Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Взаимосвязь состояния соматического здоровья с нарушением речевого развития школьников, проживающих на территориях радиационного загрязнения

На правах рукописи

Р Г Б ОД 2 9 ЯНВ 2004

СИРО'ПОК Михаил Валентинович

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОСТОЯНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ С НАРУШЕНИЕМ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИЯХ РАДИАЦИОННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ

(14.00.09-Пелнатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в Институте коррекцнонной педагогики Российской Академии Образования.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна Доктор педагогических наук, профессор Чиркина Галина Васильевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Новиков Петр Васильевич Кандидат педагогических наук Российская ЕленаНиколасвна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской АМН

диссертационного Совета Д-208.043.03 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Зашита состоится

года в 13 часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А|сгуалы10сть проблемы.

С MOMeirra катастрофы на Чернобыльской АЭС прошло 17 лет, но проблема состояния здоровья детей остается актуальной до настоящего времени.

Чрезвычайно сложно оценить состояние здоровья детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации, особенно при длительном, постоянном воздействии малых доз. Это связано с тем, что чаще всею ребенок подвержен влиянию комплекса неблагоприятных факторов, находящихся в разных взаимоотношениях между собой. Эти факторы, сочетаясь, могут усиливать действие друг друга (Ушаков И.Б. и др., 2000).

Анализ состояния здоровья детей свидетельствует о том, что структура заболеваемости в загрязненных территориях имеет свои особенное™. Так, у детей, которым на момент аварии еще не было 3-х лет, достоверно вырос удельный вес рака щитовидной железы (Балева J1.C. и др., 1997; Шилин Д.Е., 2002; Прошин А.Д., 2002). Согласно данным Белоокой Н.К. (1993) у детей, родившихся на радиационно-загрязненных территориях, отмечается запаздывание развития центральной нервной системы, пониженное психоэмоциональное развитие, запаздывание речевого развития, дисгармоничное астено-невротическое состояние, отклонения в нервно-психологическом развитии. Кроме того, у детей, подвергшихся воздействию радиации, чаще встречаются конфликтность, фобии и другие невротические расстройства (Кого! N. et al. 1999, Нягу Л И., 2000); развивается раднацнонно-нндундрованная левополушарная симптоматика в виде лобно-височно-лимбической дисфункции, которая увеличивает риск шизоидных реакций (Логановский Н.К., 2000).

Под влиянием радиационного излучения существенно изменяется сенсомоторная координация, электрофнзиологическая активность мозга и функциональное состояние почти всех анализаторов; развивается стойкая вестибулярная дисфункция (Николаенко В.Ю. и др., 2000). Так, при исследовании зрительного анализатора выявлено изменение зрачковых рефлексов, сосудистые нарушения на глазном дне, повышенная нстощаемость нервных процессов анализатора, извращенная реакция на корковые стимуляторы (Григорьев Ю.Г., 1983). Основная причина заключена в неспецифических сдвигах в нервной системе, возникающих при действии на организм ионизирующих излучений, за исключением лишь очень высоких доз (Гуськова А.К., Шакирова НИ, 1989). Особенностью является то, что центральная нервная система состоит из постмггготических клеток, не способных к восполнению дефекта, возникшего в результате радиационного воздействия (Коваленко А Н.. 2000).

При изучении электрофизиологической активности мозга определяется прямая зависимость реакции ЭЭГ от мощности дозы: 1) выявлен феномен кумуляции альфа-ритма (Федоров В.П., Ушаков И.Б., 1987); 2) начальная десинхромизация различных областей коры всегда развивается билатерально; 3) изменения в левом полушарии, как правило, отстают от изменений правого почти по всем диапазонам частот, что указывает на передачу возбуждения через комиссуральные связи (lI.L.Borison, 1987).

В то же время разнообразные нервно-психические расстройства могут вызывать нарушения усвоения письменной речи. В первую очередь - это состояние общего психического недоразвития, недоразвитие устной речи (Ковалев В.В., 1979; Исаев Д.Н., 1982). Патогенез дислексии и дисграфий, механизмы нарушений, которые лежат в их основе, клинико-диагностические критерии и психопатологические особенности исследованы фрагментарно, не изучены особенности проявления дисграфических нарушений при различных нозологических группах заболеваний, в проводимых исследованиях не отражены социальные факторы, которые могут влиять на формирование дисграфии. Тем более, что низкий образовательный уровень родителей усугубляет задержку речевого развития и способствует несформированности школьных навыков у детей (Игумнов A.C., 2000).

Процент дисграфических нарушений при выборочном исследовании среди школьников общеобразовательных школ составляет 9-10% (Корпев А.Н., 1997), среди учащихся с дефицитом внимания с гипервозбудимостью он несколько выше - 11,3% (Заваденко H.A., 1999).

Исследований особенностей дисграфических нарушений у детей, проживающих на радиационно загрязненных территориях, в доступной литературе не найдено.

Поэтому, особенности нарушения письменной речи у школьников 1-6 классов общеобразовательных школ, проживающих на территории радиационного загрязнения с разной плотностью ее, взаимосвязь с состоянием соматического здоровья и предрасполагающими социальными факторами являются актуальными и имеют важное научно-практическое значение.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования - На основании кпшшко-педагогической характеристики детей, имеющих соматическую патологию в сочетании с отклонениями в овладении устной и письменной речью и проживающих на территориях с разным уровнем радиационного загрязнения, добиться улучшения показателей уровня здоровья и речевого развития школьников.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние соматического здоровья школьников ¡-6 классов, проживающих на территориях радиационного загрязнения разной степени плотности.

2. Определить формы и представительство днсграфических нарушений у исследуемых групп детей, в зависимости от степени радиационного загрязнения территорий проживания.

3. Сопоставить сочетания различных нозологических групп заболеваний с формами дисграфии и состоянием устной речи школьников, в зависимости от уровня радиационного загрязнения.

4. Провести анализ изменений коркового электрогенеза по данным электроэнцефалограммы у детей, имеющих дисграфические нарушения.

5. Исследовать состояние психологического статуса детей в зависимости от формы дисграфнческих расстройств.

6. Дать клиническую и нейрофизиологическую характеристику каждой формы дисграфии у обследуемого контингента детей.

7. Определить подходы к медико-социальной и клинико-психологической реабилитации детей с нарушением соматического здоровья и различными формами дисграфии.

Научная новизна работы.

На основании комплексного обследования школьников 1-6 классов общеобразовательной школы, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации в результате аварии на ЧАЭС и проживающих в терршориях радиационного загрязнения, выявлен высокий процент дисграфнческих нарушений - 23,9%, что в 2,5 раза превышает общепопуляциониый уровень (1>3, Р>99%).

Выявленные дисграфические нарушения наиболее часто встречаются у детей с патологией эндокринной и нервной системы, психическими расстройствам!! и расстройствами поведения.

Впервые доказано, что частота и структура дисграфнческих нарушении в «чистых» и радиационно загрязненных территориях имеют характерные особенности и отличия: если в первом случае чаше встречается смешанная форма, нарушение фонемного распознавания и нарушение анализа и синтеза письменной речи, то у школьников, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации, увеличивается удельный вес смешанной и оптической формы.

Доказано, что независимо от формы днеграфии неврологическая симптоматика имеет сходную картину и характеризуется симптомами дисфункции мозжечковых структур и центрального мотонейрона.

Для различных форм дисграфии, по данным электроэнцефалограммы, характерны диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, однако, вследствие диффузное™ поражения, выявить топографический очаг не представляется возможным.

Дисграфические нарушения часто сопровождаются расстройствами устной речи, частота встречаемости которых статистически достоверно выше в радиационно загрязненных территориях. Наиболее тяжелые формы нарушений устной речи, как общее недоразвитие речи и дизартрия, характерны не только для патологии центральной нервной системы, но и для детей с заболеваниями эндокринной системы.

Впервые установлена взаимосвязь социальных условий семьи с дисграфией -родители этих детей наиболее часто имеют среднее образование и заняты на производстве неквалифицированным трудом.

Разработана методика балльной оценки результатов психологического тестирования, которая показала снижение их до 60% независимо как от формы дисграфии и класса обучения, так и от вида сопутствующей соматической патологии.

Практическая значимость.

Высокий удельный вес дисграфических нарушении у детей, длительно проживающих в условиях воздействия малых доз радиации, диктует необходимость включения в алгоритм обследования, наряду с исследованием соматического статуса, методов психо-логопедического тестирования по выявлению нарушений письменной и устной речи.

Для проведения комплексного обследования данной категории детей педиатром, эндокринологом и неврологом рекомендуется включить логопеда и психолога. При организации занятий детям с дисграфией логопеду и психологу необходимо учитывать состояние их соматического здоровья.

Критериями эффективности правильно проводимых занятий с ребенком, имеющим дисграфические расстройства (помимо анализа письменных заданий), могут служить бальная оценка психологического тестирования и дннамнка ЭЭГ-картины.

Для проведения своевременных коррекционных мероприятий ребенку со специфическими ошибками письма необходимо учитывать социальный статус родителей, т.к успех работы будет зависеть от того, насколько родители обеспокоены этим дефектом и есть ли у них стремление помочь.

Разработана и предложена программа реабилитации детей с нарушением письменной и устной речи, проживающих на территориях радиационного загрязнения, включающая, наряду с мероприятиями по укреплению общесоматического здоровья, организацию школьников в специальные группы, предусматривающие проведение логопедо-педагогических занятий.

Внедрение в практику.

Методика психологического тестирования ребенка со специфическими ошибками письма по предложенной бальной оценке внедрена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФПК Крымского Государственного медицинского Университета; Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной Всеукраинской конференщш, посвященной 75-лстию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства Обороны Украины (г.Евпатория, 1995), на I Национальном съезде неврологов Украины (г. Харьков, 1997), на Годовых чтениях врачей Евпаторийского курорта (г.Евпатория, 2001), на V Украииско - Баварском симпозиуме (г.Киев. 2001).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Решение поставленных зядач осуществлялось в отделе радиационной экопатологии детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Балева Л.С.) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (директор -доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А Д ), в лаборатории содержания и методов обучения детей с речевыми нарушениями (руководитель - доктор педагогических наук, профессор Чнркина Г.В.) Института коррекционной педагогики Российской Академии Образования (директор - член-корреспондент Российской Академии образования, доктор педагогических, профессор Малофеев H.H.), в Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины (начальник - кандидат медицинских наук Ненько A.M.)

Объем н cTpyirrypa диссертации Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 7 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений.

заключение, выво.-i практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 144 таблицами. Библиография включает в себя 73 источника отечественной и 112 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика детей и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинического, неврологического, психологического, логопедического и нейрофизиологического обследования учащихся 1-6 классов общеобразовательной школы со специфическими ошибками письма, проживающих на территории радиационного загрязнения с различной его плотностью.

Дети находились на лечении и обследовании в Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины в 1992-93 гг., заезд проходил группами по 80 человек с 8 сопровождающими педагогами, курс санаторного лечения составлял 30 суток. Патология была самой разнообразной, структуру диагноза в среднем составляли 3,4 нозологических единиц. При анализе клинического материала учитывался только основной диагноз.

Для решения задач выделена когорта из 1154 школьника. Дети обучались в типичных общеобразовательных школах и проживали в 2-х районах Черниговской области Украины с различной плотностью радиационного загрязнения. Выделены следующие категории наблюдения:

I группа - 502 ребенка 1-6 классов общеобразовательной школы из Козелецкого района Черниговской области, где уровень радиационного загрязнения по "7Cs был свыше 15 Ки/км2;

II группа - дети из Корюковского района, где плотность загрязнения почв по "7Cs составляла от 5 до 15 Ku/км2, в группу вошло 652 ребенка;

III группа - контрольная, 488 детей 1-6 класса общеобразовательной школы из радиационно благополучной Саратовской области России.

98,8% детей из двух регионов родились и проживали в данных местностях до аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

Если во II группе все 652 учащихся обучались в городской школе, то 1 группа по этому признаку была неоднородна - 209 детей (41,6%) - из сельских школ, остальные 293 (58,4%) - из городской.

Соматическая патология 1154 школьников из исследуемых регионов и 488 контроля распределена по нозологическим классам, согласно «МКБ - X»: 1) класс III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный

механизм», 2) класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», 3) класс V «Психические расстройства и расстройства поведения», 4) класс VI «Болезни нервной системы», 5) класс X «Болезни органов дыхания», 6) класс XI «Болезни органов пищеварения», 7) класс XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», 8) класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», 9) класс XIV «Болезни мочеполовой системы», 10) класс XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации п хромосомные нарушения».

Кроме каждого класса выявлен и изучен уровень каждой нозологической единицы, составляющей данный класс.

В случае патологии нервной системы неврологические симптомы соотносились с топографическим уровнем поражения: мозжечка, центрального мотонейрона, экстрапирамидной системы, черепно-мозговых нервов и вегетативной нервной системы.

При анализе психических болезней симптомы поражения высшей нервной деятельности складывались из: а) соответствия возрасту запаса знаний; б) мнестических расстройств; в) признаков астенизации (повышенная истощаемость, медлительность, рассеянность, заторможенность, эмоциональная лабильность); г) нарушения абстрактно-логического мышления (неумение выделить лишний предмет и сделать логическое заключение, инертность); д) личностных особенностей (пассивность, возбужденность, расторможенность); е) нарушения вербального мышления (снижение словарного запаса, неумение объяснить и пересказать прочитанное) и ж) расстройств пространственной ориентировки.

Для выявления специфических ошибок и их характера всем 1642 ученикам 1-6 классов даны диктат4 и изложение. Работы детей анализировались логопедами, по выявлению дисграфин дополнительно давалось задание на списывание и проводилось логопедическое тестирование для уточнения формы нарушения и характера речевой патологии.

Нарушения письма классифицировались следующим образом (.Панаева Р И., Чпркина Г.В., 1982):

Л. Оптические ошибки определялись по перечисленным особенностям: 1) нарушение наклона письма; 2) нарушение строчности; 3) нарушение написания буквы; 4) характеристика соединения букв - отрывистое и слитное («наползание букв друг на друга»); 5) неравномерность букв, 6) нарушение интервала; 7) характеристика подчерка -мелкий и крупный Для характеристики «списывания» выделено следующее: а) обшее количество ошибок в написании букв; б) нарушение строчности; в) выраженное различие

букв друг от друга; г) неравномерность букв; л) перерисовывает форму букв, располагая их косо (искажения). В основе этого вида ошибок имеется несформированность функций зрительного гнознса и мнезиса, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений

B. Нарушение дифференциации фонем (замена букв, обозначающих фонематически близкие звуки).

C. Аграмматизм в письме (несформированность лексихо-грамматического строя

речи).

О. Нарушение языкового и фонематического анализа и синтеза. Кроме того, в диктантах и изложении проводился подсчет количества ошибок, количества написанных предложений и количества ошибок в одном предложении.

Разработаны оценочные баллы, характеризующие особенности письма при каждой форме дисграфии. Часто встречаемый признак оценивался в 5 баллов и занимал 1 место. 2 место соответствовало 4-м баллам, 3 место - 3 баллам, 4-е - 2 баллам, а последнее

5 место - 1 баллу. По результатам выполнения диктантов и изложений выделено 9 пунктов по 5 баллов каждый, итого 45 в каждом случае; правильность списывания характеризуют 4 пункта по 5 баллов, что в сумме дает оценку в 20 баллов.

В психологическом тестировании приняло участие 120 школьников с дисграфией. Применялись методики по следующим группам по Тонконогому И М. и Корневу А Н. (1986):

а) графо-моторные методики - срисовывание фигур, узнавание букв, начерганных различным шрифтом; б) исследование моторики - проба на динамический праксис «кулак-ребро-ладонь», проверка простой и пространственной ориентировки, проба Хеда на пространственную организацию движения, в) сукцессивные функции - повторение цифровых рядов, воспроизведение звуковых ритмов, рядоговорение, составление рассказа по картинке. Здесь же проведено логопедическое тестирование, которое учитывало: а) воспроизведение звукоряда; б) определение морфологических и синтаксических систем языка; в) обследование навыка чтения с пересказом прочитанного; г) обследование уровня языкового анализа и синтеза; д) обследование уровня слогового анализа и синтеза; е) выявление нарушений фонематического анализа и синтеза.

Дано описание, условие проведения каждого из 14-тн тестового задания. Разработанз балльная оценка каждого теста: «рядоговорение» - 7 баллов; «ритмы» -2 балла; «тест Оз'ерецкого» - 3 балла; «повторение цифр - прямой и обратный счет» -

6 баллов; «рисунок - прямоугольник, круг, ромб, трапеция» - 2 балла, «ориентировка-

ю

простая, в пространстве, проба Хеда» - 5 баллов; «составление рассказа по картинке» -4 балла, «воспроизведение звукоряда» - 5 баллов; «узнавание букв, начертанных разным шрифтом» -15 баллов; «обследование навыка чтения» - 4 балла; «обследование уровня языкового анализа и синтеза» - 4 балла; «обследование уровня слогового анализа и синтеза» - 5 баллов; «развитие фонематического анализа и синтеза» - 4 балла; «морфологические и синтаксические системы языка» - 4 балла. Итоговый балл равен 70.

Состав школьников со специфическими ошибками письма был неоднороден, в связи с чем сравнительный подсчет оценок психологического тестирования проведен по следующим категориям: 1) среди младших и старших школьников - 69 и 51 исследований соответственно, 2) детям с сопутствующей патологией нервной системы, 68 исследований, эндокринной - 29 исследований и с заболеваниями внутренних органов 23 исследования. Аналогичное действие выполнено при различных формах дисграфии: нарушении фонемного распознавания - 11 иссл., нарушении анализа и синтеза письменной речи - 16 иссл., детям с оптической формой сделано 22 иссл., а со смешанной дисграфией- 67.

В схему обследования детей с дисграфией включена электроэнцефалограмма, целью которой было определение топографического очага дисграфии как в целом, так и отдельных ее форм. Запись проводилась на компьютеризированном энцефалографе «Энцефалан -131» научно-производственной фирмы «Медиком», Таганрог. Применялась международная система наложения электродов «10-20».

В качестве провокационной пробы проводилась гнпервешпляция в конце ЭЭГ -исследования - обследуемый глубоко и ритмично дышал в течение 2-х минут, при этом глубина вдоха и полнота выдоха были максимальными; частота дыхания была в пределах 16-20 дыханий в минуту.

Оценивались показатели патологической ЭЭГ: дизритмия, дезорганизация ритма, межполушарная асимметрия, патологическая активность. В программу исследования входило: а) определение показателей волновой активности (частота и процентное распределение альфа-, бета-, тета- и дельта-волн) и ее распределение при дисграфии; б) выявление функциональных различий у детей с дисграфией па фоне неврологической патологии и заболеваний внутренних органов; в) изучение особенностей распределения волновой активности как при дисграфии, так и по отдельным ее формам; г) характеристика ЭЭГ при каждой форме дисграфических расстройств.

Границы межполушарнон асимметрии определялись следующим образом: от 0 до 10% - трактовалась как слабовыраженная асимметрия, от 11 до 20% и 21-30% - как

умеренно выраженная асимметрия, от 31-40% и 41-50% - как выраженная асимметрия и более 50% - как патологическая асимметрия.

268 детям с дисграфисй проведено 127 ЭЭГ-исследований, что составило 47,4%. С учетом того, что в 1 исследуемой группе было 209 детей из сельской общеобразовательной школы, эта категория на предмет дисграфии рассматривалась отдельно. Проведено сравнение со школьниками городских школ по уровню и представительству различных форм дисграфических расстройств и им сопутствующей речевой патологии.

Для комплексной оценки выявленных дисграфических нарушений, кроме указанных методов исследования, изучался социальный статус родителей по направляющим документам детей. Семьи были разделены на две группы: группу А составило 289 семей, где дети имеют специфические ошибки письма, а группу Б -контрольную - 1143 семьи, где не встречается дисграфических нарушений. Анализировался профессиональный состав родителей в категориях «служащий» и «рабочий», проведено сравнение по преобладанию тех или иных профессий среди отцов и матерей с целью определения уровня «профессиональной загрузки» матерей, как элемента социальной депривации на формирование дисграфических нарушений у детей.

Аналогичный анализ этих семей проведен по оценке уровня образования родителей детей с дисграфкческими расстройствами. В соответствии со специальностью полученное образование разделено на III уровня: высшее, средне-специальное и среднее

Математическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась на компьютере Pentium с использованием методов вариационной статистики. Межгрупповые различия средних значений показателей в ipynnax больных по исходным данным и в динамике определялись при помощи дисперсного анализа. Определение достоверности проводилось по критерию t Стьюдента, при этом разница считалась достоверной при t>2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95 % и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 1154 обследуемых детей 1 и 11 группы наиболее часто встречались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 309 чел. (26,8%). На втором месте следовали болезни органов дыхания - 244 чел. (21,1%). У 179 школьников отмечались болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани'(15,5%). Болезни органов пищеварения находились на четвертом месте, выявленные у 123 школьников (10,7%). Пятое место занимали психические расстройства и

расстройства поведения, диагностируемые у 106 детей (9,2%). Несколько реже встречались болезни нервной системы - 76 чел. (6,6%). С врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями было 47 школьников (4.1%). Заболеваниями кожи и подкожной клетчатки страдали 18 детей (1,6%). Болезни крови и кроветворных органов встретились у 11 школьников (0,9%). Патология мочеполовой системы были у шестерых детей (0,5%). В это же количество школьников входили н практически здоровые, 35 чел. (3,0%).

В структуре болезней эндокринной системы превалировала гиперплазия щитовидной железы как в I, так и во 11 группе - 83,5% и 67, 5%, в контрольной группе она была только у одного ребенка (1,4%). Психические расстройства н расстройства поведения отмечались во всех трех группах детей, но по удельному весу превалирующей патологии также имелась разница - в I группе было больше детей с синдромом дефицита внимания и гипервозбудимостью (48,3%), во II- ой - большинство составляли функциональные нарушения в виде невроза (39,0%), а в контроле преобладающей патологией также был синдром дефицита внимания с гипервозбудимостью, однако только у 20,0% детей. Болезни нервной системы представлены в большинстве своем цереброастенией - 62,2% школьников I группы, она же преобладала и во П-ой группе, но составляла всего 43,6%. В контроле самое большее число детей (31,7%) было с неврозоподобным синдромом (в виде энуреза, тиков и фобий). Именно в этих классах заболеваний регистрировался самый большой процент нарушений письменной и устной речи

Врожденные аномалии развития, деформации н хромосомные нарушения обусловлены разнообразными генетическими синдромами у 11 чел. (23,4%): Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Лемье-Нимеха, Холта-Орама, Рассела-Сильвера, Тидди-Лемли-Опитца, Марфана, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера. В эту же группу входил врожденный вывих бедра у 17 детей (36,2%), врожденная воронкообразная грудь - 14 чел. (29,8%). У 3-х детей (6.4%) была врожденная гидроцефалия, и одинаково часто (по 2,0%) встречалась spina bifida и миелодисплазня спинного мозга - 2 ребенка. В контрольной группе среди обследованного числа детей этого класса заболеваний не было.

В контрольной группе 488 детей из радиационно благополучной местности лидировали болезни органов дыхания, 121 чел. (24,8%) и заболевания органов пищеварения - 91 чел., (18,6%). 78 школьников имели патологию костно-мышечной системы и соединительной ткани (16,0%). Несколько меньший удельный вес составляли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 73

чел. (15,0%). Болезни нервной системы представлены у 63 детей (12,9%). а психические расстройства и расстройства поведения зафиксированы у 55 школьников (11,3%) И самая малочисленная группа была с болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки - 7 чел. (1,4%).

В таблице I отражена частота встречаемости нозологической патологии в исследуемых группах и контроле.

Табл.1

Частота встречаемости нозологической патологии в исследуемых группах и контроле

Классы болезней I группа 1 И группа Контроль

збс.чисяо процент абс.число процент абс.число пооиент

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 115 22.9 194 29.8 73 15.0

Болезни органов дыхания 98 19.5 146 22.5 121 24,8

Болезни костно-мышечной и соединительной ткани 73 14,5 106 16.3 78 16.0

Болезни органов пищеварения 68 13,5 55 8.4 91 15.6

Психические расстройства и расстройства поведения 29 5,8 77 11.8 55 11.3

Болезни нервной системы 37 Т.4 39 6,0 63 12.9

Врожденные аномалии деформации и хромосомны нарушения 28 5.6 19 2.8 -

Болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки 6 1.2 12 1.8 7 1.4

Болезни крови, кроветворных органов 7 1,4 4 0.6 -

Болезни мочеполовой системы 6 1.2 - - - -

Практически здоровые 35 7.0 - - - -

ИТОГО. 502 100,0 652 100.0 488 100.0

Из таблицы следует, что превалирование процента патологии в исследуемых группах по сравнению с контролем отмечается только по одному классу. «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ» - 22,9%, 29.8% н 15,0% соответственно (1>3, Р>99%). Но вместе с тем, в контроле более

представительна неврологическая патология - 12,9% против 6,0% и 7,4% И п I исследуемой группы (02, Р>95%) и болезней органов пищеварения - 18,6%, 8,4% п 13,?% (1>2, Р>95%). Психические расстройства в контроле достоверно превышали таковые же в I группе - 11,3% и 5,8% (1>2, Р>95%), со 11 - ой показатели были те же - 11,3% и 11,?.% соответственно.

В результате комплексного обследования 1642 детей на предмет дисграфии у 327 из них выявлены дисграфические нарушения (19,9%) Из 1154 школьников I и 11 группы наблюдения 268 детей имели специфические ошибки письма (23,3%). У 502 школьников 1 исследуемой группы дисграфия определена у 120 (23,9%), по 11 обследуемой группе она выявлена в 22,7% случаев, у 148 из 652 детей. В контрольной группе специфические ошибки письма определены в 12,1% случаев, 59 чел. Диагноз дисграфии ставился на основании специфических ошибок в диктанте, изложении и при списывании.

Среди школьников со специфическими ошибками письма в 1,7 раза преобладали мальчики - 170 чел. (63,4%), девочек было соответственно 98 (36,6%) (Е>3, Р>99%).

Выявленные нарушения письменной речи, согласно классификацш Р.И.Лалаевои (1982), соотнесены к следующим формам дисграфии: I форма - артикуляционно-акустическая, II - нарушение фонемного распознавания, 111 - нарушение анализа и синтеза письменной речи, IV - аграмматнческая, V - оптическая. Помимо этого, по результатам исследований выделяется, не определявшаяся ранее в классификации, смешанная дисграфия.

Согласно проведенному обследованию, частота дисграфнческих нарушений в исследуемых группах распределилась следующим образом: детей с артикуляционно-акустнческон днеграфней было всего трое (0,9%), нарушение фонемного распознавания отмечалось у 39 учеников (11,9%). В 45 случаях выявлено нарушение анализа и синтеза письма (13,8%). Аграмматнческая форма встретилась только у 6-х (1,8%), а оптическая диагностирована у 41 школьника (12,5%). Смешанная дисграфия была у подавляющего большинства детей - 193 чел. (59,0%). В таблице 2 представлена структура дисграфнческих нарушений в исследуемых группах.

Табл.2

Структура дисграфических нарушений в 1 и II исследуемых группах и в контроле

Формы днеграф ии I группа | И группа Кот-роль

абс. число процент абс.число процент абс.число процент

артикуляциопмо-акустическая 1 ад 1 0.7 1 1.7

нарушение фонемного распознавания 7 5.8 16 10.8 16 27,1

нарушение анализа и синтеза 15 12.5 23 15,5 7 11,9

аграмматическая 1 0.3 3 2,0 2 3.4

оптическая 10 8.3 27 18.2 4 6.8

Смешанная дисграфия 86 71,8 78 52.8 29 49,1

ИТОГО: 120 1(Ю.О ИЗ 100.0 59 100,0

В контрольной группе преобладает нарушение фонемного распознавания - 27,1%, чем в I и 11 группах - 5,8% и 10,8%, что статистически достоверно (1>3, Р>99% и \>2, Р>95% соответственно). Смешанная дисграфия встречается у большинства школьников контрольной и исследуемых групп, 49,1%, 71,8% и 52,8%, но именно у детей, проживающих на территории с большим уровнем радиационного загрязнения, она отмечается достоверно чаще (1>2, Р>95%). По остальным формам дисграфических нарушений статистической разницы не определяется (артикуляционно-акустическая, нарушение анализа и синтеза письма, аграмматическая и оптическая).

Одним из предрасполагающих факторов для появления специфических ошибок письма может служить состояние соматического здоровья ребенка. Исследуемые группы детей имели и дисграфические нарушения и соматическую патологию. Подобная взаимосвязь представлена в таблице 3.

Табл.3

Сочетание соматической патологии с дисграфией в исследуемых и контрольной группе

Классы болезнен 1 группа 11 группа Контроль

с дисграфией Всего с дмсграфнен Всего с дисграфией

абс число процент абс число процент абс. чнсую процент

Психические расстройства 29 23 79.3 77 57 74.0 55 23 41.в

Болезни нервной системы 37 30 51.0 39 20 ¡1.3 63 13 20.6

Болезни ждоирннноп системы 115 31 27.0 144 42 21.6 73 9 12.3

Заболевания внутренних органов 258 26 10.1 ъгъ П 5,.' 297 14 4.7

Врожденные аномяпн» 28 8 23.6 19 12 63.2

Практически таооовы 35 2 - •

итого 502 120 2.1.9 652 148 22.7 488 59 12.1

Анализ таблицы показывает, что дисграфические нарушения гораздо чаше встречаются у детей, проживающих на территориях различной плотности радиационного зшрязнения - 23,9% и 22,7% против 12,1% контрольной группы (ОЗ, Р>99%). Если в контроле болезни нервной системы и психические расстройства превалировали по сравнению с I и II группой, то в последнем случае сочетание с днсграфиен было высоким -79,3% н 74,0% против 41,8% по классу психических расстройств и 81,0%, 51,3% против 20,6% контроля в случае патологии нервной системы, что статистически достоверно (1>3, Р>99%). Несколько меньшая разница, но также достоверная, присутствует у школьников I исследуемой группы, имеющих заболевания эндокринной системы - 27,0% и 12,3% и внутренних органов - 10,1% и 4,7% соответственно (Р>2, Р>95%).

В связи с тем, что дисграфия часто сочетается с речевой патологией, логопеды осмотрели всех 1642 школьника на содержание и нарушение устной речи, патология была у 201 ребенка (12,2%). У 327 школьников со специфическими ошибками письма патология речи диагностирована у 164 из них (50,1%). Общее недоразв1ггие речи было у 57 детей из 164, сочетающихся с расстройствами письма, (3,5%), с дислалией - 60 чел. (3,7%); дизартрия встречалась у 27 чел. (1,6%), а заикание - у 20-ти (1,2%). Проведено сравнение уровня речевой патологии от плотности радиационного загрязнения, форм дисграфическнх нарушений и типа общеобразовательной школы (городская или сельская). Речевая патология в 1 группе диагностирована у 71 школьника и 97 - во Н-ой (14,1 % и 14,9%). В контроле она была у 33 детей (6,8%).

Анализ показывает, что расстройство устной речи статистически достоверно чаще встречается среди школьников как 1, так и II группы, проживающих на территориях радиационного загрязнения (р>3, Р>99%).

Изучена взаимосвязь расстройства устной речи с различными классами болезней, которая показала статистически достоверные более значимые логопедические нарушения у детей I и II группы с патологией нервной системы - 59,5% и 64,1% (|>3, Р>99%) и психическими расстройствами - 55,2% и 21,8% (02, Р>95%). И у школьников именно с этими заболеваниями чаще встречаются дисграфические расстройства, что может

указывать на один из патогенетических механизмов формирования дисграфии. По другим классам статистической разницы не выявлено.

Определено, что из 201 учащегося с разнообразной речевой патологией 164 имеют специфические ошибки письма (81,6%), у остальных 37 школьников с расстройствами устной речи отклонений в письменной речи нет (18,4%). Общее недоразвитие речи в 57 случаях из 60-ти сочеталось со специфическими ошибками письма (95,0%). У детей с дисгграфическими нарушениями дизартрия была у 27-ми из 28 случаев (96,4%). Заиканием страдало 27 школьников, у 20-ти из которых оно сопровождалось нарушением письменной речи (74,1%). Самое большее количество детей было с дислалией - 86 чел., из них 60-е дисграфией (69,8%).

Эти же дети имели и различную соматическую патологию. Взаимосвязь классов болезней с нарушением устной и письменной речи у школьников I, II группы и контрольной представлена в таблице 4.

Табл.4

Частота встречаемости нарушений устной и письменной речи у детей с различной соматической патологией

Классы болезней I группа II группа Контроль

С дисграфией Расстройства речи С дисграфией Расстройства речи С дисг-графией Расстройства речи

абс. число абс.число процент абс.число абс число процент абс.число абс.число процент

Болезни Эндокринной системы 31 19 32,2 42 19 45,2 9 1 /1,1

Болезни нервной системы 30 23 76,7 20 20 100.С1 18 6 33,3

Психические пягг-томгтяя 23 13 56,5 57 28 49,1 26 II 42.3

Болезни внутренних опганоп 26 10 Зй.5 17 16 94.1 6 - -

Врожденные яншяпни 8 3 37.5 12 4 зз.з - • -

Практически 2 - - - - - - - -

ИТОГО: 120 59 49.2 148 87 58,8 59 18 .«.5

Таблица показывает, что в половине случаев у детей из радиационно загрязненных территорий дисграфические нарушения сочетаются с расстройством устной речи (49,2% и 58,8% по сравнению с 30,5% контрольной группы), что статистически достоверно для I группы (1>2, Р>95%) н II (1>3, Р>99%). Наиболее характерно это сочетание для болезней нервной системы в I группе - 76,7% 0>3, Р>99%) и II - 100,0% (1>2, Р>95%). Во Н-ой

группе у детей с заболеваниями эндокринной системы дисграфия коррелирует с расстройством устной'речи в 45,2% случаях по сравнению с 11,1% контроля (1>2, Р>95%). Данный результат может указывать на неблагоприятную роль повышенного радиационного фона местности на формирование специфических ошибок письма и логопедических расстройств у детей с заболеваниями эндокринной и нервной системы.

Среди детей I исследуемой группы были учащиеся городских и сельских школ -293 ребенка обучалось в школе городского типа (58,4%) и оставшиеся 41,6% детей занимались в сельской школе - 209 чел. Как у школьников из городских школ, так и из сельских отмечались различные расстройства устной речи, среди учащихся города их было 18 чел. (6,1%), в сельских же школах этот процент был выше в 3 раза - 19,6%, 41 случай (1>3, Р>99%). Именно с такой же разницей дисграфия чаше диагностируется у школьников села. У них же в 9 раз больше встречается дизартрия (2,7% и 0,3% соответственно), в 3,5 раза чаще заикание (2,4% и 0,7%), общее недоразвитие речи и дислалия диагностируются в 2,5 раза чаще (6,7% и 2,4%; 6,7% и 2,7% соответственно).

Не исключено, что одним из предрасполагающих факторов появления у ребенка специфических ошибок письма может быть социальный статус родителей. Проведены соответствующие расчеты, которые показали: по таким основным категориям как «военнослужащие», «служащие» и «рабочие» разницы по уровню социальной занятости как среди отцов, так и среди матерей в А и Б группах не выявлены.

Проведен анализ днсграфических нарушений у детей из неполных семей: в группе А (где имелись дисграфические нарушения среди детей) их было 53 их 289 исследуемых (18,3%); в группе Б (без расстройств письменной речи) определено 73 неполные семьи из 632 (11,5%), что в 1,6 раза меньше, чем в предыдущем исследовании и имеет статистическую достоверность 0>2, Р>95%). И в том и другом случае в этих семьях не было отца.

Таким образом, выявлено, что детей с дпсграфнческимн нарушениями больше в неполных семьях, вследствие чего социальная нагрузка на матерей еще больше возрастает.

Дальнейший анализ социального статуса показывает, что в случае днеграфии высшее образование родителей в 1,3 раза меньше и в основном эта разница выступает у матерей (соответственно 15.5% и 18,4% по группам), такая же тенденция сохраняется именно среди матерен и со средне-специальным образованием (38,4% по сравнению с 50.5% у отцов). Удельный же вес матерен со средним образованием в 1,3 раза больше; чем отцов как в структуре этой же группы (46,1% и 35,4% соответственно), так и по

сравнению с группой «без днсграфии» (46,1% и 37,0% соответственно)

На осноь;нии вышеприведенных данных можно сделать заключение, что на существование дисграфни у ребенка в большей степени влияет уровень образования матери, чем отца (что косвенно подтверждает и то, что именно мать проводит с ребенком значительно больше времени, чем отец, в том числе и во время приготовления уроков).

Наряду с этим изучено сочетание уровня образования родителей с различными формами дисграфических расстройств у детей. Определено, что среднее и средне-специальное образование родителей чаще сочетается с 3 формами ее: а) с нарушением фонемного распознавания (52,4% и 35,7% случаев); б) несколько меньше - со смешанной дисграфией (42,7% при среднем образовании родителей и 47,2% - в случае средне-специального); в) и с нарушением анализа и синтеза (по 41,3% соответственно).

При применении разработанной балльной оценки письменной речи оказалось, что наиболее выраженные нарушения письма в диктате, изложении и при списывании присущи оптической форме - 39 баллов из 45 в диктанте, 40 баллов из 45 в изложении и все 20 баллов из 20 при списывании. Далее следует смешанная дисграфия - по диктату 32 балла, изложению - 29 и списыванию - 13 баллов; за ней идет II форма (нарушение фонемного распознавания) - 29, 31 и 11 баллов соответственно. При аграмматической форме было 19, 22 и 10 баллов, в случае же нарушения анализа и синтеза - 16, 13 и 7 баллов (перечень их дан в том же порядке).

Изменено написание прописных букв, особенно в диктантах (смешанная, нарушение анализа и синтеза), изменены почти все буквы алфавита (смешанная и оптическая), ошибки в написании мягких гласных и звонких согласных.

Распределение дисграфических нарушений по классам обучения общеобразовательных школ городского и сельского типа показало, что процентное содержание ее разное. Именно среди учеников старших классов сельской школы в 3,2 раза превалируют специфические ошибки письма, по формам же в 2,5 раза преобладает оптическая дисграфия.

Все 327 исследуемых детей со специфическими ошибками письма осмотрены неврологом. Неврологическая симптоматика выявлена у 231 ребенка (70,6%), у оставшихся 96 учащихся отклонений в неврологическом статусе не было (29,4%). Психиатром осмотрено 250 школьников (76,5%), из которых патологию имели 209 чел. (83,4%), у остальных 41 ребенка отклонений не было (23,5).

В результате неврологического осмотра выявлены следующие изменениям в неврологическом статусе. I) мозжечковые нарушения диагностированы у всех детей

(100,0%); 2) симптоматика поражения центрального мотонейрона также была у всех детей (100,0%) и складывалась из центрального пареза лицевого нерва, повышения сухожильных рефлексов, центрального пареза подъязычного нерва, патологических пирамидних стопных знаков разгпбательного типа, псевдобульбарпого синдрома; 3) нарушения черепно-мозговой иннервации диагностированы у 43 детей (22,7%) в виде глазодвигательных нарушений, расстройства функции лицевого нерва, синдрома Клодда-Бернара-Горнера и невропатии вестибулярного нерва; 4) расстройства вегетативной иннервации отмечались у 38 детей (20,1%); 5) экстрапирамидные нарушения определены среди 18 учащихся (9.5%).

Проведен сравнительный анализ представительства неврологической симптоматики в зависимости от плотности радиационного загрязнения территорий проживания (табл. 5).

Табл.5

Частота неврологической симптоматики, в зависимости от плотности радиационного

загрязнения территории проживания

Уровень диагностируемой патологии центральной нервной системы 1 иссле^емая группа (плотность радиационного загрязнения свыше 15 Кц/км") II исследуемая группа (плотность радиационного загрязнения от 5 до 15 Ки/км")

процент на 1 б-го процент на 1 б-го

Мозжечковые нарушения 162.5 1,6 140.9 1,4

Поражение центрального мотонейрона 150.0 1,5 125,8 1,3

Нарушения черепно-мозговой иннервации /М 0,2 26.9 0,3

Расстройства вегетативного отдела нервной системы 29.2 0.3 10.7 0,1

Экстрапирамидные нарушения 12.5 0,1 6.4 0,06

ИТОГО количество симптомов на 1 ребенка с дисграфией 100.0 3,7 100,0 3.1

Далее оценивалось состояние неврологической симптоматики отдельно гго каждой форме дисграфии: наибольшее число неврологической симптоматики на одного учащегося со специфическими ошибками письма, как и ожидалось, приходится на смешанную днсграфию (3,4 симптома) за счет выявленной патологии по всем уровням, но с небольшим преобладанием мозжечковых нарушений.

За ней по числу нарушений следует 111 форма днеграфин (нарушение анализа и синтеза) - 3,2 симптома на одного учащегося с превалированием дисфункцмн больших полушарпн головного мозга, но без четкой локализации сторон.

При II форме днеграфин (нарушение фонемного распознавания) отмечается также высокое число неврологических нарушений - 2,9 на одного учащегося и преимущественно диагностируется симптоматика поражения центрального мотонейрона и экстрапирамидной системы (больше, чем при других формах днеграфин), что топографически может указывать на поражение проводящих путей между указанными областями, но без односторонней направленности.

Самой показательной является оптическая форма, из одного названия которой следует, что поражение находится в задней черепной ямке и это подтверждается выявленным более высоким показателем мозжечковых нарушений - 1,7 по сравнению с другими формами днеграфин. Преимущественно левосторонняя локализация может отображать топографическую картину формирования данной формы дисграфни. Также из особенностей следует то, что для данной формы не характерны расстройства вегетативной нервной системы.

Нарушения высшей нервной деятельности являются одной из причин формирования днеграфин. Анализ этого вида расстройства показал ее неоднозначность у детей со специфическими ошибками письма, проживающих на территориях с различной плотностью радиационного заражения (таблица 6).

Табл.6

Расстройства высшей нервной деятельности в

зависимости от радиационного фона_

Структура нарушении функции 1 исследуемая группа II исследуемая группа

Количество симптомов в среднем на одного ребенка Количество симптомов в среднем на одного ребенка

Запас знаний соответствует возрасту 0.3 0.6

снижение памяти 0.6 0.8

зстеннзацпя высшей нервной деятельности 1.5 2,1

нарушение абстрактно-логического мышления 0,4 0,8

нарушения вербального мышления 0,2 0,5

личностные особенности 0.2 0,4

нарушение пространственном ор|(ентировки 0,2 0.4

ИТОГО: 3.4 5.3

Приведенные данные показывают, что у детей II группы, проживающих на территории с плотностью загрязнения по '"Си от 5 до 15 Ки/км2, в 1,6 раза чаще встречаются расстройства высшей нервной деятельности (5,3 и 3,4), и в 2 раза чаще такие

се разновидности как нарушение пространственной ориентировки, снижение памяти и запаса знаний, нарушение абстрактно-логического и вербального мышления

Если же суммировать выявленные расстройства центральной нервной системы и высшей нервной деятельности, то в среднем на одного школьника со специфическими ошибками письма приходится значительное число симптомов - от 7,1 по I группе (неврологических нарушений было 3,7 симптома, а расстройств высшей нервной деятельности - 3,4) до 8,4 симптома по П-ой (3,1 и 5,3 симптома соответственно).

Аналогичный анализ патологии высшей нервной деятельности проведен при каждой форме днсграфических нарушений.

Суммируя все выявленные симптомы дисфункции центральной нервной системы у исследуемой группы школьников со специфическими ошибками письма, предпринята попытка дать клиническую характеристику различных форм дисграфического нарушения (таблица 7).

Тзбл.7

Нейропсихологическая характеристика форм дисграфни____

Выявленная сочетанная патологи* Формы дпеграфии

Лртикуляци-цнонно-аку-стнческая нарушение фонемного распознавания нарушение анализа и синтеза а грамматическая оптическая Смешанная днеграфия

Симптоматика поражения нервной системы - 87,0 % 70,3% 20,0% 64,9% 78,7%

поражение центра чьного мотонейрона +• + 0 = 5 + > О

мозжечковые нарушения + >0

экстрапирамндна* симптоматика +

Симптоматика расстройств высшей нервной деятельности 83,3% 100,0% 100,0% 93,7% 95,1%

ЗСТСН1 нация + + + + +

\мсньшснис объема памяти + + + 4

\\гсньшснис запаса знаний + +

нарушение пространствен ной ориентировки +

нарушение абстрактно- ТОГИЧССКОГО МЫ1Л1СНИЯ + * *

расстройства вербального ММШ 1СНИЯ *

итностныс особенности 4-

2.1

Диагностика умственного развития детей является одной из самых трудных задач в силу того, что их интеллектуальные способности развиты неравномерно. Наиболее общим проявлением этою является диссонанс между вербальными и невербальными интеллектуальными способностями. При дисграфии умственные операции, которые требуют участия речи (внешней или внутренней), развиты значительно хуже, чем другие формы мышления (наглядно-образное, интуитчвное).

В результате психологического тестирования максимальной оценки в 70 баллов не набрал ни один ребенок с дисграфией. 8 детей получило от 10 до 20 баллов (6,7%); от 20 до 30 баллов имели 17 школьников (14,2%); наиболее часто дети набирали 30-40 баллов -46 чел. (38,3%), примерно столько же детей в итоге получили 40-50 баллов - 38 чел. (31,7%); 50-60 баллов «заработало» 10 школьников (8,3%) итолько лишь у одного ребенка была зафиксирована максимальная оценка в 62 балла (0,8%). В итоге средняя оценка за выполненные задания психологического тестирования значительно отличается от максимальной оценки в 70 баллов и составляет от нее 53,4% ±2,4% или 37,4 ±1,7 балла.

Школьники, независимо от формы дисграфии, наибольшие трудности испытывали при выполнении I, VIII, XIV тестов - рядоговорение, воспроизведение звукоряда и определение морфологических и синтаксических систем языка. Наряду с этим, подробно описано условие выполнения каждого тестового задания, основные трудности, испытываемые ребенком с дисграфией и тестовый средний балл.

Что касается класса обучения, средний балл у детей с дисграфией, обучающихся в 1-3 классе общеобразовательной школы, составил 34,7 ± 1,2 балла или 49,6 ± 1,7% выполнения условий заданий тестов от максимальной оценки в 70 баллов. Среди 51 школьника с дисграфией из 4-6 классов общеобразовательной школы средний показатель определен как 40,8 ± 1,2 балла или 58,3 ± 1,7% от итоговой оценки в 70 баллов (t>2, Р>95%).

Если у детей с дисграфией средний показатель психологического тестирования составил 37,4 ± 1,7 балла, а процент выполнения задания - 53,4 ± 2,4%, то в неврологической группе средний балл определен как 33,0 ± 1,1, процент выполнения задания - 47,1 ± 1,6%. У школьников с заболеваниями эндокринной системы и средний балл и процент выполнения задания несколько выше общего показателя - 41,0 + 1.1 и 58,6 ± 1,6% соответственно (t>2, Р>95%). Самые высокие значения отмечаются у детей с патологией внутренних органов - 45,3 ± 1,6 балла и 64,7 ± 2,3% (t>3, l'>99%). Эффективность выполнения заданий представлена в таблице 8.

Табл.8

Эффективность выполнения заданий психологического тестирования детьми

с дисграфней, имеющих различну ю сопутствующую патологию

Результат выполнения задания Патология нервной системы Патология эндокрпнноИ системы Патология внутренние органов

число тестов процент число тестов процент число тестов процент

значительно ниже общего похазателя 3 21.4

ниже общего показателя Я 57,2 2 14.3 - -

соответствует обшекту 3 21,4 2 ¡4.3 4 25,6

выше общего показателя - 7 50,0 6 42,8

значительно превышает общий показатель 3 21.4 4 28,6

ИТОГО 14 100,0 14 ¡00,0 14 100,0

Примечание: а) значительно ниже общего показателя - от 10 до 20 баллов; б) ниже общего показатели -от 20 до 30 баллов; в) соответствует общему показателю - от 30 до 40 баллов; г) выше общего показателя - от 40 до 50 баллов; д) значительно превышает общий показатель - от 50 баллов и выше.

Результаты тестов - «ритмы», «воспроизведение звукоряда», «обследование насыка чтения», «составление рассказа по картинке» и «обследование морфологических и синтаксических систем языка» не зависят от вида сопутствующей патологии, и являются патогномоничными для детей с дисграфией.

В схему обследования детей со специфическими ошибками письма включено нейрофизиологическое обследование - электроэнцефалограмма.

На фоновой записи ЭЭГ в случае дисграфии выявлены следующие нарушения: 1) днзритмия представлена практически во всех обследованиях (98,4%), второй по частоте встречалась дезорганизация ритма (52,0%) н торможение его (49,6%), почти в каждом третьем исследовании выявлялась умеренная активация ритма в виде комплекса альфа-волн (28,3%); 2) снижение порога судорожной готовности выявляется в подавляющем большинстве случаев (83,5%), в основном за счет преобладания медленноволновой активности (59,5%) в затылочных и височных отведениях (69,1%, и 63,4%); 3) при расшифровке записи у каждого четвертого обследуемого (25,2%) регистрируется очаг эпилептической активности и, в основном, по тем же височным и затылочным отведениям (28,1% и 25,0%); 4) слабовыраженная асимметрия от 0 до 10% выявлена на 19,7% ЭЭГ исследований, умеренная асимметрия определена у 41,7% детей, выраженная асимметрия зафиксирована в 29,9% случаев и патологическая межполушарная асимметрия зарегистрирована у 8,7% детей.

Все эти данные позволяют предполагать сниженный корковый электрогенез у детей с дисграфическими расстройствами

ЭЭГ у детей с дисграфией с сопутствующей неврологической патологией показала: а) дизригмия выявляется почти в каждом исследовании (98,7%), а у каждого второго обследуемого с одинаковой частотой встречалось торможение и дезорганизация ритма (53,2% и 51,9% соответственно); б) у каждого третьего ребенка при фоновой записи имеется очаг эпилептической активности, сформированный медленными волнами в 58,6% случаев; в) отсутствие эпилептической активности регистрируется только лишь в 5,1% случаев, г) наиболее часто регистрировалась умеренно выраженная асимметрия (41,8%).

ЭЭГ у детей с дисграфией на фоне патологии внутренних органов характеризуется: а) альфа-ритмом (47,9%), медленноволновая активность представлена только лишь в 16,7% случаях; б) очаг эпилептической активности выявляется у 14,6% детей; в) снижение порога судорожной готовности регистрируется в 64,6% случаев, а в 35,4% исследованиях ее нет.

При изучении локализации дезорганизации ведущего ритма по стандартным отведениям можно полагать, что основополагающим звеном в формировании дисграфических расстройств является дисфункция лобных и височных долей головного мозга, осуществляющие такие корковые функции, как: анализ действия, синтез звуковых сигналов, анализ и синтез речевых звуков, а также - интеграцию зрительных и слуховых раздражении. Патология теменной доли занимает промежуточное положение, т.е. половина школьников не испытывает трудности с узнаванием печатных символов и их сочетаний, и у них же более или менее выработаны двигательные навыки (праксис). Расстройства двигательного коркового, а тем более и центрального зрительного анализатора (дезорганизация ритма с центральных и затылочных отведении) не играют основной роли в развитии дисграфнческого нарушения (за исключением оптической формы). Данная трактовка носит только нейрофизиологический характер.

При проверке состояния письма у учащихся 1-6 классов общеобразовательной школы обратило на себя внимание, что в выявленной группе детей со специфическими ошибками большинство из них имеют не одну классическую форму дисграфип, а их сочетание, причем выделить в этом случае превалирование какой-либо формы было загруднительно. На многочисленность данной группы указывает высокий ее процент в струкгуре зафиксированных дисграфических нарушений: из 268 учащихся с различными формами нарушении письменной речи 164 имели смешанную форму (61,2%).

Кроме того, в использованной в ходе работы классификации Р.ИЛалаевой смешанная дисграфня не выделяется, что послужило причиной для детального рассмотрения последней.

Определено 14 сочетаний, формирующих смешанную дисграфию, но превалируют 3 вида из них: а) нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза письменной речи - 36 иссл. (22,0%); б) нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза в сочетании с оптической формой - 33 иссл. (20,1%) и в) нарушения фонемного распознавания с оптической формой - 31 иссл. ( 19,0%).

У детей, проживающих на территории с уровнем радиационного загрязнения свыше 15 Ku/км2, в 8,0 раз чаще диагностируется сочетание из нарушения фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза и с аграмматической формой (II + III + IV) - 10,5% и 1,3% (t>3, Р>99%), в 4,5 раза - нарушение анализа и синтеза с аграмматической (III + IV) - 5,8% и 1,3% (t>2, Р>95%) и в 2,7 раза чаще - артикуляционно-акустическая с нарушением анализа и синтеза, 3,5% и 1,3% (I + III) соответственно. Такого значительного преобладания по различным комбинациям у детей II группы не отмечается. Чем выше уровень радиационного загрязнения местности, тем больше процент смешанной дисграфии и комбинаций из различных форм, формирующих ее.

Мальчики имеют сочетания из различных форм дисграфии в 2 раза чаще, чем девочки, 66,5% и 33,5% соответственно.

При изучаемых сочетаниях среднее количество неврологических симптомов на одного ребенка колеблется в весьма широких пределах - от минимального 2,3 при артикуляцноино-акустпческой с нарушением анализа и синтеза (I + III) до 10,0, выявленных при нарушении анализа и синтеза с аграмматической и оптической формой (III + IV + V).

Из рассматриваемых вариантов по смешанной дисграфии число нозологических единиц на одного ребенка колеблется от 1,8 до 4,5, в среднем же это число равно 2,9.

У детей с психическими расстройствами и заболеваниями нервной системы определяется 12 комбинаций из 14-ти, 85,7%, в группе болезней эндокринной системы их несколько меньше - 10, 71,4% от всех случаев. При патологии внутренних органов регистрируется 8 сочетаний по смешанной дисграфии их 14-ти, 57,4%, что ставит ее на третье место. В случае врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений отмечается только 4, 8,6%. И только 7,1% приходится на «практически здоровых» -I комбинация различных форм дисграфии, формирующих смешанную.

Таким образом, смешанную дисграфию характеризует следующее:

1. уровень радиационного загрязнения местности прямо пропорционален проценту смешанной дисграфии - чем выше уровень радиационного загрязнения местности, тем больше процент ее и комбинаций из различных форм дисграфии;

2. смешанная дисграфия в среднем состоит из 2,5 форм расстройств письма и наиболее часто в состав входит III и V (нарушение анализа и синтеза и оптическая форма);

3. имеется разница по половому признаку в случае смешанной дисграфии -комбинации из различных форм дисграфических расстройств в 2 раза чаще встречаются среди мальчиков;

4. структура дисграфии меняется к старшим классам с нарастанием частоты смешанной и соответственно ее комбинаций, что и обуславливает тяжесть регистрируемой патологии письма у старшеклассников;

5. основной неврологической симптоматикой в случае различных вариантов дисграфических расстройств являются мозжечковые и центральные двигательные проводниковые нарушения, при этом, значительная дисфункция указанных областей характерна для комбинаций с участием аграмматической формы;

6. сочетания различных форм, формирующих смешанную дисграфию, наиболее представительны у школьников с расстройствами психики и болезнями нервной системы, а наименее выражены при заболеваниях внутренних органов.

В результате проведенной работы получена клиническая и нейрофизиологическая

характеристики каждой формы дисграфического нарушения письменной речи.

ВЫВОДЫ:

1. У детей, проживающих на территориях с уровнем радиационного загрязнения по 137Cs свыше 15 Ku/км2 выявлен широкий спектр соматической патологии, сочетающейся с дисграфией, с преимущественным распространением заболеваний нервной системы, психических расстройств и эндокринной системы.

2. В неврологической симптоматике у детей с дисграфией преобладают признаки дисфункции мозжечка и симптоматика центрального мотоиейроиа, характерна также астеннзация высшей нервной деятельности и мнестические расстройства, а характер электроэнцефалографических изменений в большинстве случаев носит не очаговый, а диффузный характер поражения центральной нервной системы,

3. Психологическое тестирование подтверждает тяжелое диффузное поражение высшей нервной деятельности, что совместно с неврологической патологией и ЭЭГ -

изменениями указывает на днсграфмю как на самостоятельно заболевание, проявляющегося своими особенностями у обследуемой категории детей и отличающегося от «симптоматической дисграфии», обусловленной очаговыми поражениями головного мозга (травматической, опухолевой или сосудистой этнологии).

4. Специфические ошибки письма и нарушения устной речи достоверно чаще встречаются среди школьников из радиационно неблагополучных районов, особенно у учащихся младших классов сельских школ.

5. Смешанная дисграфия - самая представительная и встречается одинаково часто у школьников младших и старших классов, причем удельный вес се прямо пропорционален уровню радиационного загрязнения местности. Такая же зависимость характерна для представительства сочетаний из различных форм дисграфии, формирующих смешанную ее разновидность.

6. На формирование дисграфии, наряду с радиационным, оказывает влияние социальные факторы - в семьях этих детей родители имеют среднее образование и заняты на производстве тяжелым физическим трудом, особенно это касается матерей; в этой же группе чаще встречаются неполные семьи (в подавляющем большинстве которых нет отца).

7. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка с дисграфией совместная работа логопеда, невролога, педиатра, школьного врача, психолога и педагога позволяет провести своевременную реабилитацию этого вида нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Как показали результаты работы, наиболее часто диагностируется смешанная дисграфия, далее - по мере убывания частоты: оптическая форма, нарушение анализа и синтеза письменной речи, нарушение фонемного распознавания, афамматическач и артпкуляционно-акустнческая дисграфия. Каждая из них имеет свои определенные особенности на письме, состояния здоровья школьника, психологического статуса и нейрофизиологической картины. Поэтому, любой специалист, работающий с ребенком-«днеграфнком», помимо своего вопроса, должен знать и остальные, которые в своей совокупности и формируют дисграфию. Ниже предложены дополнительные сведения, помогающие специалисту иметь представление в целом о дисграфии (критерии риска): 1. для педиатра: а) особенности раннего анамнеза - течение беременности, родов, весо-ростовой показатель, отвод или осложнения профилактических прививок, травмы и

заболевания центральной нервной системы; б) неврологическая патология - дефицит внимания с гипервозбудимостью, задержка психического развития, неврозоподобный синдром; в) заболевания эндокринной системы - патология щитовидной железы, крипторхизм; г) врожденные аномалии развития, в том числе - опорно-двигательного аппарата; д) особенности вегетативного статуса; е) особенности психики - астенизация высшей нервной деятельности (рассеянность, истощаемость, невнимательность); ж) речевые расстройства; з) изменения на ЭЭГ- дизритмия и дезорганизация основного ритма, замедление созревания коркового электрогенеза, эпилептическая активность (при отсутствии невролога в расшифровке результата обследования);

2. для школьного врача: а) поведение на уроке, особенности психики - астенизация высшей нервной деятельности (рассеянность, истощаемость, невнимательность), успеваемость; б) неврологическая патология - дефицит внимания с гипервозбудимостью, задержка психического развития, неврозоподобный синдром; в) заболевания эндокринной системы - патология щитовидной железы, крипторхизм; г) врожденные аномалии развития, в том числе - опорно-двигательного аппарата; д) различные речевые расстройства;

3. для педагога: а) ошибки на письме и их особенности при диктанте, изложении, «срисовывании»; б) овладение навыком чтения, допускаемые ошибки; в) поведение на уроке - дефицит внимания с гипервозбудимостью, задержка психического развития (не обязательно до степени олигофрении); г) особенности психики - астенизация высшей нервной деятельности (рассеянность, истощаемость, невнимательность), нарушения абстрактно-логического мышления; д) различные речевые расстройства; е) социальный статус ребенка - неполная семья, родители заняты низкоквалифицированным трудом;

4. для логопеда (помимо тех вопросов, которые он решает в соответствие своей специальности): а) неврологическая патология - дефицит внимания с гипервозбуднмостью, задержка психического развития; б) социальный статус ребенка - неполная семья, родители заняты низкоквалифицированным трудом; в) школа сельского тина; г) электроэнцефалографическне изменения - дизритмия и дезорганизация основного ритма, замедление созревания коркового элекгрогенеза, эпилептическая активность; д) по возможности - уровень радиационного фона местности проживания консультируемого ребенка

5. для невролога (помимо тех вопросов, которые он решает в соответствие своей специальности): а) речевые расстройства - общее недоразвитие речи, дизартрия.

заикание, б) социальный статус ребенка - неполная семья, родители заняты низкоквалифицированным трудом; в) школа сельскою типа; г) по возможности -уровень радиационного фона местности проживания консультируемого ребенка; д) электроэниефалографичеекпе изменения - дизрнтмия и дезорганизация основного ритма, замедление созревания коркового элетро! енеза. эпилептическая активность; 6. для эндокринолога (помимо тех вопросов, которые он решает в соответствие своей специальности): а) неврологическая патология - дефицит внимания с гипервозбудимостью, задержка психического развития; б) различные речевые расстройства, в) социальный статус ребенка - неполная семья, родители заняты низкоквалифицированным трудом; г) школа сельского типа; д) по возможности -уровень радиационного фона местности проживания консультируемого ребенка; ж) электроэнцефалографические изменения - дизритмия и дезорганизация основного ритма, замедление созревания коркового электрогенеза, эпилептическая активность. С учетом комплексной оценки ребенка с дисграфией, независимо от ее формы, программа реабилитации может быть представлена следующим образом:

11едагог выявляет специфические ошибки при письме и чтении, классифицирует их на оптические, нарушение фонем, аграмматизм, нарушение слогового и фонематического анализа и синтеза. Он ставит в известность родителей ребенка о выявленных дис|-рафических нарушениях и наряду с этим для медицинского обследования направляет ученика к школьному врачу. Вместе с тем не акцентирует внимание на ошибки ребенка при всем классе, организует щадящий режим по выполнению заданий письма и чтения, при этом стараться оценки не занижать, а периодически ученика стимулировать. По мере увеличения числа учеников со специфическими ошибками письма организовывает их в отдельную группу, проводит занятия согласно полученным рекомендациям логопеда и невролога. На медико-педагогических комиссиях представляет каждого ребенка с обсуждением профаммы обучения и полученных результатов.

Школьный врач направляет ребенка к участковому педиатру, а по окончании обследования получаст все необходимые результаты от педиатра и ставит школьника на учет, который предусматривает своевременное выполнение заключений повторных консультаций врачей-специалистов и периодичность лечения Состояние и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий регулярно доводится на медико-педагогической комиссии.

Участковый педиатр дает направление на консультацию к специалистам (невролог, эндокринолог, логоиед) и контролирует ход этих обследований.

Невролог собирает от родителей анамнез (течение беременности и родов, реакции на прививки, наличие судорог или припадков, травмы и инфекционные заболевания ЦНС), проводит детальный неврологический осмотр, дает направление на ЭЭГ и РЭГ исследование и комментирует их, при необходимости - дает направление на консультацию к психиатру. Назначает соответствующее лечение - стимулирующее, сосудистое, антиэиилептическос, физиотерапию. Результаты исследований и план лечения обговаривается с родителями. Проводит ЭЭГ и РЭГ обследования в динамике, не реже 2-х раз в год. Желательно его участие в медико-педагогической комиссии по обсуждению результатов и выработки совместного плана ведения подопечного ребенка с дисграфней.

Эндокринолог собирает от родителей соответствующий анамнез, проводит полный осмотр ребенка, назначает УЗИ-щитовидной железы и исследование гормонального статуса. В случае выявления патологии назначает соответствующее лечение п проводит исследования не реже 1 раза в год. Результаты исследований и план лечения обговаривается с родителями. В случае подтверждения патологии эндокринной системы, требующей специфического лечения и наблюдения на тех же условиях участвует в работе медико-педагогической комиссии.'

Логопед осуществляет логопедо-психологическое тестирование, результаты которого обговаривает с педагогом и помогает организовать необходимые педагогические коррекционные мероприятия. Обязательно принимает участие в работе медико-педагогической комиссии при представлении ребенка, имеющего специфические ошибки письма. Результаты исследований и план коррекции обговаривается с родителями.

При выявлении у ребенка ^и<графии необходимо довести особенности этого расстройства родителям во избежание повышенной невротизации ребенка из-за снижения успеваемости по родному языку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Изменение вегетативного статуса, в зависимости от времени года, у детей из районов радиационного неблагополучия во время санаторно-курортного лечения в условиях юга // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей». Евпатория. - 1995. - с. 103-104.

2. Основные направления диспансеризации детей с поражением центральной нервной системы, проживающих в районах радиационного неблагополучия // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-

двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей». - Евпатория. - 1995. - с. 104.

3. Особенности состояния письменной речи детей из районов радиационного неблагополучия // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной п периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей». - Евпатория, - 1995. - с.104-105 (соавт. Тнман Е.Я., Винина Ю.В.)

4. Тнман Е.Я., Винина Ю.В., Сиротюк М.В. Структура речевой патологии детей, поживающих в районах радиационного неблагополучия // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигателыюго аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей». - Евпатория. - 1995. - с.105-106 (соавт. Винина Ю.В., Тнман Е Я.)

5. Организация и основные направления диспансеризации детей из районов радиационного неблагополучия // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей». - Евпатория.

- 1995.-с.105-106 (соавт. Шульпин Д.С.).

6. Структура и динамика неврологической патологии у детей, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС // Ж..«Украинский вестник психоневрологии» - Харьков. - 1996. -т.4.-вып. 4/11.-е. 390-391.

7. «Органические» нарушения письма у детей, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС - характеристика, особенности и мероприятия по реабилитации // Ж..«Украинский вестник психоневрологии» - Харьков. - 1996. - т. 4, вып. 4/11. - с. 392

- 394 (соавт. Тиман Е.Я., Винина Ю.В., Лукьяненко В.Н.).

8. Сочетание органических нарушений письменной речи с состоянием здоровья детей, проживающих на территориях радиационного заражения // Сб. научных трудов: «Социальная педиатрия», раздел «Медико-социальные аспекты реабилитации детей с органическим поражением нервной системы», посвященный V Украинско-Баварскому симпозиуму, - Киев, - 2001. - вып. 1. - с.444-448.

9. Проблемы медико-педагогической коррекции дисграфии у школьников из радиащюнно-неблагополучных регионов // сб. "Социальная педиатрия", раздел "Меднко-соцнальиые аспекты реабилитации детей с органическим поражением нервной системы", вып.1, посвященный V "Украинско-Баварскому симпозиуму, Киев, 2001, стр. 448 -453.

1.1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С момента катастрофы на Чернобыльской АЭС прошло 17 лет, но проблема состояния здоровья детей остается актуальной до настоящего времени.

Чрезвычайно сложно оценить состояние здоровья детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации, особенно при длительном, постоянном воздействии малых доз. Это связано с тем, что чаще всего ребенок подвержен влиянию комплекса неблагоприятных факторов, находящихся в разных взаимоотношениях между собой. Эти факторы, сочетаясь, могут усиливать действие друг друга (Ушаков И.Б. и др., 2000).

Анализ состояния здоровья детей свидетельствует о том, что структура заболеваемости в загрязненных территориях имеет свои особенности. Так, у детей, которым на момент аварии еще не было 3-х лет, достоверно увеличивается процент рака щитовидной железы (Балева JI.C. и др., 1997; Шилин Д.Е., 2002; Прошин А.Д., 2002). Согласно данным Белоокой Н.К. (1993) у детей, родившихся на радиационно-загрязненных территориях, отмечается запаздывание развития центральной нервной системы, пониженное психо-эмоциональное развитие, запаздывание речевого развития, дисгармоничное астено-невротическое состояние, отклонения в нервно-психологическом развитии. Кроме того, у детей, подвергшихся воздействию радиации, чаще встречаются конфликтность, фобии и другие невротические расстройства (Korol N. et al. 1999, Нягу А.И., 2000); развивается радиационно-индуцированная левополушарная симптоматика в виде лобно-височно-лимбической дисфункции, которая увеличивает риск шизоидных реакций (Логановский Н.К., 2000).

Под влиянием радиационного излучения существенно изменяется сенсомоторная координация, электрофизиологическая активность мозга и функциональное состояние почти всех анализаторов; развивается стойкая вестибулярная дисфункция (Николаенко В.Ю. и др., 2000). Так, при исследовании зрительного анализатора выявлено изменение зрачковых рефлексов, сосудистые нарушения на глазном дне, повышенная истощаемость нервных процессов анализатора, извращенная реакция на корковые стимуляторы (Григорьев Ю.Г., 1983). Основная причина заключена в неспецифических сдвигах в нервной системе, возникающих при действии на организм ионизирующих излучений, за исключением лишь очень высоких доз (Гуськова А.К., Шакирова И.Н., 1989). Особенностью является то, что центральная нервная система состоит из постмитотических клеток, не способных к восполнению дефекта, возникшего в результате радиационного воздействия (Коваленко А.Н., 2000).

При изучении электрофизиологической активности мозга определяется прямая зависимость реакции ЭЭГ от мощности дозы: 1) выявлен феномен кумуляции альфа-ритма (Федоров В.П., Ушаков И.Б., 1987); 2) начальная десинхронизация различных областей коры всегда развивается билатерально; 3) изменения в левом полушарии, как правило, отстают от изменений правого почти по всем диапазонам частот, что указывает на передачу возбуждения через комиссуральные связи (H.L.Borison, 1987).

В то же время разнообразные нервно-психические расстройства могут вызывать нарушения усвоения письменной речи. В первую очередь - это состояние общего психического недоразвития, недоразвитие устной речи (Ковалев В.В., 1979; Исаев Д.Н., 1982). Патогенез дислексий и дисграфий, механизмы нарушений, которые лежат в их основе, клинико-диагностические критерии и психопатологические особенности исследованы фрагментарно, не изучены особенности проявления дисграфических нарушений при различных нозологических группах заболеваний, в проводимых исследованиях не отражены социальные факторы, которые могут влиять на формирование дисграфии. Тем более, что низкий образовательный уровень родителей усугубляет задержку речевого развития и способствует несформированности школьных навыков у детей (Игумнов А.С., 2000).

Процент дисграфических нарушений при выборочном исследовании среди школьников общеобразовательных школ составляет 9-10% (Корнев А.Н., 1997), среди учащихся с дефицитом внимания с гипервозбудимостью он несколько выше — 11,3% (Заваденко Н.А., 1999).

Исследований особенностей дисграфических нарушений у детей, проживающих на радиационно загрязненных территориях, в доступной литературе не найдено.

Поэтому, особенности нарушения письменной речи у школьников 1-6 классов общеобразовательных школ, проживающих на территории радиационного загрязнения с разной плотностью ее, взаимосвязь с состоянием соматического здоровья и предрасполагающими социальными факторами являются актуальными и имеют важное научно-практическое значение.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании клинико-педагогической характеристики детей, имеющих соматическую патологию в сочетании с отклонениями в овладении устной и письменной речью и проживающих на территориях с разным уровнем радиационного загрязнения, добиться улучшения показателей уровня здоровья и речевого развития школьников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать состояние соматического здоровья школьников 1-6 классов, проживающих на территориях радиационного загрязнения разной степени плотности.

2. Определить формы и представительство дисграфических нарушений у исследуемых групп детей, в зависимости от степени ионизирующего загрязнения.

3. Сопоставить сочетания различных нозологических групп заболеваний с формами дисграфии и состоянием устной речи школьников, в зависимости от уровня радиационного загрязнения.

4. Провести анализ изменений коркового электрогенеза по данным электроэнцефалограммы у детей, имеющих дисграфические нарушения.

5. Исследовать состояние психологического статуса детей в зависимости от формы дисграфических расстройств.

6. Дать клиническую и нейрофизиологическую характеристику каждой формы дисграфии у обследуемого контингента детей.

7. Определить подходы к медико-социальной и клинико-психологической реабилитации детей с нарушением соматического здоровья и различными формами дисграфии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного обследования школьников 1-6 классов общеобразовательной школы, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации в результате аварии на ЧАЭС и проживающих на территории радиационного загрязнения, выявлен высокий процент дисграфических нарушений - 23,9%, что в 2,5 раза превышает общепопуляционный (t>3, Р>99%).

Выявленные дисграфические нарушения наиболее часто встречаются у детей с патологией эндокринной и нервной системы, психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Впервые доказано, что частота и структура дисграфических нарушений в «чистых» и радиационно загрязненных территориях имеют характерные особенности и отличия: если в первом случае чаще встречается смешанная, нарушение фонемного распознавания и нарушение анализа и синтеза письменной речи, то у школьников, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации, увеличивается удельный вес смешанной и оптической формы.

Доказано, что независимо от формы дисграфии неврологическая симптоматика имеет сходную картину и характеризуется дисфункцией мозжечковых структур и центрального мотонейрона.

Для различных форм дисграфии, по данным электроэнцефалограммы, характерны диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, однако, вследствие диффузности поражения, выявить топографический очаг не представляется возможным.

Дисграфические нарушения часто сопровождаются расстройствами устной речи, частота встречаемости которых статистически достоверно выше в радиационно загрязненных территориях. Наиболее тяжелые формы нарушений устной речи, как общее недоразвитие речи и дизартрия, характерны не только для патологии центральной нервной системы, но и для детей с заболеваниями эндокринной системы.

Разработана методика балльной оценки результатов психологического тестирования, которая показала снижение их до 60% независимо как от формы дисграфии и класса обучения, так и от вида сопутствующей соматической патологии.

Впервые установлена взаимосвязь социальных условий семьи с дисграфией - родители этих детей наиболее часто имеют среднее образование и заняты на производстве неквалифицированным трудом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Высокий удельный вес дисграфических нарушений у детей, длительно проживающих в условиях воздействия малых доз радиации, диктует необходимость включения в алгоритм обследования, наряду с исследованием соматического статуса, методов психо-логопедического тестирования по выявлению нарушений письменной и устной речи.

Для проведения комплексного обследования данной категории детей педиатром, эндокринологом и неврологом рекомендуется включить логопеда и психолога. При организации занятий детям с дисграфией логопеду и психологу необходимо учитывать состояние их соматического здоровья.

Критериями эффективности правильно проводимых занятий ребенку с дисграфическими расстройствами (помимо анализа письменных заданий) могут служить бальная оценка психологического тестирования и динамика ЭЭГ-картины.

Для проведения своевременных коррекционных мероприятий ребенку со специфическими ошибками письма необходимо учитывать социальный статус родителей, т.к. успех работы будет зависеть от того, насколько родители обеспокоены этим дефектом и есть ли у них стремление помочь.

Разработана и предложена программа реабилитации детей с нарушением письменной и устной речи, проживающих на территориях радиационного загрязнения, включающая, наряду с мероприятиями по укреплению общесоматического здоровья, организацию школьников в специальные группы, предусматривающие проведение логопедо-педагогических занятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной Всеукраинской конференции, посвященной 75-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства Обороны Украины (г. Евпатория, 1995), на I Национальном съезде неврологов Украины (г. Харьков, 1997), на Годовых чтениях врачей Евпаторийского курорта (г. Евпатория, 2001), на V Украинско-Баварском симпозиуме (г. Киев, 2001).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика психологического тестирования ребенка со специфическими ошибками письма по предложенной бальной оценке внедрена в Крымском Государственном медицинском Университете на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФПК и в Евпаторийском Центральном .клиническом санатории Министерства Обороны Украины.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ осуществлялось в отделе радиационной экопатологии детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Балева JI.C.) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.), в лаборатории содержания и методов обучения детей с речевыми нарушениями (руководитель - доктор педагогических наук, профессор Чиркина Г.В.) Института коррекционной педагогики Российской Академии Образования (директор - член-корреспондент Российской Академии образования, доктор педагогических, профессор Малофеев Н.Н.), в Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины (начальник - кандидат медицинских наук Ненько A.M.).

ВОЗМОЖНАЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ: практическое здравоохранение и образование: поликлиники, детские специализированные санатории для лечения заболеваний нервной и эндокринной системы, общеобразовательные школы, учебно-коррекционные учреждения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, указателя литературы и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. У детей, проживающих на территориях с уровнем радиационного загрязнения по 137Cs свыше 15 Ku/км2 выявлен широкий спектр соматической патологии, сочетающейся с дисграфией, с преимущественным распространением заболеваний нервной системы, психических расстройств и эндокринной системы.

2. В неврологической симптоматике у детей с дисграфией преобладают признаки дисфункции мозжечка и симптоматика центрального мотонейрона, характерна также астенизация высшей нервной деятельности и мнестические расстройства, а характер электроэнцефалографических изменений в большинстве случаев носит не очаговый, а диффузный характер поражения центральной нервной системы,

3. Психологическое тестирование подтверждает тяжелое диффузное поражение высшей нервной деятельности, что совместно с неврологической патологией и ЭЭГ - изменениями указывает на дисграфию как на самостоятельно заболевание, проявляющегося своими особенностями у обследуемой категории детей и отличающегося от «симптоматической дисграфии», обусловленной очаговыми поражениями головного мозга (травматической, опухолевой или сосудистой этиологии).

4. Специфические ошибки письма и нарушения устной речи достоверно чаще встречаются среди школьников из радиационно неблагополучных районов, особенно у учащихся младших классов сельских школ.

5. Смешанная дисграфия - самая представительная и встречается одинаково часто у школьников младших и старших классов, причем удельный вес ее прямо пропорционален уровню радиационного загрязнения местности. Такая же зависимость характерна для представительства сочетаний из различных форм дисграфии, формирующих смешанную ее разновидность.

6. На формирование дисграфии, наряду с радиационным, оказывает влияние социальные факторы - в семьях этих детей родители имеют среднее образование и заняты на производстве тяжелым физическим трудом, особенно это касается матерей; в этой же группе чаще встречаются неполные семьи (в подавляющем большинстве которых нет отца).

7. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка с дисграфией совместная работа логопеда, невролога, педиатра, школьного врача, психолога и педагога позволяет провести своевременную реабилитацию этого вида нарушения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенной работы можно дать клиническую и нейрофизиологическую характеристику каждой форме дисграфического нарушения письменной речи:

1. Артикуляционно-акустическая форма - наименее встречаемая среди всех остальных форм, диагностирована у двух школьников из 268-ми с дисграфией (0,7%), что не позволяет дать клиническую характеристику данному нарушению письменной речи;

2. Нарушение фонемного распознавания - диагностирована у 23 школьников общеобразовательной школы (8,6%): 1) почти в 2 раза чаще она выявляется у детей, проживающих на территории с меньшим уровнем радиационного загрязнения;

2) в 50% случаев она входит в состав сочетаний, формирующих смешанную дисграфию;

3) подавляющее большинство родителей имеют среднее образование - 52,4%;

4) письмо характеризуется крупным подчерком с нарушением наклона и соединением букв (преобладанием отрывистого написания), искажением написания букв, неравномерностью букв при срисовывании; дети лучше справляются с диктантами по числу допущенных ошибок, чем с изложениями (хотя по содержанию последние более емкие, по сравнению с другими формами дисграфии); одинакова частота нарушений написания прописных букв в диктанте и изложении (прописные малые согласные в диктанте «ш» и «д», а в изложении - прописные малые гласные «а», «и», «ю»); 5) по обучению - процент выявления ее среди учащихся городских и сельских школ уменьшается к старшим классам; 6) сочетание с нозологическим единицами - почти половина детей имеет заболевания центральной нервной системы, каждый третий - с патологией эндокринной системы, а каждый пятый - с заболеваниями внутренних органов; 7) неврологические отклонения обнаружены у 87,0% детей, в основном за счет симптомов поражения центрального мотонейрона и экстрапирамидной системы без какой-либо локальности; 9) астенизация высшей нервной деятельности диагностируется у всех детей и несколько меньше отмечается снижение объема памяти и уменьшенный запас знаний;

9) расстройства устной речи встречаются в виде дислалии в среднем у каждого четвертого;

10) при психологическом тестировании отмечаются элементы премоторной апраксии по тесту Озерецкого и более выражены фонематические расстройства, по сравнению с общей группой испытуемых школьников с дисграфией; 11) электроэнцефалограмма характеризуется дезорганизацией ведущего ритма, наиболее представленной в лобно-теменно-височных отведениях (F7, Р3, Тз или поля 44, 39, 21 и 22 соответственно); 12) эпилептиформная активность представлена медленными волнами, встречается относительно редко и регистрируется на теменно-височно-затылочных отведениях (Р3, Т3, ОО; в случае гипервентиляции она значительно возрастает на лобных и увеличивается на височных отведениях (Fj, F3, F5, F7, Т5). Очаг эпилептиформной активности регистрируется в каждом четвертом случае, 25,0%.

3. Нарушение анализа и синтеза определено среди 37 школьников (13,8%):

I) уровень радиационного загрязнения практически не влияет на ее частоту; 2) 2/3 сочетаний смешанной дисграфии обусловлены этой формой; 3) средне-специальное и среднее образование родителей представлено одинаково часто (по 41,3%); 4) в письме большее количество ошибок допускается в диктанте, а не в изложении; более, чем для других форм, характерно отрывистое соединение букв в диктанте и изложении; изложения по содержанию самые скудные; тем не менее для этой формы не характерно нарушение наклона письма, строчности и искажения написания букв; более расстроено написание прописных малых букв, чем заглавных, особенно в диктанте - согласные «в», «к» и «т», среди гласных - более всего «а», при изложении ошибочное написание согласных увеличивается: «м», «к», «р», «т», по гласным сохраняется ошибка в написании прописной малой «а» с присоединением ошибочной «ю»; 5) по обучению -процент ее уменьшается к старшим классам как городской, так и сельской школы; 6) сочетание с нозологическим единицами - почти каждый третий ребенок имеет заболевания центральной нервной или эндокринной систем, а каждый четвертый - болезни внутренних органов; 7) неврологическая симптоматика складывается за счет проводниковых расстройств больших полушарий головного мозга, но без четкой локализации сторон, 8) психологические расстройства характеризуются астенизацией высшей нервной деятельности у всех детей, несколько меньше - нарушением пространственной ориентировки и расстройствами вербального мышления, также характерны личностные особенности; 9) расстройства устной речи присутствуют у каждого второго, в подавляющем большинстве случаев в виде дислалии; 10) при выполнении заданий психологического тестирования регистрируются элементы премоторной апраксии, нарушения абстрактно-логического мышления и навыка чтения, особенно характерно нарушение функции словообразования и словоизменения;

II) электроэнцефалографическая картина характеризуется дезорганизацией ведущего ритма, более выраженной в лобно-теменно-височных отведениях (F3, Fj, Р3, Т3 или поля 9,10, 39, 21 и 22); 12) эпилептиформная активность регистрируется редко и представлена медленными волнами в височно-затылочно-теменной области (Р3, Oi, Т3). Ни при какой другой рассматриваемой форме дисграфии не отмечается такого низкого процента эпиактивности.

4. Аграмматическая форма диагностирована только у 5 школьников (1,9%). Несмотря на малое ее количество, она имеет ярко выраженные свои особенности: 1) 50% сочетаний смешанной дисграфии имеют в своем составе эту форму; 2) родители этих детей в большинстве своем имеют средне-специальное и высшее образование (54,5% и 36,4% соответственно); 3) в письме отмечается значительное количество ошибок в изложении, чем в диктанте; характерно слитное соединение букв, искажения букв при «списывании»; более всего дети допускают ошибки прописных малых как в диктанте, так и в изложении (конкретно по буквам выделить превалирование трудно из-за малого числа наблюдений); 4) по обучению - хотя процент ее среди учеников минимальный, но он остается довольно стабильным в младших и старших классах; 5) неврологическая симптоматика обусловлена превалированием мозжечковых расстройств и дисфункцией вегетативной нервной системы, 6) астенизация высшей нервной деятельности присутствует у всех детей, далее отмечается несоответствие возрасту запаса знаний, мнестические расстройства, нарушение абстрактно-логического мышления и пространственной ориентировки; 7) речевые расстройства встречаются с одинаковым процентом общего недоразвития речи, заикания и дислалии; 8) по всем тестам психологического тестирования показан самый низкий балл. Электроэнцефалограмма не анализирована из-за малого числа наблюдений.

5. Оптическая форма выявлена у 37 школьников (13,8%): 1) чаще она регистрируется с территории с малым уровнем радиационного загрязнения; 2) 2/3 сочетаний, формирующих смешанную дисграфию, обусловлены этой формой; 3) почти с одинаковой частотой среди родителей встречается высшее (31,4%), средне-специальное (38,6%) и среднее образование (30,0%); 4) в письме и в диктанте и в изложении присуще нарушение наклона и строчности, искажение и неравномерность написания букв, нарушен интервал за счет преобладания слитного соединения, характерен мелкий подчерк; при «списывании» ошибки достигают своего максимума по сравнению с другими формами: неравномерность и наклонное расположение букв, резкое их различие друг от друга; как ни при какой другой форме количество ошибок возрастает в изложении (отсутствует элемент «списывания», как подсказки, при диктанте); почти все прописные малые буквы пишутся с ошибками и больше в диктантах: среди согласных более всего ошибок при написании «н» и с одинаковой частотой встречаются ошибки «б», «к», «м», «п», «р», «с», «ц», по гласным наибольший процент ошибок приходится на прописную малую «а», затем - на «я» и «у»; в изложении порядок сохраняется в отношении прописной малой согласной «н», «б», «к», «р», а по гласным - так же «а» и несколько реже — «ю»; 5) по обучению - частота ее у школьников как городских общеобразовательных школ, так и сельских увеличивается из класса в класс, продолжая оставаться высокой до 6-го; 6) сочетание с нозологическими единицами - в среднем у 4-х из 10-ти детей отмечаются как заболевания центральной нервной системы, так и эндокринной, патология же внутренних органов имеется только у каждого десятого; 7) неврологическая симптоматика выражена умеренно, но с превалированием мозжечковых расстройств, преимущественно левосторонней локализации, 8) патология психической сферы наиболее часто выступает в виде астенизации высшей нервной деятельности, мнестических расстройств, нарушения абстрактно-логического мышления и пространственной ориентировки; 9) речевые расстройства присуще почти половине детей, в основном, в виде дислалии, общего недоразвития речи и дизартрии; 10) школьники более успешно справляются с заданиями психологического тестирования, в том числе и с определяющими дисграфию языковыми системами письменной речи; значительно хуже они выполняют графические тесты, искажая форму и размеры фигур (особенно круга), не соблюдая пропорцию и линейность букв, допуская зеркальность их написания; 11) ЭЭГ представлена дезорганизацией ведущего ритма по отведениям лоб-висок-затылок (F7, Т5, Oi или поля 44, 37 и 19), 12) эпилептиформная активность регистрируется почти всегда и представлена одинаково как медленными волнами, так и комплексом «пик-волна» и наиболее выражена в затылочно-теменно-височной области (Oi, Р3, Т5), при гипервентиляции это соотношение сохраняется, но появляется очаг в проекции поля 19 и 37.

Смешанная дисграфия выявлялась наиболее часто - 164 чел. (61,2%): 1) больший ее процент отмечается с территории с высоким уровнем радиационного загрязнения местности; 2) среди родителей несколько превалирует средне-специальное (47,2%) и среднее образование (42,7%); 3) письмо детей характерно наибольшим количеством ошибок в диктанте и изложении; подчерк крупный, нарушен интервал, неравномерность написания букв более выражена в диктанте, чем в изложении и «списывании»; превалирует нарушение написания прописных букв, чем заглавных, в диктанте и изложении; изменены почти все буквы алфавита: в диктанте среди согласных наиболее всего «т» и «н», далее - «к» и «в», по гласным — «а» и несколько меньше - «я», при изложении порядок следования прописных малых согласных меняется -резко увеличиваются ошибки в написании «м», затем «н» и «т», по прописным малым гласным остается тот же порядок («а» и «я»), но процент ошибок их написания увеличивается; 4) по обучению - является самой частой, независимо от класса обучения и вида школы (городская и сельская), и ее процент практически остается постоянным; 5) сочетания с нозологическими единицами - у детей преимущественно встречается патология центральной нервной системы, заболевания эндокринной системы отмечаются уже у каждого пятого, а внутренних органов - у каждого седьмого учащегося; 6) неврологическая симптоматика самая представительная и характеризуется дисфункцией мозжечка и центрального мотонейрона; 7) расстройства психической сферы представлены в первую очередь астенизацией высшей нервной деятельности, далее - снижением объема памяти и нарушением абстрактно-логического мышления; 8) речевые расстройства присущи большинству детей и наиболее часто в виде общего недоразвития речи; 9) при психологическом тестировании детям наиболее присущи сочетания элементов премоторной апраксии (тест Озерецкого) и оптических расстройств (графические тесты); 10) электроэнцефалограмма выявляет дезорганизацию ведущего ритма, представленную в основном по отведениям лоб-висок-темя (F7, Т5, Рз или поля 44, 37, 39);

11) эпилептиформная активность регистрируется почти всегда и представлена как медленными волнами, так и комплексами «пик-волна» в теменно-затылочно-височной области (Рз, Оь Т3, поле 39, 22 и 19), при гипервентиляции соотношение сохраняется тем же.