Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей. Новые аспекты патогенеза и дифференцированной терапии

Г Г о ОД

п рп?

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Российский государственный медицинский университет

На правах рукописи. УДК 616.342-002.44-053.2-078.33

БЕЛЬМЕР Сергей Викторович.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ. Новые аспекты патогенеза и дифференцированной терапии.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссератции на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре детских болезней N2 Российского государственного медицинского университета.

Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВАТаболин, доктор медицинских наук, доцент И.В.Зверков.

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор А.А.Баранов

медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, ВАФипин

профессор

Доктор медицинских наук, Л.В.Чистова

профессор

Ведущее учреждение - Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии.

Защита диссертации состоится "_" _1997 г

в _ час на заседании специализированного Ученого Совета Д-

084.14.02 Российского государственного медицинского университета. Адрес: 117869, Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться с библиотеке университета.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь

специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

.1997 г. МАФадеева

Проблема язвенной болезни (ЯБ) в детском возрасте на протяжении многих лет привлекает внимание ведущих отечественных (Баранов A.A. и соавт., 1995; Белоусов Ю.В. и соавт., 1986; Закомерный А.Г., 1995; Запруднов A.M. и соавт., 1991; Запруднов A.M. и соавт., 1995; Мазурин A.B. и соавт., 1989; Мазурин A.B. и соавт., 1991; Теблоева Л.Т. и соавт., 1996) и зарубежных исследователей (Rowland М., 1995; Sherman P.M., 1994; Tepperman B.J., 1989). Актуальность проблемы ЯБ у детей связана с ее значительной распространеностью, хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. По данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (Закомерный А.Г., 1995) распространенность ЯБ составляет 1,6±0,1 на 10ОО детей. У детей школьного возраста ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 детей и 0,4 на 1000 соответственно), у городских детей в 2 раза чаще, чем у сельских. При этом за последнее десятилетие частота ЯБ у городских школьников возросла в 2,5 раза. В возрастной структуре детей с ЯБ дошкольники составляют 7%, младшие школьники - 37%, старшие школьники - 56%. В структуре ЯБ у детей преобладает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯДК) - 81 % (в том числе постлуковичная локализация составляет 2,4%), реже отмечаются ЯБ желудка - 13% и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДК) - 6%. Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. Осложнения у мальчиков отмечаются чаще, чем у

девочек в случае ЯДК (при изолированной ЯДК - в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДК в 8 раз), но реже - при язвенной болезни желудка. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже - стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%). За последнее десятилетие осложнения ЯБ увеличились в 2,3 раза, а процент неудовлетворительных результатов стационарного лечения вырос в 2 раза. Частота рецидивов возросла с 50% до 75%. Кроме того, из особенностей современного течения ЯБ у детей также отмечено нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных.

Таким образом, современное течение ЯБ характеризуется нарастанием частоты заболевания в детском возрасте, частоты рецидивов и осложнений. Недостаточная эффективность лечения ЯБ в стадии обострения и противорецидивной терапии могут быть связаны с ее патогенетической гетерогенностью и недостаточным знанием патогенетических механизмов язвообразования. Отечественные исследователи внесли значительный вклад в изучение патогенеза и гетерогенности ЯДК у детей (Баранов A.A. и соавт., 1995; Закомерный А.Г., 1995; Запруднов A.M. и соавт., 1995; Мазурин A.B. и соавт. 1989; Теблоева Л.Т. и соавт., 1996), однако многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: выделить и исследовать патогенетические варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей,

разработать рекомендации по их диагностике и дифференцированному подходу к лечению.

Задачи исследования:

1.По данным клинического течения ЯДК у детей, а также генеалогического анамнеза больных с ЯДК и особенностей дерматоглифики в связи с различными вариантами клинического течения заболевания, оценить возможность прогнозирования исходов язвенной болезни.

2.Изучить характер желудочной секреции с использованием внутрижелудочной рН-метрии, определением уровней гастрина и пепсиногена 1 в крови.

3.Изучить число в- и О-клеток в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки и оценить их функциональное состояние.

4.Изучить состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональное состояние больных ЯДК.

б.Изучить некоторые особенности гормонального статуса (ТЗ, Т4,

ТТГ).

6.Выяснить значение пилорического геликобактера в патогенезе ЯДК у детей.

7.На основе полученных данных выделить основные патогенетические варианты язвенной болезни, определить критерии их диагностики и способы прогнозирования течения ЯБ у детей.

8.Разработать тактику дифференцированного подбора терапии в зависимости от клинико-патогенетического варианта ЯДК.

Научная новизна полученных результатов.

В работе выделены патогенетические варианты ЯДК у детей, которые определяют полиморфизм симптоматики в связи с участием у разных детей различных патогенетических механизмов язвообразования.

Впервые было определен диагностический уровень антигеликобактерных антител (IgG) (количественное определение), который составил 17 U/ml ("gray zone" -16-18). Установлено, что при ЯДК у детей повышенный уровень антител к HP встречается в 80-87% случаев, но в 17-20% случаев развитие язвенного процесса не связано с геликобакгерной инфекцией.

Впервые доказано, что HP у детей младше 10 лет имеет меньшее значение в патогенезе ЯДК по срапвнению со старшими детьми. Инфицирование HP не является обязательным условием язвообразования и может быть вторичным.

Впервые выявлены нарушения со стороны эндокринных клеток желудка и ДК при ЯДК у детей и показана роль выявленных нарушений в патогенезе заболевания.

В работе покзано место вегетеативных нарушений в патогенезе ЯДК, обоснована необходимость их коррекции. Установлено, что чаще всего вегетативная дисфункция у пациентов с ЯДК характеризуется базальной ваготонией и гиперсимпатикотонической реактивностью. Впервые было показано, что с высокой частотой определяется наличие

резидуально-органического фона со стороны нервной системы примерно у половины детей с ЯДК.

Впервые показано, что у всех детей с ЯДК наблюдается депрессия, однако характер ее может быть различным. Впервые установлено, что наиболее часто наблюдается субдеперссия, а наиболее частые типологические варианты - тревожный или астено-тревожный.

В работе проанализирована связь между различными звеньями патогенеза, включая характер желудочной секреции и ее регуляцию, микробный фактор, нервно-психические влияния, что позволило представить обобщенный патогенез ЯДК у детей, а также выделить отдельные патогенетические варианты.

Впервые показано, что у пациентов с ЯДК снижены уровни тироксина и тироксин-связывающего глобулина при снижении соотношения ТЗ/ТСГ, что приводит к увеличению свободной (активной) фракции ТЗ. Выявленные сдвиги носят компесаторный характер, являются отражением повышенной регенераторной активности организма и направлены на заживление язвенного дефекта.

Впервые у детей с ЯДК выявлены особенности дерматоглифических рисунков, которые отличаются от таковых при ХГД, и их различия у детей с различным течением заболевания.

Впервые установлены патогенетические особенности ЯДК у детей в возрасте до 10 лет по сравнению с более старшими: у детей младшего возраста, чаще чем у старших, встречается симпатикотония, реже

выявляются пилорический геликобактер, гипергастринемия, повышенная желудочная секреция.

Практическая ценность работы.

Выделение клинико-патогенетических вариантов ЯДК у детей и разработка принципов дифференцированной терапии данного заболевания позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов, назначая им патогенетически обоснованное лечение, добиться более высокой его эффективности при снижении числа препаратов и снижении стоимости терапии.

Выявленные факторы риска по рецидивированию заболевания позволяют в должном объеме и в необходимые сроки назначить эффективную противорецидивную терапию, снижая частоту рецидивирования и повышая качество жизни пациентов.

Разработана модификация внутрижелудочных рН-метрических зондов, что позволяет значительно повысить информативность иследования. Предложена модификация метода внутрижелудочной рН-метрии, позволяющая подбирать дозу антацидных препаратов и оценивать необходимость антисекреторных средств.

Практическое внедрение результатов работ.

Разработанные методы дифференцированного лечения язвенной болезни используются в практической деятельности отделений Республиканской детской клинической больницы МЗ и МП, в детской клинической больнице N13 им. Н.Ф.Филатова (г.Москва).

Выступления на симпозиумах.

1 .Пилорический геликобактер при язвенной болезни у детей. Конференция "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". Москва. 24-25 апреля 1995.

2.Гетерогенность язвенной болезни у детей. Гастроэнтерологическая секция Московского общества детских врачей. 23 марта 1995 г.

З.Значение внутрижелудочной рН-метрии для подбора антацидных препаратов у детей. Конференция "Новые технические средства в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения", г. Фрязино. 4-7 октября 1995 г.

4.Пилорический геликобактер и язвенная болезнь. Конференция, посвященная 10-летию РДКБ. 21 ноября 1995 г.

5.Язвенная болезнь и пилорический хеликобактер. 1-я Российская гастроэнтерологическая неделя. 17 ноября - 2 декабря 1995. Санкт-Петербург.

6.Современное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. 4-я конф. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. 21-22 марта 1996 г., г.Москва.

7.Применение препарата Вентер при язвенной болезни у детей. 2-й Конгресс педиатров России. Нижний Новгород, 28-30 мая 1996 г.

8.Место препарата Гастроцепин в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. Семинар "Вопросы лечения язвенной болезни". Баден (Австрия). 10-15 июня 1996 г.

3.Патогенетическое обоснование дифференцированной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. 2-я Российская

гастроэнтерологическая неделя. 9-13 декабря 1996 г. Москва.

Апробация диссертационного материала.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней N2 и проблемной научно-исследовательской лаборатории адаптации и реабилитации новорожденных РГМУ 25 декабря 1996 г (протокол N8).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в т.ч. 6 - в центральной печати и 2 методических пособия.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 211 стр машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, главы собственных наблюдений и исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 125 источников, из них 63 отечественных и 62 иностранных. Работа содержит 48 таблиц и 17рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследовательская работа проводилась на базе отд.гастроэнтерологии Республиканской детской клинической больницы (г.Москва, гл.врач - к.м.н. В.АДроздов).

В исследовании было проанализировано 231 история болезни 154 детей с ЯДК, поступавших в гастроэнтерологическое отделение РДКБ с

января 1983 по июнь 1996 гг, среди которых было 97 первичных поступлений пациентов с ЯДК (возраст - 5-16 лет) и 134 - повторных (возраст - 8-15 лет). Из них в 71 случае имело место первичное обращение, а в 160 - повторное, в 136 случаях имела место активная стадия ЯДК и 95 - стадия ремиссии. Средний возраст достоверно не различался в различных группах детей с ЯДК и, в целом, составлял 12,6±0,13 лет с разбросом от 5 до 16 лет. Распределение по возрастам пациентов, включенных в исследование, во всех группа сходно: относительно редко встречаются случаи ЯДК у детей младше 7 лет (2% больных), примерно 18% приходится на возраст от 7 до 10 лет и 80% -старше 10 лет (10-16 лет). Таким образом, возраст большинства детей с ЯДК - старше 10 лет, в т.ч. при первичном обращении.

Больные с ЯДК обследовались в фазе обострения до начала лечения, в дальнейшем- на 14 день от начала лечения и затем- каждые 7 дней до момента заживления язвенного дефекта.

В качестве группы сравнения обследовались дети с хроническим гастродуоденитом (ХГД), всего - 61 ребенок, однократно в фазе обострения. Планы обследования для каждой из групп представлены в таблицах (Таблица 1, Таблица 2).

Диагноз ЯДК ставился на основании данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Формулировался диагноз в соответствии с классификацией A.B.Мазурина и соавт. В дальнейшем эндоскопическая стадия I обозначаясь как активная стадия заболевания, а стадия lll-IV - стадия ремиссии.

Таблица 1. План обследования детей с ЯДК.

Первое поступление Повторное поступление

до лечения 14-й день каждые 7 дней до заживления рецидив или ремиссия через 1 год

ЭГДС эгдс ЭГДС эгдс

гистол.исслед. гистол.исслед. гистол.исслед.

H.pylori H.pylori Н.ру1оп

КИГ КИГ КИГ КИГ

суточная КИГ суточная КИГ суточная КИГ суточная КИГ

ЭЭГ ЭЭГ

рН-метрия рН-метрия рН-метрия

суточная рН-м. суточная рН-м. суточная рН-м. суточная рН-м.

гормоны гормоны гормоны

Примечания: все дети консультировались генетиком и невропатологом.

Таблица 2. План обследования детей с ХГД.

эгдс

гистол.исслед.

H.pylori

КИГ

суточный КИГ

ээг

рН-метрия суточная рН-м. гормоны

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и луковицы ДК проводилось при содейтсвии д.м.н. доц. кафедры гастроэнтерологии Научно-учебного центра ПМЦ УДП И.В.Зверкова. Проводилось морфологическое исследование с окраской гематоксилином и эозином, иммуноморфологическое исследование с подсчетом числа гастрин- и соматостатин-продуцирующих клеток. Кроме того, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (тело и антральный отдел) и луковицы ДК включало окраску препаратов по Гимзе с целью выявления НР. Результаты оценивались следующим образом: отсутствие микроорганизмов обозначалось как"-", до 20 в поле зрения -"+", 20-50 -"++", более 50 -"+++".

Радиоиммунологическим методом в сыворотке крови определяли содержание гастрина и пепсиногена 1 (наборы фирмы "Зопп", Франция), тироксина, трийодтиронина и тироксинсвязывающего глобулина (наборы института биоорганической химии АН Белоруссии, Минск).

Присутствие пилорического геликобактера (НР) выявлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора Анти-Н.ру(оп ИФА фирмы "ДИАплюс" (Россия-Швейцария).

В работе были разработаны нормативы для количественного определения уровня антител к пилорическому геликобактеру в сыворотке крови. Первоначально было обследовано 256 детей поступивших в различные отделения Российской детской клинической больницы г.Москвы с различными диагнозами с жалобами на боли в животе. Среди них 129 детей поступили в гастроэнтерологическое отделение, 68 детей -в инфекционно-боксированное, 19 - в отделение абдоминальной хирургии, 40 - в другие отделения больницы. Было установлено, что уровень антител 17 U/ml можно считать диагностическим при использовании количественного метода определения антител к HP в крови. Т.н. "серая зона" ("gray zone" = cut-off±10%) занимает пространство от 16,25 до 17,75 U/ml (округляя: 16-18).

Желудочная секреция (кислотность желудочного содержимого) оценивалась методом внутрижелудочной рН-метрии на аппарате Тастроскан-3" (НПО "Исток-система", г.Фрязино) с компьютерной обработкой получаемых данных. Аппарат позволяет одновременно проводить исследование 5 пациентам.

В ходе исследования, совместно с НПО "Исток" нами была предложена модификация трехдатчикового зонда, которая заключалась в следующем. Мы предложили сделать расстояние между средним и проксимальным зондом равным удвоенному расстоянию между дистальным дистальным и средним датчиками. Использование модифицированного зонда при соответствующей его установке позволяет оценивать pH в антральном отделе желудка, в теле желудка и в

пищеводе, выявляя не только дуоденогастральные, но также гастродуоденальные рефлюксы.

В настоящем исследовании мы использовали собственную модификацию методики. Суть модификации сводилась к следующему: после 30-минутного исследования базальной секреции ребенок принимал per os антацидный препарат, после чего в течение 60 мин оценивалась реакция секреторного аппарата желудка. Данная модификация является аналогом стандартного содового теста, однако позволяет подобрать дозу реального антацидного средства, необходимого пациенту. Мы выделили три типа реакции на препарат: 1) адекватную, которая характеризуется значимым повышением рН (4 и выше) желудочного содержимого, стойко сохраняющимся в течение 30 мин и более, 2) пониженную, которая характеризуется повышением рН и быстрым возвращением к исходным значениям, 3) рефрактерную, которая характеризуется незначительным подъемом рН (ниже 4). В предварительном исследовании нами был показан параллелизм между реакцией на антацидный препарат и реакцией на стимулятор секреции пентагастрин, назначаемый по стандартной методики. Нами была выявлена достоверная сильная корреляция между площадью над рН-метрической кривой после назначения пентагастрина и площадью под кривой после назначения антацидного препарата у одного и того же больного (п=11, г=+0,79; р=0,012). Таким образом, применение данной модификации обосновано и имеет практическое значение. Нами была разработана методика подбора антацидного препарата с использованием внутрижелудочной рН-метрии.

Дети с ЯДК и ХГД были обследованы с целью оценки их психоэмоционального состояния. Обследование проводилось научным сотр. к.м.н Ю.ФАнтроповым. Основанием для установления психосоматического характера гастроэнтерологических нарушений являлось наличие 2-3 основных и 3-4 дополнительных, выделенных И.В. Молдовану (1991) и дополненных Ю.Ф.Антроповым и соавт. (1994) критериев диагностики психогенных абдоминалгий.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы проводили кардиоинтервапографию (КИГ, всего - 174 исследования), а для выявления резидуально-органических изменений ЦНС реоэнцефалографию (РЭГ, у 26 детей), электроэнцефалографию (ЭЭГ, у 56 детей), эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ, у 29 детей). С целью выявления роли наследственности в патогенезе ЯДК собирали генеалогический анамнез у всех детей, проводилось дерматоглифическое исследование у детей и родителей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведенного исследования показали, что при поступлении жалобы на выраженные боли в животе предъявляют не все больные: 63% детей при первом обращении и 36% в случае рецидива. Соответственно, у 37% и 74% детей жалоб на боли в животе не было или они были незначительными. Типичная для ЯДК симптоматика в виде "голодных" и ночных болей наблюдалась лишь у 28% детей. У 10 детей, которые поступили с признаками кровотечения болевая симптоматика

была выражена незначительно. Обращает на себя внимание также достоверно более высокая частота безболевых и малоболевых форм в случае рецидива по сравнению с первым поступлением. Однако даже при отсутствии язвенного дефекта симптоматика исчезает не у всех пациентов. Причем частота болей в животе у пациентов в стадии ремиссии сопоставима с таковой в случае рецидива.

Диспептические расстройства наблюдаются у 24% детей с ЯДК при первом обращении, у 19% больных при рецидиве, у 11% - в стадии ремиссии.

Таким образом, клинические проявления ЯДК у детей гетерогенны и, часто, неспецифичны. Язвенный дефект в ДК с высокой частотой обнаруживается при отсутствии типичной симптоматики. Следовательно, в ходе дифференциальной диагностики болей в животе у детей всегда следует исключать ЯДК, а отсутствие или незначительность болевых проявлений при наблюдении за пациентами с ЯДК не являются признаками эндоскопической ремиссии.

Эндоскопически в большинстве случаев у детей наблюдаются одиночные (85%) язвы диаметром менее 1 см (79%), реже -множественные (28%) диаметром более 1 см (22%).

Размеры язвенных дефектов и их среднее число у пациентов с типичным болевым синдромом и с невыраженным болевым синдромом были сходны между собой (размер - 7,14+0,59 мм и 6,63±0,41 мм, соответственно; число - 1,38+0,10 и 1,18±0,06). В обеих группах язвы

располагались примерно с одинаковой частотой как на передней, так и на задней стенке (46% и 42% в первой группе и 50% и 41 % - во второй).

Сравнение частоты эндоскопических признаков с учетом клинической симптоматики, наличием типичного болевого синдрома или его отсутствием, показало, что болевые формы ЯДК в активной стадии характеризуются более высокой частотой обнаружения темной желчи в желудке, зиянием привратника и наличием рубцов, а в стадии ремиссии -также более высокой частотой рубцов, более высокой частотой обнаружения плоских выбуханий в антральном отделе желудка, но более низкой - гиперемии в антральном отделе желудка и зияния привратника.

Таким образом, не было выявлено особенностей язвенного дефекта у детей с выраженной и с невыраженной болевой симптоматикой, однако анализ некоторых эндоскопических признаков показал, что на выраженность болевого синдрома оказывают влияние дискинетические расстройства. Кроме того, выраженность болей в животе в период обострения и наличие болей в периоде ремиссии были обусловлены сопутствующими заболеваниями: дискинезией желчевыводящих путей с явлениями холестаза (у 12-21% в зависисмости от стадии заболевания), реактивным панкреатитом (у 27-33%), хроническим панкреатитом (у 38-41%)

Патогенетическая гетерогенность ЯДК у детей проявляется в особенностях желудочной секреции, пепсиногенемии, гастринемии, количестве гастрин- и соматостатин-продуцирующих клеток в

антральном отделе желудка и в луковице ДК, наличии или отсутствии пилорического геликобактера.

Значение характера желудочной секреции в патогенезе ЯДК у детей. Повышенная желудочной кислотность, гиперпепсиногенемия и гипергастринемии у детей в активную стадию ЯДК по сравнению со стадией ремиссии наблюдаются чаще. Гиперацидность у детей с ЯДК наблюдалась в 41% случаев в активной стадии заболевания и и в 21% - в стадии ремиссии. Гиперпепсиногенемия у детей в активной стадии заболевания выявляется у 57% и лишь у 24% - в стадии ремиссии. У этой части пациентов кислотно-пептический фактор может играть существенную роль в патогенезе язвообразования.

Установлено, что характер секреции не влиял на болевую симптоматику у детей с ЯДК. В активной стадии заболевания при первом поступлении частота выраженных болей в животе у пациентов с повышенной желудочной кислотностью составила 64%, а с нормальной -68%, в случае рецидива, соответственно, 33% и 37% (все различия статистически недостоверны). Следовательно, болевой синдром не определяется характером желудочной секреции при ЯДК у детей.

Гипергастринемия выявлена у 22% детей в активную стадию заболевания и в 14% - в стадию ремиссии. Частота желудочной гиперсекреции при повышенном уровне гастрина составила 76,4%, при нормальном - 20,1% (х^бО.Бб; р=0,0001). Таким образом, повышение гастрина в крови достоверно сочетается с повышением желудочной секреции.

Частота желудочной гиперсекреции у пациентов с повышенным уровнем пепсиногена 1 составила 28,7%, а при нормальном - 16,25% (х2=4,85; р=0,0277). Достоверной корреляции между уровнями гастрина и пепсиногена 1 в крови выявлено не было.

Следовательно, гипергастринемия достоверно определяет характер кислотности желудочного содержимого, но мало влияет на секрецию протеолитических ферментов, хотя сочетание желудочной гиперацидности и гиперпепсиногенемии 1 наблюдается достаточно часто.

Примерно у половины детей увеличено антральное и дуоденальное соотношение в- и Р-клеток. Как в группе детей с повышенным соотношением, так и в группе детей с нормальным соотношением есть пациенты с гипергастринемией, хотя их число достоверно выше в первой группе детей. Желудочная секреция может быть повышена как у пациентов с гипергастринемией так и с нормогастринемией, но в случае гипергастринемии таких пациентов больше (Рисунок 1).

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что изменение соотношения антральных в- и О-клеток в сторону первых достоверно ассоциируется с гипергастринемией, а гипергастринемия - с гиперацидностью. В то же время, указанная закономерность не является абсолютной и возможно наличие гиперацидности без гипергастринемии.

Гиперпепсиногенемия не определяется гастринемией и соотношением исследованных эндокринных клеток.

Антральное отношение С/О-клетки

повышено - 43% нормальное - 57%

гастринемия гастринемия

повышена -71 % норма - 29% повышена - 28% норма - 72%

_______ ________ . . , _______________________■___ ;

гастринемия (активная стадия ЯДК)

повышена - 22% нормальная - 78%

желудочная секреция желудочная секреция

повышена - 76% норма - 24% повышена - 20% норма - 80%

Рисунок 1. Патогенетическая гетерогенность ЯДК у детей.

Отдельно были проанализированы две группы пациентов: дети с выявленной гиперплазией О-клеток и/или гипергастринемией (1-я группа) и дети с нормальным количеством С-клеток и нормогастринемией (2-я Фуппа). В антральном отделе желудка число С-клеток у детей 1-й группы было увеличено в 1,6 раза (по отношению к группе сравнения) при неизмененном количестве О-клеток, что вело к сдвигу соотношения СГО-клеток в сторону гастриновых клеток. В ДК число С-клеток было повышено в 1,5 раза, а число О-клеток не отличалось от их числа в группе сравнения. У пациентов 2-й группы число эндокринных клеток не отличалось от такового в группе сравнения, за исключением числа антрапьных О-клеток, которое было достоверно снижено.

Согласно полученным данным, больные 1-й и 2-й групп имели одинаковый возраст, однако у больных 1-й группы чаще встречались

отягощенная наследственность по ЯБ (х^в.ЗЗ; р=0,0039), стенозирование привратника и луковицы ДК 2,77; р=0,0004), эрозивный гастродуоденит (^2=6,95; р=0,0084), повышенная кислотная продукция (различия недостоверны). Уровень ПГ1 в крови оказался в 1,5 раза выше по сравнению со 2-й группой и с детьми из группы сравнения. В то же время, у больных 2-й группы уровень ПГ1 в крови от такового в группе сравнения не отличался.

1 .Значение НР в патогенезе ЯДК у детей. НР выявляется у детей с ЯДК в 80% по данным серологического исследования и в 87% -морфологически. Результаты, полученные различными методами, статистически не различаются, что указывает на их сопоставимость.

Изучение НР в различных возрастных группах показало, что у детей 10 лет и старше он выявлялся у 81 % случаев, а у детей младше 10 лет только в 40% (х2=33,33, р=0,0001). При этом, примерно 1/3 первоначально неинфицированных детей с ЯДК в возрасте младше 10 лет были инфицированы в течение 3-х лет наблюдения уже на фоне течения заболевания. Полученные данные указывают на то, что у большинства детей младше 10 лет НР не является определяющим в патогенезе ЯДК.

На основании полученных данных был проведен анализ-сопоставление следующих параметров:

возраст, результаты морфологического выявления НР в теле желудка, в антральном отделе желудка и в ДК, результаты определения антигеликобактерных антител в сыворотке крови, уровень гастрина и

пепсиногена 1 в крови, число в- и й-клеток а антральном отделе желудка и в луковице ДК, а также соотношение в- и О-клеток в указанных отделах пищеварительного тракта.

Сопоставление проводилось с использованием дисперсионного анализа (по критерию Краскелла-Уоллиса). Результаты анализа указывают на наличие достоверных связей между высоким обсеменением НР антрального отдела желудка и числом антральных и дуоденальных гастриновых клеток, а также между высоким обсеменением луковицы ДК и числом дуоденальных гастриновых клеток и уровнем гастрина в крови.

Установлено также, что у детей с гиперплазией в-клеток с достоверно более высокой частотой выявляется НР в желудке и ДК (х2=8,46; р=0,0036), а выраженная обсемененность НР антрального отдела желудка встречалась в 2 раза чаще, по сравнению с детьми без гиперплазии С-клеток.

Таким образом, по результатам проведенного анализа инфицирование НР достоверно сочетается с увеличением числа гастриновых клеток в антральном отделе желудка и в луковице ДК, а также с повышением уровня гастрина в крови.

Возрастной анализ позволяет уточнить характер взаимосвязи НР и изменений эндокринного аппарата желудка и ДК. Среди неинфицированных НР детей гипреплазия гастриновых клеток наблюдалась у 13% детей. Мы проследили изменения энтероэндокринного аппарата у 7 детей, первоначально не

инфицированных НР без гиперплазии С-клеток. Через 3 года наблюдения все 7 детей были инфицированы и у 4-х из них была выявлена гиперплазия С-клеток.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что гипреплазия гастриновых клеток может быть как изначальной особенностью эндокринного аппарата ЖКТ, скорее всего наследственно обусловленной, так и приобретенной на фоне инфицирования НР. Однако указанные изменения не являются обязательным следствием инфицирования НР.

Значение психоневрологических особенностей в патогенезе ЯДК у детей. У всех детей с ЯДК была выявлена вегетососудистая дистония. однако характер дистонии был различный. Преобладающим вариантом. была ваготония с гиперсимпатикотонической реактивностью (у 40% больных в активной стадии). Как ваготония, так и симпатикотония могут способствовать язвообразованию: в первом случае в связи с желудочной гиперсекрецией (повышение агрессивных факторов), во втором - в связи с нарушением кровообращения в стенке желудка и ДК (снижение защитных факторов). Действительно, у детей с базальной ваготонией желудочная гиперацидность встречалась чаще по сравнению с детьми с базальной симпатикотонией (28% по сравнению с 17%, х2=3,47, р=0,0625). Таким образом, сочетанное влияние вегетативной дисфункции на агрессивные и защитные факторы спосбствует прогрессиврованию патологического процесса.

У детей с ЯДК по данным РЭГ нарушения сосудистого тонуса были выявлены в 69% случаев, признаки компенсированной внтуричерепной гипертензии по данным эхоэнцефалографии - у 21%, изменения при проведении ЭЭГ обнаружны у 54% детей. Частота указанных нарушений выше в активную стадию, но сохраняется достаточно высокой в стадии ремиссии. Полученные данные указывают на существование у большой группы детей с ЯДК резидуапьно-органического фона, способствующего вегетативным нарушениям и полностью не исчезающего в стадии ремиссии. Четкой связи с какими-либо факторами перинатального периода выявить не удалось, хотя отягощение течения беременности различного характера наблюдалось в целом у 32% детей с ЯДК, причем в группе пациентов с перечисленными выше изменениями несколько выше по сравнению с детьми, у которых эти изменения выявлены не были (35% и 28%, соотвтетственно, х2=1,14, р=0,2866).

Выявлены и возрастные различия особенностей вегетативной дисфункции у детей с ЯДК. Так, базапьная ваготония у детей младше 10 лет наблюдалась несколько реже чем у более старших детей (у 52% и 68% детей, соответственно, х2=5,33, р=0,0209), а базальная симпатикотония, наоборот, реже (у 27% и 14%, соответственно, %2=5,18, р=0,0356). Выявленна динамика отражает особенности вегетативной нервной системы у детей различных возрастных групп, а также динамику самого патологического процесса с точки зрения этапов развития хронической стрессовой реакции.

Более чем у 80% детей были выявлены акцентуированные черты характера и у всех - признаки депрессии, но характер депрессии различался. Наиболее часто у обследованных детей наблюдалась тревожная (37,5%) или астено-тревожная (37,5%) депрессия, несколько реже - тревожно-тоскливая (25%).

Формирование депресии непосредственным образом влияет на вегетативный статус пациента, способствуя развитию вегетативной дисфункции. У большинства детей (72%) депрессия носит психогенный характер и могла быть исходной точкой для развития вегетативных расстройств, способствуя развитию ЯДК. У 28% больных характер депрессии указывал на ее вторичность по отношению к ЯДК, однако наличие депрессии замыкает патогенетический порочный круг, усугубляя течение основного заболевания. Однако в обоих случаях депрессия требует лечения с учетом типологического варианта.

Наследственная отягошенность по ЯДК и ЯБ желудка у наблюдалась у 54,3% обследованных пациентов. Выявлена отчетливая антиципация, которая проявляет себя значительно более ранней манифестацией заболевания у пробандов по сравнению с их больными родственниками (разница возрастов манифестации составляет в среднем 18,3±7,1 лет). В то же время, средние возраста постановки диагноза у детей с отягощенным и неотягощенным генеалогическим анамнезом достоверно не отличались друг от друга (9,25±0,70 и 12,10±0,90 лет, соответственно).

Оценивая особенности дерматоглифического рисунка можно отметить, что у мальчиков с ЯДК чаще встречаются завитки и реже дуги и ульнарные петли. У девочек с ЯДК не встречаются радиальные петли, несколько чаще наблюдаются завитки и реже ульнарные петли. При учете характера течения ЯДК было выявлено, что у детей с относительно редким рецидивированием (менее 1 рецидива в год) не встречается комбинация 1-3 завитка* 1-3 дуги, но во всех случаях - 0 дуг+ 1-5 завиток. У детей с более частым рецидивированием заболевания (1 и более рецидива в год) названные комбинации встречаются с одинаковой частотой в 33,4% случаев.

Количество детей с дерматоглифическими маркерами рецидивирующего течения заболевания было несколько выше в группе с отягощенным анамнезом (58% и 49%, различия статистически незначимые). Две группы пациентов (с отягощенным и неотягощенным генеалогическим анамнезом) различаются и по функциональным характеристикам. Прослеживается более высокая активность факторов агрессии у пациентов первой группы по сравнению с пациентами из второй группы, а также менее выраженная положительная динамика показателей от активной стадии заболевания к ремиссии.

Следовательно, генетические факторы вносят определенный вклад в течение заболевания, что характеризуется более ранним началом у последующих поколений и достоверно большей активностью агрессивных патогенетических факторов. Показана возможность наследственно-обусловленной гиперплазии гастриновых клеток.

На основании полученных данных основные патогенетические механизмы, принимающие участие в разитии ЯДК, могут быть представлены следующим образом.

У пациентов с ЯДК повышена желудочная секреции, в активной стадии заболевания чаще чем в стадии ремиссии (41% и 21%). Аналогичная, но более выраженная, картина наблюдается в отношении ПГ1 (50% и 25%). Следовательно, патогенетическая роль кислотно-пептического фактора в язвообразовании может быть достоверно показана у 41-50% больных детей, причем роль пепсинов представляется более значимой, по сравнению с ролью кислоты.

В работе показано также, что повышение желудочной секреции сочетается с гипергастринемией. Частота гипергастринемии достоверно выше у детей с гиперплазией гастриновых клеток. Также, в работе было показано, что у детей с гиперплазией гастриновых клеток и/или гипергастринемией чаще наблюдаются повышенная желудочная секреция, множественные язвы, эрозивный гастродуоденит и выше средний уровень пепсиногена 1 в крови. В свою очередь, гиперплазия антральных и дуоденальных гастриновых клеток, также как гипергастринемия достоверно ассоциируются с присутствием в антральном отделе желудка пилорического геликобаетера. В соответствии с этим можно выделить группу пациентов (первый вариант), у которых отчетливо прослеживается связь между НР и язвой ДК через дисфункцию эндокринного аппарата ЖКТ и гиперсекрецию.

При следующем варианте, который наблюдается в 10,4% случаев при выявленном НР изменения соотношения антральных эндокринных клеток не наблюдается.

При третьем и четвертом вариантах (соответственно 1,7% и 11,3%) НР выявлен не был, однако измененное соотношение антральных эндокринных клеток наблюдается в первом их них.

Частота желудочной гиперсекреции примерно одинакова при всех вариантах, но несколько выше в первом, также как и частота гиперпепсиногенемии.

Генеалогический анамнез был достоверно чаще отягощен у пациентов с повышенным соотношением антральных в- и О-клеток по сравнению с неповышенным (50% и 30%, соответственно) и при этих же вариантах достоверно чаще выявляются дерматоглифические маркеры рецидивирующего течения.

В то же время характер клинических проявлений не зависел от того или иного патогенетического варианта.

Полученные данные показывают, что у части детей язвообразование проходит без участия НР, у других же он играет важную роль в процессее язвообразования, причем ведущим патогенетическим механизмом является изменение соотношения гастриновых и соматостатиновых клеток.

Важным патогенетическим аспектом является также связь увеличения соотношения гастриновых и соматостатиновых клеток с генетическими особенностями. Достоверно более высокая частота

наследственной отягощенное™, более высокая частота неблагоприятных дерматоглифических признаков, результаты динамического наблюдения указывают на то, что соотношение указанных эндокринных клеток может быть генетически детерминировано, определяя характер течения процесса. вЮ-дисбаланс реализуется не только через нарушения желудочной секреции, но также через дисфункцию защитных механизмов (секреция слизи, репаративные процессы, иммунологическая защита и др.) У части детей указанный дисбаланс связан с присутствием НР. С другой стороны, в работе показано, что у пациентов с гиперплазией гастриновых клеток частота инфицирования НР достоверно выше, по сравнению с таковой при нормальном числе гастриновых клеток. Этот факт указывает, что изначальный СЛЭ-клеточный дисбаланс создает бкчгопрятные условия для НР. Другими словами, у предрасположенных к ЯДК детбЯ имеются предпосылки для формирования дисбаланса эндокринных кяогок, что способствует инфиицированию НР, и, само по

•чЛицирование НН V этих детей способствует СЮ-клеточному себе, и, "

таким образом, «¡изет место типичный "порочный"

дисбалансу.

. со сеО?й точкой входа у каждого конкретного патогенетически« кру. " " '

пациента.

Влияние НР на гастримовые и соматосТатинСЗые клетки желудка и ДК прослеживается с высокой частотой, однако не у всех больных. Желудочная гиперсекреция важна не с точки прения непосредственного повреждения слизистой оболочки ДК с формирование« язвенного дефекта, но в связи с формированием там желудочной метаплазии. В

последующем, в очагах желудочной метаплазии происходит колонизация HP, который оказывает повреждающее действие с формированием язвенного дефекта.

В то же время результаты исследования показывают, что HP не является строго обязательным фактором формирования ЯДК, т.к. был выявлен не во всех случаях заболевания. При этом чем младше ребенок, тем реже выявляется HP. Более того, у детей с ХГД без ЯДК антитела к HP в крови были выявлены в 58% случаев. При этом у 12% детей с ХГД в антральном отделе желудка обнаруживается увеличенное соотношение гастриновых и соматостатиновых клеток.

У пациентов неинфицированных геликобактером и без гиперплазии гастриновых клеток вероятным механизмом язвообразования является гиперпродукция пепсиногена главными клетками. Эти данные совпадают с результатами предшествующих исследований, на основании которых в некоторых классификациях ЯДК особо выделяется гиперпепсиногенемический вариант заболевания (Новик A.B. и соавт., 1990).

Желудочная секреция повышена у части пациентов без количественных изменений в эндокринном аппарате ЖКТ, что, по нашим данным, связано с вегетативной дисфункцией. У большинства пациентов в активной стадии заболевания была выявлена ваготония (66%). Гиперактивность парасимпатической нервной системы сама по себе приводит к повышению желудочной секреции.

Гиперсимпатикотоническая реактивность, выявляемая также у большого числа детей (40%), равно как и базапьная симпатикотония у части пациентов (19%) приводят к спазму периферических сосудов нарушению кровообращения в органах, в т.ч. в подслизистом слое желудка и ДК, снижая резистентность слизистой оболочки к микробному фактору и ее репаративную активность.

У небольшой фуппы детей (7%), в анамнезе имеют место постоянные семейные психотравмирующие ситуации, способствующие симпатикотонии, однако у большинства больных с ЯДК формирование вегетососудистой дистонии определенно связано с психоэмоциональными особенностями пациентов и депрессивными расстройствами. Последние могут быть как первичными, так и вторичными, сформировавшимися на фоне хронического заболевания и тем самым замкнувшими еще один патогенетический "порочный круг". Резидуально-органический фон и неврологические изменения у части пациентов говорят также о возможном органическом субстрате вегетативной дисфункции.

Следует подчеркнуть, что перечисленные механизмы могут иметь как самостоятельное значение у отдельных больных, так и возникать на фоне заболевания, способствуя его прогрессированию.

Эндокринные изменения в виде снижения тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) и, как следствие, увеличение свободной (активной) фракции трийодтиронина (ТЗ) (соотношение ТЗЯСГ при ЯДК 2,86+0,26, в контрольной группе - 2,24±0,13) могут рассматриваться как

адаптационно-приспособительный механизм, направленный на активизацию репаративных процессов.

Можно предположить, что у детей идет формирование патологических механизмов, которые оформляются в окончательном виде в более старшем возрасте. Можно предположить, что у младших детей нервные механизмы, опосредованные через симпатическую нервную систему играют более важную роль, чем у детей старшего возраста. Нарушения кровообращения в слизистой оболочке ЖКТ создают благоприятные условия для дальнейшего развития процесса. В дальнейшем, по мере развития хронического процесса происходит переключение на ваготонию, что соответствует этапам развития хронической стрессовой реакции. С возрастом нарастает инфицирование НР и подключаются новые звенья патогенеза.

Основные возможные патогенетические варианты развития ЯДК у

детей.

1. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> развитие й-клеточной гиперплазии -> желудочная гиперсекреция желудочная метаплазия в ДК -> колонизация НР в ДК -> формирование язвенного дефекта в ДК.

2. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -*■ желудочная гиперсекреция без гиперплазии й-клеток -> желудочная метаплазия в ДК -> колонизация НР в ДК -> формирование язвенного дефекта в ДК.

3. й-клеточная гиперплазия как наследственная особенность пациента -> желудочная гиперсекреция ~> формирование язвенного дефекта в ДК.

4. РезидуальнО'Органический фон и/или психотравмирующие ситуации -> повышенный тонус парасимптаической нервной системы -> желудочная гиперсекреция -> формирование язвенного дефекта в ДК.

С практической точки зрения целесообразно выделять геликобактер-позитивный и геликобактер-негативный варианты в сочетании с характеристикой желудочной секреции, наследственных факторов и психо-неврологических особенностей. При этом отягощенная наследственность и наличие соответствующих дерматоглифических маркеров характеризуют неблагоприятный вариант ЯДК, с большой степенью вероятности сочетающийся с гиперплазией гастриновых клеток.

Таким образом, существуют различные пути формирования язвенного дефекта у детей с ЯДК и, соответственно, различные патогенетические варианты ЯДК, что определяет дифференцированный подход к лечению.

Разработанный на основании наших исследований алгоритм лечения и обследования детей с ЯДК может быть сформулирован следующим образом.

1.Минимально необходимыми исследованиями для назначения дифференцированной терапии при ЯБ ДК являются: 1) выявление пилорического геликобактера, 2) оценка желудочной секреции

(фракционное зондирование, внутрижелудочная рН-метрия), 3) оценка вегетативного статуса пациента.

2.Детям с ЯДК назначали постельный режим, по крайней мере, на период выраженного болевого синдрома, и диету (стол N1 Института Питания РАМН).

3.При обнаружении пилорического геликобактера назначалась антигеликобактерная терапия (де-нол и трихопол).

4.При повышенной желудочной секреции и ваготонии назначали апюминий-содержащие антацидные (альмагель, маалокс) и селективные М-холинолитические (гастроцепин) препараты.

5.При повышенной желудочной секреции и отсутствии ваготонии назначали Н2-блокаторы (фамотидин) и апюминий-содержащие антацидные препараты.

6.При нормальной желудочной секреции назначали вентер.

7.Всем детям проводили коррекцию вегетативного и психоневрологического статуса.

8.Базисная медикаментозная терапия дополнялась посиндромной.

Э.Контрольное эндоскопическое исследование проводилось через

3 нед. Если отмечалось заживление язвенного дефекта, терапию продолжали до 4 недель и решали вопрос о выписке пациента с назначением амбулаторного и противорецидивного лечения. Если состояние язвенного дефекта стабильное, лечение продолжали до 4 недель и повторно оценивали эффективность терапии на ЭГДС.

Среди антигеликобактерных средств высокой эффективностью обладает комбинация де-нол с трихополом, однако исследования последних лет показали также выраженный антигеликобактерный эффект ряда антибиотиков в т.ч. амоксициппина и кларитромицина. Применение последних предпочтительнее в связи с необходимостью ограничить назначения детям препаратов висмута.

Применив на практике указанный подход к выбору лекарственного препарата мы оценили эффективность лечения в 128 случаях язвенной болезни у детей в возрасте от 10 до 15 лет. В качестве базисного лечения гастроцепин с антацидными средствами (с трихополом или без него) получали 36 детей, фамотидин с антацидными средствами (с трихополом или без него) - 15, де-нол с трихополом - 36, вентер (с трихополом или без него) - 41. В соответствии с используемым алгоритмом препараты комбинировались с трихополом у геликобактер-позитивных пациентов.

Показатели эффективности терапии приведены в следующей таблице (Таблица 3).

Обращают на себя внимание два обстоятелства. Во-первых, высокая эффективность предложенного лечения. Во-вторых, выравнивание эффективности различных препаратов, что отчетливо видно на диаграмме (Рисунок 2).

Таблица 3. Показатели эффективности дифференцированной терапии.

Базисный препарат отсутствие болей через 7 дней(%) отсутствие болезненности при пальпации через 7 и 20 дней (%) частота заживление язвы через 3 недели (%)

гастроцепин 70 40,6/68,7 97

фамотидин 66 16,6/49,6 93

вентер 45 19,5/63,4 97

де-нол+ трихопол 57,1 34,6/69,2 97

Рисунок 2. Сравнение эффективности дифференцированной и недифференцированной терапии ЯДК у детей.

Примечания: дифференцированная терапия - результаты настоящего исследования, недифференцированная терапия - по данным Л.Н.Цветковой и соавт. (1993).

Повышение эффективности препаратов объясняется их рациональным назначением в соответствии с показаниями, основанными на особенностях фармакокинетики этих лекарственных средств.

Результаты наших наблюдений показывают эффективность предложенного алгоритма и схожие результаты лечения в различных подгруппах. Таким образом, рациональный подбор терапии с учетом патогенетических особенностей течения ЯДК у конкретного пациента необходим для успешного лечения. Работа определяет также и место каждого препарата в терапии ЯДК у детей.

Нами был проведен анализ средней стоимости базисного медикаментозного лечения с применением различных препаратов. На основании приведенных данных всех пациентов можно распределить по следующим группам.

1.Требующие применения антигеликобактерных, М-холинолитических и антацидных средств -10%.

2.Требующие применения антигеликобактерных, антацидных средств и Н2-блокаторов - 5%.

3.Требующие применения антигеликобактерных средств и вентера

-65%.

4.Требующие применения М-холинолитических и антацидных средств - 5%.

5.Требующие применения антацидных средств и Н2-блокаторов -

3%.

6.Требующие применения вентера -12%.

Альтернативной высокоэффективной схемой послужило 100% применение де-нола и трихопола (Цветкова Л.Н., 1993).

Эффективность дифференцированной терапии в целом оказалась сопоставимой с эффективностью лечения де-нолом и трихополом, составив 97% за 21 день. Предлагаемый подход не исключает применения препаратов висмута, но ограничивает их применение. При этом повысилась эффективность и каждого препарата в отдельности, т.к. каждый препарат назначался по определенным показаниям с учетом его фармакологических особенностей.

Расчеты показали, что средняя стоимость базисного медикаментозного лечения одного пациента с ЯДК в активной стадии заболевания с дифференцированным подбором терапии (с учетом соотношения различных групп) составляет от 78150 руб. до 118150 руб. (в средних ценах на сентябрь 1996 г.) в зависимости от выбора антигеликобактерного средства (трихопол или амоксициллин, соответственно), тогда как применение альтернативного лечения стоит 180000 руб., т.е. значительно дороже. Если принять стоимость альтернативного лечения за 100%, то средняя стоимость дифференцированной терапии составит от 43% до 65%.

Таким образом, дифференцированная патогенетически обоснованная терапия отличается высокой эффективностью при значительном снижении стоимости.

выводы.

1 .Клинически язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей характеризуется полиморфизмом симптоматики. Типичная клиническая картина в начале заболевания с выраженными болями в животе наблюдается у 63% детей. У 37% пациентов с ЯДК в активной стадии боли в животе, наиболее важный с диагностической точки зрения симптом, выражены незначительно или отсутствуют. Частота болей при рецидиве составляет 36%.

2.Средний возраст появления болей у пациентов с ЯДК 8-9 лет. Средний срок обращения к врачу после появления болей составляет 3 года.

ЗДпя детей с ЯДК наиболее типичной была одиночная язва на передней или задней стенке ДК размером 5-9 мм (85%). Язвенные дефекты размером 10 мм и более встречались у 22% детей, множественные язвы - у 28%. Характер жалоб не зависит от особенностей язвенного дефекта.

4.Формы ЯДК с выраженным болевым синдромом в активной стадии характеризуются более высокой частотой обнаружения темной желчи в желудке, зиянием привратника, что позволяет предположить значение дискинетических растройств в развитии болевого синдрома.

5.Выявлена патогенетическая гетерогенность ЯДК у детей, характеризующаяся наличием следующих форм заболевания: геликобактер-позитивные и геликобактер-негативные, с повышенной и нормальной желудочной секрецией, с гипергастринемией и с

нормогастринемией, с гиперплазией гастриновых клеток в желудке и ДК и без гиперплазии. Кроме того, дети с ЯДК различаются по характеру вегето-сосудистой дистонии и характеру депрессивных расстройств (тревожная, астено-тревожная, тревожно-тоскливая).

6.Наши исследования показали, что результаты качественного и количественного методов определения антител к HP сопоставимы. Определено диагностическое значение для уровня антигеликобактерных антител (IgG), которое составило 17 U/ml fgray zone" -16-18).

7.При ЯДК у детей повышенный уровень антител к HP встречается в 80% случаев. Для ЯДК по сравнению с ХГД характерны более высокие уровни антител, значительно превышающие диагностическое значение. Инфицированность HP по данным серологического исследования коррелирует с возрастом: она значительно ниже у детей до 10 лет по сравнению с более старшими (40 и 81%, соответственно). Для старших детей характерны более высокие уровни антител по сравнению с младшими. По данным морфологического исследования пилорический геликобактер выявляется у 87% детей с ЯДК.

8.HP может вызывать развитие гиперплазии и/или гиперфункции антрапьных гастрин-продуцирующих клеток, что ведет к повышению желудочной секреции и, как следствие, к язвообразованию. У других пациентов гиперплазия гастрин-продуцирующих клеток антрального отдела желудка и/или гипергастринемия не связаны с присутствием HP и носят наследственно обусловленный характер.

9.Наиболее частым вариантом вегетативной дисфункции у детей с ЯДК является базальная ваготония с гиперсимпатикотонической реактивностью. При этом у детей 10 лет и старше с ЯДК преобладают случаи базапьной ваготонии, а у детей младше 10 лет - симпатикотонии.

10.У детей с ЯДК с высокой частотой определяются нарушения сосудистого тонуса по данным РЭГ, признаки компенсированной внутричерепной гипертензии по данным ЭхоЭГ и изменения биоэлектрической активности по данным ЭЭГ. Полученные данные позволяют утверждать наличие резидуально-органического фона нарушений со стороны нервной системы примерно у половины детей с ЯДК.

11 .У всех детей с ЯДК наблюдается. Наиболее часто наблюдается субдеперссия, наиболее частый типологический вариант - тревожный или астено-тревожный; по происхождению депрессия чаще всего психогенная.

12.У пациентов с ЯДК снижены уровни тироксина и тироксин-связывающего глобулина при снижении соотношения ТЗ/ТСГ, что приводит к увеличению свободной (активной) фракции трииодтиронина. Выявленные сдвиги предположительно носят компесаторный характер, являются отражением повышенной регенераторной активности организма и направлены на заживление язвенного дефекта.

13.У детей контрольной группы, у пациентов с ХГД и ЯДК обнаруживаются различия в особенностях дерматоглифических рисунков. Полученные данные гововрят о наличии предрасположенности части

пациентов к ЯДК и ХГД, причем маркеры предрасположенности к этим заболеваниям отличаются друг от друга, что косвенно указывает на патогенетическое отличие этих заболеваний. У мальчиков с ЯДК чаще встречаются завитки и реже дуги и ульнарные петли. У девочек с ЯДК не встречаются радиальные петли, несколько чаще наблюдаются завитки и реже ульнарные петли. Неблагоприятными прогностическими критериями можно считать число завитков более 3 на 10 пальцах, отягощенный геналогический анамнез, мужской пол.

14Детям с ЯДК показано назначение дифференцированной терапии в зависисмости от выявленного патогенетического варианта болезни. Дифференцированная терапия ЯДК является высокоэффективной: заживление язвенного дефекта к 21 дню наступает у 87-93% больных, а к 28 дню - 98%. Кроме того, она позволяет уменьшить стоимость базисной медикаментозной терапии на 30-60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Минимально необходимыми исследованиями для назначения дифференцированной терапии при ЯДК являются: 1) выявление пилорического геликобактера, 2) оценка желудочной секреции (фракционное зондирование, внутрижелудочная рН-метрия), 3) оценка вегетативного статуса пациента.

2.С целью оценки желудочной секреции рекомендуется проведение внутрижелудочной рН-метрии с использованием 3-датчиковых рН-метрических зондов с удвоенным расстоянием между проксимальным и средним датчиками, что позволяет выявлять не только

дуоденогастральные, но также гастроэзофагальные рефлюксы, по модифицированной методике, позволяющей оценить необходимость антацидных и/или антисекреторных препаратов, а также осуществить подбор дозы антацидного препарата.

ЗДля выявления пилорического геликобактера может использоваться количественный иммуноферментный метод определения антигеликобактерных антител в сыворотке крови. Диагностическим уровнем является 17 U/ml и более.

4.Детям в период обострения ЯДК рекомендуется соблюдение постельного режима, по крайней мере, на период выраженного болевого синдрома, и диеты. Дифференцированная терапия определяется патогенетическими особенностями ЯДК у конкретного пациента. При обнаружении пилорического геликобактера проводится антигеликобактерная терапия (де-нол, трихопол, амоксициллин). При повышенной желудочной секреции и ваготонии рекомендуется назначение алюминий-содержащих антацидных препаратов (альмагель, маалокс и др.) в комбинации с селективными М-холинолитическими средствами (гастроцепин), а при эйтонии или симпатикотонии - с Н2-блокаторами (фамотидин). При неповышенной желудочной секреции рекомендуется назначение вентера. Всем детям проводится коррекция вегетативного статуса. Базисная медикаментозная терапия дополняется посиндромной.

5.Больным с ЯДК показано дифференцированное лечение депрессивного состояния в соответствии с выявленным типологическим

вариантом. Больным с патологическим резидуально-органическим фоном показана дегидратирующая терапия, назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение.

б.Контрольное эндоскопическое исследование необходимо проводить через 3 нед после начала лечения. Если отмечается заживление язвенного дефекта, терапию продолжают до 4 недель и решают вопрос о выписке пациента с назначением амбулаторного и противорецидивного лечения. Если состояние язвенного дефекта стабильное, лечение продолжают до 4 недель и повторно оценивают эффективность терапии на ЭГДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Завалин ПА, Вялкова A.B., Сабурова Л.М., Белянина А.Ю., Карпина Л.М. Дифференцированная терапия язвенной болезни у детей. Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей. Материалы конф. 19-20 апреля 1993 г. Москва. Под ред.акад.РАМН проф.

B.А.Таболина. М„ 1993. С.19-20.

2.Бельмер C.B., Завалин П.А., Гасилина Т.В., Карпина Л.М., Левина Е.Е., Вялкина A.B., Коваленко A.A., Машигина А.Ю., Сабурова Л.М. Опыт дифференцированного подхода к лечению детей с язвенной болезнью. Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей. Материралы 2-й конф. 25-26 апреля 1994 г. Москва. Под ред.акад.РАМН проф. ВА.Таболина. М., 1994.

C.20-21.

3.Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Завалин П.А., Левина Е.Е., Карпина Л.М.,

Вялкина А.В., Белянина А.Ю., Сабурова J1.M. Принципы лечения язвенной болезни 12-перстной кишки у детей. Актуальные вопросы диагностики лечения заболеваний у детей. Тамбов, 1994. С.113-117. 4.Бельмер C.B. Хронические гасгродуодениты и язвенная болезнь// Болезни детей старшего возраста. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса педиатрического факультета. Под ред. проф. МАФадеевой. Москва, 1995.

б.С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, Ю.Г.Мухина, Е.Е.Левина, П.А.Завалин, В.С.Еремеев, МАГетманова, И.В.Зверков, Л.М.Карпина. Пилорический геликобактер при язвенной болезни у детей. Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей. Материалы 3-й конф. 24-25 апреля 1995 г. Москва. Под ред.акад.РАМН проф. ВАТаболина. М., 1995. С.28-33.

6.Вопросы патогенетического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. Под ред. акад.РАМН проф. ВАТаболина. Москва, 1995. Подготовлено асс.каф. детских болезней N2 РГМУ С.В.Бельмером.

7.Карпина Л.М, Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Мухина Ю.Г., Левина Е.Е., Завалин ПА, Еремеев B.C., Гетманова М.А., ., Брюсова И.Б. Пилорический геликобактер при язвенной болезни у детей.// Мат.научно-практической конф., посвященной 10-летию Республиканской Детской Клинической Больницы. М„ 1995. С.28-29.

8.Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Таболин В.А., Левина Е.Е., Завалин ПА. Проблемы нехирургической гастродуоденальной патологии у детей. Мат. симпозиума "Человек и лекарство". М., 1995. С.122.

Э.С.В.Бельмер, И.В.Зверков, Т.В.Гасилина, Ю.Г.Мухина, ВАТаболин. Особенности гастриновой регуляции желудочной секреции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. В печати - Педиатрия,- 1995,-N5,- С.7-9.

Ю.Бельмер C.B., Таболин В А, Гасилина Т.В., Левина Е.Е., Завалин П.А., Зверков И.В. Язвенная болезнь и пилорический хеликобактер.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. 17 ноября - 2 декабря 1995. Санкт-Петербург. 1995,-С.28.

11 .Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Завалин П.А., Левина Е.Е. Патогенетическое лечение язвенной болезни у детей. // Вопросы педиатрии. Ярославль, 1995. С.45-53.

12.Зверков И.В., Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В. Типирование язвенной болезниV/ Российский гастроэнтерологический журнал -1996.- N3,-С.9-14.

13.Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., Зверков И.В., Гетманова М.А., Завалин П.А. Современные представления о патогенезе язвенной болезни у детей.// Медикал маркет,-1996,- N20,- С.26-29.

14.Мухина Ю.Г., Бельмер C.B., Т.В.Гасилина, Завалин П.А. Принципы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.// Медикал маркет,-1996,- N20,- С.34-35.

15.Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., Левина Е.Е., Завалин П.А., Карпина Л.М., Аль Хатиб М. Современное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.//Актуапьные проблемы абдоминальной

патологии у детей. Мат. 4-й конф. 21-22 марта 1996 г., г.Москва. М, 1996.-С.33-34.

16.Бельмер C.B., Зверков И.В. Гетерогенность язвенной болезни у детей. Мат. 2-го Конгресса педиатров России. Москва-Нижний Новгород. 28-30 мая 1996 г. М., 1996.- С.7.

17.Бельмер C.B., Зверков И.В., Гасилина Т.В., Мухина Ю.Г. Клиническая и патогенетическая гетерогенность язвенной болезни у детей7/ Рослсурнал гастрознт., гепат., колопроет. Приложение N3. Мат. 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели. 7-13 декабря 1996 г., Москва -1996,- N4.-С.286.

18.Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., Зверков И.В., Гетманова MA. Пилорический геликобактер и гуморальная регуляция желудочной секреции при язвенной болезни у детей.// Диагностика и лечение.- 1996.- N12.- С.50-54.

19.Ю.Ф.Антропов, С.В.Бельмер. Роль депрессии в патогенезе гастроэнтерологических расстройств у детей.// Рус.медхур. - в печати.