Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Теоретические основы формирования системы управления на региональном уровне качеством лекарственной помощи больным туберкулезом

На правах рукописи

Бат Нафисет Масхудовна

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Специальность 15.00.01 - Технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Пятигорск 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор фармацевтических наук, профессор

Скулкова Раиса Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор фармацевтических наук, профессор

Степанова Элеонора Федоровна,

доктор фармацевтических наук, профессор Ягудина Роза Исмаиловна,

доктор фармацевтических наук, профессор Гришин Александр Владимирович

Ведущее учреждение: Пермская государственная фармацевтическая академия

Защита состоится 08 декабря 2004 г. в 900 часов на заседании диссертационного совета Д.208.069.01. в Государственном образовательном учреждении высшего и послевузовского образования Пятигорской фармацевтической академии (357532, г. Пятигорск-32, пр. Калинина, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего и послевузовского образования Пятигорской государственной фармацевтической академии (357532, г. Пятигорск-32, пр. Калинина, 11).

Автореферат разослан 02 ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.069.01, доктор фармацевтических наук, профессор

Е.В. Компанцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных условиях социально-экономического развития перед здравоохранением поставлена задача по выбору научно обоснованной стратегии дальнейшего повышения качества медицинской и лекарственной помощи населению страны.

Формирование рыночной экономики в сфере лекарственного обеспечения населения обусловило необходимость более эффективного государственного регулирования этих процессов. В соответствии с Законом о местном самоуправлении территориальным органам управления, в том числе органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в сфере фармацевтической деятельности предоставлены большие права самостоятельного решения многих вопросов.

В системе лекарственного обеспечения важное место отводится обеспечению социальных гарантий, соблюдению социальной справедливости в соответствии с традициями и национальными особенностями в стране. Параметры социального развития должны быть сопряжены с реальными условиями, экономическими возможностями, интересами настоящего и будущего.

В этой связи перед аптечными предприятиями поставлены серьезные задачи по оказанию своевременной и высококачественной лекарственной помощи населению. Переход к качественно новым формам социально-экономической жизни в России изменил ранее существовавшие принципы лекарственного обеспечения населения.

С началом экономических реформ в Российской Федерации возникла необходимость пересмотра имеющихся и разработки новых нормативно-правых документов, регламентирующих обеспечение больных достаточным количеством эффективных лекарственных средств.

При этом центр тяжести в финансировании здравоохранения и ответственность за качество медицинской и лекарственной помощи в основном переместились на региональный уровень.

В этой ситуации особенно острой оказалась социально-экономическая обстановка в системе лекарственного обеспечения дотационных субъектов Российской Федерации, нуж-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ)

БИБЛИОТЕКА | СПе О»

ЧарУЗ;

дающихся в социальной поддержке, поскольку для них не решена проблема выравнивания экономических условий.

К числу таких регионов относятся субъекты Южного Федерального округа, где несмотря на благоприятные климатические условия, сложилась неблагополучная экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая и санитарно-эпидемиологическая ситуация, увеличилась общая заболеваемость и заболеваемость социально обусловленными заболеваниями, такими как туберкулез.

Ведущими учеными нашей страны (Багирова В.Л., Дре-мова Н.Б., Гацан В.В., Глембоцкая Г.Т., Кобзарь Л.В., Кононова СВ., Лопатин П.В., Мошкова Л.В., Сафиулин Р.С, Сбоева С.Г., Скулкова Р.С, Солонинина А.В., Ягудина Р.И. и др. совместно с учениками) проводились исследования по оценке действующей системы обеспечения лекарственными средствами, разработаны принципы реформирования фармацевтической отрасли, прогнозированию обоснованной потребности в лекарственных средствах и т. д.

Однако при этом не были разработаны теоретические основы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне при дефиците ресурсного обеспечения, с учетом специфики уровня региональной заболеваемости больных туберкулезом, а также особых условий социально-экономического развития фармацевтической службы и ее ресурсного обеспечения.

Отсутствие указанных разработок предопределило выбор темы, ее актуальность, формулировку основной цели и круг последовательно решаемых задач исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования явилась разработка теоретических основ и методологических подходов к формированию системы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне в новых социально-экономических условиях.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

• критически оценить основные направления реформирования системы лекарственного обеспечения населения России и стран со сложившейся рыночной экономикой;

• обосновать приоритетные направления исследований и

методические основы создания эффективной системы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом;

• охарактеризовать медико-социальные аспекты заболеваемости туберкулезом, а также принципы химиотерапии больных туберкулезом;

• провести ситуационный анализ состояния экологической, социально-экономической, медико-демографической и санитарно-эпидемиологической обстановки в Южном Федеральном округе с целью выявления основных причин роста заболеваемости туберкулезом;

• выявить особенности структуры региональной заболеваемости туберкулезом на основе сравнительного и контент-анализа историй болезни больных туберкулезом в субъектах Южного Федерального округа;

• проанализировать номенклатуру противотуберкулезных препаратов для лечения разных нозологических форм туберкулеза;

• провести маркетинговые исследования регионального рынка противотуберкулезных лекарственных средств, с целью оценки стратегии их продвижения на региональном фармацевтическом рынке;

• разработать рациональную ассортиментную политику, предусматривающую формирование формулярной системы по противотуберкулезным препаратам и определить реальную потребность в противотуберкулезных препаратах для эффективного лечения амбулаторных и стационарных больных;

• обосновать организационную структуру фармацевтической службы, предусматривающую создание рациональной системы снабжения и специализированной аптеки по оказанию высококачественной лекарственной помощи специфическому контингенту - больным туберкулезом;

• смоделировать обоснованную систему эффективного управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне, базирующуюся на программно-целевом подходе к преодолению негативного воздействия макро- и микросреды и качественных показателях фармацевтической деятельности;

• разработать основные направления территориального лекарственного обеспечения больных туберкулезом.

Методологическая основа, предмет, объекты и методы исследования. Методология исследований базировалась на конституционно закрепленных правах и государственных принципах охраны здоровья граждан, государственных гарантий в области лекарственного обеспечения, на теории социального управления и концепции маркетинговых исследований.

Предмет исследования — управление качеством обращения противотуберкулезных лекарственных средств, фармацевтическая деятельность.

Объектами исследования были статистические, экономические и информационные материалы специализированных лечебно-профилактических учреждений фтизиатрического профиля в регионах Южного Федерального округа: Ставропольского и Краснодарского краев, Республик Адыгея, Карачаево-Черкесия, Дагестан, Северная Осетия-Алания — истории болезни больных туберкулезом, а также показатели фармацевтической деятельности аптечных организаций, материалы маркетинговых и социологических исследований, данные объективной информации о терапевтической и экономической эффективности назначаемых противотуберкулезных препаратов в Республике Адыгея.

Исходной информацией для проведения исследований служили литературные и ведомственные материалы, нормативно-правовые документы, статистические и справочные данные, характеризующие экологическую социально-экономическую, медико-демографическую и санитарно-эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, состояние заболеваемости по нозологическим формам, структуру субъектов регионального фармацевтического рынка, организацию труда и качество фармацевтической деятельности аптечных организаций, анкеты социологических опросов больных туберкулезом, анкеты экспертных оценок за период с 1997 г. по 2003 г., а также материалы собственных исследований.

Исследования качествообразующих факторов проводили на основе системного и программно-целевого подхода с использованием методов ситуационного, ретроспективного, сравнительного, фармакоэкономического, графического, экономико-статистического и контент-анализа, а также ме-

тодов выкопировки, группировок, выборочных социологических и организационно-функционального моделирования. Исследование факторов, влияющих на качество лекарственной помощи, проводили на основе рационального фармацевтического и лекарственного менеджмента, адаптированного к условиям рыночной экономики.

Обработку и анализ статистической, экономической, социологической и экспериментальной информации, результатов анализа отчетных данных осуществляли с использованием математико-статистических методов, современной компьютерной техники с помощью пакета Microsoft Office 97, операционной системы Windows 95.

Научная новизна исследования. С использованием теории социального управления и методологии социальной и экономической эффективности научно обоснована программа целенаправленных комплексных исследований, предусматривающая проведение ситуационного анализа макросреды и маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных лекарственных средств с целью разработки теоретических основ формирования организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне.

По результатам всестороннего ситуационного и сравнительного анализа статистических показателей охарактеризована экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в Южном Федеральном округе, свидетельствующая о пропорциональной зависимости причин ее неблагополучия продолжающемуся росту показателей региональной заболеваемости туберкулезом.

С помощью сравнительного и контент-анализа амбулаторных карт и историй болезни охарактеризована структура заболеваний с учетом различных нозологических форм туберкулеза, а также выявлены особенности химиотерапии для разных групп больных туберкулезом.

На основе изучения современных методов лечения больных туберкулезом, а также основных принципов маркетинга проведены комплексные исследования рынка противотуберкулезных лекарственных средств и сегментация рынка поставщиков и рынка покупателей.

С учетом анализа данных об объеме фактического потребления, тенденций развития спроса и использования нормативного метода определена региональнальная потребность в противотуберкулезных лекарственных средствах.

С использованием концепции рационального лекарственного менеджмента, метода экспертных оценок, ABC- и VEN-анализа, затратно-эффективного метода (по системе оценки «стоимость - эффективность») проведен фармакоэкономи-ческий анализ ассортимента фактически применяемых противотуберкулезных лекарственных средств, результаты по которым позволили сформировать формулярный список и составить региональный формулярный справочник противотуберкулезных препаратов.

Используя основные положения классической теории организации, базирующейся на изучении функций, обоснована целесообразность создания специальной фармацевтической службы по лекарственному обеспечению специфического контингента (больных туберкулезом). На основе теоретических положений современного менеджмента разработаны методические подходы к обоснованию оптимальной организационно-функциональной структуры (органиограммы) управления качеством лекарственной помощи, ориентированной на потребителя и состоящей из комплекса органически взаимосвязанных подразделений, выполняющих конкретные функции в рамках законодательно закрепленных и последовательно осуществляемых организационных процедур.

С применением теоретических положений современного менеджмента, в том числе элементов концепции организационного развития и культуры организации, разработаны методические рекомендации по созданию аптеки, специализированной по обслуживанию больных туберкулезом. Для повышения качества фармацевтических услуг, оказываемых персоналом аптеки, сформированы методические рекомендации по внедрению организационной культуры, включающей предсказуемое поведение работников, основанное на этических нормах и групповых представлениях об основных ценностях, гарантирующих высокое качество лекарственного обеспечения специфического контингента потребителей.

С позиций логико-семантического анализа сформулировано понятие «Организационная культура в аптеке», а так-

же определена последовательность реализации конкретных организационных мероприятий для внедрения в процесс осуществления фармацевтической деятельности аптеки концепции организационного развития и элементов организационной культуры.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Практическая значимость проведенных исследовании состоит в том, что разработана программа целенаправленных комплексных исследований, предусматривающая проведение ситуационного анализа макросреды и маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных лекарственных средств. Предложена методика проведения фармакоэкономического анализа ассортимента противотуберкулезных лекарственных средств, результаты по которым позволили сформировать формулярный список и составить формулярный справочник противотуберкулезных препаратов. Определена потребность в противотуберкулезных лекарственных средствах. Обоснована целесообразность создания специальной фармацевтической службы по лекарственному обеспечению специфического контингента (больных туберкулезом). Разработано положение по созданию аптеки, специализированной по обслуживанию больных туберкулезом и для повышения качества фармацевтических услуг, оказываемых персоналом аптеки. Определена последовательность реализации конкретных организационных мероприятий для внедрения в фармацевтическую деятельность аптеки концепции организационного развития и элементов организационной культуры. Сформулированы рекомендации по внедрению организационной культуры, основанные на этических нормах и групповых представлениях об основных ценностях, гарантирующих высокое качество лекарственного обеспечения специфического контингента потребителей.

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены в практическую деятельность научно обоснованные рекомендации:

I. Положенные в основу постановлений Кабинета Министров Республики Адыгея:

• «О республиканской программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплат-

ной медицинской помощью в Республике Адыгея» от 30.07.2001 г. № 244 (Акт внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 20. 05. 2002 г.);

• «Об организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения лечебно-профилактических учреждений и населения Республики Адыгея» от 10.08.1998 г. № 267 (Акт внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 12.10.2002 г.).

П. Утвержденные Министерством здравоохранения Республики Адыгея, согласованные с ректором Кубанской государственной медицинской академии:

• «Конкурсная документация открытого конкурса на право заключения контракта на поставку противотуберкулезных лекарственных средств для Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера и республиканских лечебно-профилактических учреждений» (Акт внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 11.02.2003 г.);

• Методические рекомендации «Определение потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза легких в Республике Адыгея» от 29.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 16.06.2003 г., Министерство здравоохранения Северной Осе-тии-Алания от 14.05.2004 г., Министерство здравоохранения Дагестана от 28.06.2004 г., Аптечное управление Краснодарского края от 10.02.2004 г., Адыгейский республиканский клинический противотуберкулезный диспансер от 12.02.2003 г., Майкопская ЦРБ от 20.03.2003 г., Адыгейский ЦГБ от 12.06.2003 г.)

Методические рекомендации «Создание формулярной системы по лекарственным средствам для лечения больных туберкулезом в Республике Адыгея» от 29.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 28.04.2003г., Карачаево-Черкесская республиканская туберкулезная больница от 28.04.2003 г., Адыгейский республиканский клинический противотуберкулезный диспансер от 09.04.2003 г., Адыгейский ЦГБ от 09.04.2003 г.)

• Методические рекомендации: «Формулярный справочник лекарственных средств для лечения туберкулеза лег-

ких» (Акты внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 12.03.2003 г., Министерство здравоохранения Северной Осетии-Алания от 14.05.2004 г., Министерство здравоохранения Дагестана от 28.06.2003 г., Карачаево-Черкесская республиканская туберкулезная больница от 28.04.2003 г., Адыгейский республиканский клинический противотуберкулезный диспансер от 09.04.2003 г., Майкопская ЦРБ от 17.08.2003 г., Адыгейский ЦГБ от 20.08.2003 г.);

• Методические рекомендации «Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулеза легких в Республике Адыгея» от 31.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 20.03.2003 г., Адыгейский республиканский клинический противотуберкулезный диспансер от 04.03.2003 г.)

• «Порядок финансового взаимодействия бухгалтерского учета и отчетности при централизованном закупе лекарственных средств и изделий медицинского назначения в бюджет-но-страховой системе Республики Адыгея» (Акт внедрения: Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 07.02.2002 г.).

III. Утвержденные главным врачом Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера:

• Методические рекомендации: «Положение об аптеке Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера» от 05.06.2002 г. (Акт внедрения: Адыгейский республиканский клинический противотуберкулезный диспансер от 20.08.2003 г.).

• Методические рекомендации «О персонале аптеки Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера» от 05.06.2002 г. (Акт внедрения: Адыгейский республиканский клинический противотуберкулез-ний диспансер от 16.01.2003 г.).

IV. Утвержденные Министерством здравоохранения Республики Адыгея, согласованные с ректором Кубанской государственной медицинской академии:

В учебном процессе используются научные разработки: по маркетинговым исследованиям рынка лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулеза (Акт вне-

дрения: Кубанская государственная медицинская академия от 30.12.2003 г.); принципам создания формулярной системы по лекарственным средствам для лечения больных туберкулезом (Акт внедрения: Кубанская государственная медицинская академия от 30.12.2003 г.); определению потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза (Акт внедрения: Кубанская государственная медицинская академия от 30.12.2003 г.).

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены или были предметом обсуждения на:

• региональной научно-практической конференции «Северный Кавказ на пороге XXI века» (1998 г., г. Пятигорск);

• региональной научно-практической конференции «Возрождение экономики курортов и туризма в Северо-Кавказском регионе» (1999 г., г. Пятигорск);

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы использования природных, реформированных факторов, фитотерапии и других традиционных методов в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и другой патологии внутренних органов» (1999 г., г. Ессентуки);

• научно-практической конференции «Актуальные проблемы фармацевтического маркетинга» (1999 г., г. Харьков);

• VII Международной конференции «Циклы природы и общества» (1999 г., г. Ставрополь);

• международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (2002 г., Москва);

• научно-практической конференции, посвященной 20-летию Фармацевтического факультета Башкирского государственного медицинского университета (2002 г., г. Уфа);

• региональной конференции фармацевтической лиги (2003 г., г. Ставрополь);

• VII Международном съезде «Фитофарм - 2003» («Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения») (2003 г., г. С.-Петербург);

• Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика» (2003 г., г. Москва);

• региональной конференции Южного федерального округа (2003 г., г. Анапа);

• V (1998 г.), VII (2000 г.), VIII (2001 г.), IX (2002 г.), X (2003 г.), XI (2004 г.) Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва);

• 53-й (1998 г.), 54-й (1999 г.), 57-й (2002 г.), 58-й (2003 г.), 59-й (2004 г.) региональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров (г. Пятигорск).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Кубанской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации 01.2.00403659), тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08. РАМН МЗ РФ и отраслевой программой МЗ РФ № 607 от 14.02.97 г. «Совершенствование лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений в рыночных условиях».

Положения, выносимые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту:

• теоретическое обоснование организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне;

• результаты ситуационного анализа социально-экономической, экологической, медико-демографической, санитарно-эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Российской Федерации и отдельных регионах Южного Федерального округа;

• методологические подходы маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных препаратов;

• методологические подходы к выбору ассортиментной политики и определению потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза;

• организационно-технические решения по формированию специализированной фармацевтической службы для оказания высококачественной лекарственной помощи больным туберкулезом;

• пакет нормативно-правовых актов для эффективного функционирования модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы и приложений, изложена на 312 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 49 таблиц, 20 приложений на 190 листах. Библиография включает 359 источников, из них 87 зарубежных авторов.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулированы основная цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе охарактеризованы современные проблемы организации лекарственной помощи в условиях формирования фармацевтического рынка, в том числе основные направления реформирования системы лекарственного обеспечения населения России и специфика в организации лекарственной помощи ряда зарубежных стран.

Во второй главе изложена методология управления качеством лекарственной помощи. Теоретически обоснованы методологические подходы к проведению маркетинговых исследований и исследований управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом.

Третья глава посвящена характеристике заболеваемости населения туберкулезом в России и отдельных регионах, а также исследованы особенности химиотерапии больных туберкулезом.

В четвертой главе проведен ситуационный анализ экологической, социально-экономической, медико-демографической и санитарно-эпидемиологической обстановок, анализ особенностей химиотерапии больных туберкулезом. Выявлены особенности лекарственной терапии в отдельных регионах Южного Федерального округа.

В пятой главе проведены маркетинговые исследования республиканского рынка противотуберкулезных лекарственных средств. Дана оценка стратегии продвижения противотуберкулезных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке. Проведен анализ ассортимента и разработана республиканская формулярная система по противотуберкулезным лекарственным средствам. Опреде-

лены объемы потребности в лекарственных средствах для лечения больных туберкулезом.

В шестой главе проанализирована региональная система оказания медицинской и лекарственной помощи, обоснована целесообразность создания специализированной фармацевтической службы, необходимость внедрения организационной культуры в практику работы специализированной аптеки. Разработана модель управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1 Современные проблемы организации лекарственной помощи в условиях формирования фармацевтического рынка

Изучение и обобщение литературных данных показали, что в результате внедрения рыночных отношений в социальной сфере выявлены определенные негативные последствия, которые привели к ухудшению социально-экономической и медико-демографической ситуации, а также росту заболеваемости населения. На современном этапе экономического развития России государственная политика в области охраны здоровья населения (особенно в депрессивных регионах) в значительной мере носит декларативный характер, так как она не сбалансирована с финансовыми возможностями. Анализ литературных и ведомственных материалов показал, что основными причинами сложной ситуации в системе лекарственного обеспечения населения являются:

— разрушение в масштабе страны системы управления фармацевтической службы, действующей в условиях административно-командной системы и планового ведения хозяйства;

— несвоевременность разработки адекватной новым социально-экономическим условиям нормативно-правовой базы, способствующей обеспечению необходимого уровня качества лекарственной помощи населению страны;

— слабый контроль за механизмом ценообразования на жизненно необходимые лекарственные средства;

— недостаточное финансирование льготной лекарственной помощи.

Основным приоритетом государственной политики в области оказания лекарственной помощи населению, по мнению большинства специалистов, должно быть гарантированное лекарственное обеспечение для большинства населения, в том числе для больных туберкулезом.

В связи с этим необходимы эффективные методы государственного регулирования фармацевтического рынка, развивающегося на основе экономических механизмов.

Изучение данных литературы и анализ ведомственных материалов показали, что для первоначального периода формирования российского фармацевтического рынка была характерна низкая платежеспособность основной массы потребителей лекарственных средств, свободные и достаточно высокие цены на лекарственные средства, отсутствие надежных механизмов регулирования рационального использования лекарственных средств.

В системе лекарственного обеспечения создалась сложная ситуация, при которой льготные категории населения не могли в достаточных объемах получать необходимую лекарственную помощь.

Изучение специфики организации лекарственной помощи в ряде зарубежных стран показало, что необходимый уровень качества лекарственной помощи в мировой практике обеспечивается путем государственного регулирования фармацевтического рынка, проведением эффективной ценовой, ассортиментной и кадровой политики. Установлено, что отдельные методы и средства достижения высокого уровня качества лекарственной помощи в зарубежных странах применяются и в нашей стране, но некоторые из них могут быть реализованы лишь после увеличения объемов финансирования или в результате соответствующих научных разработок.

Таким образом, теоретические основы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне должны соответствовать проводимым реформам в социальной сфере субъектов Российской Федерации.

Глава 2 Теоретические и методологические основы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом

С целью выявления факторов, влияющих на качество лекарственной помощи, проводили исследования на основе системного и программно-целевого подходов, основных теоретических положений социального управления, концепции социально-этического маркетинга, рационального фармацевтического лекарственного менеджмента. При исследовании использовались статистические, экономические материалы, истории болезни больных туберкулезом, данные маркетинговых и социологических исследований, объективная информация о терапевтической и экономической эффективности противотуберкулезных лекарственных средств, организация и качество фармацевтической деятельности аптечных организаций.

Для повышения качества лекарственной помощи больным туберкулезом проводили исследования с использованием методологии социальной и экономической эффективности.

Под методологией исследования понимали систему принципов и способов использования теоретических знаний для оптимизации практической деятельности.

Социальную эффективность оценивали по динамике критериев повышения уровня здоровья и качества жизни, а экономическую эффективность — в виде отношения положительного результата к затратам.

В ходе исследоьаний принимали во внимание, что разрабатываемые организационно-методические решения могут оказаться экономически невыгодными, но их реализация оправдана достижением социального эффекта по предотвращению значительного экономического ущерба, связанного с распространением туберкулеза, который может понести общество в целом в результате роста показателей заболеваемости, инвалидности и смертности.

Для реализации тактических и стратегических задач разработана программа проведения целенаправленных комплексных исследований (рисунок 1).

Рисунок 1— Программа проведения исследований по разработке организационно-технических решений, направленных на повышение качества лекарственной помощи больным туберкулезом в Республике Адыгея

Как видно из рисунка 1, в соответствии с разработанной программой для повышения качества лекарственной помощи больным туберкулезом осуществляли сбор и анализ соответствующей статистической и экспериментальной информации.

Для выявления основных причин роста заболеваемости

туберкулезом проводили ситуационный анализ по оценке экологической, социально-экономической, эпидемиологической и медико-демографической обстановок.

На основе социально-этического маркетинга, ориентированного на потребителя и призванного нести ответственность за соблюдение моральных принципов, оценивали действующую систему товародвижения, рациональность ассортиментной и ценовой политики, реальную потребность в противотуберкулезных препаратах.

При разработке организационно-методических решений анализировали действующую систему оказания лекарственной помощи, обосновывали формирование структуры фармацевтической службы и модель функционирования системы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом.

Управление рассматривали в виде отдельных подсистем, элементов связей, взаимодействующих как упорядоченная совокупность системных качеств. С позиций рационального фармацевтического и лекарственного менеджмента, процесс управления понимали как адекватную организационную структуру, обеспечивающую анализ и синтез (то есть прогнозирование) эффективных управленческих решений и их реализацию посредством высококачественной деятельности специалистов.

Качество лекарственной помощи характеризуется не только множеством факторов, но и многочисленными взаимосвязанными противоречиями желаемого и действительного, поскольку потребности больных в качестве лекарственной помощи практически безграничны, а ресурсы здравоохранения для удовлетворения потребностей ограничены. Поэтому была поставлена задача разработать такую систему, которая может удовлетворить основные потребности, исходя не из индивидуальных, а из общественных возможностей.

В связи с изложенным управление качеством лекарственной помощи представляли в виде открытой, динамично развивающейся, социотехнической (состоящей из специалистов и организационно-технологических компонентов) системы взаимосвязанных элементов, постоянно взаимодействующих с внешней средой.

С целью повышения эффективности управления качеством лекарственной помощи использовали системный подход.

Для оценки макросреды анализировали совокупное взаимодействие различных факторов.

Глава 3 Медико-социальные аспекты заболеваемости

больных туберкулезом

Проведенный анализ статистических данных, характеризующих современное состояние заболеваемости населения России, показал, что в течение трехлетнего периода (с 2000 по 2002 гг. ) уровень заболеваемости по классам болезней повысился в среднем почти на 5% (таблица 1).

Таблица 1 — Динамика общей заболеваемости населения России по классам болезней за 2000—2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Классы болезней 2000 г 2001 г 2002 г

Инфекционные и паразитарные болезни 6217,0 6186,5 5928,8

Новообразования 3083,0 3163,4 3203,4

Болезни крови и кроветворных органов 884,6 934,4 1094,2

Болезни эндокринной системы 3840,2 4077,0 4407,0

Психические расстройства 5162,6 4608,2 4724,2

Болезни нервной системы 4514,2 4608,2 4724,2

Болезни глаза и его придаточного аппарата 9375,4 9556,0 9880,0

Болезни уха и сосцевидного отростка 3248,5 3321,2 3407,5

Болезни системы кровообращения 13900,2 14696,5 15615,0

Болезни органов дыхания 37028,4 34776,9 35374,3

Болезни органов пищеварения 10646,4 10958,9 11381,0

Болезни кожи и подкожной клетчатки 5552,4 5664,8 5832,7

Болезни костно-мышечной системы 8812,4 9263,8 10083,0

Болезни мочеполовой системы 7946,7 8281,1 8649,8

Беременность, роды и послеродовый период 6419,1 6814,3 7302,4

Врожденные аномалии 524,6 665,8 587,7

Симптомы, отклонения от нормы при лабораторных исследованиях 663,5 858,5 1090,3

Травмы, отравления 8812,7 8962,7 9095,3

ВСЕГО: 136601,9 138051,9 142962,8

Уровень заболеваемости населения туберкулезом в России в 10 раз выше, чем в экономически развитых странах Запада. Россия входит в число 12 стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России наметилось с начала 90-х годов в результате воздействия негативных последствий переходного периода, а именно ухудшения социально-экономического положения, неблагоприятной экологической обстановки, снижения более чем на 25% эффективности лечения туберкулеза и ослабления иммунитета (таблица 2).

Таблица 2 — Динамика показателей заболеваемости туберкулезом и ее последствия для населения Российской Федерации (на 100 тыс. жителей) (1990-2002 гг.)

Наименование показателей 1990 1995 1996 1997 СО 1999 2000 2001 2002

1. Число больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза 34,2 57,9 67,5 74,0 76,1 85,4 90,4 87,3 86,1

2. Число больных с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза органов дыхания 31,0 54,3 64,1 70,6 72,6 81,8 86,9 85,0 82,8

3. Число рабочих и служащих, первично признанных инвалидами в связи с туберкулезом 1,1 1,9 2,1 1,8 2,0 2,0 2,3 2,1 2,0

4. Смертность населения от туберкулеза 7,9 15,4 17,0 16,7 15,4 20,1 20,6 20,0 21,5

С 1990 по 2000 г. г. число больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза увеличилось почти в 2,7 раза, существенно увеличился удельный вес остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, удельный вес которых достиг 36%. В 2,6 раза возросли показатели смертности от туберкулеза.

В связи со сложной эпидемической обстановкой Правительством Российской Федерации были приняты постановления, утвердившие целевые программы по борьбе с туберкулезом, а также принят Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Для реализации этих документов, которые носят не только медико-социальный, но экономический характер, предусмотрено увеличение ассигнований и расширение производства отечественных противотуберкулезных препаратов, а также конкретные меры ответственности и неотложные меры борьбы с этой болезнью.

В результате среднегодовые темпы роста показателей заболеваемости за период с 1994 по 1999 гг. по России, равные 12%, в 2000 г. составили всего 5, 6%, а с 2001 наметилось снижение показателей заболеваемости.

В некоторых субъектах Южного Федерального округа заболеваемость туберкулезом, к сожалению, продолжает расти (таблица 3):

Таблица 3 — Заболеваемость населения регионов Южного Федерального округа туберкулезом легких (на 100 тыс. нас.)

№№пп Регион 2000 год 2001 год

1. Северная Осетия-Алания 103,8 294,6

2. Калмыкия 115,2 114,4

3. Астраханская область 101,7 85,2

4. Республика Дагестан 89,7 84,2

5. Волгоградская область 120,5 82,3

6. Республика Адыгея 65,7 79,5

7. Республика Ингушетия 178,6 74,6

8. Ростовская область 73,7 73,4

9. Ставропольский край 87,7 61,2

10. Краснодарский край 72,8 57,0

11. Карачаево-Черкесская республика 58,3 56,1

12. Кабардино-Балкарская республика 53,7 48,3

Так, в Республике Адыгея за последние 12 лет число больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза увеличилось в 2,5 раза, в 2,7 раза выросли показатели смертности от туберкулеза. Динамика заболеваемости туберкулезом за 2001—2003 годы возросла с 78,2 до 82,8 на 100 тыс. населения (рисунок 2).

Рисунок 2 — Динамика показателей заболеваемости населения Республики Адыгея (1992-2003 гг.)

Глава 4 Исследование причинно-следственных связей роста заболеваемости туберкулезом населения Южного Федерального округа

В ходе анализа экологической ситуации выявлено, что на территории Южного Федерального округа функционируют около 9000 промышленных предприятий, которые наряду с многочисленными транспортными средствами и выбросами сельскохозяйственного производства значительно загрязняют воздушную среду и почву. Почти 40% населения используют воду и продукты питания, не отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям.

Неблагополучие экологической ситуации приводит к снижению защитных сил организма и его адаптивных возможностей, а также росту заболеваемости.

Показатели среднедушевых доходов населения Республики Адыгея в 2 раза меньше среднероссийских показателей, а удельный вес населения с доходами ниже прожиточ-

ного минимума также выше среднероссийских данных. Число нетрудоспособных на 1000 человек трудоспособного возраста в республике на 13,2% больше, чем в среднем по Российской Федерации.

В структуре потребительских расходов на приобретение продуктов питания затрачивается около 68% семейных доходов. В последние годы наблюдался дисбаланс в структуре питания, из-за отсутствия в необходимых количествах незаменимых аминокислот, витаминов, микроэлементов, что также негативно влияет на здоровье.

Для оценки возможности в этих условиях приобретать необходимые лекарственные средства нами проведен социологический опрос больных туберкулезом.

Результаты анализа анкетных данных показали, что значительная часть специфических противотуберкулезных лекарственных средств получается ими бесплатно. В то же время каждый из респондентов вынужден приобретать лекарственные средства не реже одного раза в месяц (таблица 4).

Таблица 4 — Результаты социологического опроса больных туберкулезом в Республике Адыгея и Карачаево-Черкесии, Краснодарском и Ставропольском краях

Показатель Удельный вес в %

Средний доход семьи больного туберкулезом, 100,0

В том числе:

Расходы на питание 68,1

Расходы на коммунальные платежи 18,3

Расходы на приобретение необходимых ЛС 6,9

Прочие расходы 6,7

Расходы на приобретение необходимых лекарственных средств составляют около 7% дохода. При этом в 9% случаев больные вынуждены отказываться от приобретения необходимых лекарственных средств.

На фоне неблагоприятной экологической и сложной социально-экономической ситуации ухудшалась медико-демографическая обстановка: снизился коэффициент рождаемости, выросли показатели смертности, естественный прирост стал иметь отрицательные значения, что свидетельствует о кризисе медико-демографической ситуации. В этих услови-

ях быстрыми темпами стала расти заболеваемость туберкулезом в Южном Федеральном округе.

За последние 6 лет (1998—2003 гг.) заболеваемость туберкулезом в Республике Адыгея увеличилась на 14%, бациллярным туберкулезом - на 23% (таблица 5).

Таблица 5 — Данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Адыгея (на 100 тыс. населения) за 1998-2003 гг.

Эпидемиологические 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Итого за 6 лет

(±) (%)

1. Заболеваемость + 10,1 (13,9)

всеми формами туберкулеза(ф. 8) 72,7 66,5 84,6 78,2 81,9 82,8

2. Заболеваемость + 2,5 (4,9)

туберкулезом 50,6 40,0 52,6 50,2 51,7 53,1

органов дыхания

3. Заболеваемость + 6,2 (23,0)

бациллярным туберкулезом 26,9 27,1 35,2 28,2 31,2 33,1

4. Смертность от туберкулеза 21,7 19,6 21,9 21,5 20,5 24,3 + 2,6 (12,0)

Из года в год увеличивается численность лиц, признанных инвалидами в связи с туберкулезом, которых в Южном Федеральном округе в расчете на 100 тыс. населения в 2,3 раза больше, чем в среднем по Российской Федерации.

Показатели смертности от туберкулеза выросли на 12%. Среди умерших от туберкулеза в 2003 году 33,4% были лицами трудоспособного возраста, а удельный вес лиц, диагноз которым был поставлен только при вскрытии, составил 20,4%.

Как показал проведенный нами анализ, значительно усугубляют эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу миграционные процессы. Ежегодно в Республику Адыгея прибывают в 2 раза больше больных туберкулезом, чем выбывают за ее пределы. От общего числа больных, прибывших в республику в 2003 г., 41,5% составили лица, прибывшие из учреждений уголовно-исправительной системы, где показатель заболеваемости в 53 раза выше.

Для выявления структуры заболеваемости больных разными формами туберкулеза проводили контент-анализ 260 историй болезни, статистически достоверное число которых определяли на основе выборочного исследования. Самыми распространенными оказались очаговый и кавернозный туберкулез, составляющие в сумме 43% больных.

В ходе обработки материалов выкопировки историй болезни выявлено 27 различных видов сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее распространенными оказались заболевания печени (25%) и сердечно-сосудистые (11%).

Для борьбы с туберкулезом, как показал анализ, в 94% случаев применяется длительная комбинированная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Режимы химиотерапии определяются формой заболевания, особенностями его клинического течения, величиной бактериальной популяции, чувствительностью и переносимостью препаратов.

Монотерапия и несоблюдение режима лечения приводят к появлению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, трудно поддающихся лечению и требующих в 100 раз больше финансовых затрат.

Глава 5 Маркетинговые исследования регионального

рынка противотуберкулезных лекарственных средств

Для оценки стратегии продвижения противотуберкулезных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке проводили сегментацию рынка поставщиков и покупателей. При этом установлена достаточно высокая конкуренция поставщиков, основными из которых являются ОАО ХФК «Акрихин» и ЗАО «Брынцалов А.».

Выявлены фактические объемы поставок. Данные ретроспективного анализа показали, что за последние 5 лет средняя стоимость противотуберкулезных лекарственных средств возросла более чем в 6 раз, а ассигнование при этом увеличилось лишь в 1,2 раза.

В этих условиях необходимым является тщательный выбор поставщиков, обоснованная система товародвижения и углубленный анализ ассортимента лекарственных средств.

Для разработки эффективной ассортиментной политики проводили фармакоэкономические исследования и формиро-

вали формулярную систему по противотуберкулезным лекарственным средствам на основе рационального их отбора, базирующегося на результатах многофакторного анализа. С этой целью проводили комплексную оценку терапевтической эффективности и стоимости противотуберкулезных лекарственных средств, использовали метод «стоимость - эффективность».

Для установления объемов бюджетных ассигнований проводили АВС-анализ, выявляли экономическую целесообразность закупок противотуберкулезных лекарственных средств (таблица 6).

Таблица 6 — Результаты ABC-анализа противотуберкулезных лекарственных средств

Удельный вес

Расход в 2002 г. (%)

Класс Наименование ЛС Форма выпуска Общая стоимость потребление стоимость

Майрин-П№ 100 Табл. 1124 664497-56

А Микобутин 150 мг № 30 Капс. 359 807750-00

Пизин 500 мг№ 100 Табл. 3144 318770-00 15,7 86,3

Проницид 0,25 №50 Табл. 1267 316255-87

Итого: 5894 2107273-30

Изониазид 0,3 № 100 Табл. 2587 38675-65

Канамицина сульфат флак. 6996 24555-96

В Рифампицин 0,15 № 20 Рифампицин 0,15 № 10 капс. амп. 4990 1630 77943-80 1684-55 76,6 7,1

Стрептомицин 1,0 флак. 12500 30625-00

Итого: 28703 173484-96

Протионамид-АКРИ 250 мг

№50 табл. 50 6952-50

Фтивазид 0,5 № 100 табл. 120 14040-00

Этамбутол-АКРИ 0,4 № 100 табл. 180 18891-00

С Пиразинамид 0,5 № 100 табл. 220 14159-20 7,7 6,6

Римстар-4фдс № 100 табл. 250 7250-00

Изониазид 10 % 5 мл № 10 амп. 500 8855-00

Этамбутол 0,4 № 100 табл. 546 24269-70

Комбутол 0,4 № 100 табл. 1021 67161-38

Итого: 2887 161578-78

Всего: 37484 2442337-17 100,0 100,0

На закупку препаратов класса А израсходовано 86,3% средств.

Параллельно с АВС-анализом с привлечением врачей-фтизиатров проводили УБМ-анализ. На основе результатов достоверной экспертной оценки все противотуберкулезные лекарственные средства были распределены на жизненно важные (61,9%), необходимые (18,4%) и второстепенные (19,7%) (таблица 7).

Таблица 7 — Результаты УБК-анализа ПТЛС (по результатам

Категория жизненной э важности ПТЛС с юртной оценки) Наименование ПТЛС Форма выпуска Расход в 2002г. Общая стоимость Удельный вес, (%)

V 1.Изониазид 0,3№ 100 табл. 2587 38675-65

2. Изониазид 10 % 5 мл №10 амп. 500 8855-00

3. Пиразинамид 0,5 № 100 табл. 220 14159-20

4. Пропионамид-АКРИ табл. 50 6952-50

250 мг № 50

5. Рифампицин 0,15 № 20 капс 4990 77943-80 61,9

6. Рифампицин 0,15 № 10 амп. 1630 1684-55

7. Стрептомицин 1,0 флак. 12500 30625-00

8. Этамбутол 0,4№100 табл. 546 24269-70

9. Этамбутол-АКРИ 0,4 №100 табл. 180 18891-00

Е 1.Комбутол 0,4№ 100 табл. 1021 67161-38

2. Майрин-П № 100 табл. 1121 664496-56

3. Микобутин 150 мг № 30 капс 359 807750-00

4. Пизин 500 мг № 100 табл. 3144 318770-00 18,4

5. Проницид 0,25 № 50 табл. 1267 316255-87

N 1. Канамицин сульфат 1,0 флак. 6996 24555-96

2. Римстар-4фдс № 100 табл. 250 7250-00

3. Фтивазид 0,5№100 табл. 120 14040-00 19,7

Всего: 37484 2442337-17 100,0

В результате фармакоэкономических исследований список фактически назначаемых противотуберкулезных лекарственных средств был сокращен на 17,6%, а расходы соответственно - на 46 тыс. руб.

Формулярный список противотуберкулезных лекарственных средств утвержден Министерством здравоохранения Республики Адыгея и положен в основу разработки формулярного справочника.

В соответствии с формулярным списком осуществляли определение потребности противотуберкулезных лекарственных средств.

При этом под потребностью понимали потенциальный, но обоснованный объем лекарственных средств, необходимых для лечения и поддержания здоровья больных туберкулезом, а под спросом — платежеспособную потребность, подкрепленную денежными средствами.

Противотуберкулезные лекарственные средства относятся к препаратам специфического действия, для которых наиболее приемлемым, доступным и сравнительно простым является нормативный метод.

Преимуществом нормативного метода является возможность учета изменений структуры заболеваемости и достаточно высокая точность расчетов.

При расчете потребности руководствовались определенным алгоритмом (рисунок 3).

Рисунок 3 — Алгоритм определения потребности в лекарственных средствах для лечения больных туберкулезом

Величины ориентировочных объемов потребления противотуберкулезных лекарственных средств рассчитывали на основе анализа данных листов назначений и историй болезни больных туберкулезом, проходивших лечение в республиканском диспансере, используя для этого следующую формулу:

(1)

¡у факт П

где: Хп - суммарный расход противотуберкулезных лекарственных средств по всей совокупности историй болезни;

п - число больных, которым назначено данное противотуберкулезное лекарственное средство.

В связи с тем, что конкретное противотуберкулезное лекарственное средство назначалось не всем больным, проходящим лечение, рассчитывали коэффициент интенсивности назначений (1ц) по формуле:

где: п - число больных, которым назначалось данное противотуберкулезное лекарственное средство; N - общее число больных (или историй болезни).

Ожидаемое количество больных определенной нозологии рассчитывали с помощью метода экстраполяции сложившихся тенденций по данным трех предыдущих лет. Ожидаемое количество больных в Республике Адыгея составило 414 человек.

Расчет фактического объема потребления (Хц) конкретных противотуберкулезных лекарственных средств проводили по данным анализа 97 историй болезни. Так, потребность в рифампицине оказалась равной 7600 упаковок.

Использование данных расчетов с учетом финансовых возможностей противотуберкулезной службы региона позволяет разрабатывать соответствующие мероприятия для решения проблемы совершенствования организации лекарственного обеспечения и рационального инвестирования бюджетных и внебюджетных средств, усиления финансовой поддержки социально незащищенных слоев населения

(в частности, больных туберкулезом) с целью оздоровления и повышения качества их жизни.

Кроме того применение нормативного метода для определения потребности в противотуберкулезных лекарственных средствах, позволило разработать текущую и перспективную потребность в них, а также составить научно обоснованную заявку для гарантированного лекарственного обеспечения больных туберкулезом.

К сожалению, потребность, определенная на 2003 г. с учетом количества туберкулезных больных, структуры республиканской заболеваемости и утвержденных схем лечения, удовлетворена лишь на 83,3% (в 1999 г. удовлетворение составляло 64,5%).

Глава 6 Формирование организационной структуры системы лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне

Принимая во внимание, что качество лекарственной помощи больным туберкулезом во многом зависит от эффективности фармацевтической деятельности аптечных организаций и от рациональности их взаимодействия с учреждениями здравоохранения, нами изучена организационная структура республиканской фтизиатрической службы и действующая структура сети аптечных организаций Республики Адыгея, сложившаяся в результате преобразований, связанных с переходом на рыночные отношения (таблица 8).

Таблица 8 — Структура аптечной сети Республики Адыгея

Наимено- Численность организаций

2001 г. 2003 г

аптечных организаций город село всего в т. ч. госуд-х % госу-дарст. город село всего в т. ч. госуд-х % госу-дарст.

Аптеки 24 22 46 2 4,3 23 21 44 1 2,3

Аптечные пункты 71 44 115 5 4,3 77 75 152 3 2,0

Аптечные киоски 10 12 22 - - 6 4 10 - -

Итого

врознич- 105 78 183 7 3,8 105 100 205 4 2,0

ной сети

Аптечные склады 8 - 8 1 12,5 5 - 5 1 20,0

Сеть государственных аптек в республике в основном не изменилась. В то же время для эффективного осуществления социально значимых функций по бесперебойному лекарственному обеспечению больных туберкулезом, необходимо создать такую систему, которая позволяла бы проводить взвешенную, экономически обоснованную, государственную политику, направленную на более полное удовлетворение потребностей в противотуберкулезных лекарственных средствах, на повышение доступности и качества оказываемой лекарственной помощи.

Изучение показало, что в процессе организации лекарственного обеспечения больных туберкулезом подразделениями данной системы выполняются следующие функции по:

• закупке;

• доставке;

• приемке;

• организации хранения;

• доведению лекарственных средств до потребителя.

В соответствии с указанными функциями одним из основных субъектов создаваемой системы является аптечный склад, выполняющий функции по закупке и хранению противотуберкулезных лекарственных средств.

Доведением лекарственных средств до потребителей (в данном случае до больных туберкулезом и фтизиатрических учреждений республики) должны заниматься аптеки.

Нами установлена целесообразность создания на базе республиканского противотуберкулезного диспансера (в качестве структурного подразделения) специализированной аптеки, на которую должны быть возложены функции по бесперебойному обеспечению больных туберкулезом и фтизиатрических учреждений республики противотуберкулезными лекарственными средствами по более полной номенклатуре. С нашей точки зрения, такая аптека должна стать своеобразным центром по оказанию высококачественной лекарственной помощи, полностью удовлетворяющим потребности больных в противотуберкулезных лекарственных средствах с учетом различных форм заболеваний.

В результате проведенных исследований с использованием основных теоретических положений современного менеджмента нами разработан необходимый пакет норматив-

но-правовых документов, положенных в основу формирования органиограммы — оптимальной организацонно-фун-кциональной структуры подразделений фармацевтической службы, участвующих в оказании лекарственной помощи больным туберкулезом (рисунок 4).

Рисунок 4 — Органиограмма службы по оказанию лекарственной помощи больным туберкулезом

При проведении исследований нами принято во внимание, что наиболее ценной и значимой частью ресурсов системы лекарственного обслуживания, обеспечивающей эффективность деятельности, как в целом всей системы, так и каждого подразделения, являются специалисты аптечных организаций, состояние проблемы повышения их квалификации и отношение специалистов к качеству фармацевтической деятельности.

Для обеспечения высокого качества фармацевтической деятельности при оказании лекарственной помощи больным туберкулезом разработаны рекомендации по внедрению в практическую деятельность коллектива специализированной аптеки принципов организационной культуры, внутренним стержнем которой являются коллективные убеждения в необходимости повышения имиджа своего предприятия, создания системы установок, повышающих эффективность внут-

реннего контроля за качеством работы, обеспечения ценностных ориентаций на высокие моральные качества коллективного и личностного этического поведения и отношения к профессиональной деятельности.

С позиции логико-семантического анализа нами сформулировано понятие «Организационная культура в аптеке» как «совокупность коллективных убеждений и групповых представлений о ценностях, рассматриваемых в виде возможности наиболее эффективного выполнения высококачественной фармацевтической деятельности, которая должна передаваться всем, в том числе новым членам коллектива в качестве основных ценностей, определяющих восприятие, мышление и способ эффективных действий при оказании лекарственной помощи и других фармацевтических услуг в условиях аптеки».

Результаты выполненных нами разработок положены в основу формирования имитационной организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом (рисунок 5).

Рисунок 5 — Разработка имитационной организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне

Разработанная нами модель представляет собой оптимальную организационно-функциональную структуру, ориентированную на больного туберкулезом. Модель отражает программно-целевой подход к преодолению негативного воздействия внешней среды посредством специальных методических приемов и методов, а также путем всестороннего анализа и организационно-методического решения внутренних проблем.

Таким образом, нами разработаны теоретические основы и организационно-методические подходы к формированию системы управления качеством лечения больных туберкулезом на региональном уровне в новых социальных условиях.

С помощью построенной нами имитационной модели имеется возможность реально внедрить комплекс органически взаимосвязанных мероприятий в рамках законодательно закрепленных и последовательно осуществляемых организационных процедур, а также обеспечить рациональное использование не только противотуберкулезных лекарственных средств, но и финансовых ресурсов.

Выполненные нами научные разработки внедрены в практику регионов Южного Федерального округа в виде нормативно-правовых актов.

Общие выводы

1. Охарактеризованы основные направления реформирования системы лекарственного обеспечения населения России и стран со сложившейся рыночной экономикой. Установлено, что в период формирования рыночных отношений в России обострились социально-экономические проблемы, ухудшилось состояние здоровья и существенно снизились доступность и качество лекарственной помощи социально незащищенным слоям населения, в том числе больным таким социально обусловленным заболеванием как туберкулез, что потребовало разработки эффективных методов управленческого воздействия на качество лекарственной помощи.

2. Научно обоснованы направления исследований по разработке теоретических основ управления качеством лекар-

„„ РОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА С. Петербург < 09 ТОО мт

ственной помощи больным туберкулезом в условиях ограниченных ресурсов, базирующиеся на результатах оценки социально-экономической и эпидемиологической ситуации, маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных препаратов и методических подходах к формированию оптимальной структуры фармацевтической службы.

3. Охарактеризованы основные медико-социальные аспекты заболеваемости туберкулезом в России. Показано, что в результате сокращения объемов профилактической работы и снижения эффективности лечения туберкулеза, уровень заболеваемости за период 1990—2001 гг. увеличился в 2,5 раза; в 2,7 раза выросли показатели смертности от туберкулеза. Лишь с 2001 г. в результате реализации неотложных мер борьбы с распространенностью туберкулеза наметилось снижение показателей заболеваемости в среднем по России. В ходе изучения особенностей химиотерапии больных туберкулезом выявлены современные подходы к лечению разных нозологических форм заболеваний, которые заключаются в использовании определенных принципов (длительность, комбинированность, непрерывность, этапность) лечения и различных режимов лекарственной терапии.

4. Охарактеризована экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая ситуация в субъектах Южного Федерального округа. Показано, что в период перехода на рыночные отношения произошло снижение уровня и условий жизни большинства жителей региона, что привело к увеличению заболеваемости туберкулезом в 2,4 раза. Доказано наличие пропорциональной зависимости причин неблагополучия сложившейся в регионе ситуации продолжающемуся росту показателей заболеваемости. В результате сравнительного анализа и контент-анализа историй болезни выявлены особенности республиканской структуры заболеваемости и номенклатура назначаемых для лечения противотуберкулезных препаратов.

5. На основе социально-этического маркетинга проведена сегментация рынка поставщиков и рынка покупателей, оценена стратегия продвижения противотуберкулезных препаратов на региональном фармацевтическом рынке, доказана экономическая целесообразность конкурсного отбора постав-

щиков. С использованием основных положений концепции рационального фармацевтического менеджмента проанализирован ассортимент фактически назначаемых противотуберкулезных лекарственных средств, который подвергнут экспертной оценке ведущими специалистами (врачами-фтизиатрами), классифицирован ими на группы по частоте их использования и объемам фактического потребления с помощью АВС-анализа, а также на категории жизненной важности с помощью УБМ-анализа. Сформирован формуляр основных противотуберкулезных лекарственных средств, состоящий из 14 наименований, рекомендованных для эффективного лечения больных туберкулезом и включения в перечень жизненно важных лекарственных средств. Составлен формулярный справочник, представляющий собой информационный стандарт об основных противотуберкулезных препаратах и являющийся ценным справочно-инфор-мационным пособием для врачей-фтизиатров при отборе наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств.

6. С учетом региональных особенностей структуры заболеваемости больных туберкулезом по нозологическим формам разработаны методические подходы, основанные на использовании нормативного метода, к прогнозированию текущей и перспективной потребности в противотуберкулезных лекарственных средствах специфического действия для лечения амбулаторных и стационарных больных, что позволило составить обоснованную заявку на 2004—2005 гг., удовлетворяющую потребность в основных противотуберкулезных лекарственных средствах.

7. В результате критической оценки действующей структуры региональной аптечной службы и доказанной необходимости выполнения специфических функций по закупке противотуберкулезных лекарственных средств, организации их хранения и доведения до потребителей (больных туберкулезом) разработаны рекомендации по созданию специальной структуры фармацевтической службы, состоящей из поставщиков, отобранных на основе конкурса, и аптеки, специализированной по лекарственному обеспечению больных туберкулезом. Для этого разработана органиограмма подразделений фармацевтической службы по оказанию лекарственной помощи больным туберкулезом и необходимый

пакет нормативно-правовых актов, в том числе документы по организации открытого конкурса на поставку противотуберкулезных лекарственных средств, положение об аптеке противотуберкулезного диспансера и методические рекомендации о персонале аптеки, которые внедрены с целью усиления государственного воздействия на качество фармацевтической деятельности оптовых и розничных аптечных предприятий.

8. Для обеспечения высокого качества фармацевтической деятельности при оказании лекарственной помощи больным туберкулезом разработаны рекомендации по внедрению в практическую деятельность коллектива специализированной аптеки элементов организационной культуры, основанных на коллективных убеждениях, групповых представлениях о профессиональных ценностях и обеспечивающих эффективное выполнение высококачественной работы.

9. С использованием основных положений современного менеджмента построена имитационная организационно-функциональная модель управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом, представляющая собой организационную структуру, ориентированную на специфический контингент потребителей — больных туберкулезом и позволяющую преодолевать негативные воздействия внешних и внутренних факторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ:

1. Лекарственное обеспечение населения Республики Адыгея в условиях рыночных отношений // Фармация. — 1997. Т. 46, № 1. — С. 33—35.

2. Совершенствование организации медицинской и лекарственной помощи больным туберкулезом (по данным Республики Адыгея) // Фармация. — 1999. Т. 48, № 5. — С. 37—39.

3. Методические подходы к организации лекарственной помощи больным туберкулезом в Республике Адыгея // Фармация. — 2001. Т. 48, № 5. — С. 5—6.

4. Организационная структура лекарственного обеспечения больных туберкулезом в Адыгея // Фармация. — М. — 2004. Т. 53, № 4. — С. 22—24.

5. Создание формуляра противотуберкулезных лекарственных средств в Республике Адыгея // Фармация.

— 2004. Т, 53, № з. — С. 23—27.

6. Определение относительной стоимостной оценки качества лекарственных средств // Фармацевтическая наука в решении вопросов лекарственного обеспечения. Науч. тр., / ФГУН НИИФ МЗ РФ — М., 1998. Т. 37, Ч. 1. — С. 34—35. (Соавт. Скулкова Р.С, Слы-вакова Г.И.)

7. Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств в Республике Адыгея // Актуальни проблеми фармацевтичного маркетингу: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Харьков, 1999. — С. 9—10.

8. Фармако экономический анализ организации медицинской и лекарственной помощи больным туберкулезом (по данным Республики Адыгея) // Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее. Междунар. науч. конф. — М., 2002. — С. 41—43.

9. Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств в Республике Адыгея на примере противотуберкулезных препаратов // Здравоохранение Башкортостана: Науч.-практ. мед. журн. — 2002. — № 2. — С. 23—24.

10. Организация лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне // Майкоп: 000 «Качество», 2003. — 100 с.

11. Методологические основы маркетинговых исследований лекарственных средств, используемых для лечения туберкулеза легких //Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения: Материалы 7 Междунар. съезда. — СПб, 2003. — С. 591—594. (Соавт. Сампиев A.M.).

12. Разработка формулярного списка противотуберкулезных лекарственных средств для учреждений здравоохранения Республики Адыгея // Фармацевтическая биоэтика: Материалы 2 Междунар. конф. — М, 2003.

— С. 68. ( соавт. Скулкова Р.С.)

13. Определение потребности в лекарственных средствах для лечения больных туберкулезом // Кубанск. науч. мед. вестн. - 2004. - № 2-3 (69-70). - С. 13-16.

14. Современные проблемы организации лекарственной помощи больным туберкулезом в Северо-Кавказском районе // Кубанск. науч. мед. вестн. — 2004. — № 1 (68). — С. 9-15.

15. Повышение качества оказания лекарственной помощи больным туберкулезом // Майкоп: ООО «Качество», 2004. - 240 с.

16. О персонале аптеки клинического противотуберкулезного диспансера (на примере Республики Адыгея) // Пятигорск: ПятГФА, 2004. - 11 с. Деп. в ВИНИТИ 06.10.2004, № 1572-В2004.

17. Социологическое обследование больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении // Пятигорск: ПятГФА, 2004. - 12 с. Деп. в ВИНИТИ 12.10.2004, № 1706-В2004.

18. Социальная экология туберкулеза в Южном Федеральном округе // Пятигорск: ПятГФА, 2004. - 10 с. Деп. в ВИНИТИ 19.10.2004, № 1742-В2004.

19. Методологические основы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом // Пятигорск: ПятГФА, 2004. - 10 с. Деп. в ВИНИТИ 19.10.2004, № 1743-В2004.

20. Основные экологические проблемы, влияющие на состояние здоровья населения // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (51; 1996; Пятигорск): Материалы... - Пятигорск, 1996. - С. 102. (Соавт. Кабакова Т.И., Гацан В.В.)

21. Совершенствование организации лекарственного обеспечения пульмонологических больных на региональном рынке // Человек и лекарство: Тез. докл. 5 Рос. нац. конгр. 21-25 апр. 1998 г. - М., 1998. - С. 677. (Соавт. Гацан В.В., Кабакова Т.И.)

22. Разработка концепции лекарственного обслуживания населения и лечебно-профилактических учреждений на территориальном уровне. // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (53; 1998; Пятигорск): Материалы... - Пятигорск, 1998. - С. 124.

23. Изучение влияния цены на спрос лекарственных средств, для лечения пульмонологических заболеваний в Республике Адыгея // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (53; 1998; Пятигорск): Материалы... — Пятигорск, 1998. — С. 124— 125. (Соавт. Гацан В.В.)

24. Обоснование стратегии повышения доступности лекарственной помощи населению в Республике Адыгея // Северный Кавказ на пороге XXI века: Тез. науч.-прак-тич. конф. — Пятигорск, 1998. — С. 182—183.

25. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Республике Адыгея и тенденции ее развития // Возрождение экономики курортов и туризма в Северо-Кавказском регионе: Тез. регион, науч. конф. — Пятигорск, 1999.

— С. 113—114.

26. Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии пульмонологических больных // Регион, науч.-практич. конф. научных и санаторно-курортных учреждений Кавказских Минеральных вод, посвященных 77-летию основания здравницы (3; 1999; Ессентуки): Материалы... — Ессентуки, 1999. — С. 145—146. (Со-авт. Кабакова Т.И. )

27. Анализ финансового состояния оптового фармацевтического предприятия // Циклы природы и общества: Материалы 7 Междунар. конф. — Ставрополь, 1999.

— С. 120.

28. Вопросы управления оптовым фармацевтическим предприятием // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (54; 1999; Пятигорск): Материалы... — Пятигорск, 1999. — С. 21.

29. Исследование потребления лекарственных средств для осуществления тендерных закупок // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (54; 1999; Пятигорск): Материалы... — Пятигорск, 1999. — С. 42.

30. Определение оптимальной номенклатуры лекарственных средств для лечения туберкулеза легких // Человек и лекарство: Тез. докл. 7 Рос. нац. конгр. 10—14 апр. 2000г. — М., 2000. — С. 449.

31. Об организации лекарственного обеспечения населения Республики Адыгея // Человек и лекарство: Тез. докл.

7 Рос. нац. конгр. 10—14 апр. 2000 г. — М., 2000. — С. 575.

32. Внедрение фармакоэкономических подходов в учетную политику оптового фармацевтического предприятия // Человек и лекарство: Тез. докл. 7 Рос. нац. конгр. 10—14 апр. 2000 г. — М., 2000. — С. 580.

33. Анализ распространенности туберкулеза в Республике Адыгея // Человек и лекарство: Тез. докл. 8 Рос. нац. конгр. 02—06 апр. 2001 г. — М., 2001. — С. 425.

34. Рынок лекарственных средств на примере противотуберкулезных лекарственных средств // Человек и лекарство: Тез. докл. 8 Рос. нац. конгр. 02—06 апр. 2001 г. — М., 2001. — С. 661.

35. О региональном рынке противотуберкулезных лекарственных средств // Человек и лекарство: Тез. докл.

8 Рос. нац. конгр. 02—06 апр. 2001г. — М., 2001. — С. 425. (Соавт. Кабакова Т.И., Первойкина Е.В.)

36. Использование режимов лекарственной терапии больных туберкулезом легких // Регион, конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (57; 2002; Пятигорск): Материалы... — Пятигорск, 2002. — С. 122—123.

37. Тенденции бесплатного обеспечения противотуберкулезными лекарственными средствами на территории Республики Адыгея // Человек и лекарство: Тез. докл. 9 Рос. нац. конгр. 08-12 апр. 2002 г. — М., 2002. — С. 736.

38. Социально-экономическое планирование оптового фармацевтического предприятия // Человек и лекарство: Тез. докл. 9 Рос. нац. конгр. 02—12 апр. 2002 г. — М., 2002. — С. 736.

39. Маркетинговые исследования при планировании деятельности оптового фармацевтического предприятия // Человек и лекарство: Тез. докл. 10 Рос. нац. конгр. 07—11 апр. 2003 г. — М., 2003. — С. 11.

40. Фармакоэкономический анализ регионального рынка противотуберкулезных лекарственных средств // Человек и лекарство: Тез. докл. 10 Рос. нац. конгр. 07—11 апр. 2003 г. — М., 2003. — С. 11.

41. Экономический анализ выбора классов лекарственных средств, необходимых для комплексного лечения ту-

беркулеза // Регион. конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров (59; 2004; Пятигорск): Материалы... — Пятигорск, 2004. — С. 337—339.

42. Фармакоэкономический подход к оценке эффективности противотуберкулезных лекарственных средств // Человек и лекарство: Тез. докл. 11 Рос. нац. конгр. 19—23 апр. 2004 г. — М., 2004. — С. 10—11.

43. Эффективность централизованных конкурсных закупок противотуберкулезных лекарственных средств // Человек и лекарство: Тез. докл. 11 Рос. нац. конгр. 19—23 апр. 2004 г. — М., 2004. — С. 859.

БАТ Нафисет Масхудовна

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Автореферат

Подписано в печать 01.11.04. Бумага писчая. Формат бумаги 60x84/16. Печать офсетная. Усл. п. л. 2,5. Заказ 131 .Тираж 100 экз.

ООО «Качество», г. Майкоп, ул. Крестьянская, 221/2, тел./факс: (87722) 2-36-87, 7-09-92. ПД № 10-10002 от20.03.2001 г.

Актуальность исследования

В современных условиях социально-экономического развития перед здравоохранением поставлена задача по обоснованию научно обоснованной стратегии дальнейшего повышения качества медицинской и лекарственной помощи населению страны.

В системе лекарственного обеспечения важное место отводится обеспечению социальных гарантий, соблюдению принципов социальной справедливости в оказании лекарственной помощи, соответствующих традициям и национальным особенностям стран.

При этом параметры социального развития должны соответствовать реальным условиям, экономическим возможностям и интересам общества, государства и отдельных личностей.

В то же время настоящий период в жизни нашего общества характеризуется наличием противоречий между постоянным ростом потребностей российских граждан в лекарственных средствах, уменьшением платежеспособности населения и сокращением возможностей государства для удовлетворения растущих потребностей.

Формирование рыночной экономики в сфере обеспечения населения обусловило необходимость более эффективного государственного регулирования этих процессов.

Введение рыночных отношений и самостоятельности регионов при решении экономических и хозяйственных проблем изменили механизмы взаимодействия субъектов фармацевтического рынка.

Данное обстоятельство привело к необходимости совершенствования организационных форм работы снабженческих подразделений, проведению маркетинговых исследований в области определения потребности в лекарственных средств на основе значительно обновленного ассортимента лекарственных средств, определения платежеспособного спроса различных социальных групп населения и финансовых возможностей лечебно-профилактических учреждений в части рационального использования бюджетных средств.

Решение этих проблем потребовало разработки комплексных мер улучшения обеспечения лекарственных средств населения и учреждений здравоохранения на региональном уровне.

В соответствии с Законом о местном самоуправлении территориальным органам управления, в том числе органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере фармацевтической деятельности предоставлены большие права самостоятельного решения многих вопросов.

В этой связи на современном этапе, обусловленном сложными инфляционными процессами и не всегда благоприятной экологической ситуацией, перед аптечными предприятиями поставлены серьезные задачи по оказанию своевременной и высококачественной лекарственной помощи населению.

Переход к качественно новым формам социально-экономической жизни в России изменили ранее существовавшие принципы лекарственного обеспечения населения.

С началом экономических реформ в Российской Федерации возникла необходимость пересмотра имеющихся и разработки новых нормативно - правых актов, регламентирующих обеспечение амбулаторных и стационарных больных достаточным количеством эффективных лекарственных средств с использованием централизованных и децентрализованных закупок лекарственных средств.

Ухудшение социально-экономических условий на фоне сравнительно низкого качества жизни россиян привело к быстрому распространению туберкулеза.

Так, заболеваемость всеми его формами в расчете на 100 тыс. населения увеличилась с 35,4 в 1992 г. до 87,3 в 2001 г. В 2000 г. заболеваемость достигала 90,3 на 100 тысяч населения. Наиболее напряженная эпидемиологическая ситуация сложилась в учреждениях уголовно-исправительной системы Министерства юстиции России, в которых заболеваемость активным туберкулезом увеличилась на 63,5%, а смертность от этого заболевания возросла в 2,4 раза.

Туберкулез относится к социально обусловленным заболеваниям. Поэтому больные туберкулезом в основном являются жертвами социального неблагополучия. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире заболевают туберкулезом 10 млн., а умирают от туберкулеза 3 млн. человек.

В этой связи полноценное обеспечение населения лекарственных средств является одной их острых социальных проблем. Материальные и финансовые ресурсы для обеспечения лечебно-профилактической помощи в большинстве стран мира становятся все более ограниченными при возрастающих потребностях населения в сравнительно дорогих лекарственных средств.

В России эта проблема усугубилась экономическим кризисом. Из-за девальвации рубля в 1998 г. и введения НДС в размере 10% на лекарственных средств к 2002 г. отпускные цены возросли более чем на 100%, что привело к снижению доступности необходимой лекарственной помощи для большинства потребителей. Поэтому государству потребовалось усиление контроля за качеством лекарственной помощи, в том числе оказываемой больным туберкулезом.

В условиях формирования в России новой общественно-политической системы, обусловленной переходом к рыночной экономике и одновременным становлением принципов федерализма, выявились существенные негативные последствия в социальной сфере, которые привели к снижению общего уровня жизни большей части российских граждан и ухудшению состояния их здоровья. Лекарственная помощь стала мало доступной для большинства Российских граждан. При этом центр тяжести в финансировании здравоохранения и ответственность за качество медицинской и лекарственной помощи в основном переместились на региональный уровень.

Учеными нашей страны (Багирова В.Д., Дремова Н.Б., Га-цан В.В., Глембоцкая Г.Т., Кобзарь JI.B., Лопатин П.В., Мошко-ва Л.В., Сбоева С.Г., Скулкова P.C., Солонинина A.B., и др. совместно с учениками) проводились исследования по оценке действующей системы обеспечения лекарственными средствами, разработаны принципы реформирования фармацевтической отрасли, прогнозированию обоснованной потребности в лекарственных средствах и т.д.

Однако при этом не проводилась комплексная разработка теоретических основ управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне в новых социально-экономических условиях, при дефиците ресурсного обеспечения, с учетом особенностей санитарно-эпидемиологической обстановки, специфики и уровня региональной заболеваемости больных туберкулезом, а также особых условий социально-экономического развития фармацевтической службы и ее ресурсного обеспечения.

В этой ситуации особенно острой оказалась социально-экономическая обстановка в системе лекарственного обеспечения дотационных субъектов Российской Федерации, нуждающихся в финансовой поддержке, поскольку для них не решена проблема выравнивания экономических условий.

К числу таких регионов относится Южный Федеральный округ. Несмотря на благоприятные климатические условия, в этой регионе сложилась неблагополучная экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая и санитарно-эпидемиоло-гическая ситуация. Это привело к увеличению общей заболеваемости и особенно таких социально обусловленных заболеваний как туберкулез.

За последние 12 лет число больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза (в расчете на 100 тыс. населения) в регионе увеличилось в 2,5 раза; в 2,7 раза возросли показатели смертности от туберкулеза. Региональные показатели, к сожалению, пока не имеют тенденции к снижению, в то время как в среднем по России к 2002 г. эти показатели начали снижаться.

Отсутствие указанных выше разработок для регионального уровня предопределило выбор темы, формулировку основной цели и круг последовательно решаемых задач исследования.

Цель и задачи исследования.

Основной целью настоящего исследования явилась разработка теоретических основ и методических подходов к формированию системы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне в новых социально-экономических условиях.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

• критически оценить основные направления реформирования системы лекарственного обеспечения населения России и стран со сложившейся рыночной экономикой.

• обосновать приоритетные направления исследований и методические основы создания эффективной системы управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом;

• охарактеризовать медико-социальные аспекты заболеваемости туберкулезом, а также принципы химиотерапии больных туберкулезом;

• провести ситуационный анализ состояния экологической, социально-экономической, медико-демографической и санитарно-эпидемиологической обстановки в Южном Федеральном округе с целью выявления основных причин роста заболеваемости туберкулезом;

• на основе сравнительного и контент-анализа историй болезни больных туберкулезом выявить особенности структуры региональной заболеваемости туберкулезом, проанализировать номенклатуру противотуберкулезных препаратов для лечения разных нозологических форм туберкулеза;

• провести маркетинговые исследования рынка противотуберкулезных лекарственных средств и дать оценку стратегии их продвижения на региональном фармацевтическом рынке;

• разработать рациональную ассортиментную политику, предусматривающую формирование формулярной системы по противотуберкулезным препаратам и определить реальную потребность в противотуберкулезных препаратах для эффективного лечения амбулаторных и стационарных больных;

• обосновать организационную структуру фармацевтической службы, предусматривающую создание рациональной системы снабжения и специализированной фармацевтической службы по оказанию высококачественной лекарственной помощи специфическому контингенту - больным туберкулезом;

• смоделировать обоснованную систему эффективного управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на республиканском уровне, базирующуюся на программно-целевом подходе к преодолению негативного воздействия макро- и микросреды и качественных показателях фармацевтической деятельности;

• разработать основные направления территориального лекарственного обеспечения больных туберкулезом.

Методологическая основа, предмет, объекты и методы исследования.

Методология исследований базировалась на конституционно закрепленных правах и государственных принципах охраны здоровья граждан, государственных гарантиях в области лекарствен

10 ного обеспечения, на теории социального управления и концепции маркетинговых исследований.

Предмет исследования - создание системы управления качеством в сфере обращения противотуберкулезных лекарственных средств, повышения качества фармацевтической деятельности.

Объектами исследования в Южном Федеральном округе (Ставропольского и Краснодарского краев, Республик Адыгея, Карачаево-Черкессия, Дагестан, Северная Осетия—Алания) были статистические, экономические, информационные и сравнительные данные специализированных лечебно-профилактических учреждений фтизиатрического профиля; истории болезни больных туберкулезом; фармацевтическая деятельность аптечных организаций; материалы маркетинговых и социологических исследований; объективная информация о терапевтической и экономической эффективности противотуберкулезных препаратов.

Исходной информацией для проведения исследований служили: литературные и ведомственные материалы, нормативно-правовые документы, статистические и справочные данные, характеризующие экологическую социально-экономическую, медико-демографическую и санитарно-эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, состояние заболеваемости по нозологическим формам, структуру субъектов республиканского фармацевтического рынка, организацию труда и качество фармацевтической деятельности аптечных организаций; анкеты социологических опросов больных туберкулезом; данные экспертных оценок за период с 1997 г. по 2003 г., и другие материалы собственных исследований.

Исследования качествообразующих факторов проводили на основе системного и программно-целевого подхода с использованием методов ситуационного, ретроспективного, сравнительного, фармакоэкономического, графического, экономико-статистического и контент-анализа, а также методов выкопировки, группировок, выборочных социологических исследований и организационно- функционального моделирования. Исследование факторов, влияющих на качество лекарственной помощи, проводили на основе рационального фармацевтического и лекарственного менеджмента, адаптированных к условиям рыночной экономики.

Обработку и анализ статистической, экономической, социологической и экспериментальной информации, результатов анализа отчетных данных осуществляли с использованием математи-ко - статистических методов, современной компьютерной техники с помощью пакета Microsoft Office 97, операционной системы Windows 95.

Научная новизна исследований

С использованием теории социального управления и методологии социальной и экономической эффективности научно обоснована программа целенаправленных комплексных исследований, предусматривающая проведение ситуационного анализа макросреды и маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных лекарственных средств с целью разработки теоретических основ формирования организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне.

По результатам всестороннего ситуационного и сравнительного анализа статистических показателей охарактеризована экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в Южном Федеральном округе, свидетельствующая о пропорциональной зависимости причин ее неблагополучия продолжающемуся росту показателей региональной заболеваемости туберкулезом.

С помощью сравнительного и контент-анализа амбулаторных карт и историй болезни охарактеризованы уровень и структура заболеваний с учетом различных нозологических форм туберкулеза, а также выявлены особенности химиотерапии для разных групп больных туберкулезом.

На основе изучения современных методов лечения больных туберкулезом, а также основных принципов маркетинга проведены комплексные маркетинговые исследования рынка противотуберкулезных лекарственных средств и сегментация рынка поставщиков и рынка покупателей.

С учетом анализа данных об объеме фактического потребления, тенденций развития спроса и использования нормативного метода определена региональная потребность в противотуберкулезных лекарственных средствах.

С использованием концепции рационального лекарственного менеджмента, метода экспертных оценок, ABC - и VEN -анализа, затратно-эффективного метода (по системе оценки «стоимость-эффективность»), проведен фармакоэкономический анализ ассортимента фактически применяемых противотуберкулезных лекарственных средств, результаты по которым позволили сформировать формулярный список и составить региональный формулярный справочник противотуберкулезных препаратов.

С использованием основных положений классической теории организации, базирующейся на изучении функций, обоснована целесообразность создания специальной фармацевтической службы по лекарственному обеспечению специфического контингента (больных туберкулезом). На основе теоретических положений современного менеджмента разработаны методические подходы к обоснованию оптимальной организационно-функциональной структуры (органиограммы) управления качеством лекарственной помощи, ориентированной на потребителя и состоящей из комплекса органически взаимосвязанных подразделений, выполняющих конкретные функции в рамках законодательно закрепленных и последовательно осуществляемых организационных процедур.

С применением теоретических положений современного менеджмента, в том числе элементов концепции организационного развития и культуры организации разработаны методические рекомендации по созданию аптеки, специализированной по обслуживанию больных туберкулезом. Для повышения качества фармацевтических услуг, оказываемых персоналом аптеки, сформированы методические рекомендации по внедрению организационной культуры, включающей предсказуемое поведение работников, основанное на этических нормах и групповых представлениях об основных ценностях, гарантирующих высокое качество лекарственного обеспечения специфического контингента потребителей.

С позиций логико-семантического анализа сформулировано понятие «Организационная культура в аптеке», а также определена последовательность реализации конкретных организационных мероприятий для внедрения в процесс осуществления фармацевтической деятельности аптеки концепции организационного развития и элементов организационной культуры.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Практическая значимость проведенных исследовании состоит в том, что разработана программа целенаправленных комплексных исследований, предусматривающая проведение ситуационного анализа макросреды и маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных лекарственных средств. Предложена методика проведения фармакоэкономического анализа ассортимента противотуберкулезных лекарственных средств, результаты по которым позволили сформировать формулярный список и составить республиканский формулярный справочник противотуберкулезных препаратов. Разработаны предложения по определению потребности в противотуберкулезных лекарственных средствах. Обоснована целесообразность создания специальной фармацевтической службы по лекарственному обеспечению специфического контингента (больных туберкулезом). Разработаны методические подходы по созданию оптимальной организационно - функциональной структуры (органиограммы) управления качеством лекарственной помощи, ориентированной на потребителя. Разработано положение по созданию аптеки, специализированной по обслуживанию больных туберкулезом. Для повышения качества фармацевтических услуг, оказываемых персоналом аптеки, сформированы рекомендации по внедрению организационной культуры, основанные на внедрении этических норм поведения и групповых представлениях об основных ценностях, гарантирующих высокое качество лекарственного обеспечения специфического контингента потребителей. Определена последовательность реализации конкретных организационных мероприятий для внедрения в фармацевтическую деятельность аптеки концепции организационного развития и элементов организационной культуры.

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены в практическую деятельность:

I.Научно обоснованные рекомендации, положенные в основу Постановлений Кабинета Министров Республики Адыгея

• «О республиканской программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Республике Адыгея» от 30.07.2001 г. № 244 (Акт внедрения Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 20.05.2002г.);

• Об организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения лечебно-профилактических учреждений и населения Республики Адыгея» от 10.08.1998г. №267 (Акт внедрения Министерство здравоохранения Республики Адыгея от 12.10.2002г.).

II.Утвержденные Министерством здравоохранения Республики Адыгея и согласованные с ректором Кубанской государственной медицинской академии:

• Конкурсная документация открытого конкурса на право заключения контракта на поставку противотуберкулезных лекарственных средств для Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера и республиканских лечебно-профилактических учреждений» (Акт внедрения Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 11.02.2003 г.);

Методические рекомендации «Определение потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза легких в Республике Адыгея» от 29.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 16.06.2003г., Министерства здравоохранения Северной Осетии-Алании от 14.05.2004г., Министерства здравоохранения Дагестана от 28.06.2004г., Аптечного управления Краснодарского края от 10.02.2004г., Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 12.02.2003г., Майкопской ЦРБ от 20.03.2003г., Адыгеской ЦГБ от 12.06.2003г.,)

Методические рекомендации «Создание формулярной системы по лекарственным средствам для лечения больных туберкулезом в Республике Адыгея» от 29.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 28.04.2003г., Карачаево-Черкесской республиканской туберкулезной больницы от 28.04.2003г., Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 09.04.2003г., Адыгейской ЦГБ от 09.04.2003г.) Методические рекомендации: «Формулярный справочник лекарственных средств для лечения туберкулеза легких (Акты внедрения: Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 12.03.2003г., Министерства здравоохранения Северной Осетии-Алании от 14.05.2004г., Министерства здравоохранения Дагестана от 28.06.2003г., Карачаево-Черкесской республиканской туберкулезной больницы от 28.04.2003г., Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 09.04.2003г., Майкопской ЦРБ от 17.08.2003г., Адыгейской ЦГБ от 20.08.2003г.);

• Методические рекомендации «Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулеза легких в Республике Адыгея» от 31.05.2002 г. (Акты внедрения: Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 20.03.2003г., Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 04.03.2003г.)

• «Порядок финансового взаимодействия бухгалтерского учета и отчетности при централизованном закупе лекарственных средств и изделий медицинского назначения в бюджетно-стра-ховой системе Республики Адыгея» (Акт внедрения Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 07.02.2002г.). III.Утвержденные главным врачом Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера:

• Методические рекомендации «Положение об аптеке Адыгейского республиканского противотуберкулезного диспансера» от 05.06.2002 г. (Акт внедрения Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 20.08.2003г.).

• Методические рекомендации «О персонале аптеки Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера» от 05.06.2002 г. (Акт внедрения Адыгейского республиканского клинического противотуберкулезного диспансера от 16.01.2003г.).

IV. Утвержденные ректором Кубанской государственной медицинской академии: научные разработки: по маркетинговым исследованиям рынка лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулеза принципам создания формулярной системы по лекарственным средствам для лечения больных туберкулезом; по определению потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза, которые используются в учебном процессе фармацевтического факультета (Акт внедрения Кубанской государственной медицинской академии от 30.12.2003г.).

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены или были предметом обсуждения на:

• региональной научно-практической конференции «Северный Кавказ на пороге XXI века» (1998 г., г. Пятигорск);

• региональной научно-практической конференции «Возрождение экономики курортов и туризма в Северо-Кавказском регионе» (1999 г., г. Пятигорск);

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы использования природных, реформированных факторов, фитотерапии и других традиционных методов в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и другой патологии внутренних органов» (1999 г, г. Ессентуки);

• научно-практической конференции «Актуальные проблемы фармацевтического маркетинга» (1999 г., г. Харьков);

• VII Международной конференции «Циклы природы и общества» (1999 г., г. Ставрополь);

• международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (2002 г., Москва);

• научно-практической конференции, посвященной 20-летию Фармацевтического факультета Башкирского государственного медицинского университета (2002 г., г. Уфа);

• региональной конференции фармацевтической лиги (2003 г., г. Ставрополь);

• VII Международном съезде «Фитофарм - 2003» («Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения») (2003 г., г. С.-Петербург);

• Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика» (2003 г., г. Москва);

• Региональной конференции Южного федерального округа (2003 г., г. Анапа);

V (1998 г.), VII (2000 г.), VIII (2001 г.), IX (2002 г.), X (2003 г.), XI (2004 г.) Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва);

53-й (1998 г.), 54-й (1999 г.), 57-й (2002 г.), 58-й (2003 г.), 59-й (2004 г.) региональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров (г. Пятигорск).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Кубанской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации 01200403659), тематикой Проблемной комиссии по фармации №36.08. РАМН МЗ РФ и отраслевой программой МЗ РФ №607 от 14.02.97 г. «Совер

20 шенствование лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений в рыночных условиях».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научных работ, в том числе 2 монографии.

Положения, выносимые на защиту

В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту:

• теоретическое обоснование организационно-функциональной модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне;

• результаты ситуационного анализа социально-экономической, экологической, медико-демографической, санитарно-эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Российской Федерации и отдельных регионах Южного Федерального округа;

• методические подходы маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных препаратов;

• методические подходы к выбору ассортиментной политики и определению потребности в лекарственных средствах для лечения туберкулеза;

• организационно-технические решения по формированию специализированной фармацевтической службы для оказания высококачественной лекарственной помощи больным туберкулезом;

• пакет нормативно-правовых актов для эффективного функционирования модели управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, изложена на 312 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 49 таблиц и 20 приложений на 190 листах. Библиография включает 359 источник, из которых 87 зарубежных авторов

Общие выводы

1. Охарактеризованы основные направления реформирования системы лекарственного обеспечения населения России и стран со сложившейся рыночной экономикой. Установлено, что в период формирования рыночных отношений в России обострились социально-экономические проблемы, ухудшилось состояние здоровья и существенно снизились доступность и качество лекарственной помощи социально незащищенным слоям населения, в том числе больным таким социально обусловленным заболеванием как туберкулез, что потребовало разработки эффективных методов управленческого воздействия на качество лекарственной помощи.

2. Научно обоснованы направления исследований по разработке теоретических основ управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом в условиях ограниченных ресурсов, базирующиеся на результатах оценки социально-экономической и эпидемиологической ситуации, маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных препаратов и методических подходах к формированию оптимальной структуры фармацевтической службы.

3. Охарактеризованы основные медико-социальные аспекты заболеваемости туберкулезом в России. Показано, что в результате сокращения объемов профилактической работы и снижения эффективности лечения туберкулеза, уровень заболеваемости за период 1990-2001 гг. увеличился в 2,5 раза; в 2,7 раза выросли показатели смертности от туберкулеза. Лишь с 2001 г. в результате реализации неотложных мер борьбы с распространенностью туберкулеза наметилось снижение показателей заболеваемости в среднем по России. В ходе изучения особенностей химиотерапии больных туберкулезом выявлены современные подходы к лечению разных нозологических форм заболеваний, которые заключаются в использовании определенных принципов (длительность, комбини-рованность, непрерывность, этапность) лечения и различных режимов лекарственной терапии.

4. Охарактеризована экологическая, социально-экономическая, медико-демографическая ситуация в Южном Федеральном округе. Показано, что в период перехода на рыночные отношения произошло снижение уровня и условий жизни большинства жителей республики, что привело к увеличению заболеваемости туберкулезом в 2,4 раза. Доказано наличие пропорциональной зависимости причин неблагополучия сложившейся в республике ситуации продолжающему росту показателей заболеваемости. В результате сравнительного анализа и контент - анализа историй болезни выявлены особенности республиканской структуры заболеваемости и номенклатура назначаемых для лечения противотуберкулезных препаратов.

5. На основе социально - этичного маркетинга проведена сегментация рынка поставщиков и рынка покупателей, оценена стратегия продвижения противотуберкулезных препаратов на региональном фармацевтическом рынке, доказана экономическая целесообразность конкурсного отбора поставщиков.

С использованием основных положений концепции рационального фармацевтического менеджмента проанализирован ассортимент фактически назначаемых противотуберкулезных лекарственных средств, который подвергнут экспертной оценке ведущими специалистами (врачами-фтизиатрами), классифицирован ими на группы по частоте их использования и объемам фактического потребления с помощью ABC- анализа, а также на категории жизненной важности с помощью VEN- анализа. Сформирован формуляр основных противотуберкулезных лекарственных средств, состоящий из 14 наименований, рекомендованных для включения в перечень жизненно важных лекарственных средств и для эффективного лечения больных туберкулезом. Составлен формулярный справочник, представляющий собой информационный стандарт об основных противотуберкулезных препаратах и являющийся ценным справочно-информационным пособием для врачей - фтизиатров при отборе наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств.

6. С учетом региональных особенностей структуры заболеваемости больных туберкулезом по нозологическим формам разработаны методические подходы, основанные на использовании нормативного метода, к прогнозированию текущей и перспективной потребности в противотуберкулезных лекарственных средствах специфического действия для лечения амбулаторных и стационарных больных, что позволило составить обоснованную заявку на 2004-2005 гг., удовлетворяющую потребность в основных средствах.

7. В результате критической оценки действующей структуры региональной аптечной службы и доказанной необходимости выполнения специфических функций по закупке противотуберкулезных лекарственных средств, организации их хранения и доведения до потребителей (больных туберкулезом) разработаны рекомендации по созданию специальной структуры фармацевтической службы, состоящей из поставщиков, отобранных на основе конкурса, и аптеки, специализированной по лекарственному обеспечению больных туберкулезом. Для этого разработана органиограмма подразделений фармацевтической службы по оказанию лекарственной помощи больным туберкулезом и необходимый пакет нормативно-правовых актов, в том числе документы по организации открытого конкурса на поставку противотуберкулезных лекарственных средств, положение об аптеке противотуберкулезного диспансера и методические рекомендации о персонале аптеки, которые внедрены с целью усиления государственного воздействия на качество фармацевтической деятельности оптовых и розничных аптечных предприятий.

8. Для обеспечения высокого качества фармацевтической деятельности при оказании лекарственной помощи больным туберкулезом разработаны рекомендации по внедрению в практическую деятельность коллектива специализированной аптеки элементов организационной культуры, основанных на коллективных убеждениях, групповых представлениях о профессиональных ценностях и обеспечивающих эффективное выполнение высококачественной работы.

9. С использованием основных положений современного менеджмента построена имитационная организационно — функциональная модель управления качеством лекарственной помощи больным туберкулезом, представляющая собой организационную структуру» ориентированную на специфический контингент потребителей больных туберкулезом и позволяющую преодолевать негативные воздействия внешних и внутренних факторов.