Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Злоупотребление психоактивными веществами в крупном промышленном городе Южного Урала

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

о®

КАРПЕЦ Андрей Владимирович

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ ЮЖНОГО УРАЛА (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор H.H. Иванец)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.А. Кошкина доктор медицинских наук МЛ. Рохлина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Д. Москаленко кандидат медицинских наук, доцент A.M. Баринов

Ведущее учреждение - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России

Защита диссертации состоится 2 ноября 1999 года в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 074.50.01 НИИ наркологии Минздрава России по адресу: 121921, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке НИИ наркологии (Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3).

Автореферат разослан 24 сентября 1999 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук Q ) /

вета, . 7/ L

jХ/ С<)[ОЛ>:Львова /

PjlllfOZb. Ч £

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Большинство исследований по проблеме злоупотребления наркотиками и другими одурманивающими веществами посвящено различным клиническим и биологическим аспектам (Пятницкая И.П., 1975, 1994; Найдёнова Н.Г., 1975, 1998; Анохина И.П., 1976, 1998; Гофман А.Г., 1979; Майский А.И., 1982; Рохлина М.Л. 1985, 1998; Воронин К.Э., 1987, 1993; Вальдман A.B., 1988; Врублевский 1988, 1993; Гамалея Н.Б., 1993, 1997; Levin J. D., 1987; Koob G. В., Bloom F.E., 1988; Hyman S. E., 1993). В последнее время, наряду с этими традиционными подходами, в отечественной наркологии начинают интенсивно использоваться эпидемиологические методы исследования (Ураков И.Г., Мирошниченко Л.Д., 1989; Пелипас В.Е., 1994; Кошкина Е.А., 1995, 1998; Егоров В.Ф., 1995; Корчагина Г.А., 1995, 1998; Шамота А.З., 1998; Гречаная Т.Б., 1998). Это представляется важным в связи с возрастающей распространённостью злоупотребления психоактивными веществами среди населения в последнее десятилетие и необходимостью определить масштаб этой распространённости и тем самым оптимизировать лечебные программы. В отдельных регионах России наблюдаются значительные различия в заболеваемости наркоманией и токсикоманией (Селедцов A.M., 1990; Аменицкий В.Е., 1991,1997, 1998; Кривилевич Е.Б., 1991; Колесников В.В., 1992; Корчагина Г.А., 1995, 1997; Кошкина Е.А., 1997, 1998; Булыгина И.Е., 1998; Аккер Л.А., 1998). Большинство авторов, описывая ситуацию, связанную со злоупотреблением психоактивными веществами (далее -ПАВ), использовали в своих исследованиях данные только официальной медицинской статистики. Такой подход не даёт полной характеристики многих важных аспектов изучаемой проблемы и не позволяет оценить ситуацию в комплексе с различными факторами.

Вместе с тем географические, демографические, социально-экономические, психологические факторы играют существенную роль в развитии пристрастия к ПАВ.

Анализ литературы также показал, что в отечественной наркологии практически отсутствуют динамические клинико-эпвдемиологические исследования, основанные на мониторинге ситуации со злоупотреблением ПАВ. Однако только на основе углублённого эпидемиологического анализа и с учётом клинических особенностей может осуществляться разработка региональных профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий по оказанию помощи потребителям ПАВ. Это обуславливает актуальность настоящего исследования.

В г. Оренбурге до настоящего времени не проводилось комплексного изучения клиншсо-эпидемиологических аспектов злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами.

Целью настоящей работы являлась разработка комплексной системы мониторинга ситуации со злоупотреблением психоактивными веществами (исключая алкоголь и табак) в крупном промышленном городе и изучение клинико-эпидемиологической картины злоупотребления одурманивающими веществами в г. Оренбурге.

Задачи исследования:

1. Разработать методику сбора и анализа данных о потребителях наркотических и других одурманивающих веществ (исключая алкоголь и табак) на уровне крупного промышленного города.

2. Проанализировать ситуацию со злоупотреблением ПАВ в г. Оренбурге с помощью разработанной системы мониторинга и сопоставить полученные результаты с данными официальной медицинской статистики.

3. Изучить социально-демографические и клинические характеристики потребителей ПАВ, зарегистрированных различными медицинскими учреждениями г. Оренбурга.

4. Провести углублённый анализ особенностей контингента потребителей ПАВ, обратившихся за лечением к психиатру-наркологу, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом.

5. Представить клиническую характеристику наиболее часто встречающихся форм наркомании в регионе.

6. На основе комплексного клинико-эпидемиологического анализа охарактеризовать региональную ситуацию со злоупотреблением психоактивными веществами.

Научная новизна. Впервые проведено углубленное исследование проблемы злоупотребления ПАВ (исключая алкоголь и табак) в крупном промышленном городе Южного Урала, дана клиническая характеристика наиболее часто встречающихся в регионе видов наркомании. Для оценки ситуации был разработан и впервые применён метод комплексного мониторинга. Анализ полученных данных осуществлялся на основе клинико-эпидемиологического подхода с учётом медицинских, социальных и криминальных показателей.

Впервые для данного региона реализована база данных о потребителях ПАВ, которая является альтернативной по отношению к официальной медицинской статистике и служит информационно-аналитическим источником обеспечения лечебно-профилактических и иных мероприятий, направленных на противодействие злоупотреблению ПАВ. Впервые подробно обосновано и математически доказано, что существующая официальная медицинская статистика не может в полной мере дать объективную оценку ситуации со злоупотреблением ПАВ населением.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили выявить эпидемиологические, социально-демографические и клинические особенности злоупотребления ПАВ в Оренбурге, что послужило основой мероприятий по повышению эффективности лечебно-профилактической работы. Информационный материал, полученный в ходе работы, был систематизирован в компьютерную базу данных о потребителях ПАВ, которая является инструментом не только для планирования деятельности наркологической службы на уровне города, но и применяется в других направлениях: для сравнительных исследований на государственном и международном уровнях; для дифференциального изучения отдельных контингентов потребителей ПАВ; для взаимообмена информацией между медицинскими, правоохранительными и социальными службами.

Апробация и публикация результатов исследования. Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании областного общества психиатров (Оренбург, декабрь 1997); на научно-практических конференциях отделения эпидемиологии и отделения наркоманий НИИ наркологии МЗ РФ (декабрь 1998, май 1999); на семинарах эпидемиологов в рамках сотрудничества с Группой Помпиду Совета Европы (Москва, апрель, сентябрь 1998, сентябрь 1999; Страсбург, декабрь 1998); на заседании Проблемной комиссии НИИ наркологии МЗ РФ (май, 1999), По результатам исследования опубликовано 4 научных работы, список которых приведён в конце автореферата.

Объём и структура диссертации. Работа имеет объём 195 страниц машинописного текста (из них 122 страницы основного текста) и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы (149 наименований) и приложений. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 7 рисунками.

Во введении изложена актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы. Глава I посвящена обзору литературы. II глава содержит методику сбора и анализа данных, описание системы мониторинга и использованных методов исследования. В III главе проведена динамическая оценка ситуации со злоупотреблением ПАВ в Оренбурге на основе данных комплексной системы мониторинга, обосновано преимущество этой методики перед официальной медицинской статистикой. ВIV главе представлена углубленная клинико-эпидемиологическая характеристика потребителей ПАВ, обратившихся за лечением к психиатру-наркологу. В V главе представлена клиническая характеристика наркоманий, наиболее часто встречающихся в данном регионе, в частности в сравнительном аспекте описана клиническая картина «кустарной» опийной и героиновой наркомании. В конце работы приводится обсуждение полученных результатов и формулируются выводы.

Материал и методы исследования. Данное исследование проводилось в г, Оренбурге с 1994 по 1998 год.

Для решения поставленных задач была организована система сбора и анализа данных о потребителях ПАВ, которая была названа «Система мониторинга ситуации со злоупотреблением психоактивными веществами», сокращённо - СМЗП. Критерием включения того или иного лица в СМЗП было документальное подтверждение факта употребления ПАВ с целью одурманивания.

Сбор данных осуществлялся в медицинских учреждениях г. Оренбурга: наркологическом диспансере, двух психиатрических стационарах, службе скорой медицинской помощи, стационарах общего профиля, инфекционной больнице, бюро патологоанатомиче-ской экспертизы, токсикологической лаборатории, судебной нарко-

логической экспертной комиссии, центре по профилактике ВИЧ-инфекции. Дополнительно использовались сведения, полученные из отдела по борьбе с незаконным оборотом наркотиков УВД области.

Сбор информации о потребителях ПАВ проводился сплошным ретроспективным методом, в основе которого по данным официальной медицинской документации осуществлялась выкопировка на стандартную форму, содержащую 22 основных вопроса. Учитывался только первый контакт потребителя ПАВ с медицинскими учреждениями в течение одного календарного года. Информация из стандартных форм вносилась в компьютерную базу данных, в которую за 5 изученных лет (1994-1998 г.г.) вошли 3740 случаев контакта потребителей ПАВ с медицинскими учреждениями города.

На первом этапе исследования был проведён комплексный анализ ситуации со злоупотреблением ПАВ в Оренбурге на основе данных системы мониторинга, в сравнительном аспекте обосновано преимущество этой системы перед официальной статистикой.

На втором этапе исследования углублённо изучалась обращаемость за лечением по поводу проблем, связанных со злоупотреблением ПАВ. В соответствии с заданными критериями была выделена база данных, в которую вошли 1710 случаев обращений за лечением за 5 изученных лет (1994-1998 г.г.). На этом этапе применялась методика, разработанная Группой экспертов-эпидемиологов по борьбе со злоупотреблением наркотиками и их незаконным оборотом (Группа Помпиду при Совете Европы).

В период настоящего исследования в Оренбурге происходили изменения в структуре употребляемых наркотиков опийной группы, поэтому на третьем этапе работы углублённо изучались клинико-эпидемиологические характеристики больных «кустарной» опийной

и героиновой наркоманиями, имевших наибольшую актуальность для практической наркологии в городе. С применением специальной карты в 1998 г. было изучено 48 пациентов, поступивших в стационар наркологического диспансера (27 чел. страдали «кустарной» опийной наркоманией, а 21 чел. - героиновой). На этом этапе использовались следующие методы исследования: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и статистический.

База данных о потребителях ПАВ была создана в компьютерной программе Microsoft Excel (Windows 95). На всех этапах исследования анализ проводился с использованием статистического пакета в Microsoft Excel 97 и компьютерной программы «Биостат». Были использованы следующие статистические методы: описательная статистика, дисперсионный анализ, анализ качественных и порядковых признаков, сравнительный анализ двух групп, анализ множественных сравнений. При анализе выборок применялись параметрические (критерий F, критерий Стьюдента, критерий Ньюмена-Кейлса) и непараметрические критерии (хи-квадраг, критерий Данна и др.).

*

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Применение комплексной системы мониторинга в качестве информационной базы, альтернативной официальной медицинской статистике, позволило расширить представления о масштабах злоупотребления ПАВ в г. Оренбурге и углублённо изучить клинико-эпидемиологические характеристики потребителей. Установлено, что система мониторинга ситуации со злоупотреблением ПАВ (СМЗП) является более информативной по сравнению с официальной медицинской статистикой и позволяет, как минимум в 2-2,5 раза увеличить регистрацию лиц, злоупотребляющих одурманивающими

веществами. В отличие от официального учёта СМЗП располагает механизмом регистрации потребителей ПАВ в медицинских учреждениях общего профиля, негосударственных медицинских центрах, социальных службах и т.д. Также СМЗП позволяет учитывать не только постоянных жителей города, но и иногородних потребителей ПАВ, которые контактировали с охваченными исследованием учреждениями. Таким образом, система мониторинга ситуации со злоупотреблением ПАВ - это более объективный инструмент сбора данных о потребителях ПАВ по сравнению с существующим официальным учётом.

Анализ распределения потребителей ПАВ по контакту с медицинскими службами показал, что за изученный период наблюдалась тенденция к увеличению доли лиц, обратившихся за лечением в специализированные наркологические медучреждения, однако их доля не превышала 57% в 1998 г. Значительная доля потребителей ПАВ (12-27% в разные годы) была зарегистрирована службой скорой медицинской помощи и в стационарах общего профиля. Доля потребителей ПАВ, зарегистрированных при проведении наркологической экспертизы, с 1994 г. постоянно снижалась и в 1998 г. составила всего 18,5% от общего числа лиц, попавших в систему мониторинга. Полученные данные свидетельствуют о том, что значительная доля изученных потребителей ПАВ (от 43 до 80% в разные годы) не попадала в поле зрения врачей-наркологов, осуществляющих лечебную помощь этому контингенту. В этом плане важным представляется то, что были выявлены статистически достоверные различия между контингентом потребителей ПАВ, который обратился за лечением к наркологу и лицами, которые за такой помощью не обращались, а контактировали с медицинскими учреждениями в силу других причин (инфекционное или иное соматическое заболевание, медицин-

ское освидетельствование по принуждению правоохранительных органов, передозировка ПАВ и т.п.).

Анализ показал, что среди потребителей ПАВ, которые не обращались за помощью к наркологу, по сравнению с группой обратившихся, доля лиц в возрасте до 16 лет была меньше, а доля лиц старше 35 лет — больше (р < 0,05). В период 1997-1998 г.г. потребители ПАВ, которые не обращались за медицинской помощью к психиатру-наркологу, были в среднем на 1,6-2,5 года старше, чем потребители, обратившиеся за лечением (р < 0,001). В группах сравнения во все изученные годы наблюдались различия в удельном весе по всем видам потребляемых ПАВ, но особо заметны они были для барбитуратов, психостимуляторов и летучих ингалянтов. Так, доля потребителей барбитуратов была во все изученные годы в несколько раз выше в группе лиц, которые не обращались за лечением. Напротив, доля потребителей летучих ингалянтов среди этого контингента была в 4-6 раза меньше, чем в группе потребителей, обратившихся за лечением к психиатру-наркологу (р < 0,001). Кроме того, в группе потребителей ПАВ, которые не обращались за лечением к наркологу, наблюдался больший удельный вес лиц, принимающих основное ПАВ внутрь. Вышеизложенные данные доказывают, что контингент потребителей ПАВ, который «видит» перед собой психиатр-нарколог, не отражает всей совокупности потребителей ПАВ, часть которых контактирует с другими медицинскими службами.

Для комплексного анализа ситуации со злоупотреблением ПАВ изучались различные косвенные показатели. Важным аспектом является показатель оказания неотложной наркологической помощи потребителям ПАВ (число лиц, получивших неотложную помощь на 100 000 населения). Этот показатель в период 1994-1997 г.г. имел по-

степенную тенденцию к росту, а в 1998 г. его рост был стремительным - в 7 раз по сравнению с показателем 1997 г. О негативных тенденциях также свидетельствуют данные о смертности в связи со злоупотреблением ПАВ, которая за изученный период выросла почти в 25 раз (в 1994 г. из-за этой причины в городе умерло всего 2 человека, а в 1998 г. -45). Интенсивный рост анализируемых показателей в 1998 г. объясняется началом широкого распространения в этом году героина на нелегальном рынке наркотиков в Оренбурге и процессом вовлечения в злоупотребление героина новых лиц.

В настоящей работе были проанализированы данные о заболеваемости гепатитом «В» среди населения. В 1998 г. заболеваемость гепатитом «В» увеличилась в 1,4 раза по сравнению с уровнем 1997 г. и составила 78,4 на 100 ООО населения города. Кроме того, более чем в 2 раза (до 24%) возросла доля больных гепатитом «В», которые злоупотребляли одурманивающими веществами.

Ситуация с ВИЧ-инфекцией характеризовалась тем, что в 1997-1998 г.г. в Оренбурге было зарегистрировано лишь 2 носителя ВИЧ, которые злоупотребляли психоактивными веществами.

На протяжении изученных лет отмечалась тенденция к росту числа преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков: в 1998 г. их было в 4,5 раза больше, чем в 1994 г. В 1998 г. число случаев конфискации различных ПАВ оказалось в 2,4 раза большим, чем в 1995 г. При этом отмечалась тенденция к увеличению абсолютной массы изъятого опия-сырца и уменьшению количества изъятой «маковой соломки». С 1997 г. в структуре ПАВ, изымаемых из незаконного оборота, появились барбитураты, а в 1998 г. в городе были впервые зарегистрированы случаи изъятия героина. Эти данные свидетельствуют о расширении спектра ПАВ, изымаемых из незаконного оборота и увеличении среди них доли препаратов с повы-

пленной наркогенностью: опий-сырец, героин. Общая тенденция заключалась в том, что с «маковой соломки» потребители перешли на приём «опия-сырца», а затем на героин.

На втором этапе настоящего исследования был проведён углублённый клинико-эпидемиологический анализ контингента лиц, обратившихся за лечением к психиатру-наркологу. Было выявлено, что в период 1994-1998 г. г. в городе наблюдался выраженный рост обращаемости за лечением по поводу злоупотребления наркотиками и другими ПАВ. Относительный показатель общей обращаемости с

1994 г. увеличился в 9,3 раза и в 1998 г. составил 169,8 на 100 ООО населения. Наблюдалась тенденция к увеличению доли первичных пациентов, которая в последние годы исследования составила 68-81%. Относительный показатель первичной обращаемости (заболеваемости) в 1998 г. увеличился в 26 раз по сравнению с уровнем

1995 г. и составил 117,7 на 100 ООО населения. Увеличение притока первичных пациентов является, по-видимому, следствием роста числа новых потребителей среди населения. Вышеописанную тенденцию можно также объяснить организационно-методическими изменениями в работе наркологической службы, увеличением доступности помощи и возрастанием доверия к ней у пациентов. Большинство лиц (54-66%) в период 1994-1997 г. г. обратились за лечебной помощью по собственному желанию, а примерно пятая часть от общего числа пациентов направлялась разными медицинскими службами (скорой медицинской помощью, специалистами наркологических учреждений других территорий, врачами поликлиник и соматических стационаров). Резкое распространение приёма героина новыми потребителями привело в 1998 г. к увеличению случаев передозировок этим наркотиком, поэтому в данном году произошёл сдвиг в сто-

рону почти двукратного увеличения (с 23 до 41%) доли направлений со стороны службы скорой медицинской помощи. Доля направлений от правоохранительных органов колебалась от 5 до 16% в разные изученные годы.

Помимо постоянных жителей Оренбурга, за лечением также обращались жители городов и районных центров Оренбургской области (14-35%). Доля лиц из сельской местности была незначительной и колебалась от 7 до 10% среди всех обратившихся, причём в этой группе преобладали жители пригородной зоны Оренбурга.

Выявлено, что средний возраст для всего контингента обратившихся имел тенденцию к снижению: в 1994 г. он составлял 27,5 года, а в 1998 г. - 23,8 года (р < 0,05). Среди впервые обратившихся данный показатель снизился с 25,3 в 1994 г. до 22,2 года в 1998 г. (р < 0,05). Доля лиц в возрасте до 30 лет постоянно увеличивалась и составила в 1998 г. 83% от общего числа обращений, что также свидетельствует о процессе омоложения потребителей ПАВ. Особую тревогу вызывает тот факт, что зарегистрированы случаи обращения за лечением детей в возрасте 9 лет. Чаще других наркологическую помощь в медицинских учреждениях города получали пациенты в возрасте от 20 до 24 лег включительно (23-36%).

Из общего числа обратившихся большинство проживали с родителями, причём наблюдалась тенденция к увеличению этой доли.

Наибольший удельный вес среди обратившихся за помощью в 1994-1995 г.г. составляли лица, имеющие неполное среднее образование. В 1997-1998 г.г. их доля уменьшилась, за счёт увеличения доли лиц со средним образованием, которая составила 40-45%. Доля имеющих высшее образование, была стабильно невелика - от 1 до 5%. Анализ занятости показал, что постоянную работу во все годы имела примерно пятая часть пациентов, а большинство не работали и

не учились. За изученный период наблюдался сдвиг в социальной структуре обследованного контингента. Это выражалось в расширении злоупотребления ПАВ учащимися, а с 1997 г. в вовлечении в злоупотребление новой группы населения - студентов ВУЗов.

Имела место тенденция к укорочению временного периода между первым употреблением основного ПАВ и первым обращением за лечением. В 1994 г. средний показатель периода между первой пробой основного ПАВ и первым обращением за лечением составлял 3,9 года, а в 1998 г. - лишь 1,7 года (р < 0,05).

Большинство обращений в период 1994-1998 г.г. осуществлялось по поводу злоупотребления опийными препаратами. Их доля в 1997 г. составила 71%, причём по сравнению с 1994 г. она увеличилась в 1,7 раза. Опиаты в 1994-1997 г.г. были представлены в основном кустарно приготовленным раствором из опия-сырца, который практически всегда вводился внутривенным способом. Часто в целях усиления и пролонгирования наркотического эффекта к раствору опия добавлялись димедрол и (или) диазепам. В 1996 г. имел место лишь единичный случай несистематического злоупотребления героином. С 1997 г. появились отдельные обращения по поводу сформированной героиновой наркомании, причём их доля в общем числе обращений была всего 1%. В начале 1998 г. число обращений по поводу приёма героина стало резко расти, а уже к концу года большинство поступлений было обусловлено приёмом именно этого наркотика. Многие потребители «кустарных» препаратов опия осуществили переход на приём героина. Можно предположить, что лавинообразное распространение потребления героина происходило в городе по нескольким причинам. Во-первых, героин не требовал длительного процесса обработки перед введением и в этом аспекте являлся более предпочтительным для потребителя. Во-вторых, героиновая

интоксикация имеет отличия от эйфорическях эффектов «кустарного раствора» опия. В-трегьих, широкое распространение героина среди потребителей ПАВ в кратчайшие сроки, вероятно, было неожиданным для местных правоохранительных органов, что могло повлечь за собой увеличение его доступности. Ещё одна причина, которую часто называли сами потребители, могла заключатся в целенаправленном ограничении наркомафией продажи препаратов опия-сырца при одновременном «изобилии» героина на местном «наркорынке». Доля потребителей героина в-1998 г. составила 49% от общего числа первичных обращений и 45% от числа всех. Потребителями кустарно-обработанного опиума были, как правило, лица, ведущие антисоциальный образ жизни, состоящие в преступных группировках, имеющие судимости. Среди потребителей героина появились молодые люди из вполне благополучных и обеспеченных семей, а также предприниматели.

Динамика потребления других ПАВ была следующая. За изученный период доля препаратов каннабиса как основного наркотика снизилась более чем в 2 раза и составила в 1998 г. 8% от всех обращений, а в структуре первичных обращений -11%.

Доля потребителей психостимуляторов в качестве основного ПАВ росла (с 2% в 1994 г. до 5% в 1997 г.). В 1998 г. эта доля напротив, уменьшилась до 1%. Психостимуляторы были представлены, прежде всего, кустарными препаратами, приготовленными из эфед-ринсодержащих смесей. Это эфедрон и так называемый «первитин» - инъекционная форма метамфетамина. В 1997 г. появилось первое обращение по поводу кокаиновой наркомании, что свидетельствовало о проникновении этого наркотика на нелегальный рынок. Также с целью одурманивания принимались следующие препараты с психо-

стимулирующим действием: эфедрин, теофедрин, тарен, кофеин, препараты красавки, MDMA («экстази»).

Доля потребителей летучих ингалянтов с 1994 по 1998 г. уменьшилась в 2 раза - с 8,9 до 4,3%. Пациенты поступали по поводу злоупотребления бензином, клеем «Момент», ацетоном, парами красок. Это, как правило, были дети и подростки с делинквентным поведением в возрасте от 9 до 15 лет. Причём в 1994-1996 г.г. были зарегистрированы случаи злоупотребления только бензином, а в 1997 г. появились первые обращения по поводу злоупотребления клеем «Момент», которые в 1998 г. стали преобладать.

Было выявлено, что доля лиц, потребляющих бензодиазепины в качестве основного ПАВ за исследуемый период снижалась: если в 1994 г. она составляла 18%, то в последующие годы произошло снижение этой доли до 0,6% в 1998 г. Однако анализ структуры видов сопутствующих ПАВ показал, что исчезновения бензодиазепинов из спектра злоупотребления не происходило, а был лишь их переход на другой уровень - приём в качестве вещества, сопутствующего основному ПАВ. Имело место злоупотребление следующими препаратами этой группы: диазепам, феназепам, нитразепам, оксазепам, ме-запам, элениум. Бензодиазепины в период 1994-1996 г.г. чаще употреблялись перорально, но в 1997-1998 г.г. заметно участился инъекционный способ их введения.

Установлено, что в период 1994-1997 гг. 3-5% обращений осуществлялось по поводу злоупотребления барбитуратами (этаминал натрия, фенобарбитал, бензонал), но в 1998 г. их доля составила менее 1% от общего числа обратившихся. Барбитураты в равной мере вводились как внутривенно, так и перорально.

Незначительная доля обращений (1-4%) была вызвана приёмом других ПАВ в качестве основного средства одурманивания. В эту

группу вошли антигистаминные препараты (димедрол, пипольфеи), нейролептики (аминазин, галоперидол, стелазин), антидепрессанты (амитриптилин), нротивопаркинсонические препараты (циклодол), ненаркотические анальгетики (седалгин, анальгин, баралгин, пен-тальгин). В некоторых случаях злоупотребление этими веществами носило характер сформированной зависимости (токсикомании), в других - эпизодического злоупотребления.

Кроме качественного показателя распределения (доли), большое значение при анализе ситуации со злоупотреблением ПАВ уделялось относительным показателям. В период исследования наибольшие значения относительных показателей как первичной, так и общей обращаемости были у опийной наркомании, причём в 1998 г. ~ у героиновой. Заболеваемость опийной наркоманией, включая героиновую, за период 1994-1998 г.г. увеличилась почти в 28 раз. Наблюдался многократный рост' первичной обращаемости в связи со злоупотреблением каннабисом, летучими ингалянтами и препаратами из группы «другие ПАВ». Отмечалось постоянное снижение обращаемости по поводу потребления бензодиазепинов в качестве основного ПАВ — за исследуемый период этот показатель снизился почти в 3,5 раза. Ситуация с барбитуратами и психостимуляторами была неоднозначной: в период 1994-1997 г.г. уровни обращаемости в связи со злоупотреблением этими ПАВ росли, а в 1998 г. наблюдалось их снижение.

За изученный период доля потребителей, использующих инъекционный путь введения вещества, увеличилась в 1,7 раза. Таким способом в 1998 г. основное ПАВ вводили 78% первичных пациентов и 82% всех обратившихся. Опиаты в 97-100% вводились внутривенным способом. Помимо опиатов инъекционно вводились: эфедрой, первитин, барбитураты, бензодиазепины, димедрол, эфедрин,

ненаркотические анальгетики. Наблюдалась тенденция к снижению среднего возраста первого инъекционного введения ПАВ. По данным 1998 г. 45% лиц, когда-либо вводивших наркотики путём инъекций, впервые это сделали в возрасте от 17 до 21 года. Пероральный приём был наиболее характерен для бензодиазепинов, барбитуратов, ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных средств, антидепрессантов. Крайне редко путём приема внутрь употреблялись опиаты и каннабис. Вдыхание применялось при потреблении летучих ингалянтов и героина. Курение было характерно только для препаратов каннабиса.

В группе лиц, обратившихся за помощью в первый раз, средний возраст первой пробы основного ПАВ колебался незначительно — от 20,6 до 21,2 года в разные годы. Для первичных пациентов в 1998 г. средний возраст первого приёма опиатов составил 21,4 года.

Средний показатель длительности регулярного злоупотребления основным ПАВ для всего контингента обратившихся был стабильным в период 1994-1996 г.г. и составлял примерно 3,5 года, а для первичных обращений - 2,7 лет в тот же период. В 1997-1998 г.г. происходило постоянное снижение этих показателей: в 1998 г. среднее значение длительности регулярного злоупотребления основного ПАВ составило 1,65 года для обратившихся впервые (р < 0,05). Такая тенденция может быть как отражением повышения доступности системы оказания лечебной помощи, так и происшедшими изменениями в структуре потребляемых ПАВ, описанными выше.

Злоупотребление ПАВ имело свои региональные особенности в зависимости от пола. На протяжении 5 изученных лет в Оренбурге наблюдался более низкий по сравнению с другими регионами уровень обращаемости женщин - потребителей ПАВ: их доля в 1995-1998 г.г. не превышала 7%, в то время как по данным литерату-

ры доля женщин, обратившихся за лечением, составляет в разных городах России и Европы от 11 до 43% (Кошкина Е.А. с соавт., 1997; Staufiacher М., 1998). Особенностью обращаемости женщин за медицинской помощью было то, что они реже, чем мужчины, поступали на лечение по собственной инициативе. Низкая личная мотивация к лечению могла быть обусловлена желанием любым способом скрыть собственные проблемы, связанные с приёмом ПАВ. Таким образом, проблема злоупотребления ПАВ среди женщин требует конкретных мер по повышению доверия к наркологической службе у данного контингента. Как и у мужчин, у женщин доминировали обращения по поводу злоупотребления опиатами, однако их доля была меньше. Среди женщин доля обращений по поводу приёма психостимуляторов была в несколько раз больше по сравнению с мужчинами, а доля бензодиазепинов - в 2 раза больше (р < 0,05).

Выявлено, что в период 1994-1998 г.г. около 51-80% потребителей от общего числа обследованных наряду с одним ПАВ, которое являлось «ведущим», злоупотребляли систематически или эпизодически другими препаратами. Среди последних в порядке убывания преобладали каннабис, димедрол, бензодиазепины, алкоголь, производные эфедрина.

Большой практический и научный интерес представляет клиническая характеристика наркоманий у лиц, проживающих в изученном регионе. Результаты начальных этапов настоящей работы показали, что наиболее часто за лечебной помощью к психиатру-наркологу обращались потребители наркотиков опийной группы. Кроме того, во время проведения исследования на нелегальном рынке ПАВ в Оренбурге появился и стал стремительно распространяться новый, ранее никогда не встречавшийся в этом регионе препарат опия - героин (диацетилморфин). Это побудило нас к подробному

клиническому изучению двух групп потребителей опийных наркотиков: больных героиновой наркоманией и больных «кустарной» опийной наркоманией. Результаты сравнительного изучения этих больных выявили, что героиновая наркомания формировалась в более сжатые сроки, т.е. отличалась более высокой прогредиентностыо. Кроме того, были выявлены особенности клинической картины героиновой интоксикации и абстиненции. Анализ признаков эйфории по шкалам самоотчёта пациентов показал, что субъективно в состоянии героиновой интоксикации был более выражен седативный компонент действия наркотика: сонливость, покой, безразличие, отрешённость, блаженство, расслабленность, чувство приятной тяжести в теле. Напротив, в наркотическом действии «кустарного» раствора опия, в первую очередь больные испытывали активирующий эффект: прилив сил, субъективное ощущение активности. Особую практическую значимость имеют различия в характеристике синдрома отмены. Так, некоторые вегетативные нарушения в абстиненции, а именно потливость, слезотечение, и расстройства моторики ЖКТ, имели большую выраженность у больных «кустарной» опийной наркоманией. Синдром отмены при героиновой наркомании протекал с преобладанием тревожно-ипохондрических и истероформых расстройств, а при «кустарной» опийной наркомании - с большей выраженностью тоскливо-апатических и дисфорических аффективных нарушений. Следовательно, при лечении синдрома отмены необходимо учитывать клинические особенности, выявленные при героиновой и «кустарной» опийной наркомании.

В целом, полученные результаты свидетельствуют о негативных тенденциях в сфере злоупотребления ПАВ в г. Оренбурге в период 1994-1998 г.г. Ситуация характеризовалась расширением ассортимента ПАВ на местном «наркорынке», изменением структуры и

способов потребления, «омоложением» потребителей ПАВ, вовлечением в злоупотребление новых групп населения, появлением в среде потребителей ПАВ ВИЧ-инфекции, обострением криминальной обстановки в сфере незаконного оборота наркотиков.

ВЫВОДЫ.

1. Применённый в исследовании метод сбора и анализа данных о потребителях ПАВ (исключая алкоголь и табак), является адекватным инструментом анализа ситуации со злоупотреблением ПАВ на уровне крупного промышленного города. Использование данного метода, основанного на мониторинге, позволило охватить регистрацией в 2-2,5 раза больше потребителей одурманивающих веществ, чем официальная медицинская статистика. Механизм мониторинга базируется на; принципах комплексности, динамичности, сопоставимости, этики. Оптимальная структура мониторинга ситуации со злоупотреблением ПАВ должна включать:

- изучение географических, этнических, социально-экономических, организационно-правовых и любых других аспектов, прямо или косвенно связанных с феноменом злоупотребления ПАВ;

- данные различных учреждений, с которыми контактируют потребители ПАВ: 1) медицинских учреждений, в том числе соматических стационаров, службы скорой медицинской помощи, частных наркологических центров и т.д.; 2) учреждений социальной службы (центры социальной помощи, коммуны для зависимых лиц и т.д.); 3) учреждений правоохранительной системы (следственные изоляторы, тюрьмы и т.д.);

- данные о криминальной ситуации, связанной с незаконным оборотом ПАВ;

2. Ситуация со злоупотреблением ПАВ в г. Оренбурге в период 1994-1998 г.г. характеризовалась негативными тенденциями:

- первичная обращаемость за лечением по поводу злоупотребления ПАВ выросла в 26 раз, общая обращаемость - в 9,3 раза;

- обращаемость за неотложной помощью в связи с употреблением ПАВ имела постепенную тенденцию к росту; в 1998 г. отмечался её стремительный рост - в 7 раз к уровню 1997 г.;

- смертность от злоупотребления ПАВ выросла в 25 раз;

- в 1,7 раза увеличилась доля потребителей, использующих инъекционный путь введения ПАВ;

- среди потребителей ПАВ появились заражённые ВИЧ (с 1997 г.);

- заболеваемость гепатитом типа «В», причиной которого было злоупотребление ПАВ, выросла в 2 раза;

- регистрировались случаи употребления новых для региона наркотиков - героина (с 1996 г.) и кокаина, экстази, ЛСД (с 1997 г.);

- число преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков выросло в 4,5 раза;

3. За 5 изученных лет изменился социально-демографический «портрет» потребителей ПАВ, обратившихся за лечением.

3.1 Чётко прослеживался процесс «омоложения» потребителей ПАВ. Об этом свидетельствуют следующие факты: средний возраст в группе впервые обратившихся за 5 лет снизился с 25,3 до 22,2 года; доля лиц моложе 30 лет постоянно возрастала и составила 83% от общего числа обратившихся в 1998 г.; доля лиц старше 40 лет уменьшилась с 14% в 1995 г. до 4,3% в 1998 г.;

3.2 Доля женщин, злоупотребляющих ПАВ, на протяжении 5 изученных лет оставалась относительно стабильной и более низкой по сравнению с другими регионами России. Она не превышала 9% среди всех обратившихся за лечением;

3.3 За изученный период наблюдался сдвиг в образовательном уровне и социальной структуре потребителей ПАВ: вырос образовательный уровень потребителей ПАВ - до 45% увеличилась доля лиц со средним образованием за счёт уменьшения доли лиц с неполным средним образованием; среди потребителей ПАВ преобладали неработающие лица, но в последние 2 года за лечением стали обращаться студенты ВУЗов и выросла доля учащихся.

4. Выявлены различия между контингентом потребителей ПАВ, обращавшихся за лечением к психиатру-наркологу и контингентом не обращавшихся. Лица из группы не обращавшихся за лечением были старше по возрасту, они чаще использовали для введения ПАВ пероральный способ и реже - вдыхание. Среди них удельный вес потребителей барбитуратов и психостимуляторов был больше, а доля потребителей летучих ингалянтов меньше, чем среди лиц, обратившихся за лечением к психиатру-наркологу.

5. В период 1994-1997 г.г. около 70-80% от общего числа обратившихся за лечением наряду с одним ПАВ, которое являлось «ведущим», злоупотребляли систематически или эпизодически другими препаратами. Среди последних преобладали каннабис, димедрол, бензодиазепины, алкоголь, производные эфедрина. В 1998 г. удельный вес поли- и осложнённых наркоманий снизился до 51%, что связано с ростом доли героиновой мононаркомании.

6. За изученный период изменилась структура потребляемых ПАВ.

Потребители опийных наркотиков составляли большинство от общего числа лиц, обратившихся в медицинские учреждения и тенденция к увеличению их доли сохранялась. Если в 1994 г. потребители опиатов составляли около половины от общего числа обратившихся, то в 1998 г. - 80%.

6.1 В группе опийных препаратов структура потребляемых наркотиков изменилась: кустарно приготовленные растворы из опия-сырца и «маковой соломки» уступили доминирующее место героину. Так, если в 1994-1995 г.г. потребители героина среди обследованных отсутствовали, а в 1997 г. их доля составила лишь 1%, то в 1998 г. уже 54% от общего числа потребителей опиатов, обратившихся за лечением, принимали героин.

7. Сравнительное клиническое изучение героиновой и «кустарной» опийной наркомании позволило выявить следующие особенности, которые необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий:

- героиновая наркомания формируется в более сжатые сроки, т.е. отличается более высокой прогредиентностью;

- в состоянии героиновой интоксикации был более выражен седа-тивный компонент действия наркотика; при интоксикации «кустарным» раствором опия преобладал активирующий эффект;

- отмечались различия в клинических проявлениях абстинентного синдрома: вегетативные нарушения были в большей степени представлены в структуре синдрома отмены у больных «кустарной» опийной наркоманией; психопатологические нарушения наблюдались в обеих сравниваемых группах, но при героиновой наркомании преобладали тревожио-ипохондрические и нстеро-формные расстройства, а при «кустарной» опийной - тоскливо-апатические и дисфорические аффективные нарушения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы изучения распространённости потребления психоактивных веществ среди различных групп населения: Пособие для врачей психиатров-наркологов - Москва: МЗ РФ, 1997. - 82 с. (Кошкина Е.А., Шамота А.З., Корчагина Г.А., Гуртовенко В.М., Константинова HJL, Вышинский К.В., Карпец В.В., Карпец A.B., Патутина Т.П., Мельников В.Ф., Колесников В.В., Теркулов P.A.)

2. Обращаемость за . лечением по поводу злоупотребления наркотиками в городе Оренбурге (эпидемиологическое исследование) // Материалы Международной конференции психиатров. 16-18 февраля, Москва. - Москва: РЦ «Фармединфо», 1998. -С. 324-325. (Кошкина Е. А., Карпец А. В.)

3. Тенденции в ситуации со злоупотреблением наркотиками в городе Оренбурге на основе данных по обращаемости за лечением // Тезисы докладов V российского конгресса «Человек и лекарство». - Москва: РЦ «Фармединфо», 1998. - С. 89-90. (Карпец A.B.)

4. Особенности обращаемости по поводу злоупотребления психоактивными веществами в г. Оренбурге II Вопросы наркологии. - 1999. - № 1. - С. 85-94 (Карпец В.В., Кошкина Е.А., Рохлина М.Л., Карпец A.B.)