь3 2 хворим, Ь3-Ь4 - З хворим. Кут корекції становив від 25 до 45 °. Оперативне втручання виконували під

інтубаційним наркозом з керованою гіпотонією, що дозволяло знизити крововтрату до 100-150 мл.

Перші 4-6 тижнів після операції хворий дотримується ліжкового режиму, через 8-10 тижнів міняли гіпсову пов’язку на корсет Гесінга, в якому він перебував до 6-8 міс. У випадках резекції великого клина іммобілізацію продовжували до 10-

12 міс. У цей період хворим дозволяли ходити, на перших порах за допомогою милиць, однак сидіти не рекомендували до 6 міс, оскільки корпородез на місці вертебротомії виникає у середньому через 5-6 міс.

Результати коригувальних вертебротомій у всіх прооперованих хворих розцінені як добрі.

З ускладнень у ранньому післяопераційному періоді відмічали крайовий некроз м’яких тканин навколо післяопераційної рани в трьох хворих. В одного хворого внаслідок виправлення кіфозу відмічали різке напруження шкіри в області передньої черевної стінки з частковими надривами і крововиливами, двох хворих протягом 5 днів після операції турбував біль у епігастральній області, що очевидно було пов’язано з натяжінням брижейки кишечника під час реклінації. Неврологічних ускладнень не виникало.

З ускладнень у віддаленому періоді відмічали втрату кута корекції в 4 хворих, яка становила в середньому (М±о) 8,0 °±2,10 °, що суттєво не вплинуло на результати лікування.

Таким чином, коригувальна вертебротомія показана для проведення корекції хребтового стовпа на пізній стадії захворювання і дозволяє відновити ортостатичне положення тулуба хворого, зменшити здавлювання органів черевної порожнини краєм ребер, покращити діафрагмальне дихання, усунути деформацію тулуба і, що дуже важливо, надати хворому можливості дивитися вперед.

Хворим з синовітом колінного суглоба проводили пункцію суглоба, евакуювали надлишкову кількість синовіальної рідини, виконували параартикулярну блокаду з кортикостероїдними препаратами (діпроспан, флостерон), накладали на ніч компреси. Комплекс консервативного лікування дозволив досягти ремісії синовіту колінного суглоба у 24 хворих з 36.

Ультразвукове сонографічне обстеження є одним з важливих діагностичних критеріїв для вирішення питання про застосування консервативної чи оперативної тактики лікування. При ультразвуковому сонографічному дослідженні колінного суглоба у групі контролю товщина синовіального шару суглобової капсули не перевищувала 1 мм, верхній заворот мав щілиноподібну форму, кількість суглобової рідини становила близько 4 мл. У хворих з синовітом колінного суглоба на ранній стадії захворювання при ультразвуковому сонографічному дослідженні виявляли збільшення кількості рідини, рівномірне потовщення до 3-5 мм синовіального шару суглобової капсули. Така сонографічна картина дозволяла нам передбачати добрий прогноз з досягненням ремісії, тому хворим проводили курс консервативного лікування.

У хворих з хронічним рецидивуючим синовітом колінного суглоба при ультразвуковому сонографічному дослідженні виявляли збільшення кількості суглобової рідини, нерівномірне потовщення синовіального та фіброзного шарів

суглобової капсули понад 5 мм. Верхній заворот колінного суглоба розширювався, заповнювався надлишковою кількістю суглобової рідини і розростаннями синовіального шару суглобової капсули з численними перетинками. У деяких випадках синовіальний шар суглобової капсули займав весь верхній заворот. Така сонографічна картина мала погане прогностичне значення для консервативного лікування, оскільки воно не дозволяло досягти ремісії. Нерівномірне потовщення синовіального шару суглобової капсули (понад 5 мм) з розростанням у верхньому завороті і наявністю перетинок у порожнині суглоба було одним з важливих критеріїв для вибору оперативної тактики лікування.

Таким чином, при неефективності консервативного лікування протягом 6 міс, що підтверджується клінічними, лабораторними, ультразвуковими сонографічними даними, показане оперативне лікування — синовектомія колінного суглоба.

У випадках, коли відбувалися зміни лише в синовіальному шарі суглобової капсули колінного суглоба, суглобовий хрящ був інтактним, виконували операцію синовектомії. Такі зміни характерні для ранньої стадії захворювання. У тих випадках, коли проліферативний процес поширювався на поверхню суглобового хряща, розвинулися крайові кістково-хрящові розростання на виростках стегнової кістки і надколінка виконували операцію синовкапсулхейлектомії.

Нами розроблена система реабілітаційних заходів, які дозволяють отримати загоєння післяопераційної рани, зберегти силу м’язів, запобігти розвитку розгинальних контрактур у колінному та інших суглобах оперованої кінцівки. Післяопераційний період протікав без ускладнень у всіх прооперованих хворих, рани загоювалися первинним натягом. Нами проведено оцінку найближчих та віддалених результатів синовектомій у всіх прооперованих хворих у термін від одного до 13 років. У 2 (16,66%) хворих у віддаленому періоді після синовкапсулхейлектомії розвинулись осифікати в області верхнього завороту колінного суглоба, результат розцінено як задовільний. Одного хворого турбував сильний біль у оперованому суглобі внаслідок чого проводилась повторна операція на колінному суглобі, тому результат розцінено як незадовільний (в анамнезі у хворого був перелом надколінка).

Результати синовектомії колінного суглоба розцінені як добрі у 9 (75,0%), задовільні - у 2 (16,66%) і незадовільний - у 1 (8,34%) хворих.

Отже комплексне консервативне лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на ранній стадії захворювання, коли в суглобі ще не розвинувся проліферативний процес. Операція синовектомії колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є профілактичною, оскільки вилучення із суглоба патологічно зміненого синовіального шару суглобової капсули призупиняє розвиток деструкції суглобового хряща і субхондріапьної кісткової тканини, є ефективним методом лікування хронічних рецидивуючих синовітів колінного суглоба. Застосоване нами ультразвукове сонографічне обстеження хворих з синовітом колінного суглоба дозволило отримати об’єктивні критерії для вибору тактики та оцінки ефективності проведеного лікування.

На основі даних клініко-лабораторних, інструментальних методів дослідження, аналізу результатів проведеного комплексного консервативного та

оперативного лікування хворих на анкілозивний спондиліт нами розроблений алгоритм лікування хворих з даною патологією, направлений на профілактику та усунення деформації опорно-рухового апарата в залежності від стадії захворювання та активності патологічного процесу.

Висновки

1. В роботі розв’язана актуальна проблема сучасної ортопедії - поліпшення діагностики, підвищення ефективності ортопедичної профілактики та комплексного лікування деформацій опорно-рухового апарата у хворих на анкілозивний спондиліт, що дає змогу покращити фізичну активність та якість життя.

2. Поверхневі К-антигенні структури грамнегативних бактерій (Kl. pneumoniae, Е. соїі, S. pyogenes) відіграють тригерну роль в етіології анкілозивного спондиліту. Вони здатні тривалий час персистувати в організмі і як антигени викликати утворення імунних комплексів.

3. Типовим раннім симптомом захворювання на анкілозивний спондиліт у дорослих є біль у поперековому відділі хребтового стовпа (61,50 %), тоді як у дітей перші клінічні симптоми проявляються переважно болем у кульшових (42,40%), колінних (30,30%), гомілково-ступневих (9,10%) суглобах і суглобах стоп (12,10%),

4. Термографія є одним з діагностичних методів дослідження, яка дозволяє на ранній стадії анкілозивного спондиліту виявити гіпертермію, що охоплює хребтовий стовп та паравертебральні області, а на пізній стадії - гіпотермію дистальних відділів верхніх і нижніх кінцівок, яка свідчить про виражені вегетосудинні зміни.

5. У хворих на анкілозивний спондиліт відбувається зниження еластичності та міцності кісткової тканини (на 11,10%), яке залежить від стадії захворювання та ступеня функціональної недостатності. Системний остеопороз спостерігається в 17,50% та остеопенія - в 23,80% хворих, що призводить до виникнення переломів в 7,10% хворих на анкілозивний спондиліт. Початок захворювання у дитячому віці негативно впливає на формування піку кісткової маси.

6. Рентгенологічна динаміка патологічних змін, що виникають у клубово-крижових суглобах та суглобах хребтового стовпа, ручкогруднинному суглобі відбивають стадійність захворювання.

7. На підставі морфологічних досліджень встановлено, що у хворих на анкілозивний спондиліт на початку захворювання проявляється запальний процес тканинних структур хребтового стовпа та периферичних суглобів, який у пізній стадії поступається дегенеративно-дистрофічним змінам, що супроводжуються окостенінням та анкілозуванням.

8. Ультразвукові сонографічні дослідження відбивають стадійність патологічного процесу в міжхребцевих дисках шийного та поперекового відділів хребтового стовпа, ручкогруднинного, кульшового, колінного суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт і можуть бути використані для моніторингу перебігу захворювання.

9. Об’єктивними сонографічними та клінічним критеріями до синовектомії колінного суглоба є потовщення суглобової капсули понад 5 мм та неефективність консервативного лікування протягом 4—6 міс.

10.Діагностика на ранній стадії захворювання та комплексне консервативне ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє запобігти розвитку деформацій опорно-рухового апарата та покращити стан здоров’я у 88,30% хворих.

11.Коригувальна вертебротомія є ефективним методом усунення деформацій хребтового стовпа на пізній стадії у хворих на анкілозивний спондиліт.

12.Тотальне ендопротезування є найбільш ефективним, сучасним і перспективним методом відновлення рухів у кульшовому суглобі, яке дозволяє отримати добрі результати в 83,90% та задовільні - в 16,10% хворих на анкілозивний спондиліт.

Практичні рекомендації

Хворі на анкілозивний спондиліт з самого початку захворювання повинні знаходитись під диспансерним наглядом ортопеда. В діагностиці захворювання необхідно застосовувати сучасні методи обстеження (рентгенологічний, комп’ютерний томографічний, ультразвуковий сонографічний, термографічний). Головною задачею в лікуванні хворих на анкілозивний спондиліт на ранній стадії є досягнення ремісії захворювання, профілактика розвитку та лікування уже виниклих деформацій хребтового стовпа і суглобів консервативними ортопедичними методами. Хворий повинен оберігатися від переохолодження, простуди, фізичного і психоемоційного перенапруження, але в той же час вести активний спосіб життя. Він повинен брати активну участь у громадському житті, працювати. Для таких хворих конче потрібне працевлаштування, при якому хворий міг працювати без фізичного і психо-емоційного перевантаження, різкого перепаду температур і вологості. На пізніх стадіях захворювання з метою корекції деформацій опорно-рухового апарата показані оперативні методи лікування - коригувальна вертебротомія, тотальне ендопротезування кульшового суглоба, синовектомія колінного суглоба.

Список робіт опублікованих за темою дисертації

1. Скляренко Є.Т., Полулях М.В. Застосування біологічної артропластики кульшових суглобів у хворих з хворобою Бехтерева // Наукові праці співробітників клінічної лікарні № 8 м. Києва- 1998. - С. 32-33. (Провів аналіз та узагальнення первинного матеріалу, оцінку отриманих результатів).

2. Герасименко С.І., Рибачук О.І., Полулях М.В., Громадський В.М. Тотальне ендопротезування кульшових суглобів у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондилоартрит // Вісн. ортопед., травматол. протез. - 1999. - № 1. — С. 18-19. (Зібрав дані та провів аналіз результатів лікування).

3. Герасименко С.1., Полулях М.В. Особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на хворобу Бехтерева // Вісн. морської мед. - 1999. - №

2. - С. 38—40. (Провів аналіз особливостей тотального ендопротезування та дав оцінку результатів лікування).

4. Полулях М.В., Герасименко С.І., Пашков Є.П., Гужевський І.В. Стан кісткової тканини у хворих на анкілозуючий спондиліт за даними ультразвукової

денситометрії // Пробл. остеол. -2000. - № 1. — С. 63-64. (Зібрав та узагальнив іервинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів та написав статтю).

5. Скляренко Є.Т. , Бур’янов O.A., Герасименко С.І., Полулях М.В., Пашков Є.П., "ужевський І.В., Грек В.П., Задніченко М.О., Громадський В.М., Бабко А.М. Результати застосування біологічної артропластики кульшового суглоба у хворих на інкілозуючий спондилоартрит // Літопис травматол. ортопед. - 2000. - № 2. - С. 23-

15. (Зібрав та узагальнив первинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів).

6. Герасименко C.І., Рибачук О.І., Полулях М.В. Результати тотального :ндопротсзування кульшових суглобів у хворих на хворобу Бехтерева // Ортопед., гравматол. та протезув. - 2000. - № З - С. 51-53. (Зібрав та узагальнив первинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів, сформулював показання та іротипоказання до ендопротезування кульшового суглоба).

7. Скляренко Є.Т., Герасименко С.1., Бруско А.Т., Пашков Є.П., Полулях М.В., Задніченко М.О., Грек В.П. Застосування біологічної прокладки при артропластиці ¡углобів у хворих на ревматоїдний артрит і анкілозуючий спондилоартрит // Грансплантологія. - 2000. - №1. - С. 207-208. (Зібрав первинний матеріал, ¡формулював висновок).

8. Полулях М.В. Эндопротезирование тазобедренных суставов у больных інкилозирующим спондилоартритом: 36. наук.пр. XIII з‘їзд ортопедів-травматологів /країни. - Донецьк, 2001. - С. 229.

9. Герасименко C.І., Скляренко Є.Т., Юрик О.Є., Полулях М.В., Юрик Н.Є. Гепловізійні критерії діагностики анкілозуючого спондилоартриту // Інформ. бюл. Додаток до “Журналу Академії медичних наук України”. - 2001. - Вип.13. - С. 56. Належить ідея застосування для ранньої діагностики термографії у хворих на шкілозивний спондиліт, провів аналіз результатів).

10. Герасименко C.І., Полулях М.В., Циба А.М. Застосування тотального їндопротезування кульшових суглобів у хворих на анкілозуючий спондилоартрит // Зісн. ортопед., травматол. протезув. - 2001. - № 1. - С. 104-106. (Зібрав та узагальнив матеріал).

11. Полулях М.В., Герасименко C.І., Пашков Є.П., Гужевський І.В. Клінічний іеребіг анкілозуючого спондилоартриту з початком захворювання у дитячому та іідлітковому віці // Вісн. ортопед., травматол. протезув. - 2001. - № 2. - С. 49-51. Провів аналіз первинного матеріалу, вивчив особливості клінічного перебігу ¡ахворювання у дітей).

12. Полулях М.В Особливості перебігу анкілозуючого спондилоартриту на ранній ;тадії захворювання // Вісн ортопед., травматол. протезув. - 2001. -№ 3. - С. 21-24.

13. Фіщенко В.Я., Скляренко Є.Т., Полулях М.В. Коригуючі вертебротомії у хворих т анкілозуючий спондилоартрит: Матеріали III нац. конгрес ревмат. //Укр. ревм.. курн. - 2001. - Додаток. - С.52. (Провів аналіз матеріалу та узагальнив результати).

14. Скляренко С.Т., Герасименко С.І., Магомедов О.М., Полулях М.В., Зубко Jl.C. Зтан кісткової тканини у хворих на анкілозуючий спондилоартрит //Пробл. остеол. -’001. - № 1 - 2. - С. 145-146. (Провів аналіз первинного матеріалу, вивчив :труктурно-функціональний стан кісткової тканини за даними денситометричного іослідження).

15. Gerasymenko S, Polulyakh M, Vaida V., Maiko V, Pavlischen J. Total hip arthroplasty in ankylosing spondylarthritis patients. Central Europen Orthopedic Congress. Book of Abstracts. - Zagreb. - 2002. - P.92. (Провів аналіз первинного матеріалу, сформулював висновки).

16. Gerasymenko S., Poluliakh M., Pidlisetski G. Validity of cement total hip joint endoprothesis application in patients with ankylosing spondylarthritis. XXXIV zjazd naukowy polskiego towarystwa ortopedycznego і traumatologicznego. Bydgoszcz.(Poland)

- 2002. - P. 101-102. (Провів аналіз первинного матеріалу та результати дослідження).

17. Wowtschenko A.J., Gerasymenko S.I., Poluliach M.W., Kutsenok J.B. Ultrasonographische Untersuchung der Bandscheiben der Lendenwirbelsaule bei den Patienen mit ankylosierender Spondyloarthritis (AS). Abstracts. Ultraschaii in der Medizin.

- Basel. - 2002 — S. 65. (Належить ідея застосування ультразвукової сонографії для вивчення стану поперекового відділу хребтового стовпа, провів аналіз результатів).

18. Деклараційний пат. 52087 UA. МПК7 А 61 F 5/00. Спосіб корекції кіфотичної деформації хребта у хворих на анкілозивний спондилоартрит /М.В. Полулях, С.І. Герасименко, І.В. Рой. та ін.; Ін-т травмагол. ортопед. АМН України; № 2002021287; Заяв. 15.02.2002; Опубл. 16.12.2002. - Бюл. № 12. - С.4.41. (Належить ідея винаходу

- застосування витяжіння хребтового стовпа в комплексі з фізіотерапевтичними процедурами для досягнення корекції на ранній стадії захворювання)

19. Полулях М.В., Бруско А.Т. Патоморфологічні зміни в тканинах хребетного стовпа та периферійних суглобах при хворобі Бехтерева // Пробл. остеол. — 2002. - №

1. - С. 19-24. (Провів забір морфологічного матеріалу під час оперативних втручань по ендопротезуванню кульшових суглобів, коригуючих вертебротомій, синовектомій колінного суглоба, описання макроскопічної картини).

20. Полулях М.В., Вовченко А.Я. Ультрасонографічне дослідження дисків поперекового відділу хребта у хворих на анкілозивний спондилоартрит// Укр. ревм. журн. - 2002. - № 4. - С. 56-58. (Належить ідея застосування ультразвукової сонографії для вивчення стану поперекового відділу хребтового стовпа, провів аналіз результатів дослідження).

21. Фищенко В.Я., Полулях М.В. Устранение кифотической деформации позвоночника у больных анкилозирующим спондилоартритом на поздних стадиях заболевания // Вісн. ортопед., травматол. протезув. - 2003. -№ 1. - С. 8-11. (Провів аналіз первинного матеріалу, сформулював висновки).

22. Вовченко А.Я, Куценок Я.Б., Полулях М.В. Артросонография - современный метод диагностики и мониторинга артритов // Літопис травматол., ортопед. - 2002. — № 2. - С. 91-92. (Належить ідея застосування ультразвукової сонографії для вивчення стану суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт, провів аналіз результатів дослідження).

23. Полулях М.В., Герасименко С.І. До питання ендопротезування кульшових суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт. Матеріали наук.-практ. конф. з міжнарод. участю: Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів. - К.-Л., 2003. - С. 70-72. (Провів аналіз первинного матеріалу та результатів дослідження).

24. Герасименко С.І., Полулях M.B., Громадський В.М. Наш підхід до ревізійного ендопротезування кульшових суглобів. Матеріали наук.-практ. конф. з міжнарод. участю: Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів. - К.-Л., 2003. - С. 16-19. (Провів аналіз первинного матеріалу та результатів дослідження).

25. Полулях М.В. Лікування синовітів колінних суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт//Вісн. морської мед. - 2003.-№ 3.-С. 168-170.

26. Скляренко Є.Т., Герасименко C.І., Полулях М.В., Гужевський І.В., Громадський В.М., Бабко А.М. Медикаментозне консервативне лікування хворих на анкілозивний спондиліт // Вісн. ортопед., травматол протезув. - 2003. - № 2. - С. 73-75. (Провів аналіз результатів лікування в залежності від активності запального процесу, сформулював висновки).

27. Полулях М.В. Консервативне ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт // Вісн. ортопед., травматол протезув. - 2003. -№3 - С. 73 - 75.

28. Бідненко С.І., Герасименко C.І, Полулях М.В, Лютко О.Б. До тригерної ролі мікроорганізмів у етіології анкілозивного спондиліту // Укр. ревм. журн,- 2003. -№4.

- С. 28-32. (Провів збір матеріалу та аналіз результатів дослідження).

29. Герасименко С.І., Зубко Л.Є., Полулях М.В. Стан кісткової тканини кистей і стоп у хворих на анкілозивний спондиліт за даними рентгенологічного обстеження // Вісн ортопед., травматол. протезув. - 2003. - № 4. - С. 70-73. (Провів аналіз результатів дослідження та формулював висновки).

30. Поворознюк В.В., Полулях М.В. Анкілозивний спондиліт та остеопороз: огляд літератури та результати власних досліджень // Пробл. остеол. — 2002. - № 4. - С. 10-

16. (Провів аналіз сучасної літератури та узагальнив результати дослідження).

31. Бідненко С.І., Полулях М.В, Лютко О.Б. До ролі поверхневих та К-антигенів мікроорганізмів у розвитку анкілозивного спондиліту // Літопис травматол. ортопед.

- 2003. - № 3-4. - С. 25-27. (Зібрав та узагальнив первинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів).

33. Астахова B.C., Герасименко С.І., Панченко Л.М., Полулях М.В. Нова методика диференційної діагностики ревматоїдного артрита та анкілозуючого спондилоартрита за колонієутворюючою активністю кісткового мозку // Інформ. бюл. Додаток до “Журналу Академії медичних наук України”. - 2002. - Вип.15. - С. 63. (Провів збір матеріалу та аналіз результатів дослідження).

34. Полулях М.В., Скляренко Є.Т., Герасименко С.І., Бруско А.Т. Оперативне лікування синовітів колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт //Травма.

- 2003. - № 6. - С. 661-664. (Зібрав та узагальнив первинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів).

35. Поворознюк В.В., Герасименко С.І., Полулях М.В. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на анкілозивний спондиліт: залежність від тривалості, стадії, форми та активності захворювання // Пробл. остеол. - 2003. - №

3. - С. 4-13. (Зібрав та узагальнив первинний матеріал та результати дослідження).

36. Спосіб реабілітації хворих після синовектомії колінного суглоба / М.В. Полулях, С.Т. Скляренко, С.Г. Герасименко /Ін-т травматол. та ортопед. АМН України; №2003032400; Заяв. 20.03.03; Опубл. 15.04.04. - Бюл. 4. - С. 4.36.

Анотація

Полулях М.В. Анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтерева) та його комплексне ортопедичне лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук із спеціальності 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2004.

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає поглиблення уявлення про етіологію, поліпшення діагностики та результатів ортопедичного лікування хворих на анкілозивний спондиліт шляхом розробки нових критеріїв діагностики захворювання, своєчасного застосування методів ортопедичної профілактики та корекції деформації опорно-рухового апарата на всіх стадіях захворювання.

В дисертаційній роботі доведена тригерна роль поверхневих антигенних структур грамнегативних бактерій (KL pneumoniae, Е. coli, S. pyogenes) в етіології анкілозивного спондиліту.

На основі впровадження ультразвукової сонографії, ультразвукової денситометрії, комп’ютерної томографії, термографії, серологічних та імунологічного методів дослідження удосконалені та розроблені нові критерії діагностики та моніторингу анкілозивного спондиліту, методи профілактики та лікування деформацій опорно-рухового апарата.

Застосування системи комплексної діагностики, диференційованої лікувальної тактики та реабілітації дозволило підвищити ефективність лікування хворих на анкілозивний спондиліт.

Ключові слова: анкілозивний спондиліт, діагностика, ортопедичне лікування.

Аннотация

Полулях М.В. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и его комплексное ортопедическое лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертационная работа содержит новый подход к решению научной проблемы, что предусматривает углубление представлений об этиологии, улучшение диагностики и результатов ортопедического лечения больных анкилозирующим спондилитом путем разработки новых критериев диагностики заболевания, своевременного и адекватного применения методов ортопедической профилактики и коррекции деформации опорно-двигательного аппарата на всех стадиях заболевания.

Цель диссертационной работы - усовершенствовать методы диагностики и разработать эффективную систему комплексной ортопедической профилактики развития деформаций на ранних стадиях и восстановление функции опорнодвигательного аппарата на поздних стадиях анкилозирующего спондилита, тем самым улучшить результаты лечения и состояние здоровья больных.

В работе доказана триггерная роль поверхностных антигенних структур грамм-отрицательных бактерий (KL pneumoniae, E. coli, S. pyogenes) в этиологии анкилозирующего спондилита.

Впервые доказано, что в костном мозге больных анкилозирующим спондилитом на 42,6% возрастает активность регенераторного потенциала клеток костного мозга.

Доказано, что у больных анкилозирующим спондилитом происходит снижение эластичности и прочности костной ткани (на 11,10%), которое зависит от стадии заболевания и степени функциональной недостаточности. Системный остеопороз наблюдается у 17,50% и остеопения - у 23,80% больных, которые приводят к возникновению переломов у 7,10% больных анкилозирующим спондилитом. Начало заболевания в детском возрасте отрицательно влияет на формирование пика костной массы.

Впервые установлено, что ультразвуковое сонографическое исследование отображает стадийность патологического процесса в межпозвонковых дисках шейного и поясничного отделов позвоночного столба, рукоятко-грудинного, тазобедренного и коленного суставов у больных анкилозирующим спондилитом и могут использоваться для диагностики и мониторинга течения заболевания.

Доказано, что термография является одним из важных диагностических методов исследования, которая позволяет на ранней стадии анкилозирующего спондилита выявить гипертермию, которая охватывает позвоночный столб и паравертебральные области, а на поздней стадии - гипотермию дистальних отделов верхних и нижних конечностей, что свидетельствует о выраженных вегетососудистых расстройствах.

Установлено, что у больных анкилозирующим спондилитом в начале заболевания лежит воспалительный процесс тканевых структур позвоночного столба и периферических суставов, который в поздней стадии уступает дегенеративно-дистрофическим изменениям, сопровождающихся окостенением и анкилозированием.

Усовершенствована классификация анкилозирующего спондилита.

Разработан и научно обоснован алгоритм комплексной ортопедической профилактики развития деформаций на ранней стадии и восстановления функции опорно-двигательного аппарата на поздней стадии анкилозирующего спондилита.

Доказано, что комплексное консервативное лечение синовиита коленного сустава у больных анкилозирующим спондилитом эффективное на ранних стадиях заболевания. Операция синовэктомии коленного сустава разрывает патологическую цепь развития деструктивных изменений в суставе и есть эффективным методом лечения хронического рецидивирующего синовиита коленного сустава, позволяет восстановить статику и динамику коленного сустава и получить хорошие результаты в 75,0% больных. Ультразвуковое сонографическое обследование больных с синовиитом коленного сустава является объективным критерием для выбора тактики и оценки эффективности проведенного лечения.

Доказана эфекгивность предложенного нами способа устранения кифотической деформации позвоночника на ранней стадии заболевания (Патент

№52087, UA). На поздней стадии анкилозирующего спондилита коригирующая вертебротомия есть наиболее ефективним методом устранения деформации позвоночника и восстановления ортостатического положения туловища больного.

Доказано, что тотальное эндопротезирование является наиболее эффективным, современным и перспективным методом восстановления функции тазобедренного сустава, которое позволяет получить хорошие результаты в 83,90% и удовлетворительные - в 16,10% больных анкилозирующим спондилитом. Доказано, что методом выбора в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Внедрение предложенной системы комплексной диагностики и дифференцированной тактики лечения и реабилитации позволило улучшить эффективность лечения и состояние здоровья у 88,30% больных.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, диагностика, ортопедическое лечение.

Summary

Poluliakh М. V. Ankylosing Spondylitis (Bekhterev’s disease) and its orthopedic treatment. - manuscript.

Dissertation aimed at obtaining the Doctor of Medicine degree in specialty 14.01.21

- traumatology and orthopedy. Institute of Traumotology and Orthopedy at Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev, 2004.

The dissertation presents a new way of solving the scientific problem, which envisions the improvement of the notion about aetiology, improvement of diagnostics and results of orthopedic treatment of the ankylosing spondylitis patients by means of developing new criteria of early diagnostics of the disease, well-timed application of orthopedic prophylaxis methods and correction of deformation of the muscular-skeletal apparatus at all stages of the disease.

The present Dissertation proves the trigerred role of surface epitope structures ol gramnegative bacteria (klebsiela, esherkhiya, Bacillus aeruginosa mucus), that are able to persist in the organism as antigens and cause immune complex creation, in ankylosing spondylitis etiology.

On the basis of introduction of ultrasonic sonography, ultrasonic densitometry, computer tomography, thermography of serologic and immunologic research methods, new criteria of diagnostics and biofeedback have been developed, which made the improvement of diagnostics, prophylactics and treatment methods of muscular-skeletal apparatus deformations.

The application of complex diagnostics treatment, differentiated medicinal tactics and rehabilitation made it possible to increase the efficiency of treatment in ankylosing spondylitis patients.

Key words: ankylosing spondylitis, diagnostics, orthopedic treatment.