Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации

На правах рукописи

ГАВРИЛОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

АДЕНОМИОЗ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007 2 4 МАЙ 2007

003059982

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолоши Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: Академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Татьяна Алексеевна

Стрижаков Александр Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Манухин Игорь Борисович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов им Патриса Лумумбы

Защита состоится 29 мая 2007 г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125 01 при ФГУ «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии» Адрес-117997, г. Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедгехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.А. Каретникова

Список сокращений

а-1-ПИ - а-1-протеиназный ингибитор

А - аденом и оз

анг - ангиопоэтин

АНГ - ангиогенин

ВЛ - влагалищный

ДФА - диффузная форма аденомиоза

ИА - индекс ассиметричности

К - калликреин

ККС - калликреин-кининовая система

КФМ - компьютерная фазометрия

ЛС - лапароскопия

ЛТ - лапаротомия

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза

МНК - мононуклеарные клетки

МРТ - магнитно-резонансная томография

МФС - морфофункциональное состояние

пж - перитонеальная жидкость

ПК - прекалликреин

РЦЭ - ретроцервикальный эндометриоз

СКЛ - санаторно-курортное лечение

СЭФР-А - сосудисто-эндотелиальный фактор роста-А

ТИФ - фактор индуцированный гипоксией

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФА - узловая форма аденомиоза

ФКМ - фазовая компьютерная микроскопия

эм - эндометриоз

экя - эндометриоидная киста яичников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аденомиоз представляет одну кз наиболее острых проблем современной гинекологии, занимая третье место после воспалительных процессов и миомы матки (Адамян JIВ , Андреева Е Н, 2001, Баскаков В П. и соавт, 2001, Shaw RW, 1995) Несмотря на определенные успехи в исследовании отдельных сторон патогенеза, диагностики и лечения эндометриоза различной локализации эта проблема не утратила своей актуальности Эндометриоз продолжает привлекать все большее внимание не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей

Частота аденомиоза широко варьирует от 7,4 до 53% (Адамян JI В , Кулаков В И, 1998) Такие различия показателя частоты встречаемости объясняются, в основном, различными критериями, используемыми патологоанатомами, для постановки диагноза

Помимо распространенности, актуальность проблемы аденомиоза обусловлена тяжестью и многогранностью клинической картины заболевания Больные страдают стойким нарушением менструальной (менометроррагия и/или дисменорея), репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, составляют основной контингент женщин с тазовыми болями, подвергаются неоднократным диагностическим, хирургическим, длительным медикаментозным и физиотерапевтическим воздействиям, которые они не всегда эффективны

В настоящее время изучено состояние многих функциональных систем организма при аденомиозе Показано место генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе эндометриоидных поражений, большое значение факторов внешней среды, перенесенных и сопутствующих заболеваний (Oosterlunck D , Meuleman С , Waer М Et al, 1992, Андреева Е Н, 1997, Адамян JIВ , Кулаков В И , 1998) В связи с этим, представляет интерес дальнейшая разработка вопросов патогенеза, современных критериев диагностики и адекватной терапии этого заболевания Особенно важное значение имеет поиск факторов, ответственных за развития внутреннего эндометриоза

Среди значительных достижений XX века особое место занимает открытие универсальной роли процессов протеолиза в регуляции всех сторон жизнедеятельности организма Являясь одним из механизмов биологического контроля функций органов и тканей, протеолитические ферменты не только участвуют в неспецифическом распаде белковых молекул, но имеют регуляторное значение в расшифровке молекулярных механизмов таких сложнейших биологических явлений, как деление и трансформация клеток, дифференцировка и морфогенез (Веремеенко К И, Голобородько О П, Кизим А И, 1988, Локшина J1A, 1994) При ряде патологических состояний происходит избыточная активация протеолиза, которая может стать важным

патогенетическим звеном в развитии деструктивных, воспалительных, аллергических реакций, нарушении процессов гемостаза, а также одним из факторов, способствующих инвазии клеток злокачественных опухолей (Яровая ГА и соавт, 2002) Можно полагать, что в развитии и прогрессировании аденомиоза также играет определенную роль измененная, в силу различных обстоятельств, протеолитическая активность тканей

Последнее десятилетие отмечено революционными изменениями в понимании роли процессов ангиогенеза в репродуктивной биологии и в частности, репродуктивного цикла женщин Ангиогенез - это развитие новых сосудов из существующих старых Состоит он из процессов пролиферации, миграции эндотелиальных клеток Установлено, что опухолевый рост является ангиогензависимым процессом и находится под жестким контролем микрососудистого эндотелия (Nakagawa К, Chen Ishibashi H et al, 2000, Matsuzaki S, Murakami T, Uehara S Et al, 2001, Hull Louis M et al, 2003) Большое количество цитокинов - семейства эндотелиальных ростовых факторов (ЭФР), факторов роста фибробластов и трансформирующих факторов роста, было изучено

Дальнейшее изучение компонентов ангиогенеза позволит уточнить патогенез аденомиоза и определить корреляционные соотношения между формой и степенью распространения аденомиоза и эндотелиальными факторами роста, что внесет определенный вклад в диагностический процесс

До последнего времени диагностика аденомиоза была возможной только при морфологическом исследовании операционного материала С общим прогрессом медицинской науки, особенно с широким внедрением ультразвуковой и эндоскопической аппаратуры, выявление этого заболевания значительно улучшилось и стало возможным до операции Вместе с тем, данные об информативности инструментальных методов диагностики аденомиоза достаточно противоречивы, что, наряду с отсутствием систематизированных диагностических критериев этого заболевания, вызывает немалые затруднения, особенно при начальной степени поражения В лечении больных аденомиозом не существует единого тактического подхода, что во многом связано с разными точками зрения на происхождение и исход заболевания Нерешенной остается и проблема выбора рациональной хирургической тактики, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении не только менструальной, но и генеративной функции (Ищенко А И , Кудрина Е А , 2002) По мнению J1 В Адамян и соавт (2000, 2001), D Redwine (2000), Ph Koninckx (2000), при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход, и у больных репродуктивного возраста предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям

Таким образом, несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, остаются невыясненными вопросы этиологии и патогенеза аденомиоза, отсутствуют четкие диагностические критерии и данные о сравнительной информативности отдельных методов

обследования (УЗИ, MPT, эндоскопических), не решен вопрос о зависимости отдаленных результатов от использованных методов лечения

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных аденомиозом с учетом современных аспектов патогенеза, оценки комплекса различных методов диагностики, оптимизации методов хирургического лечения и реабилитации

Задачи исследования

1 На системном и локальном уровнях определить роль протеолитических ферментов (прекалликреин, калликреин, факторы XII и ХИ-А) и их ингибиторов (а-1протеиназный ингибитор), лейкоцитарной эластазы в генезе внутреннего эндометриоза

2 Определить роль процессов ангиогенеза, а именно VAGF, VAGF RI, VAGF R1I, ангиопоэтина II, ангиогенина в возникновении и развитии аденомиоза

3 На основании традиционных лабораторных, иммунологических методов исследования и прижизненной компьютерной фазометрии оценить морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток, циркулирующих в периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с различными формами аденомиоза

4 Провести корреляционный анализ показателей компьютерной фазометрии Т- и В-лимфоцитов с данными иммунологического исследования (иммунофенотипирования клеток методом проточной цитометрии) у больных с различными формами аденомиоза

5 Изучить динамику морфофункционального состояния клеточного иммунитета больных аденомиозом на различных этапах послеоперационного периода

6 Оценить информативность МРТ, УЗИ органов малого таза, эндоскопических методов для диагностики внутреннего эндометриоза и оптимизации мониторинга больных после хирургического лечения

7 Разработать, обосновать алгоритм обследования гинекологических больных для выявления внутреннего эндометриоза

8 По данным результатов ретроспективного и проспективного анализа клинических данных определить оптимальный объем оперативного вмешательства у больных внутренним эндометриозом

9 Выяснить значение и место физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения (радонотерапия) в реабилитации больных с внутренним эндометриозом в послеоперационном периоде и в профилактике рецидивов заболевания

Научная новизна

Представлены клинические особенности течения внутреннего эндометриоза матки при различных его формах, степени распространения процесса и при сочетании с другой патологией матки

Определено значение сывороточных и тканевых протеолитических ферментов и их ингибиторов в патогенезе развития аденомиоза

На основании комплексного исследования уровня протеолитических ферментов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости выяснено их значение в диагностике заболевания и мониторинге проводимого лечения

Показана роль процессов ангиогенеза в развитии аденомиоза, установлена связь между степенью его распространения и уровнем активации системы ангиогенеза Впервые получены данные об активации проангиогенного фактора роста в секреторной жидкости из цервикального канала и в сыворотке крови, что указывает на участие в патогенезе аденомиоза процессов ангиогенеза на локальном и системном уровнях

Показано значение степени нарушений системы протеолиза и ангиогенеза в прогнозировании течения заболевания, раннем выявлении рецидивов или активации процесса

Дана сравнительная оценка визуальных методов диагностики (УЗИ, МРТ, лапароскопия) в диагностике аденомиоза Описана четкая картина аденомиоза при использовании лучевых методов исследования (МРТ и УЗИ малого таза), что способствовало повышению их диагностической значимости

На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов перитонеальной жидкости больных аденомиозом Выявлена корреляция между стадиями развития аденомиоза и степенью или характером нарушения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток, размерных параметров, лимфоцитов и показателей иммунограммы

Доказано, что основным методом лечения больных аденомиозом является хирургический, а отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций при аденомиозе показали целесообразность применения метрэктомии у больных репродуктивного возраста при узловой форме аденомиоза

Впервые метод прижизненной компьютерной фазометрии мононуклеаров периферической крови использован для объективной оценки результатов оперативного вмешательства и реабилитации

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования и тактика ведения больных аденомиозом, что позволит выбрать оптимальную программу предоперационного обследования, хирургического и восстановительного лечения Показано, что только комплексное обследование больных с аденомиозом, начиная с тщательного анализа жалоб и анамнеза, и заканчивая

такими современными высокоинформативными методами обследования, как магнитно-резонансная томография, исследование системы протеолиза и ангиогенеза, дает возможность определить степень распространения процесса, правильно выбрать объем и доступ хирургического лечения, а также оценить его эффективность

Дано клиническое обоснование главного принципа хирургического лечения аденомиоза и его сочетаний с другими локализациями, заключающегося в индивидуальном подходе при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства, проведении по возможности органосохраняющих операций у больных репродуктивного возраста Оптимальным доступом при этом заболевании является лапароскопический

Разработана система восстановительного лечения больных с аденомиозом с использованием физиотерапевтических, санаторно-курортных (радонотерапия), медикаментозных методов, которая позволила значительно снизить частоту рецидивов заболевания и улучшить генеративную функцию у пациенток, заинтересованных в беременности

Положения, выносимые на защиту

1 Аденомиоз - заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального периодов, сопровождающееся нарушениями менструальной функции (гиперменорея, полименорея, дисменорея), репродуктивной функции, тазовыми болями Выраженность клинической картины аденомиоза зависит от стадии распространения заболевания

2 В развитии аденомиоза важную роль играют нарушения в системах протеолиза (калликреин, прекалликреин, лейкоцитарная эластаза, а-1-протеиназный ингибитор), ангиогенеза (сосудисто-эндотелиальный фактор роста-А, ангиогенин, ангиопоэтин-2) Нарушение соотношения про- и антиангиогенных факторов роста в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в слизи цервикального канала в сторону повышения проангиогенных компонентов подтверждает высокую степень активности эндометриоидных гетеротопий, в связи с чем определение содержания этих элементов в динамике послеоперационного мониторинга может служить скрининговым тестом для выявления рецидива или прогрессирования заболевания Аденомиоз характеризуется изменениями морфофункционалыюго и фенотипического состояния иммунокомпетентных клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости, коррелирующим со стадией процесса

3 Наряду с общеклиническими методами обследования, важную роль в диагностике аденомиоза играют методы визуализации УЗИ и МРТ являются взаимодополняющими высокоинформативными методами диагностики Преимуществами МРТ являются дифференциация различных тканей и наглядность, облегчающая хирургу планирование объема операции Лапароскопия - наиболее информативный метод диагностики, являющийся завершающим этапом в диагностическом процессе

4 Тактика лечения больных аденомиозом определяется тяжестью заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией Оперативное вмешательство следует рассматривать патогенетически обоснованным у женщин с клинико-инструментальными признаками диффузного аденомиоза II-III-IV степени распространения, узловой формы, а также при сочетании аденомиоза с другой патологией эндо- и миометрия Объем операции определяется индивидуально, с учетом возраста, реализации генеративной функции, сопутствующей генитальной патологии, формы аденомиоза Оптимальным доступом при аденомиозе является лапароскопический После проведения реконструктивно-пластических операций показано восстановительное лечение с включением агонистов гонадотропин-релизинг гормонов, физиотерапевтических средств и радонотерапии

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, 2005), Глобальном конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Сан-Франциско, 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), 1-ом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006)

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (14 декабря 2005 г), заседаниях апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН (26 декабря 2005 г ) и Ученого Совета ГУ НЦ АГиП РАМН (24 января 2006 г )

Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики и оперативного лечения больных с аденомиозом внедрена в практику отделения оперативной гинекологии ГУ НЦ АГиП РАМН Результаты работы используются в материалах семинаров, лекциях, практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ в отечественной и зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы Библиография включает в себя 564 источников литературы, в том числе 143 отечественных и 421 зарубежных Работа иллюстрирована 24 таблицами и 39 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Результаты исследования основаны на анализе историй болезни 696 больных (307 - ретроспективный анализ с 1994 г по 2002 гг, 389 -проспективный - в период с 2003 г по 2005 г) Все исследования, связанные с изучением протеолиза, ангиогенеза, прижизненной компьютерной фазометрии, а также методов визуализации проводились с участием сотрудников соответствующих лабораторий и институтов МРТ - отделение рентгенологии (руководитель - проф А И Волобуев), УЗИ - отделение функциональной диагностики (руководитель - лроф В Н Демидов), ангиогенез - лаборатория биохимии (руководитель - проф В А Бурлев) ГУ НЦ АГиП РАМН, система протеолиза - кафедра биохимии (зав каф - проф Г А Яровая) Российской Академии последипломного образования, прижизненная компьютерная фазометрия - Институт ревматологии (академическая группа при акад В Н Шабалине) РАМН

В зависимости от степени распространения и сочетания аденомиоза больные были разделены на V основных групп I - 189 (27,2%) больных с аденомиозом I и II степени, II - 227 (32,6%) с аденомиозом III степени, III - 52 (7,5%) пациентки с аденомиозом IV степени, IV - 86 (12,3%) пациенток, у которых выявлена узловая форма аденомиоза и V - 142 (20,4%) больных, у которых было сочетание аденомиоза с миомой матки

Оперативные вмешательства проведены 4 основными доступами лапароскопическим, чревосечением, влагалищным и комбинацией последнего с лапароскопическим Объем операции определяли в зависимости от локализации, тяжести клинических проявлений, возраста больных и необходимости продолжения генеративной функции

Диагноз во всех случаях был верифицирован патоморфологическим исследованием удаленных тканей и органов в лаборатории патоморфологии (руководитель - проф НИ Кондриков)

При гистологическом изучении удаленного макропрепарата использовали классификацию внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза), предложенную Л В Адамян (1998) В соответствии с данной классификацией при заболевании I степени распространения заболевания патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки При II степени патологический процесс переходит на мышечные слои III степень характеризуется распространением патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова При IV степени заболевания в патологический

процесс, помимо матки, вовлечены париетальная брюшина малого таза и соседние органы При диффузной и узловой форме очаги эндометриоза располагаются в любых отделах матки Основное различие между этими двумя формами состоит в контурах границ, которые при первой из них имеют нечеткие контуры, а при второй - четкие и ровные

При изучении анамнестических данных проводили детальный анализ особенностей преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний Особое внимание уделяли изучению специфических функций женского организма менструального цикла (возраст менархе, длительность становления, характер нарушений) и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход) функций При изучении настоящего заболевания обращали особое внимание на предъявляемые жалобы, особенности клинического течения, характер и объем проведенного ранее консервативного или хирургического лечения и их эффективность

Общеклиническое обследование включало общий осмотр, оценку телосложения и конституциональных особенностей (росто-весовой коэффициент), состояния молочных желез, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, нервной и эндокринной систем На основании бимануального исследования проводили оценку гинекологического статуса

Из лабораторных методов исследования были использованы как рутинные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, постановка реакции Вассермана, теста на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгенографии органов грудной клетки, бактериоскопического исследования влагалищного отделяемого), так и современные высокоинформативные специальные методы -ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза на аппаратах Echoview 80 L Di и Aloka SSD - 636 и 650, относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25, 3,5 и 7,5 Мгц, магнитно-резонансная томография на MP-томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1Т, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря

С целью уточнения состояния полости матки, диагностики внутриматочной патологии проводили жидкостную гистероскопию с помощью жесткого гистероскопа типа Hamou I (30°) и Hopkins II (30°) (Karl Storz GmbH & C° , Германия) с наружным диаметром 5 мм и гибкого гистероскопа CHFp-10 (0°) (Olympys, Япония) с наружным диаметром 3 мм

Для выявления некоторых аспектов патогенеза аденомиоза и эффективности хирургического лечения, наряду с общепринятыми методами, проводилось исследование калликреин-кининовой системы (ККС), ангиогенеза, иммуноморфологии цитообъектов Система протеолиза изучена у 39 больных с

различной степенью распространения аденомиоза определение уровней прекалликреина, калликреина, фактора Хагемана (ХПа) и его предшественника (XII), лейкоцитарной эластазы и a-1-протеиназного ингибитора (a-1-ПИ) в сыворотке крови перед операцией, в динамике послеоперационного периода и в перитонеальной жидкости Контролем служили 30 женщин-доноров репродуктивного возраста

Для выяснения состояния системы ангиогенеза 21 больной с аденомиозом проведено определение количественного содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови до операции и в динамике послеоперационного периода, в перитонеальной жидкости интраоперационно, а также в цервикальной слизи Контролем служили 10 пациенток, которым производилась стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом

Для характеристики некоторых иммуноморфологических признаков аденомиоза у 36 больных с различными стадиями развития патологического процесса проведено исследование периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) с помощью новой технологии прижизненной компьютерной лазерной фазометрии цитообъектов Выбранный алгоритм включал последовательный ступенчатый анализ клеточных элементов перитонеальной жидкости и периферической крови клетки ПЖ, мононуклеаров ПЖ и ПК, Т- и В-лимфоцитов ПК нейтрофилов

В раннем послеоперационном периоде, для профилактики послеоперационных осложнений, использовали воздействие импульсным электростатическим полем низкой частоты (аппарат «Инфита-А») по абдоминально-сакральной или вагинальной методикам В комплекс реабилитационных мероприятий у 28 больных было включено санаторно-курортное лечение (радонотерапия) через 1,5-2 месяца в санатории «Ласточка» г Пятигорска Радонотерапия включала общие радоновые ванны продолжительностью первых 2 ванн - 10 мин, а остальных — 20 мин, в неделю 3-4 ванны, гинекологические радоновые орошения продолжительностью 15 мин, радоновые микроклизмы, в количестве 200-250 мл капельным методом, при температуре воды 36-37°С Общий курс лечения включал 12-14 процедур, гинекологические орошения и микроклизмы отпускались в дни ванн

Контроль за эффективностью проведенных восстановительных мероприятий у этих больных осуществляли с помощью прижизненной компьютерной фазово-интерферентной микроскопии (КФМ) Исследования проводили до оперативного вмешательства, в ранние сроки после проведения реабилитационных мероприятий (7 сутки) и после радонотерапии (3 месяца)

Статистическая обработка клинического материала проводилась при помощи пакета статистических программ «Statgraphics», разработанной фирмой STSC Inc (США) При этом соблюдались рекомендации для медицинских и биологических исследований

Результаты, полученные в ходе исследований, были статистически обработаны с помощью компьютерной программы Basic Statistics and Tables на компьютере IBM PC AT. Были использованы параметрические методы

Общестатистический анализ включал расчет среднего значения М, среднего квадратичного отклонения SD, ошибку среднего - т Достоверность полученных результатов и значимость разницы между двумя средними величинами оценивали по t - критерию Стьюдента Для изучения связей между различными явлениями применяли корреляционный анализ, с вычислением коэффициента корреляции Все расчеты проводили с уровнем достоверности 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов обследования 696 больных с аденомиозом показал, что возраст больных колебался от 28 до 57 лет, средний возраст 42,1±7,1 года Ко времени операции средний возраст больных с диффузной формой аденомиоза I-II ст был равен 39,1±6,7, с аденомиозом III ст. - 42,8±7,4, аденомиозом IVct - 41,2±4,8, с узловой формой аденомиоза - 34,8±9,8, с сочетанием аденомиоза с миомой матки - 43,7±6,1 года Большинство больных находились в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах (51974,5%), в постменопаузе - 177 (25,5%) женщин

Таблица 1

Основные жалобы больных

Жалобы Всего п=696 В том числе при основных клинико-анатомических вариантах

ДФА I и II ст. (п=189) ДФА III ст. (п=227) ДФА IV ст. (п=52) УФА (п=86) А+ММ (п=142)

п % п % п % п % п % п %

Гиперменорея 607 87,2 132 69,8 214 94,3 48 92,3 71 82,6 142 100

Дисменорея 526 75,6 126 66,7 178 78,4 35 67,3 68 79,0 119 83,8

Полименорея 434 62,4 67 35,4 163 71,8 36 69,2 62 72,1 106 74,6

Скудные кровянистые выделения в виде «мазни» 290 41,7 31 16,4 129 56,8 25 48,1 7 8,1 98 69,0

Боли внизу живота, не связанные с менструацией 288 41,4 52 27,5 123 54,2 27 51,9 18 20,9 68 47,9

Диспареунип 258 37,1 38 20,1 101 44,5 31 59,6 27 31,4 61 42,9

Наиболее частыми жалобами больных были гиперменорея - у 607 (87,2%), дисменорея - у 526 (75,6%), полименорея - у 434 (62,4%), скудные кровянистые выделения в виде «мазни» - у 290 (41,7%) женщин, постоянные боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом - у 288 (41,4%) и диспареуния - у 258 (37,1%) женщин Из данных, представленных в таблице 1, следует, что наиболее часто перечисленные жалобы предъявляли больные с ДФА III ст и IV ст и при сочетании аденомиоза и миомы матки

Болезненность, нагрубание молочных желез (в основном во второй фазе менструального цикла) отмечали 327 (46,9%) пациенток, из них у 123 (37,6%) до поступления в клинику были выявлены доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы молочных желез

Изучение семейного анамнеза показало, что 44,7% (311) пациенток имели отягощенную наследственность по отношению к новообразованиям половых органов, гиперпластическим процессам молочных желез (30,2%), опухолям экстрагенитальной локализации (19,4%), эндокринопатиям- сахарный диабет, ожирение, заболеваниям щитовидной железы (37,9%) Ближайшие родственницы каждой 5-й больной перенесли операции по поводу миомы матки 130 (18,7%) или эндометриоза 62 (8,9%) различной локализации Достоверной разницы частоты встречаемости этой патологии, так же как и наследственных заболеваний, у родственниц пациенток различных групп не выявлено (р>0,05) Отсутствие четкой информации о верификации диагноза эндометриоза у ближайших родственниц не позволяет судить об истинной частоте этого патологического процесса, которая, возможно, превышала представленные данные

23% (160) пациенток отмечали аллергические реакции по отношению к лекарственным препаратам и различным бытовым факторам, что вероятно, косвенным образом может свидетельствовать о нарушениях иммунного гомеостаза

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким Частота перенесенных детских инфекционных заболеваний составляла 91,7% среди всех обследованных Наиболее часто - 97,0% и 94,2% - болели ими пациентки с ДФА III и IV ст и при сочетании аденомиоза с миомой матки (96,5%) Острыми респираторными заболеваниями страдали большинство обследованных больных Аппендэктомию перенесли 24,9% женщин Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто (24,6%) встречалась патология желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей (холецистит, инфекционный гепатит и др ), заболевания сердечно-сосудистой системы (в том числе ревматизм) выявлены у 18,2%, мочевыделительной системы (хронические пиелонефриты, мочекаменная болезнь и др) - 17,5% больных Самая высокая заболеваемость отмечена у больных А+ММ Приведенные

данные свидетельствует о неблагоприятном преморбидном фоне, на котором развилось и прогрессировало заболевание

Анализ становления менструального цикла выявил, что менархе было запоздалым и наступило в среднем в возрасте 13,5±0,17 лет Достоверной связи между возрастом начала менструации и клиническим вариантом заболевания не выявлено

Нарушения менструального цикла наблюдались у 91,8% больных Дисменорея практически с одинаковой частотой встречается во всех 5 клинических группах с ДФА I и II ст (66,7%), с УФА (79,0%), с ДФА IV ст (67,3%), ДФА III ст (78,4%) и А+ММ (83,8%) Гиперменорея более характерна для больных в группе ДФА III ст (94,3%), с ДФА IV ст (92,3%) и А+ММ (100%) Скудные кровянистые выделения до и после менструации, также как и нарушения ритма менструаций наблюдались одинаково часто в группе с ДФА IV ст.

Во всех 5 клинических группах отмечено позднее установление менструальной функции с момента менархе (1,5-2 года) в группе с ДФА I и II ст - у 110 (58,2%), с ДФА III ст. - у 146 (64,3%), с ДФА IV ст - у 29 (55,8%), с УФА - 51 (59,3%), с А+ММ - у 86 (60,5%) Наблюдаемые нарушения были, как правило, сочетанными и очень разнообразными, в половине случаев их можно было расценить как тяжелые Наиболее часто (36,3%) нормальный по продолжительности или укороченный менструальный цикл сочетался с обильным (в течение 1-2 дней) кровотечением при нормальной длительности менструаций и перименструальными кровянистыми выделениями в виде «мазни»

Исследование генеративной функции (табл 2) больных аденомиозом выявило ее нарушения у 267 (38,4%), бесплодие отмечено у 166 (23,9%) обследованных (первичное - у 9,8%, вторичное - у 14,1%), невынашиванием беременности страдала 101 (14,5%) больная Сравнительный анализ характера нарушений генеративной функции в зависимости от степени распространения и сочетанных форм аденомиоза позволил выявить, что в анамнезе больных в группах с ДФА III ст и А+ММ было наибольшее число абортов и родов, тогда как среди больных с УФА чаще наблюдались указания на бесплодие, причем первичным бесплодием страдали 12 (14,0%), вторичным - 21 (24,4%) больная Так, у 80 6% были в анамнезе 1 и 2 родов, свыше трех абортов - у каждой второй больной с ДФА III ст

Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто (40,9%) отмечены воспалительные процессы матки и ее придатков Эктопии шейки матки выявлены у 252 (36,2%) больных, из них 214 (84,9%) подвергались диатермокоагуляции Помимо этого, 358 (51,4%) пациенток в прошлом перенесли лечебно-диагностические выскабливания слизистой полости матки В анамнезе у каждой 5-й пациентки были оперативные вмешательства, наибольшая частота которых отмечена в группе больных с А+ММ Консервативная миомэктомия была в анамнезе у 5,7% обследованных пациенток Каждая шестая (16,2%) перенесла резекцию или удаление яичника

по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перекрута ножки кисты Анализ анамнестических данных показал, что 73 (10,5%) больные подвергались оперативному лечению по поводу эндометриоза различной локализации, из их числа у 28 (38,4%) в нашей клинике был обнаружен эндометриоз той же локализации, что было расценено нами как рецидив заболевания, но могло явиться следствием прогрессирования патологического процесса

Таблица 2

Состояние репродуктивной функции обследованных больных

Характер репродуктивной функции В том числе при основных клинико-анатомическнх вариантах

Всего п=696 ДФА I и II ст (п=189) ДФА III ст. п=227) ДФА IV ст. (П=52) УФА (п=86) А+ММ (п=142)

п % п % п % п % п % п %

Беременность' 1-3 4 н > 211 377 30,3 51,2 61 94 32,2 49,7 45 158 19,8 69,6 21 16 40,4 30,8 14 42 16,3 48,8 70 67 49,3 47,2

Роды: 1-2 3 и > 514 86 73,9 12,4 152 12 80,4 6,3 183 43 80,6 18,9 18 21 34,6 40,4 38 5 44,2 4,3 123 5 86,6 4,2

Искусственные аборты. 1-2 3 и > 181 307 26,0 44,1 45 61 23,8 32,3 46 159 20,3 70,0 19 9 36,5 17,3 14 24 16,3 27,9 86 54 60,6 38,0

Самопроизвольные ВЫКИДЫШИ' 101 14,5 16 8,5 23 10,1 17 32,7 19 22,1 26 18,3

Внематочная беременность 47 6,8 18 9,5 13 5,7 3 5,8 4 4,7 9 6,3

Бесплодие -первичное -вторичное 68 98 9,8 14,1 16 33 8,5 17,5 28 19 12,3 8,4 5 9 9,6 17,3 12 21 14,0 24,4 7 16 4,9 11,3

До поступления в отделение оперативной гинекологии Центра 482 (69,3%) больные длительно лечились консервативными методами, включающими медикаментозную, в том числе гормональную, терапию и физические методы воздействия Из их числа 29,3% находились на стационарном лечении, причем каждая вторая неоднократно, в гинекологических отделениях различных городов, в том числе и в клиниках Москвы Гормональное лечение у 324 женщин включало была представлена комбинированное применение синтетических прогестинов (нон-овлон, ановлар,

бисекурин, ригевидон, триквилар) с гестагенами во второй фазе цикла (17-ОПК, норколут, оргаметрил) прерывистыми циклами в течение 3-4 лет, у 170 -антигонадотропинами (даназол, дановал) по 400 мг в сутки внутрь от 3 до 6 месяцев, у 68 - гестриноном (неместраном) по 2,5 мг 2 раза в неделю 3-6 месяцев, а -ГнРГ (золадекс) 3-12 инъекций (у 90 женшин) с преходящим эффектом Больным проспективной группы назначались, в основном, препараты более современных поколений- гестагены, гестринон (неместран), антигонадотропины и а-ГнРГ, что не избавило их от необходимости последующего оперативного вмешательства

Таким образом, результаты исследования показывают, что значимыми факторами риска развития аденомиоза являются инструментальные вмешательства на матке при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах (79,2%), диагностических выскабливаниях (51,4%), а также хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков (40,9%), наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями (19,4%) Помимо этого, возникновение и формирование внутреннего эндометриоза инициируют обменно-эндокринные нарушения (37,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (24,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы (18,2%), аллергии (23%), что косвенно свидетельствует о повреждениях в системе иммунного и межклеточного равновесия пациенток данной группы

Клиническая картина заболевания характеризуется нарушениями иименструального цикла (гиперменорея - у 87,2%, дисменорея - у 75,6%, полименорея - у 62,4%), репродуктивной функции (бесплодие I - у 9,8% и II - у 14,1%), стойким болевым синдромом, не поддающимся медикаментозной коррекции (41,4%) Степень выраженности каждого из симптомов заболевания зависит от степени распространения аденомиоза

В ходе гинекологического исследования размеры матки колебались в пределах от нормальных размеров до размеров, соответствующих 16 нед беременности (таблица 3) Небольшая частота степени увеличения матки, соответствующая размерам ее при 5-7 недельной беременности, выявлена у 226 (32,5%), 8-12 недельной беременности - у 240 (34,5%) и более 12 и до 16 недельной (в случае сочетания с миомой матки) - у 103 (14,8%) больных аденомиозом

Таблица 3

Величина матки при аденомнозе

Размеры матки соответственно неделям беременности Абсолютное число %

Нормальные размеры 127 18,2

5-7 226 32,5

8-12 240 34,5

свыше 12 103 14,8

По мере уточнения клинического диагноза в результате инструментальных исследований у данного контингента больных наряду с аденомиозом одновременно была выявлена дру гая патология эндо- и миометрия - в 503 (72,3%) наблюдениях У 142 (20,4%) из 696 больных аденомиозом диагностирована миома матки, в т ч множественная лейомиома у 54 (38,0%) женщин Доброкачественные процессы эндометрия с гистологической верификацией выявлены у 152 (21,8%) обследованных пациенток Сочетание аденомиоза с эндометриозом яичников отмечено у 111 (15,9%) пациенток, кистами и кистомами яичников у 57 (8,2%), ретроцервикальным эндометриозом - у 52 (7,5%)

Информативность эхографии у 696 женщин (определенной у 423 в динамике многократно) была определена у женщин с морфологически подтвержденным диагнозом аденомиоза.

Несмотря на выраженность симптомов, клинический диагноз аденомиоза представлял незначительные трудности Так, из 696 больных у 603 (86,6%) этот диагноз был поставлен правильно У 81 (11,6%) больной аденомиоз ошибочно был принят за миому, у 8 - цистоаденому яичника и у 4 - ретроцервикальный эндометриоз Таким образом, чувствительность данного метода обследования составила 95,6%, специфичность 98,3% Средняя точность правильной диагностики оказалась равной 97,7%

Проведенный анализ сканограмм позволил выявить наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза, которыми являются

♦ появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности,

♦ зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия,

♦ преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок,

♦ наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперстную взвесь,

♦ повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальнего,

♦ выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, использование которого способствует значительному улучшению диагностики аденомиоза

Магнитно-резонансная томография проведена у 138 из 696 обследованных нами женщин, каждой их которых предварительно было проведено трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) Основными показаниями для направления на МРТ были

1) сложности в точной диагностике после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные ТВУЗИ,

2) существенные противоречия клинической картины заболевания и данных ТВУЗИ

МРТ проводили преимущественно во II фазу менструального цикла, при неполностью опорожненном мочевом пузыре и очищенном толстом кишечнике Для более точной дифференциальной диагностики 7 пациенткам была проведена повторная MP-томография органов малого таза в I фазу менструального цикла Исследование начинали с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, уточняя состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение

Изменения в матке, обнаруженные при МРТ, во всех случаях характеризовались увеличением матки до размеров 7-14 недель беременности и неоднородностью структуры миометрия, которая представлялась в виде нечетко очерченных гипоинтенсивных мелких участков неправильной формы Увеличенная преимущественно в передне-заднем направлении, матка приобретала форму шара (симптом «круглой» матки) Контуры матки были четкими, полость ее определялась по средней линии

Результаты послеоперационного исследования показали, что в 85 (61,6%) наблюдениях имел место визолированный аденомиоз, который представлял собой диффузное поражение без четких границ, располагавшееся под эндометрием На Т2-взвешенных изображениях обнаруживалось относительно гомогенное поражение с низкой интенсивностью сигнала, содержащее редкие мелкие пятна с высокой интенсивностью сигнала На Т1-взвешенных изображениях это поражение характеризовалось изоинтенсивностью с окружающим миометрием, однако при этом четко обнаруживалось некоторое количество пятен с высокой интенсивностью сигнала Поражение с малой интенсивностью сигнала часто было изоинтенсивным с примыкающей полосой интенсивности и выглядело как локальное или диффузное утолщение этой полосы, то-есть поражение распространялось вдоль эндометрия, а не деформировало его Диффузные формы эндометрия на Т2-взвешенных изображениях имеют вид гетерогенных утолщений зоны «соединения», то-есть чередования зон низкого интенсивного сигнала с зонами высокой интенсивности Узловые же формы аденомиоза выглядят как зоны низкой интенсивности сигнала, слабо отделенные от прилегающего миометрия

Анализ проведенных МРТ в сопоставлении с данными УЗИ и операций, а также сведениями, приведенными в литературе, показал, что основные МР-признаки аденомиоза в целом не отличаются от тех, которые применяются при ультразвуковом исследовании (Демидов В Н , Гус А И , Адамян Л В , Хачатрян А К Эндометриоз // М ИИФ «Скрипто», 1997), хотя и характеризуются некоторыми особенностями, связанными, главным образом, с большей продолжительностью исследования и гораздо большей дифференциально-диагностической специфичностью при исследовании мягких тканей

♦ неравномерное увеличение толщины эндометрия более, чем на 5 мм, за счет базального слоя эндометрия и формирования небольших (диаметром до

0,2 см) трубчатых структур, идущих от эндометрия в миометрий МР-сигнал должен быть близок к MP-сигналу эндометрия (на Т2ВИ он менее интенсивен, чем сигнал миометрия) Данные структуры на срезах толщиной более 0,3 см видны чаще всего только при суммации, что создает дополнительный эффект неравномерного «утолщения» базального слоя эндометрия, неровности или скорее «зазубренности» его контуров При выраженной форме аденомиоза последовательно утолщяются стенки матки (чаще асимметрично), а затем увеличивается и общий размер матки, преимущественно за счет передне-заднего размера Асимметричное утолщение одной из стенок матки может приводить к тому, что она приобретает характерную седловидную форму,

♦ появление в области базального слоя эндометрия мелких (от 0,1 см) включений, чаще всего кистозного характера, но иногда и с геморрагическим компонентом С развитием аденомиоза гетерогенность структуры этих включений (и самого эндометрия) нарастает,

♦ перечисленные признаки имеют тенденцию к более выраженной манифестации во II фазе менструального цикла Иногда физиологические изменения матки во II фазе цикла «симулируют» характерные МРТ-черты аденомиоза, но отсутствуют в I фазе

В целом, идентифицированные выше МРТ-признаки аденомиоза позволили весьма точно (в 96 % случаев) выявить поражение матки аденомиозом Специфичность МРТ оказалась достаточно высокой (87%) Наиболее четко изменения визуализировались на Т2ВИ

МРТ является завершающим, уточняющим этапом инструментальной диагностики не только аденомиоза, но и других заболеваний органов малого таза, в то время как УЗИ должно проводиться во всех случаях - как основной, базовый метод исследования Главным преимуществом МРТ перед УЗИ, кроме четкой дифференциации различных тканей и сред, отсутствия ограничений при выборе области исследования и меньшей зависимости от субъективных факторов, является наглядность визуализации объектов исследования, что существенно облегчает восприятие их гинекологами и очень важно при планировании оперативного вмешательства

Известные многочисленные теории возникновения эндометриоза не до конца раскрывают механизмы его прогрессирования и распространения на соседние органы, причину недостаточной эффективности консервативных методов лечения Учитывая данные литературы о том, что активация системы протеолиза и ангиогенеза имеет место при различных патологических состояниях, в своем исследовании мы уделили этому вопросу большое внимание Изучение состояния калликреин-кининовой системы показало вовлеченность протеолитических ферментов и их ингибиторов в патогенез аденомиоза У большинства больных (33 из 39) была выявлена существеная активация ККС по сравнению со здоровыми женщинами-донорами репродуктивного возраста- повышенние по сравнению с нормой (329,ЭмЕ/мл) в среднем в 3,5 раза (1164 мЕ/мл) активности К и соответствующее снижение уровня ПК на 37% (535 мЕ/мл, норма 877мЕ/мл) Оказалось, что степень

активации ККС, глубина и распространенность патологического процесса взаимосвязаны Так, активность К до операции у больных с ДФА I-II ст распространения и ДФА III ст была самой высокой - 1452,4 мЕ/мл и 1628,7 мЕ/мл, что превышало нормативные значения почти в 5 раз и достоверно выше уровня в группе с узловой формой аденомиоза Калликреин - фермент, освобождающий брадикинин из высокомолекулярного кининогена В соответствии с современными представлениями (Яровая ГА, 2001, 2002), брадикинин вызывает боль, сокращает гладкую мускулатуру матки, участвует в процессах регенерации тканей Выявленная связь между уровнем калликреина и степенью распространения процесса, наличие болевого синдрома у всех обследованных больных, подтверждают участие этой системы в звеньях патогенеза заболевания Калликреин, кроме протеолитической активности, обладает способностью активировать полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ), участвуя тем самым в развитии воспаления непосредственно, а не только через образование брадикинина Под действием калликреина из ПЯЛ освобождается эластаза и активируется латентная коллагеназа (Мс Laren и соавт, 1996) У всех больных до операции выявлена высокая активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), превышающая в среднем норму в 3,3 раза (491 Е/мл, норма 150 Е/мл), которая незначительно снижается после операции (до 417,1 Е/мл) У больных с ДФА I-II ст распространения и ДФА III ст уровень ЛЭ превышает как нормативные значения в 3,5 раза, так и достоверно выше, чем в группе с узловой формой аденомиоза

Еще одним показателем связи воспалительного процесса с аденомиозом, является повышение у всех групп больных уровня a-1-ПИ (41 ИЕ/мл, норма 29,9 ИЕ/мл), главного ингибитора ЛЭ и одного из белков острой фазы воспаления, который является показателем резерва защитных возможностей организма от гиперпротеолиза, в том числе гидролиза белков плазмы крови и соответственно нарушения их функций Высокий уровень активности ЛЭ и активации ККС может свидетельствовать о том, что аденомиоз сопровождается воспалительным процессом, интенсивность которого коррелирует как с обширностью, так и глубиной поражения эндометриоидными гетеротопиями Так, определение активности протеиназ в перитонеальной жидкости, полученной у больных интраоперационно, обнаружило, что компоненты ККС -К и ПК содержатся в перитонеальной жидкости и активность последних составляет в среднем соответственно 309,8 мЕ/мл и 102,5 мЕ/мл (или 3,1 мЕ/мг белка)

Следует отметить, что активность К у больных с ДФА I-II ст распространения и ДФА III ст в 1,6 раз превышала нормативные значения, и была выше, чем в группе с узловой формой аденомиоза Среднее значение активности ЛЭ в перитонеальной жидкости составляло 29 Е/мл (или 0,7 Е/мг белка) Среднее содержание a-1-ПИ в перитонеальной жидкости было равно 6,9 ИЕ/мл (или 0,16 ИЕ/мг белка), при этом как и в плазме крови a-1-ПИ содержался в перитонеальной жидкости (в пересчете на мг белка) в большей концентрации у больных с ДФА I-II ст распространения и ДФА III ст Это дает

основание предполагать не только генерализованное, но и локальное воздействие указанных компонентов на развитие аденомиоза

ЛЭ, в свою очередь, разрушая внеклеточный матрикс и эластазу сосудистого эндотелия, может способствовать, наравне с колпагеназами, участию в миграции и трансформации различных клеток, активации ангиогенеза и способствовать процессам метастазирования (Shifren et al ,1996)

На активацию системы ангиогенеза при эндометриозе указывают в своих исследованиях I Brosens с соавт (1996) Nisolle и соавт (1993) показали наличие выраженной неоваскуляризации эндометриоидных гетеротопий Эти факты перекликаются с данными Мс Laren J и соавт (1996), показавшими увеличение содержания СЭФР у больных с эндометриозом в пролиферативную фазу менструального цикла по сравнению с секреторной и по отношению к его содержанию в ПЖ у здоровых женщин

Процессы ангиогенеза контролируются за счет тесного взаимодействия его ингибиторов и активаторов Они входят в семейство пептидных факторов роста и обладают сходными с ними характеристиками и сродством к общим рецепторам К данному семейству принадлежат сосудисто-эндотелиальный фактор роста А (СЭФР-А), СЭФР-В, СЭФР-С, СЭФР-Д и фактор роста плаценты (Sharkey AM et al, 2000) К числу основных функций СЭФР относятся стимуляция пролиферации эндотелиальных клеток, регуляция проницаемости сосудов, участие в транспорте глюкозы и регуляция миграции моноцитов (Cohen et al ,1996, Laren Mc et al ,1996)

У 21 больной с аденомиозом I-II и III-IV степенью распространения проведено определение количественного содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови до операции и в динамике послеоперационного периода, в перитонеальной жидкости интраоперационно, а также в цервикапьной слизи Контрольную группу больных составили 10 пациенток, которым производилась стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом Эндометриоз в этой группе исключался после тщательного обследования висцеральной и париетальной брюшины на предмет наличии гетеротопических эндометриоидных очагов

Было выявлено, что содержание СЭФР-А в периферической крови у больных с аденомиозом III-IV стадии распространения выше (240,7 пг/мл) по сравнению с нормативными значениями (норма 107,8 пг/мл) и больным с аденомиозом 1-Й стадии (130,4 пг/мл) Аналогичные результаты получены и для содержания рСЭФР Р-1 Уровни рСЭФР Р-2 были значительно снижены у больных с аденомиозом вне зависимости от стадии заболевания (1177 пг/мл и 1153 пг/мл, норма 11900 пг/мл) Содержание ангиогенина было достоверно повышено (1575 нг/мл и 1144 нг/мл, норма 142,7 нг/мл) у больных всех групп вне зависимости от стадии заболевания, а концентрация ангиопоэтина 2 достоверно снижена в обеих группах больных (1073 пг/мл и 578,8 пг/мл, норма 2523 пг/мл)

Следовательно, у больных с аденомиозом наблюдается достоверное повышение проангиогенных факторов в сыворотке крови (СЭФР-А,

ангиогенин) и одновременно снижаются антиангиогенные факторы (рСЭФР Р-2, ангиопоэтин 2) Такой диссонанс между содержанием про- и антиангиогенных факторов свидетельсвует о недостаточности антиангиогенного компонента при одновременной активизации проангиогенного компонента Следует отметить зависимость этих изменений от стадии заболевания

В перитонеальной жидкости, так же как и в сыворотке крови, нами установлен дисбаланс между содержанием про- и антиангиогенных факторов роста Так, концентрация СЭФР-А 58,8 пг/мл и 301,8 пг/мл (норма 173,5 пг/мл) и ангиогенина 285,8 пг/мл и 315,7 пг/мл (норма 117,2 пг/мл) были достоверно выше, напротив уровень рСЭФР Р-1 14,9 пг/мл и 14,2 пг/мл (норма 126,1 пг/мл) и ангиопоэтина 2 732,5 пг/мл и 835,8 пг/мл (норма 1266 пг/мл) ниже нормативных значений Изменения локальных факторов ангиогенеза в перитонеальной жидкости могут способствовать активации роста сосудов и эктопического эндометрия

Нами выявлено достоверное и резкое увеличение содержания СЭФР-А в цервикальной слизи у больных с аденомиозом в зависимости от стадии заболевания Содержание рСЭФР Р-1 в цервикальной слизи, как и в сыворотке крови, также достоверно было повышено и зависело от стадии заболевания Не установлено достоверных изменений в содержании рСЭФР Р-2, ангигенина и ангиопоэтина 2 в цервикальной слизи

Таким образом, доказано наличие паракринных изменений ангиогенеза при аденомиозе, заключающихся в дисбалансе системных и локальных факторов в сторону повышения проангиогенных компонентов Отек и, соответственно, гипоксия миометрия, в случае развития заболевания, замыкают «порочный круг» На системном уровне в сыворотке крови установлено увеличение проангиогенных факторов при всех формах аденомиоза На локальном, в перитонеальной жидкости при I-П стадии распространения выявлено снижение ангиогенного потенциала, а при III-IV стадии резкое его повышение с одновременным снижением антиангиогенной активности Перитонеальная жидкость - индикатор локального состояния ангиогенеза Имеются исследования, указывающие на важную роль перитонеальной жидкости в обеспечении функционирования эндометриоидных гетеротопий (Oral Е и соавт,1996, Kupker W и соавт,1998) Мс Laren J и соавт(1996) показали, что источником повышенного содержания СЭФР в перитонеальной жидкости могут являться макрофаги, а регулирующим звеном - стероидные гормоны

Проведенные исследования подтвердили активацию системы протеолиза и ангиогенеза при аденомиозе, что совпадает с мнением Мс Laren J и соавт (1996), которые указали на возможность индуцирования ангиогенеза за счет высвобождения протеаз (особенно ЛЭ), факторов роста и других монокинов активированными макрофагами

Основываясь на полученных результатах и данных литературы, можно предположить, что при определенной предрасположенности (наследственной

и/или приобретенной) клеток эндометрия к «миграции» в брюшную полость и имплантации эндометрия, активация протеаз и СЭФР-А может явиться ключевым звеном развития аденомиоза Существенная роль в этом процессе, очевидно, принадлежит ККС, биологические эффекты которой могут определять непосредственное участие компонентов ее в развитии воспаления, боли, регуляции тонуса гладкомышечных клеток эндометрия

Активация ЛЭ под действием калликреина матричных протеаз и урокиназы (иРА), роль которых в миграции и имплантации клеток хорошо известна, может в определенной степени также контролировать эти процессы при эндометриозе Сочетанное действие комплекса калликреина, эластазы, урокиназы и металлопротеиназ (коллагеназ) на поверхности клеток и на плазматической мембране может обеспечить векторное передвижение клеток как за счет разрушения межклеточных контактов и матрикса, так и благодаря активации или высвобождению латентных, либо связанных с матриксом, факторов роста, обладающих хемотаксическими свойствами (Ткачук В А, 2001) Полученные данные позволяют заключить, что уровни активности К, ЛЭ и СЭФР-А являются показателем распространенности аденомиоза

Для характеристики некоторых иммуноморфологических признаков аденомиоза у 36 больных с различными клиническими вариантами заболевания (13 пациенток с аденомиозом I-II стадии распространения - группа 1, 11 - с аденомиозом III стадии - группа 2, 12 - с узловой формой аденомиоза - группа 3), проведено исследование периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) с помощью новой технологии прижизненной компьютерной лазерной фазометрии цитообъектов Группу сравнения составили 12 практически здоровых женщин репродуктивного возраста

Анализ особенностей перестройки клеточного звена иммунитета при аденомиозе с использованием оптико-геометрических параметров мононуклеарных клеток (МНК) показал, что у пациенток I группы величины средних диаметра, периметра, высоты, площади и объема мононуклеаров ПК по сравнению с контролем снижены на 11, 14, 9, 21 и 19%, соответственно (р<0,05) Размерные показатели клеток ПЖ, напротив, превышают контрольные значения на 19, 22, 9, 50 и 78%, соответственно (р<0,05)

При III стадии аденомиоза (группа II) отмечается некоторое увеличение средних размерных параметров МНК в ПЖ Диаметр, периметр, высота и площадь клеток находятся на уровне ниже контрольных значений всего на 4, 5, 4 и 8%, соответственно (р<0,05), а средний фазовый объем увеличивается практически на 14% (р<0,05) На этом фоне наблюдается резкое уменьшение размерных показателей МНК ПЖ диаметр, периметр, высота, площадь и объем мононуклеаров по отношению к контролю снижены на 7, 10, 4, 14 и 4%, соответственно (р<0,05)

Результаты анализа МНК у больных аденомиозом I-II стадии аналогичны картине, наблюдаемой у пациенток III группы клеточные показатели мононуклеаров ПК меньше контрольных величин на 14, 18, 4, 21 и 16%, соответственно (р<0,05) В ПЖ присутствовуют достаточно крупные

лимфоидные элементы Их средние размеры - диаметр, периметр, площадь и объем - превышают значения контроля на 8, 7, 19 и 33%, соответственно (р<0,05) Следует отметить, что их размерные показатели остаются на уровне несколько ниже соответствующих значений МНК пациенток I группы с аденомиозом I-II стадии

На следующем этапе исследований были изучены особенности морфофункционального состояния Т- и B-лимфоцитов ПК, что позволило более детально оценить изменения со стороны иммунокомпетентных клеток с учетом их субпопуляционного состава

Морфометрические показатели Т-лимфоцитов у пациенток I группы оставались в пределах контрольных значений Исключение составила только величина фазовой высоты 2,1 мкм против 2,3 мкм (р<0,05) Наиболее выраженные изменения были отмечены во II группе (III степень распространения аденомиоза) средние значения диаметра, периметра, площади и объема клеток превышали контрольные величины на 8, 10, 22 и 25%, соответственно (р<0,05) Фазовая высота Т-лимфоцитов оставалась сниженной -2,1 мкм В III группе размерные показатели Т-лимфоцитов практически не отличались от контроля

Анализ морфофункционального состояния B-лимфоцитов показал, что у больных I группы достоверно увеличены только высота и объем клеток на 10 и 25%, соответственно (р<0,05) Для пациенток II группы характерным было уменьшение диаметра, периметра и площади клеток при высоких значениях высоты и объема (р<0,05) В III группе наблюдалась стабилизация размерных показателей B-лимфоцитов клеточные параметры оставались сопоставимыми с контрольными величинами

При изучении внутрипопуляционного распределения Т- и В-лимфоцитов по величине их диаметра у женщин с аденомиозом I-II стадии отмечено увеличение количества и больших и малых Т-лимфоцитов до 23 и 43%, соответственно (против 15 и 28% в контроле) При этом процент клеток со средним диаметром (6,5 - 8,5 мкм) уменьшался более чем в 1,5 раза (35%) При III стадии патологического процесса (группа II) содержание больших Т-лимфоцитов оставалось высоким (22%), а малых и средних - в пределах контрольных значений У пациенток III группы (узловая форма аденомиоза) изменений в составе Т-клеток не отмечалось Во всех группах для В-звена оказалось характерным высокое содержание больших лимфоцитов (61, 54 и 53%, соответственно) при резком уменьшении малых клеточных форм в 3 и более раза

Ранее проведенными исследованиями было установлено, что фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке увеличение этого показателя свидетельствует о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, указывает на повышенную способность к пролиферации Был проведен сравнительный анализ распределения лимфоцитов по их фазовой высоте (до 1,5 мкм, от 1,5 до 3,0 мкм и выше 3,0 мкм) Показано, что в Т-звене у пациенток I и III групп

уровень клеток с высотой более 3 мкм остается в диапазоне контрольных значений. И только у больных II группы наблюдается увеличение таких лимфоцитов практически в 2 раза. Содержание Т-клеток с низкой фазовой высотой уменьшено во всех группах. При этом, однако, обнаружено прогрессирующее увеличение субпопуляции лимфоцитов с высотой 1,5-3 мкм до 81, 88 и 94%, соответственно (против 73% в контроле).

Ряс. 1. Диаграммы распределении лимфоцитов ко величине их фазового диаметра

Диаметр Т-лимфоцитов —

Диаметр в-лнмфоцитов - Ш <8,5шкш В 8,5-10,5ткт Я >10,5ткт

В отношении В-звена была отмечена аналогичная картина: снижение количества В-лимфоцитов с низкой высотой (0, 3 и 10%, соответственно, против 25% в контроле); увеличение содержания высоких лимфоцитов (3, 12 и 3%, соответственно, против 1% в контроле). Число клеточных элементов в

субпопуляции В-клеток с фазовой высотой 1,5 — 3,0 мкм также увеличено и составляет 97, 84 и 86%, соответственно (против 74% в контроле)

Таким образом, проведенные нами исследования морфофункционального состояния клеток иммунной системы при различных формах аденомиоза позволили установить наличие характерных изменений их морфометрических параметров

I - II стадии патологического процесса соответствует уменьшение всех размерных показателей клеток в популяции мононуклеаров ПК и их увеличение в ПЖ Средние диаметр, периметр, площадь и объем Т- и В-лимфоцитов остаются в пределах нормальных значений Однако внутри Т-популяции увеличивается содержание больших и малых клеток, а внутри В-популяции -только больших Средняя фазовая высота Т-лимфоцитов снижается за счет увеличения группы клеток с показателями 1,5 - 3,0 мкм Фазовая высота В-лимфоцитов наоборот повышается также из-за увеличения количества клеток с высотой 1,5 - 3,0 мкм, при этом субпопуляция клеток с низкой высотой (< 1,5 мкм) практически не определяется

При III стадии аденомиоза основные показатели величины мононуклеаров ПК сопоставимы с соответствующими нормальными величинами, кроме низкой фазовой высоты В ПЖ, напротив, все клеточные параметры ниже нормальных значений Для Т-лимфоцитов характерно увеличение средних величин диаметра, периметра, площади и объема при низкой фазовой высоте Распределение клеток по диаметру приближается к нормальному Т-лимфоциты со средними значениями фазовой высоты составляют большинство популяции Со стороны В-клеток отмечены разнонаправленные изменения размерных показателей диаметр и площадь клеток снижены, периметр и объем практически без изменений, а высота увеличена В популяции сохраняется высокий процент средних и больших лимфоцитов Значительно уменьшено количество клеток с низкой фазовой высотой и увеличен процент В-лимфоцитов с высотой более 3 мкм

Наличие узловой формы аденомиоза сопровождается иными изменениями клеточных параметров Основные размерные показатели мононуклеаров ПК снижены, а в ПЖ повышены, кроме фазовой высоты Практически все морфометрические параметры Т- и В-лимфоцитов находятся в пределах нормы В популяции Т-клеток соотношение малых, средних и больших форм соответствует нормальному, однако при этом практически отсутствуют лимфоциты с низкой фазовой высотой, а большинство популяции представлено клетками с высотой 1,5 - 3,0 мкм В В-популяции снижено содержание малых, увеличено количество больших форм Процент В-клеток с низкой высотой ниже нормальных значений, а с высотой 1,5 - 3,0 мкм незначительно увеличен

Полученные результаты позволяют не только уточнить или предположить возможные детальные механизмы развития аденомиоза с участием иммунологических факторов гомеостаза, но и реализовать принцип индивидуального подхода к выбору эффективной лечебной тактики в

зависимости от оценки общего состояния пациентки, особенностей функционирования отдельных органов и систем, в частности, клеточного звена адаптивного иммунитета, что имеет важное научно-практическое значение

Как показывают приведенные выше результаты, состояние иммунореактивности пациенток с аденомиозом в каждой из анализируемых групп характеризуется определенной перестройкой не только состава клеточных популяций, но также и морфофункциональных показателей отдельных иммунокомпетентных клеток При этом степень проявления выявленных изменений имеет несомненную взаимосвязанность

Мы попытались перейти от анализа средних значений параметров морфофункционального статуса лимфоцитов и данных традиционной иммунограммы к анализу структуры корреляционных взаимосвязей между ними

При изучении показателей Т-клеточного звена иммунитета выявлены достоверные корреляционные взаимоотношения между значениями диаметра, периметра, площади Т-лимфоцитов и содержанием клеток с различным фенотипом (рисунок 2)

Рис. 2 Диаграмма структуры корреляционных связей между параметрами КФМ Т-лимфоцитов периферической крови и данных иммунограммы женщин с аденомиозом

й - диаметр, Р - периметр, Н - высота, в - площадь, V - объем.

------ положительная недостоверная связь; _ _ - отрицательная

недостоверная связь; - - положительная достоверная связь; -

отрицательная достоверная связь

Установлено, что величины среднего диаметра и периметра Т-клеток положительно коррелирует с числом лимфоцитов, экспрессирующих активационные молекулы НЬА-БЯ (г = 0,39, р=0,09 и г = 0,42, р<0,05), а отрицательно - с количеством ЦТЛ (СБ8+) (г = -0,33, р>0,05 и г = -0,33, р>0,05)

и незрелых или активированных клеток (СИЗ 8+) (г = -0,41, р<0,05 и г = -0,49, р<0,05)

Интересным представляется факт, что количество малых Т-лимфоцитов положительно коррелирует с С038+клетками (г = 0,36, р>0,05), а больших - с СБ25+ (г = 0,39, р>0,05) При этом для больших Т-лимфоцитов выявлены отрицательные корреляции с уровнем зрелых Т-клеток и ЦТЛ (г = 0,42, р<0,05 и г = 0,40, р<0,05)

Для фазовой высоты Т-лимфоцитов характерно наличие отрицательных корреляций с клетками, несущими маркеры ранней и поздней активации (г = -0,36, р>0,05 и г = -0,36, р>0,05, соответственно), а для фазового объема - с незрелыми или активированными клетками (С038+) (г = -0,45, р<0,05)

Следует отметить, что группа Т-лимфоцитов со значениями фазовой высоты от 1,5 до 3 мкм положительно коррелирует с числом С038+ клеток (г = 0,48, р<0,05), а отрицательно - с количеством лимфоцитов, несущих маркер поздней активации (г = -0,55, р<0,05) Т-клетки с высотой более 3 мкм имеют отрицательные корреляционные связи с содержанием СО 16+, СБ8+ и СБ25+ лимфоцитов (г = -0,58, р<0,05, г = -0,38, р>0,05 и г = -0,41, р<0,05, соответственно).

Величина площади фазово-интерференционных портретов Т-лимфоцитов положительно коррелирует с содержанием НЬА-ВЯ+клеток (г = -0,41, р<0,05), а отрицательно - с числом ЦТЛ, НК и СЭЗВ+клетками (г = -0,37, р>0,05, г = -0,33, р>0,05 и г = -0,52, р<0,05, соответственно)

В В-звене иммунитета (рисунок 3) выявлены положительные корреляции между величиной среднего диаметра и площади В-лимфоцитов и содержанием С020+ клеток и клеток, экспрессируклцих поздний маркер активации НЬЛ-БЯ (1=0,41 р<0,05, г=0,52, р<0,05 и г=0,40, р<0,05,1=0,51, р<0,05 соответственно) В то же время эти размерные показатели отрицательно коррелируют с содержанием (г = -0,55, р<0,05 и г = -0,55, р<0,05, соответственно)

При разделении популяции В-лимфоцитов по величине их диаметра на малые, средние и большие выявлена достоверная положительная взаимосвязь между процентом малых В лимфоцитов и уровнем ^М и ^А (г = 0,55, р<0,05 и г = 0,48, р<0,05, соответственно) Число средних В-клеток отрицательно коррелирует с уровнем IgA (г = -0,54, р<0,05), а больших - с уровнем (г = -0,59, р<0,05) Положительная корреляция наблюдается между большими В-лимфоцитами и НЬА-ОЯ+клетками (г=0,43, р<0,05)

Высокий коэффициент корреляции установлен между величиной фазового объема В-лимфоцитов и содержанием СБ20+ клеток (г=0,56, р<0,05) Периметр В лимфоцитов положительно коррелирует с количеством НЬА-клеток (г=0,52, р<0,05), а отрицательно с уровнем ^А и ^М (г = -0,44, р<0,05, г=0,44, р<0,05 и 1=0,47, р<0,05, соответственно)

Достоверная отрицательная корреляционная связь выявлена между величиной фазовой высоты В-клеток и содержанием лимфоцитов, с маркером поздней активации - НЬЛ-БЯ (т=0,49, р<0,05)

Рис. 3. Диаграмма структуры корреляционных связей между параметрами КФМ В-лимфоцитов периферической крови и данных иммунограммы женщин с аденомиозом.

О - диаметр, Р - периметр, II - высота, Б - площадь, V - объем.

_____- положительная недостоверная связь; _ _ - отрицательная

недостоверная связь; _ - положительная достоверная связь; == -

отрицательная достоверная связь

Представленные результаты позволяют сделать вывод, что компьютерная морфометрия позволяет в рамках одного метода оперативно оценить индивидуальные изменения размерных показателей каждого отдельного лимфоцита, проанализировать структуру популяционного состава клеточного звена иммунитета, выявить уровень функциональной полноценности циркулирующих лимфоцитов и даже косвенно охарактеризовать возможные изменения фенотипического профиля иммунокомпетентных клеток

Вопросы лечения аденомиоза занимают особое место Нами проведено хирургическое лечение 696 больных Объем оперативного вмешательства (лапаротомия, лапароскопия, влагалищная или реконструктивно-пластическая операция на матке) определялся хирургом совместно с больной Больным были разъяснены все варианты клинического течения аденомиоза Пациенткам репродуктивного возраста с диффузным аденомиозом 1-И ст по данным УЗИ в отсутствии тяжелых менометроррагий предлагали лапароскопию и гистероскопию для уточнения диагноза Тем не менее, 6 больных, ранее уже подвергавшиеся лапароскопии, получавшие гормональную терапию или не имевшие возможности лечиться (вследствие тяжелого материального положения или противопоказаний к лечению гормональными препаратами) избрали радикальную операцию Гистерэктомия была также выполнена 421 больной аденомиозом Ш-1У ст, сочетанием аденомиоза с миомой матки и 38 женщинам с узловой формой заболевания, страдавшим тяжелыми менометроррагиями, приводящими к анемизации 48 больных с узловой

формой аденомиоза, несмотря на предупреждения о возможности рецидива, настаивали на органосохраняющей операции Мотивация больных к сохранению матки имела следующие причины отсутствие детей, отсутствие детей в повторном браке, тяжелые заболевания и гибель ранее рожденных детей, желание сохранить матку из страха утери женственности

Все операции выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом, во время операции использовались современные технические средства электро- (moho-, биполярная) и лазерная энергии При удалении узлов аденомиоза с применение С02-лазера мощность сфокусированного луча составляла 16-20 Вт (ПМ 800010000 Вт/см2) Направление разрезов выбирали в зависимости от локализации узлов, анатомического строения матки таким образом, чтобы из разреза удалить очаг аденомиоза максимально бережно и с наименьшей потерей крови Серозно-мышечный слой матки рассекали на небольшом протяжении, границу поражения при необходимости определяли с помощью контактного ультразвукового сканирования Узел аденомиоза отсекали острым путем или сфокусированным лучом лазера, который направляли на границу пораженного участка и окружающих тканей С целью дополнительного гемостаза и повышения абластичности ложе удаленного узла аденомиоза обрабатывали расфокусированным лучом лазера диаметром 2-3 мм (ПМ 200-600 Вт/см2) Целостность полости матки восстанавливали путем наложения отдельных узловых швов из рассасывающегося шовного материала на атравматичной игле (викрил 0/02) Раны на матке зашивали послойно отдельными узловыми швами из рассасывающегося материала (дексон, викрил, максон)

Основным операционным доступом у 52,4% больных аденомиозом был лапароскопический Лишь у 63 (9,1%) пациенток, имевших цисто- и ректоцеле или обширное поражение задней стенки влагалища, лапароскопический доступ комбинировали с влагалищным Чревосечение использовали у 177 (25,4%) больных Надо отметить, что анализ данных последних 3-4 лет указывает на увеличение лапароскопического доступа до 90% и более

У всех больных с аденомиозом III-IV ст пои лапароскопическом обследовании матка была увеличена соответственно 7-14 неделям беременности, тело ее имело правильную округлую форму, серозный покров был бледный, иногда цианотичный IV степень распространения аденомиоза макроскопически проявлялась наличием эндометриоидных гетеротопий на серозном покрове матки, чаще всего задней ее стенке, в 25 случаях в области очагов была подпаяна сигмовидная кишка

При узловой форме эндометриоза наблюдалось локальное выбухание стенки матки, без четких границ, плотное и не смещаемое при пальпации манипулятором, при кистозной форме - образование имело мягкую «тестоватую» или эластическую консистенцию

Спаечный процесс в полости малого таза и/или брюшной полости при оперативном вмешательстве выявлен у 157 (22,6%) больных Спайки разделяли острым путем

Объем выполненных операций представлен в таблице 4

Таблица 4

Варианты проведенных операций

Объем операции ЛТ ЛС ВЛ Комбинир. доступ ЛС+ВЛ

Экстирпация матки без придатков 71 137 28 -

Экстирпация матки с придатками 4 23 2 -

Экстирпация матки, резекция одного яичника 7 14 - -

Экстирпация матки, резекция обоих яичников 9 25 - -

Экстирпация матки, односторонняя овариэктомия 3 9 - -

Экстирпация матки с маточными трубами 17 24 - -

Экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой 7 12 - -

Экстирпация матки без придатков, деструкция очагов эндометриоза на брюшине - 21 - -

Экстирпация матки без придатков, иссечение РЦЭ - 11 - 4

Экстирпация матки с придатками, иссечение РЦЭ - 14 - 2

| Экстирпация матки без придатков, передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия - - 47 33

I Экстирпация матки без придатков, передняя кольпоррафия - - - 13

Экстирпация матки с придатками, передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия - - 14 и

Надвлагалищная ампутация матки без придатков 39 - - -

Надвлагалищная ампутация матки, односторонняя овариэктомия б - - -

Надвлагалищная ампутация матки с придатками 5 - - -

Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами 9 - - -

Миометрэктомия с удалением очагов аденомиоза - 43 - -

Миометрэктомия с удалением очагов аденомиоза, резекция одного яичника - 5 - -

Диагностическая лапароскопия, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия - 27 - -

ЛТ - лапаротомия

ЛС - лапароскопия

ВЛ - влагалищный доступ

ЛС+ВЛ - комбинированный влагалищно-лапароскопический доступ

Тотальные лапароскопические гистерэктомии (75 операций) выполнены

по собственной методике отделения оперативной гинекологии Этапы тотальной лапароскопической гистерэктомии

I Пересечение круглых маточных связок и мобилизация мочевого пузыря,

II Мобилизация и пересечение сосудов, кровоснабжающих придатки, Ш Мобилизация и лигирование маточных сосудов,

IV Пересечение крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса и круговая кольпотомия,

V Зашивание раны влагалища,

VI Окончание операции, контроль гемостаза

При сочетании аденомиоза с эндометриозом ректовагиналыюй перегородки, производили иссечение эндометриоидных гетеротопий, в том числе крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки

При сочетании аденомиоза с эндометриоидными кистами яичников производили лапароскопическую резекцию яичников в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты с помощью биполярного коагулятора или С02 лазера с целью гемостаза и абластики При выборе места разреза яичника во время резекции имели в виду, что величина и форма его при регенерации приближается к первоначальной в отличие от других эндокринных желез и внутренних органов, которые приобретают при восстановлении атипичную форму В связи с этим резекцию яичника производили вдоль длинной оси, противоположной вхождению сосудисто-нервного пучка Капсула эндометриоидной кисты всегда вылущивалась и почти всегда удавалось сохранить здоровую ткань яичника При лапароскопии ткань яичников зашивали по дополнительным показаниям кровотечение, большие размеры резецированных поверхностей При чревосечении яичник формировался отдельными или непрерывными швами - ареактивными нитями (викрил, дексон) на атравматичной игле Производство указанных операций клинически оправданно, так как способствует восстановлению нарушенных специфических функций женского организма.

У больных старше 45 лет при сочетании эндометриоидных кист с другими локализациями, производили удаление пораженных придатков матки

Интерес представляют данные послеоперационного состояния больных в зависимости от доступа оперативного вмешательства В таблице 5 и представлены данные о параметрах, характеризующих качество жизни и объективное состояние пациенток в послеоперационном периоде

Средняя продолжительность экстирпации матки без придатков лапароскопическим доступом составила 81,4±6,1 мин, вагинальным - 129±11,3 мин, лапаротомическкм - 137,9±8,3 мин, интраоперационная кровопотеря равнялась, в среднем, 118,7±9,2 мл, 375,5+11,5 мл и 393+17,3 мл соответственно, послеоперационный койко-день - 6,1±0,7, 11,7±0,7 и 12,6+0,8 (р<0,05)

Средняя продолжительность лапароскопической экстирпации матки с придатками (93,7±9,1 мин) была достоверно меньше, чем при лапаротомии (162,2+9,7 мин), как и объем интраоперационной кровопотери (при лапароскопии 121,7+8,3 мл, при лапаротомии - 415,2±9,2 мл, р<0,01) и послеоперационный койко-день (5,9+0,5 и 13,9+1,4 соответственно, р<0,01)

Таблица 5

Основные параметры, характеризующие состояние больных в зависимости от доступа оперативного вмешательства

Параметры Длительность операции (мин) Интраопера-ционная кровопотеря (мл) Длительность температурной реакции (сутки) Длительность пребывания в стационаре после операции (сутки)

ЛС ЛТ ЛС ЛТ ЛС ЛТ ЛС ЛТ

Экстирпация матки без придатков 81,4±б,1 137,9±8,3 118,7±9,2 393±17,3 3,2+1,2 4,0+0,3 6,1+0,7 ! 2,6±0,8

Экстирпация матки с придатками 93,719,1 162,2+9,7 121,7±8,3 415,2+9,2 2,9+0,4 4,1±0,5 5,9+0,5 13,9±1,4

Мио метрэкто мня с удалением очагов аденом коза б1,1±4,7 88,1±3,9 63,5+7,2 345,8±5,8 1,7±0,1 3,0±0,3 5,4+0,2 7,1±1,8

Средняя продолжительность лапароскопической миометрэктомии с удалением очагов аденомиоза (61,1+4,7 мин) была меньше, чем при лапаротомии (88,1+3,9 мин), как и объем интраоперационной кровопотери (при лапароскопии 63,5±7,2 мл, при лапаротомии - 345,8+5,8 мл, р<0,01) и послеоперационный койко-день (5,4+0,2 и 7,1+1,8 соответственно, р<0,01) Интраоперационных осложнений не было Все больные интраоперационно и в течение 1-2 суток послеоперационного периода получали антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда, а также физиотерапию, систематически проводилась обработка области послеоперационных швов

После чревосечения больные в течение 4-6 дней предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота, диспепсию, слабость, гипертермию В отличие от них у больных после лапароскопических операций наблюдалась ранняя активизация (в течение 1-2 суток) даже после радикальных операций Нормализация температуры тела при лапароскопии происходила в 1,2 раза быстрее, чем после чревосечения продолжительность температурной реакции составила, в среднем, 2,9±0,4 и 4,1±0,5 дней соответственно (р<0,05) Анализ

показателей периферической крови после операций, выполненных лапароскопическим и лапаротомическим доступами, выявил, что степень снижения среднего числа эритроцитов составила 5,8% и 12,1%, а степень снижения среднего уровня гемоглобина - 6,9% и 9,8% соответственно, средние показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ также свидетельствовали о более благоприятном и достоверном различии в степени их прироста после лапароскопии Ранний послеоперационный период после лапароскопии протекал без осложнений, после чревосечения осложнился частичным расхождением послеоперационного шва - у 11 (6,3%) больных Изучение основных кпинико-лабораторных показателей выявило наиболее благоприятное течение раннего послеоперационного периода при лапароскопии по сравнению с лапаротомией

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что лапароскопия является более щадящим доступом при хирургическом лечении больных с аденомиозом.

Основными проблемами реконструктивной хирургии при аденомиозе, помимо удаления патологического субстрата в пределах здоровых тканей, являются ликвидация имеющихся и предупреждение образования новых спаек В связи с этим восстановление нарушенных, при хирургическом лечении, анатомических взаимоотношений, мы считали первым и основным этапом лечения

Проведенные исследования показали, что трудоспособность пациенток, даже после радикальных операций, восстанавливается через 3-4 недели К этому времени исчезают и симптомы астенизации Применение дополнительных лечебных воздействий, физиотерапии и бальнеотерапии, способствующих лучшей оксигенации, кровообращению, а, следовательно, заживлению тканей, профилактике спаечного процесса, восстановлению всей нейроэндокринной и репродуктивной систем в целом, мы считали вторым этапом лечения

При реабилитации больных нами учитывались данные клинического обследования пациенток до операции Реабилитационные мероприятия были направлены на восстановление волемических нарушений, профилактику воспалительного процесса в области малого таза, применение обезболивающих, десенсибилизирующих и общеукрепляющих средств

В раннем послеоперационном периоде, для профилактики послеоперационных осложнений, начинали воздействия импульсным электростатическим полем низкой частоты (аппарат «Инфита-А») по абдоминально-сакральной или вагинальной методикам Процедуры продолжительностью 20 мин проводили ежедневно, 1-3 раза в день, до 10 на курс Мы получили благоприятный клинический эффект воздействия импульсным электростатическим полем низкой частоты в виде ускорения процессов регенерации и репарации, который обусловлен прежде всего противовоспалительным действием фактора

Больные, которые получали физиотерапию, после выписки из стационара, через 1,5-2 месяца после операции получали радонотерапию в г Пятигорске

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения узловатой формы аденомиоза проводилось у больных, оперированных с 2002 по 2005 годы Из 48 больных после органосохраняющих операций 28 женщин получали восстановительную терапию с включением агонистов гонадотропин-релизинг гормонов, физиотерапевтических средств и радонотерапию

Среди больных, получавших послеоперационное восстановительное лечение, мы располагаем данными (клиническими и ультразвуковыми) о рецидиве заболевания в 6 случаях (21,4%), у 3 женщин (10,7%) наступила прогрессировавшая к моменту обследования маточная беременность В группе пациенток, не получавших гормонального и физиотерапевтического лечения, появление новых узлов аденомиоза выявлено в 12 случаях (60%), ни в одном наблюдении беременность к настоящему времени не наступила

Следовательно, лапароскопические органосохраняющие операции при узловой форме аденомиоза имеют право на существование в лечении женщин репродуктивного возраста Адекватно и своевременно проведенные послеоперационные реабилитационные мероприятия улучшают прогноз хирургического лечения и восстановления детородной функции

Эффективность проведенных реабилитационных мероприятий была показана с помощью определения морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови на различных сроках послеоперационного периода. Наши исследования показали, что больший положительный эффект в нормализации клеточных факторов иммунитета был достигнут у пациенток с ДФА 1-Й ст распространения Стабилизация морфометрических параметров МНК периферической крови наблюдалась уже на 6 - 7 сутки раннего послеоперационного периода, после удаления патологического субстрата Через 3 месяца полученный эффект был подтвержден У больных с ДФА III ст до лечения не было выявлено значительной разницы в размерных показателях МНК ПК по сравнению с контролем Во время первого обследования (6-7 сутки) оказалось, что фазовая высота клеток не изменилась и оставалась сниженной (95,4% против исходных 95,5%) Через 3 месяца средняя фазовая высота МНК имела тенденцию к увеличению (98%) У пациенток с узловой формой аденомиоза исходные показатели МНК ПК были значительно ниже контрольных После хирургического вмешательства, на 6-7 сутки послеоперационного периода, все средние по популяции размерные параметры клеток имели тенденцию к увеличению Через 3 месяца результаты анализа несколько улучшились, однако не достигли значений нормы

Следует отметить, что общая тенденция к нормализации клеточных размерных показателей после хирургического лечения и реабилитационных мероприятий - курса физиотерапии (6-10 суток) и радонотерапии (3 месяца) -наблюдается во всех группах. Однако из наших исследований видно, что восстановление нормальных значений фазовой высоты B-лимфоцитов у пациенток с аденомиозом I-II и III степени носит отсроченный характер, а в

группе III даже через 3 месяца наблюдения средняя фазовая высота В-клеток превышает значения нормы Так как этот показатель имеет достоверную корреляцию с экспрессией молекул НЬА-ОЛ, возможно в циркуляции остается высокий процент активированных клеток

Таким образом, морфометрические показатели клеток иммунной системы (Т- и В-лимфоциты) могут служить критериями эффективности проводимой восстановительной терапии при различных формах аденомиоза

Исследование протеолитических ферментов в динамике послеоперационного периода показало достоверное (р<0,001) снижение их уровней во всех клинических группах лишь к 3-му месяцу В динамике послеоперационного периода эти значения достоверно снижались во всех клинических группах лишь к 3-му месяцу Однако у больных с узловой формой аденомиоза уровень К оставался выше, чем в других клинических группах и в 2,4 раза превышал нормативные показатели У больных 2-й и 3-й группы уровень ЛЭ превышал как нормативные значения в 3,5 раза, так и был достоверно выше, чем в 1-ой группе В динамике послеоперационного периода, даже через 3 месяца, не наблюдалось нормализации этих показателей По-видимому, это связано с послеоперационной воспалительной реакцией Следует подчеркнуть, что у пациенток с узловой формой аденомиоза (3 группа) в послеоперационном периоде уровень а-1-ПИ продолжал достоверно (р<0,0008) увеличиваться до 42,6±3,6 ИЕ/мл в среднем Есть основания полагать, что увеличение уровня а-1-ПИ и снижение разнонаправлено активности ЛЭ после операции (с коэффициентом корреляции равным г=0,58) являются показателем благоприятного прогноза заболевания и гладкого течения послеоперационного периода В случаях же, когда в послеоперационном периоде наблюдается гипертермия, анемия, активность ЛЭ остается высокой и даже увеличивается на фоне повышенной концентрации а-1-ПИ

При повторном определение СЭФР-А в сыворотке крови после оперативного вмешательства отмечали выраженное достоверное снижение рСЭФР-Р1 и увеличение содержания рСЭФР-Р2 вне зависимости от стадии заболевания Содержание ангиопоэтина 2 у больных с Ш-1У степенью аденомиоза после хирургического лечения достоверно возрастало

Таким образом, наши исследования позволили раскрыть некоторые звенья патогенеза аденомиоза, подтвердить обоснованность и предложить подходы к хирургическому лечению и послеоперационной реабилитации больных, что отражено в разработанном нами алгоритме

выводы

1 Клинические проявления аденомиоза отличаются многообразием высокой частотой болевого синдрома (дисменорея - 75,6%, тазовые боли - 41,4%, диспареуния - 37,1%), нарушением менструального цикла (гиперменорея -87,2%, полименорея - 62,4%, перименструальные кровянистые выделения -30,2%), нарушением репродуктивной функции (бесплодие I - 9,8%, бесплодие II - 14,1%) Характер выраженности клинических проявлений внутреннего эндометриоза определяется степенью поражения подлежащих слоев матки

2 УЗИ и МРТ являются взаимодополняющими высокоинформативными методами диагностики при аденомиозе Чувствительность эхографического исследования составляет 95,6%, специфичность -98,3%, точность - 97,7% Чувствительность МРТ составляет 96%, специфичность — 87%, точность -92% Преимуществами МРТ являются дифференциация различных тканей и наглядность, что облегчает задачу хирурга при планировании оперативного вмешательства и сопоставлении полученных данных с операционными

3 Аденомиоз - патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют иммунологические факторы, нарушения в системах протеолиза (калликреин, прекалликреин, лейкоцитарная эластаза, a-1-протеиназный ингибитор) и ангиогенеза (сосудисто-эндотелиальный фактор роста, ангиогенина и ангиопоэтина)

4 Протеолитические ферменты и их ингибиторы являются диагностическими и прогностическими маркерами при аденомиозе Повышение уровней калликреина в 5 раз, лейкоцитарной эластазы в 3,2 раза как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости являются показателем аденомиоза III-IV степени распространения В послеоперационном периоде высокие уррвни протеолитических ферментов свидетельствуют о рецидиве патологического процесса или высоком риске прогрессирования заболевания

5 Установлены изменения в содержании и соотношении про- и антиангиогенных факторов роста в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в слизи цервикального канала Выявленные изменения свидетельствуют об увеличении проангиогенных компонентов и снижении антиангиогенных и коррелируют со стадией заболевания

6 Аденомиоз характеризуется нарушением морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток В зависимости от стадии процесса изменяются размерные показатели мононуклеаров и их функциональная активность как в перитонеальной жидкости, так и в периферической крови, а также отмечаются разнонаправленные изменения морфофункционального состояния Т и В лимфоцитов

7 На основании результатов прижизненной компьютерной фазометрии выявлена высокая степень корреляции размерных параметров лимфоцитов с показателями иммунограммы у больных аденомиозом В Т-клетках диаметр,

периметр и площадь положительно коррелируют с содержанием НЬА-011+, а отрицательно - с С038+, высота отрицательно коррелирует с СБ25+ и НЬА-ОЯ ,а объем - с С038+ В В-клетках диаметр и площадь положительно коррелируют с СБ20+ и НЬА-БК.+, а отрицательно - с уровнем периметр положительно коррелирует с НЬЛ-БИ, а отрицательно - с уровнем IgA и ^М, фазовая высота положительно коррелирует с Эти

даннь:е косвенно характеризуют изменения фенотипического профиля иммунокомпетентных клеток и служат для оценки эффективности и адекватности проводимого лечения

8 Оперативное лечение является объективным способом лечения больных с аденомиозом Положительная динамика в снижении ангиогенного потенциала на системном уровне подтверждает объективность выбранного способа лечения Оптимальный объем оперативного вмешательства при аденомиозе П1-1У степени распространения - тотальная гистерэктомия При наличии узловой формы аденомиоза и настойчивом желании женщины сохранить репродуктивную функцию возможно выполнение реконструктивно-пластической операции - миометрэктомия Оптимальным доступом при хирургическом лечении аденомиоза является лапароскопический

9 Послеоперационная реабилитация с использованием восстановительного и санаторно-курортного лечения (радонотерапия) у больных с узловой формой аденомиоза после реконструктивной операции позволяет получить положительный клинический эффект у всех больных и восстановить генеративную функцию у 10,7% пациенток Частота рецидивов аденомиоза составляет 21,4% Критериями оценки эффективности ранних и отсроченных (радонотерапия) реабилитационных мероприятий у больных аденомиозом являются нормализация размерных параметров циркулирующих Т- и В-лимфоцитов и восстановление их популяционного состава

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

♦ Диагностика аденомиоза наряду с оценкой клинической симптоматики заболевания должна включать использование методов визуализации УЗИ влагалищным и абдоминальным датчиком по показаниям, магнитно-резонансную томографию, диагностическую лапароскопию Преимуществом МР томографии является максимально точная диагностика распространения эндометриоза на соседние органы, а также выявление сочетанных форм заболеваний органов малого таза

♦ При решении вопроса о проведении радикальной операции - гистерэктомии, необходимо принимать во внимание возраст больной, желание сохранить генеративную и менструальную функции, а также учитывать форму заболевания (диффузная или узловая) При наличии узловой формы

аденомиоза у женщин в репродуктивном возрасте возможно применение реконструктивно-пластической операции - метрэктомии, с последующим назначением гормональной терапии или санаторно-курортного лечения (радонотерапия через 1,5-2 месяца)

При обследовании больных аденомиозом с целью повышения возможности объективной оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности пациенток, Проведение компьютерной морфометрии лимфоцитов показано в качестве скринингового экспресс-теста при оценке эффективности восстановительного лечения после эндохирургического вмешательства на II и III этапах реабилитационного периода Это позволяет в рамках одного исследования при минимальном объеме крови (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценивать не только особенности морфо-функционального состояния отдельных клеток и их популяционного состава, но и соотносить с показателями традиционной иммунограммы Мониторинг после хирургического лечения должен включать определение уровней калликреина, прекалликреина, лейкоцитарной эластазы, сс-1-ПИ, что обеспечит более раннее (до появления клинических проявлений) выявление рецидивов заболевания, определение про- и антиангиогенных факторов роста в сыворотке крови и в слизи цервикального канала Использование предложенного алгоритма диагностики и лечения целесообразно не только с клинических позиций, но и позволяет снизить затраты лечебного учреждения на лечение за счет более быстрой и достоверной диагностики

Алгоритм обследования и лечения больных с аденомиозом

функции - гистерэктомия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гаврилова Т Ю, Волобуев А И, Панов В О, Кулабухова Е А , Селиверстов А А , Ткаченко Э Р Диагностика эндометриоза с помощью МР-томографии // В книге «Новые технологии в гинекологии» -Москва, 2003 - С 51-52

2 Гаврилова ТЮ Значение определения уровней онкомаркеров CA 125, СЕА, CA 19-9 при генитальном эндометриозе в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения // В материалах V Российского форума «Мать и дитя».- Москва, 2003-С 313-314

3 Кулаков В.И., Адамян Л.В., Волобуев А.И., Демидов В.Н., Панов В.О., Гаврилова Т.Ю., Кулабухова E.H., Панова М.М., Сташук Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм эндометриоза // Вестник рентгенологии и радиологии, №4 Москва, 2003 - С.45-59.

4 Гаврилова Т Ю , Волобуев А И , Панов В О , Селиверстов А А, Бобкова М В Магнитно-резонансная томография в диагностике аденомиоза // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 2004 - С 41-43

5 Гаврилова Т Ю , Степанян А А , Бобкова М В Роль протеолитических ферментов в патогенезе аденомиоза // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 2004 - С 106107

6 Гаврилова Т Ю Новые аспекты в патогенезе аденомиоза // В материалах VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2004-С 319-320

7 Гаврилова Т Ю , Адамян Л В , Панов В О , Волобуев А И , Кулабухова ЕА Значение и место магнитно-резонансной томографии в современной комплексной диагностике аденомиоза // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, №2, 2004 - С 27-29

8 Гаврилова Т Ю, Василенко И А , Метелин В Б, Ткаченко Э Р Компьютерная морфометрия иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости и периферической крови в диагностике аденомиоза // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2005 - С 65-66

9 Гаврилова Т Ю, Арсланян К Н, Гурджиев В Ш, Гусаева X 3, Аскольская С И Узловая форма аденомиоза органосохраняющие операции и реабилитация больных репродуктивного возраста // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2005-С 158-160

10 Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., Степанян А А, Яровая Г.А. Система протеолиза в генезе аденомиоза // Акушерство и гинекология, №5,2005 - С. 22-25.

11 Гаврилова Т Ю, Адамян Л В , Василенко И А , Есаян Н Г, Лысенко М А Некоторые особенности морфофункционального состояния

иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом // В материалах VII Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005-С 349-350

12 Гаврилова Т Ю , Данилов А Ю , Арсланян К Н , Гусаева X 3 , Гурджиев В Ш , Селиверстов А А Лапароскопия в лечении узловой формы аденомиоза у женщин репродуктивного возраста // В материалах VII Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005-С 350-351

13 Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова H.A., Гаврилова Т.Ю, Адачян Л В. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с аденомиозом // Проблемы репродукции. Том 12, №2, 2006-С. 55-59.

14 Гавричова Т Ю , Адамян Л В , Бурлев В А , Гурджиев В Ш , Зурабиани 3 Р Состояние локального и системного ангиогенеза у больных с аденомиозом // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2006 - С 102-103

15 Гаврилова Т Ю , Адамян Л В , Гусаева X 3 , Гаспарян С А , Есаян Н Г, Лысенко М А Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом // В книге «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2006-С 104-105

16 Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В., Гурджиев В.Ш , Бурлев В.А. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и цервикальной слизи у больных с аденомиозом // Проблемы репродукции, специальный выпуск, 2006 - С.79-80.

17 Гаврилова Т.Ю., Адамян Л В., Арсланян К.Н., Гаспарян С.А. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения больных аденомиозом П Проблемы репродукции, специальный выпуск, 2006 - С. 80-81.

18 Гаврилова Т.Ю, Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Гусаева Х.З. Прижизненная компьютерная фазометрия в оценке эффективности восстановительного лечения больных аденомиозом // Журнал акушерства и женских болезней, Санкт-Петербург, том LV, спецвыпуск, 2006 - С. 54-55.

19 Гаврилова Т.Ю., Адамян JI.B., Гурджиев В.Ш. Ангиогепез и ангиогенные факторы роста в патогенезе аденомиоза // Журнал акушерства и женских болезней, Санкт-Петербург, том LV, спецвыпуск, 2006 - С. 55-56.

20 Бурлев В.А., Ильясова H.A., Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В. Дополнительные критерии оценки стадий распространения аденомиоза // Проблемы репродукции. Том 12, №3,2006 - С. 47-52.

Подписано в печать 19 04 2007 Исполнено 20 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ №405 Тираж ЮОэкз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, (495) 975-78-56 www autoreferat ш

Актуальность проблема

Эндометрноз - одна ш наиболее острых проблем современной гинекологии после воспалительных процессов н миомы матки [5, 19, (15, 492, 542. 548, 556]. Несмотря щ определенные успехи п исследовании различных аспектов патогене!*, ДШИКЛЯП и лечеммл эмдометрно» различно» локализации, эта проблема не утратила своей актуальности, Энлометрмо! ]фодолжяет привлекать все большее внимание не только ахушеров-пгнекологоа. ко н врачей других спеииальностей.

В последит годы геиитпльный тугреюпй эндометрию (иаюмноэ) рассматривают как особое заболевание, которое существенно отличается от типичного эндомстрноза по натогеиезу, эпидемиологии и клинической картине. По мнению А Р. Напсу (1991) [306], разделение эвдомстриоза на внутренний эндометрит матки и наружный :н(Дометр«<п устарело, Эндометрием« следует называть лишь наличие пне мпткн тканей, гистологически подобных эндометрию, а энлометрмоидные ратрзстшгня в теле матки - термином «адеиомио»».

Впервые термин едденомнозноя мотка» был предложи» О. РгапЫ в 1925 г. [281}. В 1927 Г- ВЫ н соавт. [18К( определили адсномиоз как «доброкачественную инапню эндометраЕЛ в мномстрнЯ, пркводюдую к диффузному увеличению матки и микроскопически представленную эктопическими, неогластшкскимк эндометриальнымн железами и стремой, окруженными гипертрофичным и ппгерплвстичным миометрием». В «им с тем что очаг аденомиоза всегда окружен гипертрофичным чиометрнем. необходимо отличать аденомиоз от минимальной инвазии базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий. При ДДСНОМКОМ расстояние между границей эндометрия и мнометрка н ближайшим очагом аденомноза не должно быть меже 25% толщины миометри« [386].

Частоте аде ном ном. по данным С.Н. Dougherty и М.Р. Anderson [261], состИВДяст 53% больных эндометрнозом, А.Н. Стриженова | П 5] - 39%, Jankiiu н соавт. [326| - 11,5%. По данным Л.В. Адимцн н сшит (1998) [81. адсномноз ямба«« чисто диагностируют у ЖСНЩКЯ позднего репродуктивного возраста - {40.1Уа) и а прсмеиоппук - (32%), HiCKenbjeo реже - в постмаюпау.*е - (15%).

Факторами. способствующими развитию аденомноза, считают различие внутриматочные вмешательства {многократные выскабливания, ручное обследование полости матки к др.), приводящие к разрушению гистологического барьера между боалышм слоем эндометрия н миометрием [2,3» 42, 51, 102,112,117|,

Актуальность проблемы аденаммо» обусловлена и тем, что подобные больные страдают стойким шфушеюкм менструальной [менометроррагии. приводящие к снижению гемоглобина и вторичной пиемии ш'илн днсм^норся. хроническая тазовая боль, дизуричсские явления (учащенное иочеиспусксаине-, недержание мочи)! и репродуктивной (бесплодие, кевыиашиваине) функций (8J, Эти больные, являясь основным контингентом гинекологических стационаров, подвергаются неоднократным лечебно-диагностическим. хирургическим, длительным медикаментозным или физиотерапевтическим воздействиям, а в некоторых случаях и радикальным операциям вследствие решвднинруюадих меточных кровотечений, стойкого болевого синдрома или развития опухолевых процессов |28, 49,123).

Самая частая сопутствующая натолошя исиомиога - миома матки, которую диагностируют у 80-85% больных [8,20,115,351).

Возникновение й прогроссированне «деночиоза сопровождаются сложными реакциями регулирующих гомеопатических систем, которые влияют на деятельность всего организма и процесс его дезадаптации в новых условиях. Это резко ухудшает общее состояние н качество жизни, а нередко приводит к инвадклизацни женщин репродуктивного возраста {6,41, 59» 107, 286]. молекул» но и в роешифроикс молекулярных механизмов таких сложнейших биологических явлений, как деление и трансформация клеток, днфферсичировка н морфогенез, метаморфоз, адаптационные перестройки обменных процессов, включая каскады внутриклеточных реакций [27, 31), По мнению Г А. Яровой и др. (2002). в норме раимсчнхие между прот«мшти'№с*ими ферментами н их ингибиторами динамическое [1391 В сипи с этим активация протеолиза может стать важным патогенетическим звеном и рювктнм деструктивных, воспалитан.ных, аллергических реакций, нарушении процессов гемостаи, а также одним нз факторов, способствующим инвазии клеток злокачественных опухолей. Этим определяется их возможная роль в развитии аденомиот

При общих и локальных повреждениях организма имеет место активация протеолиза [47]. Это, ■ свою очередь может приводить к активации гуморальных и клеточных систем защиты, • Т.Ч. воспаления, стимуляции синтеза ПЯТНИЛ и модуляторов клеточного иммунитета, активации плазменных протсолктических систем: (гемохоагуляция. фибрииолнз, кашшкрсин'киииноная, комплемента н реннн-аитиотензиновой) [301.306,3291.

Ключевую роль в системе пропшя выполняет галликреин-киинновая система, поскольку степень ее активности в значительной мере определяет уровень активности всех протеолитических систем плазмы крою« свертывающей, фибрпнолптичеекой, реннн-анпютензнноиой и комшттгга [86. 138, 139, 140. 143. 534, 537] В связи с этим оценка уровня каллнкреин-киниимюй системы ы»>*ст служить показателем вовлеченности друтх протеолитических систем плазмы крови в патологический процесс

В доступной нам литературе отсутствуют сведения о риги протеолитических ферментов и их ингибиторов а развитии аденомиоэа.

В последнее десятилетие в понимании процессов репролуктиююй биологии и эмбриологии большое значение имеет изучение процессов роста кровеносных сосудов Ангиогенез - это развитие новых сосудов из существующих старик состоит из процессов пролиферации, миграции гниютелнальных КЛ СТО К II формирования трубки.

Установлено, что опухолевый рост, явлысь лнтногнсмвисимым процессом, находится под жестким контролем мнкрососуднстого эндотелии [319. 3#9, 417], всех процессов репродуктивного цикли женщины {менструация, овуляция, иншшташ, штацентация) происходит образование ионых сосудов. Ангногтаюа - комплексный процесс, а котором принимают участие иноше фактор, являющиеся активаторами и ВМПДИЩММ процесса, находящимися в сложном взаимодействии друг с другом.

Изучено большое количество цнтокинов, которые модулируют анпюгенез и многие из них били упорядочены н клонированы Это еемеВст эндотелиальных ростовых факторов (ЭФР), факторов роста фиброблэстои и трансформирующих факторов роста.

Дальнейшее изучение компонентов икгиогенеэа позволит уточнить патогеиез алемомиоза и определить корреляционные соотношения между глубиной и распространенностью з идо метр ном и эндотелиалъными факторами роста, что внесет определенный вклад в диагностический процесс

Особую актуальность приобретают результаты научных изысканий, посвященных развитию н совершенствованию способов ранней диагностики тидочетриоза, a также оценке :>ффегги1шоети превентивных или лечебны* мероприятий.

В последнее время лля диагностики аденомнозл широко применяют инструментальные методы, в том числе приобретающее все большую популярность УЖ Од|№ко данные о ее информативности достаточно противоречивы, так как визуальные характеристики эндоыетрноидных структур в МНОМСТрИН н симулирующие их ложные эхо-сигналы »идентичны н базируются на косвенных эхографических признаках [36]. Не вызывает сомнения, что повышение эффективности диагностических приемов преимущественно зависит от выбранного комплекса методов исследования н способов оценки подученных результатов- Следовательно, дм оптимизации лечения пациенток с яденомиозом необходимы разработка и внедрение в практику НОВЫХ клинических и ииструме1гтш1ъных подходов.

За последние годы в диагностике аленомноза особую ценность приобрел иеинвознвный метод исследования - томографии, основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса. Среди преимуществ «игнитно-резонансной томографии (МРТ) следует указать на отсутствие не только лучевой нагрузки, ио и необходимости применения контрастирующих веществ, а также на возможность получения изображения в любой плоскости и иысокую разрешающую способность контрастирования мягких тканей [16, 30.33» 531J.

Однако в достулиоЯ нам литературе нет данных о сравнительной диалюстнческой ценное™ в выявлении иденомиоза различными методами визуализации <МРТ, УЗИ. лапароскопия) и не определена значимость каждого из данных методов в диагностическом проеме«.

При неоспоримом большом значении различных методов диагностики кс авторы признают, что лапароскопия продолжает оставаться золотым стандартом выявления как малых форм, так и сочетании* локализаций эидомстрноза.

Лечение больны* адвиомиоюм предетмюкт сложную и далеко не решенную проблему. Несмотря на значительный прогресс н диагностике заболевания на ранних этапах его развития, вопросы лечения яденомноза представляют одну га важнейших проблем современной гинекологии, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении не только »киструшноА, но н репродуктивной функции [S4J. Сложность лечения бальных аденомнозом нередко связана с км, 'tro заболевание достаточно редко возникает в изолированной форме* а чаще всего сочетается с миомой миткн, гноерплпетичееккми процессами эндометрия, Зшича лечения заключается не только в подавлении клинически активного процесса гормональными препаратами или удалении его хирургическим путем, но к в устранении психоневрологических прояяаений и лосисдстиий этого нбнюши, что имеет немаловажное значение п реабилитации больных {20].

По мнешцо Л .В. Адамян н соавт (2000.2001), Л.К.Стрк*Ш0М1 н соаггг (2002), О. Ие<Ыпс (2000), РЬ, Копиккх (2000), при решении »опроса об объеме оперплишого вмешательства необходим индивидуальный подход, н у больных репродуктивного возраста предпочтение следует отдавать оршюсохрашпощнм операциям Цопакг н соавт. (2000), РЬ. Копщекх (2000) после мралитлыю выполненных операций рекомендуют назначать гормональные препараты (а-ГиРГ). однако рациональность такого подхода нельзя считать бесспорной Таким образом, вопросы выбора объема и доступа в хирургическом лечении внутреннего зндомсгриоза »с разрешимы.

Остаются недостаточно выясненными роль и место физических факторов, радоиотерагаш в реабилитации н профилактике реивди&о» при этоП форме заболевания.

Таким обрезом, несмотря ив большое число исследований, посвященных различным аспектам аденомиота, ло сия пор неоыясненкы вопросы этиологии и патогенен адеиомнота. отсутствуют четкие диагностические критерии и данные о сравнительной информативности отдельных методов обследования (УЗИ, МРТ, эндоскопические), не ранен вопрос о зависимое™ отдаленных результатов от НСПМИОМНШХ метолов лечения.

Цель исследовании

Повышение эффективности лечения больных аленомноэом с учетом современных аспектов пиапяем, оценки информативности различных методов диагностики и оптимизация хирургического лечения и реабилитации. kf'ih ксслсловянин

1. На системном и локальном уровнях определить роль протеолитчческнх ферментов (преколликреин, квллнкремн* факторы XII и XIJ-A) и их ингибиторов (а-1 протекназкый ингибитор), лейкоцитарной эластады в генеэс эленомиои

2. Определить роль процессов лнгиогеиеза, а именно СЭФР-А, рСЭФР P-J. рСЭФР Р-2, лнпюгенина, вигимюзтина J|. к шлиияновеннн н развитии ипнмноза.

3. На основании грили ниошгык лабораторных, иммунологических методов исследования н прижизненной компьютерной фазометрни оценить морфофункинональное состояние нммунокомпетентиых клеток, циркулирующих в периферической крови и иеритонеальной жид*оетм у больных с различными формами аденомноза.

4. Провести корреляционный анализ покавдтелей компьютерной фазометрин Т- и В-лимфоштча с данными, иммунологического икледовония (иымуиофенотипированнс клеток методом проточной цитаметрни) у больных е различными формами алеиомиош.

5 Изучить динамику морфофункононольного состояния клеточного иммунитета больны* адсномнозом на различных этапах послеоперационного периода

6. Оценить информативность УЗ И, МРТ органов малого таза, эндоскопических методов для диагностики аденомноза и оптимизации мониторинга больных после хируршческого лечения.

7. Разработать н обосновать алгоритм обследовании гинекологических больных для выявления аденомноза

8- По данным рстультатон ретроспективного н проспективного анализа клинических данных определить оптимальный объем оперативного вмешательства у Сольных алемоннотом.

9, Определить значение и место физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения (радонотерапия) в реабилитации больных аденомнозом а послеоперационном периоде и в профилактике рецидивов ыболекания.

МнуNM1IU ПОРШНИ

Обобщены клинически« особенности аленомнои при различных сто формах течения и мрнонтих степени распространения ft сочетании с другими заболеваниями катки

Определено значение сывороточных к тканевых нротсолитнчсских ферментов и нх ингибиторов н натогеиме развития аденошюм.

На основании комплексного исследования уровня протеолитнческих ферментов в сыворотке крови и пернтоисштыгой жидкости определено их место в диагностике заболевания н мониторинге проводимого лечения.

УстаиоФлям роль npoueccoa «нпюгакза в развитии яденомном, с*т между стадией его распространения н уровнем активации системы онтогенеза. Впервые получены данные об активации проангиогенного фактора роста » секреторной жидкости из цервихшьиого канала и в сыворотке крови, что указывает не только на локальное, но и системное участие » патогене« адсномиом процессов аипкгаюа.

Показаио значение степени нарушений системы протеолнза и аигиогснеза а прогнозировании течения заболевания, раннем выявлении рецидивов или активации процесса.

Дана сравнительная оценка визуальных методоп диагностики (УЗИ„ МРТ. лапароскопия) в диагностике аденомиоза. Описана четкая картина аденомиоза при использовании лучевых методов исследования (МРТ и УЗИ малого таза), которые повышают их диагностическую значимость.

На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрнн описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов нернтонеальной жидкости больных аденомнозом. Обнаружена степень н корреляция между стадиями развития аденомиоза и юшжпт морфофункцнопаяьного состоянии ямЩИОПНПемшва клеток, размеров лимфоцитов И показателей шмуногроммы

Доказано, что основным метолом лечения больных искомиоюм является хирургический; отдаленные результаты у больных репродуктивного погреет при узловой форме оденомиоза свидетели.-! »шешлн о целесообразности применения органосохранюощих операций.

Впервые метод прижизненно!) компьютерной фазометрни мононуклеаров периферической крови нсполмовви для объективной опенки результате» оперативного вмешательства и рабшнпцш.

Прмлячкш значимость

РмрзНЗсттаны алгоритм обследования н тактика ведения больных адсиомноэом, что позволит выбрать оптимальную программу предоперационного обследовании, хирургического и восстанови путного лечения. Установлено, что только комплексное обсждовипк больных шкиачноюм, начиная с тщптелыюго ймшппя жалоб, анамнеза и заканчивая такими современными выеокоииформвтивными чего ламп обследования, как магн1гтно-ре>ононсная томография, исследование системы протеинов н онтогенеза, позволяет определить стадию распространения процесса, правильно выбрать объем и доступ хирургичесхого лечения, а также оценить, его эффективность.

Клинически обоснован главный ириниип хир}рпгчсского лечения аденомиоэа. заключающийся в индивидуальном подходе при решении ■опроса об объеме оперативного выепжелктм, проведении но возможности Фрганоеохраияющих операций у больных репродуктивного возраста. Оптимальным доступом при этом заболевании является лвиароекопичеекий.

Разработаип система восстановительного лечения больных аленомиозом с помощью физиотсралсвтнчсскнх, санаторно-курортный (раоонотервлия). медикаментозных методов, которая по1волила значительно снизить частот)1 решите* заболевания и улучшить репродуктивную функцию у пациенток, Мнитересованных в беременности.

Положения, выносимые мл Мникту

I. Аденомист - заболевание поздних» репродуктивного H прсменопаузаяьного периодов, сопровождающееся нарушениями менструальной (тапер-, ноли- н дисыенорм) и репролукпнмюй функции и тазовой болию Выраженность клинической картины аденомноза зависит от стадии распространения заболевания. i В pa-t витии аденомноза важную роль «грают нарушения » антгемах протеолиза (каддккреин, иреколлнкренн, лейкоцитарная злиетязо, я-1 npoTCHiWíiiw И ингибитор} н ангногенсза (сосудисто-зндотелнолькый фактор роста-A, ангиогеиин, оигясиюэтнн-2), Нарушение соотношение про- н шггизниюгенных факторов роста в сыворотке крови, перитонешгьной жидкости и в слизи цервлкалыюго канала в сторону нонишення проангногенных компонентов иолтперждаст высокую степень активности знлометрмопднмч гстеротоннй, в связи с чем определение содержания tnt\ элементов в динамике иослсопераштонного мониторинга может служить скрикннгопым тестом для выяадсния рецидива или прогрссснрсвпння заболевания. Для олеио.чиоза характерны изменения морфофункционального к фенотннического состояния HMMyHOKOMJtcKHniwx клеток в периферической крови и пернтонеальной жидкости, коррелирующие со стадией процесса.

3- Наряду с общсклииическимн методами обелслоюния важную роль в диагностике аденом how играют методы визуалкмцни- УЗИ и МРТ - это взаимодополняющие высоконнформатнвные методы диагностики. Преимуществами МРТ являются возможность дифференцировать различные ткани и наглядность, облегчающие хирургу планирование обьома операции Лапароскопия - наиболее информативны!) метод диагностики, являющийся завершающим талом в диагностическом процессе.

4 Тактика лечения больных плеиомнозом определяете* как тяжестью самого патологичесхого процесса, так н сопутствующими щболеианняыи. Оперативное вмешательство следует считать яагомяеаПбСЮ! обоснованным ) женщин с признаками диффу-jiroro адеиомиоза IMÍMV Сталин распространения, с узловой формой, л также при сочетании аде нем лом с другими заболеваниями или патологическими состояниями эндо- н миометрия. Объем операции определяется индивидуально, е учетом воз роста, формы аденомноза, сопутствующих заболеваний н желания женщины сохранить репродуктивную функцию, ОПХНММНЯЖ доступом при адеиомнег* ямяется лапароскопический. После проведения рскоиетруюивно-тизВстнчесжнх операций показано восстановительное лечение с включением агоиистов пиилотрошш-релизниг гормонов, физиотерапевтических средств и радо ноте ранни.

Апробация дмесерта Иконкою материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва. 2ОСИ); "Современные технологии в диагностике н лечении гинекологических иболеваний» (Москва, 2005); Глобальном конгрессе гмиекологоа-эндоскопистов (США, Сан-Франциско, 2005); «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических »болеваний» (Москва, 2006); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); VII] Российском форуме «Мать и дитя» (Москва. 2006).

Обсуждение диссертации состоялось на межклин ической конференции (14 декабря 2005 г.), заседаниях аиребоционной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН (26 декабря 2005 г,) и Ученого Совета ГУ НЦ АГиП РАМН (24 январи 2006 г.),

Внедрение ре^ульт* то» paftorм

Разработанная система диагностики н хирургического лечении больных аденомнозом внедрена в практику отделение оперативной тнскодснии ГУ НЦ АГнП РАМН. FVny.tj.t-j г ьх работы жпольчуют в материалах семинаров, лекций, на практических занятий по повышению квалификации врачей акушеров- гинекологов id ратных регионов России к стран ближнего чарубежья,

По материалам диссертации опубликовано -О научных работ и отечественной и зарубежной печати.

Структу ра и объем .тссертаннн

Диссертации ниожена на 274 страницах машинописного текста и состоит in »веления, 5 шал, обсуждения голученных рмулиипш, иыоодов, прлктнчккнх рекомендаций н списка литературы. Библиография включает 564 источника литературы (143 отечественные и 421 »рубежные). Работа илдюетрнроиана 24 таблицами л рисуй нами.

выводы

I Аденом но j - патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют иммунологические факторы, нарушения в системах протеолнза (калпикреин, прекадлнкрсин, лейкошггарная маета», а-1-протеиназкый ингибитор) и ангногеиеэа (сосудисто-эидотелнальный фактор роста, онтогении и анптлоттии).

2. Протеолтическне ферменты и нх ингибиторы являются диагностическими и прогностическими маркерами при вдеиомиоэе. Повышение уровня каллнкреина a S раз, лейкоцитарной эластазы в 3,2 раза как а сыворотке крови, так н в перитонсалъной жидкости служат показателем аденомиоза JII-IV стадии распространения. В послеоперационном периоде высокие уровни протеолитаческнк ферментов подтверждают рецидив патологического процесса или высокий риск прогрессировали* заболевания.

3. Зафиксированы изменения в содержании и соотношении про- и антиангиогтиных факторов роста в сыворотке крови, перитоисальной жидкости и слизи цервикального канала, которые свидетельствую! об увеличении проантогениых компонентов и снижении ангиаигногениых и коррелируют со стадией заболевания.

4. Ha основании результатов прижизненной компьютерной фазометрии установлена высокая степень корреляции размеров лимфоцитов с показателями иммунограммы у больных оденомиозом. В Т- клетках диаметр, периметр н площадь положительно коррелируют с содержанием H1-A-DR+, а отрицательно с CD38+, высота отрицательно коррелирует с CD2S+ и HLA-DR. а объем с CD38-»-. В В- клетках диаметр и площадь положительно коррелируют с CD20+ и HLA-DR+, а отрицательно с уровнем IgG. периметр положительно коррелирует с HLA-DR, а отрицательно е уровнем IgG. IgA И IgM, фазовая высота положительно коррелирует с HLA-PR- Эти данные косвенно говорили об юмеяеинх фенотип и чес ко iv профиля иммуно компетентных клеток и могут служить оценкой эффективности и адекватности проводимого лечения.

5- Дня ааеномиоза характерно нарушение чорфофункинонального состояния иммунокомпегентиых клеток- В зависимости от стадии процесса изменяются как размеры мононуклеаров и их функциональная активность (в пернтоиеадьной жидкости и в периферической крови), тпк и состояние Т- и В- лимфоцитов, имеющие разнонаправленный характер.

6- УЗИ и МРТ малого taw ■ взаимодополняющие высокоинформатинные методы диапюстики при адиюмнозе Чувствительность первого из них составляет 95,6%, специфичность - 98,3%, точность - 97.7%; чувствительность же МРТ - 96%, специфичность - 87%, точность - 92% Преимуществами МРТ являются дифференциация различных тканей и наглядность, что облегчает задачу хирурга при планировании оперативного вмешательства.

7. Хирургическое лечение является основным способом лечения больных оденомнозом Положительная динамика в снижении вишогенного потенциала на системном уровне подтверждает объективность выбранного способа лечения. Оптимальный объем оперативного вмешательства при ааеномнозе Щ-IV степени распространения -гистерэктомия. При наличии узловой формы аденомиоза и настойчивом желании жешцнны сохранить репродуктивную функцию можно МИЮЯШЛЪ рекмтструктнвно-пластнчсскую операцию - миометрэктомию Оптимальный доступ при хирургическом лечении аденомноза -лапароскопический.

8. Послеоперационная реабилитация с использованием восстановительного и санаторно-курортного лечения (радоиотералня) у больных с узловой формой аденомноза после реконструктивной операции позволяет получить положительный клинический эффект у всех больных н восстановить репродуктивную функцию у 10.7% пациенток, Частота рецидивов аденомноза составляет 21,4%, Критериями оценки эффективности ранних к отсроченных (рааоиогерапня) реабилитационных мероприятий у больных аденочиоэоы являются нормализация размерных параметров Циркулирующих Т- и В-лнмфоцитов н восстановление их полуляционного еостава.

9. Клинические проявления адягомиоза отличаются многообразием: высокой частотой болевого синдрома (днсмсиорея - 75,6%, гоювая боль - 41,4%, диспвреуння - 37,1%), нарушением не только менструального цикла (ппзсрмеиорея - 87.2%. цолкмсиорся - 62,4%, пернмснструальние кровянистые выделения — 30,2%), но и репродуктивной функции (бесплодие I ■ 9,8%. бесплодие II - (4.1%). Характер выраженности клинических проявлений аденоыноза определяется степенью поражения подлежащих слоев матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ! 1ДАЦИ И

• Диагностам аденомноза наряду' с оценкой клинической симптоматихи заболевания должна использовать современные методы визуализации: УЗИ влагалищным н абдоминальным датчиком по показаниям, магнитно-резонансную томографию» диагностическую лапароскопию. Преимуществами MP-томографии являются чвкснмалыю точная диагностика распространения змдеметриоза на соседние органы, а также выявление сочетании* форм заболеваний органов малого таза.

При решении вопроса о проведении радикальной операции -гистерэктомии необходимо принимать во внимание возраст больной, желание сохранить репродуктивную и менструальную функции, в также форму заболевания (диффузная или узловая). При наличии узловой формы оде ном и о^а у женщин в репродуктивном возрасте можно применять реконструктивно-лдастн'гескую операцию - метрэктомня с последующим назначением гормональной терапии или санаторно-курортного лечения (радонотерапия через 1,5'2 нес,).

При обследовании бальных аденомнодач с «елью повышении возможности объективной оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореоктивиости пациенток.

Компьютерная морфометрия лимфоцитов показана в качестве скрииинтовога экспресс-тес» при оценке эффективности восстановительного лечения после эндохирургнчсского вмешательства на II и III этапах реабилнтзшюнмого »«р«юда. Это позволяет а рамках одного исследования при минимальном объеме крови (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценивать не только особенности морфем функционального состояния отдельных клеток и их понуляцнонного состава, но и соотносить с показателями традиционной иммуногрвммы.

Мониторинг после хирургическою лечении должен включать определение уровней кадликреина, прскаллнкренна, лейкоцитарной зластлзы, и- 1-ПН, что обеспечит более раннее (до появления клинических проявлений) выявление рецидивов заболеваши, определение про- и антнангиогенных факторов роста в сыворотке кроки и елнзд пераюсмнюго канала.

Использование предложенного алгоритма диагностики и лечения целесообразно не только с клинических позиций, но и с экономических, т.к. позволяет снизить затраты лечебного учреждения на лечение за счет более быстрой и достоверной диагностики,