Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Амбулаторное наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде за пациентом после хирургического лечения фибрилляции предсердий

На правах рукописи

БЕЛЕНКОВА ЕКАТЕРИНА МЕДХАТОВНА

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

003492235

Работа выполнена в Учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Антонченко Игорь Викторович Евтушенко Алексей Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна

(ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН)

доктор медицинских наук, профессор Покушалов Евгений Анатольевич

(ФГУ "ННИИПК" Росмедтехнологий)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава РФ (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а)

Защита состоится «15 »марта 2010 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ

СО РАМН

Автореферат разослан «_7_» февраля 2010 года

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор н/1 ^ Ворожцова И.Н.

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АК - аортальный клапан

АА'Г - антиаритмическая терапия

ВПС - врожденные пороки сердца

ДСУ - дисфункция синусо-нредсердного узла

ИК - искусственное кровообращение

КП - кардиоплегия, кардиоплегпческий

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

РБС - ревматическая болезнь сердца

РЧ, РЧА - радиочастотный, радиочастотная аблация

СИ - сердечный индекс

СВТ - наджелудочковая тахикардия

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СН - сердечная недостаточность

Соавт. - соавтор(ы)

СР - синусовый ритм

СУ - синусо-предсердный узел

ТП - треиетание предсердий

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСЖ - частота сокращений желудочков сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКС - электрокардиостимуляция (в контексте: электрокардиостимулятор)

ЭС - Экстрасистолия

ЭхоКГ - Эхокардиография

ЭИТ - электроимпульсная терапия аритмии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца. В популяции ее распространенность приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7% в возрастной группе 55-59 лет до 17,8% у людей 85 лет и старше [HGeeringa J., van der Kuip DA., Hofman A. 2006]. Несмотря на достигнутое понимание электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, её лечение в большинстве случаев остается симптоматическим и заключается в достижении контролируемости ЧСС [Су-лимов В.А. 1999], что часто сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Контроль не решает таких проблем, как ТЭ осложнения и отсутствие предсердного вклада в сердечный выброс, при медикаментозном контроле нормосистолия в покое при минимальной нагрузке переходит в неадекватную тахисистолию, аблация AB соединения и имплантация ЭКС надежно контролирует желудочковый ритм, повышает качество жизни пациентов, но вышеописанные проблемы при этом остаются. Поэтому в последнее время интенсивно развиваются немедикаментозные методы лечения ФП (электрическая кардиоверсия, имплантируемый предсердный дефибриллятор, эндокардиальные хирургические методы лечения). Первым воплощением идеи хирургического лечения ФП стала изоляция левого предсердия (Williams J.M., 1980). Операцией, восстанавливающей CP с активной систолой предсердий, является «лабиринт», предложенный Сох J.L. с соавт. в 1987 г. Сохранение CP после его восстановления является не менее сложной задачей, чем его восстановление. Поиски решения этой задачи являются актуальными в современной кардиологии и кардиохирургии.

Дальнейшим развитием операции J.Cox и перспективным методом немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий является катетерная операция «MAZE», эффективность которой но данным разных авторов 75-95% (К. Khargi, В. А. Hutten, 2005).

В связи с этим количество пациентов, перенесших радикальное устранение ФП как на «открытом сердце», так и с помощью катетерных методик растет достаточно быстро, в том числе и регионе Сибири. Однако, эффективность и стабильность результатов таких вмешательств в отдаленном периоде ограничивается тем, что нет опыта и рекомендаций по лечению этих пациентов на амбулаторном этапе послеоперационного периода.

Цель исследования: на основании изучения особенностей течения отдаленного периода после хирургической коррекции ФП разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по наблюдению и лечению этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и структуру хирургических осложнений у пациентов с длительно псрсисти-рующей ФП и сопутствующими заболеваниями сердца после выполнения «открытой» РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения

2. Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и структуру аритмий у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП после эпдокардиалыюго воздействия.

3. Выделить оптимальную тактику медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с послеоперационной ФП и послеоперационными аритмиями в зависимости от клинической ситуации.

4. Определить необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий для пациентов со стойким эффектом хирургического лечения различных форм ФП.

Научная новизна

Впервые проанализировано течение отдаленного периода у пациентов, перенесших катетерную или радиочастотную процедуру «лабиринт» в условиях искусственного кровообращения, и обоснованы варианты их лечения на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации.

Выявлено, что сочетанные операции по повод}' коррекции пороков сердца с одновременной радиочастотной процедурой Лабиринт является высокоэффективным вмешательством, которое после 6-тимесячного срока наблюдения в амбулаторных условиях в случае сохранения синусового ритма, не требует дополнительных методов обследования, а только контроль за функцией искусственных клапанов сердца.

В случае рецидивов ФП у этой группы больных лечение должно быть направлено на коррекцию СН и контролируемости ЧСЖ.

Показано, что хирургическое исключение части миокарда левого предсердия из участия в ФП одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Определены сроки антиаритмической терапии пациентам после хирургического устранения ФГ1 препаратами III и I классов и показания для их отмены. Показана необходимость назначения непрямых антишагуляптов на длительный период у больных после катетерных вмешательств. Выявлены показания для повторных хирургических процедур.

Разработанные рекомендации по наблюдению и лечению пациентов после хирургической коррекции внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинической службы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность в отдаленные сроки до 80%.

2. Катетерное лечение ФП, особенно ее длительно персистирующей формы у больных без гемодинамического вклада в развитие и поддержание ФП (с умеренно выраженными структурными изменениями сердца) являются эффективными и обоснованными.

3. У больных с длительно персистирующей формой ФП объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения даже при повторяющихся эпизодах ФП может служить ЭхоКГ-признаки уменьшения пе-реднезаднего размера левого предсердия и увеличение ФВ левого желудочка.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 2 статьи, обе в журналах из перечня ВАК; 7 тезисов докладов, в том числе - 3 в журналах из перечня ВАК, 1 - в зарубежной печати; получен патент на изобретение, соавторство в коллективной монографии.

Основные положения диссертации доложены на XII, XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006-2009 гг.), II и III Всероссийском съездах аритмологов (г. Москва, 2007, 2009 гг.), V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г. Томск, 2006 г.), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современная кардиология: наука и практика», Объединённом съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск, 2009 г.), Международном конгрессе Innovations in Cardiovascular Interventions (Tel-Aviv, Israel, декабрь 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 207 источников, из них 52 отечественных и 155 зарубежных, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками.

Характеристика клинического материала (объекта исследования) и методов исследования

В исследование включены 154 пациента, которые разделены на две группы. В первую группу вошли 116 человек, которые оперированы на открытом сердце в условиях ИК. Во вторую группу вошли 38 человек, которым было выполнено катетерное лечение ФП.

Пациенты, оперированные на «открытом» сердце были разделены на 4 подгруппы (табл.1). Всем пациентам РЧ-процедура «Лабиринт» выполнялась в сочетании с вмешательствами при клапанных пороках сердца и врождённых септальных дефектах. Все пациенты из 1-й, 3-й и 4-й подгрупп до операции имели длительно персистирующую форму ФП, давность которой в среднем составляла 28,4±12,5 мес. и были отнесены к III-IV ФК NYHA. 2-я подгруппа -с CP до операции. До операции антиаритмические препараты принимали 74 (64%) пациентов (во всех случаях использовались p-блокаторы и дигоксин).

Таблица 1

Клиническая и инструментальная характеристика групп пациентов с ФП, перед операцией, Х±80

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа с РЧА МАгЕ Группа без РЧАМА2Е Группа с РЧА МА2Е и ат-риопластикой ЛП

Количество пациентов 30 43 20

Соотношение мужчины/женщины 0,54* 0,57* 0,43*

Возраст, лет 48,6±9,2 46,3±9,8 53,8±10,7

Давность ФП, мес. 31,4±12,8 33,4± 11,5 26,4±6,8

ТЭ в анамнезе, абс (%) 2(7) 4(10) 2(10)

Средний ФКНК (КУПА) 3,8±0,1*** 3,5±0,1** 3,6±0,1**

КДО, мл 153,5±9,7 151,6±7,2 153,7±9,0

Диаметр ЛП, мм 57,7±8,7* 56,7±9,3* 58,3±9,7*

Фракция изгнания ЛЖ, % 55,9±9,2 57,6±8,6 56,91:9,4

СДПЖ, мм рт.ст. 54,3±8,4 55,3±6,1 5б,5±5,0

Примечание: межгрупповые различия внутри таблицы недостоверны

* - Р<0,05 по сравнению с пациентами с СР (пояснение в тексте)

** - Р<0,01 по сравнению с пациентами с СР (пояснение в тексте) *** . р<(),001 по сравнению с пациентами с СР (пояснение в тексте)

Пациенты, оперированные при помощи катетерных методик, составили вторую группу (38 пациентов с ФП (из них 24 мужчины), в возрасте от 24 до 79 лет (средний возраст 51,4±10,2 лет)). Критериями включения в исследование являлись пациенты старше 18 лет, независимо от пола, с персистирующей или длительно персистирующей формой ФП, либо с ФП резистентной к медикаментозному лечению, а также пациенты, у которых в анамнезе СР восстановлен ЭИТ. Критерии исключения: тяжелая ХСН, ФК IV по ЫУНА, СССУ, тиреотоксикоз, тяжёлые сопутствующие заболевания, наличие тромботических осложнений (инсульт или ТЭЛА, пристеночные тромбы в предсердиях по данным 411-ЭхоКГ, нежелание, отсутствие возможности или несогласие больных с требованиями протокола). Клинико-демографические показатели этих групп представлены в таблице 2. По результатам катетерного лечения пациенты в ходе анализа были разделены на две подгруппы. I подгруппа, 22 человека (16 мужчин), средний возраст 53,2±9,3 лет - пациенты после трансвенозной эндокарди-альной операции «Лабиринт» с синусовым ритмом не нуждающиеся в приеме антиаритмических препаратов. II подгруппа, 16 человек (8 мужчин), средний

возраст 52,9±12Д лет - пациенты после катетерного лечения ФП, нуждающиеся в медикаментозном лечении.

Таблица 2

Клишиеекая характеристика пациентов по подгруппам (Х±т)

Показатели I подгруппа (п=22) II подгруппа (п=16)

Средний возраст, лет 53,2±9,3 52,9±12,1

Мужчин/жешцип, п (%)/п(%) 16(72,7)/6(27,3) 8(50)/8(50)

Продолжительность аритмического анамнеза, лет 6,5±4,2 5,1±3,4

Основной диагноз:

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 5 (22,8) 3 (18,7)

Гипертоническая болезнь, п (%) 11 (50,0) 5(31,3)

Сочетание ИБС и ГБ, п (%) 3(13,6) 6 (37,5)

Миокардитические процессы п (%) 3 (13,6) 0

Идиопатическое НРС, п (%) 0 2 (12,5)

Длительно переистирующая ФП, п (%) 10 (45,5) 8 (50)

Персистирующая ФП, п (%) 12 (54,5) 8(50)

Функциональный класс сердечной недостаточности по ЫУНА

0, п (%) 0 1 (6,3)

I, п (%) 10 (45,5) 8 (50,0)

II, п (%) 10 (45,5) 7 (43,7)

III, п (%) 2 (9,0) 0

Всем пациентам этой группы после оперативного лечения один раз в три месяца проводилось суточное мониторирование ЭКГ для контроля за лечением, через б месяцев Эхо КГ и через 12 - 411 УЗИ. Все пациенты в течение б месяцев после операции получали кордарон в поддерживающей дозе 200 мг (насыщение препаратом проводилось в стационаре). В случае отсутствия ФП через 3 и б месяцев или если ФП трансформировалась в пароксизмальную форму без симптомов, кордарон отменялся, а пациенты относились в I подгруппу. Больным, у которых ФП носила персистирующий характер и была симптомной (И подгруппа) на фоне приема кордарона назначалось лечение пропанормом с купи-

рующей целью по методу лечения «таблетка в кармане». При неэффективности купирующей терапии осуществлялся контроль ЧСЖ.

Пациентам до операции проводили клиническое обследование: физи-кальные, лабораторные и инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКГ (включая чреспищеводную), велоэргометрия, спиральная компьютерная томография левого предсердия). При отсутствии данных о наличии какого-либо органического заболевания сердца диагностировалось "идиопатическая ФП".

Трансторакальная ЭхоКГ повторялась через б месяцев, а чреспищеводная - через год. СМ ЭКГ проводилось на аппарате Medilog Holter фирмы Oxford Instruments Medical, США. Исследование проводили до лечения на 5-7 сутки после операции, а затем через каждые три месяца. Катетериое лечение проводились с использоватгем электрофизиологической системы «Элкарт II» («Электропульс», Россия) и CARTO («Biosense Webster», США) и аблационно-го электрода (Navistar, «Biosense Webster»), После выписки из стационара больные переходили под амбулаторное наблюдение. Кратность плановых посещений составляла один раз в 6 месяцев. Данные амбулаторного обследования заносились в специально разработанную форму дня амбулаторного наблюдения. Однако, пациенты информировались о том, что при любых изменениях в субъективном состоянии они должны были явиться на внеочередную консультацию. Такие посещения регистрировались как «СОБЫТИЯ». К очередному обследованию приравнивались плановые госпитализации пациентов в заранее установленные сроки. В этом случае данные обследования не заносились в карту наблюдения, а хранились в «Карте стационарного больного». События регистрировались отдельно. В дополнение к стандартным обследованиям, при регистрации события, учитывались и те ЭКГ, которые были на руках у пациента.

При плановом посещении больным выполнялись: физикалыюе обследование, ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, а также СМ ЭКГ (по показаниям).

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA® 5.0. фирмы Stat Soft® Inc., USA, 1984-95. При обработке материала использовали модули Basic Statistics и Nonparametric Statistics. Нормальность распределения оценивали с использованием Shapiro-Wilk W-статистики при п<50 или Kolmogorov-Smirnov D-статистики при больших выборках. Для подтверждения достоверности полученных данных считали достаточным значение доверительной вероятности р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

Количество регулярно наблюдающихся пациентов, оперированных без РЧ вмешательства на предсердиях - 43. Максимальный срок наблюдения составил 74 месяца, средний - 23,5±12,1 месяц. Сохранение ФП у данной группы пациентов в послеоперационном периоде приводило к частым внеплановым обращениям по поводу СН. В первые 6 месяцев внепланово обратились за помощью 30 пациентов (69,8%). У них сохраняются жалобы на учащенное неритмичное сердцебиение, по поводу чего проводилась коррекция дозы р-блокаторов. В сроки наблюдения до года внепланово обратились 5 пациентов (11,6%), у них диагностировались преходящие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, что требовало госпитализации. У 1 из этих пациентов впоследствии вновь отмечался эпизод ТЭ. Таким образом, сохранение ФП не приводит полностью к избавлению от явлений СН в отдалённом периоде, приводит к частым внеплановым обращениям пациента к врачу. Кроме того, у таких пациентов могут возш!кать явления системных ТЭ, что требует экстренной госпитализации.

Количество пациентов, оперированных на фоне СР и регулярно наблюдающихся после выписки, составило 23 человека. Максимальный срок наблюдения после операции составил 60 месяцев, средний - 23,3±12,1 месяцев. Через 6 месяцев внепланово обратились 8 пациентов (34%). Из них 6 (26%) - по поводу коррекции дозы антикоагулянтов. Жалобы на аритмии предъявляли 2 пациента (8,6%). При проведении СМ ЭКГ у обоих выявлена ранняя наджелудочко-вая ЭС, короткие пароксизмы ФП на фоне приема кордарона. 10 пациентам (43%) кордарон был отменён в шиповом порядке, однако, на фоне его отмены у 2 пациентов (оба - с РБС) возникли пароксизмы ФП, вновь назначен кордарон. В сроки наблюдения до 12 месяцев, 4 пациентов с РБС (17% от общего числа пациентов, 36% от числа пациентов с ревматизмом) принимали кордарон. Двум пациентам кордарон был отменён, жалоб на этом фоне они не предъявляли. Другие 2 пациента (8,6%) продолжали предъявлять жалобы на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. Оба эти пациента были госпитализированы, где у них были спровоцированы эпизоды «инцизионной» НЖТ и выполнена эндокардиальная РЧА. На фоне приёма кордарона приступы аритмии прошли. Через 18 месяцев после операции 5 пациентов (21,7%) (в их числе и двое пациентов, которым выполнена РЧА тахикардии) обратились внепланово,

предъявили жалобы на аритмию. Из них тьрем назначен кордарон. двум пациентам создана искусственная АВ-блокада и имплантирован ЭКС в режиме стимуляции БЫ. У этих пациентов было отмечено значительное улучшение самочувствия и исчезновение жалоб на аритмию.

К 24 месяцам после операции жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 8 (35%) пациентов (все - с ревматическим процессом), обратившиеся внепланово. У троих из них жалобы возникли после отмены назначенного ранее кордарона (по ЭКГ - предсердная ЭС), в связи с чем, приём кордарона был продолжен; у двоих - истмусзависимое ТП 3:1, им выполнена эндокардиальная радиочастотная аблация зоны правого истмуса. Остальные 3 пациента обратились с персистирующей ФП и были госпитализированы в стационар, где им был восстановлен СР методом ЭИТ. Таким образом, среди данной подгруппы пациентов, перспективы на сохранение СР имеют 65% пациентов в сроки до 24 месяцев. 35% пациентов страдают наджелудочковыми нарушениями ритма, часть из них требует дополнительных эндокардиальных РЧ вмешательств. Все нарушения ритма на фоне корригированного порока сердца отмечены в подгруппе пациентов, страдающих ревматизмом. Количество внеплановых обращений пациентов снижается в сроки до 12 месяцев, но потом вновь возрастает. При этом меняется структура внеплановых визитов: до 6 месяцев после операции она связана, в основном, с подбором дозы непрямых антикоагулянтов, а в сроки до 24 месяцев все внеплановые обращения пациентов связаны с аритмиями.

Количество пациентов находившихся под наблюдением после процедуры «Лабиринт» без сопутствующей атриопластики составило 30 (таблица 3). Максимальный срок наблюдения после операции - 90 месяцев, средний - 25,3±12,8. В рассматриваемой группе системных ТЭ зарегистрировано не было. С СР, свободными от пароксизмов ФП оказались 16 (53,5%). У 6 (20%) наблюдалась длительно персистирующая ФП, потребовавшая ЭИТ, которая в двух случаях оказалась неэффективной. Все пациенты с пароксизмами ФП не принимали после выписки из стационара кордарон. Двое пациентов (6,6% от общего числа) с сохраняющимся СР обратились внепланово в связи с передозировкой антикоагулянтов. В сроки до 6 месяцев количество внеплановых визитов составило 8 (26,6% от общего числа наблюдений в данной группе).

Таблица 3

Клшшко-инструментальная характеристика пациентов после открытой радиочастотной процедуры «Лабиринт» (М±ш)

Показатель 6 мес 12мес Р

Средний ФК по КУПА 1,6+0,1 1,1Ю,2 Р<0,05

КДО, мл 150,518,1 149,6+9,3 Р>0,05

Диаметр ЛИ, мм 45,7±5,7 46,6Ь6,8 11.Д.

Фракция изгнания ЛЖ, % 57,8±9,4 60,4±9,1 н.д.

СДПЖ, мм рт.ст. 35,3±6,4 36,3±5,1 Р<0,05

Синусовый ритм, % 53% 67% Р<0,05

Кардиовереия в стационаре, % 20% - Н.Д.

Эффективность кардиоверсии, % 67% - Н.Д.

Количество внеплановых визитов (в скобках - повторные визиты)

При эффективности РЧ-процедуры «Лабиринт» 8 (26,6%) (4(13,3%)) 2 (6,7%)

При неэффективности РЧ-процедуры «Лабиринт» 3 (42%) (2 (28,6%)) 1 (14,3%) (1 (14,3%))

Повторно внепланово обратились 4 пациентов (13,3%), в их числе 2 пациентов, которым потребовалась коррекция дозировки непрямых антикоагулянтов. В сроки наблюдения до 12 месяцев амбулаторно произошло 2 случая восстановления СР: у пациентки с ТП 3-4:1 (на фоне приема кордарона) и еще у одной пациентки отмечена адекватная функция синусового узла на фоне постоянной ЭКС, которая проводилась по поводу СССУ, выявленного в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, на фоне приема антиаритмиков среднесрочная эффективность процедуры «Ладиринт» значительно повышается (67% на фоне приема кордарона, 53,5% - без поддерживающей терапии). Внеплановых обращений зарегистрировано не было, известно одно событие - геморрагический инсульт, приведший позже к смерти больного. В отдаленные сроки наилучшие результаты отмечены в группе пациентов с ВПС: момент выписки СР имели 83%, 1 пациент требовал постоянной ЭКС в режиме БОВ и у 1 пациентки регистрировалось ТП 3:1. Позже (более чем через 12 месяцев после операции) СР у нее восстановился самопроизвольно. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца свободными от пароксизмов ФП в отдаленные сроки оставались 48% больных. После кардиоверсии и на фоне приема кордарона эта цифра возрастала до 60,7%, что достоверно ниже аналогичных показа-

телей как в группе с ВПС (Р<0,001), так и в среднем по группе (53,5% и 67% соответственно) (Р<0,05). В отдалённые сроки наблюдений (24 месяца и более) внеплановых обращений зафиксировано не было.

Среди пациентов с изначально неэффективной РЧ-процедурой «Лабиринт» (7 человек) внепланово обратились 3 (42%) пациентов в сроки до 6 месяцев после операции. Причина обращений - коррекция терапии сердечной недостаточности. В сроки наблюдения до года внепланово обратился 1 (14,3%) пациент с жалобами на аритмию и прогрессирование СН. Ему была выполнена РЧА АВ-соединения и имплантирован ЭКС в режиме стимуляции БИ. В сроки наблюдения до 24 месяцев внепланово обратились 3 пациентов: 2 с эффективной РЧ-процедурой «Лабиринт» (причина обращения - передозировка непрямых антикоагулянтов) и 1 пациент без эффекта от процедуры (13,6% от числа с неэффективной РЧ-процедурой «Лабиринт»). Ему также была выполнена РЧА АВ-соединеиия и имплантирован ЭКС. Из пациентов с неэффективной РЧ-процедурой «Лабиринт» внепланово обращались к врачу 42% в первые 6 месяцев. Причины визитов - коррекция терапии СН. Количество повторных внеплановых визит, з и внеплановых визитов в отдалённые сроки наблюдения сопоставимо с таковым в группе пациентов, которым хирургическая коррекция ФП не проводилась.

После комбинированных операций: процедура «Лабиринт» с атриопласти-кой ЛП анализ проведён у 20 пациентов (таблица 4). Максимальный срок наблюдения - 20 месяцев, средний - 10,4±4,2 месяцев. Наблюдались 100% пациентов. За период наблюдения ни одного эпизода ТЭ зафиксировано не было. При инструментальном обследовании (ЭхоКГ) при выписке средний размер ЛП у пациентов после атриопластики составил 46,7±4,4 мм, средний объем ЛП составил 128,42±12,9 мл. Средний процент уменьшения полости ЛП по сравнению с дооперациопным значением составил 42,6%. Через 1 год после операции размер ЛП составил 44,3±6,3 мм, а объем ЛП составил 118,31±22,54 мл. Среднее значение пика предсердной волны А трансмитрального потока при проведении ЭхоКГ составило 0,79±0,18 м/с, что говорит об эффективном сокращении ЛП.

Таблица 4

Клинико-инструментальиая характеристика пациентов после радиочастотной процедуры «Лабиринт» в сочетании с пластикой левого предсердия (Х±т)

Показатель 6 мое 12 мес Р

Средний ФК СН по NYHA 1,2±0,1 1,1±0,2 Р<0,05

КДО, мл 148,7±8,0 149,6±9,3 Н.Д.

Диаметр ЛП, мм 46,752±6,30 44,3±4,4 Н.Д.

Объем J111, мл 128,42±12,9 118,31±22,54 Р<0,05

Фракция изгнания JDK, % 61,9±7,4 60,4±9,1 Н.Д.

СДПЖ, мм рт.ст. 35,5±5,2 30,3±5,1 Р<0,05

Синусовый ритм, % 70% 85% Р<0,05

Кардиоверсия в стационаре, % 10% - Н.Д.

Эффективность кардиоверсии, % 100% - Н.Д.

Количество внеплановых визитов

При эффективности РЧ-процедуры «Лабиринт» 4 (20%) нет

При неэффективности РЧ-процедуры «Лабиринт» 1 (5%) 1 (5%)

При выписке у 11 пациентов регистрировался СР, у 9 - ФП. У 2 пациентов зафиксирована ДСУ и была произведена имплантация ЭКС. Таким образом, при выписке 55% пациентов были свободны от ФП. Из пациентов выписанных из стационара с имплантированным ЭКС у 1 регистрировался ритм стимулятора и у другого регистрировался СР. В срок 6-8 месяцев после операции 5 пациентам с ФП через 3 и 8 месяцев после операции, выполнялась кардиоверсия в условиях стационара.

Таким образом, через 6 месяцев уже 14 (70%) пациентов имели СР, через 12 месяцев количество пациентов свободных от ФП выросло до 17 (85%), при этом у 3 пациентов (15%) СР восстановился самопроизвольно. Колтество неплановых визитов в данной подгруппе пациентов составило 4 в сроки наблюдения до 6 месяцев (20%). Все обратившиеся пациенты были с ФП, при этом 3 из них потребовалась коррекция терапии СН, а 1 - коррекция дозировки непрямых антикоагулянтов на фоне приёма кордарона. Все пациенты были госпитализированы в стационар, где им проведена коррекция лечения.

Внеплановые амбулаторные обращения пациентов связаны с сохранением ФП и усугублением за счёт неё явлений СН. В сроки наблюдения до 12 месяцев внеплановый визит был 1 (5 %), это был пациент, у которого хирургическое лечение ФП оказалось неэффективным, проводилась коррекция СН. В сроки наблюдения до 20 месяцев внеплановый визит был 1 (5 %). Это был тот же пациент, который обращался внепланово в предыдущем контрольном отрезке времени. Пациент был госпитализирован в стационар и ему, в связи с наличием та-хисистолической ФП, выполнено создание искусственной полной АВ-блокады и имплантирован частогноадаптивный ЭКС.

После катетерных вмешательств все больные (38 человек) выписаны с СР. В течение б месяцев после операции пациенты получали кордарон в поддерживающей дозе 200 мг. В случае отсутствия ФП через 3 и 6 месяцев (по данным ХМ ЭКГ), или ФП трансформировалась в пароксизмальпую форму и была аснмптомной, кордарон отменялся, а пациенты распределялись в I подгруппу. Больным, у которых ФП носила перманентный характер и/или была симптом-ной при пароксизмалыюй форме ФП (II подгруппа) на фоне приема поддерживающих доз кордарона назначалось лечение пропанормом с купирующей целью по методу лечения «таблетка в кармане». В случаях же неэффективности купирующей терапии осуществлялся контроль частоты сокращений желудочков (ЧСЖ), а при невозможности адекватного достижения ЧСЖ, больные направлялись на повторное стационарное лечение. При проведении суточного мони-торирования ЭКГ через 3, 6 и 12 месяцев у пациентов I подгруппы ФП регистрировалась у 12 (54,5%) пациентов через 3 месяца, у - 10 (45,5%) через б и у 5 (22,7%) через год. На всех контрольных точках регистрировались асимптомные нормосистолические пароксизмы ФП от нескольких секунд до 2-3 часов и через 6 месяцев у пациентов этой подгруппы аптиаригмические препараты были отменены, но продолжен прием варфарина. Во II подгруппе через 3 месяца после катетерного лечения ФП регистрировалась у 15 пациентов, то есть в 94% случаев, через б месяцев - у 12 (75%), через 12 месяцев - у 4, что составило 25% и не отличалось от регистрации ФП у пациентов I подгруппы.

У 6 (37,5%) пациентов этой подгруппы, на фоне приема поддерживающей дозы кордарона ФП была пароксизмальной и носила асимтомный характер, но при отмене антиаритмической терапии ФП трансформировалась в персисти-рующую форму, что приводило к необходимости медикаментозной кардиовер-сии (у 5 пациентов был эффективен кордарон 600 мг, у одного новокаинамид в

дозе 1000 мг), а повторное назначение кордарона привело ситуацию к изначальной. Еще у 5 (31%) пациентов этой подгруппы симптомная ФП возникала не чаще одного раза в месяц и купирующая стратегия пропанормом (600 мг однократно у 3 больных и 450 мг - у 2) приводила к восстановлению СР в течение 20-30 минут. У 3 (18,8%) пациентов к 3-6 месяцу наблюдения ФП приняла перманентный характер, попытки купирования фибрилляции даже электроимпульсной терапией па фоне насыщения кордароном эффекта не принесли и в течение месяца проводилось лечение, направленное на контроль ЧСЖ. Необходимо отметить, что только у одного (6%) больного удалось достичь нормоси-столии и на фоне приема [З-адреноблокаторов и диуретиков в течение 7 месяцев, он находился в удовлетворительном состоянии.

У 2 (12%) больных терапия не устраняла тахисистолии и явлений СН, что потребовало госпитализации и повторного оперативного вмешательства. Еще у двух пациентов (что составило 5% от всех пациентов получивших катетерное лечение) ФП не регистрировалась, но к третьему месяцу наблюдения была документирована стойкая послеоперационная (инцизионная) тахикардия, которую не удалось устранить назначением ААТ, и эти больные также были направлены на повторное хирургическое лечение. Тест с 6-тиминутной ходьбой был проведен 31 пациенту, 20 пациентам из I подгруппы и 11 - из II, причем, если двум пациентам из I подгруппы тест не был проведен по техническим причинам, то пять больных из II подгруппы были исключены сознательно. Четверо из этих больных до второй контрольной точки были прооперированы повторно, и еще у одного имелась постоянная форма ФП, что ставало его в неравные условия (остальным пациентам исследование проводилось на СР) (рис. 1).

В до лечения □ через 6 месяцев □ через год Рис. 1. Средняя дистанция 6-минутной ходьбы в исследуемых подгруппах

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при использовании эндокардиалыюй операции «Лабиринт» у больных с ФП, ФК, характеризующий СН в целом по группе уменьшается как минимум на один. В связи с этим, мы отдельно оценили динамику ЭхоКГ-показателей у больных с разными формами ФП. Для больных этой группы наличие СР являлось определяющим в их клиническом состоянии и для того, чтобы выяснить причину его улучшения нами проведено сравнение ЭхоКГ-показателей отдельно у больных с длительно персистирующей и персистирущей формами ФП (табл. 5). Таким образом, даже при длительной персистенции ФП, обусловленной структурными изменениями миокарда, ее устранение в течение трех месяцев приводит к обратному ремоделированию ЛП.

Таблица 5

Показатели трансторакального ультразвукового исследования у пациентов

с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП

Показатель Персистирующая Длительно персистирующая Р

Ао, см 20,5±7,3 24,4±9,6 н.д.

ЛП, мм 42,7±9,1 56,3±3,4 0,02

ПЖ, мм 26,3±7,5 28,5±9,9 н.д.

МЖП, см 9,6±4,6 11,1±6,7 н.д.

ЗСЛЖ, см 9,4±5,2 9,1±6,6 н.д.

КДР, мм 50,6±5,8 55,3±9,5 н.д.

КСР, мм 34,8±7,2 38,5±11,4 Н.д.

ФВ, % 58,1±16,6 45,6±18,4 0,01

СДПЖ, мм рт.ст 31,9±14,3 33,4±16,1 н.д.

Общепризнано, что в процессе развития ФП от первых ее пароксизмов до хронической формы, постепенно утрачивается роль триггерного механизма запуска аритмии [M. Haissaguerre, P. Jais, 1998] и возрастает роль множественных микро-риентри в ее возникновении и поддержании [J. L. Сох, J. P. Boineau, R. В. Schluessler,1992],

Катетерная РЧА ФП является вариантом выбора при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии [Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Fuster V., Ryden L., Cannom D.(eds.); 2006], a с 2007 года считается, что эта процедура должна стать рутинной в лечении ФП [A.Natale, A.Ravíele, 2007]. Несмотря на это, продолжают обсуждаться ряд аспектов в терапии ФП: техника абляции, конечные точки процедуры, состав госпитального оборудования, предотвращение и лечение осложнений,

определение критериев отдаленных результатов, тактика лечения пациентов, страдающих ФП, в ранние и отдаленные сроки после абляции [Попов C.B., Ан-тонченко И.В. 2008]. Однако, катетерное лечение ФП целесообразно проводить лишь в том случае, если отсутствуют показания для коррекции пороков сердца или ИБС в условиях ИК на «открытом» сердце. В противном случае, патогенетически обоснованным является хирургическое лечение ФП одномоментно с коррекцией патологии сердца.

С момента первой операции «Лабиринт», выполненной J. Сох в 1989г. и признанной практически всеми исследователями наиболее патогенетически обоснованным методом лечения ФП, разработано много модификаций этого вмешательства.

Практически все усовершенствования этой операции сводились к идее заменить хирургические разрезы, предложенные J. Сох иным, менее травматичным воздействием, сокращающим время вмешательства и количество осложнений. Особенностью ведения группы пациентов, которым выполнена коррекция порока МК на фоне исходного CP является наблюдение за функцией протеза МК, подбор адекватной антикоагулянтной терапии. В сроки наблюдения до 24 месяцев жалобы на нарушения ритма сердца предъявляют 35 % пациентов, при этом появление аритмии чаще всего связано с ревматическими атаками. Поэтому одной из важнейших задач ведения этой группы пациентов является профилактика ревматической лихорадки.

После РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» на «открытом» сердце, из 30 пациентов, наблюдавшихся с CP, свободными от пароксизмов ФП оказались 16 пациентов (53%). У 6 (20%) пациентов наблюдалась ФП, потребовавшая медикаментозной или повторной кардиоверсии в стационарных условиях, которая в 2 (2,1%) случаях оказалась неэффективной.

Следовательно, на фоне приема ААТ среднесрочная эффективность процедуры «Лабиринт» повышается (67% на фоне приема кордарона, 53,5% -без ААТ). Рецидивы ФП можно связать со стадийностью формирования изменений в миокарде предсердий. Такая морфологическая неоднородность может способствовать изменению электрофизиологических свойств предсердий, что приводит к развитию ранних рецидивов ФП. Начало формирования изоэлек-трического рубца отмечается либо феноменом спонтанного восстановления ритма, либо успешной ЭИТ. Случаи безуспешной ЭИТ мы относим на счет не-трансмуралыюго повреждения миокарда в отделыгых участках воздействия.

Структурное ремоделирование ЛП считается одной из причин развития или рецидива ФП после хирургического лечения. Редукция объема ЛП (в соответствии с законом Лапласа) снижает напряжение стенки ЛП, уменьшая основу для развития ФП. Применение атриопластики позволяет повысить частоту сохранения СР у пациентов после процедуры «Лабиринт» до 85% к 12 месяцам после операции на фоне применения ААТ, что достоверно выше по сравнению с пациентами после процедуры «Лабиринт» без сопутствующей атриопластики и снизить риск ТЭ.

При оценке отдалённых результатов трансвенозной РЧА ФП по схеме «Лабиринт» можно говорить о том, что она позволяет в 58% случаев избавить пациентов от приема ААТ при субъективном отсутствии ФП, а в еще в 16% асимптомность ФП достигается приемом кордарона. В 10,5% требуется повторная РЧА, причем в 5,2% случаев как дополнение к первому вмешательству. Оценку эффективности РЧА следует проводить к 6 месяцу после вмешательства. Полученные результаты говорят о том, что у больных с персистирующей ФП и без выраженного ремоделирования сердца, эндокардиальная процедура «Лабиринт» изменяет только электрофизиологические изменения в предсердиях, что и приводит к увеличению периодов СР, а, следовательно, и к клиническому улучшению.

У больных же с длительной ФП и более выраженными структурными изменениями сердца РЧА ФП также приводит к появлению эпизодов СР (даже при переходе ФП в симптомпую нароксизмальную), что, в свою очередь, останавливает или приводит к обратному развитию процессы структурного ремоделирования, к улучшению систолической функции ЛЖ и положительной клинической динамике. Таким образом, РЧА ФГ1, особенно ее персистирующей формы у больных без выраженной органической патологии структур сердца является эффективной и обоснованной. Объективным критерием оценки эффективности такого лечения может служить ЭхоКГ. Сохранение ФП у пациентов в послеоперационном периоде снижает ТФН, увеличивая ФК СН, как минимум на один. Основным поводом амбулаторных обращений у данной группы пациентов является с прогрессировать СН и жалобы на учащенное неритмичное сердцебиение (табл. 6).

В группе пациентов, оперированных на фоне СР отмечается рост количества аритмий и к 24 месяцам после операции количество больных, у которых сохраняется СР снижается до 65%. При этом отмечено, что рецидивы СВТ отме-

чсны у пациентов, страдающих РБС. Часть из них требует проведения РЧА при неэффективности ААТ. Тем не менее, все обращения пациентов этой группы к врачу являются плановыми, в основном связаны с наблюдением за функцией протеза МК или самого МК в случае его сохранения. РЧ «Лабиринт» на «открытом» сердце позволяет сохранить СР у 83% пациентов с ВПС и у 60,7% пациентов с РБС на фоне приёма ААТ. Левая атриопластика позволяет повысить эффективность процедуры «Лабиринт» до 85% у пациентов с РБС. На первый план при амбулаторном наблюдении за такими пациентами выходит контроль функции искусственных клапанов сердца. Внеплановые обращения редки, связаны с коррекцией дозы непрямых антикоагулянтов. Периодически пациенты с СР жалуются на возникновение перебоев в работе сердца, клинически описывают краткие эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, однако, при регистрации ЭКГ в 12 отведениях и проведении холтеровского мониторирова-ния пароксизмов ФП не зафиксировано. В отдалённом периоде возможно самопроизвольное восстановление СР на фоне снижения гидростатического давления на стенки предсердия.

Таблица 6

Структура амбулаторных обращений (в сроки более 12 мес после операции)

Зндоваскулярный Лабиринт без ат- Лабиринт + ат-

Лабиринт риопластики риопластика

Эффективность 65% 67% 88,4%

Внеплановые визиты 2 (52%) 3 (8,8%) 1 (5%)

Количество событий Нет Нет Нет

Антиаритмическая терапия Пропафенон («таблетка в кармане») Нет Нет

Антикоагулянтная Нет Варфарин* Варфарин*

терапия

ЭКС Нет 3 (8,8%) 2 (10%)**

Госпитализации в 5(13%) 3 (8,8%)*** 1 (5%)***

стационар

* - по поводу коррекции пороков МК

** - у 1 из этих пациентов восстановился СР с ЧСС 66-72 уд/мин. *** - госпитализации по поводу пароксизмов ФП (выполнялась ЭИТ)

Обращения пациентов после катетерного лечения ФП, связаны непосредственно с жалобами на неритмичное сердцебиение. Пациентам с жалобами на приступы сердцебиения, рекомендовано иметь с собой пропафенон (лечение по

принципу «таблетка в кармане»). Внеплановые обращения также связаны с приступами аритмии. У части пациентов ФП протекает бессимптомно и сохраняется риск тромбообразования в предсердиях. Как следствие, высока вероятность системных ТЭ [W. D. Johnson, А. К. Ganjoo, С. D. Stone, 2000]. Эти пациенты принимают непрямые антикоагулянты, поэтому часть обращений связана с коррекцией дозы принимаемых непрямых антикоагулянтов.

Не было зарегистрировано ни одного обращения по поводу системных ТЭ среди пациентов с сохраняющимся СР.

Выводы

1. Оценку эффективности лечения фибрилляции предсердий следует проводить после 6 месяца после вмешательства, так как к этому времени происходит не только электрическая стабилизация миокарда предсердий, но и их обратное структурное ремоделирование в случае сохранения синусового ритма.

2. Сохранение фибрилляции предсердий после хирургических вмешательств приводит к увеличению числа внеплановых обращений более чем на 30% в сроки до 6 месяцев после операции, усугублению сердечной недостаточности в 100 %, системным тромбоэмболиям в 11,6% случаев.

3. Комбинированное эпи- и эндокардиалыюе воздействие по схеме «Лабиринт» на открытом сердце не сопровождается специфическими хирургическими осложнениями с среднесрочные периоды наблюдения.

4. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия в отдалённом периоде на фоне приема антиаритмических препаратов III класса приводит к восстановлению синусового ритма у 15% больных, которым выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт», что повышает эффективность этой процедуры до 80%.

5. Трансвенозпая эндокардиальная операция «Лабиринт» позволяет в 58% случаев избавить пациентов от приема антиаритмических препаратов при субъективном отсутствии ФП, а еще в 16% асимптомность ФП достигается приемом амиодарона. В 10,5% требуется повторное катетерное лечение, причем в 5,2% случаев по поводу осложнений первого вмешательства.

6. Предиктором стабильности результатов на амбулаторном этапе после кате-терного лечения фибрилляции предсердий является величина передне-заднего размера левого предсердия не более 45 мм. Для операции «Лабиринт» на открытом сердце такой зависимости не выявлено.

Практические рекомендации

В течение 6 месяцев после операции пациенты должны получать корда-рон в дозе 200 мг\сут. В случае отсутствия ФП через б месяцев (по клиническим данным н данным Холтеровского моииторирования), рецидива ФП или трансформации ФП в асимптомпую пароксизмальную форму кордарон может быть отменен.

Основной целью амбулаторного наблюдения за пациентами после открытых сочетанных вмешательств по поводу пороков сердца, осложнённых фибрилляцией предсердий, является, в основном, контроль функцией протезов клапанов сердца и коагулограммы в случае сохранения синусового ритма.

Больным с длительно персистирующей формой ФП и/или симптомной пароксизмалыюй форме ФП на фоне приема поддерживающих доз кордарона возможно назначение пропанорма с купирующей целью по методу лечения «таблетка в кармане». В случаях же неэффективности купирующей терапии следует осуществлялся контроль частоты сокращений желудочков, а при невозможности достижения адекватного уровня частоты желудочковых сокращений, больных необходимо направлять на повторное хирургической лечение.

Для контроля за эффективностью хирургического лечения длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий через 6 месяцев необходимо проведение ЭхоКГ с определением переднезаднего размера левого предсердия и ФВ левого желудочка.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ хирургической редукции полости левого предсердия во время операции протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения : пат. 2348364 Рое. Федерация : МПК А 61 В 17/00 / Евтушенко A.B., Стасев А.Н., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Беленкова Е.М. ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -№ 2007127398/14 ; заявл. 17.07.07; опубл. 10.03.09, Бюл. № 7

2. Беленкова, Е. М. Пути оптимизации достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при радиочастотном воздействии / А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Е. М. Беленкова, Е. К. Князева, И. В. Антонченко, В. X. Ваизов, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Вестник аритмо-логии. - 2007. - № 48. - С. 15-21

3. Беленкова, Е. М. Оптимизация путей радиочастотного воздействия на предсердия по схеме «Лабиринт» / А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Е. М. Беленкова, Е. К. Князева, В. О. Киселев, И. В. Антонченко, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Анналы аритмологии. Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 14-16 июня 2007г.).-2007-№6. - С.54 (Прил.).

4. Беленкова, Е. М. Наблюдение за пациентами после радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в амбулаторной практике В. В. Евтушенко, А. В. Евтушенко, Е. М. Беленкова, Е. Е. Бородина, И. В. Антонченко // Анналы аритмологии. Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 14-16 июня 2007г.).-2007-№6. - С.54 (Прил.).

5. Беленкова, Е. М. Анатомические факторы риска развития брадиаритмий после протезирования митрального клапана / В. В. Евтушенко, А. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Е. М. Беленкова, В. М. Шипулин // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008,-с. 42 (Прил.А).

6. Беленкова, Е. М. Новые возможности достижения трансмуральности повреждения проблемных зон миокарда предсердий при проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / В. В. Евтушенко, А. В. Евтушенко, К. А. Петлин, И. В. Антонченко, Е. М. Беленкова, В. М. Шипулин II Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008,-с. 111 (Прил.А).

7 . Беленкова, Е. М. Новые подходы к проведению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, А. Н. Стасев, И. В. Антонченко, Е. М. Беленкова, В. М. Шинулин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008г.). - ноябрь-декабрь 2008. - Т. 9. - № 6. -С. 97 (Прил.).

8. Беленкова, Е. М. Опыт комбинированного лечения пациентов с дилатацион-ной кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий / А. В. Евтушенко, А. Н. Стасев, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Е. М. Белешсова, В. М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008г.). - ноябрь-декабрь 2008. -Т. 9. - № 6. - С. 97 (Прил,).

9. Беленкова, Е. М. Анатомо-физиологическая оценка роли различных атрио-томических доступов при хирургических вмешательствах на митральном клапане в развитии наджелудочковых брадиаритмий в послеоперационном периоде / В. В. Евтушенко, А. В. Евтушенко, К. А. Петлин, В. М. Гуляев, Е. М. Беленкова, В. М. Шипулин // Клиническая физиология кровообращения. - 2008. - № 4. - С.39-44

10.Беленкова, Е.М. Наджелудочковые аритмии и сердечная недостаточность в кардиохирургии / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, В.М. Гуляев, В.Х. Ваизов, Е.К. Князева, М.Б. Князев, Е.В. Воробьёва, Е.Е. Бородина, А.Н. Стасев, Е.М. Беленкова / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. В.М. Шипулина, Р.С.Карпова.-Томск: STT, 2009.-262 с.

11.Беленкова, Е.М. Хирургическое лечение наджелудочковых аритмий как способ контроля сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде / A.B. Евтушенко, И.В. Антонченко, В.О. Киселёв, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, В.Х. Ваизов, Е.К. Князева, М.Б. Князев, Е.В. Воробьёва, Е.Е. Бородина, А.Н. Стасев, Е.М. Беленкова / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. В.М. Шипулина, Р.С.Карпова.-Томск: STT, 2009.-262 с.

Тираж 100. Заказ № 75. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца. В популяции ее распространенность приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7% в возрастной группе 55-59 лет до 17,8% у людей 85 лет и старше [121]. Исследования выполненные в последнее десятилетие, существенно расширили представления об электрофизиологических и молекулярных механизмах развития и поддержания ФП [177]. При ФП нарушается архитектоника предсердия^ происходят сложные изменения в структуре и электрофизиологии клеток, так называемое «структурное и электрическое ремоде-лирование» [201]. Кроме того, возникновение этого вида аритмии ассоциируется с рядом легочных заболеваний, а также метаболических, токсических и эндокринных нарушений [67]. В последние годы регистрируется увеличение случаев ФП у молодых пациентов как автономное заболевание, генетическое отклонение или осложнение хирургического вмешательства [27]. Несмотря на достигнутые понимания электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, лечение этой аритмии в большинстве случаев остается симптоматическим [50].

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что использование антиаритмической терапии имеет ограниченную эффективность и сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и ор-ганно-токсических эффектов. Эти ограничения в применении антиаритмических препаратов послужили толчком к разработке новых специфических терапевтических стратегий. Одна из них - возможность подавления ФП с помощью препаратов, не относящихся к антиаритмическим средствам, так называемая «шг^геат» терапия [90].

Существует два варианта лечения фибрилляции предсердий: -восстановление и поддержание синусового ритма -концепция контроля частоты желудочковых сокращений

Контроль не решает таких проблем, как тромбоэмболические осложнения и отсутствие предсердного вклада в сердечный выброс, к тому же при медикаментозном контроле нормосистолия в покое при минимальной нагрузке переходит в неадекватную тахисистолию, аблация АВ соединения и имплантация ЭКС надежно контролирует желудочковый ритм, повышает качество жизни пациентов, но вышеописанные проблемы при этом остаются.

Восстановление ритма (кардиоверсия) делится на фармакологические методы (химическая кардиоверсия) и не фармакологические методы (электрическая кардиоверсия, имплантируемый предсердный дефибриллятор, эндокардиальные хирургические методы лечения). Первым воплощением идеи хирургического лечения фибрилляции предсердий стала изоляция левого предсердия (Williams J.M., 1980). В 1985 г. Guiradon G.M. с соавт. предложили операцию «коридор». В результате этих операций теряется предсердная транспортная функция, предсердия могут фибриллировать, повышая риск связанных с этим осложнений (Егоров Д.Ф., 1998). Операцией, восстанавливающей синусовый ритм с активной систолой предсердий, является «лабиринт», предложенный Сох J.L. с соавт. в 1987 г. Сохранение синусового ритма после его восстановления является не менее сложной задачей, чем его восстановление. Поиски решения этой задачи являются актуальными в современной кардиологии и кардиохирургии.

Наиболее перспективным методом немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий является катетерная операция «MAZE», суть которой состоит в создании линий изоляции путем радиочастотной аб-лации в одном или двух предсердиях после предварительного использования нефлюороскопической (магнитной) системы картирования, такой как CARTO. В левом предсердии производится изоляция всех легочных вен, левого истмуса и серия абляций между правой верхней легочной веной и левой верхней легочной веной. В правом предсердии линии изоляции проходят по трем направлениям: первое - от соединения верхней полой вены с правым предсердием к нижней полой вене; второе начинается спереди от верхней полой вены, направляется по верхней стенке предсердия и заканчивается спереди от трикуспидального клапана в месте его соединения с межпредсердной перегородкой; третье - правый истмус (Zipes DP, Haissaguerre М., 2001). Именно эти вмешательства являются как наиболее перспективными (при технологической сложности продолжительность этой процедуры по данным Роропе С., 2007 составляет два часа), так и эффективными - по данным разных авторов 75-95% (К. Khargi, В. А. Hutten, 2005).

В связи с этим количество пациентов, перенесших радикальное устранение фибрилляции предсердий как на «открытом сердце», так и с помощью катетерных методик растет достаточно быстро, в том числе и регионе Сибири, а опыта и рекомендаций по лечению этих пациентов в послеоперационном периоде нет.

Цель исследования: на основании изучения особенностей течения отдаленного периода после хирургической коррекции ФП разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по наблюдению и лечению этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и структуру хирургических осложнений у пациентов с длительно персистирующей ФП и сопутствующими заболеваниями сердца после выполнения «открытой» РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения.

2. Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и структуру аритмий у пациентов с пароксиз-мальной и персистирующей формами ФП после эндокарди-ального воздействия.

3. Выделить оптимальную тактику медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с послеоперационной ФП и послеоперационными аритмиями в зависимости от клинической ситуации.

4. Определить необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий для пациентов со стойким эффектом хирургического лечения различных форм ФП.

Научная новизна

Впервые проанализировано течение отдаленного периода у пациентов, перенесших катетерную или радиочастотную процедуру «лабиринт» в условиях искусственного кровообращения, и обоснованы варианты их лечения на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации.

Выявлено, что сочетанные операции по поводу коррекции пороков сердца с одновременной радиочастотной процедурой Лабиринт является высокоэффективным вмешательством, которое после 6-тимесячного срока наблюдения в амбулаторных условиях в случае сохранения синусового ритма, не требует дополнительных методов обследования, а только контроль за функцией искусственных клапанов сердца.

В случае рецидивов ФП у этой группы больных лечение должно быть направлено на коррекцию СН и контролируемости ЧСЖ.

Показано, что хирургическое исключение части миокарда левого предсердия из участия в ФП одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

Практическая значимость

Определены сроки антиаритмической терапии пациентам после хирургического устранения ФП препаратами III и I классов и показания для их отмены. Показана необходимость назначения непрямых антигоагулянтов на длительный период у больных после катетерных вмешательств. Выявлены показания для повторных хирургических процедур.

Разработанные рекомендации по наблюдению и лечению пациентов после хирургической коррекции внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинической службы.

Положения выносимые на защиту:

1. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность в отдаленные сроки до 80%.

2. Катетерное лечение ФП, особенно ее длительно персистирующей формы у больных без гемодинамического вклада в развитие и поддержание ФП (с умеренно выраженными структурными изменениями сердца) являются эффективными и обоснованными.

3. У больных с длительно персистирующей формой ФП объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения даже при повторяющихся эпизодах ФП может служить ЭхоКГ-признаки уменьшения переднезаднего размера левого предсердия и увеличение ФВ левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Оценку эффективности лечения фибрилляции предсердий следует проводить после 6 месяца после вмешательства, так как к этому времени происходит не только электрическая стабилизация миокарда предсердий, но и их обратное структурное ремоделирование в случае сохранения синусового ритма.

2. Сохранение фибрилляции предсердий после хирургических вмешательств приводит к увеличению числа внеплановых обращений более чем на 30% в сроки до 6 месяцев после операции, усугублению сердечной недостаточности в 100 %, системным тромбоэмболиям в 11,6% случаев.

3. Комбинированное эпи- и эндокардиальное воздействие по схеме «Лабиринт» на открытом сердце не сопровождается специфическими хирургическими осложнениями с среднесрочные периоды наблюдения.

4. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия в отдалённом периоде на фоне приема антиаритмических препаратов III класса приводит к восстановлению синусового ритма у 15% больных, которым выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт», что повышает эффективность этой процедуры до 80%.

5. Трансвенозная эндокардиальная операция «Лабиринт» позволяет в 58% случаев избавить пациентов от приема антиаритмических препаратов при субъективном отсутствии ФП, а еще в 16% асимптомность ФП достигается приемом амиодарона. В 10,5% требуется повторное катетерное лечение, причем в 5,2% случаев по поводу осложнений первого вмешательства.

6. Предиктором стабильности результатов на амбулаторном этапе после ка-тетерного лечения фибрилляции предсердий является величина передне-заднего размера левого предсердия не более 45 мм. Для операции «Лабиринт» на открытом сердце такой зависимости не выявлено.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В течение 6 месяцев после операции пациенты должны получать кор-дарон в дозе 200 мг\сут. В случае отсутствия ФП через 6 месяцев (по клиническим данным и данным Холтеровского мониторирования), рецидива ФП или трансформации ФП в асимптомную пароксизмальную форму кордарон может быть отменен.

Основной целью амбулаторного наблюдения за пациентами после открытых сочетанных вмешательств по поводу пороков сердца, осложнённых фибрилляцией предсердий, является, в основном, контроль функцией протезов клапанов сердца и коагулограммы в случае сохранения синусового ритма.

Больным с длительно персистирующей формой ФП и/или симптомной пароксизмальной форме ФП на фоне приема поддерживающих доз кордарона возможно назначение пропанорма с купирующей целью по методу лечения «таблетка в кармане». В случаях же неэффективности купирующей терапии следует осуществлялся контроль частоты сокращений желудочков, а при невозможности достижения адекватного уровня частоты желудочковых сокращений, больных необходимо направлять на повторное хирургической лечение.

Для контроля за эффективностью хирургического лечения длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий через 6 месяцев необходимо проведение ЭхоКГ с определением переднезаднего размера левого предсердия и ФВ левого желудочка.