Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Акне у женщин: этиологические и патогенетические механизмы, диагностика и лечение

На правах рукописи

ГОЛОУСЕНКО ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

«Акне у женшин: этиологические и патогенетические механизмы, диагностика и лечение»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва-2014

005535683

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Альбанова Вера Игоревна - доктор медицинских наук, профессор

кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Корсунская Ирина Марковна - доктор медицинских наук, профессор,

заведующая лабораторией физико-химических и генетических основ дерматологии, ФГЪУН « Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН

Масюкова Светлана Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии, Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО

«Московский Государственный Университет пищевых производств» (МГУПП)

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится 2014 года в /¿часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ России по адресу: Москва, ул. Трубецкая д.8, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский проспект, д.29

Автореферат разослан « 2013 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д. 208.040.10

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Акне - полиморфное мультифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью. Среди дерматозов это наиболее распространённая патология кожи. До 93% лиц в возрасте от 12 до 30 лет страдают этим заболеванием (Адаскевич В.П., 2005). У подавляющего большинства пациентов к 18-20 годам происходит обратное развитие заболевания, однако у 20% инволюция акне идёт более медленно, а у 5% больных оно не разрешается даже в зрелом возрасте. В результате воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие деформирующие рубцы, толерантные к большинству методов лечения (Аравийская Е.Р. с соавт., 2000; Кубанова A.A., 2003; Перламутров Ю.Н. с соавт., 2008).

Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является главной причиной их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. У студентов с тяжёлыми формами акне отмечается слабая академическая успеваемость (Полонская H.A.,2002; Потекаев H.H., 2007).

Патогенетическими факторами развития акне являются гиперсекреция сальных желёз и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидов; патологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса); интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железах; развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах (Данилова A.A., Шеклакова A.A., 2001).

В последние годы наиболее важное значение придаётся нарушению функции эндокринных органов с возникновением гиперандрогении (ГА) и повышенной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. В мире у 15-30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении (Роговская С.И., 2000). Терапия клинических проявлений ГА в виде акне, себореи и гирсутизма у молодых женщин особенно актуальна в связи с широкими возможностями применения комбинированных оральных котрацептивов (КОК) с антиандрогенным компонентом (Серов В.Н., Никитин C.B., 2000). Однако успех лечения зависит от правильности подбора терапии, её патогенетического обоснования. Введение в схему лечения акне эстроген-гестогенных препаратов требует определения формы ГА. Без этих обследований назначение КОК нецелесообразно, так как при надпочечниковой и периферической формах ГА нет патологической точки приложения данных препаратов (Дедов И.И., Андреева A.A., 2003). В тоже время при яичниковой и смешанной формах возможно достижение стойкого клинического эффекта при приёме КОК с антиандрогенным компонентом (Доброхотова Ю.Э., 2009).

з

Взаимосвязь ГА и нарушений углеводного обмена была выявлена достаточно давно. (Achard Е.С., Thiers J., 1921; Brghen G.,1980). Установлено, что в физиологических концентрациях инсулин обеспечивает стероидогенез гранулёзных и тека-клеток в яичниках и в коре надпочечников, а при его высоких значениях стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичниках более выражено, что вызывает ГА (Серов В.Н., Прилепская Т.В., 2004). Усиление тканевого действия андрогенов за счёт увеличения в циркулирующей крови их свободных форм опосредуется влиянием инсулина на продукцию глобулина связывающего половые гормоны, обуславливая гиперандрогенные состояния, одним из симптомов которых является себорея и акне (Жаркин H.A., 2001; Plewig G., Kligman А.М, Jansen J.J., 2000).

Выявление гиперпролактинемии (ГПрл) у женщин с симптомами ГА отмечается, по данным ряда авторов, в 30-60% случаев. Феномен макропролактинемии должен учитываться при диагностическом поиске и определении тактики лечения пациенток с ГА (Татарчук Т. Ф., Ефименко О. А., 2010; Kopelman P.G., 2000).

В настоящее время ведение пациенток с сочетанием ГА, метаболических и других эндокринных отклонений представляет особую трудность, поскольку не существует четких рекомендаций по диагностике и лечению в данных случаях (Калинина H.A., 2004; Курляндская P.M., Романцова Т. И., 2010; Windermolen D.T. et al., 2001).

Исходя из тесной взаимосвязи функционирования придатков кожи и периферических эндокринных желез (яичников и надпочечников), вполне резонно было бы обозначить акне не только как дерматологическую, но и комплексную проблему, требующую, по крайней мере, тщательного исследования гормонального статуса (Кузнецова И.В., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2007).

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с этиологической гетерогенностью акне у женщин, отсутствием достоверных критериев дифференциальной диагностики гиперандрогенных состояний, наличием у большинства больных сочетанных эндокринных и метаболических отклонений и низкая эффективность традиционной терапии диктует необходимость совершенствования специализированной медицинской помощи, внедрения новых методов обследования и оптимизации тактики ведения пациенток с акне.

Цель исследования

Совершенствование терапии акне у женщин на основании оптимизации диагностики гормональных и метаболических отклонений и анализа фармако-экономических показателей различных методов лечения.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинического течения акне у женщин в зависимости от формы гиперандрогении.

2. Установить ценность определения стероидного профиля мочи в диагностике гиперандрогенных состояний при акне у женщин.

3. Дать оценку результатов лабораторно-инструментальных исследований у

4

женщин с акне при различных формах гиперандрогении.

4. Оценить уровень качества жизни и структуру аффективных расстройств при различных формах гиперандрогении у женщин с акне.

5. Научно обосновать эффективность дифференцированной тактики лечения женщин с акне в зависимости от выявленных гормонально-метаболических отклонений.

6. Обосновать целесообразность системных методов лечения женщин с акне на основании фармакоэкономического анализа и комплаентности больных.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной дерматовенерологии у женщин больных акне на основании данных клинического обследования, гормонального статуса и стероидного профиля мочи изучены особенности течения дерматоза в зависимости от формы гиперандрогенных состояний.

Установлено, что у женщин с акне при диагностике формы гиперандрогении помимо определения гормонального статуса крови необходима оценка показателей стероидного профиля мочи и отклонений в углеводном и жировом обмене.

Доказано, что диагностика различных по этиопатогенезу гиперандрогенных состояний у женщин с акне обуславливает назначение рациональной терапии с использованием гормональных препаратов и средств, направленных на нормализацию метаболических отклонений, что способствует клинической эффективности более чем у 90% больных.

Впервые доказана зависимость тяжести и структуры психо-патологических аффективных расстройств у женщин с акне в зависимости от формы гиперандрогении.

На основании данных фармакоэкономического анализа установлено повышение показателя «затраты/эффективность» при использовании в терапии акне у женщин наружных препаратов и каберголина и низкие значения - при применении метформина и метилпреднизолона.

Исследование приверженности больных к проводимой терапии показало наибольшую комплаентность при назначении метилпреднизолона, метформина и низкодозированного орального контрацептива.

Практическая значимость

На основе комплексных исследований разработан и научно обоснован метод обследования и дифференцированного лечения акне женщин. Внедрение в клиническую практику алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от формы гиперандрогении позволит улучшить терапевтические результаты и эффективность дерматологической помощи пациенткам с акне. Личный вклад автора

Личный вклад автора являлся определяющим на всех этапах исследования. Автором выбрано направление исследования: совершенствование терапии акне у женщин в результате применения комплекса гормональных, метаболических лабораторных исследований и фармако-экономических показателей различных методов лечения. Автором подготовлен

5

аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сформулированы цели и задачи, разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины. Проведен отбор пациентов для исследования с учетом критериев включения и исключения. Осуществлен отбор больных женщин с акне для проведения терапии различными системными препаратами с оценкой терапевтической эффективности. Проведен анализ полученных результатов на основании данных статистической обработки. Разработан метод диагностики и дифференцированной терапии пациенток с акне на основании гормонально-метаболических отклонений, а также практические рекомендации по его применению, сформулированы выводы, научная и практическая значимость проведенных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

Выявлены основные характеристики клинического течения акне у женщин в зависимости от формы гиперандрогении. При яичниковой форме отмечается среднетяжёлое течение акне, связь обострений акне с нарушением менструальной функции, средняя степень гирсутизма и увеличение индекса массы тела. При надпочечниковой форме зарегистрировано лёгкое течение акне, с ранним началом клинических проявлений, связью обострений со стрессом, абсолютная наследственная предрасположенность, отсутствие нарушений менструальной функции, выраженный гирсутизм, ожирение по андроидному типу. При смешанной форме гиперандрогении отмечается средняя степень тяжести течения акне, связь обострений акне с нарушенным менструальным циклом, средняя степень гирсутизма и увеличение с возрастом индекса массы тела.

Показана клиническая значимость проведения исследования стероидного профиля мочи при диагностике формы гиперандрогении у женщин с акне с целью подбора рациональной терапевтической тактики.

Проведение исследования гормонального статуса, стероидного профиля мочи и метаболических отклонений позволили определить основные дифференциально-диагностические критерии гиперандрогенных состояний у женщин.

Показаны различия в структуре и выраженности аффективных расстройств у женщин с акне в зависимости от формы гиперандрогении, что в значительной мере оказывает влияние на качество жизни пациенток.

Диагностика формы гормонально-метаболических отклонений позволило разработать терапевтическую тактику и получить высокие клинические результаты лечения у женщин с акне.

С помощью аналитических методов исследования показан уровень затрат для достижения эффективности проводимого лечения при различных методах терапии акне у женщин.

Оценка приверженности пациенток к лечению позволила определить комплаентность больных различным методам терапии, направленных на нормализацию гормонально-метаболических показателей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III, IV, V, VI научно-практических конференциях, посвященных памяти проф. А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2004; 2006; 2008; 2010); Юбилейной конференции, посвященной 30-летию ФБЛПУ Поликлиника Минэкономразвития России (Москва, 2008); на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, июнь 2012). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ России 28 декабря 2012 года.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования

Разработанный метод диагностики гиперандрогенных состояний у женщин с акне и новая терапевтическая тактика ведения таких пациентов внедрены: в учебный процесс и используются при составлении образовательных программ для клинических ординаторов, аспирантов, слушателей сертификационных курсов кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ России; в практику дерматологического отделения ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко ДЗМ, дерматовенерологического и гинекологического отделений Поликлиники Минэкономразвития России и клинико-диагностического центра филиала Мединцентр ГлавУпДК при МИД России.

Выпущено учебное пособие для интернов, ординаторов и врачей «Вульгарные угри: современные представления об этиологии и патогенезе, общие подходы к терапии» М., 2006,29 с. Получено положительное решение на изобретение "Способ выбора лечения акне у женщин" (заявка №2012154582/15(086657) от 13.02.2013.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 28 работ, из них 11 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 327 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 42 рисунками и 80 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 117 источников отечественных и 202 источника зарубежных авторов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Скрининг и разделение больных на группы

Клинический раздел работы был проведён на кафедре кожных и венерических болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета под руководством профессора, доктора медицинских наук Перламутрова Юрия Николаевича. Ректор университета -

профессор, доктор медицинских наук Янушевич Олег Олегович. Период исследования составил 6 лет (с 2005 по 2011гг).

В ходе исследования было обследовано 326 пациенток с диагнозом «акне» и 100 «здоровых» женщин, которые были разделены на группы в зависимости от результатов лабораторных и инструментальных тестов, чем и была обусловлена проводимая терапия.

Группа I - была представлена 85 женщинами с акне и достоверными лабораторными и инструментальными признаками яичниковой формы гиперандрогении (ЯГА) и синдромом поликистоза яичников. Для этиотропной терапии в этой группе применялся КОК, содержащий этинилэстрадиол 0,02 мг, дроспиренон 3 мг. (Джес) и состоящий из 24 активных таблетки и 4 таблеток плацебо. Курс лечения составил 1 год.

В группу II вошло 65 женщин с акне и выявленной инсулинорезистентностью (ИР), которым был назначен препарат метформин (Глюкофаж) в дозе 1000 мг на ночь ежедневно в течение 1 года.

Группа III - состояла из 31 женщины, больных акне, с лабораторно доказанной надпочечниковой гиперандрогенией (НГА), которые получали системный глюкокортикостероид (ГКС) - метилпреднизолон (Метипред), в дозе 4 мг в сутки в течение 1 года. Для снижения риска возникновения побочных явлений от применения ГКС пациентки этой группы также применяли Аспаркам по 1 т 3 раза в день после еды и Кальций ДЗ Никомед по 1 таблетке 2 раза в день (всего 2-3 курса за год терапии по 30 дней).

В группу IV вошло 49 женщин с акне со смешанной гиперандрогенией (яичниковая+надпочечниковая)(СГА), которые получали комбинацию КОК Джес и ГКС Метипред в дозе 4мг в сутки в течение 1 года. Для снижения риска возникновения побочных явлений от применения ГКС пациентки этой группы также применяли Аспаркам по 1 т 3 раза в день после еды и Кальций ДЗ Никомед по 1 таблетке 2 раза в день (всего 2-3 курса за год терапии по 30 дней).

Группу V составили 27 женщин больных акне со СГА и выявленной функциональной гиперпролактинемией (ГПрл). Для этиотропного лечения применялся препарат, содержащий каберголин (Достинекс) в дозе 0,5 мг в неделю, которая была разделена на 2 приёма (по 'А таблетке во время еды в понедельник и четверг) в течение 1 года.

Группу VI составили 69 женщин с акне без выявленных лабораторных признаков ГА. В этой группе нами была выделена подгруппа VI (А), состоящая из 34 женщин, которая получала в дальнейшем в течение года традиционную терапию с использованием топических препаратов (адапален, бензоилпероксид и азелаиновая кислота) и подгруппа У1(В), в которую вошло 35 женщин, в которой применялся КОК Джес. Курс лечения составил 1 год.

Для группы контроля в ходе исследования было отобрано 100 женщин соответствующего возраста без клинических проявлений акне.

Клинические методы исследования

Дерматологический осмотр

При осмотре пациенток производился подсчёт элементов угревой сыпи. Элементы акне подсчитывались в области всего лица во время первого и при

8

каждом плановом посещении через 3,6,9,12 от начала терапии. При подсчёте идентифицировались открытые и закрытые комедоны, папулы, пустулы и узлы. Подсчёт элементов сыпи производился по всему лицу, т.к. высыпания несимметричны. «Лицо» определялось как область, ограниченная ушными раковинами, границей роста волос и нижним краем нижней челюсти. Область носа, его крыльев, век, бровей, зона вокруг рта, суборбитальная и субмандибулярная области не подлежали оценке.

Папулы, пустулы и узлы определялись как воспалительные элементы акне, открытые и закрытые комедоны - как невоспалительные. Для определения тяжести течения акне использовался дерматологический индекс акне (ДИА). При подсчёте ДИА регистрируется количество комедонов, папул, пустул и узлов по следующим параметрам: (единичные<5, умеренное количество 6-15, большое количество >15). Интерпретация результатов подсчёта ДИА проводилась по следующим критериям: ДИА<5 лёгкая степень тяжести, ДИА 6-10, средняя степень тяжести, ДИА 10-15 тяжёлая степень

тяжести акне (Париж, 2002).

Всем больным проводилась оценка индекса терапевтического эффекта (ИТЭ), пользуясь категориями приведённой ниже 6-бальной шкалы (A.W.Lucky, T.A.Henderson, W.H. Olsonetal., 1997;G.P. Redmondetal., 1997).

ИТЭ по каждой пациентке выражался в процентах и оценивался в баллах. Лечебным эффектом считалось полное исчезновение или уменьшение индекса ДИА на 50% и более.

Гинекологический осмотр

Проводился гинекологом-эндокринологом 3 раза, до лечения, через 6 и 12 месяцев и включал в себя бимануальное исследование, осмотр наружных половых органов, шейки матки, УЗИ органов малого таза и молочных желез.

Также оценивался и характер оволосения: определение степени оволосения в 11 областях тела (шкала Ферримана-Галлвея).

Антропометрическое обследование

Антропометрическое обследование состояло из определения индекса массы тела (ИМТ = масса тела/рост2 в метрах); индекса «талия - бедро» (отношение объёма талии (ОТ) к объёму бёдер (ОБ), в см); степени ожирения (согласно рекомендациям C.Brook) с расчётом избытка массы тела в процентах по отношению к средней массе тела для данного пола и возраста. Ожирение первой степени характеризуется избытком массы 15-30%; ожирение второй степени - 30-50%; ожирение 3 степени - 50-100%.

Процент жира в организме определялся расчётным методом, предложенным С. Brook, с использованием уравнений регрессии J. Durnin и М. Rahaman, формулы W. Siri с помощью программы Exel: процент жира в организме = (4,95/М0ТН- 4,5)х100%, Мотн=1,1369 - 0,0598 х Ig суммы четырёх кожных складок (triceps, biceps, subscapularis, suprailiaca).

Объём висцеральной жировой ткани (ВЖТ) определялся с помощью метода С. Sjostrom (1997): объём ВЖТ (в л) = 0,731 х СДТ (в см) - 11,5. СДТ (сагиттальный диаметр туловища): в положении обследуемого лёжа на спине измерялся с помощью линейки на уровне гребня подвздошной кости -

9

условный перпендикуляр от верхнего края передней брюшной стенки до поверхности, на которой лежит обследуемая.

Лабораторные методы исследования

Исследование гормонального фона больных

Определение в плазме крови белковых: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ); стероидных гормонов (эстрадиол, тестостерон, прогестерон и дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭА-С), кортизол), половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ) и пролактина проводилось иммуноферментным методом, основанным на распознавании специфическими антителами конкретных конформаций. Результаты определялись с помощью калибровочной кривой через 2 точки и эталонной кривой получаемой с помощью штрихового кода реактива. Забор крови производился в поликлинике Минэкономразвития России в первую фазу менструального цикла (на 5-8 день), а исследование в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. По результатам исследования проводили расчёт гонадотропного индекса (ГТИ) по формуле: ЛГ/ФСГ.

Исследование стероидного профиля мочи

Исследование стероидного профиля (СП) мочи является уникальным диагностическим тестом целого ряда гинекологических заболеваний, связанных с нарушением синтеза и метаболизма стероидных гормонов, причём некоторые из них могут быть диагностированы, только при определении стероидного профиля мочи. Суточная моча, как объект исследования, имеет существенные преимущества перед распространёнными в настоящее время в клинической медицине иммунными методами определения гормонов крови, так как позволяет исключить влияние на результаты циркадных ритмов и мгновенных колебаний гормонов крови, которые часто бывают значимыми. Исследования гормонов крови можно использовать только для приблизительных оценок, так как результаты зависят от лаборатории, где проводятся такие исследования и могут колебаться от 200 до 500%. Исследования мочи представляют собой неинвазивный метод диагностики, поэтому не существует опасности для пациентов заражения трансмиссионными инфекциями.

Исследование СП и количественного определения стероидов мочи больных заключалось в определении таких стероидов, как андростерон (An), этиохоланолон (Et), дегидроэпиандростерон (DHEА), 11-кетоандростерон (11-Keto-An), 11-кетоэтиохоланолон (11-Keto-Et), 11в-гидроксиандростерон (11-ОН-Ап), lle-гидроксиэтиохоланолон (11-OH-Et), холестерин, сумма 17-кетостероидов(17-КС), дискриминанта ван де Калсейде, а также важнейших для диагностики соотношений - Ап/Е1(активность 5альфа-редуктазы).

Исследование СП мочи проводилось в клинической диагностической лаборатории на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова методом высокоэффективной капиллярной газовой хроматографии. Для этого использовалось 4 мл мочи, взятой из суточного количества, преимущественно в первую фазу цикла, в вакуумной стерильной пробирке.

Исследование метаболического статуса больных

Всем женщинам до и через 12 месяцев терапии проводился стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ) с 75г глюкозы с определением уровня гликемии (ммоль/л) до и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови исследовали при помощи глюкометра One Touch Ultra производства компании «Джонсон и Джонсон» (США), откалиброванного по плазме.

Уровни общего холестерина и триглицеридов определяли ферментативным колорометрическим тестом (GPODPAP, GPO-PAP) с помощью наборов «BiosabCHOL», «BiosabTG».

Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови определялся реактивом DSL-10-1600. В методике используется принцип «одношагового» сэндвичного иммуноферментного анализа. Стандарты, контроли и неизвестные образцы инкубируются с антиинсулиновыми антителами. После инкубации и промывки ячейки инкубируют с субстратом тетраметилбензидин (ТМБ). Затем добавлялся кислотный стоп-раствор, а степень ферментного превращения субстрата определялась измерением оптической плотности на 450 и 620 нм. Измеренная оптическая плотность прямо пропорциональна концентрации присутствующего в образце инсулина. Набор стандартов инсулина используется для построения калибровочной кривой, по которой рассчитывается концентрация неизвестных образцов. Результаты калиброваны по стандарту ВОЗ IRP 66/304. В норме уровень инсулина натощак соответствует 10-15 мкЕД/мл, через 1,5 часа после нагрузки глюкозой 30-60 мкЕД/мл.

Резистентность к инсулину выявляли методом математической модели оценки гомеостаза, разработанный D.Matthews (1985) - индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment):

ИРИ плазмы натощак (мкЕД/млЧ х глюкоза натощак (ммоль/л)

22,5

Концентрацию ИФР-1 определяли при помощи метода иммуноферментного анализа (ИФА) в нг/мл в сыворотке крови. Исследование представляет собой двусторонний анализ сэндвичного типа. Стандарты, контроли и образцы пациентов инкубировались вместе с антителами к ИФР-1 в лунках микропланшета. Набор стандартов используется для построения калибровочной кривой поглощения, по которой могут быть рассчитаны неизвестные концентрации. Стандарты прокалиброваны по международному референсному реагенту ВОЗ для ИФР-1 (код 87/518). В норме ИФР-1 соответствует 0,71 -4,1 нг/мл.

Биохимическое исследование крови для определения уровня триглицеридов и нарушений в жировом обмене проводили спекгрофотометрическими оптимизированными методами с помощью стандартизованных наборов реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) при использовании автоматического анализатора «HumanStar 600»(Германия) в лаборатории поликлиники Минэкономразвития России. Исследование липидного статуса включало определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов

11

низкой плотности (ЛГТНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в сыворотке крови больных женщин акне и практически здоровых, сопоставимых с ними по возрасту.

Коагулограмма

Исследование функции свёртываемости крови включало комплекс следующих лабораторных тестов: время свертывания, протромбин (MHO, протромбиновый индекс), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ относится к неинвазивным инструментальным методам исследования и может быть выполнено у канадой пациентки. Исследования проводились врачом функциональной диагностики поликлиники Минэкономразвития России на аппаратах Logic-7, Medison 9900, Medison Acuvix 10 с использованием датчиков для трансабдоминального и трансвагинального сканирования (датчики 3,5, 5 и 7 Мгц). Яичниково-маточный индекс (ЯМИ) вычисляли по формуле: ЯМИ=(0,5 х Упр.я+0,5 х V лев.я)/толщина матки (Демидов В.Н., 1990).

Магнито-резонансная томография (МРТ)

Метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса— метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Всем женщинам с выявленной ГПрл проводилось МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза. В исследование вошли только те пациентки, у которых не была определена органическая патология гипофиза.

Себометрия

Измерение секреции кожного сала производилось в начале исследования и через 12 месяцев терапии с помощью себометра SM 810 (Германия). Принцип работы себометра заключается в прямом измерении уровня секреции кожного сала на коже. В основе лежит методика фотометрии, когда свет проникает через адсорбент в зависимости от количества адсорбированного на нём кожного сала. Данный метод является селективным, на результаты измерений не влияет степень влажности кожи.

Фармакоэкономический анализ

Фармакоэкономический анализ проводился методом

«затраты/эффективность». Сущность метода состоит в расчёте затрат, приходящихся на единицу достижения желаемого результата. Анализ эффективности затрат - это один из методов экономического исследования, который обусловлен сопоставлением стоимости того или иного лечения и получаемого эффекта. При анализе затратной эффективности пользу выражают не в «деньгах», а в последствиях данного лечения для здоровья. На первом этапе проводился сравнительный анализ эффективности и безопасности схем лечения акне у женщин. Эффективность лечения определялась на этапе 12

12

месяцев лечения для каждой больной индивидуально. На втором этапе расчитывались прямые медицинские затраты на лечение пациенток. При учёте затрат принимались во внимание стоимость лекарственного лечения, а также средняя стоимость периодического обследования

Анкетирование пациентов

Общее анкетирование пациенток с акне

Перед началом исследования была разработана специализированная анкета. В анкете регистрировали сведения о наследственности по акне, гормональным и метаболическим расстройствам, перенесенным заболеваниям, социальном статусе пациенток, приверженности к продуктам питания, особенностям менструальной и детородной функции. Фиксировались клинические проявления заболевания, характер течения акне, факторы, способствующие развитию дебюта и рецидивов заболевания, схемы и длительность проводимой ранее терапии, её эффективность.

Определение качества жизни больных

Определение качества жизни проводилось с помощью тестирования, используя дерматологический индекс качества жизни (ДИЮК), разработанный Finlay A.Y. в 1992 году, русифицированный вариант, предложен в 2001 году Н. Кочергиным. Показатели выражались в баллах от 0 до 3, максимальная сумма баллов - 30 (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов).

Также в работе использовался индекс APSEA (Assessment of Psychological and Social Effect of Acne), который позволяет оценить влияние угревой сыпи на повседневную жизнь человека, его настроение и самооценку. Шкала APSEA состоит из 6 вопросов с четырьмя вариантами ответов и 9 элементов визуально-аналоговой шкалы. Максимальный балл 144 .

Психологическое анкетирование

Шкала М.Гамильтона для оценки степени выраженности депрессии HDRS - 21.

Данная шкала является одним из наиболее распространённых инструментов психометрической оценки депрессивного состояния. Разработана для оценки тяжести симптомов депрессии (независимо от небольших колебаний во времени), поэтому время оценки определяется как «в настоящий момент» или « в течение последней недели».

В работе использовалась состоящая из 21 пункта версия этой шкалы (HDRS - 21). Выраженность депрессии определялась суммарным баллом, где суммарное значение 8-16 баллов соответствует малому депрессивному эпизоду и дистимии; 17-24 балла говорят о депрессивном эпизоде средней степени тяжести; 25 и более баллов соответствуют большому депрессивному эпизоду.

Шкала М. Гамильтона для оценки выраженности тревоги HARS.

Нами использовалась шкала, состоящая из 14 пунктов. Оценивалась симптоматология последних 48 часов по всем пунктам. Градации признаков: 0-отсутстуют, 1-невыраженные (легкая интенсивность), 2-средние (умеренная интенсивность), 3-выраженные, 4-максимальные (инвалидизирующая интенсивность). Суммарный балл определял степень выраженности тревоги,

13

где: лёгкая степень- 8-17 баллов, средняя степень- - 18-29 баллов, тяжёлая степень- 30-56 баллов.

Определение комплаентности терапии

Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивалась по шкале Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Комплаентными считались больные, ответившие на вопросы «нет» более 3-х раз (набравшие более 3 баллов).

Дополнительные методы исследования

Всем больным в поликлинике Минэкономразвития России проводилось комплексное врачебное обследование с целью выявления заболеваний, исключающих приём гормональных контрацептивов и по принятой в лечебных учреждениях города Москвы диспансеризации, включающей: обследование терапевта, невропатолога, хирурга, офтальмолога, отоларинголога, стоматолога, клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование венозной крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. В исследование вошли только те женщины, которые были соматически здоровыми.

Статистическая обработка результатов исследования Полученные результаты обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на ПК «IBM/PCPentium 4» с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и «Statistica 17.0». В малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывались с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Для определения достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента для не связанных совокупностей и непараметрического критерия Манна-Уитни, достоверность динамики показателей — при помощи парного критерия t и непараметрического критерия Вилькинсона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Корреляционный и регрессионный анализ, а также оценка вероятности независимых событий были выполнены в соответствии с Pagano М., Gauvreau К. (1993).

Результаты исследования

В первую группу больных вошло 150 женщин с различной степенью тяжести акне и ЯГА. Возраст пациенток колебался от 20 до 40 лет, медиана возраста пациенток составила 27,48 лет.

Перед началом лечения у 150 пациенток с ЯГА был собран подробный анамнез заболевания. Начало проявлений акне в этой группе отмечалось в возрасте от 13 до 16 лет и соответствовало возрасту наступления менархе -14,2±1,5лет. Обострение возникало под воздействием различных факторов: менструация - 80,67%/121 больных (перед менструацией у 65,33%/98, после - у 15,33%/23), смена климата -6%/9, пищевые продукты и алкогольные напитки -3,33%/5 больных, стресс - 8,67%/13 больная, лекарственные и косметические средства -1,33%/2. Длительность течения угревой болезни составляла: от Здо 5 лет - у 35,33% /53, от 6 доЮ лет - у 22,67% /34 человек, от 11 до 16 лег - у 42%/63 человек.

20,67% женщин первой группы использовали КОК, при этом пациентки отметили либо отсутствие эффекта, либо кратковременное улучшение, с последующим рецидивированием акне после отмены КОК.

При сборе гинекологического анамнеза гормонпродуцирующих опухолей, гинекологических заболеваний у наблюдавшихся больных не отмечалось. Половое развитие пациенток не отличалось от нормальных показателей. Из 150 женщин было 61 рожавших. При этом беременность, со слов больных, либо не изменяла, либо ухудшала течение акне.

Все пациентки с акне и ЯГА жаловались на нарушение менструальной функции. Средняя продолжительность менструального цикла составила 57,9±15,8, менструального кровотечения - 5,1±1,1 дня. Средняя продолжительность нарушений менструальной функции варьировала от 3-х до 9 лет, составляя в среднем 5,2±0,6 года. В данной группе превалировали нарушения менструальной функции по типу опсоменореи у 68%/102 пациенток, из них у 24%/36 опсоменорея сочеталась с олигомонореей, а у 15,33%/23 - с дисфункциональными маточными кровотечениями. Аменорея была выявлена у 24,67%/37 пациенток.

У всех пациенток с акне и ЯГА на коже лица и туловища имелись невоспалительные (комедоны) и воспалительные элементы (папулы, пустулы и узлы). У большинства женщин элементы сыпи располагались только на коже лица - 86,67%/130, а сочетанное расположение (лицо и туловище) регистрировалось у 13,33%/20 человек. Необходимо отметить, что основная концентрация акне в нижней трети лица и на верхней трети шеи была отмечена у 80%/120 больных, при этом узлы при тяжёлой степени акне также регистрировались только в этой области. Исходные значения ДИА, которые были оценены до лечения у 150 больных женщин с акне и ЯГА, колебались в пределах от 3 до 14, в среднем составили 8,15±2,91.

При этом у 27,33 %/41 больных ДИА был равен менее 5 (лёгкая степень тяжести), у 64,67%/97 пациенток индекс ДИА колебался в пределах от 6 до 10 (средняя степень тяжести), у 8%/12 пациентов - выше 10.

Средние значения ДИА при лёгкой степени акне у женщин с ЯГА составили 3,47±1,11 баллов, при средней степени тяжести - 7,59±3,76 баллов и при тяжёлой - 13,39±3,86.

Была выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между исходными значениями ДИА и возрастом больных акне (г=-0,34; р=0,023). Нами была установлена достоверная зависимость тяжести течения акне от наследственных факторов: более тяжёлая степень акне регистрировалась в группе пациенток, у которых в семейном анамнезе акне были в наличии у родственников(г=0,555, р=0,015). Определена тенденция прямой зависимости тяжести акне от длительности заболевания, однако достоверных данных не получено.

При гинекологическом обследовании помимо бимануального исследования (для исключения гинекологической патологии) у пациенток с акне определяли гирсутное число. Чаще всего пигментированные волосы имелись над верхней губой, на стернальной линии груди, вокруг

15

околососковых ареол, по белой линии живота, на ногах и спине. Гирсутное число у больных акне колебалось в пределах от 12 до 23 баллов по шкале Ферримана-Галлвея, медиана 14,27±1,12 (II степень гирсутизма).

ИМТ у женщин с акне и ЯГА варьировал от 19,31 до 34,85 кг/м2, в среднем составил 27,61±0,89 кг/м2 и достоверно отличался по этому показателю у здоровых 21,83±3,08 кг/м2. Необходимо отметить, что у пациенток в возрасте более 30 лет уровень отклонений по ожирению по сравнению со здоровыми женщинами, был достоверно более выражен. В этой подгруппе констатировано повышение ИМТ до 33,54±1,46 (р<0,05), ОТ до 86,16±4,58 (р<0,05) и ВЖТ 3,68±0,12 л (р<0,05) и соотношения ОТ/ОБ до 0,87±0,02(р<0,05), чего не было отмечено у больных до 30 лет.

Гормональное исследование показало, что средний уровень ЛГ у женщин с ЯГА и акне составил 16,32±1,26 мМЕ/мл (р<0,05), а уровень ФСГ - 6,74±0,54 мМЕ/мл, ГТИ - 2,42±0,42(р<0,05). Уровень гонадотропных гормонов у женщин в группе сравнения соответствовал ЛГ - 3,91±0,33 мМЕ/мл и ФСГ - 4,66±0,88 мМЕ/мл со средними значениями ГТИ 0,84±0,38. Помимо вышеуказанных отклонений было зарегистрировано достоверное повышение средних значений общего уровня тестостерона до 4,21±0,42 нг/мл, что превышало эти же параметры у здоровых женщин в три с половиной раза и ИФР1 до 361,04±5,03 нг/мл(р<0,05).Помимо этого было отмечено достоверное повышение ИРИ до 12,90±1,23 мкЕД/мл(р<0,05). Отличия в уровне средних значениях других гормонов нами не зафиксированы.

У больных с акне и ЯГА результаты исследования СП мочи характеризовались повышением уровня Ап до 20,21±6,93мкМоль/24 часа, Е1 до 11,24±4,62 мкМоль/24 часа, суммы 17-КС35,95±8,22 мкМоль/24 часа, а также повышением дискриминанты ван де Калсейде до 3,16±1,21, что свидетельствовало о наличии СПКЯ.

На основании данных исследования метаболического статуса женщины были разделены на 2 группы в зависимости от наличия отклонений в углеводном обмене. В первую группу вошло 85 женщин с акне и ЯГА без инсулинорезистентности (ИР), во вторую группу вошло 65 пациенток с подтверждённой ИР.

Обследование пациенток первой группы на ИР не выявило толерантности к глюкозе, а также отклонений в жировом обмене, что свидетельствует о том, что не всегда ЯГА сопровождается метаболическими отклонениями. При этом средние значения индекса НОМА-Ш в группе больных составили 1,64±1,02 баллов, что соответствовало норме.

Пациенткам первой группы, был назначен на год в качестве монотерапии современный КОК Джес.

У 65 пациенток с акне и ЯГА была выявлена ИР и нарушения в липидном профиле. Так уровень глюкозы натощак достоверно не отличался от уровня глюкозы в первой группе, но наблюдалось повышение концентрации в сыворотке крови ИРИ до 17,44±1,38 мкЕД/мл(р<0,05) с повышением индекса НОМА-Ш до 3,84±0,06 баллов. Отклонения в липидном профиле у данных больных характеризовались достоверным снижением ЛПВП до

16

0,96±0,001 мМоль/л(р<0,05)и повышением триглицеридов до

2,18±0,02мМоль/л(р<0,05).

Показатели содержания инсулина в исследуемых и контрольной группах достоверно различались через 1,5 ч исследования, однако в конечной точке исследования эти значения различались недостоверно. «Площади под кривой» для глюкозы (ППКГ) достоверно различались с увеличением этого показателя во второй группе на фоне высокодостоверного повышения инсулина (р<0,001). Пациентки с признаками метаболического синдрома, несмотря на наличие ЯГА, были распределены во вторую группу и получали терапию с использованием Глюкофаж в дозе 1000мг в сутки на ночь в течение года.

Всем больным с акне и ЯГА проводилось исследование на свёртываемость крови. В обеих группах в показателях коагулограммы не было зарегистрировано патологических отклонений.

При УЗИ выявлялось уменьшение переднезаднего размера матки у подавляющего большинства больных (90,67%/136) при одновременном увеличении размеров и объема яичников (82,67%/124). У 89,33%/134 больных ЯМИ составлял более 3,5 и равнялся 4,12±1,02, у остальных женщин он не превышал нормальные значения. Нередко определялась утолщенная оболочка яичников и множественные подкапсулярные кисты небольших размеров (95,33%/143).

В результате анализа данных себометрии было установлено, что продукция кожного сала была достоверно увеличена в области кожи лба справа: 275,31±2,22 мкг/см2 (р<0,05), кожи правой щеки - 216,25±3,52 мкг/см2 (р<0,05), кожи левой щеки - 210,37±4,35 мкг/см2 и кожи подбородка -276,23±4,74 мкг/см2 (р<0,001).

В третью группу вошли 31 женщина с различной степенью тяжести акне и НГА. Возраст пациенток колебался от 20 до 30 лет.

Большинство женщин находилось в возрасте от 20 до 25 лет (90,32 % /28). Медиана возраста пациенток составила 22,85 лет. Раннее начало проявлений акне и признаков гирсутизма - средний возраст первых клинических проявлений составил 10,5±1,2 лет, что на 3,7 года раньше, чем у больных первой группы. Однако средний возраст наступления менархе в этой группе составил 12,8±1,8 лет. Обострение возникало под воздействием различных факторов: менструация - 16,12%/5 больных (перед менструацией), смена климата -12,91% /4, пищевые продукты и алкогольные напитки -6,45%/2 больных, стресс - 61,29%/19 больных, лекарственные и косметические средства -3,23%/1.

Учитывая раннее начало акне и относительно молодой возраст пациенток в этой группе не было женщин с длительностью заболевания менее 5 лет. Продолжительность заболевания у исследуемых больных колебалась от 6 до 11 лет и в среднем составила 8,97±1,1 года. Причём у большей части пациентов акне наблюдалось от 7 до 10 лет.

22,58% женщин использовали ципротерон ацетат содержащий оральный контрацептив (ЦПА-ОК) в течение 6-8 месяцев. При этом пациентки отметили отсутствие выраженного эффекта.

При сборе гинекологического анамнеза гормонпродуцирующих опухолей, гинекологических заболеваний у наблюдавшихся больных не отмечалось (критерий исключения). Половое развитие пациенток не отличалось от нормальных показателей. Из 31 женщины было 3 рожавших, у 11 имелось бесплодие.

Менструальный цикл был регулярным у 31 (100%) больных с НГА.

При регистрации воспалительных и невоспалительных элементов сыпи были отмечены особенности её локализации. Необходимо отметить, что комедональная форма акне регистрировалась у 45,16%/14 и при этом высыпания были чрезвычайно распространены. У большинства женщин с акне и НГА преобладали в большем количестве закрытые комедоны, которые регистрировались как на лице, так и на туловище.

У незначительного количества женщин элементы сыпи располагались только на коже лица - 29,03%/9, а сочетанное расположение (лицо и туловище) регистрировалось у 70,97%/22 человек.

Исходное значение ДИА, которое было оценено до лечения у всех женщин, колебалось в пределах от 3 до 9 баллов и в среднем составило 4,78±1,24 балла.

При этом у 19/61,29% больных ДИА был равен менее 5 (лёгкая степень тяжести), у 12/38,71% пациенток индекс ДИА колебался в пределах от 6 до 10 (средняя степень тяжести), тяжёлой степени в третьей группе зарегистрировано не было. Средние значения ДИА при лёгкой степени акне у женщин с НГА составили 4,74±1,26 баллов, при средней степени тяжести -6,85±2,18 баллов. Гирсутное число у больных акне в этой группе колебалось в пределах от 15 до 28 баллов по шкале Ферримана-Галлвея, медиана 19,68±1,51 (III степень гирсутизма).

ИМТ у женщин с акне и НГА варьировал от 17,38 до 29,63 кг/м2 и в среднем составил 25,12±8,07 кг/м2 и достоверно отличался по этому показателю у здоровых лиц соответствующего возраста, где равнялся 19,04±1,23 кг/м2. В этой группе было констатировано увеличение ОТ, соотношения ОТ к ОБ и ВЖТ. Хотя ИМТ у женщин с акне не выходил за пределы нормальных значений, нами были выявлены признаки начального ожирения по андроидному типу.

Зафиксированные отклонения в гормональном статусе и СП мочи позволили отнести 31 женщину в третью группу больных с наличием только НГА. Последующая терапия проводилась с использованием системного ГКС Метипреда. При исследовании гормонального фона, было установлено достоверное повышение ЛГ до 7,22±1,51мМЕ/мл, что определило уровень ГТИ - 1,44±0,30. Характерным для этой группы являлось достоверное снижение эстрадиола до 144,18±8,41пмоль/л и повышение общего тестостерона до 4,72±0,21нмоль/л, ДГЭА-С до 4,94±0,63ммоль/л и высокодостоверное повышение 17-ОНП до 4,83±0,001нмоль/л(р<0,001).

У больных с НГА результаты исследования СП мочи характеризовались повышением уровня Ап до 19,46±2,11мкМоль/24часа, Е1 до 17,41±2,15мкМоль/24часа, ОНЕА до 4,13±0,58 мкМоль/24часа, 11-Ке1о-Ап до

18

2,79±0,02мкМоль/24часа, 11-КеЮ-Е1 до 2,92±0,04мкМоль/24часа, 17-КС 54,01±9,43, а также повышением дискриминанты ван де Калсейде до 3,72±0,73, что отражало патологию в секреции гормонов надпочечников.

Биохимическое исследование крови пациенток с акне и НГА при сравнении с показателями группы здоровых женщин не выявило отклонения в функции печени и белковом обмене. При исследовании липидного профиля было установлено, что НГА способствует понижению показателей общего холестерина до 3,11+0,02 мМоль/л (р<0,05), ЛПНП до 1,02±0,01 мМоль/л (р<0,05), ЛПОНП до 0,24±0,003 мМоль/л (р<0,05) ,триглицеридов до 1,05±0,02 мМоль/л(р<0,05) и относительному повышению ЛПВП. Достоверных различий уровня ИРИ и глюкозы отмечено не было, но снижение индекса НОМА-Ш было достоверным (1,13+0,006(р<0,05)).

УЗИ органов малого таза у женщин с акне и НГА не выявило никаких органных отклонений: размеры матки и яичников соответствовали показателям здоровых женщин. Опухолевых образований ни у одной женщины в надпочечниках обнаружено не было.

Себометрия показала, что продукция кожного сала была достоверно увеличена во всех точках измерения равномерно и превышала показатели у здоровых женщин от 30 до 50%.

У 76 женщин четвёртой группы с акне была выявлена СГА. Возраст пациенток колебался от 20 до 39 лет, медиана возраста пациенток составила 26,31 лет.

Дебют акне в этой группе женщины отмечали в возрасте от 14 до 18 лет, и у 81,58%/62 больных соответствовало возрасту наступления менархе -15,8±1,79 лет. У остальных связи первых проявлений дерматоза и становления менструальной функции зарегистрировано не было. Обострение возникало под воздействием различных факторов: менструация - 51,31%/39 больных (перед менструацией у 35,53%/27, после - у 15,79%/12), смена климата -9,21%/7, пищевые продукты и алкогольные напитки -13,16%/10 больных, стресс -22,37%/17 больная, лекарственные и косметические средства-3,95%/3.

Длительность заболевания у исследуемых больных составляла от 5 до 18 лет: от 5 до 10 лет - у 40,79% /31, от 11 до 15 лет - у 35,53% /27 человек, от 16 до 18 лет - у 23,68%/!8 человек. Т.е. у большей части пациентов (58/76,32%) акне наблюдалось от 5 до 15 лет.

Половое развитие пациенток не отличалось от нормальных показателей. Из 76 женщин было 38,16%/29 рожавших. При этом беременность не изменяла течение акне. У больных акне со СГА 48,68%/37 предъявляли жалобы на нарушение менструальной функции. Средняя продолжительность менструального цикла составила 46,25±12,34 дня, менструального кровотечения - 4,76±0,67суток. У данных пациенток продолжительность нарушений менструальной функции варьировала от 7 до 19 лет, составляя в среднем 8,13±2,47 года. Были отмечены нарушения менструальной функции по типу опсоменореи у 76,32%/58 пациенток, из них у 3,95%/3 опсоменорея сочеталась с

олигомонореей, а у 22,37%/17 - с дисфункциональными маточными кровотечениями. Аменорея была выявлена у 2,63%/2-х пациенток.

У 76 пациенток с акне и СГА имелись невоспалительные и воспалительные элементы акне. У большинства женщин высыпания располагались только на коже лица - 89,47%/68, а сочетанное расположение (лицо, туловище и конечности) регистрировалось у 10,53%/8 человек. Преимущественной локализации элементов сыпи не отмечалось, соотношение комедонов, папул и пустул было равнозначным.

Исходные значения ДИА, которые были оценены до лечения у 76 женщин с акне и СГА, колебались в пределах от 7 до 15, в среднем составили 8,95±0,64 баллов. При этом у 47,37% /36 больных ДИА был равен менее 5 (лёгкая степень тяжести), у 48,68%/37 пациенток индекс ДИА колебался в пределах от 6 до 10 (средняя степень тяжести), у 3,95%/3 пациентов - выше 10 (рис.№18).

Средние значения ДИА при лёгкой степени акне у женщин со СГА составили 4,11±0,24 балла, при средней степени тяжести - 8,62±1,03 и при тяжёлой - 14,12±0,64 баллов.

Гирсутное число колебалось в пределах от 8 до 22 баллов по шкале Ферримана-Галлвея, медиана 13,57±2,46 (II степень гирсутизма).

ИМТ у женщин с акне и СГА в среднем составил 28,99±2,53 кг/м2и достоверно отличался по этому показателю у здоровых 21,83±3,08 кг/м2. У пациенток более старшего возраста уровень отклонений по ожирению, по сравнению со здоровыми женщинами, был более выражен. В этой; подгруппе было констатировано повышение ИМТ 34,52±3,59 (р<0,05), ОТ 85,99±3,17(р<0,05), ВЖТ 3,83±0,08л (р<0,05), ОТ/ОБ 3,83±0,08 (р<0,05) и процентного содержания жира в организме 41,15±0,73% (р<0,05). У больных моложе 30 лет отмечалось достоверное повышение показателей ОТ 70,63±2,09 (р<0,05) и % жира в организме 32,61±4,18% (р<0,05).

У пациенток с акне и СГА были выделены в отдельную группу женщины с повышенными значениями пролактина. Таким образом, пациентки в зависимости от уровня пролактина были подразделены на 2 группы: четвёртую группу(п=49) составили женщины со СГА, которые получали комбинированную терапию с использованием КОК Джес и ГКС Метипред; пятую группу(п=27) составили женщины со СГА и ГПрл, которые получали Достинекс.

В результате исследования гормонального статуса было констатировано повышение средних значений уровня ЛГ у женщин с акне и СГА до 17,03±1,21 мМЕ/мл(р<0,05) и 18,58±1,16 мМЕ/мл (р<0,05) при нормальных значениях ФСГ. ГТИ у больных составил 3,33±0,92 и 3,90±0,84,соответственно, что характеризовало наличие СПКЯ в обеих группах больных со СГА. Помимо этого определялось повышение тестостерона до 6,42±0,57 нмоль/л (р<0,05) и 6,11±1,25 нмоль/л (р<0,05), ДГЭА-С до 6,73±0,21 мкмоль/л(р<0,05) и 6,82±1,01 мкмоль/л (р<0,05), 17-ОНП до 4,22±0,51 нмоль/л (р<0,05) и 4,25±2,52 нмоль/л (р<0,05), а также снижение ПССГ до 38,53±16,51 пг/мл(р<0,05) и 34,27±3,65 пг/мл(р<0,05). В группе, где регистрировалось повышение пролактина в среднем до 782,39±31,05МЕ/мл, также отмечались элевация ИРИ до 14,28±2,11

20

мкЕД/мл(р<0,05) и ИФРи до 326,42±6,22 нг/мл(р<0,05) тенденция к повышению ТТГ и достоверное понижение уровня эстрадиола до 95,48±12,31пг/мл (р<0,05).

У больных со СГА результаты исследования СП мочи характеризовалось повышением уровня Ап до 19,54±4,1 мкМоль/24 часа, Е1 до 16,17±5,2 мкМоль/24часа, ЭНЕА - 7,21±1,1 мкМоль/24 часа, выраженным повышение суммы 17-КС до 48,91±6,42, дискриминанты ван де Калсейде до 3,63±0,35.

Анализ биохимических показателей крови не выявил отклонений у женщин в IV группе. В V группе были выявлены отклонения со стороны углеводного и жирового обмена, которые характеризовались достоверным повышением инсулина до 14,28±2,11 мкЕД/мл (р<0,05) и индекса НОМА-1Я до 3,08±0,07 (р<0,05), холестерина до 5,56±0,04мМоль/л (р<0,05) и ЛПНП до 3,51±0,21 мМоль/л (р<0,05).

СГТТ выявил и подтвердил наличие ИР при повышении пролактина у женщин с акне, что проявлялось увеличением базального и стимулированного инсулина, а также в конечной точке, с ППКИ 416,36±8,57 (р<0,05). Содержание глюкозы в конечной точке достоверно превышало эти показатели по сравнению со здоровыми пациентами (5,63±0,25 моль/л (р<0,05)), с недостоверным повышением площади под кривой.

При УЗИ у подавляющего большинства больных (48,68%/37) выявлялось уменьшение переднезаднего размера матки при одновременном увеличении размеров и объема яичников (34,21%/26). У 85,53%/65 больных ЯМИ составлял более 3,5 и равнялся 3,89±0,65, у остальных женщин он не превышал нормальные значения.

В результате проведённой себометрии показано, что продукция кожного сала была увеличена во всех точках и достоверно на коже лба до 263,15±8,54Мкг/см2 и 254,32±5,32Мкг/см2 (р<0,05), а также на коже подбородка до 274,58±7,39Мкг/см2.

У 69 женщин с акне не было выявлено лабораторных признаков ГА. Возраст пациенток колебался от 23 до 36 лет. Большинство женщин находилось в возрасте от 26 до 30 лет (46,38%). Дебют акне в этой группе женщины отмечали в возрасте от 18 до 32 лет, при этом возникновение акне после 25 лет было отмечено у 26 пациенток (37,68%), то есть значительно позже наступления менархе. У остальных первые проявления дерматоза возникли также после наступления менархе - 13,27±1,85, но до 25 лет. Обострение возникало под воздействием различных факторов: менструация - 20,29%/14, смена климата -18,84%/13, пищевые продукты и алкогольные напитки -17,39%/12 больных, стресс - 43,48%/30 больных. Длительность заболевания у исследуемых составляла от 1 до 13 лет.

Жалобы на нарушение менструальной функции не предъявляла ни одна пациентка. Средняя продолжительность менструального цикла составила29,13±2,57 дня, менструального кровотечения - 5,11±0,22сут.

У 69 пациенток регистрировались как невоспалительные, так и воспалительные элементы. У большинства женщин элементы сыпи располагались только на коже лица (щёки и лоб) — 82,61%/57, а сочетанное

21

расположение (лицо и плечи) регистрировалось у 17,39%/12 человек. Таким образом, определялась преимущественная локализация высыпаний (лоб, щёки и плечи). Необходимо отметить наличие у всех пациенток этой группы, рубцов, локальной пигментации, эрозий и корок, что указывает на скарификацию кожи. Исходные значения ДИА, которые были оценены до лечения у 69 женщин, колебались в пределах от 3 до 9, в среднем составили 6,24±1,27 баллов. При этом у 65,22% /45 больных ДИА был равен менее 5 (лёгкая степень тяжести), у 34,78%*'24 пациенток индекс ДИА колебался в пределах от 6 до 10 (средняя степень тяжести).

Средние значения ДИА при лёгкой степени акне у женщин без ГА составили 3,5 7± 1,02 балла, при средней степени тяжести - 8,91 ±1,52 балла.

Зависимости степени тяжести течения акне от возраста, наследственности и длительности заболевания установлено не было.

Роста пигментированных волос в андрогензависимых зонах не отмечалось. Среднее значение гирсутного числа составляло 4,28±1,37 (отсутствие гирсутизма).

Различий по антропометрическим характеристикам не было констатировано ни у больных до 30 лет, ни старше. В свою очередь имелась тенденция к снижению ИМТ и ОТ.

В результате исследования гормонального статуса, стероидного профиля мочи, УЗИ органов малого таза, биохимического анализа крови отклонений зарегистрировано не было.

Эти данные и послужили причиной распределения этих женщин в шестую группу. При этом нами была выделена подгруппа У1(А) (п=34), которая получала в дальнейшем традиционную терапию с использованием топических препаратов (адапален, бензоилпероксид и азелаиновая кислота)и подгруппа У'1(В) (п=35), которая получала монотерапию с использованием КОК Джес.

В результате себометрии не было выявлено достоверных отклонений от показателей у здоровых женщин, однако, наблюдалась тенденция к сухости кожи.

Оиенка а<М>ективных расстройств

У всех обследуемых пациенток, а также и в группе сравнения при тестировании были констатированы различные жалобы и симптомы, отражающие нарушение качества жизни (таб.№1).

Таблица №1

Сравнительная характеристика симптомов, влияющих на качество жизни у женщин с акне

Симптомы

\ вМеЦй*' ■

*д ТА .

I

I п-85

мши

№65*?

чнна

• 11=31

Группы

IV

РШ

V 11=27

VI

п=69 •

Контроль ! I п=юо

¡ЯШИ 29/34,12 26/40% 11/35,48 16/32,65 9/33,33 25/36.23 27/27%

22

% % % % %

Раздражительность 21/24,71 % 12/24,62 % 23/74,19 % 34/69,39 % 15/55.56 % 16/23,19 % 24/24%

Тревога 36/42,35 % 38/58,46 % 28/90,32 % 26/53,06 % 23/85,19 % 60/86.96 % 32/32%

Расстройство сна 8/9,41% 8/12,31 % 12/38,71 % 11/22,45 % 21/77,78 % 30/43,48 % 36/36%

Расстройство | аппетита, < 39/45,88 % 54/83,08 % 11/35,48 % 42/85,71 % 11/40,74 % 4/5,80% 24/24%

Апатия 7/8,24% 4/6,15% 0 2/4,08% 14/51,85 % 25/36,23 % 14/14%

Снижение .... либидо 4 2/2,35% 3/4,62% 1/3,23% 1/2,04% 0 58/84,06 % 29/29%

Суицидальные мысли 1/1,18% 0 1/3,23% 0 3/11,11 % 16/23,19 % 2/2%

£ВНН 11,19*5, 13 13,27*6, 14 21,39±3, 05* 19,36*3, 69* 22,38*9, 38 10,28*5. 24 -

ЛРЗЕА..;, Щ. 52,38±1 8.38 59,19±2 1,39 68,49*16, 15* 65,38±14, 39* 69,26*2 7,39 67,53*11, 09* -

*р<0,05 различия достоверны по отношение к показателям в группе

контроля

У женщин с акне и ЯГА (1 группа) снижение качества жизни прослеживалось преимущественно за сч£т неуверенности в себе и чувства собственной мапоценности больных и эмоциональной неустойчивости и раздражительности пациенток. Наиболее часто в этой группе отмечались тревожные состояния и расстройства аппетита в виде приступов булимии за несколько дней до наступления менструальных кровотечений. Средние показатели дерматологического индекса качества жизни в I группе составили 11,19±5,13 баллов и индекса АРБЕА - 52,38*18,38 баллов, что отражало среднюю степень психологического и социального влияния акне на пациенток.

У женщин с ИР (II группа) наиболее часто отмечались тревога и расстройство аппетита с неуймной тягой к сладкой пище, которое обострялось непосредственно перед менструацией, а также неуверенность в себе н раздражительность. Средние показатели ДИКЖ в этой группе больных женщин с акне составили 13,27*6,14 баллов и индекса АРБЕА - 59,19*21,39, что соответствовало средней степени влияния дерматоза на качество жизни пациенток.

У больных женщин с НГА (III группа) наиболее часто отмечалась раздражительность с приступами агрессии в ситуациях эмоционального стресса или физической нагрузки, что не было связано с менструальным циклом. В 90.32%'28 случаев в этой группе тревожные расстройства оказывали значительное влияние на семейные отношения и также приводили к снижению активности в повседневной деятельности больных на работе и

дома. В этой группе были получены достоверно более серьёзные изменения качества жизни, по сравнению с другими группами: средние значения ДИКЖ - 21,39±3,05 баллов (р<0,05) и АРБЕА - 68,49±16,15 баллов (р<0,05).

Женщины со СГА (IV группа) также наиболее часто жаловались на раздражительность с элементами агрессии и повышенную тревожность, которые нередко сопровождались изменением "пищевого поведения". При этом регистрировались как приступы переедания, так и полной потери аппетита без связи с менструальным циклом. Средние показатели ДИКЖ и индекса АРБЕА были также достоверно более высокими 19,36±3,69 баллов (р<0,05) и 65,38±14,39 баллов (р<0,05) соответственно, что свидетельствовало о высоком уровне влияния акне на качество жизни пациенток этой группы.

У женщин, со СГА и ГПрл (V группа), наиболее часто регистрировалась раздражительность. Отличием этой группы являлось преобладание пациенток с нарушением сна, которое проявлялось диссомнией и снижением активности и продуктивности в повседневной деятельности у работающих больных. Отмечалось повышение тревожных состояний при бессонных ночах, которые сменялись приступами апатии. Средние показатели ДИКЖ в этой группе составили 22,38±9,38 балла и индекса АРБЕА - 69,26±27,39 балла, что отражало высокое влияние дерматоза на жизнь пациенток, однако они были повышены недостоверно.

Качество жизни пациенток с акне без ГА (VI группа) было нарушено преимущественно за счёт повышенной тревожности, которая в 43,48%/30 случаев сопровождалась диссомнией, в 36,23%/25 случаев - апатией. Необходимо отметить, что в этой группе наиболее часто регистрировалось снижение либидо и изменение сексуального поведения, что проявлялось отказом от половых отношений. При этом суицидальные мысли прослеживались хотя бы раз в жизни у 23,19%/16 пациенток с акне без ГА. Только в этой группе подавляющее большинство больных высказывали мысли ипохондрического содержания, требовали повышенного внимания со стороны медицинского персонала, выражали сомнение в отношении эффективности проводимой терапии, считали диагностику недостаточной. Средние показатели ДИКЖ отражали среднее воздействие акне на качество жизни - 10,28±5,24 баллов, при этом подсчёт индекса АРБЕА характеризовал серьёзное влияние заболевания - 67,53±11,09 (р<0,05).

Сравнительные показатели уровня депрессии и тревоги по группам представлены на рисунках №1 и 2.

Рисунок М1. Сравнительные показатели результатов теста Н1Ж.Ч-21

При анализе результатов тестирования преобладала средняя степень тяжести течения эпиэодов депрессии у женщин с акне, СГА и ГПрл и у пациенток с отсутствием лабораторных признаков ГА. В остальных группах средний суммарный балл по шкале Гамильтона НОЯБ-21 соответствовал дистимии.__

Рисунок№2. Сравнительные покамтели результатов теста IIARS

При сравнительном исследовании показателей выраженности тревожных расстройств было установлено, что средний уровень тревоги имелся во II группе больных (акне и ЯГА на фоне ИР) и в группе женщин со СГА и ГПрл (V группа). В остальных группах тревожные расстройства соответствовали легкой степени.

Клиническая эффективность проводимой терапии у больных I группы В этой группе больных на фоне применения КОК Джес наблюдались следующие изменения клинической картины: достоверное снижение количества закрытых и открытых комедонов отмечалось только через полгода проводимой терапии (с 19,47*1,32 до 11,25*0,67 (р<0,05) и с 12,34±1,13 до 7,39*0,63 (р<0,05), соответственно). Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 4,27*0,18 (р<0,05), открытых комедонов - 3.28*0,11 (р<0,05). Снижение количества папул происходило следующим образом: через три месяца с 21,57*4,23 до 9,53*0,05 (р<0,001),

через шесть месяцев ло 2,11±0,72 (р<0,05) и через год 0,97±0,03(р<0,05). Среднее количество пустул у женщин I группы в результате лечения через три месяца снизилось с 24,38*3.36 до 10.05±1,29(р<0,05), через полгода до 1,14±0,01 (р<0,001) и через год составило 0,47±0,02(р<0,05). Достоверное снижение количества ухтов и кист регистрировалось к 6-му месяцу терапии, а к 9-му месяцу произошло их полное разрешение. Таким образом, использование КОК Джес оказывало наибольшее влияние на воспалительные элементы, которые разрешались быстрее, чем комедоны.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА в I группе отмечалось к 6-му месяцу наблюдения (табл. №2).

Таблица №2

Динамика значений ДНА у больных I группы в результате лечения

Период наблюдения N ДИА Процент снижения ДНА от начала герапии

До лечения 85 9,04±2,86 -

Через 3 месяца 85 7,58±2,56 16,15%

Через 6 месяцев 85 4.63±0,46* 48,78%

Через 9 месяцев 85 2,17±0,32* 76%

Через 12 месяцев 82 1,03±0,003 • • 88,61%

Примечание *- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,05

Примечание **- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,001

При оценке ИТЭ в I группе больных через год после лечения препаратом Джес клиническая ремиссия наблюдалось у 37/43,53%, отличное и хорошее улучшение у 45/52.94%, то есть лечебный эффект был достигнут у 82/96,47%.

Переносимость проводимой терапии была хорошей. Побочные явления от приёма препарата Джес наблюдались у 6 женщин, которые проявлялись межменструальными кровотечениями только первые 2 месяца, что не потребовало отмены назначенного лечения.

При антропометрических измерениях через 6 и 12 месяцев у женщин моложе 30 лет не было выявлено достоверных изменений ИМТ и ВЖТ в организме, однако пациентки отмечали увеличение массы тела, но не более, чем на 1-1,5 кг, что проявлялось незначительным повышением ИМТ до 23,24*1,27т/м2. После лечения через год в группе женщин старше 30 лет было зарегистрировано достоверное снижение ОТ и соотношения ОТ/ОБ с достоверным снижением процента жира в организме, что иллюстрировало положительное влияние КОК на висцеральное ожирение у женщин с ЯГА.

Гормональная терапия с использованием КОК Джес способствовала нормализации показателей гормонов крови у пациенток, что и обуславливало клиническую эффективность лечения: зафиксировано достоверное повышение эстрадиола до 187,51 ±6,43пкг/мл (по сравнению с показателями до лечения р<0,05). Также наблюдалось снижение биодоступности андрогенов за счет

увеличения уровня ПССГ до 73,22±1,61 пг/мл и соответственно снижения уровня тестостерона до 1,Ю±0,73нмоль/л (р<0,05). Наблюдалось снижение уровня 17-ОНП и ИФР] практически до нормативных значений (1,04±0,02 нмоль/л и 263,13±4,46 нг/мл соответственно; р<0,05)).

В результате проводимой терапии в показателях СП мочи было отмечено снижение Ап с 19,98±6,73 мкМоль/24 часа до 14,48±1,04 мкМоль/24 часа (р<0,05), Е1 с 11,14±4,58 мкМоль/24часа до 9,25±1,21 мкМоль/24часа(р<0,05), суммы 17-КС с 36,02±8,23мкМоль/24часа до 31,05±2,01мкМоль/24часа(р<0,05) и дискриминанта ван де Калсейде с 3,14±1,07 до 2,74±0,14(р<0,05), что отражало отсутствие ГА. Необходимо отметить, что нормализация показателей СП мочи наблюдалась у 100% пациенток.

Анализ параметров метаболического статуса на фоне приёма КОК подтвердил, что происходит тенденция к снижению липидов, повреждающих сосудистую стенку: достоверное снижение холестерина с 4,56+1,01 мМоль/л до 3,51±0,04 мМоль/л (р<0,05) и липопротеидов низкой плотности с 2,29±0,13 мМоль/л до 1,21±0,05 мМоль/л (р<0,05).

На фоне гормонотерапии достоверных изменений в размерах матки не наблюдалось. Толщина эндометрия по данным УЗИ у женщин до лечения составила в среднем 5,01±2,42 мм, через год приёма КОК - 7,21±2,44 мм (р<0,001). Отмечено достоверное снижение объема яичников с 13,21±5,52 до 7,81±1,42 см3 (р<0,001).

Измерение интенсивности секреции кожного сала больным I группы до и после лечения показало снижение себореи на коже лба справа в среднем с 269,23±1,43 мкг/см2 до 192,41±4,91 мкг/см2(р<0,05), на коже лба слева с 224,82±5,71 мкг/см2 до 207,63±2,18 мкг/см2 (р<0,05), в области правой щеки с 214,93±2,83 мкг/см2 до 150,21±14,42 мкг/см2, в области левой щеки с 209,37±2,63 мкг/см2 до154,34±17,62 мкг/см2и на коже подбородка с 277,22±3,31 мкг/см2 до 140,11±3,26 мкг/см2 (р<0,001).

Таким образом, было зарегистрировано снижение продукции кожного сала у данной группы больных в среднем на 30,8% от исходного уровня через год приёма КОК, что привело к нормализации повышенных показателей себометрии.

Клиническая эффективность проводимой терапии у больных II группы

Во II группе больных на фоне применения Глюкофажа наблюдались следующие изменения клинической картины: достоверное снижение средних значений количества закрытых (с 17,38±2,07 до 9,16±0,31 (р<0,05) и открытых комедонов (с 11,46±2,37 до 6,36±0,24(р<0,05) отмечалось только через полгода проводимой терапии. Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 3,25±0,03(р<0,05) и открытых комедонов — 2,48±0,05 (р<0,05). Снижение количества папул происходило следующим образом: через три месяца с 23,57±5,01 до 10,35±1,01 (р<0,05), через шесть месяцев до 3,16±0,002 (р<0,001) и через год у всех больных не было зарегистрировано папулёзных элементов. Среднее количество пустул через три месяца снизилось с 21,37±5,21 до 10,15±0,74 (р<0,05), через полгода до

2,15±0,23 (р<0,05) и через год ни у кого не отмечалось ни одной пустулы. Достоверное снижение узлов и кист регистрировалось к 6-му месяцу терапии с полным их разрешением к 9-му месяцу лечения. Таким образом, использование Глюкофажа оказывало наиболее активное влияние на воспалительные элементы, которые разрешались быстрее, чем комедоны.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА во II группе отмечалось также к 6-му месяцу наблюдения (табл. №3)

Таблица №3

Динамика значений ДИА у больных II труппы в результате лечения

Период наблюдения N КыММа! ДНА Процент снижения ДНА от начала терапии

До лечения 65 7,26±2,96 -

Через 3 месяца 65 5,34±2,99 26,45%

Через 6 месяцев 65 2,41 ±0.21* 66,80%

Через 9 месяцев 61 1Д9±О.ООИ* 8231%

Через 12 месяцев 58 0,791.0,002** 89,12%

Из таблицы следует, что снижение средних значений ДИА к третьему месяцу терапии происходило на 26,45% (с 7,26±2,96 до 5,34±2,99 баллов) к полугоду - на 66,80% (до 2,41±0,21 баллов (р<0,05)), к 9 месяцам лечения - на 82,31% (до 1,29±0,001 баллов (р<0,001)) и к окончанию периода наблюдения -на 89,12% (до 0,79±0,002 баллов (р<0,001)).

Во II фуппе больных через год лечения препаратом Глюкофаж клиническое выздоровление наблюдалось у 29/44,62%, отличное и хорошее улучшение у 32/49,23%, то есть лечебный эффект был достигнут у 61/93,85%.

Переносимость проводимой терапии была хорошей. Побочные явления от приема Глюкофажа наблюдались у 8 женщин, которые проявлялись диареей лёгкой степени первые 2-3 недели лечения, в связи, с чем была понижена доза препарата в 2 раза до исчезновения нежелательных явлений, после чего опять повышена до 1000 мг в сутки.

При измерениях и подсчете ИМТ было установлено, что пациентки в возрасте до 30 лет достоверно теряли вес уже через полгода приема препарата (с 21,05±0,20кг/м2 до 19,13±0,24кг/м2 (р<0,05)), а через 12 месяцев вес сохранялся на том же уровне - 19,47±0.74кг/м2(р<0,05). У женщин старше 30 лет достоверное снижение ИМТ наблюдалось только через год от начала приема Глюкофажа (33,57±1,40кг/м2 до25,24±1.01кг/м3(р<0,05)). Потерю веса женщины связывали со снижением тяги к сладкой пище на фоне приема препарата. В среднем снижение ИМТ у всех больных этой группы составило 10%. У всех больных через год терапии было отмечено достоверное снижение ОБ. независимо от возраста: моложе 30 лет до 63,17±1,53см (р<0,05) и старше 30 лет до 78,36±2,25см (р<0,05). По сравнению с первой группой у всех пациенток через год наблюдения было зарегистрировано снижение отношения ОТ/ОБ, ВЖТ и процента жира в организме. При этом снижение последнего

показателя у женщин старше 30 лет достоверно отмечалось уже через 6 месяцев лечения по сравнению с пациентками до 30 лет (через 12 месяцев).

На фоне снижения массы тела у 34/52,31% женщин восстановился регулярный менструальный цикл, у 27/41,54% было отмечено уменьшение межменструального периода. Положительной динамики в нарушенном менструальном цикле не было у 4/6,15% больных этой группы.

Клиническая эффективность Глюкофажа при терапии акне у женщин с ЯГА и ИР была обусловлена нормализацией показателей гормонов крови.

Анализ влияния проводимой терапии в этой группе на гормональный статус показал, что применение Глюкофажа способствовало снижению концентрации в крови ЛГ с 16,75±1,06мМЕ/мл до 8,72±0,31 мМЕ/мл (р<0,05), однако при этом ГТИ оставался на повышенных значениях (1,35±0,65), что говорит о целесообразности комплексного применения КОК и Глюкофажа при выраженных изменениях соотношения ЛГ к ФСГ. В результате терапии было установлено достоверное снижение общего тестостерона до 2,08±0,02 нмоль/л, что, безусловно, снизило влияние его метаболита дигидротестостерона на сальные железы, оказывая положительное влияние на течение акне. Применение Глюкофажа привело к незначительному, но достоверному снижению пролактина до 314,47±13,58 МЕ/мл, что можно объяснить воздействием по принципу обратной связи при нормализации функции яичников и надпочечников. Очевидным являлось воздействие монотерапии, проведённой в этой группе на факторы отражающие гормональную активность поджелудочной железы, что проявлялось достоверным снижением концентрации ИФР, с 429,07±4,74 нг/мл до 246,26±3,01 нг/мл(р<0,05) и ИРИ с 17,44±1,38 мкЕД/мл до 12,09±0,21 мкЕД/мл(р<0,05).

Проводимое лечение способствовало устранению дисфункциональной активности яичников. Прежде всего, это проявлялось снижением Ап до 16,03±2,15 мкМоль/24 часа (р<0,05) и Е1 до 8,79±0,63 мкМоль/24(р<0,05) с нормализацией показателей дискриминанты ван де Калсейде до 2,13±0,06 (р<0,05). Остальные показатели не изменялись.

Плейотропный эффект Глюкофажа был иллюстрирован достоверным снижением холестерина, ЛПОНП, ЛПНП, а также триглицеридов с повышением ЛПВП. Анализ показателей инсулинемии до и после лечения выявил существенные различия. Базальный и стимулированный уровень инсулина достоверно снизился (до 7,13±0,58 мкЕД/мл и 47,83±3,46 мкЕД/мл соответственно (р<0,05)) на фоне снижения стимулированного уровня глюкозы до 5,99±0,86 моль/л (р<0,05), а динамика индекса инсулинорезистентности соответствовала выраженности и характеру инсулинемии.

Наиболее важным представляется тот факт, что было зарегистрировано достоверное уменьшение площади под кривой глюкозы до 43,84±3,57 ммольмин/л и инсулина до 269,09±5,16 мкЕДмин/мл.

Изменение состояния репродуктивной системы пациенток в результате использования препарата Глюкофаж заключалось в достоверном уменьшении объёма яичников с 10,25±1,14 до 5,94±0,63 (р<0,05) и ЯМИ с 3,82±0,42 до

2,23±0,31 (р<0,05) по сравнению с результатами эхографического исследования до лечения. Достоверных изменений в размерах матки не наблюдалось.

Измерение секреции кожного сала в результате проводимого лечения у больных II группы показало достоверное снижение продукции кожного сала только в двух точках: на коже лба справа и на коже подбородка. Таким образом, было зарегистрировано снижение продукции кожного сапа у данной группы больных в среднем на 10,82% от исходного уровня, что на 20 процентов меньше, чем при приёме КОК Джес.

Клиническая эффективность проводичой терапии у больных Ш группы Считаем важным подчеркнуть, что в третьей группе выраженная динамика разрешения угревой сыпи наблюдалась уже через месяц от начата лечения с формированием стойкого клинического результата у большинства женщин (22/70,96%) к третьему месяцу наблюдения. В данной группе больных на фоне применения ГКС наблюдались следующие изменения клинической картины: достоверное снижение средних значений количества закрытых и открытых комедонов отмечалось только через полгода проводимой терапии (с 25,49±3,16 до 4,59±0,12 (р<0,05) и с 57,38±5,04 до 4,26±0,05(р<0,001) соответственно). Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 1,59±0,07 (р<0,05), открытых комедонов - 2,05±0,09 (р<0,05). Динамика количества папул была следующей: через три месяца с 14,24±1,36 до 0,34±0,04 (р<0,05), через шесть месяцев и через год папулезные элементы у больных третьей группы не отмечались. Пустулы разрсаалнсь с той же интенсивностью, как и папулы: с 12.0Sil.69 до 0.14±0,02 (р<0,05) через три месяца, а через 9 месяцев и до конца периода наблюдения новых пустулезных элементов сыпи также не отмечалось. Таким образом, использование Метипреда у женщин с акне и НГА оказывало быстрый клинический эффект.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА а третьей группе отмечалось уже к 3-му месяцу наблюдения (табл. №4)

Таблица №4

Динамика значений ДИА V больных ІИ группы в результате лечения

Период наблюдении N ДИА Пропои снижения ДНА oí начала терапии

До лечения 31 4,78±1,24 -

Через 3 месяца 31 1,02±0,04* 78*6%

Через 6 месяцев 31 0.57±0,05* 88,08%

'1срс> 9 мссяцсо 31 0,14^0,0-1* 97j07%

Через 12 месяцев 31 0,12±0,001** 97*49%

Примечание *- различия достоверны по отношению к показателям до

лечения р<0,05

Примечание различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,001

В данной группе через год после лечения клиническое выздоровление наблюдалось у 27/87,10%, отличное улучшение у 4/12,90%, то есть лечебный эффект был достигнут у 31/100%.

Переносимость проводимой терапии была хорошей, учитывая низкую дозировку ГКС и параллельный приём препаратов калия и кальция. Побочные явления от приёма препарата Метипред не наблюдались.

Изменения в гормональном статусе у женщин с акне и НГА под влиянием ГКС отмечались за счёт достоверного снижения тестостерона до 1,42±0,68 нмоль/л (р<0,05), концентрации ДГЭА-С до 1,91±0,26 ммоль/л (р<0,05) и 17-ОНП до 2,36±0,22 нмоль/л (р<0,05), а также повышения ПССГ до 75,99±1,12 пг/мл (р<0,05). Необходимо отметить влияние проводимой терапии на уровень эстрадиола, который через год лечения имел тенденцию к повышению.

В результате проводимой терапии в СП мочи было отмечено снижение Ап с 19,46±1,26 мкМоль/24 часа до 17,26±0,51 мкМоль/24 часа (р<0,05), Е1 с 17,41±1,24 мкМоль/24часа до 10,47±1,06 мкМоль/24часа (р<0,05), ЭНЕА с 4,13±0,08 до 0,53±0,01 мкМоль/24часа (р<0,05), что свидетельствовало об устранении НГА. Под влиянием терапии с использованием ГКС отмечалось снижение 11-гидроксилазной активности коры надпочечников, что проявлялось достоверным снижением 11-Ке1о-Е1 до 0,39±0,04 мкМоль/24часа (р<0,05) и 11-ОН-Ег до 1,06±0,001 мкМоль/24часа(р<0,05). Также было отмечено достоверное снижение показателей суммы 17-КС с 54,01±9,43 мкМоль/24часа до30,26±1,53 мкМоль/24часа (р<0,05). Необходимо отметить, что нормализация показателей СП мочи наблюдалась у 100% пациенток.

Биохимическое исследование крови показало, что приём ГКС не обуславливает нормализацию метаболического статуса, а в некоторых случаях и ухудшает его. При использовании препарата Метипред у женщин с акне и НГА отмечалось достоверное увеличение уровня холестерина в периферической крови с 3,11+0,02 мМоль/л до 5,28±0,10мМоль/л (р<0,05) и концентрации глюкозы с 3,99±0,34мМоль/л до 5,49±0,28 мМоль/л (р<0,05), то есть длительное системное применение (1 год) низких доз ГКС привело к сдвигам метаболического статуса в сторону незначительного нарушения липидного и углеводного обмена.

Как показали результаты себометрии при динамическом наблюдении за больными третьей группы снижение интенсивности продукции кожного сала наблюдалось во всех точках: на коже лба справа с 297,06±12,32мкг/см2 до 230,28±5,01мкг/см2 (р<0,05), на коже лба слева с 287,27±9,42мкг/см2 до 228,54±3,57мкг/см2 (р<0,05), в области правой щеки с 311,18±5,29мкг/см2 до 169,38±3,68мкг/см2(р<0,001), в области левой щеки с 299,41±4,69мкг/см2 до 175,06±10,33мкг/см2(р<0,05) и на коже подбородка с 324,08±2,55мкг/см2 до 237,26±7,02мкг/см2 (р<0,05). Необходимо отметить, что нормальных значений в этой группе продукция кожного сала достигла только в двух точках - на коже щёк, в остальных точках измерения после окончания терапии были зарегистрированы признаки себореи. В среднем продукция кожного сала в третьей группе снизилась на 50,57%.

Клиническая эффективность проводимой терапии у больных IVгруппы В этой группе больных на фоне комплексной терапии наблюдались выраженные и быстрые изменения клинической картины, которые проявлялись достоверным снижением средних значений количества закрытых и открытых комедонов уже через три месяца от начала лечения (с 21,75±2,14 до 11,39±0,79 (р<0,05) и с 25,69±3,04 до 9,68±0,37 (р<0,05) соответственно). Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 3,17±0,21(р<0,05) и открытых комедонов - 1,38±0,03 (р<0,05). Снижение количества папул происходило более интенсивно, чем невоспалительных элементов: через три месяца с 25,49±3,64 до 5,39±0,13 (р<0,05), через шесть месяцев до 1,75±0,02 (р<0,001). Через 12 месяцев ни у одной пациентки не было отмечено узелковых высыпаний. Среднее количество пустул у больных женщин IV группы через три месяца терапии снизилось с 22,93±4,18 до 4,17±1,64 (р<0,05), через полгода до 2,69±0,14 (р<0.05), а через год не отмечалось ни у одной из больных. Исчезновение узла у одной пациентки регистрировалось к 3-му месяцу терапии. Таким образом, использование КОК Джес в комбинации с Метипредом оказывало активное положительное влияние на все элементы акне.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА в IV группе отмечалось уже к 3-му месяцу наблюдения (табл. №5)

Таблица №5

Дииамнка значений ДИА у больных IV гр>ипы » результате лечення

Период наблюдении N ДИА Процент снижения ЛИЛ от начала терапии

До лечения 49 9,37±0,24 -

Через 3 месяца 49 3,42±0,37* 63.50%

Через 6 месяцев 49 2,03±0,17* 78,34%

Через 9 месяцев 49 1,21±0.02** 87,09%

Череї 12 месяцев 49 0.32±0,004** 96418%

Примечание '- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,05

Примечание "- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,001

В IV группе больных через год после комплексного лечения препаратами Джес и Метипред клиническое выздоровление акне наблюдалось у 39/79,59%, отличное и хорошее улучшение у 10/20,41%, то есть лечебный эффект был достигнут у 49/100% пациенток.

Переносимость проводимой терапии была хорошей. Побочные явления не были отмечены ни у одной пациентки.

При антропометрических измерениях через 6 и 12 месяцев у женщин моложе и старше 30 лет не было выявлено достоверной динамики изменений со стороны веса и других исследуемых параметров. До лечения в этой группе у 18/31,58% отмечалось нарушение менструальной функции. В результате

проведённой терапии у 17/94,44% было отмечено восстановление менструального ритма.

Комплексная терапия с использованием КОК Джес и ГКС Метипрсд способствовала нормализации гормон&1ьного статуса у пациенток, что и обуславливало клиническую эффективность лечения.

Нормализация секреции центрах ьных пептидных гормонов и их соотношений на фоне гормонотерапии является свидетельством нормализации центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. Исследование гормонального статуса зафиксировало достоверное снижение ЛГ практически до норм&чьных значений - до 5,64*0,25мМБмл (по сравнению с 17,03*1,21мМЕ/мл до лечения,р<0,05), тестостерона более чем в три раза - с 6,42±0.57нмоль/л до 2,05*1,51нмоль/л. Средние значения ДГЭА-С достоверно понизились с 6,73±0,21 ммоль'лдо 2,07*0,05ммоль/л. что было ниже уровня этого показателя у здоровых пациентов (4,67*0,21 м мол »/л). Также наблюдалось снижение биодоступности андрогенов за счет увеличения уровня ПССГс 38,53*16,51пг/мл до 74,58*5,68пг/мл (р<0,05). Наблюдалось снижение уровня 17-ОНП практически до нормативных значений с 4,22*0,51 нмоль/лдо 2,16*0,01 нмоль/лр<0,05)

В результате проводимой терапии в СП мочи было отмечено снижение An с 21,03* 2,01 мкМоль/24 часа до 8,29i0,31 мкМоль/24 часа (р<0,05), Et с 18,43*1,31 мк\1оль/24часа до 8,63*2,14 ыкМоль/24часа(р<0,05), суммы 17-КС с 55,71*7,27мкМоль/24часа до 34,25* 1,38мкМоль/24часа(р<0,05) и дискриминанта ван де Калсейде с 4,01 ±0,29 до 2,66±0,23 (р<0,05), что отражало отсутствие ГА после проводимой терапии.

Биохимическое исследование крови показало, что комплексная терапия у женщин с акне н СГА не оказывает влияния на обменные процессы вследствие низкой дозы ГКС и комбинации с КОК.

На фоне комплексной терапии через год приёма КОК и ГКС отмечалось достоверное уменьшение объема яичников с 14,06*3,28 до 8,13*1,36 см' (р<0,05).

Измерение интенсивности секреции кожного сала у больных IV группы в результате проводимого лечения показало снижение себореи на коже лба справа в среднем с 258,31*7,46мкг/см2 до 217,33*7,11мкг/см*(р<0,05), на коже лба слева с 257,27*5,15мкг/см2 до 213,29±6,38мкг/см2 (р<0,05).В области правой и левой шеки и на коже подбородка достоверных изменений продукции кожного сала установлено не было.

Клиническая эффективность провооичой терапии у больных V группы

В этой группе больных наблюдала:ь следующая динамика клинических симптомов акне: количество закрытых комедонов достоверно уменьшилось только к 12 месяцам наблюдения (с 21,11*1,09 до 8.74±0,16 (р<0,05)), а открытых - к 9 месяцам лечения (с 23,65*2,17 до 7,52*0,24 (р<0,05)). Уменьшение количества воспалительных элементов происходило более интенсивно и достоверные различия по количеству папул и пустул были зафиксированы уже через 3 месяца терапии (с 21,32*3,42 до 3,27*0,03 и с 20,05*2,69 до 4,13*0,07 (р<0,05) соответственно). Через год от начала лечения

33

среднее количество папул составило 1,07±0,02 (р<0,05), пустул -1,08±0.01(р<0,05). Таким образом, применение Достинекса способствовало быстрому устранению воспалительных проявлений акне и оказывало умеренное влияние на комедоны.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА во V группе отмечалось к 6-му месяцу наблюдения (табл. №6).

Таблица Мб

Динамика значений ДИА у больных V группы в результате лечения

Период наблюдения N ДИА Процент снижения ДІІЛ от начала терапии

До лечения 27 8,53±1,04 -

Мерсі 3 мссяиа 27 6,49±1,83 23,92%

Через 6 месяцев 27 4,76±0,15* 44,20%

Через 9 месяцев 25 3,28±0,08* 61,55%

Через 12 месяцев 25 1/9±0,04* 82,53%

Примечание различия достозерны по отношению к показателям до лечения р<0,05

Примечание *•- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,001

Из таблицы следует, что снижение средних значений ДИА к третьему месяцу терапии происходило на 23,52% (с 8,5 3± 1,04 до 6,4 9± 1,83 баллов) к полугоду - на 44,20% (до 4,76±0,15 баллов (р<0,05)), к 9 месяцам лечения - на 61,55% (до 3,28±0,08 баллов (р<0,05)) и к окончанию периода наблюдения - на 82,53% (до 1,49±0,04 баллов(р<0,05)). Медленная динамика показателей ДИА была обусловлена незначительным уменьшением комедонов впервые полгода терапии.

В V группе больных через год лечения препаратом Достинекс ремиссия была констатирована у 55,56%/15, отличное и хорошее улучшение у 33,33%/9. то есть лечебный эффект был достигнут у 24/88,89% пациенток.

Переносимость проводимой терапии была хорошей. Побочные явления от приёма Достинекса наблюдались у 14/51.85% женщин, которые проявлялись лёгким головокружением, ортостатшеской гипотензией и диспептическими проявлениями. Нежелательные явления регистрировались в течение первых 3-4 недель приёма препарата и не трсбовати его отмены.

При подсчёте ИМТ у исследуемых женщин пятой группы в динамике было установлено, что применение Достинекса способствовало достоверному снижению этого показателя у пациенток в возрасте до 30 лет через год наблюдения (с 22,96±1,52 кг/м2 до 20,48*1,22 кг/м2, р<0,05). Снижение ИМТ в этой подгруппе наблюдалось за счёт уменьшения процента жира в организме: с 30,87±3,90% до 28,07*0,72% через полгода (р<0,05) и до 26,38±0,26% через год (р<0,05). У женщин старше 30 лет достоверной динамики антропометрических показателей в результате лечеиия не отмечалось.

Перед лечением у 19 жениин с ГПрл отмечалось нарушение менструального ритма. В результате проведённой терапии у 16/84,21%

восстановился регулярный менструальный цикл, а у 3/15,79% было уменьшение межменструального периода.

Применение препарата Достинекс способствовало нормализации гормонального статуса, что проявлялось достоверным снижением следующих показателей: ФСГ с 4,76±1,37мМЕ/мл до 3,47±0Д 1мМЕ/мл (р<0,05); ЛГ с 18,58±1,16мМЕ/мл до 6,35±0,24мМЕ/мл(р<0,05); тестостерона с 6,11±1,25нмоль/л до 3,87±0,32нмоль/л(р<0,05);ДГЭА-С с 6,82±1,01ммоль/л до 3,48±0,06ммоль/л(р<0,05); пролактина с 782,39±31,05 МЕ/мл до 365,39±14,02 МЕ/мл(р<0,05); 17-ОНП с 4,25±2,52нмоль/л до 3,14±0,13нмоль/л(р<0,05); ИРИ с 14,28±2,11 мкЕД/мл до 7,56±0,34мкЕД/мл(р<0,05); и ИФР1 с 326,42±6,22нг/мл до 22б,35±5,47нг/мл (р<0,05). Было констатировано достоверное увеличение эстрадиола с 95,48±12,31пкг/мл до 112,36±12,07пкг/мл(р<0,05) и ПССГ с 34,27±3,65пг/мл до 57,0б±2,36пг/мл (р<0,05).

Нормализацию гормонального фона крови у больных пятой группы подтвердило исследование в динамике показателей СП и количественного определения гормонов в суточной моче , где было отмечено снижение Ап до 13,69±1,25 мкМоль/24 часа (р<0,05), Et до 10,12±1,69 мкМоль/24(р<0,05) и достоверное снижение показателей суммы 17-КС до 25,36±1,03 мкМоль/24часа (р<0,05)и дискриминанты ван де Калсейде до 1,59±0,05 (р<0,05). Остальные показатели не изменялись.

Под воздействием проведённого лечения у больных женщин из пятой группы отмечалось достоверное снижение холестерина 3,52±0,12 мМоль/л (р<0,05)и ЛПНП 1,87±0,35 мМоль/л (р<0,05), а также ИРИ 7,56±0,34 мкЕД/мл (р<0,05) и НОМА-IR 1,64±0,003 (р<0,05).

Применение Достинекса в качестве монотерапии устранило явление ИР, что проявлялось достоверным снижением базального и стимулированного ИРИ, а также в конечной точке на фоне снижения уровня стимулированной глюкозы. Наиболее важным представляется то, что было зарегистрировано достоверное уменьшение ППКГ до 44,58±2,13 ммольмин/л(р<0,05) и ППКИ до 274,25±2,15 мкЕД.мин/мл (р<0,05).

Изменение состояния репродуктивной системы пациенток в результате использования препарата Достинекс заключалось в достоверном уменьшении объёма яичников с 9,42±1,18 до 6,11±0,38 (р<0,05) и ЯМИ с 3,89±0,65 до 2,42±0,0б (р<0,05) по сравнению с результатами эхографического исследования до лечения. Достоверных изменений в размерах матки не наблюдалось.

Измерение секреции кожного сала у больных V группы в результате проводимого лечения показало достоверное снижение продукции кожного сала во всех точках измерения: на коже лба справа с 267,99±9,62мкг/см5 до 183,48±5,33 мкг/см2(р<0,05), на коже лба слева с 251,37±5,49 мкг/см2 до 185,47±5,38 мкг/см2(р<0,05); на коже правой щеки с 164,24±9,69 мкг/см2 до 142,21±3,58 мкг/см2(р<0,05); левой щеки - с 176,19±Ю,47 мкг/см2 до 133,07±4,42 мкг/см2(р<0,05) и на коже подбородка с 282,80±6,52мкг/см2 до 166,39±1,37мкг/см2 (р<0,05).

Клиническая эффективность проводимой терапии у больных VI группы В подгруппе У1(А) на фоне проводимой наружной терапии через три месяца лечения отмечалось достоверное и равнозначное уменьшение всех элементов акне: снижение количества закрытых комедонов с 15,39±2,38 до 8,25±0,85 (р<0,05), открытых комедонов - с 10,25±3,1 1 до 6,36±4,08, папул - с 12,37±2,16 до 4,38±1,25(р<0,05) и пустул - с 16,49±2,39 до 3,47±0,43(р<0,05). Дальнейшая динамика разрешения элементов акне под влиянием топических средств происходила менее интенсивно и не было разницы через 6 месяцев и год. Необходимо отметить, что полного разрешения ни комедонов, ни воспалительных элементов не было достигнуто, что свидетельствовало о недостаточной эффективности наружной терапии.

В подгруппе больных УГ(В) на фоне применения КОК Джес наблюдались следующие изменения клинической картины: достоверное снижение средних значений количества закрытых и открытых комедонов отмечалось только через полгода проводимой терапии: с 13,28±2,66 до 4,38±0,52 (р<0,05) и с 11,24±3,21 до 3,27±0,14(р<0,05), соответственно. Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 2,П±0,03(р<0,001) и открытых комедонов - 1,69±0,01 (р<0,001). Снижение количества папул происходило следующим образом: через полгода с 10,27±2,13 до 1,99±0,02 (р<0,001) и через год 0,22±0,01(р<0,001). Среднее количество пустул через 6 месяцев снизилось с 9,47±3,24 до 1,34±0,02(р<0,001) и через год составило 0,47±0,01(р<0,001). Таким образом, использование КОК Джес у женщин с акне без признаков ГА оказывало наиболее активное влияние на воспалительные элементы, которые разрешались быстрее, чем комедоны.

Выраженное и достоверное снижение индекса ДИА в VI группе отмечалось к 6-му месяцу наблюдения (табл. №7).

Таблица №7

Динамика значений ДИА у больных VI группыв

іШі -1 І*»»» А І-* . ' - ^СЙЙДзЭД! ■рщ ШІшШИ іїУВ цВДНЁ ЩЯ 1НМШЯШ ...^сімШШ ІРІЙ теш* ШЙЗШД.

До лечения 34 6,33±1,18 35 6,15±1,36 -

Через 3 месяца 34 3,18±0,34* 49,77% 35 5,03±1,23 18,21%

Через 6 месяцев 34 1,85±0,26* 70,77% 35 2,34±0,98* 61,95%

Через 9 месяцев 34 1,73±0,10** 72,67% 35 1,18±0,14** 80,81%

Через 12 месяцев 32 1,64±0,09** 74,09% 33 0,14±0,05** 97,72%

результате лечения

Примечание *- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,05

Примечание **- различия достоверны по отношению к показателям до лечения р<0,001

В подгруппе больных У1(А) через год лечения с использованием только топических препаратов клиническое выздоровление наблюдалось у 3/8,82%, отличное и хорошее улучшение у 29/85,30%, то есть лечебный эффект был достигнут у 32/94,12%. В подгруппе больных У1(В) через год лечения с использованием КОК Джес клиническое выздоровление наблюдалось у 18/51,43%, отличное и хорошее улучшение у 16/45,71%, то есть лечебный эффект был достигнут у 34/97,14%.Однако количество больных с ремиссией в этой подгруппе значительно превышало количество в подгруппе У1(А) (51,43%против 8,82%)

Переносимость проводимой терапии была различной. На фоне топического использования противоугревых препаратов отмечались побочные эффекты у 88,24/30% больных: дерматит, сухость кожи лица, у 2-х пациенток была зарегистрирована аллергическая реакция на применения геля, содержащего бензоилпероксид. В подгруппе, где применялся Джес, нежелательные явления отмечались у 17,14%/6 женщин, что проявлялось межменструальными кровотечениями первые 2 месяца лечения и не потребовали отмены препарата.

Антропометрические характеристики женщин оценивались только в подгруппе У1(В), где применялся КОК. При антропометрических измерениях через 6 и 12 месяцев у женщин не было выявлено достоверной динамики изменений со стороны ИМТ и ВЖТ в организме, однако пациентки отмечали увеличение массы тела, но не более, чем на 1-1,5 кг, что проявлялось незначительным и недостоверным повышением ИМТ до 19,09±2,78кг/м2, за счёт достоверного увеличения процента жира в организме до 27,16±1,69% через 6 месяцев и до 27,12±1,85% через год.

После лечения не было выявлено динамики значений показателей стероидогенеза у женщин \П(В) подгруппы, что свидетельствует об отсутствии влияния КОК Джеса на гормональный статус при нормогении. Средние показатели СП мочи в результате лечения также отражали отсутствие влияния КОК. Биохимическое исследование крови показало, что приём КОК женщинами с акне и без ГА не изменяет его.

На фоне гормонотерапии достоверных изменений в размерах матки не наблюдалось. Толщина эндометрия по данным УЗИ у женщин до лечения составила в среднем 6,27±1,69 мм, через год приёма КОК - 7,85±1,59 мм. В результате лечения было отмечено достоверное снижение объема яичников с 8,26±1,27 до 5,18±1,22 см'.

У пациентов подгруппы У1(А) в результате применения наружных препаратов отмечалось выраженное и достоверное снижение продукции кожного сала на лице во всех точках. При этом, за исключением области подбородка, выделение себума оказалось ниже нормы, что привело к сухости кожи. У больных подгруппы У1(В) достоверное снижение продукции кожного

37

сала отмечалось только на коже лба и полбородка, однако онс соответствовало нормальным показателям.

Таким образом, было зарегистрировано снижение продукции кожного сала у У1(А) группы больных в среднем на 22,38% от исходного уровня через год применения топической терапии, что привело к сухости кожи лица и на 15,60% (нормальная кожная сала) у У1(В) через год приема КОК.

Сравнительный анализ эффективности исследуемых методов лечения

Положительная динамика клинических симптомов акне наблюдалась во всех группах исследуемых женщин, однако степень улучшения была неодинаковой.

Для проведения дальнейшего экономического анализа нами был рассчитан пороговый уровень индекса депрессии ДИА, достижение которого было принято за минимальную желаемую эффективность лечения. Это было обусловлено методологией расчета соотношения «затраты/эффективность», в формулу которого для расчета в знаменатель ставится вероятность достижения желаемой эффективности.

Пороговый уровень депрессии ДИА дл» данного исследования согласно исходным данным клинического обследования пациенток, рассчитывался согласно результатам терапевтической эффективности, на основании чего было принято, что минимальная эффективность проводимой терапии должна соответствовать не менее 4-м баллам («отличное улучшение» - снижение ДИА более 75% и ремиссия) (табл. №8).

Таблица Я°8

Анализ эффективности методов лечении_

Группа Вид ГА Терапии Число больных в гру ппе % больных ДОСТИГ 111 нх минимально! о желаемого )ффеК1Я

I ЯГА КОК (Джес) 85 88,24%

II ЯГА+ИР Глюкофаж 65 84,62%

III НГА Метнлред 31 100%

IV СГА КОК (Джес) +Метипред 49 91,84%

V СГА+ГПрл Достинекс 27 7037%

VIА Отсутствие ГА Наружная терапия 34 55,88%

У1В Отсутствие ГА КОК (Джес) 35 88,57%

Согласно установленному порогу минимальной желаемой эффективности проводимой терапии наилучшие результаты были достигнуты у больных с акне и НГА при применении системного ГКС Мети пред (100%), а также у женщин с СГА при комбинированном применении КОК Джес и Метипреда (91,84%). Минимальное количество больных, достигших эффективности лечения на 4-5 баллов было в группе М(А), применявших только наружную терапию (55,88%).

38

Показатели стоимости лекарственных препаратов оценивались на основании данных ценообразования основных крупных аптечных сетей. На этапе анализа было обнаружено, что разброс цен в городе Москва на лекарственные препараты, используемые в данном исследовании, колебался от 100 до 200 рублей. В результате исследования было установлено, что наименьший коэффициент вариации имел препарат Достинекс - 0,9, а наиболее дорогим лекарственным препаратом стал Джес - средняя цена 771,35*34,39 рублей. Наиболее дешёвыми препаратами для лечения акне являлись Глюкофаж и Метипред, средняя стоимость которых достоверно была ниже по сравнению с остальными средствами - 154,52*12,38 (р<0,05) и 169,23*10,49 (р<0,05) соответственно.

В исследуемых группах общая стоимость лечения была различной, анализ чего представлен в таблице №9.

Таблица Л»9

_ Затраты на лечение в различны» группах больных

Группа Вид ГА Терапия Стоимость, руб

I ЯГА КОК (Джес) 9256.20*412,68

II ЯГА+ИР Глюкофаж 1854,24*148,56

III НГА Метипред 2030,76*125,88

IV СГА КОК (Джес) +Метипред 11286,96*538,56

V СГА+ГПрл Достинекс 15435,36*138,72

Наружная терапия

VIA Отсутствие ГА Днффернн 13952,40*163,92*

Диффсрин+Скинорсн 15870,44*195,48*

Дифферин+Базирон 13277,28*194,28*

VIВ Отсутствие ГА КОК (Джес) 9256,20*412,68

*р<0,05 по сравнению с группами, где применялась только системная терапия, кроме V группы.

Анализ общей стоимости лечения в различных группах показал, что применение комбинированного орального контрацептива Джес в течение года приводил к затратам пациенток в размере 9256,20*412,68 рублей в год, а его комбинация с Мстипредом 11286,96*538,56 рублей в год. Наименьшее количество материальных затрат констатировано в группах II и III, где они составили 1854,24*148,56 и 2030,76* 125,88 рублей в год соответственно, при этом максимальные затраты при использовании системной терапии были зафиксированы в группе, где применялся препарат Достинекс - 15435,36*138,72 рублей в год. В свою очередь самым дорогостоящим лечением был признан метод комплексной терапии с использованием топических средств (Дифферин+Скинорен) - 15870,44*195,48 рублей в год. Необходимо отметить, что другие комбинации наружных средств также требовали более значительных материальных затрат по сравнению с 1, II, III и IV группами.

Наиболее эффективным методом фармако-экономического анализа проводимой терапии является анализ соотношения затрат и эффективности.

расчеты которого представлены в таблице №10.

Таблица ЛЫО

Результаты расчетов соотношения затраты/эффективность_

Группа Вил ГА Теряпня Вероятность желаемой эффективно стн !йтряты/)ффектн вность (р>б. на достижение желаемого эффекта)

1 ЯГА КОК (Джес) 0,88 10518.41

II ЯГА+ИР Глюкофаж 0,85 2181,46

III НГА Метнпред 1.0 2030,76

IV СГА КОК (Джес) +Метипред 0,92 12286,43

V СГА+ГПрл Достинекс 0,7 22050,51

МА Отсутствие ГА * Наружная терапия 0,56 25654,83

VIВ Отсутствие ГА КОК (Джес) 0,89 10400,22

Расчет соотношения «затраты/эффективность» показал, что стоимость терапии для достижения желаемой эффективности была наиболее низкой в группах при использовании Глюкофажа и Метипреда (2181,46 и 2030,76 рублей соответственно). Наиболее высокий индекс «затрат/эффективности» был констатирован в группе, которая получала наружную терапию - 25,654,83 рубля в год. Среди системной терапии наиболее дорогам методом лечения, который обусловил достижение минимального желаемого результата, являлась ионотерапия с использованием препарата Достинекс - 22050,51 рублей. Средние финансовые затраты для достижения эффективности при применении КОК Джес составили 10518,41 рублей в I группе и 10400,22 рублей в группе У1(В).

На основании теста Мориски-Грина была определена комплаентность больных в различных группах. Комплаентными пациентками считались те, которые отвечали на вопросы теста «нет» более трех раз (3 балла) (рис. №3).

мм

OJOC* 1М» ЦШ 5,71% ■

% иекомллаеитмых больных

■ Ч П0МПЛ«е«1ЫХ больхмк

Группа

Группа Группа Группа Группа Группа Группа II III IV V VIA Vie

Рисунок№3. Кочплаентность больных

При сравнении анализа результатов тестирования пациенток на их приверженность к проводимой терапии было установлено, что в III группе была констатирована абсолютная комплаентность при проведении терапии с использованием препарата Метипред - 100%. В группах I и II и У1В количество комплаентных больных превышало 90%, что оценивалось как высокая приверженность к проводимой терапии. Наиболее низкие показатели по результатам теста Мориски-Грина констатированы в группах, где проводилась системная терапия с использованием препарата Достинекс и на фоне наружной терапии (комплаентность 55,56% и 61,76%. соответственно).

ВЫВОДЫ

1. При яичниковой форме гиперандрогении регистрируется средняя степень тяжести течения акне (ДИА 8,15±2,91 баллов) с преимущественной локализацией высыпаний в нижней трети лица и на шее у 80% пациенток, связь обострений акне с менструальным циклом у 80,67%, нарушение менструальной функции у 100%, II степень гирсутизма и увеличение индекса массы тела до 27,61 ±0,89 кг/м2 (р<0,05). При надпочечннковой форме - легкая степень тяжести течения акне (ДИА 4,78±1,24 баллов), раннее начало проявлений акне, связь обострений со стрессом, абсолютная наследственная предрасположенность, отсутствие нарушений менструальной функции. III степень гирсутизма, ожирение по андрондному типу. При смешанной форме -средняя степень тяжести течения акне (ДИА 8,95±0,64 баллов), связь обострений акне с менструальным циклом у 51% больных, нарушение менструальной функции у 48,68% больных, II степень гирсутизма и увеличение с возрастом отклонений антропометрических показателей.

2. Определение стероидного профиля мочи позволяет у 78,83% женщин с акне выявить гиперандрогению и установить еб форму у всех пациентов, что обуславливает необходимость использования данного метода в дополнение к исследованию уровня гормонов в сыворотке крови.

З.Основные днфферснциалыю-днагностическне признаки

гиперандрогенных состояний у женщин с акне характеризуются: при яичниковой форме гиперандрогении - повышенной концентрацией ЛГ и Т с элевацией значений ГТИ, повышением в стероидном профиле мочи Ап, Е1, суммы 17-КС, дискриминанты ван де Калсейде, метаболическими

отклонениями, характеризующимися в 43,33% случаев наличием инсулинорезистентности, УЗИ-признаками поликистоза яичников и умеренной себореей. При надпочечниковой форме имеются: повышение концентрации ЛГ, ДГЭА-С, 17-ОНП, Т и снижение эстрадиола; повышение в стероидном профиле мочи Ап, Е1:, ЭНЕА, 11-КеЮ-Ап, 11-Ке1о-Е1, дискриминанты ван де Калсейде, значительное повышение суммы 17-КС, метаболические отклонения, характеризующиеся дислипидемией, выраженной и равномерной себореей. При смешанной форме гиперандрогении - повышение концентрации ЛГ, ГТИ, Т, ДГЭА-С, 17-ОНП и снижение ПССГ у женщин без гиперпролактинемии; увеличение ЛГ, ГТИ, ДГЭА-С, 17-ОНП, ИФР1, снижение уровня ПССГ и эстрадиола у женщин с гиперпролактинемией, повышение в стероидном профиле мочи у всех больных уровня Ап, Е1, ЭНЕА, суммы 17-КС и дискриминанты ван де Калсейде, метаболические отклонения, с наличием инсулинорезистентности и нарушением липидного обмена с повышением холестерина и ЛПНП у женщин с гиперпролактинемией, УЗИ признаки поликистоза яичников, умеренная себорея, преимущественно на коже лба и подбородка.

4. Показатели дерматологического индекса качества жизни у женщин с акне составляют 16,31±5,44 баллов, а индекса АРБЕА - 63,71±18,13, что отражает среднюю степень негативного воздействия заболевания на пациенток. У женщин со смешанной гиперандрогенией и гиперпролактинемией, а также в группе без явлений гиперандрогении преобладают эпизоды депрессии. Тревожные расстройства наблюдаются у пациенток с надпочечниковой и со смешанной гиперандрогенией и гиперпролактинемией.

5. Разделение женщин с акне на группы с различным этиопатогенезом позволило применить дифференцированные схемы лечения: при яичниковой гиперандрогении - комбинированный оральный контрацептив, при яичниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности - метформин, при надпочечниковой гиперандрогении - метилпреднизолон, при смешанной гиперандрогении - комбинированный оральный контрацептив в комплексе с метилпреднизолоном, при смешанной гиперандрогении и гиперпролактинемии - каберголин.

6. Дифференцированная тактика лечения женщин с акне отличается высокой эффективностью. Через год лечения в группе женщин с яичниковой гиперандрогенией терапевтический эффект достигнут у 96,47% больных, в группе с яичниковой гиперандрогенией и инсулинорезистентностью - у 93,85%, с надпочечниковой гиперандрогенией - у 100%, со смешанной гиперандрогенией - у 100%, со смешанной гиперандрогенией и гиперпролактинемией - у 88,89%, без гиперандрогении при использовании топической терапии - у 94,12% и при использовании комбинированного орального контрацептива-у 97,14%.

7. Фармакоэкономический анализ обнаруживает наибольший показатель «затраты/эффективность» у пациентов, использовавших наружную терапию (25654,83 р. в год) и каберголин (25654,83 р. в год), наименьший - при применении метформина и метилпреднизолона (2181,46 и 2030,76 р. в год

42

соответственно), средние — при использовании комбинированного орального контрацептива (10518,41 р. в год). Низкая приверженность к терапии имеет наибольшее место у женщин, использовавших каберголин - 55,56% и топические препараты - 61,76%. Наибольшая комплаентность больных фигурирует при лечении метилпреднизолоном - 100% и при применении метформина и комбинированного орального контрацептива - 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для подбора рациональной терапии акне у женщин необходимо проводить обследование с целью определения источника гиперандрогении.

Для диагностики формы гиперандрогении у женщин с акне необходимо проведения комплекса лабораторных исследований, включающего в себя профиль стероидов в крови, с обязательным определением уровня пролактина, стероидный профиль мочи, биохимические показатели углеводного и жирового обмена.

При диагностике яичниковой формы гиперандрогении у женщин с акне показано назначение комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, при наличии инсулинорезистентности -метформина, при надпочечниковой гиперандрогении -

глюкокортикостероидов, при смешанной гиперандрогении, комбинация комбинированного орального контрацептива с глюкокортикостероидом, при наличии гиперпролактинемии - каберголина.

Женщинам с акне при отсутствии лабораторных признаков гиперандрогенного состояния и противопоказаний рекомендовано назначение низкодозированного комбинированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серов В.Н., Жаров Е.В., Голоусенко И.Ю., Голубева О.Н., Медведева О.В. Новые возможности применения дезогестрелсодержащего орального контрацептива для лечения угревой болезни у молодых женщин //АГ-инфо - 2002. -№3. - С.32-34.

2. Голоусенко И.Ю., Ляпон А.О., Ольховская К.Б.,Терещенко A.B., Медведева О.В. Новый синтетический ретиноид дифферин для местного лечения угревой болезни //Материалы конференции посвященной памяти профессора А.Л.Машкиллейсона - М., 2002. -С.19-20.

3. Голоусенко И.Ю., Ляпон А.О., Ольховская К.Б. Оценка эффективности комбинированного применения адапалена и клиндамицина при угревой сыпи //Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ - Спб., 2003. - Т. 1. - С.31-32.

4. Голоусенко И.Ю., Калинина H.A., Медведева О.В., Канаузова И.М.. Дифференцированный подход к лечению угревой болезни на фоне

43

гиперандрогении //Материалы конференции посвященной памяти профессора А.Л.Машкиллейсона - М., 2004. -С.61-62.

5. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Шабардина О.В., Кениксфест Ю.В, Кащеева Я.В., Есаулова Е.А., Корневая Т.А., Голоусенко И.Ю. и др. Опыт использования нового препарата азелаиновой кислоты-Геля Скинорен в терапии угревых сыпей // Клиническая дерматология и венерология -2005. - №1. - С.31-36.

6. Канаузова И.М., Голоусенко И.Ю. Совершенствование диагностики и лечения гиперандрогенных состояний у женщин с акне // IV научно-практическая конференция памяти профессора АЛ.Машкиллейсона -М.,2006. - С.51 -52.

7. Перламутров Ю.Н., Голоусенко И.Ю., Канаузова И.М.. Новые подходы к диагностике и лечению акне у женщин с периферической формой гиперандрогении // IV научно-практическая конференция памяти профессора АЛ.Машкиллейсона - М., 2006. - С.6-7.

8. Трофимова И.Б., Глебова Л.И., Кандалова О.В., Голоусенко И.Ю., Медведева О.В. Вульгарные угри: современные представления об этиологии и патогенезе, общие подходы к терапии // Учебное пособие для интернов, ординаторов и врачей - М.: МГМСУ, 2006. - 29 с.

9. Ольховская К.Б., Голоусенко И.Ю., Гофман В.Э. Местная терапия при легкой и средней степени тяжести акне // V научно-практическая конференция памяти профессора А.Л.Машкиллейсона - М., 2008. - С.62-63.

10. Голоусенко И.Ю., Медведева О.В.. Изменение секреции жира на лице при угревой болезни под влиянием дезогестрелсодержащего орального контрацептива // Материалы к юбилейной конференции к 30 летию ГЛПУ поликлиника МЭР РФ - М„ 2008. - С.144-145.

11. Голоусенко И.Ю., Канаузова И.М.. Диагностика и лечение акне у женщин с периферической формой гиперандрогении //Материалы к юбилейной конференции к 30 летию ГЛПУ поликлиника МЭР РФ - М„ 2008. - С.146-147.

12. Голоусенко И.Ю., Перламутров Ю.Н. Лечение акне у женщин с различными формами гиперандрогении // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - №5. - С.74-76.

13. Голоусенко И.Ю. Терапевтические подходы к лечению акне у женщин // Клиническая дерматология и венерология -2010. - №5. - С.52-54.

14. Голоусенко И.Ю., Гофман В.Э, Ольховская К.Б.. Гормонально-метаболические отклонения у женщин с акне // VI научно-практическая конференция памяти профессора АЛ.Машкиллейсона - М., 2010. - С.22-23.

15. Голоусенко И.Ю. Показатели себометрии у женщин с акне и разными формами гиперандрогении в результате лечения //VI научно-практическая конференция памяти профессора АЛ.Машкиллейсона - М., 2010. - С.20-22.

16. Голоусенко И.Ю. Динамика дерматологического индекса акне у женщин с гиперандрогенией // VI научно-практическая конференция памяти профессора А.Л.Машкиллейсона- М., 2010. - С.18-20.

17. Голоусенко И.Ю., Никонова Г.Г. Стероидный профиль мочи у женщин с акне // VI научно-практическая конференция памяти профессора А.Л.Машкиллейсона - М., 2010. - С. 17-18.

18. Голоусенко И.Ю. Клиническое значение определения стероидного профиля мочи у женщин с акне // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии — 2011.

- №3(16). - С.63-67.

19. Голоусенко И.Ю. Эффективность комбинированного орального контрацептива Джес при акне у женщин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии — 2011.

- №5(18). - С.24-28.

20. Голоусенко И.Ю., Ольховская К.Б.. Диагностические критерии смешанной формы гиперандрогении у женщин с акне // Клиническая дерматология и венерология -2012. - №2. - С.56-60.

21. Голоусенко И.Ю. Современный подход в терапии акне у женщин // XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов: тезисы научных работ-М., 2012,- С.13-14.

22. Перламутров Ю.Н.,Голоусенко И.Ю. Эффективность гормональной терапии у женщин с акне и яичниковой гиперандрогенией / //VI Российская научно-практическая конференция Санкт-Петербургские дерматологические чтения - Спб., 1012. - С. 126-127.

23. Голоусенко И.Ю., Перламутров Ю.Н. Акне, смешанная гиперандрогения и гиперпролактинемия // Вестник последипломного медицинского образования - 2012. -№2. — С.б-9.

24. Голоусенко И.Ю., Перламутров Ю.Н. Акне у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - №4. - С.35-40.

25. Голоусенко И.Ю., Ольховская К.Б., Ляпон А.О. Качество жизни и психологический статус женщин с акне // Лечебное дело — 2012. - №4. — С. 15-19

26. Голоусенко И.Ю., Перламутров Ю.Н. Лечение женщин с акне, яичниковой гиперандрогенией и инсулинорезистентностью // Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - №1. — С.22-27.

27. Голоусенко И.Ю. Фармако-экономический анализ терапии акне у женщин с различными формами гиперандрогении // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2013. - №8(24). - С.31-34.

28. Голоусенко И.Ю. Вульгарные и конглобатные угри. // Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Выпуск XIV. -М.: Эхо. 2013 - С.440-444.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

An - андростерон

APSEA - оценка психологического и социального эффекта от акне DHEA - дегидроэпиандростерон Et - этиохоланолон

HARS -Hamilton Anxiety Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки выраженности тревоги)

HDRS-21 -Hamilton Rating Scale for Depression(uncana Гамильтона для оценки депрессий)

HOMA-IR - Homeostasis Model Assesment of Insulin Resistance (индексИР)

ll-Keto-An- 11-кетоандростерон

11 -Keto-Et - 11 -кетоэтиохоланолон

11-OH-An -11б-гидроксиандростерон

11-OH-Et -1 le-гидроксиэтиохоланолон

17-KC - сумма 17- кетостероидов

17-ОНП- 17-гидроксипрогестерон

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВЖТ - висцеральная жировая ткань

ГА - гиперандрогения

ГКС - глюкокортикостероид

ГПрл - гиперпролактинемия

ГТИ - гонадотропный индекс

ДГЭ А-С - дегидроэпиандростерон сульфат

ДИА - дерматологический индекс акне

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ИТЭ - индекс терапевтического эффекта

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

КОК - комбинированный оральный контрацептив

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

НГА - надпочечниковая гиперандрогения

ОБ - объём бедер

ОТ - объём талии

ППКГ - площадь под кривой глюкозы

ППКИ - площадь под кривой инсулина

ПССГ - половые стероидсвязывающие глобулины

СГА - смешанная гиперандрогения

СГТТ - стандартный глюкозотолерантный тест СДТ - сагиттальный диаметр туловища СП - стероидный профиль Т - тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦПА-ОК - ципротерон ацетат содержащий оральный контрацептив ЯГА - яичниковая гиперандрогения ЯМИ -яичниково-маточный индекс

Подписано в печать: 23.09.2013 Тираж: 110 экз. Заказ № 979 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru