Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Амбулаторное принудительное лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (клинико-социальный и реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

ИВАНОВА Анна Апдреевна

АМБУЛАТОРНОЕ ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕИ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14 00 18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских тук

ио3176ВОЭ

Томск-2007

003176609

Работа выполнена на кафедре психиатрии, тркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Семке

Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук

Рахмазова

Любовь Демьяновна,

ГУ НИИ психического здоровья

Томского научного центра СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Дресвяшшкои Владимир Леонидович Новосибирский государственный медицинский университет

Ведущая организация Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава

Защита диссертации состоится «_» декабря 2007 года в_часов на заседании Диссертационного совета Д 001 030 01 при ГУ ИИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровы Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «__»__ 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Перчаткина О Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В психиатрии накоплен большой опыт изучения психически больных, совершивших общественно опасные деяния (ООД) Результаты большинства исследований показывают, что причины совершения правонарушений не сводятся к наличию только психического расстройства Напротив, они обусловлены комплексом клинических, психоiогаческих и социальных факторов, знание которых позволяет прогнозировать и уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов (Хамитов Р Р . 2003, Дмитриева Т Б , 2006, Кондратьев Ф В , 2006, Cohen D, Llórente М, Elsdorfer С , 1998, Freedman D , Hcmenway D , 2000) Данная концепция диктует необходимость дальнейшего уточнения роли факторов, участвующих в формировании противоправного поведения чиц, страдающих психическими расстройствами (Агархов А А, Семин И Р , Кондратов А В , 2001, Swanson J, Borum R , Swartz M et al, 1999, DolanM,DoyleM, 2000)

Согласно Федеральным нормативно-правовым актам одной из основных форм предупреждения ООД психически больных являются принудительные меры медицинского характера В течение многих лет одним из главных их недостатков называли преобладание ограничительных мер над реабилитационными (Мальцева М М, Котов В П 1995, Шишков С Н , 2002, Дмитриева Т Б , Шостакович Б В , 2002) Прорывом в решении этого вопроса стало появление в отечественном законодательстве в 1997 году амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ) Амбулаторный характер оказания помощи позволяет широко использовать социотерапевтические методы воздействия, направленные на улучшение параметров социального функционирования пациентов (Букреева Н Д, 2006, Гурович И Я , Шмуклер А Б , Сторожакова Я А, 2004, 2006. Котов В П , Мальцева М М , Булыгина В Г , 2006, Яхимович JIА, 2006, Spitzer С , Dudeck М, Liss Н et al, 2001, Arboleda-Hyrez J. 2003)

Однако до настоящего момента сохраняется потребность в разработке дифференцированных поэтапных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих специфику контингента АПНЛ и адаптированных к амбулаторным Cl

условиям оказания помощи (Линчук А Д , 2004) Актуальным является выбор научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев отмены данного вида принудительного лечения (Дмитриев А С , Вшшикова ИII, Лазько Н В и др , 2003, 2004, Лифшиц А Е , Лифшиц А А, 2004, Reed J , 1997, O'Reilly R L , 2001)

Поскольку большую часть лиц, находящихся на АПНЛ, составляют больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Белоусова М Л, 2002, Кадочникова С В , 2002, Hodgms S, Muller-Isbemer R, 2004, Wallace С , Mullen P, Burgess P, 2004), представляется целесообразным уделить повышенное внимание изучению данной субпопуляции пациентов, которые наиболее остро нуждаются в разработке эффективных лечебно-реабилитационных программ, адаптированных к региональным особенностям организации психиатрической помощи

Цель ысследовапш! - изучение клинических и социальных особенностей пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, и разработка на этой основе эффективных лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-динамические особенности шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении

2 Определить социальные характеристики группы пациентов, страдающих данными расстройствами, и оценить их роль в совершении правонарушений

3 Изучить соотношение, взаимодействие и взаимовлияние всего комплекса факторов, принимающих участие в формировании противоправного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра

4 Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, страдающим шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в усло-

виях амбулаторного принудительного лечения, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий 5 Предложить критерии отмены амбулаторного принудительного лечения непосредственно основанные на эффективности разработанных лечебно-реабилитационных программ

Положении, выносимые на защиту

1 Амбулаторное принудительное лечение является совремешгой эффективной формой профилактики опасных действий больных шизофренией, шизоаф-фективным и шизотипическим расстройствами, позволяющей достоверно улучшить их психическое состояние и снизить уровень общественной опасности

2 Опасное поведение больных шизофренией формируется в результате взаимодействия неблагоприятных личностных, клинических и микросоциальных условий, соотношение которых зависит от механизма совершенного ООД при продуктивно-психотическом приоритетная роль принадлежит клиническим проявлениям заболевания, при негативно-личностном - стойким антисоциальным личностным установкам

3 Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом влияния выявленных факторов на опасное поведение больных шизофренией, позволили в существенной степени оптимизировать проводимые мероприятия и повысить их эффективность

4 Критерии отмены амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра основываются на достоверном улучшении по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении ООД

Научная повизна исследования.

Получены приоритетные систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов находящихся на амбулаторном принудительном лечении Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и лич-

ностных факторов, участвующих в совершении правонарушений пациентами данной группы Комплексно исследован вклад и определен приоритет клинических, личностных и социальных переменных, определяющих формирование противоправною поведения лиц с продуктивно-психотическим и негативно-личное гаым механизмом совершения ООД

На основании полученных данных разработаны и апробированы, представляющие научную новизну дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы с учетом специфических характеристик выделенных клинических групп и региональных особенностей организации психиатрической помощи

На основании оценки эффективности разработанных схем течения и реабилитации пациентов предложены критерии отмены амбулаторного принудительного лечения, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции степени общественной опасности.

Практическая значимость результатов исследования Сведения о распространенности, структуре и динамике шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на АПНЛ, могут быть использованы для планирования и разработки мероприятий по организации данного вида принудительного лечения этой группе больных, проживающих в крупном промышленном городе Сибирского региона

Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании опасного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, позвотяег определить направления воздействия для лечебных и реабилитационных программ

Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий значительно повышают эффективность вторичной профилактики ООД у данного контингента

Полученные сведения о клинико-динамических особенностях шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на АПНЛ, а также о формировании у них противоправного поведения, имеют зна-

чение для дальнейшего научного изучепия проблемы, а также мо1ут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им НН Солодникова» и Новокузнецкого муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая психиатрическая больница №12», а также в программу последипломного обучения на кафедрах психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава, последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера» Росздрава, психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, в npoipaMMy обучения студентов юридического факультета ГОУ ВПО «Омский государственный университет им Ф М Достоевского» по судебной психиатрии

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на рабочем совещании «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004), научно-практической конференции «Медицина и право» (Омск, 2005), XII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии», посвященной 80-летшо кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОмГМА (Омск, 2005), Межрегиональном рабочем совещании «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006), Всероссийской школе молодых ученых-психиатров (Москва, 2006), Втором национальном кон-

грессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), на заседаниях Омского областного общества психиатров (2004-2007) и конференциях врачей ГУЗ ОО «КПБ им Н Н Солоднико-ва» (2004-2007) По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них в журналах перечня ВАК - 4 статьи

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы 312 наименований (из них 150 зарубежных), а также приложения В работе представлены 19 таблиц, 18 рисунков Исследование проиллюстрировано 4 клиническими наблюдениями

Материал н методы исследования. Исследование проводилось на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им Н Н Солод-никова» (ГУЗ ОО «КПБ») Объектом исследования послужили все 173 пациента, страдающие шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившиеся на АПНЛ с 2002 по 2005 годы Выбор нозологической принадлежности определялся высокой распространенностью расстройств указанного спектра среди конгингента АПНЛ (65,7%) Условием обоснования диагнозов служило соответствие обнаруженных у пациентов психопатологических нарушений диагностическим критериям рубрики F2 МКБ-10 Согласно общепринятой на современном этапе методологии изучения контингента невменяемых, вся совокупность пациентов была разделена на две группы по критерию «психопатологический механизм ООД» (Мальцева М М, Котов В П, 1995) Это позволило нам наиболее полно учесть вклад клинических и неклинических составляющих в генез противоправного поведения пациентов В изучаемой популяции больных по продуктивно-психотическому механизму совершили ООД 74 пациента (42,8%), негативно-личностный механизм противоправных действии был зафиксирован у 99 человек (57,2%) В первую подгруппу (с продуктивно-психотическим механизмом ООД) были включены 66 мужчин (89,2%) и 8 женщин (10,8%) Средний возраст пациентов составил 33,1+9,6 года Диагноз параноидной шизофрении (F20) был клинически верифицирован у 51 больного

шизоаффективный психоз (F25) - у 23 лиц Синдромологическая структура психических расстройств у больных этой подгруппы была представлена галлю-ципаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми расстройствами Во вторую подгруппу (с негативно-личностным механизмом деликта) вошло 90 мужчин (90,9%) и 9 женщин (9,1%) Средний возраст пациентов составил 28,7+9,8 лет Диагноз шизофрении (F20) был установлен у 82 респондентов, шизотипическое расстройство (F21) - у 14 пациентов и у 3 обследованных был выявлен шизоаффективный психоз (F25) Клинические проявления заболевания в момент совершения правонарушения исчерпывались психопатоподобными состояниями и дефицитарными расстройствами по шизофреническому тип}' Наряду с набором новых пациентов, проводилось тщательное изучение динамики психического состояния, уровня опасности и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, ранее включенных в программу исследования

Полный объем научно-клинической информации быч получен в результате личного обследования пациентов, расспроса лиц из ближайшего окружения больных, тщательного анализа медицинской документации Нами была изучена следующая документация истории болезни пациентов, находившихся до назначения АПНЛ на стационарном принудительном лечении, либо переведенных в стационар с АПНЛ, амбулаторные карты, постановления судьи (определения суда), заключения комиссии экспертов, акты освидетельствования лиц, находившихся на принудительном лечении, комиссией врачей-психиатров, журнал регистрации амбулаторных пациентов отделения АПНЛ с кабинетом АДН (форма №074у), журнал учета пациентов, находившихся на АПНЛ

Для реализации поставленных задач применялись следующие методы исследования клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-социальный, статистические методы (описательная статистика, t-критсрий Стьюдента, z-преобразование Фишера, критерий хн-квадрат (Х2) анализ выживаемости, факторный анализ) Объективизация данных, полученных в ходе клиническою интервью, проводилась с помощью «Шкалы обще-

го клинического впечатления» (ШОКВ) и «Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» (PANSS) В качестве критерия оценки степени общественной опасности больного применятся индекс потенциальной общественной опасности (ИОО) Основным инструментом исследования являлась стандартизированная базисная карта обследования, разработанная на базе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Рицнер M С , Логвинович Г В , Красик Е Д и др , 1985)

Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистических программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6 О

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе нозологической структуры изучаемой популяции было выявлено, что самой распространенной формой психических расстройств, диагностированных у обстедовашшх пациентов, была параноидная шизофрения (76,9% обследованных) Значительно реже встречались шизоаффективное (15,0%) и шизотипическое расстройство (8,1%)

Клиническая картина заболевания определялась психопатоподобными расстройствами у 48,5% лиц, бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состоящими (29,5% обследовашшх) Аффективно-бредовые синдромы были выявлены у 13,3% пациентов, состояния шизофренического дефекта - у 18,7% человек

Пациенты проживали как в городе Омске (97,7%), так и в сельских районах области (2,3%) Уровень образования в исследуемой популяции у 1,7% пациентов был низким, у 93.1% - средним, у 5,2% - высоким

На момент обследования 20,8% человек занимались низкоквалифицированным трудом, 15,6% больных - квалифицированным Пенсионерами по возрасту были 1,2% лиц, а 62,4% - нигде не работали Инвалидность по психическому заболеванию до совершения настоящего общественно опасного деяния и назначения принудительного лечения была определена 28,9% пациентам

Оценка материального положения позволила разделить пациентов на 3 основных группы в зависимости от уровня финансового благосостояния У 25,4% пациентов ежемесячный доход не превышал двух тысяч рублей, еще у 63,6% человек он колебался в пределах двух - четырех тысяч рублей, и лишь 11,0% пациентов имели доход свыше шести тысяч рублей в месяц Таким образом значительная часть больных на момент совершения ООД фактически не имели средств к существованию, что можно рассматривать как один из значимых факторов в генезе противоправного поведения

Анализ микросоциального окружения показал, что лишь 22,5% больных имели собственные семьи, 67,1% пациентов проживали с родственниками, 1,2% - в общежитии, а 9,8% человек были одиноки Полученные данные свидетельствуют о недостаточной микросоциалыюй адаптации больных вследствие неспособности создать собственную семью, которая могла бы осуществлять их поддержку, в том числе и финансовую, а также препятствовать совершению ООД Несмотря на то, что количество больных проживавших самостоятельно, было невысоким, проживание пациента с родственниками различной степени родства создавало лишь иллюзию благополучия, так как между ними отсутствовали тесные связи, родные практически не прикладывали усилий по решению проблем больного, регулярно возникали конфликты по различным мотивам

У части пациентов психическое заболевание осложнялось алкогольной или наркотической аддикцией Более чем в трети наблюдений (36,4%) было вы-яалено систематическое потребление алкоголя в форме запоев (15,6%) либо постоянного пьянства (20,8%) По нашим данным, потребителями наркотических средств являлись 41,0% пациентов, из которых 23,1% лиц употребляли наркотики эпизодически и 17,9% - постоянно Наибольшее распространение имело злоупотребление опиоидами - 33,5%, у 12,7% пациентов были установлены со-четанные формы наркомании, проявлявшиеся в совместном употреблении опиоидов с наркотическими и токсикоманическими веществами (каннабиоиды, седативные и снотворные, галлюциногены, летучие растворители) Изолиро-

ванное потребление каннабиоидов зарегистрировано у 6,3% человек, летучих растворителей - у 1,2% пациентов

Наследственная отягощенность психической патологией была выявлена нами у 19,7% больных, причем преобладали отягощенность шизофренией (чаще по материнской линии) и алкоголизмом (чаще по отцовской линии) - 40,1% и 38,1% от всех больных с наследственной отягощенностыо

Анализ преморбидных особенностей личности в исследуемой популяции показал преобладание шизоидных (20,8%), возбудимых (19,1%) и неустойчивых (18,5%) черт

У подавляющего большинства больных заболевание манифестировало в возрасте до 25 лет (114 пациентов - 65,9%) За время манифестации принимался тот возраст, в котором у пациентов впервые отмечалось появление психопатологических расстройств психотического регистра (в соответствии с требованиями МКБ-10) Средний возраст начала заболевания составил 22,8+9,3 лет (22,3+8,9 лет у мужчин и 26,2+11,6 лет у женщин) К моменту совершения настоящего ООД средняя давность заболевания составляла 7,9+6,7 лет (7,7+6,8 лет у мужчин и 9,1+6,1 у женщин)

Распределение больных по характеру совершенного правонарушения было следующим преобладали тяжкие преступления, направленные против жизни и здоровья, а также правонарушения против собственности (38,1% и 37,6% соответственно) Гораздо реже встречались деяния, связанные с незаконным оборотом наркотиков (15,6%), против общественной безопасности (7,0%) и в сексуальной сфере (1,7%) Однако при этом не было выявлено отчетливых корреляций между нозологическим диагнозом и видом противоправного деяния

Поскольку изучаемая популяция больных являлась крайне разнородной по целому ряду переменных, существенным образом влиявших на особенности общественно опасного поведения, мы дифференцированно рассматривали изучаемый контингент, что позволило установить закономерности совершения ООД больными шизофренией и расстройствами шизофренического спектра Базовым критерием, позволявшим наиболее полно учесть все различия, оказал-

ся «психопатологический механизм ООД», руководствуясь которым мы разделили всю совокупность пациентов на две группы совершивших правонарушение по продуктивно-психотическому - 74 пациента (42,8%) и негативно-личностному - 99 человек (57,2%) механизмам

При сравнении двух групп между собой было установлено, что пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, были достоверно моложе чиц, чьи деликты были обусловлены психотическим расстройствами их средний возраст составил 28,7+9,8 лет (в первой труппе - 33,1+9,6 лет)

В социальном аспекте для пациентов второй группы (с негативно-личностным механизмом ООД) были типичны более низкий уровень образования и доходов, большая встречаемость сопутствующих личностных девиации и тесная связь между совершением ООД и наличием алкогольного опьянения В клиническом плане продуктивно-психотические ООД были обусловлены гал-люцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми состояниями, в то время как негативно-личностные ассоциировались с психонатоподобными расстройствами и явлениями шизофренического дефекта

Для пациентов первой группы типичным было начало заболевания в более поздние сроки на фоне сохранной личностной структуры у большинства из них, а также умеренная степень прогредиентности шизофренического процесса Несмотря на достаточную длительность эндогенного процесса, признаки ши-зофрешиеского дефекта были выражены незначительно У этих больных опасное поведение формировалось в первую очередь под влиянием клинических проявлений заболевания Наиболее предпочтительными механизмами были бредовая защита, императивные галлюцинации и автоматизмы, косвенная бредовая мотивация и аффектогенная переоценка возможностей, а ООД носили преимущественно агрессивный характер

Лица с преобладанием на момент противоправного деяния негативных расстройств перенесли первый эпизод заболевания достаточно рано, при этом эндогенное расстройство у них формировалось на фоне имевшихся личностных аномачий Их ООД были обусловлены не только клиническои составляющей.

но и факторами личностного и социального неблагополучия, поэтому ведущими механизмами реализации бьпи эмоциональная бесконтрольность и дефицит высших эмоций У этих больных обнаруживалась отчетливая тенденция к систематическому совершению правонарушений, а деликты носили, в основном, имуществешшй характер Отличия двух рассмотренных подгрупп больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Сравнение групп пациентов, совершивших ООД по продуктивно-

психотическому и негативно-личностному механизмам

Признак 1 группа 2 группа Достоверность различий

Средний возраст пациентов, лет 33,1+9,6 28,7+9,8 р<0,01

Доля лиц с низким уровнем образования, % 31,1 45,5 Х2=4,75, р<0,05

Доля лиц без постоянного места работы, % 78,4 91,9 3^=7,69, р<0,01

Доля лиц с низкими доходами, % 17,6 31,3 х'=4,57,р<0,05

Наличие сопутствующих личностных расстройств, % 10,8 41,4 Х-23,39, р<0,001

Черепно-мозговая травма в анамнезе, % 27,0 40,4 Х2=3,99, р<0,05

Поведенческие нарушения в дет-ско-подростковом возрасте, % 35,7 74,6 Х"=30,79, р<0,001

Привлечение к уголовной ответственности в преморбиде, % 16,3 30,3 Х'=5,53,р<0,05

Совершение ООД в состоянии опьянения, % 45,9 97,9 Х^=67,06, р<0,001

Возраст дебюта шизофрении, лег 25,9+9,3 20,5+8,7 р<0,001

Возраст совершения 1-го ООД, лет 31,5+10,6 25,8+9,5 р<0,001

Исходя из того, что гетерогенность изучаемых групп была подтверждена по целому ряду параметров, мы оценили их вклад в формирование противоправного поведения с помощью факторного анализа Нами было установлено, что непосредственной причиной ООД у лиц первой группы являлись психопатологические феномены с определенной фабулой болезненных переживаний

При этом состояние алкогольного или наркотического опьянения практически не принимало участия в реализации агрессии таких больных Более того, с позиций факторного анализа однозначно подчеркивалось отсутствие влияния этих состояний на вероятность продуктивно-психотических ООД Однако необходимым условием для их осуществления было наличие определенных личностных установок, формирование которых происходило в детско-подростковом возрасте, то есть до манифестации психического расстройства Именно в сочетании клинической и нерсонологической составляющей срабатывали триггеры агрессивного поведения, определявшие риск совершения ООД, его направленность и степень тяжести

В генезе противоправной активности пациентов с негативно-чичностным механизмом ООД первостепенная роль принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых облегчалась при нарастании определенных проявлений психического расстройства, способствовавших пренебрежению социальными нормами и удовлетворению эгоистических потребностей При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и почти неизбежно приводила к совершению общественно опасного деяния Данные факторы у лиц с негативно-личностным механизмом ООД находились в динамических взаимоотношениях, то есть их вклад в генез конкретного нарушения у конкретного ботьного мог меняться с течением времени Преобладание личностной составляющей лежало в основе так называемых инициативных деликтов, в то время как доминирование фактора «ситуация» обусловливало совершение ситуационно спровоцированных действий

Полученные данные об особенностях формирования опасного поведения у больных шизофренией и расстройствами шизофреническою спектра, находящихся на АПНЛ, были положены в основу разработанных нами лечебно-реабилитационных программ Всего с учетом особенностей клинических проявлений заболевания и соотношения различных факторов в генезе ООД были предложены четыре схемы оказания помощи этим пациентам

Первые две программы по содержанию были близки друг другу, поскольку разрабатывались для тиц, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму Их общей особенностью было широкое использование психофармакотерапии на всех этапах лечебного воздействия, что определялось практически полной обусловленностью опасного поведения психотическими расстройствами Содиотерапевтические и психокоррекциошше мероприятия применялись в качестве дополнительных Пациентам с галлюцина-торно-бредовыми состояниями назначались пролонгированные формы традиционных нейролептиков, которые в случае ухудшения комбинировались с препаратами седативного действия После достижения стабилизации состояния больные переводились на монотерапию пролонгом, либо, при высоком комп-лайенсе, на пероральные атипичные антипсихогики

Вторая программа применялась по отношению к больным с аффективно-бредовыми состояниями, при этом методы фармакотерапии были представлены шире за счет более сложной структуры психотических приступов На первом этапе использовалось сочетание традиционного нейролептика-пролонга с анти-депрессаптом (при депрессивном аффекте) или нормотимиком (при маниакальном) Базовым препаратом для купирования шизоаффективных обострений был азалептин, который при необходимости комбинировался с трициклическим антидепрессантом, а поддерживающая терапия проводилась пролонгированным антипсихотиком и нормотимическим средством

Для третьей и четвертой программ, разработанных для лиц с негативно-личностным механизмом ООД, типичным было активное использование социо-терапевтических и психокоррекционных методов, которые к концу лечения даже доминировали над фармакологическими

При работе с наиболее сложной подгруппой больных с преобладанием психопатоггодобных расстройств терапия начиналась с назначения пролонгированного нейролептика в сочетании с корректором поведения или нормотимиком При рецидиве поведенческих расстройств к ним добавлялся препарат се-

дативного действия, а к моменту прекращения АПНЛ проводилось лечение од-шш антипсихотиком длительного действия

Содержание четвертой программы направленной на коррекцию ассоциированных с опасностью дефицитарных расстройств, на начальном этапе заключалось в применении традиционных пролонгированных нейролептиков, которые в дальнейшем заменялись на атипичные антипсихотики в малых дозах Содержание социотерапсвтических мероприятий для лиц с психопатоподобными расстройствами преимущественно заключалось в семейной терапии и психообразовании родсгвеншпсов, а при явлениях дефекта - в инструментальной поддержке и тренинге социальных навыков

Проведенная оценка применения разработанных программ позвотила доказать их значительную эффективность При этом более высокие результаты были достигнуты при работе с пациентами первой группы (с продуктивно-психотическим механизмом ООД) в течение 18 месяцев у них отмечалась редукция общего балла по шкале РАЫББ с 58,4 до 42,6 баллов, значение индекса общественной опасности - с 1,8+0,7 до 0,9+0,4 баллов, повторные ООД совершили 4,1% больных, а рецидивы психотической симптоматики были зарегистрированы у 12,2% обследованных Во второй группе в результате 18-месячного курса лечения удалось достичь редукции суммарного балла по РАК Я 8 в среднем с 71,2 до 60,1, индекса общественной опасности - с 2,1+0,7 до 1,1+0,4 баллов, повторные ООД совершили 7,1%, а обострения развились у 21,2% обследованных

Также было показано, что проведение принудительного лечения в амбулаторных условиях позволяет добиться лучших результатов за счет более значительной редукции негативных расстройств (в основном вторичных, обусловленных госпигализмом) и достижении более высокого уровня социализации по сравнению со стационаром общего типа В основе этого явления лежит возможность более широкого применения социот ерапевтических мероприятий при осуществлении АПНЛ

выводы

1 Среди расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, доминировала параноидная шизофрения, на долю которой пришлось 77,5%, значительно реже встречались шизо-аффективное (14,4%) и шизотипическое (8,1%) расстройства

2 В клиническом плане и с учетом ведущего механизма ООД были выделены две группы больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ совершившие ООД по продуктивно-психотическому (42,8%) и негативно-личностному (57,2%) механизму

3 Выделенные группы больных, совершивших ООД по различным механизмам, различались между собой по возрасту и ряду клинико-социальных параметров 3 1 Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, достоверно отличались более ранним возрастом на момент правонарушения (р<0,01), более низким уровнем образования и доходов (р<0,05), большей частотой сопутствующих личностных девиации и тесной связью между совершением ООД и наличием алкогольного опьянения (р<0,001)

3 2В клиническом плане для пациентов с продуктивно-психотическим механизмом ООД типичным было начало заболевания в более поздние сроки на фоне сохранной личностной структуры, умеренной степени прогредиент-ности шизофренического процесса, а совершенные ООД были обусловлены галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми состояниями У больных с негативно-личностным механизмом отмечалось раннее начало эндогенного заболевания, которое формировалось на фоне имеющихся личностных аномалий, а деликты ассоциировались с психопатоподобными расстройствами и явлениями шизофренического дефекта

4 Характер противоправного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившихся на АПНЛ, зависели от механизма совершения ООД

41 При продуктивно-психотическом механизме пациентами совершались преимущественно агрессивные деликты, которые в большинстве случае являлись первьми в жизни

4 2 У больных с негативно-личностным механизмом обнаруживалась отчетли-

вая тенденция к систематическому совершению правонарушений, которые носили в основном имущественный характер

5 Статистически доказан вклад трех основных факторов «синдром», «личность» и «ситуация» в генез общественно опасного поведения бочьных гаизофрениеи и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ

5 1 Непосредственной причиной ООД у лиц с продуктивно-психотическим

механизмом являлись психопатологические феномены с определенной фабулой болезненных переживаний, наряду с которыми имели значение личностные установки, формирование которых происходило до манифестации психического расстройства

5 2В генезе противоправной активности пациентов с негативно-личностным

механизмом ООД первостепенная роль принадлежала сгойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых зависела от проявлений психического расстройства При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и приводила к совершению общественно опасного деяния

6 Дифференцированная лечебно-реабилитационная тактика у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра находящихся на АПНЛ, наряду с учетом клинических проявлений заболевания, строилась в соответствии со степенью участия клинических, личностных и социально-бытовых факторов в генезе противоправной активности пациентов обеих групп

6 1 При продуктивно-психотических ООД ведущая роль принадлежала пси-

хофармакологическому воздействию препаратами антипсихотического, антидепрессивного и нормотимического действия при вспомогательной ро 1И социотерапевтических и психокоррекционных мероприятий

6 2 У больных с негативно-личностным механизмом наряду с фармакологиче-

скими методами, включавшими в себя нейролептические препараты с антинегативным действием и корректоры поведения, активно использовались социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, которые к концу лечения доминировали над фармакотерапевтическими

7 Предложенные с учетом эффективности лечебных программ критерии отмены АПНЛ больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра включали в себя следующие позиции

7 1 Для больных с продуктивно-психотических механизмом ООД - наличие

сформированной ремиссии с отсутствием па протяжении 6 месяцев признаков активности процесса, значение общего балла по шкале РАК88 не более 45, достижение приемлемого уровня социальной адаптации, значения индекса общественной опасности не более 1 балла на протяжении не менее чем 6 месяцев 7 2 Для больных с продуктивно-психотических механизмом ООД - отсутствие признаков активности процесса и нарастания дефицитарных расстройств на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале РАИБВ не более 62, решение вопросов с проживанием, наличием документов и стабильного источника доходов, социально приемлемый образ жизни больного на протяжении не менее чем 6 месяцев, значения индекса общественной опасности не более 1,5 баллов на протяжении 6 месяцев

8 Применение комплексных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ, позволяет достоверно улучшить психическое состояние больных, верифицируемое по суммарному значению шкалы РА№>Б (р<0,01) и снизить уровень общественной опасности (р<0,01)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Организация амбулаторного принудительного лечения в Омской клиничесхой психиатрической больнице // «Современные тенденции оказания психиатрической помощи клинические и социальные аспекты» Материалы Российской конференции.-Москва, 2004 -С 427-428 (соавт Усов Г М. Осатюк НИ)

2 Сравнительная характеристика пациентов с шизофренией, получающих различные виды принудительного лечения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2004 -№4(34) -С 27-30 (соавт УсовГМ)

3 Клинико-динамические особенности шизофрении у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении // Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии - М ГЕОС, 2004 - С 120-121 (соавт Усов Г М, Четвериков Д В )

4 Механизмы внутрисемейной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами и находящихся на принудительном лечении // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН - Томск, 2005 -С 115-117 (соавт УсовГМ)

5 Сравнительный анализ процедуры амбулаторного принудительного лечения в России и за рубежом // Медицина и право сборник материалов региональной научно-практической конференции -Омск, 2005 -С 72-76

6 Сравнительная оценка эффективности терапии традиционными и атипичными нейролептиками больных шизофренией на амбулаторном принудительном лечении // XIV съезд психиатров России (Материалы Съезда) - М, 2005 - С 305-306 (соавт Усов Г М )

7 Сравнительная динамика опасности психически больных в преморбиде и после манифестации болезни // XIV съезд психиатров России (Материалы Съезда) -М,2005 -С 314 (соавт Осатюк II И, Усов Г М идр)

8 Особенности психосоциальной работы с пациентами, страдающими шизофренией, при проведении амбулаторного принудительного лечения // Акту-

альные вопросы современной психиатрии и наркологии сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции - Омск, 2005 - С 86-89

9 Психосоциальная реабилитация пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном отделении // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции - Омск Лео, 2005 - С 89-92 (соавт Усов Г М , Осанок Н И и др )

10 Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (клшшко-социапьный и терапевтический аспекты) // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции - Омск Лео, 2005 - С 94-96 (соавт Ко-вальчук И А, Усов Г М )

11 Пути совершенствования амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях (Сборник материалов рабочего совещания, г Тверь, 21-23 сентября 2004 г) -Тверь,2006 -С 100-106 (соавт УсовГМ)

12 Прогнозирование риска совершения общественно опасных деяний лицами, страдающими шизофренией // Омский научный вестник - 2006 - №3 (37) -С 134-137 (соавт УсовГМ)

13 Психопатологические механизмы общественно опасных действий психически больных, связанных с незаконным оборотом наркотиков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 -Приложение(41) -С 289-290(соавт УсовГМ)

14 Сравнительная оценка опасности лиц, страдающих шизофренией, а также шизофренией, коморбидной со злоупотреблением психоактивными веществами // Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы - М ГЕОС, 2006 -С 111 (соавт УсовГМ)

15 Применение методов психосоциальной реабилитации к пациентам, находящимся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном

наблюдении // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - №4 (43) -С 55-58 (соавт Усов ГМ)

16 Региональные аспекты амбулаторного принудительного лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в Омской области // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2007 -С 171-174 (соавт УсовГМ.)

17 Дифференцированная оценка больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на амбулаторном принудительном течении // Психиатрия XXI века традиции и инновации сборник тезисов Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья -Суздаль, 2007-С 103-106

18 Длительная поддерживающая антипсихотическая терапия как основа профилактики общественно опасных деяний лиц, страдающих шизофренией // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психически о здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 ок-тября2007 г) -С 119-121 (соавт УсовГМ)

19 Типология больных шизофренией, находящихся на амбулаторном принудительном лечении // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции) - М, 2007 - С 488-489 (соавт Усов Г М)

20 Оценка факторов риска совершения общественно опасных деяний у больных шизофренией//Российский психиатрический журнал - 2007 -№5 - С 1520 (соавт Усов Г М )

Рег№ б/н Сдано в набор 09 11 07 Подписано в печать 09 11 07 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать на ризографе Печ л 1,5(1,39) Уч-издл 1,63 Тираж 100 экз

Издательство ФГОУ ВПО «ОмГАУ» Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства

Актуальность темы. В психиатрии накоплен большой опыт изучения лиц, страдающих психическими расстройствами, и совершивших общественно опасные деяния (00Д). Результаты большинства исследований показывают, что причины их совершения не сводятся к наличию только психического расстройства. Напротив, они обусловлены комплексом клинических, психологических и социальных факторов, знание которых позволяет прогнозировать и уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов (Хамитов P.P., 2003; Хрящев А.В., 2003; Дмитриева Т.Б., 2006; Кондратьев Ф.В., 2006; Kaliski S.Z., Zabow Т., 1995; Cohen D., Llorente M., Eisdorfer С., 1998; Freedman D., Hemenway D!, 2000). Данная концепция диктует необходимость дальнейшего уточнения роли факторов, участвующих в формировании противоправного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами (Агарков А.А., Семин И.Р., Кондрашов А.В., 2001; MacCulloch М., Bailey J., 1991; Parry J., 1991; Torrey E.F., 1994; Swartz M.S., Swanson J.W., Hiday V.A. et al., 1998; Dolan M., Doyle M., 2000).

В настоящее время одной из основных форм предупреждения ООД психически больных являются принудительные меры медицинского характера. Несмотря на свою необходимость и безусловную эффективность, они не в полной мере отвечают требованиям психиатров. Одним из главных недостатков называют преобладание ограничительных мер над реабилитационными, что препятствует подлинной ресоциализации пациентов (Шишков С.Н., 2002; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002). Существенным прорывом в решении данного вопроса стало появление в отечественном законодательстве амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ), как новой принудительной меры медицинского характера. Оно влечет за собой значительно меньшие ограничения личной свободы больного, нежели стационарное принудительное лечение, а условия его осуществления позволяют значительно шире применять социотерапевтические методы воздействия, направленные на улучшение параметров социального функционирования больных, более полное восстановление социальных связей (Дмитриева Т.Б., 2004; Букреева Н.Д., 2006; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004, 2006; Котов В .П., Мальцева М.М., Булыгина В.Г., 2006; Яхимович JI.A., 2006; Spitzer С., DudeckM., Liss Н. et al., 2001; Arboleda-Flyrez J., 2003).

Однако недостаточная методологическая разработанность и отсутствие опыта применения АПНЛ в ряде случаев приводят к недостаточно обоснованному его назначению (Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004). Вследствие этого отмечаются факты совершения больными повторных общественно опасных деяний, ухудшения психического состояния с последующим назначением более строгой меры медицинского характера (Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., Лазько Н.В. и др., 2000; Яхимович Л.А., Шапкин Ю.А., Абрамов С.В. и др., 2000; Котов В.П. и др., 2003; Котов В.П., Мальцева М.М.', 2004; Котов В.П., Мальцева М.М., Голланд В.Б., 2005; Stuart Н., 2003). До настоящего момента сохраняется насущная потребность в-разработке дифференцированных поэтапных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих специфику контингента АПНЛ и адаптированных к амбулаторным условиям оказания помощи (Котов В.П., Мальцева М.М:, Голланд В.Б., 2004). Не в полной мере исследованы вопросы взаимодействия психиатрической больницы и судов в вопросах назначения, продления и отмены амбулаторного принудительного лечения, что является одной из основных причин его недостаточной эффективности (Айсаев А.Т., 2003, 2004; Яхимович Л.А., 2005). В этой связи важным является выбор научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также разработка на их основе критериев отмены данного вида принудительного лечения (Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В. и др., 2003, 2004; Лифшиц А.Е., Лифшиц А.А., 2004; Reed J., 1997; O'Reilly R.L., 2001). В связи с тем, что большую часть лиц, находящихся на АПНЛ, составляют больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Белоусова М.Л., 2002; Кадочникова С.В"., 2002;

Meise U., Sulzenbacher H., Kemmler G. et al., 2000; Monahan J., Steadman H.J., Robbins P.C. et al., 2000; Hodgins S, Muller-Isberner R., 2004; Wallace C., Mullen P., Burgess P., 2004), представляется целесообразным уделить повышенное внимание изучению данной субпопуляции пациентов, которые наиболее остро нуждаются в разработке эффективных лечебно-реабилитационных программ, адаптированных к региональным особенностям организации психиатрической помощи.

В соответствии с вышеизложенным, основной целью настоящей работы являлось исследование клинических и социальных особенностей пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, и разработка на этой основе эффективных лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий.

В соответствии с поставленной целью были выделены следующие задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности шизофрении и расстройств шизофренического^ спектра у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении.

2. Определить социальные характеристики группы пациентов, страдающих данными расстройствами, и оценить их роль в совершении правонарушений.

3. Изучить соотношение, взаимодействие и взаимовлияние всего комплекса факторов, принимающих участие в формировании противоправного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.

4. Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, страдающим шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в условиях амбулаторного принудительного лечения, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Предложить критерии отмены амбулаторного принудительного лечения, непосредственно основанные на эффективности разработанных лечебно-реабилитационных программ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Амбулаторное принудительное лечение является современной эффективной формой профилактики опасных действий больных шизофренией, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, позволяющей достоверно улучшить их психическое состояние* и снизить уровень общественной опасности.

2. Опасное поведение больных шизофренией формируется в результате взаимодействия неблагоприятных личностных, клинических и микросоциальных условий, соотношение которых зависит от механизма г совершенного ООД: при продуктивно-психотическом приоритетная роль принадлежит клиническим проявлениям заболевания, при. негативно-личностном - стойким антисоциальным личностным, установкам. .

3. Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом влияния выявленных факторов на опасное поведение больных: шизофренией, позволили в существенной степени оптимизировать проводимые мероприятия и повысить их эффективность.

4. Критерии отмены амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра основываются на достоверном улучшении по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении ООД.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы получены приоритетные систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении. Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и личностных факторов, участвующих в совершении общественно опасных деяний пациентами данной группы. Комплексно исследован вклад и определен приоритет клинических, личностных и социальных переменных, определяющих формирование противоправного поведения пациентов с продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмом совершения ООД.

С учетом полученных данных об особенностях формирования и проявлений общественно опасного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра были разработаны и апробированы, представляющие научную новизну дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы с учетом специфических характеристик выделенных клинических групп и региональных особенностей организации психиатрической помощи.

На основании оценки эффективности' разработанных схем лечения и реабилитации пациентов были предложены критерии отмены амбулаторного принудительного лечения, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции степени общественной опасности.

Практическая'значимость результатов исследования.

Сведения о распространенности, структуре и динамике шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на АПНЛ, могут быть использованы для планирования и разработки мероприятий по организации данного вида принудительных мер медицинского характера этой группе больных, проживающих в крупном промышленном городе Сибирского региона.

Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании опасного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, позволяет определить направления воздействия для лечебных и реабилитационных программ.

Предложенные дифференцированные схемы лечебнореабилитационных мероприятий, разработанные с учетом клиникосоциальных особенностей больных и широких реабилитационных возможностей изучаемого вида принудительного лечения значительно повышают эффективность вторичной профилактики ООД у данного контингента.

Полученные сведения о клинико-динамических особенностях шизофрении и расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на АПНЛ, а также о формировании у них противоправного поведения имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы, а также могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии.

Внедрения в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» и Новокузнецкого муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая психиатрическая больница №12», использующих разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ.

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов на кафедрах психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава, последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Росздрава, психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, а также используются при реализации образовательных программ в рамках циклов последипломного образования по психиатрии; в программу обучения студентов юридического факультета ГОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф.М.

Достоевского» по судебной психиатрии.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были доложены на:

• рабочем совещании «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004);

• научно-практической конференции «Медицина и право» (Омск, 2005);

• XII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья* ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005);

• XIV съезде психиатров России (Москва, 2005);

• Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции > «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии», посвященной 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОмГМА (Омск, 2005);

• Межрегиональном рабочем совещании «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006);

• Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006);

• Всероссийской школе молодых ученых-психиатров (Москва, 2006);

• Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006);

• на заседаниях Омского областного общества психиатров (2004-2007) и конференциях врачей ГУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» (2004-2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них в журналах перечня ВАК - 4 статьи.

184 ВЫВОДЫ

1. Среди расстройств шизофренического спектра у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, доминировала параноидная шизофрения, на долю которой пришлось 77,5%, значительно реже встречались шизоаффективное (14,4%) и шизотипическое (8,1%) расстройства.

2. В клиническом плане и с учетом ведущего механизма ООД были выделены две группы больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ: совершившие ООД по продуктивно-психотическому (42,8%) и негативно-личностному (57,2%») механизму.

3. Выделенные группы больных, совершивших ООД по различным механизмам, различались между собой по возрасту и ряду клинико-социальных параметров:

3.1.Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, достоверно отличались более ранним возрастом на момент правонарушения (р<0,01), более низким уровнем образования и доходов (р<0,05), большей частотой сопутствующих личностных девиаций' и тесной связью между совершением ООД и наличием алкогольного опьянения (р<0,001).

3.2.В клиническом плане для пациентов с продуктивно-психотическим механизмом ООД типичным было начало заболевания в более поздние сроки на фоне сохранной личностной структуры, умеренной степени прогредиентности шизофренического процесса, а совершенные ООД были обусловлены галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми состояниями. У больных с негативно-личностным механизмом отмечалось раннее начало эндогенного заболевания, которое формировалось на фоне имеющихся личностных аномалий, а деликты ассоциировались с психопатоподобными расстройствами и явлениями шизофренического дефекта.

4. Характер противоправного поведения- больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившихся на АПНЛ, зависели от механизма совершения ООД:

4 Л .При продуктивно-психотическом механизме пациентами совершались преимущественно агрессивные деликты, которые в большинстве случае являлись первыми в жизни. 4.2.У больных с негативно-личностным механизмом обнаруживалась отчетливая тенденция к систематическому совершению правонарушений, которые носили в основном имущественный характер.

5. Статистически доказан вклад трех основных факторов «синдром», «личность» и «ситуация» в генез общественно опасного поведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ:

5.1.Непосредственной причиной ООД у лиц с продуктивно-психотическим механизмом являлись психопатологические феномены с. определенной фабулой болезненных переживаний, наряду с которыми имели значение личностные установки, формирование которых происходило до манифестации психического расстройства.

5.2.В генезе противоправной активности пациентов с негативно-личностным механизмом ООД первостепенная роль принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых зависела от проявлений психического расстройства. При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и приводила к совершению > общественно опасного деяния.

6. Дифференцированная лечебно-реабилитационная тактика у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ, наряду с учетом клинических проявлений заболевания, строилась в соответствии со степенью участия клинических, личностных и социальнобытовых факторов в генезе противоправной активности пациентов обеих групп:

6.1 .При продуктивно-психотических ООД ведущая роль принадлежала психофармакологическому воздействию препаратами антипсихотического, антидепрессивного и нормотимического действия при вспомогательной роли социотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.

6.2.У больных с негативно-личностным механизмом наряду с фармакологическими методами, включавшими в себя нейролептические препараты с антинегативным действием и корректоры поведения, активно использовались социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, которые к концу лечения доминировали над фармакотерапевтическими.

7. Предложенные с учетом эффективности лечебных программ критерии* отмены АПНЛ больным шизофренией и расстройствами шизофренического.' спектра включали в себя следующие позиции:

7.1.Для больных с продуктивно-психотическим механизмом ООД — наличие сформированной ремиссии с отсутствием на протяжении 6 месяцев признаков активности процесса, значение общего балла по шкале PANSS не более 45, достижение приемлемого уровня социальной адаптации, значения индекса общественной опасности не более 1 балла на протяжении не менее чем 6 месяцев.

7.2.Для больных с негативно-личностным механизмом ООД - отсутствие признаков активности процесса и нарастания дефицитарных расстройств на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале PANSS не более 62, решение вопросов с проживанием, наличием документов и стабильного источника доходов, социально приемлемый образ жизни больного на протяжении не менее чем 6 месяцев, значения индекса общественной опасности не более 1,5 баллов на протяжении 6 месяцев.

8. Применение комплексных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ, позволяет достоверно улучшить психическое состояние больных, верифицируемое по суммарному значению шкалы PANSS (р<0,01) и снизить уровень общественной опасности (р<0,01).

188

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность и своевременность настоящего исследования обусловлены, с одной стороны, появлением и развитием института амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) как новой принудительной меры профилактики общественно опасных деяний (ООД), а с другой — недостаточной изученностью целого ряда вопросов, связанных с ее осуществлением. К их числу относят малую разработанность организационно-методических аспектов АПНЛ, скудность- сведений о клинико-динамической характеристике психических расстройств у этих больных, отсутствие дифференцированных поэтапных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих не только специфику контингента, но адаптированных к условиям исполнения данной принудительной меры.

Исходя из актуальности темы, целью настоящего исследования было изучение клинических и социальных особенностей; пациентов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического; спектра, находящихся на амбулаторном* принудительном- лечении, и разработка^ на этой основе лечебно-реабилитационных w превентивных мероприятий. Такой выбор контингента обследуемых определялся тем, что лица с этими расстройствами составляют более 3/4 от всех лиц, находящихся-на АПНЛ.

В соответствии с поставленной целью и задачами, на; базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» было проведено сплошное невыборочное исследование больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра^ находившихся на АПНЛ в период с 2002 по 2005 годы. В ходе исследования применялись клинико-психопатологический, психометрический,, клинико-динамический, клинико-социальный, статистические методы;

Объективизация данных, полученных в ходе клинического интервью, проводилась с помощью «Шкалы общего клинического впечатления» (ШОКВ) и «Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» (PANSS). В качестве ' критерия оценки степени общественной- опасности больного применялся индекс потенциальной общественной опасности (ИОО). Основным инструментом исследования являлась стандартизированная базисная карта обследования, разработанная на базе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника».

Всего были обследованы 173 пациента. Изучаемая популяция была представлена 156 мужчинами (90,2% обследованных) и 17 женщинами (9,8%) в возрасте от 16 до 63 лет. Средний возраст обследованных составил 30,5+9,9 лет, а наиболее многочисленной была возрастная группа от 20 до 29 лет (46,2%).

Руководствуясь критериями МКБ-10, параноидная форма шизофрении (F 20.0) была верифицирована у 133 больных (76,9%), шизоаффективные расстройства (F 25) - 26 человек (15,0%), шизотипические расстройства (F21) -14 пациентов (8,1%).

Уже на этапе предварительной обработки данных стало ясно, что популяция больных является крайне разнородной по целому ряду переменных, существенным образом влияющих на особенности общественно опасного поведения, поэтому рассмотрение ее в целом было бы методологически неверным. Базовым критерием, позволяющим наиболее полно учесть все различия, оказался «психопатологический механизм ООД», руководствуясь которым мы разделили всю совокупность пациентов на две группы: совершивших правонарушение по продуктивно-психотическому - 74 пациента (42,8%>) и негативно-личностному - 99 человек (57,2%) механизмам.

Реализацию программы исследования мы начали с выявления значимых характеристик, избирательно участвующих в формировании опасного поведения больных с различными механизмами ООД. Их поиск проводился по двум путям: с помощью сравнительно-описательного подхода и с использованием статистических методов (факторного анализа). Если первый из них позволил выявить эти значимые условия, то с помощью второго удалось уточнить их взаимоотношения и построить иерархическую систему факторов, формирующих противоправное поведение в обеих группах пациентов. Фактически речь шла об определении основных мишеней для фармакологических и лечебнореабилитационных мероприятий, а также о роли каждого их этих методов в профилактике ООД, имеющих различные механизмы совершения.

Лица, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму, выгодно отличались по показателям социального функционирования. Среди больных, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, большая часть (69,7%) нигде не работали, а 22,2% занимались низкоквалифицированным трудом (в первой группе эти показатели составили 52,7% и 18,9% соответственно). Кроме того, анализ уровня доходов, жилищных условий и микросоциального окружения выявил лучший уровень адаптации пациентов, совершивших противоправное действие по продуктивно-психотическому механизму.

Систематическое потребление алкоголя в форме запоев либо постоянного пьянства осложняло клиническую картину в 27,0% наблюдений в первой группе и в 43,4% — во второй. Наркотическая аддикция также чаще встречалась у респондентов второй группы - 54,5% больных (23,0% - в первой группе).

В результате проведенного исследования было установлено, что среди пациентов первой группы, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, психические расстройства соответствовали критериям параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства (70,3% и 29,7% соответственно), клинические проявления которых исчерпывались галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми расстройствами.

Большую часть больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, составили лица с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями. Синдромальная принадлежность психотических расстройств среди пациентов данной выборки была следующей: у 25 обследованных (49%) клинические проявления заболевания исчерпывались параноидными состояниями, при которых галлюцинации отсутствовали, а у остальных 26 больных (51 %) был верифицирован галлюцинаторно-параноидный синдром.

Анализ клинико-динамических закономерностей течения- заболевания, позволил выделить два основных варианта его развития, которые во многом определяли состояние пациентов на момент совершения ООД и оказывали существенное влияние на механизм реализации противоправных действий. С этих позиций опасное поведение пациентов изучаемой подгруппы было связано с двумя разновидностями психозов:

1) с острыми и подострыми приступами- 30 человек;

2) с затяжными и хроническими состояниями - 21 человек.

У 30 больных состояние характеризовалось значительной остротой, быстрой сменой симптомов, выраженностью аффективных расстройств (страх, тревога, ' растерянность). Ведущими симптомами заболевания были несистематизированный острый чувственный бред преследования и воздействия, а также слуховые псевдогаллюцинации императивного и устрашающего содержания,. сопровождавшиеся интенсивным чувством страха. Значимое место в структуре психоза занимали психические автоматизмы, преимущественно идеаторные и сенестопатические, имевшие неприятное содержание. У больных возникало убеждение в том, что их хотят физически уничтожить, а выраженный страх смерти определял их поведение: они предпринимали попытки расправы со своими врагами.

В 76,7% ООД имели агрессивный характер, то есть были направлены против жизни и здоровья других лиц. В трех случаях (10,0%) пациенты, находясь в болезненном состоянии, совершали нелепые кражи, не имевшие целью получение материальной выгоды. Механизм противоправных деяний этих больных во многом определялся остротой патологических переживаний. Для их действий была характерна внезапность, внешняя немотивированность. Такие пациенты обычно начинали «разбираться с врагами» и «восстанавливать справедливость» непосредственно с попыток физической расправы с недоброжелателями. Значительное число респондентов (22 пациента - 73,3% лиц описываемой выборки) совершили ООД по продуктивно-психотическому механизму с бредовой мотивацией: механизм бредовой защиты был выявлен в

33,3% случаев; бредовая, месть — в 30,0%; реализация бредовых проектов — в 6,7%; один больной (3,3%) совершил деликт по механизму бредового самоутверждения. В 8 клинических наблюдениях (26,7%) механизм противоправного деяния был квалифицирован как продуктивно-психотический без бредовой мотивации. У пяти пациентов (16,7%) он реализовался в виде косвенной бредовой мотивации, у двух больных (6,7%) наличие: острой продуктивной симптоматики влекло за собой совершение импульсивных действий^ один обследованный (3,3%) совершил ООД под влиянием императивного вербального псевдогаллюциноза.

У остальных пациентов (21 человек) галлюцинаторно-бредовое состояние протекало хронически. Ретроспективно удалось установить, что эти больные на протяжении многих лет высказывали идеи отношения, преследования; и воздействия в адрес конкретных лиц (чаще из ближайшего: окружения); Реже у них наблюдался? стойкий вербальный псевдогаллюциноз,- при этом происхождение голосов приписывалось реально существующим людям. Доведенные до отчаяния своими преследователями, они переходили к активным^ действиям, которые были предварительно спланированы и имели целью лишить жизни своих недоброжелателей. Физические методы воздействия являлись для этих больных крайней мерой и служили показателем тяжелого обострения с усилением аффективной насыщенности бреда.

В 42,9% случаев деяния больных были направлены против жизни и здоровья других лиц. В 23,8% наблюдений пациенты совершили хулиганские ООД, которые фактически также имели насильственный характер. Четыре человека с хроническими психозами совершили ООД, связанные с незаконным оборотом наркотиков. В основе мотивации этих деликтов выступало стремление пациентов добиться улучшения состояния путем употребления психоактивных веществ.

Механизм опасных деяний пациентов, совершивших ООД в затяжном либо хроническом психотическом состоянии, коррелировал с содержанием бредовых переживаний и их направленностью. Эти действия были продиктованы болезненной логикой, были хорошо спланированы и, в ряде случаев, больные открыто высказывали свои намерения в течение продолжительного периода времени. Еще одним важным отличием пациентов с хроническим психотическим состоянием являлась стабильность и систематизированность бреда, его детальная разработанность.

В 57,1% наблюдений ООД при хронических психозах было реализовано в связи с бредовой мотивацией. Из них механизм бредовой защиты был выявлен в 33,3% случаев; бредовая месть и реализация бредовых проектов - в 9,5% случаев каждый; один больной* (4,8%) совершил деликт по механизму искупления бредовой вины. В 42,9% клинических наблюдений механизм противоправного деяния был квалифицирован как продуктивно-психотический без бредовой мотивации. Из них косвенная бредовая мотивация была установлена в 23,8% случаев; а связь ООД с явлениями психического автоматизма - в 19,1%. Таким образом, при затяжных и хронических психотических состояниях ООД чаще, чем при острых, реализовывались по продуктивно-психотическому механизму без бредовой мотивации (42,9% и 26,7% соответственно).

Таким образом, все противоправные деяния, совершенные в связи с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, были обусловлены психопатологической продукцией и не имели непосредственной связи с объективной реальностью. Преобладали деликты, направленные против жизни и здоровья граждан. Деяния, квалифицированные по другим статьям Уголовного кодекса Российской Федерации, в подавляющем большинстве наблюдений также имели насильственный компонент. Чем более острым было состояние пациента на момент ООД и чем выраженнее клинические проявления болезненного эпизода, тем отчетливее прослеживалась связь между ведущим психопатологическим синдромом, видом противоправного деяния и механизмом его реализации.

Агрессивные деяния наиболее тесно ассоциировались с галлюцинаторным вариантом синдрома психического автоматизма, что определялось значительной степенью его остроты у наблюдавшихся пациентов. Напротив, имущественные деликты чаще встречались при бредовом варианте данного синдрома, при котором психозы имели хроническое течение, и агрессивные действия больных были тщательно спланированы.

У остальных 31,1% лиц с продуктивно-психотической симптоматикой психическое состояние во время совершения деликта определялось аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами. В диагностическом плане состояние данных пациентов отвечало критериям шизоаффективного расстройства (рубрика F 25 по МКБ-10).

В зависимости от синдромальной принадлежности распределение больных было следующим: у 7 пациентов (30,4%) клиника заболевания на момент ООД исчерпывалась чистыми аффективными расстройствами, при этом в анамнезе у них имелись однозначные указания на наличие шизофренических симптомов; а еще у 16 (69,6%о)' - аффективно-бредовыми расстройствами. В отношении настоящего ООД анализ клинических проявлений заболевания, и механизмов противоправного поведения мы проводили дифференцированно в отношении двух субпопуляций больных:

1) лиц, состояние которых на момент ООД определялось депрессивными и маниакальными расстройствами с конгруентным аффекту бредом - 7 человек;

2) лиц, состояние которых определялось аффективными расстройствами с неконгруентным аффекту бредом - 16 пациентов.

У семи обследованных состояние характеризовалось в первую очередь болезненно измененным фоном настроения, поскольку к моменту совершения ООД имевшие место на высоте психоза бредовые расстройства редуцировались. Поэтому 'закономерно, что правонарушения этой категории лиц определялись именно аффективными переживаниями, а остаточные бредовые идеи существенно не влияли на характер совершенного деликта. Лица с депрессивными переживаниями были направлены на принудительное лечение за убийство, кражу и незаконный оборот наркотиков. Среди больных с противоположным аффектом ООД носили сходный характер: в одном наблюдении - причинение вреда здоровью; в другом — кража; в двух случаях пациенты привлекались к ответственности за незаконный оборот наркотиков.

В целом, ООД лиц с доминированием аффективных расстройств были наиболее связанными с реальной ситуацией и прогнозируемыми среди всех правонарушений, совершенных по продуктивно-психотическому механизму.

Во всех семи наблюдениях механизм совершения правонарушения был расценен нами как продуктивно-психотический без бредовой мотивации. Среди больных, состояние которых на момент совершения ООД характеризовалось депрессивными расстройствами, два деликта было совершено по механизму косвенной бредовой мотивации; а в одном случае - в связи с аффектогенной переоценкой возможностей. Все пациенты с маниакальными расстройствами совершили ООД по механизму аффектогенной переоценки возможностей. Еще одним отличием больных с аффективными нарушениями в рамках шизоаффективного расстройства был большой удельный вес внешних ситуационных факторов в генезе ООД.

Аффективные расстройства с неконгруентными психотическими симптомами встречались у 16 обследованных, при этом параноидная симптоматика сочеталась с депрессивным или маниакальным аффектом с равной частотой. Фабула бредовых переживаний периодически менялась, при этом отмечалась тенденция к ее расширению. Несмотря на малую систематизированность бредовых идей, больные обычно называли конкретные имена своих недоброжелателей, как правило — лиц ближайшего окружения (близкие родственники, коллеги, соседи, участковые врачи и милиционеры) и пытались отомстить им, что и определяло направленность и характер совершенных ими ООД. На фоне психопатологических проявлений у больных наблюдалось полное отсутствие критики к своему болезненному состоянию, вследствие чего они нарушали социальные нормы - завладевали чужим имуществом, совершали действия, направленные против общественной безопасности. Кроме того, у пациентов отмечались характерные процессуальные расстройства мышления различной степени выраженности.

Среди лиц с аффективно-бредовыми нарушениями наиболее распространены были ООД, направленные против собственности, которые составили 50,0% от всех правонарушений и имели преимущественную связь с маниакальными расстройствами. Деяния против жизни и здоровья окружающих, совершенные четырьмя пациентами, встречались с равной частотой вне зависимости от полярности аффекта. Еще четыре обследованных были привлечены к ответственности за деяния против общественной безопасности, причем при депрессивных расстройствах (3 человека) имели место случаи незаконного оборота наркотиков, а при маниакальных (1 человек) — хулиганские действия.

Опасность этой категории пациентов определялась не только болезненно измененным фоном настроения, но и сопутствующим персекуторным бредом. Сочетание расстройств различных регистров накладывало свой'отпечатокг на проявления заболевания. Опасность больных с депрессивно-бредовыми расстройствами в 50,0% случаев была реализована по механизму аффектогенной переоценки возможностей, что говорит о необходимости адекватной оценки аффективной заряженности переживаний депрессивно-бредовых больных. Четверть обследованных с депрессивно-бредовыми нарушениями в рамках обострения шизоаффективного расстройства совершали импульсивные деликты. По одному клиническому наблюдению (соответственно по 12,5%) пришлось на механизмы «реализация бредовых проектов» и «искупление бредовой вины».

При бредовых нарушениях на гипертимном фоне в 62,5% случаев механизмом совершения ООД была аффектогенная переоценка возможностей, что логично вытекало из особенностей психического статуса респондентов. Бредовая демонстрация как механизм реализации деликта была выявлена у двух больных (25%); бредовая месть - у одного пациента (12,5%). Таким образом, мы выявили продуктивно-психотический механизм с бредовой мотивацией у 5 респондентов (31,3%) и продуктивно-психотический без бредовой мотивации — у 11 больных (68,7%).

Механизм совершения опасных деяний лицами с неконгруентным аффекту бредом зависел как от содержания, направленности и актуальности для больного бредовых идей, так и от аффективной составляющей психоза. Они- совершали противоправные поступки внезапно, руководствуясь болезненной логикой в сочетании с измененным аффектом, что принципиально отличает этот контингент пациентов от группы с расстройствами настроения и конгруентным аффекту бредом. Основным фактором, толкавшим- больных на преступления, являлось обострение заболевания. Облегчало реализацию деликта наличие алкогольной или наркотической зависимости (43,8% лиц).

Основываясь на полученных данных можно сделать вывод, что общей чертой пациентов, составивших первую группу (с продуктивно-психотическим механизмом) является ведущая роль собственно психопатологических расстройств в генезе ООД. Однако по характеру правонарушений и степени общественной опасности эти подгруппы пациентов все же различаются между собой за счет сдвигов в структуре ООД. При галлюцинаторно-бредовых психозах преобладали ООД с бредовой мотивацией, имевшие выраженную агрессивную направленность. Напротив, при аффектодоминантных состояниях имели место небредовые механизмы деликтов, которые преимущественно носили ненасильственный характер.

Во второй группе пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, ведущими нозологическими формами были параноидная шизофрения и шизотипическое расстройство личности. Основными синдромами у этих пациентов были психопатоподобный и шизофреническое слабоумие (дефект).

Среди обследованного нами контингента с негативно-личностными механизмами ООД у 83,8% больных (83 человека) психическое состояние на момент деликта определялось психопатоподобной симптоматикой. Из них у 16,9% было диагностировано шизотипическое расстройство; у 19,5% пациентов

- ремиссия при параноидной форме шизофрении; у 3,6% — ремиссия при шизоаффективном психозе.

В зависимости от особенностей противоправного поведения эти пациенты были разделены с учетом механизма ООД на:

1) лиц, совершивших ООД под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные деяния) - 33 пациента;

2) лиц, совершивших опасные действия по собственной инициативе (инициативные деяния) — 50 больных.

При ситуационно спровоцированных ООД побуждение исходило из самой ситуации, возникавшей объективно, либо косвенно обусловленной нарушенным поведением пациента. Имевшаяся психическая неполноценность делала больного неспособным противостоять импульсам из внешней среды. В психическом статусе таких больных на первый план выступали выраженные изменения личности- по шизофреническому типу, сочетавшиеся с повышенной поведенческой активностью и резким снижением критических и прогностических способностей. Лицам с таким вариантом ООД в равном* количестве случаев (по 45,5%) настоящее принудительное лечение было назначено за насильственные и имущественные деяния.

Наиболее распространенным вариантом ситуационно спровоцированных ООД в изученной нами популяции пациентов явились деликты, связанные с эмоциональной бесконтрольностью (93,9%). Особенностью таких больных было сочетание повышенной возбудимости с выраженными негативными расстройствами. В синдромальном отношении среди них преобладали лица с гиперкинетическим вариантом психопатоподобного синдрома. Правонарушения, связанные с эмоциональной бесконтрольностью, обычно совершались в ситуации конфликта и являлись агрессивным выражением негативных эмоций. Существенно облегчало реализацию таких действий алкогольное либо наркотическое опьянение.

Деликты, совершенные в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью, имели место в 6,1% всех ситуационно обусловленных ООД (2 наблюдения). В психическом статусе этих больных преобладали психопатоподобные состояния со слабостью волевого компонента, то есть отмечалось выраженное снижение поведенческой активности. Характер преступных намерений зависел от инициатора ООД, а само деяние носило групповой характер. В-наших наблюдениях один деликт был квалифицирован как истязание, другой - как грабеж. Склонность к повторным правонарушениям была обусловлена не характером психопатологического расстройства, а стойкостью антисоциальной направленности окружения больного.

При инициативном варианте негативно-личностных деликтов психопатологические расстройства обуславливали такие изменения моральных норм, целевых установок и поведения, которые становились непосредственной причиной опасных действий. Правонарушения совершались активно, больные сами искали и создавали соответствующие ситуации. У этого' контингента пациентов в подавляющем большинстве наблюдений была выявлена коморбидная, патология в виде алкогольной, наркотической зависимости, что облегчало реализацию, деликта. Более половины инициативных правонарушений (52,0%), были направлены против собственности; 24,0% деяний были квалифицированы как «незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ»; 18% составили преступления против жизни и здоровья других лиц. По одному деликту (2,0%) пришлось на изнасилование, хулиганство и незаконное распространение порнографических материалов.

Универсальным вариантом реализации инициативных правонарушений был «дефицит высших эмоций» (94,0%). В психическом- статусе таких пациентов обращало на себя внимание преобладание низменных интересов и потребностей, бедность духовной сферы. Общность опасного поведения таких больных состояла в низменности побуждений, направленности их на удовлетворение сиюминутных физических и материальных потребностей. Для них была характерна склонность к повторным и даже многократным ООД, что являлось следствием корыстной жизненной позиции. Их деяния отличались определенной продуманностью, наличием подготовительного этапа, вовлечением третьих лиц для реализации преступного замысла.

В остальных 3 наблюдениях (6,0%) опасные действия были связаны с извращением и расторможенностью влечений. В психическом статусе этих пациентов были выявлены психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью, преобладанием грубых эмоций и влечений, расторможенностью сексуальной сферы, отсутствием сдерживающих моральных установок. Их деяния были связаны с посягательством на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность граждан. Сочетание сексуальных девиаций и грубых психопатоподобных расстройств определяло постоянную общественную опасность, склонность к совершению повторных ООД.

Таким образом, при психопатоподобных расстройствах ООД были тесно связаны с реальной обстановкой и окружением, психологически понятны и мало зависели от остроты, процесса. Преобладали имущественные' правонарушения, которые совершались больными многократно: Общими особенностями заболевания у этих лиц были: ранний возраст манифестации заболевания, быстрый- темп прогредиентности с нарастанием в клинической картине негативных расстройств, которые к моменту ООД определяли психическое состояние больного. Наряду с этим, для данной подгруппы, типичным было наличие антиобщественных тенденций, формировавшихся еще в доболезненном периоде, и стойкость девиантных форм поведения. Соответственно; правонарушения' таких больных совершались по негативно-личностным механизмам, среди которых доминировали инициативные действия.

Среди второй группы обследованных у 16,2% больных психическое состояние на момент деликта характеризовалось наличием дефицитарной симптоматики по шизофреническому типу. Эти состояния представляли собой совокупность разнородных по структуре психопатологических образований, при которых степень выраженности и соотношение эмоционально-волевых и когнитивных нарушений были неодинаковы, что позволило сгруппировать больных в две разнородные выборки:

1) лица, совершившие ООД под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные) - 8 пациентов;

2) лица, совершившие правонарушения по собственной инициативе (инициативные) - 8 больных.

У первых восьми обследованных психическая неполноценность приводила к неадекватной оценке окружающей обстановки. В психическом статусе таких больных на первый план выступали выраженные негативные расстройства психики по шизофреническому типу в виде социальной пассивности, ограничения круга межличностных контактов, эмоциональной уплощенности, снижения критических и прогностических способностей. Этим лицам настоящее принудительное лечение назначалось за насильственные деликты (4 случая); имущественные (3) и незаконный оборот наркотиков (1).

Наиболее распространенным вариантом ситуационно спровоцированных ООД явились деликты, связанные с эмоциональной бесконтрольностью(62,5%). Они обычно совершались в конфликтных ситуациях, в состоянии алкогольного опьянения, когда больной в силу имевшихся нарушений мышления не мог найти иного выхода из положения и правильно прогнозировать последствия своих действий, а отсутствие эмоционального резонанса и сдерживающих мотивов облегчало реализацию деликта. Правонарушения, связанные с интеллектуальной несостоятельностью, имели место в 2 наблюдениях (25%). Больные, не склонные к асоциальным действиям, оказавшись перед задачами, выходившими из круга повседневных забот, предпринимали действия, представлявшие общественную опасность. В одном наблюдении (12,5%) ООД было совершено в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью больного, который был вовлечен в преступную группу с целью хищения чужого имущества.

Особенностью общественно опасных деяний других восьми обследованных был активный поиск и создание ситуаций, благоприятных для осуществления ООД. При этом его реализация значительно облегчалась в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Более половины инициативных правонарушений (62,5%) были направлены против собственности; а остальные 37,5% деяний были связаны с незаконным оборотом наркотических средств или психотропных веществ.

Конкретным механизмом реализации инициативных правонарушений во всех наблюдениях был «дефицит высших эмоций». Наиболее типичными особенностями таких больных являлись бедность их эмоциональной сферы, примитивность духовной жизни, направленность на удовлетворение своих жизненных потребностей. Именно у этих больных в анамнезе имелись указания на совершение ООД в прошлом.

Давая обобщенную характеристику второй группы обследованных, чьи ООД были совершены по негативно-личностным механизмам, очевидно, что наибольшей криминогенностью обладали психопатоподобные состояния, при которых отмечалась значительная склонность к совершению повторных имущественных и насильственных деяний. Преимущественно их мотивация* была связана с инициативой самого больного. При правонарушениях, обусловленных дефицитарными расстройствами, инициативные и* ситуационно-обусловленные деликты встречались с равной частотой, и носили, в основном, имущественный характер. Склонность к повторности в их совершении была незначительной. В обеих подгруппах в генезе опасных действий существенная^ роль принадлежала неблагоприятным экзогенным воздействиям.

При сравнении двух групп между собой было установлено, что пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, были достоверно моложе лиц, чьи деликты были обусловлены психотическим расстройствами: их средний возраст составил 28,7+9,8 лет (в первой-группе — 33,1+9,6 лет).

В социальном аспекте для пациентов второй группы были типичны более низкий уровень образованиями доходов, большая встречаемость сопутствующих личностных девиаций и тесная связь между совершением ООД и наличием алкогольного опьянения. В клиническом плане продуктивно-психотические ООД были обусловлены галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми состояниями, в то время как негативно-личностные ассоциировались с психопатоподобными расстройствами и явлениями шизофренического дефекта.

Для пациентов первой группы типичным было начало заболевания в более поздние сроки на фоне сохранной личностной структуры у большинства из них, а также умеренная степень прогредиентности шизофренического процесса. Несмотря на достаточную длительность эндогенного процесса, признаки шизофренического дефекта были выражены незначительно. У этих больных опасное поведение формировалось в первую очередь под влиянием клинических проявлений заболевания. Наиболее предпочтительными механизмами были бредовая защита, императивные галлюцинации и автоматизмы, косвенная бредовая мотивация и аффектогенная переоценка возможностей, а ООД носили преимущественно агрессивный характер.

Лица с преобладанием на момент противоправного деяния негативных расстройств перенесли первый эпизод заболевания достаточно рано, при этом эндогенное расстройство у них формировалось на фоне имеющихся личностных аномалий. Их ООД были обусловлены не только клинической составляющей, но и факторами личностного и социального неблагополучия, поэтому ведущими механизмами реализации были эмоциональная бесконтрольность и дефицит высших эмоций. У этих больных обнаруживалась отчетливая тенденция, к систематическому совершению правонарушений, а деликты носили, в основном, имущественный характер.

Исходя из того, что гетерогенность изучаемых групп была подтверждена по целому ряду параметров, мы оценили их вклад в формирование противоправного поведения с помощью факторного анализа. Предварительно, в соответствии с концепцией Ф.В. Кондратьева, по трем группам (синдром, личность и ситуация) были упорядочены 19 переменных. Процедура статистической обработки проводилась раздельно для двух групп обследованных по одинаковым совокупностям переменных.

Нами было установлено, что непосредственной причиной ООД у лиц первой группы являлись психопатологические феномены с определенной фабулой болезненных переживаний. При этом состояние алкогольного или наркотического опьянения практически не принимало участия в реализации агрессии таких больных. Более того, с позиций факторного анализа однозначно подчеркивалось отсутствие влияния этих состояний на вероятность продуктивно-психотических ООД. Однако необходимым условием для их осуществления было наличие определенных личностных установок, формирование которых происходило в детско-подростковом возрасте, то есть до манифестации психического расстройства. Именно в сочетании клинической и персонологической составляющей срабатывали триггеры агрессивного поведения, определявшие риск совершения ООД, его направленность и степень тяжести.

В генезе противоправной активности пациентов с негативно-личностным механизмом ООД первостепенная роль принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых облегчалась при нарастании определенных проявлений психического расстройства, способствовавших пренебрежению социальными нормами и удовлетворению эгоистических потребностей. При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и почти неизбежно приводила к совершению общественно опасного деяния. Данные факторы у лиц с негативно-личностным механизмом ООД находились в динамических взаимоотношениях, то есть их вклад в генез конкретного нарушения у конкретного больного мог меняться с течением времени. Преобладание личностной составляющей лежало в основе так называемых инициативных деликтов, в то время как доминирование фактора «ситуация» обусловливало совершение1 ситуационно спровоцированных действий.

Полученные данные об особенностях формирования опасного поведения у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся на АПНЛ, были положены в основу разработанных нами лечебно-реабилитационных программ. Всего с учетом особенностей клинических проявлений заболевания и соотношения различных факторов в генезе ООД были предложены четыре схемы оказания помощи этим пациентам.

Первые две программы по содержанию были близки друг другу, поскольку разрабатывались для лиц, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму. Их общей особенностью было широкое использование психофармакотерапии на всех этапах лечебного воздействия, что определялось практически полной обусловленностью опасного поведения психотическими расстройствами. Социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия применялись в качестве дополнительных. Пациентам с галлюцинаторно-бредовыми состояниями назначались пролонгированные формы традиционных нейролептиков, которые в случае ухудшения комбинировались с препаратами седативного действия. После достижения стабилизации состояния больные переводились на монотерапию пролонгом, либо, при высоком комплайенсе, на пероральные атипичные антипсихотики.

Вторая- программа применялась по отношению к больным с аффективнобредовыми состояниями, при этом методы фармакотерапии были» представлены шире за счет более сложной структуры психотических приступов. На первом этапе использовалось сочетание традиционного нейролептика-пролонга с антидепрессантом (при депрессивном аффекте) или нормотимиком (при маниакальном). Базовым препаратом для купирования шизоаффективных обострений был азалептин, который при необходимости комбинировался с трициклическим антидепрессантом, а поддерживающая терапия проводилась пролонгированным антипсихотиком и нормотимическим средством.

Для третьей и четвертой программ, разработанных для лиц с негативно-личностным механизмом ООД, типичным, было активное использование социотерапевтических и психокоррекционных методов, которые к концу лечения даже доминировали над фармакологическими. При работе с наиболее сложной подгруппой больных с преобладанием психопатоподобных расстройств терапия начиналась с назначения пролонгированного нейролептика в сочетании с корректором поведения или нормотимиком. При рецидиве поведенческих расстройств к ним добавлялся препарат седативного действия, а к моменту прекращения АПНЛ проводилось лечение одним антипсихотиком длительного действия.

Содержание четвертой программы, направленной на коррекцию ассоциированных с опасностью дефицитарных расстройств, на начальном этапе заключалось в применении традиционных пролонгированных нейролептиков, которые в дальнейшем заменялись на атипичные антипсихотики в малых дозах. Содержание социотерапевтических мероприятий для лиц с психопатоподобными расстройствами преимущественно заключалось в семейной терапии и психообразовании родственников, а при явлениях дефекта — в инструментальной поддержке и тренинге социальных навыков.

Проведенная оценка применения разработанных программ, позволила доказать их значительную эффективность. При этом более высокие результаты были достигнуты, при работе с пациентами первой группы (с продуктивно-психотическим механизмом' ООД): в течение 18 месяцев у них отмечалась редукция общего балла по шкале PANSS с 58,4 до 42,6 баллов, значение индекса общественной опасности - с 1,8+0,7 до 0,9+0,4 баллов, повторные ООД совершили 4,1% больных, а рецидивы психотической симптоматики были зарегистрированы у 12,2% обследованных. Во второй группе в результате 18-месячного курса лечения удалось достичь редукции суммарного балла по PANSS в среднем с 71,2 до 60,1; индекса общественной опасности — с 2,1+0,7 до 1,1+0,4 баллов, повторные ООД совершили 7,1%, а обострения развились у 21,2% обследованных.

Также было показано, что проведение принудительного' лечения в амбулаторных условиях позволяет добиться лучших результатов за счет более значительной редукции негативных расстройств (в основном вторичных, обусловленных госпитализмом) и достижении более высокого уровня социализации по сравнению со стационаром общего типа. В основе этого явления лежит возможность более широкого применения социотерапевтических мероприятий при осуществлении АПНЛ.