Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Анализ летальных исходов у военнослужащих при боевой травме (по опыту патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе)

На правах рукописи

;-гз од

Семкин Леопид Борисрвич

15 ;.:*;] -г

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПРИ

2

БОЕВОЙ ТРАВМЕ (ПО ОПЫТУ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ПЕРИОД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ НА СЕВЕРНОМ КАВКАЗЕ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ и Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, доцент В.Н. Трегубов; кандидат медицинских наук В.В. Филатов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Рябочкин; доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Автандилов.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко

Защита состоится « 21 » мая 2002 года в 14 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу 107392, г. Москва, ул. М. Черкизовская, дом 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат диссертации разослан « 16 » апреля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.Н. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патологоанатомическая работа является важной составной частью лечебно-диагностических мероприятий, проводимых медицинский службой, так как в условиях вооруженных конфликтов она направлена на совершенствование лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Тщательно проведенный анализ летальных исходов ставит перед медицинским руководством целый ряд насущных вопросов не только научного, но и организационного порядка. К таким вопросам относятся улучшение первой помощи на поле боя, совершенствование диагностики и средств борьбы с непосредственными следствиями травмы, в первую очередь кровопотерей и шоком, усовершенствование методов диагностики, лечения и предупреждения различных раневых осложнений (Смольянников A.B., 1955; Краевский H.A., Смольянников

A.B., 1975).

Богатый опыт, приобретенный и обобщенный патологоанатомами в годы Великой Отечественной войны (1941-1945 г.г.), нашел свое отражение в трудах И.В. Давыдовского (1952), H.A. Краевского (1955), A.B. Смольянникова (1955),

B.Л. Бялика (1955), М.Ф. Глазунова (1955), Р.Д. Штерна (1955), Ю.В. Гулькеви-ча (1955) и многих других ученых патологоанатомов. Основные положения этих работ сохраняют большое практическое значение и в настоящее время (Герасимов С.М., Попов С.А., 1996).

В то же время в публикациях, посвященных анализу патологоанатомиче-ской статистики летальных исходов в локальных войнах и вооруженных конфликтах, освещены лишь частные вопросы структуры безвозвратных потерь (Синопальников И.В., 1999, 2000), организации пагологоанатомической работы (Величко М.А. с соавт., 1991), причин смерти раненых на поле боя (Нечитайло В.А., 1989; Клочков Н.Д. с соавт., 1991; Величко М.А. с соавт., 1999), дефектов в оказании медицинской помощи (Величко М.А., 1991,1992).

В настоящее время ряд авторов приступили к проведению клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в период боевых действий на Северном Кавказе (Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К.; 1997;

Филатов В.В., Рычев Н.П., 2000; Филатов В.В., Коротченко B.C., 2000). Кроме того, ряд из них сделали попытку провести этот анализ с учетом этапной структуры медицинской службы Объединенной группировки Вооруженных Сил на Северном Кавказе (Сердюк A.A., 2000; Тришкин В.Н., 2000; Смирнов С.Б., 2000; Балдин Д.Г., 2000).

Основными направлениями исследований зарубежных авторов является изучение наиболее типичных локализаций и характера ранений в зависимости от различных средств поражения (Zaitchuk R., Sullivan G.R., 1995; Gofrit O.N. et al., 1996), основных причин смерти раненых и пораженных (Gofrit O.N. et al., 1997), эффективности современных средств индивидуальной защиты (Lenaerts J., 1994). В работах ряда иностранных авторов при анализе причин смерти и локализаций смертельных ранений проведено сравнение данных показателей среди убитых на поле боя и умерших от ран на этапах медицинской эвакуации (Maughon J.S., 1970; Carey М.Е., 1987).

Однако, системный и комплексный анализ патологоанатомической статистики летальных исходов при боевой травме в современных вооруженных конфликтах к настоящему времени еще не осуществлен. Актуальность избранной темы, ее значение для военного здравоохранения определяется необходимостью обобщения опыта патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов. С другой стороны перед военными патологоанатомами стоит не менее важная задача тщательного анализа летальных исходов при боевой травме с целью выявления основных локализаций ранений и повреждений, структуры причин смерти раненых и пораженных, а также дефектов в оказании медицинской помощи (ДМП) на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Эти данные являются для руководства медицинской службы ценным материалом, позволяющим принимать решения по совершенствованию медицинского обеспечения войск.

Цель исследования заключалась в проведении клинико-анатомического анализа летальных исходов при. боевой травме на Северном Кавказе для выявления проблемных вопросов медицинского обеспечения войск и обоснования

направлений совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам организации патологоанатомической работы, принципам анализа летальных исходов при боевой травме и данным патологоанатомической статистики в различных войнах и вооруженных конфликтах.

2. Изучить опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе.

3. Разработать алгоритм проведения данного статистического исследования с учетом особенностей современной боевой травмы.

4. Проанализировать летальные исходы при боевой травме на Северном Кавказе в случаях наступления смерти на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.

5. Изучить дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим, погибшим на поле боя и умершим на этапах медицинской эвакуации, а также причины их обусловливающие.

6. Определить основные организационные направления по совершенствованию патологоанатомической работы, разработать патологоанатомическую классификацию боевой травмы, оптимальную для работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

- с научных позиций изучен и обобщен опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе;

- анализ летальных исходов при боевой травме в вооруженном конфликте осуществлен дифференцированно, с учетом места смерти и конкретного этапа медицинской эвакуации;

- выявлены и проанализированы дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим и установлены причины их обусловившие;

- определены основные организационные направления совершенствования патологоанатомической работы в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

- предложена оригинальная патологоанатомичсская классификация боевой травмы, с целью унификации работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что большинство обоснованных в результате исследования рекомендаций и показателей имеют практическое значение для работы военно-медицинской службы и одобрены Главным военно-медицинским управлением МО РФ. В частности это касается методики клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме и дефектов в оказании медицинской помощи военнослужащим. Предложенная патологоанатомическая классификация современной боевой травмы позволяет унифицировать патологоанатомическую работу и облегчает анализ ее результатов.

Основные положения исследования используются в практической работе Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, 598 патологоанатомической лаборатории (ПАЛ) СКВО, 599 ПАЛ СибВО, 539 ПАЛ МВО, 162 ПАЛ РВСН, а также включены в учебный план цикла усовершенствования специалистов патологоанатомов на базе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Принципы клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в современных вооруженных конфликтах.

2. Структура летальных исходов при боевой травме в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

3; Особенности структуры и причины дефектов в оказании медицинской -помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации.

4. Направления совершенствования организации патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000);

- научной конференции ВМедА «Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы» (СПб., 2001);

- научной конференции профессорско-преподавательского состава кафедры ОМО ВС РФ (с курсами ОТП и ЭВЗ) ГИУВ МО РФ и врачей ЦПАЛ МО РФ (Москва, 2002).

Публикации материалов исследований.

По теме исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе, 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 листах машинописного текста, в том числе основной текст на 142 листах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений. Список литературы содержит 310 источников, в том числе 48 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками.

Личное участие автора

1. Личное участие автора в патологоанатомической работе в период боевых действий на Северном Кавказе.

2. Разработка программы и методики исследования.

3. Сбор первичного материала (анкет, карт экспертной оценки, учетной и отчетной патологоанатомической документации), его обобщение и анализ, а также статистическая обработка результатов с использованием компьютерной прикладной программы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна, основные положения, выносимые на защиту, научно-практическая значимость работы.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, обобщающий опыт патологоанатомической работы и клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме. Приведены некоторые показатели структуры летальных исходов при боевой травме в период крупномасштабных войн и вооруженных конфликтов.

Проведенный анализ позволил сделать вывод, что данное направление научных исследований требует дальнейшей разработки, в частности, уточнения классификации современной боевой травмы и совершенствования методики клинико-анатомического анализа случаев смерти от боевой огнестрельной травмы.

Вторая глава посвящена характеристике материалов и методов исследования. В качестве объекта настоящего исследования была определена патолого-анатомическая работа как составная часть лечебно-диагностических мероприятий в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе 1994 - 1996 и 1999 - 2001 гг. Основными направлениями патологоанатомической работы были вскрытия военнослужащих, погибших на поле боя и умерших на этапах медицинской эвакуации, клинико-анатомический анализ летальных исходов с целью выяснения обстоятельств получения ранений (повреждений) и особенностей течения боевой травмы, выявление ДМП раненым и больным, обобщение совокупности летальных исходов с целью определения закономерностей распределения структуры причин смерти и основных локализаций ранений (повреждений).

Основными единицами наблюдения в исследовании явились летальные исходы у военнослужащих при боевой травме. Всего было изучено 2711 случаев смерти. В зависимости от решаемых задач исследовались протоколы патоло-гоанатомического вскрытия - 2711, акты комиссий по изучению летальных, ис-

ходов - 435, донесения о работе пагологоанатомических групп на пунктах приема обработки и отправки тел погибших (ППООП) - 32, отчеты о командировках офицеров патологоанатомов в СКВО - 6, аналитические материалы ЦПАЛМО РФ-7.

Для достижения цели и выполнения задач исследования применялись исторический, статистический, аналитический, логический и экспертный методы исследования.

С учетом исторического, аналитического и логического методов была разработана методика комплексного статистического исследования летальных исходов, наступивших на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Сбор информации о патологоанатомических вскрытиях проводился сплошным методом. Данные о каждом погибшем (умершем) заносились в разработанную автором компьютерную базу данных, что в дальнейшем значительно облегчило обработку полученной информации. После обобщения всего патологоанатомиче-ского материала были произведены статистические расчеты с целью определения структуры современной боевой травмы в зависимости от видов оружия. Результаты проведенных расчетов легли в основу характеристики патологоанато-мического профиля поля боя и этапов медицинской эвакуации. На их основе также обобщены и проанализированы дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим.

В третьей главе представлены данные характеризующие безвозвратные потери и структуру боевой травмы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996,1999-2001 г.г.).

При этом исследование показало, что в структуре боевой огнестрельной травмы наиболее часто (45,6%) у скончавшихся на поле боя были обнаружены пулевые ранения, среди них 49,1% приходится на изолированные (одиночные) ранения. Взрывные ранения зафиксированы в 38,6% летальных исходов, наступивших на поле боя. Среди них основную массу (78,1%) составили сочетанные множественные ранения. Осколочные ранения на третьем месте по частоте (12,6%) и они намного чаще, чем другие виды огнестрельной травмы (72,1%),

были изолированными (одиночными). В 3,2% случаев имелась комбинированная огнестрельная травма.

Для летальных исходов от боевой огнестрельной травмы, наступивших на поле боя, характерным явилась исключительная тяжесть ранений, относящихся чаще всего к смертельной травме. Просматривается отчетливое преобладание сочетанной и множественной травмы (51,2%), что особенно было свойственно для взрывных ранений и повреждений. Очень высока доля погибших с обширным разрушением тела (5,1%). Такая тенденция определяет значительные отличия современной боевой травмы от таковой во время Великой Отечественной войны, когда основную массу (90,3%) погибших на поле боя составляли раненые с одиночными огнестрельными ранениями (Бялик В.Л., 1955).

В структуре основных локализаций огнестрельных ранений и повреждений ведущее значение имели голова (36,4%), грудь (25,6%) и живот (10,1%), что характерно и для Великой Отечественной войны (Бялик В.Л., 1955, Гульке-вич Ю.В., 1955, Штерн Р.Д., 1955), и для локальных войн и вооруженных конфликтов в Корее (Carey М.Е., 1987), Вьетнаме (Maughon J.S., 1970), Афганистане (Нечитайло В.А., 1989), на Балканах (Rukavina A., Glavic Z., 1998).

Среди причин смерти на поле боя главную роль играли смертельная травма (61,5%), острая кровопотеря (19,3%) и гемопневмоторакс (10,1%). Аналогичные данные имеются в отношении погибших военнослужащих во время войны в Афганистане (Нечитайло В.А., 1989).

В то же время, анализ летальных исходов свидетельствует, что наряду с безусловно смертельными ранениями, в значительной части случаев (9,0%) имели место «условно смертельные» ранения, при которых своевременное оказание соответствующей медицинской помощи могло предотвратить наступление смерти на догоспитальном этапе. К этой группе относилась часть смертельных исходов, наступивших в результате кровопотери и шока. Смерть большого числа раненых от кровопотери, в том числе в случаях «условно смертельных» ранений, позволяет высказаться о необходимости совершенствования организации и качества оказания первой помощи на поле боя.

Полученные результаты вполне позволяют ставить вопрос о неудовлетворительном оснащении военнослужащих индивидуальными средствами защиты (шлемы, бронежилеты). Так, подавляющее число умерших на поле боя раненных в голову (97,1%) были без защитных шлемов. В то же время в 2,9% случаев смертельно раненные в голову имели защитные шлемы, которые были пробиты пулей. Среди раненных в грудь 91,1% не использовали бронежилет, а в 8,9% были обнаружены бронежилеты, пробитые пулей, или крупным осколком. Одним из подтверждений мощности и эффективности современных видов оружия (в том числе БВД) является высокая доля (15,9%) смертельных исходов, при которых пострадавшие в момент ранения находились в автомобильной и бронетехнике

Структура боевой огнестрельной травмы в случаях смерти на этапах медицинской эвакуации (таблица 1) имеет особенности, характерные для каждого этапа.

Таблица 1

Структура основных локализаций огнестрельных ранений у умерших

на различных этапах медицинской эвакуации

Локализации ранений Этапы медицинской эвакуации

КМП 1 эшелон СМП 2 эшелон СМП 3 эшелон СМП Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Голова 42 21,5 41 33,6 16 26,2 19 47,5 118 28,2

Шея 4 2,1 5 4,1 2 3,3 1 2,5 12 2,9

Грудь 50 25,6 14 11,5 6 9,8 5 12,5 75 17,9

Живот 39 20,0 23 18,8 22 36,1 9 22,5 93 22,2

Грудь, живот 20 10,3 15 12,3 4 6,6 1 2,5 40 9,6

Таз 4 2,1 4 3,3 1 1,6 1 2,5 10 2,4

Позвоночник 3 1,5 5 4,1 3 4,9 2 5,0 13 3,1

Верхняя конечность 2 1,0 5 4,1 2 3,3 - 9 2,2

Нижняя конечность 31 15,9 10 3,2 5 8,2 2 5,0 48 11,5

Итого 195 100,0 122 100,0 61 100,0 40 100,0 418 100,0

В целом, наиболее частыми локализациями ранений (повреждений) явились голова (28,2%), живот (22,2%) и грудь (17,9%). Достаточно часто отмечались ранения нижних конечностей (11,5%), а также торакоабдоминальные ранения (9,6%).

Сравнительный анализ различных локализаций ранений позволяет условно распределить все ранения, на три группы.

1. Ранения (груди, груди и живота, нижних конечностей), удельный вес которых в общей структуре летальных исходов наиболее высок на передовом этапе КМП, а на последующих этапах медицинской эвакуации этот показатель отчетливо снижается.

2. Ранения (головы, живота и позвоночника), удельный вес которых в структуре летальных исходов наиболее высокий в учреждениях третьего или второго эшелона СМП, а наиболее низкий на этапе КМП.

3. Ранения (шеи, таза и верхних конечностей), удельный вес которых в структуре летальных исходов на различных этапах медицинской эвакуации существенно не отличается.

Сроки наступления смерти раненых определяют преобладание тех или иных причин смерти на конкретных этапах медицинской эвакуации (рис. 1).

- -о- -Непосредственное действие травмы —с—Осложнения травмы

- — -Отдаленные последствия травмы

о

87,5

КМП

1 эшелон СМП

2 эшелон СМП

........10,0 ....

« --О .........

_____ .2,5

3 эшелон СМП

Рис. 1. Динамика соотношения различных групп причин смерти от огнестрельных ранений на различных этапах медицинской эвакуации

Так, на смерть от непосредственного действия травмы приходится 91,8% всех умерших на этапе КМП. В учреждениях первого эшелона СМП этот показатель снижается (62,3%), однако все же остается достаточно высоким. Наиболее низкий удельный вес смертельных исходов от непосредственного действия травмы в учреждениях второго (13,1%) и третьего (10,0%) эшелонов СМП. Показатели смертельных исходов от осложнений ранений противоположны. Наиболее редко (8,2%) они встречались на этапе КМП. Несколько чаще (37,7%) - в учреждениях первого эшелона СМП. Подавляющее большинство раненых умерло от осложнений ранений в учреждениях второго (86,9%) и третьего (87,5%) эшелонов СМП.

Смертельная травма составила 19,5% всех умерших от непосредственного действия травмы на этапах медицинской эвакуации. В то же время ведущей причиной смерти в данной группе летальных исходов явилась кровопотеря (24,7%) Наиболее часто (29,6%) она послужила причиной смерти раненых на этапе КМП. Шок стоит на шестом месте (7,5%) среди причин смерти от непосредственного действия травмы в данной группе летальных исходов. Эта причина смерти не отмечена среди умерших в учреждениях третьего эшелона СМП. Гораздо большее значение среди причин смерти от непосредственного действия травмы имела кровопотеря в сочетании с шоком (19,1%). Данная причина смерти отмечена у 19,0% умерших на этапе КМП, и у 22,4% умерших в учреждениях первого эшелона СМП. В целом, кровопотеря, шок и их сочетания явились причиной смерти 51,3% военнослужащих, скончавшихся от непосредственного действия травмы на этапах медицинской эвакуации. Значительную роль в структуре летальных исходов на этапах медицинской эвакуации играл также гемопневмоторакс (10,5%). Максимум (13,4%) его частоты приходился на этап КМП. Другие следствия непосредственного действия огнестрельной травмы (гемоперитонеум, сотрясение и ушиб мозга, прочие причины) отмечались намного реже.

Основными причинами смерти от непосредственного действия травмы при ранениях головы были смертельная травма (43,8%) и повышение внутриче-

репного давления (38,4%). При ранениях шеи ведущей причиной смерти явилась кровопотеря (55,6%). Летальные исходы при ранениях груди наиболее часто наступали от гемопневмоторакса (36,1%), кровопотери (19,7%), кровопотери в сочетании с шоком (19,7%) и смертельной травмы (14,8%). Для ранений живота в качестве причин смерти наиболее характерны кровопотеря (36,6%) и кровопотеря в сочетании с шоком (26,8%). При торакоабдоминальных ранениях самыми частыми причинами смерти от непосредственного действия травмы были кровопотеря (29,0%) и кровопотери в сочетании с шоком (29,0%). Кровопотеря явилась основной причиной смерти при ранениях верхних (75,0%) и нижних конечностей (44,4%).

На основании определенных, выявленных нами, критериев можно косвенно судить о качестве медицинского обеспечения раненых на догоспитальном этапе. К ним относятся:

1. Доля смертельных исходов от непосредственного действия травмы по отношению к общему числу умерших от ран на этапе КМП и в учреждениях первого эшелона СМП. Чем быстрее осуществляется доставка тяжело раненых на этапы медицинской эвакуации, тем в большем проценте в указанных лечебных учреждениях наблюдается смерть от непосредственного действия травмы.

2. Удельный вес смертельной травмы по отношению к общему числу умерших от непосредственного действия травмы. Чем эффективнее работа подразделений догоспитального звена медицинской службы, тем выше показатель смертельной травмы среди других причин смерти.

3. Удельный вес ранений груди по отношению ко всем остальным локализациям ранений в случаях смерти на передовых этапах медицинской эвакуации. Чем качественнее осуществляется первая помощь на месте боевых действий и быстрее происходит эвакуация раненых на этапы медицинской эвакуации, тем в большем числе на них поступают раненные в грудь.

4. Сроки наступления смерти раненых от момента ранения в группе умерших на передовых этапах медицинской эвакуации. Чем лучше организована работа подразделений догоспитального звена медицинской службы, тем в

большем количестве на этапы медицинской эвакуации поступают раненые с несовместимыми с жизнью ранениями, что сказывается на увеличении числа смертельных исходов в первые сутки после ранения.

Анализ летальных исходов по вышеприведенным критериям позволяет вполне положительно охарактеризовать работу подразделений догоспитального звена медицинской службы.

На этапах медицинской эвакуации наиболее частыми причинами смерти от осложнений ранений (таблица 2) были перитонит (28,0%) и пневмония (16,0%).

Таблица 2.

Структура причин смерти от осложнений ранений у умерших

на различных этапах медицинской эвакуации

Осложнения Этапы медицинской эвакуации

К МП 1 эш. СМП 2 эш. СМП 3 эш. СМП Всего

Перитонит 81,1 19,6 24,5 20,0 28,0

Плеврит 6,3 4,4 3,8 - 3,3

Черепно-мозговые нагноения - 6,5 17,0 20,0 12,7

Вторичное кровотечение . - 6,5 7,5 5,7 6,0

Пневмония 6,3 21,7 11,3 20,0 16,0

Острая почечная недостаточность - 6,5 11,3 2,9 6,7

Травматическое истощение - - 1,9 17,1 4,7

Раневой сепсис - 6,5 1,9 8,5 4,7

Желудочно-кишечное кровотечение - - 9,5 - 3,3

Тромбоэмболия легочной артерии - 4,4 1,9 2,9 2,7

Кровоизлияние в головной мозг - 6,5 - 2,9 2,7

ДВС-синдром - 4,4 1,9 2,0

Прочие осложнения 6,3 13,0 7,5 - 7,2

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

На основе анализа сроков развития и места наступления смерти, все осложнения целесообразно разделить на пять основных групп.

1. Осложнения, относительные показатели которых наиболее высоки в

структуре непосредственных причин смерти раненых на передовых этапах медицинской эвакуации, меньше - в учреждениях второго эшелона СМП и минимальные - в учреждениях третьего эшелона СМП. Это ранние осложнения (пе-

ритонит и плеврит), характеризующиеся минимальными сроками развития и достаточно быстрым течением.

2. Осложнения (черепно-мозговые нагноения, травматическое истощение и раневой сепсис), характеризующиеся повышением показателя в структуре причин смерти от осложнений огнестрельных ранений по мере отдаления от передовых этапов медицинской эвакуации.

3. Осложнения (пневмония), которые имеют два пика повышения удельного веса среди других смертельных осложнений (в учреждениях первого и третьего эшелонов СМП).

4. Осложнения (желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность и вторичное кровотечение) с наиболее высоким показателем в структуре непосредственных причин смерти в учреждениях второго эшелона СМП. Для этих осложнений характерно их отсутствие в структуре причин смерти на этапе КМП.

5. Осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, прочие осложнения), которые не имеют каких-либо особенностей в структуре причин смерти в связи с их редкостью.

Наиболее частыми локализациями огнестрельных ранений, сопровождающихся развитием смертельных осложнений, явились живот (34,8%) и голова (29,3%). Реже основной причиной развития смертельных осложнений стали ранения груди (9,3%), нижних конечностей (8,0%), позвоночника (6,0%) и то-ракоабдоминальные ранения (6,0%).

В четвертой главе дается анализ ДМП в случаях смерти военнослужащих на поле боя и этапах медицинской эвакуации, а также проводится обоснование основных направлений совершенствования патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов.

Частота ДМП на догоспитальном этапе составила 7,3%. Наиболее частым (44,4%) ДМП явилась поздняя эвакуация пострадавших с места получения ранения. В 43,1% случаев ДМП заключались в том, что первая помощь пострадавшему не оказывалась. В 10,5% были отмечены дефекты первой и доврачеб-

ной помощи. В структуре причин обусловивших ДМП преобладали (81,1%) объективные трудности, связанные с боевой обстановкой. В 17,7% причиной ДМП явилось отсутствие у военнослужащих навыков оказания первой помощи.

Таким образом, проведенный по результатам патологоанатомических вскрьггий анализ догоспитальных ДМП и причин их обусловивших позволяет поставить ряд вопросов, требующих разработки и принятия организационных решений (совершенствование организации выноса раненых и пораженных из зоны непосредственных боевых действий, улучшение средств эвакуации и транспортировки пострадавших на этапы медицинской эвакуации, совершенствование организации оказания первой помощи)

Частота ДМП, допущенных в госпитальном периоде, составила 29,9%. В 65,3% случаях смерти госпитальные ДМП неблагоприятно повлияли на исход ранений и повреждений. Анализ случаев смерти свидетельствует, что наиболее часто ДМП допускались на этапе КМП (24,8%) и в учреждениях первого эшелона СМП (21,2%). В то же время, в учреждениях второго (11,6%) и третьего (13,7%) эшелонов СМП дефекты отмечались несколько реже.

Чаще других были выявлены дефекты лечения (34,5%), в том числе хирургического (23,3%) и терапевтического (11,2%). Реже регистрировались дефекты диагностики (33,5%). Среди них отмечались следующие: не диагностировано основное ранение (5,3%), не диагностировано смертельное осложнение ранения (7,8%), не диагностировано важное сопутствующее ранение (18,5%), поздняя диагностика ранения или его осложнения (1,9%).

Дефекты организации медицинского обеспечения составили 32,0%. Среди них были отмечены: поздняя эвакуация раненого (8,7%), дефекты транспортировки (13,6%) и медицинской документации (9,7%).

Как и в случаях выявления догоспитальных ДМП, в госпитальном периоде наиболее часто они допускались по объективным причинам, которые были связаны со сложностью боевой обстановки (37,4%), а также трудностями диагностики и лечения (29,6%). Субъективные факторы в качестве причин ДМП отмечались реже (33,0%). Однако, следует отметить довольно высокий показа-

тель ДМП, допущенных по причинам недостаточной квалификации медицинского состава (22,8%) и невнимательного (халатного) отношения медицинского состава к исполнению своих функциональных обязанностей (10,2%).

На основе всестороннего анализа патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе были определены основные направления совершенствования патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов. Для решения этой задачи были применены аналитический, логический и экспертный методы. В качестве экспертов привлекались военные патологоанатомы, имеющие высшую квалификационную категорию и опыт работы в условиях вооруженных конфликтов. Количество экспертов составило 12 человек. Среди них 2 имели ученое звание доцент, 5 - ученую степень кандидата медицинских.

ВЫВОДЫ

1. Патологоанатомическая работа в военное время и в условиях вооруженных конфликтов является важной составной частью медицинского обеспечения и имеет большое научное и практическое значение. Результаты патологоанатомической работы могут использоваться при разработке мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий. Богатый опыт, приобретенный и обобщенный патологоанатомами в годы Великой Отечественной войны, сохраняет актуальность и в настоящее время.

2. В период вооруженного конфликта в Чеченской Республике организация работы патологоанатомических учреждений в основном соответствовала стоящим перед ними задачам.

3. Разработанный и примененный в данном исследовании алгоритм проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме может быть использован в практической деятельности патологоанатомов, работающих в условиях вооруженных конфликтов.

4. Данные изучения, обобщения и анализа патологической анатомии боевой травмы позволяют утверждать, что современные виды обычного вооруже-

ния, применяемого противоборствующими сторонами в вооруженных конфликтах, обладая большой мощностью, высокой точностью и эффективностью поражения человека, вызывают чрезвычайно тяжелые ранения и другие повреждения. Этот факт, являясь главной отличительной морфологической характеристикой современной боевой травмы, подтверждает общую тенденцию последних лет и должен быть принят во внимание при разработке и решении ряда научных, организационных и практических вопросов медицинского обеспечения в целом и патологоанатомической работы в частности.

Основным видом боевой травмы в вооруженном конфликте на Северном Кавказе явились огнестрельные ранения и повреждения (89,1%). В структуре боевой огнестрельной травмы преобладают пулевые ранения (44,7%) и взрывные ранения и повреждения (38,4%).

5. В случаях смерти от боевой огнестрельной травмы на поле боя, наиболее частыми локализациями ранений и повреждений явились голова (36,5%), грудь (26,7%) и живот (10,1%), а основными причинами смерти - смертельная травма (61,5%), острая кровопотеря (19,3%) и гемопневмоторакс (10,1%).

Среди умерших от боевой огнестрельной травмы на этапах медицинской эвакуации наиболее частыми локализациями ранений были голова (28,2%), живот (22,2%) и грудь (17,9%). Проведенный анализ показал, что на этапе КМП смерть от непосредственного действия травмы наступила у 91,8%, а в учреждениях первого эшелона СМП - у 62,3% пострадавших. В структуре причин смерти от непосредственного действия травмы «смертельная травма» на этапе КМП составила 11,7%, а в учреждениях первого эшелона СМП - 34,2%. Это, а также высокий показатель ранений груди (25,6%) и средний срок наступления смерти с момента ранения (15,36 ± 1,92 часа), косвенно свидетельствует о полноте и своевременности эвакуации раненых с поля боя и эффективности работы подразделений догоспитального звена медицинской службы.

6. В значительной части случаев (9,0%) имели место «условно смертельные» ранения, при которых своевременное оказание соответствующей меди-

цинской помощи с большой долей вероятности могло предотвратить наступление смерти на поле боя.

Данные клинико-анатомического анализа летальных исходов свидетельствуют о неудовлетворительном оснащении военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях на Северном Кавказе, индивидуальными средствами защиты (шлемы, бронежилеты), а также о неэффективности в значительном числе случаев имевшихся на вооружении средств индивидуальной защиты.

7. Дефекты в оказании медицинской помощи были выявлены в 7,3% случаях смерти на поле боя. Из них 96,1% неблагоприятно повлияли на исход боевой травмы. В структуре ДМП наибольший удельный вес имели поздняя эвакуация раненых (44,4%) и неоказанная первая помощь (43,1%). Причиной 81,1% допущенных на поле боя ДМП явились объективные трудности, связанные с боевой обстановкой (невозможность своевременной эвакуации в связи с огнем противника, отдаленностью и труднодоступностью мест боевых действий и др.). На этапах медицинской эвакуации частота выявления ДМП составила 29,9%. Из них 65,3% повлияли на исход ранения. Наиболее часто ДМП допускались на этапе КМП (24,8%). В структуре ДМП на этапах медицинской эвакуации превалировали дефекты лечения (34,5%), в том числе дефекты хирургического (23,3%) и терапевтического (11,2%). Среди дефектов диагностики наиболее часто отмечено не диагностированное важное сопутствующее ранение (18,5%). В госпитальном периоде наиболее часто ДМП допускались по объективным причинам: объективные трудности, связанные со сложностью боевой обстановки (37,4%), объективные трудности диагностики и лечения (29,6%).

8. Основными направлениями совершенствования патологоанатомиче-ской работы в условиях современных вооруженных конфликтов являются:

- разработка базы руководящих документов, руководств, директивных указаний и методических рекомендаций, регламентирующих деятельность патологоанатомов в условиях вооруженного конфликта;

- единый научно-методический подход к пониманию, трактовке и классификации современной боевой травмы, этиологии и патогенезу осложняющих ее процессов;

- единая система учета и анализа смертельных исходов;

- рациональная организация и оптимизация управления патологоанато-мическими учреждениями в общей системе медицинского обеспечения;

- максимальная-укомплектованность силами и средствами (материально-техническими ресурсами, квалифицированными кадрами специалистов) пато-логоанатомических учреждений (подразделений);

- вскрытие как можно большего числа трупов погибших на поле боя и умерших от ран на этапах медицинской эвакуации с целью получения наиболее достоверной и научно-обоснованной информации;

- высокий уровень квалификации военных патологоанатомов в вопросах боевой травмы, а также максимальная объективность в работе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов целесообразно в практической работе придерживаться единых подходов и принципов анализа летальных исходов при боевой травме, разработанных в настоящем исследовании. Предложенная нами классификация боевой травмы может бьггь использована не только в период вооруженных конфликтов, но и во время крупномасштабной войны.

2. Выявленные в процессе исследования особенности патологоанатоми-ческого профиля различных этапов медицинской эвакуации, а также тенденции его динамики могут быть использованы для характеристики и анализа результатов лечебно-эвакуационных мероприятий.

3. Результаты исследования указывают на необходимость улучшения оснащения военнослужащих индивидуальными средствам» защиты и разработки новых более эффективных образцов бронежилетов и касок.

4. Летальные исходы и дефекты в оказании медицинской помощи на поле боя свидетельствует о необходимости разработки эффективных мероприятий, направленных на совершенствование организации оказания первой помощи (само- и взаимопомощи), выноса раненых и пораженных из зоны непосредственных боевых действий, улучшения средств эвакуации и транспортировки пострадавших на этапы медицинской эвакуации.

5. Анализ ДМП необходимо проводить обязательно с учетом конкретных обстоятельств и особенностей боевой обстановки. Выявление ДМП в случаях наступления смерти на поле боя, а также на этапах медицинской эвакуации целесообразно рассматривать как объективные данные об уровне организации и качества лечебно-эвакуационных мероприятий.

Все выявленные ДМП должны периодически (в зависимости от боевой обстановки и количества летальных исходов) подвергаться обобщению и анализу и оперативно представляться соответствующему вышестоящему руководству для принятия конкретных решений. Разбор ДМП должен проводиться на всех уровнях — от конкретной медицинской воинской части или учреждения до ЦПАЛ МО РФ и ГВМУ МО РФ. Результатом такого анализа должна стать разработка комплексных мероприятий, направленных на предупреждение ДМП раненым и больным.

6. Выявленные в процессе исследования недостатки в профессиональной подготовке военных патологоанатомов по вопросам боевой патологии позволяют высказаться о целесообразности создания в ГИУВ МО РФ кафедры патологической анатомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Воен.-мед. журн,- 2001,- №4,- С.15-20 (Соавт.: В.А. Гуляев, В.В. Филатов).

2. Анализ дефектов в оказании медицинской помощи военнослужащим с огнестрельными ранениями / Организационные аспекты современной системы

лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы: Мат. науч. конф., посвящ. 80-летию проф. О.С. Лобастова (30 окт. 2001 г.).-СПб.: ВМедА, 2001.- С.165-166.

3. К вопросу о характеристике взрывной травмы в локальном военном конфликте / Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез. науч.-практ. конф. (14 дек. 2000 г).- М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000,-С.211-213.

4. Кровотечение как непосредственная причина смерти при боевой травме / Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез. науч.-практ. конф. (14 дек. 2000 г).- М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000.-С.213-215 (Соавт.: Ю.В. Яценко).

5. Разработка и применение компьютерной базы данных для автоматизации учета и анализа безвозвратных боевых потерь / Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез. науч.-практ. конф. (14 дек. 2000 г).-М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000,- С.225-227 (Соавт.: С.А. Попов).

6. Причины смерти раненых, обусловленные непосредственным действием огнестрельных ранений, на этапах медицинской эвакуации / Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы: Мат. науч. конф., посвященной 80-летию проф. О.С. Лобастова (30 окт. 2001 г.).- СПб.: ВМедА, 2001- С.166-167 (Соавт.: В.В. Филатов).

7. Структура огнестрельной травмы на различных этапах медэвакуации в зависимости от вида ранящего снаряда / История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации: Сборн. трудов ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И. Авдеева / Под общ. ред. докт. мед. наук В.В. Колкутина- М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2001- С.118-120 (Соавт.: В.В. Филатов).

8. Характеристика локализаций огнестрельных ранений, послуживших причиной смерти военнослужащих на этапах медицинской эвакуации / История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации: Сборн. трудов ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И. Авдеева / Под общ. ред. докт. мед. наук В.В. Колкутина.—М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2001,- С.123-125 (Соавт.: В.В. Филатов).

9. Характеристика смертельных исходов на месте получения боевой огнестрельной травмы (на поле боя) / История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации: Сборн. трудов ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И. Авдеева / Под общ. ред. докт. мед. наук В.В. Колкутина- М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2001.- С.120-123 (Соавт.: В.В. Филатов).

10. Характеристика смертельных осложнений огнестрельных ранений на этапах медицинской эвакуации / Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы: Мат. науч. конф., посвященной 80-летию проф. О.С. Лобастова (30 окт. 2001 г.).-СПб.: ВМедА, 2001-С. 167-168 (Соавт.: В.В. Филатов).

Патологоанатомическая работа является важной составной частью медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ). Как в мирное время, так и в период крупномасштабных войн и вооруженных конфликтов деятельность патологоанатомической службы занимает особое место, так как она направлена на совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий.

Богатый опыт, приобретенный и обобщенный патологоанатомами в годы Великой Отечественной войны, нашел свое отражение в трудах И.В. Давыдовского (1952), Н.А. Краевского (1955), А.В. Смольянникова (1955), В.Л. Бялика (1955), М.Ф. Глазунова (1955), Р.Д. Штерна (1955), Ю.В. Гулькевича (1955) и многих других ученых патологоанатомов. Основные положения этих работ сохраняют большое практическое значение и поныне (Герасимов С.М., Попов С.А., 1996).

А.И. Абрикосов (1963), характеризуя роль и значение патологоанатомической службы в практике военно-медицинской службы в годы Великой Отечественной войны, отмечал: «Нельзя без чувства скорби останавливаться на ужасах войны. Но с другой стороны, медицина и ее представители не имеют права пройти мимо этого интереснейшего и своеобразнейшего с научной точки зрения материала и не испольювать его для блага человечества».

Тщательно проведенный анализ летальных исходов ставил перед медицинским руководством целый ряд насущных вопросов не только научного, но и организационного порядка К таким вопросам относились улучшение первой помощи на поле боя, совершенствование диагностики и средств борьбы с непосредственными следствиями травмы, в первую очередь кровопотерей и шоком, совершенствование методов диагностики, лечения и предупреждения различных раневых осложнений (Смольянников А.В., 1955; Краевский Н.А., Смоль-янников А.В., 1975).

В то же время публикаций, посвященных анализу патологоанатомической статистики летальных исходов в локальных войнах и вооруженных конфликтах недостаточно и они освещают лишь частные вопросы структуры безвозвратных потерь (Синопальников И.В., 1999, 2000), организации патологоанатомической службы (Величко М.А., Нечитайло В.А., Боднарчук В.П., 1991), причин смерти раненых на поле боя (Нечитайло В.А., 1989; Клочков Н.Д., Тимофеев И.В. и др., 1991; Величко М.А., Шипилов В.М. и др., 1999), дефектов в оказании медицинской помощи (Величко М.А., 1991, 1992).

Освещению вопросов клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в период боевых действий на Северном Кавказе посвящен ряд публикаций военных патологоанатомов (Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К.; 1997; Филатов В.В., Рычев Н.П., 2000; Филатов В.В., Коротчен-ко B.C., 2000). В некоторых работах сделана попытка провести этот анализ с учетом этапной структуры медицинской службы Объединенной группировки Вооруженных Сил на Северном Кавказе (Сердюк А.А., 2000; Тришкин В.Н., 2000; Смирнов С.Б., 2000; Балдин Д.Г., 2000).

Основными направлениями исследований зарубежных авторов является изучение наиболее типичных локализаций и характера ранений в зависимости от различных средств поражения (Zaitchuk К., Sullivan G.R., 1995; Gofrit O.N., Kovalski N. и др., 1996), основных причин смерти раненых и пораженных (Gofrit O.N., Leibovici Г), и др., 1997), эффективности современных средств индивидуальной защиты (Lenaerts J., 1994). В работах ряда иностранных авторов при анализе причин смерти и локализаций смертельных ранений проведено сравнение данных показателей среди убитых на поле боя и умерших от ран на этапах медицинской эвакуации (Maughon J.S., 1970, Carey М.Е., 1987).

В условиях современных вооруженных конфликтов существует объективная необходимость в проведении системного и комплексного анализа патологоанатомической статистики летальных исходов при боевой тразме что диктуется рядом обстоятельств.

После Второй мировой войны в мире произошло более 150 военных конфликтов. Общим для них явились тяжелейшие последствия в виде людских и материальных потерь. Людские потери, оказывая неблагоприятное воздействие на формирование общественного мнения внутри страны, способны влиять на исход и достижение целей самой кампании. Поэтому известная формула войн -«Победа любой ценой» - сменилась другим принципиальным подходом - достижение целей войны при минимальных потерях войск (Чиж И.М., 2000).

История войн убеждает, а локальные войны и вооруженные конфликты последних лет подтверждают, что каждая новая война имеет свои особенности, что во многом связано с совершенствованием средств вооруженной борьбы (Бабенко О.В., Соловьев И.Н., Агапов В.И., 2001). Современные конфликты характеризуются отсутствием сплошной линии фронта, типовых крупномасштабных боевых операций, а также постоянного и непосредственного боевого соприкосновения противоборствующих сторон, широким использованием партизанских и диверсионных способов ведения вооруженной борьбы, массированным применением противопехотных и противотранспортных мин, безоткатных орудий, ракет типа «земля-земля» и «воздух-воздух», крупнокалиберных пулеметов, современного стрелкового оружия (Нечаев Э.А., Грицанов А.И. и др., 1994). В армиях многих стран на вооружении имеются кумулятивные и пластиковые мины, мины с многообразными ранящими цементами. Тяжелые травмы вызывают не только осколки оболочек мин, шарикообразные и стреловидные элементы кассетных боеприпасов, но и мощная взрывная волна (Цветков В.В., 1996).

Все это определяет перед военными патологоанатомами необходимость глубокого изучения особенностей )тиологии и патогенеза современной боевой травмы, а также тщательного анализа летальных исходов при боевой травме с целью выявления основных локализаций ранений и повреждений, структуры причин смерти раненых и пораженных а также дефектов в оказании медицинской помощи на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Эти данные могут и должны явиться для руководства медицинской службы ценным материалом, позволяющим принимать решения по совершенствованию медицинского обеспечения войс ь

Вышеперечисленные особенности боевых действий на Северном Кавказе подтверждают актуальность темы исследования и ее самостоятельное значение для военного здравоохранения.

Цель исследования заключалась в проведении клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме на Северном Кавказе для выявления проблемных вопросов медицинского обеспечения войск и обоснования направлений совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам организации патологоанатомической работы, принципам анализа летальных исходов при боевой травме и данным патологоанатомической статистики в различных войнах и вооруженных конфликтах.

2. Изучить опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе.

3. Разработать алгоритм проведения данного статистического исследования с учетом особенностей современной боевой травмы.

4. Проанализировать летальные исходы при боевой травме на Северном Кавказе в случаях наступления смерти на поле боя и на зтапах медицинской эвакуации.

5. Изучить дефекты в оказании медицинской помощи военноспужащим, погибшим на поле боя и умершим на этапах медицинской эвакуации, а также причины их обусловливающие.

6. Определить основные органи шционные направления по совершенствованию патологоанатомической работы, разработать патологоанатомическую классификацию боевой травмы, оптимальную для работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

- с научных позиций изучен и обобщен опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе;

- анализ летальных исходов при боевой травме в вооруженном конфликте осуществлен дифференцированно, с учетом места смерти и конкретного этапа медицинской эвакуации;

- выявлены и проанализированы дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим и установлены причины их обусловившие;

- определены основные организационные направления совершенствования патологоанатомической работы в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

- предложена оригинальная патологоанатомическая классификация боевой травмы, с целью унификации работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что большинство обоснованных в результате исследования рекомендаций и показателей имеют практическое значение для работы военно-медицинской службы и одобрены Главным военно-медицинским управлением МО РФ. В частности это касается методики клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме и дефектов в оказании медицинской помощи военнослужащим. Предложенная патологоанатомическая классификация современной боевой травмы позволяет унифицировать патологоанатомическую работу и облегчает анализ ее результатов.

Основные положения исследования используются в практической работе Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, 598 патологоанатомической лаборатории (ПАЛ) СКВО, 599 ПАЛ СибВО, 539 ПАЛ МВО, 162 ПАЛ РВСН, а гакже включены в учебный план цикла усовершенствования специалистов патологоанатомов на базе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Принципы клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в современных вооруженных конфликтах.

2. Структура летгльных исходов при боевой травме в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

3. Особенности структуры и причины дефектов в оказании медицинской помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации.

4. Направления совершенствования организации патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000);

- научной конференции ВМедА «Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы» (СПб., 2001);

- научной конференции профессорско-преподавательского состава кафедры ОМО ВС РФ (с курсами ОТП и ЭВЗ) ГИУВ МО РФ и врачей ЦПАЛ МО РФ (Москва, 2002).

Публикации материалов исследований

По теме исследования оп>бликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати - 1, в виде тезисов докладов в сборниках научных трудов -9.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 листах машинописного текста, в том числе основной текст на 142 листах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и 9 приложений. Список литературы содержит 310 источников, в том числе 48 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками.

3. Результаты исследования указывают на необходимость улучшения оснащения военнослужащих индивидуальными средствами защиты и разработки новых более эффективных образцов бронежилетов и касок.

4. Летальные исходы и дефекты в оказании медицинской помощи на поле боя свидетельствует о необходимости разработки эффективных мероприятий, направленных на совершенствование организации оказания первой помощи (само- и взаимопомощи), выноса раненых и пораженных из зоны непосредственных боевых действий, улучшения средств эвакуации и транспортировки пострадавших на этапы медицинской эвакуации.

5. Анализ ДМП необходимо проводить обязательно с учетом конкретных обстоятельств и особенностей боевой обстановки. Выявление ДМП в случаях наступления смерти hj поле боя, а также на этапах медицинской эвакуации целесообразно рассматривать как объективные данные об уровне организации и качества лечебно-эвакуационных мероприятий.

Все выявленные ДМП должны периодически (в зависимости от боевой обстановки и количества летальных исходов) подвергаться обобщению и анализу и оперативно представляться соответствующему вышестоящему руководству для принятия конкретных решений. Разбор ДМП должен проводиться на всех уровнях - от конкретной медицинской воинской части или учреждения до

ЦПАЛ МО РФ и ГВМУ МО РФ. Результатом такого анализа должна стать разработка комплексных мероприятий, направленных на предупреждение ДМП раненым и больным.

6. Выявленные в процессе исследования недостатки в профессиональной подготовке военных патологоанатомов по вопросам боевой патологии позволяют высказаться о целесообразности создания в ГНУВ МО РФ кафедры патологической анатомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов целесообразно в практической работе придерживаться единых подходов и принципов анализа летальных исходов при боевой травме, разработанных в настоящем исследовании. Предложенная нами классификация боевой травмы может быть использована не только в период вооруженных конфликтов, но и во время крупномасштабной войны.

2. Выявленные в процессе исследования особенности патологоанатоми-ческого профиля различных этапов медицинской эвакуации, а также тенденции его динамики могут быть использованы для характеристики и анализа результатов лечебно-эвакуационных мероприятий.