Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Анемия при сердечной недостаточности: влияние на кардиоренальный статус, ее коррекция препаратами железа и кардиотропными средствами.

904611123

На правах рукописи

Казанцева Татьяна Анатольевна

АНЕМИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ВЛИЯНИЕ НА КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СТАТУС, ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА И КАРДИОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ 20Ю

Москва-2010

004611123

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Жанна Давидовна Кобалава

академик РЛМН, доктор медицинских наук,

профессор Валентин Сергеевич Моисеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лидия Владимировна Козловская

профессор

доктор медицинских наук, Виктор Владимирович Чельцов

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится /_2010 г. в 1j часов на заседании

Диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61; Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан »v ЫХ-^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Павел Петрович Огурцов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается огромной социально значимой проблемой во многих странах мира, в том числе и в России (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2003). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США составляет 1-1,5%. Она увеличивается с возрастом и достигает 10% у пациентов старше 60 лет. Летальность при ХСН остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50% (Cowie M.R 1997, Фомин И.Б., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2006).

В настоящее время большое внимание уделяют сочетанию ХСН с анемией, распространенность которой, по данным различным исследований, варьирует от 4 до 55% в зависимости от критериев диагностики анемии (O'Connor С. 2005). Являясь независимым фактором неблагоприятного прогноза при ХСН, анемия увеличивает общую и сердечно-сосудистую смертность. Так, в ретроспективном исследовании SOLVD показано, что снижение гематокрита на 1% увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7% (Al-Ahmad А 2001). Исследование OPTIME продемонстрировало увеличение риска смерти или повторной госпитализации на 12% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл (Felker GM 2006). При этом более тяжелый функциональный класс СН по NYHA ассоциировался с более низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем креатинина. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях было показано взаимное негативное влияние заболеваний сердца, почек и анемии (SOLVD, PRAISE, ARIC и др.) (Haiat R. 2006, Mozaffarian D. 2003, Sarnak M. 2002).

В качестве причин анемии при ХСН обсуждаются прежде всего снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) на фоне гипоперфузии почек или относительная эритропоэтинорезистентность, определенную роль в развитии анемии отводят также железодефициту, хроническому воспалению с высоким уровнем цитокинов, гемодшпоции, недостаточному питанию, лечению иАПФ и ацетилсалициловой кислотой.

На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению анемии у пациентов ХСН и выбору препаратов для ее коррекции. Исследования последних лет показали, что нормализация уровня гемоглобина при ХСН может привести к улучшению качества жизни, переносимости физических нагрузок, повышению сократительной способности сердца. По некоторым данным считается, что наиболее распространенной при ХСН является анемия хронических заболеваний, при которой требуется терапия ЭПО. Однако вопрос о его применении у больных ХСН остается открытым в связи с полученной в нескольких исследованиях информацией об увеличении кардиоваскулярного риска в популяции почечных больных. Так в исследовании CHOIR, TREATE в группе целевого гемоглобина 135 г/л на фоне терапии препаратами ЭПО у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) отмечалась достоверно большая частота сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (Singh AK 2006, Pfeffer MA 2009). В исследовании CREATE напротив не получено достоверных различий в группах

эпоэтина-бета и плацебо. В то же время в литературе отсутствуют данные относительно увеличения сердечно-сосудистого риска при коррекции анемии препаратами железа, которые могут оказаться препаратами выбора с точки зрения эффективности, безопасности и экономической выгоды у данной категории пациентов.

В настоящее время не установлен уровень гемоглобина, при котором необходимо начинать коррекцию анемии у пациентов с ХСН и его целевые значения, в связи с чем разработка диагностических и лечебных подходов у этой категории больных является актуальной задачей. Также отсутствуют данные о влиянии современных кардиотропных препаратов (дофамин, левосимендан, уларитид, статины, ивабрадин) на уровень гемоглобина и показатели функции почек.

Цель исследования

изучить распространенность и характер анемии у пациентов с систолической ХСН, ее влияние на клинические и гемодинамические параметры.

Задачи исследования

1. Проанализировать встречаемость и характер анемий у больных ХСН 11-1 УФК по ЬГУНА с систолической дисфункцией.

2. Провести сравнительный анализ клинико -демографических, ЭХО-КГ и лабораторных показателей, включая воспалительные маркеры, липидный профиль и обмен железа, у больных ХСН в зависимости от наличия анемии.

3. Изучить взаимосвязи между тяжестью ХСН, выраженностью анемии и функциональным состоянием почек.

4. Оценить безопасность, эффективность и влияние современных в/в препаратов железа у пациентов с ХСН и анемией на клинико - лабораторные показатели, качество жизни, переносимость физических нагрузок.

5. Изучить динамику показателей "красной крови" и функции почек на фоне терапии статинами, ивабрадином в дополнение к базовой терапии больных ХСН и инотропными средствами, натрийуретическими пептидами у больных с острой декомпенсацией ХСН.

Научная новизна

Показано, что распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) в популяции больных с ХСН 11-1У ФК ОТНА и систолической дисфункцией достигает 46.1 %. Второе место по частоте занимает анемия хронических заболеваний (АХЗ) (36.5%), значительно реже встречаются В12 (7.9%) и фолиеводефицитньге анемии (9.5%).

Установлено, что у больных с систолической дисфункцией в сочетании с анемией достоверно чаще выявляется нарушение диастолической функции ЛЖ и выше ИММЛЖ по данным ЭХО-КГ в сравнении с пациентами без анемии. Наличие анемии у пациентов с ХСН ассоциируется с более тяжелым ФК по КУНА, высоким уровнем N -концевого предшественника мозгового натрий -

уретического пептида (МТ-ргоВ№), креатинина, высокочувствительным С-РБ (в/чС-РБ), протеинурии и более низкими значениями холестерина и СКФ.

Впервые продемонстрированы достоверно более высокие значения МТ-ргоВКР, свидетельствующие о тяжести сердечной недостаточности, в группе больных с кардиоренальным анемическим синдромом (КРАС) в сравнении с группами изолированной ХСН и ХСН в сочетании с анемией.

Показано, что лечение больных с ХСН и анемией, в том числе и пациентов с поражением почек, препаратами в/в железа при наличии железодефицита безопасно и положительно влияет на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, приводит к нормализации уровня гемоглобина и показателей обмена железа, уменьшает выраженность воспаления.

Применение инотропных препаратов (дофамина, левосимендана, уларитида) при острой декомпенсации ХСН не оказывает негативного влияния на функцию почек, на фоне терапии этими препаратами не отмечается изменения уровня гемоглобина. При стабильном течении ХСН добавление к терапии ивабрадина или статинов также не оказывает влияния на эти показатели.

Практическая значимость Современные рекомендации не содержат четких указаний по лечению анемии при ХСН, в то время, как анемия, наряду с традиционными факторами риска, ухудшает течение этой патологии и неблагоприятно влияет на прогноз.

ЖДА встречается в 46,1% случаев ХСН и легко диагностируется по уровню гемоглобина и по таким показателям обмена железа, как сывороточное железо, ферритин, трансферрин и насыщение трансферрина железом.

Лечение препаратами железа при анемии и железодефиците приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей при ХСН, в том числе у больных с дисфункцией почек. Назначение в/в препаратов железа у этой категории больных безопасно и хорошо переносится.

Внедрение в практику Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН и ГКБ№64 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность анемии у пациентов с систолической ХСН КУНА 11-1У ФК составила 28,5%. ЖДА выявлена почти у половины больных (46,1%), второе место по частоте занимает АХЗ 36,5%,

2. Встречаемость анемии увеличивается с повышением ФК ХСН, выраженность анемии прямо пропорциональна длительности ХСН, уровню МТ-ргоВЫР, но не зависит от ФВ ЛЖ. В группе анемии отмечен достоверно более высокий ИММЛЖ, а также чаще выявлялось сочетание систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Пациенты с анемией отличались более высоким уровнем СРБ, протеинурии и меньшими значениями СКФ и холестерина.

3. Пациенты с КРАС, имели достоверно более высокий уровень МТ-ргоВИР и маркеров воспаления (в/чС-РБ, ИЛ-1 и ФНО-а). Лечение больных с КРАС внутривенными препаратами железа (сахаратом и карбоксимальтозой железа) привело к нормализации уровня гемоглобина, снижению в/чС-РБ, достоверному

уменьшению ФК ХСН, улучшению качества жизни и увеличению переносимости нагрузок.

4. Коррекция железодефицита у пациентов с систолической ХСН безопасна и хорошо переносится, что позволяет проводить ее даже при тяжелом течении сердечной недостаточности в сочетании с поражением почек.

5. Длительное применение статинов и ивабрадина не влияет на уровень гемоглобина у пациентов со стабильной ХСН. Непродолжительное введение инотропных препаратов при острой декомпенсации ХСН не оказывает влияния на уровень гемоглобин и не ухудшает функциональное состояние почек.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, материалы и методы, результаты исследования, обсуждения). В тексте содержится 33 таблицы, 9 рисунков. Список литературы содержит 175 источников: 23-на русском, 152-на иностранных языках.

Содержание работы Общая характеристика больных

Работа выполнена на базе терапевтических и кардиологических отделений ГКБ№64 г. Москвы и состоит из 3 частей. В первой части работа был проведен ретроспективный анализ историй болезни 421 пациента со стабильным течением ХСН и систолической дисфункцией, которые были разделены на две группы в зависимости от наличия анемии. Основными причинами развития ХСН была ИБС у 316 (75,1%) пациентов и артериальная гипертензия у 375 (89,1%). У140 (33,3%) пациентов имелась фибрилляция предсердий, у 11(2,6%) атеросклеротические пороки сердца. 112 (26,6%) пациентов страдали СД 2 типа.

На момент исследования пациенты получали стандартную терапию ХСН, включающую иАПФ 370 (87,9%), Ь-блокаторы 363 (86,2%), антиагреганты 385 (91,4%), при необходимости диуретики, сердечные гликозиды 129 (30,6%). Клинихо-демографическая характеристика больных представлена в таблице №1. Таблица №1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХСН и систолической дисфункцией.

Показатели Значении (п=421)

Пол муж, п(%) 279(66,3)

Возраст, лет 60,0±9,7

ИМТ, кг/м2 28,1±6,1

Курение, п(%) 120 (28,5)

ХБП, п(%) 213 (50,6)

ФК ХСН по КУНА

II, п(%) 107 (25,4)

III, п(%) 204 (48,5)

IV, п(%) 110(26,1)

ФВ ЛЖ, % 33,4 [14;38]

Показатели Значения (п=421)

Длительность ХСН, лет 3,0 [0,1;2,0]

Hb, г/л 135,0 ±20,4

Ht, % 40,8 ± 5,8

RBCxlO12/ л 4,6 ±0,6

Креатинин, мкмоль/л 106,3 [85;116]

СКФ, мл/мин/1.73 м2 64,4 [52,7;74]

Мочевина, ммоль/л 8,4 [6; 10]

МК, мкмоль/л 436,1 [350;517]

Осмолярность, мосмоль/л 291,8 ±9,6

. Na, ммоль/л 145,4 [139;143]

ХС, ммоль/л 5,2 ±1,3

Средний возраст пациентов составил 60,0±9,7 лет, преобладали мужчины 66,3%. Преобладали больные с III ФК ХСН (48,5%), реже встречался II ФК (25,4%) и IV ФК (26,1%), средняя ФВ ЛЖ составила 33,4 [14;38]%. У 50,6% пациентов была выявлена ХБП.

Среди 421 пациента была выделена группа с анемией и ХБП для изучения клинико-лабораторных особенностей этих пациентов (п=87).

Во второй части работы у 94 пациентов со стабильным течением ХСН и систолической дисфункцией, которые составили основную группу, был изучен обмен железа, уровни В12 и фолата сыворотки крови. Клинико-демографическая характеристика пациентов основной группы представлена в таблице №2. Таблица №2. Клинико-демографическая характеристика пациентов основной группы_

Параметр Результат (п=94)

Пол, муж (%) 36(38,3)

Возраст, лет 70,8 ± 8,2

ИМТ, кг/м2 27,3 ± 4,5

Курение, п(%) 9 (9,6)

ИМ, п(%) 45 (47,9)

АГ, п(%) 90 (95,7)

Пороки, п(%) 9 (9,6)

ФП, п(%) 35(37,2)

СД, п(%) 28 (29,8)

ФК ХСН по NYHA

П,п(%) 3 (3,2)

III, п(%) 77(81,9)

IV, п(%) 14 (14,9)

ФВ ЛЖ, % 36,7 [33;40]

Длительность ХСН, лет 3,4 [1,0;5,01

Hb, г/л 118,01108Л31]

Креатинин, мкмоль/л 121,8 [87; 132]

СКФ, мл/миа'1.73 м2 53,6 [41,4;651

Осмолярность, мосмоль/л 292,2 ± 10,9

В исследованной группе значительно преобладали пациенты III ФК ХСН по NYHA (81,9%) со средней ФВ ЛЖ 36,7 [33;40]%. Средний уровень Hb в основной группе составил 118, 0 [108;131] г/л, средний уровень креатинина 121,8 [87;132] мкмоль/л, средняя CK®Mdrd 53,6 [41,4;65] мл/мин, осмолярность 292,2 ± 10,9 мосмоль/л.

Из основной группы был выделен 31 пациент с КРАС, у которых проводилась терапия в/в железом в сравнении с плацебо в течение 24 недель.

Критерии включения: ФВ ЛЖ < 40%, стандартная терапия ХСН в течение 3 предшествующих месяцев, наличие железодефицита (уровень ферритина ниже 100 мкг/л или ниже 300 мкг/л, когда уровень насыщенности трансферрина железом ниже 20%), уровень гемоглобина <135 г/л, креатинина <300 мкмоль/л. Исключались из исследования пациенты с врожденными пороками сердца, онкопатологией, постгеморрагической анемией, хроническими заболеваниями печени, гемохроматозами, находящиеся на гемодиализе, получающие препараты ЭПО и железа в течение 3 месяцев до рандомизации.

20 пациентов получали препараты в/в железа (сахарат/карбоксимальтоза железа) в дозе 200 мг (4 мл) еженедельно до восполнения запасов железа (фаза коррекции имеет различную продолжительность в зависимости от индивидуального дефицита железа, который рассчитывался по формуле Дефицит железа (мг)=вес тела (кг)*(150-НЬ (г/л)*0,24+500(мг). При этом фактор 0,24 = 0,0034 (содержание железа в Hb =0,34%)*0,07 (объем крови =7%)*1000 (преобразование г в мг; 500-железо в депо)). После фазы коррекции препараты в/в железа вводились ежемесячно в дозе 200 мг на срок до 24 недель. 11 пациентов в группе плацебо получали инъекции физиологического раствора по 4 мл еженедельно, затем в фазу стабилизации по 4 мл ежемесячно. После окончания введения препарата в течение 2 недель (фаза наблюдения) оценивались нежелательные явления.

В третьей части работы исследовались пациенты со стабильным течением ХСН и систолической дисфункцией, получающие аторвастатин (п=35) и ивабрадин (п=31), у которых определялся общий и биохимический анализ крови (креатинин, СКФ, в/чС-РБ). Отдельную группу составили пациенты с острой декомпенсацией ХСН (п=66), в которой изучалась динамика лабораторных показателей для оценки влияния инотропных препаратов (дофамина, лекосимендана, уларитвда) на показатели красной крови и функции почек.

Методы обследования пациентов.

Методы обследования пациентов включали (п=421): клиническое (сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование, измерение роста, массы тела, клиническое «офисное» измерение АД, определение ФК ХСН), лабораторное обследование, включающее общий (число эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, MCV) и биохимический (креатинин, электролиты, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина, ACT, AJIT, глюкоза) анализы крови, общий анализ мочи. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD. Всем пациентам проводилось трансторакальное Эхо-КГ исследование на аппарате VIVID 7 (General Electrics, США) с оценкой размер левого предсердия (ЛП), конечно - диастолического (КДР) и конечно- систолического (КСР)

размеров левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ФВ JDK (модифицированный метод Simpson), регургитации клапанов. Массу миокарда ЛЖ определяли по формуле

(Devereux R.B. et al.,1986) =1,04*([ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР]3-КДР3)-13,6. ИММЛЖ

рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. ИММЛЖ > 134 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин принимали за гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ). Исходя из полученных данных рассчитывались ИМТ = вес (кг)/ рост (м2) и осмолярность плазмы по модифицированной формуле Дорварта ОП = 1,86 Na + 1,74К + глюкоза/0,99 + мочевина/1,03 + 6 .

У 82 пациентов измерялся уровень NT-proBNP в обработанной гепарином пробе крови с помощью твердофазного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа на анализаторе IMMULITE 1000 (в пг/мл). Оценка воспалительного статуса (п=82) проводилась с помощью измерения уровней и прововпалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а) цитокинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Протеиновый контур» (Россия), результат измерялся в пг/мл. В основе метода лежал твердофазовый иммуноферментный анализ с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

В основной группе в дополнение к рутинным методам обследования проводилось определение параметров обмена железа: сывороточное железо (Fe), ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом (TSAT); уровня витамина В12 и фолата сыворотки крови, коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ), в/ч С-РБ и определение протеинурии. Кровь забиралась натощак минимум через 12 ч после последнего приема пищи в утренние часы по стандартной методике. Проводилось Эхо-КГ исследование с определением систолической и диастолической функции ЛЖ. Диастолическая дисфункция (п=58) оценивалась по скорости трансмитрального кровотока в фазу позднего наполнения (Аб см/сек), времени замедления (DT, мсек) и по изоволюмическому времени расслабления (IVRT, мсек).

В группе с КРАС до начала терапии в/в препаратами железа и через 24 недели проводился 6МТХ, оценивалось качество жизни по опросникам Канзас - сити (Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire -KCCQ и Европейскому опроснику качества жизни (European Quality of Life - EQ-5D) для больных с ХСН.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Колмогорова-Смирнова. При неправильном распределении признаков для описания использовалась медиана, а также 25% и 75% процентили, при нормальном распределении - среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых групп, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Вилкоксона и Манн-Уигни. Проверка гипотез о различиях между независимыми группами по качественным бинарным признакам проводилась с использованием таблиц сопряженности и критерия %2, (вычисленного по методу Пирсона), а при малом числе наблюдений

- с помощью точного критерия Фишера. Для выявления многомерных зависимостей между признаками использовался многофакторный пошаговый регрессионный анализ, в анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,05.

Результаты исследования.

По нашим данным распространенность анемии (по критериям ВОЗ) у пациентов со стабильным течением ХСН и систолической дисфункцией составила 28,5%.

В зависимости от наличия анемии был проведен сравнительный анализ пациентов по клинико-демографическим и лабораторным показателям (п=421) (Таб. №3).

Таблица №3. Клинико-демографпческая характеристика пациентов ХСН и систолической дисфункцией в зависимости от налнчия анемии (п=421).

Параметр Без анемии п=299(71,2%) С анемией п=122(28,8%) Р

Пол муж,п (%) 200 (66,9) 79 (64,8) NS

Возраст, лет 64,4 ± 9,6 70,0 ±8,9 0,00

ИМТ, кг/м2 28,5 ± 6,5 27,0 ±4,8 0,04

Курение, п (%) 91 (30,4) 29 (23,8) NS

ИМ, п (%) 241 (80,6) 75 (61,5) 0,00

АГ, п (%) 267(89,3) 108 (88,5) NS

ФП, п (%) 93 (31,1) 47 (38,5) NS

СД, п (%) 75 (25,1) 37(30,3) NS

ОНМК, п (%) 7(2,3) 8 (6,8) 0,03

ХБП, п (%) 132 (44,1) 88 (72,1) 0,00

ФК ХСН по №ША

Н,п(%) 91 (30,4) 16(13,1) 0,00

III, п (%) 135 (45,2) 69(56,6) 0,02

IV, п (%) 73 (24,4) 37 (30,30) NS

ФВ ЛЖ, % 33,3 [28,5;38,2] 33,7 [28; 36,51 NS

ГЛЖ, п(%) 144(48,2) 65 (53,3) NS

ИММЛЖ, г/м2 150,9 [126,4; 176,6] 170,1 [135,9; 190,2] 0,006

Длительность ХСН, лет 2,8 Г1,0;4,01 3,6 fl,0;5,0] 0,01

САД, мм рт ст 129, 5 ±15,5 130,0 ± 15,9 NS

ДАД, мм рт ст 78,9 ±8,8 76,9 ±9,3 NS

Из приведенной таблицы следует, что группы были сопоставимы по полу (р>0,05), факту курения (р>0,05), наличию АГ (р>0,05), ФП (р>0,05), показателям САД и ДАД (р>0,05) на момент проведения исследования. Анализ выявил различия в группах по возрасту больных (р<0,001), ИМТ (р=0,04), наличию в анамнезе ИМ (р<0,001), ОНМК (0,03). При проведении множественного регрессионного анализа выявлено, что наличие СД ассоциировалось со сниженным Hb (beta=-0,45, р=0,02). В группе анемии чаще выявлялась ХБП (р<0,001). Частота выявления анемии зависела от длительности течения ХСН (р=0,01) и ФК ХСН (у пациентов с III ФК 33,9% (р=Ю,02) и IV ФК

по ИУНА 33,6% (р<0,001) в сравнении со II ФК 15%) (рис.1). Показатели гемоглобина имели отрицательную корреляционную связь с длительностью течения ХСН (Ы=-0,2; р<0,001) (рис.2).

р=0,02 р<0,001 Я=-0,2;р<0,001

^ 140 хГ

X 120 100 80

Рис 1. Распространенность анемии в зависимости от тяжести ХСН (п=421)

-2 0 2 4 6 Б 10 12 14 16 18 20 22 Длительность течения ХСН, лет

Рис 2. Корреляционная связь уровня НЬ и длительности ХСН(л=421)

Получена достоверная обратная связь между уровнем НЬ и значениями Ж-ргоВЫР (Я=-0,21, р=0,05). Однако по величине ФВ ШК достоверных различий в зависимости от наличия анемии не получено (р>0,1).

В группе пациентов с анемией отмечались достоверно более высокие значения креатинина, С-РБ, протеияурии (р<0,001) и более низкий уровень холестерина (р<0,001) и СКФМВ!Ш (р<0,001) (рис.3).

р<0,001 р<0,001 р<0,001

С-Р6, мг/дл ХС, ммоль/л Белок мочи, г/л

■ Анемия ОНет анемии

Рис 3. Лабораторные показатели в зависимости от наличия анемии.

Средний уровень СКФМшш У пациентов с ХСН составил 64,4 [52,7; 74,0] мл/мин/1.73м2. Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1.73м2 зафиксировано у 41% (174) пациентов. При снижении СКФ частота анемии увеличивалась, достигая 65% при СКФ<30 мл/мин/1.73м2(рис.4)

Показатели СКФ прямо коррелировали со значениями гемоглобина (К=0,4;

р<0,001) и гематокрита (Я=0,5; р=0,002).

мл/мин/1.73м2

65%

Рис4. Частота выявления анемии в зависимости от уровня СКФМВщ) (п=421)

Оценка диастолической функции миокарда ЛЖ проводилась у 58 пациентов при отсутствии фибрилляции предсердий. Получена прямая корреляционная связь между частотой анемии и частотой диастолической дисфункции у пациентов с ХСН (11=0,37, р=0,004). В группе анемии достоверно чаще выявлялось нарушение диастолической функции ЛЖ (68,6% против 30,4% в группе нормального НЪ) (р=0,02) (рис.5). Группы с сохраненной и нарушенной диастолической функцией ЛЖ достоверно не отличались ни по частоте ГЛЖ (р=0,5), ни по ИММЛЖ (р=0,6) (рис.5).

Однако, при одинаковой частоте встречаемости ГЛЖ, ИММЛЖ обратно коррелировал с уровнем НЬ (Я—О,13, р=0,04) (рис.6). р=0,6 р=0,02

ГЛЖ(п=143) ДЦ(п=58) К= - 0,13, р=0,04

80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

68,60%

30,40%

I Анемия □ Нет анемии

200 240 220 260

60 100 140

ИММЛЖ, г/м2 Рис 6. Корреляционная связь уровня гемоглобина и ИММЛЖ

Рис 5.0собенности структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от анемии

У 20,7% (87) пациентов с ХСН и систолической дисфункцией диагностирован КРАС. Группы с КРАС и ХСН с анемией были сопоставимы по полу (р=1), наличию артериальной гипертонии (р=0,9), СД (р=0,7), ИМ в анамнезе (р=1), частоте выявления фибрилляции предсердий (р=0,06). Пациенты с КРАС были достоверно (р=0,003) более старшего возраста (ср.возраст 71,9[67;77] лет), чем пациенты с ХСН и анемией (ср.возраст 64,3 [62;65] лет) и ХСН с ХБП (ср.возраст 67,5[65;75] лет). В группе пациентов КРАС достоверно

реже встречался ПФК ХСН 6,9% (п=6) против 27,8% (п=10) при ХСН с анемией (р=0,006).

Пациенты с КРАС имели при достоверно более низких значениях НЬ (р<0,001) и СКФ (р<0,001), достоверно более высокий уровень МТ-ргоВИР и маркеров воспаления (С-РБ, ИЛ-1р и ФНО-а) (рис.7). р<0,05

ш

С-РБ, мг/дл

ИЛ-1|3,пг/мл ФНО-а,пг/мл

I Анемия пои ХСН

□ КРАС

I

Рис 7. Показатели воспалительного профиля и МТ-ргоВКР в зависимости от ХБП у больных с КРАС (п=82)

Среди 94 пациентов основной группы распространенность общего железодефицита составила 44,7% (а=42), из них у 13 больных (13,8%) выявлен латентный дефицит железа, у 29 больных (30,9%) выявлена ЖДА. Причиной анемии была ЖДА у 29 пациентов (46,1%), среди них смешанный дефицит железа и витамина В12 имели 2 (3,2%) пациента, 5 (6,3%) дефицит железа и фолиевой кислоты. Изолированная фолиеводефицитная анемия диагностирована у 6 (9,5%) больных, В12-дефицитная анемия у 5 (7,9%) больных. У 23 (36,5%) больных диагностирована АХЗ (рис.8).

36,50%

46,10%

9,50%

7,90%

ЭЖДА 1В12 ДА ОфДА И АХЗ

Рис 8. Причины анемии у пациентов с ХСН (п=63)

Пациенты с ЖДА и АХЗ были идентичны по клинико-демографическим данным, получаемой терапии. Однако отмечалась тенденция к увеличению частоты ХБП в группе АХЗ до 62,5% в сравнении с 37,9% при ЖДА (р=0,08). Достоверно чаще выявлялась фибрилляции предсердий в группе ЖДА (65,5% против 20,8% соответственно, р=0,001). При сравнении больных с ЖДА и АХЗ достоверной разницы по уровню гемоглобина, гематокрита, МСН, МСНС не получено. Больные с АХЗ отличались достоверно более высокими значениями МСУ (р=0,004), сывороточного железа (р<0,001), трансферрина (р=0,007), ферритина (р<0,001) и сатурации трансферрина (р<0,001), более низкими значениями трансферрина (р=0,007) (таб.4).

Таблица №4. Сравнительная характеристика лабораторных показателей у пациентов с ЖДА и АХЗ._

[Показатели ЖДА (п=29) АХЗ (п=23) Р

|НЬ, г/л 107,5[100,5;112,5] 104,7[98;111] NS

Ht, % 32,7[31;34] 32,2 [29,2;34] 0,06

MCV, фл 78,5[78,88] 88,5[84;92] 0,004

МСН, от- 24,8[22,1;24] 28,5[27;30] NS

мене, г/л 200,ЗГ133;308] 249,2[166;330] NS

[Fe, мкмоль/л 6,1 [5,2;6,8] 12,5 [9,9;12,8] <0,001

(Трансферрин, г/л 3,0 Г2,8;3,41 2,7 [2,2;2,3] 0,007

|Ферритин,мкг/л 40,5[16,43,6] 121,7 [57,156] <0,001

|TSAT% 9,0 Г6,8;10,01 22,7 [17;24] <0,001

|С-РБ, мг/дл 7,7[3,0;5,01 13,1[5,1; 18,01 0,01

20 пациентов из группы КРАС получали терапию в/в железом, 11 вошли в группу плацебо. Больные в группе железа и плацебо были исходно сопоставимы по клинико-демографическим показателям (таб.5).

Таблица №5. Клинико-демографическая характеристика группы железа и группы плацебо (п=31) ___

Параметр Группа Fe (п=26) Группа плацебо (п=11) Р

Пол, муж п(%) 13(50) 5(45,5) 0,8

Возраст, лет 72,8±7,4 76,3±6,6 0,2

ИМТ, кг/м2 27,1±3,3 26,6±1,8 0,9

Курение, п(%) 4(15,4) 29(18,2) 0,9

ИМ, п(%) 11(42,3) 5(45,5) 0,9

АГ, п(%) 25(96,2) 11(100) 0,9

ФП, п(%) 10(38,5) 5(45,5) 0,7

СД, п(%) 6(23,1) 3(27,3) 0,8

ФКХСН

III, п(%) 21(80,8) 9(81,8) 0,9

IV, п(%) 5(19,2) 2(18,2) 0,8

ФВ ЛЖ, % 35,2[33;381 38,4[33;56] 0,8

Длительность ХСН, лет 3,7[2;51 2,9Г1;3,6] 0,2

САД, мм рт ст 131,7[124,148] 143,4[137;149] 0,01

ДАД, мм рт ст 77,4±8,4 84,5±4,4 0,02

Hb, г/л 118,2[111;1281 115,1[108;1141 0,3

Ht,% 36,2±3,5 35±2,2 0,3

RBC хЮ12/л 4,3±0,4 4,1±0,6 0,2

Креатинин, мкмоль/л 121,5[87;1551 111,5 [87; 102] 0,2

СКФ, мл/мин/1.73 м2 52,1[37,4;63] 54,7[49; 651 0,5

Осмолярность, мосмоль/л 290,8[282,6;296,9] 288,2[287,1;289,1] 0,2

На фоне терапии в/в препаратами железа отмечалось достоверное и сопоставимое увеличение дистанции по результатам 6МТХ на 36%, снижение ФК ХСН по ОТНА (р<0,001) (рис.9).

100% I

80,80%

■ До лечения □ Через 24 недели

40,00% т 30,00% 20,00% 10,00% 1" 0,00% ;

15750%

Рис 9. Динамика ФК ХСН, 6МТХ, качества жизни на фоне в/в препаратов железа (п=20)

В группе железа статистически достоверно к концу 24 недели повысился уровень НЬ на 12,2% (<0,001), № на 5,8% (<0,001), эритроцитов на 8%(<0,001). Однако показатели тромбоцитов, лейкоцитов, креатинина, СКФмсм, холестерина достоверно не изменились. На фоне лечения препаратами в/в железа отмечалось достоверное снижение С-РБ на 28,8% (р=0,002) и увеличение протеинурии на 81% (рис.10).

В группе плацебо достоверных изменений по уровню НЬ, Ш, эритроцитов, тромбоцитов, креатинина, СКФмшш, холестерина не отмечено. Однако достоверно повысился С-РБ на 54% (р=0,02), снизился уровень мочевой кислоты на 15% (р=0,05).

■ в/в железо О плацебо

Рис 10. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии в/в железом и плацебо.

На фоне терапии препаратами в/в железа отмечено достоверное улучшение качества жизни, оцененное по опроснику Канзас - сити КССО с 61 Д47;68] баллов до 74[59;75] баллов (р=0,008). По Европейскому опроснику качества жизни Е0-5Б на фоне лечения препаратами железа также достоверно улучшилось качество жизни (р=0,008). Однако по шкале депрессии качество жизни достоверно не менялось (р=0,1). В группе плацебо не отмечено улучшения качества жизни.

80% 60% 40% 20% 0% -20% -40%

На фоне терапии внутривенными препаратами железа к концу 12 недели терапии достоверно увеличился уровень сывороточного железа на 56% (р=0,002), сатурация железа (р<0,001), ферритина (р<0,001), снизился уровень трансферрина (р<0,001).

Через 26 недель (фаза наблюдения) несколько снизился уровень железа (р=0,7), сатурация железа (р=0,1), однако эти изменения не были достоверными, также не изменился уровень НЬ (р=1), трансферрина (р=0,2), однако достоверно снизился уровень ферритина (р=0,04).

При оценке динамики НЬ, эритроцитов, креатинина и СКФмс]ш на фоне приема статинов и кардиотропных средств не отмечено достоверных различий (рис.11).

Рис 11. Динамика уровня НЬ и СКФ на фоне терапии кардиогропными средствами.

Таким образом, терапия статинами и кардиотропными средствами не влияет на уровень НЬ и не ухудшает функциональное состояние почек.

Выводы

1. Распространенность анемии, диагностированной по критериям ВОЗ, у пациентов с систолической ХСН П-1У ФК по 1ЧУНА составляет 28,5%. У большинства пациентов (46,1%) выявлена железодефицитная анемия, второе место по частоте занимает анемия хронических заболеваний (36,5%), реже встречается В12дефицитная (7,9%) и фолиеводефицитная (9,5%) анемии.

2. Встречаемость анемии увеличивается с повышением функционального класса ХСН (33% у пациентов с КУНА III и IV в сравнении с 15% при ОТНА И). Степень выраженности анемии прямо пропорциональна длительности ХСН, уровню Ш"-ргоВЫР, но не зависит от ФВ ЛЖ. Наличие анемии ассоциируется с достоверно более высоким ИММЛЖ и систоло-диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ. Установлена прямая зависимость наличия анемии с повышенным уровнем в/ч С-РБ, наличием протеинурии и более низкими значениями СКФ и холестерина.

3. Кардиоренальный анемический синдром выявлен у 20,7% пациентов с систолической ХСН, для которых было характерно сочетание более низких значений гемоглобина и СКФ с более высоким уровнем Ш -ргоВМ' и маркеров воспаления (в/чС-РБ, ИЛ-1 и ФНО-а) в сравнении с пациентами без почечной патологии.

4. Коррекция абсолютного железодефицита у пациентов с кардиоренальным анемическим синдромом внутривенными препаратами железа (сахаратом и карбоксимальтозой железа) приводит к достоверному уменьшению ФК ХСН, улучшению качества жизни и увеличению переносимости нагрузок по результатам шестиминутного теста с ходьбой. У всех пациентов нормализовался уровень Hb, Ht, эритроцитов и снизились значения С-РБ (р<0.001). Применение препаратов внутривенного железа в этой группе больных безопасно и хорошо переносится.

5. Введение в состав базовой терапии систолической ХСН статинов, ивабрадина и инотропшх препаратов (дофамин, левосимендан, уларитид) не оказывает влияния на уровень гемоглобина и не ухудшает функциональное состояние почек.

Практические рекомендации

1. Коррекция анемии у пациентов с ХСН приводит к улучшению качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам, в связи с чем целесообразно раннее выявление анемии в этой популяции и ее лечение.

2. У пациентов с ХСН для уточнения характера анемии достаточно проведения доступных в клинической практике тестов, включающих исследование общего анализа крови, параметров обмена железа (сывороточного железа, ферритина, трансферрина, сатурации трансферрина), концентрации В12 и фолатов в сыворотке крови.

3. Выявление абсолютного железодефицита у пациентов с ХСН и анемией требует его коррекции. Препараты железа для внутривенного введения могут быть рекомендованы для лечения этой группы больных в виду их хорошей переносимости, быстрого наступления эффекта, отсутствия тяжелых побочных явлений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александрия Л.Г., Казанцева Т.А., Моисеев B.C. Анемия при хронических заболеваниях: фактор сердечно-сосудистого риска при хронической сердечной недостаточности и нефропатиях. Клиническая фармакология и тсрапия-2007; 4:10-14.

2. Ефремовцева М.А., Казанцева Т.А., Александрия Л.Г., Дмитрова Т.Б.. Функциональное состояние почек у пациентов с анемией и тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Эффекты лечения препаратами железа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2008; 7(4):68-71

3. Ефремовцева М.А., Казанцева Т.А., Александрия Л.Г., Ежова Л.Г., Дмитрова Т.Б.. Возможности коррекции анемии препаратами железа у пациентов с кардиоренально-анемическим синдромом. Вестник Российского Университета Дружбы Народов-2008; 6: 32-37.

4. Казанцева Т.А., Александрия Л.Г., Ефремовцева М.А., Дмитрова Т.Б., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д.. Кардиоренально-анемический синдром у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Российский Национальный Конгресс Кардиологов-2009; 8(6): 155

5. Казанцева Т.А., Раджеш Раджан, Ефремовцева М.А., Александрия Л.Г.,. Кобалава Ж.Д, Моисеев B.C. Анемия и хроническая сердечная недостаточность. Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2010; 4(9): 116-123

Казанцева Татьяна Анатольевна (Российская Федерация) Анемия при сердечной недостаточности: влияние на кардиоренальный статус, ее коррекция препаратами железа и кардиотропными средствами.

Цель исследования: изучить распространенность и характер анемии у пациентов с систолической ХСН, ее влияние на клинические и гемодинамические параметры.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 421 пациента с ХСН и систолической дисфункцией для оценки распространенности анемии и почечной дисфункции у этих пациентов. Дана сравнительная характеристика пациентов по клинико-демографическим, лабораторным показателям в зависимости от наличия анемии и ХБП. У 94 пациентов детально изучен обмен железа, уровни витамина В12 и фолиевой кислоты, наиболее частой причиной анемии у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией являлся железодефицит, второе место по частоте занимала АХЗ. У 31 пациента с КРАС проводилась терапия в/в препаратами железа в сравнении с плацебо в течение 24 недель. На фоне в/в ферротерапии отмечено достоверное и сопоставимое снижение ФК ХСН, увеличение дистанции 6МТХ, улучшение качества жизни больных. У всех больных на фоне в/в железа нормализовался уровень гемоглобина, снизился С-РБ. Серьезных нежелательных явлений в группе железа отмечено не было. Проведена оценка динамики показателей красной крови и показателей функции почек на фоне приема статинов и кардиотропных средств. Длительное прием статинов и ивабрадина не влияет на уровень гемоголобина и СКФ у пациентов со стабильной ХСН. Непродолжительное введение инотропных препаратов при острой декомпенсацией ХСН не оказывает влияния на уровень гемоглобина и не ухудшает функциональное состояние почек.

Kazanceva Tatyana Anatolevna (Russia) Anemia in heart failure: influence on cardiorenal status, it's correction with ferrum and cardiotropic drugs. The study aimed to investigate the prevalence and character of anemia in patients with systolic heart failure and it's influence on clinical and haemodynamic parameters. Retrospective analysis of 421 case histories of patients with systolic heart failure was done to determine the frequency of anemia and renal dysfunction in this category of patients. Patient's comparative description was done in clinical, demography, laboratory characteristics according to anemia and chronic renal disease existence. Metabolism of ferrum, vitamin В 12, folic acid was examined in every detail in 94 patients with chronic heart failure. The leading cause of anemia in these patients was low level of ferrum, and the second reason was the anemia of chronic conditions. Therapy with intravenous ferrum comparing placebo has been provided during 24 weeks in 31 patients with cardiorenal anemic syndrome. Statistically significant decrease in functional class of heart failure, increase the of 6 - minute walk test distance and quality of life was found in patients after therapy with intravenous ferrum. The level of hemoglobin raised to the normal level and С - reactive protein level decreased significantly in all patients, treated with ferrum drugs. No clinical

evidence of adverse events was noticed in ferrum group. Changes in red blood and renal function has been studied during therapy with statins and cardiotropic drugs. No statistically significant influence on hemoglobin level and GFR was found by long term treatment with ivabradine and statins in patient with stable CHF. Short time use of inotropic drugs in acute decompensation of heart failure have no influence on the level of hemoglobin and renal function.

Список сокращений

AT - артериальная гипертония

АХЗ - анемия хронических заболеваний

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД-диастолическое артериальное давление

ЖДА - железодефицитная анемия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер

КРАС - кардиоренальный анемический синдром

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МК - мочевая кислота

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

СД- сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

в/чСР-Б - высокочувствительный С-реактивный белок

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактора некроза опухоли- а

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП-хроническая болезнь почек

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭПО - эритропоэтин

6МТХ - бминутный тест с ходьбой

NS - отсутствие достоверных различий

Подписано в печать:

15.09.2010

Заказ № 4174 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается огромной социально значимой проблемой во многих странах мира, в том числе и в России [4]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США составляет 1-1,5%. Она увеличивается с возрастом и достигает 10% у пациентов старше 60 лет. Летальность при ХСН остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50% [21,54].

В настоящее время большое внимание уделяют сочетанию ХСН с анемией, распространенность которой, по данным различным исследований, варьирует от 4 до 55% в зависимости от критериев диагностики анемии [120]. Являясь независимым фактором неблагоприятного прогноза при ХСН, анемия увеличивает общую и сердечно-сосудистую смертность. Так, в ретроспективном исследовании SOLVD показано, что снижение гематокрита на 1% увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7% [139]. Исследование OPTIME продемонстрировало увеличение риска смерти или повторной госпитализации на 13% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл [59]. При этом более тяжелый функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) по NYHA ассоциировался с более низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем креатинина. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях было показано взаимное негативное влияние заболеваний сердца, почек и анемии (SOLVD, PRAISE, АМС и др.) [129,131,139,150].

В качестве причин анемии при ХСН обсуждаются прежде всего снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) или относительная эритропоэтинорезистентность, определенную роль в развитии анемии отводят также железодефициту, гемодилюции, недостаточному питанию, лечению ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и ацетилсалициловой кислотой, хроническому воспалению с высоким уровнем цитокинов [29,138,175].

На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению анемии у пациентов ХСН и выбору препаратов для ее коррекции. Исследования последних лет показали, что нормализация уровня гемоглобина при ХСН может привести к улучшению качества жизни, переносимости физических нагрузок, повышению сократительной способности сердца. По некоторым данным наиболее распространенной при ХСН является анемия хронических заболеваний (АХЗ), при которой требуется терапия ЭПО. Однако вопрос о его применении у больных ХСН остается открытым в связи с полученной в нескольких крупных исследованиях информацией об увеличении кардиоваскулярного риска в популяции почечных больных. Так в исследовании CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency), TREATE (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) в группе целевого гемоглобина 135 г/л на фоне терапии препаратами ЭПО у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) отмечалась достоверно большая частота сердечно-сосудистых, событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН [137]. В исследовании CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment With Epoetin Beta) напротив не получено достоверных различий в группах эпоэтина-бета и плацебо. В то же время в литературе нет данных относительно увеличения сердечно-сосудистого риска при коррекции анемии препаратами железа, которые недостаточно используются у данной категории пациентов и могут оказаться препаратами выбора с точки зрения эффективности и экономической выгоды.

В настоящее время не установлен уровень гемоглобина, при котором необходимо начинать коррекцию анемии у пациентов с ХСН и его целевые значения, в связи с чем разработка диагностических и лечебных подходов у этой категории больных является актуальной задачей. Также отсутствуют данные о влиянии современных кардиотропных препаратов (дофамин, 8 левосимендан, уларитид, ивабрадин) и статинов на уровень гемоглобина и показатели функции почек.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить частоту и характер анемии у пациентов с систолической ХСН, ее влияние на клинические и гемодинамические параметры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать частоту и характер анемий у больных ХСН II-1УФК по NYHA с систолической дисфункцией.

2. Провести сравнительный анализ клинико —демографических, ЭХО-КГ и лабораторных показателей, включая воспалительные маркеры, липидный профиль и обмен железа, у больных ХСН в зависимости от наличия анемии.

3. Изучить взаимосвязи между тяжестью ХСН, выраженностью анемии и функциональным состоянием почек.

4. Оценить безопасность, эффективность и влияние современных в/в препаратов железа у пациентов с кардиоренальным анемическим синдромом (КРАС) на клинико - лабораторные показатели, качество жизни, переносимость физических нагрузок.

5. Изучить динамику показателей "красной крови" и функции почек на фоне терапии статинами, ивабрадином в дополнение к базовой терапии больных ХСН и инотропными средствами у больных с острой декомпенсацией ХСН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Показано, что распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) в популяции больных с ХСН II-IV ФК NYHA и систолической дисфункцией достигает 46,1 %. Второе место по частоте занимает АХЗ (36,5%), 9 значительно реже встречаются витамин В]2 (В12ДА) (7,9%) и фолиеводефицитные анемии (ФДА) (9,5%).

Установлено, что у больных с систолической дисфункцией в сочетании с анемией достоверно чаще выявляется нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) и выше индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по данным ЭХО-КГ в сравнении с пациентами без анемии. Наличие анемии у пациентов с ХСН ассоциируется с более тяжелым ФК по NYHA, высоким уровнем N -концевого предшественника мозгового натрий - уретического пептида (NT-proBNP), креатинина, высокочувствительного СРБ (вч СРБ), протеинурии и более низкими значениями холестерина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Впервые продемонстрированы достоверно более высокие значения NT-proBNP, свидетельствующие о тяжести СН, в группе больных с КРАС в сравнении с группами изолированной ХСН и ХСН в сочетании с анемией.

Показано, что лечение больных с КРАС препаратами в/в железа при наличии железодефицита безопасно и положительно влияет на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, приводит к нормализации уровня гемоглобина и показателей обмена железа, уменьшает выраженность воспаления.

Применение инотропных препаратов (дофамина, левосимендана, уларитида) при острой декомпенсации ХСН не оказывает негативного влияния на функцию почек, на фоне терапии этими препаратами не отмечается изменение уровня гемоглобина. При стабильном течении ХСН добавление к терапии ивабрадина или статинов также не оказывает влияния на эти показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Современные рекомендации не содержат четких указаний по лечению анемии при ХСН, в то время, как анемия, наряду с традиционными факторами риска, ухудшает течение этой патологии и неблагоприятно влияет на прогноз.

ЖДА встречается в 46,1% случаев ХСН и легко диагностируется по уровню гемоглобина и по таким показателям обмена железа, как сывороточное железо, ферритин, трансферрин и насыщение трансферрина железом.

Лечение препаратами железа при анемии и железодефиците приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей при ХСН, в том числе у больных с дисфункцией почек. Назначение в/в препаратов железа у этой категории больных безопасно и хорошо переносится.

Выводы.

1. Частота анемии, диагностированной по критериям ВОЗ, у пациентов с систолической ХСН II-IV ФК по NYHA составляет 28,8%. У большинства пациентов (46,1%) выявлена железодефицитная анемия, второе место по частоте занимает анемия хронических заболеваний (36,5%), реже встречается витамин В12дефицитная (7,9%) и фолиеводефицитная (9,5% ) анемии.

2. Встречаемость анемии увеличивается с повышением функционального класса ХСН (33% у пациентов с NYHA III и IV в сравнении с 15% при NYHA II). Тяжесть анемии прямо пропорциональна длительности ХСН, уровню NT-proBNP, но не зависит от ФВ ЛЖ. Наличие анемии ассоциируется с достоверно более высоким ИММЛЖ и систоло-диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ. Установлена прямая зависимость наличия анемии с повышенным уровнем вч СРБ, наличием протеинурии и более низкими значениями СКФ и холестерина.

3. Кардиоренальный анемический синдром выявлен у 20,7% пациентов с систолической ХСН, для которых было характерно сочетание более низких значений гемоглобина и СКФ с более высоким уровнем NT-proBNP и маркеров воспаления (вч СРБ, ИЛ-1 и ФНО-а) в сравнении с пациентами без почечной патологии.

4. Коррекция абсолютного железодефицита у пациентов с кардиоренальным анемическим синдромом внутривенными препаратами железа (сахаратом и карбоксимальтозой железа) приводит к достоверному уменьшению ФК ХСН, улучшению качества жизни и увеличению переносимости нагрузок по результатам шестиминутного теста с ходьбой. У всех пациентов нормализовался уровень Hb, Ht, эритроцитов и снизились значения вч СРБ (р<0.001). Применение препаратов внутривенного железа в этой группе больных безопасно и хорошо переносится.

5. Введение в состав базовой терапии систолической ХСН статинов, ивабрадина и инотропных препаратов (дофамин, левосимендан, уларитид) не

95 оказывает влияния на уровень гемоглобина и не ухудшает функциональное состояние почек.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ХСН рекомендуется проводить раннее выявление анемии и ее лечение, поскольку это приводит к улучшению качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам в этой популяции больных.

2. У пациентов с ХСН для уточнения характера анемии достаточно проведения доступных в клинической практике тестов, включающих исследование общего анализа крови, параметров обмена железа (сывороточного железа, ферритина, трансферрина, сатурации трансферрина), концентрации витамина Вх2 и фолатов в сыворотке крови.

3. Выявление абсолютного железодефицита у пациентов с ХСН и анемией требует его коррекции. Препараты железа для внутривенного введения могут быть рекомендованы для лечения этой группы больных в виду их хорошей переносимости, быстрого наступления эффекта, отсутствия тяжелых побочных явлений.