Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при реконструктивных операциях на нижних дыхательных путях

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ Од ім. П.Л.ШУПИКА

' 1 ГРн ісрід

ГЛУМЧЕР Фелікс Семенович

УДК 616.231 -089 + 616.24

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ОПЕРАЦІЯХ

НА НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХАХ

14.01.30 - АНЕСТЕЗ | ОЛОГІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київський медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, Багіров Мамед Мансурович, профессор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, завідувач відділу анестезіології Київського інституту клінічної та експерементальної хірургії АМН України

доктор медичних наук, профессор, член-кореспондент АН та АМН України Новицька-Усенко Людмила Василівна, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

доктор медичних наук, профессор Дубицький Анатолій Юхимович, завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, м.Харків, відділ травматичного шоку, реанімації та інтенсивної терапії

засіданні спеціалізованної вченої ради Д 613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9).

Захист відбудеться

Автореферат розісланий “ с ^ ” С в/?/? /■<__1999р.

Вчений секретар спеціалізованної вченої ради кандидат медичних наук, доцент

гвоздякм.м.

Актуальність теми. Останнім часом значно зросла кількість хворих з ураженнями гортані та трахеї, які потребують операційного втручання. Це зумовлено збільшенням частоти, з одного боку, злоякісних і доброякісних пухлин нижніх дихальних шляхів, легень, щитоподібної залози (Grillo Н. et al.,1992; Kennedy L.,1992), а з іншого боку - кількості хворих з стенозами гортані та трахеї внаслідок застосування довгострокової штучної вентиляції легень (ШВЛ) (Bisson A. et аі., 1992). Також збільшується кількість травматичних ушкоджень дихальних шляхів (Горбунов В.А., 1994; Ayabe Н. Et al.,1993). LaMaglia M.V. et al. (1991) звертають увагу на те, що методи лікування хворих із захворюваннями трахеї недостатньо висвітлені в літературі. Проблеми анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії при реконструктивних операціях на трахеї, особливо в ділянці біфуркації мають дуже важливе значення (Левашов Ю.Н. і співавг.,1990; Маслова И.В., Онуфриева Б.К., 1997), проте до цього часу вони не вирішені. Ці проблеми мають ряд особливостей, а їх вирішення є надзвичайно актуальною (Harastiak

S. et al., 1996) і однією з найскладніших задач в анестезіології (Young-Beyer P., Wilson R., 1988). Результати важко порівнювати внаслідок невеликої кількості публікацій та неоднорідності груп досліджуваних хворих (Bazelly

В., 1992).

У звязку з труднощами забезпечення вентиляції легень під час реконструктивних операцій на трахеї, особливо у випадках значного стенозу, з 60-х років XX ст. запрпоновано методи штучного кровообігу (ШК) та екстракорпоральної оксигенації (ЕО) (Woods F. et al., 1961; Wolkers L.K. et al., 1992). Незважаючи на небезпеку застосування цих методів, уже в 1990 р. Franks R. і Rothera N., а в 1992 p. Hanagiri Т. et al. повідомляють про використання ШК та ЕО для забезпечення газообміну під час реконструктивних операцій на трахеї. Тільки в 1994 p. Grillo Н., який має найбільший у світі досвід операційного втручання на трахеї, висловив думку, що застосування цих методів навіть у разі значного стенозування нижніх дихальних шляхів не є обов’язковим. Головною проблемою

анестезіологічного забезпечення під час операційного втручання на нижніх дихальних шляхах є забезпечення адекватної вентиляції легень (Bazelly В., 1992).

За останні роки було досягнуто певного прогресу у вирішенні цієї проблеми. Насамперед, було запроваджено в клінічну практику метод високочастотної штучної вентиляції легень (ВЧШВЛ) (Jonzon A. et аі., 1971; Heijman G. et al., 1972), проте й ця методика не вирішила усіх проблем забезпечення вентиляції під час реконструктивних операцій на трахеї і особливо її біфуркації (Коломенский Е.Е. і співавт., 1996). До цього часу мають місце інтраопераційні летальні випадки (Bisson А., 1992), а також велика кількість ускладнень (30—40%, за даними Лебедевой Р.Н., 1988). Високою залишається також післяопераційна летальність, особливо після резекцій біфуркації трахеї (17% - Dunham М.Е., 1994), 33% (Перельман М.И. і співавт., 1991).

Таким чином, методи анестезіологічного забезпечння та інтенсивної терапії під час операцій на нижніх дихальних шляхах є недостатньо вивченою проблемою, а її вирішення є актуальним як з наукової, так і практичної точки зору для охорони здоров’я.

Зв’язок теми з науковими програмами, планами, темами. Тему дисертації внесено до плану пріоритетних напрямів народно-господарського значення в Україні (Постанова № 859 Держкомітету України по питанням науки та технології від 13.10.1997 р. Затверджено медичною радою МОЗ України. Номер Держрегістрації 0197 ИО 14700).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращення результатів анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії при хірургічном лікуванні хворих з ураженнями гортані та трахеї.

Головні завдання дослідження:

1. Розробити оптимальні методи загального знеболювання під час операційних втручань на нижніх дихальних шляхах.

2. Розробити найефективніші методи штучної вентиляції легень під час операційних втручань на гортані та шийному відділі трахеї.

3. Розробити найефективніші методи штучної вентиляції легень під час операційних втручань на грудному відділі трахеї.

з

4. Розробити найефективніші методи штучної вентиляції легень під час операційних втручань у ділянці біфуркації та надбіфуркаційного відділу трахеї.

5. Визначити переваги та недоліки високочастотної ШВЛ під час реконструкції трахеї.

6. Розробити оптимальну методику лікування хворих після реконструктивних операцій на нижніх дихальних шляхах.

7. Розробити і запровадити в практичну діяльність методику тривалої назотрахеальної інтубації після трахеогортаної резекції.

8. Розробити заходи зменшення летальності й тяжких ускладнень внаслідок реконструктивних операцій на нижніх дихальних шляхах.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота містить нові відомості про механізми порушення газообміну в легенях під час та після реконструктивних операцій на нижніх дихальних шляхах. Вперше зроблено аналіз параметрів газообміну в легенях і кислотно-основного стану крові при різних варіантах ШВЛ та запропановано оптимальні методи ШВЛ під час операцій на гортані, трахеї, біфуркації трахеї, головних бронхах. Вперше обгрунтовано й розроблено методику тривалої назотрахеальної інтубації після трахеогортанної резекції та запропоновано методику її використання. Вперше запропоновано алгоритм дій анестезіолога у випадках тяжкої травми нижніх дихальних шляхів.

Практичне значення одержаних результатів. Великий досвід анестезіологічного забезпечення та проведення інтенсивної терапії у хворих, яких оперували на нижніх дихальних шляхах, дав змогу аргументовано рекомендувати застосування того чи іншого методу загального знеболювання, методів ШВЛ під час операції, методів профілактики та лікування в разі ускладнень після операції. Розроблено практичні рекомендації щодо забезпечення вентиляції легень під час різних зтапів реконструктивних операцій на трахеї, біфуркації трахеї та головних бронхах. Запропановано алгоритм дій анестезіолога у випадках надходження хворого з травмою нижніх дихальних шляхів. Досліджено шляхи підвищення безпеки операційних втручань при захворюваннях і травмах нижніх дихальних шляхів. Внаслідок заправадження запропонованих методів була значно знижена летальність і

кількість тяжких ускладнень при реконструктивних втручаннях на гортані, трахеї та головних бронхах. Отримані результати дають змогу рекомендувати розроблені методи анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії для широкого клінічного впровадження.

Особистий внесок здобувана. Мета і завдання дослідження визначені автором. Усі наведенні в роботі конкретні результати досліджень були отримані особисто здобувачем. Автор брав безпосередню участь в вивченні невідомих раніше особливостей газообміну в легенях при різноманітних видах штучної вентиляції легень під час операцій на гортані, трахеї та головних бронхах, у розробленні оптимальних методів анестезіологічного забезпечення, профілактики та лікування при важких ускладненнях, що дало змогу значно покращити результати лікування хворих цієї тяжкої групи. Автором розроблено алгоритм дій анестезіолога у випадках тяжкої травми нижніх дихальних шляхів. Самостійно забезпечував загальне знеболювання та безпечність 80% реконструктивних операційних втручань на нижніх дихальних шляхах у клінічній лікарні № 17 м. Києва, брав участь у проведенні інтєнсибної терапії в післяопераційному періоді у 95% хворих цієї групи. Дисертантом особисто виконано статистичний аналіз та узагальнення отриманних результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали й основні положення роботи були обговорені на Всесоюзному симпозіумі з питань хірургії трахеї та бронхів (Москва, 1986), Республіканській конференції анестезіологів-реаніматологів Таджикистану (Душанбе, 1987), Республиканській науковій конференції з актуальних питань діагностики і лікування ургентних станів (Хмельницький, 1988), 4-му З’їзді анестезіологів і реаніматологів СРСР (Одеса, 1989)., 9-й Українській коференції з грудної хірургії (Львів, 1990), 3й Республіканській коференції анестезіологів і реаніматологів Грузії (Тбілісі, 1990), 2-му Всесвітньому конгресі анестезіологів (Нідерланди, Гаага, 1992), 9-му Європейскому конгресі анестезіологів (Ізраіль, Ієрусалим, 1994), 2-му Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), 2-му Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), 2-му З’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), Пленумі правління Асоціації анестезіологів України (Львів, 1998).

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 35 наукових рабіт, з них 16 статей в центральних спеціальних наукових журналах і 19 робіт у вигляді тез доповідей у матеріалах міжнародних і національних з’їздів, конгресів, конференцій, симпозіумів. Отримано патент на винахід “Спосіб реконструкції біфуркації трахеї після її широкої резекції-” (1997, співавтори Багіров М.М., Росновский О.В., Верещако Р.І.)

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень (6 розділів), аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертаційну роботу викладено на 307 сторінках машинопису, проілюстровано 28 таблицями та 20 малюнками. Список використаної літератури містить 406 джерел (130 робіт відчизняних і 276 — закордонних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дослідження, викладені в дисертації, грунтуються на даних клініко-лабораторного і статистичного аналізу лікування 362 хворих (223 чоловіків і

139 жінок) із захворюваннями нижніх дихальних шляхів, яким було виконано 370 операцій на гортані, трахеї, зокрема її біфуркації і головних бронхах. Вік хворих коливався від 7 місяців до 90 років (середній 47±18).

Переважно причиною операційних втручань були злоякісні та доброякісні пухлини (197 хворих чи 53,3%). Найчастішими видами злоякісних пухлин були рак трахеї і прилеглих органів (щитоподібна залоза, стравохід) чи ціліндрома трахеї (відповідно 55,1 і 37,2%), серед доброякісних - аденома трахеї. Неспецифічний стеноз гортані та трахеї був причиною операцій у 119 хворих (32,2%). У 72 хворих (60,5%) це ускладнення було наслідком тривалої інтубації трахеї, а у 36 (30,2%)-трахеостомії. Крім цього, у 11 хворих (9,3%) діагностовано пострадіаційний стеноз, як наслідок туберкульозу чи опіку дихальних шляхів та ідиопатичний стеноз. Причиною тривалої інтубації трахеї

і трахеостомії були тяжкі травми, порушення функції центральної та периферичної нервової системи, отруєння.

За ступенем обтурації нижніх дихальних шляхів за класифікацією Багірова М.М. (1987) хворі з пухлинами і неспецифічним стенозом гортані та трахеї розподілялися таким чином: І ступінь - 85 хворих (31,6%); II - 56

б

(20,8%); III - 94 (34,9%); IV - 34 хворих (12,7%). Усі хворі з III—IV ступенями стенозу без трахеостомії перед операцією були у тяжкому та дуже тяжкому стані внаслідок тяжких порушень дихання. У 30 хворих (8,1%) причиною операції були травми дихальних шляхів (проникні та закриті). З них у 8 випадках ушкодження трахеї виникло під час інтубації; 17 хворих цієї групи (56,7%) було доставлено в дуже тяжкому стані внаслідок асфіксії чи кровотечі. Післяопераційні чи післятравматичні нориці трахеї чи головних бронхів були причиною операції в 11 випадках (3,0%), експіраторний стеноз трахеї — у 5 (1,3%). У 8 хворих (2,1 %) виникла потреба у повторних операційних втручаннях.

У 123 хворих (40%) діагностовано тяжкі супутні захворювання, серед яких найчастішими були захворювання серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця - у 16 хворих (4,4%); гострий інфаркт міокарда - у 2 (0,55%); гіпертонічна хвороба - у 20 (5,5%); порушення ритму серця — у 5 (1,4%); стани після хірургічної корекції природжених вад серця - у 4 (1,1%); недостатність мітрального клапана-у 2 (0,55%); нервової системи (стан після тривалої тяжкої коми, наприклад травми черепа, інфекційні хвороби, отруєння) - у 14 (3,9%), міастенія gravis, мієлополірадикулоневрит, інсульт

- у 9 (2,5%); порушення функції ендокринної системи (цукровий діабет, гіпертиреоз, гіпотиреоз,синдром Кушінга) — у 15 (4,1 %) та системи дихання (хронічні неспецифічні захворювання легень, бронхіальна астма, стан після пневмонектомії)-у 10 (2,8%). Двоє хворих (0,55%) перенесли стан клінічної смерті.

Серед операційних втручань трахеогортанна резекція становить 29,5% (109 операцій), резекція трахеї - 30,6% (113 операцій), резекція біфуркації трахеї - 11,6% (42 операції), резекції біфуркації трахеї з резекцією правої легені або її частки - 16,1% (60 операцій), резекції біфуркації трахеї з резекцією лівої легені (двостороння торакотомія) — 2,2% (8 операцій), роз’єднання нориць, мембранорафія трахеї, ушивання її після травми - 10% (37 операцій). Серед операційних втручань переважала циркулярна резекція (274 операції або 74,1%). Було виконано дві операції Grillo з резекцією біфуркації трахеї та вшиванням лівого головного бронха у проміжний бронх правої легені.

За класифікацією Американської асоціації анестезіологів (ASA) хворих за фізичним передопераційним станом можна розподілити за такими ступенями ризику (Stoelting RK, Miller RD,1994): 1 - нема; 2 — нема; 3-176 (48,6%); 3(E) - 32 (8,8%); 4-98 (27,1 %), 4(E) - 21 (5,8%), 5-29 (8,0%), 5(E)

- 6 (1,6%). Таким чином, більшисть хворих мали високий чи дуже високий ступінь ризику щодо операції та наркозу.

У всіх хворих до і після операції було проведено рутинні дослідження сечі, крові, коагулограму,електрокардіогрфію, вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ). У 210 хворих було визначено склад газів крові, кислотно-основний стан (КОС) до і під час операції, а також в післяопераційному періоді апаратами ABL505,520та“Микроаструп” ABC-1 (RADIOMETER, Данія): співвідношення напруги кисню в артеріальній крові і концентрації його у вдихунованому газі (Pa02/Fi02), напруїу вуглецю діоксиду в артеріальній крові (РаС02), pH, дефіцит чи надлишок основ у крові (BE), показник розміщення кривої дисоціації гемоглобіну (р50). У 113 хворих вимірювалося шунтування в малому колі кровообігу (Qs/Qt) апаратом ABL520. Під час операції у 122 хворих постійно проводили пульсоксиметрію з визначенням насичення крові киснем (S02) апаратом Ohmeda. У 260 хворих до і у 90 після операції було визначено основні показники спірограми: хвилиний об’єм дихання (ХОД), частоту дихання (ЧД ), дихальний об’єм (Vt), життєву ємність легень (ЖЄЛ), ЖЄЛ вдиху, ЖЄЛ видиху, форсовану ЖЄЛ, ЖЄЛ,, об’єм форсованого видоху (ОФВ), ОФВр максимальну вентиляцію легень апаратами Пульма 01 (СО “Респрон”, Болгарія) та Пневмокардіокомплекс велоерготестуючий КРК-15.30 (Україна). У 260 хворих визначено прогнозований післяопераційний об’єм форсованого видиху. У 220 хворих проведено бактеріологічний аналіз секрету трахеї і бронхів, визначено чутливість мікрофлори до антибіотиків до і після операції. Трахеобронхоскопію виконували під наркозом бронхоскопом Фріделя (Німеччина) у 86 хворих та під місцевою анестезією фібробронхоскопами фірм OLYMPUS і PENTAX (Японія) - у 276 хворих.

Обробку результатів проведено з застосуванням методів варіаційної статистики із використанням критеріїв Фішер-Ст’юдента за допомогою стандартних комп’ютерних програм.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія багато в чому залежали від характеру захворювання і виду операційного втручання. Головною метою передопераційної підготовки у хворих із стенозом трахеї була санація дихальних шляхів, головним чином трахеобронхоскопія. У хворих з І—II ступенем стенозу без тяжкої супутньої патології загальний стан був мало порушеним, що підтверджують показники газообміну та КОС (див. табл.). Вони не мали потреби в спеціальних методах лікування перед операцією, головним чином проводилися діагностичні дослідження.

Таблиця

Показники газів артеріальної крові перед операцією залежно від ступеня стенозу

трахеї (п=90), (Еі02=0,21)

Ступінь стенозу Кількість PH РаС02„ мм рт.ст ВЕ, ммоль/л Ра02, мм рт.ст. %мос

1-11 40 7,39±0,08 41 ±2,1 0,8±0,2 76±3,1 11±1,8

III ЗО 7,32±0,09* 46+1,8* 0,9±0,3 62±2,2* 17±2,0*

IV 20 7,25+0,10** 54±2,0** 2,1 ±0,5 ^4*3,5** 23±2,1**

*р<0,05 порівняно з І—II ступенем

**р<0,05 порівняно з III ступенем

Хворі із стенозом трахеї III ступеня потребували серйознішої підготовки через порушення вентиляції легень (табл.), часто тяжкий трахеобронхіт - у 82 хворих (87,2%) (порівняно с 39,1 % у хворих з І—II ступенем стенозу, р<0,01). Для санації дихальних шляхів вони потребували від 2 до 5 трахеобронхоскопій. У 41% випадків лікування було неефективним, що головним чином було пов’язано з ателектазом частини легень і незначним ефектом антибіотикотерапії. Усі 34 хворих із стенозом IV ступеня перебували в дуже тяжкому стані, що було пов’язано зі значною обструкцією трахеї (чи гортані)

(до 5мм у дорослих), запаленням легень і значними порушеннями газообміну та КОБ (табл.1). Крім того, у них були порушення гідродинаміки в легенях з інтерстиціальним їх набряком внаслідок значного зниженняя внутрішньоальвеолярного тиску під час вдиху .Для відновлення прохідності дихальних шляхів у 24 хворих було виконано по 4-6 бронхоскопій під наркозом, у 10 - по 5-6 фібробронхоскопій (ФБС). У 11 хворих для відновлення прохідності гортані та трахеї проводили бужування трахеї. У разі неефективності цих заходів було показано термінове операційне втручання. Важливим методом санації було внутрішньотрахеальне введення антибіотиків, до яких була чутлива патогенна мікрофлора. Цей метод був основним у 31 хворого з трахеостомією, яку було проведено в інших лікувальних закладах. Важливою є санація дихальних шляхів і стравоходу у хворих з норицями, у тому числі введення антибіотиків з антианаеробною активністю. Хворі з травмами не потребували передопераційної підготовки, в разі потреби протишокову терапію проводили одночасно з індукцією в наркоз.

Премедикація у хворих з І—II ступенем стенозу і трахеостомією не відрізнялася від загальноприйнятої. Проте у хворих з III—IV ступенем глибока премедикація була пов’язана з великим ризиком асфіксії, тому наркотичних анальгетиків та похідних бензодіазепіну перед операцією не вводили: ризик передопераційного стресу був меншим, ніж ризик асфіксії у таких хворих. Крім того, за годину до операції хворим з ризиком ТЕЛА вводили гепарин (по 2,5-5 тис. ОД п/ш) чи фраксипарин 7 500 Аха ІСІІ, а хворим з ризиком інфекційних ускладнень - антибіотик широкого спектра дії.

Введення в наркоз у більшості випадків було внутрішньовенним. Тільки у 12 дітей з трахеостомою індукцію в наркоз виконували за допомогою фторотану з діазот оксидом. Як показав наш досвід, у хворих із стенозом 4-го ступеня інгаляційне введення в наркоз викликало тяжкі ускладнення аж до асфіксії. Безпечнішим було внутрішньовенне введення в наркоз із застосуванням міорелаксантів і наступною інтубацією трахеї. При цьому не було випадків тяжких ускладнень, незважаючи на значний стеноз.

Внутрішньовенне введення в наркоз у 10 випадках (2,7%) проводили за допомогою одного анестетика (тіопентал-натрію, 5,8±0,9 мг/кгчи діпривану,

2 мг/кг). У всіх інших випадках наркоз був багатокомпонентним: тіопентал-натрію (3,1±0,4 мг/кг), похідні бензодіазепіну (0,3±0,03 мг/кг), фентаніл (0,15±0,3 мг/кг), натрію оксибутират (35,0±5,3 мг/кг), діприван (1,7±0,3 мг/ кг) у різних поєднаннях. Найбільший відсоток (62,5%) ускладнень при введенні в наркоз мав місце при проведенні мононаркозу (частіше артеріальна гіпо- чи гіпертензія), що, мабуть, було пов’вязано як з негативним впливом на скоротливість серцевого м’яза в дозах тіопенталу-натрію, які використовуваються для мононаркозу, так і з недостатнім запобіганням стресовій реакції на інтубацію трахеї. Найстабільнішим введення в наркоз було при поєднанні бензодіазепіну, фентанілу та тіопенталу-натрію в невеликих дозах. У хворих з тяжкими супутніми захворюваннями серця і судин введення в наркоз доповнювали лідокаїном (1—1,5 мг/кг в/в) - у 14 хворих та нітрогліцерином - у 13. У разі низького артеріального тиску (АТ) найбезпечнішим було застосування натрію оксибутирату і кетаміну. У більшості хворих (329) для інтубації трахеї застосовували сукцинілхолін (11,5 мг/кг), у крайньому разі з попереднім введенням недеполяризуючих міорелаксантів (тракріум, ардуан), оскільки чекати тривалий час за таких обставин релаксації м’язів дуже ризиковано. У трьох хворих з тяжкими супутніми захворюваннями і з стенозом І—II ступеня для інтубації трахеї вводили тільки недеполяризуючі міорелаксанти (тракріум, норкурон)

У 47 хворих було проведено інгаляційний наркоз (ІН): фторотан + діазоту оксид чи азеотропна суміш + діазоту оксид. При цьому в 65,9% випадків зареєстровано ускладнення: артеріальна гіпертензія (21,3%); артеріальна гіпотензія (34%); порушення ритму серця (10,6%). У решти, 315 хворих, проведено тотальну внутрішньовенну анестезію (ТВА) з поєднаннями різних анестетиків: бензодіазепіни (у 315 хворих): натрію оксибутирату (188); дроперидолу (136); кетаміну (24); діпривану (пропофол) (12). Для анальгезії усім цим хворим вводили фентаніл. При застосуванні цього методу кількість ускладнень була меншою (29,5%): артеріальна гіпертензія (21,8%); артеріальна гіпотензія (7,6%); порушення ритму серця (3,2%). Для релаксації м’язів під час операції застосовували недеполяризуючі міорелаксанти. Для більш керованного перебігу ТВА, профілактики і лікування ускладнень у 200

и

хворих за певних показань застосовували ад’юванти (допамін - у 6 хворих; добутамін - у 1-го; лідокаін - у 26; нітрогліцерин - у 49; веропаміл - у 24; магнію сульфат—у 89). ІН не можна було застосовувати під час деяких методів ШВЛ (дивись нижче). Проте при ТВА термін пробудження хворих після операції, відновлення адекватного спонтаного дихання та екстубації був тривалішим порівняно з ІН, наприклад, термін екстубації відповідно 112±11 і 42±8 хв (р<0,01) після закінчення операції.

Найскладнішою проблемою анестезіологічного забезпечення реконструктивних операцій на нижніх дихальних шляхах є забезпечення штучної вентиляції легень. Головними причинами є відсутність протягом значного періоду операції герметизму дихальних шляхів і маніпуляції хірурга на дихальних шляхах зі зміною положення інтубаційної трубки чи катетера, через які здійснюється ШВЛ. Якщо мати на увазі ще таку задачу як створення максимально зручних умов для хірурга під час операції, стає зрозумілим складність вирішення цієї проблеми для анестезіолога.На відміну від більшості інших видів хірургічних втручань під час таких операцій потрібно застосовувати кілька методів ШВЛ, насамперед: традиційну (тШВЛ) і високочастотну (ВЧШВЛ). Традиційну ШВЛ забезпечували наркозно-дихальним апаратом “Полинаркон-2” і респіраторами РО-6, Фаза-5 з хвилинним об’ємом дихання (ХОД) 8-14 л на 1 хв та V, 5-8 мл /кг. ВЧШВЛ проводили за допомогою респіратора Фаза-5 у режимі Hight frequency positive pressure ventilation (HFPPV). Використовували термопластичні катетери внутрішнім діаметром 3-3,5 мм та 45 см завдовжки. Параметри ВЧШВЛ були такі: V=80-160 мл,ЧД=140-160 на Іхв, співвідношення вдих/видих (І:Е) від 0,3:1 до 1,2:1, Fi02=0,8-1,0. Застосовуючи ВЧШВЛ, потрібно було правильно встановити катетер у дихальних шляхах (4-5 см глибше від розтину стінки трахеї чи бронха). У разі більш високого розташування ефективність ВЧШВЛ знижувалась, а надмірно глибокого — виникала обтурація бронха з неможливістю адекватного видиху. Моніторинг під час проведення ВЧШВЛ полягав у візуальному (при можливості), аускультативному контролі вентиляції, спостереженні за клінічними ознаками, показниками пульсоксиметра і газів крові. Однак моніторинг ВЧШВЛ є одним з

найвразливіших ланок цього методу: візуальний контроль за екскурсіями легені не завжди можливий, складнішим ніж при тШВЛ є аускультативний контроль, не дає позитивної інформації показник тиску на висоті вдиху, оскільки він майже не змінюється при порушенні вентиляції, показники пульсоксиметра часто запізнюються. Катетери, за допомогою яких здійснюється ВЧШВЛ, часто забиваються згустками крові і зміщуються під час маніпуляцій хірурга. Тому анестезіолог, використвуючи ВЧШВЛ в режимі відсутності самостійного дихання хворого, повинен особливо уважно дбати про ефективність вентиляції легень. Незважаючи на ці недоліки, метод ВЧШВЛ має значні переваги порівняно з тШВЛ: дає змогу проводити вентиляцію легень за відсутності герметизму дихальних шляхів і забезпечувати зручніші умови для хірурга, особливо під час накладення анастомозу. Застосування того чи іншого методу ТНВЛ залежало, головним чином, від виду та етапу операційного втручання.

Трахеогортана резекція. Інтубація трахеї у хворих із стенозом І—II ступеня була нескладною: трубку проводили нижче звуженої ділянки трахеї. Проте у хворих з доброякісними пухлинами гортані чи верхнього відділу трахеї на тонкій ніжці (9 випадків) завжди є ризик відриву пухлини з можливою асфіксією внаслідок обтурації нею трахеї, тому в таких випадках потрібно зразу виконати ФБС й вилучити пухлину. У 24 хворих із стенозом III і особливо IV ступеня перед інтубацією трахеї виконували її бужування інтубаційними трубками, спеціальними бужами або тубусом ригідного бронхоскопа. Ускладнень під час виконання цих маніпуляцій не було. Після інтубації навіть порівняно тонкою трубкою (№6-6,5 — у жінок та 6,5-7 - у чоловіків) вдавалося здійснювати эфективну ШВЛ. Це підтверджують і середні показазники газів крові та КОС у 22 хворих (V =5-

6 мл/кг, ХОД=Ю-11 л/хв):

Ра02/Іч02=435±23 мм рт.ст.; РаС02=33±2,2 мм рт.ст.; Оз/Оі=6,7±0,7%; рН=7,44±0,02; ВЕ=-0,7±0,1 ммоль/л; р50=26,0±0,1 мм рт.ст.

У хворих з трахеостомією ШВЛ на початковому зтапі операції проводили двома шляхами: виконували оротрахеальну інтубацію, якщо залишалася прохідність гортані, або інтубацію безпосередньо через

трахеофістулу чи трахеофісуру в разі облітерації гортані та надбіфуркаційного відділу трахеї. Після виділення і перетинання трахеї нижче пухлини чи звуженої ділянки застосовували шунт-дихання. При цьому виявлено такі показники газів крові та КОС (п=22) (V =6-8 мл/кг і ХОД=11-13 л/хв): Ра02/Рі02=468±33 мм рт.ст.; РаС02=32±3,4 мм рт.ст.; Оз/СН=5,9±0,8%; рН=7,45±0,03; ВЕ=-1,1±0,2 ммоль/л; р50=25,8±0,1 мм рт.ст.

Для шунта-дихання застосовували звичайні інтубаційні трубки, за допомогою яких краще здійснювати санацію дихальних шляхів під час операції. Трубки більшої довжини чи Г-образні не використовували. У 14 хворих застосовували ВЧШВЛ за допомогою звичайної трубки, тільки без герметизму дихального контуру. При цьому були такі показники газів крові та КОС (п= 14) (У=100-140 мл та ЧД=120-160/хв):

Ра02ЛЧ02=310±33 мм рт.ст.; РаС02=45±3,4 мм рт.ст.; Оз/Оі=12,9±0,7%; рН=7,35±0,02; ВЕ=-0,3±0,2 ммоль/л; р50=27,2±0,2 мм рт.ст.

У всіх випадках було здійснено вентиляцію обох легень. Середня тривалість ВЧШВЛ - 48±15,7 хв. Ні в одному випадку не було значних порушень вентиляції, оксигенації крові та КОС. БО, не зменшувалося нижче 88%, проте у 4 хворих РаС02 перевищувало нормальні показники — 50-52 мм рт.ст. через 20-30 хв ВЧШВЛ. Перед закінченням формування трахеогортаного анастомозу переходили на дихання через назотрахеальну трубку.

Забезпечення вентиляції легень під час операцій на шийно-грудному відділі трахеї мало відрізнялось від наведеного вище, однак на початковому етапі операції інтубаційна трубка розташовувалася вище пухлини чи стенозу. При цьому не було значних порушень газообміну в легенях (п=12):

Ра02/Рі02=245±24 мм рт.ст.; РаС02=44±2,6 мм рт.ст.; 0з/СН=14,8±1,6%; рН=7,32±0,04; ВЕ=-4,2±0,3 ммоль/л; р50=28,8±0,3 мм рт.ст.

За цих умов застосовувались невеликі значення V при порівняно невеликих як для операцій на трахеї значеннях ХОД з підвищенням співвідношення І:Е до 1:3, інакше не забезпечувався видих. Протягом коротких проміжків часу під час виділення хірургом трахеї були порушення вентиляції зі зниженням Б02 до 6870%, проте в жодному випадку це не призвело до тяжких ускладнень.

Найскладнішим було забезпечення вентиляції легень при резекції біфуркації трахеї. Після перетинання трахеї вище пухлини застосовували різні методи та варіанти ШВЛ.

Традиційна ШВЛ однієї лівої легені при наявності правої. Показники газів крові та КОС (п=40) (У= 4-6 мл/кг і ХОД=Ю-11 л/хв):

Ра02/Рі02=165±24 мм рт.ст.; РаС02=44±2,6 мм рт.ст.; Оз/СН=23,8±3,1 %; рН=7,32±0,04; ВЕ=-4,2±0,3 ммоль/л; р50=28,8±0,3 мм рт.ст.

Методику тШВЛ лівої легені використовували у 122 хворих, у 113 з них (92,6%) вдавалося забезпечувати вентиляцію, у 9 хворих (7,3%) виникала гіпоксемія після ЗО хв ШВЛ, а в 6 (4,9%) — гіперкапнія. Головним чином це були хворі похилого віку чи ті,які в анамнезі мали ХНЗЛ. У більшості хворих цей метод забезпечував достатній газообмін навіть протягом тривалого часу (до 150 хв). .

Менш надійною була ВЧШВЛ однієї лівої легені (33 хворих). При застосуванні цього методу показники газів крові та КОС (п=12) (V =100-

140 мл: ЧД=120-160/хв) були такими:

Ра02/ТЮ2=165±39 мм рт.ст.; РаС02=48±5,5 мм рт.ст.; 0з/СН=24,8±2,9%; рН=7,33±0,02; ВЕ=-1,3±0,2 ммоль/л; р50=28,0±0,3 мм рт.ст.

Незважаючи на те, що у 29 хворих протягом певного часу, у 3 з них -тривалого (до 90 хв), вдавалося забезпечити газообмін, у 4 хворих (7,5%) уже на перших хвилинах знижувалось Б02, підвищувалось шунтування в малому колі кровообігу та РаС02. У цих випадках потрібно було переходити на тШВЛ. Крім того, моніторинг за ефективністью вентиляції виявився складнішим, оскільки був неможливий візуальний контроль за диханням.

Надійнішим методом була ВЧШВЛ лівої легені в поєднанні з ВЧШВЛ верхньої чи двох нижніх часток правої легені (47 випадків). При цьому показники газів крові та КОС (п=14) (V =100-140 мл та ЧД=120-160/хв): Ра02/РЮ2=290±28 мм рт.ст.; РаС02=44±2,4 мм рт.ст.; Оз/СН=13,6±3,3%; рН=7,35±0,01; ВЕ=1,1±0,4 ммоль/л; р50=27,3±0,4 мм рт.ст.

При цьому варіанті ВЧШВЛ у всіх випадках було забезпечено адекватний газообмін в легенях, також простішим був моніторинг, оскільки забезпечувався візуальний контроль за вентиляцією правої легені.

У 4 випадках застосовували ВЧШВЛ однієї правої легені. Внаслідок невеликої довжини правого головного бронха проводили вентиляцію окремо

верхньої і окремо нижньої й середньої часток. Тривалість вентиляції була невиликою (10-15хв).3астосовувати цей метод так само як і тШВЛ однієї правої легені (2 випадки), було дуже складно, і останнім часом його не застосовували.

В 11 випадках використовували ВЧШВЛ нижньої та середньої часток правої легені з тШВЛ лівої легені. Показники газів крові таКОС (п=9) (V=120-130 мл ЧД=120-160/хв):

Ра02/РЮ2=380±19 мм рт.ст.; РаС02=32±4,9 мм рт.ст.; С^/С^ =10,9±2,8%; рН=7,47±0,02; ВЕ=-3,8±0,3 ммоль/л; р50=24,9±0,6 мм рт.ст.

Порушень газового складу і КОБ артеріальной крові при цьому варіанті вентиляції легень в жодному випадку не було.

Такі самі висновки можна зробити і про ВЧШВЛ верхньої частки правої легені в поєднанні з тШВЛ лівої легені (5 випадків)

У 18 випадках було здійснено ВЧШВЛ лівої легені в поєднанні з тШВЛ нижньої та средньої часток правої легені. Показники газів крові та КОС (п=13) (У=120-130 мл, ЧД=120-1б0/хв):

Ра02/РЮ2=395±24 мм рт.ст.; РаС02=33±5,1 мм рт.ст.; Сіб/С^ 10,1 ±2,8%; рН=7,46±0,01; ВЕ=-3,5±0,2 ммоль/л; р50=25,0±0,7 мм рт.ст.

У жодному випадку не було порушень газообміну під час застосування цього методу ШВЛ.

Те саме можна сказати також про ВЧШВЛ лівої легені в поєднанні з тШВЛ верхньої частки правої легені (19 випадків).

У випадках резекції біфуркації трахеї також застосовували тШВЛ лівої легені та верхньої частки правої легені (5 випадків) і тШВЛ лівої легені та нижньої і середньої часток правої легені (3 випадки). Порушень газообміну не було.

Переміжну вентиляцію легень, коли періоди гіпервентиляції чистим киснем чергувалися з періодами апное протягом 1—1,5 хв, застосовували на етапі формування трахеобронхіального анастомозу у 39 хворих. Ускладнень не було. У 8 хворих, з них у 2 під час імплантації лівого головного бронха у проміжний бронх правої легені застосовували вентиляцію легень форсованим потоком кисню (до 20-25 л/хв). Цей метод використовували тільки за

допомогою ручної вентиляції мішком наркозно-дихального апарату, оскільки тільки за такої умови анестезіолог міг регулювати і контролювати адекватну подачу кисню.

Після закінчення формування анастомозу труднощів із забезпеченням вентиляції легень під час операції не виникало.

Складні проблеми із забезпеченням вентиляції легень доводиться вирішувати анестезіологу у хворих з розривами трахеї та гортані. У хворих з раною на шиї за можливості виконували ФБС (16 випадків) і, якщо не було повного розриву трахеї чи трахеогортаного сполучення, інтубацію виконували за допомогою фібробронхоскопа. У 2 хворих з повним розривом трахеї інтубацію проводив хірург через рану під місцевим знеболюванням. Ні в якому разі не можна вводити міорелаксанти до виділення хірургом дистального відрізка трахеї при її повному розриві внаслідок високого ризику асфіксії і смерті хворого. Не менш складна ситуація виникала у випадках розриву медіастинального відділу трахеї чи її біфуркації внаслідок травми (3 хворих) чи недостатності трахеобронхіального анастомозу (6 хворих) за потреби операції. У таких хворих після преоксигенації (15—20 хв), після введення міорелаксантів (сукцинілхолін) без вентиляції, у тому числі маскою, зразу проводили інтубацію головного бронха (частіше лівого) через фібробронхоскоп. Це найбезпечніша тактика в таких випадках.

Таким чином, можна констатувати:

- В усіх випадках було забезпечено ПІВЛ під час операції без застосування екстракорпоральних методів оксигенації.

- При трахеогортаній резекції та високій резекції трахеї не обов’язково використовувати ВЧШВЛ, за допомогою традиційної ШВЛ можна забезпечити адекватну вентиляцію легень, хоча в деяких випадках, щоб забезпечити сприятливіші умови для хірурга, можна застосовувати ВЧШВЛ.

- Відсоток тяжкої гіпоксемії та гіперкапнії під час операцій на біфуркації трахеї та надбіфуркаційній ділянці був нижчим (23,5%) при застосуванні тШВЛ та ВЧШВЛ, ніж при застосуванні тільки тШВЛ (36,7%); усі

випадки ускладнень при ВЧПІВЛ були повязані з вентиляцією тільки однієї легені, при ВЧШВЛ обох легень чи однієї легені та однієї чи двох часток другої - ускладнень не було.

Так само як і анестезіологичне забезпечення, тактика ведення післяопераційного періоду багато в чому залежить від виду операційого втручання. Після грахеогортаної резекції дихання через природні дихальні шляхи є неможливим через набряк анастомозу і відсутність ефективного кашлю. Проте через негативні властивості трахеостомії, особливо її ушкоджувальний вплив на анастомоз, ми відмовились від цього методу. У таких хворих єдиною альтернативою була тривала назотрахеальна інтубація (НТІ), яку ми застосували протягом 3-36 діб у 109 хворих після трахеогортаної резекції та у 27 хворих після резекції шийного відділу трахеї. Першою необхідною умовою успішного застосування цього методу був вибір оптимального діаметра інтубаційної трубки, оскільки занадто широка трубка збільшує ризик ішемізації слизової оболонки гортані й трахеї і повторного їх стенозування, а занадто вузька — значно ускладнює прохідність інтубаційної трубки. У дорослих жінок використовували інтубаційну трубку №7 — у 24 з 34 хворих, №7,5 - у 5 і №6,5 - у 5; у дорослих чоловіків №8 - у 13 з 24 хворих, №7,5 - у 8, №7 - у 3. Для дітей вибирали такий розмір інтубаційної трубки, щоб вона була вужчою, ніж найвужча ділянка нижніх дихальних шляхів, тобто в данному випадку—анастомозу. Практично оптимальним вважали такий розмір інтубаційної трубки, щоб зберігався скид газу на вдиху під час ШВЛ, але щоб залишалося неутруднешш природне дихання у дитини. Важливим методом профілактики ускладнень НТІ було систематичне переміщення трубки в трахеї, а також те, що не проводили частих реінтубацій. Практично всі хворі добре адаптувались до НТІ без застосування седативних засобів. При застосуванні оротрахеальної трубки такої адаптації досягти не вдавалось. До переваг НТІ порівняно з оротрахеальною інтубацію можно віднести надійнішу фіксацію трубки і менший ризик випадкової екстубації. Ці переваги давали змогу хворому вже на 2-3-тю добу переходити на активний руховий режим. Головні завдання під час НТІ - підтримання прохідності інтубаційної трубки

і профілактика трахеобронхіту. Бактерілогічний аналіз харкотиння проводили у 92 хворих, яким проводили НТІ. Тільки в 19,5% випадків не виявлялося аеробної патогеної мікрофлори (аналізи на анаеробні мікроорганізми не проводились). У 68 хворих (73,9%) висівали кілька видів збудників інфекції: частіше це були грамнегативні, з них особливо часто Ps. aeruginosa, а з грам-позитивних - Staph, aureus, їх поєднання - у 29 хворих (31,5%). Як монокультура також частіше висівалася Ps. aeruginosa—у 12 хворих (13,0%), а далі за частотою були St. aureus — у 5 хворих (5,4%) і Proteus vulgaris - у 4 хворих (4,3%). Для профілактики й лікування інфекційних ускладнень вводили внутрішньовено антибіотики 68 хворим, внутрішньотрахеально — всім, яким проводили НТІ. Якщо не було ускладнень, через 8-10 діб внутрішньовенну антибіотикотерапію припиняли. Останнім часом збільшились випадки нечутливості збудників до всіх використовуваних антибіотиків.

У відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) хворі після трахеогортаної резекції в середньому перебували 15,2±3,4 діб. Післяопераційна летальність становила 4,6% (5 хворих). Причинами її були: ускладнення з боку анастомозу з развитком тяжкої пневмонії, ерозивна кровотеча з плечоголовного стовбура чи аорти, медіастиніт.

Після циркулярної резекції трахеї в шийному і грудному відділах головним завданням також було забезпечення прохідності дихальних шляхів.За винятком 27 хворих екстубацію трахеї виконували зразу після операції за умови відновлення адекватного спонтаного дихання (в середьому через 110±25 хв). Головним методом підтримання прохідності дихальних шляхів була фібробронхоскопія, яку проводили в післяопераційному періоді протязгом останнього десятиріччя всім хворим цієї групи (в середньому 6,7±1,6 процедур протягом перших 11 діб після операції). Значно ускладнювала ведення післяопераційного періоду в цих хворих неможливість допоміжного дихання через ризик ушкодження анастомозу. Значних порушень газового складу крові та КОС у післяопераційному періоді у хворих цієї групи не було. Незначно був зниженний показник Pa02/Fi02 (до 302±57,6

мм рт.ст. на 3-ю добу після операції} та підвищувалося шунтування в малому колі кровобігу (до 17±4,4% також на 3-ю післяопераційну добу). В середньому у ВІТ хворі цієї групи перебували 6,8±1,2 діб. Післеопераційна летальність становила 1,2%, помер І хворий внаслідок ерозивної кровотечі з плечоголовного стовбура.

Перебіг післяопераційного періоду у хворих після вікончастої резекції трахеї та клиновидної резекції біфуркації трахеї (39 хворих) був без ускладнень. Екстубація трахеї та перехід на спонтанне дихання в середньому здійснювались через 55±21 хв після операції. Показники газообміну та КОС у хворих цієї групи були без порушень. Потреба у проведенні ФБС виникла тільки у 11 хворих (28,2%). Фактично більшість з них не потребували інтенсивної'терапії. Середня тривалість у ВІТ становила 1,7±0,3 діб. Летальних випадків не було.

У 20 з 24 хворих (83,3%) після ушивання трахеї внаслідок травми післяопераційний період не супроводжувався ускладненнями. У 18 з них проводили ФБС. Тяжких порушень дихання не було. Можна зазначити, що нормальні показники газообміну в цій групі хворих крім своєчасного та кваліфікованого хірургічного втручання пояснюються також добрим початковим станом легень до операції. У 4 хворих з травмою дихальних шляхів і наступним ушиванням трахеї, котрих було госпіталізовано у стані тяжкого геморагічного шоку, продовжувалася протишокова терапія. У ВІТ хворі цієї групи перебували в середньому 3,5±0,9 діб. Помер 1 хворий (4,2%) віком 90 років від недостатності функції серця.

Незважаючи на те, що у багатьох хворих після циркулярної резекції біфуркації трахеї зі значною обструкцією дихальних шляхів після операції їхня прохідність покращувалась (було доведено під час ФБС), у 12 хворих (35,3%) на 2-3-тю добу після операції виникали порушення дихання, які за клінічною симптоматикою нагадували набряк легень. Ефект ФБС продовжувався тільки протягом 10-15 хв. Майже у всіх хворих цієї групи (11) на 4-5-ту добу мало місце значне покращення стану. У 1-го хворого після циркулярної резекції біфуркації трахеї й частково правого головного бронха у звязку з трахеостравохідною норицею виникла недостатність

анастомозу, медіастиніт і сепсис, внаслідок чого хворий помер. У 22 хворих у післеопераційному періоді ускладнень не було. Летальність становила 2,9%.

Післяопераційний період у хворих після циркулярної резекції біфуркації трахеї і правосторонньої пневмонектомії чи резекції однієї або двох часток правої легені (60 хворих) був тяжчим, ніж у попередній групі. Причинами операцій у всіх випадках були злоякісни пухлини, вік 18 хворих (30%) перевищував 60 років, а в 46 хворих (76,7%) були тяжкі супутні захворювання. Практично у всіх з них була недостатність дихання. І в цій групі хворих найменший рівень оксигенації крові визначався на 3—4-ту добу після операції, проте ступінь цього зниження був більшим, ніж у попередніх групах: так показник Ра02/РЮ2 знижувався до 302±57,6 мм рт.ст. Відповідно підвищувався й відсоток шунта в малому колі кровообігу, дорівнюючи на 3-тю добу 26-27% ХОС. У 3 хворих цієї групи в післяопераційному періоді виник гострий респіраторний дистрес-синдром, у 6 (10%) - гідростатичний набряк легень, у 15 (25%) — були ознаки перенавантаження малого кола кровообігу. Головним напрямом інтенсивної терапії було зниження тиску в легеневій артерії: значне обмеження об’єму внутрішньовених інфузій, нітрати, а при зниженні АТ - поєднання нітрогліцерину (0,75-1 мг/кг) і допаміну (6—

7 мкг/кг/хв). Дуже важливо у цих хворих дотримуватися постільного режиму до поліпшення стану, частіше активізація була можливою не раніше 3-4-ї доби. У цій групі померли 4 хворих (6,7%). Причинами були: внутрішньоплевральна кровотеча - 1 хворий, ТЕЛА-2, ГРДС-1.

Восьми хворим було проведено циркулярну резекцію біфуркації трахеї з пневмонектомією зліва. У 5 хворих цієї групи післяопераційний період був тяжким. Крім гіпоксемії внаслідок підвищення шунтування в малому колі кровообігу (Ра02/І?і02 становило 240-300 мм рт.ст., (^б/СК - 18-24%) виникало порушення виведення вуїлецю діоксиду (РаС02-46-52 мм рт.ст.), що, можливо, було пов’язано з порушенням вентиляції легень внаслідок двосторонньої торакотомії. Методи інтенсивної терапії застосовували такі самі, як у попередній групі хворих.

Для знеболювання в післяопераційному періоді вводили наркотичні анальгетики і нестероїдні протизапальні засоби (кеторол, стадол, анальгін). Новим методом післяопераційного знеболювання є призначання солпадеіну в таблетках (Solpadein Soluble), який ми використали у 16 хворих. Крім того, місцеві анестетики вводили паравертебрально і 78 хворим після торакотомій

- внутрішнь'оплеврально.

Важливою умовою уникнення ускладнень у післяопераційному періоді було раннє ентеральне живлення, яке майже у всіх хворих починалося практично наступної доби після операції. Хворих з НТІ та після ушивання трахеостравохідної нориці годували через назогастральний зонд, а інших -природним шляхом. Це сприяло збереженню бар’єрної функції кишок та запобіганню таких ускладнень, як синдром системної запальної відповіді, ГРДС та поліорганної недостатності. ’

Таким чином, рання післяопераційна летальність (протягом місяця після операції) після реконструктивних втручань на гортані, трахеї, біфуркації трахеї та головних бронхах становила 4,1 % (з 3 62 прооперованих хворих померли 15). При порівнянні цього показника за період з 1978 по 1987 рік та за 1988-1998 роки виявилось, що він зменшився з 7,3 до 2,6% відповідно. Крім того, протягом останніх трьох років (з 1996 по 1998 р.) серед 88 оперованих хворих цієї групи летальних випадків не було.

Ми проаналізували чинники, які сприяли поліпшенню результатів лікування. Для цього всі 362 хворих були поділені на 2 групи: 1-ша - 149 оперованих з 1978 по 1987 p.; 2-га — 213 хворих, оперованих протягом 19881998 pp. Суттєвих відмінностей за віком, складністю операційних втручань, кількістю тяжких супутніх захворювань, тяжкістю доопераційного стану в обох групах не було. Вдалося зменшити з 38,3 до 21,3% кількість тяжких ускладнень під час операцій. Насамперед зменшилася кількість випадків масивної кровотечі (середній об’єм крововтрати в 1-й групі - 580±66мл, а в 2-й - 320±35мл, р<0,01), що поряд із застосуванням гіпертонічного розчину натрію хлориду дало змогу значно рідше (понад 3 рази) застосовувати гемотрансфузії. Цей чинник сприяв також зменшенню випадків ГРДС і TEJIA в 2-й групі хворих порівняно з 1-ю (з 3,9 до 1,8% і 1,9 до 0,9%

відповідно). Значно зменшилася середня тривалість операцій (3,6±0,18 в 1й групі проти 2,9±0,11 год в 2-й, р<0,05). Зменшенню кількості ГРДС сприяли зменшення випадків артеріальної гіпотензії та тяжкої гіпоксемії під час операції в 2-й групі, а відповідно й ішемії легеневої тканини. Зменшенню кількості пневмонії сприяло ширше використання ФБС (в 91% у хворих 2-ї групи, в 1 -й не використовувалися), раціональніша антибіотикотерапія, а також зменшення кількості ускладнень з боку анастомозу. Зменшенню кількості ТЕЛА сприяла ефективніша профілактика, насамперед застосування прямих антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин), в той час як у 1-й групі застосовували непрямі антикоагулянти. Для зменшенняя ускладнень з боку анастомозу крім удосконалення хірургічних методів важливим чинником було запобігання порушенням кровобігу і газообміну під час операції та в післяопераційному періоді.

ВИСНОВКИ

1. Головною метою передопераційній підготовки при реконструктивних операціях на гортані, трахеї та головних бронхах потрібно вважати санацію нижніх дихальних шляхів, найефективнішим методом якої є фібробронхоскопія. Премедикація у хворих зі значним звуженням нижніх дихальних шляхів без трахеостомії не повинна бути глибокою через великй ризик асфіксії. Найбезпечннішим методом індукції в наркоз у таких хворих можна вважати внутрішньовенну анестезію з введенням міорелаксантів короткої дії.

2. Під час основного етапу операції доцільним слід вважати застосування тотальної внутрішньовенної анестезії, проте в кінці операції найсприятливішим є інгаляційний наркоз. Така комбінація дає змогу забезпечити достатню загальну анестезію за умови відсутності герметизму нижніх дихальних шляхів із застосуванням високочастотної штучної вентиляції легень і швидке пробудження хворого з відновленням адекватного природного дихання після операції, а також відповідо швидку екстубацію його (якщо немає показань до тривалої інтубації в післяопераційному періоді).

3. Забезпечення адекватної вентиляції легень під час реконструктивних операцій на гортані, трахеї і особливо на біфуркації трахеї є найскладнішою проблемою для анестезіолога, яку слід вирішувати індивідуально, залежно від виду операційного втручання, його етапу і забезпечувати комплексом методів (традиційна штучна вентиляція легень із застосуванням різних варіантів шунта-дихання, високочастотної ШВЛ). При таких операційних втручаннях особливо важливим є постійнний моніторинг за ефективністю вентиляції та газообміну в легенях. Застосування всіх сучасних методів ШВЛ дає змогу уникнути екстракорпоральних методів газообміну під час навіть складних реконструктивних втручань на трахеї.

4. Традиційна ШВЛ однієї легені дає змогу утримувати газообмін під час операції на достатньому рівні. Високочастотна ШВЛ однієї лівої легені в 7,5% випадків не забезпечує достатню оксигенацію крові та виведення вуглецю діоксиду. Високочастотна ШВЛ тільки правої легені є складною за виконанням внаслідок незначної довжини правого головного бронха. Високочастотна ШВЛ однієї легені в поєднанні з вентиляцією однієї чи двох часток другої легені забезпечує газообмін на достатньому рівні. До переваг високочастотної ШВЛ можна віднести забезпечення вентиляції легень за відсутності герметизму нижніх дихальних шляхів і створення кращих умов для праці хірурга. До недоліків високочастотної ШВЛ слід віднести складніший моніторинг за ефективністю вентиляції легень і технічні труднощі застосування цього методу.

5. Визначальним завданням післяопераційного періоду є забезпечення прохідності нижніх дихальних шляхів. Трахеостомію із застосуванням Т-подібної трубки Монтгомері з цією метою не можна вважати оптимальною методикою. Після трахеогортаної резекції кращою альтерантивою цьому методу можна вважати тривалу назотрахеальну інтубацію.

6. Найчастішою причиною стенозування гортані і верхнього відділу трахеї є використання інтубаційної трубки неадекватно широкого діаметра. За умови визначення оптимального розміру інтубаційної трубки і

кваліфікованого її ведення тривала назотрахеальна інтубація не призводить до стенозування нижніх дихальних шляхів. Важливим завданням у цей період є профілактика і лікування трахеобронхіту, а також забезпечення прохідності інтубаційної трубки. Часті реінтубації недоцільні.

7. Одними з головних чинників покращення результатів лікування хворих, яким показані реконструктивні операції на нижніх дихальних шляхах, поряд з удосконаленням методики і техніки хірургічних втручань є:

- уникнення під час операцій тривалих періодів тяжкої гіпоксемії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії;

- скорочення тривалості операційного втручання;

- ефективна профілактика тромбоемболії легеневої артерії та інфекційних ускладнень;

- різке обмеження показань до гемотрансфузії як під час так і після операції;

- вибір оптимального часу для активізації хворого після операції;

- раннє ентеральне харчування.

8. Застосування всіх сучасних методів загальної анестезії та інтенсивної терапії дало змогу значно поліпшити результати лікування хворих після реконструктивних операцій на нижніх дихальних шляхах, а саме уникнути летальності під час операційних втручань, зменшити кількість тяжких ускладнень з 38,3 до 21,3%; знизити післяопераційну летальність за останні 10 років з 7,3 до 2,6%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАННИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клиническая классификация острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди // Анестезиология и реаниматология. - 1986. -№1. - С.36-39. (Макаров А.В.)

2. Шок при травме груди // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1987, Т 139, № 11, с. 140 - 144. (Авилова О.М., Макаров А.В., Гончаренко B.C.)

3. Клиническое использование длительной назотрахеальной интубации / / Анестезиология и реаниматология. - 1989.-№1. - С.42-44. (Трещинский А.И., Кравченко Е.П., Скубрий В.М.)

4. Внутриплевральное обезболивание после торакальных операций и травмы груди // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - №2. -

С.8-10. (Трещинский А.И., Макаров А.В., Останний И.П.)

5. Анестезиологическое обеспечение при реконструктивных операциях на бифуркации трахеи // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -1997. —№1. - С.15-18.

6. Интубационные повреждения трахеи // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1998. - №4. - С. 48-52.

7. Профилактика и лечение осложнений после выполнения реконструктивных операций на трахее // Клінічна хірургія. - 1998. -№3. - С.3-4. (Багиров М.М., Росновский А.В., Верещако Р.И.)

8. Интенсивная терапия при остром ишемическом инсульте. -1998. - №1.

- С.49-74. (Трещинский А.И., Короткоручко А.А., Полищук Н.Е.)

9. Пути снижения летальности при реконструктивных оперативных вмешательствах на трахее // Український медичний часопис. - 1999. -№1-2. — С.139-144. (Багіров М.М.)

10. Запопігання шпитальної летальності та ускладненням після операцій на трахеї// Шпитальна хірургія. - 1999. - №1. - С.82-85. (Багіров М.М.)

11. Раптова серцева смерть: визначення, фактори ризику, предиктори і механізми розвитку, алгоритми реаннімації // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - №2. - С. 64 - 79. (Бобров В.О., Тріщинський А.І., Шлапак 1.ГІ. та ін.)

12. Использование высокочастотной ИВЛ в хирургии трахеи // Клінічна хірургія. — 1999. — №4. - С.38-40.

13. Трансфузионная терапия при торакальных операциях и травмах // Клінічна хірургія. — 1999. - №5. - С.20-22. (Кунатовский М.В., Суслов Г.Г., Мясников Д.В.)

14. Травмы нижних дыхательных путей // Український медичний часопис.

- 1999. -№3.-С.3 8-40.

15. Острый респираторный дистресс-синдром // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - №2. - С.27-49.

16. Медична допомога при ушкодженнях трахеї та бронхів // Шпитальна хірургія. - 1999. - №3. - С.80-83. (Багіров М.М.)

17. Патент 22085 А Україна. МПК 7 А61 17/00. Спосіб реконструкції біфуркації трахеї після її широкої резекції. (Співавтори: Багіров М.М., Росновський О.В., Верещако Р.І.). №97094475; Заявлено 03.09.97; Опубл. 30.04.98. Бюл. №2.

18. Використання високочатотної вентиляції легенів у торакальній хірургії. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Київ. - 1998. - Випуск 7. Книга 2. - С.34-38. (Кунатовський М.В., Суслов Г.Г.)

19. Применение назотрахеальной интубации после операций на трахее. У кн.: Хирургия трахеи и бронхов. Тез. Всесоюзного симпозиума.

- Москва. - 1986. - С.49-50. (Скубрий В.М., Апенанская С.М., Былина В.Н.)

20. ИВЛ у больных с отсутствием герметичности дыхательных путей. Тезисы 4 Съезда анестезиологов-реаниматологов СССР. - Одесса. -1989. - С.39. (Трещинский А.И., Троцевич В.А.)

21. Оказание помощи пострадавшим с торакальной травмой. У кн.: Congress of Emergency and Disaster medicine. Chechoslovakia. -1989. - P.41. (Трещинский А.И., Аристов B.B.)

22. Об опыте применения тракриума при торакальных операциях. Тезисы 16 Съезда Европейских анестезиологов. — Варшава. — 1990. - С.84.

23. Внутривенная анестезия при повторных торакальных операциях. У кн.: Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе. Тез. 9 Украинской конференции по грудной хирургии. - Львов. - 1990. - С. 29-30. (Трещинский А.И., Аристов В.В., Былина В.Н.)

24. Surgical treatment of wound and closed Thorax Trauma. У кн.: 1-th international Congress of Cardiovascular and Thoracic Surgery. - Riga. - 1990.

- P.44. (Макаров А.В., Гетьман В.Г.)

25. Тотальная внутривенная анестезия при торакальных операциях. Материалы 3 Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. - Тбилиси. - 1990. - С.103-105. (Трещинский А.И., Троцевич В.А., Бондарь М.В.)

26. The use of sodium chloride in 78 patients with chest and abdomen injuries. 10th World Congress of Anaesthesiologists, The Hague, 12-19 June. — 1992.

- P. 788. (Treschinsky A.I., Makarov A.V., Aristov V.V.).

27. Blood reinfusion in patients with chest and abdomen trauma. 9th European Congress of Anaesthesiology. - Jerusalem. - 1994. - P. 518. ( Treschinsky

A.I., Makarov A.V., Shlapak I.P.)

28.- The use of Hypertonic solution of sodium chloride in intensive care. 9th European Congress of Anaesthesiology. - Jerusalem. - 1994. - P. 142. (Treschinsky A.I., Kligunenko E.N., Usenko V.A.).

29. Применение солпадеина после торакальных операций и травм. Медицина Украины, 1996, - №2, - С.51 .(Трещинский А.И., Макаров А.В.).

30. Организация специализированной помощи при лечении тяжелой сочетанной травмы. У кн.: Матеріали 2 Національного конгресу анесте-зіологів України. - Київ: Вища школа. - 1996. - С.23. (Макаров А.В., Гетьман В.Г., Скубрий В.М.)

31. Алгоритм действий при подозрении на повреждение трахеи или пищевода при интубации трахеи. У кн.: Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України. - Київ: Вища школа. - 1996. - С.29. (Макаров А.В., Багиров М.М., Суслов Г.Г.)

32. Обеспечение вентиляции легких при реконструктивных операциях на трахее и бронхах. У кн.: Матеріали 2 Національного конгресу

анестезіологів України. - Київ: Вища школа. - 1996. - С.193-194. (Багиров М.М., Былина В.Н., Скубрий В.М.)

33. Постинтубационные и посттрахеостомические стенозы гортани и трахеи. У кн.: Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України.-Київ: Вища школа. - 1996. - С. 194-195. (Багиров М.М., Былина

В.Н., Сокирко В.И.)

34. Интенсивная терапия травмы и шока. Вкн.:Травма.-Киев:Вищашкола.

- 1996.-С.172-173. (Трещинский А.И., Макаров А.В.)

35. Анестезиологическое обеспечение вмешательств по поводу травмы трахеи. II Конгрес хірургів України. Збірник наукових робіт. - Київ -Донецьк. "Клінічна хірургія" - 1998. - С.202-203.

36. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с травмой груди и живота, сопровождающейся большой кровопотерей. Конгрес хірургів України. Збірник наукових робіт. - Київ-Донецьк. "Клінічна хірургія"

- 1998. - С.204-205. (Суслов Г.Г., Кунатовский М.В.)

37. Современные проблемы диагностики и лечения некоторых неотложных состояний в пульмонологии. Матеріали наукових праць II З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. — Київ. - С.85-88. (Макаров А.В., Гетьман В.Г.)

АНОТАЦІЯ

Глумчер Ф.С. “Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при реконструктивних операціях на нижніх дихальних шляхах”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.3 0 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено анестезіологічному забезпеченню та інтенсивній терапії у 362 хворих, яким було зроблено 370 реконструктивних операції на гортані, трахеї та її біфуркації. Найоптимальнішою методикою анестезіолгічного забезпечення можна вважати внутрішньовенну анестезію під час операцій.

Вентиляція легень є найскладнішою проблемою, однак за допомогою поєднання різних методик, серед яких важливе місце займає шунт-дихання та високочастотна штучна вентиляція, в усіх випадках її було вирішено. Завдяки вивченню показників газообміну в легенях під час операцій було проаналізовано переваги та недоліки кожної методики ШВЛ. Було запропановано алгоритм дій анестезіолога у хворих з важкою травмою нижніх дихальних шляхів Приділено багато уваги веденню післяопераційного періоду, головним завданням якого було забезпечення прохідності дихальних шляхів. Визначені головні чинники, завдяки яким було значно покращено результати лікування за останні 10 років, насамперед зниження летальності з 7,3 до 2,6%. Серед них: зниження випадків тяжкої гіпоксемії, артеріальної гіпотензії під час операції, зниження тривалості операційного втручання, ефективніша профилактика ускладнень з боку анастомозу, тромбоемболії легеневої артерії та гострого респіраторного дистресс-синдрому.

Ключові слова: анестезіологічне забезпечення, інтенсивна терапія, гортань, трахея, біфуркація трахеї, штучна вентиляція легень.

SUMMARY

Glumcher F.S. Anesthesiological maintenance and intensive care in reconstructive surgical operations on lower respiratiry ways. - Manuscript.

Thesis for a doctor’s degree by speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intesive care.- Kiev Medical Academy for Postgraduate Education named after P.L.Shoupik of the Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis is devoted to anesthesiologic maintenance and intensive care in 362 patients, who were undergoing 370 reconstructive surgeries on larynx, trachea and its bifurcation. The intravenous anesthesia during surgical operation was found to be the most optimal method of anesthesiological maintenance. The lungs ventilation was the most serious problem, but using combination of different techniques, among which the shunt-ventilation and high-frequency mechanical ventilation played the most important roles, permitted to solve this problem in all cases. By virtue of pulmonary gas exchange parameters during operations the benefits and limitations of each ventilation technique were analyzed. The algorithm for anesthesiologist’s actions in cases of severe trauma of lower respiratory ways was proposed. Great attention was paid to postoperative management ofpatients, the main aim of which was the maintenance of respiratory ways competence. The leading factors for improvement of results during the last decade, first of all

for decrease of mortality from 7,3% to 2,6%, were revealed. The decrease of cases of severe hypoxemia and arterial hypotension during operation, decrease of duration of surgical interventions, more effective prevention of complications due to anastomosis, prophylactics of pulmonary thromboembolism and acute respiratory distress syndrome were among these factors.

Key words: maintenance of anesthesia, intensive care, larynx, trachea, trachea bifurcation, mechanical ventilation.

АННОТАЦИЯ

Глумчер Ф.С. “Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при реконструктивных операциях на нижних дыхательных путях”.

- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. -Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика М3 Украины, г.Киев, 1999 г.

Работа основана на опыте лечения 362 больных, которым было выполнено 370 реконструктивных операции на гортани, трахее, бифуркации трахеи и главных бронхах. Операции были выполнены по поводу злокачественных новообразований трахеи, гортани, легких и близлежащих органов, доброкачественных опухолей, неспецефического стеноза трахеи (гортани) вследствие длительной интубации трахеи или трахеостомии, травматических повреждений нижних дыхательных путей, трахеопищеводных свищей. У 40% больных были тяжелые сопутствующие заболевания. Трахеогортанная резекция выполнялась в 29,5% случаев, резекция трахеи - в 30,6%, резекция бифуркации трахеи - в 11,6%, резекция бифуркации трахеи с резекцией легкого или его части - в 18,3%.

Основной задачей предоперационной подготовки была санация дыхательных путей. Премедикация зависела от степени стеноза дыхательных путей и при выраженной обструкции вследствие риска асфиксии была неглубокой. Наиболее безопасным вводным наркозом

был внутривенный с применением миорелаксантов короткого действия. Попытки ингаляционного вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания приводили к тяжелым расстройствам вентиляции. Методом общей анестезии у большинства больных была тотальная внутривенная анестезия, при которой было меньше осложнений, чем при ингаляционном наркозе.

Обеспечение вентиляции было наиболее сложной проблемой при обеспечении реконструктивных операций на трахее и особеннно ее бифуркации. Использовались традиционные методы ИВЛ с шунтом дыхания и однолегочной вентиляцией легких, а также высокочастотная ИВЛ одного легкого, одного легкого в сочетании с традиционной или высокочастотной вентиляцией одной или двух долей второго легкого. Были изучены показатели газообмена и кислотно-основного состояния при использовании этих методов. Во всех случаях удавалось обеспечить достаточный газообмен в легких без использования экстракорпоральных методов газообмена. Были проанализированы преимущества и недостатки каждого метода вентиляции и результаты их применения. Большие сложности с обеспечением вентиляции легких возникали при тяжелых травмах дыхательных путей, предложен алгоритм действий анестезиолога при оказании помощи таким больным, основными положениями которого являются исключение масочной вентиляции, интубация под местной анестезией при полном разрыве шейного отдела трахеи и интубация с помощью фибробронхоскопа при разрыве медиастинального отдела. Интраоперационной летальности не было.

Главной задачей послеоперационного периода было поддержание проходимости дыхательных путей. После трахеогортанной резекции с этой целью использовалась длительная назотрахеальная интубация (от

3 до 36 суток) с положительными результатами в 94% случаев. После других операций основным методом поддержания проходимости дыхательных путей была фибробронхоскопия.

Значительное снижение летальности при реконструктивных операциях на трахее за последнее десятилетие (с 7,3 до 2,6%) было

достигнуто за счет уменьшения случаев тяжелой гипоксемии, артериальной гипотензии во время операции, уменьшения длительности оперативного вмешательства, более эффективной профилактики таких осложнений как расхождение анастомоза, тромбоэмболия легочной артерии и острый респираторный дистресс-синдром.

Підп. до друку 10.08.1999. Формат 60Х90/,6. Друк офсетний.

Папір офсетний №1, Друк. арк. 2. Тираж 100 прим.

Зам. 9-189

Київське акціонерне товариство "Книга"

254655, МСП, Київ-53, в.Артема, 25