Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомия чашечно-лоханочного комплекса почки человека в постнатальном онтогенезе

-I

П 9 8'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. академика А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

БУРЫХ Михаил Прокофьевич

УДК 611.612—0.18

АНАТОМИЯ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОГО КОМПЛЕКСА ПОЧНИ ЧЕЛОВЕКА В ПОСТНАТАЛЬНОИ ОНТОГЕНЕЗЕ

14.00.02 — Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ -

1990

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии.

Научный консультант — академик АМН СССР, проф. М. Р. Сапим

Лауреат Государственной премии УССР, доктор медицинских наук, профессор И. И. Бобрик

Доктор медицинских наук, профессор О. П. Большаков Доктор медицинских паук, профессор В. Г. Ковешников

Ведущее учреждение: Воекпо-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С. М. Кирова.

часов на заседании специализированного ученого совета Д 088.13.01 по морфологическим специальностям при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика А. А. Богомольца (адрес: 252057, Киев-57, Проспект Победы, 34, морфологический корпус, аудитория № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института им. акад. А. А. Богомольца (адрес: 252057, Киев-57, ул. Зоологическая, 3).

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится «

»

1990 Г.

Ученым секретарь специализированного совета, доцент

Г. Б. Костянский

< ОВЩЛЯ ХАРАКГЕШСЯйСА РАБОТЫ

ül Актуальность темы. Необходимость изучения анатомии чашеч-

'■X 8

"""по-лоханочной структуры почки человека в настоящее время диктуется рядом обстоятельств. Первое из них - появление в современной оперативной нефрологии новых щадящих способов лечения ряда хирургических заболеваний почек, которые выполняются посредством чрескокной пункции полости почки с последующим введением в неё эндоскопического инструмента (K.Korth , 1984-1986; P.K.Reddy, Р.Н.Lange , Л.С.Ни1ЪегЕ е. а., 1984; J.W.Segura , 1984; U.U.Eickenberg , 1985; Ph.Balangeг , 1988, и др.). Однако, производство таких эндоурологических операций требует новых знаний об анатомии чашечно-лоханочной структуры в трехмерном пространство» Второе обстоятельство - внедрение в современную урологическую практику новых информативных методов диагностики: ультразвуковой и компьютерной томография (Н.М.Мухэрлямов, 1987; В.Н.Дсмидов, Ю.А.Пытель, А.В.Амосов, 1989, и др.), позволяющих получать изображения "срезов" частей тела швого человека без предварительного контрастирования, правильная интерпретация которых невозможна без представлений о нормальней эхографической анатомии органов (Б.А.Никитпк, 1984).

Третье обстоятельство заключается в возникшем противоречии мелщу учением о сегментарном строении артериальной системы почки (В.В.Серов, 1956; В.Ф.Хоменко, 1959; С.Г.Еремеев, 1962; Э.С.Валишин, 1966; Р.П.Хаидова, 1974; F.T.Graves , 1954-1956; H.G.A.Torlois , 1955; J.P.Chacon , 1958; V.Temon , 1959; M.Barge , 1964, и др.) и экстра- и интраренальными мочевыми путями, которые не входят в предлагаемую схему сегментарного строения органа, что затрудняет разработку методики анатомически обоснованных резекций органа.

Благодаря указанным обстоятельствам в последнее время вновь возобновился интерес к изучению анатомии чашечно-лоханочной структуры почки (Х.Х.Тапфер, 1970; Ш.Р.Сабиров, 1976; .т.р.вегЬех^ап, 1980, и др.). Однако, в литературе отсутствуют данные о становлении ч&лечно-лоханочной структуры в постнатальном онтогенезе, нет также достоверных сведений о её количественко-пространетвен-ной организации.

Все изложенное выше позволяет определить цель и задачи исследования.

Цель исследования - выявить общие закономерности морфофунк-ционального становления чашечно-лоханочной структуры почки человека на этапах постнатального онтогенеза и установить особеннос-' ти её количественно-пространственной организации.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы и технику методики топометрического исследования чашечно-лоханочной структуры почки человека в системе пространственных координат.

2. Изучить внешнее строение, топографию и морфофункциональ-ную организацию элементов чашечно-лоханочной структуры в различных возрастных группах.

3. На основе полученных данных создать пространственную модель строения чашечно-лоханочной структуры применительно к анатомическому обоснованию производства органосохраняпцих операций и оценке структурного состояния почки.

4. Уточнить эхографическую анатомию чашечно-лоханочного комплекса, сопоставить результаты анатомического, рентгенографического и эхографического методов исследования.

Научная новизна. Впервые в анатомическом исследовании чашечно-лоханочной структуры почки человека была использована раз-

4

работалиад нами методика топометрии применительно к внутренним органам. Выбор предлагаемой системы пространственных координат обеспечивает: совпадение реальных параметров с расчетными, максимальную привязку к возможностям рентгенометрии, а также предполагаемую автоматизации многих урологических диагностических и хирургических процедур. Указанные принципы и ряд технических приемов позволяют произвести переход от случайных и несистематизированных критериев оценки положения чанечно-лохеночной структуры к когерентной системе, являющейся прототипом современного научного подхода.

Приоритет исследования заключается в получении оригинальных материалов о топографии почечных чашек, выявленных при изучении чаэечно-лоханочной структуры в трехмерном пространстве. Указанные данные позволили предложить новое понимание строения и терминологии начального отдела зкетраренапьных мочевых путей: (I) наличие групповых и одиночных почечных чалгак, располагающихся в пространстве соответственно отделам органа (верхние, передние, задние и нижние); (2) мочевых протоков (верхнего, срединного или переднего/заднего и нижнего), которые проводят мочу от отдельных групп почечных чашек к почечной лоханке; а паренхиму почки представить состоящей из отдельных (3) экскреторных секторов почки (верхнего, срединного или переднего/заднего и нижнего), представляющих собой структурно-функционально обособленные участки паренхимы, в которых происходит мочеобразование и неразрывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и чалечно-лоханочного комплекса.

Разработана модель количественно-пространственной организации чаяечно-лоханочной структуры, содержащая общие закономерности топографии почечных чешек, касающейся особенностей распреде-

ления по длине органа, отношения к передней и задней поверхностям, а также отделам почки, оценку объема и площади поверхности всей структуры и составляющих её элементов. Установленные морфо-ыетрические и стереологические показатели могут быть приняты за основу характеристик параметров почки и её чашечно-лоханочного комплекса, а также возрастных нормативов.

Уточнена нормальная эхографическая анатомия почки и её ча-шечно-лоханочного комплекса. Установлено, что центральную часть эхограммы почки занимает зона интенсивных эхосигналов, которая соответствует не чашечному комплексу, как это принято считать, а почечному синусу: почечный синус, заполненный жировой клетчаткой и мелкими артериальными, венозными и лимфатическими сосудами, а также сегментарными нервными сплетениями, размеры структур которых ниже разрешающей способности ультразвукового прибора, визуализируется сливающимися между собой интенсивными эхосигналами удлиненной формы при продольном сканировании почки и овальной или округлой формы - при поперечном. Чешечно-лоханочный комплекс, заполненный жидкостью, представляет собой структуру сложной геометрической формы, располагающуюся внутри зоны повышенной эхо-гешости. Эхографическая картина его'всегда фрагментарна: в виде небольших анэхогенных участков 0,5-1,5 см в указанной гиперэхо-генной зоне - это почечные чашки, или эксцентрически расположенной анэхогенной зоны 1,5-2,0 см вблизи ворот почки - почечная лоханка.

Научно-практическая значимость работы. Примененные новые устройства (топометр, макротом, волюминометр) и рентгенконтраст-ные средства ("сшитое" и самотвердевщее), которые зарегистрированы в реестре Государственных изобретений СССР, создают не только теоретические предпосылки, но и практические возможности для

дальнейшего развития учения о пространственной топографии внутренних органов, столь необходимого в настоящее время в связи с повседневным применением в современной клинической практике ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии.

Полученные в результате исследования объективные данные о возрастных изменениях и индивидуальной изменчивости строения ча-шечно-лоханочной структуры почки человека позволили полнее представить особенности топографии почечных чашек, выражающиеся в их групповой концентрации по отношению к отделам почки. Новые морфологические сведения об экскреторных секторах почки применимы для совершенствования техники органосохраняющих операций на почках.

Синтезированная количественно-пространственная модель ча-шечно-лоханочной структуры, проведенная калибровка и ориентирование почечных чашек предполагаются использовать в урологической клинике для совершенствования оперативной техники пункции и дилятации при производстве операций чрескокной нефростомии и нефролитомии.

Результаты морфометричеекого и стереологического анализа чашеч-но-лоханочного комплекса могут использоваться в практике уроне-фрологии для повышения точности оценки структурного состояния почки при проведении скрининг-диагностики меяду нормой и патологией в массовых профилактических осмотрах.

Данные, полученные в результате проведенной работы, применяются в качестве рекомендаций в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по анатомии и физиологии экстраренвльных мочевых путей. Внедрена в учебный процесс новая схема анатомических терминов чашечно-лоханочного комплекса, в которой уточнено описание почечных чашек: одиночные, груп-

повыв передние, верхние, задние и нижние. Заменен традиционно применяемый термин "большая почечная чашка" на "мочевой проток", так как большая почечная чашка не связана с почечной пирамидой, а физиологически выполняет только транспортную функцию.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Чашечно-лоханочная структура почки человека представляет комплекс анатомических образований начального отдела экстрареналь-ных мочевьис путей, который состоит из почечных чашек, мочевых протокой и почечной лоханки, выполняющих функцию накопления и выведения мочи.

2. Почечные чашки располагаются в пространстве группами (верхние, передние, задние и нижние) соответственно отделам органа. По отношению к почечной лоханке они могут быть одиночными

групповыми (94!?), Одиночные почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку, групповые - предварительно объединяются между собой, образуя мочевые протоки, соединяющие их с почечной лоханкой.

3. Мочевые протоки представляют собой каналы, которые соединяют отдельные группы почечных чашек с почечной лоханкой. Соответственно групповой концентрации почечных чашек можно различать: верхний, срединный (передний и/или задний) и нижний мочевые протоки.

4. Принимая во внимание единство интра- и экстраренальных мочевых путей, паренхима почки может быть представлена разделенной на отдельные структурно-функционально обособленные участки: верхний, срединный (передний и/или задний) и нижний экскреторные секторы почки, на территории которых происходит мочеобразование и непрерывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и пирамидо-чашечно-лоханочного комплекса.

5. Нормальная эхографическая анатомия чашечно-лоханочного комплекса всегда фрагментарна и представлена небольшими анэхо-геннкии участками (0,5-1,5 см) в гиперэхогенной зоне - это почеч-т;з чгеики, и/или опальной или округлой формы (1,5-2,0 см) , эксцентрически расположенной анэхогенной зоны вблизи ворот почки -почечная лоханка.

Апробация работи. Сообщение о выполнении диссертации было заслушано и обсуждено 17-19 сентября 1987 г. на заседании проблемной комиссии союзного значения "'функциональная анатомия" (председатель - действительный член АМН СССР М.Р.Сапкн; Архив АГЭ, 1987, № 12, С. 95), Материалы исследования доложены на заседаниях и конференциях Харьковского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (1984—1989), на конференциях областного медико-технического общества (1987—1989), на I и П Украинских съездах анатомов (Винница, 1980; Полтава, 1985), на X Всесоюзном съзздо АГЭ (Полтава, 1985), на II Всероссийском съезде (Ленинград, 1988).

Реализация наустых исследований. Разработана оригинальная методика топометрни чащечно-лоханочной структуры почек (Архив АГЭ, 1988, № 3, с. 94-97), на устройства и средства которой Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий выданы авторские свидетельства и приоритетные справки:

1. Средство для контрастирования интраорганных сосудов и полостей (A.C. I3II068 от 15 января 1987 г. Для служебного пользования, экз. № 6).

2. Устройство для измерения линейных размеров (A.C. I42I9G7 от 8 мая 1988 г.).

3. Макротом (A.C. 1500907 от 15 апреля 1989 г.).

4. Средство для контрастирования сосудистой системы и поло-

стей анатомических препаратов (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 30 октября 1989 г.).

5. Устройство для измерения объема (Приоритетная справка на заявку № 4449797/10 от 17 мая 1988 г.).

Предложен "Способ оценки структурного состояния почки" на основании выявления нарушения взаимоотношений паренхимы почки и её чашечно-лоханочной структуры по их линейным параметрам, который нашел применение в диагностике заболеваний почки на кафедрах урологии и пропедевтики внутренних болезней Харьковского медицинского института (Приоритетная справка № 47233/14 от 20 июня 1989 г.).

Анатомическая оценка математических моделей почки и её ча-печно-лоханочной структуры, полученная в результате сопоставления данных анатомического, рентгенографического и эхографическо-го исследований, используется при эхографии почек в Харьковском научно-исследовательском институте медицинской радиологии (Акт внедрения от 12 июня 1989 г.).

Новые данные о строении и терминологии начального отдела экстраренальных мочевых путей вошли в методические указания для студентов ("Анатомия чашечно-лоханочного комплекса в постнаталь-ном онтогенезе", Харьков, 1989. - 20 с.) и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека и оперативной хирургии с топографической анатомией Днепропетровского, Донецкого, Киевского, Краснодарского, Одесского, Полтавского, Таджикского, Хабаровского и Черновицкого медицинских институтов, Харьковского педагогического института, Украинского института усовершенствования врачей, Университета Дружбы народов им, П.Лумумбы.

Ряд препаратов чашечно-лоханочного комплекса использован в

качестве иллюстраций в учебном пособии для студентов медицинских институтов "Атлас анатомии человека" Я.Р.Синельникова.

Материалы исследования экспонировались на выставке "Охрана здоровья матери и ребенка в СССР" (свидетельство № 19 участника ВДОХ СССР, 1987 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, глав, характеризующих материал, методы и результаты исследования, а также заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 134 источника литературы (отечественных - 73, зарубежных - 61). Работа содержит 60 иллюстраций, 14 таблиц, 9 графиков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужили 1094 нефиксированные почки, взятые из трупов людей различного пола и возраста от периода новорожденное™ до 90 лет и старше, погибших от несчастных случаев или умерших от заболеваний, не связанных с поражением почек. Забор трупного материала производился в Харьковском областном судебно-медицинском морге, в прозектурах областной клинической больницы, 7 и 16 городских детских клинических больниц.

В работа использованы следующие основные методы анатомического исследования:

(1) анатомическое препарирование}

(2) коррозионный метод: чашечно-лоханочная структура - 717 почек, артерии - 60 почек, вены - 50 почек;

(3) рентгенография чашечно-лоханочноЙ структуры - 202 почки;

(4) топографические срезы почки - 30 почек;

(5) эхография почки и её чашечно-лоханочной структуры - 35 почек;

(6) статистическая обработка, математический анализ и моделирование чаяечно-лоханочной структуры.

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами на основе совершенствования указанных методов разработана (7) оригинальная комплексная методика топометрии, позволяющая изучать положение и размеры часечно-лоханочной структуры (таблица I).

План строения и архитектура чашечно-лоханочной структуры проанализированы с помощью (8) системного подхода.

Распределение основного материала исследования по возрастным группам осуществлено на основании приказа Министерства здравоохранения СССР № 466 от 28.04.1979 г. о возрастной периодизации. Возрастно-половые подгруппы, начиная с 21 года и выше, сформированы по десятилетним интервалам (Л.К.Семенова, 1986).

Для определения положения и размеров чашечно-лоханочной структуры почки человека о ориентирования малых почечных чашек нами использована методика построения системы пространственных координат X, У,ъ , которая применяется в инженерно-геодезических работах для определения положения внеземных объектов - ракет, искусственных спутников Земли и в некоторых других случаях (П.С.Закатов и соавт., 1976).

Нахождение заданной структуры в органе или теле человека, с теоретической точки зрения, сводится к определению положения точки в пространстве с помощью декартовой системы координат или взаимно перпендикулярных плоскостей. Это плоскости (рис. I) абсцисс, ординат и аппликат, которые пересекаются в одной точке, называемой началом координат. Координаты заданной точки внутри системы определяются её расстоянием от всех трех координатных

Таблица I.

Топометрическое исследование. Распределение основного материала по возрастным группам

Возрастные группы {»сего - - -----ЖеШ»»---

всего ле- пра- всего ле- пра-почек вые вые почек вые вые

I. Новорожденный 30 14 4 10 16 5 II

2. Грудной возраст 63 35 16 19 28 12 16

3. Раннее детство 23 15 7 8 8 I 7

4. Первое детство 18 10 3 7 8 4 4

5. Второе детство 24 12 3 9 12 9 3

6. Подростковый возраст б 6 3 3 0 0 0

7. Юношеский возраст 15 3 0 5 2 0 2

8. Зрелый возраст:

21-30 лет 52 32 15 17 20 II 9

31-40 лет 69 50 26 24 19 8 II

41-50 лет НО 85 49 36 25 II 14

51-60 лот ИЗ 72 42 30 41 21 20

61-70 лет 102 48 22 26 54 28 26

71-80 лет 73 20 9 II 53 27 26

81-90 лет и старле 19 2 I I 17 8 9

ИТОГО: 717 414 212 202 303 145 158

плоскостей, т. е, длиной перпендикуляров, опущенных из этой точки на указанные плоскости.

Соответствующие устройства, которые бы применялись для топо-графоанатомических исследований, неизвестны. Разработанный нчми топометр относится к средствам измерения линейных размеров. Он имеет основание, платформу и средства измерения трех координат (рис. 2).

Чо -

2

Х1У1 ~

Чг ~

У

ХзУз -

РИс. I. Чашечно-лоханочная структура в системе пространственных координат (вид спереди, схема).

координаты нижней почечной чаяки; координаты передней нижней почечной чашки; координаты средней почечной чаики; координаты передней верхней почечной чашки.

Рис, 2. Топометр - устройство для измерения линейных размеров анатомических объектов:

1 - средство координатных из-

мерений;

2 - платформа;

3 - винтовой прихват с микро-

метрической гайкой;

4 - основание.

Устройство работает следующим образом: срез почки, урограм-ма или фотогрсфия коррозионного препарата чошечно-лоханочной структуры помещается на поверхность платформы и накрывается прозрачным паблоном для координатных измерений, который прижимают

с помощью винтовых прихватов. Урограмма или фотография помещается так, чтобы продольная ось чашечно-лоханочного комплекса, являющаяся линией, соединяющей свА^ую верхнюю и нижнюю почечные чашки, совмещелпсь с осью абсцисс. В качестве центра отсчета координат принимается центр нижней почечной чашки.

Техника топомотричесхих измерений слагается из решения следующих практических задач: I) измерение линейных параметров анатомических структур (длина, пирина, толщина почки и её чашечно--лоханоч!Юй структуры); 2) измерение площади объекта (почки, ча-шечно-лоханочной структуры или её отдельных элементов); 3) определение координат почечных чашек по отношению к плоскостям; 4) ориентирование почечных чашек (определение дирекционнсго угла и угла наклонения).

Измерения длины, ширины, площади почки и чашзчно-лохашчной структуры представляют собой прямые измерения, выполняемые с помощью сконструированного нами устройства в принятых единицах измерения (см, см2). Пределы измерения до I мм, погрешность измерений 0,05 мм (свидетельство № 2291 о Государственной метрологической аттестации от 22 марта 1989 г.). Расчет площади осуществляется с помощью палетки прибора на основании формулы полных и неполных квадратов: Б = в (и + 0,5п)> где бо - площадь одного квадрата (0,25 см*"), К - число полных квадратов, п - число неполных квадратов, помещающихся на площади объекта.

Для получения урограммы и коррозионного препарата с одной и той же почки нами предложено самотвердеющее рентгенконтраст-ное средство (зарегистрировано в качестве изобретения в Государственном комитете СССР 30 октября 1989 г.), содержащее сурик свинцовый, отличающееся тем, что с пельго повышения физико-хими-

ческих свойств анатомических препаратов оно дополнительно содержит пластмассу акриловую самотвердеющую и эфир метиловый метакри-ловой кислоты при следующем соотношении компонентов (масс. %): сурик свинцовый - 1-20

пластмасса акриловая самотвердеющая - 30-74 эфир метиловый метакриловой кислоты - 25-50. С помощью шприца производится инъекция приготовленной массы в полость почечной лоханки или кровеносных сосудов (артерий, вен). Почка помещается в подвешенном состоянии в гипертонический солевой раствор с целью предупреждения деформации слепка под действием гравитационных сил (рац. предложение № 1579 от 21.12. 1987 г.). По окончанию процесса полимеризации препарата через 3-5 часов может производиться рентгенография, почка переносится в раствор соляной и/или серной кислоты для коррозии. В результате мы имеем урограмму и коррозионный препарат чашечно-лоханочно-го комплекса.

Измерение объема коррозионного препарата чашечно-лоханочной структуры осуществляется с помощью волюмометра (приоритетная справка № 4449797 от 17 мая 1988 г.). Предлагаемое нами устрой- . ство отличается наличием емкости для измерения объема слепка ча-шечно-лоханочной структуры, компенсационной вставки и индикатора уровня жидкости. Наличие индикатора уровня жидкости позволяет регистрировать изменение уровня жидкости с точностью 0,25 мм, а использование компенсационной вставки - переводить прибор на другие градации измерений, например, чашечно-лоханочного комплекса новорожденных или детей первых лет жизни. Таким образом, с помощью предлагаемого устройства можно измерять объем тел сложной геометрической формы с точностью до +0,4 см3 (свидетельство № 2292 о Государственной метрологической аттестации от 22 марта

1989 г.).

Положение почечных чашек в пространстве определяется координатами почечных чашек и их ориентированием. Координаты почечной чашки соответствуют величине перпендикуляров, опущеннгос на соответствующие плоскости X, У, z , которые устанавливаются с помощью координатной сетки топометра (в сантиметрах).

Определить ориентацию почечной чашки - это значит найти её направление относительно осей абсцисс и ординат. Ориентированный угол, называемый дирекционным углом почечной чашки, определяется во фронтальной плоскости на урограмке как угол между продольной осью чашечно-лохелочной структуры и направлением на данную чашку (рис. 3).

Рис. 3. Ориентирование почечных чашек в пространстве (вид спереди, схема).

^ 1 - дирекдаонный угол передней

нилшей почечной чашки; ^ 2 - дирекционный угол передней средней почечной чашки;

•=¿2 - дирекционный угол передней верхней почечной чашки.

Передние и задние почечные чашки своими сводами направлены . соответственно к передней и задней поверхностям почки, образуя определенный угол наклонения . (В) к фронтальной плоскости (рис,4). Сумма указанных углов составляет угол сближения ($), имеющийся мкяду передними и задними чашками.

Рис. 4. Ориентирование малых почечных чашек

на горизонтальном срезе почки (схема):

А - передняя поверхность почки;

Р - задняя поверхность почки;

j, - угол наклонения передней почечной чашки;

ß'- угол наклонения задней почечной чашки;

у - угол сближения почечных чашек.

Изучение указанных углов возможно при помощи графических построений и непосредственно на топографических срезах. Дня производства серийных топографических срезов необходимо соответствующее устройство и рентгеноконтрастное средство, которое позволяло бы производить срезы почки и не вытекало из полости лоханки, На пути реализации этих задач нами бьшо создано специальное устройство - ыакротом и рентгенконтрастная масса в виде геля.

Макротом (A.C. № 1500907 от 15 апреля 1989 г..) содержит основание со стойкой, подвижный режущий элемент и подставку под образец с дополнительными неподвижными режущими элементами, а таласе приводом вращения режущих элзментов (эффект резания по типу ножниц). За один поворот вала происходитотделение 3, 5 и

6 срезов почки.

Рйнтгенконтрастное средство (A.C. № I3II068 от 15 января 1987 г.) содержит сурик свинцовый, который стабилизируется с помощью химических связей. Указанная рентгенконтрастная масса ("сшитая") дает возможность производить серийные топографические срезы и позволяет получать достаточно контрастное изображение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общие закономерности строения чашечно-лоханочной структуры почки человека. Чашечно-лоханочнал структура, как известно, располагается в почечном синусе. Её топография изучена нами на 202 пиелограммах почек детей, подростков, юношей и лвдей зрелого возраста. Она определяется положением чашечно-лоханочной структуры по отношению к продольной оси почки, к верхнему и нижнему концам и латеральному краю органа. Продольная ось почки -ото линия, проведенная между наиболее отдаленными точками верхнего и нижнего концов почки. Продольная ось чашечно-лоханочной структуры - линия, соединяющая наиболее отдаленные точки верхней и нижней почечных чашек. Об этом свидетельствуют наши данные И данные литературы (R.Chiari, E.Braganza, 1985» S.K.Feilnbach, Th.U.Davis, 1986).

На изученных нами рентгенограммах продольная ось чашечно--лоханочной структуры в 9С$ совпадает с продольной осью почки. Не исключением из этого правила являются почки с аномалией развития начального отдела экстраренальных мочевых путей (удвоенная почка). В остальных случаях, когда верхняя и нижняя почечные чашки состоят из большой группы почечных чашек, безошибочное проведение продольной оси чашечно-лоханочной структуры за-

труднительно,

Нами установлено также, что геометрический центр (точка, расположенная на середине продольной оси) почки и чашечно-лоха-ночной структуры у детей совпадают. У подростков и юношей указанные центры не совпадают: геометрический центр чашечно-лоха-ночной структуры смещается книзу на 1-2 мм. У людей зрелого возраста это смещение достигает 2-7 мм и в среднем составляет 3,10+0,2 мм. Следовательно, чашечно-лоханочная структура, выполняя функцию накопления мочи, с возрастом подвергается незначительной деформации. Таким образом, полученные данные могут быть использованы для изучения строения чашечно-лоханочной структуры в системе прямоугольных координат и для построения геометрической модели. Данные, характеризующие линейные параметры почки и чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК), представлены в таблице 2. Они выявили значимые различия почечных параметров по половому и возрастному признакам (у гдачш больше, чем у женщин, не одинаковы в разных возрастных группах), поэтому указанные показатели могут быть приняты в качестве нормативов. Различия меязду. левыми и правши почками не значимы, число почечных чашек (ПЧ) не зависит от линейных параметров почки и ЧЛК. Для отдельных возрастных подгрупп, например, от 45 до 64 лет, характерно наличие тесной корреляционной связи (г = 0,7) между линейными параметрами почки и ЧЛК, Их связывает следующая система линейных уравнений регрессии: о « 6,7 + 0,4&„; ь » 5,8 +

II 21 С

+ 0,511^; и0 т 0,6бьп - 0,32; н * 5'10~6ьп + 8,14, где: ьп -длина почки, Вп - ширина почки, Ьс - длина ЧЛК, »с - ширина ЧЛК, N - число малых чашек.

Общее количество ПЧ в одной почке колеблется от 3 до 22,

Таблица 2

Параметры почки и чашечно-лохаяочного комплекса человека (X +3мм)

Пол, возраст и сторона Длина почки Панаме Ширина почки т 2 ы ч!* Ширина ЧяК Число малых почеч,чашек

Общие данные: в целом 113,0+0,87 62,0+0,5 63,0+0,7 41,0+0,7 8,14+0,3

слева 112,0+1,27 62,0+0,7 63,0+1,1 42,0+0,8 8,3+0,3

справа 114,0+1,7 61,0+0,8 63,0+0,9 41,0+0,8 8,1+0,3

Женщины: в целом 107,0+1,6 58,0+1,4 61,0+1,2 41,0±1,2 8,0+0,3

слева 106,0+2,7 59,0+1,5 61,0+2,2 41,0+1,1 8,0+0,4

справа 108,0+1,9 57,0+1,7 62,0+1,3 42,0+1,9 8,1+0,4

Мужчины: в целом 115,0+1,3 63,0+0,6 64,0+0,8 42,0+0,7 8,2+0,3

слева 113,0+1,4 63,0+0,8 64,0+1,2 42,0+1,0 8,3+0,3

справа 116,0+2,3 63,0+0,9 63,0+1,1 41,0+0,8 8,1+0,3

Возрастные подгруппы зрелого возраста, лет: 21 - 30 111,0+2,0 62,0+1,2 59,0+2,0 40,0+1,2 7,7+0,3

31 - 40 112,0+2,2 61,0+1,0 63,0+2,4 40,0+1,2 8,8+0,4

41 - 50 115,0+1,8 65,0+1,1 65,0+1,3 44,0+1,6 7,4+0,3

51-60 117,0+2,6 61,0+1,2 66,0+1,5 42,0+1,1 8,7+0,3

61 - 70 113,0+3,4 60,0+1,4 64,0+1,2 41,0+1,1 8,3+0,4

71 - 90 и старше 102,0+2,4 55,0+2,3 60,0+2,4 41,0+1,6 8,8+0,3

В зависимости от положения можно различать верхние и нижние, передние и зедние, что подтверждает данные ряда авторов (В.Г.Кове-шников, 1961; Х.Х.Тапфер, 1965; Ш.Р,Сабиров, 1978; к.и.кауе, Со1Ъеге | 1982, и др.). Для всей приведенной совокупности объектов определялись статистические характеристики параметров N «= На 4 Кр, где Ы - общее количество 114, - число передних ПЧ и - число задних ПЧ. Приведенными расчета.«.® получены: среднее значение и = 8,15 и с «= 1,77, а таюке кривая распределения параметра н и соответствующая вероятность Р (график I). С погрешностью 10-2СЙ для различных точек кривой это распределение может быть описано нормальным законом.

ч

0.3

II I

3 5

""Г" 10

.....I*"'

15

20 N

График I. Вероятность

распределения почечных чашек.

и - число почечных чашек;

Р - вероятность распределения.

Проанализировано распределение числа ПЧ по отношению к передней и задней поверхностям почки на основе статистических зна-

чений индивидуальных отношений

Е„ о

Ы„

На + Нр

Иа + Ир

а также

Еа + Ер £а + Ер зультате показано, что отношениен

пя всей рассмотренной совокупности. В ре-

ки лежит в диапазоне а р

1,02-1,04» Учитывая целочисленное значение параметров иа и нр , следует принять, что иаеи , Таким образом, количество передних и задних ПЧ спереди и сзади существенно не отличается (Р > 0,05),

то есть передние и задние ПЧ также и попарно симметричны.

Распределение количества передних и задних ПЧ и их суммы по параметрам длины почки и длины ЧЛК с дискретностью 0,1 длины, то есть по 10 классам (график 2), позволяет сделать следующие выводы:

1) имеется симметричность и качественное распределение количества ПЧ по параметрам длины почки и ЧЛН;

2) распределение имеет трехгорбый характер с явно выраженными центрами группирования (верхний конец почки, средний отдел, нижний конец почки).

^ На'Мр

-1-1-Г—1-1-1 I I I-1-3> !

123456789 ТО «011«:

График 2, Распределение количества почечных чашек с дискретностью 0,1 длины чашечно-лоханочной структуры: Н& - число передних почечных чашек; ир - число задних почечных чашек; I, 2, 3... .0,11, - дискретность 0,1 длины

чашечно-лоханочной структуры.

Анализ распределения числа ПЧ соответственно указанным отделам показывает, что статистическая модель пространственного расположения ПЧ имеет вид: 3-2-3, т.е. на нижнем конце почки имеется нижняя ПЧ (I), передняя нижняя (Л|) и задняя нижняя

(Р|), в среднем отделе органа - передняя средняя (А->) и задняя средняя (?£), на верхнем конце почки - верхняя (б), передняя верхняя (А3) и задняя верхняя (Рд) (рис. 5).

Рис. 5. Пространственная модель чашечно-лоханочной структуры почки человека (вид сбоку). А - рисунок, В - схема: X - нижняя почечная чашка; А| - передняя нижняя почечная чашка; ¿2 - передняя средняя почечная чашка; Ад - передняя верхняя почечная чашка; Р} - задняя нижняя почечная чашка; Р^ - задняя средняя почечная чашка; Рд - задняя верхняя почечная чашка; Б - верхняя почечная чашка.

Вероятность обнаружения верхней ПЧ приближается к 100,0!?, Наличие остальных ШЧ - вариабельно. Так, верхняя передняя ПЧ ' (Ад) встречается в 73,2%, верхняя задняя (Рд) - в 67,0?, средняя передняя (Ь^) - в 94,9$, средняя задняя (Р2) - в 86,65?, нижняя передняя (А|) - в 93,65?, а нижняя задняя (Р^) в 89,85?.

5

Й.

Нижняя ПЧ (1) в отличие от верхней имеет вероятность еэ обнаружения 70,03.

На основе некоторых высоко стабильных соотношений мевду различными параметрами (метод иццексов) определены новые характеристики ЧЛК. Так, показано, что индекс длины ЧЖ, представленной в долю длины почки (1ЦЛК сЬ (/Ьд)» равен 0,56 для мужчин и 0,57 для женщин, а для крайних возрастных подгрупп: 0,50 (20-34 года) и 0,59 (90 лет и старше). Индекс высоты расположения ПЧ (1ц « ь^/ь^ характеризует последние следующим образом: для нижней ПЧ он равен 0,3+0,06, для средней ПЧ - 0,5 (с вероятностью 0,81) и верхней ПЧ - 0,66+0,11. Полученные индексы ЧЖ и ПЧ позволяют уточнить расчетные параметры математической модели ЧЛС и определить на ней еще ряд точек, необходимых для.производства разрезов на уровне ПЧ (малая нефротомия) и пункции через них полой систем; почки (нефростомия).

Соответственно размерам диаметра свода можно различать крупные, средние и мелкие ПЧ, Крупные ПЧ встречаются на концах почки - это верхняя и нижняя ПЧ, которые образуются в результате слияния нескольких ПЧ. Их свод имеет форму эллипса, наибольший диаметр которого достигает 15,0-25,0 мм. ПЧ среднего калибра чаще всего встречаются в среднем отделе органа, диаметр их свода равен 6,0-14,0 мм. Мелкие ПЧ обычно округлой формы наблюдаются одиночно во всех отделах органа. Их диаметр колеблется от 2,0 до 5,0 мм.

По длине воронки ПЧ можно различать: длинные (15,0-25,0км), средние (8,0-14,0 мм) и короткие (0-0,7 мм) (рис. 3), Длинные ПЧ встречаются, в основном; в среднем отделе почки.

Характеристика ПЧ в трехмерном пространстве слагается из

следующих параметров (таблица 3). Высота расположения по оси абсцисс Aj = 18,1+0,6 мм, Л^ = 33,8+0,7 мм и Аэ = 52,7+0,8 мм. Высота задних ПЧ существенно не отличается (р 0,05), слева и справа, у цужчин и у женщин.

Известно (K.iv.Kaye, D.B.Heiake, 1984), что уровень расположения рядов ПЧ различный: ближе к латеральному крою почки могут быть своды передних ПЧ (Hodson , 1972) или задних (¿1. Brodel, 1901), По нашим данным, широта залогания ПЧ отсчитывается по оси ординат для левых почек со знаком "+", а для правых - со знаком "-". В 45^ преобладает широта передних ПЧ, в 35$ — задних Г1Ч и в 20?! передние и задние ПЧ находятся на одной широте.

Ряды ПЧ отстоят друг от друга на расстоянии, определяемом

j

■ в третьем измерении по оси и равном 8,0-15,0 мм. Оно достигает максимума значения в среднем отделе и становится уже приближаясь к концам почки. Указанная межчатечковая зона соответствует малососудистой зоне K.Brödei (1901), по которой производятся разрезы паренхимы при больших коралловидных камнях (большая нефротомия). Такой разрез подобен секционному. Установлена его рациональная длина^ которая соответствует расстоянию между верхней и нижней ПЧ, Она в среднем равна 63,0+0,7 мм. Выявлено также, что между длиной чашечно-лоханочной структуры (lc) и шириной почки (Dn) определяется корреляционная положительная связь выше средней степени (г « 0,7). Это позволяет ожидаемую величину разреза при . большой нефротомии определять по фактическим размерам почки, в частности, по её ширине, используя для этого уравнения прямолинейной регрессии:L = а + bDni.

По способу соединения с почечной лоханкой ПЧ могут быть одиночными и групповыми. Малые почечные чашки объединяются в

группы от 2 до 4 и образуют большие почечные ч;шш. По няпим данным, ПЧ в большинстве случаев (94*) перед впадением в почечную лоханку предварительно соединяются мелцу собой и образуют большие почечные чашки, которые, по существу, представляют собой мочевые протоки, соединяющие отдельные группы ПЧ с почечной лоханкой (рис. 6). Такие Г1Ч можно назвать групповыми.

. Групповые почечные чашки: правая почка, вид спереди, схема.

- верхняя группа почечных чашек;

- верхний мочевой проток;

- средняя группа почечных чашек;

- средний мочевой проток;

- нижняя группа почечных чашек;

- нижний мочевой проток;

- почечная лоханка;

- мочеточник.

Те почечные чашки, которые самостоятельно впадают в почечную лоханку, могут называться одиночными. Они встречаются во всех отделах почки. В 0? наблюдается крайняя форма индивидуальной анатомической изменчивости, когда все почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. Почечная лоханка имеет при этом расширенное основание и располагается внутри почечного синуса (ампуллярная форма) (рис. 7).

Мочевые протоки. Этот термин применяется нами впервые (по аналогии с желчными протоками) для описания экстраренальных мочевых путей, следующих за почечными чашками. В современных ру-

новодствах по анатомии указывается, что из соединения 2-3 "малых почечных чашек" образуется "большая почечная чашка" (М.Р.Са-пин, 1987).

№0. 7. Одиночные почечные чашки; правая почка, вид спереди, схема,

1 - одиночные почечные чашки;

2 - почечная лоханка;

3 - мочеточник.

Отказ от термина "большая почечная чашка" может базироваться на следующем. Во-первых, термин "большая почечная чашка" в отличие от "малая почечная чашка" содержит только внешний отличительный признак, касающийся размеров, а во всем остальном предполагается сходство. На самом же деле, они обозначают различные структуры, которые отличаются и анатомически, и функционально , Во-вторых, большая ПЧ не находится в анатомической связи с почечными пирамидами и не имеет аналогичного с малой почечной чашкой строения, что является существенным отличительным признаком. Таким образом, большая ПЧ не выполняет функцию приема мочи из почечной ткани, а, занимая промежуточное положение мелщу малыми ПЧ и лоханкой, по существу, выполняет функцию проведения мочи и представляет собой мочевой проток, который сое-

¡3

1з»

няат отдельные группы ПЧ с почечной лоханкой (рис. б).

Соответственно групповой концентрации ПЧ можно различать следующие мочевые протоки: верхний и нижний, срединный, передний и задний. Они залегают в жировой клетчатке почечного синуса внутри от вертикальной оси органа и располагаются во фронтальной плоскости сверху вниз в следующем порядке: верхний, срединный (передний/задний) и нижний. Верхний мочевой проток дренирует мочу от 1-7 ПЧ верхнего конца почки, срединный (передний/ задний) от 1-4 ПЧ среднего отдела органа и нижний от 1-7 ПЧ нижнего конца почки. В топографии мочевых протоков можно различать внутри- и внесинусные части, так как почечная лоханка в большинстве случаев располагается вне почечного синуса. Статистические показатели и индивидуальная анатомическая изменчивость параметров мочевых протоков почек человека зрелого возраста представлена в таблице 3.

"Почечная лоханка" является третьим элементо мчашечно-лоха-ночного комплекса. Она представляет собой емкость, которая образуется в результате слияния мочевых протоков или непосредственно ПЧ. Таким образом, можно различать ветвистую и ампулляр-нув форму строения чашечно-лоханочного комплекса.

Почечная лоханка имеет форму воронки, широкая часть которой обращена в почечный синус, а суженная, образуя в воротах почки почечную ножку, переходит в мочеточник. В 85/» наблюдений почечная лоханка располагается вне синуса почки и окружена жировой клетчаткой в области задней нижней вырезки ворот органа,

Индивидуальная анатомическая изменчивость архитектуры ЧЛК представлена на рис. 8. Ампуллярная форма (рис. 8^ встречается в 6% наших наблюдений, а ветвистая (рис. 3 4) - в 94!?.

Таблица 3

Мочевые протоки почки человека.

Крайние формы индивидуальной анатомической изменчивости и статистические показатели линейных параметров (в мм), зрелый Еозраст, подгруппа 41-50 лет

Параметры Стат. M 0 ч e в н e п_р о т о к и

показатели верхний срединный передний задний нижний

Длина min - max 8,- 51 4 - 18 • 5-26 6-22 4-27

X 23,3 9,6 12,4 12,6 14,6

3 +10,7 +3,8 ±5,7 +4,5 ±5,2

и 104 19 43 30 104

Ширина oin — max 3-18 2-13 2-18 2-12 5-21

X 7,6 7,2 , 5,8 4,4 9,9

в ±2,7 ±2,8 +3,0 +1,9 ±3,1

n 104 19 43 30 104

Количество min - max 1-7 1-4 1-4 1-2 I - 7

почечных X 3,2 2,2 1,6 1,1 3,7

чашек & +1,3 +0,8 +0,8 +0,3 +1,3

n 104 19 43 30 104

Вероятность обнаружения: 0,94 0,17 0,38 0,27 ■ 0,94

Почечные чашки при ветвистой форме ЧЛК могут быть представлены 2-4 группами. Наиболее часто встречается такой тип, когда ЧЛК представлен двумя группами ЛЧ: верхней и нижней. Три группы ПЧ обнаруживается в 31%, при этом в 16$ наблюдается верхняя, средняя и нижняя группы ив1Я- верхняя, передняя и нижняя. В 25!? отмечается наличие четырех групп ПЧ: верхней и нинней, передней и задней. В единичных случаях наблюдаются пять групп.

Рис. 8. Формы индивидуальной анатомической изменчивости чашечно-лоха-ночной структуры почки человека. Схема.

1 - ампуллярная форма; 2,3,4 - ветвистая форма;

2 - двухгрупповой чашеч-но-лоханочный комплекс;

3 - трехгрупповой чашеч-но-лохвночный комплекс;

4 - четырехгрупп'овой ча-шечно-лоханочный комплекс.

Предлагается новая схема анатомических терминов начального отдела экстраренальных мочевых путей (чашечно-лоханочного комплекса), согласно которой (схема терминов I) чашечно-лоханочная структура почки человека рассматривается как подсистема сообщающихся между собой емкостей и протоков (почечные чашки - моче-

со го

TBACTUS URJNARII EXTHARENALES

COMPLEXUS CALÍCOEELVIKUS * Calycea renales

calyces renales solltarii calyces renales aggregati cálices renales superiores cálices renales anteriores cálices renales posteriores cálices renales inferiores

Ductus urinarii

ductus urinarius superior ductus urinarius medianus ductus urinarius anterior ductus urinarius posterior ductus urinarius inferior

Pelvis renalis

Схема терминов I

- ЗКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ МОЧЕВЫЕ ПУТИ

- Чашечно-лоханочный комплекс

- Почечные чашки

Одиночные почечные чашки Групповые почечные чашки

- верхние почечные чашки передние почечные чашки задние почечные чашки нижние почечные чашки

- Мочевые протоки

- верхний мочевой проток срединный мочевой проток передний мочевой проток задний мочевой проток нижний мочевой проток

- Почечная лоханка

'Термин впервые предложен действительным членом А!® СССР, проф. М.Р.Сапиным (Архив АГЭ. - 1987. - 12. - С. 95).

вые протоки - почечная лоханка), единой мочевыводящей системы, выполняющей функции накопления и транспорта мочи (Ю.А.Пытель, В.В.Борисов, В.А.Симонов, 1986).

На основании данных, полученных в результате применения топометрии и системного подхода, а также принимая во внимание морфофункциональное единство интраренальных и экстраренальных мочевых путей, паренхима почки монет быть представлена разделенной на морфофункционально обособленные территории - экскреторные секторы почки. Вероятность их существования высказывали в своих трудах Х.Х.Тапфер (1965-1970), С.С.Михайлов и Ш.Р.Сабиров (1976), I.P.Chevrel, I.P.Berberian, V.Delmas, J.Hureau (1981).

Названия экскреторных секторов в отличие от артериальных сегментов представлены в схеме терминов 2.

Схема терминов 2.

öüctoäks excretorh ней is - экскреторные секторы почки sector excretorius superior - верхний экскреторный сектор sector excretorius medianus - срединный экскреторный сектор sector excretorius anterior - передний экскреторный сектор sector excretorius posterior - задний экскреторный сектор sector excretorius inferior • - нижний экскреторный сектор.

Экскреторный сектор почки - это морфофункционально обособленный участок паренхимы органа, в котором происходит мочеобра-зование и неразрывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и пирамидо-чашечно-лоханочного комплекса. В паренхиме почки этот участок представляет единую макро-микро-скопическую единицу, состоящую из коркового и мозгового вещества от капсулы почечного клубочка до вершины почечного сосочка,

а вне паренхимы почки - элементами чашэчно-лоханочного комплекса: группой почечных чашек, соответствующим мочевым протоком и почечной лоханкой (рис. 9).

Рис. 9. Морфофункциональные олемен-• ты экскреторного сектора почки человека: I - корковое вещество почки:

1 - капсула почечного клубочка,

2 - извитые канальцы. П - мозговое вещество почки:

3 - прямые канальцы,

4 - собирательная почечная трубочка,

5 - почечная пирамида,

6 - почечный сосочек. Ш - чашечно-лоханочный комплекс:

7 - почечная чашка,

8 - мочевой проток,

9 - почечная лоханка,

В зависимости от архитектоники ЧЛК можно различать двух-, трех-, четырехг и пятисекторные почки. Двухсекторнал почка состоит из верхнего и нижнего экскреторных секторов: верхний сектор включает паренхиму передней и задней поверхностей, верхней, а нижний сектор - нижней половин почки. Трехсекторная почка содержит верхний, средний и нижний экскреторные секторы: верхний дренирует мочу от паренхимы верхнего конца почки, средний -среднего отдела органа и нижний - нижнего конца почки. Четырех-секторная почка, кроме верхнего и нижнего экскреторных секторов, имеет два сектора в среднем отделе органа - передний и задний (рис. 10).

д & с

Рис. 10. Экскреторные секторы почки человека:

А - двухсекторнап почка: I - верхний экскреторный сектор,

2 - нижний экскреторный сектор.

В - трехсекторная почка: I - верхний экскреторный сектор,

2 - нижний экскреторной сектор,

3 - срединный экскреторный сектор.

С - четырехсекторная почка:

1 - верхний экскреторный сектор,

2 - нижний экскреторный сектор,

3 - передний экскреторный сектор,

4 - задний экскреторный сектор.

Этапы становления чажсчно-лоханочной структуры в постна-тапьном онтогенезе (возрастные особенности). В постнатальном онтогенезе типы слияния почечных чашек с почечной лоханкой остаются неизменными (В.Г.Ковешников, Е.Е.Коптеева, 1962), Нами показано, что ампуллярнал и ветвистая формы наблюдаются во всех возрастных периодах жизни. Форма чашечно-лоханочной структуры на протяжении постнатального онтогенеза претерпевает лишь определенные количественные изменения.

Учитывая, что в объеме органа отражаются интегральные пора-метры всех возможных линейных измерений, можно считать, что эта

Таблица 4.

Объем чашечно-лоханочной структуры почки человека в постнатальном онтогенезе (см3)

Возрастные группы nin-шах X-Sj ó n

Новорожденные 0,6-3,5 1,6+0,3 +0,7 30

Грудной 0,6-7,2 3,1+0,3 +2,5 65

Раннее детство 2,6-7,4 3,9+0,3 +1,5 25

Первое детство 3,2-7,4 5,0+0,4 +1,8 19

Второе детство 2,6-12,8 6,1+0,5 +2,5 29

Подростковый 6,0-12,0 6,6+1,4 +4,0 9

Юношеский 6,0-13,1 7,8+0,9 +3,5 16

Зрелый возраст:

21-30 лет 3,3-17,0 8,7+0,5 +3,6 56

31-40 лет 5,0-21,7 9,9+0,5 +4,4 67

41-50 лет 4,0-30,0 10,2+0,5 ±5,0 125

51-60 лет 3,6-28,0 9,1+0,4 ±4,1 114

61-70 лет 4,8-24,6 8,9+0,4 +3,8 104

71-80 лет 3,2-27,0 8,42+0,5 ±4,1 71

81-90 и старше 3,4-13,3 6,52+0,6 +2,8 20

диапазон индивидуальной анатомической изменчивости;

средняя арифметическая величина объема; ошибка средней арифметической; среднее квадратическое отклонение; количество наблюдений.

где: , min-max -

Sx é n

3 6

характеристика является более стабильной, чем какие-либо другие оценочные величины. Анализ объема чашечно-лоханочной структуры показывает (таблица 4), что он увеличивается в течение кизни человека до периода 31-50 лет, достигая максимума значения. В последующие периоды жизни наблвдается инволютивный процесс. Наиболее интенсивный рост структуры наблюдается в груд-нон периоде и на этапах до юношеского возраста, когда объем увеличивается почти вдвое по сравнению с указанным предыдущим (новорожденный - грудной - юношеский),

Эхографическая анатомия почки и её чашечно-лоханочной структуры. Произведена оценка ультразвуковой анатомии почки человека (35 препаратов) и её чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгенографического методов исследования. Известно, что центральную часть эхограммц почки занимает зона интенсивных эхосигналов, которая соответствует чашечному комплексу, как это принято считать (В.Н.Демидов, Ю.А.Пытель, А.В.Амосов, 1989, и др.), По нашим данным - это почечный синус. Почечный синус, заполнений жировой клетчаткой, артериальными, венозными.и лимфатическими сосудами и сегментальными нервными сплетениями, диаметр структур которых ниже разрешающей способности ультразвукового прибора, визуализируется сливающимися мевду собой интенсивными эхосигналами, имеющими при продольном сканировании почки удлиненную форму, а при поперечном - овальную или округлую форму.

Установлено также, что чашечно-лоханочный комплекс, заполненный жидкостью, представляется в виде анэхогенной структуры ветвистой формы, располагающейся внутри зоны повышенной эхоген-ности, Эхографическая картина отдельных томограмм чааечно-лоха-

ночного комплекса поэтому всегда фрагментарна: в виде небольших (1,0-1,5 см) анзхогенных участков (почечные чашки) ц/или

эксцентрически расположенной более крупной (1,5-2,5 см) анэхо-

генной зоны вблизи ворот почки (почечная лоханка).

Сопоставление данных линейных параметров почки и их производных (площадь, объем, рено-кортикальный индекс и др.) показывает, что рентгенографический и эхографический методы дают одинаковую степень корреляции (г = 0,80-0,85). Относительная погрешность при рентгенографическом исследовании в связи с проекционным увеличением в 2-3 раза выше, чем при эхогра-фическом (15-16$ против 6~%).

В связи с этим полученные данные расчетных отношений площади ЧЛК к площади почки (рено-кортикальный индекс) имеют также большую относительную погрешность, при которой площадь ЧЛК заведомо преувеличивается в 2-3 раза по отношению к истинной (анатомической). Таким образом, применяемый в клинике рентгенографический диагностический тест "рено-кортикальный индекс" обладает малой чувствительностью, т.к. даже в норме он содержит двух--трехкратное расширение ЧЛК по сравнению с истинным (анатомическим). Примерно такую же деформацию претерпевает и объем почки и её ЧЛК при сопоставлении с истинным (анатомическим).

Таким образом, показано, что для повышения точности рент-гено- и эхографических исследований почки и чашечно-лоханочного комплекса необходимо соблюдение определенных методических требований, в том числе и анатомических сопоставлений. Точность измерений и вычисление объемных показателей почки и ЧЛК по данным эхографии удовлетворяют требованиям, предъявленным к медицинским исследованиям.

Способ оценки структурного состояния почки. Известно, что основные патологические процессы почек (пиелонефрит, опухоли, уролитиаз, нефрит, аномалии) изменяют их строение и соотношение между размерами различных структурных элементов. В этой связи получила широкое распространение клиническая топометрия почек, позволяющая не только пнделять норму и патологию, но и определять доступн для различных манипуляций.

Для проведения скрининг-диагностики между нормой и патологией предложено множество отборочных топометрических тестов, наиболее распространенным из которых является рено-кортикальный индекс (Н{И). Суть данного параметра заключается в том, что соотносятся площади двух прямоугольников. Стороны одного прямоугольника соответствуют максимальной длине (С) и ширине (Д) ча~ шечно-лоханочной системы, а другого - длине (А) и ширине (В) всей почки, т.е. С»Д / А«В. Для расчета данного параметра производят экскреторную урографию и на полученных рентгенограммах определяют вышеуказанные параметры. Предложены различные модификации расчета данного параметра. Наиболее распространена следующая формула определения ВД1 = I -( С*Д )«100?.. Нормальное

А*В

структурное состояние почки диагностируется при НШ, равном 60-62?.

Основным недостатком, снижающим точность данного способа оценки структурного состояния, является то, что для расчета используются не истинные значения площадей почки и чашечно-лоха-ночной системы, а площади "условных" прямоугольников. Кроме того, рентгенограмма не может учесть физиологическую ротацию почек в забрюшинном пространстве вокруг своих продольной и поперечной осей. В результате определенные по рентгенограмма разме-

ры длины и ширины почки и чашечно-лоханочной структуры (члс) могут значительно отличаться от истинных. Следует также учитывать общемедицинские и социальные недостатки данного способа; высокая лучевая нагрузка, возможные реекции на введение иодис-тых препаратов, специальная подготовка пациента, использование фотоматериалов и химикатов, возможная необходимость в проведении инвазивных манипуляций (ретро- и антеградная пиелография) и др.

Способ оценки структурного состояния почки включает проведение серии продольных эхотомограмм из трех доступов, например, дорзального, вентрального и аксиллярного, с измерением в каждой проекции максимального длинника почки (Ьа) и чашечно-лоханочной глстемы (1<члс), последующим определением суммы мш!симальных значений и средних из.них, затем по их соотношению определяют диагностический показатель, по. значениям которого судят о структурном состоянии почки.

Новым является то, что измерение линейных размеров производят из трех доступов, а диагностический показатель определя-

Ъ Ъидг*

ют по соотношению 1—-— и при его значениях в интервале

0,67-0,79 устанавливают нормальное структурное состояние почки.

ВЫВОДЫ

1. Ча'иечно-лоханочный комплекс почки человека является структурой начального отдела экстраренальных мочевых путей, обладающей характерным функциональным способом связи (накопление и транспортировка мочи) составляющих её элементов: почечные чашки - мочевые протоки - почечная лоханка.

2. Почечные чашки по отношению к почечной лоханке могут

быть одиночными и групповыми. Одиночные встречаются в 6%, групповые - в наблюдений. Одиночные почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку; они встречаются во всех отделах почки. Групповые почечные чашки перед впадением в почечную лоханку предварительно соединяются мевду собой, образуя следующие группы: верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю. Количество почечных чашек, составляющих кадцую из указанных групп, колеблется от I до 7 и в среднем равно 2-3.

3. Верхняя, передняя, задняя и нижняя группы почечных чашек образуют большие почечные чашки, которые, по существу, представляют собой мочевые протоки, соединяющие отдельные группы почечных чашек с почечной лоханкой. Соответственно групповой концентрации почечных чашек можно различать следующие мочевые протоки: верхний, срединный (передний/задний) и нижний. Они залегают в жировой клетчатке почечного синуса внутри от продольной оси почки и располагаются во фронтальной плоскости сверху вниз в указанном порядке.

4. Принимая во внимание единство экстра- и интраренальных мочевых путей, паренхима почки представляется состоящей из отдельных макро-микроскопически обособленных участков: верхний, передний, задний и нижний (экскреторные секторы почки), на территории которых происходит мочеобразование и неразрывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и пира-мидо-чашечно-лоханочного комплекса»

5. На протяжении постнатального онтогенеза форма чапечно-лоханочной системы остается неизменной. Объем и линейные пара~ метры её увеличиваются, достигая максимума значения, до периода 31-50 лет. Наибольшая интенсивность роста наблюдается в грудном

периоде и на этапах до юношеского возраста, когда объем структуры увеличивается почти вдвое по сравнению с указанным предыдущим (новорожденный - грудной - юношеский). Начиная с периода 51-60 лет наблюдается инволютивный процесс.

6. Эхографическая картина чашечно-лоханочного комплекса всегда фрагментарна в связи со сложной пространственной конфигурацией составляющих её элементов. Она может быть представлена в виде янэхогенных участков 0,5-1,0 см в центральной гипер-вхогенной зоне (почечные чашки) и/или эксцентрически расположенной анэхогенной зоны 1,5-2,0 см вблизи медиального края почки (почечная лоханка).

7. Оценка нормального структурного состояния почки может

»

• осуществляться путем выявления взаимоотношений почки и её ча-ь'ечно-лоханочной структуры по их линейным размерам. Измерение линейных размеров следует производить на продольных эхограммах из трех доступов, например, дорсального, вентрального и аксил-лярного, а диагностический показатель определять по соотношению

--и при его значениях в интервале 0,67-0,79 определяете

' ют нормальное структурное состояние почки.

8. Уровень расположения почечных чашек по параметру длины почки с дискретностью 0,1 для нижней почечной чашки равен 0,31+ +0,06 и для верхней - 0,66+0,11, Средняя почечная чашка с вероятностью 0,81 имеет нормальную координату X, равную 0,5. Полученные данные могут быть использованы при производстве чрескож-иых оперативных доступов к чагаечно-лоханочной структуре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бурых М.П. К хирургической анатомии сегментов почек //Материалы к макро-микроскопической анатомии. - Харьков, 1973. -

С. 142-144. - (Науч. тр. /Харьков, мед. ин-т; Т. 9).

2. Бурых М.П. Топография вен сегментов почек //Материалы к макро-микроскопической анатомии. - Харьков, 1975. - С. 61-64. -(Науч. тр. /Харьков, мед. ин-т: Т. 10).

3. Буркх М.П., Михалин М.Л. Ориентирная топография границ сегментов печени и почек //Общие закономерности морфогенеза и регенерации / У1 Укр, рссп. науч. конй. анпт., гистол. и эмбриол.: Тез. докл. - Тернополь, 1975. - С. 38.

4. Бушх 1Г.П. Хирургическая анатомия нижнего сегмента почек человека /7 Материалы к макро-микросокоппческоЯ анатомии. - Харьков, 1976. - С. 65-66. - (Науч. тр. / Харьков, мед. ин-т; Т. II).

5. Бурых М.П. Пирамидо-чсшечно-лоханочная система почек новорожденных // Актуальные вопроса морфологии / П съезд анат., гистол., эмбриол. и топогрэфоанат. УССР: Тез. докл. - Полтава, 1985. - С. 34.

6. Михалин М.А., Бурых МЛ]., Иусь В.А. Хирургическая анатомия сегментов печени и почек // I съезд штт., гистол,, эмбриол. и топогряфознат. УССР: Тез. докл. - Винниггэ, I960. - С. 134.

7. К анатомическому обоснованию большой нефпотомии / Бурых М.П., Бестань Г.С., Гагарина М.Ю., Сериал И.П. // Васкулпризаиия и неирогуморальнэя регуляция паренхиматозных, трубчатых органов

и реконструктивные операции на них / Обл. науч.-прзкт, конб. морфологов: Тез. докл. - Днепропетровск, 1986. - С. 55-66.

8. Анализ морфометрни почки и чгапечно-лоханочной системы человека зрелого возраста/ Бурых М.П., Бестань Г.С., Проскурняк Р.П,, Гагарина М.Ю. // Материалы к макро-микроскопической анатомии. - Харьков, 1986. - С. 63-66.

9. Топография малых почечных чанек применительно к чрескож-ной нефростомии / Бурых М.П., Бестань Г.С., Проскурняк Р.П., Гагарина tj.D. // Актуальнче проблем.! урологии и нефрологии. -Харьков, 1986. - С. 20-22. - (Hav4. тр. / Харьков, мед. ин-т).

10. Бурых М.П., Зинченко В.Д., Кусь В.А. Анализ количественно-пространственной организации пигам'идо-чашечно-лоханочной системы почки человека // X Всесоюзный съезд анат., гистол. и эмбриол.: Тез. докл. - Полтаьа, 1986. - С. 61.

11. Бурых М.П, Принципы и техника топометрии чалечно-лоха-ночной структуры почки человека // Архив анат., гистол. и эмбриол. - 1988. - 3. - С. 94-97.

12. Бурых М.П. Стереотопометрия чаиечно-лохэпочного комплекса почки человека применительно к органосохраняющим операциям // Архив ант., гистол. и эмбриол. - 1988. - & 4. - С. 69-74,

13. Бурых М.П. Системный подход к анатомии чашечно-лохэноч-ного комплекса почки человека //методологические вопросы исследования и организации целостных систем: Аннот. прогр. науч,-практ. конф. системы философских (методологических) семинаров

/ Харьков, гос. ун-т.*- Харьков, 1988. - С. 36.

14. Ыорфюмет^-рический анализ и статистическое моделирование чашечно-лоханочной системы почки человека применительно к органо-сохранлгацим операциям / Бурых М.П., Зинченко В.Д., Бобин В.В. и др. // П Всерос. съезд анат., гистол. и эмбриол,: Тез. докл. -Л-д, 1988. - С. 150.

15. Бурых М.П,, Бестань Г,С. Синтез геометрической модели чашечно-лоханочного комплекса почки человека / Харьков, мед. ин-т

- Харьков. 1988. - 7 с.- Деп. в ВИШГШ 27.07.1988, Я* 6099-В88.

16, Бурых Й.П,, Акимов A.B. Эхографическая оценка исследований почки и ее чашечно-лоханочного комплекса / Харьков, мед.

р664&-В88РЬК0В' 1988' " 6 ~ Б ВИНИТИ 19«08-1988>

17, Бурых М.П, Новое понимание анатомической номенклатуры чашечно-лоханочного комплекса почки человека на основании денных сте_реотопомстрии и системного подхода. Экскреторные секторы.

/ Харьков, мед. ин-т. - Харьков, 1988. - 21 с. - Деп, в ВИНИТИ 28.12,1980, J" 9075-В88.

iO. Бурых М.П. Экскреторные секторы почки человека // Структурно-функциональные единицы органов: теоретические и прикладные аспекты: Тез, докл, науч. конф. (Харьков, 12-17 июня 1989). -Харьков, 1988. - С. 95-96.

19. Сегментарное строение некоторых внутренних отгонов в связи с особенностями их сосудисто-нервных структур /7 Структурно-функциональные единицы органов: теорг-гические и прикладные аспекты: Тез, докл, науч. конф. (Харьков, 12-17 июня 1989). - Харьков, 1988. — С. 22-24,

20. Топоыетрия: устройства / Бурых М.П., Чистяков В.Н., Гагарина Й.Ю., Ковдрусик Н.Ю, // Медико-техническое обеспечение учебного и научкого процесса в морфологии. - Харьков, 1989. -

С. 18,

21, Бурьгх М.П. Проскурняк Р.П., Кондрусик Н.Ю. Топометрия чашечно-лоханочноЯ структуры почки человека // Медико-техническое обеспечение учебного и научного процесса в морфологии. -Хярьков, 1989. - С. 25-26.

22. Бурьгх М.П., Акимов А.Б., Степанов Э.П. Эхография почки и ее чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении сданными анатомического и рентгенографического исследований // Архив анат,. гистол. и рмбриолд - 1989. - т. 97. - !"> 9. - С. 82-67,

23, Буркх М.Й., Дмитриевский Д,И. Средство для контрастирования интраорг энных сосудов и полостей. A.C. № I3II068 AI от

24 января 1985 г,

24, Бурых М.П., Проскурняк Р,П, Устройство для измерения линейных размеров. A.C. № I42I957 от 17 марта 1987 г. Бюл. !" 33.

25. Бурых М.П., Чистяков В.И., Гагарина М.0. {¿акротом. A.C. N5 1500907 от 15 апреля 1989 г. Бюл. № 30*.

26, Бурых М.П. Анатомия чашечно-лоханочного комплекса почки человека П Католические указания. - Харьков, 1989. - 20 с.

. 27, Бурых м.П. Чашечно-лоханочный комплекс и экскреторные секторы почки человека // Макро-микроскопическая анатомия нервной системы. - Харьков, 1989. - С. 37-40, - (Науч. тр. / Харьков, мед. ин-т).

28. Новые данные о строении и анатомической терминологии чашечно-лоханочного комплекса и экскреторных секторов почки человека / Бурых М.П.. Зинченко В,Д., Шаповал В.И. и др..// Пристен-довая информация ВДНХ СССР. - ларьков, 1990. - 6 с.

29. Зхографическая опенка структуры почки и ее чешечно-ло-хаяочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и

Вентгенографкчоского исследования / Пйлипенко Н.И., Акимов A.B., урых М.П, и др. // Пристендовая информация ВДНХ СССР. - Харьков, 1990. - 2 с.

• ^Ответственный за выпуск- Проф. К С- | .

Поди к печ. <4 <?Д 90ъ\\ ¡ьХ^РЛ^Ъормат 60 х 84'/,,. Бумага тип. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0 Уч.-нэд. л. 2Р Тираж /¿^ зкз. За к. № Бесплатно.

Харьковское межвузовское полиграфическое предприятие. 310093, Харьков, ул. Свердлова, 115.