Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Анализ результатов имплантаций коллагеновых иол после экстракации катаракты

&

х МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС Г^ "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

Касмынин Иван Родионович

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИМПЛАНТАЦИЙ КОЛЛАТЕНОВЫХ ИОЛ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

14.00.08 -Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (Генеральный директор - академик РАМН РАЕН,член-корр.РАН,профессор С.Н.Федоров)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук А.В. Золоторевский.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Карецкая Ю.М.

Доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Ю.А.

Ведущая организация : Российская Медицинская Акдемия Последипломного Образования.

Защита состоится " 6 " октября 1997г.на заседании диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Межотраслевом научнотехническом комплексе "Микрохирургия глаза" (Москва,Бескудниковский бульвар,д.59 "А").

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза"

Автореферат разослан " 28 " августа 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л. Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Катаракта до настоящего времени остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ более 50 миллионов людей имеют различной интенсивности помутнения хрусталика,из них около 17 миллионов нуждаются в хирургическом лечении. Патология хрусталика исключает из трудовой деятельности значительную группу работоспособного населения, поэтому возвращение зрения пациентам с помутнением хрусталика имеет большое социальное значение (Федоров С.Н. 1962, ЛибманЕ.С.1975,1984; Майчук Ю.Ф.1985 и др.).

Современные методы удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в подавляющем большинстве случаев обеспечивают стабильную высокую остроту зрения и бинокулярное восприятие, предупреждают инвалидность и способствует социально-трудовой реабилитации лиц с вышеуказанной патологией.

К настоящему времени предложено свыше 300 конструкций лнтраокулярных линз и ежегодно предлагаются десятки новых моделей из различных материалов.

Стимулом к изменению технологий проведения операций, поиску новых материалов и конструкций ИОЛ послужили трудности имплантации старых моделей,осложнения,возникавшие как в раннем так и отдаленном периоде послеоперационного наблюдепия.нерешенные оптические и биомеханические проблемы артифакии.

Если первые имплантации линзы Ridley выявили недостатки конструкции уже на второй день,то более усовершенствованная технология проведения операции и измененные модели ИОЛ передвинули сроки появления осложнений от одного до несколько лет,при это осложнения были довольно грозные, приводящие к необратимым последствиям в глазу,а порой и к удалению транспланга.Согласно статистике крупнейших офтальмологических клиник частота операционных и послеоперационных осложнений при артифакии варьирует от 3,8 до 46,7%. (Barraquer 1956,1960;Binkhorst 1957; Danheim 1957; Lieb 1957; Strampeiii 1956;С.Н.Федоров 1990).

В 1967 году Kelman изобрел метод факоэмульсификации .позволяющий удалить катаракту через трехмиллиметровый разрез Для имплантации ИОЛ

через малый разрез после факоэмульсификации катаракты в последние годы активно развивается моделирование различных типов ИОЛ, с использованием новых материалов(коллагена, силикона, гидрогеля,лейкосапфира). с учетом опыта имплантации в прошлом, все шире применяются ИОЛ из гибких материалов.

В 1989 году в МНТК "Микрохирургия глаза" были созданы ИОЛ из эластичного материала -сополимера 2-гидрооксилэтакрилат с коллагеном (С.Н.Федоров 1989). Предлагаемый материал обладает высокой биосовместимосгью к тканям глаза,гидрофилен.

В литературе мало сообщений о результатах отдаленных наблюдения после имплантации мягких линз (Федоров С.Н.1984;1985;1986;Бененсон И.А. 1986; АНагакЫаЬ.1993; АийагШ &и. 1994; В]шлета] М.1985;Сшшшпб 1.5. 1993; Бкотршк-С 1993;ге1к*тауг 1993,1994;).

Особенность современного этапа имплантологии в том,что значительно снизился возраст пациентов,часто операция делается на достаточно высоком зрении глаза,не только для получения зрения,но для полной реабилитации больного .Технология проведения операции позволяет провести имплантацию крайне щадяще,материал ИОЛ биосовмесгим к тканям глаза,за счет чего осложнения,приводящие к грубым изменения тканей глаза и ухудшению зрения, появляются значительно реже и не в раннем послеоперационном периоде,а в позднем отдаленном периоде наблюдения. В доступной литературе мы не встретили описание методов диагностики атипичного течения послеоперационного периода,идентификации ранних признаков его проявления, не разработана система динамического наблюдения за вышеуказанным состоянием,не раскрыт патогенез ранних признаков атипичного течения послеоперационного периода,не разработаны методы их профилактики.

Для сохранения высокой остроты зрения и работоспособности пациента,которому имплантирована мягкая коллагеноя ИОЛ, возникла необходимость разработать те критерии,по которым можно было бы предвидеть и предотвратить послеоперационные осложнения.

В связи с этим возникла необходимость создания системы контроля,выявления и диагностики субклинических признаков и предвестников отклонения от нормального течения послеоперационного процесса у больных с имплантированными гибкими ИОЛ. Полученные данные

з

помогут дать рекомендации конструкторам,технологам по усовершенствованию модели ИОЛ,а так же хирургам по усовершенствовании технологии проведения операции и профилактики осложнений во время операции.

Целью работы было: на основании анализа данных послеоперационных обследований у пациентов с имплантированными коллагеновыми линзами создать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную модель эластичной ИОЛ.

Для достижения цела были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных после имплантации коллагеновых ИОЛ.

2. Изучить патогенез основных видов осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с коллагеновыми ИОЛ.

3. На основании проведенных исследований создать и внедрить в клиническую практику новую усовершенствованную модель коллагеновой ИОЛ.

4. Провести анализ частоты и характера развития осложнений в послеоперационном периоде у больных после имплантации оригинальной модели коллагеновых ИОЛ.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод диспансерного наблюдения,который осуществлялся в кабинете "Отдаленных наблюдений". Этот метод включает в себя динамическое наблюдение за больными в предоперациошюм периоде,в ходе операции и в послеоперационном периоде наблюдения.Вся информация о состоянии глаз пациентов .которым имплантировалась мягкая коллагеновая ИОЛ вносилась в специальную разработанную карту слежения.

2. Впервые с помощью ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза установлена прямая зависимость между выявленной диспигментацией радужной оболочки .появлением преципитатов и характером фиксации ИОЛ,что дало возможность объяснить появление симптомокомплекса малых признаков(СМП) послеоперационого периода:диспигменгации радужки .преципитатов на ИОЛ и эндотелии

роговицы,не приводящих к ухудшению клинико-функционального состояния глаза.

3. Доказано,что появление СМП у больны с коллагеновыми ИОЛ в раннем послеоперационном периоде связано с неправильной фиксацией интраокулярной линзы, которая, как правило, являлись результатом нарушения технологии проведения операции. Появление СМП в позднем послеоперационном периоде связано с неустойчивой фиксацией, приводящей к дислокации в разные сроки послеоперационного периода.

4. Изучены причины дислокации коллагеновых ИОЛ. Показано,что увеличение диаметра отверстия в передней капсуле свыше 6-7 мм. .несоответствие размеров ИОЛ и капсульного мешка, с последующим развитием и прогрессированием склеротических процессов в нем,способствует выталкиванию ИОЛ моделей К-1 и К-2 из капсульного мешка,что приводит к смешанной или внекапсульной фиксации.

5. Установлено.чго неправильная фиксация ИОЛ, возникшая в одних случаях при нарушении технологии имплантации,в других - в результате дислокации в послеоперационном периоде приводит к взаимодействию галтики линзы с пигментным листком раружки,что приводило к диспигментации,имбибиции пигментом угла передней камеры. При этом чем больше площадь взаимодействия поверхности ИОЛ с тканями глаза,тем более выражены клинические проявления, вплоть до повышения ВГД и появления пигментной глаукомы. Взаимодействие гаптической части коллагеновой ИОЛ модели К-1 и К-2 с цилиарным телом служит причиной его раздражения,появления преципитатов, а при большой площади контакта -циклитов.

6. Доказано,что изменение показателей тонографииггиперпродукция камерной влаги,увеличение оттока жидкости - свидетельствовало о раздражении цилиарного тела дистальными отделами гаптики ИОЛ. Появление глыбок пигмента на ИОЛ и их скопление в углу передней камеры свидетельствовало о тесном контакте гаптической части ИОЛ с пигментным листком радужки.

7.На основаниии анализа имплантаций коллагеновых ИОЛ моделей К-1 и К-2 разработана и апробирована в МНТК "Микрохирургия глаза" мягкая коллагеновая ИОЛ К-3.

Отличием данной модели являлось наличие на передней поверхности гаптической части ИОЛ бороздок,расположенных под прямым углом к вертикальной оси тела ИОЛ .Глубина бороздок 180 микрон и ширина - 90 микрон. Кроме того, сформированы четыре выступа на опорных частях гаптических элементов. Важными свойствами оригинального дизайна линзы являются: занимать положение в капсуле,исключающее взаимодействие с реактивными тканями задней камеры и сохранять капсульную фиксацию внезависимости от клеточной пролифереции и фиброзной метаплазии капсулы в отдаленном периоде наблюдения, а так же возможность проводить имплантацию через разрезы 3.4 - 3,8 мм. не травмируя окружающие ткани. Это позволило достигнуть высоких стабильных клинико-функциональных результатов ее имплантаций и рекомендовать данную модель к внедрению в широкую офтальмологическую практику.

Апробация а внедрение

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- На 2-ой научно-практической конференции г. Новосибирск 1990 г.,

- На 2-ом международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. Москва-1991г.

- На ежегодной научно-практической конференции университета Лома Линда шт. Калифорния, США,г.Лома Линда- 1993.

- На научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (четыре выступления 1993-199бгт).

- На Всероссийской научно-практической конференции,посвященной 95-летию профессора Т.И.Ерошевского,- Самара-1997 г:

- На Межрегиональной научно-практической конференции г. Тамбов

1997г.

Публикаций по теме диссертации 20.

Решение о выдаче патента РФ от 06.03.97 по заявке N 95109224/14 от 08.06.95."Искусственный хрусталик глаза".

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследований, результаты собственных наблюдений, обсуждение и выводы. Весь материал изложен на 121 страницах машинописного текста,содержит 130 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования базируются на результатах наблюдения 800 глаз(787 больных) после неосложненной экстракапсулярной экстракции (167 глаз) и факоэмульсификации (633 глаз) катаракт с имплантацией нескольких моделей коллагеновых ИОЛ в сроки от 3 недель до 18 месяцев.

Экстракапсулярная экстракция и факоэмульсификация катаракты, а также имплантация коллагеновых ИОЛ К-1, К-2 и К-3 проводилась но принятой в МНТК "Микрохирургия глаза"технологии (Федоров С.Н.1962 г.; Федоров С.Н.,Егорова Э.В. 1980; Федоров С.Н.,Егорова Э.В. 1985).

Первая модель - К-1 была выполнена в виде усеченного диска размерами: длина 11 мм,диаметром оптической части 5мм,толщина оптической части ИОЛ в зависимости от диопгрийности - от 1,2 до 1,5 мм., гаптической -250 микрон. Модель была имплантирована 103 больным (103 глаза).

Вторая модель - К-2 была аналогичной предыдущей по форме, размерам и дизайну.Однако острые углы и края гаптической части в результате технической обработки были закруглены. Этот вид ИОЛ имплантировали 150 больным (152 глаза).

Третья модель - К-3, размеры и диаметр оптической части также аналогичны модели К-1. Существенным отличием являлось наличие на передней поверхности гаптической части ИОЛ бороздок,расположенных под прямым углом к вертикальной оси тела ИОЛ .Глубина бороздок 180 микрон и ширина - 90 микрон. Кроме того, сформированы четыре выступа па опорных частях гаптических элементов.Такие линзы имплантированы 534 больным (545 глаз).

Методы обследования

Количество,срок и характер до и послеоперационных клинических и функциональных обследований определялся типичной технологией диагностики и лечения, разработанной в МНТК "Микрохирургия глаза". Дополнительно нами использован оригинальный метод ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза с артифакией, позволявший определить положение оптической и гаптической частей ИОЛ и их взаимодействие с окружающими тканями глаза,а так же изменения в тканях глаза как результат контакта с элементами ИОЛ. Исследования проводили на аппарате фирмы Humphrye модель 840. Применяли статическое и кинетическое сканирование со сменой угла наконечника от 30 до 150 градусов.

Оценку качества обработки краев коллагеновых ИОЛ осуществляли методом световой микроскопии. Эти исследования проводили на световом вмикроскопе фирмы Opton модели 2 и 3.

Нами разработан и применен метод диспансерного наблюдения за больными с коллагеновыми ИОЛ.Суть метода заключалась в том,что за этой группой больных было наблюдение не только лечащего врача, но и специально создагаюго для этого кабинета,названного кабинетом "Отдаленных наблюдений". Сотрудники этого кабинета параллельно с лечащим врачем следили за больными начиная с предоперационной подготовки ¡оценивали ход операции из режиссерского пункта операционной МНТК "Микрохирургия глаза". При выявлении нарушений технологии проведения операции или операционных осложнений проводилась фиксация этих моментов на видеопленку. Больные с выявленными нарушегаими технологии или с осложнениями находились под специальным наблюдением, позволявшим определить влияние нарушения технологии проведения операции или осложнения в ходе операции на состояние глаза в раннем и позднем послеоперационном периодах.При появлении признаков атипичного течения послеоперационного процесса велось тщательное наблюдение за их развитием.Используя полученный опыт разрабатывались и применялись меры профилактики послеоперационных осложнений.Вся информация о пациенте и состоянии глаза вносилась в специально разработанную карту слежения,которая соответствовала международной карте FDA и фирмы STAR.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Контрольный осмотр в МНТК "Микрохирургия глаза" в кабинете "Отдаленных наблюдений"в первый месяц проводили 1 раз в неделю в течении месяца,затем 2 раза в месяц в течение 3 месяцев, в последующем - 1 раз в месяц в течение 18 месяцев.

Данные остроты зрения свидетелствуют о том,что у большинства пациентов (больше 80%) острота зрения была выше 0,5. В сроки более 6 месяцев средняя острота зрения (0,76+0,7) была выше,чем через 3 месяца (0,71+0,5). По нашим данным улучшение остроты зрения происходит за счет уменьшения послеоперационного астигматизма . Причинами низкой остроты зрения было наличие старых дистрофических изменений центрального отдела сетчатки и заболевания зрительного нерва.

При динамическом наблюдении за больными после имплантации коллагеновых ИОЛ мы выявлялисимптомы отклонения от типичного течения послеоперациошюго процесса. После имплантации различных моделей коллагеновых ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения нами выявлены в отдельных случаях диспигментация радужки,дислокация ИОЛ на 1-2 мм, ирвдодонез, наличие преципитатов на ИОЛ и эндотелии роговицы,ирритация глазного яблока,транзиторные боли. Все перечисленные признаки осложненного течения послеоперационного процесса не сопровождались функциональными нарушениями глаз.

Выявленные диспигментация радужки и преципитаты на эндотелии роговицы и ИОЛ, которые не приводили к функциональным и клиническим расстройствам были названы нами симптомокомплексом малых признаков (СМП).

Таблица N 1

Симптомы малых признаков иа глазах с коллагеновыми ИОЛ в послеоперационном периоде

общее число глаз данной группы

103

мод.К-1

152

мод.К-2

545

мод.К-3

к-во,%% случ.

к-во,%% случ.

к-во,%% случ.

Диспигментация радужки 31 30,1 Наличие преципит.,

на ИОЛ и эццот.рог. 20 19,4

44 28,9

25 16,4 6 1,1

Представленные данные свидетельствуют,что в первой группе у 30,1% (31 глаз),а во второй у 28,9% (44 глаза) обследованных больных выявлены СМП в послеоперационном периоде.При этом минимальное число таких признаков было у больных после имплантации модели К-3 - 1,1%(6 глаз).

Следует отметить,что 1994 году геЬеШгауег М. с соавторами описали отдаленные результаты после имплантации мягких интраокулярных линз с фиксацией в капсульный мешок. Ими выявлены диспигментация радужки в 46,3% глаз, децентрация ИОЛ более 0,5 мм от центра в 17% случаев. В 1993 году Сипптппц 1.8. указал на довольно часто встречающиеся случаи диспигментации радужки и децентрации линз после применения мягких заднекамерных ИОЛ. Тогда же 8когр1к С. с соавторами сообщили о результатах применения эластичных заднекамерных ИОЛ, отметив развитее задних синехий в 24% случаях,преципитаты - в 52% и в 48% случаев диспигментации радужки. В указанных работах мы не встретили объяснения причин описанных явлений и значение их для прогноза у больных с этими признаками атипичного течения.

Наличие СМП не влияло на клинико - функциональное состояние глаз, острота зрения выше 0,5 наблюдалось в более чем 80% случаев в сроки до 6 месяцев. Такие же данные остроты зрения получены в более поздние сроки послеоперационного наблюдения.

Все больные с выявленными симпгсмокомплексами малых признаков в послеоперационном периоде и осложнениями находились под динамическим

наблюдением.На всех глазах в разные сроки наблюдения была произведена ультразвуковая биомикроскопия(УЗБ) В результате наблюдения получены следующие данные.

При ультразвуковой биомикроскопии 31 глаза с диспигментацией в сроки до 3 месяцев в половине случаев обнаружена смешанная фиксация ИОЛ,то есть вне капсульнго мешка оказывалась часть гаптики линзы и острые края се контактировали с цилиарным телом и радужной оболочкой. В зоне соприкосновения острого угла незаведенной гаптической части с пигментным листком радужки происходит стирание пигмента и вымывание его во внутриглазную жидкость с последующим оседанием на переднюю поверхность радужной оболочки и в угол передней камеры,в дренажную систему глаза. Участки диспигментации радужки соответствовали положению незаведенной части гаптики. Ультразвуковая биомикроскопия показала,что на 20 глазах этой группы при аккомодации и движении глазного яблока происходит контакт дистальных отделов гаптической части линзы с цилиарным телом. Это вызывает раздражение цилиарного тела и как следствие - образование преципитатов,появле!ше транзиторных болей.

На 3 глазах с обширными участками диспигментации по всей поверхности радужки при осмотре на щелевой лампе выявлении дислокация ИОЛ и ее гиперподвижиость при движении глазного яблока,обнаружены преципитаты на роговице и линзе на 2 глазах. При УЗБ переднего отрезка этих глаз выявлена внекапсульная фиксация линзы. При динамическом наблюдении отмечено изменение положения ИОЛ из горизонтального в вертикальное. Клинически это сопровождалось появлением новых участков диспигментации в горизонтальном меридиане радужной оболочки и более выраженой пигментацией угла передней камеры при гониоскопии.

Клинически определялась гиперподвижность ИОЛ, в 5 случаях сочетание с преципитатами на раговице и исскуственном хрусталике. При УЗБ на 3 глазах обнаружена внекапсульная фиксация, а на других 3 было обнаружено несоответствие размеров капсулыюго мешка и длины гаптической части ИОЛ.Длина ИОЛ оказалась меньше размера капсульного мешка,что не позволяло линзе находиться в фиксированном положении,наблюдалась подвижность ее в капсульном мешке. При горизонтальном положении больного импланг опускался вниз через капсулу,раздражал цилиарное тело,что приводило к появлению преципитатов,а средняя часть гаптики контактировала

с внутренней поверхностью радужки.что приводило к появлению гнездных,незначительных размеров,участков диспигментации.

На 10 глазах с участками гнездной диспигменгации, преципитатами на роговице при УЗБ обнаружено, что длина гаптической части линзы оказалась больше размера капсульного мешка. После имплантации у таких больных происходила неравномерная деформация эластичной ИОЛ внутри капсульного мешка. Выступающая через отверстие в передней капсуле часть гаптики линзы острыми краями травмировала пигментный листок радужки. Это приводило к образованию гнездных участков даспитментации.Дистальные края ИОЛ через капсульный мешок упирались в цилиарное тело,травмируя его,что способствовало образованию преципитатов, появлению трагоиторных болей и покраснению глазного яблока.

У больных с имплантированными ИОЛ модели К-1 частота вьпцелачивашга пигмента с последующей имбибицией пигментом фильтрующих структур угла передней камеры,приводившей к развитию вторичной пигментной глаукомы, была наибольшей. Это было связано с наличием у этих линз острых краев, а также высокой эластичностью тела ИОЛ. Гладкий край у линз модели К-2 с меньшей интенсивностью вызывал выщелачивание пигмента радужки. В связи с этим частота возникновения диспигментаций была ниже (р<0,01), но тем не менее оставалась высокой.

Основные причины появления таких признаков, как преципитаты, покраснение глаз, транзигорные боли, совпали с причинами, вызывавшими диспигментацию как в раннем, так и в отдаленном периоде наблюдения. На глазах с преимущественным проявлением преципитатов была отмечена одна особенность- появление вначале только преципитатов, чаще на тех глазах с внутрикапсулярной фиксацией линзы,где длина гаптической части имплантированной ИОЛ оказалась больше капсульного мешка.В таких случаях через капсульный мешок происходило давление дистальной частью имплантированной ИОЛ на цилиарное тело,что способствовало его раздражению и,как следствие,вело к появлению преципитатов,покраснению глаза и к транзиторным болям. Диспигментация в таких глазах не всегда обнаруживалась сразу. Этот вид атипичного течения послеоперационного процесса выявлялся после достаточного накопления вымытого пигмента, стертого с внутреннего листка радужки изогнутыми краями линзы через большое отверстие в передней капсуле хрусталика, или после вывихивания

ИОЛ через обширное отверстие передней капсулы в заднюю камеру глаза. Вследствие этого взаимодействие линзы с внутренним листком радужки и цилиарным телом становилось более тесным, что усугубляло атипичное течение послеоперационного процесса.

Нам удалось выявить основные причины возникновения симлгомокомплекса малых признаков послеоперационного процесса после имплантации ИОЛ К-1 и К-2. Одной из основных причин была неправильная фиксация искусственного хрусталика,выявленная в виде смешанной или внекапсульной,которая явилась результатом нарушения технологии проведения операции. Отчасти мы связываем это с трудностями заведения ИОЛ в капсульный мешок из-за конструктивных особенностей моделей К-1 и К-2.Поэтому большая часть неправильной фиксации нами обнаружена в раннем послеоперационном периоде. Появление свежих участков диспигменгации в отдаленные сроки наблюдения были связаны с дислокацией неустойчивой в калсульном мешке ИОЛ в заднюю камеру глаза.Причинами неустойчивого положения ИОЛ в глазу были:

- нарушение технологии вскрытия передней капсулы хрусталика,

- развитие и прогрессирование склеротических процессов в калсульном мешке,

- несоответствие размеров имплантированной ИОЛ и капсульного мешка.

При неправильном вскрытии передней капсулы хрусталика, то есть не методом дозированного капсулорексиса (диаметр отверстия 6-7 Мм.), а любым другим способом, с развитием и прогрессированием склеротических процессов,мягкая .эластичная ИОЛ "выдавливалась" из обширного отверстия передней капсулы и оказывалась в задней камере.Если ИОЛ была меньше капсульного мешка,возникала гиперподвижность линзы в глазу,что приводило в вывиху ИОЛ в заднюю камеру через большое отвертие в передней капсуле.В случаях,когда имплантат оказывался больше капсульного мешка, происходила деформация мягких гаптических структур его внутри капсульного мешка,а в отдельных случаях "выдавливание" ИОЛ в заднюю камеру, то есть капсульная фиксация превращались в смешанную или внекапсульную.что в свою очередь вело к более тесному взаимодействию различных частей линзы с тканями задней камеры глаза.А отсутствие адсорбции у материала с тканями глаза ведет к развитию транзиторного контакта и СМП. Б результате неправильной

фиксации ИОЛ,ее гаптический элемент, находящийся вне капсульного мешка,интимно прилегал к пигментному листку радужки,без формирования синехий между телом линзы и внутрсшош листком радужки. Последнее связано с особенностями биосовместимости коллагена к тканям глаза (С.Н.Федоров с соавторами 1988;1994;1994, С.Н.Багров с соавторами 1990, Омиадзе 1992.) При внекапсульной фиксации ИОЛ .постоянная травма пигментного листка радужки острыми краями тактических элементов ИОЛ приводит к разрушению и вымыванию пигментных клеток и появлению участков диспигментации сверху или снизу.

Как уже отмечалось выше,несоответствие размеров ИОЛ и капсульного мешка могут быть непосредственными причинами появления симптома-комплекса малых признаков. Были сделаны попытки расчитать длину импланта,но,как показал опыт, практически это невозможно.Особенность заключается в том,что расчет производился с учетом диаметра роговицы. Но еще в 1978,1979,1980 годах Shearing в своих работах сообщил,что нет прямой корреляции между диаметром роговицы и диаметром задней камеры.

Данные субъективного и объективного обследования больных, результаты УЗБ,позволили нам выдвинуть пшотизу патогенеза пигментной глаукомы возникшей на 13 глазах(5,1%) в группах после имплантации модели ИОЛ К-1 и К-2.

На 16 глазах (группа А) из 255 в группах с имплантированными ИОЛ К-1 и К-2 в раннем послеоперационном периоде в сроки до 2 месяцев при топографическом исследовании выявлена повышение продукции камерной влаги (F=3,88+0,38), на этих же глазах коэффициент легкости оттока был (С=0,31+0,06), коэффициент Беккера был в пределах 81+11,4. На 12 глазах этой группы внутриглазное давление было нормальное (17+1,7 мм.рт.ст.), а на 4 - гипотония до 8+1,2 мм.рт.ст. На 6 глазах этой группы к концу 2 месяца были выявлены преципитаты на роговой оболочке или на имплантированном искусственном хрусталике.Всем больным группы А была проведена ультразвуковоя биомикроскопия в разные сроки наблюдения. Выявлено взаимодействие дистальных отделов гаптических элементов имплантированных хрусталиков с цилиарным телом и анатомическими образованиями переднего угла глаза. Средняя часть гаптики ИОЛ контактировала с пигментным листком радужной оболочки.

Нами отмечено ,что площадь взаимодействия гагтгаческой части ИОЛ с образованиями увеального тракта на этих глазах была значительно больше площади контакта ИОЛ с пигментным листком радужки. Взаимодействие обнаружено на 11 глазах при неправильной фиксации имплантированной ИОЛ (смешанной или внекапсуяьной), а также в 5 случаях, когда имплантированая линза была больше капсульного мешка,но находилась внутрикапсулярно и взаимодействие дистальных частей гаптической части ИОЛ с цшшарным телом происходило через капсульный мешок. Результатом такого взаимодействия,на наш нзгляд,явилось раздражение цилиарного тела,что приводило к повышению пролдуккции камерной влаги. Возможно, усиление оттока внутриглазной жидкости было компенсаторным. Это вело к выравниванию процесса фильтрации внутриглазной жидкости и ее оттока из глаза. Внутриглазное давление до 2 месяцев оставалось нормальным.Появившиеся преципитаты на эндотелии роговици 13 глаз,подтверждали заинтересованность цилиарного тела в этом процессе.Начиная с 3 месяца,ситуация в этой группе глаз менялась.При осмотре,наряду с увеличивающимся количеством преципитатов, были выявлены глыбки пигмента на роговице,на наружной поверхности радужной оболочки и на ИОЛ,что говорило об увеличении накопления стертого и вымытого пигмента в структурах передней камеры глаза.

При тонографическом исследовании выявлено снижение показателя фильтрации внутриглазной жидкости (Р= 1,9+0,03), а особенно показателя оттока (С=0,13+0,03). На б глазах коэффициент Беккера стал выше (120+11,4) на 2 глазах внутриглазное давление выше 28 мм.рт.ст. При гониоскопии было выявлено значительное скопление пигмента в углу передней камеры (степень пигментации 2,4 по Нестерову),что говорит о блокаде дренажной системы глаза. В другой группе (Б) больных на 15 глазах из 255 в ранние сроки наблюдения при осмотре глаз нами были выявлены отложения пигмента в передней камере ,а именно на эндотелии роговицы,на наружном листке радужной оболочки и на поверхности ИОЛ. При тонографическом исследовании показатель фильтрации был (Р= 1,9+0,04), отмечено среднее снижение коэффициента легкости оттока (С=0,14+0,02) и среднее увеличение коэффициента Беккера (средний повазатель 115+3,2), что говорило о затрудненном оттоке камерной влаги из глаза. При ультразвуковой биомикроскопии этой труппы глаз выявлена неправильная фиксация ИОЛ на

всех глазах. При этом на 4 глазах отмечена внекапсулъная фиксация,а на 12 смешанная фиксация. На всех глазах выявлено взаимодействие гаптической части имплантированной линзы с пигментным листком радужки, на 6 глазах взаимодействие ИОЛ с цшшарным телом,при этом площадь контакта была небольшой. При движении глазного яблока и при аккомодации происходило стирание пигмента с радужки и вымывание его в переднюю камеру,раздражение цилнарного тела. При гоююскотт в сроки 1-1,5 месяцев в углу передней камеры глаза было выявлено скопление пигмента (степень пигментации 2,5-2,6). В сроки 2-2,5 месяцев на 6 глазах было выявлено повышение внутриглазного давления 28+ 3,85 мм рт.ст., на 8 глазах повышение коэффициента Беккера 110+11,2.

При биомикроскопии переднего отрезка в 4 глазах наряду с глыбками пигмента в передней камере были выявлены преципитаты. Используя метод диффузного освещения ,на радужке 11 глаз выявлены участки "облысения" пигмента. Эти участки без пигмента при осмотре выглядели как "светящиеся окна" в которых просматривались части гаптики имплантированных ИОЛ.

При гониоскопии в углу передней камеры выявили значительное скопление пигмента(степень пигментации 2,8), единичные синехии между радужкой и склеральной бороздой угла передней камеры глаза.Продолжающееся взаимодействие гаптической части ИОЛ с пигментным листком радужки вело к усугублению процесса.В сроки боле 3 месяцев стойкое повышение внутриглазного давлениея наблюдалось на 9 глазах, на 11 повышение коэффициента Беккера (120+12,1). Значительно снижались и фильтрация и отток внутриглазной жидкости.

При анализе группы А и группы Б выявлено,что в отдаленом периоде до 3 месяцев послеоперационный процесс протекал по разному. В первой группе преобладали признаки раздражения цилиарного тела и увеосклерального отдела глаза. Во второй группе преобладали признаки взаимодействия с пигментным листком радужки. В сроки наблюдения после 3 месяцев в обоих группах выявлялись глаза с явлениями пигментной глаукомы, хотя процесс в этих глазах протекал в каждой группе по своему.

Более тяжелое течение глаукомы было в глазах первой группы (группа А). Продолжающееся массированное раздражение цилиарного тела, корня радужки и угла передней камеры способствовало усилению воспалительных и

адгезивных процессов в глазах этой группы пациентов. Больных беспокоили боли в глазу, покраснение его. При биомикроскопии переднего отрезка глаза выявлялись отек роговицы, измельчение передней камеры, отек радужка,расширение ее сосудов, глыбки преципитатов и пигмента на ИОЛ и эндотелии роговой оболочки. При ультразвуковой биомикроскопии и гониоскопии были выявлены обширные синехии угла передней камеры глаза-появление второго блока на пути оттока внутриглазной жидкости. Ухудшились топографические показатели,резко снижалась скорость оттока внутриглазной жидкости и ее фильтрации .повышался коэффициента Беккера. Внутриглазное давление повышалось (52 + 1,3) мм рт.ст. Таких глаз выявлено 4. Единственным способом лечения таких глаз было оперативное-глубокая склерэктомия с рассечением гониосинехий. Операции предшествовали мероприятия по снижению ВГД, массированное противовоспалительное лечение с применением кортикостероидов.

Во второй группе (группа В) в сроки более 3 месяцев глаукомный процесс субъективно протекал более спокойно. Больные, как правило, не предъявляли жалоб, глаза были спокойные. При биомикроскопии переднего отрезка, на 8 глазах было выявлено скопление пигмента в расширенных склеральных эмиссариях вокруг вен,усиление диспигментации .расширение площадей "облысения" радужки на всех глазах,а на 7 глазах - появление новых участков "облысения". При гониоскопии переднего угла глаза было выявлено массивное скопление пигмента в углу передней камеры,что привело к блокаде дренажной системы глаза,стойкому повышению ВГД. Оггок внутриглазной жидкости снизился (С=0,08+0,0016), резко повысились КБ (465+64) и внутриглазное давление (40+2,1 мм рт. ст). Методом борьбы с этим осложнением бала лазерная гониопластика,которая была проведена на 9 глазах и дала стойкую нормализацию ВГД на 4 глазах (44,4%), при отсутствии ее эффективности на 5 глазах (55,6%) проводилась антиглаукоматозная операция.

Как мы отмечали раньше,основные признаки осложненного течения после имплантации коллагеновых ИОЛ К-1 и К-2 возникают в результате взаимодействия гагггических элементов ИОЛ с тканями глаза.Наши наблюдения за этими больными показали, что при обширных площадях взаимодействия ИОЛ этих моделей с тканями глаза появляются такие осложнения как пигментная глаукома и иридоциклит. Клиническая картина

этих осложнений зависит не только от площади соприкосновения имнланта с тканями глаза,но и от того, с какой тканью происходит шаимодействие в большей степени.

Наилучшие результаты были у больных с имплантированой моделью К-3. Особенностью модели этой линзы является наличие поперечных вертикальной оси линзы бороздок и формирование четырех выступов на ее опорных частях гаптических элементов. При любом направлении воздействия на линзу косых либо поперечных сил, усилие передаваемые по 4 выступам приводили к деформации линзы только в области бороздок,а не произвольно как это было у моделей К-1 и К-2. Это позволяло линзе смещаться несколько кзади,что обеспечивало ее стабильное положение в капсульном мешке и исключало взаимодействие частей ИОЛ с реактивными структурами глаза. Следует также отметить,что увеличение толщины гаптических элементов ИОЛ на 22 %,по сравнению с моделями К-1 и К-2 и пояачение своеобразных "ребер жесткости" по ее продольным краям,обуславливали большую механическую прочность линзы К-3 и возможность предсказуемой деформации тела импланта при любом направлении действия механических сил только в области наименьшей прочности ИОЛ,т.е. в месте поперечных бороздок. Таким образом .незначительные механические усилия ,развивакяциеся при склерозе и сморщивании капсульного мешка в отдаленном послеоперационном периоде, не могли вызывать существенных деформаций ИОЛ. Необходимо особо подчеркнуть,что увеличение толщины ИОЛ модели К-3 не влияло на возможность имплантации таких линз через клапанный разрез длинной 3,2 мм. при проведении факоэмульсификации. Наш опыт свидетельствует,что при проведении 545 операции мы не сталкивались с проблемой механического разрушения ИОЛ при имплантации ее с помощью специально разработанного в МНТК "Микрохирургия глаза" пинцета.

Проведенные исследования позволили сделать следующие

ВЫВОДЫ:

1. Созданная и апробированная в клинике система клинического и функционального мониторинга за больными с артифакией позволяет выявить симптомокомплекс малых признаков,определить характер и патогенез осложнений,выработать рекомендации по профилактике и лечению осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

2. Наиболее частыми видами осложнений у больных с имплантированными мягкими коллагеновыми ИОЛ моделей К-1 и К-2,развившиеся в сроки от 1 до 6 месяцев были гипертензия в 5,1% и на этих же глазах иридоциклит в 2,3%.

3. В основе патогенеза основных видов осложнений у обследованных пациентов лежит процесс вымывания пигмента с задней поверхности радужки за счет взаимодействия элементов ИОЛ с пигментным листком радужки.Такое взаимодействие может возникать при неправильной фиксации ИОЛ или при несоответствии размеров капсульного мешка и линзы,нарушении технологии вскрытия капсульного мешка.

4. Созданная и апробированная в клинике оригинальная модель коллагеновой ИОЛ позволила снизить количество глаз с сймптомокомплексом малых признаков до 1,1%, а так же осложнений в позднем послеоперационном периоде до 0,73%.

5. Полученные нами данные по особенностям диспансеризации и профилактике осложнений у больных с артифакией с коллагеновыми ИОЛ можно экстраполировать на группы пациентов с другими видами мягких ИОЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Золоторевский A.B.,Тимошкина Н.Т.,Касмынин И.Р., Багров С.Н., Узунш Д.Г. Анализ результатов имплантации коллагеновой ИОЛ модели К-3 после экстракции катаракгы//Офтальмохирургия 1997,- N 2-С. 33-37.

2. Золоторевский А.В.,Тимошкина Н.Т.,Касмынин И.Р., Узунян Д.Г. Проведение передней ультразвуковой биомикроскопии для выявления причины развития пигментной глаукомы после имплантации гибкой заднекамерной ИОЛ.//Новое в офтальмологии 1997.-N1-2.-C.42-44.

3. Золоторевский A.B. .Беликова Т.В., Касмьшин И.Р. Динамика послеоперационного астигматизма после факоэмульсификации катаракты при различных видах операционного разреза/Дез. докл. межрегиональной научно-практической конференции .- Тамбов, 1997.-С.38-39.

4. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т., Касмынин И.Р. Результаты клинического и функционального мониторинга за больными с коллагеновыми ИОЛ.Тез. докл.межрешональной научно-практической конференции.-Тамбов, 1997.-С.41-43.

5. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т., Касмынин И.Р. Особсгаюсти послеоперациошюго течения имплантаций коллагеновых ИОЛ моделей К-1,К-2,К-3//Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции. -Тамбов, 1997,- С.43-44.

6. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т., Касмынин И.Р. Результаты работы кабинета "отдаленных наблюдений" за больными после имплантации коллагеновых ИОЛ//Ерошевские чтения: Тез. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию профессора Т.И.Ерошевского.-Самара, 1997.-С. 122-124.

7. Золоторевский A.B.; Тимошкина Н.Т.; Касмынин И.Р., Узунян Д.Г. Оценка клинических результатов имплантаций различных моделей коллагеновых интраокулярных линз при помощи ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза//Ерошевские чтения: Тез.Всероссийской научно-практической конференции,посвященной 95-летию профессора Т.И.Ерошевского.-Самара, 1997.-С. 124-126.

8. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т., Касмьшин И.Р., Узунян Д.Г. Применение ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза при

оценке качества различных моделей коллагеновых ИОЛ в клинике /МНТК "Микрохирургия глаза".-М., 1997,-6с. - Деп. в ГЦНМБ в 1997г., N Д-25462.

9. Золоторевский А.В.,Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Касмынин И.Р., Узунян Д. Г. Функционально-клинические результаты у больных с имплантированными коллагеновыми ИОЛ /МНТК "Микрохирургия глаза".-М., 1997.-14с. - Деп.в ГЦНМБ в 1997г., N Д-25463.

10. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т.,Касмынин И.Р. Особенности клинического и функционального наблюдения за больными с коллагеновыми ИОЛ./МНТК "Микрохирургия глаза".-М., 1997.-5с. - Деп.в ГЦНМБ в 1997г., N Д-25481.

11. Золоторевский A.B., Тимошкина Н.Т., Касмынин И.Р. Результаты имплантации коллагеновых ИОЛ различных моделей/ МНТК "Микрохирургия глаза".-М., 1997,- 4с. - Деп.в ГЦНМБ в 1997г., N Д-25482.

12. Золоторевский A.B.,Беликова Н.Т.,Касмынин И.Р. Влияние на рефракцию роговицы различных видов разрезов при факоэмульсификации катаракгы/МНТК "Микрохирургия глаза".-М., 1997.- 4с.- Деп.в ГЦНМБ в 1997г., N Д-25483.

13. Ивашина А.И.,Смирнова Л.С., Касмынин И.Р. Первый опыт работы лечебного контроля по улучшению качества хирургического лечения глазных заболеваний // Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез.докл.2-ой научно-практ.конф.-Новосибирск,1990.-С.140-141.

14. Линник Л.Ф., Лазаренко Л.Ф., Касмынин Й.Р., Пирятинский Б.Л. Биохимические изменения стекловидного тела при субретинальных кровоизлияниях // Актуальные проблемы хирургии хрусталика,стекловидного тела и сегчатки:Сб.науч. тр.-М.,1986.-С.119-124.

15. Линник Л.Ф.,Касмынин И.Р.,Руднева М.А. Состояние гемодинамики глаза после удаления субретинальных геморрагии в эксперименте// Актуальные проблемы хирургии хрусталика,стекловидного тела и сетчатки:Сб.науч. тр.-М.Д986.-С. 125-128.

16. Линник Л.Ф.,Касмынин И.Р. К вопросу о хирургических методах удаления субретинальных кровоизлияний// Актуальные проблемы хирургии хрусталика,стекловидного тела и сетчатки:Сб.науч. тр.-М.,1986.-С.145-147.

17. Линник Л.Ф.;Касмынин И.Р. Создание экспериментальной модели субретинальных кровоизлияний//Экспериментальные исследования в офтальмологии: Сб. науч. тр.-М.,1986.-С.120-122.

18. Линник Л.Ф.:Касмшшн И.Р. Экспериментальное обоснование хирургических методов удаления субретинальных кровоизлияний// Патология глазного дна.-М.,1986.-С.145.

19. Смирнова Л.С.,Касмынин И.Р. Система лечебного контроля за технологией передней радиальной кератотомии//Международный симпозиум по рефракциошюй хирургии,имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва,2-ой:Тез.докл.-М.,1991.-С.62.

20. Kasminin I. Refractive Surgery in Russia.Alumni Postgraduate Convention Loma Linda University School of Medicine. Loma Linda, Feb. 1993.

21. Федоров C.H., Золоторевский А.В.,Касмынин И.P.,Багров С.Н., Узунян Д.Г., Бодров Ю.Д. Искусственный хрусталик глаза. Решение о выдаче патента РФ от 06.03.97 по заявке N 95109224/14 от 08.06.95.