Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Особенности патогенеза, клинического течения и подходов к лечению.

На правах рукописи

0046043"« СЕЛЕЗНЕВА ЭЛЬМИРА ЯВАТОВНА

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ ЮШКИ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕ11ЕЗА, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0

Москва 2010

004604595

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.БЛазебник).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Максимов Валерий Алексеевич Чернышев Анатолий Леонидович Лоранская Ирина Дмитриевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социачьному развитию.

диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Защита диссертации состоится

часов на заседании

Автореферат разослан ууъ апреля 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сочетанная патология является одной из матоизученных проблем гастроэнтерологии.

Тесная апатомо-морфологическая взаимосвязь гепатопанкреатодуоденальной зоны является одной из причин формирования сочетанной патологии этой области. Так, течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) часто сопровождается моторными нарушениями в виде дуоденогастрапьного рефлюкса (ДГР), а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), как правило, сочетается с дисфункцией желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

По последним данным течение ЯБ ДПК сопровождается не только нарушением функционального состояния желчного пузыря, но и изменением качественного состава желчи (О.В. Кокуева и соавт., 2002 и др.). По мере увеличения числа обострений ЯБ ДПК усугубляются моторные нарушения двенадцатиперстной кишки, сфинктерного аппарата желчных путей, прогрессируют патологические изменения в желчном пузыре, вследствие чего возрастает степень билиарной недостаточности [В.В. Балуцкий, 2002; А.А. Ильченко, 2003; В.А.Максимов, А.Л.Чсрнышев, 2008]. В свою очередь, течение ЖКБ, сопровождающееся билиарными дисфункциями в сочетании с моторными нарушениями двенадцатиперстной кишки создает условия для возникновения патологических дуоденогастральных рефлкжеов (ДГР) [В.В. Вишневская, И.Д. Лоранская, 2007], следствием которых может был. развитие эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

Таким образом, хронические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны нередко сопровождаются развитием патологических процессов, в основе которых могут лежать общие механизмы патогенеза. Патогенез как ЯБ ДПК, так и ЖКБ, протекающих самостоятельно, достаточно хорошо изучен. Однако при сочетании двух заболеваний характер их взаимодействия остается не известным. Это обосновывает целесообразность исследований, направленных на выявление общих патогенетических механизмов, определяющих особенности клинического течения ЖКБ и ЯБ ДПК при их сочетании.

Важная роль в этиопатогенезе язвенной болезни отводится факторам агрессии: повышенной кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и наличию Helicobacter pylori (Hp) [Z. Ren, G. Pang., R. Lee, R. Batey, 2000; Ю.В. Васильев, 2002].

Однако влияние этих факторов на формирование патологических процессов гастродуоденальной зоны при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК не достаточно изучено и требует уточнения.

Особый интерес представляют данные, свидетельствующие от том, что Нр принимает участие не только в развитии хеликобактер-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны, но и выявляется в желчи больных ЖКБ [C.P.Silva 2003; H.J.Monstein, 2002; С.Г. Хомерики, И.А. Морозов, 2001], что может подтверждать общность отдельных звеньев патогенеза ЖКБ и ЯБ ДПК.

Исследования, касающиеся частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК немногочисленны и противоречивы: по данным A.A. Вересова она составляет 5%, а по данным Ш. В. Размарина может достигать 12%.

Рассматривая формирование сочетанной патологии с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, какое заболевание является возможной причиной, а какое следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что дуоденальная и билиарная патология достаточно широко распространены, нельзя исключить, как сочетания двух самостоятельно развившихся патологических процессов, так и общих механизмов их формирования. Так, существует мнение, что при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК основной патологией является ЖКБ, а ЯБ - сочетанным заболеванием [О.Б. Милонов ,1987; Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер, 1976; Ю.Ю. Аврамов, 1984]. В то время, как другие авторы в качестве основной патологии считают язвенную болезнь, а ЖКБ относят к сочетанным заболеваниям [П.Г. Дееничен, 1975; В.М. Седов, 1991; Л.В. Поташов, 1999 и др.].

Таким образом, данные, подтверждающие или исключающие общие механизмы сочетания ЖКБ и ЯБДПК, отсутствуют.

В большинстве случаев сочетание двух патологических процессов взаимоотягощает течение друг друга. Однако этот вопрос при сочетании ЖКБ и ЯБДПК остается открытым.

Методы консервативной терапии как ЖКБ, так и ЯБ ДПК достаточно хорошо разработаны. Однако сочетание этих двух патологий создает определенные трудности в подборе терапии. Это обусловлено тем, что препараты желчных кислот, являющиеся базисным средством литолитической терапии при ЖКБ, в связи с детергентными свойствами, считаются противопоказанными при язвенной болезни. В связи с чем,

разработка методических подходов к лечению данной сочетанной патологии является важной научпо-практической задачей.

Все вышеизложенное послужило основой для определения цели и задач исследования.

Цель исследования:

Установить патогенетические и клинические особенности при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК, на основании которых разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию функциональных и структурных нарушений.

Задачи исследования:

1. Среди больных ЖКБ определить частоту ее сочетания с ЯБ ДПК, выявить особенности клинического течения и обосновать причину их развития.

2. Для выявления причинно-следственных отношений формирования сочетанной патологии обосновать влияние кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и моторных нарушений у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК на характер морфологических изменений СОЖ и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить взаимосвязь ДГР и Яр-инфекции в этиологии эрозивно-язвенных поражений у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

4. Оценить функциональное состояние билиарного тракта у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК по данным УЗИ и моторики гастродуоденальной зоны по данным компьютерной рН-метрии.

5. Изучить влияние гасгроинтестинальных гормонов на клинические особенности течения ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

6. Определить уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК в зависимости от обострения одного из заболеваний.

7. Оценить функциональное состояние поджелудочной железы у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

8. Изучить влияние УДХК на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

9. Разработать алгоритм диагностики и консервативного лечения больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале установлено, что среди больных ЖКБ сочетание с ЯБ ДПК встречается в 18% случаев. В 77,5% случаев ЯБ ДПК предшествовала развитию холелитиаза, что позволяет считать ее одним из факторов риска развития ЖКБ.

Впервые изучены особенности клинического течения ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, влияние одной патологии на течение другой, определены ключевые клинические симптомы сочетанной патологии и обоснованы причины их развития. Установлено, что течение ЖКБ сопровождается снижением частоты обострений ЯБ ДПК, уменьшением числа больных с рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, что может быть обусловлено снижением: частоты и степени обсеменения слизистой оболочки желудка Нр, уровня гастрина в крови и КФЖ, а также наличием ДГР.

В свою очередь, при ЯБ ДПК отмечается снижение частоты обострений ЖКБ, интенсивности клинических проявлений ЖКБ, что сопровождается увеличением числа больных с бессимптомным «камненосительством». Выявленная клиническая особенность может быть обусловлена снижением сократительной функции желчного пузыря, уровня холецистокинина, а бессимптомное «камненосительство» — снижением уровней изучаемых гастроинтестинальных гормонов. У больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК выявлен сниженный гормональный статус (снижение гастрина и ХЦК), что позволяет предположить, что ЯБ ДПК, сопровождающаяся гипогастринемией, а, следовательно, и снижением ХЦК является фактором риска формирования холеиистолитиаза.

Выявлено, что гиперцидное состояние КФЖ у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК встречалось реже (75%), чем у больных ЯБ ДПК (93%) (р<0,05).

По результатам гистологического исследования установлено, что при сочетании ЖКБ и ЯБДПК реже развиваются явления атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка по сравнению с ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно (р<0,05).

В работе впервые изучены вопросы взаимоотношения дуоденогастрального рефлюкса и Яр-инфскции в развитии эрозивно-язвенных поражений при сочетании холецистолитиаза с ЯБ ДПК, проведена оценка роли Нр в патогенезе гастрита у больных с сочетанием двух заболеваний. Высказано предположение, что имеющийся бшшарный рефлюкс при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК подавляет активность Нр и является сдерживающим фактором в развитии гастритических изменений, связанных с его колонизацией.

При изучении степени обсеменения слизистой оболочки желудка Нр при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК было выявлено, что она достоверно ниже, чем при ЯБ ДПК

протекающей изолировано, но выше чем при изолированной ЖКБ (р<0,001). Полученные результаты дали основание предполагать, что Нр в ульцерогенезс при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК не и грае! ведущей роли.

Установлено, что наиболее низкий коэффициент опорожнения желчного пузыря выявлялся в группе больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК в стадии обострения, что даст основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений между двумя заболеваниями. Выявлено, что снижение СФЖП у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК сопровождалось уменьшением уровней ХЦК и гастрина.

Впервые установлена роль цитокинового статуса при сочетанной патологии. Выявлено, что сочетание ЖКБ и ЯБ ДПК сопровозвдается повышением уровня цитокинов в периферической крови, спектр которых изменяется в зависимости от стадии заболевания.

Проведено сравнение содержания титра антител к Нр при сочетанной патологии, при котором выявлено, что при ЖКБ, ЯБ ДПК и их сочетании отмечается увеличение в периферической крови тигра антител к Нр, наиболее выраженное при обострениях ЯБ ДПК и менее выраженное при обострениях ЖКБ и ее сочетании с ЯБ ДПК вне стадии обострения.

Впервые было изучено функциональное состояние поджелудочной железы при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК. Выявлено, что течение хронического панкреатита в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК носило нсосложненный характер с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки.

В работе определена тактика консервативного лечения больных с сочетанной патологией. Доказано, что длительная литолитическая терапия УДХК при холецисголитиазе не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБ ДПК и характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм диагностики и консервативного лечения больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Ранняя диагностика сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК и сопровождающих их моторно-эвакуаторных нарушений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, оценка функционального состояния желчного пузыря и КФЖ позволят осуществить проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение обострений эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной

кишки, улучшение моторной функции ЖКТ, повышение сократительной функции желчного пузыря.

Учитывая тот факт, что ЯБ ДПК является одним из факторов риска развития ЖКБ, научно обоснована необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику холецистолитиаза при наличии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны.

В работе определена тактика и предложена базовая схема лечения больных при сочетании ЖКБ и Ж ДПК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК в 77,5% случаев язвенная болезнь предшествует развитию желчнокаменной болезни, сопровождается снижением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и нарушением его гормональной регуляции, что позволяет считать ЯБ ДПК одним из факторов, способствующих формированию холецистолитиаза.

2. Сочетание ЖКБ и ЯБ ДПК взаимно не отягощает течение каждой из них. Сочетание этих заболеваний сопровождается снижением частоты обострений ЯБ ДПК и ЖКБ, увеличением числа больных с бессимптомным «камненосительством».

3. Длительная лиголигическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБ ДПК у больных ЖКБ, не вызывает ее обострений, не оказывает детергентного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, а приводит к частичному восстановлению ее структуры.

Публикации

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 33 печатных работах, из них 9 научных статей в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Подбор больных согласно критериям включения в исследование, проведение интрагастральной рН-метрии, подбор и проведение терапии ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в материалах лекций, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях XXX сессии ЦНИИГ, (Москва, 5-7 февраля 2003г), 4-го съезда НОГР (Москва 2004г), 5-го съезда НОГР (Москва 3-6 февраля 2005г), 6 съезда НОГР (1-3 февраля 2006г), 7 съезда НОГР (Москва 20-23 марта 2007г), 10 съезда НОГР (Москва 2010г), X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2-4 октября, 2005г), 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов, (Москва, 2005 г), 11-ой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2003г), Научном обществе специалистов и проблем женского здоровья (Москва, 9 февраля 2007г; 13 февраля 2009г), на XII и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008г; 2010г).

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 19 ноября 2009г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 251 источник, из которых 143 отечественных и 108 иностранных авторов. Диссертация изложена на 240 страницах, иллюстрирована 64 таблицами, 59 рисунками и 1 клиническим наблюдением. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализировано 763 истории болезни больных с ЖКБ, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии желчных путей ЦНИИГ с 2003 по 2008г (141 мужчина, средний возраст 57 ±14,7 лет и 622 женщины, средний возраст -59,9±13,2 лет).

Для достижения поставленной цели и решения задач проведен анализ частоты сочетания ЖКБ с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (табл.1).

Таблица 1.

ЖКБ и сопутствующая патология органов пищеварения (п=763)

Сопутствующие заболевания Всего %

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 37 4,8±0,8

Хронический гастрит 161 21,1±1,5

Хронический дуоденит 6 0,8±0,3

Хронический гепатит 39 5,2±0,6

Хронический панкреатит 374 49±1,8

Болезнь оперированного желудка 9 1,2±0,4

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 138 18,1±1,4

При изучении сочетания ЖКБ с другой сопутствующей гастроэнтерологической патологией было выявлено, что ЖКБ сочетается с ЯБ ДПК в 18,1% (15,3-21%; 95% ДИ).

В основу работы положены результаты обследования 138 больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК (33 мужчины, средний возраст 58,3 ±14,4; 105 женщин, средний возраст 60,2±9,8). Для реализации поставленной цели и задач исследований дополнительно обследовано 60 больных ЯБ ДПК и 60 больных ЖКБ. В связи с этим были сформированы три группы больных (основная и две группы сравнения):

I группа - 138 больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК (основная группа);

II группа - 60 больных ЖКБ (группа сравнения);

III группа- 60 больных ЯБ ДПК (группа сравнения).

Все группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту.

Критерии включения в исследование - сочетание желчнокаменной болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Критерии исключения: осложненное течение ЖКБ («отключенный» желчный пузырь, холедохолитиаз), больные, перенесшие холецистэктомию, язвенная болезнь желудка, а также больные с острым и осложненным течением панкреатита.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Клиническое обследование, включающее расспрос больных для выяснения жалоб и анамнеза заболевания и объективный осмотр.

2. Клинический и биохимический анализы крови проводили в рамках общеклинического обследования для постановки диагноза

3. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) осуществляли при помощи гибких эндофиброскопов OLYMPUS. Для оценки характера морфологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки и выявления Hp проводили биопсию СО антрального отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

4. Helicobacter pylori определяли следующими методами: 1) быстрый урсазный тест (Biohit Helicobacter pylori Quik Test); 2) гистологическое исследование (световая микроскопия с анализом характера патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени обсеменения Нр\ 3) иммунологическое исследование (определение суммарных антител к Hp (IgM+igG+IgA) в сыворотке крови иммуноферментным методом с применением тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск)).

5. Морфометрический анализ структурных элементов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проведенный до и после 3-х месячного курса УДХК выполнен при помощи компьютерной системы изображений. Измеряли диаметр сосудов слизистой оболочки и основные гистометрические показатели - соотношение площади железистого эпителия и сгромы, длину ворсинок и крипт двенадцатиперстной кишки, толщину слизистой оболочки, высоту эпителия, коэффициеш- соотношения просвета крипты к эпителию, а также характер и степень клеточной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Все количественные результаты обработаны статистически.

6. Исследование кислотообразующей функции желудка осуществляли с помощью внугрижелудочной 2-х часовой рН-метрии на компьютерной системе «Гастроскан-5», «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московской области). Оценку состояния КФЖ проводили в базальных

условиях по следующим критериям: тело желудка рН<1,5 -гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6<рН<2,0- нормацидность, непрерывное кислотообразование; 2,1<рН<6,0 - гипоацидность; рН >6,0 -анацидность. Наличие ДГР регистрировали в виде «зазубренной» ощелачивающей кривой или быстрым повышением рН в антральком отделе > 4,0 ед. Высота ДГР оценивалась по максимальным цифрам рН в теле желудка (рН =7,0-8,0).

7. Трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС) проводили по стандартной методике с помощью УЗ цифрового сканера EUB-405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5МГц в В-режиме в утренние часы натощак. При необходимости исследование дополняли эндоскопической ультрасонографией. СФЖП исследовали до- и через 40-60 минут после приема желчегонного завтрака (сливки 200 мл 10% жирности) по показателю коэффициента опорожнения желчного пузыря (КО). Показатель КО в пределах 50-75% расценивали как нормальную СФЖП, менее 50% — как сниженную (гипокинезия), более 75%— как повышенную (гиперкинезия).

8. Уровень гастрина, секретина, холецистокинина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом исследования с использованием тест-систем «Penisula Laboratories» США и «Biohit diagnostics» Финляндия.

9. Интерлейкины HJI-ip. ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОа в периферической крови больных определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Перечисленные исследования проводились в клинических подразделениях и лабораториях ЦНИИГ, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за содействие в работе.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±5). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %.

Сравнительный анализ частоты встречаемости исследуемых признаков проводили с помощью критерия и точного критерия Фишера, с построением четырехпольных таблиц (таблицы частот). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение При изучении сочетания ЖКБ с другой сопутствующей гастроэнтерологической патологией было выявлено, что ЖКБ сочетается с ЯБ ДПК в 18,1% (138 из 763 больных).

Изучение анамнеза основной группы больных (п=138) показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холелитиаза. И только у 14 пациентов (10,2%) - по данным анамнеза ЖКБ выявлялась первично. У 17 пациентов (12,3%) ЖКБ и ЯБДПК выявлялись одновременно (рис. 1).

12,>„

Рисунок 1. Сочетание ЖКБ с ЯБ ДПК (п=138)

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено, что ЖКБ в 18% сочетается с ЯБ ДПК, при этом в большинстве случаев (в 77,5%) ЯБ предшествует развитию холецистолитиаза. Полученные результаты позволяют предположить, что ЯБ ДПК может быть одним из факторов риска развития ЖКБ.

При анализе частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК в зависимости от возраста, выявлено, что возраст больных в этой группе колебался от 20 до 70 лет и старше.

Наиболее часто сочетание отмечено среди лиц зрелого и пожилого возраста (50-59 и 60-69 лет) - 96 больных (69,6%); реже— среди лиц молодого возраста (20-29 лет и 30-39 лет) - 6 пациентов (4,4%).

В возрастных категориях от 40 до 70 лет и старше лица женского пола встречались чаще мужского, а в возрастной категории 50-59 лет отмечалось достоверное 0^=578; р=0,016) преобладание женщин (36,1 ±4,7%) над мужчинами (12,1±5,7%) (р < 0,05) (рис.2).

пг=138

20-29 лет 30-39 лет 40-49 пет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

Рисунок 2. Распределение больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК по полу и возрасту

Таким образом, с возрастом отмечается рост частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК, достигающего своего пика в 60-69 лет.

Также обращает на себя внимание изменение тендерного состава больных с данной патологией: так; до 40 лет отмечалось превалирование мужчин над женщинами, а после 40 лет ЖКБ, сочетающаяся с ЯБ ДПК встречалась чаще среди женщин. Однако эти данные можно трактовать как тенденцию, так как статистическая обработка результатов не позволила выявить статистически значимые различия, что может быть обусловлено малой выборкой. Известно, что ЯБ ДПК чаше встречается среди лиц мужского пола. Однако в наших наблюдениях в основной группе отмечено превалирование женщин, что более характерно дня течения ЖКБ. Данная ротация может быть связана с тем, что женщины имеют больше факторов риска по возникновению холецистолитиаза, чек мужчины. Исходно анатомически объем желчного пузыря у женщин больше, во время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, а в последующем и желчных камней. Прием пероральных контрацептивов приводит к усилению литогекных свойств желчи. В период менопаузы, наблюдаются изменения гормонального профиля, сопровождающиеся снижением сократительной функции желчного пузыря, а прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза.

С целью выявления клинических особенностей заболеваний при их сочетании были проанализированы основные показатели, характеризующие эти особенности. Так, в основной группе при ЯБ ДПК были изучены длительность «язвенного» анамнеза, стадии заболевания (обострение или ремиссия), частота обострений ЯБ ДПК, наличие рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Клинические особенности течения ЯБ ДПК у больных основной группы, патогенетическое обоснование их развития.

Наиболее длительный (21 и более лет) «язвенный» анамнез был выявлен у 47%

больных основной группы. Тогда как, у больных группы сравнения (ЯБ ДПК)

длительность «язвенного анамнеза» от 10-20 и более лет выявлялась в 16,3% случаев

(*р=0,0001) (рис.3).

а ЖКБ+Я5ДПК а ЯБДПК

1-6 лет в-10 лет 11-20 лет 21 ье волов

лет

Рисунок 3. Длительность «язвенного» анамнеза у больных основной группы и группы сравнения

Таким образом, исследования показали, что у больных основной группы имелся более длительный «язвенный» анамнез, по сравнению с группой больных, у которых Ж ДПК протекала самостоятельно. Выявленный факт позволяет предполагать, что больные ЯБ ДПК с длительным анамнезом заболевания имеют больше «шансов» для формирования желчных камней. Эти данные также позволяют предполагал., что сочетание двух заболеваний не является случайным совпадением и может быть обусловлено наличием при ЯБ ДПК патогенетических механизмов, способствующих формированию холенистолитиаза. Выявление этих механизмов, подтверждающих указанное предположение, позволило бы более аргументировано, считать ЯБ ДПК одним из факторов риска по развитию холецистолнтиаза. Результаты исследования, подтверждающие эту гипотезу, будут представлены ниже.

Другой клинической особенностью, выявленной при исследовании, является снижение частоты обострений ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ. Так, частота обострений ЯБ ДПК у больных этой группы более 2-х раз в год составила 12%, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (III) - 40% (р<0,001).

Число больных, у которых ЯБ ДПК протекала без обострений более 3-х лет, было достоверно больше (р<0,001) в I группе и составило 53%, тогда как в III группе, только в 7% случаев (табл. 2).

Таблица 2

Частота обострения ЯБ ДПК у больных I и III группы

Частота обострений I группа п-138 (%) Ш группа ■ п-60(%)

1 раз в год 48 (35±4,1%) 32 (53±6,4%)

более 2-х раз в год 17 (12±2,8%)* 24(40±6,3%)*

более 3-х лет вне обострения 73 (53±4,2%)** 4(7±3,3%)**

достоверные различия по частоте обострений:

•¡^=11, 35 р<0,001 между I иШ группами при частоте обострения ЯБ ДПК более2-х раз вгод;

** К2 =19,48 р<0,001 разница между I и III группами при частоте обострения ЯБ ДПК более 3-х раз в год.

Таким образом, анализ клинической картины основной группы бальных (I) не позволил выявить предполагаемого синдрома взаимоотягощения при сочетании двух заболеваний, а, наоборот, было установлено достоверное снижение частоты обострений ЯБ ДПК и увеличение длительности ее ремиссии.

Установлено, что у больных I группы (основной) течение язвенной болезни сравнительно реже осложняется рубцово-язвенной деформацией, и для развития этого осложнения необходим более длительный «язвенный анамнез». Так, при течении ЯБ ДПК более 5 лет, у них достоверно реже (р<0,005) формируется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (12%), чем в III группе больных (ЯБДПК) (44%).

Таким образом, полученные данные демонстрируют менее «агрессивное» течение ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ, заключающееся в меньшем числе обострений, что может быть обусловлено менее выраженным патологическим процессом в луковице двенадцатиперстной кишки, по сравнению с III группой больных (ЯБ ДПК).

Для объяснения причин, выявленных клинических особенностей течения ЯБ при ее сочетании с ЖКБ, дополнительно были изучены: КФЖ, наличие ДГР, частота и степень обсеменения СОЖ Hp, характер морфологических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки, уровень гастроинтестинальных гормонов (гастрин, холецисгокинии и секретин).

При изучении КФЖ у больных I группы (основной) в 75% случаев выявлена гиперацидность (р<0,05), что заняло промежуточное положение между II (ЖКБ) и III (ЯБДПК) группами сравнения. Гиперацидное состояние КФЖ достоверно реже встречалось у больных II группы - в 44±6% случаев, тогда как в III группе - в 93,3±3,6% (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Результаты интрагастральной рН-метрии

Группы больных Состояние кислотообразующей функции желудка

Гиперацидность 1,5<рН Нормацидность 1,6<рН< 2,0 Гипоацидность 2,1<рН<6,0 Анацидносгь рН>6,0

I группа (ЖКБ+ЯБДПК) (п - 50) 75 ±6,1%* (п = 37) 15 ±5,0% (п=7) 7 ±3,6% (п=3) 3 ± 2,4% (п=3)

II группа (ЖКБ) (п -50) 44 ±6% (п =22) 32 ±6% (п=16) 16± 5,2% (п=8) 8 ±5,7% (п=4)

III группа (ЯБДПК) (п - 50) 93,3± 3,6%* (п=46) 4,8 ±3,6% (п=2) 2± 0,02% (п=1) -

* достоверность разницы с 1,5< рН между I -й и II] - й группой х2~^,536, р=0,033

Таким образом, исследования показали, что гиперацидное состояние КФЖ у больных с сочетанной патологией встречается реже, чем при ЯБ ДПК, протекающей

самостоятельно, что может являться одним из факторов, способствующих малосимптомному течению ЯБ ДПК.

Рассматривая значение повышенной продукции соляной кислоты в процессах ульцерогенеза, полученные результаты представляют определенный интерес, так как могут объяснить причину развития эрозивно-язвенных поражений у больных с желчнокаменной болезнью [Н.П. Акимов, С.С. Бацков, 1982; A.A. Ильченко, JI.O. Шибаева, 1998; О.А.Сурикова, И.Г. Зернов,1988].

Другим фактором, способствующим появлению эрозивно-язвенных поражений гасгродуоденальной зоны, является ДГР. Исследование, проведенное с помощью компьютерной системы «Гастроскан-5», показало, что во II группе больных ДГР регистрировался в 63% случаев, в III группе - в 40%, в то время как больные I группы (основной) занимали промежуточное положение, и частота ДГР составила 50 % (табл. 4).

Таблица 4.

Частота выявления ДГР в обследованных группах больных

Группы больных Число больных с дуодепогастральным рефлюксом, (М ±т)

I группа (п =50) 25 (50 ±6,1%)

II группа (п =50) 31(63 ± 6,8%)

Ш группа (п = 50) 20 (40 ±7%)

Таким образом, по данным нашего исследования, ДГР регистрируется чаще в основной группе больных, чем в III группе, но реже, чем во II. Отношение к роли ДГР в процессах ульцерогенеза неоднозначное. По мнению ряда авторов, выраженный и стойкий ДГР может приводить к структурной перестройке слизистой оболочки желудка [Н.А.Жуков, В.А.Ахмедов, 1999; А.РгоЬег и соавт., 1992 и др.]. С другой стороны, существует мнение [Д.С. Бордин, 2004г], что наиболее часто множественные язвы встречаются у больных без ДГР. В.С.Волковым и И.10.Колесниковой (2003г) высказано предположение, что бикарбонаты дуоденального содержимого при постоянных и невысоких ДГР, охватывающих антральный отдел желудка, оказывают преимущественно нейтрализующее действие и снижают кислотность поступающего в двенадцатиперстную кишку содержимого. Подобное расхождение во мнениях может быть обусловлено разным составом билиарного рефлюктанта в исследованных группах больных.

Таким образом, наличие ДГР может являться одним из факторов, облегчающих течение ЯБДПК у больных с сочетанной патологией, вследствие своего нейтрализующего воздействия на соляную кислоту.

С целью оценки состояния СОЖ и двенадцатиперстной кишки у больных с сочетайной патологией проводилась прицельная биопсия во время эндоскопического исследования в трех группах больных (по 50 больных в группе). При гистологическом исследовании гастробиоптатов у больных основной группы признаки хронического гастрита выявлены в 85% случаев, во II группе сравнения — в 83%, в III группе — з 88%.

Анализ гистологической картины показал, что у больных II группы течение хронического гастрита, как развившегося на фоне ДГР, так и ассоциированного с Нр, не сопровождается выраженной атрофией СОЖ. Слабовыраженные атрофические изменения, преимущественно пилорического отдела, были выявлены в 17% случаев, еще реже встречалась кишечная метаплазия - в 9,5% случаев. У больных основной группы атрофические изменения СОЖ встречались чаще (в 22% случаев), а метаплазия — реже (в 7,1% случаев). Наиболее часто атрофические изменения в СОЖ встречались в Ш группе (ЯБ ДПК) в 37,8%, однако достоверной разницы выявлено не было (р=0,12). Только кишечная метаплазия в III группе выявлялась достоверно чаще - в 26% случаев (р<0,05) (табл.5).

Таблица 5.

Частота выявления патологических изменений в СОЖ

Группы больных Атрофические изменения Кишечная метаплазия

1 группа (п - 50) 11(22±5,9%) 4 (7,1±3,6%)*

II группа (п -50) 9 (17±5,3%) 5 (9,5±4,1%)

III группа (п -50) 19 (37,8±6,8%) 13 (26±6,2%)*

♦достоверность разницы р<0,05 по отношению к показателям Ш группы сравнения

Таким образом, анализ гистологической картины показал, что у больных с сочетанной патологией степень патологических изменений в СОЖ менее выражена, чем при ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно, что может обуславливать более легкое течение ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ.

Частота выявления хеликобактер-ассоциированиого гастрита в I группе составила 28% (р<0,001), при ЖКБ - 23% случаев, в III группе - 86% случаев (р<0,001). При этом активность гастрита, как в пилорическом отделе, так и в теле желудка, в 100% случаев была связана с колонизацией Нр (табл.6.).

Таблица 6.

Характер патологических изменений СОЖ и частота обнаружения Нр у больных обследованных групп

Группы больных . Хронический гастрит Хронический гастрит, Hp-ассоциированный

I группа (п=50) 85±5% 28±б,3%*

Itipynra (п=50) 83±5,3% 23±6%

III группа (п=50) 88±4,6% 86±4,9%*

*р<0,001 по отношению к показателям III группы сравнения

Hp достоверно чаще выявлялся в группе больных с ЯБ ДПК в 86% случаев (р<0,001), что не противоречит данным других источников [А.А.Ильченко, 2004, Л.И. Лруии ,1993; S.Futagami, 1998; Е. Mathai, А. Агога ,1993].

Таким образом, малосимптомное течение ЯБ ДПК у больных I группы (основной), снижение частоты ее обострений и разшггие стойкой ремиссии является не случайно выявленным фактом, а может быть обусловлено снижением частоты инфицированное™ Hp СОЖ по сравнению с III группой больных.

В то же время, гистологическая картина развившегося на фоне ДГР при отсутствии Hp хронического гастрита, характеризовалась минимальными признаками хронического воспаления и отсутствием активности процесса. Эти данные подтверждают результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о роли Hp в развитии хронического гастрита и степени его активности в зависимости от адгезивных свойств этого микроорганизма. По данным А.А. Ильченко и соавт. (1998г) характер функциональных нарушений у больных с ЖКБ может определять и выраженность морфологических изменений в СОЖ, в частности, частоту хронического шлралыюго гастрита. Если частота встречаемости хронического гастрита в обследованных группах мало отличалась, то разница в частоте хеликобактер-ассоциированного гастрита отличалась высокой достоверностью (табл.6). Этот факт позволяет утверждать, что в развитии хронического гастрита у больных с ЖКБ большое значение принадлежит ДГР.

Исходя из современной концепции развития хронического гастрита, в том числе и с участием Helicobacter pylori, можно сделать следующее заключение: несмотря на высокую частоту моторных нарушений, сопровождающих ЖКБ и ЯБДПК, причины структурных изменений в СОЖ, вероятно, имеют различные механизмы возникновения. При ЖКБ Hp, как причина хронического гастрита, имеет менее значимую роль, по сравнению с больными ЯБ ДПК [Л И. Аруин и соавт., 1988; П.Я.Григорьев и соавт.,1990; М. Anselmi, С. Milos, 1993].

При изучении степени обсеменения Нр СОЖ у больных I группы (основной) было выявлено, что только в 16,7% случаев она была достоверно более высокой (+++) (р<0,001), в остальных случаях - достоверно слабой (+) (р<0,001) или средней степени (■++) (р=0,64). Эти данные позволяют предположить угнетающее действие желчи на Нр. Это подтверждается данными обследования больных III группы (ЯБДПК), где высокая степень обсеменения была выявлена в 70,4±6,5% случаев (р<0,001) (табл.7.), а ДГР встречался реже.

Таблица 7.

Степень обсеменения Нр у больных обследованных групп

Группы больных Слабая (+) Средняя (++) Высокая (+++)

I группа (п = 50) 55,6±7,0%* 27,8±6,3% 16,7+5,3%*

II группа (п =50) 70,5±6,4% 17,3±5,3% 12,2±4,6%

III группа (п =50) 7,fe3,7%* 22±5,9% 70,4±6,5%*

* достоверность разницы р<0,001 по отношению к показателям группы сравнения

Таким образом, можно предположить, что имеющийся билиарный рефлюкс у больных с сочетанной патологией подавляет активность Нр и является в определенной степени сдерживающим фактором в развитии гастритических изменений, связанных с колонизацией Нр, что в конечном итоге отражается на течении ЯБ ДПК у больных с ЖКБ.

При сравнительном изучении содержания антител к Нр к определении их роли в патогенезе //^-ассоциированного гастрита при ЖКБ и ЯБДПК было выявлено, что максимальное содержание в периферической крови антител к Нр в и А класса было отмечено при обострениях ЯБ ДПК, протекающей изолировано - средний титр 1:880 и 1:1075, соответственно. Концентрация антител к Нр в и ^ Л класса при обострениях ЖКБ, протекающей самостоятельно, составила 1:460 и 1:280. Сходные результаты были получены у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК вне обострения. При обострении ЯБ ДПК в сочетании с ЖКБ содержание антител к НР существенно возрастало - 1:540 и 1:960. В стадии ремиссии концентрация АТ к Нр в группах сравнения снижалась: при ЯБ ДПК ^ в до 1:240,1§ А- 1:310, при ЖКБ-1:180 и 1:200, соответственно. В контрольной группе уровень антител к Нр б и ^ А класса не превышал 1:110 и 1:160 соответственно.

Полученные данные свидетельствуют, что при ЖКБ, ЯБ ДПК и их сочетании отмечается увеличение в периферической крови титра антител к Нр, наиболее выраженное при обострениях ЯБ ДПК, в меньшей степени — при обострениях ЖКБ и ее сочетании с ЯБ ДПК вне стадии обострения.

Для изучения патогенеза выявленных особенностей клинического течения ЯБ ДПК у больных с ЖКБ и объяснения мапосимптомного ее течения, были определены уровни гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина),

принимающих участие в кислотообразовании и регуляции моторной функции желчного пузыря.

С этой целью было обследовано 60 больных I группы, 30 больных II группы и 30 больных III группы. Больные обследуемых групп были сопоставимы по полу и возрасту. Изменения уровней гастроинтестннальных гормонов обуславливают следующие клинические особенности в основной группе больных:

1. У больных I группы отмечалось наиболее низкое содержание гастрина в крови (4,1±0,9 пмоль/л), его значения были достоверно ниже, чем у больных II (12,9±4,4 пмоль/л) или III групп (8 ±3,7 пмоль/л) (р<0,05). Низкое содержание гастрина у больных I группы (основной), возможно, обуславливает снижение частоты обострения ЯБ ДПК, вплоть до развития ее стойкой ремиссии;

2. Увеличение продолжительности «язвенного» анамнеза приводило к снижению уровня гастрина в крови (8 ±3,7 пмоль/л) у больных I группы (основной), выявленная тенденция была достоверной (критерий дисперсии F=6,42, р<0,001) (рис. 4).

Рисунок 4. Уровни гастроинтестинальных гормонов в зависимости от длительности «язвенного» анамнеза у больных основной группы

3. Для больных I и III групп при ЯБ ДПК в фазе обострения было характерно более высокое соотношение : гастрина, ХЦК, секретина (р<0,05) (рис.5);

I группа обострения Я Б

I группа ремиссия Я В

¡¡Ш г/кн

ш

is «с/С т с/хк

)П группа обострения Я Б

III группа ремиссия Я Б

* достоверность разницы р<0,05 по отношению к показателям группы сравнения

Рисунок 5. Соотношения гастроинтестинальных гормонов в зависимости от обострения ЯБ ДПК

Таким образом, полученные результаты обосновывают клинические особенности течения

ЯБ ДПК при сочетании с ЖКБ.

4. Снижение частоты обострений ЯБ ДПК у больных I и III групп сопровождалось уменьшением уровней гастрина, ХЦК. С увеличением частоты обострений отмечался рост гастрина (Р=48Д, р<0,001), ХЦК крови (Р=69,9, р<0,001); увеличение уровня секретина (Р=490, р<0,001) (рис.6);

14 12 -ю

8 Б 4

2 -

гастрин

холеи,истокинин сенретин

более 2-х раз в год

1 раз в год

более 3-х лет вне обострения

Рисунок 6. Уровни гастроинтестинальных гормонов в зависимости от частоты обострений ЯБ ДПК

5. Как в I группе больных, так и в III группе наличие Нр сопровождалось увеличением уровня гастрина, но у больных I группы уровень гастрина был достоверно ниже (р<0,05) (рис.7).

Ж КБ+Я БДПК Ир* Ж КБ+Я БДПК нр - ЯБДПКНр+ Я БДПК Hi

(р<0,05) (р<0,05)

Рисунок 7. Уровни гастроингестинапьных гормонов у Нр «+» и Нр «-» больных I и Ш групп

Эти данные совпадают с общепринятым мнением: обсеменение Н. pylori слизистой оболочки желудка сопровождается повышением уровня сывороточного гастрина, который, в свою очередь, повышает продукцию соляной кислоты [Г.Ф. Коротько, 2009].

Таким образом, выявленные особенности клинического течения ЯБ ДПК при ее сочетании с ЖКБ не являются случайностью, а подтверждаются полученными результатами. Снижение частоты гиперацидных состояний КФЖ (75%), увеличение частоты ДГР, менее выраженная степень патологических изменений в СОЖ, более редкое обнаружение Нр и слабая степень обсеменения СОЖ, уменьшение уровня гастрина и ХЦК при снижении частоты обострений язвенной болезни, обуславливают мапосимптомное течение ЯБ ДПК на фоне ЖКБ, по сравнению с ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно.

Клинические особенности ЖКБ у больных I группы, патогенетическое обоснование их развития.

Наличие ЯБ ДПК снижает интенсивность клинических проявлений ЖКБ, а у части больных сопровождается бессимптомным «камненосительством» (42%) (р<0,001). Частота желчных колик 1-2 раза в год в I группе была выявлена у 27% больных, свыше 5 раз — лишь у 12% больных (р<0,001), что было существенно меньше по сравнению с группой сравнения (рис. 8 );

50%

45% *

"Бессимптомное 1-2 раза в щц 3-5 раз в год свыше 5 раз в год

камненосительство"

а ЖКБ+ЯБДПК Ш ЖКБ

* достоверность разницы р<0,00! по отношению к показателям группы сравнения

Рисунок 8. Частота желчных колик у больных I и II групп.

Для объяснения этого факта проведено изучение сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) и уровней гастроинтестинальных гормонов, играющих роль в формировании болевого синдрома.

С целью изучения функционального состояния билиарного тракта было обследовано: 138 пациентов I группы (основной); 60 пациентов II группы и 60 пациентов III группы.

При изучении СФЖП у больных I группы и групп сравнения были получены следующие результаты: в I группе среднее значение базального объема желчного пузыря Vo составило 23,71 ± 3,6 мл и было несколько большим, чем в группах сравнения ( II группа - 20,65±5,2 мл и III группа - 22,48 ± 5,4 мл). Таким образом, исходные объемы желчного пузыря в обследованных группах больных мало отличались друг от друга.

Полученное среднее значение коэффициента опорожнения (КО) желчного пузыря в группах варьировало в пределах нормальных величин: в I группе больных составило в среднем 46,6 ±6,4% , во II группе - 51,1±4,3 %, в П1 группе - 57,04 ± 6,4%. Снижение СФЖП в I группе больных было выявлено в 45,6% случаев, во II группе в 43% случаев, в III группе в 46,6% случаев.

Определенный интерес представляет изучение сократительной функции желчного пузыря, как фактора камнеобразования, у больных I группы (основной) с обострением ЯБ ДПК и вне обострения.

Как показали исследования, при изучении СФЖП у больных I группы при ЯБ ДПК в стадии обострения, снижение КО было выявлено у 80 % больных, а при ЯБ ДПК в стадии ремиссии — в 20% случаев (табл. 8). В III группе при ЯБ ДПК в стадии обострения снижение КО выявлено в 35,7% случаев; в стадии ремиссии — в 64,2 % случаев (р=0,0001).

Таким образом, на СФЖП влияет стадия ЯБ ДПК: в период обострения она снижается, а в период ремиссии восстанавливается. Эта тенденция сохраняется как в основной группе больных, так и в группе сравнения. Однако у больных, где ЯБ ДПК протекала на фоне ЖКБ, эти изменения проявлялись более отчетливо.

Таблица 8.

Изменение СФЖП при обострении ЯБДПК в основой группе (I) и группе сравнения (III)

Группы СФЖП < 50% (п) %

I группа 63 45,6±4,2

(п-138)

ЯБ ДПК обострение 50 80±5,0*

ЯБ ДПК ремиссия 13 20±5,1*

III группа 28 46,6±9,0

(п-60)

ЯБДПК обострение 10 35,7±9,1*

ЯБДПК ремиссия 18 64,2±9,1*

* X-14,558; р=0,0001 достоверность разницы между группой сравнения

Снижение СФЖП в группе больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК указывает на изменение функционального состояния желчного пузыря и может способствовать развитию холецистолитааза. Так, по данным литературы у больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза [А.10. Мунов, A.J1. Чернышов, В.А. Неронов 2006 г].

В снижении СФЖП одно из ведущих мест занимает гуморальная регуляция, в частности, основную роль в регуляции желчеобразования и желчевыделения играют гастроинтестинальные гормоны.

Дм объяснения клинических особенностей течения ЖКБ при сочетании с ЯБ ДПК были изучены концентрации гормонов. Изменения уровней гастроинтесгинальных гормонов обуславливают следующие клинические особенности сочетания ЖКБ и ЯБДПК:

1. Снижение частоты обострений ЯБ ДПК I и III группы сопровождалось снижением уровней ХЦК, гастрина и приводило к уменьшению клинических проявлений ЖКБ (рис.7);

2. У больных с бессимптомным «камненосительством» отмечались наиболее низкие концентрации изучаемых гастроинтесгинальных гормонов: гастрин-12±4,4 пмоль/л, ХЦК-0,7±0,07нг/мл, секретин-0,6±0,09нг/мл (р-0,001)

3. Увеличение частоты обострений ЖКБ сопровождалось повышением уровня ХЦК. Достоверно наиболее высоким был уровень ХЦК у больных с частотой обострений более 5 раз в год (р<0,05) (рис.9).

свыше S раз в год

3-5 раз в год

1-2 раза в год

........ _

"бессимптомное камненосительство"

и гастрин в холецистокинин Н секретин Рисунок 9. Уровни гастроинтестинальных гормонов в зависимости от частоты обострения ЖКБ

4. У больных основной группы (I) со сниженной СФЖП уровень гасгрина и ХК достоверно снижался (р<0,05) (рис.10)

is

14 -

Ж КБ + Я БД ПК СФЖ П>50%

Ж КБн Я БДПК СФЖ П<БО%

Ж КБ СФЖ П >50%

Ж КБ СФЖ П <50%

Рисунок 10. Уровни гастроинтестинальных гормонов в зависимости от СФЖП

Эти результаты совпадают с данными других авторов, свидетельствующих о том, что при снижении содержания гастрина уменьшается сократительная функция желчного пузыря [J.Nakano 1988; T.Lind, 1990;; П.А.Канищев, А Л. Соколов, 1996].

По полученным данным одной из причин формирования холецистолитаза у больных ЯБ ДПК может являться конституциональное снижение секреции гастрина и ХЦК. У больных ЯБ ДПК, у которых снижен уровень гастрина, в свою очередь происходит и снижение уровня ХЦК (т.к. они синергисты), снижение моторики желчного пузыря (СФЖП), что способствует в дальнейшем формированию холецистолитиаза. Таким образом, риск развитая ЖКБ на фоне гипогастринемии у больных с ЯБ ДПК выше.

Изменения уровней гастроинтестинальных гормонов могут характеризовать особенности клинического течения в основной группе больных, в виде уменьшения частоты обострений ЖКБ, снижения интенсивности клинических проявлений и роста числа больных с бессимптомным «камненосительством».

Цитокиковый статус у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК

Известно, что цитокины определяют прогноз течения гастроэнтерологических заболеваний [Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, 2002г].

С целью изучения особенностей цитокинового статуса (ЦС) было обследовано 30 больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК: 25 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 45 до 67 лет, средний возраст 57,5 ±12,5 и 53 ±10,7, соответственно. По данным анамнеза, у 27 (90%) пациентов ЯБ ДПК предшествовала развитию ЖКБ. У 9 пациентов ЯБ ДПК была в стадии обострения. Группы сравнения составили 20 больных II группы и 20 больных III группы. Обострением ЯБ ДПК считали наличие язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, а ЖКБ - наличие болевого синдрома, воспалительного процесса в стенке желчного пузыря по данным эхографического исследования.

При анализе полученных результатов было выявлено, что содержание ЦК при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК претерпевают существенные изменения в динамике патологического процесса (рис. II).

□ ранниесроки а пик обострения «стихающее обострение »ремиссия оконтроль ^

Рисунок 11. Изменение содержания ЦК при ЖКБ и ЯБ ДПК в динамике патологического процесса

Максимальная концентрация провоспалительных ЦК: ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФ-у выявлялась на ранних сроках обострения ЯБ ДПК (190-3 Ю пг/мл), а ИЛ12 и ФНОа (290780 пг/мл) — на пике обострения, т.е. в момент наиболее выраженных клинических и

эндоскопических признаков. По мере стихания острых явлений нарастало содержание противовоспалительного ИЛ4 (650 пг/мл), который является показателем регенераторно-восстановигельных процессов. В стадии ремиссии ЯБ ДПК уровень ЦК снижался до 30110 пг/мл, в контроле 40 пг/мл. (р<0,05).

При обострении ЖКБ у больных I группы были выявлены схожие результаты с II группой в стадии клинических и эхографических проявлений.

Содержание ЦК в периферической крови во II группе было в пределах 30-3200 пг/мл. Максимальное повышение провоспалительных ЦК (780-3200 пг/мл) имело место у больных с ЖКБ в стадии обострения с выраженной активностью заболевания. На самых ранних сроках обострения ЖКБ возрастала концентрация ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-8, несколько позднее повышался уровень ИЛ-б, ИФНу, ФНОа. Увеличение содержания в сыворотке крови ИФНу составило в среднем 730 пг/мл, ИЛ-lß - 290 пг/мл, ИЛ-2 - 740МЕ, ИЛ-8 -180 пг/мл, ИЛ-6 - 185 пг/мл. На пике обострения при ЖКБ преобладало увеличение содержания ФНОа над уровнем ИЛ-4 (720 и 450 пг/мл соответственно). По мере стихания острых явлений под влиянием противовоспалительной, литолитической терапии у большинства больных концентрация ИЛ-4 увеличивалась (до 680 пг/мл), а концентрация провоспалительных ЦК уменьшилась (р<0,05).

При изучении ЦС у больных III группы было выявлено, что на ранних сроках и на пике обострения ЯБ ДПК в 7-15 раз повышалось содержание ИЛ-lß, Ил-8, ИЛ-6, ФНОа в сыворотке крови, a в стадии рубцевания отмечалось увеличение содержания ИЛ-4 [Т.М. Царегородцева; Е.А. Дубнова, 2002].

Таким образом, увеличение содержания ЦК при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК обусловлено стадией болезни. При обострении ЯБ ДПК и ЖКБ повышение содержания ЦК было выражено максимально, даже в тех случаях, когда обострение одного заболевания протекало на фоне ремиссии другого. При отсутствии обострения существенного увеличения ЦК не отмечено.

Учитывая тот факт, что при ЖКБ развивается билиарнозависимый панкреатит, было- изучено функциональное состояние поджелудочной железы. По данным наших исследований частота билиарного панкреатита в основной группе составила 40%, в то время как во II и III группе 23% и 20% соответственно. По данным лабораторно-инструментального исследования было выявлено, что течение хронического панкреатита в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК носило неосложненный характер с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки, что позволило трактовать эти изменения как хронический панкреатит в стадии ремиссии.

Влияние УДХК на слизистую оболочку гастродуоденалыюй зоны у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК

С целью изучения влияния УДХК на СО желудка и двенадцатиперстной кишки обследовано 50 больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК (27 женщин и 23 мужчин в возрасте от 33 до 68 лет). Все больные с ЯБ ДПК в стадии обострения включались в разработку только через 1 месяц после наступления ремиссии на фоне противоязвенной терапии. Больным назначалась противоязвенная терапия с включением ИПП (Рабепразол) в дозе 40 - 60мг в сутки, в зависимости от выраженности процесса сроком 21 день. При выявлении Нр назначалась общепринятая «тройная» антихеликобактерная терапия с включением Кларитромицина 1000 мг в сутки и Амоксищшшна 1000 мг в сутки на 7-10 дней.

Через один месяц после купирования обострения ЯБ ДПК больным проводилось контрольное эндоскопическое исследование; при выявлении посгьязвенного рубца линейной формы и при наличии показаний к литолитической терапии назначалась урсотерапия: УДХК по 10 мг/кг/сутки в сроки от 3-х до 12 месяцев. 38 из 50 больных (79,1%) принимали УДХК свыше 6 мес.

20 больным из основной группы проведена прицельная биопсия из СО желудка и луковицы двенадцатиперстной до начала и через 3 месяца лечения УДХК. Группе контроля (20 пациентам), которой урсотерапия была временно отложена, также проведена биопсия СО желудка и двенадцатиперстной кишки при первичном обследовании и через 3 месяца. В связи с тем, что в исследование включены больные с ЯБ ДПК проведен морфометрический анализ структурных элементов СО двенадцатиперстной кишки.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов до лечения выявлялись признаки активного гастрита в теле желудка, воспаления и дистрофии эпителия СО желудка: инфильтрация покровного эпителия лейкоцитами и лимфоцитами, плазматическими клетками, собственная пластинка была обильно инфильтрирована лимфоцитами. После лечения отмечалась положительная динамика - частичное восстановление структуры СО желудка, слабо выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.

Гистологическое исследование дуоденобиогпатов, проведенное до начала лечения УДХК, выявило дистрофические и воспалительные изменения в СО с вовлечением в процесс не только эпителия собственного слоя СО, но и клеточных элементов в ней с реакцией сосудов микроциркуляторного русла (габл.9).

Таблица 9.

Морфометрический анализ дуоденобиоптатов до и после лечения УДХК (п~20)_

Параметры До лечения После лечения

1. Бокаловидные клетки 18% 27%*

2. Интраэпителиальные клетки 10% 12%

3. Эндокринные клетки 6% 8%

4. Молодые энтероциты 15% 6%*

5. Объемная доля эпителия 53% 64%**

6. Лимфоцитоз СПСО 48% 22%*

7. Плазматические клетки 18% 48%*

8. Тучные клетки 10% 21%

9. Фибробласты, гистиоциты 20% 10%

10. Высота эпителия 8,2±0,06 мкм 7,0±0,02 мкм

11. Высота ворсинок 650±10мкм 790±15 мкм**

12. Ширина ворсинок 805±21мкм 280±17 мкм*

13. Толщина СО 440±20 мкм 520±23 мкм**

14. Глубина крипты 32±2мкм (к=0,39) 37±4мкм (к=0,62)

15.Диаметр сосудов микроциркуляторного русла 56±3 мкм б5±2 мкм**

*р<0,01;**р< 0,05.

При анализе данных таблицы 9 выявлено, что на фоне лечения УДХК в СО отмечалось уменьшение воспалительной инфильтрации. При этом содержание лимфоцитов снижалось более чем в 2 раза (22% против 48%, р< 0,01 ). Увеличивалось содержание плазматических клеток (до 48%). Высота эпителия достигала 7,0±0,02 мкм, высота ворсинок -790t 15 мкм, ширина их уменьшалась почти в 2,8 раза, достигая 280±17 мкм. Просветы сосудов были несколько расширены, диаметр их составил 65±2 мкм. Морфометрическое исследование показало увеличение объемной доли эпителия в 1,2 раза, составляя 64%. Огмечена тенденция к увеличению бокаловидных клеток.

Гистологическое исследование дуоденобиоптатов, полученных через 3 месяца, показало, что в группе сравнения (п=20), не получавшей УДХК, гистологическая картина мало отличалась от исходной.

Таким образом, исследования показали, что длительная урсотерапия (в течение 3-х месяцев) не оказывает отрицательного влияния на СО желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ ДПК. После 3-х месячного курса отмечено положительное влияние УДХК на СО желудка и двенадцатиперстной кишки с частичным восстановлением структуры, что подтверждается гистологическим исследованием и морфометрическим анализом.

Положительное влияние УДХК на СО желудка и двенадцатиперстной кишки может бьггь объяснено ее цитопротективным эффектом [A.A. Ильченко, O.E. Богатырева, Л.О. Шибаева, 2002].

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики и консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК (рис.12).

Рисунок 12. Алгоритм обследования и лечения больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК

Как следует из представленной схемы при выявлении у больного по данным ТУС и ЭГДС сочетанкой патологии - ЖКБ и ЯБ ДПК при наличии показаний (мелкие холестериновые конкременты с мягкой акустической тенью) рекомендовано проведение литолитической терапии: УДХК по 10 мг/ кг массы тела.

При непрерывно-рецидивирующем течении ЯБ ДПК, а также осложненном течении (наличие ЖКК в анамнезе, перфорации, пенетрации, оперативного вмешательства по поводу осложнений) - литолитическая терапия противопоказана

При наличии крупных камней, а также осложнений ЖКБ («отключенный» желчный пузырь, водянка, эмпиема) - показано оперативное лечение. При обострении ЯБ ДПК перед литолитической терапией или оперативным лечением необходимо проведение противоязвенной терапии. При наличии положительного эффекта (рубцевание язвы, эпителизация эрозий) через 1 месяц возможно проведение литолитической терапии препаратами УДХК под «прикрытием» ИПП в течение 1 мес.

Эффективность лечения контролируют с помощью ТУС, которую необходимо проводить через каждые 3-6 мес.

При возникновении симптомов диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области, изжога) возможно возобновление приема препарата ИПП в стандартной дозе

1 раз в сутки утром натощак. При приеме препаратов УДХК больным с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК необходимо проводить ЭГДС -контроль каждые 3-6 месяцев с целью оценки состояния СОЖ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, в работе были установлены клинические особенности течения ЖКБ и ЯБ ДПК при их сочетании и дано их патогенетическое обоснование и на основании этого разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на коррекцию функциональных и структурных нарушений.

Выводы

1. ЖКБ в 18% случаев сочетается с ЯБ ДПК, при этом в 77,5% случаев ЯБ ДПК предшествует холецистолитиазу, у 10,2% ЖКБ развивается первично и у 12,3% сочетанная патология выявляется одновременно.

2. При сочетании ЖКБ с язвенной болезнью отмечается достоверное снижение частоты обострений ЯБ ДПК (12%) и увеличение частоты ее стойкой ремиссии (53%, р<0,001). В свою очередь, наличие ЯБ ДПК достоверно снижает частоту обострений ЖКБ, что приводит к росту числа больных с бессимптомным «камненосительством» (42%, р<0,05). При течении ЯБ ДПК более 5 лет у больных с ЖКБ реже выявляется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, чем у больных с самостоятельно протекающей ЯБ ДПК (12% и 44% соответственно, р<0,05).

3. Одной из причин уменьшения частоты обострений ЯБ ДПК и развития рубцово-язвенной деформации при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК может быть достоверное снижение уровня гастрина (р<0,001), а уменьшение частоты обострений ЖКБ -достоверное снижение уровня ХЦК в крови (р<0,001). Бессимптомное «камненоси-тсльство» сопровождается достоверным снижением уровня гастрина, секретина и ХЦК (рс0,05).

4. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК гиперацидное состояние КФЖ выявлено в 75% случаев, при ЖКБ в 44% случаев, при ЯБ ДПК в 93,3% (р<0,05). ДГР у больных с ЖКБ, сочетающейся с ЯБДПК, выявляется в 50%, при ЖКБ в 63% и ЯБ ДПК в 40% случаев. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК реже развиваются явления атрофии и метаплазии СОЖ - в 22% и 7,1% случаев, при ЯБ ДПК в 37,8% и 26%, при ЖКБ в 17±5,3% и 9,5%, соответственно (р<0,05).

5. Инфицированностъ Нр больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК встречается достоверно реже 28% (р<0,05) по сравнению с больными ЯБ ДПК - 86%.

Инфицирование Нр не оказывает влияния на клинические особенности течения ЖКБ и ЯБ ДПК при их сочетании.

6. Снижение СФЖП в случае обострения ЯБ ДПК в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК выявляется достоверно чаще - в 80% случаев, чем в период ремиссии обоих заболеваний — (в 20 % случаев, р<0,05).

7. Обострение ЯБДПК и/или ЖКБ у больных с их сочетанием сопровождается повышением провоспалительных ЦК, достигающего на ранних сроках заболевания уровня 190-310 пг/мл, а ИЛ 12 и ФНОа — 290-780 пг/мл на пике обострения. По мере стихания обострения нарастает содержание противовоспалительного ИЛ4 (650 пг/мл). В период ремиссии уровень провоспалительных ЦК снижается до 110 пг/мл, при контроле — 40 пг/мл (р<0,05).

8. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК достоверно чаще выявляется хронический панкреатит по сравнению с ЯБ ДПК и ЖКБ, протекающих самостоятельно (соответственно 40%, 20% и 23% (р<0,05). Течение ХП в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК носит неосложненный характер с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки.

9. Длительная литолитическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на клиническое течение ЯБ ДПК при ее сочетании с ЖКБ, не сопровождается увеличением числа обострений, не приводит к структурным изменениям в СОЖ и двенадцатиперстной кишки и обладает цитопротективным действием.

Практические рекомендации

1. Ранняя диагностика сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК и сопровождающих их моторно-эвакуаторных нарушений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта позволят осуществить профилактические мероприятия, направленные на снижение обострений язвенного поражения двенадцатиперстной кишки и формирования холецисголитиаза.

2. Для профилактики холецисголитиаза больным с длительным анамнезом ЯБ ДПК и частыми обострениями заболевания, необходимо проводить скрининговое ультразвуковое исследование билиарной системы на предмет выявления билиарного сладжа, конкрементов в желчном пузыре и оценки состояния СФЖП.

3. При назначении препаратов УДХК больным с ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, необходимо учитывать факторы риска возникновения осложнений: частоту обострений ЯБ ДПК, длительность заболевания, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

4. При обострении ЯБ ДПК, сочетающейся с ЖКБ, до литолитической терапии необходимо провести лечение с использованием ингибиторов протонной помпы, а при выявлении Нр — и антихеликобактерной терапии.

5. У больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК, получающих литолитическую терапию, необходимо контролировать выраженность диспепсических расстройств, функциональные пробы печени и наличие скрытой крови в кале, с целью предотвращения обострения ЯБ ДПК.

6. Больные с ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, принимающие препараты УДХК, нуждаются в проведении эндоскопического исследования через 3 и 6 месяцев с целью оценки состояния слизистой оболочки желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шибаева Л.О., Селезнева Э.Я. Эффективность внутрижелудочной рН-метрии в выявлении частоты дуоденогастрального рефлюкса у больных желчнокаменной болезнью. Материалы пленума «Инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии». Москва 4-5 июня 1998. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998г. № 2. С. 75-76.

2. Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка. Тезисы докладов XXVI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Российский гастроэнтерологический журнал.1998г. № 4. С. 69.

3. Селезнева Э.Я. Моторно-эвакуаторная и кислотообразующая функция желудка у больных желчнокаменной болезнью. Материалы ХХУП ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже XXI века». Российский гастроэнтерологический журнал. 1999г. № 4. С. 153.

4. Шибаева Л.О., Чикунова Б.З., Селезнева Э.Я. Клинико-морфологические и функциональные изменения верхнего отдела пищеварительного тракта у больных желчнокаменной болезнью на фоне длительной литолитической терапии препаратами желчных кислот. Материалы ХХУП ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже XXI века». Российский гастроэнтерологический журнал. 1999г. № С. 168.

5. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Методические рекомендации «Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода» Москва 2001.40 с.

6. Ильченко A.A., Богатырева O.E., Селезнева Э.Я., Шибаева Л.О. Урсодеоксихолевая кислота при желчнокаменной болезни, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов IX Российского

Национального конгресса «Человек и лекарство»; 8-12 апреля 2002., г. Москва. С.181.

7. Селезнева Э.Я. Изучение суточных колебаний интрагастральной кислотности у больных ЯБДК по данным 2-х часовой и 24-х часовой рН-метрии. Губернские медицинские вести. 2002. №2. С.31.

8. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Губернские медицинские вести 2002. Л°2.С. 29-30.

9. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Мебеверин-ретард в купировании болей при желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №З.С. 57-59.

10. Селезнева Э.Я. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений у больных при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №4.С. 34-37.

11. Селезнева Э.Я., Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Изменение уровня простагландинов при сочетании ЖКБ и ЯБДК. Тезисы докладов XXX научной сессии ЦНИИГ. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №1. С. 144.

12. Ильченко A.A., Быстровская Е.В., Селезнева Э.Я. Билиарная патология и абдоминальная боль. Материалы X Российского национального конгресса Москва Сборник тезисов. «Человек и лекарство»; 7-11 апреля 2003., С. 201.

13. Селезнева Э.Я., Ткаченко Е.В. Сочетание желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Общность патогенетических механизмов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. №2. С. 14-16.

14. Селезнева Э.Я. Критерии диспансерного учета больных с желчнокаменной болезнью. Материалы X Российской гастроэнтерологической недели, октябрь 2004г., г. Москва С.105.

15. Селезнева Э.Я. Клишина М.В. Содержание антител к Я. pylori при язвенной и желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1.С. 135

16. Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Цитокиновый статус при желчнокаменной болезни и постхолецистэкгомическом синдроме в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов V

съезда НОГР, XXXII сессии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

2005. № З.С. 92.

17. Селезнева Э.Я. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Особенности патогенетических механизмов. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1-2, С. 126.

18. Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н., Царегородцева Т.М. Динамика уровня цитокинов при желчнокаменной болезни и постхолецистэкгомическом синдроме в сочетании с язвенной болезнь двенадцатиперстной кишки. Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 18-22 апреля 2005г. Тезисы докладов, С.234.

19. Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения и терапия сочетания ЖКБ и ЯБДК у больных пожилого и старческого возраста. Материалы тезисов II Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». 2006. С.90.

20. Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста». Клиническая геронтология. 2006. Том 12. №1. С. 66-69.

21. Селезнева Э.Я. Цитоюшовый статус при желчнокаменной болезни и постхолецистэкгомическом синдроме в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

2006. №6. С.17-19.

22. Селезнева Э.Я. Взаимоотношение ДГР и Яр-инфекции в этиологии эрозивно-язвенных поражений у больных с сочетанием желчнокаменной и язвенной болезни. Пленум НОГР «Актуальные вопросы билиарной патологии». Ижевск, 12-13 октября 2006. С. 55-56.

23. Селезнева Э.Я. Сочетание желчнокаменной и язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста Материалы докладов 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва. 2007. С. 410-411.

24. Ильченко А.П., Бысгровская Е.В., Селезнева Э.Я., Делюкина О.В., Дрожжина Ю.В. Хронический абдоминальный болевой синдром при билиарной патологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3. С. 15-21.

25. Селезнева Э.Я., Ильченко A.A., Орлова Ю.Н. Функциональное состояние билиарного тракта при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки по данным эхографического исследования. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2. С.11-14.

26. Селезнева Э.Я., Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2008. № 5. С. 48-56.

27. Лазебник Л.Б., Ильченко A.A., Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Делюкина О.В., Коричева Е.С., Дрожжина Ю.В. Методические рекомендации «Профилактика и диспансеризация больных желчнокаменной болезнью» Москва 2008.25 с.

28. Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н. Сократительная функция желчного пузыря при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным эхографического исследования. Материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Гастро-2008». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2008, № 2-3. №358. М103.

29. Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н Функциональное состояние билиарного тракта при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным эхографического исследования. Тезисы к 8 съезду научного общества гастроэнтерологов России. Москва. 4-7 марта 2008 г. С.142.

30. Селезнева Э.Я. Урсодеоксихолевая кислота при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 11 совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ 2-5 марта 2009 г. С. 242.

31. Селезнева Э.Я., Ильченко A.A. Нерешенные вопросы терапии препаратами УДХК сочетания желчнокаменной и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы 11-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург» Гастро-2009 г. С. 72.

32. Селезнева Э.Я., Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подходы к терапии. Лечащий врач. 2009. №7. С. 18-22.

33. Селезнева Э.Я., Ильченко A.A., Ткаченко Е.В, Варванина Т.Г. Гастроинтестинальные гормоны при сочетании желчнокаменной болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишкой. Тезисы. Материалы X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2-5 марта 2010 г., С. 144-145.

Список сокращений

ат-НР - шпигелак Helicobacter pylori

БП- билиарный панкреатит

ГПЖ- головка поджелудочной железы

ДГР- дуоденогастральный рефлюкс

ЖКБ- желчнокаменная болезнь

ИЛ-lß- интерлейкин-1 бета

ИЛ-6- шперлейкин- 6

ИЛ-8- интерлейкин-8

ИФНу- и[ггерферон гамма

КО- коэффициент опорожнения желчного пузыря

КФЖ- кислотообразущая функция желудка

сож- слизистая оболочка желудка

спсо- собственная пластинка слизистой оболочки

СФЖП- сократительная функция желчного пузыря

ТУС- трансабдоминальная ультрасонография

УДХК- урсодеоксихолевая кислота

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФНОа- фактор некроза опухоли альфа

хцк - холецистокинин

ххк- холатохолесгериновый коэффициент

хп- хронический панкреатит

цк- цитокины

цс- цитокиновый статус

эгц- энтерогепатическая циркуляция

ЭГДС- эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ ДПК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать:

15.04.2010

Заказ № 3555 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Сочетанная патология является одной из малоизученных проблем гастроэнтерологии.

Тесная анатомо-морфологическая взаимосвязь гепатопанкреатодуо-денальной зоны является одной из причин формирования сочетанной патологии этой области. Так, течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) часто сопровождается моторными нарушениями в виде дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), как правило, сочетается с дисфункцией желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

По последним данным течение ЯБ ДПК сопровождается не только нарушением функционального состояния желчного пузыря, но и изменением качественного состава желчи [О.В. Кокуева и соавт., 2002 и др.].По мере увеличения числа обострений ЯБ ДПК усугубляются моторные нарушения двенадцатиперстной кишки, сфинктерного аппарата желчных путей, прогрессируют патологические изменения в желчном пузыре, вследствие чего возрастает степень билиарной недостаточности [В.В. Балуцкий, 2002; A.A. Ильченко, 2003; В.А.Максимов, А.Л.Чернышев, 2008]. В свою очередь, течение ЖКБ, сопровождающееся билиарными дисфункциями в сочетании с моторными нарушениями двенадцатиперстной кишки, может создавать условия для возникновения патологических ДГР [В.В. Вишневская, И.Д. Лоранская, 2007], следствием которых может быть развитие эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

Таким образом, хронические заболевания гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны могут сопровождаться развитием патологических процессов, в основе которых могут лежать общие механизмы патогенеза. Патогенез как ЯБ ДПК, так и ЖКБ, протекающих самостоятельно, достаточно хорошо изучен. Однако при сочетании двух заболеваний характер их взаимодей6 ствия остается неизвестным. Это обосновывает целесообразность исследований, направленных на выявление общих патогенетических механизмов, определяющих особенности клинического течения ЖКБ и ЯБ ДПК при их сочетании.

Важная роль в этиопатогенезе язвенной болезни отводится факторам агрессии: повышенной кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и наличию Helicobacter pylori (Hp) [Z. Ren и соавт., 2000; Ю.В. Васильев, 2002].

Однако влияние этих факторов на формирование патологических процессов гастродуоденальной зоны при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК недостаточно изучено и требует уточнения.

Особый интерес представляют данные, свидетельствующие от том, что Hp принимает участие не только в развитии хеликобактер-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны, но и выявляется в желчи больных ЖКБ [C.P.Silva 2003; H.J.Monstein, 2002; С.Г. Хомерики, И.А. Морозов, 2001, А.А. Ильченко, 2008], что может подтверждать общность отдельных звеньев патогенеза ЖКБ и ЯБДПК.

Исследования, касающиеся частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК немногочисленны и противоречивы: по данным А.А. Вересова она составляет 5%, а по данным Ш. В. Размарина может достигать 12%.

Рассматривая формирование сочетанной патологии с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, какое заболевание является возможной причиной, а какое — следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что дуоденальная и билиарная патология достаточно широко распространены, нельзя исключить как сочетания двух самостоятельно развившихся патологических процессов, так. и общих механизмов их формирования. Так, существует мнение, что при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК основной патологией является ЖКБ, а ЯБ - соче-танным заболеванием [Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер, 1976; Ю.Ю. Аврамов, 1984; О.Б. Милонов ,1987]. В то время как другие авторы в качестве основной патологии считают язвенную болезнь, а ЖКБ относят к сочетанным заболеваниям [П.Г. Дееничен, 1975; В.М. Седов, 1991; Л.В. Поташов, 1999 и ДР-]

Таким образом, данные, подтверждающие или исключающие общие механизмы сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК, отсутствуют.

В большинстве случаев сочетание двух патологических процессов взаимоотягощает течение друг друга. Однако этот вопрос при сочетании ЖКБ и ЯБДГЖ остается открытым.

Методы консервативной терапии как ЖКБ, так и ЯБ ДПК достаточно хорошо разработаны. Однако сочетание этих двух патологий создает определенные трудности в подборе терапии. Это обусловлено тем, что препараты желчных кислот, являющиеся базисным средством литолитической терапии при ЖКБ, в связи с детергентными свойствами, считаются противопоказанными при язвенной болезни. В связи с чем, разработка методических подходов к лечению данной сочетанной патологии является важной научно-практической задачей.

Все вышеизложенное послужило основой для определения цели и задач исследования.

Цель работы

Установить патогенетические и клинические особенности при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК, на основании которых разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию функциональных и структурных нарушений.

Задачи

1. Среди больных ЖКБ определить частоту ее сочетания с ЯБ ДПК, выявить особенности клинического течения и обосновать причину их развития.

2. Для выявления причинно-следственных отношений формирования сочетанной патологии обосновать влияние кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и моторных нарушений у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, на характер морфологических изменений СОЖ и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить взаимосвязь ДГР и /^-инфекции в этиологии эрозивно-язвенных поражений у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

4. Оценить функциональное состояние билиарного тракта у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, по данным УЗИ, и моторики гастро-дуоденальной зоны - по данным компьютерной рН-метрии.

5. Изучить влияние гастроинтестинальных гормонов на клинические особенности течения ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

6. Определить уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, в зависимости от обострения одного из заболеваний.

7. Оценить функциональное состояние поджелудочной железы у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

8. Изучить влияние УДХК на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

9. Разработать алгоритм диагностики и консервативного лечения больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале установлено, что среди больных ЖКБ сочетание с ЯБДПК встречается в 18% случаев. В 77,5% случаев ЯБ ДПК предшествовала развитию холецистолитиаза, что позволяет считать ее одним из факторов риска развития ЖКБ.

Впервые изучены особенности клинического течения ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, влияние одной патологии на течение другой, определены ключевые клинические симптомы сочетанной патологии и обоснованы причины их развития. Установлено, что течение ЖКБ сопровождается снижением частоты обострений ЯБ ДПК, уменьшением числа больных с рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, что может быть обусловлено снижением: частоты и степени обсеменения слизистой оболочки желудка Нр, уровня гастрина в крови и КФЖ, а также наличием ДГР.

В свою очередь, при ЯБ ДПК отмечается снижение частоты обострений ЖКБ, интенсивности клинических проявлений ЖКБ, что сопровождается увеличением числа больных с бессимптомным «камненосительством». Выявленная клиническая особенность может быть обусловлена снижением сократительной функции желчного пузыря, уровня холецистокинина, а бессимптомное «камненосительство» — снижением уровней изучаемых гаст-роинтестинальных гормонов. У больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК выявлено снижение секреции гастрина и ХЦК. Это позволяет предположить, что ЯБ ДПК, сопровождающаяся гипогастринемией и снижением ХЦК является фактором риска формирования холецистолитиаза.

Выявлено, что гиперацидное состояние КФЖ у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК встречалось реже (75%), чем у больных ЯБ ДПК (93%) (р<0,05).

По результатам гистологического исследования установлено, что при сочетании ЖКБ и ЯБДПК реже развиваются явления атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка по сравнению с ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно (р<0,05).

В работе впервые изучены вопросы взаимоотношения дуоденогастрального рефлюкса и /^-инфекции в развитии эрозивно-язвенных поражений при сочетании холецистолитиаза с 5ГБ ДПК, проведена оценка роли Нр в патогенезе гастрита у больных с сочетанием двух заболеваний. Высказано предположение, что имеющийся билиарный рефлюкс при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК подавляет активность Нр, является сдерживающим фактором в развитии гастритических изменений, связанных с его колонизацией.

При изучении степени обсеменения слизистой оболочки желудка Нр при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК было выявлено, что она достоверно ниже, чем при ЯБ ДПК протекающей изолировано, но выше, чем при изолированной ЖКБ (р<0,001). Полученные результаты дали основание предполагать, что Нр в ульцерогенезе при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК не играет ведущей роли.

Установлено, что наиболее низкий коэффициент опорожнения желчного пузыря выявлялся в группе больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК в стадии обострения, что дает основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений между двумя заболеваниями. Выявлено, что снижение СФЖП у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК сопровождалось уменьшением уровней ХЦК и гастрина.

Впервые установлена роль цитокинового статуса при сочетанной патологии. Выявлено, что сочетание ЖКБ и ЯБ ДПК сопровождается повышением уровня цитокинов в периферической крови, спектр и уровни которых изменяются в зависимости от стадии заболевания.

Проведено сравнение содержания титра антител к Нр при сочетанной патологии, при котором выявлено, что при ЖКБ, ЯБ ДПК и их сочетании отмечается увеличение в периферической крови титра антител к Нр, наиболее выраженное при обострениях ЯБ ДПК и менее выраженное при обострениях ЖКБ и ее сочетании с ЯБ ДПК вне стадии обострения.

Впервые изучено функциональное состояние поджелудочной железы при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК. Выявлено, что течение хронического панкреатита в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК носило неослож-ненный характер с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки.

В работе определена тактика консервативного лечения больных с со-четанной патологией. Доказано, что длительная литолитическая терапия УДХК при холецистолитиазе не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБ ДПК и характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатипестной кишки.

Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм диагностики и консервативного лечения больных ЖКБ, сочетающейся сЯБ ДПК.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Ранняя диагностика сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК и сопровождающих их моторно-эвакуаторных нарушений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, оценка функционального состояния желчного пузыря и КФЖ позволят осуществить проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение обострений эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшение моторной функции ЖКТ, повышение сократительной функции желчного пузыря.

Учитывая тот факт, что ЯБ ДПК является одним из факторов риска развития ЖКБ, научно обоснована необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику холецистолитиаза при наличии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

В работе определена тактика и предложена базовая схема лечения больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК в 77,5% случаев язвенная болезнь предшествует развитию желчнокаменной болезни, сопровождается снижением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и нарушением его гормональной регуляции, что позволяет считать ЯБ ДПК одним из факторов, способствующих формированию холеци-столитиаза.

2. Сочетание ЖКБ и ЯБ ДПК не взаимоотягощает течение каждой из них. Сочетание этих заболеваний сопровождается снижением частоты обострений ЯБ ДПК и ЖКБ, увеличением числа больных с бессимптомным «камненосительством».

3. Длительная литолитическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБ ДПК у больных ЖКБ, не вызывает ее обострений, не оказывает детергентного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, а приводит к частичному восстановлению ее структуры.

Публикации

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 33 печатных работах, из них 9 научных статей в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Подбор больных согласно критериям включения в исследование, проведение интрагастральной рН-метрии, подбор и проведение терапии ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДИК, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в материалах лекций, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях XXX сессии ЦНИИГ, (Москва, 5-7 февраля 2003г), 4-го съезда НОГР (Москва 2004г), 5-го съезда НОГР (Москва 3-6 февраля 2005г), 6 съезда НОГР (1-3 февраля 2006г), 7 съезда НОГР (Москва 20-23 марта 2007г), 10 съезда НОГР (Москва 20 Юг), X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2-4 октября, 2005г), 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов, (Москва, 2005г), П-ой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2003 г), Научном обществе специалистов и проблем женского здоровья (Москва, 9 февраля 2007г; 13 февраля 2009г), на XII и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008г; 20 Юг).

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 19 ноября 2009г.

Объем и структура диссертации

выводы

1. ЖКБ в 18% случаев сочетается с ЯБ ДПК, при этом в 77,5% случаев ЯБ ДПК предшествует холецистолитиазу, у 10,2% ЖКБ развивается первично и у 12,3% сочетанная патология выявляется одновременно.

2. При сочетании ЖКБ с язвенной болезнью отмечается достоверное снижение частоты обострений ЯБ ДПК (12%) и увеличение частоты ее стойкой ремиссии (53%, р<0,001). В свою очередь, наличие ЯБ ДПК достоверно снижает частоту обострений ЖКБ, что приводит к росту числа больных с бессимптомным «камненосительством» (42%, р<0,05). При течении ЯБ ДПК более 5 лет у больных с ЖКБ реже выявляется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, чем у больных с самостоятельно протекающей ЯБ ДПК (12% и 44% соответственно, р<0,05).

3. Одной из причин уменьшения частоты обострений ЯБ ДПК и развития рубцово-язвенной деформации при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК может быть достоверное снижение уровня гастрина (р<0,001), а уменьшение частоты обострений ЖКБ -достоверное снижение уровня ХЦК в крови (р<0,001). Бессимптомное «камненосительство» сопровождается достоверным снижением уровня гастрина, секретина и ХЦК (р<0,05).

4. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК гиперацидное состояние КФЖ выявлено в 75%> случаев, при ЖКБ в 44% случаев, при ЯБ ДПК в 93,3% (р<0,05). ДГР у больных ЖКБ, сочетающейся с ЯБДПК, выявляется в 50%, при ЖКБ в 63% и ЯБ ДПК в 40% случаев. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК реже развиваются явления атрофии и метаплазии СОЖ - в 22% и 7,1% случаев, при ЯБ ДПК в 37,8% и 26%, при ЖКБ в 17±5,3% и 9,5%, соответственно ( р<0,05).

5. Инфицированность Нр больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК встречается достоверно реже 28% (р<0,05) по сравнению с больными ЯБ

ДНК - 86%. Инфицирование Нр не оказывает влияния на клинические особенности течения ЖКБ и ЯБ ДИК при их сочетании.

6. Снижение СФЖП в случае обострения ЯБ ДГЖ в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК выявляется достоверно чаще - в 80% случаев, чем в период ремиссии обоих заболеваний — (в 20 % случаев, р<0,05).

7. Обострение ЯБ ДПК и/или ЖКБ у больных с их сочетанием сопровождается повышением провоспалительных ЦК, достигающего на ранних сроках заболевания уровня 190-310 пг/мл, а ИЛ 12 и ФНОа — 290-780 пг/мл на пике обострения. По мере стихания обострения нарастает содержание противовоспалительного ИЛ4 (650 пг/мл). В период ремиссии уровень провоспалительных ЦК снижается до 110 пг/мл, при контроле — 40 пг/мл (р<0,05).

8. При сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК достоверно чаще выявляется хронический панкреатит по сравнению с ЯБ ДПК и ЖКБ, протекающих самостоятельно (соответственно 40%, 20% и 23% (р<0,05). Течение ХП в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК носит неосложнен-ный характер с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки.

9. Длительная литолитическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на клиническое течение ЯБ ДПК при ее сочетании с ЖКБ, не сопровождается увеличением числа обострений, не приводит к структурным изменениям в СОЖ и двенадцатиперстной кишки и обладает цитопротективным действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика сочетания ЖКБ и ЯБ Д11К и сопровождающих их моторно-эвакуаторных нарушений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта позволят осуществить профилактические мероприятия, направленные на снижение обострений язвенного поражения двенадцатиперстной кишки и формирования холецистолитиа-за.

2. Для профилактики холецистолитиаза больным с длительным анамнезом ЯБ ДПК и частыми обострениями заболевания, необходимо проводить скрининговое ультразвуковое исследование билиарной системы на предмет выявления билиарного сладжа, конкрементов в желчном пузыре и оценки состояния СФЖП.

3. При назначении препаратов УДХК больным с ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, необходимо учитывать факторы риска возникновения осложнений: частоту обострений ЯБ ДПК, длительность заболевания, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

4. При обострении ЯБ ДПК, сочетающейся с ЖКБ, до литолитической терапии необходимо провести лечение с использованием ингибиторов протонной помпы, а при выявлении Нр — и антихеликобактер-ной терапии.

5. У больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК, получающих литолитиче-скую терапию, необходимо контролировать выраженность диспепсических расстройств, функциональные пробы печени и наличие скрытой крови в кале, с целью предотвращения обострения ЯБ ДПК.

6. Больные с ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, принимающие препараты УДХК, нуждаются в проведении эндоскопического исследования через 3 и 6 месяцев с целью оценки состояния слизистой оболочки желудка.