Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Совершенствование лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах

На правах рукописи

МАРКОВА и^иВ8284 Валентина Александровна - ----

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ

15. 00. 01 - технология лекарств и организации фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Санкт-Петербург - 2007

003068264

Работа выполнена в НИЦ 25 ГосНИИ Минобороны России

Научный руководитель - доктор фармацевтических паук, доцент Наркеоич Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических паук, профессор Умаров Сергей Закирджанович

доктор фармацевтических наук, профессор Мирошниченко Юрий Владимирович

Ведущая организация - Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Минобороны России (г. Москва)

Защита состоится 2007 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.088.01. при Санкт-Петербургской

государственной химико-фармацевтической академии (197376, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургском государственной химико-фармацевтической академии (197376, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 4/6).

Автореферат разослан ¿/2-<^-£-2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Марченко Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Переход на рыночные условия экономики обусловил заметное снижение финансирования бюджетных лечебных учреждений, что инициировало проблему оказания качественной медицинской помощи в условиях дефицита денежных средств.

По мнению ряда авторов, переход военно-медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) к новым экономическим условиям предполагает лицензирование, сертификацию и стандартизацию медицинских услуг без снижения высокого качества и безопасности медицинской помощи.

В структуре заболеваний, требующих стационарного хирургического и терапевтического лечения в военных госпиталях (ВГ), офтальмологическая патология занимает одно из ведущих мест. Лечение таких нозологических форм как глаукома, катаракта и травматические поражения глаз требуют оказания специализированной медицинской помощи при наличии определенного переч-ня-дорогосгоящих лекарственных средств (ЛС) и медицинского оборудования.

Анализ материалов отечественных и зарубежных публикаций, посвященных лечению офтальмологических заболеваний, показывает, что качество специализированной медицинской помощи в офтальмологии, а также последующая реабилитация пациентов во многом зависят от эффективности проводимой лекарственной терапии.

Мировой опыт свидетельствует о необходимости проведения медицинской стандартизации и установления норм, правил, объема и характеристик всех видов заявленных медицинских услуг. Одним из наименее проработанных видов специализированной медицинской помощи в плане стандартизации является офтальмология и обоснование её фармакоэкономических стандартов (ФЭС), используемых в дальнейшем для прогнозирования потребности отделения в ЛС.

Изучение медицинской учетно-отчетной и инструктивно-методической документации указывает на отсутствие в настоящее время сведений, касающихся стандартизации лечения глазных болезней и тем более обеспечения офтальмологических отделений ЛС. Как следствие, нет единого подхода и установленного объема и номенклатуры ЛС для фармакотерапии офтальмологических больных, что существенно снижает качество медицинской помощи и, зачастую, обусловливает возникновение осложнений и страховых случаев.

В создавшейся ситуации возникла настоятельная необходимость в проведении фармакоэкономических исследований (ФИ) осуществляемой лекарственной терапии различных офтальмологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства в условиях ВГ. Такие исследования проводятся для определения единого подхода в медикаментозной терапии офтальмологических больных с позиции достижения лучшего эффекта лечения при минимуме затраченных средств.

Для такого'рода исследований ранее уже были разработаны и предложены различные методы расчета, в которых есть ряд положений, выполнение которых является обязательным. Прежде всего, это касается соответствия стан-

дарта лечения отдельных нозологических форм заболеваний формулярам ЛС для данного конкретного заболевания. Однако эти положения в большинстве случаев оказывается невыполнимым, из-за отсутствия в ВГ нужных ЛС, а, кроме того, стандарты лечения разработаны не для всего спектра офтальмологических заболеваний.

Поэтому для военных лечебных учреждений (ВЛУ) различного уровня остается весьма актуальным решение проблемы обоснования фармакоэкономи-ческого стандарта потребления ЛС, который необходим для лечения больных на планируемый период.

Формирование, обоснование и введение ФЭС позволит обеспечить не-снижаемый должный уровень качества оказания специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях, предусматривающих расход финансовых средств, не превышающий определенный уровень затрат, на лекарственное обеспечение.

Учитывая, что прямые затраты ВГ на ЛС составляют по оценкам ряда авторов до 40% от общей стоимости лечения больных, научное обоснование ФЭС для конкретных офтальмологических заболеваний, оказалось весьма актуальным и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы: фармакоэкономическое обоснование совершенствования лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- проанализировать имеющийся арсенал современных лекарственных средств, применяемых для стационарного лечения офтальмологических заболеваний;

- проанализировать офтальмологическую заболеваемость и социально-демографические характеристики пациентов в ВГ центрального, окружного и гарнизонного уровня;

- провести исследования фармакологических предпочтений врачей при осуществлении лечения офтальмологических больных с учетом реального финансирования медицинского снабжения ВГ;

- разработать и обосновать методику оптимизации ассортимента лекарственного средств и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах на основе формирования ФЭС.

Объекты исследования: учетно-отчетная документация аптек, истории болезни и листы врачебных назначений, отражающие потребление ЛС и данные анкетирования врачей-экспертов, а также социально-демографический портрет пациентов офтальмологических отделений Военно-медицинской академии (ВМедА), 442 окружного клинического военного госпиталя (ОКВГ) и 773 гарнизонного военного госпиталя (ВГ).

Научная новизна. Впервые разработана и научно обоснована методика оптимизации ассортимента лекарственного средств и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекар-

ственных средствах на основе сформированных ФЭС терапии больных, проходящих стационарное лечение в военных госпиталях.

Обоснованы и апробированы наиболее информативные и экономически целесообразные показатели, используемые в фармакоэкономических исследованиях: социальный статус пациента, возраст и срок лечения; частота назначения ЛС и стоимость фармакотерапии.

Обоснована необходимость включения в фармакоэкономические стандарты передовых и изъятия из перечней морально устаревших лекарственных препаратов и лекарственных форм.

Впервые научно обоснована необходимость внесения а нормы снабжения для военных госпиталей мягких, контактных линз, используемых в лечебных целях.

Практическая значимость работы заключается в разработке проектов фармакоэкономических стандартов для офтальмологических отделений военных госпиталей, введение которых в практическое здравоохранение:

- позволит повысить качество специализированной офтальмологической медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам;

- обеспечит рациональное использование лекарственных средств;

- будет способствовать экономии денежных средств при повышении эффективности и безопасности лечения офтальмологических больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Социально-демографические характеристики больных, проходивших стационарное лечение в офтальмологических отделениях военных госпиталей, и тенденции их изменений.

2. Результаты анализа ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных.

3. Результаты влияния основных факторов на величину фактической стоимости и потребления лекарственных средств для лечения офтальмологических больных.

4. Методика оптимизации ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных в военных госпиталях.

5. Экономическая эффективность внедрения проектов разработанных фармакоэкономических стандартов.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении НИР в Военно-медицинской академии:

НИР № 2.01.267.8. шифр «Синергия-2», 2003 г.; и 2-х НИР в НИЦ 25 Государственного научного исследовательского института МО РФ:

НИР шифр «Заколка-06», 2006 г.;

НИР шифр «Рубеж-ХХХ», 2006 г (акт реализации научных результатов, утвержденный заместителем начальника по научно-исследовательской работе НИЦ 25 ГосНИИ МО РФ от 25.12.2006 г.).

При выполнении настоящего исследования разработано 5 проектов фар-макоэкономических стандартов.

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

1. «Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2001 г.);

2. «Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2002 г.);

3. Военно-научная конференция ВАТТ «Состояние и перспективы развития системы управления тылом в бою и операции» (2006 г.)

4. «II съезд военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ» (2006 г.).

Результаты проведенных исследований используются в аптеках и офтальмологических отделениях ВМедА, ВГ Ленинградского военного округа, а также в учебном процессе на кафедре военно-медицинского снабжения и фармации ВМедА. .

По материалам исследования подготовлено и издано методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей», утвержденное Ученым советом 1 факультета ВМедА (протокол № 2 от 25 октября 2006 г.) для слушателей факультета руководящего состава, клинических ординаторов, адъюнктов, врачей-интернов и провизоров, проходящих обучение на циклах усовершенствования (акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по медицинскому снабжению от 07.02.2007 г., акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по учебной работе от 07.02.2007 г.), а также для провизоров, проходящих службу в военном здравоохранении (акт о внедрении, утвержденный начапьником управления планирования и обеспечения медицинской техникой и имуществом ГВМУ МО РФ от 24.01.2007 г.).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Диссертация выполнена в соответствии с планом работ перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2008 года, перспективным планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (регистрационный номер 158/7/470) и соответствует тематике проблемной комиссии по фармации № 36. 08. РАМН МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, трех глав (анализ литературных источников, методическая глава и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников (содержащих 192 наименования, в том числе 148 отечественных и 44 зарубежных) и приложений.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, положения, выносимые на защиту, приведены сведения о реализации и апробации работы.

В первой главе проведен аналитический обзор офтальмологической заболеваемости в стране и Вооруженных Силах; показана важная роль совершенствования лекарственного, инструментального и приборного обеспечения офтальмологических стационаров в решении проблемы улучшения офтальмологической помощи.

Проанализированы ЛС, применяемые в современной фармакотерапии глазных болезней, по основным нозологическим формам, требующим специализированного стационарного лечения.

Проведен анализ современных методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения лечебного процесса в стационарах и обоснована актуальность совершенствования потребления ЛС и расходного медицинского имущества в офтальмологических отделениях ВГ различных уровней на основе научной разработки единых схем и стандартов лечения пациентов.

Показана перспективность разработки и внедрения в практику компьютерных экспертных систем, позволяющих решать задачи эффективного обеспечения лечебных учреждений необходимыми ЛС на основе новых информационных технологий.

Во второй главе представлены организация, объем и методы исследования. Исследования проведены на базе трех офтальмологических отделений: Военно-медицинской академии, 442 окружного клинического (ОКВГ) и 773 гарнизонного (г. Пушкин) военных госпиталей (ВГ) в 2000 - 2006 годах.

Анализ потребления ЛС изучался с использованием листов врачебных назначений, данных учета медицинского имущества, отпущенного отделениям из аптеки, материалов, отражающих поступление ЛС из внебюджетных источников (родственники больных).

Объем выборки пациентов офтальмологических отделений (п,„,.,„„), достаточный для получения достоверных результатов, определялся по следующей формуле:

1

где I - критерий достоверности Стыодента, / = 1,96 при Р - 0,95; А - допустимая погрешность определения средней арифметической в именованных числах (0,05); а— среднее квадратическое отклонение (0,5); Ы - общая численность больных.

Потребление ЛС в офтальмологических отделениях гарнизонного уровня нами было проведено на примере 773 ВГ, объем репрезентативной выборки при этом составил 92 истории болезней. Исследования окружного уровня проведены на базе 442 ОКВГ, объем выборки составил 144 истории болезней. Основные исследования с учетом использования передовых достижений офтальмологической науки проведены на материалах офтальмологического отделения ВМедА и основывался на изучении 306 историй болезни пациентов.

На предварительном этапе проведена обработка информации из историй болезни офтальмологических больных по таким социально-демографическим характеристикам, как пол, возраст, социальный статус и др. По данным анализа определился фактический портрет больных с анализируемым заболеванием, а также виды и методы их лечения (наличие хирургического вмешательства или терапевтическая помощь).

Анализ потребления JIC проводился с использованием данных учета медицинского имущества, отпущенного офтальмологическим отделениям из аптек №1 Военно-медицинской академии, материалов клиники, отражающих поступление ЛС из внебюджетных источников (родственники больных), а также листов назначения. Анализ потребления ЛС в ОВКГ и ВГ проводился с использованием аналогичных данных.

Проведенный нами сравнительный анализ различных информационных источников позволил выбрать в качестве основного информационного массива листы врачебных назначений историй болезни офтальмологических больных, из которых были отобраны сведения о номенклатуре, разовых и суточных дозах, а также продолжительности назначения ЛС.

Массивы данных формировались в виде баз данных с использованием программы «Microsoft Access».

Учитывая наличие в собранных базах данных как качественных, так и количественных факторов, оценка их влияния на показатели, характеризующие потребление лекарственных средств, проводилась в несколько этапов.

На первом этапе был проведен дисперсионный анализ влияния качественных факторов (группа заболевания, пол, наличие сопутствующей патологии, социальный статус, факт проведения хирургического вмешательства) на выбранные показатели потребления (стоимость лечения, ассортимент ЛС, количество потребленных препаратов).

Дисперсионный анализ (р<0,05) позволил определить те качественные показатели, которые оказывают значимое влияние на потребление ЛС, показатели, не оказывающие значимого влияния, игнорировались на следующих этапах исследования.

На втором этапе методом регрессионного анализа была выполнена оценка степени влияния количественных факторов (возраст, срок лечения) на потребление ЛС.

В том случае, когда было выявлено сильное влияние количественных факторов, нами использовались методы множественной регрессии для дальнейшего анализа.

Построенные уравнения множественной регрессии позволили дать оценку значимости влияния и значимость,вклада отдельных факторов на потребление ЛС. Вклад наиболее значимых факторов позволил повысить информационную значимость моделей прогноза стоимости и объема потребления ЛС от умеренной (0,3 < 112< 0,7) до сильной (Я2 > 0,7). ,..• ■■■

Степень влияния факторов на показатели потребления,, уценивалась по величине сумм квадратов (ЭБ) отклонений показателя, с использованием формулы:

, _ 100x55,

л < х« . "'

где К, - степень влияния 1 фактора на показатель в %;

Ж, - дисперсия показателя, обусловленная влиянием контролируемого ¡-го фактора;

- общая сумма дисперсий показателя, обусловленная влиянием контролируемых и неконтролируемых (случайных) факторов и ошибок измерения.

Исключение факторов, не оказывающих значимого влияния на потребление ЛС, снижало информационную способность моделей не существенно (1% -2%), что подтверждается и литературными данными.

Регрессионный анализ использовался для выбора и обоснования направлений сокращения затрат па потребление лекарственных средств в офтальмологических отделениях.

Оптимизация номенклатуры ЛС заключалась в проведении отбора наиболее эффективных и широко используемых медицинским персоналом препаратов из всей совокупности применяемых в офтальмологических отделениях (ОО) ЛС. Исследование было проведено в три этапа.

На первом этапе была проведена замена более дорогих генериков на аналогичные препараты, имеющие меньшую стоимость. При этом оба препарата имели одно и тоже международное непатентованное наименование и различались только стоимостью, при сопоставимой эффективности. В результате номенклатура ЛС значительно сократилась.

На втором этапе оценивались ЛС, имеющие различные генерические наименования, зачастую относящиеся к различным фармакологическим группам, но обладающие близким фармакотерапевтическим действием. Для этого использовался метод многокритериальной оптимизации номенклатуры ЛС на основе анализа иерархий.

Неоднозначность трактовки результатов фармакотерапии и затраченных на нее средств потребовала привлечения к оцениванию экспертов. Определение количества экспертов проводилось по соотношению:

п =--, (3)

где п - число специалистов, необходимых для участия в экспертизе;

N - количество оцениваемых показателей.

Отбор для экспертизы высококомпетентных специалистов, проводился методами оценки служебного статуса, стажа и квалификации. В качестве экспертов было привлечено 29 врачей-офтальмологов из числа профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, ведущих врачей-офтальмологов 442 ОВКГ, 773 гарнизонного ВГ.

В каждой фармакотерапевтической группе препараты оценивались по нескольким параметрам: терапевтическому эффекту, побочному действию, стоимости, а также по частоте назначения, отражающей степень популярности того или иного торгового названия у врачей. Препараты сравнивались между собой попарно по каждой из этих четырех характеристик. Степень предпочтительности одного ЛС по сравнению с другим была представлена в виде матрицы, при этом количество матриц равнялось количеству характеристик:

/ 0±

■ь ■ь

/ ■Ь

»'у ■ь

I

■ь

Собственный вектор матрицы 5/: Я/^''/.-^/, з3/,..., У)) представлял собой вектор локальных приоритетов лекарственных средств по первой характеристике. Аналогично, б1?, 5;, - векторы локальных приоритетов по второй, третьей и четвертой характеристике ЛС соответственно.

Для получения обобщенных приоритетов была проведена свертка по приоритетам показателей:

»1 л', л Л Л,

II1 = л-| .О ¿".1 Г<

зЛ ХГ1 4 'и

где и,, г/А ..., г//- обобщенные векторы приоритетов ЛС;

И/, 1ц, И3, 1и - векторы приоритетов характеристик препаратов. Препараты, получившие в результате многокритериального оценивания низкий рейтинг, не исключались из листов назначений, а заменялись более эффективными сточки зрения всех оценочных характеристик.

Аналогичный подход применялся для всех групп препаратов, что позволило сократить номенклатуру ЛС и затраты на фармакотерапию.

На третьем этапе проводился АВС/УЕТ^-анализ номенклатуры ЛС по частоте назначения, стоимости фармакотерапии и количеству упаковок.

На основе частоты назначений нами анализировался ассортимент лекарственных препаратов внутри каждой сформированной клинико-статистической группы (КСГ).

Частота назначений рассчитывается по формуле:

ЧН = А/В х 100%, (6)

где ЧН- частота назначений, %;

А - число больных, получаемых данный лекарственный препарат; В - общее число больных в группе.

АВС-анализ проводился в сочетании с УЕЫ-анализом в виду того, что вклад конкретного препарата в структуру потребления необходимо рассматривать в сочетании с распределением номенклатуры лекарственных средств по значимости в фармакотерапии.

Стандарты лекарственного обеспечения ОО разрабатывались из расчета обеспечения 10 больных, для каждой из сформированных однотипных КСГ.

Расчеты для стандартов проводились с использованием следующего соотношения:

¿К, х 10

Р. -, (7)

п

где Р,- количество препарата, включенного в стандарт; Д, - потребность ¡'-го больного л-том ЛС; п - количество больных.

Одновременно с показателями потребности в натуральном выражении были определены стоимостные нормативы потребности в ЛС - общая стоимость ФТ одного больного и среднесуточная стоимость ФТ одного больного по стандартным формулам.

После проведения расчетов полученные результаты сравнивались с исходными данными общих и среднесуточных затрат и оценивалась достоверность их различий.

В каждом стандарте обязательно указывалось:

- фармакотерапевтическая группа, наименование ЛС, стандартная дозировка, среднее количество препарата на 1 больного;

- код заболевания на основе «10 Классификацией и номенклатурой болезней и причин смёрти» (МКБ-10);

- средняя длительность лечения;

-"средняя лекарственная стоимость 1 койко-дня и средняя лекарственная стоимость 1 пролеченного больного.

Анализ методологии научного прогнозирования показал, что наиболее приемлемым для решения поставленной задачи является нормативный метод, как один из самых доступных. Прогноз потребности в конкретном ЛС требует расчёта следующих показателей:

Пц Хц фтт х Kjj х Eh (8)

где i- изучаемая нозология;

J - конкретное лекарственное средство;

Хц факт - норматив потребления /-го J1C, требующийся на курс лечения одного больного /-ой нозологии;

Kij - коэффициент интенсивности потребления /-го ЛС в лечении /-ой нозологии;

Б: - ожидаемое количество больных в г'-ой нозологической группе.

Для разработки средних норм потребления по каждому изучаемому ЛС фиксировали его расход на лечение отдельно для каждого больного, а затем по формуле средней арифметической взвешенной определяли средний фактический расход на курс лечения одного больного.

Для расчёта коэффициентов интенсивности потребления ЛС использовали данные-из историй болезни (листы врачебных назначений), расчёты проводили по следующей формуле:

(9)

где Зу - число потребителей, использующих у'-е ЛС в общей выборке (количество больных, принимавших данное ЛС);

3, - общее число потребителей в выборке, т.е. общее количество больных г'-ой нозологии.

Верификацию полученных нами результатов мы проводили методом экспертного оценивания по сценарию «Дельфы», модифицированному Б.А. Чак-чйром в конце 80-х - начале 90-х годов для прогнозирования потребности в ЛС для раненых и больных.

Эксперты отбирались из числа профессорско-преподавательского состава кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, а также врачей-офтальмологов военных госпиталей ЛенВО.

В процессе отбора учитывались заинтересованность специалистов в конструктивности формулируемых оценок, их способность решать творческие задачи, компетентность, широта и конструктивность мышления. Всего в работе участвовало 23 эксперта.

Перед экспертами ставились следующие задачи:

- выявить группы больных, однотипные по расходу;

- определить номенклатуру и количество лекарственных средств и изделий медицинского назначения, подлежащих включению в стандарт (стандарты).

Каждый ФЭС, разработанный экспертами на 10 больных, сравнивался с разработанным ФЭС по нашей методике, определялась значимость их различий, что обосновывало рациональность нашего выбора.

Математико-статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с использованием программы «Microsoft Ex-

cel 2000» и пакетов прикладных статистических программ «STATIST1CA ver.5.0».

Таким образом, разработанная и обоснованная нами методика совершенствования лекарственного обеспечения офтальмологических отделений военных госпиталей включает:

- формирование базы данных, отражающей социально-демографические характеристики пациентов офтальмологических отделений военных госпиталей, ассортимент, количество и порядок применяемых в ходе стационарного лечения лекарственных средств;

- распределение историй болезней, вошедших в базу данных, по клинико-статистическим объединенным группам (КСГ);

- применение дисперсионного и регрессионного анализа базы данных с целью обоснования правильности формирования КСГ и выбора направления сокращения затрат на потребление ЛС;

- оптимизацию номенклатуры лекарственных средств с заменой более дорогих генериков на дешевые аналоги, анализом иерархий, применением ABC иУЕМ-анализа и оценкой нерационального выбора и комбинирования ЛС;

- формирование проектов ФЭС по обоснованным КСГ, расчет количественных показателей потребления ЛС на 10 больных с последующей верификацией результатов;

- оценку экономического эффекта от внедрения разработанных ФЭС, с использованием алгоритма прогноза потребления ЛС в специализированных отделениях военных госпиталей.

В третьей главе работы изложены результаты проведенных исследований.

В соответствии с МКБ-10, болезни (заболевания, травмы, состояния), наблюдаемые в исследуемой группе, распределились по 3 классам: наибольшее количество случаев - 64,03% приходилось на Vll-ый класс «Болезни глаза и его придаточного аппарата», доля XIX-го класса «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» составила 31,37%, а на долю II класса пришлось 4,6%. При этом обращает на себя внимание тот факт, что наибольшее количество травм в структуре офтальмологической патологии приходится на 2001 г. (31,38%) - период ведения боевых действиях в Чеченской Республике.

С целью структурирования и удобства дальнейшего анализа, а также учитывая литературные данные, отобранные нами истории болезни были предположительно распределены на 5 клинико-статистических объединенных групп (КСГ), по диагнозам, указанным в историях болезни:

1. болезни хрусталика (группа 4 класса VII) - Н25-Н27;

2. болезни сосудистой оболочки и сетчатки (группа 5 класса VII) - Н30-Н35;

3. глаукома (группа 6 класса VII) - Н40;

4. травмы глаза (группы 1, 14-16 класса XIX) - S05, Т26;

5. другие заболевания глаза (группа 17 класса II, группы 1, 2, 3, 7-11 класса VII - другие болезни, входящие в класс VII).

Совокупность первых четырех групп в структуре заболеваний составила от 73,02% до 79,25%, а на долю прочих заболеваний (группа 5) приходилось только от 18,91% до 26,98%. Исходя из нозологической направленности стационарного лечения, наше внимание и дальнейший анализ потребности в ЛС мы сосредоточили на первых четырех группах болезней.

Наибольшее количество офтальмологических больных в анализируемых КСГ приходится на группу «травмы глаза» - 31,37%; второе место занимает группа «болезни хрусталика» - 22,22%; третье - группа больных с диагнозом «болезни сосудистой оболочки и сетчатки» - 17,65% и четвертое - «глаукома» - 9,8%. Группа больных с диагнозом «другие заболевания глаза» - 18,96%.

Проведенное сравнение нашей выборки с отчетными документами Главного офтальмолога ВС РФ, существенных различий в структуре заболеваний не выявило, что подтвердило репрезентативность нашей выборки.

Анализ социально-демографических характеристик пациентов позволил сделать следующие выводы:

- КСГ «травмы глаз» занимает первое место по численности группы (31,37%) и по длительности лечения (34,1 койко-день); наибольшее количество военнослужащих также относятся к данной группе: военнослужащие срочной службы - 11,76% и военнослужащие, проходящие службу по контракту -11,11% от общего числа пациентов выборки;

- самые пожилые пациенты относятся к КСГ «болезни хрусталика» -средний возраст мужчин 67 лет, а женщин - 72 года; на втором месте по возрасту - КСГ «глаукома» - больные 66 и 53 лет, соответственно; самые молодые пациенты - в КСГ «травмы глаза» - 27 и 47 лет, соответственно.

Доля мужчин в выборке составляет 67,32%, доля женщин - 32,67%. Возраст больных в выборке составлял от 14 до 89 лет.

Таким образом, анализ социально-демографических характеристик больных, проходивших стационарное лечение в офтальмологических отделениях военных госпиталей, позволяет сделать заключение о том, что преобладают две категории больных: военнослужащие с травмами глаза и их осложнениями, и вторая - военные пенсионеры и приравненные к ним лица, с заболеваниями -глаукома, катаракта и болезни сосудистой оболочки и сетчатки. При этом Первая группа весьма лабильна и имеет выраженную связь с проведением боевых и антитеррористических действий Вооруженными Силами РФ, а вторая группа имеет тенденцию ежегодного неуклонного количественного и структурного роста.

Анализ потребления лекарственных средств показал, что лекарственная терапия характеризовалась большим разнообразием. Полный список наименований лекарственных препаратов, применяющихся в лечении офтальмологических больных, составил 146 наименований (таблица 1), входящих в 17 клинико-фармакологических групп (КФГ), финансовые затраты на приобретение ЛС (таблица 2) составили 176 435,68 руб.

Структура ассортимента лекарственных средств, назначенных офтальмологическим больным

№ ПГ1 ксг КФГ Количество ЛС

Болезни хрусталика Болезни сосудистой оболочки и сетчатки Глаукома Травмы Другие заболевания глаза

1 Средства, применяемые в офтальмологии 11 14 15 13 11

2 Средства для коррекции метаболических процессов 12 10 8 12 5

3 Сердечно-сосудистые средства 11 13 15 7 4

4 Средства, действующие на ЦНС 8 10 7 И 7

5 Витамины 7 6 5 8 6

6 Антиаллергические средства 4 5 4 4 5

7 Гормональные препараты 2 5 3 4 2

8 Химиотерапевтические средства 3 7 4 14 6

9 Диуретические средства 5 4 3 5 2

10 Противовоспалительные, аналь-гезирующие и жаропонижающие средства 4 7 6 7 4

П Средства для анестезиологии и реанимации 2 2 1 4 3

12 Средства, применяемые при отравлениях и интоксикациях 1 5 4 6 3

13 Средства для лечения желудочно-кишечных заболеваний 2 1 - 1 1

14 Средства для лечения респираторных заболеваний 1 2 1 2 Г

15 Противовирусные средства 2 - 2 - -

16 Ферменты и антиферментные препараты 1 2 - 1 -

17 Вакцины и сыворотки - - - 1 -

Всего 76 93 78 100 60

Структура финансовых затрат на приобретение ЛС,

назначенных офтальмологическим больным___

№ пп КСГ КФГ Сумма, руб.

Болезни хрусталика Болезни сосудистой оболочки и сетчатки Глаукома Травмы Другие заболевания глаза

1 Средства, применяемые в офтальмологии 3018,25 4984,96 2898,39 6954,90 2780,28

2 Средства для коррекции метаболических процессов 2624,15 7186,56 2186,41 5264,83 1681,13

3 Сердечно-сосудистые средства 819,07 6825,33 3310,46 2303,10 305,70

4 Средства, действующие на ЦНС 300,76 1113,57 327,73 1895,55 448,62

5 Витамины 824,! 9 3095,39 673,65 5849,59 626,93

6 Антиаллергические средства 8872,04 2306,13 1924,13 487,78 434,93

7 Гормональные препараты 1173,84 3617,95 820,22 9762,02 1722,13

8 Химиотерапевтические средства 2030,36 2044,59 601,38 25398,74 1274,39

9 Диуретические средства 517,47 1420,78 400,45 2500,48 125,28

10 Противовоспалительные, анапьгезирующие и жаропонижающие средства 163,07 704,36 493,16 4196,52 271,68

11 Средства для анестезиологии и реанимации 154,04 56,15 54,00 219,89 264,72

12 Средства, применяемые при отравлениях и интоксикациях 1046,90 6656,38 987,53 12463,13 1112,56

13 Средства для лечения желудочно-кишечных заболеваний 644,37 277,87 - 5,49 94,76

14 Средства для лечения респираторных заболеваний 4,29 26,90 0,93 23,31 444,24

15 Противовирусные средства 515,16 - 6144,92 - -

16 Ферменты и антиферментные препараты 252,78 2792,64 - 455,00 -

17 Вакцины и сыворотки - - - 30,80 -

Всего 22960,74 43109,55 20823,06 77811,13 11587,34

Обобщенные клинико-экономические показатели выделенных КСГ офтальмологических больных представлены в таблице 3.

Клинико-экономическйе показатели выделенных КСГ

_ офтальмологических больных ___

Показатели Болезни хрусталика Болезни сосудистой оболочки и сетчатки Глаукома Травмы глаза Другие за-, болевания глаза

Удельный вес в структуре заболеваемости, % 22,22 17,65 9,8 31,37 18,97;

Средний возраст больных, лет 69 50 62 29 ■ ■ 44

Средняя длительность лечения, дней 11,8 22,2 17,2 . 34,1, . 16,4

Средняя стоимость фармакотерапии 1 к/дня, руб. 28,63 35,67 40,54 23,78 . 12,53

Средняя стоимость фармакотерапии 1 больного, руб. 337,85 791,97 697,36 810,96 205,56

Таким образом, подобные тенденции использования ЛС в стационарном лечении офтальмологических больных рассмотренных КСГ не противоречат литературным данным, что подтверждает репрезентативность нашей выборки. Однако широкая номенклатура и нерациональное назначение ЛС приводит к дополнительным значительными финансовыми затратами.

Для оптимизации номенклатуры и количественных показателей потребности в ЛС нам было необходимо доказать обоснованность предположенных КСГ больных с целью выбора направлений сокращения затрат на ЛС в офтальмологических отделениях при не снижающемся качестве медицинской помощи.

Проведенный на первом этапе формирования КСГ дисперсионный анализ позволил оценить влияния качественных факторов (КСГ заболевания, пол пациента, наличие сопутствующей патологии (НСП), социальный статус, факт проведения хирургического вмешательства) на выбранные показатели потребления (стоимость лечения, ассортимент ЛС, количество потребленных препаратов).

Проведенный дисперсионный анализ (р<0,05) позволил определить те качественные показатели, которые оказывают значимое влияние на потребление ЛС, показатели, не оказывающие значимого влияния, на последующих этапах исследования нами игнорировались.

Расчеты показали, что контролируемые факторы (КСГ заболевания, социальный статус и проведение хирургического вмешательства) оказывают значимое влияние на показатель стоимости фармакотерапии офтальмологических больных (р <0,05). На показатель ассортимента ЛС значимое влияние оказывают принадлежность пациента к той или иной КСГ и применение хирургического вмешательства (р <0,05). На объем потребления ЛС значимое влияние оказывало лишь применение хирургического вмешательства (р<0,05).

Проведенный на втором этапе регрессионный анализ позволил оценить степени влияния количественных факторов (возраст и срок лечения) на потреб-

ление ЛС. В результате математико-статистической обработки по всем КСГ было подтверждено значимое влияние (р<0,05) срока лечения на стоимость ФТ, количество наименований и объем потребления ЛС. Возрастной фактор оказывал значимое влияние (р<0,05) только на количество наименований ЛС.

Проведенная оценка влияния каждой отобранной ковариаты в отдельности на показатели-отклики позволила оценить степень их влияния (таблица 4) на показатели потребления ЛС.

Анализ регрессионных моделей, отражающих влияние ассортимента и объемов потребления ЛС на стоимость фармакотерапии, свидетельствует о том, что информационная способность и значимость моделей прогноза стоимости и объема потребления ЛС по всем КСГ сильная (Я2 > 0,7), что говорит о выраженном влиянии номенклатуры и объема потребления ЛС на величину стоимости ФТ с учетом сформированных КСГ.

Таким образом, проведенная математико-статистическая обработка исходных данных показала, что основными факторами, влияющими на потребление ЛС в офтальмологическом отделении, являются применение хирургического лечения, срок проводимой ФТ и социальный статус, а также принадлежность пациента к определенной КСГ с однотипной по потреблению ЛС: «болезни хрусталика», «болезни сосудистой оболочки и сетчатки», «глаукома», «травмы глаза» и «другие заболевания глаза».

Таблица 4

Степень влияния наиболее значимых факторов и ковариат на потребление ЛС, %

Ковариаты Стоимость ФТ Количество ЛС Количество упаковок

КСГ 24,67 16,7 0,04

Социальный статус 7,54 2,34 0,86

Хирургическое вмешательство 21,57 12,68 9,04

Срок лечения 6,89 2,29 35,74

Возраст 0,67 0,73 0,52

Неконтролируемые и случайные факторы 38,66 65,26 53,80

Все факторы 100,0% 100,0% 100,0%

Предварительные результаты показали необходимость проведения исследований по оптимизации потребления ЛС и прогнозированию потребности по соответствующим пяти ФЭС. При этом, снижению стоимостных затрат может способствовать рациональное сокращение номенклатуры ЛС, которое возможно за счёт использования более дешёвых и эффективных лекарственных препаратов, а также путём снижения продолжительности сроков стационарного лечения за счёт применения передовых перспективных ЛС.

Результаты совершенствования номенклатуры ЛС.

На первом этапе была проведена замена более дорогих генериков на аналогичные препараты, имеющие меньшую стоимость. В результате номенклату-

ра ЛС сократилась на 9,5% (со 146 до 133), а стоимость фармакотерапии снизилась на 17,77 %.

На втором этапе оценивались препараты, имеющие различные генериче-ские наименования, в ряде случаев относящиеся к различным фармакологическим группам, но обладающие близким фармакотерапевтическим действием. Для оптимизации использовался метод многокритериальной оптимизации номенклатуры ЛС на основе анализа иерархий. Препараты, получившие в результате многокритериальной оценки низкий рейтинг, не исключались из листов назначений, но заменялись более эффективными с точки зрения всех оценочных характеристик. В результате номенклатура ЛС сократилась со 133 до 88 наименований (33,33%), а расходы на фармакотерапию сократились на 17,93% по сравнению с результатами первого этапа и составили 67,59% финансовых затрат от первоначальной стоимости.

На третьем этапе проводился АВС-анализ номенклатуры ЛС в каждой КСГ по показателям: частота назначения, стоимость фармакотерапии, количе-: ство упаковок.

Так, анализ КСГ «Болезни хрусталика» показал, что из 54 ЛС в 85% случаев должны назначаться 25 ЛС входящие в 11 ФТГ, при этом финансовые за-' траты могут составить 59,3% от прямых стоимостных затрат, а удельный вес этих ЛС составит 61,12% от всех назначенных. Лекарственные средства, составляющие 90% уровень, включали 30 наименований из 12 ФТГ, что составит 73,22% объема потребления при уровне финансовых затрат 68,84%. Наиболее перспективное на наш взгляд и подтвержденное экспертами распределение ЛС наблюдалось при анализе 95% уровня, который включал 38 наименований ЛС из 13 ФТГ, составляющих 79,51% объема потребления и 74,89% финансовых затрат.

В итоге на долю 16 наименований ЛС пришлось 5% назначений, составивших 20,49% объема потребления и 25,11% финансовых затрат. Аналогичная ситуация складывалась при анализе потребления ЛС во всех КСГ.

Таким образом, полученные нами результаты, подтвержденные литературными данными позволили сделать вывод о целесообразности включения в базовый перечень ФЭС 95% назначений по каждой КСГ.

Проведенный, в сочетании с АВС-анализом, УЕМ-анализ позволил определить вклад конкретного препарата в структуру потребления с распределением номенклатуры ЛС по значимости в фармакотерапии, которые распределились следующим образом:

- КСГ «Болезни хрусталика» V - 35,19%, Е - 33,33%, N - 31,48%;

- КСГ «Болезни сосудистой оболочки и сетчатки глаза» V - 40,30%, Е -35,82%, N-23,88%;

- КСГ «Глаукома» V - 29,31%, Е- 44,82%, N-25,8.7%; . ;

- КСГ «Травмы глаза» V - 37,50%, Е - 31,94%, N - 30,56%;

- КСГ «Другие заболевания глаза» V - 35,42%, Е - 29,16%, N - 35,42%.

Обобщенные результаты показали, что на долю второстепенных ЛС приходилось от 23,88% до 35,42%. Однако, сопоставляя данные АВС-анализа и УЕ^анализа, мы не могли допустить исключения ЛС, представляющих группу

жизненно важных J]C, из разрабатываемых нами ФЭС с учетом включения в базовый список 95% назначений но частоте. Для этого нами был проведен V ПН-анализ 5% уровня назначений Л С, которые планировалось исключить из базового списка соответствующих ФЭС.

Подавляющей большинство ЛС, вошедших в 5% уровень назначения по каждой КСГ относились к второстепенным (N-группа) (81,25% - 90,00%), при том, что ни одно ЛС не было отнесено к группе жизненно важных (V-rpynna). Группа необходимых ЛС (Е-группа) составила в различных КСГ от 10,00% до 18,75%.

Представленные на рассмотрение экспертов данные по ЛС, планируемым к исключению из ФЭС, не нашли с их стороны возражений на основании того, что эти препараты в подавляющем большинстве случаев были назначены лечащими врачами без учета терапевтической эффективности, взаимодействия с другими лекарственными средствами и в количествах меньше одной СТД на весь курс лечения. После экспертного одобрения ЛС, составляющие 5% уровень назначения по каждой КСГ были исключены из соответствующих ФЭС.

В результате проведенного нами совершенствования номенклатуры ЛС, включённые в ФЭС препараты отвечают следующим требованиям : эффективность, безопасность, лсгкодоступность (наличие в ассортименте), высокая частота назначений.

Поэтапная динамика совершенствования номенклатуры в соответствующего снижения финансовых затрат представлена на рисунках I и 2.

Подводя итог проведенного нами совершенствования номенклатуры ЛС, необходимо отметить, что количество наименований ЛС сократилось с 146 до 62, составив в итоге 42,17% от первоначального перечня. Финансовые затраты на фармакотерапию снизились с 176435,68 руб. до 97 203,42 руб., составив в итоге 55,09% от исходных затрат.

Рисунок I - Динамика сокращения номенклатуры ЛС в ходе ее совершенствования

1 И 246.36р.

IS? 203.42(5

I

в этап и этап

Рисунок 2 - Динамика финансовых затрат на фармакотерапию и холе совершенствования номенклатуры JIC

Расчет количественных показателей потребности офтальмологических отделе кий BJIV в ЛС проводило:« с использованием усовершенствованной ними номенклатуры ЛС. Используя стандартные формулы и методики проведения вычислений в редакторе Microsoft Excel, нами были рассчитаны количественные показатели: количество препарата, включенного в стандарт; стоимость ЛС; разовые и суточные терапевтические дозы; сроки приема ЛС; коэффициенты интенсивности потребления; нормативы стоимостных затрат и стоимость в целом по ФЭС, а также средняя лекарственная стоимость одного пролеченного больного данной КСГ.

В результате математических вычислений нами были сформированы Ф'ЗС лекарственного обеспечения офтальмологических отделений ВЛУ, представленные в приложении 13 рукописи диссертации, из расчета обеспечения 10 больных, относящихся к той или иной КСГ. Сравнение рассчитанных итоговых затрат на основе разработанных нами ФЭС с исходными данными по КСГ (таблица S) наглядно демонстрирует выраженный экономический эффект, получаемый при использовании ФЭС.

Таблица 5

Финансовые затраты на фармакотерапию пациентов _____ офтальмологических от делений___________

КСГ Стоимость ФТ, руб. % Снижения

исходная рассчитанная по ФЭС

Болезни хрусталика 22971,УЗ 8885,43 61,32

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки глаза 43138,52 21216,84 50,82

Глаукома 20837,05 7143,21 65,72

Травмы глаза 77896,35 49879,8! 35,97

Прочие 11591,82 6598,62 43,08

Все пациенты J 76435,68 97203,42 44,91

1?Е435.6Вр.

iOO ODO.OOp

180 ООО.ООр _

1'/ ";.;:i !i; 146 290.340

140 000. ОС p ^^Ж Ш^Ш

120 ООО.ООр. ^^Л 100 ООО.ООр

80 ООО.ООр j'-s-

60 ООО.ООр. ''

40000.00B

гаооо.оа» ^^В 0.00р. ■

Так, снижение затрат на фармакотерапию пациентов КСГ «болезни хрусталика» составляет 61,32%, КСГ «болезни сосудистой оболочки и сетчатки глаза» - 50,82%, КСГ «глаукома» - 65,72%, КСГ «травмы глаза» - 35,97%, КСГ «другие заболевания глаза» - 43,08%. В итоге снижение затрат на фармакотерапию всех пациентов составило 44,91 %.

ПредложенЙ|уя?нами методика оптимизации ассортимента ЛС и расчета потребности в используемых для лечения офтальмологических больных, достаточно проста для расчётов на персональном компьютере. Следует отметить, что создание прикладной компьютерной программы требует достаточно больших усилий и финансовых затрат по её сопровождению и поддержке, что

было невозможно обеспечить в рамках поставленной перед нами цели научного исследования. По этим причинам разработали алгоритм определения потребности в лекарственных средствах, назначенных для терапии офтальмологических больных в ЛПУ, который можно реализовать с помощью одной из компьютерных программ, использующих электронные таблицы (рисунок 3).

Таким образом, применение ФЭС, разработанных по нашей методике оптимизации ассортимента ЛС и расчета потребности в ЛС, по предложенному нами алгоритму позволит значительно сократить финансовые затраты на фармакотерапию пациентов офтальмологических отделений ВЛУ.

Верификация разработанных нами ФЭС проводилась методами экспертных оценок по сценарию «Дельфы».

В результате обработки экспертных данных были разработаны 5 ФЭС по предложенным нами КСГ пациентов. Сравнительный анализ соответствующих ФЭС (разработанных экспертами и по нашей методике) не выявил значимых различий по показателям номенклатуры ЛС и финансовым затратам.

Различия по количеству наименований ЛС составляли от 3,23% до 5,88%, что не выходит за рамки 95% доверительного интервала, за исключением КСГ «другие заболевания глаза» - 7,40%, чем можно пренебречь ввиду достаточного разнообразия нозологических форм, вошедших в эту группу. Тенденция к увеличению наименований ЛС объективно обусловлена стремлением экспертов к первоочередному обеспечению качества оказания медицинской помощи без учета фармакоэкономической составляющей лечебного процесса.

Суммарные финансовые затраты на фармакотерапию разработанными экспертами ФЭС превышала затраты по нашей методике на 12,63% (10 679,91 руб.).

Таким образом, результаты верификации подтвердили целесообразность и обоснованность нашей методики совершенствования и прогноза потребности офтальмологических отделений ВЛУ в ЛС, а внедрение в практику планирования лекарственного обеспечения позволит получить ощутимый экономический эффект без нанесения ущерба качеству оказания медицинской помощи.

! .Сбор исходных данных

2.Определение темпе» роста

3.Прогноз числа офт. ■заболеваний

\7

4.Ввод нормативных

ъ2.

5.Расчёт плановой

потребности н лекарственных средствах

Из статистической отчётности выбираются сведения о числе офтальмологических заболеваний по каждой нозоло» и ческой форме за 3-5 лет

Путём деления последующего показателя по каждой нозологической форме заболевания на предыдущий определяются темпы роста. Затем определяется среднегодовой темп роста.

Для составления прогноза по каждой помологической форме тлгю-левания среднегодовой темп роста умножается на показатель предпланового года

Вводятся нормативы потребления для каждого ЛС. вошедшего в сформированный ФЭС каждой нозологии КСТ

Производится расчёт прогноза потребности путём умножения нормативов потребления, коэффициентов интенсивности потребления и прогнозируемого числа больных. Дзя расчёта числа упаковок полученное значение делится на число дозировок в каждой лекарственной форме

й. Определен и с стоимости 'закупки лекарственных средств

Запланированное количество упаковок лекарственных форм каждого ЛС умножается на иену предполагаемого поставщика. Затем определяется общая стоимость закупки

Рисунок 3 - Алгоритм определения потребности в лекарственных средствах для лечения офтальмологических больных

Следует подчеркнуть, что разработанные по предложенной нами методике оптимизации ассортимента ЛС и прошедшие верификацию проекты фарма-коэкономических стандартов на материалах 442 ОКВГ и 773 ВГ не имели значимых структурных и количественных отличий от проектов ФЭС, разработанных по той же методике для ВМедА. Это дало основание к применению указанных стандартов лекарственной терапии во всех офтальмологических отделениях ВЛУ в качестве инструмента для прогнозирования потребности в ЛС, а также прогноза затрат на фармакотерапию офтальмологических больных.

Проведенное анкетирование врачей-офтальмологов наглядно продемонстрировало их крайнюю заинтересованность в обеспечении офтальмологических отделений военных госпиталей мягкими контактными линзами, используемыми в лечебных целях.

В результате проведенных исследований на базе научно-исследовательской лабораторией «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» при кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии был разработан набор из 10 мягких контактных линз на планируемых 100 пациентов с травмами глаза (таблица 6), рекомендованный для офтальмологических отделений военных лечебных учреждений и внесении в ФЭС для КСГ «травмы глаза».

Таблица 6

Количество линз

Параметры линзы Насыщенные

Тип линзы Без медикаментами

базовый радиус диаметр насыщения гентамицин дексазон

МКЛ высокого 8,2 14/14,5 1 1 1

водосодержания 8,4 14,5 - 1 -

8,6 14,5 1 1 1

8,8 Н,5 - 1 1

Всего 2 4 4

Исследования показали, что применение данного набора позволяет значительно сокращать сроки лечения больных и существенно улучшать исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В офтальмологических отделениях военных лечебных учреждений преобладают две социально-демографические категории пациентов: первая - военнослужащие с травмами глаза и их осложнениями; вторая - военные пенсионеры и приравненные к ним лица, с заболеваниями глаукома и катаракта. При этом первая категория в количественном отношении весьма лабильна и имеет выраженную причинную корелляционную связь с проведением боевых и антитеррористических действий ВС РФ, а вторая категория имеет тенденцию ежегодного неуклонного количественного и структурного роста.

2. Лекарственная терапия пациентов офтальмологических отделений военных лечебных учреждений характеризуется большим разнообразием номенклатуры ЛС и назначениями дорогостоящих препаратов не всегда соответствующими нозологической форме заболевания, что увеличивает финансовые затраты на их лечение в 1,3-1,5 раза.

3. Основными факторами, оказывающими влияние на потребление ЛС в офтальмологических отделениях являются: принадлежность пациента к определенной клинико-статистической группе (КСГ), применение хирургического лечения, срок проводимой фармакотерапии (ФТ) и социально-демографический статус пациента.

4. Оптимизацию потребления ЛС в офтальмологических отделениях военных лечебных учреждений целесообразно осуществлять путем внедрения проектов ФЭС для пяти КСГ пациентов: «болезни хрусталика», «болезни сосудистой оболочки и сетчатки», «глаукома», «травмы глаза» и «другие заболевания глаза».

5. Разработанная в ходе исследований методика оптимизации ассортимента ЛС, базирующаяся на комплексном применении методов математической статистики, многокритериального экспертного оценивания и общепринятых методов расчета количественных показателей потребления ЛС, и алгоритм прогнозирования потребности в ЛС послужили основой для создания проектов пяти ФЭС, внедрение которых позволит сократить номенклатуру ЛС со 147 до 62 наименований, а также снизить финансовые затраты на фармакотерапию пациентов в офтальмологических отделениях ВЛУ всех уровней на 46,03% от первоначальной.

6. Рекомендуемая для внедрения методика, на практике позволит получить наиболее точный прогноз потребности в ЛС за счет тщательного анализа фактического материала, а также учитывать особенности лекарственного обеспечения специализированного лечебного отделения, что делает ее более востребованной и целесообразной в сравнении с существующими традиционными методами верификации и экспертной оценки.

7. Оптимизацию потребления ЛС необходимо дополнить введением в нормы снабжения офтальмологических отделений ВЛУ всех уровней мягких контактных линз, использование которых в лечебных целях позволит существенно уменьшить сроки выздоровления и риск возможных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанные проекты фармакоэкономических стандартов и методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей» для прогнозирования потребности в лекарственных средствах в офтальмологических отделениях военных госпиталей всех уровней.

2. Использовать методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей» в учебном процессе на кафедрах медицинского снабжения и фармации военно-медицинских институтов.

3. При проведении совершенствования лекарственного обеспечения различных специализированных отделений ВЛУ применять предложенную и обоснованную нами методику оптимизации ассортимента лекарственных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркова В.А. О перспективах фармакоэкомомичеекой стандартизации рационального лекарственного обеспечения в офтальмологической практике / М.И. Литвинелко, В.А. Маркова // Тез. докл. итоговой конф. военно-научного общ. слушателей 1 фак. и клин, ординаторов ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2001. - С. 43.

2. Маркова В.А. Фармакоэкономический анализ лечения некоторых офтальмологических заболеваний / В.А. Маркова // Тез. докл. итоговой конф. военно-научного общ. слушателей 1 фак. и клин, ординаторов ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 52.

3. Маркова В.А. Экономический анализ процессов лекарственного обеспечения / В.А. Маркова, В.А. Плотников // Настоящее и будущее России: взгляд молодых экономистов: Мат. межвузовской научно-практической конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, г. Санкт-Петербург, 2004 г. - СПб.: Изд-во Института управления и экономики. 2005. - С. 139-143.

4. Военная экономика и тыловое обеспечение войск (сил): Словарь. - М.: МО РФ, 2006.-416 с. (вклад автора-0,9 п. л.).

5. Маркова В.А., Плотников В.А. Фармакоэкономическая стандартизация как элемент инновационного развития здравоохранения / В.А. Маркова, В.А. Плотников // Экономика и управление. - 2006. - № 3. - С. 74-76.

6. Маркова В.А. Направления совершенствования обеспечения медицинским имуществом в Вооруженных Силах РФ / В.А. Маркова // Материалы научной конференции академии «Состояние и перспективы развития системы управления тылом в бою и операциях» (тыловое обеспечение), г. Санкт-Петербург, 2006 г. - СПб.: ВАТТ, 2006. - С. 223-227.

7. Маркова В.А. Влияние социально-демографических характеристик пациентов офтальмологических отделений госпиталей на объем потребления лекарственных средств / В.А. Маркова, И.А. Наркевнч // Вестник Российской ВМедА, Прил. 1 (15)-2006 г.-С. 261-262.

8. Маркова В. А. Формирование клинико-статистических групп пациентов как направление совершенствования лекарственного обеспечения специализированных отделений госпиталей I В.А. Маркова, И.А. Наркевич // Вестник Российской ВМедА, Прил. 1(15)-2006 г.-С. 260-261.

9. Маркова В.А. Совершенствование лекарственного обеспечения специализированных офтальмологических отделений военных лечебно-профилактических учреждений / В.А. Маркова, И.А. Наркевич, А.Б. Горячев // Военно-медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 73-74.

Подписано в печать 13.03.Р<Й>ормат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,0 печ. лист. Тираж 100 экз. Заказ

191023, г. Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, 78. Ризограф НОУ «Экспресс».

Актуальность.

Переход на рыночные условия экономики обусловил заметное снижение финансирования бюджетных лечебных учреждений, что инициировало проблему оказания качественной медицинской помощи в условиях дефицита денежных средств [22, 37, 38, 57].

По мнению ряда авторов, переход военно-медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) к новым экономическим условиям предполагает лицензирование, сертификацию и стандартизацию медицинских услуг [75, 98,136] без снижения высокого качества и безопасности медицинской помощи.

В структуре заболеваний, требующих стационарного хирургического и терапевтического лечения в военных госпиталях (ВГ), офтальмологическая патология занимает одно из ведущих мест. Лечение таких нозологических форм как глаукома, катаракта и травматические поражения глаз требуют оказания специализированной медицинской помощи при наличии определенного перечня дорогостоящих JIC и медицинского оборудования.

Анализ материалов отечественных и зарубежных публикаций, посвященных лечению офтальмологических заболеваний [77, 86], показывает, что качество специализированной медицинской помощи в офтальмологии, а также последующая реабилитация пациентов во многом зависят от эффективности проводимой лекарственной терапии [66, 117].

Мировой опыт свидетельствует о необходимости проведения медицинской стандартизации и установления норм, правил, объема и характеристик всех видов заявленных медицинских услуг. Одним из наименее проработанных видов специализированной медицинской помощи в плане стандартизации является научное формирование и обоснование фармакоэкономических стандартов (ФЭС) в офтальмологии, используемых в дальнейшем для прогнозирования потребности отделения в J1C.

Изучение медицинской документации и научно-методической литературы указывает на отсутствие сведений, касающихся стандартизации лечения глазных болезней, и тем более, обеспечения офтальмологических отделений J1C. Нет единого подхода и установленного объема и номенклатуры JIC для фармакотерапии офтальмологических больных [77, 140], что существенно снижает качество медицинской помощи и обусловливает возникновение осложнений.

В создавшейся ситуации возникла настоятельная необходимость в проведении фармакоэкономических исследований (ФИ) осуществляемой лекарственной терапии различных офтальмологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства в условиях ВГ. Такие исследования проводятся для определения единого подхода в медикаментозной терапии офтальмологических больных с позиции лучшего эффекта лечения при минимуме затраченных средств [37, 38, 99].

Для такого рода исследований ранее уже были разработаны и предложены различные методы расчета [87], в которых есть ряд положений, выполнение которых является обязательным. Прежде всего, это касается соответствия стандарта лечения отдельных нозологических форм заболеваний формулярам J1C для данного конкретного заболевания. Однако это требование в большинстве случаев оказывается невыполнимым, из-за отсутствия в ВГ нужных JIC, а, кроме того, стандарты лечения разработаны не для всех заболеваний [26, 111, 136].

Поэтому для военных лечебных учреждений (ВЛУ) различного уровня остается весьма актуальным решение проблемы обоснования фармакоэконо-мического стандарта (ФЭС) потребления JIC, который необходим для лечения больных на планируемый период [61, 85, 87].

Формирование, обоснование и введение ФЭС позволит обеспечить не-снижаемый должный уровень качества оказания специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях, предусматривающих расход финансовых средств, не превышающий определенный уровень затрат, на лекарственное обеспечение.

Учитывая, что прямые затраты ВГ на JIC составляют по оценкам ряда авторов [26, 136] до 40% от общей стоимости лечения больных, научное обоснование ФЭС для конкретных офтальмологических заболеваний, оказалось весьма актуальным и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы: фармакоэкономическое обоснование совершенствования лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- проанализировать имеющийся арсенал современных лекарственных средств, применяемых для стационарного лечения офтальмологических заболеваний;

- проанализировать офтальмологическую заболеваемость и социально-демографические характеристики пациентов в ВГ центрального, окружного и гарнизонного уровня;

- провести исследования фармакологических предпочтений врачей при осуществлении лечения офтальмологических больных с учетом реального финансирования медицинского снабжения ВГ;

- разработать и обосновать методику совершенствования лекарственного обеспечения и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах на основе формирования ФЭС.

Объекты исследования: учетно-отчетная документация аптек, истории болезни и листы врачебных назначений, отражающие потребление JIC, и данные анкетирования врачей-экспертов, а также социально-демографический портрет пациентов офтальмологических отделений: Военно-медицинской академии (ВМедА), 442 окружного клинического военного госпиталя (ОКВГ) и 773 гарнизонного военного госпиталя (ВГ).

Научная новизна.

Впервые разработана и научно обоснована методика усовершенствования лекарственного обеспечения и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах на основе сформированных проектов ФЭС терапии больных, проходящих стационарное лечение в военных госпиталях.

Обоснованы и апробированы наиболее информативные и экономически целесообразные показатели, используемые в фармакоэкономических исследованиях: социальный статус пациента, возраст и срок лечения; частота назначения J1C и стоимость фармакотерапии.

Обоснована необходимость включения в фармакоэкономические стандарты передовых и изъятия из перечней морально устаревших лекарственных препаратов и лекарственных форм.

Впервые научно обоснована необходимость внесения в нормы снабжения для военных госпиталей мягких контактных линз, используемых в лечебных целях.

Практическая значимость работы заключается в разработке проектов фармакоэкономических стандартов для офтальмологических отделений военных госпиталей, введение которых в практическое здравоохранение:

- позволит повысить качество специализированной офтальмологической медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам;

- обеспечит рациональное использование лекарственных средств;

- будет способствовать экономии денежных средств при повышении эффективности и безопасности лечения офтальмологических больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Социально-демографические характеристики больных, проходивших стационарное лечение в офтальмологических отделениях военных госпиталей, и тенденции их изменений.

2. Результаты анализа ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных.

3. Результаты влияния основных факторов на величину фактической стоимости и потребления лекарственных средств для лечения офтальмологических больных.

4. Методика оптимизации ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных в военных госпиталях.

5. Экономическая эффективность внедрения проектов разработанных фармакоэкономических стандартов.

Реализация и апробация.

Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении НИР в Военно-медицинской академии:

НИР № 2.01.267.8. шифр «Синергия-2», 2003 г.; и 2-х НИР в НИЦ 25 Государственного научного исследовательского института МО РФ:

НИР шифр «Заколка-06», 2006 г.;

НИР шифр «Рубеж-ХХХ», 2006 г. (акт реализации научных результатов, утвержденный заместителем начальника НИЦ 25 ГосНИИ МО РФ от 25.12.2006 г. (Приложение Е)).

При выполнении настоящего исследования разработано 5 проектов фар-макоэкономических стандартов (Приложение Б).

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

1. «Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2001 г.);

2. «Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2002 г.);

3. Военно-научная конференция ВАТТ «Состояние и перспективы развития системы управления тылом в бою и операции» (2006 г.)

4. «II съезд военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ» (2006 г.).

Результаты проведенных исследований используются в аптеках и офтальмологических отделениях ВМедА, ВГ Ленинградского военного округа, а также в учебном процессе на кафедре военно-медицинского снабжения и фармации ВМедА.

По материалам исследования подготовлено и издано методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей», утвержденное Ученым советом I факультета ВМедА (протокол № 2 от 25 октября 2006 г.) для слушателей факультета руководящего состава, клинических ординаторов, адъюнктов, врачей-интернов и провизоров, проходящих обучение на циклах усовершенствования (акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по медицинскому снабжению от 07.02.2007 г. (Приложение Г), акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по учебной работе от 07.02.2007 г. (Приложение Д)), а также для провизоров, проходящих службу военном здравоохранении (акт о внедрении, утвержденный начальником управления планирования и обеспечения медицинской техникой и имуществом ГВМУ МО РФ от 24.01.2007 г. (Приложение В)). и

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Диссертация выполнена в соответствии с планом работ перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2008 года, перспективным планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (регистрационный номер 158/7/470) и соответствует тематике проблемной комиссии по фармации № 36. 08. РАМН МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, трех глав (анализ литературных источников, методическая глава и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников (содержащих 192 наименования, в том числе 148 отечественных и 44 зарубежных) и 6 приложений.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками, дополнена шестью приложениями на 32 страницах машинописного текста.

12

ВЫВОДЫ

1. В офтальмологических отделениях военных лечебных учреждений преобладают две социально-демографические категории пациентов: первая -военнослужащие с травмами глаза и их осложнениями; вторая - военные пенсионеры и приравненные к ним лица, с заболеваниями глаукома и катаракта. При этом первая категория в количественном отношении весьма лабильна и имеет выраженную причинную корелляционную связь с проведением боевых и антитеррористических действий ВС РФ, а вторая категория имеет тенденцию ежегодного неуклонного количественного и структурного роста.

2. Лекарственная терапия пациентов офтальмологических отделений военных лечебных учреждений характеризуется большим разнообразием номенклатуры ЛС и назначениями дорогостоящих препаратов не всегда соответствующими нозологической форме заболевания, что увеличивает финансовые затраты на их лечение в 1,3-1,5 раза.

3. Основными факторами, оказывающими влияние на потребление ЛС в офтальмологических отделениях являются: принадлежность пациента к определенной клинико-статистической группе, применение хирургического лечения, срок проводимой фармакотерапии и социально-демографический статус пациента.

4. Оптимизацию потребления ЛС в офтальмологических отделениях военных лечебных учреждений целесообразно осуществлять путем внедрения проектов ФЭС для пяти КСГ пациентов: «болезни хрусталика», «болезни сосудистой оболочки и сетчатки», «глаукома», «травмы глаза» и «другие заболевания глаза».

5. Разработанная в ходе исследований методика оптимизации ассортимента ЛС, базирующаяся на комплексном применении методов математической статистики, многокритериального экспертного оценивания и общепринятых методов расчета количественных показателей потребления ЛС, и алгоритм прогнозирования потребности в Л С послужили основой для создания проектов пяти ФЭС, внедрение которых позволит сократить номенклатуру J1C со 147 до 62 наименований, а также снизить финансовые затраты на фармакотерапию пациентов в офтальмологических отделениях ВЛУ всех уровней на 46,03% от первоначальной.

6. Рекомендуемая для внедрения методика, на практике позволит получить наиболее точный прогноз потребности в ЛС за счет тщательного анализа фактического материала, а также учитывать особенности лекарственного обеспечения специализированного лечебного отделения, что делает ее более востребованной и целесообразной в сравнении с существующими традиционными методами верификации и экспертной оценки.

7. Оптимизацию потребления ЛС необходимо дополнить введением в нормы снабжения офтальмологических отделений ВЛУ всех уровней мягких контактных линз, использование которых в лечебных целях позволит существенно уменьшить сроки выздоровления и риск возможных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанные проекты фармакоэкономических стандартов и методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей» для прогнозирования потребности в лекарственных средствах в офтальмологических отделениях военных госпиталей всех уровней.

2. Использовать методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей» в учебном процессе на кафедрах медицинского снабжения и фармации военно-медицинских институтов.

3. При проведении совершенствования лекарственного обеспечения различных специализированных отделений ВЛУ применять предложенную и обоснованную нами методику оптимизации ассортимента лекарственных средств.