Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритм диагностики синдрома верхней грудной апертуры

На правахрукописи УДК 616.134-07-089

АКАВОВА УМУГАНИ АЛИЕВНА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ АПЕРТУРЫ

(клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Р. Аскерханов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.З. Магомедов; доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дибиров.

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится 22 июня 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (367025, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 20 мая 2004 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Синдром верхней грудной апертуры (СВГА) - это собирательный термин, объединяющий группу патологических состояний, связанных с экстравазальной компрессией подключичной артерии (ПКА) и плечевого нервного сплетения, а в ряде случаев и подключичной вены (ПКВ), мышечными и костными образованиями в анатомических промежутках по ходу сосудисто-нервного пучка от средостения и шеи до подмышечной области [D.B. Roos, 1966, J.C. Owens, 1985].

Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины СВГА с множеством других заболеваний, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Больные длительное время наблюдаются у врачей различных специальностей (невропатологов, хирургов, ортопедов-травматологов, терапевтов) с диагнозами: остеохондроз шейного отдела позвоночника, радикулит, плече- лопаточный периартрит, миозит, болезнь Рейно и т.д., получают малоэффективное консервативное лечение, следствием чего является развитие тяжелых, в основном сосудистых, осложнений.

Несмотря на возросший в последнее время интерес к этой проблеме российских [Н.А. Шор и соавт., 1993, В.В. Попов, 1994, Н.Ф. Дрюк и соавт., 1995, А.Н. Селезнев, 1998, В.И. Петров, 2000] и зарубежных [J. Gillard et al., 2000, K.D. Hagspiel et al, 2000, M. Remy-Jardin et al., 2000, L. Davidovic et alv 2001, R.N. Sheth et al., 2001] ученых, до сих пор нет единого мнения относительно этиопатогенеза заболевания, отсутствует четкий алгоритм диагностики СВГА, что, соответственно, затрудняет своевременную постановку правильного диагноза, определение показаний и выбор метода хирургического лечения [М. Merle, 2000, Г.Р. Ас-керханов и соавт., 2003]. В связи с этим большое количество больных с СВГА не получают адекватной медицинской помощи, что ведет к снижению качества жизни пациентов, а в некоторых случаях - к лишению трудоспособности и даже угрозе жизни.

Все сказанное подтверждает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего ее изучения. Работа выполнена по плану научных исследований ДГМА. Номер госрегистрации темы_.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики СВГА.

Задачи исследования:

1. Изучить конституциональные особенности у больных с СВГА.

2. Разработать и внедрить специальные методы исследования периферического кровотока по ПКА у больных с СВГА.

3.В сравнительном аспекте изучить результаты традиционных и предложенных методов диагностики СВГА.

4. На основе полученных данных предложить дополненную классификацию СВГА.

5. Определить алгоритм диагностики СВГА.

Научная новизна.

1. Изучены конституциональные особенности больных, их роль в патогенезе СВГА.

2. Проведено комплексное исследование периферической гемодинамики верхних конечностей и кровотока по ПКА у больных с.СВГА. Предложен способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры с помощью УЗДС с УЗДГ (решение о выдаче патента на изобретение № 2003120509/14(022451)).

3. Предложена оригинальная классификация СВГА.

4. Разработан алгоритм диагностики СВГА с применением специ-апьных методов исследования.

Практическая значимость.

Предложен способ диагностики СВГА с помощью УЗДГ, повышающий информативность клинических методов исследования.

Определена последовательность известных и разработанных диагностических приемов для диагностики клинических форм СВГА.

Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить диагностику СВГА на ранних стадиях, повысить эффективность лечения больных.

Предложенная классификация позволяет определить не только вид и форму, но и степень тяжести заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одним из главных критериев в диагностике СВГА является наличие динамической компрессии ПКА при выполнении позиционных проб, подтвержденной с помощью специальных методов исследования.

2. УЗДС с УЗДГ и ЦДК являются высокоинформатЬвными методами исследования, позволяющими определить вид, форму, тяжесть течения СВГА и дифференцированно подходить к выбору метода лечения.

При сосудистых осложнениях СВГА для оценки уровня и протяженности поражения и определения возможности реконструктивного вмешательства показана ангиография.

3.В качестве предрасполагающих факторов развития СВГА необходимо учитывать конституциональные особенности больных (тип телосложения, тип шеи), а также наличие заболеваний (остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника), травм шеи и плечевого пояса, принадлежность к определенным профессиям и занятия атлетическими видами спорта, причем для различных видов СВГА характерны разные предрасполагающие факторы.

4. Оригинальные алгоритм диагностики и классификация СВГА улучшают диагностику СВГА и его видов, а также дифференциальную диагностику с заболеваниями со схожей клинической симптоматикой.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ». Результаты исследований внедрены в хирургическую практику («Способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры» - № 2003120509/14(022451) - имеются акты об использовании предложения от 27.04.04) в отделении сосудистой хирургии РКБ и Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (г. Махачкала).

Апробация диссертационного материала.

Основные положения работы обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ», Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», заседании Общества хирургов Дагестана (2003, 2004 г.г.), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ» (16.04.2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы (1 статья в центральной печати, 3 тезиса докладов на научно-практических конференциях), получены решение Роспатента о выдаче патента на изобретение и справка о приоритете.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа ил-

люстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и фотографиями, 1 схемой. Список литературы состоит из 63 отечественных и 163 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

С 1996 по 2004тоды в отделении хирургии сосудов РКБ г. Махачкалы и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова на обследовании и лечении находилось.97 больных с СВГА. Из них мужчин было 38, женщин - 59. Возраст больных колебался от 12 до 54 лет и в среднем составил 26,67+0,93 (9,14) года. Длительность заболевания у наблюдаемых пациентов составила 17,35+1,30 (8,35) месяцев.

В зависимости от применявшихся методов диагностики больные были разделены на две группы. В контрольную группу» (I) вошли 52 пациента, находившихся на лечении с 1996 по 2000 годы, диагноз которым был выставлен на основании клинических данных и результатов компрессионных проб. Исследуемую группу (II) составили 45 больных, которые были обследованы с применением предлагаемого алгоритма диагностики СВГА. Кроме того, было обследовано 20 человек без признаков СВГА для определения нормальных показателей артериального кровотока и ширины реберно-ключичного пространства.

Больные поступали с различными направительными диагнозами, среди которых чаще всего фигурировали: болезнь и синдром Рейно (28,8%), неспецифический аортоартерииг (11,3%), плече-лопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть» (9,3%), остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника и цервикобрахиалгия (7,2%), опухолевидные образования надключичной области (3,1%), синдром верхней полой вены (2,0%). Процент расхождения диагнозов составил 61,8+4,9.

В клинике скаленус-синдром был выявлен у 34 больных (35,1%), синдром малой грудной мышцы - у 13 (13,4%), сочетание скаленус-синдрома с синдромом МГМ - у 20 (20,6%), реберно-ключичный синдром у 4 (4,1%) и синдром добавочных шейных ребер - у 26 пациентов (26,8%)-табл.1.

Таблица 1. Характеристика больных с СВГА

Характер патологии 1(п=52) Н(п=45) всего

абс. % абс. % абс. %

СС 18 34,6+6,6 16 35,6+7,1 34 35,1+4,8

СМГМ 7 13,5+4,7 6 13,3+5,1 13 13,4+3,5

СС+СМГМ 11 21,2+5,7 9 ' 20,0+6,0 20 20,6+4,1

РКС 2 3,8+1,7 2 4,4+2,1 4 4,1+2,0

СДШР 14 26,9+6,1 12 • 26,7+6,6 26 26,8+4,5

Всего 52 100 , 45 100 . 97 100

хи-квадрат=0,043 р= 1,000

Неосложнённое течение заболевания наблюдалось у 70 больных. У большинства пациентов с неосложнённой формой СВГА компрессия сосудисто-нервного пучка носила смешанный характер, чаще всего с превалированием неврологической симптоматики (болевой синдром, слабость и быстрая утомляемость руки, парестезии). Артериальные симптомы характеризовались зябкостью, чувством похолодания пальцев рук, чувствительностью к низкой температуре окружающей среды; развитие вазомоторных кризов по типу синдрома Рейно отмечалось примерно в половине случаев. Венозные симптомы в виде отечности, усиления рисунка подкожных вен отмечались реже (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика клинических проявлений у больных с неосложненной формой СВГА.

Симптомы 1(п=39) Н(п=31) всего

абс % абс % абс %

Неврологические 38 97,4+2,5 29 93,5+4,4 67 95,7+2,4

Артериальные 36 923+4,3 28 90,3+5,3 64 91,4+3,4

Венозные 7 17,9+6,1 6 19,3+7,1 13 18,6+4,7

хи-квадрат=0,094 р=0,954

• 27 больных поступили в клинику с различными осложнениями СВГА.

Стандартное обследование больных складывалось из трех основных этапов: 1) сбора и анализа анамнестических данных; 2) объективного обследования; 3) лабораторных и инструментальных методов; 4) специальных методов исследования.

При сборе анамнеза уточнялись начало заболевания (острое или постепенное), причины его развития и предрасполагающие факторы (травма, физические перегрузки плечевого пояса и рук, чрезмерное увлечение силовыми видами спорта, принадлежность к определенным профессиям - слесари, маляры, автомеханики; наследственность и т.д.).

Оценивался диапазон клинических проявлений, уточнялось наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Обследование больных начиналось с осмотра, оценки антропометрических показателей, пальпации над- и подключичной областей, определения пульсации и аускультативного исследования магистральных артерий, измерения АД на обеих руках.

Для оценки типа и пропорциональности телосложения и формы шеи использовались следующие антропометрические показатели:

1 .Индекс относительной длины туловища.

Долихоморфному типу телосложения соответствует индекс от 25,6 до 32,4, мезоморфному от 32,5 до 35,5 и брахиморфному от 35,6 до 36,7.

2.Индекс пропорциональности между ростом в см (Р) и окружностью грудной клетки (О). В норме индекс колеблется в пределах 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий - на широкогрудость.

3.Индекс формы шеи.

Длинной узкой шее соответствует индекс от 52,8 до 67,3, короткой толстой шее - от 84,1 до 87,9.

Всем больным проводились позиционные пробы, которые основаны на исчезновении пульса на лучевой артерии при определённых положениях руки и головы. В данном исследовании использовались следующие пробы, отобранные нами после изучения литературных данных и в процессе обследования собственных больных.

1) Проба Сервелле с отведением руки на 90°, а также 2) проба с гиперотведением Райта - свидетельствуют о сдавлении сосудисто-нервного пучка между сухожилием МГМ и клювовидным отростком

лопатки, хотя при этом несколько уменьшается и реберно-ключичное пространство.

3) Проба Ланге - отведение верхней конечности на 90° и одновременной её супинацией с поворотом головы в противоположную сторону, что вызывает компрессию ПКА в межлестничном промежутке.

4) Проба Идена с отведением плеча назад и опущением его книзу («военная осанка») при глубоком вдохе, подтверждает локализацию компрессии в реберно-ключичном промежутке.

Для оценки неврологических нарушений использовался стресс-тест Руса.

Следует отметить, что при наличии добавочных шейных ребер в зависимости от их длины, степени развития и расположения в тканях компрессия сосудисто-нервного пучка может наступать уже при незначительном отведении руки, поэтому специальная проба, свидетельствующая об этой патологии, отсутствует.

Функциональные пробы, помимо определения пульса на лучевой артерии, сопровождались аускультацией ПКА в подключичной и надключичной областях, а также измерением АД на плече.

Всем пациентам в обязательном порядке выполнялась рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) в вертикальном положении для выявления костных аномалий и патологических изменений (наличие ДШР и их рудиментов, патологии первых ребер, ключиц и их соотношений, остеохондроза позвоночника), оценки ширины РКП.

Для оценки состояния артериального кровотока по магистральным артериям верхних конечностей применялись УЗДС с УЗДГ и аорто-артериография, для диагностики нарушений периферического кровообращения - фотоплетизмография, термография и кожная электротермометрия.

Для диагностики нарушений венозного оттока в верхних конечностях применялись флебоманометрия и флебография.

Произведено также гистологическое исследование резецированных во время операций участков мышц в 10 случаях.

Хирургическое лечение проведено 35 пациентам (47 операций) I группы и 30 больным (42 операции) II клинической группы.

Объём операций планировался по результатам комплексного обследования. Определяющими в выборе способа операции при неосложнён-

ной форме СВГА в I группе больных являлись данные функциональных проб, во II группе - результаты УЗДС и УЗДГ с проведением позиционных проб и данные рентгенографии.

Интраоперационно непосредственно после выполнения декомпрессии сосудисто-нервного пучка тем или иным способом проводились функциональные пробы с исследованием пульса на лучевой артерии. Таким образом контролировали правильность установленного диагноза и, соответственно, выбранного метода операции.

Хорошими результаты признаны у 15 (42,8%) больных 1 группы и у 18 (60%) - 2 группы. Удовлетворительными - у 11(31,5%) и 10 (33,3%) больных соответственно. У 8 больных 1 группы (25,7%) пульсация в послеоперационном периоде продолжала исчезать, клинические проявления СВГА после операции не исчезли, что, по-видимому, связано с ошибочной диагностикой СВГА при наличии другой патологии. В исследуемой группе у всех больных после операции пульсация на лучевой артерии при провокационных пробах не исчезала, при контрольной УЗДГ регистрировали повышение ЛСК при компрессии в 2 и более раз по сравнению с исходным уровнем (диаграмма 1).

Диаграмма 1 Результаты лечения больных с СВГА

хор. удовл. неуд.

(хорошие и удовлетворительные - р>0,05; неудовлетворительные -Р<0,05)

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе анамнестических данных удалось установить причину заболевания у 72 (74,2%) больных. Из них у 36 больных обнаружены

ДШР разной степени и их рудименты, которые являются врождённой аномалией развития. 7 пациентов связывали заболевание с длительными физическими нагрузками, сопряженными с профессиональной деятельностью (в 3 случаях), либо с занятиями спортом (в 4 случаях). У 5 больных имела место травма шеи и плечевого пояса (в результате дорожно-транспортного происшествия, спортивной травмы, падения). Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника у 24 больных рассматривался как предрасполагающий фактор. У остальных больных (25,8%) проследить какую-либо причинно-следственную связь с началом заболевания не удалось.

Клинические проявления заболевания были разнообразными и характеризовались наличием неврологических и сосудистых расстройств.

Наиболее часто (в 93,8% случаев) больные предъявляли жалобы на быструю утомляемость, чувство усталости, слабости в руках при физической нагрузке. Характерной жалобой (86,5%) было ощущение зябкости, похолодания в пальцах рук, повышенной чувствительности к холоду. Большинство больных (74,2%) также отмечали парестезии и онемение, особенно при поднятых вверх руках и во время сна. Примерно в половине случаев (47,2%) отмечались признаки синдрома Рейно в виде вазомоторных кризов, которые проявлялись резкой бледностью, онемением, похолоданием, жгучими болями в пальцах кисти. Чаще всего они провоцировались воздействием низкой температуры и контактом с холодной водой. Выраженные некротические изменения в пальцах кисти наблюдались в 2 случаях. У 6 пациентов имелись жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, которые являлись проявлением вертебро-базиллярной недостаточности. Жалобы, свидетельствующие о нарушении венозного оттока (усиление подкожного венозного рисунка, чувство тяжести, распирания в руке, преходящие или постоянные отё-. ки) имели место в 24 случаях, причём у 11 пациентов они были доминирующими.

Характерно, что чаще всего перечисленные жалобы провоцировались изменением положения рук, возникали или усиливались при физической нагрузке либо после неё.

Антропометрические измерения проводились у больных второй клинической группы (п=45). Прослежены некоторые закономерности. Так, в группе больных скаленус-синдромом преобладал долихоморфный тип телосложения - в 68,7% случаев, тогда как при патологии ма-

лой грудной мышцы и наличии шейных ребер большинство пациентов принадлежало к мезоморфному конституциональному типу (в 66,6 и 83,3% случаев соответственно). При определении формы шеи получены следующие результаты: при скаленус-синдроме отмечено преобладание пациентов с длинной узкой шеей (62,5%), а в группе пациентов с добавочными ребрами - наоборот, у большей части определяется короткая толстая шея (75%). При измерении ширины грудной клетки наиболее отчетливая тенденция наметилась у больных с синдромом малой грудной мышцы, где в 23% случаев индекс превышал пределы нормы (что указывает на широкогрудость).

Таким образом, полученные данные подтверждают факт отсутствия связи скаленус-синдрома с атлетическим телосложением и гипертрофией мышц у спортсменов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом, и указывают на такую возможность при синдроме малой грудной мышцы.

Преобладание долихоморфного типа телосложения в сочетании с длинной шеей свидетельствует о предрасположенности к остеохондрозу шейного отдела позвоночника, который является причиной рефлекторного спазмалестничных мышц и компрессии сосудисто-нервного пучка у 24 пациентов.

Наличие у большинства пациентов с добавочными шейными ребрами короткой толстой шеи подтверждает описанный в 1928 году симптом Мануйлова, заключающийся в характерном «тюленеподобном» виде больных из-за конусообразной шеи.

Клиническая диагностика СВГА основывалась прежде всего на данных компрессионных проб, так как практически у всех пациентов контрольной и исследуемой групп (исключая больных с изначальным отсутствием периферического пульса при некоторых осложнениях СВГА) отмечалось исчезновение пульса на лучевой артерии при тех или иных положениях, описанных ранее.

При обследовании пациентов I группы некоторые пробы не выполнялись; в отдельных случаях они были неправильно интерпретированы. Кроме того, учитывая, что в I группе диагноз выставлялся без проведения УЗДГ, обосновать, исчезала ли пульсация на ЛА или ослабевала (что не является доказательством СВГА), не представляется возможным. Во II группе определена диагностическая эффективность компрессионных проб для каждого синдрома. По данным табл. 3 наиболее эффективной для выявления СС является проба Ланге, для диагностики

СМГМ - проба Райта; при РКС диагностическая эффективность самая высокая у пробы Идена, а при СДШР - у проб Сервелле и Раита.

Таблица 3. Диагностическая эффективность компрессионных проб.

сихяромы пробы СС СМГМ РКС СДШР

Сервелле 5,56% 66,67% 48,57% 77,78%

Ланге 67,86% - 32,14%

Райта 13,89% 75,00% 52,78% 75,00%

Идена 38,89% 16,67% 88,89% 72,22%

Помимо определения пульсации при выполнении позиционных проб проводилось определение аускультативной картины над ПКА и измерение АД на плече. Появление систолического шума при отведении руки чаще всего отмечалось при наличии добавочных шейных ребер (в 76% случаев).

Снижение АД в широком диапазоне (вплоть до его отсутствия) наблюдалось у всех пациентов.

При рентгенологическом исследовании шейного и грудного отделов позвоночника получены следующие данные. Добавочные шейные ребра и их рудименты выявлены у 36 пациентов, уменьшение ширины РКП -в 3 и патологически измененное первое ребро - в I случае. Признаки остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника наблюдались у 24 больных.

Следует отметить, что рудименты дополнительных ребер не являлись непосредственным фактором сдавления сосудисто-нервного пучка, однако они, по-видимому, приводили к компрессии корешков спинномозговых нервов, вызывая рефлекторный спазм лестничных мышц и являясь, таким образом, причиной скал енус-синдрома. Кроме того, наличие рудиментов ДШР в 2 случаях (10%) и остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника у 8 пациентов (40%) с сочетанием СС и СМГМ свидетельствуют о наличии общих механизмов их развития.

При проведении УЗДС с УЗДГ по предложенному способу2 во всех неосложненных случаях линейная скорость кровотока по ПКА при опущенной руке превышала нижнюю границу нормы и составила в

1 Результаты пробы Ланге учитывались после проведения УЗДС.

2 Решение о выдаче патента на изобретение № 2003120509/14 (022451).

артериальные симптомы

Алгоритм диа

-С- пул

Л

нет

артериальные осложнения СВГА

СВГ

УЗДГПКВ

постоянная непроходимость ПКВ

компрессия ПКВ

только при УЗДГ

компрессионных пробах

другие заболевания вен вк

венозные осложнения СВГА?

флебоманометрия

БД >200 мм вод ст

+ Райта

СМГМ А

флебография

сочетанная форма

ностики СВГА

сна

КА

вторичным синдром Рейно

Я-графия позвоночника-

У

Юервелле

+ Идена

п

РКС

есть

при выполнении компрессионных гроб пульс на Л А исчезает?

заболевания соед. ткани и др.

ДШР

нет

/ болезнь \ I Рейно? )

I заболева- \ Ч ния НС )

консультация невропатолога

Л

термометрия, термография с пробой Ото

среднем 45 см/сек, что свидетельствует об отсутствии патологических изменений в ПКА в состоянии физиологического покоя вк. При выполнении компрессионных проб отмечалось снижение ЛСК как у пациентов с СВГА (II клиническая группа), так и незначительное уменьшение ее (в среднем до 20% от исходных значений) у обследуемых без указанной патологии - табл.4.

Таблица 4. Средние значения ЛСК по данным^ УЗДГ.

Положение ЛСК (см/сек) < > о-О 2 <

1)СС (п=16) 2)СМГМ (п=6) 3)СС+СМГ М(п=9) 4)РКС (п=2) 5)СДШР (п=10)' 6)Здоровые (п=10)

В покое 45,69+1,65 47,33+ 3,83 43+1,76 42+3.00 43+1,85 45+1,77 0,679

Проба Ссрвеяле 38,88+1,86 23,5+232 19+1,11 21,5±.0,50 15,17+234 38+ 1,27 0,000

Проба Лангс 12+1,08 22,67+_2,67 7,89+0,81 21,5+0.50 17,42+ 1,90 32,8+1,39 0,000

Проба Райта 37,31+ 1,85 10,17+ 1,25 9,22+0,81 18,5+1,50 14,17+1,93 36,8+1,29 0,000

Проба Идена 40,69+ 1,59 42,83+3,84 39,89+2,06 7+2,00 35,5+1,84 41,4+1,55 0,000

Кровоток по ПКА в исходном положении во всех неосложненных случаях был магистральным. При проведении проб характер его менялся в соответствии со снижением ЛСК, что позволило нам выделить три степени тяжести течения СВГА:

1)легкая - снижение ЛСК до 40% и АД до 20% от исходного уровня при сохранении магистрального характера кровотока. При отсутствии клинических проявлений и тягостных субъективных ощущений такие показатели можно расценивать как варианты нормы.

2)средняя - снижение ЛСК до 70% и АД до 50% от первоначальных значений с закрытием спектрального окна и изменением характера кровотока на магистрально-измененный.

3)тяжелая - снижение ЛСК более 70% и АД более 50% от исходных цифр, вплоть до полного отсутствия кровотока по ПКА.

При измерении РКП с помощью УЗ И2 по предложенной методике ширина его у 20 обследуемых без признаков СВГА колебалась от 5 до 9

1 Данные УЗДГ у больных с аневризмой и окклюзией ПКА не учитывались.

2 Справка о приоритете на изобретение № 2003130303/14(032483).

мм и составила в среднем 7,2 мм. У пациентов с реберно-ключичным синдромом ширина РКП оказалась меньше 5 мм и составила 3,6 мм. На основании полученных данных можно сделать вывод, что средняя ширина РКП по данным УЗИ меньше, чем определяемая по рентгенограммам и в норме составляет 5 мм и более. При ширине РКП менее 5 мм у больного можно диагностировать реберно-ключичный синдром. Сопоставление данных с клиникой и результатами УЗДГ должно подтвердить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения больного.

Данные артериографии во всех неосложнённых случаях подтверждали динамическую компрессию ПКА во II-III сегментах, выявленную при ультразвуковом исследовании с проведением компрессионных проб. Появление отсутствовавшего в покое стеноза или окклюзии ПКА оценивали как объективное подтверждение компрессии, а исследование считалось положительным. Степень стеноза артерии при выполнении той или иной пробы колебалась от 70 до 100%. Отсутствие указанных изменений на артериограммах при проведении всех проб расценивалось как отрицательный, ответ.

На основании вышеизложенного можно заключить, что аортоарте-риографию целесообразно выполнять только при наличии артериальных осложнений для уточнения уровня и протяженности поражения, оценки состояния дистального русла для определения тактики лечения и возможности реконструктивного вмешательства.

Флебографическая картина в двух случаях была представлена окклюзией ПКВ, характерным признаком которой являлась ампутация основного ствола магистральной вены и отсутствие её контрастирования. У 3 больных, была обнаружена реканализация ПКВ с наличием развитых коллатералей, что являлось рентгенологическим подтверждением ПТФС верхней конечности. В неосложнённых случаях компрессия ПКВ при выполнении той или иной позиционной пробы характеризовалась венозным застоем и отсутствием контрастирования проксимальных отделов.

При флебоманометрии, выполненной у больных с синдромом Пед-жет-Шреттера и ПТФС вк, наблюдалось повышение венозного давления в пределах 250-400 мм.вод.ст. В неосложнённых случаях при динамической компрессии подключичной или подмышечной вены венозное давление не превышало 200 мм.вод.ст.

При исследовании пальцевого кровотока с помощью фотоплетизмографии в положении сидя с опущенными руками у всех больных регистрировалась типичная кривая пульсового кровенаполнения. При выполнении позиционных проб наблюдалось изменение характера кривой (уплощение вершины основной волны, а также выраженности дополнительных волн) с резким снижением амплитуды основной пульсовой волны - с 10-12 до 0-3 (в среднем 1,8+0,36) мм.

При проведении термографии у всех больных вначале исследования-ЛТ составлял не более ГС; после проведения холодовой пробы отмечался симптом «тепловой ампутации» - отсутствие изображения пальцев вследствие значительного снижения их температуры (ДТ>2°С) с замедлением восстановления теплового рисунка >20мин, что характерно для синдрома Рейно.

Проведение термометрии выявило колебание температуры кожи пальцев кисти в пределах 32,2-35,5° (в среднем она составила 33,6±0,32°С). При проведении пробы с холодовой нагрузкой у больных с СВГА отмечалось быстрое и глубокое снижение кожной температуры (в среднем на 8,5+1,2°С). У большинства больных (8) период восстановления температуры колебался в пределах 18-24 мин (в среднем 20,6+0,40 мин). У 2 пациентов период восстановления был более 30 мин. В группе здоровых пациентов после выполнения пробы температура снизилась в среднем на 5,2+0,15°С. Период ее восстановления составил от 6 до 14 мин (в среднем 9,4+0,76 мин).

Таким образом, с помощью этих методов исследования подтверждается наличие функциональных нарушений кровотока в дистальных отделах конечности при неосложненных формах СВГА по типу вазос-пазма.

При гистологическом исследовании мышечной ткани практически во всех препаратах обнаружены явления хронического миозита с исходом в миосклероз с компенсаторно-адаптивными изменениями мышечных пучков (атрофия, дистрофия, гипертрофия миоцитов) на фоне значительного склероза стромы, что в совокупности с клиническими данными позволяет подтвердить правильность выставленного диагноза и, соответственно, выбора метода оперативного лечения. Однако мы допускаем, что в некоторых случаях изменений в мышцах при СВГА может и не быть (например, при врожденных диспозициях, изменении ус-

ловий прикрепления ПЛМ к первому ребру с сужением лестничной щели).

Оценка результатов проведенных исследований, сопоставление их с данными интраоперационных ревизий позволили определить диагностическую ценность этих методов и дифференцированный подход к их применению для диагностики различных форм СВГА.

Анализ литературных данных и собственных результатов обследования больных с применением клинических и инструментальных методов диагностики позволяет предложить дополненную классификацию СВГА (на основе классификаций J.C. Owens (1985), Л.И. Олейника (1988), А.В. Варданяна (1990)):

А. Вид СВГА соответственно анатомической причине сдавления сосудисто-нервного пучка.

1.Скаленус-синдром (включая синдром передней, средней и малой лестничных мышц).

2.Реберно-ключичный синдром - патология ключицы, первого ребра, реберно-ключичной мышцы или связки, сужающая РКП.

3.Синдром малой грудной мышцы - гипертрофия и\или фиброзное перерождение МГМ вследствие травм, физических перегрузок или заболеваний позвоночника.

4.Синдром добавочного шейного ребра.

Б. Форма СВГА:

I Неосложненная:

1. с преобладанием артериальной симптоматики

2. с преобладанием венозной симптоматики

3. с преобладанием неврологической симптоматики

4. смешанная (нейрососудистая)

На основании данных объективного и ультразвукового исследования в течении неосложнённой формы СВГА можно выделить три степени тяжести:

1)легкая

2)средняя

3)тяжелая (см. стр. 16).

II Осложненная:

1 Жирным шрифтом выделено дополнение с> ществ) кэшей классификации.

19

1.артериальные осложнения (сопровождаются хронической артериальной недостаточностью вк разной степени):

а) проксимальный стеноз или окклюзия ПКА;

б) постстенотическая аневризма ПКА;

в) дистальная окклюзия (эмболизация) артерий вк;

г) стеноз позвоночной артерии (ВБН);

д) стеноз внутренней грудной артерии;

е) вторичный синдром Рейно.

2. венозные осложнения:

а) острый тромбоз ПКВ (синдром Педжет-Шреттера);

б) посттромбофлебитический синдром вк.

3. неврологические осложнения:

а) шейно-грудные симпатические ганглиониты;

б) плекситы, сопровождающиеся гипотрофией мышц, парезами и параличами.

Выделение степеней тяжести заболевания обосновано необходимостью выбора метода лечения с помощью объективных критериев. Предлагая данную классификацию, мы основывались на том факте, что динамическая компрессия ПКА в той или иной степени имела место у всех исследуемых больных с неосложнённой формой СВГА независимо от клинических проявлений заболевания, являясь, таким образом, одним из главных признаков СВГА. Кроме того, именно степень нарушения артериального кровотока определяет тяжесть заболевания, а артериальные осложнения являются наиболее грозными.

У больных с венозными проявлениями и осложнениями целесообразно выделение степеней нарушения венозного оттока:

I - венозные симптомы преходящие, появляются только после физической нагрузки на вк, при удерживании рук в определенных положениях, проходят самостоятельно. При сравнительной периметрии разница по сравнению со здоровой рукой не превышает 1 см. При флебо-манометрии ВД не превышает 200 мм.вод.ст.

П - умеренные симптомы затруднения венозного оттока (отек, усиление венозного рисунка и др.) имеются постоянно. При измерении разница в диаметре по сравнению со здоровой стороной более 1 см, ВД 200 - 250 мм.вод.ст. Выраженных нарушений трофики кожи нет.

Ш - выраженная венозная симптоматика, постоянный отек как проявление лимфовенозной недостаточности, трофические изменения кожи

в виде стойкого изменения окраски в дистальных отделах вк, появления гиперпигментации и др. ВД превышает 250 мм.вод.ст.

Для оценки качества диагностики проведен анализ диагностических ошибок среди больных контрольной и исследуемой групп. С этой целью были организованы повторные вызовы пациентов для проведения контрольного УЗДГ-исследования.

Среди оперированных больных I группы (35 человек) данные о диагнозе и перенесенных вмешательствах получены из архивных материалов, по сохранившимся выписным эпикризам и характерной локализации послеоперационных рубцов. 6 пациентов в разные сроки обращались в клинику повторно из-за отсутствия эффекта от операции и сохранения симптомов заболевания. Неоперированные пациенты из I группы (17 человек) также вызывались нами для проверки выставленного ранее диагноза.

В результате повторного обследования больных I группы с применением УЗДС и УЗДГ ошибки в диагностике видов СВГА выявлены в 10 (19,2%) случаях.

Из них у 4 пациентов неправильно диагностирован СС (в 2 случаях при повторном обследовании установлено сочетание СС и СМГМ, а у 2 больных выявлены ДШР Ш-1У ст.). В группе больных с СМГМ также обнаружено 2 случая, где СМГМ сочетался с СС. Таким образом, сочетание СС с СМГМ не было установлено в 4 случаях (7,7%), в результате чего больным требовалась повторная операция.

У 1 больного с первоначальным диагнозом РКС диагностирован СМГМ, а у пациента из группы с С ДШР (диагноз, очевидно, был выставлен из-за наличия рудиментов) выявлен СС. Среди больных с первично установленной сочетанной формой СВГА (СС+СМГМ) также обнаружены ошибочные диагнозы в двух случаях.

В исследуемой группе правильность установленного диагноза у оперированных больных (30 человек) оценивалась с помощью контрольного УЗДГ-исследования, выполняемого перед выпиской, где во всех случаях было подтверждено отсутствие компрессии ПКА при позиционных пробах. Таким образом, в исследуемой группе ошибок в диагностике СВГА не обнаружено (табл. 5).

Таблица 5. Анализ диагностических ошибок.

Диагностические ошибки СС СМГМ сс+смгм РКС СДШР всего

I 11 I 11 1 II I II I II

Количество больных 4 2 - 2 - 1 - 1 - 10

% 22,2 0 28,5 0 18,2 0 50 0 7,1 0

Сопоставление полученных данных позволило нам составить таблицу дифференциально-диагностических признаков СВГА (табл.6) и разработать алгоритм диагностики СВГА, который основывается на нескольких этапах (см, схему).

Алгоритм диагностики СВГА.

На первом этапе необходимо выделить ведущий синдром (синдромы), определяющий клиническую картину заболевания («артериальные», «венозные», «неврологические» симптомы, феномен Рейно).

Второй этап - определение пульсации на лучевой артерии в состоянии физиологического покоя вк. При ее отсутствии и наличии выраженной артериальной симптоматики и/или синдрома Рейно наиболее вероятны два варианта - поражение аорты и/или магистральных артерий вк (неспецифический аортоартериит, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоэмболия артерий вк при заболеваниях сердца и т.д.) либо артериальные осложнения СВГА (аневризма, тромбоз ПКА, эмболизация артерий вк), при подозрении на который необходимо проведение УЗДС (с компрессионными пробами). И в том, и в другом случаях показана аор-тоартериография для уточнения локализации поражения, его протяженности, возможности реконструктивного вмешательства.

При наличии пульса на лучевой артерии в покое необходимо выполнение всех описанных компрессионных проб. Если хотя бы одна из проб окажется положительной (пульс на ЛА исчезает), то для подтверждения СВГА следующими этапами в диагностике становятся рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника в двух проекциях и УЗДС с УЗДГ ПКА с проведением позиционных проб. Положительная проба Ланге (при отрицательных остальных) будет свидетельствовать в пользу СС, положительные пробы Сервелле и Райта (при отрицательной пробе Идена) - в пользу СМГМ. При положительных пробах

' Диагностические ошибки не выявлены,

22

Таблица 6

Дифферениналыю-диатостические признак» СИГА_

Показатель СС смгм РКС СДШР

Возраст чаще молодой молодой,средний молодой, средний часто детский, подростковый (42,3%)

Пол чаще женщины (67,6%) чаще мужчины (61,5%) -

Анамнез - травмы (15,3%) занятия спортом (30,7% проф вредности (23%) - -

Тип телосложения часто долихоморфный (68,7%) преимущественно мезоморфный (66,6%) - преимущественно мезоморфный (83,3%)

Форма шеи характерна длинная узкая шея (62,5%) - - характерна короткая толстая шея (75%)

Сочетание с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника характерно (38,2%) характерно (23%) не характерно не характерно

Симптомы -артериальные + + + +

- венозные отсутствуют часто (38,4%) характерно (100%) часто (38,4%)

- неврологические + + + +

• признаки ВЫ; иногда (8,8%) - - иногда (7,6%)

- осложнения - редко редко часто венозные (50%) часто артериальные (23%)

Пальпация надключичной области болезненность и напряжение ПЛМ болезненность и напряжение МГМ - часто определяется опухолевидное образование (46,1 %)

Компрессионные пробы: - Сервелле + (100%) ±(50%) + (92%)

-Райта - + (100%) - +(75%)

-Ланге + (100%) - - ±(75%)

- Плена - - + (100%) -

Рентгенография: - рудименты ДШР часто (23,5%) - - -

-ДШР - - - + (100%)

- патология I ребра, ключицы - - + (100%) -

Сервелле и Идена и наличии патологии РКП на рентгенограммах и УЗИ можно диагностировать РКС. Выявленные с помощью рентгенографии ДШР при исчезновении пульса и резком снижении кровотока при отведении или в каком-либо другом положении руки являются доказательством СДШР. Признаком сочетания СС и СМГМ является дальнейшее снижение ЛСК после поворота головы в противоположную сторону.

При превалировании в клинической картине венозной симптоматики обязательно проведение УЗДС ПКВ. При компрессии ПКВ только в момент выполнения позиционных проб и соответствующих данных УЗДГ ПКА диагноз СВГА не вызывает сомнения. Если имеется постоянная непроходимость ПКВ (тромбоз), она может быть проявлением либо венозных осложнений СВГА (что тоже можно выяснить после проведения УЗДГ ПКА), либо заболеваний вен вк другой этиологии. Для определения степени выраженности нарушений венозного оттока показана флебоманометрия, а при ВД>200 мм.рт.ст. - флебография (после завершения острого периода).

Феномен Рейно может быть как первичным (болезнь Рейно), так и вторичным как по отношению к СВГА, так и при других заболеваниях. Если при его проявлениях пульсация на ЛА во время компрессионных проб исчезает, то дальнейшая диагностика проводится по приведенному выше пути. Если же при выполнении проб пульс на ЛА не исчезает, а в клинической картине помимо этого феномена отсутствуют другие симптомы, можно заподозрить болезнь Рейно. При сочетании признаков синдрома Рейно и неврологических симптомов (или только при наличии неврологической симптоматики) необходима консультация невропатолога для выявления заболеваний нервной системы (сирингомиелия, синдром «плечо-кисть», паралич Дюшена-Эрба и др.). Необходимо также помнить о том, что синдром Рейно может развиваться вторично на фоне многих заболеваний (в частности, системных заболеваний соединительной ткани). В любом случае, наличие синдрома или болезни Рейно можно объективно подтвердить с помощью кожной электротермометрии и/или термографии с использованием холодовой пробы Отто.

Таким образом, предложенный алгоритм помогает в диагностике СВГА и его видов, а также в дифференциальной диагностике заболеваний со схожей клинической симптоматикой.

выводы

1. В патогенезе СВГА играют роль конституциональные особенности - при СС отмечено преобладание пациентов долихоморфного типа телосложения (68,7%) с длинной узкой шеей (62,5%); при СМГМ и СДШР большинство больных принадлежало к мезоморфному конституциональному типу (66,6% и 83,3%). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии связи СС с атлетическим телосложением и указывают на такую возможность при СМГМ.

2. Сочетание СС и СМГМ наблюдается в 20,6% случаев СВГА и обусловлено некоторыми общими механизмами их развития, а именно врожденными и приобретенными нарушениями опорно-двигательного аппарата надплечья и шеи, в частности, остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника (40%), рудиментами ДШР (10%).

3. Динамическая компрессия ПКА присутствует во всех неослож-ненных случаях СВГА (при всех его видах и формах), являясь одним из главных его признаков, на основании чего можно ориентироваться на исследование ПКА для подтверждения диагноза.

4. При неосложненной форме СВГА УЗДГ с применением компрессионных проб по предложенному способу является ведущим методом диагностики, позволяющим определить вид (и сочетание различных видов), объективно оценить степень тяжести и дифференцированно подходить к выбору метода лечения.

5. Применение предложенного алгоритма улучшает результаты диагностики и лечения СВГА - процент диагностических ошибок в исследуемой группе снизился на 19,2% по сравнению с контрольной.

6. Дополнение к существующей классификации позволяет выставить развернутый диагноз СВГА с определением вида, формы и степени тяжести заболевания, что дает возможность аргументировать выбор метода и способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗДС с УЗДГ ПКА и артерий верхних конечностей по предложенному способу рекомендуется в качестве скрининг-метода у всех больных с подозрением на СВГА. При снижении ЛСК по ПКА менее чем на 20% от исходного уровня и сохранении характера кровотока диагноз СВГА можно исключить.

2. При обследовании больных с СВГА рекомендовано применение предложенного алгоритма диагностики, который основывается на выделении ведущих клинических синдромов заболевания, определении пульса на лучевой артерии в состоянии физиологического покоя вк. В зависимости от полученных данных определяют дальнейшую тактику -выполнение компрессионных проб и оценку их результатов, применение УЗДС и дополнительных методов диагностики для определения вида, формы, степени тяжести СВГА и исключения других заболеваний со схожей симптоматикой.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение ширины реберно-ключичного пространства в диагностике синдрома Фальконера-Ведделя (Г.Р. Аскерханов, С.Г. Адильха-нов, М.А. Казакмурзаев). - Материалы Республиканской научно-практической конференции "Неотложная хирургия", посвященной 70-летию проф. Магомедова А.З.- Махачкала. - 2003.- С. 139-141.

2. Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома верхней грудной апертуры (Г.Р. Аскерханов, С.Г. Адильханов, М.А Казакмурзаев). - Материалы Республиканской научно-практической конференции "Неотложная хирургия", посвященной 70-летию проф. Маго-медова А.З.- Махачкала. - 2003.- С. 145-147.

3. Современные методы диагностики синдрома верхней грудной апертуры (Г.Р. Аскерханов, С.Г. Адильханов). - Ш Республиканская научно-практическая конференция "Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала. -2003.-С.107-108.

4. Новые подходы в диагностике синдрома верхней грудной апертуры (Г.Р. Аскерханов, С.Г. Адильханов). - Южно-Российский Медицинский журнал. - 2003.- № 5-6.- С.87-89.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Решение о выдаче патенга на изобретение «Способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры» № 2003120509/14(022451) от 09.07.03 (Г.Р. Аскерханов, P.M. Рохоева).

2. Справка о приоритете в выдаче патента на изобретение «Способ диагностики реберно-ключичного синдрома» № 2003130303/14(032483) от 27.10.03 (Г.Р. Аскерханов, P.M. Рохоева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВБН - вертебро-базиллярная недостаточность

ВД - венозное давление

Вк- верхняя конечность

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ДШР -добавочное шейное ребро

ИШ - индекс шеи

КТ- компьютерная томография

Л А - лучевая артерия

ЛСК - линейная скорость кровотока

МГМ - малая грудная мышца

МР - магнитный резонанс

ПКА - подключичная артерия

ПКВ - подключичная вена

ПЛМ - передняя лестничная мышца

ПТФС - поеттромбофлебитический синдром

РКП - реберно-ключичный промежуток

РКС - реберно-ключичный синдром

СВГА - синдром верхней грудной апертуры

СДШР - синдром добавочных шейных ребер

СМГМ - синдром малой грудной мышцы

СС - скаленус-синдром

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ЦДК - цветовое дуплексное картирование

»11284

Сдано в набор 15.05.04 г. Подписано в печать 19.05.04 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,68. Тираж 150. Заказ № 99.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Актуальность проблемы.

Синдром верхней грудной апертуры - это собирательный термин, объединяющий группу патологических состояний, связанных с экстравазальной компрессией подключичной артерии и плечевого нервного сплетения, а в ряде случаев и подключичной вены, мышечными и костными образованиями в анатомических промежутках по ходу сосудисто-нервного пучка от средостения и шеи до подмышечной области [D.B. Roos, 1966, J.C. Owens, 1985].

Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины СВГА с множеством других заболеваний, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Больные длительное время наблюдаются у врачей различных специальностей (невропатологов, хирургов, ортопедов-травматологов, терапевтов) с диагнозами: остеохондроз шейного отдела позвоночника, радикулит, плече-лопаточный периартрит, миозит, болезнь Рейно и - т.д., получают малоэффективное консервативное лечение, следствием чего является развитие тяжелых, в основном сосудистых, осложнений.

Несмотря на возросший в последнее время интерес к этой проблеме российских [H.A. Шор и соавт., 1993, В.В. Попов, 1994, Н.Ф. Дрюк и соавт., 1995, А.Н. Селезнев, 1998, В.И. Петров, 2000] и зарубежных [J. Gillard et al.,

2000, K.D. Hagspiel et al., 2000, M. Remy-Jardin et al., 2000, L. Davidovic et al.,

2001, R.N. Sheth et al., 2001] ученых, до сих пор нет единого мнения относительно этиопатогенеза заболевания, отсутствует четкий алгоритм диагностики СВГА, что, соответственно, затрудняет своевременную постановку правильного диагноза, определение показаний и выбор метода, хирургического лечения [M. Merle, 2000, Г.Р. Аскерханов и соавт., 2003]. В связи с этим большое количество больных с СВГА не получают адекватной медицинской помощи, что ведет к снижению качества жизни пациентов, а в некоторых случаях - к лишению трудоспособности и даже угрозе жизни.

Все сказанное подтверждает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего ее изучения.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики СВГА.

Задачи исследования:

1. Изучить конституциональные особенности у больных с СВГА.

2. Разработать и внедрить специальные методы исследования периферического кровотока по ПКА у больных с СВГА.

3. В сравнительном аспекте изучить результаты традиционных и предложенных методов диагностики СВГА.

4. На основе полученных данных предложить дополненную классификацию СВГА.

5. Определить алгоритм диагностики СВГА.

Научная новизна.

1. Изучены конституциональные особенности больных, их роль в патогенезе СВГА.

2. Проведено комплексное исследование периферической гемодинамики верхних конечностей и кровотока по ПКА у больных с СВГА. Предложен способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры с помощью УЗДС с УЗДГ (решение о выдаче патента на изобретение № 2003120509/14(022451)).

3. Предложена оригинальная классификация СВГА.

4. Разработан алгоритм диагностики СВГА с применением специальных методов исследования.

Практическая значимость.

Предложен способ диагностики СВГА с помощью УЗДГ, повышающий информативность клинических методов исследования.

Определена последовательность известных и разработанных диагностических приемов для диагностики клинических форм СВГА.

Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить диагностику СВГА на ранних стадиях, повысить эффективность лечения больных.

Предложенная классификация позволяет определить не только вид и форму, но и степень тяжести заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одним из главных критериев в диагностике СВГА является наличие динамической компрессии ПКА при выполнении позиционных проб, подтвержденной с помощью специальных методов исследования.

2. УЗДС с УЗДГ и ЦЦК является высокоинформативными методами исследования, позволяющими определить вид, форму, тяжесть течения СВГА и дифференцированно подходить к выбору метода, лечения. При сосудистых осложнениях СВГА для оценки уровня и протяженности поражения и определения возможности реконструктивного вмешательства показана ангиография.

3. В качестве предрасполагающих факторов развития СВГА необходимо учитывать конституциональные особенности больных (тип телосложения, тип шеи), а также наличие заболеваний (остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника), травм шеи и плечевого пояса, принадлежность к определенным профессиям и занятия атлетическими видами спорта, причем для различных видов СВГА характерны разные предрасполагающие факторы.

4. Оригинальные алгоритм диагностики и классификация СВГА улучшают диагностику СВГА и его видов, а также дифференциальную диагностику с заболеваниями со схожей клинической симптоматикой.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ». Результаты исследований внедрены в хирургическую практику («Способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры» - № 2003120509/14(022451) - имеются акты об использовании предложения от 27.04.04) в отделении сосудистой хирургии РКБ и Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (г. Махачкала).

Апробация диссертационного материала.

Основные положения работы обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ», Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», заседании Общества хирургов Дагестана (2003, 2004 г.г.), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ» (16.04.2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы (1 статья в центральной печати, 3 тезиса докладов на научно-практических конференциях), получены решение Роспатента о выдаче патента на изобретение и справка о приоритете.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и фотографиями, 1 схемой. Список литературы состоит из 63 отечественных и 163 зарубежных источников.

116 Выводы.

1. В патогенезе СВГА играют роль конституциональные особенности -при СС отмечено преобладание пациентов долихоморфного типа телосложения (68,7%) с длинной узкой шеей (62,5%); при СМГМ и СДШР большинство больных принадлежало к мезоморфному конституциональному типу (66,6% и 83,3%). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии связи СС с атлетическим телосложением и указывают на такую возможность при СМГМ.

2. Сочетание СС и СМГМ наблюдается в 20,6% случаев СВГА и обусловлено некоторыми общими механизмами их развития, а именно врожденными и приобретенными нарушениями опорно-двигательного аппарата надплечья и шеи, в частности, остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника (40%), рудиментами ДНТР (10%).

3. Динамическая компрессия ПКА присутствует во всех неосложненных случаях СВГА (при всех его видах и формах), являясь одним из главных его признаков, на основании чего можно ориентироваться на исследование ПКА для подтверждения диагноза.

4. При неосложненной форме СВГА УЗДГ с применением компрессионных проб по предложенному способу является ведущим методом диагностики, позволяющим определить вид (и сочетание различных видов), объективно оценить степень тяжести и дифференцированно подходить к выбору метода лечения.

5. Применение предложенного алгоритма улучшает результаты диагностики и лечения СВГА - процент диагностических ошибок в исследуемой группе снизился на 19,2% по сравнению с контрольной.

6. Дополнение к существующей классификации позволяет выставить развернутый диагноз СВГА с определением вида, формы и степени тяжести заболевания, что дает возможность аргументировать выбор метода и способа лечения.

Практические рекомендации.

1 .УЗДС с УЗДГ ПКА и артерий верхних конечностей по предложенному способу рекомендуется в качестве скрининг-метода у всех больных с подозрением на СВГА. При снижении ЛСК по ПКА менее чем на 20% от исходного уровня и сохранении характера кровотока диагноз СВГА можно исключить.

2.При обследовании больных с СВГА рекомендовано применение предложенного алгоритма диагностики, который основывается на выделении ведущих клинических синдромов заболевания, определении пульса на лучевой артерии в состоянии физиологического покоя вк. В зависимости от полученных данных определяют дальнейшую тактику — выполнение компрессионных проб и оценку их результатов, применение УЗДС и дополнительных методов диагностики для определения вида, формы, степени тяжести СВГА и исключения других заболеваний со схожей симптоматикой.

119