Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Активное выявление злокачественных новообразований кожи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

гт, ***

I". ^

^ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

■ 1 г "" О . м

На правах рукописи УДК 616—006.6/8:362.147

КУРДИНА Мария Игоревна

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

КОЖИ

14.00.14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральной клинической больнице

Медицинского Центра при Правительстве Российской Фе/ рации

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор Потекаев Н.С. доктор медицинских наук, профессор Денисов Л.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поддубная И.В.

доктор медицинских наук, профессор Грицман Ю.Я.

доктор медицинских наук, профессор Сагайдак В.Н.

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится'Ъ/б* 19ЭЗ Г- в_часов

на заседании Специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д.001.17.01.) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское ш., д. 24).

С диссертацией нохно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан "¿»^ _1993 г.

Ученый секретарь,- • специализированного совета

кандидат медицинских наук Шишкин D.B.

íes

Самая распространенная в мире опухолевая патология -новообразования кожи. Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи и смертности от них вследствие сокращения озонового слоя атмосферы и усиления канцерогенного действия солнечного излучения называют "тихой" эпидемией XX века (Магкз R..I987). В структуре онкологической заболеваемости доля рака кожи достигает 507. в США и Австралии, доля меланомы - 4t в США (1990) (Marks R..I987; Cancer facts,1990). Удельный вес прочих злокачественных новообразований кожи (ЗНК) (сосудистых, фиброзных, жировых, мышечных, неврогенных, придатков кожи и др.) значительно ниже, поэтому в дальнейшем речь пойдет только об эпителиомах и меланоме.

В СССР в 1990г. опухоли коки выявлены у 117. от общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (2-3 место):рак кожи - у 9,6%, меланома - у I.IJC. В России в 1991 г. ЗНК занимали 3 место в структуре заболеваемости населения, на их долю приходилось 7,87. и 137. соответственно у мужчин и женщин ( Двойрин В.В. и соавт.. 1992). В течение 25 лет ( 1965 - 1990 ) в СССР заболеваемость ЗНК выросла на 417. среди мужчин и 287. - среди женщин (Трапезников H.H. и соавт..1990).В России к 2000 г.. ожидается прирост заболеваемости ЗНК на 847. по сравнению с 1980 г. (Двойрин В.В. и соавт., 1992 г.)

Смертность от рака кожи составляет 0,01 У. от общего числа заболевших (Marks R., 1987). От мёланомы в США в 1990 г. умерло 1,27. лиц среди всех умерших от онкологических заболеваний (Cancer facts. 1990). Смертность больных, от ЗНК в СССР за 25 лет ( 1965 - 1990гг. ) среди мужчин выросла на 167%. среди женщин - на 1717. (Трапезников H.H. и соавт., 1990).

Как известно, одна из первостепенных задач клинической медицины - активное и своевременное выявление больных злокачественными новообразованиями. Это положение относится и к ЗНК- опухолям наружной локализации, основным методом диагностики которых остается осмотр. Поэтому семейный или участковый врач- терапевт он должен полностью осматривать кожные покровы и слизистые оболочки пациента при профилактичоском •осмотре или обращении к нему больного с любыми жалобами. Эф-

фиктивность визуального скрининга ЗНК, по мнению Везапу А. at el. (1990), Hoffmann К. et al. (1990),Koh H.K. et al. (1990), не хуке результатов скрининга по программам поиска опухолей других локализаций. Поэтому за рубежом, например, в Великобритании (Whitehead S. et al, 1989) и США разработаны программы (с обоснованием рн^ходов) профилактики ЗНК на срок 2000-2050 гг. (Murdoch J.С. etal., 1990).

В отечественной литературе сведения о заболеваемости, обстоятельствах выявления ЗНК, смертности от них населения, находящегося на постоянном наблвдении семейного или участкового врача-терапевта, а такие о выявлении ЗНК из групп повышенного онкологического риска , программах профилактики ЗНК, функциях врачей различных специальностей (терапевта, дерматолога, онколога) отсутствуют. Между тем, разработка этих вопросов совершенно необходима с точки зрения совершенствования организационных форм дерматоонкологической помощи населению.

Кроме того, нет единого мнения о целесообразности выделения групп повышенного онкологического риска или активного наблюдения за больными с продопухолевыми дерматозами (Бехтерева Е.И., Бивалькавкч Б.Г., 1989; Гистологическая классификация опухолей кожи, I960; Трапезников Н.Н. и соавт., 1976; Червонная Л.В., Гольдберт З.В., 1988; Чурилова Л.А. и соавт., 1937; Халилов И.-Х.М.. ГанневК.Д.. 18£9; Шумай Н.И.. 1991 и др.)

Изложенные теоретические к непосредственно связанные с ними практические стороны проблемы обусловил» актуальность . данного исследования.

Цель исследования - обоснование, разработка, внедрение и оценка результатов программы активного выявления ЗНК на ранних стадиях развития у населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. оценка заболеваемости эпителиомами (базально- и плоскоклеточнын раком (Б1СР и ПКР)) и мэланомой постоянного контингента населения;

2. разработка программы мероприятий по выявлению ранних

форы ЗНК, определение функций семейного или участкового врача-терапевта, дерматолога и онколога в диагностике ЗНК;

3. формирование групп повышенного онкологического риска и оценка частоты выявления ЗНК в них;

4. оценка эффективности разработанной системы активной диагностики ЗНК по следующим параметрам:

а) место выявления,

б) обстоятельства выявления, в) стадия опухоли в момент выявления;

5. оценка частоты рецидивов ЗНК;

6. оценка смертности от ЗНК населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении;

7. организационно-методические рекомендации по выявлению ранних форм опухолей кожи.

1. впервые на большом клиническом материале изучена заболеваемость раком и меланомой кожи населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении;

2. впервые разработаны принципы активной диагностики ЗНК на ранних стадиях развития, сформированы группы больных активного наблюдения или повышенного риска развития рака и меланомы;

3. впервые проведен анализ частоты выявления ЗНК в группах повышенного онкологического риска постоянного контингента населения;

4. впервые оценена эффективность диспансеризации как системы активного выявления ЗНК по следующим параметрам: место выявления, обстоятельства выявления, стадия опухоли в момент выявления;

5. впервые показана высокая корреляция между ЗНК и первично-множественными неоплазиями внекожной локализации;

6. проведена сравнительная оценка частоты рецидивов рака и меланомы кожи при различных методах лечения у п<?стоян-ного контингента населения;

7. впервые на значительном клиническом материале изучена смертность от эпителиом и меланомы населения, находящегося на'постоянном врачебном наблюдении.

полученных результатов:

Практическое значение. В результате проведения настоящего исследования разработана и внедрена в практическое здравоохранение программа мероприятий, которая позволила:

1. выявлять злокачественные новообразования кожи в большинстве случаев в поликлинических условиях, активно, на ранних стадиях заболевания,

2. выявлять больных страдающих предопухолевыми заболеваниями кожи и хроническими дерматозами, которые могут привести к малигнизации,

3. своевременно формировать группы больных с повышенным онкологическим риском, активно наблюдать и обследовать их.

4. своевременно проводить адекватную терапию, причем ограничить ее минимальным объемом вмешательства,

Б. сократить число рецидивов ЗНК (вследствие активного выявления ЗНК на ранних стадиях развития и раннего адекватного лечения),

6. сократить смертность от ЗНК и увеличить продолжительность жизни пациентам, страдающим раком, меланомой и предопухолевыми заболеваниями кожи,

7. показать, что эффективность диспансеризации как системы активного выявления больных ЗНК связана с качеством врачебиого осмотра и организационными мероприятиями, обеспечивающими соблюдение сроков осмотров в соответствии с программой выявления ранних форм опухолей кожи,

Разработанные методические рекомендации могут быть использованы в практической работе лечебно - профилактических учреждений, при проведении занятий со студентами медвузов и слушателями СПК.

Апробация материалов исследования. Различные фрагменты диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры кожных и венерических болезней Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (1992,1993) , научно-практических конфзренциях Центральной клинической больницы и поликлиник ПМЦ (1992), заседаниях Московского общества дерматовенерологов (1993), Московского общества онкологов (1992), научной конференции Российского Онкологического научного.центра, республиканской конференции "Пролиферативные заболевания ко-

жи" (Саратов, 1991).

Публикации. По материалам работы принято в печать и опубликовано 18 научных работ, учебное пособие по активному выявлению ЗНК на ранних стадиях развития.

Внедрение. Разработанная программа активного выявления ЗНК внедрена в практику в клинике кожных болезней Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова, в Центральной клинической больнице и поликлинике ПМЦ, поликлинике N220 г.Москвы. Российском клиникодиагностическоы Центре.

Структура и объем работы . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, 6 глав собственных исследований.включающих результаты и обсуждение, заключения, выводов, указателя литературы (126 отечественных и 122 иностранных работ). Иллюстрирована 41 таблицей и 56 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в лечебном объединении, организованном по принципу преемственности (поликлиника-стационар* центр реабилитации-поликлиника) в г.Москве в течение 1985-1991 ггЛ Изучаемая популяция не отличалась по основным параметрам от населения г.Москвы. Прикрепленное население находилось на постоянном наблюдении у участкового врача- терапевта и ежегодно проходило диспансерный осмотр.

Исследование проводилось в три этапа:

1) на первом этапе - 1985-1990 гг. - проведен анализ заболеваемости раком и меланомой кожи;

2) на втором этапе - 1989 г. - разработана и внедрена программа мероприятий по выявлению ранних форм ЗНК. Осуществление предложенной программы базировалось на том оснащении и штатах, которыми располагали подразделения лечебного объединения ;

3) третий этап - 1990-1991 гг. - предусматривав:

а) оценку целесообразности выделения групп повышенного риска развития ЗНК (или групп активного наблюдения);

б) оценку эффективности предложенной программы мероприятий активного выявления ранних форм ЗНК по следующим

. 2. <Ь5

параметрам: место выявления; обстоятельства выявления; стадия к моменту выявления;

в) оценку частоты рецидивов и смертности больных от рака и меланомы кожи.

Изучение заболеваемости проводилось в три этапа: сбор материала, обработка данных и расчет повозрастных стандартизованных показателей заболеваемости.

Материалом для исследования служили "извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (учетная форма Н090/У). На каждого больного эпителиомами или меланомой кожи заполнена карта Вся информация содержащаяся в картах, введена в компьютерную базу данных. Обработка данных проводилась на персональном компьютере типа ROBOTRON REI 286-12 с применением прикладных программ.

На этапе обработки собранной информации проведен подсчет больных по полу и возрасту. Рассчитаны повозрастные, интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости на 1000 населения. Для расчета стандартизованных показателей взят возрастной стандарт распределения населения СССР (1989г.).

Вп&^вые изучена смертность и причины смерти больных эпителиомами и меланомой, выявленных в 1985-1990 гг. Материалом для исследования служили заполненные ранее на каздого больного карты. Рассчитаны повозрастные, интенсивные и стандартизованные показатели смертности. Проведено сравнение смертности больных от прогрессировать опухолевого процесса и общей смертности больных с ЗНК (в том числе от конкурирующих заболеваний).

На протяжении 1985-1990 гг. под наблюдением находилась популяция численностью 70 000 человек. Рак коки выявлен у 615 больных: 308 мужчин (50,1%) и 307 женщин (49,97.) в возрасте от 30 до 94 лет. Средний возраст - 68 лёт. БКР чаще страдали мужчины старше 70 лет - примерно в 2 раза чаще, чем женщины той же возрастной группы: ИКР - мужчины 4С - 49 лет. I большинства (607.) больных эпителиомы располагались на лице, преимущественно в области носа и щек. БКР составил свыше

96% всех эпителиом, ПКР - 3.48Х. При плоскоклеточном и мета-типическом варианте опухоль всегда была одиночной; при БКР единичный очаг поражения обнаружен в разные годы у 94-997., множественные (от 2 до 7) - в среднем у 2,57. больных на различных участках конного покрова. У 94Х больных опухоль была первичной, у 67. - рецидивной. Длительность анамнеза при БКР колебалась от 2 месяцев до 20-28 лет. но в большинстве случаев (87Х) составила от 2 до 5 лет. При ПКР этот показатель равнялся в среднем 1.5 ыес.

Диагноз, рака коки в подавляющем большинстве случаев был установлен на основании клинической картины (92,767.) и подтвержден цитологическими (75,557.) или гистологическими (15.487.) данными. Узелковая форма БКР обнаружена у 302 (49,677.) больных, поверхностная - у 280 (34,217.), язвенная -у 17 (2,87.), у одного больного обнаружена прободающая база-лиома, склеродермоподобная форма обнаружена у 5 (0,827.) больных, рубцующаяся базалиома - у одного .пигментная - у 2 (0,337.).

Зкзофитная (узловая) форма ПКР диагностирована у 5 из 22 больных, язвенная (эндофитная) - у 17 (77,277.).

Злокачественная меланома кожи в течение 1985-1990 гг. была диагностирована у 82 больных: 38 мужчин и 44 женщин в возрасте от 25 до 83 лет. Средний возраст - 56.9 года.

Длительность заболевания колебалась от 10 дней до 3 лет, но в большинстве случаев составляла около 3 месяцев. Предварительный диагноз, как правило, был установлен на основании клинической картины у 65 (79.27Й) больных и подтвержден данными гистологии у 67 (81,717.). У большинства больных меланома располагалась на коже туловища 36 (43.9%). У всех больных опухоль была одиночной.Диаметр опухоли у муичин в среднем на 6,4955 был больше.чем у женщин, толщина - на 17,177. (соответственно).

Поверхностно распространяющаяся мэханома обнаружена у 33(40,247.) больных, узелковая - у 36(43,907.) .язвенная - у 7(8.547.).

\ Лечение проведено 542 (88,17.) больным раком к 80 (97,667.) - меланомой. 73 (11,877.) больным раком и 2 (2,447.) -

нэланомой терапия не проводилась в связи с отказом самого больного или тяжелыми конкурирующими заболеваниями. По окончании лечения у всех больных прослежены отдаленные результаты в течение 3-5-лет. Проведен анализ частоты рецидивов ЗНК в зависимости от метода лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В точение 1985-1989 гг. ЗНК постоянно занимали первое место в общей структуре онкологической патологии, оставляя позади рак молочной железы, желудка, толстой кишки, легкого.

На долю рака коей приходилось 16,4-23,6л от общего числа всех злокачественных новообразований.причем мужчины страдали несколько чаще, чем женщины.Этот показатель в целом по СССР в 1990 г. составил 9,6% (Трапезников H.H., Двойрин В.В., 1990), а по г. Москве в 1939 г.- 5,7-65! (Трапезников

H.H. и соавт., 1990).Таким образом, по нашим данным, доля рака кожи общей структуре онкопатологин превышала таковую в целом по СССР примерно в 1,5-2 раза, по Москве - в 3-4 раза.

Меланома занимала одно из последних мест в структуре заболеваемости злокачественными опухолями всех локализаций. Ее удельный вес состаьил в среднем 2,6%. что в 2,3 раза выше, чем в СССР (Трапезников H.H., Двойрин В.В., 1990) и в

I,7 - чем в Москве (Трапезников H.H. и соавт., 1990). Для сравнения отметим, что в США. этот показатель в 1990 г. равнялся 2,65% (Cancer facts, 1990).

При изучении динамики заболеваемости раком кожи лиц обоего пола с ISS5 по 1989 г. отмечена тенденция к росту впервые выявленных больных с 1,65 до 2,07 на 1000 прикрепленного азрослого населения ,то есть на 25,5%. Темпы роста заболеваемости составили в среднем 9,6% в год . Заболеваемость мужчин выросла за Б лет с 1,94 до 2,35, женщин - с 1,45 до 1,80 . Средний темп роста заболеваемости мужчин был в 3,5 рага ниже, чем женщин .

Для меланомы показатели заболеваемости составили 0,19 в 1985г. и 0,35 в 1989 г. на 1000 прикрепленного взрослого контингента . Таким образом заболеваемость меланомой лиц обоего пола за 5 лет выросла на 84,2% (почти в 2 раза) со

средним темпом роста 12,6% в год . В США заболеваемость ме-ланокой увеличивается на в год (Cancer facts, 1990). роста заболеваемости меланомой мужчин был в 1,7 раза ниже, чем женщин.

Тенденция к росту заболеваемости опухолями кожи характерна для населения многих стран мира, а также г.Москвы и СССР в целом (Трапезников H.H., Двойрин В.В., 1990; Трапезников H.H. и соавт., 1990; Cancer facts, 1990; Marks R, 1987). Однако полученные нами показатели заболеваемости раком кожи мужчин в разные годы были выше таковых в г.Москве в 3,9-9,4 раза, в СССР - 1,7-5,4 раза. Кенщины разных возрастных групп в изучаемой нами популяции в разные годы страдали раком в 2,4-11,4 раза чаще, чем в г.Москве и в 1,1-4,0 раза чаще, чем в СССР .

Мужчины возрастных групп 50-Б9, 60-69 и 70 и более лет страдали меланомой в 2-9,6 раз чаще, чем в Москве, 40-49 лет - несколько реже ; женщины 40-49 лет - в 3,6-4,8 раза чаще, чем в Москве . Заболеваемость меланомой в целом в СССР лиц обоего пола в разные годы была в 14-18 раз ниже, чем в изучаемой популяции (Трапезников H.H., Двойрин В.В., 1990; Трапезников Н. Н. и соавт., 1990).

Изучаемая популяция не отличается по основным параметрам от населения г.Москвы. Полученные нами высокие показатели заболеваемости ЗНК населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении, объясняются, вероятно, с одной стороны высокой эффективностью системы наблюдения за пациентами, в частности, регулярными осмотрами дерматологом лиц старше 60 лет. настороженностью врачей всех специальностей в отношении ЗНК, а с другой - отсутствием программированного, целенаправленного поиска опухолей кожи врачами общей лечебной сети, преобладанием ЗНК у лиц пожилого и старческого возраста, которые практически выпадают из поля зрения врачей-дерматологов кожно-венерологических-диспансеров.

Стандартизованные показатели заболеваемости превышают таковые по СССР и Москве у мужчин в 2,2-2,7 и 3,5-4,7 раза при раке и в 2,2-8,5 и 1,3-6,0 раз при меланоме; у женщин -

л- /65

в 1.9 - 2,7 и 3,Б-4,8 раза при раке и в 2,7-7,6 и 1.3-5,2 раза при меланоме.

Анализ заболеваемости по полу показал, что элителиомы в течение 5 лет постоянно удерживали лидирующие позиции в структуре заболеваемости мужского и женского взрослого населения, находящегося на поете ином диспансерном наблюдении . Отметим, что в структуре заболеваемости и мужского и женского населения г.Москвы (1989 г.) рак кожи занимал только 4 место (5,4% и 6.2% соответственно) (Трапезников H.H. и со-авт., 1990). Мужчины,по нашим данным, страдали раком в среднем в 1.4 раза чаще, чем женщины, причем эта тенденция характерна для всего изучаемого периода.

Меланэмой мужчины страдали в сроднем в 1,3 раза чаще, чем женщины, однако в 1987 и 1989 гг. женщины болели несколько чаще.

Среди женщин, находящихся на постоянном диспансерном наблюдении, раком в I98S г. заболела одна из 850, в 1989 -одна из 790; меланомой в 1985 г. - одна из 5650, а в 1989 г. - одна из 4760. Раком кожи в 1985 г. заболел один из. 515 мужчин, в 1989 г. - из 500; меланомой - один из 4531 и из 4610 (соответственно) .

К л известно, при планировании онкологических программ важно знать структуру заболеваемости в отдельных возрастных группах.

Мужчины возрастной группы 70 и более лет страдали раком в 5-9 раз чаще, чем 50-59 лет и в 1,5-3,5 раза чаще, чем 60-69 лет. Аналогичная тенденция характерна и для женщин. Зависимость заболеваемости от пола в возрастных группах 30-39, 40-49, 50-58, 60-69 лет практически отсутствовала, а женщины старше 70 лет болели эпителиомами в 1,2-4 раза реже, чем мужчины того же возраста .

Меланома встречалась у мужчин 70 и более лет в 3,6 раза чаща, чом 50-59 лет, в 2,3 раза - чем 60-69 лет и в 3,4 раза чаще, чем у женщин возрастной группы старше 70 лет . Среди женщин меланомой преимущественно страдали женщины возрастной группы 40-49 лет: в 1,6 раза чаще, чем до 40 лет и 50-59 лет

С целью выявления ЗНК на ранних стадиях развития в 1989

г. в лечебном объединении была разработана и внедрена специальная программа, предусматривающая ряд последовательных мероприятий по проведению первичного обследования и последующего активного наблюдения обслуживаемого населения. Осуществление программы базировалось на том оснащении н штатах, которыми располагали подразделения лечебного объединения до 1989 г.

Ведущая роль в ее осуществлении принадлежит врачу-дерматологу, т.к. именно к нему в первую очередь обращаются пациенты или их направляют на консультацию терапевты, хирурги, стоматологи, окулисты, урологи и другие специалисты при подозрении на злокачественное новообразование кожи и слизистых оболочек.

Схема наблюдения пациентов с целью выявления ЗНК

Базально- Плоско- Метатипи-клеточный клеточный ческий

-ЗНК в анамнезе

Злокачественные опухоли внекож-ной локализации

Лечение

Лечение

Лечение

Лечение

I

Осмотр Осмотр

дерматологом дерматологом 4 р/год 2 р/год

Осмотр

дерматологом 4 р/год

Осмотр

дерматологом 2 р/год

При первичном осмотре дерматолог определяет группу здоровых лиц. осмотр которых проводится через год, группу больных различными дерматозами, в том числе опухолевыми, требующими наблюдения и лечения в зависимости от нозологической принадлежности и состояния больного и группу повышенного риска ЗНК .

Активное наблюдение за лицами, включенными в группу повышенного онкологического риска, осуществляется дерматологом путем их осмотра 2-4 раза в год в зависимости от природа заболевания.

При необходимости к осмотру привлекается онколог; при показаниях прибегают к морфологическому исследованию.

В группу "активного наблюдения" или "повьиюнного онкологического риска рака кожи включали пациентов старше 50 лет со следующей патологией:

1. Облигатные предраковые дерматозы: болезнь Боуэна. эритроплазия Кейра, болезнь Педжота (экстрамаммарная локализация), ннтраэпидермвльная эпителиома Ядассона, поздний лучевой дерматит, пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), хейлит Нак.анопи, бородавчатый предрак губ.

2. Факультативные предраковые дерматозы: — верруциформная эпидермодисплазия (дебют обычно в детстве), актинический кератоз, косный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

3. Дерматозы с явлениями патологической регенерации:

эритематоз, туберкулезная волчанка, псориаз (длительность заболевания более 15 лет), трофические язвы, обширные рубцы (особенно послеожоговые), хроническая язвенная и вегетирующая _ пиодермия.

Осмотр

дерматологом 4 раза в год

Осмотр

дерматологом 2 раза в год

4. Рак кожи в анамнезе.

5. Рак других органов.

Осмотр

дерматологом _ 2 раза в год

В группу "активного наблюдения" или "повышенного онкологического риска" меланомы кожи включали лиц старше 40 лет, у которых обнаружены:

1. Облигатнне предшественники меланомы: пигментная ксеродерма (дебют в ранней детстве), предраковый ограниченный меланоз Дюбрейля. диспластический не-вус (синдром диспластического невуса).

2. Леченные ранее по поводу меланомы. _

3. Факультативные предшественники меланомыГ крупный врожденный невоцитарный

невус (с рождения), крупный приобретенный невус, крупный (клеточный) голу. бой невус.

Осмотр

дерматологом 4 раза в год

Осмотр

дерматологом 2 раза в год

4. Рак других органов.

Группу повышенного онкологического риска рака коки составил 6651 пациент: 1824 - с различными дерматозами, 1715 -с эпителиомами в анамнезе, 3112 - со злокачественными опухолями других органов .

В группу облигатных предраковых дерматозов были включены разнородные по клинико-морфологической картине заболевания, которые всегда перерождаются в рак (Шелюженко A.A., Браиловский А.Я., 1982; Demis D.J., 1987).

Болезнь Боуэна предшествовала развитию опухоли у 5 из 615 (0,81%) пациентов, эритроплазия Кейра - у I (0,16%), болезнь Педжета (экстрамаммарная локализация) - у I (0,16%), хронический лучевой дерматит - у 3 (0,49%), пигментная ксэ-родерка - у 2 (0,33%), хейлит Ианганотти - у I (0,16%), бородавчатый предрак губ : у 3 ( 0,49 % ). Рак кожи возник на фоне облигатных предраковых дерматозов у всех 16 больных, т.е. в 100% случаев. В изучаемой популяции ни разу не встретилась интраэпидермальная эпителиопа Ядассона. Эта нозология включена в программу наблюдения на основании литературных данных (Классификация ВОЗ, 1930; Машкиллейсон А.Л., 1970; Demis D.G., 1887).

В группу факультативных предраковых дерматозов объединены различные по этиологии и патогенезу дерматозы, относящиеся к разным классификационным группам, но характеризующиеся на определенном этапе своего развития склонностью к атипичной гиперплазии эпидермиса

Группу активного наблюдения больных с факультативными предраковыми дерматозами составили 1173 пациента. Среда них опухоли кожи были выявлены у 270 (23%) больных: у 264 (22.5%) - БКР и у 6 (0,5%) - ПКР.

Актинический кератоз предшествовал развитию опухоли у 233 из I01I (23%) больных, кожный рог - у 3 из 18 (16,7%), коратоакантома - у 2 из 8 (25%), гигантская кондилома Буш-ке-Левекштейна - у 1 из 2 (507.). лейкоплакия - у 23 из IC3 (22,3%), предраковый гиперкэратоз губ - у 7 из 30 (23,3%). Под наблюдением находился один больной с карциноидным папил-ломатозом Готтрона, трансформировавшимся в ПКР. Верруциформ-ная эпидермодисплазия на встретилась ни разу; эта позология включена в группу активного наблюдения на основании литературных данных (Ихонописов Р.Л., Райчев Р.Д.. IG82; Fitzpatrlck Th.В.,1979; Demis D.J., 1987)

При дерматозах с явлениями патологической регенерации к возникновению рака ведет не само заболевание,а процессы патологической регенерации ткани на месте очага поражения. В патогенезе карцином в этих случаях важную роль играют ультрафиолетовые к рентгеновские лучи, нерациональная местная терапия раздражающими мазями длительно существующих очагов поражения. Эту группу составили 635 пациентов, причем ЗНК были выявлены у 12 из них (1,9%): у 6 (0,9%).- БКР и у 6 (0.9%) - ПКР.

Эритематоз предшествовал развитию опухоли у I из 13 больных 2 (50%), псориаз - у 3 из 506(0,6%), трофические язвы - у 2 из 48 (4.2%), обширные рубцы - у 2 из 36 (5.6%). хроническая язвенная и вегетирующая пиодер5<пш - у 3 из 30 (10%).

Рецидивы БКР и ПКР наступают, согласно литературным данным (Drubow L. et al., 1982; Sanna A. et.al., 1990; Splndler E., 1991), в 2,0-55,0% случаев (в зависимости от

метода лечения). что определяет необходимость наблюдения дерматологом пациентов , страдавших ранее эпнтелиомами. Кроме того , базалиома может не только обладать инфильтрирующим ростом, но и метастазнровать, что приводит, порой, к летальному исходу (Вгешиигвг Н. в1.а1.. 1989).

Под наблюдением находилось 1715 больных, леченных по поводу рака кожи от I до 53 лет назад. Среди них было 752 мужчины (43,87.) и 963 женщины (56,27.) в возрасте от 28 до 85 лет. 1528 (89,1%) из них ранее получали лечение по поводу БКР, 187 (10,9%) - по поводу ПКР. Рецидивы были обнаружены у 370 из 1715 больных (21,67.): у 363 (21.27!) - БКР, у 7 (0.4%) - ПКР.

Под наблюдением находилось 287 больных первично-множественным раком, причем у 148 из них (51,67.) поражение внутренних органов сочеталось с ЗНК : у 130 больных (45,37.) - с БКР. у 18 (6,37.) - с ПКР. Наиболее часто ЗНК сочетались с опухолями толстой кишки - у 37 больных (12,97.), лимфатической и кроветворной ткани - у 32 (11,1%), бронхов и легких -у 31 (10,87.). Сочетание река кожи и меланомы ( без опухолей внекожной локализации) обнаружено у II больных (3,8%), БКР и ПКР - у 13 (4,5%). У 114 (39.7%) больных первично-множественные неоплазии дебютировали кокными проявлениями в виде рака: БКР - у 98 (34,1%). ПКР - у 16 (5.7%).

Таким образом, приведенные данные доказывают необходимость регулярного осмотра дерматологом лиц с опухолями внекожной локализации.

Диагностическими критериями, позволяющим!! заподозрить эпителиомы на ранних стадиях развития, являются:

1. Монотонно прогрессирующее точение без тенденции к инволюции.

2. Наличие в анамнезе постоянно (или длительно) действующих раздражающих факторов: курения, ульрафиолетового, рентгеновского облучения, механических травм, применения раздражающих мазей.

3. Отсутствие островоспалительных, эксудативных явлений, сочности, яркости красок и, наоборот, преобладание синюшных и буроватых тонов.

4. Резкие границы очага поражения.

5. Легкая кровоточивость поверхности или дна новообразования.

6. Появления уплотнения в основании новообразования.

7. Отсутствие субъективных ощущений.

8. Стойкость к проводимои терапии.

При подозрении на рак кожи необходима консультация онколога . Решающим диагностическим критерием являются результаты гистологического исследования.

Деление дерматозов на облигатные и факультативные предшественники меланомы (так же как и рака кожи) в значительной степени условно. По классификации ВОЗ (i960) к предшественникам меланомы относятся пигментный меланоз Дюбрейля и дисп-ластические невусы. Однако меланома почти во всех случаях развивается у больных пигментной ксеродермой (Demis D.J., 1987).частота рецидивов составляет 20-30%.а метастазов -5-50?.. что обусловливает необходимость активного наблюдения за больными с меланомой в анамнезе.

В группу сблигатных предшественников меланомы включили 6S больных: 2 - с пигментной ксеродермой; 27 - с меланозом Дюбрейля; 37 - с диспластическими невусами.

Под наблюдением находилось 27 больных, у которых выявлен ограниченный меланоз Дюбрейля (Dubrellh) (злокачественное лентиго, меланотическоа пятно Гетчинсона (Hutchinson), предраковый меланоз). Среди них было 17 (63%) женщин и 10 (3751) мужчин в возрасте от 28 до 72 лет с длительностью заболевания от 10 до 25 лет.

У 21 больного (77,8Й) меланоз Дюбрейля трансформировался в меланому. Перерождению способствовали инсоляция и травмы, особенно хронические. При этом по краю пятна или в его центре появлялось уплотнение, начинался быстрый, иногда неравномерный рост очага г.о периферии. Окраска становилась более темной (вплоть до черной), реже - более светлой. Волосы выпадали. Кожный рельеф исчезал, уплотнение и инфильтрация усиливались. У 2 больных на поверхности очага появились легко кровоточащие узловатые или папилломатозные разрастания; по периферии очага поражения - воспалительные явления.

Под наблюдением находилось 37 больных с диспластически-мн невусами: 19 (517.) мужчин и 18 (497.) женщин в возрасте от 25 до 68 лет. Преимущественной локализации нами не обнаружено - невуси располагались на любом участке кожного покрова. У одного больного обнаружены множественные диспластические невуси - так назывыаекьгй "синдром диспластического невуса".

У 16 (43,27.) больных пограничный невус переродился з меланому. При этом начинался быстрый, неравномерный (асимметричный) рост невуса. Контуры становились неправильными, неровными, иногда зубчатыми, фестончатыми или размытыми. В каком-либо участке невуса появлялось уплотнение, вокруг очага - ободок насыщенной гиперемии. Пигментация изменялась как в сторону более темной, так и в сторону бол э светлой окраски. Иногда на поверхности формировались папилломатозные разрастания, появлялись трещины, легкая кровоточивость, субъективные ощущения (зуд, жяение, болезненность).

Пациент, леченный ранее по поводу меланомы. подлежит наблюдению дерматолога и онколога поскольку возмонно прог-рессирование опухолевого процесса (с метастазами во внутренние органы), метастазы кэланокы в кожу,а также рецидивы меланомы.

Под наблюдением находился loi больной, леченный ранее по поводу 7«елано'<ы от I года до 32 лет тому назад. Срьди них было 82 женщины(Б4,3%) и 69(45,7%) мужчин в возрасте от 23 до 84 лет.

В этой группе больных генерализация опухолевого процесса наступила у 30 (19,9%) пациентов в течение I-12 лет после лечения по поводу мэлансмы (у 15 из них - в течение первых трех лот).

Метастазы меланомы в кожу обнаружены у 4 из ISI больного (2,6%). причем у 2 из них. метастазы обнаружены одномоментно с мэланомой.

Среди 151 больного рецидив меланомы зарегистрирован у 23 (15.2%) в течение 1,5-8 лет после лечения по поводу опухоли .

Таким образом, в целом по группе активного наблюдения • пациентов с меланомой в анамнезе, метастазы и рецидивы опу-

холи выявлены у 57 (37.7%) больных.

Факультет* чше предшественники меланомы обнвру;;:ены всего у 8 больных: у 4 - j крупными врожденными невусами, 2 - с крупными приобретенными невусами и 2 - с крупными (клеточными) голубыми невусами.

Крупный врожденный невоцитарный невус (крупный вровден-ный волосяной невус. гигантский волосяной невус) обнаружен у 4 больных: 3 мужчин и I женщины в возрасте 33 - 57 лет . Ма-лигнизация наступила у 2 из 4 больных с крупным врожденным пигментным невусом.

Прогноз для пациентов с ыоланомой, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, чрезвычайно неблагоприятен. Это объясняется, с одной стороны, трудностями клинической диагностики ранних стадий меланомы на фоне невуса, отличающегося неравномерной пигментацией, неровной поверхностью, нечеткими границами, а с другой стороны - клинико-биологическими особенностями описываемой разновидности опухоли: поражением более глубоких слоев дермы, ранними метастазами и быстрой генерализацией процесса.

Крупный приобретенный меланоцитарный невус (невоклеточ-ный невус, npi. бретенкый пигментный невус, волосяной невус, доброкачественная меланома) обнаружен у двух мужчин 38 и 62 лет.Длительность заболевания у обоих превышала 15 лет. Перерождения крупного пигментного невуса нами не зарегистрировано. Эта нозология ьклычена в группу факультативных предшественников меланомы на основании литературных данных (Demis D.J., 1987).

Крупный клеточный голубой невус обнаружен у двух больных 35 и 48 лет. Длительность заболевания выяснить нэ удалось. Малигнизация клеточного голубого невуса наступила у одного больного.Симптомы активизации невуса аналогичны таковым при пограничном пигментном невусе.

Под наблюдением находилось 287 больных первично-множественным раком . У 10 (3,5%) из них меланома сочеталась с поражением внутренних органов, причем у 3 (1%) больных - с раком молочной железы. Сочетание БКР и меланомы обнаружено у 9 (3%) больных. ПКР и меланомы - у 2 (0,7%). У 6 (4.2%) боль-

ных пзрвично- множественные опухоли дебютировали в виде мела-псмы.

Диагностическими критериями, способствующими выявлению м8ланомы на ранних стадиях развития являются:

1. Быстрый, зачастую асимметричный рост очага поражения.

2. Неравномерное изменение пигментации в сторону болеп темной и/или более светлой окраски.

3. Появление на поверхности очагов гиперкератоза, па-пилломатозных разрастаний, трещин, ульцерации, легкой кровоточивости.

4. Неравномерное уплотнение в каком-либо участке.

5. Неровные, "рваные" границы, иногда - розово-красная кайма или сателлиты по периферии очага поражения.

6. Выпадение волос (ранее имевшихся).

7. Появление субъективных ощущений, ранее отсутствовавших (зуд, лскение, болезненность и др.).

При подозрении на меланому (на основании анамнеза и клинической картины) обязательна консультация онколога.

В результате разработки и внедрения програ!шы мероприятий, направленных на активное в- твленке ЗНК на ранних стэд:-ях развития, диагноз рака кожи в течение 1989- 1991 гг установлен в поликлинике в среднем у 95,12% больных. Ранее, в 1985-1988 гг.,этот показатель не превышал 8Б,72%. В стационаре до внедрения програк.;ы рак кожи диагностирован в среднем у 15,4% больных, а после внедрения - у 3,2% больных. Таким образом, число больных, выявленных в поликлинике в результате внедрения программированного подхода увеличилось на 12,2%. что подчеркивает возросшую роль врачей поликлиники в диагностике ЗНК.

Аналогичные результаты получены в результате разработки и внедрения программированного подхода для выявления мелано-мы кожи. В 1985-1983 гг. в поликлинике меланома была выявлена и среднем у 82,44% больных, т.о. в 1,2 раза реже, чем в 1989-1991 гг. В 1990 и 1991 гг. все случаи ?лелано!лы диагностированы врачами поликлиники, что доказывает не только э^ • фективность, но и стабильность результатов внедрения

программы активного выявления меланомы.

Е завис, осги от места установления диагноза рак выявлен при обращении к *>рачу с жалобами в 1985- 1988 гг. в среднем у 32,3% пациентов, в 1989-1991 гг. - у 17,1%. То есть ь результате внедрения предложенной программы количество больных, которых опухоль заставила обратиться к врачу, сократилось почти в 2 раза за счет существенного увеличения числа раков, выявленных активно: с 66,36% в 1985-1988 гг. до 81,80/. в 1989- 1991 гг. Следует отметить, что в среднем в 1989 - 1991 гг. 80,5% больных раком кожи, выявленных активно, находились на активном наблюдении дерматолога согласно программе, т.к. входили в группы риска.

Особенно наглядны результаты внедрения программы активной диагностики меланомы . В 1985-1938 гг. к врачу обратилось с жалобами в среднем 55% больных,в 2.3 раза больше, чем ь 1989-1991 гг. В 1985-1988 гг. активно врачами выявлено 45% моланоы - в 1.6 раза меньше, чем после внедрения программы, причем в 1991г. все больные меланомой выявлены активно. Из группы активного наблюдения в 1989-1991 гг. выявлено в среднем 62,6%, больны: меланомой.

В целом пациенты, у которых в последующем была диагностирована ыеланома, самостоятельно обращались к врачу по поводу пигментированных образований кожи в 1,6 раза чаще, чем лица, страдавшие эгителиомами. Это объясняется, по-видимому, большей осведомленностью и настороженностью населения в отношении пигментированных новообразований кожи, а также более яркой клинической картины коданомы (довольно быстрый рост, изменение цвета ранее существующего невуса, выпадение волос, зуд. склонность к изъязвлению и т.д.). Базалиомы же, составляющие большую часть ЗНК, напротив, отличаются медленным, зачастую неинвазивным ростом; окраска их, в большинстве случаев, отличается от окружающей кожи лишь желтовато-перламутровым, розоватым или буроватым оттенком; язвенные и пигментные формы довольно редки. Все это приводит к тому, что базалиош, в отличие от моланом, часто незаметны для больных и лишь в 1/4 случаев (как. правило, при локализации на лице) вынуждают их самостоятельно обращаться к врачу.

Анализ результатов первичного осмотра (1989 г.) показал, что в первую очередь, пациенты обращаются самостоятельно к дерматологу (в 12,6% случаев) и лечащему врачу-терапевту (9.87.):Эти показатели свидетельствуют о значительной роли врачей указанных специальностей в диагностике ЗНК и необходимости их онкологической настороженности в отношении опухолей кожи.

Знание семейным или участковым врачом- терапевтом основ дерматоонкологии необходимо, по крайней мере, по трем причинам:

1. Продолжающееся уменьшение озонового слоя атмосферы усиливает канцерогенное действие солнечного излучения, вследствие чего растет заболеваемость ЗНК и смертность от них (Аксель Е.М. и соавт., IG92; Трапезников Н.Н. и соавт., 1990; Ballou J.A.et al.. 1989);

2. Висцеральные злокачественные новообразования (а т.ч. первично- множественные) часто сочетаются (и дебютируют) с изменениями кожи в виде опухолей, метастазов, паранеопластк-ческих высыпаний (Estove E.et al.,1989; Magnln P.H.et

al.,1990; Shetty M.R.,1989; Shubert Ch. et al., 1988; Sprogel P. et al.,1991; Woo Т.Y et al., 1989).

3. Основным методом скрининга новообразований коки является осмотр кожных покровов пациента, который часто обращается за помощью к участковому или семейному

врачу- терапевту.

Задача врача-терапевта - знать и не пропустить симптомы ЗНК на ранних стадиях развития. При подозрении на ЗНК -направлять пациентов к дерматологу или онкологу.

Задача дерматолога - выделение групп пациентов с повышенным риском развития эпителиом и меланомы, нуждающихся в активном наблюдении и своев;еменной консультации у онколога.

Активно дерматологом диагностированы ЗНК у 35,7% больных, терапевтом - 13,3%, онкологом - у 9,87., хирургом - у 2,17..

Группу больных, осмотренных специалистами активно, как правило, составляли лица, наблюдавшиеся по поводу других заболеваний. Так например, среди лиц, активно осмотренных он-

кологом, 7,7 л пациентов находились на наблюдении по поводу фкброзно-кисТч.^ной мастопатии. 14% - входили в группу риска развития рака толстой кишки, 3,5% - рака щитовидной железы, 2% - рака легкого, 2% - рака женских половых органов.

Активное выявление существенно затрудняет отсутствие высокочувствительных, безопасных и методически простых диагностических тестов для скрининга ЗНК. По существу предварительный диагноз ставился лишь на основании осмотра врача. После внедрения программы активного выявления в случае обращения больного срок от обращения к врачу до установления предварительного диагноза не превышал 9 дней, до верификации диагноза и начала лечения - одного месяца. Интервал между установлением предположительного и окончательного диагноза составлял в среднем 11,2 дня. при отказе пациентов от обследования - от 2 месяцев до 4-х лет.

При подозрении на ЗНК консультативная помощь была оказана онкологом в 94,4% случаев, дерматологом - в 5.6% случаев.

В большинстве случаев и рак кожи и меланома были выявлены на ранни^ сидиях развития, что обеспечило пациентам, находящимся под наблюдением, хороший прогноз.

Клинико- биологические особенности базалиом отчасти объясняют высокую частоту выявления опухолей на ранних стадиях "заболевания. Однако после внедрения программы активного выявления ЗНК в течение 1989 и 1990 гг. все опухоли были выявлены на I стадии заболевания. Для сравнения отметим, что в России в 1990 г. рак кожи был выявлен у 91,5% больных на III стадиях, у 3,5% - на III и у 0,5% - на IV стадии (Двойрин З.В. и соавт.. 1990).

Более наглядны результаты внедрения программы активного выявления меланомы. В течение 1985-1988 гг. I стадия мелано-мы диагностирована в среднем у 82% больных.в 1989-1991 гг. -у 93,5%. В 1991 г. у всех больных меланома была выявлена на I стадии, что обеспечивало хороший прогноз для жизни. Между тем, в России в 1990 г. меланома на I- II стадии выявлена у 64,6% больных, на III- у 19%, на IV - у 8,3% (Двойрин В.В. и .соавт.. 1990).

Эти данные свидетельствуют о высоком уровне активной диагностики и, соответственно, эффективности разработанной и внедренной программы мероприятий по раннему выявлению ЗНК.

При лечении БКР наиболее часто применяли криодеструкцию - у 285 (46,34%) больных. Эффективность метода,т.е. ближайшие результаты, по нашим данным, совпадают с результатами Lubrltz R. (1990) - 97%. Рецидивы обнаружены через 2-5 лет лишь в 2 (0,7%) случаях, в отличие от Н.И.Шумай (1991), зарегистрировавшей их у 3% пациентов. При ПКР криодеструкщ-j не применяли.

Хирургическое иссечение как самостоятельный метод лечения БКР использовали у 190 (30,9%) больных . Ближайшие результаты были благоприятны у всех больных Рецидивов и метастазов не отмечено ни разу. Для сравнения отметим, что по мнению.Estrada S.H. (1989) эффективность метода составляет 94%, число рецидивов - в 2 раза ниже, чем при др^их способах лечения (Шаренко В. и соавт., 1989; Spindler Е.,1991). После хирургического иссечения ПКР 7 больным проводили лучевую терапию. Рецидивов не обнаружено. Генерализация процесса отмечена в одном случае (14,29%).

После электроэксцизии БКР рецидив отмечен у одного из 27 больных, то есть в 3,7% случаев. При ПКР электроэксцизию не применяли.

Эффективность лазерной деструкции, проводимой 14 (2,4%) больным БКР и 2 (0,2!^ - ПКР, составила 100%; рецидивов и метастазов не обнаружено.

Лучевую терапию при ЕКР назначали 16 (2,6%) больным. Эффективность - 95%, что не противоречит данным Л.А.Остапенко (1986) - 82- 100%. Рецидив зарегистрирован у I (5%) больного , т.е. несколько реже, чем другими авторами - 3,5-59% (Алтуфьев В.А.. 1991). При ПКР, как отмечалось выше, лучевую терапию проводили на регионарные лимфоузлы и на область послеоперационного рубца после хирургического иссечения опухоли 7 (1%) больным. Генерализация процесса отмечена в одном случае (14,29%).

Смертность больных эпителиомами ранее никем не изучалась. Удельный вес умерших от БКР в общей структуре

смертности от злокачественных опухолей всех локализаций в 1985-1930 гг. 4ивен нулю, от ПКР - в среднем 0,098% .

Причиной смерти больных БКР за изучаемый период являлись сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы . При ПКР лишь один больной скончался от генерализации процесса, остальные - от конкурирующих (в ос-нозном сердечно-сосудистых) заболеваний. Таким образом, имеется существенная разница между смертностью больных с зпите-лиомами и от эпителиом.

5-летняя выживаемость при БКР составляет 100%, при ПКР

- 95,45%. Аналогичные результаты получены Ка^а1а1пеп Б. ек а1. (1989): 100% и 87,7% (соответственно).

При меланоме лечение (только хирургическое, смешанное или комбинированное) проведено 80 больным. Рецидив в области послеоперационного рубца зарегистрирован лишь у одного боль-ь^го (1,25%).

5-летняя выкиваемость прослежена у 36 больных меланомой в 1985-87 гг. Среди них I стадия была диагносцирована у 29 пациентов,II - у 5. Все больные с I и IIстадией меланомы живы в течение 5 лег..У одной больной диагносцирована Шстадия меланомы (уровень инвазии по Кларку - 4; толщина по Бреслоу

- 4). Несмотря на проводимую терапию эта больная умерла от генерализации опухолевого процесса спустя 15 месяцев с момента выявления опухоли. 1У стадия меланомы (уровень инвазии по Кларку - 5, толщина по Бреслоу - 5), диагносцирована у одного больного, мужчины, 82 лет. В связи с преклонным возрастом и многочисленными конкурирующими заболеваниями пациенту проводилось лишь симптоматическое лечение. Смерть наступила от прогрессирования опухолевого процесса через 5 месяцев с момента выявления меланомы. Кроме того, один больной, мужчина 48 лет,с меланомой I стадии умер от инфаркта миокарда. Таким образом, 5-летняя выживаемость в целом по группе составила 91,66%^

Отдаленные результаты лечения в течение 4 лет прослежены еще у 15 больных меланомой, диагностированной в 1988 г. Все больные с I стадией меланомы (13 пациентов) живы в течение этого срока. Из 2 больных со II стадией меланомы от

прогрессировавши опухолевого процесса умер один пациент (мужчина, 58 лет, уровень инвазии по Кларку - 3, толщина по Бреслоу - 3). От сопутствующих заболеваний не умер никто.

Отдаленные результаты лечения в течение 3 лет прослежены още у 31 больного. Среди них первая стадия диагиосцирова-на у 28, II - у 2. стадия не установлена у одного больного. В этой группе ни от прогрессирования опухолевого процесса, ни от сопутствующих заболеваний не умер ни один пациент.

Отдаленные результаты лечения, полученные нами, значительно лучше, чем у Вагнера Р.И. и Лннсимова В.В.(1987) -69%. Lorea Т.Н.. Spiro H.H.(1989) - 56%, Hondonca М.Е. et al.(1989) - 54%. Vreeburg G.C.M. et al.(I988) - 65%. Вероятно, это объясняется разработкой и внедрением программы активной диагностики мелзномы кожи, которая позволяет выявить меланому в 02,9% случаев на I стадии заболевания. Результаты аналогичных работ, опубликованных онкологами, относятся к больным, направленным з онкологические учреждения врачами разных специальностей, в основном, при обращении к ним пациентов на поздних стадиях заболезания. Так например, по данным Яценко Д. и соавт. (1989) при первичном осмотре у 58,6% больных меланомой выявлено псра-чнио регионарных лимфоузло", а у 45,7% - генерализованный процесс .

При первой стадии челаномы 5-летняя выживаемость сос-тагляот 94-100% (Bischoff I.. Koznlak K.-D., 1989; Ghussen F. et al.. 1990; Kar<ncousls C.P. et al., 1839; Koh H.K. et al., 1990; Seebncher C. etal., 1990), Ю-летняя - 93,6% (Gutmsn M. ot al., 1989).

В структуре смертности от онкологических заболеваний в ¡935- ISS0 гг. на долю злокачественной лолаиомы кожи приходилось от 0 до 5,13% . в среднем - 1,77% (у муячин -' 1,21%, у женщин - 2,42%).

Выявлена существенная разница иезду смертностью больных от мэланомы и с мэланомой, которая достигает в среднем 61,5%. Ранее анализ причин смерти больных меланомой отечественными авторами на проводился, а по данным Brandt C.E.et al. (1990), 3% больных умирают от прогрессирования опухоли,-а 4% - от конкурирующих заболеваний без признаков рецидива и

метастазов.

ВЫВОДЫ

1. Среди населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении, злокачественные новообразования кожи (ЗНК) занимают первое место в общей структуре онкологической заболеваемости. составляя 16,4-23,6% от общего числа всех впервые выявленных новообразований, причем число больных раком растет в среднем на 9.6% в год, меланомой - на 12,6%.

Существенное различие повозрастных коэффициентов заболеваемости, полученных нами, и в г.Москве и СССР объясняется, в первую очередь, разной эффективностью диспансерной системы наблюдения и обследования пациентов.

2. В группе "активного наблюдения" или "повышенного онкологического риска" рака кожи опухоли выявлены в среднем у .1,3% больных: при облигатных предраковых дерматозах иалиг-низацця наступила в 100% случаев, при факультативных - в 23,0%, при дерматозах с явлениями патологической регенерации - в 1,9%.

3. В группе "активного наблюдения" или "повышенного онкологического риска" меланомы кожи опухоль выявлена в среднем у 23,2% больных: среди облигатных предшественников меланомы малигнизация наступила в 57,6% случаев, среди факультативных - в 37,5%.

4. Частота рецидивов рака кожи в среднем по группе "повышенного онкологического риска" составила 21,6%. ыэланомы -37,7%.

5. В группе больных первично-множественными неоплазиями т>ак кожи обнаружен в 51,6% случаев, меланома - в 7,3%. Первично-множественные опухоли дебютировали кожными проявлениями в виде рака у 39,7% больных, в виде меланомы - у 4,2%.

6. Эффективность разработанной и внедренной программы активной диагностики злокачественных опухолей кожи составляет, в среднем, 76,7% (81,8% при раке кожи и 71,6% - при ме-ланоме) и зависит, в первую очередь , от качества врачебного осмотра, а кроме того, от организационных мероприятий, обеспечивающих соблюдение сроков диспансеризации в соответствии

с программой выявления ранних форм ЗНК.

7. Внедрение программы мероприятий активного выявления ЗНК на ранних стадиях развития позволило установить диагноз на амбулаторно-поликлиническом этапе 97,3% больных:96,1% -при раке кожи и 98,4% - при меланомо.

8. Внедрение программы мероприятий выявления ранних форм ЗНК позволило выявить I стадию заболевания в среднем у 98,6% больных: при раке кожи - у 99,7%, при меланоме - у 93,5%.

9. Выявление ЗНК на ранних стадиях позволило провести радикальную терапию только хирургическими методами лечения при раке кожи у 84,2% больных, (в том числе криодеструкцией -у 46,3%, хирургическим иссечением - у 31%); при меланоме - у 72%.

10. В условия^ выявления ЗНК на ранних стадиях развития я раннего радикального лечения число рецидивов в течение 2-5 лет составило в среднем при раке кожи I,I%. при моланоме -1,3%.

11. Раннее активное выявление и раннее радикальное лечение позволило обеспечить пациентам хороший прогноз: 5-летняя выживаемость при меланоме с'тавила 92%. при БКР - 100?, при ПКР - 95,45%.

12. Смертность больных злокачественными опухолями когш в течение 1935-1990 гг. составила в среднем 0,9% от общего числа умерших от всех злокачественных новообразований. Смертность от БКР равна нулю, от ПКР - 0,098%, от квланомы -1,77%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦШ

1. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек практически здоровых лиц производи--ся семейным (или участковым) врачом-терапевтом или дерматологом не реже I раза в год.

2. При подозрении на ЗНК терапевт или другой специалист направляет больного к дерматологу или онкологу.

3. Дерматолог формирует группы повышенного онкологического риска.

4. В группу активного наблюдения или повышенного онко-

логического риска рака кожи целесообразно включать пациентов стерся 50 лет > следующей патологией: Облигатныэ предраковый дерматозы: ~

болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета (зкстраыаммарная Осмотр

локализация), иктраэпидермальная дерматологом

эпителиома Ядассона, поздний лучевой 4 раза в год

дерматит, пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губ. Факультативные предраковые дерматозы: верруциформная эпидермодисплазия (дебют обычно в детстве), актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона, ' гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз Осмотр

красной каймы губ. дерматологом

Дерматозы с явлениями патологической 2 раза в год

регенерации:

эритематоз, туберкулезная волчанка, псориаз (д-чтельность заболевания более 15 лет), трофические язвы, обширные рубцы (особенно послеожоговые), хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия. Рак кожи в анамне:. Рак других органов.

5. Диагностическими критериями, позволяющими заподозрить эпителиомы на ранних стадиях развития, являются:

1) Монотонно прогрессирующее течение без тенденции к лнволюции.

2) Наличие в анамнезе постоянно (или длительно) действующих раздражающих факторов: курения, ульрафиолетового, рентгеновского облучения, механических травм, применения раздражающих мазей.

3) Отсутствие островоспалительных, эксудативных явле-, ний, сочности, яркости красок и, наоборот, преобладание синюшных и буроватых тонов.

4) Резкие границы очага поражения-

. 5) Легкая кровоточивость поверхности или дна новообразования.

6) Появления уплотнения в основании новообразования.

7) Отсутствие субъективных ощущений.

8) Стойкость к проводимой терапии.

6. В группу активного наблюдения или повышенного онкологического риска меланомы кожи следует включать лиц старше 40 лот, у которых обнаружены:

Облигатные предшественники меланомы: пигментная ксеродэрма (дебют в раннем детстве), предраковый ограниченный меланоз Дюбрейля, диспластический не-вус (синдром диспластического невуса).

Осмотр

дерматологом 4 раза в год

Меланома з анамнезе (леченная ранее) Факультативные предшественники маланомы:

крупный врожденный невоцитарный Эсмотр

невус (с рождения), крупный приобретен- дерматологон ный невус, крупный (клеточный) голубой 2 раза в год невус.

Рак других органов.

7. Диагностическими критер- таи, способствующими выявл:-нию меланомы на ранних стадиях развития являются:

1) Быстрый, зачастую асимметричный рост очага поражения.

2) Неравномерное изменение пигментации в сторону болео темной или более светлой окраски.

3) Появление на поверхности очагов гиперкератоза, па-пклломатозных разрастаний, трещин, ульцерации, легкой кровоточивости.

4) Неравномерное уплотнение в каком-либо участке.

Б) Неровные, "рваные" границы, иногда - розово-красная кайма или сателлиты'ло периферии очага поражения.

6) Выпадение золос (ранее имевшихся).

7) Появление субъективных ощущений, ранее отсутствовавших (зуд, нжение, болезненность и др.).

8. При подозрении на ЗНК (на основании анамнеза и клинической картины) обязательна консультация онколога, морфо-' логическая верификация диагноза.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический рентгеновский дерматит с трансформацией в первично-множестве .ный рак кожи.// Вестник дерматол. веке рол. - 1991, N9.- С. 3S-39 (соавт. Потекаев Н.С., Ба-шилов В.П.).

2. Psoriasis-carcinoma. //Там же. - 1991, N6. - С. 47-49 (соавт. Потекаев Н.С.).

3. К вопросу о заболеваемости раком кожи. // Пролиферативные заболевания кожи./ Респ.сб. научных работ под ред. Б.А. Беренбейна. - М.. 1991. - С. 13-17.

4. Злокачественные опухоли кожи в практике врача-дерматолога.// IX Всесоюзный сьезд дермато-венерологов.: Тез.докл. - М., 1991. - С.2Б7. (соавт. Денисов Л.Е.).

5. Выявление ранних форм злокачественных новообразований коки. // Вестник Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР. - 1991, N 4. - С. 49-Б2 (соавт. Денисов

Л.Г.).

6. Активная диагностика эпителиом кожи в условиях диспансеризации. // Вестник дерматол.венерол. - 1992, N II-12. -С. 65-68 (соавт. Денисов Л.Е.).

7. Роль тераг вта в выявлении злокачественных опухолей кожи. //Терапевтический архив. - 1992, N 10. - С. 29-33 (соавт. ДенисоЕ Л.Е.).

8. Заболеваемость раком кожи среди постоянного контингента населения.// В^лросы онкологии. - i{¡Qjt, А/С\-С.

(соавт. Денисов Л.Е.).

9. Меланома кожи: заболеваемость и смертность у лиц, находящихся на постоянном наблюдении.// Там же. Af1/. ~¿\ Ч/Л-?/?. (соавт. Денисов Л.Е.).

10. Злокачественные опухоли кожи - заболеваемость и смертность. // Вестн. дерматол. венерол. - 1993, N 2-3.

11. К вопросу о роли дерматолога в диагностике злокачественных новообразований кожи.// Там же. - 1993, N 2-3.

12. Оценка эффективности диспансеризации как метода активного выявления меланомы кожи.// Клинич. медицина. - 1992,

N II-12. - С. 68-70 (соавт. Денисов Л.Е.).

13. г ^кома Капоши - лучевая терапия ускоренными электрона-