Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: эпидемиология, особенности патогенеза, современные методы диагностики и лечения (экспериментально-клиническое исследование)

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АКСИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

На правах рукописи

ХИТАРЬЯН

Александр Георгиевич

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар 1998

о

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском универси' Минздрава Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Чернов В.Н.

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии Российской Академии нау

тационного совета Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской демии (350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государстве! медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор Брискин Б.С. доктор медицинских наук, профессор Авакнмян В.А. доктор медицинских наук, профессор Таранов И.И.

Защита состоится ^if^f^fV 1998г. в __час. на заседании Дис

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.Р. Шейх-3ад|

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диа-рагмы (ГПОД) - распространенное заболевание, выявляемое наиболее часто у щ среднего и пожилого возраста. Так, G.Stein, A.Finkelstein (1960) выявили гсиальные грыжи пишеводного отверстия диафрагмы у 50% гастроэнтероло-гческих больных в возрасте старше 60 лет. По данным различных авторов фбалинский В.М., Сальман М.М., 1978, Василенко В.Х., Гребнев A.JI., 1978 и >.), частота встречаемости этого заболевания варьирует от 3% до 30% среди болеваний желудочно-кишечного тракта.

ГПОД часто сочетаются с другими заболеваниями желудочно-кишечного 1акта, такими как калькулезный холецистит, язвенная болезнь двенадцатипер-ной кишки и др. Сочетание калькулезного холецистита с грыжами пишевод->го отверстия диафрагмы встречается у 5-25% обследуемых пациентов, а с венной болезнью двенадцатиперстной кишки - в 3-19% случаев (Василенко X., Гребнев A.JI., 1978; Тамулявичюте Д.И., Витенас A.M., 1986; Шали-зв A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е.. 1993).

По мнению многих авторов, аксиальные ГПОД не только отягощают те-ние других заболеваний (калькулезного холецистита, язвенной болезни две-ишатиперстной кишки и др.), но и могут быть причиной их развития. Так, по :нным В.П. Мельникова (1969), К.А. Маянской (¡970). В.Х. Василенко, А.Л. )ебнева (1978), Ю.М. Дедерера и соавт. (1983), В.Х. Василенко и соавт. (1987), .Ф. Сакса и соавт. (1987) и др., ГПОД, вследствие постоянной травматизации натяжения блуждающих нервов, вызывают патологические рефлексы и патетическую импульсашпо, способствующую дискинезии гастродуоденальной ны, желчевыводящих путей, обусловливают возникновение пилородуоде-льных язв, являются одной из причин кам необразования в желчном пузыре ледствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

В литературе имеются сведения, что ГПОД симулируют клинику гастри-дуоденита, часто являются причиной "постхолецистэктомического ндрома", вследствие патологического раздражения стволов блуждающего рва (Ольшанецкий A.A., Ирха А.Г., 1973; Земляной А.Г. и соавт., 1980; Бау-[наС.С., 1987; Галимова О.В., Праздникова Э.Н., 1992).Остаются недостаточ-I отработанными вопросы лечебной тактики при аксиальных грыжах, особен-| с развитием эндохирургической техники.

Об актуальности данного вопроса свидетельствуют публикации в мате-:ала.х 1-го Всероссийского съезда эндохирургов в Москве (1998), Всемирного нгрессз по Гастроэнтерологии в Вене (1998), VI Европейского конгресса по дохирургии в Иерусалиме (¡998) и др.

Несмотря на очевидную акту альность проблемы, отсутствуют социально-'.дицинские программы выявления данной патологии среди широких слоев селения, нет фундаментальных исследований, касающихся патогенетическо-

го влияния ГПОД на заболевания различных органов пищеварительного трак та, отсутствует четкая тактика лечения при различных формах хиатальны; грыж и их сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта Нет сведений о способах индивидуального, дифференцированного выбора ме тола хирургической коррекции кардии желудка и пищеводного отверсти: диафрагмы, основанных на данных современного инструментального обследо вания гастроэзофагальной зоны. Крайне скудны сведения о результатах хирур гического лечения хиатальных грыж с использованием лапароскопическо] техники, особенно в отдаленные послеоперационные сроки.

Целью исследования является улучшение результатов диагностики и ле чения ГПОД и сочетанных с ними заболеваний пищеварительного тракта.

Задачи исследования.

1. Разработать систему диспансеризации ГПОД среди широких слоев на селения, пригодную для применения в современных социально-экономически: условиях России.

2. Изучить патогенетическое влияние ГПОД на блуждающий нерв и еп роль в клиническом течении заболевания при сочетании хиатальных грыж ■ язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим калькулезньи холециститом.

3. В эксперименте, смоделировать ГПОД и изучить состояние холинэр гической иннервации слизистой желудка при данном патологическом состоя

НИИ.

4. Изучить на секционном материале корреляцию между расширение» пищеводного отверстия диафрагмы и дегенеративно-дистрофическими и вое палительными изменениями блуждающих нервов, на уровне пищеводного от верстия диафрагмы и частоту встречаемости при ЯБДК, ХКХ делятации хиа тального отверстия.

5. Разработать тактику лечения различных форм аксиальных ГПОД, ос нованную на данных клинико-инструментального обследования с учетом фе номена гипертонуса блуждающего нерва, подтвержденного данными морфоло гических исследований слизистой желудка.

6. Разработать показания и противопоказания к проведению симультан ных операций при сочетании ГПОД с заболеваниями различных органов пище варительного тракта.

7. Разработать основы троакарного доступа при одномоментном хирур гическом лечении с использованием лапароскопической техники ГПОД и соче тающихся с ними различных заболеваний органов пищеварительного тракта.

8. Разработать способ малоинвазивного хирургического лечения ГПОД сочетанных с ХКХ и ЯБДК.

9. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД с ис пользованием лапароскопической техники.

Научная новизна.

Впервые изучен патогенез и следственно-причинные связи раздражени блуждающего нерва при ГПОД и сочетанной с ними патологии органо брюшной полости.

Разработана система диспансеризации ГПОД с использованием методо

оциологического опроса населения при помощи средств массовой информа-ии.

Разработан новый способ определения показаний для выбора метода ле-ения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ими заболеваний органов брюшной полости (Положительное решение о вы-аче патента РФ по заявка на изобретение № 971121143 от 21.04.98 г.).

Разработан новый способ индивидуального выбора метода хирургиче-кого лечения халазии кардии при ГПОД с учетом клинического течения завоевания, недостаточности отдельных составляющих антирефлкжсного гастро-зофагального механизма (Заявка на изобретение №96103728, приоритет от 2.11.96 г.).

Разработан новый способ определения показаний и противопоказаний к роведению симультанных операций при сочетании ГПОД с заболеваниями рганов пищеварительного тракта (Заявка на изобретение, №96103779, при-ритет от 26.02.96 г.).

Разработан новый способ лечения ГПОД в сочетании с язвенной болез-ью двенадцатиперстной кишки и хроническим калькулезным холециститом Заявка на изобретение, №96112462, от 18.06.96 г.).

Разработан новый способ определения мест введения троакаров на пе-едней брюшной стенке и наложения эндошва (Заявка на изобрете-ие№96100128, приоритет от 3.0196 г.).

В эксперименте показаны пути развития синдрома раздражения блуж-ающего нерва при искусственно созданном пищеводном отверстии диафраг-

[Ы.

На секционном материале изучена корреляция между расширением пищеводного отверстия диафрагмы и дегенеративно-дистрофическими и воспа-ительными изменениями блуждающих нервов на уровне пищеводного отвер-тия диафрагмы и частота встречаемости при ЯБДК, ХКХ дилятации хиаталь-ого отверстия.

Научно-практическая значимость работы.

Проведенные экспериментальные, аутопсийные и клинические исследо-ания показали роль ГПОД в патогенезе гипертонуса блуждающего нерва и озможность хирургической коррекции данного патологического состояния.

Полученные в работе данные позволяют подойти дифференцированно к ыбору метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы : сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полости. Это позволяет олучить хорошие результаты хирургического лечения хиатальных грыж в 9.7% случаев.

Разработанный новый способ индивидуального выбора метода хирурги-еского лечения халазии кардии при ГПОД с учетом клинического течения за-олеваяия, недостаточности отдельных составляющих антирефлюксного гаст-о-эзофагального механизма, синдрома раздражения блуждающего нерва, по-воляет получить всего 2% осложнений, связанных с вмешательствами на пи-

щеводном отверстии диафрагмы, снизить неудовлетворительные резулы хирургического лечения ГТ10Д до 8.1% случаев.

Наличие хиатальной грыжи у больных с калькулезным холецисти требует проведения одномоментной хирургической коррекции данных заб ваний, так как подобная тактика позволяет достоверно (р<0.05) уменьши' отдаленные послеоперационные сроки болевой синдром, явления диспепа частоту встречаемости симптомов гастро-эзофагального рефлюкса и более в 4 раза увеличить количество хороших результатов лечения по сравнен? пациентами, оперированными без коррекции кардии.

Разработанный способ определения показаний и противопоказана проведению симультанных операций при сочетании ГПОД с заболевани органов пищеварительного тракта позволяет дифференцированно, на осн нии математического анализа параметров клинико-инструментального об дования пациентов определять возможность проведения одномоментных л роскопических операций у больных с ГПОД, сочетающимися с хроничес калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной киг что позволяет уменьшить ранние послеоперационные осложнения до 6.6%, ределить оптимальные условия для эндоскопического выполнения опера] избежать неоправданного затягивания времени лапароскопической операци

Разработанный способ лечения ГПОД, сочетающихся с язвенной бо нью двенадцатиперстной кишки и хроническим калькулезным холецисти позволяет выполнять одномоментную хирургическую коррекцию данных з; леваний с использованием лапароскопической техники.

Разработанный способ определения мест введения троакаров на пе; ней брюшной стенке и наложения эндошва позволяет осуществлять оптим ный выбор мест введения троакаров, независимо от индивидуальных кон туциональных особенностей больного, для проведения напароскопичес операций по поводу ГПОД и сочетанных с ними заболеваний, таких как яз: ная болезнь двенадцатиперстной кишки и хронический калькулезный хол< стит.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и разработанный «Способ определения п заний для выбора метода лечения аксиальных грыж пищеводного отвер( дизфрагмы и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полос (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретена 971121143, от 05.98 г.), «Способ выбора оптимального места разреза на пе] ней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей наложении эндошва» (Заявка на изобретение№96100128, от 3.0196 г.), «Спс определения показаний для проведения сочетанных лапароскопических I раций» (Заявка на изобретение, №96103779, приоритет от 26.02. 96 г.), «Спс хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диаф мы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни двенадц перстной кишки» (Заявка на изобретение, №96112462, от 18.06.96 г.), «Спс

эора метода лечения халазии кардии» (Заявка на изобретение, №96103728, юритет от 22.1 1.96 г.) используются в клинической практике хирургическо-этделения Лечебно-диагностического центра «Здоровье» г. Ростова-на-Дону, гайке общей хирургии РГМУ и отделения эндохирургии БСМП №1 им. H.A. нашко г. Ростова-на-Дону, а также в процессе обучения врачей-интерноа и шпаторов РГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 26 статей в международной, ¡тральной и местной печати, полученные результаты исследований доложена 6 хирургических конференциях и съездах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состо-из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, ил-стрирована 87 таблицами и 74 рисунками. Библиографический указатель зочает 307 отечественных и 189 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные ледования на 31 крысе, у которых моделировалась грыжа пищеводного отстоя диафрагмы для создания гипертонуса блуждающего нерва, патолого-■томические исследования трупов на материале 109 аутопсий, социологиче-:е исследования 20000 населения г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, [нические исследования и лечение 205 больных с различными формами ак-льных ГПОД.

Экспериментальное исследование было проведено на 5 сериях хрониче-[X экспериментов на крысах. В 1-й серии опытов животным выполнялась хнесрединная лапаротомия, выделялось пищеводное отверстие диафрагмы, гятировалось зажимом до размеров 0.5-0.6 см в диаметре, дно желудка при :ренных тракциях подшивалось к передней брюшной стенке, после чего ла-ютомная рана ушивалась. Во 2-й серии опытов выполнялась только дилята-[ пищеводного отверстия диафрагмы, в 3-й - ограничивались тракционным щшванием дна желудка к передней брюшной стенке, 4-я и 5-я серии опытов та контрольными.

Через 6 месяцев после операции животных забивали и забирали аильный отдел желудка для нейрогистохимического исследования методом аски ацетилхолинэстеразы, присутствующей в холинергических нервных «чаниях, по Кёлле Э.Пирс (1956). При увеличении плотности расположе-[ холинэргических нервных окончаний констатировали наличие гипертонуса гждающего нерва.

Одной из наиболее сложных проблем при изучении ГПОД является ис-дование распространенности и особенностей патогенеза данного заболева-[. Для освещения данной проблемы было проведено патологоанатомическое ледование на материале 109 аутопсий, задачами которого являлось:

изучение частоты встречаемости ГПОД по данным аутопсии у различ-

ных возрастных групп;

изучение частоты встречаемости ГПОД с ЯБДК и ХКХ;

изучение особенностей патоморфслогических изменений блуждающеп нерва при ГПОД.

Оснозной контингент умерших (42.2%) был в возрасте от 61 до 70 лет.

Во всех наблюдениях выполняли морфометрическое исследование пи щеводного отверстия диафрагмы измеряя его поперечный и сагиттальный раз мер, вычисляя по двум названным параметрам площадь хиатального отверстия

После проведения аутопсии в принятом патологоанатомическом объем; осуществляли специальный забор материалов для гистологического исследова ния и выяснения особенностей патоморфологических изменений в участка; блуждающих нервов на уровне средней трети пищевода и пищеводного отвер стая диафрагмы и фрагментах правой ножки диафрагмы.

В Лечебно-диагностическом центре "Здоровье" с 1996 года была разра ботана программа анкетного скрининга населения для выявления лиц, стра дающих грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ними за болеваний.

Программа скрининга состояла из 4-х этапов:

1. Публикации анкеты-опросника в местных изданиях газет с предложе нием переписки в случае выявления у читателей перечисленных в анкете сим птомов.

2. Вызова заинтересованных читателей для обследования.

3. Проведения клинического и эндоскопического исследования обра Тившихся лиц.

4. Полного клинико-инструментального обследования пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В 3-х местных газетах г. Ростова-на-Дону и Ростовской области был; дана серия популярных статей, касающихся этиологии, патогенеза, современ ных возможностей лечения таких заболеваний, как ГПОД, .ЯБДК, ХКХ. В по следующем в тех же изданиях была предложена анкета, позволяющая выявит! у обследуемых симптомы гастроэзофагального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита косвенных признаков ГПОД. Общий тираж газет, публиковавших анкету, со ставил 20 тысяч экземпляров.

Данная программа социологического обследования позволила привлеч! к обследованию 275 человек в возрасте от 39 до 76 лет.

Для определения эффективности используемого метода анкетированш через средства печати и возможности соотнести данные анкетирования ко всему населению нами был проведен активный патронаж 311 подписчиков газет.

Клиническое обследование и лечение проводилось у 205 больных с ГПОД. Возраст больных варьировал в широких пределах от 26 до 79 лет. Сред^ них было 23 (11.2%) мужчины и 182 (88.8%) женщины. При проведении рентгенологического обследования были установлены различные формы заболева-

: у 67 (32.7%) больных были выявлены эзофагальные ГПОД, 85 (41.5%) -щальные, 53 (25.8%) - кардиофундальные.

Значительное количество больных с ГПОД страдали хроническим каль-гзным холециститом (ХКХ) - 100 (48.8%), 44 (21.5%) - язвенной болезнью гадцатиперстной кишкии (ЯБДК), у 23 (11.2%) пациентов отмечалось соче-ie хиатальной грыжи, ХКХ и ЯБДК.

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное об-ювание.

Среди 205 больных с ГПОД желчекаменной болезнью страдали '60%) пациента. У 111 (90.2%) больных был выявлен хронический.неос-ленный холецистит, у 12 (9.8%) пациентов - хронический осложненный гцистит.

У 9 {1.3%) пациентов хронический калькулезный холецистит был ос-нен холедохолитиазом, у 2 (1.6%) из них он сопровождался механической тухой.

У больных с ГПОД, сочетающимися с ЯБДК, обращало внимание упор-течение язвенной болезни с частыми рецидивами, плохо поддающееся про-эязвенному лечению.

При клиническом обследовании у абсолютного большинства больных с )Д физикальные методы выявления заболевания неэффективны, за исклю-яем случаев развития осложнений заболевания. Одним из ведущих методов вления заболевания являлся расспрос больного, позволяющий выявить бо-)й синдром, симптомы гастроэзофагального рефлюкса.

Ведущим методом диагностики ГПОД считали рентгенологическое об-ювание. При этом пользовались классической четырехэтапной методикой ;иленко В.Х., Гребнев А.Л., 1978), позволяющей определить форму заболе-гя, выраженность гастроэзофагального рефлюкса, выявить признаки эзофа-

I.

Эндоскопические исследования проводились с использованием элек-шой видеозндоскопической системы "Фуджинон" 200 серии. ФЭГДС осу-твляли по общепринятой методике, описанной в отечественных и зарубеж-. руководствах по эндоскопии.

Для оценки состояния антирефлюксного пищеводно-желудочного меха-па использовалась автоматизированная ретроградная профилоэзфаготоно-рия. Профилоэзфаготонометрито проводили с использованием компьютер-э автоматизированного комплекса "Ellipse 4", компании "Andromeda" П-

Методика обследования позволяет определить клапанную, сфинктерную 1афрагмальную составляющие кардии, что представляется весьма важным дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения )Д. Были изучены нормальные значения длины кардии для используемой эдики у 18 пациентов, не страдающих ГПОД и недостаточностью кардии. малыше показатели сфинктерной составляющей кардии имели значение

16-60 см вод. ст., диафрагмальной - 15-40см вод. ст., клапанной -10-30 см во; ст., желудочно-пищеводный градиент составлял в норме 20-70 см вод. ст., дли на кардии - 3.5 - 6 см.

Таким образом, АРТЭП представляется нам чрезвычайно информатив ным исследованием, позволяющим определить основные параметры антиреф люксного гастроэзофагального механизма.

Для пищеводной рН-метрии использовали сурьмяные рН-датчию (Synectics multiuse antimony pH catheter) и pH - модуль (Synectics PV EsopHogram Reflux Analisis Module), производство Швеции.

У больных с ГПОД в сочетании с ЯБДК проводили исследование желу дочной секреции по упрощенной методике Ю.Я. Лея (1987) с использование! 2-х уровневой рН-метрии и определением типа желудочной секреции по клас сификации В.Н. Чернова (1995), учитывающей тип кислотообразования в тел желудка, тип ощелачивания в антральном отделе желудка, и атропиновый тес - ощелачивание в теле желудка после стимуляции желудочной секреции гиста мином на введение атропина сульфата.

Для определения патологического "эпифренально-коронарного рефлек са", дифференцировки псевдокоронарного, загрудинного болевого синдром выполняли пробу Бернштейна, заключающуюся в проведении электрокардис графического исследования до и после АРПЭТ. При выявлении на повторно: электрокардиограмме характерного диффузного ухудшения восстановитель ных процессов в миокарде левого желудочка, что проявилось в снижении воль тажа зубца "Т" в отведениях V2 -V6, уплощении зубца "Т" до изолинии в отве дении V*., констатировали наличие у больного патологическог "эпифренально-коронарного рефлекса", а тест Бернштейна считался положи тельным.

Показанием для проведения теста Бернштейна считали наличие у бол! ного с хиатальной грыжей загрудинных болей, сопутствующей ишемическо болезни сердца либо сочетание 2-х этих признаков.

Для выявления признаков гипертонуса блуждающего нерва при ГПО, проводили комплексное морфологическое исследование слизистой антральнс го отдела желудка, включающее электронную микроскопию и нейрогистохг мическое исследование.

Забор материала для морфологических исследований слизистой аь трального отдела желудка у больных с ГПОД осуществлялся путем биопси при ФЭГДС, при этом отдельно забирался материал для электронномикроскс пического и нейрогистохимического исследования. В случае обнаружения пр ФЭГДС воспалительных изменений слизистой пищевода, желудка, двенадц; типерстной кишки, обострения язвенной болезни, забор материала откладыв; ли на 4-5 недель, в течение которых проводили антацидную, Н;-блокаторнук антихеликобактерную терапию. Кроме того, проводили биопсию серозн< мышечного слоя антрального отдела желудка при выполнении лапароскопии.

С учетом данных экспериментального, патологоанатомического исследования, проведенных в рамках настоящей работы, данных клинико-инструментального обследования и лечения больных с ГПОД, учетом данных морфологических исследований по изучению активности блуждающего нерва у данной категории больных, была выработана тактика лечения хиатальных грыж.

Для определения тактики лечения был разработан "Способ индивидуального подбора метода хирургического лечения недостаточности кардии при ГПОД" (заявка на изобретение № 96103728, приоритет от 22.11.96г.)

Для осуществления предлагаемого способа больного обследовали по клинико-инструментальным параметрам: •определение формы ГПОД;

•оценка выраженности рефлкжс-эзофагита по данным эндоскопического и рентгенологического обследования:

•изучение выраженности симптомов гастроэзофагального рефлюкса; •исследование тонуса нижнего пищеводного сфинктера; •тонуса диафрагмальной составляющей кардии; • клапанной составляющей кардии;

В зависимости от полученных данных, исследуемые параметры выражали в условных баллах от 0 до 3, баллы всех параметров суммировали. Хирургическая тактика, определяемая суммарным баллом, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Определение вида хирургического вмешательства при ГПОД в зависимости от величины суммарного балла.

Суммарный балл Вид хирургического вмешательства

менее 5 Консервативное лечение

5-6 Эзофагофундорафия с диафрагмофундопексией

7 Эзофагофундорафия с диафрагмофундопексией, дополненная диафрагмокрурорафией

8 Фундопликацию по Ниссену или Тупе

более 8 Фундоппикация по Ниссену или Тупе, дополненная диафрагмокрурорафией

При обнаружении во время лапароскопии грыжевых ворот более 6 см в диаметре выполняли диафрагмокруропластику проленовой сеткой, дополняя последнюю диафрагмофундопексией.

Предложенный способ определения вида хирургического вмешательства был использован у всех больных, оперированных на пищеводном отверстии диафрагмы, из них у 19 (18.8%) пациентов суммарный бал был определен ретроспективно.

При наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительных размеров, либо грыжи, вызывающей выраженную недостаточность кардии и обуславливающую гастроэзофагальный рефлюкс, не поддающейся консервативному лечению, вопрос о целесообразности хирургического лечения

не является дискутабельным, в то время, как у больных с мальш (пищеводными, кардиальными) аксиальными грыжами пищеводного отверст! диафрагмы многие хирурги не придерживаются активной тактики, даже еы больному предстоит оперативное лечение по поводу калькулезного холецист] та или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

При обследовании больных с эзофагальными и кардиальными ГПОД < слабо и умеренно выраженной клиникой заболевания и их оценке по вышеош санной шкале "Способа индивидуального подбора метода хирургической леч ния недостаточности кардии при ГПОД" суммарный балл нередко составш менее 5. У данной категории больных часто выявляли феномен гипертонус блуждающего нерва методом нейрогистохимического исследования плотное! расположения холинэргических нервных волокон в биоптатах слизистой подслизистой антрального отдела желудка. Принимая во внимание тот фак что нами была получено нормализация тонуса блуждающего нерва после х] рургической коррекции кардии, что было доказано проведением этих исслед< ваний от 1 до 4 лет после хирургического лечения ГПОД, сочли патогенетич! ски обоснованным разработать "Способ определения показаний для выбор метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и соч< танных с ними заболеваний органов брюшной полости" (Положительное р( шение о выдаче патента РФ от 05.98г. по заявке на изобретение №971121143 который определяет тактику лечения малых хиатальных грыж с учетом факте ра раздраженности блуждающего нерва.

Целью этого изобретения является индивидуальный подход к выбор метода лечения малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При выявлении ГПОД с суммарным баллом менее 5 по шкале "Спосо£ выбора метода лечения халазии кардии при ГПОД" и выявлении признаков п пертонуса блуждающего нерва, по данным нейрогистохимического обследов; ния, придерживались следующей тактики:

1. При сумме баллов менее 5 и при наличии признаков гипертонуса бл; ждающего нерва, выявлении у больного аксиальной эзофагальной ГПОД б( сопутствующей желчекаменной болезни и ЯБДК проводим консервативное л< чение.

2. При сумме баллов менее 5 и при наличии признаков гинертонуса бл) ждающего нерва, выявлении у больного аксиальной кардиальной ГПОД бе сопутствующей желчнокаменной болезни и ЯБДК проводим диафрагмофундс пексию и эзофагофундорафию.

При сумме баллов менее 5 и при наличии признаков гипертонуса блуя дающего нерва, выявлении у больного аксиальной эзофагальной ГПОД в соч« тании с желчнокаменной болезни или ЯБДК проводим диафрагмофундопекеш и эзофагофундорафию в сочетании с хирургической коррекцией сопутствук щей патологии.

Хирургическое лечение ГПОД в абсолютном большинстве случаев прс водилось нами с использованием лапароскопической техники. Одним из суще

юнных преимуществ лапароскопической техники является возможность, не гличивая травматичность доступа, проводить одновременную хирургиче-/ю корректно сочетанной патологии органов брюшной полости (Chana F.H. il, 1995; Ure В.М. et al., 1995 и др.).

В связи с тем, что ГПОД, подлежащие хирургическому лечению, в тыпинстве случаев сочетаются с различными заболеваниями желудочно-иечного тракта такими, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь две-вдатиперстной кишки и пр., перед врачом неизбежно встает задача необхо-мости проведения симультанных операций.

Используя лапароскопическую технику для проведения симультанных граций больным с ГПОД, сочетающимися с различными заболеваниями ор-юв брюшной полости, перед нами встала необходимость решения вопроса о тесообразности, безопасности выполнения сочетанных лапароскопических граций, индивидуального решения данного вопроса в каждом конкретном дте.

Основываясь на критериях риска проведения оперативных вмеша-[ьств, данным литературы и собственном опыте проведения симультанных гароскопических операций, с учетом случаев неудачных попыток выполне-я симультанных операций, неоправданного затягивания их продолжительно-I, нами был проведен анализ параметров, влияющих, на наш взгляд, на опре-гение показаний и противопоказаний к проведению симультанных лапаро-шических операций. К таким параметрам мы относили показатели сомати-:кого состояния больного, такие как возраст, сопутствующая патология, тя-сть основного заболевания и пр. и параметры, характеризующие особенко-I технического выполнения оперативного вмешательства, такие как предпо-•аемая сложность, продолжительность, травматичность операции и пр.

Анализируя вышеперечисленные клинические параметры, с использова-гм симплекс метода линейного программирования и пакетов программ для эсонального компьютера, нами был разработан "Способ определения пока-гий для проведения сочетанных лапароскопических операций" эложительное решение о выдаче патента РФ по заявка на изобретение >6103779, от 16.09.98г.). Вышеприведенные параметры оценивались в услов-х баллах от 1 до 3-х в зависимости от тяжести патологии или степени про-гения и по формуле:

П.и. = (А+Б+В+Г+Д)х(Е+Ж+3+И+К); где, П.и. - прогностический индекс, А - индекс возраста больного; Б - тромбоопасность;

В - наличие сопутствующей сердечно сосудистой патологии;

Г - наличие сопутствующей дыхательной патологии;

Д - наличие у больных двух или более видов сопутствующей патоло-

гни в стадии компенсации;

Е - сложность операции;

Ж - предполагаемая продолжительность операции;

3 - наличие у больного осложненной формы основного заболевания;

И - наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции;

К - факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции;

■ определяли прогностический индекс.

При величине прогностического индекса до 75 баллов проведение соче-танных лапароскопических операций считали целесообразным, от 76 до 100-возможным, более 100 - опасным.

Важным моментом проведения лапароскопических вмешательств иг пищеводном отверстии диафрагмы, абдоминальном отделе пищевода, дне желудка является правильная установка троакаров.

Проблема троакарного хирургического доступа к различным органам брюшной полости считается в медицинской литературе практически решенной. В основных руководствах по лапароскопической хирургии описаны точки введения троакаров на передней брюшной стенке для проведения различных лапароскопических операций. В то же время известно, что в ряде случаев при возникновении нестандартных ситуаций проблема выбора оптимального места введения троакаров может являться достаточно сложной. В таких случаях перед хирургом стоит задача эмпирического выбора места для введения троакара. Особенно усложняется задача при необходимости наложения эндошвов, наиболее часто эта ситуация встречается при проведении симультанных лапароскопических операций.

Это определило необходимость разработки способа выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров, введения иглодержателей при наложении эндошва (Заявка на изобретение №96'100128, приоритет от 3.01.96 г.)

Способ осуществляется следующим образом, во время проведения обзорной лапароскопии выбирается место наложения эндошва и его "точка проекции" на брюшную стенку. Проводится воображаемая ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности через "точку проекции" на передней брюшног стенке, затем в горизонтальной плоскости, проходящей через "точку проекции", измеряется полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по формуле:

М = Ь / 6.28 * (1 ); (3/4);(1/2);(1/4);

где:

Ь - полуокружность живота после создания пневмоперитонеума;

6.28 - константа равная двум "пи";

1 - коэффициент при проекции точки сшиваемого органа на переднюю юшную стенку по средней линии;

3/4 - коэффициент при проекции точки сшиваемого органа на переднюю юшную стенку по срединноключичной, окологрудинной линии;

1/2 - коэффициент при проекции точки сшиваемого органа на переднюю юшную стенку по передней подмышечной линии и по всем линиям при pare на абдоминальном отделе пищевода, кардии желудка, диафрагмальной верхности печени, области мочевого пузыря, предпузырного пространства, реднего свода влагалища;

1/4 - коэффициент при проекции точки сшиваемого органа на переднюю юшную стенку по средней подмышечной линии:

определяется расстояние "М" между "точкой проекции" до оптимально-места вкола троакара и введения иглодержателя. Для установки места вкола эакара и введения вспомогательного иглодержателя проводят воображаемую ь по передней брюшной стенке через "точку проекции" под углом в 30-60° от шовного иглодержателя и откладывают по указанной оси расстояние "М".

Для лапароскопических вмешательств на абдоминальном отделе пище-' да, кардии желудка использовали 5 троакаров:

1. Супраумбиликальный, для лапароскопа.

2. Эпигастральный, для введения рабочего инструмента.

3. Правый подреберный, для тракции левой доли печени.

4. Левый подреберный, для введения рабочего инструмента.

5. Левый подреберный, для тракций дна желудка.

Различные виды хирургических вмешательств, используемые для кор-<ции ГПОД, выполнялись однотипно и не отличались друг от друга на этапе деления абдоминального отдела пищевода, ножек диафрагмы, выполнения афрагмокрурорафии. Технические отличительные особенности имели опера-и, направленные на подшивание дна желудка к пищеводу и диафрагме, и ешательства, направленные на создание желудочной манжеты увдошшкации по Ниссену или Тупе).

При хирургическом лечении ГПОД, сочетанных с ХКХ и ЯБДК, опера-ей выбора является вмешательство, предусмотренное разработанным нами пособом хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия афрагмы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни две-здатиперстной кишки" ( заявка на изобретение №96112462, приоритет от 06.96 г ). Операция включала лапароскопическую коррекцию ГПОД, холе-стэктомию, селективную проксимальную ваготомию по Тейлору, выпол-;мую из 6 троакарного доступа, подходящего для выполнения всех этапов грации.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ГПОД о нивали в сроки от 1 до 4 лет после операции по данным клини инструментального обследования как хорошие, удовлетворительные и неуд летворительные.

Результаты оценивали как хорошие:

при отсутствии у больного жалоб, отсутствии по данным рентгенолс ческого обследования признаков рецидива ГПОД, отсутствии признаков р люкс-эзофагита, при нормальном тонусе составляющих кардии по данным: фаготонометрии, при проведении рН-метрии допускались незначительные п знаки гастроэзофагального рефлюкса.

К удовлетворительным результатам лечения предъявляли следуюх требования:

болевой синдром практически отсутствует, клинические признаки г< роэзофагального рефлюкса незначительны и непостоянны, по данным рен' нологического обследования, признаков рецидива ГПОД нет, при эндоско ческом исследовании признаков рефлюкс-эзофагита нет, по данным эзофагс нометрии, тонус составляющих кардии в пределах нормы, при проведении р метрии могут определяться незначительные признаки гастроэзофагальн рефлюкса.

Результаты лечения считали неудовлетворительными:

при сохранении клинических проявлений заболевания, наличии рентгенологическом обследовании признаков рецидива ГПОД и рефлк эзофагита любой степени выраженности, при отсутствии, по данным эзоф; тонометрии, изменения тонуса составляющих кардии по сравнению с доош ционными данными.

Оценивались результаты лечения больных с ГПОД, сочетаюгцимис ХКХ, в сроки от 1 до 4 лет после оперативного лечения, в аспекте влия ГПОД на течение послеоперационного периода после холецистэктомии. группы обследуемых были исключены те пациенты, у которых неудовлетвс тельные результаты лечения могли быть связаны с нарушением проходимс желчных протоков, резидуальным ми рецидивным холедохолитиазом, хо; гитом, хроническим гепатитом; последствиями, связанными с перенесенный или сразу после операции панкреатитом; а также различными хроничесю заболеваниями органов брюшной полости и нижних отделов желудо1 кишечного тракта, такими как правосторонний нефроптоз, спланхноптоз, > нический колит, дивертикулез кишечника, спаечная болезнь брюшной поло» мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, деформирующий спонд! артроз и т.д. Отбор из исследуемой группы указанной категории больных возможен благодаря широкому использованию при обследовании эндоскс ческой ретроградной холангиографии, операционной холангиографии, пси му ультразвуковому обследованию органов брюшной полости, проведе] ФЭГДС у всех больных л колоноскопии у пациентов старше 50 лет, повеем

ному обследованию пациентов перед операцией у таких специалистов, как терапевт, гастроэнтеролог, невропатолог, психоневролог.

• Выводы о результатах лечения делались на основании осмотра, опроса больного, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатической зоны, ФЭГДС. По данным клинико-инструмснтального обследования изучались следующие параметры:

I. Патологические клинические симптомы:

A. боли в подложечной области

B. боли за грудиной

C. изжога

О. отрыжка

Е. горечь во рту

II. Патологические состояния по данным ЭГДС.

A. дуоденогастральный рефлюкс

B. рефлюкс-эзофагит

C. обострение хронического гастрита

Б. обострение хронического дуоденита

Результаты лечения оценивались как хорошие при отсутствии жалоб, имевших место до операции, удовлетворительные - при наличии некоторых жалоб, имевших место до операции, но не требующих стационарного лечения, неудовлетворительные - при наличии постоянных жалоб и объективных данных, требующих стационарного лечения (Шалимов А.А. и соавт., 1993).

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с ГПОД, сочетающихся с ЯБДК, оценивались в сроки от 1-4 лет после операции на основании клинико-инструментального обследования, включающего ФЭГДС, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-метрию желудка, исследование кислотообразующей функции желудка. При этом обращали внимание на следующие параметры:

•наличие рецидива ЯБДК (да, нет);

•наличие гастроэзофагального рефлюкса(да, нет);

•ухудшение эвакуаторной функции желудка по сравнению с доопе-

рационной (да, нет); •отсутствие снижения стимулированной рН тела желудка на 30-50%

(да, пет). Результаты расценивали -

как хорошие, при отсутствии рецидива ЯБДК, отсутствии гастроэзофагального рефлюкса и нарушений моторно-эвакуаторной функции гастро-дуоденальиой зоны, адекватном снижении кислотообразующей функции желудка;

как удовлетворительные , при отсутствии рецидива ЯБДК, нарушений моторно-эвакуаторной',фгушщии гастродуоденальной зоны;

как неудовлетворительные, при рецидиве ЯБДК или нарушении моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась 061 принятым методом с расчетом средней арифметической (М), ошибки сред! (т). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стъюдента и . параметрического критерия Манна-Уитни-Вилкоксона. Расчеты проводил! на компьютере IBM РС/АТ-486 с помощью программы Exel 7.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

При экспериментальных исследованиях у большинства животных исс. дуемых групп, но сравнению с контрольными, было выявлено увеличение i тенсивности цитохимической реакции в нервных сплетениях нодслизисто! мышечной оболочек (рисунок 1).

шст

Рис. 1. Слизистая желудка крысы исследуемой группы. >величсние плотности расположении холинэргнчсских нервных волокон, усиление интенсивности реакции на ацетнлхолишстеразу, У п. 100.

При этом отмечалось характерное повышение плотности расположе! холинэргичсских нервных волокон в слизистой оболочке, по сравнению с к< трольным материалом (рисунок 2).

КЙ ¿ft7' f V - ,,,

Рнс.2. Слизистая желудка крысы группы контроля. Нормальное расположение холннэргнческих нерппь!х волокон. Ув. 100.

Синдром раздражения блуждающего нерва в эксперименте был выявле 83.3% случаев после моделирования хиатальной грыжи и подшивания дна ;

*

(Г

:удка к передней брюшной стенке: также патологическое раздражение блуж-(ающего нерва было выявлено в (60%) случаев и при изолированном создании [скусственной ГПОД.

Проведенный эксперимент подтверждает концепцию возникновения ги-гергонуса блуждающего нерва при ГПОД. Вместе с тем, данные полученные в 1-й серии опытов не исключают наличие тракционного механизма в раздраже-ии блуждающего нерва.

Таким образом, экспериментальное исследование показало, что ГПОД ¡ызывают гипертонус блуждающего нерва, одним из проявлений которого яв-ыется усиление холинэргической иннервации стенки желудка. Эти данные, на гаш взгляд, свидетельствуют о роли гипертонуса блуждающего нерва в патоге-1езе хиатальных грыж и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной погости.

При патолого-анатомическом исследовании, основанном на материалах 109 вскрытий, было выявлено, что при аутопсии ГПОД встречались в (27.5%) габшодений, преимущественно у умерших в возрасте старше 61 года. Умерен-тое расширение пищеводного отверстия диафрагмы было выявлено в 37.6% :лучаев. Калькулезный холецистит, по данным патологоанатомических вскры-гий, был выявлен в 12.2%, а язвенная болезнь в 9.8% случаев, сочетание этих ¡аболеваний имело место в 5.4% наблюдений. Из всех наблюдений в 9 (8.2%) :лучаях ГПОД сочетались с калькулезным холециститом, язвенной болезнью или сочетанием этих заболеваний. При аутопсии было выявлено, что у умерших, страдающих прижизненно калькулезным холециститом и язвенной болезнью, расширение пишеводного отверстия диафрагмы встречалось достоверно чаще (р<0,05), чем в остальных случаях. Ни при одной аутопсии у умерших, страдающих язвенной болезнью или сочетанием язвенной болезни и калькулезным холециститом, нормальных размеров пищеводного отверстия диафрагмы выявлено не было.

При гистологическом исследовании препаратов блуждающих нервов, взятых на уровне средней трети пищевода, патоморфологические изменения встречались относительно редко и не зависели от выявленной патологии брюшной полости. В то же время при аналогичном исследовании препаратов блуждающих нервов, взятых на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, у умерших, которые прижизненно страдали калькулезным холециститом, язвенной болезнью или сочетанием этих заболеваний патоморфологические изменения были выявлены в (82.1%) случаев, в остальных наблюдениях подобные изменения встречались в (23.5%).

При ГПОД патоморфологические изменения блуждающего нерва на уровне хиатального отверстия были выявлены в 90% случаев, у умерших с нормальными и умеренно расширенными размерами пищеводного отверстия диафрагмы - в 18.9% случаев.

На рисунке 3 представлены микроскопические изменения ствола блуждающего нерва у умершей 61 года с ГПОД.

____

» Л ^^

¿л

. . V

»- ■•• ? I -

а) б)

Рис. 3. Микроскопическая картина ствола блуждающего нерва, взятого на уровне ПС у умершей 61 года от острой недостаточности мозгового кровообращения, с вь явленной ГПОД и калькулезным холециститом. Окраска гематоксилином и з ¡ином. Дистрофические, некробиотические изменения ствола блуждающего нерва (а), очаговая инфильтрация блуждающего нерва (б). Ув. 400.

При гистологическом исследовании препаратов правой ножки диафрагм у всех умерших с ГПОД выявлялись дистрофические, воспалительные и фи розные изменения.

Морфологические изменения ножек диафрагмы у умершей 61 года ГПОД представлены на рисунке 4.

Рнс. 4. Микроскопическая картина продольного среза ножек диафрагмы у умершей 61 года от острой недостаточности мозгового кровообращения, с выявленной ГПОД и калькулезным холециститом. Окраска гематоксилином н эозином. Межуточный отек, дистрофические изменения мышечной ткани. Ув. 400.

Проведенное исследование показало, что при возникновении ГПОД эл менты хиатального отверстия претерпевают патоморфологические изменени проявляющиеся дистрофией, воспалением и фиброзом мышечной ткани № жек диафрагмы, что в свою очередь приводит к аналогичным патоморфолоп ческим изменениям в стволах блуждающих нервов на уровне пищеводног о о верстия диафрагмы, и это по-видимому, обусловливает общий дисбаланс в гусной иннервации и способствует развитию синдрома патологического гипе]

тонуса блуждающего нерва.

При проведении социологического исследования через средства массовой информации из 275 читателей, обратившихся в Лечебно-диагностический центр "Здоровье" после анкетирования, симптомы гастро-эзофагального реф-лгокса отмечались у 205 (74.5) больных. Детальное обследование выполнено у 156 (56.7%) пациентов, среди которых различные формы ГПОД были выявлены у 47 (17.1%) больных. Наиболее частыми симптомами, выявляемыми по данным анкетирования, были: отрыжка - в (93.6%) случаев, изжога - (87.2%), болевой синдром - (38.3%), горечь во рту - (55.3%), срыгивание пищи отмечалось в (17%) случаев.

Анкетирование через средства печати позволило выявить ГПОД у 1.2% всех читателей предлагаемой рубрики.

При изучении клинического течения заболевания у 205 больных с хиа-тальными грыжами основными клиническими признаками проявления ГПОД являлись болевой синдром и симптомы гастроэзофагального рефлюкса. Болевой синдром и крайняя степень выраженности гастроэзофагального рефлюкса достоверно (р<0.05) чаще встречались при кардиофундальных грыжах. При анализе частоты встречаемости крайней степени выраженности гастроэзофагального рефлюкса были обнаружены достоверные различия (р<0.05) частоты встречаемости этого признака во всех указанных группах, что указывает на определенное влияние размеров ГПОД на частоту встречаемости гастроэзофагального рефлюкса.

При проведении ФЭГДС больным с хиатальными грыжами эндоскопические признаки заболевания не были выявлены у 6 (8.9%) больных с эзофа-гальными и у 2 (2.4%) - с кардиальными ГПОД, эндоскопические признаки кардиофундальных грыж были очевидны в 100% случаев. Эти данные позволяют считать эндоскопический метод, проводимый с использованием описанных в настоящей работе эндоскопических симптомов ГПОД, скрининговым при выявлении хиатальных грыж среди широких слоев населения.

При анализ частоты встречаемости рефлюкс-эзофагита у больных с различными формами ГПОД, отмечено достоверное (р<0.05) увеличение частоты встречаемости эрозивного эзофагита у больных с кардиальными и кардиофун-дальными ГПОД, по сравнению с эзофагальными. Этот факт объясняется не только более выраженной недостаточностью кардии и нарушением топографо-анатомических взаимоотношений гастроэзофагальпой зоны, но и достоверным (р<0.05) снижением пищеводного клиренса, выявляемого по данным пищеводной рН-метрин, у больных с кардиофундальными ГПОД, по сравнению с кардиальными и эзофагальными.

Высокоинформативным методом обследования больных с ГПОД являлась АРПЭТ. У (34.3%) больных с эзофагальными ГПОД была выявлена недостаточность кардт:. у большинства (68.7%) отмечалось снижение клапанной

составляющей кардии, что обусловлено практически ювсеместным расширением угла Гисса у этой категории больных. Также отаечена тенденция к сниженной сфшпстерной составляющей кардии у 41.8 % больных, что связано с общей дискоординацией нижнего пищеводного сЛинктера у пациентов < "малыми" хиатальными грыжами. Недостаточность диафрагмальной состав ляющей кардии была выявлена лишь у 17.9% больных, что связано с незначи тельным расширением пищеводного отверстия дьафрагмы у этой категорш пациентов. Уменьшение длины абдоминального отдела пищевода при эзофа гальных ГПОД приводит к уменьшению длины кардии. У больных этой грулпь снижение длины кардии было выявлено в 23.9% случаев.

У большинства пациентов с кардиальными ГПОД (64.7% случаев) отме чалось снижение желудочно-пищеводного градиента, у 92.2% больных выяв лено снижение или отсутствие клапанной составляющей кардии, у 28.2% диафрагмальной, у 57.6% - сфинктерной составляющей. Уменьшение длиш кардии было выявлено у 31.8% пациентов.

У 14 (26.4%) больных с кардиофундаяьными ГПОД из-за крайней степе ни выраженности гастроэзофагального рефлюкса используемая нами методик АРПЭТ не позволяла определить недостаточность отдельных составляющи кардии, желудочно-щццеводный градиент давления составлял у этой категори больных не более 5 см вод. ст. У большинства пациентов (71.8%) этой групп) отмечалось снижение желудочно-пищеводного градиента. В 92.3% была выя! лена клапанная недостаточность кардии, более чем у половины обнаружен снижение сфинктерной и диафрагмальной составляющих, уменьшение длин: кардии. Уменьшение тонуса диафрагмальной составляющей кардии у больны с большими хиатальными грыжами обусловлено значительным увеличение хиатального отверстия, атрофией ножек диафрагмы,

У больных с малыми хиатальнЬши грыжами достоверного снижен? средних показателей составляющих кардии отмечено не было, что объясняете незначительным количеством больных с выраженной недостаточностью ж ел; дочно-пищеводного перехода при этом заболевании. У пациентов с средним ГПОД выявлено достоверное (р<0.05) снижение клапанной составляюще кардии. При тонометрическом исследовании больных с большими хиатальш ми грыжами обнаружено достоверное снижение диафрагмальной, клапаннс составляющих и длины кардии (р<0.05).

Тест Бернштейна был выполнен 69 больным с ГПОД различной степе! выраженности. Среди них было 46 пациентов с ГПОД, страдающих болями : грудиной или ИБС, у 23 пациентов тест выполнялся в плане общего обследов ния.

Боли за грудиной выявлялись у 11(15.9%) больных, ишемическая б лезнь сердца - у 8 (11.6%), сочетались зги клинические признаки у 27 (39.1° пациентов с ГПОД. У 14 (30.4%) больных кардиальгия была ведуауш симпт

мом проявления ГПОД.

Проведенное исследование показало, что у больных с ГПОД, протекающими без болевого и кардиальгического синдрома, положительный тест Берн-штейна выявляется в 26.1% случаев. У пациентов с ГПОД, сопровождающимися клиникой кардиальгии и болевым синдромом, патологический "эпифренально-кардиальный рефлекс" определяется в 80.4% случаев.

При обследовании больных мы не обнаружили корреляции между размерами ГПОД и частотой встречаемости патологического "эпифренально-карднального рефлекса"; так, исследуемый синдром был выявлен у больных с эзофагальными ГПОД в 32.6% случаев, кардиальными - в (47.8%), кардио-фундальными ГПОД в 19.6% случаев. По-видимому, это обусловлено особенностями возбуждения патологических ваговагальных рефлексов в каждом конкретном случае.

При клиническом анализе течения заболевания у больных с хиатальны-ми грыжами в сочетании с ХКХ обращало внимание го, что у 69 (56.1%) пациентов клинические симптомы ГПОД появились раньше проявлений ХКХ. Вместе с тем, при госпитализации в стационар у 74 ( 60.2%) больных преобладала клиника ХКХ, у 27 (21.9%) пациентов интеркурентные заболевания причиняли страдания больному в равной степени, у 22 (17.9%) больных превалировала клиника ГПОД. Однако эти данные были получены при ретроспективном анализе тщательно собранного анамнеза у больных с диагностированными ГПОД. До первичного обращении в ЛДЦ "Здоровье", ранее лишь 17 (13.8%) пациентам этой группы были диагностированы ГПОД.

Таким образом, минимум у 20-30% больных, страдающих ГПОД в сочетании с ХКХ, превалирует клиника хиатальноп грыжи, которая отягощает течение желчнокаменной болезни, маскируясь клиникой других заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, колит, ишемическая болезнь сердца и др..

При анализе клинического течения заболевания у пациентов, страдающих ГПОД и ЯБДК, обращало внимание, то что у большинства больных (56.8%>) отмечалось упорное течение язвенной болезни с частыми обострениями. Большая часть больных (61.4%) не менее 1 раза в год получали комплексное противоязвенное лечение. У 6 (13.6%) больных в анамнезе было язвенное кровотечение, у 2 (4.5%) - перфорация язвы двенадцатиперстной кишки.

У большей части больных (45.4%) с ГПОД, сочетающимися с ЯБДК, была выявлена повышенная концентрация рН, субкомпенсированное ощелачивание, отрицательная агрошшовая проба.

Таким образом, контингент больных, страдающих ГПОД в сочетании с ЯБДК, отличался упорным, прогрессирующим течением язвенной болезни, частыми обострениями и высоким процентом осложнений ЯБДК.

При изучении холинэргической иннервации желудка, как показателя а тивности блуждающего нерва, путем нейрогистохимического исследован! слизистой и подслизистой антралыюго отдела желудка, гистологического электронномикроскопического исследования у 20 больных калькуяезным х> лециститом без признаков ГПОД данных о раздражении блуждающего нер] пи в одном случае получено не было.

Вид нормальной слизистой желудка при нейрогистохимическом иссл довании представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Нормальная слизистая антралыюго отдела желудка больной с ХКХ. Нормальная реакция на ацетилхолннэсгеразу. Ув. 100.

У 63 (87.5%) из 72 больных с ГПОД при проведении нейрогистохим ческого исследования замороженных срезов взятой при биопсии слизистой частично подслизистой оболочек антрального отдела желудка выявлен харг терный феномен очагового повышения плотности расположения холинэрги1 ских нервных волокон в слизистой и подслизистой желудка по сравнению обследуемыми, не имеющими хиатальных грыж (рисунок 6).

Рис. 6. Слизистая а!п(>алм10п> оз дела желудка V больной с 1 ПОД. Увеличение плотности расположения холншргичееких нервных волокон и усиление интенсивности реакции на ацетилхолишез сразу. Ув. 100.

При этом обнаружена гипертрофия терминальных расширений и наличие в ретерминальных отделах наплывов аксоплазмы, что особенно четко выявляется в паравазальных и парагландулярно расположенных холинэргических нервных волокнах. Эти характерные изменения терминального отдела парасимпатического звена нервных сплетений убедительно доказывают нарастание влияния вагусной иннервации на слизистую оболочку желудка больных с хиа-тальными грыжами.

При получении подобной нейрогистограммы у больных с ГПОД констатировали факт наличия гипертонуса блуждающего нерва.

Эти данные были подтверждены проведением электронномикроскопи-ческого исследования у 23 пациентов с ГПОД, имеющими признаки гипертонуса блуждающего нерва по данным нейрогистохимического исследования.

При электронномикроскопическом изучении слизистой оболочки пило-рического отдела у больных с ГПОД был выявлен ряд особенностей ее ультраструктуры.

Ультраструктурные особенности строения слизистых клеток свидетельствуют об увеличении биосинтетической и секреторной активности мукоцитов пилорических желез и гиперсекреции пепсиногена. Обнаружены ультраструктурные признаки секреторной активности обкладочных клеток и инкреторной активности в- клеток. В обнаруженных нервных терминалях, оканчивающихся преимущественно на поверхности перицитов, обращало внимание увеличение электронной плотности пре- и постсинаптических мембран, количества холинэргических синапсов и уменьшение в последних содержания синаптических пузырьков.

Отмечено уменьшение длины и глубины активной зоны, снижение электронной плотности пре- и постсинаптических мембран холинэргических синапсов, уменьшение количества или исчезновение синаптических везикул, их удаленность от активной зоны. В других синапсах выявлено исчезновение си-наптичекой щели, стертость мембран, аглютинация синаптических везикул. В некоторых синапсах выявлены деструхтивные процессы по типу филаментоз-ной дегенерации и дегенерации по темному типу ( уплотнение и сморщивание пресинаппгческих бутонов). В нервных отростках, обнаруженных в составе миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, отмечено просветление аксоплазмы, дезориентированность и фрагментация нейротубул и нейрофиламен-тов. В некоторых мякотных нервных волокнах обнаружены признаки демиели-низации.

Наряду с этим, в сохранных холинергических синапсах отмечено увеличение длинны активной зоны, повышение электронной плотности пре- и постсинаптических мембран, синаптические пузырьки расположены вблизи активной зоны, их количество увеличено, что свидетельствует об активации парасимпатического звена вегетативной иннервации желудка.

При ультрамикроскопическом изучении особенностей нервного аппарата серозно-мышечного слоя антрального отдела желудка в холинергических синапсах отмечено увеличение длинны активной зоны, что свидетельствует со

активации парасимпатического звена вегетативной иннервации желудка.

Проведенное комплексное морфологическое исследование слизистого, подслизестого, серозномышечного слоев антрального отдела желудка убедительно показало наличие гиперактивности блуждающего нерва у большинства (87.5%) больных с ГПОД.

Из 205 больных с ГПОД, находившихся на лечении в Лечебно-диагностическом центе "Здоровье", оперативное лечение проводилось 151 (73.7%) пациентам. У 101 (49.1%) больного выполнялись различные операции по коррекции кардии и пищеводного отверстия диафрагмы, у 50 (24.4%) пациентов с ГПОД, сочетающимися с ХКХ, ЯБДК или сочетанием этих заболеваний, оперативные вмешательства по поводу хиатальной грыжи не проводились, а операции выполнялись в связи с наличием осложнений язвенной и жел-чекаменной болезни.

Консервативное лечение проводилось 54 (26.3%) больным с ГПОД. Среди них было 46 (22.4%) пациентов с изолированными хиатальными грыжами, и 8 (3.9%) больных - с ГПОД, сочетающимися с ЯБДК.

Основаниями для отказа от оперативного лечения ГПОД явились следующие прггчины:

Суммарный балл при оценке больного по шкале "Способа выбора метода лечения халазии кардии при ГПОД" менее 5 баллов;

Отсутствие признаков гипертонуса блуждающего нерва при нейрогисто-химическом исследовании биоптатов слизистой желудка;

Наличие тяжелой сопутствующей патологии;

Нежелание больного проводить оперативное лечение.

28 {21.1%) с ГПОД была выполнена эзофагофундорафия с диафрагмо-фундопексией, 35 (34.7%) - эзофагофундорафия, диафрагмофундопексия, диа-фрагмокрурорафия, 18 (17.8%) - фундопликация по Ниссену или Тупе, 16 (15.8%) пациентам эта операция была дополнена диафрагмокрурорафией, у 4 (18.2%о) больных проводилась диафрагмокруроплстика проленовой сеткой с диафрагмофундопексией. У большинства больных (98.1%) хирургическое пособие выполнялось с использованием лапароскопической техники.

Операционные осложнения отмечались у 18 (11.2%) больных, преимущественно геморрагического характера, с большинством из них удалось справиться эндоскопически.

Ранний послеоперационный период после операций на пищеводном отверстии диафрагмы и кардии желудка с использованием лапароскопической техники, а также после симультанных операций не отличался от обычных лапароскопических операций и протекал относительно легко. Болевой синдром был минимальным и в большинстве случаев не требовал назначения наркотических анальгетиков.

Различного рода ранние послеоперационные осложнения отмечались у 10 (6.6%) пациентов. У одного больного это потребовало выполнения повтор-

ой операции, в остальных случаях с осложнениями удалось справиться кон-грвативно. У 3 больных в послеоперационном периоде наблюдали дисфагию, азрешившуюся после проведения баллонной дилятации кардии.

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных стационаре не зависела от тяжести вмешательства и составила в среднем .1+0.65 койко-дня.

Длительность нетрудоспособности у лиц, занимающихся физическим зудом, составила в среднем 34+6.1 дня, у остальных 22+5.3 дня.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения был проведен у

0 (79.2% от всех оперированных больных с ГПОД) больных с хиатальными эыжами. Этой категории пациентов через 1 - 4 года после операции проводи-и комплексное клинико-инструментальное обследование. Результаты перативного лечения зависели в большей степени не от формы ГПОД, а от до-яерационных клинических проявлений заболевания, выраженности болевого тндрома, явлений гастроэзофагального рефлюкса и характера проведенной лерации. Поэтому мы сочли целесообразным провести анализ отдаленных ре-'льтатов оперативного лечения ГПОД не по формам заболевания, а по их со-гоянию в соответствии с предложенной нами шкалой оценки ГПОД и клини-;ских проявлений заболевания в "Способе выбора метода лечения халазии 1рдии" при ГПОД.

Исходя из распределения оперированных больных при дооперационном 5следовании по "суммарному баллу" для анализа отдаленных результатов бы-э выделено 2 группы пациентов. В 1-й группе - 49 (61.3%) больных с суммарным баллом" от 4 до 7, во 2-й группе - 31(38.7%) пациент -у этой кате->рии больных суммарный балл до операции составлял от 8 до 15 баллов. В ;рвой группе преобладали пациенты с эзофагальными и кардиальными ГПОД, > 2-й - с кардиальными и кардиофундальными.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения у больных 1-послеоперационной группы болевой синдром отмечался у 8.1% больных, зичем у 3 из них по сравнению с дооперационными жалобами он значительно деньшился. Изжога была выявлена у 3 (6.1%)) больных, отрыжка - у 11 (22.2%) щиентов, из них у 9 она не носила патологический характер и не приносила ■.спокойства обследуемым. Клинические проявления гастроэзофагального :флнжса до операции определялись у 38 (77.6%) больных, в отдаленные пооперационные сроки - у 3 (6.1 %) больных, у 2-х - легкой степени и у одного :редней степени тяжести.

При проведении рентгеноскопии кардии рецидив хиатальной грыжи был •мечен у 1 (2.01%) больной с кардиальной ГПОД. При проведении ФЭГДС

1 операции рефлюкс-эзофагит выявлялся у 19 (39.8%) больных, после опера-га у 4 (8.1%>) пациентов был выявлен катаральный эзофагит. У больных 1-й уппы отмечено увеличение средних значений параметров АРПЭТ, причем гаышение средних значений клапанной составляющей кардии и длины карга было статистически достоверно (р<0.05). Наиболее существенное увеличе-

кие клапанной составляющей и желудочно-пищеводного градиента связано с тем, что у больных этой группы операциями выбора были эзофагофундорафия, диафрагмофундопексия.

Положительный тест Бершлтейна до хирургического лечения выявлялся у 22 (44.9%) пациентов, после операции обнаружен у 3 (6.1%) больных 1-й группы.

При анализе отдаленных результатов лечения ГПОД у больных

1-й группы хорошие результаты были получены у 39 (81.7%) больных, удовлетворительные - у 8 (16.3%), неудовлетворительные - у 1 (2%) пациента.

Среди больных 2-й послеоперационной группы обследование в отдаленные сроки после операции выполнено у 31(38.7%) больного. При анализе патологических симптомов, связанных с изучаемой патологией, при обследовании в отдаленные сроки после операции обращал на себя внимание болевой синдром в подложечной области в 12.8% случаев, за грудиной - в 6.4%, однако у всех больных эти жалобы были гораздо менее выраженными, чем до операции, клинических симптомов, связанных с гастроэзофагальным рефлюксом, у больных 2-й группы после операции практически не отмечалось. Гастроэзофа-гальный рефлюкс легкой степени тяжести был отмечен у 2 (6.4%) больных. При проведении рентгеноскопии кардии рецидив хиатальной грыжи был отмечен у 3 (9.6%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Катаральный эзофагит после операции |>ыл диагностирован у 2 (6.4%) пациентов. У больных 2-й группы отмечено значительное, статистически достоверное (р<0.05) увеличение средних значений всех параметров АРПЭТ. Полученные результаты повышения средних значений параметров АРПЭТ связаны с тем, что у пациентов 2-й группы операциями выбора были фундопликация по Ниссену или Туне, обладающие высоким антирефлюксным эффектом.

Положительный тест Бернштейна до хирургического лечения выявлялся у 13 (41.9%) больных, после операции обнаружен у 3 (9.6%) пациентов 2-й группы.

При анализе отдаленных результатов лечения ГПОД у больных

2-й группы хорошие результаты были получены у 24 (77.4%) больных, удовлетворительные - у 4 (12.8%), неудовлетворительные - у 3 (9.6%) пациента.

В целом больные, у которых результат лечения был оценен как неудовлетворительный, особенных жалоб не предъявляли, болевой синдром и клинические признаки гастроэзофагального рефлюкса были незначительно выражены, у одного больного отмечался катаральный рефлюкс-эзофагит, однако по данным рентгенологического обследования были признаки рецидива ГПОД.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ГПОД, сочетающимися с ХКХ, были оценены через 1-4 года у 48(39%) пациентов после лапароскопической холецистэктомии в сочетании с хирургической коррекцией кардии и у 21 (17.1%) больного без коррекции хиатальной грыжи.

Интересным, на наш взгляд, представляется сравнительный анализ частоты встречаемости патологических симптомов и состояний верхних отделов пищеварительного тракта у этой категории больных после лапароскопической холецистэктомии и вмешательств на пищеводном отверстии диафрагмы и кар-дии желудка, и без коррекции кардии. У больных, оперированных без коррекции кардяи, была отмечена достоверно большая (р<0.05) частота встречаемости таких патологических симптомов, как боли в подложечной области, боли за грудиной, изжога, отрыжка, горечь во рту. Частота встречаемости гастроэзофа-гального рефлюкса, воспалительных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ГПОД в сочетании с ХКХ после лапароскопической холецистэктомии без коррекции кардии была достоверно выше (р<0.05), чем у пациентов после сочетанного хирургического лечения ГПОД и ХКХ.

При сравнительной оценке отдаленных результатов лечения у больных с ГПОД, сочетающимся с ХКХ, перенесших холецистзктомию без коррекции хиатальной грыжи, отмечено достоверное (р<0.05) уменьшение количества хороших результатов лечения и увеличение неудовлетворительных результатов по сравнению с пациентами, перенесшими холецистзктомию в сочетании с вмешательством на пищеводном отверстии диафрагмы и кардии желудка, что связано с сохранением у этой категории больных клинических проявлений ГПОД.

При исследовании изменения кислотообразующей функции желудка после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии по Тейлору у большинства больных (81.8%) через 2-4 года после операции отмечалось снижение стимулированной рН тела желудка более чем на 30%, что свидетельствовало о полноте ваготомии, а безрецидивное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки указывало на хорошие результаты лечения в данном случае. Среди данной подгруппы было 12 пациентов с триадой Кастена (сочетанием ГПОД, ЯБДК и ХКХ), этой категории больных для хирургического лечения использовали разработанный нами "Способ лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического калькулезного холецистита" (заявка на изобретение № 96112462, приоритет от 18. 06.96 г.), предусматривающий проведение симультанной лапароскопической коррекции кардии в сочетании селективной проксимальной ваготомией ио Тейлору и холецистэктомией.

Интересными, на наш взгляд, представляются результаты исследования кислотообразующей функции у 5 больных с ГПОД в сочетании с ЯБДК и ХКХ, у которых была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с коррекцией кардии. У 4 (80%) из них через 2-3 года после операции наблюдалось снижение стимулировашюй рН тела желудка на 30-50%). Однако малое количество наблюдений не позволяет сделать достоверных выводов относительно влияния па кислотообразующую функцию желудка вмешательств на

пищеводном отверстии диафрагмы у больных с ГПОД, сочетающимися ЯБДК. Однако полученные экспериментальные и клинические данные о с стоянии вагуса после ликвидации хиатальных грыж и приводимые клиник ские результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии коррекции кард; на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Также, наш ош свидетельствует о том, что при сочетании ГПОД с ЯБДК эти заболевания т;: буют одновременного лечения, так как язвенная болезнь двенадцатиперстн кишки, сочетающаяся хиатальной грыжей отличается прогрессирующим тс нием и склонностью к частым рецидивам.

У больных с ГПОД, сочетающимися с ЯБДК, перенесших заднествол вую ваготомию и переднюю серомиотомию в сочетании с коррекцией хиата: ной грыжи, результаты были расценены как неудовлетворительные у 2 (9.1( пациентов, как удовлетворительные - у 2 (9.1%), у остальных больных (81.8' результаты лечения были расценены, как хорошие. Относительно высок: процент хороших и удовлетворительных результатов связан, на наш взгляд тем, что для ваготомии отбирались пациенты с повышенной концентрацией { тела желудка, субкомпенсированным ощелачиванием, отрицательной атроп новой пробой по классификции В.Н. Чернова (1997).

При изучении гипертонуса блуждающего нерва методом нейрогистоя мического исследования слизистой желудка и определения плотности расг ложения холинэргических нервных окончаний через 1-4 года после хирурги1 ского лечения ГПОД у большинства оперированных больных была обнаруже редукция холинэргических нервных волокон, что проявлялось уменьшени плотности их расположения. Отмечено также уменьшение интенсивности п тохимической реакции, что свидетельствует об уменьшении накопления аг тилхолинэстеразы (рисунок 7).

Рис. 7. Слюнстая антралыгого отдела желудка больной с ГПОД, сопровождающей) явлениями гнпертонуса блуждающего иерва, через 1.5 года после хнрургич ского лечения хиатальной грыжи. Нормализация нлотностн расположен!» холинэргических нервных волокон. У в. 100.

Полученные данные нейрогистохимического исследования трактова-юсь нами, как уменьшение вагусной активности вследствие хирургической юррекции пищеводного отверстия диафрагмы и кардии желудка у 14 (83.2%) из 53 больных с диагностированными до операции признаками •ипертонуса блуждающего нерва. Причем у больных 1-й послеоперационной руппы после хирургического лечения нормализация тонуса блуждающего герва отмечена в 85.7% случаев, у 2-й - в 80% случаев. У 11 больных с при-наками нормализации тонуса блуждающего нерва, по данным нейрогисто-шмического обследования, после хирургического лечения ГПОД было про-¡едено электронномикроскопическое исследование слизистой и подслизи-:той антрального отдела желудка. Во всех случаях комплексное морфологи-[еское исследование подтвердило данные нейрогистохимии.

Проведенное исследование показало, что хирургическая коррекция ПОД не только восстанавливает нормальную физиологию кардии, устраняет ¡атологический симптомокомплекс, вызываемый хиатальными грыжами, но и I 83.2% случаев устраняет гипертонус блуждающего нерва, что благоприятно называется на течении послеоперационного периода после хирургического [ечения ГПОД, особенно при их сочетании с ХКХ и 51БДК.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при моделиро-:ании искусственной ГПОД в хроническом эксперименте на крысах возникно-¡ение гипертонуса блуждающего нерва отмечается в 83.3% случаев, что проявится усилением холинэргической иннервации желудка и доказывается прове-;ением нейрогистохимэтеского исследования и указывает на роль патологии гищеводного отверстия диафрагмы в возникновении листании блуждающих [ервов.

Данные аутопсии свидетельствуют о высокой частоте встречаемости катальных грыж (27.5%) преимущественно у умерших в возрасте старше 61 ода. В 8.2% случаях ГПОД сочетаются с калькулезным холециститом, язвен-гой болезнью или сочетанием этих заболеваний; при этом в 100% случаев при катальных грыжах в элементах пищеводного отверстия диафрагмы отмечают-я патоморфологические изменения, проявляющиеся воспалением, фиброзом и ;истрофией тканей, в 90% случаев подобные патоморфологические изменения обнаруживаются в блуждающих нервах на уровне пищеводного отверстия иафрагмы. Выявленные патоморфологические изменения в пищеводном от-ерстии диафрагмы и блуждающих нервах, высокая частота встречаемости 'асширения пищеводного отверстия диафрагмы при ХКХ и ЯБДК (в 45% слу-аев), доказывает патогенетическую связь ГПОД с заболеваниями желудочно-ишечного тракта, что связано с нарушениями регуляторной функции пара-импатической нервной системы при этом патологическом состоянии..

Разработанная нами система социологического обследования с испол.ь-ованием средств массовой информации позволяет охватить анкетированием ¡0%) населения, читающего соответствующее печатное издание, из них 6.9% ривлечь к обследованию в клинике, выявить симптомы гастроэзофагальногс

рефлюкса у 5.1% обратившихся, обнаружить ГПОД у 1.2% пациентов, и является адекватным методом диспансеризации ГПОД, пригодным для применения в современных социально-экономических условиях России.

Клиническое течение хиатальных грыж многообразно и в основном обусловлено болевым синдромом и симптомами гастроэзофагального рефлюкса, а также симптомами, связанными с патологическими вагусными влияниями на органы брюшной полости и сердечную деятельность. Выраженность клиники во многом зависит от размеров ГПОД, вместе с тем, "малые" эзофагальные хиатальные грыжи сопровождаются выраженными клиническими проявлениями более чем в 30% случаев.

Среди обследованных нами больных с ГПОД в 60% случаев заболевание сочеталось с ХКХ, в 21.5% - .с ЯБДК, в 11.2% случаев - с сочетанием ХКХ и ЯБДК. при этом хиатальные грыжи значительно отягощали течение этих заболеваний, обуславливали высокий риск осложнений, плохо поддавались консервативному лечению. У большинства больных (82%) с ГПОД, сочетающимися с другими заболеваниями органов брюшной полости, патология пищеводного отверстия диафрагмы ранее не диагносцировалась.

Изучение особенностей холинэргической иннервации антрального отдела желудка, с целью определения феномена гипертонуса блуждающего нерва у больных с ГПОД, с использованием методов нейрогистохимического, элек-тронномикроскопического исследования позволило выявить вагусную гиперактивность в 87.5%) случаев, что проявляется в усилении холинэргической иннервации этой зоны, так же этими исследованиями показана нормализация тонуса блуждающего нерва в сроки от 1 до 4 лет после хирургического лечения хиатальных грыж в 83.2% случаев.

Выбор метода хирургического лечения ГПОД, осуществленный нами с использованием предложенного нами "Способа выбора метода лечения хала-зии кардии" при хиатальных грыжах, проводимого с учетом клинических проявлений гастроэзофагального рефлюкса, формы ГПОД, выраженности явлений рефлюкс-эзофагита, тонометрических показателей сфинктерной, диафрагмаль-ной и клапанной составляющих кардии, что позволило снизить неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД до 8.1 % случаев.

Предложенный нами "Способ определения показаний для выбора метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полости", предусматривающий оценку данных клинико-инструментального обследования и учет особенностей холинэргической иннервации желудка, как показателя гипертонуса блуждающего нерва, позволил получить хорошие результаты хирургического лечения хиатальных грыж в 79.7% случаев, удовлетворительные - в 15.2%, неудовлетворительные - 5.1%) случаев.

При наличии хиатальной грыжи у больных с калькулезным холециститом считаем предпочтительным проведение одномоментной хирургической коррекции данных заболеваний, так как подобная тактика позволяет достовер-

о (р<0.05) уменьшить болевой синдром, явления диспепсии и частоту встре-аемости симптомов гасгро-эзофагального рефлюкса в отдаленные лослеопе-ационные сроки. Проведение симультанных операций при данной патологии олее чем в 4 раза увеличивает количество хороших результатов лечения по равнению с пациентами, оперированными без коррекции кардии. Это обу-ловлено тем, что у этой категории больных отсутствует болевой синдром, линика гастро-эзофагального рефлюкса и отмечается нормализация тонуса луждающего нерва, по сравнению с пациентами перенесшими холецистэкто-ию без коррекции ПОД.

При хирургическом лечении ГПОД, сочетанных с ХКХ и ЯБДК, опера-ией выбора является вмешательство, предусмотренное разработанным нами Способом хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия иафрагмы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни две-адцатиперстной кишки", включающее проведение лапароскопической кор-гкции ГПОД, холецистэктомию, селективную проксимальную ваготомию по ейлору.

При определении показаний и противопоказаний к проведению симуль-шных лапароскопических операций при сочетании ГПОД с заболеваниями азличных органов пищеварительного тракта использованный предложенный ами "Способ определения показаний для проведения сочетанных лапаро-сопических операций", позволил дифференцированно, на основании матема-гческого анализа параметров клинико-инструментального обследования па-яейтов определять возможность проведения одномоментных лапароскопиче-сих операций у больных с ГПОД, сочетающимися с хроническим калькулез-ым холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, умень-ить ранние послеоперационные осложнения до 6.6%, во всех случаях исполь-»вания метода закончить оперативное вмешательство эндоскопически, избе-ать неоправданного затягивания времени лапароскопической операции.

Троакарный лапароскопический доступ при проведении хирургических лешательств по поводу ГПОД и сочетанных с ними заболеваний органов эюшной полости, осуществляемый с использованием разработанного нами Способа выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке м установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва", т> позволило проводить оптимальный выбор мест введения троакаров, неза-(симо от индивидуальных конституциональных: особенностей больного, для юведения лапароскопических операций по поводу ГПОД и сочетанных с ни-я заболеваний, таких как язвенная болезнью двенадцатиперстной кишки и юнический калькулезный холецистит.

Все это позволило получить хорошие отдаленные результаты лечения в >.7%, удовлетворительные -15.2%, неудовлетворительные в 5.1% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Социологическое обследование, с использованием средств массовой информации, является эффективным методом выявления ГПОД у населения и позволяет диагностировать хиатальные грыжи в 1.2% случаев от общего тиража издания..

2. Экспериментальное исследование, по моделированию ГПОД, позволяет в 83.3% случаев выявить усиление холинэргической иннервации слизистой желудка, что доказывает роль хиатальных грыж в развитии гипертонуса блуждающего нерва.

3. Патологоанатомическое исследование показало, что ГПОД встречаются в 27.5%о наблюдений, преимущественно у умерших в возрасте старше 61 года, в 8.2% случаях ГПОД сочетаются с калькулезным холециститом, язвенной болезнью или сочетанием этих заболеваний; при этом в 100% случаев при хиатальных грыжах в элементах пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются патоморфологические изменения, проявляющиеся воспалением, фиброзом и дистрофией тканей, в 90% случаев подобные патоморфологические изменения обнаруживаются в блуждающих нервах на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, что доказывает патогенетическую связь ГПОД с заболеваниями желудочно-кишечного тракта связанными с нарушениями регуляторвой функции парасимпатической нервной системы.

4. У больных с ГПОД в 87.5% случаев выявляется усиление холинэргической иннервации слизистой антрального отдела желудка, что свидетельствует о гипертонусе блуждающего нерва. Нормализация тонуса блуждающего нерва у пациентов с хиатальными грыжами наблюдается в 83.2%о случаев, в сроки от 1 до 4 лет после их хирургического лечения.

5. У больных с ГПОД, сочетающимися с ЯБДК и ХКХ, клиника заболевания отличается прогрессирующим течением, частыми рецидивами, атипичным полиморфизмом клинических проявлений, высоким риском осложнений сочетанных заболеваний, плохо поддающихся консервативному лечению.

6. Определение тактики лечения ГПОД целесообразно осуществлять с использованием "Способа определения показаний для выбора метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полости", основанного на данных клинико-инструментального обследования с учетом гипертонуса блуждающего нерва, что позволяет своевременно выявить пациентов с хиатальными грыжами, подлежащих оперативному лечению, определить необходимый объем хирургического вмешательства при сочетании ГПОД с ХКХ и ЯБДК, получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечении! ГПОД в 94.9% случаев. 1

7. Выбор метода хирургического лечения ГПОД целесообразно осуществлять с использованием "Способа выбора метода лечения халазии кардии", проводимого с учетом клинических проявлений гастро-эзофагального рефлюк-са, формы ГПОД, выраженности явлений рефлюкс-эзофагита, тонометрических показателей сфинктерной, диафрагмальной и клапанной составляющих кардии, что позволяет дифференцировано подходить к выбору метода хирургической коррекции кардии, избежать неоправданно травматичных операций, получить 2% осложнений, связанных с вмешательствами на пищеводном отверстии диафрагмы, снизить неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД до 8.1%.

8. При определении показаний и противопоказаний к проведению симультанных лапароскопических операций при сочетании ГПОД с заболеваниями различных органов пищеварительного тракта целесообразно использовать "Способ определения показаний для проведения сочетанных лапароскопических операций", что позволяет дифференцированно, на основании математического анализа параметров клинико-инструментального обследования пациентов определять возможность проведения одномоментных лапароскопических операций у больных с ГПОД, сочетающимися с хроническим кальку-лезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уменьшить ранние послеоперационные осложнения после симультанных лапароскопических операций до 6.6%, определить оптимальные условия для эндоскопического выполнения операции, избежать неоправданного затягивания времени лапароскопической операции.

9. Троакарный лапароскопический доступ, при проведении хирургических вмешательств по поводу ГПОД и сочетанных сними заболеваний органов брюшной полости, целесообразно осуществлять с использованием "Способа выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва", что позволяет осуществлять оптимальный выбор мест введения троакаров, независимо от индивидуальных конституциональных особенностей больного, для проведения симультанных лапароскопических операций по поводу ГПОД и сочетанных с ними заболеваний, таких как язвенная болезнью двенадцатиперстной кишки и хронический калькулезный холецистит.

10. У больных с ГПОД, сочетающимися с ХКХ необходимо проводить одномоментную хирургическую коррекцию указанных заболеваний, так как б отдатенные сроки после холецистэктомии, проводимой без коррекции кардии и хиатального отверстия, достоверно (р<0.05) увеличивается частота встречаемости болевого синдрома, проявлений гастроэзофагатьного рефлюкса, практи-

чгски в 4 раза увеличивается количество неудовлетворительных результата лечения по сравнению с пациентами, перенесшими симультанную операцию п поводу этих сочетанных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходим проведение комплексного клинико-инструментального обследования, вклк чающего ФЭГДС, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной, эзофаготс номстрию всем больным, имеющим симптомы гастроэзофагального рефлюкс, боли за грудиной и в подложечной области.

2. При решении вопроса о тактике лечения больных с эзофагальными кардиальными ГПОД целесообразно проведение нейрогистохимического и< следования слизистой антрального отдела желудка, и при выявлении усилена холинэргической иннервации необходимо проводить хирургическую корре! цию пищеводного отверстия диафрагмы и кардии желудка.

3. Выбор метода хирургического лечения ГПОД необходимо осущесп лять с учетом формы хиатальной грыжи, клинических проявлений гастр< эзофагального рефлюкса, выраженности рефлюкс-эзофагита, учетом недост; точности сфинктерной, диафрагмальной и клапанной составляющих анире<1 люксного гастроэзофагального механизма.

4. У больных ХКХ, сочетающимся с ГПОД целесообразно проведет симультанной операции, включающей холицистэктомию и коррекцию пищ водного отверстия диафрагмы и кардии желудка.

5. У больных с ЖДК, характеризующейся прогрессирующим течение; повышением кислотообразующей функции желудка, компенсированным и су( компенсированным ощелачиванием, положительной атропиновой пробой, а четающимися с ГПОД и ХКХ, операцией выбора является вмешательств' включающее лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию г Тейлору, холецистэктомию, коррекцию пищеводного отверстия диафрагмы кардии желудка.

6. При решении вопроса о возможности выполнении симультанной л пароскопической операции при ГПОД, сочетающимися с ХКХ и ЯБДК целее образно использовать «Способ определения показаний для проведения соч тайных лапароскопических операций», позволяющий определить тактику учетом возраста больного, характера интеркурентной патологии, риска тромб, эмболических осложнений, формы основного заболевания, продолжительное! и сложности предстоящей операции, технических особенностей, усложня! щих проведение эндоскопического вмешательства.

7. При выборе троакарного доступа для проведения симультанных ла-[ароскопических операций по поводу ГПОД, сочетающимися с другими забо-¡еваниями органов брюшной полости, необходимо учитывать морфо-:онстигупиональные особенности пациента (размер полуокружности живота [ри пневмоперитонеуме, расстояние от места наложения эндошва до передней •рюшной стенки и др.), предусмотренные «Способом выбора оптимального ¡еста разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введе-1ия иглодержателей для наложения эндошва».

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

^итарьян А.Г., Абоян H.A., Неделько А.И. Симультанные лапароскопические 'перации у больных желчекаменной болезнью //Эндохирургия в лечении не-тложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости. - Казань, 1995.-:.34.

Китарьян А.Г., Абоян И.А., Неделько А.И., Сапов A.B. Лечение деструктивных юрм калькулезного холецистита с использованием лапароскопической техни-:и // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. - М., 1996. - С. 92-93. Китарьян А.Г., Абоян И.А., Неделько А.И., Сапов A.B.. Симультанные лапаро-копические операции у больных с хроническим калькулезным холециститом // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. - М., 1996.- С. 95-96. Напощников A.B., Абоян И.А., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. Ятрогенные ¡овреждения и осложнения после открытой и лапароскопической холецистэк-омии // Анналы хирургической гепатологии: Материал IV конф. Хирургов ге-[атологов. - Тула, 1996.- С.313-314.

Китарьян А.Г., Абоян И.А., Шираков А.Б., Сапов A.B., Маликов Л.Л.. Способ ыбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для устаков-и троакаров и введения иглодержателей при наложении эндошва. Заявка на зобретение №96100128, приоритет от 3.01.96 г.

»СитарьянА.Г., Абоян И.А., Неделько А.И. Способ определения показаний для роведения сочетанкых лапароскопических операций. Заявка на изобретение, f°96103779, приоритет от 26.02. 96 г.

китарьян И.А., Абоян И.А. Способ хирургического лечения сочетанной грыжи ищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита, звенной болезни двенадцати перстной кишки. Заявка на изобретение, 296112462, от 18.06.96 г.

Ситарьян А.Г., Абоян И.А., Неделько А.И., Титова H.A. Хирургическая лече-ие недостаточности кардиоэзофагеального жома // По пути реформ и преобра-таний - г. Ростов-на-Дону, 1997.- С. 195-196.

9. Хитарьян А.Г., Неделько А.И., Абоян И.А., Сапов А.В. Лапароскопическая комбинированная серозно-мышечная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Сборник статей конгресса Хирургических Об-■ ществ Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 1997.- С.26-29. Ю.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Неделько А.И., Титова Н.А. Хирургическая коррекция недостаточности кардии у больных с заболеваниями органов брюшной полости // Сборник статей конгресса Хирургических Обществ Ростовской области. - Ростов-на-Дону,1997.- С.45-48.

11.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Левин Э.Г., Неделько А.И., Сапов А.В. Трехлетний опыт лаиороскопической холецистэктомии. //Сборник статей конгресса Хирургических Обществ Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 1997.- С.41-4:

12.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Шапошников А.В., Левин Э.Г. Современные методы лечения желчно-каменной болезни // Тезисы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 1997.- С.1-4.

D.Hitaryan A.G., Aboyan I.A., Sapov A.V. Titova N.A..Pavlov. S.V. The USAGE of Nd-Yag Laser for Laparoscopic cholycystectomy.// 12 International Congress of th international society of the Laser surgery gtfid medicine in Rbs-tock. -Germany, 1997,- p. 97.

14. Хитарьян А.Г., Абоян И.А.. Способ выбора метода лечения халазии кардии. Заявка на изобретение №96103728, приоритет от 22.11.96 г.

15.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Головко С.Ю., Коломейцев А.К. Способ определения показаний для выбора метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной по лости. Положительное Решение о выдаче патента РФ по заявка на изобретена №971121143 от 21.04.98 г.

16.Hitaryan A., Aboyn I., Golovko S. One-time surgical treatment of axial hiatal hernias and associated diseases of the abdominal organs. International meeting of th 6th european congress of video surgery. - Israel.-ab.№0076.- 1988.

17.Hitaryan A., Aboyn 1 Technique for retrograde profioesophagotonometry in diagnostics of insuifficiency of certain components of antireflux gastroesophagal mechanisms in patients with hiatal hernia // International meeting of the 6th european congress of video surgery. - Israel, 1998.- ab.№0075.

18.Hitaryan A., Aboyn I., Golovko S. Prof of hypertonia of the vagus nerve in patients with hiatal hernia // World Congress of Gastroenterology.- Austria., 1998.-ab.1264.

19.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Головко С.Ю. Автоматизированная профилоэзо-фаготонометрия в диагностике и выборе метода лечения халазии кардии // Эн доскопическая хирургия,-1998.-№1 .-С.59.

20.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Сапов А.В., Титова Н.А. Пути повышения качест ва оказания хирургической помощи больным желчнокаменной болезнью // 3i доскопическая хирургия.-1998.-№1.-С.59-60.

Хитарьян А.Г., Абоян И.А. Лапароскопическая коррекция недостаточности кардии у больных с заболеваниями органов брюшной полости //Материалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. -С. 20.

;2.Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Куцев С.И. Экспериментальное подтверждение концепции гипертонуса блуждающего нерва при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Здравоохранению Дона 80 лет. - г. Ростов-на-Дону.-1998.-С.62-63.

.3 .Хитарьян А.Г., Будницкая Е.А., Титова H.A., Неделько А.И. «Эпифренально-кардиальный синдром» при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Материалы II научной сессии РГМУ. - г. Ростов-на-Дону, 1998,- С. 139. 4.Хитарьян А.Г., Левин ЭТ., Неделько А.И. Феномен гипертонуса блуждающего нерва при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Материалы II научной сессии РГМУ. - г. Ростов-на-Дону, 1998,- С. 139-140. 5.Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., Абоян И.А. Основы троакарного лапароскопического доступа при наложении эндошва (Методические рекомендации для врачей и студентов). - г. Ростов-на-Дону.: Изд. Цветной печати, 1998.- 24 с. б.Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., Абоян И.А. Диагностика и лечение эпифреналь-но-кардиального синдрома у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы //Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -1998. -Т. 157, №4. -С.89-92.

7.Хитарьян А.Г. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после операции на желудке: Дисс.... канд.мед.наук.: 14.00.27. -Защищена 26.03.93. Утв. 04.07.93. -Ростов-на-Дону, 1993. -144с.