Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Юношеский эндогенный психоз с маниакально-бредовой структурой первого приступа (психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты)

На правах рукописи

Омельченко Мария Анатольевна

ЮНОШЕСКИЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПСИХОЗ

С МАНИАКАЛЬНО-БРЕДОВОЙ СТРУКТУРОЙ

ПЕРВОГО ПРИСТУПА

(психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты)

14.01.06. - Психиатрия

4ЦЭЭэии

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 0КТ 2011

Москва - 2011

4855503

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Каледа Василий Глебович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мазаева Наталия Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Морозов Петр Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится 24 октября 2011 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН по адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН Автореферат разослан сентября 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских I

'икифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется как высокой встречаемостью первых психотических эпизодов в указанный возрастной период [Kessler R. et al., 2007; Hare E., et al., 2010], так и особой значимостью так называемых ранних периодов заболевания для его дальнейшего течения [Niendam T. et al., 2009; Gomez-de-Regil L. et al., 2010]. Так, по современным данным средний возраст больных к моменту манифестации шизофрении составляет 23,2 года, шизоаффективного психоза - 20,5 лет, а биполярного аффективного расстройства - 21,4 года [Öngür D., Lin L., 2009]. При этом если доля аффективно-бредовых состояний среди всех первых психотических эпизодов составляет 36,6% случаев [Baldwin P. et al., 2005], то у больных юношеского возраста она достигает 41,4% [Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. и др., 2008]. По данным ряда исследователей на долю маниакально-бредовых состояний приходится 26% от общего числа первых психотических приступов [Lish J. et al., 1994; Perlis R., Miyahara S., 2004].

Особенно важным в настоящее время является изучение вопросов нозологической оценки манифестных маниакально-бредовых приступов, что обусловлено противоречивостью диагностических критериев в существующих международных классификациях [МКБ-10, 1994; DSM-IV-TR, 2000]. Данная проблема является особо актуальной для больных юношеского возраста, у которых трудности дифференциально-диагностической оценки усугубляются патопластическим влиянием возрастного фактора на психопатологическую картину первого приступа, проявляющегося в первую очередь высокой представленностью психотической симптоматики в структуре маниакальных эпизодов [Wagner К., Kowatch R., 2001; Carlson G. et al., 2002; Tohen M. et al., 2003; Lemos-Girâldez S. et al., 2009]. Это обосновывает необходимость разработки четких критериев установления нозологической принадлежности первых маниакально-бредовых приступов эндогенного психоза юношеского возраста.

Также актуальна в настоящее время проблема назначения адекватной психофармакотерапии на ранних этапах эндогенных психозов [Singh S., Merino С., 2008; Liu С., Sheu Y., 2010; Keshavan M. et al., 2010]. По мнению ряда исследователей, несвоевременная их диагностика и, следовательно, позднее назначение лечения обусловливает снижение социально-трудовой адаптации больных, а также более выраженные негативные расстройства и когнитивные нарушения на отдаленных этапах заболевания [Bottlender R. et al., 2005; Harris M. et al., 2005; Rund В. et al., 2007; Melle I., Larsen Т. et al., 2008]. При этом до настоящего времени не разработан алгоритм терапевтической тактики у больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза с учетом возрастного фактора.

Таким образом, недостаточно изученные

этиопатогенетические и психопатологические особенности первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, сопутствующие им когнитивные нарушения, определяющие патопсихологические и нейрофизиологические аномалии, а также нечеткие критерии их дифференциальной диагностики и отсутствие специальных подходов к терапии таких больных с учетом возрастного фактора обосновали необходимость проведения специального комплексного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является выявление клинико-психопатологических особенностей первых маниакально-бредовых приступов юношеских эндогенных психозов с выделением их типологических разновидностей.

Непосредственными задачами исследования явились:

1. Разработка клинической типологии первых приступов маниакально-бредовой структуры, имеющей прогностическую значимость в отношении дальнейшего течения эндогенного психоза с началом в юношеском возрасте.

2. Выявление особенностей когнитивных нарушений у больных в зависимости от типа первого приступа.

3. Установление особенностей формирования первых маниакально-бредовых приступов, основных закономерностей дальнейшего течения эндогенного психоза и исходов заболевания в зависимости от типа первого приступа.

4. Определение прогностической значимости отдельных клинических и клинико-патогенетических параметров первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза.

5. Установление критериев нозологического разграничения юношеских эндогенных психозов, манифестирующих маниакально-бредовым приступом, на основе их сравнительного дифференциально-диагностического изучения.

6. Уточнение клинических подходов к выбору методов терапии и профилактики рецидивов у больных с первыми маниакально-бредовыми приступами и оценка влияния длительной поддерживающей терапии на активность эндогенного процесса.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена как часть многолетнего исследования первых приступов юношеских эндогенных психозов в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель -проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Всего в рамках проведенного исследования было обследовано 123 больных мужского пола (для исключения тендерных различий) с эндогенным психозом, госпитализированных с первым приступом маниакально-бредовой структуры в юношеском возрасте (16-25 лет) в клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Все обследованные больные составили две группы: клиническую (63 больных, поступивших в период с 2003 по 2010 гг.) и катамнестическую (60 больных, госпитализированных в 1991-2000

годах и согласившихся на проведение катамнестического обследования).

Выборка больных формировалась в соответствие со следующими критериями включения: манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет); маниакально-бредовая структура первого приступа; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста (12-25 лет); длительность наблюдения для больных катамнестической группы не менее 10 лет; отсутствие выраженной негативной симптоматики на доманифестных этапах заболевания; отсутствие сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Для решения поставленных задач использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический (с применением шкал Premorbid Adjustment Scale (PAS), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Young Mania Rating Scale (YMRS), The Scale for Assessment of Thought, Language, and Communication (TLC) и Personal and Social Performance scale (PSP)) методы, a также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН - экспериментально-психологический и нейрофизиологический. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 для WINDOWS (StatSoft, USA).

Научная новизна исследования В процессе проведенной работы с учетом патогенетического и патопластического влияния возрастного фактора получены новые данные о психопатологических особенностях первых маниакально-бредовых

с

приступов юношеского эндогенного психоза, установлена их клиническая неоднородность. Разработана клиническая типология первых приступов на основании особенностей соотношения бредовых и маниакальных расстройств с учетом динамики их развития. Установлена высокая прогностическая значимость выделенных психопатологических типов первых приступов для

дальнейшего течения заболевания. Определена корреляция ряда психопатологических и патогенетических параметров доманифестных этапов заболевания со степенью прогредиентности эндогенного процесса и уровнем исхода. Показана взаимосвязь особенностей преморбидного склада личности, патологической симптоматики возрастных кризов, длительности и структуры инициального этапа с типами первых маниакально-бредовых приступов. Установлены особенности когнитивных нарушений в зависимости от типа первого приступа.

Практическая значимость исследования Впервые была решена задача детального комплексного анализа первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза на основе клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования с учетом дополнительных психометрических, патопсихологических и нейрофизиологических параметров. Данные, полученные в результате настоящей работы, способствуют проведению своевременной дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов на этапе первого приступа. Установленные психопатологические особенности манифестных маниакально-бредовых приступов, а также когнитивные аномалии, развивающиеся у больных на этом этапе заболевания, имеют корреляцию с дальнейшим течением и исходом юношеского эндогенного психоза. С учетом этих параметров становится возможной разработка индивидуальных терапевтических мероприятий, позволяющих не только эффективно купировать симптоматику острого периода, снизить степень выраженности когнитивных и негативных расстройств, уменьшить количество и тяжесть последующих рецидивов, но и улучшить социально-трудовое функционирование. Важность длительной противорецидивной терапии подтверждается достоверным усилением активности эндогенного процесса на отдаленных этапах заболевания, что приводит к необходимости применения

комплексного подхода к ведению больных с ориентацией их на многолетний прием психофармакологических средств.

Внедрение результатов исследования Результаты

исследования применялись в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №18 г. Москвы, Медико- педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии» при НЦПЗ РАМН.

Личное участие Автором лично проведено психопатологическое изучение и лечение всех больных, вошедших в клиническую группу, отобраны больные, перенесшие первый маниакально-бредовой приступ в юношеском возрасте в 1991-2000 гг., и проведено их катамнестическое обследование, разработаны анкеты для формализации первичных данных и проведен анализ полученного материала.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 15 научных публикациях (в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов), список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2009); научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского в НЦПЗ РАМН (Москва, 2010); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома, 2010). Обобщенные данные диссертационной работы представлены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 апреля 2011 года.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста (основной текст 165 страниц, указатель литературы 38 страниц, приложение с историями болезни

46 страниц). Работа состоит из введения, 7 глав: обзор литературы; характеристика материалов и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации первых маниакально-бредовых приступов, анализу структуры и динамики когнитивных нарушений, закономерностям течения и исходов заболевания, клинико-патогенетическим характеристикам, вопросам прогноза, дифференциально-диагностической оценке и терапии; заключения, выводов, указателя литературы и приложения с клиническими историями болезни. Библиографический указатель содержит 363 наименования (из них 136 отечественных и 227 иностранных). Приведено 28 таблиц, 8 рисунков и 8 клинических историй болезни (4 истории больных из клинической группы и 4 - из катамнестической группы).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психопатологическая структура первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза отличается значительной гетерогенностью, проявляющейся различиями как аффективной и бредовой симптоматики, так и преимущественных механизмов бредообразования, что послужило основанием для выделения двух их психопатологических типов.

2. Выявленные у больных когнитивные нарушения зависят от типа первого приступа и представлены как расстройствами, относящимися к динамике мышления с ускорением и лабильностью мыслительных процессов, так и отчетливой дезорганизацией в виде искажения функций анализа и обобщения, что нашло подтверждение в особенностях патопсихологического синдрома и изменении нейрофизиологических параметров активности головного мозга.

3. Дальнейшее течение и исход юношеских эндогенных психозов, манифестирующих приступом маниакально-бредовой структуры, различается в зависимости от типа первого приступа.

4. По нозологической принадлежности манифестные маниакально-бредовые приступы эндогенных психозов неоднородны и могут формироваться как при шизофрении и шизоаффективном психозе, так и при биполярном аффективном расстройстве.

7

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении детального анализа клинико-психопатологических характеристик первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, оценке соотношения аффективной и бредовой составляющих, а также патодинамических особенностей этапов аффективных расстройств, аффективного бреда, полиморфных психотических расстройств и обратного развития приступа, была разработана типология с выделением двух типов: аффект-аффилированного* (I типа) и аффект-диссенсивного (II типа). В соответствии с преимущественными механизмами бредообразования I тип был представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), в то время как в рамках II типа были выделены приступы с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип) (рисунок 1).

Рисунок 1 - Типология первых приступов

Первые приступы I типа (аффект-аффилированные)

характеризовались выраженным маниакальным аффектом, преобладанием острого чувственного бреда, конгруэнтных,

* Affiliated (англ.) - соединенный, связанный Dissented (англ.) - разъединенный, расщепленный

8

выводимых из аффективного полюса психотических расстройств и наличием отчетливого этапа аффективного бреда. Было выделено два их подтипа.

При первых приступах 1 подтипа с преобладанием бреда восприятия (12 клинических и 11 катамнестических больных) этап аффективных расстройств продолжался в среднем 2,7±1,9 мес. и был представлен в 91,7% случаев выраженной маниакальной симптоматикой, в половине наблюдений носившей характер гебоидной мании с раздражительностью, частыми вспышками агрессии, растормаживанием влечений. На этапе аффективного бреда (1,2±0,9 мес.) развивались конгруэнтные маниакальному аффекту бредовые расстройства с идеями переоценки собственной личности, при этом основная фабула бреда чаще всего относилась к сферам особого социального положения, обогащения. На этапе полиморфных психотических расстройств (1,1±0,5 мес.) к имеющейся психопатологической симптоматике присоединялся бред инсценировки, символизма и особого значения, нередко отмечались иллюзорные обманы, встречались элементы соматопсихической деперсонализации. Этап обратного развития приступа (8,9±2,5 мес.) в 75% случаев характеризовался инверсией полюса аффекта с преимущественным формированием атипичной тоскливо-апатической и астенической депрессии со слабо выраженной витальностью, анергией и вегетативными расстройствами.

При первых приступах 2 подтипа с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (15 клинических и 19 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (2,8±1,3 мес.) чаще всего был представлен, наряду с гебоидной, непродуктивной манией, отличающейся преобладанием экзальтированности со слабо выраженным двигательным и идеаторным возбуждением. На этапе аффективного бреда (1,2±0,7 мес.) развивались экспансивные бредовые идеи нередко фантастического религиозного содержания с тенденцией к мегаломании. Этап полиморфных психотических расстройств (2,1±0,4 мес.) характеризовался несоответствием между нарастающей психотической симптоматикой и ее внешними проявлениями. На высоте состояния развивались кататонические расстройства, симптомы онейроидного помрачения сознания, встречались отдельные эпизоды идеаторных автоматизмов,

иллюзорных, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Нередко больные частично амнезировали симптоматику этого этапа. На этапе обратного развития приступа (7,6±2,1 мес.) в 86,7% случаев определялись депрессивные расстройства с тоскливоапатической, апатоадинамической картиной, с когнитивными расстройствами, а также с резидуальной психотической симптоматикой с рудиментарными вспышками тревожного напряжения, растерянности, спонтанных чувственно ярких воспоминаний.

Приступы II типа (аффект-диссенсивные) отличались на фоне ослабления выраженности маниакального аффекта отсутствием в их патодинамической структуре отчетливого этапа аффективного бреда. Здесь одновременно с развитием конгруэнтных аффекту психотических расстройств выявлялись симптомы I ранга по К. Schneider (психический автоматизм, псевдогаллюцинаторные расстройства, бред воздействия). Здесь также были выделены два подтипа.

При первых приступах 3 подтипа с преобладанием интеллектуального бреда воображения (18 клинических и 14 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (3,2±1,2 мес.) отличался относительно высокой представленностью психопатологической симптоматики по типу «метафизической интоксикации» как на фоне маниакальных, так и депрессивных нарушений, развивавшихся у 16,7% больных. Этап полиморфных психотических расстройств (4,2±1,6 мес.) отличался острым началом, чаще по типу «озарения» с быстрым нарастанием психотической симптоматики. Основной процесс бредообразования характеризовался активацией процессов спонтанной ассоциации идей и образов, приводящей к болезненному фантазированию на основе активного вымысла [Dupre Е., 1925]. На этапе обратного развития приступа (13,4±2,6 мес.) в 83,3% случаев выявлялась депрессивная симптоматика с преобладанием апатоадинамических состояний, а также когнитивных нарушений с отчетливыми признаками интеллектуальной несостоятельности,

непереносимостью умственных нагрузок.

При первых приступах 4 подтипа с элементами острого интерпретативного бреда (18 клинических и 16 катамнестических больных) особенностью этапа аффективных расстройств была относительно высокая (27,8% случаев) представленность

10

депрессивного аффекта, который инвертировался на маниакальный при развитии психотической симптоматики. Этап полиморфных психотических расстройств (3,3±1,5 мес.) характеризовался сосуществованием аффективного бреда, бреда значения, инсценировки, символизма и элементов острого интерпретативного бреда. Бредовые убеждения отличались тенденцией к систематизации, монотематичностью, отсутствием выраженной экспансивности. Имели место элементы синдрома Кандинского-Клерамбо. Этап обратного развития приступа (9,1±2,4 мес.) в 77,9% случаев был представлен депрессивной симптоматикой, в ряде случаев на фоне аффективных развивались неврозоподобные расстройства с преобладанием идеаторных навязчивостей абстрактного содержания и фобических нарушений.

Исследование психопатологической структуры первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза позволило установить различия в структуре и степени тяжести нарушений мышления. Для определения их особенностей в зависимости от типа первого приступа было проведено психометрическое обследование больных после купирования острой маниакально-бредовой симптоматики (суммарный балл по шкале PANSS 54,5±5,8, по шкале YMRS 12,0±5,5). Полученные результаты нашли подтверждение в дополнительных патопсихологических и нейрофизиологических данных.

В результате психометрического обследования больных по шкале TLC у большинства из них вне зависимости от полюса аффекта на момент обследования выявлялось повышение вербальной продукции и ускорение ассоциативного процесса. Наряду с такими, характерными для маниакального аффекта, изменениями выявлялись признаки дезорганизации речи. Были обнаружены корреляции выявленных нарушений мыслительной деятельности с типом манифестного приступа. Так, когнитивные нарушения у больных с I типом прежде всего отражали увеличение идеаторной активности без существенных изменений в структуре речи. Таким образом, в отношении таких больных можно было

' Шкала оценки функций мышления, вербализации и коммуникации (Thought, Language, and Communication Scale) [AndreasenN., 1979]. Применялась 5-факторная модель анализа шкалы, адаптированная для больных с маниакальными расстройствами [Andreasen N., Grove M., 1986]

говорить только об общем ускорении, «гиперфункции» идеаторного процесса без какого-либо существенного его искажения [Bozikas V. et al., 2008]. В то время как у больных со II типом первого приступа расстройства, отражающие общую дезорганизацию когнитивных функций, были высоко достоверно (р<0,001) более выраженными. Только у больных данного типа обнаруживались структурные изменения речи, проявляющиеся в искажении смыслового значения слов, что являлось начальным этапом процесса формирования неологизмов и свидетельствовало о «расщеплении» когнитивных функций, являющихся характерным для больных шизофренического спектра [Cuesta М., Peralta V., 1993; Andreasen N.. 1999; Liddle P., Ngan E. et al., 2002; Levy D., Coleman M. et al., 2010] (рисунок 2).

Уровень дезорганизации речи Вербальная продукция Нарушение структуры речи Особенности содержания речи Скорость ассоциативных процессов ОбЦ|1й балл

Баллы по шкале TLC

□ I тип (аффект-аффилированный) а II топ (аффект-диссенсивный)

Рисунок 2 - Психометрическая оценка когнитивных нарушений по шкале TLC у больных с I и II типами первых маниакально-бредовых приступов

Патопсихологическое обследование* подтвердило полученные данные о большей сохранности когнитивных функций у больных с I типом первого приступа с отсутствием у них резкого снижения уровня обобщения, регуляции в индивидуальной и совместной деятельности и характеристик психической активности. У больных со II типом выявлялось более выраженное снижение уровня

Исследование проводилось совместно со старшими научными сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела - к.п.н. С.Н.Ениколопов) к.п.н. Т.К.Мелешко и к.п.н. В.П. Критской и включало 3 комплекса экспериментальных методик [Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003]

12

мотивации и регуляции, а также более выраженная склонность к использованию символичных опосредующих образов, а также формальность и символичность мышления. При нейрофизиологическом исследовании когнитивных функций, исходя из психофизиологической интерпретации полученных результатов, также было установлено, что у больных с I типом первого приступа ментальные процессы обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия более сохранны и протекают относительно быстрее, чем у больных со II типом первого приступа.

При сопоставлении с данными проведенных ранее исследований юношеского эндогенного приступообразного психоза в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, у обследованных нами больных были выявлены отличия в зависимости от типа первого приступа. Так, больные с I типом продемонстрировали более высокие результаты по сравнению с когортой больных с аффективно-бредовой структурой первого приступа [Каледа В.Г., 2010]. В то же время структура когнитивных нарушений у больных со II типом первого приступа в целом отличалась более выраженными искажениями и даже по ряду параметров была сопоставима с характеристиками больных с галлюцинаторно-бредовой структурой первого приступа [Голубев С.А., 2010]. Полученные результаты позволяют предположить различия в закономерностях формирования психопатологической симптоматики первого приступа маниакально-бредовой структуры и подтвердить значимость представленной типологии.

При изучении закономерностей течения юношеского эндогенного психоза с первыми маниакально-бредовыми приступами было установлено, что количество рецидивов за 10 лет катамнестического наблюдения у больных с I типом первого приступа было выше, чем со II типом (6,0±3,1 и 4,7±1,8 соответственно), при этом соотношение аффективных фаз и психотических приступов составило 65,5% и 34,5%, в то время как

Исследование проводились совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории нейрофизиологии (руководитель лаборатории - проф. А.Ф.Изнак) НЦПЗ РАМН д.б.н. И.С.Лебедевой

при II типе чаще развивались повторные психотические приступы (72,3% случаев).

Социально полезная деятельность

□ I тип аффект-аффилированный) КЗ II тип (аффект-диссенсивный) ИВ целом по группе_

Рисунок 3 - Кластерный анализ уровня социального функционирования, оцененного на момент катамнестического обследования по шкале РБР у больных выделенных типов

Течение заболевания с первым приступом I типа в большинстве случаев определялось благоприятными его разновидностями: одноприступной, регредиентной и по типу «клише» (86,7% наблюдений). При манифестации юношеского эндогенного психоза приступом II типа в половине случаев встречалось прогредиентное течение, в том числе с переходом в хроническое. При оценки качества ремиссии было выявлено, что только у больных с I типом первого приступа определялись интермиссии, у них также чаще развивались ремиссии по типу стенической шизоидизации, в то время как у больных со II типом первого приступа была достоверно (р<0,05) выше доля ремиссий с редукцией энергетического потенциала, а также только у них устанавливались ремиссии с резидуальными продуктивными расстройствами. Более высокие показатели социально-трудовой адаптации на момент катамнеза у больных с I типом первого приступа продемонстрировал и кластерный анализ данных по шкале РвР (рисунок 3). У таких больных был выявлен лучший уровень как социального функционирования и межперсональных

* Personal and Social Performance scale [Morosini P„ Magliano L., Brambilla L., Ugolini S., Pioli R., 2000]

взаимоотношений, так и более сохранная функция самообслуживания по сравнению с больными со II типом.

При сравнении с особенностями течения юношеских эндогенных психозов, выявленных на смешанном контингенте больных с манифестными приступами различной структуры [Кузюкова А.А., 2007], в нашем исследовании была установлена меньшая степень прогредиентности заболевания. Так, было значительно меньше случаев перехода в непрерывное течение (5,0% против 34,0%) при относительно высокой представленности одноприступной (20,0%) и регредиентной (21,7%) разновидностей. Количество случаев с прогредиентным течением и по типу клише (рекуррентное) в целом было сопоставимо с полученными ранее данными (23,3% против 35% и 30,0% против 34% соответственно).

□ Благоприятный £3 Относительно благоприятный И Относительно неблагоприятный ■ Неблагоприятный 35%

Рисунок 4 - Исход эндогенного психоза, манифестирующего приступом маниакально-бредовой структуры в юношеском возрасте*

При изучении исходов заболевания была установлена более частая встречаемость (68,3%) благоприятных исходов, соответствующих понятиям «выздоровление/восстановление» (recovery) [Коцюбинский А.П. и др., 2006; Гурович И .Я. и др., 2008; Robinson D. et al., 2004; Davidspn L. et al., 2008] и «неполное выздоровление» (рисунок 4). Необходимо отметить, что частота «выздоровления» у изученных больных (33,3%) достоверно выше (р<0,05), чем в общей когорте больных с первым психотическим приступом по данным мета-анализов [Menezes N. et al., 2006; Lauronen E. et al., 2006; Miettunen J. et al., 2006], где она колеблется от 2 до 27% и составляет в среднем 14,7%, что позволяет

11,6%

' Для комплексного анализа исходов на момент катамнестического обследования применялась интегративная оценка, разработанная В.Г- Каледой (2010)

15

предположить благоприятную прогностическую роль маниакально-бредовой симптоматики первого приступа в отношении дальнейшего течения и исходов заболевания.

Возраст до 11 лет Возраст 12-15 лет Возраст 16-18 лет Общие характеристики

□ I тип (аффект-аффилированный) ВII тип (аффект-диссенсивный) _ИВ целом по группе_

Рисунок 5 - Оценка уровня преморбидного функционирования больных с применением шкалы PAS

При анализе особенностей доманифестного периода у больных с выделенными типами первых приступов юношеского эндогенного психоза были выявлены отличия. По преморбидному личностному складу среди больных с первым приступом I типа чаще встречались гипертимы, в то время как преморбидная личность больных со II типом в большей степени была представлена сенситивными, стеничными и мозаичными шизоидами. При оценке уровня преморбидного функционирования по шкале PAS для всех больных было выявлено сохранение хорошего уровня адаптации на протяжении всего доманифестного этапа, даже в возрастной период 16-18 лет, соответствующий времени начала инициального этапа (17,3±2,5 лет), уровень преморбидного функционирования не выходил за пределы пороговых значений. При этом у больных с I типом первого

' Premorbid Assessment Scale [Cannon-Spoor E. et al., 1982], вариант шкалы, адаптированный для больных юношеского возраста [Addington J., Mastrigt S. 2003]. Подсчет результатов производился путем суммирования набранных баллов по каждому возрастному периоду и последующего деления на максимально возможное значение соответствующих субшкал. Средний показатель высчитывался как среднее арифметическое полученных результатов

16

приступа был выявлен лучший уровень социальной адаптации (р<0,05) во все возрастные периоды и лучшее качество жизни по общим характеристикам, чем у больных со II типом (рисунок 5).

Были установлены прогностически значимые параметры для исхода заболевания. К характеристикам, достоверно (р<0,05) коррелирующим с благоприятными исходами эндогенного психоза, относятся острое начало болезни с длительностью инициального этапа до 1 года или его отсутствием, начало болезни в юношеском возрасте, отсутствие патологической симптоматики возрастных кризов, гипертимный склад личностного преморбида и незначительная степень выраженности личностной аномалии. При этом предикторы благоприятного течения и исхода заболевания с большей частотой встречаются у больных с первым приступом I типа.

При установлении нозологической принадлежности первых приступов у изученных больных с юношеским эндогенным психозом была выявлена неоднородность в их диагностической квалификации. Трудности, возникающие при проведении нозологической оценки, были связаны со значительной вариабельностью дифференциально-диагностических подходов к манифестным аффективно-бредовым приступам. Современные исследователи придерживаются подчас противоположных взглядов на эту проблему. Большинство отечественных психиатров проводят дифференциальный диагноз в первую очередь между шизоаффективным психозом и шизофренией, включая ее рекуррентную и приступообразно-прогредиентную форму [Пантелеева Г.П. и др., 1999, 2008; Каледа В.Г., 2010]. Другие исследователи рассматривают маниакально-бредовые состояния в рамках биполярного аффективного психоза, при проведении нозологической оценки уделяя больше внимания факту наличия выраженной аффективной составляющей [Мосолов С.Н. и др., 2008; Краснов В.Н., 2009; Akiskal Н. et al., 2006; Goodwin G., 2007]. В зарубежной психиатрии появляется все больше сторонников дименсиональной концепции заболеваний биполярного спектра [Angst J. et al., 2004; Marneros A. et al., 2007; Smith D. et al., 2008], охватывающей все многообразие эндогенных психозов с выраженной аффективной составляющей, включая шизофрению с эпизодическим течением, шизоаффективное и биполярное аффективное расстройства.

При катамиестическом обследовании больных были уточнены критерии дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов с первым приступом маниакально-бредовой структуры с учетом патопластического влияния пубертатной фазы. Установлено, что их нозологическую квалификацию наиболее обосновано осуществлять в рамках приступообразно-прогредиентной формы (28,3%), рекуррентной формы (10,0%) шизофрении, шизоаффективного психоза (50,0%) и биполярного аффективного расстройства (11,7%).

При анализе нозологической принадлежности юношеского эндогенного психоза в зависимости от типа первого приступа были выявлены различия. Так, маниакально-бредовые приступы I типа в половине случаев относились к шизоаффективному психозу, а также практически с одинаковой частотой к биполярному аффективному расстройству и рекуррентной форме шизофрении. При этом приступы 1 подтипа чаще развивались в рамках биполярного аффективного расстройства, в то время как рекуррентная форма шизофрении встречалась исключительно у больных со 2 подтипом первого приступа. Юношеский эндогенный психоз с первым маниакально-бредовым приступом II типа как 3, так и 4 подтипов относился в равных долях к шизоаффективному психозу и к приступообразно-прогредиентной форме шизофрении.

Для оценки влияния психофармакологического лечения на активность приступообразования нами проанализирована степень приверженности больных терапии на этапе длительного противорецидивного лечения. Было выявлено, что среднее количество рецидивов у приверженных терапии больных составило 3,1 ±2,2, в то время как у неприверженных терапии больных эндогенный процесс оказался достоверно (р<0,05) активней -7,0±2,4 обострения за 10 лет. Таким образом, было установлено, что адекватная поддерживающая психофармакотерапия в 2,7 раз снижает количество рецидивов, развившихся за катамнестический период, что обосновывают необходимость соблюдения принципов оптимальной терапевтической тактики на всех этапах ведения больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза.

выводы

1. Первые маниакально-бредовые приступы юношеского эндогенного психоза характеризуются значительной гетерогенностью клинической структуры, условий манифестации, закономерностей развития и угасания психопатологических феноменов.

1.1. Исходя из соотношения в структуре приступа аффективных и бредовых расстройств, правомочно выделять два типа приступов: аффект-аффилированный (I тип) и аффект-диссенсивный (П тип). I тип приступов характеризуется неразрывной спаянностью аффективных и бредовых расстройств, единым шизоаффективным механизмом развития. При П типе, имеет место двойной - аффективный и перцептивно-бредовой механизм формирования приступа.

1.2. В соответствии с преимущественными механизмами бредо-образования I тип представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), II тип - приступами с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип).

2. Первый маниакально-бредовой приступ юношеского эндогенного психоза характеризуется выраженными когнитивными нарушениями, которые существенно различаются в зависимости от структуры приступов.

2.1. Выявленные посредством психометрического анализа когнитивные нарушения у больных с аффект-аффилированным типом первого приступа, в целом, отражали присущее мании идеаторное возбуждение с увеличением скорости ассоциаций и вербальной продукции, позволяющее констатировать лишь «гиперфункцию» мыслительного процесса без отчетливых признаков его искажения. В то же время у больных с аффект-диссенсивным типом первого приступа на фоне общего дефицита мыслительной деятельности обнаруживались признаки дезорганизации мышления с «расщеплением» когнитивных функций, элементами паралогии и тенденции к неологизмам, характерными для шизофрении.

2.2. При патопсихологическом обследовании больные с аффект-аффилированным типом первого приступа обнаруживали сохранность прежних интересов и тенденцию к формированию

конкретно-ситуационных связей. Больных же с аффект-диссенсивным типом отличало выраженное снижение уровня обобщения, мотивации и регуляции, наряду с частым отсутствием эмоций на внешние стимулы и низкими показателями самостоятельности и ответственности.

2.3. Нейрофизиологический метод подтвердил различия в структуре когнитивных аномалий. У больных с аффект-аффилированным типом первого приступа доминировали нарушения процессов активации при первичной дифференцировке стимулов. При аффект-диссенсивном типе превалировали патологические процессы, ассоциируемые с поздними этапами обработки целевых стимулов, что приводило к более выраженным нарушениям обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия.

3. Данные катамнестического наблюдения больных юношеским эндогенным психозом, манифестирующим приступами маниакально-бредовой структуры, позволяют говорить о наличии отчетливой тенденции (0,05<р<0,1) к ослаблению активности эндогенного процесса спустя 4-5 лет после его манифестации и статистически достоверной (р<0,05) активации на 6 год. Последующие рецидивы преимущественно представлены аффективными фазами и значительно реже психотическими приступами, доминированием благоприятных исходов. При этом в зависимости от типа первого приступа имеются различия в клинических характеристиках больных на момент катамнеза.

3.1. Течение заболевания у больных с аффект-аффилированным типом первых приступов в подавляющем большинстве случаев благоприятно и представлено: одноприступным, регредиентным и по типу «клише». При этом в четверти наблюдений на момент катамнеза состояние расценивалось как интермиссия, негативные расстройства у большинства больных отсутствовали или были слабо выражены, что соотносилось в высоким уровнем социального функционирования.

3.2. При манифестации заболевания аффект-диссенсивным приступом дальнейшее течение эндогенного психоза характеризуется в половине наблюдений как прогредиентное, в том числе с переходом в хроническое. Чаще выявлялись

ремиссии низкого качества, негативные изменения личности сопровождались снижением уровня социального функционирования.

4. При построении прогноза юношеского эндогенного психоза с первым маниакально-бредовым приступом установлены следующие корреляции.

4.1. Благоприятным предикторным значением обладают: продолжительность инициального этапа до 1 года или его отсутствие (р<0,05), преобладание в его структуре аффективной симптоматики (р<0,05), истерошизоидный и гипертимный тип преморбидной личности, а также незначительная выраженность конституциональной личностной аномалии (р<0,05).

4.2. К факторам неблагоприятного прогноза относятся: инициальный этап, сопровождающийся формированием негативных расстройств, его продолжительность более 5 лет, а также ранний возраст больных к началу (12-16 лет) и манифестации эндогенного психоза (16-19 лет).

4.3. У больных с аффект-аффилированным типом манифестных приступов чаще выявляются параметры, имеющие благоприятную прогностическую значимость, в то время как клинико-патогенетические характеристики больных с аффект-диссенсивным типом чаще ассоциируются с неблагоприятными исходами.

5. При нозологической оценке эндогенных психозов с первым маниакально-бредовым приступом в юношеском возрасте в половине случаев был диагностирован шизоаффекгивный психоз, в трети наблюдений - рекуррентная и приступообразно-прогредиентная формы шизофрении, у остальных - биполярное аффективное расстройство. Установлена корреляция между типом первого приступа и его нозологической принадлежностью. В случае манифестации эндогенного психоза приступом аффект-аффилированного типа в подавляющем большинстве случаев речь идет о шизоаффективном психозе или биполярном аффективном расстройстве, в то время как первые аффект-диссенсивные приступы преимущественно наблюдаются в рамках приступообразной шизофрении.

6. Тактика ведения больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза требует комплексного дифференцированного подхода. Для его реализации необходимо привлечение наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, направленных не только на эффективное купирование симптоматики острого периода, но и на восстановление социальной и трудовой адаптации, формирование у больного адекватного отношения к заболеванию и выработку установки на необходимость длительного поддерживающего лечения. Высокая приверженность больных противорецидивной терапии достоверно (р<0,05) снижала активность эндогенного процесса, что проявлялось значительным уменьшением количества последующих обострений.

Практические рекомендации

1. Терапию больных с манифестным маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза следует проводить в условиях стационара с установлением особых режимов наблюдения для уменьшения степени угрозы пациента для себя и окружающих.

2. Для определения индивидуального прогноза течения заболевания необходимо учитывать соотношение и степень выраженности маниакальной и бредовой симптоматики в первом приступе.

3. Вспомогательное значение для установления прогноза эндогенного психоза имеют дополнительные нейрофизиологическое и патопсихологическое обследования, направленные на выявление выраженности и профиля когнитивных нарушений.

4. Необходимо стремиться к комплексному ведению больных с ранним присоединением к медикаментозному лечению реабилитационных психотерапевтических мероприятий с обязательным созданием терапевтического альянса врача и пациента с активным вовлечением близких родственников.

5. Для достижения максимального терапевтического эффекта показано проведение длительного поддерживающего лечения, которое достоверно снижает частоту рецидивирования и уменьшает длительность и тяжесть психопатологической симптоматики последующих обострений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А*. Современные подходы и принципы терапии шизофрении и шизоаффективного психоза юношеского возраста //Вопросы психического здоровья детей и подростков - 2004. - №2. - С.42-50.

2. Голимбет В.Е., Лебедева И.С., Коровайцева Г.И., Лежейко Т.В., Абрамова Л.И., Стрельцова М.А., Каледа В.Г. Молекулярно-генетический полиморфизм и компонент РЗОО слуховых вызванных потенциалов у больных шизофренией и их родственников //Материалы XIV съезда психиатров РФ, Москва, 2005. - С.475.

3. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Особенности когнитивных расстройств на этапе становления ремиссии после перенесенного эпизода эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте //Материалы III Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально - психологического здоровья», Москва, 2006. -С. 273-274.

4. Стрельцова М.А. Особенности терапии маниакально-бредовых состояний при эндогенных психозах юношеского возраста //Научные материалы П-ого национального конгресса по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» -Москва, 2006. - С. 157.

5. Стрельцова М.А. Основные подходы к типологии манифестных маниакально-бредовых состояний при эндогенных психозах юношеского возраста //Материалы научно-практической конференции ЮФО «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии» - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 263-266.

6. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Straltsova М. On the perspectives of neurophysiological "cognitive" index (P300) in schizophrenia //Abstracts of the 13th Biennial Winter Workshop on schizophrenia research, Davos. - 04-10 February 2006 //Schizophrenia Res. - 2006. - V.81. - Suppl.l. - P.171.

7. Омельченко M.A. Особенности динамики аффекта при эндогенных манифестных маниакально-бредовых приступах юношеского возраста //Юбилейная научная сессия

• Омельченко М.А.

«Психоневрология в современном мире» - СПб: Издательство "Человек и здоровье", 2007. - С.113.

8. Lebedeva I., V. Kaleda, Barkhatova A., Omelchenko М., Golubev S. Neurophysiological profile (EEG, auditory ERP) in the first episode young male patients //Schizophrenia Research. - 2008. - V. 98. - Suppl. 1.-P. 61-62.

9. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Абрамова Л.И., Бархатова А.Н., Омельченко М.А. Нейрофизиологические аномалии в парадигме Р300 как эндофенотипы шизофрении //Журн. неврол. и психиат. им С.С.Корсакова - 2008. - № 1. - С.61-70.

Ю.Лебедева И.С., Каледа В.Г., Омельченко М.А. Особенности нейрофизиологических характеристик когнитивных процессов у больных юношеского возраста с манифестным маниакально-бредовым приступом //Психиатрия (научно-практический журнал) - 2008. - № 2. - С.48-54.

И.Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н., Омельченко М.А., Голубев С.А., Сидорова М.А. Динамика когнитивных аномалий у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза //Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. - 2008,-№11.-С. 21-27.

12. Омельченко М.А. Особенности мышления у больных с первым приступом маниакально-бредовой структуры эндогенного психоза юношеского возраста (результаты изучения с применением шкалы TLC) //Сборник статей Всероссийской Школы молодых ученых в области психического здоровья, Суздаль, 2009.-С. 185-189.

13. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Торочешникова Т.В., Голубев С.А., Омельченко М.А., Митрофанов A.A. К вопросу о применении нейрофизиологических маркеров (данные ЭЭГ, слуховых ВП) при юношеской приступообразной шизофрении //Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» - Москва, 2009.-С.384.

14.0мельченко М.А. Основные закономерности течения и исходов юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих приступом маниакально-бредовой структуры //Избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья, Кострома, 2010. - С. 87-94.

15.Омельченко М.А. Первые приступы маниакально-бредовой структуры юношеского эндогенного психоза //Психиатрия (научно-практический журнал). - 2010. - № 5. - С.5-16.

24

Подписано в печать 09. 09.11 Формат 60x84/16. Бумага офисная «Буеи^Сору». Тираж 100 экз. Заказ №87 8 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Актуальность исследования эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте приступом маниакально-бредовой структуры, определяется как высокой встречаемостью первых психотических эпизодов в указанный возрастной период [Kessler R. et al., 2007; Hare E., Glahn D. et al., 2010], так и особой значимостью так называемых ранних периодов заболевания для его дальнейшего течения [Niendam T. et al., 2009;,Gomez-de-Regil L. et al., 2010]. Так, по современным данным средний возраст больных к моменту манифестации шизофрении составляет 23,2 года, шизоаффективного психоза — 20,5 лет, а биполярного аффективного расстройства — 21,4 года [Öngür D., Lin L., 2009]. При этом если доля аффективно-бредовых состояний среди всех первых психотических эпизодов составляет 36,6% случаев [Baldwin P. et al., 2005], то у больных юношеского возраста она достигает 41,4% [Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Михайлова В.А., 2008].

Болезненный процесс, начавшийся в период нравственного и когнитивного созревания личности, существенно нарушает формирование эмоциональной, поведенческой и морально-ценностной автономии юноши, что приводит к значительному снижению уровня социальной и трудовой адаптации [Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Тиганов A.C., 2002; Мазаева Н.А:, 2008; Friedlander R., Donnelly T., 2004; McGorry P., 2005; Lemos-Giraldez S. et al., 2009]. Это обосновывает необходимость тщательного исследования манифестных приступов юношеских эндогенных психозов.

В последние годы исследовались первые приступы юношеских эндогенных психозов с преобладанием кататонических [Бархатова А.Н., 2005], галлюцинаторно-бредовых [Голубев С. А., 2010], депрессивно-бредовых [Вдовенко A.M., 2010] расстройств. Подробного изучения первых маниакально-бредовых приступов эндогенного психоза в юношеском возрасте не проводилось. При этом по данным ряда исследователей, на долю маниакально-бредовых состояний приходится 26% от общего числа первых психотических приступов [Lish J. et al., 1994; Perlis R., Miyahara S., 2004].

Особенно важным в, настоящее время становится изучение вопросов нозологической оценки манифестных маниакально-бредовых приступов:, что обусловлено противоречивостью диагностических критериев в существующих международных классификациях [МКБ-10, 1994; DSM-IV-TR, 2000]. Данная проблема является особо актуальной для больных юношеского возраста, у которых трудности дифференциально-диагностической; оценки усугубляются патопластическим влиянием: возрастного фактора на психопатологическую картину первого приступа, что проявляется в первую» очередь высокой представленностью психотической симптоматики в структуре маниакальных эпизодов* [Wagner К., Kowatch R., 2001; Carlson G. et al., 2002; Tohen M. et al., 2003; Lemos-Girâldez S. et al., 2009]. Так, в случае манифестации эндогенного психоза приступом аффективно-бредовой структуры задержка установления! правильного диагноза, может достигать 10 лет [Hirsohfeld R. et al., 2004]. При: этом по данным некоторых авторов появление неконгруэнтных полюсу аффекта бредовых идей в 40,2% случаев, приводят к неправильной нозологической оценке с гипердиагностикой шизофрении [Azorin J. et aU, 2006]. Это обосновывает необходимость разработки четких критериев установления нозологической принадлежности первых маниакально-бредовых приступов» эндогенного психоза юношеского возраста. В доступной литературе, мы , не нашли работ по изучению предикторного значения маниакального аффекта на дальнейшее течение и исход заболевания. Также отсутствуют исследования, значимости психотической симптоматики и степени выраженности аффективной составляющей в структуре приступа в отношении дальнейшего течения и исхода заболевания. Кроме того, в ранее проведенных исследованиях расстройства мышления у больных с эндогенными психозами изучались либо при неаффективных шизофренеформных [Корсакова Н.К. с соавт., 2002; Parellada Е. et al., 2000; Zabala A. et al.,, 2009], либо при «чисто» маниакальных состояниях [Deckerbach T., Savage С. et al., 2004; Deckerbach T., McMurrich S. et al., 2004;. Martinez-Aran A. et aï., 2004; Thompson J., et al., 2005; Clark L. et al., 2005], при этом степень выраженности когнитивной дисфункции при сочетании в психопатологической картине приступа маниакальных и бредовых расстройств не оценивалась.

Особенно актуальна в настоящее время проблема назначения адекватной психофармакотерапии на ранних этапах эндогенных психозов [Singh S., Merino С., 2008; Liu С., Sheu Y., 2010; Keshavan M. et al, 2010]. По мнению ряда исследователей, несвоевременная их диагностика и, следовательно, позднее назначение лечения обусловливают снижение социально-трудовой адаптации больных, а также более выраженные негативные расстройства и когнитивные нарушения на отдаленных этапах заболевания [Bottlender R. et al., 2005; Harris M. et al., 2005; Rund В. et al., 2007; Melle I., Larsen Т. et al., 2008], что определяется патологическим влиянием эндогенного процесса на морфофункциональное состояние коры головного мозга [Van Haren Н. et al., 2007; Kahn R., 2007]. Многими исследователями подчеркивалось, что наилучшие результаты в лечении первого психотического эпизода можно получить, применяя комплекс медикосоциореабилитационных мероприятий, направленных не только на купирование психопатологической симптоматики острого периода, но и на восстановление социально-трудового статуса больного [Корнетов H.A., Агарков А.П., 2005; Гузенко Е.В., 2008; Бессонова A.A., 2008; Солоненко A.B., 2009; McGony Р. et al., 2010]. Однако до настоящего времени не было разработано структурированного подхода к терапевтической тактике у больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза с учетом возрастного фактора.

Таким образом, остаются недостаточно изученными клинико-психопатологические и клинико-патогенетические особенности первого маниакально-бредового приступа юношеского эндогенного психоза. Является неясным вопрос о взаимосвязи аффективной и психотической симптоматики с уровнем поражения когнитивных функций. Не установлены закономерности течения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте приступом маниакально-бредовой структуры, а также не разработаны критерии их нозологической и прогностической оценки с учетом; особенностей доманифестных этапов и патопластического. влияния юношеского возраста.

Настоящая работа является частью многолетнего исследования первых приступов; юношеских эндогенных; психозов; проводящегося в группе по изучению психических заболеваний:, юношеского возраста отдела по изучению психических расстройств и аффективных состояний ЫЦГТЗ РАМН под руководством? главного научного сотрудника, профессора; М.Я.Цуцульковской.

Цель и задачи исследования; ,

Целью; настоящей работы является выявление клинико-психопатологических , особенностей- первых маниакально-бредовых приступов юношеских эндогенных ПСИХОЗОВ; с выделением их типологических разновидностей;,

В соответствие с целыо были определены следующие задачи:

1. Разработка клинической типологии первых приступов маниакально-бредовой; структуры, имеющей прогностическую значимость в отношении дальнейшего течения эндогенного^ психоза с началом в юношеском возрасте.

2. Выявление особенностей когнитивных нарушений у больных в зависимости от типа первого приступа.

3. Установление -особенностей формирования: первых маниакально-бредовых приступов, основных закономерностей дальнейшего течения эндогенного психоза и исходов заболевания в зависимости от типа первого приступа:

4. Определение прогностической значимости отдельных клинических и клинико-патогенетических параметров первых маниакально-бредовых, приступов юношеского эндогенного психоза.

5. Установление критериев нозологического разграничения юношеских эндогенных психозов, манифестирующих маниакально-бредовым приступом, на: основе их сравнительного дифференциально-диагностического изучения.

6. Уточнение клинических подходов к выбору методов терапии и профилактики рецидивов у больных с первыми маниакально-бредовыми приступами и оценка влияния длительной поддерживающей терапии на активность эндогенного процесса.

Научная новизна исследования

Впервые была решена задача детального комплексного анализа первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза на основе клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования с учетом дополнительных психометрических, патопсихологических и нейрофизиологических параметров. В процессе проведенной работы с учетом патогенетического и патопластического влияния возрастного фактора получены новые данные о психопатологических особенностях первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, установлена их клиническая неоднородность. Разработана клиническая типология первых приступов на основании особенностей соотношения бредовых и маниакальных расстройств с учетом динамики их развития. Установлена высокая прогностическая значимость выделенных психопатологических типов первых приступов для дальнейшего течения заболевания. Определена корреляция ряда психопатологических и патогенетических параметров доманифестных этапов заболевания со степенью прогредиентности эндогенного процесса и уровнем исхода. Показана взаимосвязь особенностей преморбидного склада личности, патологической симптоматики возрастных кризов, длительности и структуры инициального этапа с типами первых маниакально-бредовых приступов. Установлены особенности когнитивных нарушений в зависимости от типа первого приступа.

Практическая значимость исследования

Данные, полученные в результате настоящей работы, способствуют проведению своевременной дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов на этапе первого приступа. Установленные психопатологические особенности манифестных маниакально-бредовых приступов, а также когнитивные аномалии, развивающиеся у больных на этом этапе заболевания, имеют корреляции с дальнейшим течением и исходом юношеского1 эндогенного психоза. С учетом этих параметров становится возможной разработка индивидуальных терапевтических мероприятий, позволяющих не только эффективно купировать симптоматику острого периода,. снизить степень выраженности когнитивных: и негативных . расстройств, уменьшить количество и тяжесть последующих рецидивов; но и улучшить социально-трудовое функционирование. Важность длительной противорецидивной терапии подтверждается; достоверным; усилением активности эндогенного процесса, на отдаленных этапах заболевания, что приводит к необходимости применения комплексного подхода к ведению больных с ориентацией их на многолетний прием психофармакологических средств. Показано, что для достижения этой цели наиболее: успешным является создание терапевтического альянса врача, больного и его родителей, назначение лекарственных препаратов с высокой эффективностью и низким уровнем побочных явлений и осложнений, а также сочетание психофармакотерапии с реабилитационными мероприятиями. Внедрение результатов исследования .

Результаты исследования применялись в . практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №18 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего семинара; «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем. подростково-юношеской психиатрии» при НЦПЗ РАМН.

Основные положения^ выносимые на защиту 1. Психопатологическая структура первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза отличается значительной гетерогенностью, проявляющейся различиями как аффективной и бредовой симптоматики, так и преимущественных механизмов бредообразования, что послужило основанием для выделения двух их типологических разновидностей. . .

2. Выявленные у больных когнитивные нарушения зависят от типа первого приступа и представлены как расстройствами, относящимися к динамике мышления с ускорением и лабильностью мыслительных процессов, так и отчетливой дезорганизацией в виде искажения функций анализа и обобщения, что нашло подтверждение в особенностях патопсихологического синдрома и изменении нейрофизиологических параметров активности головного мозга.

3. Дальнейшее течение и исход юношеских эндогенных психозов, манифестирующих приступом маниакально-бредовой структуры, различается в зависимости от типа первого приступа.

4. По нозологической принадлежности манифестные маниакально-бредовые приступы эндогенных психозов неоднородны и могут формироваться как при шизофрении и шизоаффективном психозе, так и при биполярном аффективном расстройстве.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования изложены в 15 научных публикациях (в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов). Обобщенные данные диссертационной-работы представлены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 апреля 2011 года. Основные положения диссертации представлены на Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2009); научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского в НЦПЗ РАМН (19 мая 2010); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома, 2010).

Личное участие

Автором лично проведено психопатологическое изучение всех больных, вошедших в клиническую группу, а также отобраны больные для патопсихологического и нейрофизиологического исследований. При проведении параклинических исследований автором лично установлены клинико-психопатологические параметры для поиска корреляций с соответствующими результатами лабораторных исследований. Автором лично отобраны больные, перенесшие первый маниакально-бредовой приступ в юношеском возрасте в 1991-2000 гг., и проведено их катамнестическое обследование. Автором лично разработаны анкеты для формализации первичных данных, проведен анализ полученного материала, обобщение результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Практические рекомендации

1. Лечение больных с манифестным маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза следует проводить в условиях стационара с установлением особых режимов наблюдения для уменьшения степени угрозы пациента для себя и окружающих.

2. Важным является определение соотношения и степени выраженности маниакальной и бредовой симптоматики в первом приступе, что коррелирует с краткосрочным и долговременным исходом заболевания.

3. Вспомогательное значение для установления прогноза эндогенного психоза имеют дополнительные нейрофизиологическое и патопсихологическое обследования, направленные на выявление выраженности и профиля когнитивных нарушений.

4. Необходимо стремиться к комплексному ведению больных с ранним присоединением к медикаментозному лечению реабилитационных психотерапевтических мероприятий с обязательным созданием терапевтического альянса врача и пациента с активным вовлечением близких родственников.

5. Особое внимание требует проведение длительной поддерживающей терапии, которая достоверно снижает частоту рецидивирования и уменьшает длительность и тяжесть психопатологической симптоматики последующих обострений.

выводы

1. Первые маниакально-бредовые приступы юношеского эндогенного психоза характеризуются значительной гетерогенностью клинической структуры, условий манифестации, закономерностей развития и угасания психопатологических феноменов.

1.1. Исходя из соотношения в структуре приступа аффективных и бредовых расстройств, правомочно выделять два типа приступов: аффект-аффилированный (I тип) и аффект-диссенсивный (II тип). I тип приступов характеризуется неразрывной спаянностью аффективных и бредовых расстройств, единым шизоаффективным механизмом развития. При II типе, имеет место двойной - аффективный и перцептивно-бредовой механизм формирования приступа.

1.2. В соответствии с преимущественными механизмами бредообразования I тип представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), в то время как II тип - приступами с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип).

2. Первый маниакально-бредовой приступ юношеского эндогенного психоза характеризуется выраженными когнитивными нарушениями, которые существенно различаются в зависимости от психопатологической структуры приступов.

2.1. Выявленные посредством психометрического анализа когнитивные нарушения у больных с аффект-аффилированным типом первого приступа, в целом, отражали присущее мании идеаторное возбуждение с увеличением скорости ассоциаций и вербальной продукции, позволяющее констатировать лишь «гиперфункцию» мыслительного процесса без отчетливых признаков его искажения. В то же время у больных с аффект-диссенсивным типом первого приступа на фоне общего дефицита мыслительной деятельности выявлялись признаки дезорганизации мышления с явлениями «расщепления» когнитивных функций, элементов паралогии и тенденции к неологизмам, характерные для шизофрении.

2.2. При патопсихологическом обследовании больные с аффект-аффилированным типом первого приступа обнаруживали сохранность прежних интересов и тенденцию к формированию конкретно-ситуационных связей. Больных же с аффект-диссенсивным типом отличало выраженное снижение уровня обобщения, мотивации и регуляции, наряду с частым отсутствием эмоций на внешние стимулы и низкими показателями самостоятельности и ответственности.

2.3.Нейрофизиологический метод также подтвердил различия в структуре когнитивных аномалий. У больных с аффект-аффилированным типом первого приступа преимущественно выявлялись нарушения процессов активации при первичной дифференцировке стимулов на «значимые-незначимые». У больных с аффект-диссенсивным типом превалировали патологические процессы, ассоциируемые с поздними этапами обработки целевых стимулов, что приводило к более выраженным нарушениям обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия.

3. Данные катамнестического наблюдения больных юношеским эндогенным психозом, манифестирующим приступами маниакально-бредовой структуры, позволяют говорить о наличии в этих случаях отчетливой тенденции (0,05<р<0,1) к ослаблению активности эндогенного процесса спустя 4-5 лет после его манифестации и статистически достоверной (р<0,05) активации болезни на 6 год. Последующие рецидивы преимущественно представлены аффективными фазами и значительно реже психотическими приступами, доминированием «благоприятных» и «относительно благоприятных» исходов. При этом в зависимости от типа первого приступа имеются различия в клинических характеристиках больных на момент катамнеза.

3.1.Течение заболевания у больных с аффект-аффилированным типом первых приступов в подавляющем большинстве случаев благоприятно и представлено: одноприступным, регредиентным и по типу «клише». При этом в четверти наблюдений на момент катамнеза состояние расценивалось как интермиссия, негативные расстройства у большинства больных отсутствовали или были слабо выражены, что соотносилось в высоким уровнем социального функционирования. 3.2. При манифестации заболевания аффект-диссенсивным приступом дальнейшее течение эндогенного психоза характеризуется в половине наблюдений как прогредиентное, в том числе с переходом в хроническое. Чаще выявлялись ремиссии низкого качества, более выраженные у этих больных негативные изменения сопровождались снижением уровня социального функционирования.

4. При построении прогноза юношеского эндогенного психоза с первым маниакально-бредовым приступом установлены следующие клинико-патогенетические корреляции.

4.1.Благоприятным предикторным значением обладают: отсутствие и продолжительность инициального этапа до 1 года (р<0,05), преобладание в его структуре аффективной симптоматики (р<0,05), истерошизоидный и гипертимный тип преморбидной личности, а также незначительная выраженность конституциональной личностной аномалии (р<0,05).

4.2.К факторам неблагоприятного прогноза относятся: инициальный этап, сопровождающийся формированием негативных расстройств, его продолжительность более 5 лет, а также ранний возраст больных к началу (12-16 лет) и манифестации эндогенного психоза (16-19 лет).

4.3. У больных с аффект-аффилированным типом манифестных приступов чаще выявляются параметры, имеющие благоприятную прогностическую значимость, в то время как клинико-патогенетические характеристики больных с аффект-диссенсивным типом чаще ассоциируются с неблагоприятными исходами.

5. При нозологической оценке эндогенных психозов с первым маниакально-бредовым приступом в юношеском возрасте в половине случаев был диагностирован шизоаффективный психоз, в трети наблюдений -рекуррентная и приступообразно-прогредиентная формы шизофрении, у остальных - биполярное аффективное расстройство. Установлена корреляция между типом первого приступа и его нозологической принадлежностью. При манифестации заболевания маниакально-бредовым приступом аффект-аффилированного типа в подавляющем большинстве случаев речь идет о шизоаффективном психозе или биполярном аффективном расстройстве, в то время как первые аффект-диссенсивные приступы преимущественно наблюдаются в рамках приступообразной шизофрении.

6. Тактика ведения больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза требует комплексного дифференцированного подхода. Для его реализации необходимо привлечение наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, направленных не только на эффективное купирование симптоматики острого периода, но и на восстановление социальной и трудовой адаптации, формирование у больного адекватного отношения к заболеванию и выработки установки на необходимость длительного поддерживающего лечения. Высокая приверженность больных противорецидивной терапии достоверно (р<0,05) снижала активность эндогенного процесса, что проявлялось значительным уменьшением количества последующих обострений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность настоящего исследования определялась в первую очередь высокой встречаемостью первых маниакально-бредовых приступов эндогенных психозов в юношеском возрасте [Курашов A.C., 1973; Гутин В.Н., 1994; Кузюкова A.A., 2007; Каледа В.Г., 2010; Baldwin P. et al., 2005; Imran S. et al., 2008; Kowatch R. et al., 2009; Öngür D., Lin L., 2009]. Патопластическое и патогенетическое влияние возрастного фактора обусловливает значительную атипию [Wagner К., Kowatch R., 2001; Carlson G. et al., 2002; Tohen M. et al., 2003; Lemos-Girâldez S. et al., 2009] психопатологической картины первых маниакально-бредовых приступов, что вызывает трудности их дифференциально-диагностической и нозологической оценки. В свою очередь несвоевременная диагностика приводит к отсроченному назначению адекватной психофармакотерапии, что определяет увеличение сроков патологического воздействия эндогенного процесса на функциональное состояние коры головного мозга и обусловливает более выраженные негативные расстройства и когнитивные нарушения на отдаленных этапах заболевания [Bottlender R. et al., 2003; Harris M. et al., 2005; Rund В. et al., 2007; Melle I., Larsen T. et al., 2008].

Недостаточно изученные этиопатогенетические и психопатологические особенности первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, сопутствующие им когнитивные нарушения, определяющие патопсихологические и нейрофизиологические аномалии, а также нечеткие критерии их дифференциальной диагностики и отсутствие специальных подходов к терапии таких больных с учетом возрастного фактора обосновывают необходимость проведения специального комплексного исследования.

Настоящая работа проводилась в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в группе по изучению психических заболеваний юношеского возраста (руководитель — проф. М.Я.Цуцульковская), в период с 2003 по 2010 гг.

Всего в рамках проведенного исследования было обследовано 123 больных мужского пола (для исключения тендерных различий) с эндогенным психозом, госпитализированных с первым приступом маниакально-бредовой структуры в юношеском возрасте (16-25 лет) в клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) с 1991 по 2000 гг. и с 2003 по 2010 гг. Все обследованные больные составили две группы: клиническую (63 больных) и катамнестическую (60 больных). В клинической группе больных были изучены клинико-психопатологические особенности первых маниакально-бредовых приступов юношеских эндогенных психозов, проведена их типологическая дифференциация. Кроме того, для установления ряда клинико-патогенетических параметров дополнительно все больные были обследованы психометрически и часть из них — патопсихологически (40 больных) и нейрофизиологически (27 больных). У больных катамнестической группы с помощью клинико-катамнестического метода изучались основные закономерности течения и исхода эндогенного психоза с манифестным приступом маниакально-бредовой структуры, определялись прогностически значимые клинико-психопатологические и клинико-патогенетические параметры. Длительность катамнестического наблюдения составила не менее 10 лет (в среднем 13,7±2,4 лет).

При проведении детального анализа клинико-психопатологических особенностей первого приступа, оценки соотношения аффективной и бредовой составляющих, а также патодинамической структуры, включающей этапы аффективных расстройств, аффективного бреда, полиморфных психотических расстройств и обратного развития приступа, была выявлена их клиническая неоднородность и представлена типология с выделением двух типов: аффект-аффилированного (I типа) и аффект-диссенсивного (II типа). В соответствии с преимущественными механизмами бредообразования I тип был представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), в то время как в рамках II типа были выделены приступы с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип).

Первые приступы I типа (аффект-аффилированные) характеризовались выраженным маниакальным аффектом, преобладанием острого чувственного бреда, конгруэнтных, выводимых из аффективного полюса психотических расстройств и наличием отчетливого этапа аффективного бреда. В соответствии с преимущественным механизмом бредообразования было выделено два их подтипа.

При первых приступах 1 подтипа с преобладанием бреда восприятия (12 клинических и 11 катамнестических больных) этап аффективных расстройств в среднем продолжался 2,7±1,9 мес. и был представлен в 91,7% случаев выраженной маниакальной симптоматикой, в половине наблюдений носившей характер гебоидной мании с раздражительностью, частыми вспышками агрессии, расторможенностью влечений, приводящими к нарушению принятых норм поведения. На этапе аффективного бреда (1,2±0,9 мес.) развивались конгруэнтные маниакальному аффекту бредовые расстройства с идеями переоценки собственной личности, при этом основная фабула бреда чаще всего относилась к сферам особого социального положения, обогащения. На этапе полиморфных психотических расстройств (1,1±0,5 мес.) к имеющейся психопатологической симптоматике присоединялся бред инсценировки, символизма и особого значения, нередко отмечались иллюзорные обманы, встречались элементы соматопсихической деперсонализации с переживанием необычайной пластичности и легкости тела. Этап обратного развития приступа (8,9±2,5 мес.) в 75% случаев характеризовался инверсией полюса аффекта с преимущественным развитием атипичной тоскливоапатической и астенической депрессии со слабо выраженной витальностью, анергией и вегетативными расстройствами.

При первых приступах 2 подтипа с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (15 клинических и 19 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (2,8±1,3 мес.) чаще всего был представлен, наряду с гебоидной, непродуктивной манией, отличающейся преобладанием экзальтированности на фоне своеобразной эмоциональной притупленности со снижением синтонности, слабо выраженным двигательным и идеаторным возбуждением. На этапе аффективного бреда (1,2±0,7 мес.) развивались экспансивные бредовые идеи нередко фантастического религиозного содержания с тенденцией к мегаломании. Этап полиморфных психотических расстройств (2,1±0,4 мес.) отличался несоответствием между массивной психотической симптоматикой и ее внешними проявлениями. На высоте состояния развивались кататонические расстройства, симптомы онейроидного помрачения сознания, встречались отдельные эпизоды идеаторных автоматизмов, иллюзорных, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Нередко больные частично амнезировали симптоматику этого этапа. На этапе обратного развития приступа (7,6±2,1 мес.) в 86,7% случаев развивались депрессивные расстройства с тоскливоапатической, апатоадинамической картиной, с когнитивными расстройствами, а также с резидуальной психотической симптоматикой с рудиментарными вспышками тревожного напряжения, растерянности, спонтанных чувственно ярких воспоминаний.

Приступы II типа (аффеюп-диссенсивные) отличались на фоне ослабления выраженности маниакального аффекта отсутствием в их патодинамической структуре отчетливого этапа аффективного бреда. Здесь одновременно с развитием конгруэнтных аффекту психотических расстройств выявлялись симптомы I ранга по К. Schneider, к которым относились в первую • очередь психический автоматизм, псевдогаллюцинаторные расстройства, бред воздействия. По преимущественным механизмам бредообразования были выделены следующие подтипы.

При первых приступах 3 подтипа с преобладанием интеллектуального бреда воображения (18 клинических и 14 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (3,2±1,2 мес.) отличался относительно высокой представленностью психопатологической симптоматики по типу метафизической интоксикации» как на фоне маниакальных, так и депрессивных нарушений, развивавшихся у 16,7% больных, проявлявшейся утрированным интересом к психологическим характеристикам собственного «Я» и монотонной активностью, ограниченной развитием желаемых качеств при мании или поиском подтверждений их обесценивания при депрессии. Этап полиморфных психотических расстройств (4,2±1,6 мес.) отличался острым началом, чаще по типу «озарения» с быстрым нарастанием психотической симптоматики. Возникал ретроспективный бред с «воспоминаниями» событий прошлого и вплетения их в бредовую фабулу, отмечались конфабуляторные расстройства. Основной процесс бредообразования характеризовался активацией процессов спонтанной ассоциации идей и образов, приводящей к болезненному фантазированию, развивающемуся на основе активного вымысла [Т)ирге Е., 1925]. На этапе обратного развития приступа (13,4±2,6 мес.) в 83,3% случаев развивалась депрессивная симптоматика с преобладанием апатоадинамических состояний, сопровождающихся замедлением темпа мыслительных процессов, уменьшением их продуктивности, снижением эмоционально-волевых побуждений, а также когнитивных нарушений с отчетливыми признаками интеллектуальной несостоятельности, непереносимостью умственных нагрузок.

При первых приступах 4 подтипа с элементами острого интерпретативного бреда (18 клинических и 16 катамнестических больных) особенностью этапа аффективных расстройств была относительно высокая (27,8% случаев) представленность депрессивного аффекта, который инвертировался на маниакальный при развитии психотической симптоматики, что позволило включить такие наблюдения в настоящее исследование. Чаще других на этом этапе развивалась психастеноподобная депрессия с сочетанием подавленности, нерешительности, сомнений и тревожных опасений за будущее. Этап полиморфных психотических расстройств (3,3±1,5 мес.) характеризовался сосуществованием аффективного бреда, бреда значения, инсценировки, символизма и элементов острого интерпретативного бреда. Бредовые убеждения отличались тенденцией к систематизации, монотематичностью, отсутствием выраженной экспансивности. Имели место элементы синдрома Кандинского-Клерамбо с идеями воздействия, управления, , открытости мыслей и псевдогаллюцинациями. Этап обратного развития приступа (9,1±2,4 мес.) в 77,9% случаев был представлен депрессивной симптоматикой, в ряде случаев на фоне аффективных развивались неврозоподобные расстройства с преобладанием идеаторных навязчивостей абстрактного содержания и фобических нарушений, в первую очередь страхом неизлечимости своего заболевания с парадоксальным несоблюдением врачебных рекомендаций.

Исследование психопатологической структуры первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза позволило выявить различия в структуре и степени тяжести нарушений мышления. Для выявления их особенностей у больных с выделенными типами первых приступов было проведено психометрическое обследования. Полученные данные были подтверждены дополнительными патопсихологическим и нейрофизиологическим исследованиями. Для исключения влияния на результаты исследования острой маниакально-бредовой симптоматики больные обследовались после ее купирования (суммарный балл по шкале PANSS 54,5±5,8, по шкале YMRS 12,0±5,5).

В результате психометрического обследования больных по 5-факторной модели анализа [Andreasen N., Grove М., 1986] шкалы оценки функций мышления, вербализации и коммуникации TLC у большинства больных вне зависимости от полюса аффекта выявлялось повышение вербальной продукции, выражающееся в увеличении количества и темпа спонтанной речи и ускорении ассоциативного процесса. Наряду с такими, свойственными маниакальному аффекту, изменениями возникали и другие, которые отражали дезорганизацию речи. Были обнаружены корреляции выявленных нарушений мыслительной деятельности с типом первого приступа. Так, в отношении больных с I типом можно было говорить только об общем ускорении, «гиперфункции» идеаторного процесса без какого-либо существенного его искажения [Bozikas V. et al., 2008]. В то же время у больных со II типом первого приступа расстройства, отражающие общую дезорганизацию когнитивных функций, были высоко достоверно (р<0,001) более выраженными. Также только у больных данного типа обнаруживались структурные изменения речи, проявляющиеся в искажении смыслового значения слов [Cuesta М., Peralta V., 1993; Andreasen N., 1999; Liddle P., Ngan E. et al., 2002; Levy D., Coleman M. et al., 2010], что являлось начальным этапом процесса формирования неологизмов и свидетельствовало о «расщеплении» когнитивных функций, являющихся характерным для больных с приступами шизофренического спектра. Суммарный балл по шкале (10,0±4,71) был высоко достоверно больше (р<0,001), чем при I типе первого приступа (6,36±2,52).

Дополнительное патопсихологическое обследование подтвердило полученные данные о большей сохранности когнитивных функций у больных с I типом первого приступа, так у них не отмечалось резкого снижения уровня обобщения, регуляции в индивидуальной и совместной деятельности и характеристик психической активности. В то время как у больных со II типом выявлялось более выраженное снижение уровня мотивации и регуляции, а также более выраженная склонность к использованию символичных опосредующих образов, а также формальность и символичность мышления. При нейрофизиологическом исследовании когнитивных функций, исходя из психофизиологической интерпретации полученных результатов, было установлено, что у больных с I типом первого приступа ментальные процессы обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия более сохранны и протекают относительно быстрее, чем у больных со II типом первого приступа. Таким образом, данные, полученные при анализе когнитивных функций, свидетельствуют о значительном их нарушении и о наличии существенных различий в их характере в зависимости от типа первого приступа, что подтверждает значимость предложенной типологии как маркера степени и качества расстройства мыслительной деятельности.

При изучении течения юношеского эндогенного психоза с первыми маниакально-бредовыми приступами было установлено, что за 10 лет катамнестического наблюдения на каждого больного в среднем приходилось 5,4±2,4 обострений, при этом количество рецидивов у больных с I типом первого приступа было выше, чем со II типом (б,0±3,1 и 4,7±1,8 соответственно). Анализ, психопатологической структуры рецидивов показал, что у больных с I типом первого приступа соотношение аффективных фаз и психотических приступов составило 65,5% и 34,5%, в то время как при II типе чаще развивались повторные психотические приступы (72,3% случаев). Течение заболевания с первым приступом I типа в большинстве случаев определялось благоприятными его разновидностями: одноприступной, регредиентной и по типу «клише» (86,7% наблюдений). При манифестации юношеского эндогенного психоза приступом II типа в половине случаев встречалось прогредиентное течение, в том числе с переходом в хроническое. При оценки качества ремиссии было выявлено, что только у больных с I типом первого приступа определялись интермиссии, у них также чаще развивались ремиссии по типу стенической шизоидизации, в то время как у больных со II типом первого приступа была выше доля ремиссий с редукцией энергетического потенциала и симптоматических ремиссий (психопатоподобных, неврозоподобных), а также только у них устанавливались ремиссии с резидуальными продуктивными расстройствами. Лучший уровень социально-трудовой адаптации на момент катамнеза у больных с I типом первого приступа показал и анализ данных по шкале PSP. Так, среди них показатели качества жизни были высокими или со слабыми признаками дезадаптации, в то время как умеренно выраженное и серьезное снижение социального функционирования, напротив, выявлялось реже, по сравнению со II типом.

При анализе дальнейшего течения юношеского эндогенного психоза в зависимости от подтипов первого приступа были выявлены различия. При сопоставлении приступов с преобладанием острого бреда восприятия (1 подтип) и с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), выделенных в рамках I типа, было установлено, что активность процесса рецидивирования за 10 лет катамнестического наблюдения при 1 подтипе была значительно меньше, чем при 2 подтипе (4,8±2,5 и 7,3±3,8 рецидивов соответственно), при этом аффективными фазами были представлены 69,0% рецидивов при 1 подтипе и 61,9% - при 2 подтипе. Для больных с 1 подтипом первого приступа были характерны только благоприятные разновидности течения, в то время как при 2 подтипе в 10,5% случаев развивалось прогредиентное течение, при этом перехода в хроническое течение у обследованных больных не отмечалось. Ремиссии высокого качества чаще определялись у больных с 1 подтипом первого приступа, чем со 2 подтипом (72,7% и 47,0% соответственно). Социальное функционирование, определяемое по шкале Р8Р, у всех больных с 1 подтипом на момент катамнеза соответствовало высокому уровню, кластерный анализ шкалы выявил лишь некоторое снижение качества межличностных отношений. Большинство больных со 2 подтипом первого приступа также имели высокий уровень социальной адаптации, возникающие трудности относились к сферам социального и межличностного взаимодействия.

При сравнении данных, полученных при обследовании больных с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип) в структуре первых приступов II типа, было установлено, что за 10 лет наблюдения в среднем развилось 5,6±2,2 рецидива у больных с 3 подтипом приступа и 3,8±1,4 — с 4 подтипом, при этом на долю психотических приступов пришлось 64,1% и 80,3% обострений соответственно. У половины больных с 3 и 4 подтипами первых приступов дальнейшее течение определялось как прогредиентное и с переходом в хроническое. У больных с обоими подтипами преобладали ремиссии низкого качества, при этом при 3 подтипе чаще устанавливались ' неврозоподобные, а при 4 подтипе - психопатоподобные ремиссии.

Интермиссий у обследованных больных выявлено не было. Исследование социального функционирования по шкале PSP показало, что почти у половины больных с 3 подтипом первого приступа имелось умеренное или значительное ухудшение качества жизни по одной или нескольким сферам вплоть до полной несостоятельности и потребности в уходе. При кластерном анализе полученных данных было выявлено, что больше всего были нарушены области .социально полезной деятельности и межличностных отношений. Уровень социально-трудовой адаптации больных с 4 подтипом отличался неоднородностью. Наряду с сохранением относительно высокого качества жизни определялись умеренные или серьезные затруднения в социальной и профессиональной сферах, также выявлялись значительные нарушения поведения, отражающие преобладание у больных психопатоподобных расстройств.

При сравнении полученных результатов с показателями особенностей течения юношеских эндогенных психозов [Кузюкова А.А., 2007] была выявлена меньшая степень прогредиентности заболевания у обследованных нами больных. Так, было значительно меньше случаев установления непрерывного течения (5,0% против 34,0%) при довольно высокой представленности одноприступной (20,0%) и регредиентной (21,7%) разновидностей, количество случаев с прогредиентным течением и по типу клише (рекуррентное) в целом было сопоставимо (23,3% против 35% и 30,0% против 34% соответственно).

При комплексном анализе исходов в соответствии с критериями В.Г. Каледа (2010) «благоприятный» исход, соответствующий понятию «выздоровление/восстановление» [Коцюбинский А.П. и др., 2006; Гурович И.Я. и др., 2008; Robinson D. et al., 2004; Davidson L. et al., 2008] с отсутствием негативных расстройств или незначительной степенью их выраженности и полной социально-трудовой адаптацией, отмечался в 33,3% наблюдений. «Относительно благоприятный исход», характеризующийся «неполным выздоровлением» с ремиссиями высокого качества с незначительной выраженностью негативных изменений личности и, по крайней мере, прежним уровнем социальной адаптации, устанавливался в 35,0% случаев. «Относительно неблагоприятный исход», представленный отчетливыми изменениями личности со снижением уровня социально-трудовой адаптации или утратой трудоспособности, выявлялся у 20,1% больных. «Неблагоприятный исход», отличающийся выраженными негативными расстройствами, социальной дезадаптацией и стойкой утратой трудоспособности, встречался в 11,6% случаев.

При сопоставлении полученных в настоящем исследовании результатов с уровнями исходов, характерных для общей выборки больных с первым приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза [Каледа В.Г., 2010] была выявлена более высокая встречаемость благоприятных исходов (68,3% против 52,2%), что позволило установить благоприятную прогностическую роль маниакально-бредовой симптоматики в отношении дальнейшего течения и исходов заболевания.

При анализе данных, полученных в катамнестической части настоящего исследования необходимо отметить, что частота «выздоровления» у изученных больных достоверно выше (р<0,05), чем в общей когорте больных с первым психотическим приступом по данным мета-анализов [МепегеБ N. е1 а1., 2006; Ьаигопеп Е. е! а1., 2006; МлеИипеп 1. е1 а1., 2006], где она колеблется от 2 до 27% и составляет в среднем 14,7%

При анализе особенностей доманифестного периода у больных с выделенными типами первых приступов юношеского эндогенного психоза были выявлены определенные отличия. По преморбидному личностному складу среди больных с первым приступом I типа чаще встречались гипертимы, в то время как преморбидная личность больных со II типом в большей степени была представлена сенситивными, стеничными и мозаичными шизоидами. При анализе выраженности личностной аномалии было выявлено, что у двух третей больных с I типом первого приступа отсутствовали признаки аномалии или она определялась степенью акцентуации, в то время как у больных со II типом первого приступа чаще выявлялось расстройство личности. Изучение патологической симптоматики возрастных кризов продемонстрировало, что у больных с I типом первого приступа в кризовой период 3-4 и особенно 6-8 лет чаще выявлялись симптомы дефицита внимания и гиперактивности, также у них чаще обнаруживались аффективные и психопатоподобные расстройства пубертатного периода. Возрастные кризы у больных со II типом первого приступа чаще протекали с преобладанием фобий в периоды 3-4 лет и 6-8 лет, неврологических стигм в виде фебрильных пароксизмальных состояний, эпизодов заикания и энуреза в дошкольном возрасте, а также эпизодов аутистического фантазирования в период 6-8 лет и во время пубертатного криза.

При ретроспективной оценке уровня преморбидного функционирования по шкале PAS для всех больных было выявлено сохранение хорошего уровня адаптации на протяжении всего доманифестного этапа, даже в возрастной период 16-18 лет, соответствующий времени начала инициального этапа (17,3±2,5 лет), уровень преморбидного функционирования не выходил за пределы пороговых значений. В целом, при сопоставлении уровня преморбидного функционирования по шкале у больных с I типом первого приступа был выявлен лучший уровень социальной адаптации (р<0,05) во все возрастные периоды (до 11 лет, 12-15 лет и 16-18 лет) и лучшее качество жизни по общим характеристикам, чем у больных со II типом (аффект-диссенсивным) первого приступа. При анализе результатов сравнения между подтипами было установлено, что у больных 1 подтипа чаще отмечался стабильно высокое преморбидное функционирование, по сравнению со 2 подтипом (78,5±3,5% и 65,1±2,8% соответственно). При сопоставлении уровней преморбидного функционирования больных с 3 и 4 подтипами первых приступов была выявлена большая частота стабильно низких уровней и с постепенным ухудшением в первом случае (16,8±2,4% против 14,7±2,5% и 34,2±5,3% против 31,5±4,9% соответственно).

При установлении прогностически значимых параметров для исхода заболевания изучались также психопатологические и патогенетические характеристики. Было выявлено предикторное значение длительности и структуры инициального этапа. Так, при отсутствии инициального этапа, в большинстве случаев отмечались благоприятные уровни исхода, а " «неблагоприятного» исхода при этом выявлено не было. Продолжительность инициального этапа до 1 года достоверно (р<0,05) коррелировала с «благоприятным» и «относительно благоприятным» исходами. По мере увеличения длительности инициального этапа, нарастала доля неблагоприятных уровней исхода, при продолжительности этапа от 2 до 4 лет они составляли половину от всех наблюдений, а при его длительности свыше 5 лет во всех случаях исход определялся как «относительно неблагоприятный» и «неблагоприятный». При анализе клинических характеристик инициального этапа было выявлено, что статистически достоверной прогностической значимостью (р<0,05) обладает превалирование аффективной симптоматики в структуре этапа, которая коррелировала с благоприятными уровнями исходов. Инициальный этап, представленный негативными расстройствами, выявлялся только у больных, исход заболевания которых определялся «относительно неблагоприятным» и, чаще, «неблагоприятным» его уровнями. Также было установлено, что у изученных больных начало заболевания в позднем подростковом и юношеском возрасте (17-22 года) в 68,3% случаев коррелировало с благоприятными уровнями исходов, в то время как начало в раннем подростковом возрасте (12-16 лет) в 52,6% наблюдений было связано с неблагоприятными исходами.

При сопоставлении параметров исхода и типов первых приступов было выявлено, что предикторы благоприятного течения и исхода заболевания с большей частотой встречаются у больных с первым приступом эндогенного психоза I типа (аффект-аффилированного). Так, было установлено, что у таких пациентов раннее развитие чаще соответствовало возрастной норме, и в меньшей степени выявлялась патологическая симптоматика возрастных кризов, представленная здесь в основном аффективными расстройствами. В то же время у больных с первым приступом II типа (аффект-диссенсивного) предикторы развития благоприятных уровней исходов встречались реже, а признаки неблагоприятно текущего эндогенного процесса, напротив, выявлялись чаще. Так, у большинства таких больных выявлялся инициальный этап продолжительностью от года и только у пациентов с этим типом приступа встречался длительный инициальный этап (более 5 лет). Психопатологическая структура этого этапа отличалась здесь значительным полиморфизмом и была представлена наряду с аффективной симптоматикой, психопатоподобными, неврозоподобными и негативными расстройствами. Среди больных выделенного типа реже встречались гипертимы, сенситивных же шизоидов в преморбиде было больше, что также увеличивало риск неблагоприятного течения заболевания. У этих пациентов также в большей степени выявлялись варианты раннего развития, отличные от нормы и чаще проявлялись патологические симптомы в течении возрастных кризов, представленные наряду с аффективной и психопатоподобной симптоматикой пубертатного криза различными фобиями, аутистическим фантазированием и неврологическими знаками детских кризовых периодов.

При установлении нозологической принадлежности первых приступов у изученных больных с юношеским эндогенным психозом была выявлена неоднородность в их диагностической квалификации. Трудности, возникающие при проведении нозологической оценки, были связаны со значительной вариабельностью дифференциально-диагностических подходов к манифестным аффективно-бредовым приступам. Современные исследователи придерживаются подчас противоположных взглядов на эту проблему. Большинство отечественных психиатров проводят дифференциальный диагноз в первую очередь между шизоаффективным психозом и шизофренией, включая ее рекуррентную и приступообразно-прогредиентную форму [Пантелеева Г.П., Дикая В.И. 1999; Пантелеева Г.П., Бологов П.В., 2008; Каледа В.Г., 2010]. Другие исследователи рассматривают маниакально-бредовые состояния в рамках биполярного аффективного психоза, при проведении нозологической оценки уделяя больше внимания факту наличия выраженной аффективной составляющей [Жариков Н.М.,

Тюльпин Ю.Г., 2000; Мосолов С.Н. с соавт., 2008; Краснов В.Н., 2009; Potter R., 1983; Akiskal Н. et al., 2006; Goodwin G., 2007]. В зарубежной психиатрии появляется все больше сторонников дименсиональной концепции заболеваний биполярного спектра [Angst J. et al., 2004; Marneros A. et al., 2007; Smith D. et al., 2008], охватывающей все многообразие эндогенных психозов с выраженной аффективной составляющей, включая шизофрению с эпизодическим течением, шизоаффективное и биполярное аффективное расстройства.

При катамнестическом обследовании больных были уточнены критерии дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов с первым приступом маниакально-бредовой структуры с учетом патопластического влияния пубертатной фазы и было установлено, что их нозологическую квалификацию наиболее обосновано осуществлять в рамках шизофрении (приступообразно-прогредиентной и рекуррентной форм), шизоаффективного психоза и биполярного аффективного расстройства.

Диагностика заболевания в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении (28,3% случаев) осуществлялась при прогредиентном течении, в том числе с переходом в хроническое, и наличии негативных расстройств по типу дисгармонии личности или снижения энергетического потенциала (2228 баллов по негативной субшкале PANSS). У таких больных преобладали ремиссии низкого качества (неврозоподобные и с резидуальными психотическими расстройствами), уровень социального функционирования в 80% случаев определялся как низкий (21-50 баллов по шкале PSP), что проявлялось в снижении (41,2% случаев) и утрате (58,8% наблюдений) трудоспособности, а также в трудностях поддержания длительных семейных отношений (52,9% больных никогда не состояли в браке, 35,3% находились в разводе). При интегративной оценке исход на момент катамнестического обследования в 38,9% этих наблюдений оценивался как «неблагоприятный» и в 61,1% случаев как «относительно неблагоприятный».

Диагноз рекуррентной шизофрении (10% наблюдений) устанавливался в случаях наличия в манифестном приступе кататоно-онейроидных расстройств, регредиентном течении заболевания или по типу «клише». При этом негативные изменения личности характеризовались субъективно или объективно выявляемыми изменениями склада личности или дисгармонией личности (15-28 баллов по негативной субшкале PANSS). Определялись ремиссии по типу стенической и астенической шизоидизации. Социальное функционирования характеризовалось степенью слабо и умеренно выраженных расстройств (51-70 баллов по шкале PSP), что обусловливало в равном числе случаев сохранение трудоспособности на прежнем уровне или ее снижение, при оценке семейного положения было выявлено, что 83,3% больных не состояли в браке. В 83,3% этих наблюдений исход заболевания определялся как «относительно благоприятный» с высоким уровнем качества жизни. В 16,7% случаев отмечался «относительно неблагоприятный» исход.

В качестве диагностических критериев шизоаффективного психоза (50% наблюдений) служили одноприступное течение заболевания, течение по типу «клише» или регредиентное, но без явного перехода на аффективный уровень, при этом негативные расстройства либо отсутствовали, либо были выражены слабо (7-18 баллов по негативной субшкале PANSS). У этих больных в 63,3% случаев устанавливались тимопатические и психопатоподобные ремиссии, что, однако, не отражалось на уровне социального функционирования, который в целом определялся как высокий с кратковременными расстройствами, не выходящими за рамки «ожидаемой» реакции на психоэмоциональный стресс (71-90 баллов по шкале PSP). Больные сохраняли трудоспособность на прежнем уровне или достигали определенного профессионального роста, половина из них на момент обследования находились в браке. При интегративной оценке исход в 44,8% случаев определялся как «благоприятный» и в 55,2% наблюдений — как «относительно благоприятный».

Диагноз биполярного аффективного расстройства (11,7%) устанавливался при регредиентном течении заболевания с переходом на аффективный уровень и отсутствии на момент катамнестического обследования негативных изменений личности (7 баллов по негативной субшкале PANS S). У всех больных на момент обследования отмечались интермиссии, у них сохранялась полноценная адаптация по всем жизненным сферам, социальные и межличностные связи имели высокое качество, выявлялось множество устойчивых интересов (91-100 баллов по шкале PSP). У 85,7% больных отмечался профессиональный рост, 71,4% из них состояли в браке. При интегративной оценке были установлены лишь благоприятные уровни исхода.

При анализе нозологической принадлежности юношеского эндогенного психоза в зависимости от типа первого приступа были выявлены различия. Так, маниакально-бредовым приступом I типа манифестировал в половине случаев шизоаффективный психоз, а также практически с одинаковой частотой биполярное аффективное расстройство и рекуррентная форма шизофрении, при этом выявлялась предпочтительность развития биполярного аффективного расстройства у больных с 1 подтипом, в то время как рекуррентная форма шизофрении встречалась исключительно у больных со 2 подтипом первого приступа. Юношеский эндогенный психоз с первым маниакально-бредовым приступом II типа как 3, так и 4 подтипа в равной степени относится к шизоаффективному психозу и к приступообразно-прогредиентной форме шизофрении.

Исходя из современных данных о низкой комплаентности больных с юношеским эндогенным психозом [Миневич Н.А., 2008; Маричева М.А., 2010; Kampman О. et al., 2002; Fitzgerald D. et al., 2004; Zanelli J. et al., 2010] для оценки влияния психофармакологического лечения на активность приступообразования у изученных больных была проанализирована степень их приверженности терапии на этапе длительного противорецидивного лечения на протяжении 10 лет после перенесенного первого приступа маниакально-бредовой структуры. Было установлено, что приверженными терапии, т.е. принимающими большую часть времени лекарственные назначения и соблюдающими врачебные рекомендации, являлись 31,7% - 19 больных. К частично приверженным терапии относились пациенты, склонные сознательно и/или под влиянием каких-либо внешних обстоятельств, снижать или пропускать дозы лекарственных препаратов (43,3% - 26 больных). Неприверженные терапии больные сознательно не принимали поддерживающей терапии и не наблюдались у врача (25,0% - 15 больных).

Таким образом, в процессе проведенного исследования было установлено, что больные с эндогенным психозом, манифестирующим в юношеском возрасте приступом маниакально-бредовой структуры, характеризуются в дальнейшем низкой степенью приверженности терапии, что, видимо, обусловлено психологическими и биологическими особенностями этого возрастного периода и требует обязательного включения психообразовательных программ в комплекс их терапевтического ведения.

Анализ активности процесса приступообразования показал, что среднее количество рецидивов у приверженных терапии больных составило 3,1±2,2, у частично приверженных активность была несколько выше и составила 5,6±2,5 обострений за 10 лет наблюдения, что свидетельствует о современном лекарственном патоморфозе течения эндогенных психозов у больных, приверженных терапии, о наличии которого сообщали многие исследователи [Двирский А.Е., 2004; Тиганов А.С., 2009; Мштау Я. е! а1., 2003]. У неприверженных терапии больных эндогенный процесс был наиболее активным - 7,0±2,4 обострения за 10 лет. Были выявлены статистически достоверные различия между активностью процесса у приверженных и неприверженных терапии больных (р<0,05). Таким образом, было установлено, что адекватная поддерживающая психофармакотерапия меняет активность процесса рецидивирования, достоверно уменьшая количество обострений (р<0,05) в течение первых 7 лет катамнестического наблюдения, в 2,7 раз снижая количество рецидивов, развившихся за этот период. Полученные данные согласовываются с результатами ранее проведенных исследований, показавшими наибольшую эффективность противорецидивной терапии после первого приступа психоза [ГдеЬегтап I. е1 а1., 2005], и постепенное снижение ее профилактического действия после последующих приступов.

При этом, несмотря на уменьшение противорецидивой эффективности поддерживающей терапии на отдаленных этапах заболевания, была показана ее действенность в отношении частоты госпитализаций. Так, последующие рецидивы заболевания у приверженных терапии больных на 21,6% чаще купировались в амбулаторных условиях, чем у пациентов, не соблюдавших врачебных назначений, что имело большое значение в сохранении социально-трудовой адаптации, профилактике явлений госпитализма и стигматизации больных.

Таким образом, полученные в процессе настоящего исследования данные о неоднородности клинических проявлений и когнитивных нарушений у больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза свидетельствуют о различном патогенезе заболевания и приводят к необходимости проведения дифференциальной оценки манифестных приступов для своевременного установления нозологической природы, определения прогноза с выработкой адекватной тактики ведения больных, позволяющей минимизировать патологическое влияние эндогенного процесса на его ранних этапах.