Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Значение прокальцитонина и цитокинов в прогнозировании осложненного течения внебольничной пневмонии

Кочегарова Екатерина Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА И ЦИТОКИНОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Благовещенск - 2011

4855085

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (директор - д.м.н., профессор В.П. Колосов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Колосов Виктор Павлович

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Меньшикова Ираида Георгиевна

доктор медицинских наук Приходько Анна Григорьевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится 7 октября 2011 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан « 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Башкатов Василий Антонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезни органов дыхания являются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире (Чучалин А.Г., 2011). Изменяется клиническое течение и усугубляется тяжесть этих заболеваний, что приводит к росту разнообразных осложнений, инвалидизации и возрастающей летальности. Из их числа внебольничная пневмония (ВП) - широко распространенное и потенциально жизнеугрожающее заболевание. Показатель заболеваемости ВП в большинстве стран составляет 10-12%о, (Синопальников А.И., Козлов P.C. 2007). Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591493 случаев заболевания, что составило 4,1%; у лиц в возрасте старше 18 лет заболеваемость составила 3,44%. Однако и эти цифры не отражают истинной заболеваемости пневмонией в России, которая согласно расчетам, достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек(Чучалин А.Г.,' Синопальников А.И., 2011). В Дальневосточном федеральном округе отмечается увеличение распространенности ВП с 1998 по 2002 годы с 306,9 до 389,6 на 100 000 среди взрослого населения (Суринова А.Е., Збарской И.А.

2009).

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследовании, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6%; в старших возрастных группах до 44%. В США ежегодно диагностируется более 5млн. случаев ВП, из которых 1,2 млн. нуждаются в госпитализации, из которых, непосредственно от ВП умирают 60 000 человек (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., 2010). По данным Минздравсоцразвития в 2006 г. в РФ смертность от ВП среди лиц старше 18 лет составила 27,3 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста (Синопальников А.И., 2010).

В последние годы обращается внимание на тот факт, что повсеместно растет число больных с тяжелым и осложненным течением ВП (Чучалин А.Г., 2011). Одной из главных причин тяжелого течения ВП является недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар (Емельяненко В.М., 2001; Новиков В.Е., 2010). В связи с этим актуальность проблемы количественной оценки тяжести состояния больного ВП и прогнозирования течения заболевания на ранних сроках госпитализации возрастает.

Учитывая, что ВП сопровождается системным ответом организма на воспаление в легочной ткани, перспективным научным направлением является изучение возможности использования биомаркеров воспаления для прогнозирования течения заболевания. На современном этапе многие авторы выделяют ПКТ, как один из наиболее значимых маркеров, отражающих тяжесть бактериальной инфекции. Вместе с тем, имеющиеся в научной литературе сведения, характеризующие роль биомаркеров воспаления при ВП, нельзя считать исчерпывающими. Недостаточно определены закономерности распределения биомаркеров активности воспалительного процесса в

зависимости от степени тяжести, течения и исхода ВП. Имеются единичные работы, посвященные определению значения ПКТ в сравнении с другими маркерами воспаления при ВП. Практически отсутствует сравнительная характеристика диагностической значимости ПКТ, цитокинов и СРБ у больных ВП. Представлено крайне мало информации о возможности использования комплекса данных показателей для оценки степени активности воспалительного процесса, прогнозирования течения и исхода заболевания.

В этой связи изучение оценки возможностей использования комплекса биомаркеров активности воспалительного процесса для прогнозирования течения ВП имеет большое практическое значение и послужило основанием для наших исследований.

Цель исследования: на основании изучения клинико-диагностических и прогностических значений уровня ПКТ, интерлейкинов-6 и -2, фактора некроза опухолей-a и СРБ в сыворотке крови разработать модели прогнозирования осложненного течения внебольничной пневмонии.

Задачи исследования:

1. С помощью ретроспективного анализа установить клинические и лабораторные предикторы осложненного течения ВП.

2. Исследовать биомаркеры активности воспалительного процесса с целью определения уровня их информативности для оценки степени тяжести заболевания у больных с ВП.

3. Установить взаимосвязь биомаркеров воспаления: IL-6, IL-2, TNF-a, СРБ и ПКТ с неблагоприятным исходом заболевания у больных с ВП.

4. Определить информативную значимость маркеров воспаления: IL-6, IL-2, TNF-a, СРБ и ПКТ в сравнении с бальными оценками прогностических шкал Fine, APACHE II и CURB-65, их .диагностическую чувствительность и специфичность в прогнозировании осложненного течения и летального исхода ВП.

5. На основании установленных закономерностей разработать способы прогнозирования осложненного течения ВП с использованием маркеров воспаления.

Научная новизна исследования. Уточнены закономерности в распределении уровней биомаркеров активности воспалительного процесса IL-6, IL-2, TNF-a, СРБ и ПКТ в сыворотке крови больных с ВП различной степени тяжести, осложненным течением, летальным исходом. Определены диагностическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов маркеров воспаления: IL-6, IL-2, TNF-a, СРБ и ПКТ у больных с внебольничной пневмонией. Выделен комплекс предикторов для прогнозирования осложненного течения ВП и летального исхода.

Доказано, что включение биомаркеров активности воспалительного процесса (ПКТ и цитокинов) к шкале CURB-65 повышают эффективность

прогнозирования развития осложнений при ВП. Разработаны способы прогнозирования осложненного течения внебольничной пневмонии на ранних сроках госпитализации пациента.

Практическая значимость работы. Определена диагностическая и прогностическая значимость ПКТ, цитокинов и СРБ у больных с ВП. С использованием биомаркеров активности воспалительного процесса разработана совокупность диагностических критериев оценки степени тяжести ВП. На основании дискриминантного анализа разработаны способы прогнозирования осложненного течения ВП на ранних сроках госпитализации, включающие интегральную оценку биомаркеров воспаления и прогностических шкал (заявки на изобретение №2010149906 от 03.12.2010 и №2011111875 от 29.03.2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. Осложненное течение ВП отмечается у 58,8% больных. У больных с ВП уровни маркеров воспаления: 1L-6, TNF-a, СРБ и ПКТ коррелируют со степенью тяжести и течением заболевания.

2. Уровни ПКТ, TNF-a и СРБ, имеют более высокие показатели диагностической чувствительности, специфичности и наибольшую площадь характеристической (ROC) кривой. Использование комплекса маркеров воспаления (ПКТ, TNF-a, IL-6 и СРБ) увеличивает диагностическую и прогностическую способность относительно применения одного из маркеров воспаления.

3. Включение биомаркеров активности воспалительного процесса (ПКТ и цитокинов) к шкале CURB-65 повышает эффективность прогнозирования неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

4. С помощью решения дискриминантного уравнения по показателям маркеров воспаления в периферической крови и прогностических шкал, у больных с ВП можно прогнозировать развитие осложнений с на ранних сроках госпитализации больного.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. В практическую деятельность внедрен способ прогнозирования осложненного течения ВП.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2011). Результаты диссертации представлены на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (работа отмечена дипломом лауреата конкурса молодых ученых, Москва, 2010); на XI, XII регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2010, 2011); II научно-практической конференции

студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007); научной конференции «Молодые ученые -науке», посвященной дню науки в России (Благовещенск, 2010), на Европейском Респираторном конгрессе в виде стендового доклада (Барселона, 2010).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации в местной, центральной и зарубежной печати опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 93 отечественных и 133 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях специализированного пульмонологического отделения клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН и пульмонологического отделения городской клинической больницы г. Благовещенска обследовано 102 пациента, из них 80 больных ВП различной степени тяжести. В группу сравнения случайным методом было отобрано 22 респондента, жителя Амурской области, на момент исследования не имевших заболеваний легких, статистически сопоставимые по полу и возрасту с обследуемыми группами больных.

Диагностика ВП осуществлялась на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных согласно «Стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население), 1998 », а также рекомендациям 6 и 7 Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Москва, 1996, 1997). Степень тяжести заболевания выставлялась на основании Приказа министерства здравоохранения №300 «Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, Рекомендаций национальных конгрессов по болезням органов дыхания.

В зависимости от степени тяжести заболевания все больные были разделены на подгруппы:

-1 подгруппа - 10 больных с ВП легкой степени;

- 2 подгруппа - 35 больных с ВП средней степени тяжести;

- 3 подгруппа - 35 больных ВП тяжелой степени.

В 1-й подгруппе соотношение мужчин и женщин одинаковое, во 2-й и в 3-й преобладали мужчины в 1,8 и в 2 раза соответственно. Средний возраст больных с ВП составил 45,8 ±9,2 года, группы сравнения 43,6±5,4 года (р>0,05). Различия в возрасте отмечены у больных 1-й (34,67±4,25 года) и 2-й (50,89±5,01 лет; р<0,05), 1-й (34,67±4,25 года) и 3-й (49,82+6,21 лет; р<0,05) подгрупп. Возраст больных 2-й и 3-й подгрупп не отличался (р>0,05).

Обследование больных проводилось с применением общеклинических, функциональных, рентгенологических, бронхологических и лабораторных, инструментальных методов. Определение концентрации ПКТ в сыворотке крови проводилось иммунохроматографическим методом с использованием тест-систем (BRAHMS Diagnostica, Германия). Уровень ПКТ в сыворотке крови может быть до 0,5 нг/мл, от 0,5нг/мл до 2 нг/мл, от 2 нг/мл до 10 нг/мл, более 10 нг/мл. Для точности статистической обработки данных эти показатели были ранжированы нами по бальной шкале. Мы использовали четырехбальную градацию: 1 балл - уровень ПКТ менее 0,5 нг/мл, 2 балла - от 0,5 до 2 нг/мл, 3 балла - от 2 до 10 нг/мл, 4 балла - более 10 нг/мл Содержание цитокинов (IL-2, IL-6, TNF-a) и С-реактивного белка крови определяли иммуноферментным методом, с использованием наборов компании Bender MedSystems (США) и СРБ-ИФА-БЕСТ (Россия), соответственно. Бальная количественная оценка тяжести и риска ВП производилась с использованием балльных систем оценки шкал Fine, CURB-65, APACHE II.

Материалы работы составлены и обработаны математически с использованием статистических компьютерных программ Excel (Microsoft)-2003 и «Автоматизированная система диспансеризации» (версия 2,5). Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Для определения достоверности различий между средними значениями сравниваемых параметров принимались во внимание уровни значимости (р) - 0,05; 0,01; 0,001. Для нахождения р по непарному критерию принимали число степеней свободы f=ni+n2-2, по парному f=2n-l. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (г). Для оценки диагностической информативности лабораторных тестов с позиции доказательной медицины были рассчитаны диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, диагностическая эффективность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов, оценена площадь под характеристической (ROC) кривой. С использованием дискриминантного анализа определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95% и выводилось дискриминантное уравнение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что в основной группе чаще встречались мужчины (62,5%) зрелого возраста Средний возраст больных основной группы и группы сравнения не отличался (р>0,05). Частые респираторно-вирусные заболевания в анамнезе отмечали 25,8% больных с ВП. В каждом втором случае фактором, провоцирующим развитие заболевания, являлось переохлаждение. У 32% больных ВП развилась на фоне простудных заболеваний.

У больных с ВП легкой степени преобладали жалобы на умеренный кашель с мокротой (70%), имеющей слизисто-гнойный характер (57,1%), фебрильную температуру тела (60%). Появление лихорадки при

воспалительном процессе, по данным литературы, взаимосвязано и обусловлено повышенным уровнем эндопирогенов (моцитарных-1Ь-6, 1Ь-1 и лимфокинов-Т№-о; интерферона), увеличивающихся в сыворотке крови под действием токсинов.

У больных с ВП средней степени присоединялись боли в грудной клетке (62,9%) и выраженная одышка (71,4%), пропорционально объему поражения легочной ткани. Отличительными особенностями жалоб больных с ВП тяжелой степени явились наличие кашля с мокротой (91,4%) гнойного (17,1%) и кровянистого (11,4%) характера, появление одышки в покое (25,7%) - 3 и 4 степени тяжести по шкале МЯС (р<0,05) и выраженными болями в грудной клетке (88,6%; р<0,05). У всех больных с ВП тяжелой степени при объективном обследовании отмечено притупление перкуторного звука, при легкой и средней степенях тяжести в 1,7 и 1,2 соответственно реже. С увеличением тяжести заболевания возрастала частота ослабленного дыхания и у больных 3-й подгруппы составила 91,4%.

Для больных легкой и средней степени тяжести ВП характерна нормокардия, которая составила 90% и 62,9 соответственно, тяжелой степени -тахикардия (42,9%; р<0,05). Тахикардию у больных с ВП тяжелой степени мы оценивали, как один из признаков сердечной недостаточности, развивающейся при выраженной воспалительной реакции, вследствие нарастания интоксикационного синдрома.

У 34,3% больных 3-й подгруппы при поступлении отмечалась гипотония. Снижение артериального давления при тяжелом течении воспалительного процесса в легких было обусловлено выраженной бактериемией и продукцией в больших количествах токсинов, которые вызывают паралитическое расширение стенок сосудов, их повышенную проницаемость, как в результате непосредственного воздействия, так и опосредованно через выделение биологически активных веществ, ведущее к снижению уровня систолического артериального давления.

У всех больных 1-й подгруппы диагностировано одностороннее поражение легкого, чаще (80%) правого. Двусторонне поражение чаще отмечалось у больных 3-й подгруппы (91,4%; р<0,01). С увеличением степени тяжести пневмонии в воспалительный процесс вовлекалось два и более сегмента, особенно при ВП тяжелой степени (80,0%; р<0,01) по сравнению с больными, средней степени тяжести заболевания.

В клиническом анализе крови больных с ВП тяжелой степени выявлено снижение абсолютного количества эритроцитов до 4,18±0,63*10|2/л; относительно больных с ВП легкой и средней степени тяжести (р<0,05). Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови в зависимости от степени тяжести обусловлено нарастанием интоксикационного синдрома и гипоксемии. Содержание гемоглобина наиболее низкое (129±3,5г/л) при ВП тяжелой степени, относительно средней (139±2,10 г/л) и легкой (142±2,4 г/л) степени (р<0,05). Абсолютное количество лейкоцитов у больных 1-й подгруппы составило 7,2±1,1*109/л, что в пределах нормальных значений, 2-й подгруппы увеличилось до 9,9±2,06*109/л (р<0,05), у больных 3-й подгруппы

был выраженный лейкоцитоз (16,4±2,68*109/л). Относительно группы сравнения различие в количестве лейкоцитов в периферической крови высоко достоверно. В литературе приводятся данные, что ЮТ-а и 1Ь-1 активизируют функцию эндотелиальных клеток сосудистой стенки, которые продуцируют провоспалительные хемокины, увеличивается проницаемость сосудистого эпителия, что в сочетании с действием простациклина, вырабатываемого эндотелиоцитами венул, приводит к усилению кровотока и повышению уровня лейкоцитов. В исследуемых нами подгруппах, выявлена пропорциональная закономерность увеличения уровня ТОТ-аи нарастания лейкоцитоза.

Лейкоцитарная формула крови у больных 3-й подгруппы характеризовалась значительным увеличением палочкоядерных нейтрофилов у больных 3-й подгруппы (18,7±2,3%), что в 5 раз выше по сравнению с больными 1-й подгруппы (р<0,001). С увеличением лейкоцитоза в периферической крови отмечено нарастание лимфопении, которая у больных 3-й подгруппы была наиболее выражена (15,4±2,19%).

Одним из признаков, отражающим степень тяжести воспалительной реакции организма, является скорость оседания эритроцитов, в нашем исследовании наиболее высокая (36,3±2,32 мм/ч) у больных с тяжелой степенью ВП. Мы изучили некоторые биохимические показатели сыворотки крови больных с ВП. Обращало внимание гипопротеинемия и гипоксемия, которые нарастали пропорционально тяжести заболевания. При ВП тяжелой степени содержание белка в сыворотке крови (62,3± 1,86 г/л ), что ниже относительно больных с легкой степенью тяжести (р<0,05). При изучении уровня билирубина и мочевины в сыворотке крови выявлено их увеличение только у больных с ВП тяжелой степени до 19,6±1,96 мкмоль/л и 10,2±1,28 ммоль/л соответственно.

Осложнения развились у 47 (58,8%) больных, которые, в зависимости от степени тяжести ВП были распределены: при средней - у 18 (51,4%), тяжелой степени- 29 (82,6%) больных (р<0,05). Из числа присоединившихся осложнений во 2-й подгруппе преобладала острая дыхательная недостаточность (п=18), на фоне развившегося экссудативного плеврита (п=5) и абсцедирования легочной ткани (п=1). В 3-й подгруппе у 29 (82,6 %) больных диагностирована острая дыхательная недостаточность, на фоне экссудативного плеврита(п=9) и абсцедирования легочной ткани (п=2). Сепсис развился в трех случаях, осложненный токсическим нефритом и гепатитом у двух больных, токсической анемией у трех. Отек легких развился в 4 случаях, ДВС-синдром в трех. Летальный исход наступил у семи больных с ВП тяжелой степени, что составило 8,75 %.

Проведенные исследования показали, что уровень СРБ возрастал с увеличением тяжести заболевания, наиболее высокий (131,5±7,55 мг/л) при ВП тяжелой степени, при легкой и средней степенях тяжести в 1,4 и 2,5 раза соответственно ниже (табл. 1). Отмечено повышение уровня СРБ во всех подгруппах по сравнению со здоровыми пациентами, на момент поступления в стационар (р<0,001).У больных с развившимися осложнениями уровень СРБ (119,22±16,48 мг/л) в 1,5 раза выше по сравнению с больными с

неосложненным течением ВП (78,43±15,11 мг/л; р<0,05) (табл. 2). Наиболее высокий уровень протеина при летальном исходе (155,33±14,71 мг/л) относительно больных с ВП тяжелой степени (118,85±8,13 мг/л; р<0,05), у которых исходом заболевания было выздоровление (табл. 3). Таким образом, повышение уровня СРБ пропорционально степени тяжести ВП и является информативным предиктором развития осложнений и летального исхода.

Таблица 1

Уровень маркеров воспаления у больных с внебольничной пневмонией и практически здоровых пациентов

Показатели Группа сравнения (п=22) Подгруппы

1 (п=10) 2 (п=35) 3(п=35)

СРБ (мг/л) 19,10±2,86 52,68±18,37 Р<0,01; р,<0,05; Рз<0,001 98,82± 11,65 р<0,001; р2<0,05 131,5±7,55 р<0,001

1Ь-2 (пг/мл) 0,3±0,02 1,34±0,30 Р<0,01; Р1<0,05 1,25±0,19 р<0,01; р2<0,05 1,93±0,15 р<0,001

1Ь-6 (пг/мл) 0,46±0,21 0,86±0,29 р>0,05; Р.<0,01 9,90±1,24 Р<0,01; Р2<0,01 59,6±12,35 р<0,001

ТОТ-а (пг/мл) 0,27±0,16 0,84±0,33 Р<0,01; Р1<0,001; Рз<0,001 3,51 ±0,3 8 р<0,001; р2<0,001 7,01±0,75 р<0,001

ПКТ (балл) 1 1,03±0,01 Рз<0,001 1,91±0,16 Р<0,01; Р2<0,01 3,27±0,18 р<0,001

Примечание, р - уровень значимости различий между показателями подгрупп и группы сравнения, р| - уровень значимости различий показателей между подгруппами 1и 2; рг- 2 и 3; рз-1 иЗ.

В исследуемых подгруппах больных с ВП установлены достоверные различия уровней 1Ь-6. При ВП тяжелой степени уровень 1Ь-6 составил 59,6± 12,35 пг/мл, что в 6 раз выше по сравнению с больными у которых заболевание протекало с средней степени тяжести (9,90±1,24 пг/мл; р<0,01) (табл. 1). Уровень 1Ь-6 у больных с осложненным течением ВП (62,88±9,1 пг/мл) превышает таковой в 10 раз в сравнении с неосложненным (6,22±2,12 пг/мл) (табл. 2). В сыворотке крови больных с летальным исходом уровень 1Ь-6 составил 147,1±41,37 пг/мл, что достоверно выше уровня его у больных с исходом в выздоровление (табл.3). Полученные данные о более высоком уровне 1Ь-6 при осложненном течении ВП и летальном исходе, свидетельствуют о высокой значимости провоспалительного цитокина в прогнозировании развития осложнений и летального исхода при ВП.

Уровень маркеров воспаления у больных с осложненным и неосложненным течением внебольничной пневмонии

Группы Показатели

СРБ (мг/л) 1Ь-2 (пг/мл) И-6 (пг/мл) ТОТ-а (пг/мл) пкт • (балл)

Неосложненное течение ВП (п=33) 78,43±15,11 * 0,88±0,22 * 6,22±2,12. *** 2,29±0,36 *# 1,45±0,16 **

Осложненное течение ВП (п=47) 119,22±16,48 1,63±0,29 62,88±9,1 4,74±0,48 2,36±0,20

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различия показателей между группами.

Заслуживает внимание тот факт, что у больных с ВП легкой степени тяжести уровень 1Ь-2 был выше (1,34±0,30 пг/мл) относительно больных с ВП средней степени тяжести (0,86±0,29 пг/мл), что можно объяснить адаптивной реакцией организма при начальных стадиях развития воспалительного процесса в организме больных. Наиболее высокий уровень 1Ь-2 в сыворотке крови больных 3-й подгруппы относительно больных 1-й и 2-й подгрупп (р<0,05). У больных с осложненным течением ВП в сравнении с неосложненным уровень 1Ь-2 повышен в 2 раза (р<0,05). Отличительной особенностью изучения цитокина в сыворотке крови больных с летальным исходом явилось недостоверное повышение 1Ь-2 относительно больных с ВП тяжелой степени (табл. 3). Возможно, этот факт обусловлен снижением уровня лимфоцитов, в частности Т-хелперов-1 продуцирующих 1Ь-2, в начальный период воспалительного процесса, либо непродолжительным периодом секреции этого цитокина (1-2 суток).

Таблица 3

Уровень маркеров воспаления у больных с внебольничной пневмонией тяжелой степени и летальным исходом

Группы Показатели

СРБ (мг/л) 1Ь-2 (пг/мл) 1Ь-6 (пг/мл) ТЫР-а (пг/мл) ПКТ • (балл)

С тяжелой степенью ВП (п=28) 118,85±8,13 * 1,40±0,15 49,87± 11,31 ** 6,41±0.63 * 2,33±0,18 *

С летальным исходом (п=7) 155,33±14,7 1 1,99±0,50 147,1±41,37 12,4±3,28 3,67±0,33

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различия показателей между группами.

Учитывая, что повышение уровня ЮТ-а активизирует клеточно-опосредованные иммунные реакции, нарушения которых наиболее часто встречаются у больных с ВП, представляло интерес исследование его как маркера тяжести и прогностического маркера при ВП. При поступлении больных в стационар у всех больных ВП отмечены высокие уровни ТЫР-а в сыворотке крови, в десятки раз превышающие значения в группе сравнения. При анализе достоверности различий в подгруппах больных с ВП получены одинаковые различия всех трех подгрупп (р<0,001) (табл. 1). У больных с осложненным в сравнении с неосложненным течением, как и у больных с ВП с летальным исходом в сравнении с ВП тяжелой степени уровень ЮТ-а был в 2 раза больше и оказался достоверно значимым (табл. 2,3).

Зависимость выраженности острого воспаления от уровня провоспалительных цитокинов (ЮТ-а и 1Ь-6), продукция которых значительно повышена при ВП, определяется уровнем этих цитокинов в сыворотке крови и степенью вовлечения их в инфекционный процесс на уровне собственно иммунных механизмов и эффекторного звена, во многом определяющих направление, тяжесть и исход патологического процесса. Следовательно, степень тяжести ВП зависит от выраженности изменений уровней исследуемых биомаркеров.

Изучение ПТК предпринято нами для оценки течения ВП и прогнозирования осложнений и летального исхода. Анализ значения ПКТ-теста в зависимости от степени тяжести ВП показал, что из десяти больных с ВП легкой степени тяжести уровень ПКТ более 0,5 нг/мл был только у одного больного, у остальных - отрицательный.

Из 35 обследованных больных с ВП средней степени тяжести у 8 уровень ПКТ был менее 0,5 нг/мл, у 27 - положительный, из них у 18 больных уровень его колебался в пределах 0,5-2,0 нг/мл, у 8 - 2,0-10,0 нг/мл, у одного больного более 10,0 нг/мл. У всех больных с уровнем ПКТ менее 0,5 нг/мл при рентгенологическом исследовании выявлено одностороннее поражение легочной ткани, течение пневмонии характеризовалось, как неосложненное. Из 18 больных с уровнем ПКТ в пределах 0,5-2,0 нг/мл у 14 при рентгенологическом исследовании выявлено одностороннее поражение легочной ткани, двустороннее - у четырех больных. У 9 больных ВП осложнилась острой дыхательной недостаточностью, у одного из них на фоне экссудативного плеврита. Из 8 больных с уровнем ПКТ в пределах 2,0-10,0 нг/мл односторонне поражение легочной ткани выявлено у трех, двусторонне -у пяти больных. У всех больных развилась острая дыхательная недостаточность, из них в 6 случаях на фоне экссудативного плеврита. У всех больных с ВП средней степени тяжести по клиническим, рентгенологическим данным, на фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика. В 100% случаев исходом заболевания было выздоровление.

У больных с ВП тяжелой степени уровень ПКТ составил 3,27±0,18 балла, что выше по сравнению с уровнем его у больных с ВП средней степени (1,91 ±0,16 балла; р<0,05) и легкой степени тяжести (1,03±0,01 балла; р<0,001) (табл. 1). Из 35 больных этой группы уровень ПКТ менее 0,5 нг/мл выявлен у

тех; в пределах 0,5 - 2,0 нг/мл - у 11; 2,0 - 10 нг/мл - у 15; более 10 нг/мл - у 6 больных. У больных с ВП тяжелой степени и уровнем ПТК менее 0,5 нг/мл рентгенологически выявлено одностороннее поражение легочной ткани и заболевание протекало в неосложненной форме. Из 11 больных с тяжелой степенью ВП и уровнем ПКТ в пределах от 0,5 до 2,0 нг/мл у 9 отмечалось одностороннее, у двух - двустороннее поражение легочной ткани. У 9 больных развилась острая дыхательная недостаточность, у одного из них на фоне экссудативного плеврита. У 15 больных с ВП тяжелой степени уровень ПКТ в сыворотке крови был в пределах 2,0 - 10 нг/мл. При рентгенологическом исследовании у 10 отмечалось одностороннее поражение легочной ткани, у 5 -двустороннее. У всех больных с ВП тяжелой степени и уровнем ПКТ в сыворотке крови от 2,0 до 10 нг/мл развилась острая дыхательная недостаточность, у 5 из них на фоне экссудативного плеврита, у одного на фоне абсцедирования легочной ткани. У 6 больных с ВП тяжелой степени уровень ПКТ составил более 10 нг/мл. При рентгенологическом исследовании выявлено двусторонняя полисегментарная и односторонняя субтотальная пневмония по три случая. Эти больные были обследованы и получали лечение в условиях реанимационного отделения. У больных с уровнем ПКТ более 10 нг/мл развились осложнения в форме острой дыхательной недостаточности, у трех из них на фоне экссудативного плеврита, сепсиса (п=3), токсического гепатита, нефрита и анемии (п=2), полиорганной недостаточности(п=3), абсцедирования легочной ткани (п=2), отека легких (п=3), ДВС-синдрома (п=3). На фоне проводимой интенсивной терапии у одного больного с уровнем ПКТ от 2,0-10,0 нг/мл и у шести с уровнем ПКТ более 10 нг/мл наступил летальный исход.

В сравнительном аспекте уровней ПКТ в сыворотке крови больных с неосложненным и осложненным течением ВП получено различие более высокого уровня (2,36±0,20 балла) при осложненном течении (р<0,01) (табл. 2). Более высокий уровень ПКТ (3,67±0,33 балла) в сыворотке крови больных с летальным исходом по сравнению с таковым у больных ВП тяжелой степени, у которых наступило выздоровление (2,33±0,15 балла; р<0,05 ). Следовательно, уровень ПКТ в сыворотке крови является информативным в прогнозировании тяжести течения и развития осложнений у больных с ВП.

Исходя из вышеизложенного, возможно выделить уровень отклонений показателей биомаркеров у больных ВП. При легкой степени тяжести:

- уровень СРБ 35,5 - 58,5 мг/л;

- уровень 1Ь-6 0,87 - 1,46 пг/мл;

- уровень ТОТ-а 0,6 - 1,07 пг/мл;

- уровень ПКТ 1,02 - 1,44 балла, при средней степени тяжести:

- уровень СРБ 58,6- 88,05 мг/л;

- уровень 11,-6 1,47 - 6,47 пг/мл;

- уровень ТОТ-а 1,08 - 3,27 пг/мл;

- уровень ПКТ 1,56 - 2,63 балла, при тяжелой степени:

- уровень СРБ 88,7 мг/л и более;

- уровень IL-6 6,48 пг/мл и более;

- уровень TNF-a 3,28 пг/мл и более;

- уровень ПКТ 2,76 балла и более.

Для определения диагностической информативности маркеров воспаления при ВП рассчитывались показатели диагностической чувствительности, специфичности, точности, а так же прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов. Одним из математических методов выражения оценки диагностической точности и соотношения между чувствительностью и специфичностью теста является построение ROC-кривых и оценки площади под характеристической кривой. Данные параметры были применены относительно изучаемых нами биомаркеров активности воспалительного процесса, и их совокупности представленной в-дискриминантом уравнении.

В оценке диагностической ценности наиболее значимыми явились уровни ПКТ, TNF-a и СРБ, имеющие наиболее оптимальное соотношение диагностической чувствительности, специфичности. Площадь под характеристической кривой (AUC) составила для ПКТ 0,81±0,05 (р<0,001), СРБ

- 0,67±0,0 (р<0,002), IL-2 - 0,65±0,07 (р<0,04), IL-6 - 0,62±0,08 (р<0,05), TNF-a

- 0,7±0,07 (р<0,005). Максимальное значение AUC (0,81) у ПКТ (рис. 1), что свидетельствует о его большей диагностической ценности в сравнении с исследуемыми биомаркерами воспаления.

ROC Curve of С7

Ч-БреаЛсИу Рис. 1. ЛОС-кривая для ПКТ-теста

При оценке дискриминантного уравнения прогнозирования осложненного течения ВП (табл. 4), включающего все исследуемые маркеры воспаления при построении ЯОС-кривой отмечалось наиболее оптимальное соотношение высоких показателей диагностической чувствительности (73%) и диагностической специфичности (75%) с увеличением диагностической точности (73%) и большими показателями положительной и отрицательной прогностической значимости (74% и 65% соответственно).

Таблица 4

Диагностическая значимость маркеров воспаления у больных с внебольничной пневмонией

Показатели ДЧ(%) ДС(%) ДТ(%) ПЗ + (%) ПЗ-(%)

ПКТ (нг/мл) 69 92 72 61 48

СРБ (мг/л) 73 63 68 73 58

1Ь-2 (пг/мл) 60 58 61 67 54

11,-6 (пг/мл) 64 63 64 68 56

ТОТ-а (пг/мл) 67 75 70 79 62

Дискриминантное уравнение (Д=+3,611*ПКТ- 0,03 5*СРБ+2,281 *1Ь- 2+0,076*1Ь-6+2,335* ТЫР-а) 73 75 73 74 65

Обращает внимание статистически значимое увеличение площади ЛОС-кривой при объединении уровней исследуемых биомаркеров с 0,81 ±0,05 у ПКТ до 0,86±0,07 (р<0,004) (рис. 2). Увеличение данных показателей свидетельствует об улучшении диагностической и прогностической способности комплекса показателей, относительно использования с целью прогноза одного из биомаркеров воспаления.

ЯОС Сигуе of С1

1-ЗреаЯа1у

Рис. 2. ИОС-кривая для дискриминантного уравнения (Д= +3,611*ПКТ-0,035*СРБ+2,281*1Ь-2+0,076*1Ь-6+2,335* Т№-а)

Таким образом, в оценке диагностической ценности наиболее значимыми явились уровни ПКТ, ТЫР-а и СРБ, имеющие более высокие показатели диагностической чувствительности, специфичности и наибольшую площадь

характеристической кривой. Использование комплекса маркеров воспаления (ПКТ, TNF-a, IL-6, IL-2 и СРБ) увеличивает диагностическую и прогностическую способность относительно применения одного из маркеров воспаления.

С целью прогнозирования течения ВП и риска летального исхода мы использовали три бальные шкалы Fine, APACHE II и CURB-65.

На основании количества полученных баллов по шкале Fine все больные основной группы были разделены на I-V классы. У всех больных 1-й подгруппы бальная оценка составила 38,7±5,32 баллов, что свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения пневмонии.

Во 2-й подгруппе бальная оценка прогнозирования тяжести увеличивалась со 11-го (55,1±4,65 баллов) до Ш-го класса при бальной оценке 76,8±3,92. У 9 больных этой группы, имеющих бальную оценку 101,9±4,8 балла и относящихся к IV-y классу риска, прогнозировалось нарастание степени тяжести пневмонии.

Особого внимания заслуживали больные 3-й подгруппы, у которых класс риска по шкале Fine увеличивался со И-го до V-ro. У восьми больных с V-m классом рискр, у которых бальная оценка составила 152,2±5,89 баллов можно прогнозировать тяжелое и осложненное течение ВП. В наших исследованиях из семи больных, относящихся к 5-у классу риска по шкале Fine, у трех развились септические осложнения, у двух - осложнения в форме экссудативного плеврита и острой дыхательной недостаточности, у двух с абсцедированием легочной ткани, полиорганной недостаточности, отека легких.

В связи со значимостью уровня биомаркеров, характеризующих степень тяжести ВП, мы изучили корреляционные взаимосвязи с бальной оценкой шкалы Fine. Результаты оценки корреляционных взаимосвязей между количеством баллов и уровнем биомаркеров у больных с ВП легкой степени позволили нам отнести TNF-oí (г=+0,78; р<0,01) к диагностическому критерию ВП легкой степени. Обращала внимание обратная корреляционная взаимосвязь среднего балла и уровня IL-2, это обусловлено снижением уровня провоспалительного цитокина в начальный период заболевания.

При изучении корреляционной взаимосвязи между средним баллом по шкале Fine (78,7±5,52 баллов) и уровнем биомаркеров при ВП средней степени тяжести прямая средняя корреляция установлена между средним баллом и уровнем TNF-a (г=+0,49; р<0,01). Аналогичная закономерность, но менее слабая прослеживалась при изучении корреляционных взаимосвязей с уровнем IL-2 (г=+0,39; р<0,05) (табл. 5).

В оценке ВП тяжелой явились: TNF-a (г=+0,55; р<0,01), ПКТ (г=+0,50; р<0,01) и IL-6 (г=+0,50; р<0,01), что подтверждалось прямой средней корреляцией между средним баллом шкалы Fine и данными биомаркерами. Уровень СРБ имел низкую корреляционную меру зависимости (г=+0,37; р<0,05).

У всех больных с ВП легкой степени тяжести средняя бальная оценка по шкале APACHE II составила 3,4±0,56 баллов, что свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения ВП.

Корреляционные взаимосвязи между средним баллом по шкале Fine и уровнем биомаркеров в сыворотке крови больных с ВП

Средний балл Коэффициент корреляции (г)

СРБ (мг/л) IL-2 (пг, мл) IL-6 (пг, мл) TNF-a (пг, мл) ПКТ (нг/мл)

38,7±5,32 (1-я подгруппа) +0,17 -0,42 +0,32 +0,78** +0,15

78,7±5,52 (2-я подгруппа) +0,33 +0,39* 0,00 +0,49** 0,30

123,3±7,62 (3-я подгруппа) +0,37* -0,02 +0,50** +0,55** 0,50**

Примечание. *- р<0,05; **- р<0,01; *- достоверность значимости корреляции.

В группе больных с ВП средней степени тяжести бальная оценка увеличивалась с 1-го (6,7±1,24) до Н-го (10,8±1,34) и Ш-го (16,5±2,03) классов. У 5 больных этой группы, имеющих бальную оценку 21,2± 1,92 баллов и относящихся к IV-y классу риска, прогнозировалось нарастание степени тяжести пневмонии.

У больных с ВП тяжелой степени класс риска по шкале APACHE II увеличивался с Н-го до VI-го, в последнем классе бальная оценка составила 32,5±0,67 баллов. У больных с V-м и VI-м классами риска можно прогнозировать осложненное течение ВП. В наших исследованиях у этих больных развились осложнения в виде экссудативного плеврита, острой дыхательной недостаточности, сепсиса, токсического гепатита и нефрита, абсцедирования легочной ткани.

При ВП легкой степени между средним баллом шкалы (3,4±0,56) и уровнями исследуемых биомаркеров корреляционная взаимосвязь не установлена.

У больных с ВП средней степени тяжести выявлена прямая корреляционная взаимосвязь средней силы между средним баллом шкалы APACHE II и уровнем TNF-a (г=+0,48; р<0,01). Коэффициенты корреляции с другими изучаемыми биомаркерами оказались менее значимые (р>0,05).

Наиболее значимыми в оценке ВП тяжелой степени явились уровни ПКТ (r=+0,51; р<0,01), IL-6 (г=+0,47; р<0,01) и TNF-a (г=+0,42; р<0,05), что подтверждалось прямой средней силой корреляционной взаимосвязи между средним баллом шкалы APACHE II и данными биомаркерами. Коэффициент корреляции уровня СРБ и среднего балла имел прямую, но более низкую силу корреляционную (г=+0,37; р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционные взаимосвязи между уровнем биомаркеров в сыворотке крови и средним баллом по шкале APACHE II больных с ВП

Средний балл Коэффициент корреляции (г)

СРВ (мг/л) IL-2 (пг, мл) IL-6 (пг, мл) TNF-a (пг, мл) ПКТ (нг/мл)

3,4±0,56 (1-я подгруппа) -0,21 -0,34 +0,07 +0,45 +0,15

14,2±1,74 (2-я подгруппа) +0,22 +0,29 -0,02 +0,48 ** +0,39

23,8±2,86 (3-я подгруппа) +0,37 * -0,03 +0,47 ** +0,42 * +0,51**

Примечание. *- р<0,05; **- р<0,01; *- достоверность значимости корреляции.

При использовании шкалы С1ЖВ-65 отмечено, что из 10 больных 1-й подгруппы у 8 не выявлено ни одного признака по шкале С1Л1В-65, у двух -оценка составила 1,0±0,01 баллов, что свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения заболевания.

У больных 2-й" подгруппы средняя оценка по шкале СиЯВ-65 увеличивалась с 1-го (1,0±0,01 балл) до И-го (2,01 ±0,02 балл) классов риска. У 7 больных этой группы, имеющих оценку 3,02±0,02 баллов и относящихся к Ш-у классу риска, прогнозировалось нарастание степени тяжести пневмонии.

В 3-й подгруппе класс риска по шкале С1П1В-65 увеличивался с 1-го (1,0±0,01балл) до У-го, в последнем, бальная оценка составила 5,01±0,01. У шести больных с 1У-м и У-м классами риска можно прогнозировать осложненное течение ВП. В наших исследованиях из числа этих больных у трех развились септические осложнения, токсический нефрит, гепатит, анемия и у трех - в форме экссудативного плеврита и острой дыхательной недостаточности, у двух с абсцедированием легочной ткани, у трёх - с полиорганной недостаточностью, отеком легких.

Изучены корреляционные взаимосвязи между средним баллом шкалы С1Л1В-65 и уровнем биомаркеров в сыворотке крови (табл. 7). При ВП легкой степени между средним баллом шкалы (1,0±0,01) и уровнем ТОТ-а выявлена прямая очень сильная корреляционная взаимосвязь (г=+0,86; р<0,001).

При ВП средней степени тяжести между бальной оценкой шкалы С1ЖВ-65 (1,86±0,32) и уровнем ТОТ-а установлена прямая корреляционная взаимосвязь средней силы (г=+0,59; р<0,001) с уровнями ПКТ (г=+0,57; р<0,01) и меньшей силы с 1Ь-2 (г=+0,45; р<0,05) (табл. 7). При ВП тяжелой степени наиболее значимыми в оценке тяжести пневмонии являются уровень ПКТ (г=+0,51), "ШР-а (г=+0,44) и 1Ь-6 (г=+0,41).

Корреляционные взаимосвязи между средним баллом по шкале CURB - 65 и уровнем биомаркеров в сыворотке крови больных с ВП

Средний балл Коэффициент корреляции (г)

СРБ (мг/л) IL-2 (пг, мл) IL-6 (пг, мл) TNF-a (пг, мл) ПКТ (нг/мл)

1,0±0,01 (1-я подгруппа) +0,19 -0,39 +0,36 +0,86*** +0,14

1,86±0,32 (2-я подгруппа) +0,33 +0,45* + 0,12 +0,59 *** +0,57**

3,48±0,70 (3-я подгруппа) +0,28 -0,24 +0,41 * +0,44 * +0,51**

Примечание. *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 *- достоверность значимости корреляции.

При изучении корреляционных взаимосвязей уровней биомаркеров воспаления и бальной оценкой используемых шкал у больных с осложненной ВП установлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем ПКТ и средним баллом шкалы Fine (г=+0,56; р<0,05), ПКТ и средним баллом шкал APACHE II и CURB-65 (г=+0,52; р<0,05), уровнем IL-6 и средним баллом шкал Fine и APACHE II (г=+0,49; р<0,05).

Таким образом, основными диагностическими критериями тяжести, прогнозирования развития осложнений и летального исхода явились TNF-a при легкой степени, TNF-a, ПКТ при ВП средней степени, ПКТ, TNF-a и IL-6 -тяжелой.

С целью разработки прогнозирования развития осложнений у больных с ВП по показателям биохимических маркеров воспаления нами выведено дискриминантное уравнение:

Д= +3,61 l*nKT-0,035*CPB+2,281*IL-2+0,076*IL-6+2,335* TNF-a;

где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 15,60.

При достижении значения D большего или равного 15,60 можно прогнозировать развитие осложнений у больных с ВП, при D меньше, чем 15,60 прогнозируется неосложненное течение ВП с вероятностью правильного прогноза 78,3%.

Для уточнения прогностической ценности используемой шкалы CURB-65 составлено дискриминантное уравнение

Д= +23,862*балл Шк. CURB-65,

где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 45,49, при Д меньше, чем 45,49 прогнозируется неосложненное течение ВП с вероятностью правильного прогноза 67,6%.

С целью разработки прогнозирования развития осложнений у больных с ВП по показателям биохимических маркеров воспаления и прогностической шкалы нами выведено дискриминантное уравнение:

Д= +13,258*ПКТ+2,824* ТОТ-а+2,225* балл шкалы С1ЛШ-65, где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 46,10.

При величине Д больше 46,10 прогнозируется развитие осложнений у больных с внебольничной пневмонией, при Д меньше, чем 46,10 прогнозируется неосложненное течение ВП с вероятностью правильного прогноза 82,7%. Следовательно, при добавлении современных биомаркеров воспаления к прогностическим шкалам вероятность правильного прогноза возрастает с 67,6% до 82,7%.

Таким образом, комплексный анализ сведений о больном ВП, клиническая картина ВП, лабораторных данных, дополненных современными биомаркерами воспаления, является рациональным подходом к решению вопросов оценки тяжести и прогнозирования течения ВП. Полученные математические модели дают возможность применить всю совокупность сведений, получаемых при обследовании больного, систематизировать их в единое уравнение и прогнозировать развитие осложненного течения у больных с ВП на ранних сроках госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. У 58,8% больных ВП отмечалось осложненное течение заболевания, клиническими и лабораторными предикторами которого явились параметры, характеризующие гемодинамическую нестабильность и респираторную недостаточность (АД, ЧД, ЧСС), лейкоцитоз, лимфопения в периферической крови, нарастание уровней мочевины и креатинина.

2. Уровень СРБ, 1Ь-6, ПМР-а и ПКТ в сыворотке крови больных с ВП увеличивается пропорционально степени тяжести заболевания, наиболее значимо при тяжелой степени. Уровень данных биомаркеров воспаления является предиктором развития осложнений и летального исхода. У больных с осложнениями в форме дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита, сепсиса, токсических нефрита и гепатита, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности и отека легких, в первые сутки госпитализации уровень 1Ы> увеличивался в 10 раз, остальных биомаркеров воспаления - в 2 раза по сравнению с больными, у которых отмечалось неосложненное течение. Уровень биомаркеров воспаления у больных с последовавшим летальным исходом, при поступлении, был в 2 раза выше по сравнению с уровнем у больных с тяжелым течением ВП и в 1,5 раза - по отношению к осложненному течению.

3. Основными диагностическими критериями тяжести, прогнозирования развития осложнений и риска летального исхода явились: ЮТ-а при легкой степени тяжести, "ШР-а и ПКТ при средней степени тяжести, ПКТ, ТОТ-аи 1Ь-6 - при тяжелой ВП.

4. В оценке диагностической ценности наиболее значимыми в порядке убывания явились уровни ПКТ, ЮТ-а и СРБ, имеющие более высокие показатели диагностической чувствительности и специфичности. Использование комплекса биомаркеров воспаления (ПКТ, ТОР-а, 1Ь-6, 1Ь-2 и СРБ) увеличивает диагностическую и прогностическую способность относительно применения одного из маркеров воспаления.

5. Совместное использование биомаркеров воспаления (ПКТ и цитокинов) и шкалы С1Л1В-65 повышает эффективность прогнозирования неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии. С помощью решения дискриминантного уравнения по показателям биомаркеров воспаления в периферической крови и прогностической шкалы СШВ-65, у больных с ВП на ранних сроках госпитализации можно прогнозировать развитие осложнений. Эффективность прогнозирования составила 82,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и прогнозирования течения внебольничной пневмонии рекомендуется проводить определения уровня прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-аи СРБ в сыворотке крови больных иммунохроматографическим и иммуноферментным методами.

2. У больных с внебольничной пневмонией для ранней диагностики тяжести заболевания рекомендуется определять уровни маркеров воспаления в сыворотке крови. Уровень отклонений показателей биомаркеров составил при легкой степени:

- уровень СРБ 35,5 - 58,5 мг/л;

- уровень 1Ь6 0,87 - 1,46 пг/мл;

- уровень ЮТ-а 0,6 - 1,07 пг/мл;

- уровень ПКТ 1,02 - 1,44 балла.

при средней степени тяжести:

. - уровень СРБ 58,6- 88,05 мг/л;

- уровень 11-6 1,47 - 6,47 пг/мл;

- уровень ТОТ-а 1,08 - 3,27 пг/мл;

- уровень ПКТ 1,56 - 2,63 балла.

при тяжелой степени:

- уровень СРБ 88,7 мг/л и более;

- уровень 1Ь-6 6,48 пг/мл и более;

- уровень ТЫР-аЗ,28 пг/мл и более;

- уровень ПКТ 2,76 - 4,65 балла.

3. Для прогнозирования осложненного течения внебольничной пневмонии рекомендуется использование дискриминантного уравнения:

Д= +13,258*ПКТ+2,824* ФНО-а+2,225* балл шкалы СКЯВ-65, где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 46,10. При величине Д больше 46,10 прогнозируется развитие осложнений у больных с внебольничной пневмонией, при Д меньше, чем 46,10 прогнозируется неосложненное течение ВП с вероятностью правильного прогноза 82,7%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федосова Е.Ю., Коротич О.П. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии // Тезисы докладов VIII региональной, межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». -Благовещенск, 2007. - С. 62-63.

2. Федосова Е.Ю., Коротич О.П. Применение шкалы Fine для определения тяжести и исходов внебольничной пневмонии // Сборник трудов научно-практической конференции «Терапия вчера, сегодня, завтра». -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 80-81.

3. Fedosova E.Y., Korotich О.Р. Usage of the Fine Scale for Determination of the Severity and Adequate Antibacterial Therapy in Patients with out - Patients Pneumonia // The 5th Sino-Russia Forum of Biomedical and Pharmaceutical Science. - Harbin, China, 2008. - P. 229-231.

4. Федосова Е.Ю. Оценка активности воспалительного процесса при внебольничной пневмонии // Якутский медицинский журнал. - №1. -2010. - С. 35-37

5 Кочегарова Е.Ю., Колосов В.П. Маркеры воспаления при внебольничной пневмонии // Бюл. СГМУ. - №1, Вып. XXIV. - 2010. - С. 92-93.

6. Kolosov V.P., Kochegarova E.Y., Narishkina S.V. Estimination of inflammatory process activity in community-acquired pneumonia // European Respiratory journal. - Vol. 36, Sup. 54. - 2010. - P. 545.

7. Кочегарова Е.Ю., Колосов В.П. Исследование биохимических маркеров воспаления при внебольничной пневмонии // Материалы XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века. - Благовещенск, 2010.-С. 135-136.

8. Kochegarova E.Y., Kolosov V.P. Biochemical Markers of Inflamation in Extrahospital Pneumonia // The 2nd China, Japan and Korea International Conference for TCM and the 7th Sino-Russia Biomedical Forum. - Harbin, China,2010.-P. 127.

9. Кочегарова Е.Ю., Колосов В.П. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии // Бюл. физиологии и патологии дыхания. -2010. - Вып. 37. - С. 42-46.

10. Кочегарова Е.Ю. Профилактика осложненного течения и летального исхода у больных внебольничной пневмонией // Материалы XII-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2011. -С.103-105.

11. Значение прокальцитонина и цитокинов в прогнозировании осложненного течения внебольничной пневмонии. И Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - Вып. 40. - С. 48-51.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДН - дыхательная недостаточность

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДТ - диагностическая точность

ПЗ+ - прогностическая значимость положительного результата

ПЗ- - прогностическая значимость отрицательного результата

ПКТ - прокальцитонин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

AUC - площадь под характеристической кривой

IL-1 - интерлейкин-1

IL- 2 - интерлейкин-2

IL-4 - интерлекин-4

IL-6 - интерлейкин-6

IL-8 - интерлейкин-8

TNF-a - фактор некроза опухолей-a

Подписано к печати 25.08,2011.Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,12. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100. Сверстано редакционной службой ДНЦ ФПД СО РАМН. Отпечатано в БГЦНИТ АмГУ, г.Благовещенск, Игнатьевское шоссе, 21. Заказ №154.