Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Алкогольный цирроз печени как фактор дестабилизации основных функций организма

На правахрукописи

КИСЛЫЙ Николай Дмитриевич

АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ КАК ФАКТОР ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Дворников В.Е.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор - Траянова Татьяна Гавриловна

доктор медицинских наук, профессор - Яковенко Эмилия Прохоровна доктор медицинских наук, профессор - Махов Валерий Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А.Семашко

Защита состоится « 25 » июня 2004 г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, Д.6).

Автореферат разослан « » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П. П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Уровень потребления алкоголя в России, достигающий по разным оценкам 13-15 литров на душу населения в год, один из самых высоких в мире (А.К.Демин, И.А.Демина, 1998). Заболевания, связанные с потреблением алкоголя, выявляются у 5-10% населения планеты и имеют отношение почти к 2 миллионам случаев смерти ежегодно (О.В. Зыков и соавт., 1998).

Смертность от алкогольных заболеваний печени в России, за период с 1991 по 2001 год, в возрастной группе 35-69 лет среди мужчин выросла в 15, а среди женщин - в 29 раз (T.Men, et.al., 2003). По данным ВОЗ в экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти среди населения в возрасте от 35 до 64 лет (А. С.Логинов, 1979). Алкоголь является причиной развития ЦП у 46,1% больных. У 49,5% причина не установлена, однако предполагается, что как минимум у половины из них этиологическим фактором служит алкоголь (M.C.Dufour, K.G.Ingle, 1995; J.M.McGinnis, W.H.Foege, 1993). Около 80% случаев смерти от ЦП и 94% случаев смерти от ЦП среди мужчин в возрасте от 35 до 60 лет, обусловлены злоупотреблением алкоголя (R.G.Smart, R.E.Mann, 1992).

При ранней диагностике и полном отказе от алкоголя продолжительность жизни, после установления диагноза алкогольного цирроза печени (АЦП), увеличивается до 15 и более лет. Развитие сопутствующих заболеваний, декомпенсация функций печени, как правило, ускоряют наступление летального исхода. При этом большинство сопутствующих заболеваний на самом деле можно рассматривать как осложнения АЦП.

У большинства больных АЦП смерть развивается на фоне порто-системной энцефалопатии (ПСЭ). Лечебные парацентезы, желудочно-кишечные и носовые кровотечения, сопутствующие очаги инфекции, в частности острые пневмонии (ОП), электролитные нарушения, в том числе и развивающиеся на фоне диуретической терапии, а также прогрессирование основного заболевания способствуют развитию ПСЭ (Conn H.O. et.al., 1977).

У больных АЦП на стадии декомпенсации чаще возникают и тяжело протекают инфекционные заболевания, в том числе и ОП. Среднестатистические показатели заболеваемости ОП в России составляют 10-15 случаев на 1000 населения. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция роста смертности от ОП, достигшая в средине 90-х годов отметки 18 на 100000 населения (С.М.Навашин и соавт., 1999). Неблагоприятное течение ОП у больных АЦП вероятно обусловлено не только наличием у них поражения печени, но и негативным влиянием хронической алкогольной интоксикации на иммунную систему организма.

От 10 до 15% больных ЦП умирают в результате желудочно-кишечного кровотечения (J.A.Del Olmo, 2000). Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных 30% погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в

месяцев после первого. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не достигает 40% (W.R.Fifer et al., 1961; S.Sherlock, J.Dooley, 1993; J.J.Y.Sung et al., 1993).

Желудочно-кишечные кровотечения у больных ЦП обычно возникают из участков поражения слизистой или разрыва варикозно-расширенных вен (ВРВ) (D.Franco et al., 1977; D.Lebrec et al., 1980; C.Sardini et al., 1980; J.Teres, 1976). Предполагается, что частое развитие пептических язв (V.L.Rao et al., 1993) и острых геморрагических гастритов у больных ЦП обусловлено снижением сопротивляемости слизистой и повышенной продукцией соляной кислоты.

У 10-70% больных ЦП причиной кровотечения является портальная гас-тропатия (J.T.Fulenwider et al., 1986; J.Khodadoost, J.M.McGinnis, W.H.Foege, 1993). Возможность летального исхода непосредственно от кровотечения при портальной гастропатии не столь велика как при разрыве ВРВ. Однако постоянные, даже незначительные, кровотечения ведут у больных ЦП к выраженным нарушениям функции печени. В течение года у 62% больных с портальной гас-тропатией отмечается повторное кровотечение (R.M.Perez-Ayuso et al., 1991). Возможной причиной частых повторных кровотечений является неадекватная терапия. Портальная гипертензия ведет к развитию не только портальной гастропатии, но и появлению идентичных изменений в тонком (R.Thiruvengadam, CJ.Gostout, 1989) и толстом кишечнике (S.Ganguly et al., 1995) - то есть к развитию портальной энтеропатии и колонопатии.

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений, возникающих у больных ЦП, является асцит. При ЦП асцит развивается у 72-85% больных, у каждого четвертого асцит является первым клиническим проявлением ЦП (S.Sherlock, J.Dooley, 1993). При появлении асцита выживаемость больных ЦП в течение года составляет 25-50% (Т.Н.Лопаткина, 1995; B.F.Grant, T.S.Zobeck, R.P.Pickering, 1990). Наличие асцита оказывает негативное влияние на функцию дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, повышает риск развития спонтанного бактериального перитонита, возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (M.Guazzi et al., 1975).

До настоящего времени нет единого мнения о принципах лечения асцита у больных ЦП на стадии декомпенсации. Выполнение парацентеза, в течение длительного времени, считалось более опасным, чем диуретическая терапия, из-за возможности развития осложнений, но в конце 80-х годов прошлого столетия интерес к парацентезам снова возрос (Б.И.Шулутко, 1995). Стали появляться сообщения о применении повторных парацентезов, а также внутривенного введения альбумина с заместительной целью (P.Gines et al., 1988).

Таким образом, среди проблем, решение которых постоянно встает перед лечащим врачом при лечении больных АЦП, необходимо назвать: сопутствующие инфекционные осложнения и заболевания - пневмонию, спонтанный бактериальный перитонит, обострение хронического пиелонефрита; проявления портальной гипертензии - кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, портальную гастропатию; наличие факторов агрессии для слизистой желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ); асцит; нарушение детоксикационной функции печени с развитием ПСЭ. Развитие многих из перечисленных осложнений неизбежно, однако знание особенностей течения, факторов способствующих их появлению и прогрессированию поможет предупредить развитие или хотя бы отсрочить момент их наступления.

Кроме того, несмотря на наличие ряда исследований, посвященных изучению ЦП, практически нет работ, посвященных изучению АЦП на стадии декомпенсации, исследованию факторов прогностически неблагоприятных для течения заболевания. Все выше изложенное обусловило выбор цели и задач данного исследования. Цель работы.

Изучить клинические особенности алкогольного цирроза печени на стадии декомпенсации, выявить прогностически неблагоприятные факторы и оптимизировать методы лечения. Задачи исследования.

1. Изучить течение инфекционных осложнений у больных алкогольным циррозом печени на примере острых пневмоний, а также факторы, способствующие неблагоприятному течению острых пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Выявить встречаемость портальной гастропатии при алкогольном циррозе печени и ее динамику у больных получавших в качестве сопутствующей терапии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

3. Исследовать кислотообразующую функцию желудка и ее роль в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта.

4. Оценить эффективность различных методов лечения асцитов у больных алкогольным циррозом печени.

5. Изучить встречаемость порто-системной энцефалопатии у больных алкогольным циррозом печени и факторы, способствующие ее развитию.

Научная новизна.

Установлено, что у больных АЦП на стадии декомпенсации выявляются полиорганные поражения, развитие АЦП ведет к дестабилизации органов и систем организма, развитию десинхроноза.

Впервые выполнено комплексное исследование течения АЦП на стадии декомпенсации. Изучено течение сопутствующих инфекционных осложнений на примере ОП, вскрыты механизмы нарушения факторов неспецифической защиты под воздействием хронической алкогольной интоксикации. Изучены особенности течения госпитальной и внебольничной пневмонии у больных АЦП, а также течение ОП в зависимости от степени тяжести АЦП, при сопутствующем кровотечении и у больных с сопутствующими очагами воспаления.

Показано, что развитие ОП увеличивает летальность больных АЦП в 3,7 раза. Госпитальная пневмония у больных АЦП встречается в 30% случаев, летальность при госпитальной пневмонии на 30% выше, чем у больных с вне-больничной пневмонией.

Прогностически неблагоприятными факторами в отношении возможности развития летального исхода ОП у больных АЦП является: госпитальная пневмония, сопутствующие воспалительные очаги, кровотечение в ЖКТ, С класс АЦП. Прогностически неблагоприятными является также низкое содержание (на момент поступления в стационар), лимфоцитов и моноцитов и повышенное содержание бета-глобулинов, мочевины, аланиновой амшютрансфе-разы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (ACT). Неблагоприятным в отношении летального исхода является также продолжающееся в течение болезни снижение содержания гемоглобина, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов и повышение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядер-ных лейкоцитов, а также содержания мочевины, АЛТ, ACT, общего и конъюги-рованного билирубина.

Показано, что одной из причин тяжелого течения ОП с высокой летальностью, является снижение факторов неспецифической защиты, обусловленное иммуносупрессивным действием на организм хронической алкогольной интоксикации.

По результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) установлено, что эрозивно-язвенные дефекты слизистой, как потенциальные источники кровотечения в верхних отделах ЖКТ, выявлены у каждого третьего больного АЦП. Изучена встречаемость отдельных признаков портальной гастропатии. Проанализирован эффект ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (иАПФ) на проявления портальной гастропатии у больных АЦП.

Проведено комплексное 24 часовое мониторирование рН пищевода и желудка у больных АЦП, изучены частота и особенности гастроэзофагальных и щелочных рефлюксов, а также значение пищеводного клиренса в поддержании физиологической среды пищевода. Определена роль хронической алкогольной интоксикации в нарушении кислотопродуцирующей функции желудка.

Установлено, что продолжительность кислотного рефлюкса в 7,5 раз превышает норму. Пищеводный клиренс превышает норму в 5 раз, что и является основной причиной увеличения времени воздействия агрессивной среды на слизистую пищевода.

У больных АЦП на протяжении почти половины времени суток отмечается агрессивная среда в желудке, что в 2,5 раза дольше, чем у больных хроническим гастритом, причиной ее является как гиперпродукция соляной кислоты, так и увеличение количества дуоденальных рефлюксов.

Продолжительность и степень анацидности желудка имеет прямую корреляционную зависимость с диаметром портальной вены и возрастом больных.

При исследовании вариабельности кислотопродуцирующей функции желудка выявлено отсутствие единого ультрадианного ритма, что свидетельствует о наличии десинхроноза кислотопродуцирующей функции желудка.

Впервые проведено тщательное целенаправленное сравнительное исследование результатов мочегонной терапии и лечебных парацентезов у больных АЦП. Изучена частота и характер осложнений возникающих у больных при ле-

чении диуретическими препаратами, выполнении однократных лечебных пара-центезов, повторных парацентезов и повторных парацентезов с последующим внутривенным введением препаратов увеличивающих онкотическое давление. Определены противопоказания к проведению парацентезов.

Впервые проведено комплексное изучение факторов способствующих развитию ПСЭ у больных АЦП. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами в развитии ПСЭ являются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, а также повышение содержания мочевины, креатинина, билирубина, кальция, снижение содержания калия и хлора. Практическая значимость.

Выявленные особенности течения АЦП и его осложнений, знание факторов, отягощающих ход заболевания, позволяют применять патогенетические принципы терапии и прогнозировать исход АЦП.

Полученные результаты показывают необходимость госпитализации больных ОП на фоне АЦП в палату интенсивной терапии, а выявление факторов прогностически неблагоприятных для течения ОП - основанием для решения вопроса о переводе больных в отделение реанимации.

Выявленные данные свидетельствуют о необходимости исследования показателей неспецифической резистентности у больных ОП на фоне АЦП в качестве дополнительного теста для контроля течения воспалительного процесса в легких и прогноза возможного затяжного течения пневмонии. Показано, что наибольшая возможность развития сопутствующих инфекционных осложнений, в том числе и ОП у лиц, злоупотребляющих алкоголем (ЛЗА), имеет место в период с 1 по 4 неделю после прекращения употребления спиртных напитков. Поэтому в стационарах, где проводится лечение больных АЦП, в эти сроки необходимо проводить более тщательный контроль состояния здоровья этих больных с целью своевременной диагностики сопутствующих инфекционных осложнений.

Установлена встречаемость портальной гастропатии и ее проявлений потенциально опасных для возникновения кровотечений из ЖКТ. Выявлен положительный эффект иАПФ на проявления портальной гастропатии. Определено, что их эффективность зависит от степени тяжести АЦП и выраженности портальной гастропатии.

Показана целесообразность суточного мониторирования рН верхних отделов ЖКТ для прогнозирования возможного повреждения слизистой пищевода и желудка, а так же установления механизма его развития. Установление патогенетического механизма повреждения слизистой, а именно повышенной продукции кислоты или дискоординации перистальтики верхних отделов ЖКТ, приводящей к увеличению как гастроэзофагеальных, так и щелочных рефлюк-сов, расширяет возможности рационального подбора лекарственных препаратов.

В результате проведенной работы изучен доступный и безопасный метод лечения асцитов у больных АЦП - повторные парацентезы с введением препа-

ратов увеличивающих онкотическое давление плазмы (альбумин, полиглюкин). Определены противопоказания к проведению парацентеза, изучена частота и характер возникающих осложнений, при лечении асцита различными методами.

Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие и/или про-грессированис ПСЭ. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместных научно-практических конференциях кафедры госпитальной терапии РУДН и больницы № 53 г. Москвы, на 5-й и 6-й научных конференциях молодых ученых медицинского факультета УДН им. П.Лумумбы (Москва 1983, 1984), заседании Московского научного общества гематологов и трансфузиологов (1986), совместной конференции кафедры госпитальной терапии медицинского факультета УДН им. П.Лумумбы и кафедры внутренних болезней №1,1 лечебного факультета, 1 ММИ им.И.М.Сеченова (1986), заседании курса внутренних болезней медико-биологического факультета при кафедре внутренних болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова (1986), Научно-практической конференции по психиатрии и наркологии (Орехово-Зуево. 1988), 5 Всесоюзном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (1988), Научно-практической конференции "Организация и оказание медицинской помощи в условиях 53 Московской городской больницы".(1994), 1 Всероссийской научной конференции "Образ жизни и здоровья студентов" (1995), Российско-Германском симпозиуме "Патология висцеральной регуляции и тканевого роста" (Москва - 1995), 3-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России", "Медицина" (1996), VIII международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (1998), 1 международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" и IX международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации" (2000), X международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (2001), Внеочередном съезде гастроэнтерологов России 2002, XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (2003). Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 60 научных и научно-методических работ.

Внедрение в практику

Основные положения работы нашли свое практическое применение в работе больницы № 53 г. Москвы при диагностике и лечении больных АЦП и используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных алкогольным циррозом печени характерна полиорганная патология.

2. У больных алкогольным циррозом печени восприимчивость к инфекционным заболеваниям повышена, их течение тяжелое, а риск развития летального исхода высокий.

3. Портальная гипертензия при алкогольном циррозе печени ведет к развитию портальной гастропатии и увеличивает возможность желудочно-кишечных кровотечений.

4. Гиперпродукция соляной кислоты и антиперистальтика - факторы, увеличивающие время контакта слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта с агрессивной средой.

5. Выбор лечебной тактики при асците у больных алкогольным циррозом печени - выбор меньшего зла из возможных.

6. Порто-системная энцефалопатия - наиболее частое и опасное осложнение алкогольного цирроза печени.

Структура диссертации..

Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание групп больных и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 64 отечественных и 353 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 127 таблицами и 13 диаграммами.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в 53 больнице г. Москвы, течение АЦП изучено у 718 больных, из них умерло 148 (20,6%) больных.

Диагноз ЦП устанавливался на основании данных анамнеза, результатов обследования больных и подтверждался данными гистологического исследования (за исключением случаев, когда проведение биопсии было противопоказано), а также по результатам посмертного гистологического исследования.

Алкогольную этиологию устанавливали на основании алкогольного анамнеза и отсутствия антигенов и антител вирусов гепатита В и С по результатам исследования сыворотки крови иммуноферментным методом. В работе использована классификация ЦП по Чайлд-Пью. Распределение больных по степени тяжести ЦП представлено в табл. 1.

Течение инфекционных осложнений у больных АЦП изучено на примере ОП у 60 больных. Заболеваемость ОП среди больных АЦП составила 8,7%. Средний возраст больных 48,0 ±1,3 года, среди больных было 39 мужчин и 21 женщина.

В качестве групп сравнения изучено течение ОП у 30 больных злоупотребляющих алкоголем без признаков поражения печени и 30 больных ОП не злоупотребляющих алкоголем и без признаков заболевания печени.

Под термином «злоупотребление алкоголем» мы подразумевали прием спиртных напитков 3 и более раза в неделю в суточной дозе 100 мл и более в перерасчете на 96° этиловый спирт.

Состояние факторов неспецифической резистентности (фагоцитоз, содержание лизоцима, бетализинов и иммуноглобулинов классов А, М и G) изучено у 74 больных ОП злоупотребляющих алкоголем, 25 больных ОП lie злоупотребляющих алкоголем, 58 больных хроническим алкоголизмом II стадии без признаков инфекционной патологии (больные исследовались в наркологическом отделении Московской областной психиатрической больницы) и 20 практически здоровых лиц.

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести АЦП, полу и средний возраст

АЦП по Чайлд-Пью Мужчины Женщины Вместе Возраст

п % п % п % М±т

А 64 8,9 24 3,3 88 12,2 49,4 ±1,2

В 168 23,4 97 13,5 265 36,9 51,9 ±0,7

С 234 32,0 131 18,3 365 50,9 48,8 ±0,6

Всего 466 64,9 252 35,1 718 100 50,0 ± 0,4

Примечание: п - количество больных, % - процент от больныхданной группы.

Состояние факторов неспецифической резистентности у больных ОП исследовали с интервалом в 7 дней. У больных хроническим алкоголизмом в условиях прекращения приема алкоголя, состояние факторов неспецифической резистентности определяли на 1, 4 и 7 неделе после прекращения приема спиртных напитков.

Содержание лизоцима определяли по методу О.В.Бухарина и Н.В.Васильева (1974), бетализины - методом А.П.Бухарина и соавт. (1972), фагоцитоз - по способу Write в модификации А.П.Егоровой, В.А.Лебединского (1949) и М.А.Фроловой и соавт. (1972). Содержание иммуноглобулинов классов А, М и G методом радиальной иммунодиффузии по Manchini и соавт. (1965).

С целью выявления встречаемости заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также частоты желудочно-кишечных кровотечений выполнено ЭГДС исследование у 593 больных АЦП.

30 больным АЦП, средний возраст 47,9 ±3,2 года (19 мужчин и 11 женщин) проводилось суточное мониторирование рН пищевода, кардиального отдела и тела желудка. Регистрация рН проводилась с помощью аппарата «Гаст-роскан-24М». За 24 часа до рН-метрии отменяли все лекарственные препараты, за исключением сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом и гипотешивных препаратов у больных гипертонической болезнью. Зонд вводили трансназально, электрод сравнения устанавливался в подключичной области. Показатели рН регистрировались каждые 20 секунд и запоминались в памяти регистрирующего блока, затем передавались в персональный компьютер.

Изучен ритм кислотообразования в желудке по показателям рН тела желудка, при анализе биологических ритмов использовали средний показатель за каждые 30 минут. При анализе ритмов определяли период, мезор, акрофазу и амплитуду. Биологический ритм оценивали с помощью программы Keks v 2,4 (С) 1995 (Л.В.Ермолина, Г.С.Катинас, Д.Э.Коржевский).

В качестве контрольной группы исследовано рН верхних отделов ЖКТ у 30 больных хроническим гастритом, без признаков гепатита и ЦП, 9 из них злоупотребляли алкоголем. Средний возраст больных 46,1 ±2,1 года.

У 234 больных (164 мужчин и 70 женщин) АЦП и портальной гипертен-зией, при выполнении ЭГДС изучали наличие признаков портальной гастропа-тии. Средний возраст обследованных больных 49,9 ± 0,8 лет.

Диагноз портальной гастропатии ставили на основании рекомендаций предложенных McCormack T.T. и соавт. (1985). Под термином портальная гас-тропатия подразумеваются изменения слизистой оболочки ЖКТ у больных ЦП с портальной гипертензией, видимые невооруженным глазом (макроскопически при ЭГДС исследовании), в основе которых лежит избыточное формирование слизистых и подслизистых анастомозов между сосудами мышечного слоя и расширенными венами и прекапиллярами пищевода желудка и кишечника. По степени тяжести выделяли портальную эзофагопатию, гастропатию и дуодено-патию легкой и тяжелой степени. При гастропатии легкой степени тяжести выявляется диффузная гиперемия или множественные небольшие эритематозиые участки на желтоватом или белесоватом фоне (мозаичность), при гастропатии тяжелой степени дополнительно выявляются изолированные или сливающиеся красно-вишневые пятна или диффузные геморрагии. У 46 больных проведена гистологическая верификация диагноза гастропатии по результатам исследования биоптатов слизистой желудка.

У 55 больных, средний возраст 49,4 ±1,4 лет, проанализирован эффект иАПФ на проявления портальной гастропатии, больные с асцитом исключались. Показанием для назначения иАПФ служили недостаточность кровообращения (не выше II ФК) и/или повышение артериального давления. Терапия проводилась иАПФ эналаприлом у 18 больных в суточной дозе 5 мг, каптопри-лом у 19 больных в суточной дозе 12,5 мг и периндоприлом у 18 больных в суточной дозе 2 мг. Эффект влияния иАПФ на проявления портальной гастропа-тии оценивался по истечении 10 дней приема препарата. С момента поступления в стационар и в течение 10 дней приема иАПФ больные не принимали бета-блокаторы, нитраты, диуретики и лекарственные препараты, которые могли бы влиять на состояние слизистой оболочки ЖКТ. В течение этого периода времени больные получали гепатопротекторы и при необходимости проводилась де-зинтоксикационная терапия. Контролем служили 20 больных АЦП, получавшие в качестве гипотензивной терапии блокатор кальциевых каналов. Статистически достоверных отличий между группами больных получавших разные препараты иАПФ, по полу, возрасту и проявлениям портальной гастропатии не было.

Всем больным, перед началом и после окончания курса терапии, проводилась ЭГДС. Исследование проводилось утром натощак. Во время проведения ЭГДС брались биоптаты для гистологического исследования. При повторном исследовании эндоскопическая картина оценивалась как: «без изменений», «появились», «исчезли», «усилились» или «уменьшились» признаки портальной гастропатии.

Эффективность различных методов лечения асцита изучена у 479 больных АЦП. В группу больных ЛЦП, в лечении которых применяли мочегонные препараты, вошло 357 больных (216 мужчин и 141 женщина).

Для лечения больных с асцитом применялись: антагонист альдостерона -верошпирон в суточной дозе от 50 мг до 400 мг, фуросемид, в суточной дозе от 40 мг до 200 мг и гипотиазид в суточной дозе от 25 мг до 100 мг. Доза мочегонных препаратов увеличивалась постепенно до превышения диуреза над введенной в организм жидкостью на 500,0 мл/сутки. При отсутствии эффекта от мочегонной терапии больные расценивались как больные с резистентным асцитом и им выполнялся лечебный парацентез.

127 больным выполняли лечебные парацентезы. Больные были разделены на две группы. 64 больным выполняли парацентез с эвакуацией более 6 литров асцитической жидкости за одну процедуру, у 63 больных объем удаляемой жидкости за одну процедуру не превышал 6 литров (при необходимости этим больным парацентезы проводились повторно). Повторные парацентезы проводились ежедневно до полной эвакуации асцитической жидкости.

54 больным перед парацентезом внутривенно вводили 400,0 мл 10% по-лиглюкина или 40 грамм альбумина.

У 593 больных АЦП изучена встречаемость и факторы, способствующие развитию ПСЭ. Диагноз ПСЭ ставили на основании критериев предложенных Conn И.О. и соавт. (1977), в дополнение к ним мы исследовали наличие асте-риксиса, который определяется во 2 и 3 стадиях.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica 5,0. При проведении статистического анализа группы больных характеризовались средними значениями показателей с указанием ошибки среднего (М ± т). Значимость различий между параметрическими показателями определяли с помощью t - критерия Стьюдента, между непараметрическими показателями с помощью двустороннего варианта критерия Фишера. Различия между данными считали значимыми при р < 0,05. Между отдельными показателями проводился корреляционный анализ. Корреляционную зависимость считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования.

Острые пневмонии; В результате проведенного исследования оказалось, что развитие ОП у больных АЦП ведет к увеличению летальности больных АЦП в 3,7 раза (с 16,9% до 61,7%) . Более чем у половины больных воспалительный процесс охватывает целую долю, а у 28,3% больных с очаговой пнев-

монией отдельные очаги располагаются в нескольких долях. У 58,3% больных поражение было двусторонним (табл. 2).

Частое развитие полифокальных поражений, наличие сопутствующих воспалительных очагов более чем у каждого пятого больного, свидетельствуют о выраженном снижении иммунитета, вероятно следствием этого является и высокая доля (30%) госпитальных пневмоний у этой категории больных.

По сравнению с больными ОП, не злоупотребляющими алкоголем и без поражения печени, у больных ОП, злоупотребляющих алкоголем, но без поражения печени, в два раза чаще встречается двустороннее поражение, а у больных ОП на фоне АЦП - в 8 раз.

ОП у больных АЦП протекает в тяжелой форме. Выраженная интоксикация, вероятно, обусловлена объемностью очага поражения, нарушением деток-сикационной функции печени, а у части больных и абстинентным синдромом. Нарушение детоксикационной способности печени является следствием, как цирротического поражения печени, так и гипоксии печеночной паренхимы, особенно у больных с большой зоной поражения легочной ткани.

Таблица 2

Некоторые показатели при ОП у больных АЦП, лиц злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем

ОП+АЦП ОПуЛЗА ОП у ЛНЗА

п = 60 % п = 30 % п = 30 %

Возраст (лет) (М±т) 48,0 ±1,3 46,0 ±1,9 48,6 ±1,8

Мужчины 39 65,0 26 86,7 21 70,0

Женщины 21 35,0 4 13,3 9 30,0

Состояние Удовлетворительное 1 У 5 16,7 24 80,0

Средней тяжести 29 48,3 15 50,0 5 16,7

Тяжелое 30 50,0 10 33,3 1 3,3

Абсцедирование 4 6,7 9 30,0 0 0

Сопутств. очаги воспаления 13 ■ 21,7 0 0 0 0

Умерло 37 61,7 3 10,0 0 0

Двусторонняя ОП 35 58,3 4 13,3 2 6,7

Долевая ОП 31 51,7 21 70,0 3 10,0

Вовлечено > 1 доли 39 65,0 6 20,0 2 6,7

Нижнедолевая ОП 49 81,7 21 70,0 23 76,7

Примечание: ЛНЗА - лица, не злоупотребляющие алкоголем, п - количество больных, % -процент от больных в данной группе.

Обращает на себя внимание более редкое развитие абсцедирования при ОП у больных АЦП, по сравнению с ОП у лиц, злоупотребляющих алкоголем, без признаков ЦП, отличие статистически достоверно. Принято считать, что в механизме развития абсцедирования основную роль играет факт обтурации

бронха (аспирация рвотных масс). У больных на стадии декомпенсации АЦП, в основной массе продолжающих злоупотреблять алкоголем, значительно реже отмечаются тяжелые алкогольные эксцессы с рвотой и аспирацией, подтверждением чего является развитие абсцессов в основном у больных с внеболь-ничной пневмонией (возможно, некоторые больные могли употреблять алкоголь и в стационаре но, безусловно, в значительно меньших количествах).

Возможно, расположение воспалительного очага преимущественно в нижних долях легких обусловлено наличием у 70% больных асцита ведущего к смещению легких и нарушению гемоциркуляции и вентиляции в нижних отделах легочной паренхимы.

При корреляционном анализе выявлено, что прогностически неблагоприятными факторами, в отношении возможности летального исхода при ОП, являются: низкое содержание лимфоцитов, моноцитов, высокое содержание бета-глобулинов, мочевины, АЛТ и ACT, на момент поступления в стационар, и продолжающееся в процессе развития болезни, снижение гемоглобина, лимфоцитов, моноцитов, общего белка, повышение лейкоцитов и мочевины.

Таблица 3

Некоторые показатели больных госпитальной и внебольничной ОП

Госпитальная Внебольничная

п= 18 % = 30 п = 42 % = 70

Возраст (лет) (М ± ш) 49,9 ±2,0 47,1 ± 1,6

Мужчины 8 44,4 31 73,8

Женщины 10 55,6 11 26,2

ЦП по Чайлд-Пью А 0 0 3 7,1

В 5 27,8 11 26,2

С 13 72,2 28 66,7

Абсцедирование 0 0 4 9,5

Кровотечение 11 61,1 12 28,6

ПСЭ 17 94,4* 26 61,9*

Сопутствующие очаги воспаления 3 16,7 10 23,8

Умерло 15 83,3* 22 52,4*

Двусторонняя ОП 15 83,3* 20 47,6*

Долевая ОП 11 61,1 20 47,6

ОП в нижней доле 17 94,4 32 76,2

Вовлечена 1 доля 3 16,7 18 42,9

Вовлечено > 1 доли 15 83,3* 24 57,1*

Примечание: * - отличие между показателями двух групп достоверно (р < 0,05).

У 30,0% больных была госпитальная пневмония (табл. 3). У больных госпитальной пневмонией чаще выявлялось сопутствующее кровотечение и ПСЭ.

Последнее, вероятно, обусловлено тем, что поводом для их госпитализации обычно служит декомпенсация ЦП (кровотечение в ЖКТ, ПСЭ, асцит).

При госпитальной пневмонии чаще выявляется двустороннее поражение, и более чем у половины больных вовлекается целая доля. Более тяжелое течение госпитальной пневмонии, возможно, обусловлено тем, что у 83,3% больных в воспаление вовлечено более одной доли, по сравнению с 57,1% у больных внебольничной пневмонией. У них также чаще встречаются сопутствующие воспалительные очаги.

Общая продолжительность пребывания больных в стационаре с госпитальной пневмонией выше, чем больных с внебольничной пневмонией. Продолжительность пребывания больных с госпитальной пневмонией по поводу ОП составила 8,4 ± 1,9, что значительно ниже, чем у больных с внебольничной пневмонией (17,5 ± 2,3), в особенности, если учесть что больные с внебольнич-ной пневмонией поступали в стационар обычно не в первый день заболевания. Короткий срок пребывания в стационаре больных госпитальной пневмонией обусловлен высокой летальностью больных. Смерть больных при госпитальной пневмонии наступала в среднем на 5,7 ±1,3 день от развития ОП. Среди выписанных больных госпитальной пневмонией, средний срок пребывания в стационаре по поводу ОП составил 22,0 ± 4,6 дня, выписанных с внебольничной пневмонией 28,8 ± 2,4 дня.

Тяжесть течения ОП у больных АЦП может быть обусловлена как воздействием на организм хронической алкогольной интоксикации, так и вследствие поражения печени. Анализ зависимости течения ОП от класса ЦП по Чайлд-Пью, при неизменном участии такого фактора как «алкоголь», выявил связь клинических проявлений и исхода ОП со степенью декомпенсации ЦП. Формирование абсцессов отмечено у больных В и С классами. У больных А класса процесс всегда ограничен одной долей. У больных В класса - в 56,2%, а С класса - в 73,2% случаев поражается более одной доле. Так если у больных А класса АЦП течение ОП в 100% случаев заканчивается выздоровлением, то при В классе в 50% случаев, а при С классе в 70,7% случаев наступает летальный исход.

Фактором, утяжеляющим течение ОП при АЦП, является сопутствующее кровотечение в ЖКТ, при этом летальность, в среднем, увеличивается до 74%. У больных с носовыми кровотечениями летальность достигает 100%, а при кровотечении из ВРВ пищевода летальный исход развивается у 90% больных. Если кровотечение в ЖКТ развивается на фоне пневмонии (44% больных), то летальность достигает 80%, в сравнении с 69,2% при развитии ОП на фоне кровотечения.

У 21,7% больных были сопутствующие воспалительные очаги. У больных с сопутствующими инфекционными очагами течение ОП в 3 раза чаще осложняется развитием абсцесса легких, возможность развития летального исхода возрастает в 1,5 раза.

Учитывая, что неблагоприятное течение ОП у больных АЦП может быть обусловлено иммуносупрессивным действием хронической алкогольной интоксикации, было изучено состояние факторов неспецифической резистентности.

Таблица 4

Динамика факторов неспецифической резистентности при ОП у ЛЗА

Исследуемый фактор День болезни Контроль

1 7 14 21 28 35 42 49

п 5 39 57 59 42 21 12 5 20

(МЕ) М 47,4 68,7 66,1 78,0 84,0 81,2 68,2 76,8 134,1

т 5,6 5,2 3,4 4,3 3,8 5,4 4,3 6,4 1,0

^ (МЕ) М 131,8 154,0 173,5 167,4 164,6 177,0 157,6 141,2 121,1

ш 7,0 3,5 4,0 2,8 3,7 7,9 6,7 9,1 1,9

(МЕ) М 176,0 180,2 193,0 172,0 165,6 171,5 156,8 130,8 143,0

т 5,1 3,7 2,5 3,6 6,6 3,3 6,5 1,5

Бетали-зины (%) М 16,8 19,0 18,4 21,2 20,8 23,9 23,6 26,0 39,6

т 0,8 1,2 0,9 1,1 1,6 1,1 1,7 3,3 2,4

Лизоцим (мкг/мл) М 15,8 13,6 17,2 17,5 26,7 29,6 30,0 25,8 26,6

ш 1,4 0,8 0,6 1,1 1,1 1,1 2,0 1,3 1,6

ФА (%) М 22,6 17,9 17,2 16,9 23,9 27,7 29,2 23,8 53,0

т 1,5 0,9 0,7 1,9 1,7 1,0 2,6 1,2 2,2

ФЧ М 1,1 1,0 0,9 0,7 1,5 1,6 2,0 1,5 5,5

т 0,05 0,05 0,04 0,06 0,1 0,1 0,2 0,2 0,4

ИЗФ М 0,2 0,24 0,6 0,5 0,7 0,7 0,8 0,7 1,2

т 0,02 0,03 0,03 0,03 0,05 0,06 0,09 0,1 0,04

Примечание: ФА - фагоцитарная активность, ФЧ - фагоцитарное число, ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза.

У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, в ответ на проникновение в организм микроорганизмов, несущих антигенный стимул, происходит усиление фагоцитоза, повышение концентрации лизоцима и бетализинов, увеличение продукции IgM, в дальнейшем сменяющееся увеличенным синтезом IgA и IgG. В результате этого, на фоне нормализации факторов неспецифической резистентности происходит разрешение ОП. Развитие ОП у ЛЗА происходит на фоне низкой активности факторов неспецифической резистентности (табл. 4), обусловленной иммуносупрессивным действием алкоголя и его метаболитов. На этом фоне и имеет место повышенная возможность развития инфекционных осложнений. В период с 7 по 21 день болезни отмечена дополнительная депрессия показателей фагоцитоза, и лишь к 28 дню болезни отмечается тенденция к их нормализации. Отмечающееся повышение содержания IgA и IgG значительно ниже такового у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и повышение их отмечено в более поздние сроки.

Важным является также и то, что у больных с хронической алкогольной интоксикацией в период с 7 по 21 день абстиненции имеет место дальнейшее

снижение показателей фагоцитоза. Лица, злоупотребляющие алкоголем, в условиях прекращения употребления алкоголя, в этот временной отрезок являются наиболее уязвимыми в отношении развития инфекционных осложнений. Возможно, это и является причиной высокой встречаемости госпитальной пневмонии у больных АЦП.

Поражения верхних отделов ЖКТ у больных АЦП. Важность адекватной оценки поражения слизистой определяется тем, что у 20% больных АЦП был эзофагит, при этом у половины из них эрозивный. ВРВ пищевода были у 46,7% больных, недостаточность кардии у 30% больных. Признаки хронического гастрита выявлены у 90% больных, эрозивный гастрит у 13,3% больных, язва желудка у 3% больного. Хронический дуоденит был у 36,7% больных, при этом у 10% больных был эрозивный дуоденит, язва 12 перстной кишки выявлена у 10% больных, при этом у 2/3 она сочеталась с наличием эрозий. Суммарно эро-зивно-язвенные дефекты были у каждого третьего больного.

Проведен анализ внесения лечащими врачами результатов ЭГДС исследования верхних отделов ЖКТ в формируемые ими диагнозы, а соответственно и лекарственной терапии данных заболеваний. Эзофагит устанавливается в 4 раза, хронический гастрит и язвенная болезнь в 3 раза, хронический дуоденит в два раза реже, чем по результатам ЭГДС заключений, что свидетельствует о недооценке значимости поражения верхних отделов ЖКТ у больных АЦП.

Портальная гастропатия. Желудочно-кишечные кровотечения выявлены у 31% больных АЦП. В половине случаев желудочно-кишечных кровотечений их причиной были эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что соответствует 15% больных АЦП находящихся на стационарном лечении в больнице общего профиля.

По нашим данным при ЭГДС исследовании больных АЦП, портальная гастропатия выявлена у 96% больных: в пищеводе у 57,2% больных, в желудке у 88% больных, в 12 перстной кишке у 67,9% больных. При гистологическом исследовании диагноз портальной гастропатии подтвержден в 91% случаев.

Изменения ЖКТ, характерные для тяжелой степени портальной гастропа-тии, т.е. состояния которое часто осложняется кровотечением, выявлены в пищеводе у 34,1% больных, в желудке у 35%, в 12 перстной кишке у 19,2% больных. У больных с ВРВ пищевода всегда имеются признаки портальной гастро-патии.

Ингибиторы АПФ при портальной гастропатии. У 55 больных на фоне АЦП и портальной гастропатии для лечения гипертонической болезни и недостаточности кровообращения использовались иАПФ. Портальная гастропатия была у всех больных, а портальная эзофагопатия и дуоденопатия у 96% больных.

Применение иАПФ привело к значительным изменениям в слизистой, практически у всех больных выявлена положительная динамика. Положительный эффект иАПФ на такие проявления портальной гастропатии как гиперемия слизистой и отек выявлены у 96% больных. Проявления портальной гастропа-

тии, которые могут осложниться кровотечениями, такие как легкая ранимость, кровоточивость и кровоизлияния в слизистую на фоне применения иАПФ исчезли у 97,2% больных в пищеводе, 90,9% в желудке и у 96,3% в 12 перстной кишке.

Портальная эзофагопатия тяжелой степени была у 36 больных, легкой степени у 17 больных. На фоне терапии иАПФ у 22,2% больных с портальной эзофагопатией тяжелой степени ее проявления исчезли полностью, у 63,9% произошел переход тяжелой степени в легкую, а у 13,9% уменьшилась степень выраженности портальной эзофагопатии тяжелой степени. Среди больных с легкой степенью портальной эзофагопатии ее признаки исчезли у 52,9% больных и у 41,2% больных уменьшилась степень портальной эзофагопатии. У 5,9% больных усилились проявления эзофагопатии легкой степени тяжести.

Пищевод Желудок 12-п кишка

Диаграмма 1. Динамика портальной гастропатии на фоне применения иАПФ

Портальная гастропатия тяжелой степени была у 45 больных, легкой степени у 10 больных. У больных с тяжелой степенью портальной гастропатии на фоне терапии иАПФ в 4,4% случаев исчезли признаки портальной гастропатии, в 82,4% произошел переход тяжелой степени в легкую, в 8,8% уменьшились проявления тяжелой степени портальной гастропатии и у 4,4% больных усилились проявления портальной гастропатии. У всех больных с легкой степенью портальной гастропатии на фоне терапии иАПФ уменьшилась степень выраженности портальной гастропатии.

Портальная дуоденопатия тяжелой степени была у 27 больных, а легкой степени у 26 больных. В 12 перстной кишке на фоне терапии иАПФ полностью исчезли признаки портальной дуоденопатии тяжелой степени у 29,6% больных и у 59,3% произошел переход тяжелой степени в легкую. Среди больных с легкой степенью портальной дуоденопатии у 34,6% больных исчезли ее признаки, у 57,7% уменьшилась степень ее выраженности, у 7,7% больных произошло ухудшение, при этом у одного из них появились проявления тяжелой степени

портальной дуоденопатии, а у второго больного усилились проявления легкой степени тяжести портальной дуоденопатии.

ВРВ пищевода были у 80% больных, при этом у 40% больных было ВРВ пищевода 1 степени, 23,6% - 2 степени, 10,9% - 3 степени и 5,5% - 4 степени, в желудке ВРВ выявлены у 4 больных.

Диаграмма 2. Динамика ВРВ пищевода на фоне применения иАПФ

На фоне применения иАПФ ВРВ пищевода исчезли у 16% больных (диаграмма 2), произошел переход в более низкую степень у 82% больных. Всего у одного (2,3%) больного на фоне лечения наблюдалось ухудшение - переход в более высокую степень, что, возможно, отражает естественную динамику про-грессирования заболевания.

Эффект иАПФ на ВРВ пищевода зависит от исходной степени ВРВ пищевода, так на фоне лечения полное исчезновение ВРВ пищевода наблюдалось у 16% больных, у всех было ВРВ пищевода I степени, и ни у одного больного со II, Ш и IV степенью ВРВ пищевода.

По нашим данным эффект иАПФ на проявления портальной гастропатии и ВРВ не зависит от пола, и возраста больных, однако степень тяжести ЦП и степень ВРВ играет существенную роль. Положительный эффект на фоне терапии иАПФ получен у 93,2% больных. Статистически достоверных отличий в эффективности различных препаратов из группы иАПФ на проявления портальной гастропатии не выявлено.

В контрольной группе (п = 20) после 10 дней наблюдения, признаки портальной гастропатии полностью не исчезли ни у одного больного, наблюдалось уменьшение интенсивности гиперемии и отека у 15% больных в пищеводе, у 20% больных в желудке и 12 перегной кишке. У 30% больных выявлена отрицательная динамика.

Значение кислотности в развитии повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ. Предполагается, что высокая частота развития пептических язв и острых геморрагических гастритов у больных ЦП обусловлена, также как и у

здоровых людей, снижением сопротивляемости слизистой, и повышенной продукцией соляной кислоты.

В литературе приводятся противоречивые данные о кислотности желудка у больных АЦП, большинство исследователей сообщают о нормальной и даже сниженной кислотности желудка у больных АЦП. У больных ЦП выявляется ахлоргидрия, гипергастринемия, вместе с тем для лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ обычно применяются препараты снижающие секрецию соляной кислоты или нейтрализующие кислую среду, при этом с положительным эффектом.

Кислотность пищевода по результатам 24 часовой рН метрии. Результаты исследования рН пищевода (табл. 5) позволяют констатировать наличие как кислых, так и щелочных рефлюксов. Суммарно гастроэзофагеальные реф-люксы (ГЭР) ведут к усилению кислотности, что и подтверждается значительным увеличением процента времени с рН ниже 4,0. Низкий рН обусловлен не большим количеством ГЭР, а почти трехкратным увеличением количества ГЭР продолжительностью более 5 минут.

Таблица 5

Показатели кислотности пищевода

Показатель АЦП М±т ХГуЛЗА М±т ХГ у ЛНЗА М±т

Минимальный рН 0,68 ±0,7 1,29 ± 0,07* 0,8 ±0,1*

Максимальный рН 8,3 ±0,32 8,29 ±0,18 8,0 ±0,1

Средний рН 4,8 ±0,45 4,82 ±0,23* 5,6 ±0,2*

Процент времени с рН 4,0-7,0 53,2 ± 5,27# 62,6 ±8,7 76,3 ± 5,2#

Процент времени с рН < 4,0 35,9 ± 9,8 33,8 ± 8,6 18,5 ±5,4

Число ГЭР 37,6 ± 8,8# 95,3 ± 24,3# 51,1 ±15,4

Число ГЭР >5 мин 10,6 ±3,0 22,1 ±5,0 12,2 ±3,3

Самый длительный ГЭР (мин) 215,0 ± 46,'7# 57,2 ± 8,0 33,9 ± 6,7#

Пищеводный клиренс для рН<4 24,6 ± 6,61# 5,2 ±0,3* 6,6 ± 0,3 *#

Рефлюкс индекс для рН < 4,0 4,29 ± 0,67# 9,4±3,1# 5,0 ± 1,8

Индекс рефлюкса для рН < 4,0 0,39 ± 0,06# 0,34 ±0,09 0,18 ± 0,05#

Процент времени с рН > 8,0 2,1 ±0,52# 0,22 ± 0,22 0,1±0,1#

Число эпизодов ЩР 7,4 ± 1,81# 3,1 ±1,3 1,5 ± 0,7#

Число ЩР > 5 мин 0,9 ±0,27 - -

Самый длительный ЩР 16,9±5,72# 0,9 ± 0,4 0,4 ± 0,2#

Индекс пищевод/кардия 1,4±0,08# 1,7 ±0,08 1,8 ± 0,04#

Показатель Бе Меез1ег 88,8 ±25,0 106,4 ±25,4 58,5 ±16,4

Примечание ХГ - хронический гастрит, • - отличия между больными ХГ у ЛЗА и ЛИЗА достоверны (р > 0,05), # - отличие между больными АЦП и больными ХГ у ЛЗА и ЛНЗА достоверны (р > 0,05).

Лишь в течение 53,2% времени среда в пищеводе была в пределах физиологической нормы, продолжительность времени с рН соответствующей кислотному рефлюксу, превышала допустимую норму в 7,5 раза, а пищеводный клиренс превышал норму почти в 5 раз.

Более чем у трети больных общее количество ГЭР превышает норму, а у 70% больных увеличено количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин.

У 56,7% больных максимальное значение рН превышало верхнюю границу нормы, что свидетельствует о наличии щелочных рефлюксов (ЩР), при этом количество ЩР колебалось от 3 до 28 за сутки. Более высокие цифры среднего рН пищевода у больных со ЩР обусловлены не только забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод, но и более частыми и более продолжительными ГЭР у больных без ЩР.

Количество продолжительных ЩР имеет отрицательную корреляционную зависимость с возрастом и положительную с размерами правой доли печени.

Уровень креатинина имеет отрицательную зависимость со средним рН пищевода. Сдвиг рН пищевода в кислую сторону зависит от степени компенсации ЦП, точнее от наличия признаков нарушения функции почек. Имеется положительная корреляционная зависимость между уровнем креатинина и продолжительностью самого длительного ГЭР, а также временем пищеводного клиренса.

Подводя итог можно сделать вывод, что изменение рН пищевода, вероятно, возникает из-за удлинения показателя пищеводного клиренса для рН ниже 4,0.

При сравнении показателей кислотности пищевода у больных АЦП и больных хроническим гастритом, как злоупотребляющих алкоголем, так и не злоупотребляющих оказалось, что среднее значение рН у больных АЦП практически идентично показателям у больным хроническим гастритом злоупотребляющих алкоголем и ниже чем у не злоупотребляющих.

Более низкие показатели среднего рН у больных АЦП и больных хроническим гастритом злоупотребляющих алкоголем, обусловлены более длительным периодом времени с рН < 4,0. Механизм увеличения времени с рН < 4,0 разный, так если у больных хроническим гастритом злоупотребляющих алкоголем удлинение времени происходит за счет увеличения количества общих и продолжительных рефлюксов, то у больных АЦП это обусловлено наличием нескольких продолжительных рефлюксов и соответственно более продолжительного показателя пищеводного клиренса.

Продолжительность периода с рН > 8,0 в два раза больше у злоупотребляющих алкоголем, и почти в 15 раз больше у больных АЦП по сравнению с больными хроническим гастритом не злоупотребляющими алкоголем. Таким образом, злоупотребление алкоголем способствует увеличению щелочного времени в пищеводе, а наличие АЦП доводит его почти до 30 минут в сутки.

Показатели рН в теле желудка. Основной кислотопродуцирующей частью желудка является тело (табл. 6). По показателям среднего рН за сутки, у 13,3% больных была гиперацидность с непрерывным кислотообразованием, у такого же количества больных была анацидность, у остальных 73,3% больных была гипоацидность.

Таблица 6

Показатели кислотности тела желудка у больных АЦП и ХГ у ЛЗА и ЛНЗА

Показатель АЦП М±ш ХГ ЛЗА М±ш ХГ ЛНЗА М ± га

Минимальный рН 0,71 ±0,13 0,66 ±0,14 0,59 ±0,1

Максимальный рН 8,0 ± 0,23 # 6,8 ± 0,54# 7,5 ±0,3

Средний рН 4,0±0,31# 2,2 ± 0,02*# 3,1 ± 0,2*#

Процент времени с рН <1,6 31,0 ± 5,9# 19,1 ±6,7 13,7±3,0#

Процент времени с рН 1,6-2,0 11,9±2,0# 59,7 ± 8,4# 41,4 ± 5,8#

Процент времени с рН 2,1-5,9 31,5 ±3,7 18,1 ± 1,7* 35,6 ±4,2*

Процент времени с рН > 6,0 23,9 ± 4,7# 0,44±0,18*# 8,3 ± 1,9*#

Примечание: ХГ - хронический гастрит, • - отличия между больными ХГ у ЛЗА и ЛНЗА достоверны (р > 0,05), # - отличие между больными АЦП и больными ХГ у ЛЗА и ЛНЗА достоверны (р > 0,05).

Продолжительность периода гиперацидности, в среднем, достигает почти 1/3 суток, нормацидности - 11,9% времени, гипоацидности 31,5% времени, а период анацидности 23,9% времени, т.е. меньше 1/4 времени суток. Периоды ги-перацидности регистрируются в теле желудка у большинства (72,7%) больных.

У больных с анацидностью по средним показателям за сутки истинная анацидность регистрировалось в течение 68-72% времени, т.е. абсолютная ана-цидность не выявлена ни у одного больного.

Самый низкий средний показатель рН за сутки выявлен у больных хроническим гастритом злоупотребляющих алкоголем и максимальный у больных АЦП, отличие статистически достоверно. Продолжительность периода гипера-цидности максимальна у больных АЦП, при этом среднее значение рН за сутки находится в пределах гипоацидности.

Вариабельность кислотопродуцирующей функции желудка. При исследовании ультрадианных ритмов оказалось, что наиболее выраженным по амплитуде был период с продолжительностью 10 ч 38 мин, амплитудой 0,38 ± 0,1 и акрофазой приходящейся на 4 ч 40 мин. Следующим был период с продолжительностью 6 ч 49 мин, амплитудой 0,28 ± 0,1 и акрофазой в 5 ч 11 мин. Третий ритм с периодом в 3 ч 49 мин, амплитудой 0,22 ± 0,1 и акрофазой в 4 ч 37 мин. Мезор равен 3,2 ± 0,07. Вероятность наличия данных периодов равна 0,993-0,972.

При анализе показателей отдельных больных обнаружено выраженное отличие, как в количестве, так и периодах ритмов. Количество ритмов у больных колебалось от одного до пяти, а периоды ритма от 10ч 57мин до 1ч 37 мин. Учитывая, что анализировались показатели кислотности с интервалом в 30 минут, то полученные ритмы мы соотнесли к 30 минутным интервалам и получили 14 ритмов с разными периодами, при этом наиболее часто выявлялись периоды: 2 часа, 3 часа, 4 и 5 часов.

Если во внимание принимать только максимально выраженный период у больного, то наиболее часто встречается период в 4 часа. Период колебания находится в пределах 3 ч 48 мин - 4 ч 18 мин, амплитуда 0,737 - 0,865, акрофаза 2 ч 55 мин - 5 ч 12 мин, мезор 3,02 - 4,38.

Выраженное различие в количестве ритмов у больных, а также большое разнообразие, как по периоду ритма, так и по амплитуде и акрофазе, у больных АЦП, является свидетельством наличия выраженного десинхроноза. Причиной десинхроноза, у данной категории больных, может быть как этиологический фактор (злоупотребление алкоголем), так и поражение печени.

Особенности лечения асцитов у больных АЦП. Большинство авторов придерживаются мнения, что использование антагонистов альдостерона в комбинации с петлевыми диуретиками для лечения асцита, у больных АЦП, является наиболее безопасным и эффективным методом. Применение парацентеза считается более опасным из-за возможности возникновения таких осложнений как спонтанный бактериальный перитонит, гипоальбуминемия, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, коллапс.

Таблица 7

Осложнения при применении диуретиков и парацентезах

Диуретики Парацентез

До 04) После (%) До(%) После(%)

псэ 41,1 43,5 33,9 40,2

Калий >5,3 ммоль/л 15,0 25,6 25,5 19,1

Калий < 3,4 ммоль/л 18,5 13,2 16,7 5,9

Натрий > 145,0 ммоль/л 56,6 53,0 50,5 56,5

Натрий < 135,0 ммоль/л 4,6 3,1 6,9 0

Мочевина > 8,33 ммоль/л 25,6 37,2 36,9 42,1

Креатинин > 0,15 ммоль/л 22,8 35,4 31,3 27,5

Лейкоциты > 9,0 х 103 30,9 33,0 27,0 45,2

СОЭ> 10 мм/час 52,0 61,5 38,1 58,3

Умерло 23,4 4,2

При исследовании эффективности и безопасности применения диуретиков при асците у 357 больных АЦП оказалось, что в 23,2% случаев возникает необходимость в отмене мочегонных препаратов и выполнении лечебного па-

рацентеза. У части больных это связано с развитием противопоказаний к дальнейшему применению диуретиков, а у части из-за отсутствия эффекта от проводимой терапии, развитием асцита резистентного к диуретической терапии.

На фоне выполнения парацентезов (табл. 7) у больных АЦП чаще, чем при терапии мочегонными препаратами, развивается ПСЭ, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, однако нарушения обмена калия, гиперазотемия, нарушения функции почек и летальный исход встречаются реже.

Увеличение количества случаев развития гипернатриемии на фоне пара-центезов по сравнению с диуретической терапией, возможно, обусловлено активацией ренин-ангиотензин альдостероновой системы в ответ на резкое снижение эффективного объема циркулирующей крови вследствие перераспределения системного кровотока.

Более частая встречаемость лейкоцитоза при проведении парацентеза может быть обусловлена реакцией организма на парацентез как малоинвазив-ное оперативное вмешательство.

Сравнив встречаемость осложнений при парацентезах в зависимости от объема эвакуируемой жидкости необходимо отметить, что больные, которым удаляли до 6 литров жидкости за процедуру, изначально относились к более тяжелой, по степени декомпенсации АЦП, группе больных (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость осложнений от объема эвакуируемой жидкости

Парацентсз > 6,0 л Парацентез < 6,0 л

До (%) После(%) До(%) После(%)

псэ 26,6 29,7 41,3 50,8

Калий > 5,3 ммоль/л 19,1 31,8 21,8 10,8

Калий < 3,4 ммоль/л 10,6 0 20,0 8,7

Натрий > 145 ммоль/л 45,7 65,2 54,5 52,2

Натрий < 135 ммоль/л 4,3 0 9,1 0

Мочевина > 8,33 ммоль/л 26,3 45,0 43,5 37,8

Креатинин >0,15 ммоль/л 30,0 25,0 32,2 28,6

Лейкоциты > 9,0 х 103 30,2 31,0 23,8 52,3

СОЭ > 10 мм/час 38,1 62,1 38,1 56,4

Умерло 17,2 12,7

На фоне проведения парацентезов у них чаще выявляется энцефалопатия и лейкоцитоз, однако выполнение парацентезов объемом до 6 литров за процедуру способствует более значительному уменьшению количества больных с электролитными нарушениями, способствует уменьшению количества больных с гиперазотемией и как итог этого летальность в этой группе больных ниже.

Если исключить из осложнений парацентеза увеличение количества лейкоцитов в крови и СОЭ, как возможных проявлений процедуры (малое оиера-

тивное вмешательство), то осложнения при выполнении парацентезов объемом более 6 литров выявлялись у 80% больных, при 54% у больных с объемом эвакуируемой жидкости до 6 литров за процедуру.

Меньшая частота электролитных нарушений у больных с парацентезом до 6 литров, возможно, обусловлена тем, что снижение внутрибрюшного давления происходит менее значительно, что в свою очередь предупреждает изменения в системном кровотоке, препятствуя его резкому перераспределению.

54 больным с заместительной целью, для увеличения онкотического давления в сосудистом русле, перед выполнением парацентеза внутривенно вводился полиглюкин или альбумин (табл. 9).

Таблица 9

Частота развития осложнений при введении полиглюкина (альбумина)

С полиглюки- Без полиглюки-

Осложнения ном/альбумином на/альбумина

До(%) После (%) До(%) После(%)

псэ 31,5 40,1 34,2 52,1

Калий > 5,3 ммоль/л 14,3 П,1 18,3 19,5

Калий < 3,4 ммоль/л 11,9 3,7 18,3 4,9

Натрий >145 ммоль/л 59,5 48,1 44,1 61,9

Натрий < 135 ммоль/л 9,5 0 5,1 0

Мочевина > 8,33 ммоль/л 34,2 34,6 39,1 48,4

Креатинин >0,15 ммоль/л 29,2 22,2 33,3 31,8

Лейкоцитоз > 9,0 х 103 20,4 43,2 31,9 46,8

СОЭ > 10 мм/час 27,8 56,8 45,8 59,6

Умерло 7,4 20,5

У больных с введением альбумина или полиглюкина, перед выполнением парацентеза, отмечено повышение содержания альбумина, при этом изменение статистически достоверно, остальные изменения статистически недостоверны. Однако обращает на себя внимание более высокое содержание мочевины и креатинина в группе больных, которым не вводили препараты повышающие онкотическое давление. Если у больных, которым не вводили препараты увеличивающие онкотическое давление, осложнения (за исключением лейкоцитоза и повышения СОЭ) развивались у 80%, то в группе больных, которым вводили полиглюкин или альбумин - лишь в 18% случаев.

У больных с введением препаратов повышающих онкотическое давление плазмы, за исключением частоты развития лейкоцитоза и повышения СОЭ, не только реже возникают осложнения, но и летальность ниже почти в три раза.

Таким образом, можно сделать заключение, что осложнения при выполнении парацентезов объемом более 6 литров выявляются у 80% больных, при 54% у больных с объемом эвакуируемой жидкости до 6 литров за процедуру. В

группе больных, которым вводили полиглюкин или альбумин осложнения были лишь в 18% случаев. Летальность в группе с введением препаратов увеличивающих онкотическое давление ниже почти в три раза.

Порто-системная энцефалопатия у больных алкогольным циррозом печени. Летальность среди больных с ПСЭ более чем в два раза выше, чем в среднем по группе больных с АЦП. Возникновение ПСЭ неизбежность, однако, на время появления, скорость прогрессирования и исход можно оказать влияние.

На фоне диуретической терапии у 52,9% больных АЦП развилась или прогрессировала ПСЭ. При корреляционном анализе выявлена отрицательная зависимость средней силы между стадией ПСЭ и содержанием гемоглобина, эритроцитов, альбумина и прямая с содержанием мочевины, креатинина и общего билирубина.

Учитывая, что на возможность возникновения ПСЭ могут влиять многие факторы одновременно, была выделена группа в 185 человек, из которой были исключены больные с другими возможными причинами развития ПСЭ. Появление или утяжеление стадии уже существующей ПСЭ на фоне мочегонной терапии отмечено у 25,9% больных, т.е. в 25,9% случаев ПСЭ является осложнением мочегонной терапии при лечении асцита у больных АЦП. Прогностически неблагоприятными факторами в развитии ПСЭ являются: анемия, тромбоцито-пения, лейкоцитоз, а также повышение содержания мочевины, креатинина, билирубина, кальция, снижение содержания калия и хлора.

У 48,1% больных АЦП на фоне лечебных парацентезов была ПСЭ. При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость средней силы между стадией ПСЭ и содержанием креатинина и высокая прямая зависимость с содержанием ЛДГ. Из 51 больного с ПСЭ у которых для лечения АЦП применяли парацентезы, умерло 29,4% больных, в группе больных без признаков ПСЭ, которым для лечения АЦП выполняли лечебные парацентезы - летальных исходов не было.

В группу больных, у которых были исключены другие возможные причины развития ПСЭ, вошло 33 больных. ПСЭ в этой группе была у 66,7% больных.

Среди возможных причин развития ПСЭ на фоне парацентезов можно назвать снижение портального давления ведущего к снижению кровотока через печень, а также снижение системного кровотока ведущего к снижению артериального давления и как результат к нарушению кровоснабжения печени и развитию гипоксии итогом чего является нарушение детоксикационной функции печени. Более высокое содержание в крови мочевины и креатинина возможно вызвано снижением артериального кровотока и соответственно почечного кровотока, а повышение содержания мочевины, может индуцировать развитие ПСЭ.

У 64,7% больных АЦП с кровотечением выявляется ПСЭ, при этом летальный исход наступает у 62,2% больных с ПСЭ, в сравнении с 3,1% в группе больных без признаков ПСЭ.

У больных с кровотечениями из ВРВ пищевода и носовых кровотечениях ПСЭ возникает в 100% случаев, а при кровотечениях из эрозивно-язвенных поражений только в 34,9% случаев. Такое отличие в частоте развития ПСЭ вероятно обусловлено объемом кровопотери.

Причиной возникновения или утяжеления ПСЭ, при кровотечении в желудочно-кишечный тракт, является образование в толстом кишечнике аммиака из крови под воздействием бактериальной флоры, а по сообщениям некоторых авторов образование аммиака из крови возможно и без участия бактериальной флоры толстого кишечника. Вторым возможным механизмом является гипоксия печеночной паренхимы вследствие анемии ведущая к нарушению детокси-кационной функции печени и как результат к печеночной энцефалопатии. Нельзя также исключить и снижение портального давления, вследствие чего уменьшается кровоток через печень с сохранением или менее выраженным его снижением по коллатералям.

Выявлена отрицательная корреляционная зависимость наличия ПСЭ с содержанием гемоглобина, количеством тромбоцитов, лимфоцитов, альбумина и положительная с содержанием лейкоцитов крови, мочевины, билирубина и кальция.

Выводы

1. Для больных алкогольным циррозом печени на стадии декомпенсации характерны полиорганные поражения: поражение желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, почек, повышенная восприимчивость к инфекциям. Развитие алкогольного цирроза печени ведет к дестабилизации органов и систем организма, развитию десинхроноза.

2. Одной из причин частого развития инфекционных осложнений и их тяжелого течения у больных алкогольным циррозом печени является нарушение функции факторов неспецифического иммунитета (фагоцитоза, снижение содержания лизоцима, р-лизинов, дисиммуноглобулинемия).

3. Острая пневмония встречается у 8,7 % больных алкогольным циррозом печени находящихся в стационаре, при этом у 30% из них - внутрибольничная пневмония. Развитие острой пневмонии у больных алкогольным циррозом печени увеличивает частоту летальных исходов в 3,7 раза. Возможность летального исхода у больных острой пневмонией на фоне алкогольного цирроза печени возрастает при сопутствующем кровотечении в желудочно-кишечном тракте, сопутствующих воспалительных очагах и С классе цирроза печени по Чайлд-Пью.

4. Прогностически неблагоприятными факторами при острой пневмонии у больных алкогольным циррозом печени являются: низкое содержание лимфоцитов, моноцитов, высокое содержание бета-глобулинов, мочевины, АЛТ и ACT (на момент поступления в стационар) и продолжающееся в течение

болезни снижение гемоглобина, лимфоцитов, моноцитов, общего белка и повышение лейкоцитов, мочевины.

5. Кровотечения в желудочно-кишечном тракте выявляются у 31% больных алкогольным циррозом печени поступающих в общетерапевтический стационар. У трети больных имеются эрозивно-язвенные повреждения слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а у 15% больных госпитализированных в стационар они являются источником кровотечения.

6. Причиной повреждения слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является портальная гастропатия и агрессивные условия среды в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. У 75% больных с портальной гастропатией выявляются изменения, потенциально опасные в плане возникновения кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Время действия агрессивных условий среды в пищеводе в 10 раз превышает норму, а в желудке регистрируется на протяжении 50% времени суток.

7. Увеличение продолжительности времени контакта слизистой пищевода с кислой агрессивной средой обусловлено высоким показателем пищеводного клиренса, а со щелочной средой - увеличением количества дуоденоэзофаге-альных рефлюксов. Увеличение периода времени с агрессивной средой в желудке обусловлено повышенной секрецией кислоты и наличием патологических дуоденогастральных рефлюксов.

8. У больных алкогольным циррозом печени по средним значениям рН за сутки регистрируется гипоацидность, однако продолжительность периода времени с повышенной или нормальной кислотностью желудка соответствует временным параметрам эффективного пищеварения.

9. Наиболее частым осложнением алкогольного цирроза печени является порто-системная энцефалопатия. Порто-системная энцефалопатия, как осложнение диуретической терапии встречается у 25,9% больных, при выполнении лечебных парацентезов у 66,7% больных, при кровотечениях из вари-козно-расширенных вен пищевода и при носовых кровотечениях у 100% больных, а при эрозивно-язвенных кровотечениях у 34,9% больных.

Ю.Введение препаратов способствующих поддержанию онкотического давления плазмы (полиглюкин, альбумин) снижает частоту развития осложнений при выполнении парацентезов с 80% до 18%, летальность с 20,5% до 7,4%, а продолжительность пребывания в стационаре с 20 до 14 дней. Диуретическая терапия при лечении асцита у больных алкогольным циррозом печени сопровождается развитием осложнений у 61% больных.

И.Анализ особенностей течения алкогольного цирроза печени, нозологически специфических осложнений, а также факторов утяжеляющих течение патологического процесса позволяет использовать патогенетические принципы терапии и прогнозировать развитие осложнений.

Практические рекомендации

В период до 4 недель абстиненции за больными АЦП должен осуществляться более тщательный контроль в связи с повышенной возможностью развития сопутствующих воспалительных процессов (ОП, спонтанный бактериальный перитонит, обострение хронических очагов инфекции).

Лечение больных ОП на фоне АЦП должно осуществляться в условиях палаты интенсивного наблюдения с применением парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия и дезинтоксикационной терапии. Определение флоры и чувствительности возбудителя к антибиотикам должно выполняться в обязательном порядке.

Всем больным АЦП показано ЭГДС исследование с целью выявления признаков желудочно-кишечного кровотечения и портальной гастропатии, а суточное мониторирование рН для установления механизма развития агрессивной среды в верхних отделах ЖКТ. Больным с портальной гастропатией может быть рекомендовано назначение иАПФ в минимальной терапевтической дозе, больным с рефлюксами - препараты восстанавливающие моторику желудочно-кишечного тракта, а при гиперацидности - препараты снижающие секрецию соляной кислоты.

У больных с асцитом и ПСЭ лечение асцита проводить только по витальным показаниям. Содержание альбумина ниже 30 г/л, мочевины выше 10 ммоль/л и билирубина выше 130 мкмоль/л является противопоказанием для назначения диуретиков, а уровень альбумина ниже 30 г/л и ЛДГ выше 400 МЕ/л противопоказание для выполнения парацентеза. Парацентезы необходимо выполнять объемом до 6 л за процедуру с предварительным внутривенным ведением альбумина или полиглюкина, при необходимости парацентезы можно проводить повторно на следующий день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменения некоторых показателей функций сердечно-сосудистой системы и системы крови в период реадаптации после прекращения приема алкогольных напитков у больных хроническим алкоголизмом. // Сердечнососудистая система в клинике и эксперименте. М., УДН, 1984. - С. 95-99. (со-авт. Альпидовский В.К., Дворников В.Е.).

2. Некоторые гематологические и биохимические показатели у больных хроническим алкоголизмом. // Соматоневрологические аспекты алкоголизма и алкогольных психозов. Труды Московского НИИ психиатрии. М. - 1984. - С. 58. (соавт. Альпидовский В.К., Самгина Т.С., Макаров Н.Н.).

3. Динамика некоторых показателей иммунитета у больных хроническим алкоголизмом, прекративших употреблять алкоголь. // Соматоневрологические аспекты алкоголизма и алкогольных психозов. Труды Московского НИИ психиатрии. М. - 1984. - С. 66-68. (соавт. Альпидовский В.К., Самгина Т.С., Макаров Н.Н.).

4. Особенности течения неотложных состояний при острой пневмонии у лиц злоупотребляющих алкоголем. // Неотложные состояния в клинике и эксперименте (Сборник научных трудов). М., УДН, 1985. - С. 42-45. (соавт. Аль-пидовский В.К., Самгина Т.С., Новицкий Е.В.).

5. Состояние иммунитета при хронической алкогольной интоксикации. Обзор литературы. // Медицинский реферативный журнал, раздел 18. -1986. - № 8.

- С. 1-4. (соавт. Альпидовский В.К.).

6. О течении острых пневмоний при алкоголизме. // Клиническая медицина. 1987.-№4.-С. 126-129

7. Изменения некоторых биохимических, гематологических, иммунологических показателей у больных хроническим алкоголизмом в процессе лечения. // Вопросы реабилитации в психиатрии и наркологии. Тезисы научно-практической конференции по психиатрии и наркологии. Орехово-Зуево. 1988.

- С. 10-16. (соавт. Альпидовский В.К., Самгина Т.С., Макаров Н.Н., Новицкий Е.В.).

8. Динамика некоторых гематологических показателей в условиях реадаптации по отношению к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом. // Тезисы 5 Всесоюзного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». М. УДН, -1988. - С. 15-16. (соавт. Альпидовский В.К., Самгина Т.С., Макаров Н.Н., Новицкий Е.В.).

9. Динамика лабораторных показателей при лечении хронического алкоголизма. // Лабораторное дело. 1989. - № 8. - С. 20-22. (соавт. Самгина Т.С., Макаров Н.Н., Новицкий Е.В., Альпидовский В.К.).

10. Алкоголь - дестабилизирующий фактор в состоянии компенсаторных механизмов при острой пневмонии. // Механизмы компенсации и восстановления нарушенных функций. М., УДН, 1990. - С. 10-11

11. Неотложная помощь в клинике внутренних болезней. Методические указания. М., УДН, 1990, 80 С. (соавт. Татаркин В.М., Павлович А.И., Привалова Е.В., Ахмедов Н.А.).

12. Методические задания по программированному контролю знаний. Тема: «Болезни печени». М., РУДН, 1991,40С.

13. Опыт ведения и лечения больных с циррозами печени. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях Московской городской больницы. М.,1994, с.53- 55. (соавт. Попов П.Н., Авшаров М.Л.).

14. Лечебные парацентезы у больных с асцитом при циррозе печени. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях Московской городской больницы., М., 1994, с.56-57. (соавт. Авшаров М.Л.).

15. Динамика факторов неспецифической резистентности у больных хроническим алкоголизмом. // Вестник РУДН, серия Медицина, М., РУДН, 1995, N 1, с.51-54.

16. Течение абсцессов легких при алкогольных поражениях печени. // Образ жизни и здоровья студентов. Материалы 1 Всероссийской научной конференции. М., РУДН, 1995, с. 105-107.

17. Острая пневмония при алкогольных поражениях печени. // Образ жизни и здоровья студентов. Материалы 1 Всероссийской научной конференции. М., РУДН, 1995, с.107-108. (соавт. Авшаров М.Л.).

18. Парацентез как метод лечения асцита. // Образ жизни и здоровья студентов. Материалы.1 Всероссийской научной конференции. М., РУДН, 1995, с. 108109. (соавт. Авшаров М.Л., Омельчук Н.Н.)

19. Changes of nonspecific resistance factors in alcoholic with pneumonia. // Pathology of the visceral regulation and tissue growth. Russian-German symposium. Moscow, RPFU, 30 October -1 November 1995, p.39-40.

20. Абсцессы легких у больных злоупотребляющих алкоголем. // Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции по программе «Университеты России», раздел Медицина. М., 1996, с. 183-187.

21. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие. М., РУДН, 1996, С.99. (соавт. Дворников В.Е., Альпидовский В.К., Ахмедов Н.А. и др.).

22. Применение ингибиторов АПФ у больных с портальной гастропатией. // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - № 2. - С. 42-43. (соавт. Пономарев В.Г., Малик Т.А., Авшаров М.Л. и др.).

23. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - эналаприл при портальной гастродуоденопатии. // Вестник РУДН, серия Медицина, М., РУДН, 1997 № 1. С. 132-133. (соавт. Тиали А., Авшаров М.Л., Пономарев В.Г. и др.).

24. Электрокардиограмма при циррозах печени. // Вестник РУДН, серия Медицина, М., РУДД, 1997 № 1, с. 76-79. (соавт. Авшаров М.Л., Омельчук Н.Н.).

25. Портальная гастропатия как причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. - 1997. - № 12.-С.4-10

26. Портальная гастропатия - сопоставление результатов эндоскопического и гистологического исследования. // Материалы У111 международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». / М. РУДН -1998. - С. 75-76. (соавт. Владимирцева А.Л., Корнеева Е.П., Пономарев В.Г. и др.).

27. Изменения в желудке при портальной гипертензии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, 1998. № 1. С. 192-197. (соавт. Е.П.Корнеева, ВГ.Пономарев, П.Н.Попов и др.).

28. Изменения в 12 перстной кишке при портальной гипертензии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, 1998. № 1. С. 198-201. (соавт. В.Г.Пономарев, П.Н.Попов, И.Я.Султанов и др.).

29. Изменения в пищеводе при портальной гипертензии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, 1998. № 1. С. 188-191. (соавт. В.Г.Пономарев, П.Н.Попов, И.Я.Султанов и др.).

30. Применение каптоприла у больных с портальной гастропатией. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, 1998. - № 2. - С. 45-47. (соавт Малик Т.А., Авшаров М.Л., Пономарев В.Г. и др.).

31. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл - при портальной гастропатии. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, - 1998. -№ 2. - С. 125-127. (соавт. Малик ТА, Авшаров М.Л., Пономарев В.Г. и др.).

32. Причины возникновения энцефалопатии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. РУДН, 1998. № 1. С. 244-246. (соавт. М.Л.Авшаров, М.Мулла Усман, П.Н.Попов).

33. Изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. - 1998. - № 5. - С.6-11. (соавт. Тиали А., Пономарев В.Г. и др.).

34. Дифференциальный диагноз циррозов печени. Методическое пособие. М. РУДН, -1998. - С. 16.

35. Множественные эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление портальной гастропатии у больного с алкогольным циррозом печени на фоне острой пневмонии. // Вестник РУДН, серия Медицина. М. РУДН, - 1999. - № 1. - С. 113-114. (соавт. Абрамов В.А., Корнеева ЕЛ., Пономарев В.Г.).

36. Влияние ингибиторов АПФ на варикозно-расширенные вены пищевода у больных с циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина. М. РУДН, - 1999. - № 1. - С. 53-55. (соавт. Тиали А., Мулла Усман М., Омельчук Н.Н. и др.).

37. Портальная системная энцефалопатия у больных алкогольным циррозом печени на фоне диуретической терапии. // Вестник РУДН, серия Медицина. М. РУДН, - 1999. - № 1. - С. 49-52. (соавт. Мулла Усман М., Омельчук КН., Зла-тинская Г.Р. и др.).

38. Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. - 1999. - № 4. - С.1-11. (соавт. Азевич С.А., Шемильханова Ш.М.).

39. Гепаторенальный синдром у больных циррозом печени алкогольного ге-неза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. -1999. - № 7. - С. 1-8. (соавт. Шемильханова Ш.М., Азевич С.А.).

40. Частота развития портальной системной энцефалопатии у больных циррозом печени алкогольного генеза при проведении лечебных парацентезов. // Вестник РУДН, серия Медицина. М. РУДН, - 2000. - № 1. - С. 80-84. (соавт. Авшаров М.Л., Попов П.Н., Азевич С.А. и др.).

41. Течение циррозов печени алкогольного генеза на фоне острой пневмонии. // Вестник РУДН. М. РУДН, - 2000. - № 1. - С. 112-113. (соавт. Мир М.А., Попов П.Н.).

42. Летальные исходы у больных острой пневмонией, развившейся на фоне цирроза печени алкогольного генеза. // Вестник РУДН, серия Медицина. М. РУДН, - 2000. - № 1. - С. 114-115. (соавт. Мир М.А., Попов П.Н.)

43. Показатели клинического анализа крови при острой пневмонии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Материалы 1 международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" и IX международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации". Москва - РУДО. - 2000. - С. 91-92. (соавт. Мир М.А.).

44. Динамика биохимических показателей крови при острой пневмонии у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Материалы 1 международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" и IX международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации". Москва - РУда. - 2000. - С. 92-93. (соавт. Мир М.А.).

45. Динамика калия у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Вестник РУда, серия Медицина, М. - РУДН. - 2000. - № 3. - С. 141-143. (соавт. Попов П.Н.).

46. Механизмы нейротоксичности при дисметаболических энцефалопатия. // Вестник РУДО, серия Медицина, М. - РУДН. - 2000. - № 3. - С. 48-52. (соавт. Мир М.А., Рахимбаева Г.С.).

47. Портальная системная энцефалопатия у больных циррозом печени алкогольного генеза осложненном носовыми кровотечениями. // Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва - РУда - 2001. - С.227-228

48. ПСЭ у больных циррозом печени алкогольного генеза осложненном кровотечением из ВРВП. // Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва- РУДН - 2001. - С.228-229.

49. Острая пневмония у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь/ ВИНИТИ. -

2001.-№3.-С. 1-7

50. Портальная системная энцефалопатия у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Новости науки и техники Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь/ ВИНИТИ. - 2001. - № 8. - С. 1-10

51. Содержание лактатдегидрогеназы и ее изоферментов у больных циррозами печени. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. - РУДН. - 2001. - № 2. - С. 109-110. (соавт. Омельчук Н.Н., Авшаров М.Л.).

52. Терапия асцитов при циррозе печени алкогольного генеза. // Вестник РУда, серия Медицина, М. - РУДН. - 2001. - № 3. - С. 67-70. (соавт. Попов П.Н.).

53. Острая пневмония у больных алкогольным циррозом печени на фоне кровотечения в ЖКТ. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

2002. - № 1 . - С. 136.

54. Показатели рН пищевода при 24 часовом мониторировании у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. -№ 1. - С. 127. (соавт. Юсуф С. Осман).

55. Кровотечения у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 1. - С. 127. (соавт. Юсуф С. Осман).

56. Ультрадианные колебания кислотности желудка у больных циррозом печени алкогольного генеза. // Материалы XI международного симпозиума «Эко-лого-физиологические проблемы адаптации» 27-28 января 2003г. С. 251. (соавт. Юсуф С. Осман).

57. Портальная системная энцефалопатия у больных алкогольным циррозом печени осложненном кровотечением из эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. // Материалы XI международного симпозиума «Эко-лого-физиологические проблемы адаптации» 27-28 января 2003г» С. 249-251. (соавт. Юсуф С. Осман).

58. Показатели рн тела желудка у больных алкогольным циррозом печени. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. - РУДН. - 2003. - № 5 (24). - С. 119-120. (соавт. Юсуф Сулейман Осман).

59. Поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных алкогольным циррозом печени. // Вестник РУДН, серия Медицина, М. - РУДН. -2003. - № 5 (24). - С. 117-118. (соавт. Юсуф Сулейман Осман).

60. Щелочные рефлюксы у больных алкогольным циррозом печени. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - № 1. - С. - 80. (соавт. Юсуф С. Осман).

Список сокращений

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза ACT - аспарагиновая аминотрансфераза АЦП - алкогольный цирроз печени ВРВ - варикозно-расширенные вены ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

иАПФ - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ЛЗА - лица злоупотребляющие алкоголем

ЛНЗА - лица, не злоупотребляющие алкоголем

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ОП - острая пневмония

ПСЭ - портальная системная энцефалопатия

ЦП - цирроз печени

ЩР - щелочной рефлюкс

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Ig A - иммуноглобулин класса А

Ig М - иммуноглобулин класса М

Ig G - иммуноглобулин класса G

Кислый Николай Дмитриевич Алкогольный цирроз печени как фактор дестабилизации основных функций организма

У больных алкогольным циррозом печени (АЦП) на стадии декомпенсации выявляются полиорганные поражения. Развитие АЦП ведет к дестабилизации функции органов и систем организма, развитию десинхроноза.

Развитие острой пневмонии у больных АЦП увеличивает летальность в 3,7 раза. Летальность увеличивается при сопутствующем кровотечении в ЖКТ, сопутствующих воспалительных очагах и с увеличением класса АЦП.

У трети больных АЦП поступающих в общетерапевтический стационар имеются эрозивно-язвенные повреждения слизистой верхних отделов ЖКТ, а у 15% они являются источником кровотечения. Причиной повреждения слизистой является портальная гастропатия и агрессивные условия среды. Время действия агрессивных условий среды в пищеводе в 10 раз превышает норму, а в желудке регистрируется на протяжении 50% времени суток.

Портальная системная энцефалопатия осложняет диуретическую терапию в 25,9% случаев, лечебные парацентезы в 66,7% случае, кровотечения из вари-козно-расширенных вен пищевода и носовые кровотечения в 100% случае, а эрозивно-язвенные кровотечения в 34,9% случаев. Введение препаратов способствующих поддержанию огасотического давления плазмы, при выполнении парацентезов, снижает частоту развития осложнений с 80% до 18%.

Kisliy Nikolay Dmitrievich (Russian Federation) Alcoholic cirrhosis as the destabilizing factor of the basic organism functions

In patients with decompensated alcoholic cirrhosis the damage in different organs are frequent. Alcoholic cirrhosis leads to destabilization of the basic functions of human organism, and development of desynchronozis.

Pneumonia increased alcoholic cirrhosis mortality in 3,7 times, its level rised if aggravated by gastrointestinal bleeding, infectional complications, В and С Child class of alcoholic cirrhosis.

Every third patient with alcoholic cirrhosis admitted in municipal hospital has esophagogastroduodenal ulcers and erosions, and in 15% ofpatients they are a source of a bleeding. Mucosal damage is caused by portal gastropathy and aggressive medium in upper part of gastrointestinal tract. The duration of aggressive medium in esophagus 10 times exceeds norm, and continues half oftime in a stomach.

Portal system encephalopathy complicates diuretic therapy in 25,9 % of cases, paracentesis in 66,7 % a case, bleeding esophageal varices and nose bleeding in 100% a case, and erosion and ulcer bleeding in 34,9 % ofpatients. Volume expanders in case ofparacentesis reduce complications from 80 % up to 18 %.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пет«рбург

ОЭ 300 *«т

»1048 î

Напечатано с готового оригянал-иажета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Ляцеизш HAN 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печете 05.05.2004 г. Формат 60x901/16. Усики. 2,25 Тирах 110 id. Захаз 201. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. ТшиФис 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Лешвспв горы, МГУ ям. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность проблемы: Уровень потребления алкоголя в России, достигающий, по разным оценкам, 13-15 литров на душу населения в год, один из самых высоких в мире [17]. Заболевания, связанные с потреблением алкоголя выявляются у 5-10% населения планеты, и имеют отношение почти к 2 миллионам случаев смерти ежегодно [19].

Смертность от алкогольных заболеваний печени в России за период с 1991 по 2001 год в возрастной группе 35-69 лет среди мужчин выросла в 15, а среди женщин - в 29 раз [237]. По данным ВОЗ в экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти среди населения в возрасте от 35 до 64 лет [32]. Алкоголь является причиной развития ЦП у 46,1% больных. У 49,5% причина не установлена, однако предполагается, что как минимум у половины из них этиологическим фактором служит алкоголь [126, 234, 346]. Около 80% случаев смертности от ЦП, и 94% случаев смерти от ЦП среди мужчин в возрасте от 35 до 60 лет, обусловлены злоупотреблением алкоголя [346].

При ранней диагностике и полном отказе от алкоголя продолжительность жизни, после установления диагноза алкогольного цирроза печени (АЦП), увеличивается до 15 и более лет. Развитие сопутствующих заболеваний, декомпенсация функций печени, как правило, ускоряют наступление летального исхода. При этом большинство сопутствующих заболеваний на самом деле можно рассматривать как осложнения АЦП.

У большинства больных АЦП смерть развивается на фоне порто-системной энцефалопатии (ПСЭ). Среди причин ведущих к развитию комы называются электролитные нарушения, в том числе и развивающиеся на фоне диуретической терапии [106, 185], лечебные парацентезы [37], кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и в ЖКТ [111], развитие бактериальных инфекций, в частности острых пневмоний (ОП) [114].

У больных АЦП, на стадии декомпенсации, чаще возникают и тяжело протекают различные инфекционные заболевания, в том числе и ОП. Среднестатистические показатели заболеваемости ОП в России составляют 10-15 случаев на 1000 населения. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии - этот показатель в средине 90-х годов достиг отметки 18 на 100000 населения [46]. Неблагоприятное течение ОП у больных АЦП вероятно обусловлено не только наличием у них ЦП, но и негативным влиянием хронической алкогольной интоксикации на иммунную систему организма.

От 10 до 15% больных ЦП умирают в результате желудочно-кишечного кровотечения [123]. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных 30% погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не достигает 40% [137,341,361].

Желудочно-кишечные кровотечения у больных ЦП обычно возникают из участков поражения слизистой или разрыва варикозно-расширенных вен (ВРВ) [141, 214, 327, 375]. Предполагается, что частое развитие пептических язв [284, 364] и острых геморрагических гастритов у больных ЦП, обусловлено снижением сопротивляемости слизистой, и повышенной продукцией соляной кислоты [217].

У 10-70% больных ЦП причиной кровотечения является портальная гас-тропатия [145, 198, 233, 242]. Возможность летального исхода непосредственно от кровотечения при портальной гастропатии не столь велика как при разрыве ВРВ. Однако постоянные, даже незначительные кровотечения, у больных ЦП ведут к выраженным нарушениям функции печени. В течение года у 62% больных с портальной гастропатией отмечается повторное кровотечение [280]. Возможной причиной частых повторных кровотечений является не адекватная терапия. Портальная гипертензия ведет к развитию не только портальной гастро-патии, но и появлению идентичных изменений в тонком [377], и толстом кишечнике [147, 303, 406], то есть к развитию портальной энтеропатии и колоно-патии.

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений, возникающих у больных ЦП, является асцит. При ЦП асцит развивается у 72-85% больных, у каждого четвертого больного асцит является первым клиническим проявлением ЦП [341]. При появлении асцита выживаемость больных ЦП, в течение года, составляет 25-50% [37, 158]. Наличие асцита оказывает негативное влияние на функцию дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, повышает риск развития спонтанного бактериального перитонита, возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [163].

До настоящего времени нет единого мнения о принципах лечения асцита у больных ЦП. Выполнение парацентеза, в течение длительного времени, из-за возможности развития осложнений, считалось более опасным, чем диуретическая терапия, но в конце 80-х годов прошлого столетия интерес к парацентезам снова возрос [63]. Стали появляться сообщения о применении повторных пара-центезов, а также внутривенного введения альбумина с заместительной целью [153],

Таким образом, среди проблем, решение которых постоянно встает перед лечащим врачом необходимо назвать: сопутствующие инфекционные осложнения и заболевания - пневмонию, спонтанный бактериальный перитонит, обострение хронического пиелонефрита; проявления портальной гипертензии - кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, портальная гастропатия; наличие факторов агрессии для слизистой ЖКТ; асцит; нарушение детоксикационной функции печени с развитием ПСЭ. Развитие осложнений неизбежно, однако знание особенностей течения, факторов способствующих их появлению и про-грессированию поможет предупредить развитие или хотя бы отсрочить момент их наступления.

Кроме того, несмотря на наличие ряда исследований, посвященных изучению ЦП, практически нет работ, посвященных изучению АЦП на стадии декомпенсации, исследованию факторов прогностически неблагоприятных для течения заболевания. Все выше изложенное и обусловило выбор цели и задач данного исследования. Цель работы.

Изучить клинические особенности алкогольного цирроза печени на стадии декомпенсации, выявить прогностически неблагоприятные факторы и оптимизировать методы лечения. Задачи исследования.

1. Изучить течение инфекционных осложнений у больных алкогольным циррозом печени на примере острых пневмоний, а также факторы, способствующие неблагоприятному течению острых пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Выявить встречаемость портальной гастропатии при алкогольном циррозе печени и ее динамику у больных получавших в качестве сопутствующей терапии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

3. Исследовать кислотообразующую функцию желудка и ее роль в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта.

4. Оценить эффективность различных методов лечения асцитов у больных алкогольным циррозом печени.

5. Изучить встречаемость порто-системной энцефалопатии у больных алкогольным циррозом печени и факторы, способствующие ее развитию.

Научная новизна.

Установлено, что у больных АЦП на стадии декомпенсации выявляются полиорганные поражения, развитие АЦП ведет к дестабилизации органов и систем организма, развитию десинхроноза.

Впервые выполнено комплексное исследование течения АЦП на стадии декомпенсации. Изучено течение сопутствующих инфекционных осложнений на примере ОП, вскрыты механизмы нарушения факторов неспецифической защиты, вызванные хронической алкогольной интоксикацией. Изучены особенности течения госпитальной и внебольничной пневмонии у больных АЦП, а также особенности течения ОП: в зависимости от степени тяжести АЦП, при сопутствующем кровотечении и у больных с сопутствующими очагами воспаления.

Показано, что развитие ОП увеличивает летальность больных АЦП в 3,7 раза. Госпитальная пневмония у больных АЦП встречается у 30% больных, летальность при госпитальной пневмонии на 30% выше, чем у больных с вне-больничной пневмонией.

Прогностически неблагоприятными факторами в отношении возможности развития летального исхода ОП у больных АЦП являются госпитальная пневмония, сопутствующие воспалительные очаги, кровотечение в ЖКТ, С класс АЦП. Прогностически неблагоприятными являются также низкое содержание, на момент поступления в стационар, лимфоцитов и моноцитов и повышенное содержание бета-глобулинов, мочевины, аланиновой аминотрансфера-зы (AJ1T) и аспарагиновой аминотрансферазы (ACT). Неблагоприятным в отношении летального исхода является также продолжающееся в течение болезни снижение содержания гемоглобина, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов и повышение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядер-ных лейкоцитов, а также содержания мочевины, AJIT, ACT, общего и конъюги-рованного билирубина.

Показано, что одной из причин тяжелого течения ОП с высокой летальностью, является снижение факторов неспецифической защиты, обусловленное иммуносупрессивным действием на организм хронической алкогольной интоксикации.

По результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) установлено, что эрозивно-язвенные дефекты слизистой, как потенциальные источники кровотечения в верхних отделах ЖКТ, встречаются у каждого третьего больного АЦП.

Изучена встречаемость отдельных признаков портальной гастропатии. Проанализирован эффект ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (иАПФ) на проявления портальной гастропатии у больных АЦП.

Проведено комплексное 24 часовое мониторирование рН пищевода и желудка у больных АЦП, изучены частота и особенности гастроэзофагальных и щелочных рефлюксов, а также значение пищеводного клиренса в поддержании физиологической среды пищевода. Определена роль хронической алкогольной интоксикации в нарушении кислотопродуцирующей функции желудка.

Установлено что продолжительность кислотного рефлюкса в 7,5 раз превышает норму. Пищеводный клиренс превышает норму в 5 раз, что и является основной причиной увеличения времени воздействия агрессивной среды на слизистую пищевода.

У больных АЦП на протяжении почти половины времени суток отмечается агрессивная среда в желудке, что в 2,5 раза больше чем у больных хроническим гастритом, причиной ее является как гиперпродукция соляной кислоты, так и большое количество дуоденальных рефлюксов.

Продолжительность и степень анацидности желудка имеет прямую корреляционную зависимость с диаметром портальной вены и возрастом больных.

При исследовании вариабельности кислотопродуцирующей функции желудка выявлено отсутствие единого ультрадианного ритма, что свидетельствует о наличии десинхроноза кислотопродуцирующей функции желудка.

Впервые проведено тщательное целенаправленное сравнительное исследование результатов мочегонной терапии и лечебных парацентезов у больных АЦП. Изучена частота и характер осложнений возникающих у больных при лечении диуретическими препаратами, выполнении однократных лечебных парацентезов, повторных парацентезов и повторных парацентезов с последующим внутривенным введением препаратов увеличивающих онкотическое давление. Определены противопоказания к проведению парацентезов.

Впервые проведено комплексное изучение факторов способствующих развитию ПСЭ у больных АЦП. Установлено что прогностически неблагоприятными факторами в развитии ПСЭ являются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, а также повышение содержания мочевины, креатинина, билирубина, кальция, снижение содержания калия и хлора. Практическая значимость.

Выявленные особенности течения АЦП и его осложнений, знание факторов, отягощающих ход заболевания, позволяют применять патогенетические принципы терапии и прогнозировать исход АЦП.

Полученные данные показывают необходимость госпитализации больных ОП на фоне АЦП в палату интенсивной терапии, а выявление факторов прогностически неблагоприятных для течения ОП - основанием для решения вопроса о необходимости в переводе больных в отделение реанимации.

Больным ОП, развившейся на фоне АЦП, в качестве дополнительного теста для контроля течения воспалительного процесса в легких и прогноза перехода ОП в затяжную пневмонию необходимо исследовать показатели неспецифической резистентности. Показано, что наибольшая возможность развития сопутствующих инфекционных осложнений, в том числе и ОП у лиц, злоупотребляющих алкоголем (ЛЗА), имеет место в период с 1 по 4 неделю после прекращения употребления спиртных напитков. Поэтому в стационарах, где проводится лечение больных АЦП, в эти сроки необходимо проводить более тщательный контроль состояния здоровья этих больных с целью своевременной диагностики сопутствующих инфекционных осложнений.

Установлена встречаемость портальной гастропатии и ее проявлений потенциально опасных для возникновения кровотечений из ЖКТ. Выявлен положительный эффект иАПФ на проявления портальной гастропатии, эффективность зависит от степени тяжести АЦП и выраженности портальной гастропатии.

Показана целесообразность суточного мониторирования рН верхних отделов ЖКТ для прогнозирования возможного повреждения слизистой пищевода и желудка, а так же установления механизма его развития. Установление патогенетического механизма повреждения слизистой, а именно повышенной продукции кислоты или дискоординации перистальтики верхних отделов ЖКТ, приводящей к увеличению как гастроэзофагеальных, так и щелочных рефлюк-сов, расширяет возможности рационального подбора лекарственных препаратов.

В результате проведенной работы изучен доступный и безопасный метод лечения асцитов у больных АЦП - повторные парацентезы с введением препаратов увеличивающих онкотическое давление плазмы (альбумин, полиглюкин). Определены противопоказания к проведению парацентеза, изучена частота и характер возникающих осложнений, при лечении асцита различными методами.

Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие и/или про-грессирование ПСЭ. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместных научно-практических конференциях кафедры госпитальной терапии РУДН и больницы № 53 г. Москвы, на 5-й и 6-й научных конференциях молодых ученых медицинского факультета УДН им.П.Лумумбы (Москва 1983, 1984), заседании Московского научного общества гематологов и трансфузиологов (1986), совместной конференции кафедры госпитальной терапии медицинского факультета УДН им.П.Лумумбы и кафедры внутренних болезней №1,1 лечебного факультета, 1 ММИ им.И.М.Сеченова (1986), заседании курса внутренних болезней медико-биологического факультета при кафедре внутренних болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова (1986), Научно-практической конференции по психиатрии и наркологии (Орехово-Зуево. 1988), 5 Всесоюзном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (1988), Научно-практической конференции "Организация и оказание медицинской помощи в условиях 53 Московской городской больницы" (1994), 1 Всероссийской научной конференции "Образ жизни и здоровья студентов" (1995), Российско-Германском симпозиуме "Патология висцеральной регуляции и тканевого роста" (Москва - 1995), 3-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России", "Медицина" (1996), VIII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (1998), 1 международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" и IX международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации" (2000), X международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (2001), Внеочередном съезде гастроэнтерологов России 2002, XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (2003). Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 60 научных и научно-методических работ.

Внедрение в практику Основные положения работы нашли свое практическое применение в работе больницы № 53 г. Москвы при диагностике и лечении больных АЦП и используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных алкогольным циррозом печени характерна полиорганная патология.

2. У больных алкогольным циррозом печени восприимчивость к инфекционным заболеваниям повышена, их течение тяжелое, а риск развития летального исхода высокий.

3. Портальная гипертензия при алкогольном циррозе печени ведет к развитию портальной гастропатии и увеличивает возможность желудочно-кишечных кровотечений.

4. Гиперпродукция соляной кислоты и антиперистальтика - факторы увеличивающие время контакта слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта с агрессивной средой.

5. Выбор лечебной тактики при асците у больных алкогольным циррозом печени - выбор меньшего зла из возможных.

6. Порто-системная энцефалопатия - наиболее частое и опасное осложнение алкогольного цирроза печени.

ВЫВОДЫ

1. Для больных алкогольным циррозом печени на стадии декомпенсации характерны полиорганные поражения: поражение желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, почек, повышенная восприимчивость к инфекциям. Развитие алкогольного цирроза печени ведет к дестабилизации органов и систем организма, развитию десинхроноза.

2. Одной из причин частого развития инфекционных осложнений и их тяжелого течения у больных алкогольным циррозом печени является нарушение функции факторов неспецифического иммунитета (фагоцитоза, снижение содержания лизоцима, Р-лизинов, дисиммуноглобулинемия).

3. Острая пневмония встречается у 8,7 % больных алкогольным циррозом печени находящихся в стационаре, при этом у 30% из них - внутрибольничная пневмония. Развитие острой пневмонии у больных алкогольным циррозом печени увеличивает частоту летальных исходов в 3,7 раза. Возможность летального исхода у больных острой пневмонией на фоне алкогольного цирроза печени возрастает при сопутствующем кровотечении в желудочно-кишечном тракте, сопутствующих воспалительных очагах и С классе цирроза печени по Чайлд-Пью.

4. Прогностически неблагоприятными факторами при острой пневмонии у больных алкогольным циррозом печени являются: низкое содержание лимфоцитов, моноцитов, высокое содержание бета-глобулинов, мочевины, AJIT и ACT (на момент поступления в стационар) и продолжающееся в течение болезни снижение гемоглобина, лимфоцитов, моноцитов, общего белка и повышение лейкоцитов, мочевины.

5. Кровотечения в желудочно-кишечном тракте выявляются у 31% больных алкогольным циррозом печени поступающих в общетерапевтический стационар. У трети больных имеются эрозивно-язвенные повреждения слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а у 15% больных госпитализированных в стационар они являются источником кровотечения.

6. Причиной повреждения слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является портальная гастропатия и агрессивные условия среды в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. У 75% больных с портальной гастропатией выявляются изменения, потенциально опасные в плане возникновения кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Время действия агрессивных условий среды в пищеводе в 10 раз превышает норму, а в желудке регистрируется на протяжении 50% времени суток.

7. Увеличение продолжительности времени контакта слизистой пищевода с кислой агрессивной средой обусловлено высоким показателем пищеводного клиренса, а со щелочной средой - увеличением количества дуоденоэзофаге-альных рефлюксов. Увеличение периода времени с агрессивной средой в* желудке обусловлено повышенной секрецией кислоты и наличием патологических дуоденогастральных рефлюксов.

8. У больных алкогольным циррозом печени по средним значениям рН за сутки регистрируется гипоацидность, однако продолжительность периода времени с повышенной или нормальной кислотностью желудка соответствует временным параметрам эффективного пищеварения.

9. Наиболее частым осложнением алкогольного цирроза печени является порто-системная энцефалопатия. Порто-системная энцефалопатия, как осложнение диуретической терапии встречается у 25,9% больных, при выполнении лечебных парацентезов у 66,7% больных, при кровотечениях из вари-козно-расширенных вен пищевода и при носовых кровотечениях у 100% больных, а при эрозивно-язвенных кровотечениях у 34,9% больных.

Ю.Введение препаратов способствующих поддержанию онкотического давления плазмы (полиглюкин, альбумин) снижает частоту развития осложнений при выполнении парацентезов с 80% до 18%, летальность с 20,5% до 7,4%, а продолжительность пребывания в стационаре с 20 до 14 дней. Диуретичеекая терапия при лечении асцита у больных алкогольным циррозом печени сопровождается развитием осложнений у 61% больных.

11 .Анализ особенностей течения алкогольного цирроза печени, нозологически специфических осложнений, а также факторов отяжеляющих течение патологического процесса позволяет использовать патогенетические принципы терапии и прогнозировать развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В период до 4 недель абстиненции за больными АЦП должен осуществляться более тщательный контроль в связи с повышенной возможностью развития сопутствующих воспалительных процессов (ОП, спонтанный бактериальный перитонит, обострение хронических очагов инфекции).

Лечение больных ОП на фоне АЦП должно осуществляться в условиях палаты интенсивного наблюдения с применением парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия и дезинтоксикационной терапии. Определение флоры и чувствительности возбудителя к антибиотикам должно выполняться в обязательном порядке.

Всем больным АЦП показано ЭГДС исследование с целью выявления признаков желудочно-кишечного кровотечения и портальной гастропатии, а суточное мониторирование рН для установления механизма развития агрессивной среды в верхних отделах ЖКТ. Больным с портальной гастропатией может быть рекомендовано назначение иАПФ в минимальной терапевтической дозе, больным с рефлюксами - препараты, восстанавливающие моторику желудочно-кишечного тракта, а при гиперацидности - препараты, снижающие секрецию соляной кислоты.

У больных с асцитом и ПСЭ лечение асцита проводить только по витальным показаниям. Содержание альбумина ниже 30 г/л, мочевины выше 10 ммоль/л и билирубина выше 130 мкмоль/л является противопоказанием для назначения диуретиков, а уровень альбумина ниже 30 г/л и ЛДГ выше 400 МЕ/л противопоказание для выполнения парацентеза. Парацентезы необходимо выполнять объемом до 6 л за процедуру с предварительным внутривенным ведением альбумина или полиглюкина, при необходимости парацентезы можно проводить повторно на следующий день.