Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Выбор тактики лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени

На правах рукописи

Натша Нидаль ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 год.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

СИКИЛИНДА Владимир Данилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОЛУБЕВ Валерий Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор АФАУНОВ Али Ибрагимович

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « О^!»_^ 2004 г. вчасов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученный секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ADDS-4 , юъю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переломы области голеностопного сустава по частоте повреждений среди всех переломов скелета достигают 6-25,5% (Миронов СП., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Оганесян О.В., Коршунов А.В., 2002; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003). Причем переломы малоберцовой кости в сочетании с переломом пилона встречаются в 85% случаев (Курзов Л.Г., Дрягин В.Г, 2003). Дистальный отдел голени имеет некоторые анатомо-биомеханические особенности, оказывающие непосредственное влияние на консолидацию. Во-первых, отсутствует значительный мягкотканый покров, голеностопный сустав не прикрыт мышцами, а лишь «окружен слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой», кожные покровы малоподвижны (Баймагамбетов Ш.А. с соавт., 2003). Во-вторых, значительные осевые и боковые нагрузки в голеностопном суставе при ходьбе приводят к частой микротравматизации мягкотканых и хрящевых элементов сустава и замедленной регенерацией суставного хряща (Миронов СП., Черкес-Заде Д.Д., 2003).

При переломах дистального отдела костей голени отмечается высокая частота внутрисуставных повреждений с разрушением суставных хрящей и субхонд рал ьных пластин, что существенно ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Переломы со смещением костных отломков до 1 мм большинство ортопедов-травматологов не оперируют. Хотя тенденция более активной хирургической тактики явно прослеживается у многих современных авторов при смещении костных отломков на 2 мм. ( Phillips W.A., Schwarts H.S., Keller C.S., 1985; Schatzker J., 1987). В этом случае, мотивировка необходимости операции связана с «идеальной репозицией» и «началом движений в раннем послеоперационном периоде» (Rockwood C.A., Green D.P. 1996). Если 30 лет назад неудовлетворительные исходы хирургического лечения переломов области голеностопного сустава достигали по наблюдению В.Н.Гурьева (1971) более 60%, то и в наше время, неудовлетворительные результаты при лечении таких внутрисуставных переломов еще остаются высокими - 28% (Витько Н.К.; 2000). Даже применение современных методик лечения переломов костей данной зоны не исключило неудач и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. В лечении пациентов многие авторы отмечают осложнения: появление ограничений движений в суставах травмированной конечности, несостоятельность капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, признаки синовита и появление болевого синдрома (Охотский В.П., Титов СВ. 1987; Багиров А.Б., 1993). Причем анатомо-функциональные исходы лечения данной патологии во многом зависят от давности травмы (Буачидзе О.Ш., Оноприенко ГА, Волошин В.П., 1979).

На сегодня наметилось две тактики лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени. В первом случае оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, а в другом - в период с 6 по 14 день после травмы. Сравнивая результаты лечения пациентов в этих двух группах, разделенных по срокам оказания хирургической помощи, был сделан вывод, что восстановление локомоторной функции у больных, оперированных в первые часы после травмы, происходит быстрее (Семенистый А.Ю., Загородний Н.В., Митбрейт И.М., 2003).

В основном, при переломах дистального эпиметафиза костей голени ортопеды-травматологи применяют накостный остеосинтез (Ключевский В.В., 1999; Самодай В.Г. Летников А.Н., Абакумов В.И., Борисовец Г.Б., с соавт., 2004; Muller M. et al. 1990). Л.Г. Курзов и В.Г. Дрягин (2003) предлагают одна треть трубчатую пластину для остеосинтеза малоберцовой и «лист клевера» - большеберцовой кости. Чрескостный остеосинтез (Гудушаури Я.Г., Черкес-Заде Д И., Черкес-Заде Д.Д., Орлецкий А.К., 1997; Панков И.О., Исмагилов И.В., 2000) также нашел свое применение, однако, по мнению А.Н. Ивашкина и В.Н. Максименко (2003), занимает «незаслуженно малое место в лечении пациентов» с переломами дистальных отделов костей голени. Эти же авторы указывают на недостатки накостного и чрескостного остеосинтеза - это травматичность, длительная госпитализация, высокий процент осложнений л гю. Ло настояшего времени

продолжается поиск новых имплантационных материалов и перспективных методов лечения больных с повреждениями дистального сегмента костей голени (Ахтямов И.Ф., Эрендженов Н.В., Манжиев В.П., 2001; Котенко В.В., Каплун В.А., Герасимов О Н. с соавт., 2002). При переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости иногда происходит потеря костного вещества вследствие его импрессии. В этих случаях прелагаются различные методики костной пластики (Курзов Л.Г., Дрягин В.Г., 2003).

В реабилитации больных с переломами дистального отдела костей голени выделяют 2 периода: иммобилизационный и тренировочный (Миронов СП., Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000). Сразу же после выполнения оперативного вмешательства рекомендуется давящая повязка на область операции, холод, краткосрочное наложение иммобилизации в виде гипсовой лонгеты на 4-7 дней (Миронов СП , Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000), даже при малоинвазивных операциях на голеностопном суставе под контролем артроскопа.

Начинать разработку движений в суставе в раннем послеоперационном периоде проблематично, особенно у возбудимых пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Однако Е.Ш. Ломтатидзе с соавт. (2003) рекомендовали движения с первого дня после операции. Начало движений в суставе логичнее связывать не с каким-то определенным днем, а ориентируясь на «регресс отечности и болевого синдрома» (Миронов СП., Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000). Для увеличения объема движений в голеностопном суставе используются гимнастика и стретчинг (упражнения направленные на механическое растягивание мышцы для увеличения ее длины).

Разгрузка голеностопного сустава, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах признается целесообразной рядом авторов (Девятое А.А. 1990; Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002). При тяжелых переломах нелогично разрешать пациентам раннюю нагрузку. В этих случаях допустимо использование и одного из вариантов ортезов: функциональных, разгрузочных или корригирующих (Скороглядов А.В. с соавт., 2003).

Таким образом, до настоящего времени достаточно противоречивы взгляды авторов на проблему переломов дистального эпиметафиза костей голени, нет единого мнения о необходимости иммобилизации и ее длительности, начале движений и целесообразности нагрузки после оперативных вмешательств. Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования и ее научно-практической значимости, что послужило основанием для планирования диссертационного исследования.

Цель исследования: Выработать оптимальную тактику реабилитации для улучшения результатов лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени.

Задачи исследования

1. Проанализировать исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени;

2. Выявить и оценить наиболее типичные осложнения на этапах лечения и медицинской реабилитации пациентов;

3. Изучить в эксперименте на животных эффективность хирургического лечения и медикаментозной терапии при внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени;

4. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения и раннего послеоперационного восстановительного лечения на различных этапах реабилитации пациентов;

5. Внедрить в клинику разработанную тактику реабилитации пациентов.

Материал и методы исследований.

Для реализации поставленных задач в эксперименте на 120 животных (собаках и кроликах), с применением рентгенологического, морфологического, биомеханического и клинического методов исследования, были изучены особенности репаративной регенерации костной и хрящевой ткани при кортикальном, накостном и чрескостном остеосинтезе различных по степени тяжести переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости, в том числе и с фармакологической коррекцией. На испытательном стенде ИСС 500 ZF - SCAIME (Франция) исследованы биомеханические характеристики суставного хряща после операции с применением различной тактики лечения. В клиническом разделе обобщены результаты лечения 53 больных основной и 61 больного контрольной группы с переломами дистальных отделов костей голени. Разработана тактика восстановительного лечения, проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных на основании клинико-рентгенологических данных, УЗИ, тахогониометрии, оценочных шкал функции голеностопного сустава при его повреждении (Kazar G, 1978 и Миронова СП. с соавт, 2000).

Научная новизна исследований

— Создан оригинальный автоматизированный испытательный стенд ИСС 500 ZF -SCAIME, аналого-цифровой преобразователь с авторским пакетом программ для проведения биомеханических исследований биологических и небиологических объектов;

— Изучены прочностные характеристики суставного хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости при лечении внутрисуставных переломов;

— Изучена динамика репаративной регенерации суставного хряща при различных по степени тяжести переломах без применения и с применением структурно-модифицирующей терапии

— Предложена этапная тактика стационарного, амбулаторного лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени

— Впервые изучены особенности движений (объем движения, объем движения в различных пространственных положениях конечности, скорость движения, дискретность движения) голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью разработанного Тахогониометра;

— Внедрена тактика активной реабилитации при переломах дистальных отделов костей голени с использованием метода биологической обратной связи с помощью прибора Миотоник-2 и Тахогониометра;

Реализация результатов исследований

Разработанные в процессе диссертационной работы методы исследований и способы ранней активной реабилитации больных с переломами дистальных отделов костей голени используются в практическом здравоохранении: травматологических отделений №1 и №2, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1, травматологических отделениях отделенческой больницы на станции Батайск, БСМП г.Новочеркасска, а также в других ЛПУ южного региона. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, изданы методические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов и врачей, занимающихся исследовательской работой.

Практическая значимость работы

Раннее активное функциональное лечение в послеоперационном периоде с использование метода биологически обратной связи позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, и снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение прибора Миотоник-2 совместно с Тахо гониометром позволяет квалиметрически и визуально оценивать динамику реабилитации в послеоперационном периоде. Позволяет пациенту активно участвовать в лечебном процессе: дозировано

увеличивать напряжение мышц и объем движений в голеностопном и смежных суставах нижней конечности. Стабильный остеосинтез позволяет проводить раннюю реабилитацию путем активного участия пациента в реабилитационном периоде, с квалиметрическим подходом объему движений и нагрузки на оперированную конечность.

По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и методической комиссии факультета усовершенствования врачей и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Подготовка тканей экспериментальных животных и человека для биомеханических и морфологических исследований».

Основные положения, выносимые на защиту

• В ходе проведенных экспериментальных исследований, при стабильном остеосинтезе в сочетании с фармакологической защитой хряща в условиях ранней функции травмированной конечности получены благоприятные результаты;

• На основании исследований характеристики движений в оперированном голеностопном суставе с помощью Тахогониометра, доказана возможность совместно с прибором Миотоник-2 квалиметрически регулировать процесс ранней реабилитации пациентов с контролируемым объемом и скоростью движения.

• Впервые изучены особенности движений голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью прибора Тахогониометр;

• Активная реабилитационная тактика при переломах дистальных отделов костей голени с использованием структурно-модифицирующей терапии, способа биологически обратной связи позволяет более эффективно осуществлять раннюю реабилитацию пациентов в условиях стабильного накостного и чрескостного металлоостеосинтеза;

• Сопоставляя данные экспериментальных исследований и полученные хорошие функциональные исходы у оперированных больных с минимумом осложнений можно обоснованно говорить об эффективности предложенной тактики лечения и реабилитации пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на "

конференциях:

1. Опыт применения «AO/ASIF» при лечении больных с переломами трубчатых костей. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.

2. Использование хондропротекторов в комплексном консервативном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.

3. Периоперационная тактика ортопеда-травматолога при внутрисуставных повреждениях. Современные технологии. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г. Кисловодске 15-18 мая 2003 г.

4. Тактика лечения больных с тяжелыми диафизарными и внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоне остеопороза (233 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003 год)

5. Купирование послеоперационных болей и болей, связанных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004)

6. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».

7. Осложнения при лечении больных методом ЧКДО. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».

Публикации

По теме диссертационных исследований опубликованы 1 методические рекомендации, 16 статей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 230 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований

В ходе экспериментальных исследований было выполнено 6 серий опытов на лабораторных животных. В первой контрольной группе животных моделировались внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости В1, С1, СЗ с накостным, кортикальным или чрескостным остеосинтезом, структурно-модифицирующая терапия не применялась. Во второй, основной группе в послеоперационном периоде животным энтерально вводился структурно-модифицирующий препарат Терафлекс. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в контрольной и основной группах исследовали прочность, изучали динамику регенерации суставного хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости, выполняли световую и электронную микроскопию.

В основной группе животных также моделировались внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости с кортикальным, накостным и чрескостным остеосинтезом. Животным основной группы энтерально вводили в послеоперационном периоде структурно-модифицирующий препарат Терафлекс в капсулах (500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг натрия хондроитин сульфата). По данным Ю.М. Дитмана (1970) обычно не заживающий хрящевой тканью значительный дефект суставного хряща может заполняться хрящевым регенератом, принимающим органотипичное строение в результате комплекса мероприятий. В первую очередь это сохранение нормальных движений в поврежденном суставе с первых дней после травмы при обездвиженности краев раны, а также обязательное использование препаратов глюкозоаминогликанов (глюкозамина, гиалуроновой или хондроитин серной кислоты), способствующих хондрогенной дифференцировке грануляционной ткани.

У всех 30 животных с переломами В1, С1 и применением медикаментозной терапии послеоперационные раны заживали первичным натяжением, гнойно-воспалительных осложнений не было. Двигательная активность большинства животных восстанавливалась к исходу 2 недели. Через 1 месяц у всех животных опороспособность оперированной конечности была полностью восстановлена.

При рентгенологическом обследовании через 4 недели после оперативного вмешательства выявлялась периостальная и эндостальная репаративная реакция, линия перелома прослеживалась слабо, смещения отломков, миграции металлоконструкций ни в одном случае выявлено не было. Сужения суставной щели, артрофиброза, остеопороза смежных костей.

На фоне проводимого медикаментозного лечения через 30 суток после операции макроскопически наблюдалось заполнение хрящевого дефекта хрящом, сходным по структуре с гиалиновым. Уменьшение толщины хряща отмечалось лишь у 3 животных, отслоения хряща от субхондральной кости, его трещин, разволокнения, а также деструктивных изменений в субхондральной кости выявлено не было.

При световой микроскопии в группе лабораторных животных с переломами В1 и С1, которым вводился глюкозамин гидрохлорид и хондроитин через 3 дня после оперативного вмешательства диастаз между костными отломками заполнялся грануляционной тканью из раневого канала субхондральной кости

В грануляционной ткани обнаруживались полинуклеары, мононуклеары и макрофаги Базофильная окраска основного вещества на краях раны снижена за счет снижения количества гликозаминогликанов Через 5 суток после операции раневой дефект заполнялся незрелым гиалиновым хрящом, богатым мелкими хрящевыми клетками (Рис1) В зоне контакта вновь образованного хряща с краями раны обнаруживались незрелые хондроциты с повышенной митотической активностью и пустые лакуны с некротизированными хондроцитами, ядра которых не окрашивались Хрящевой регенерат на уровне базальных слоев в краях раны хряща переходил в фиброретикулярную ткань В подлежащей субхондральной губчатой кости происходило первичное костное сращение Обнаруживались множественные незрелые костные балки Через 14 суток после операции в зоне заживающего дефекта выявлялся зрелый гиалиновый хрящ с полиморфными хондроцитами различной степени зрелости (Рис 2)

различные сроки послеоперационного периода определяли площадь хондроцитов на единицу площади хрящевой ткани Для этого использовали программу PhotoM версия 1 21 2000 г (tjambda chat ru) программа позволяет определять площади областей и расстояние между объектами на фотографии в пикселях (пкс) Программой предусмотрен перерасчет всех координат в метрические единицы

При подсчете площади хондроцитов по микрофотографиям (рисЗ) было установлено, что количество и площадь клеток на единицу площади всей суставной поверхности (442368 пкс) увеличивалось - и составляло 39077 пкс (8,83%) Через 1 месяц после операции дефект заполнялся типичным гиалиновым хрящом с неравномерно окрашенным матриксом Интенсивность окраски территориального матрикса резко увеличивалась за счет увеличения гликозаминогликанов Характерная структурная зональность, свойственная суставному хрящу возникла только через 60 суток (Рис 4)

Рис 1 Фиброретикулярная ткань в зоне дефекта через 5 суток после кортикального МОС перелома С1 Окраска по Масону, Х400

Рис 2 Гоаница суставного хряща и эпифиза, хондроциты многоядерные (изогенные группы) через 14 суток после кортикального МОС Окраска гематоксилином-эозином Х400

После выполнения световой микроскопии на основании микрофотографий в

часть Г;о=:С=°1ЭЛеКТР0НН0Й Микро=копии чеРез 2 недели после операции часть хондроцитов была вакуолизирована. Определялось разрушение ооганелл

значГе^ГпооГСТГ В ЦИТ0ПЛа3- «V™* хон^оцитовоХчала^

Г™Г"Р°ЛИфераЦИЯ ЦИСТерн шероховатого эндоплаэматического ретикулума Г— 0 повышенной синтетической активности хондроцитов. Через4 недели после операции в лакунах, прилежащих к дефекту выявлялись

^ТрГГ^^Гв/^ГГ' В С0С6ДНИХ -^обнаруживав поТ/Гл ко

обнаруживалоГь значи^ ^мепж* Г™ ° ^^ "

хондроцитов. Некоторые зрелые хондроциты содержали сёфето^ДлИриа!,^'"

электронномикроскопическом исследовании хряща в зоне травмы на Х^ЖГ™ 6 М6СЯЦеВ В б0ЛЬШИНСТВе ЛаКУН С0ДеР— нес^ько

Рис 7 Лакуна содержащая сразу шесть Рис 8 Два тесно контактирующих

хондроцитов (6 месяцев после операции) хондроцита (6 месяцев после операции) ТЭМХ880 ТЭМХ1800

Нередкой находкой являлись крупные двуядерные хондроциты, в ряде лакун встречались тесно контактирующие хондроциты, возможно, что это связано с активным делением пролиферирующих клеток (рис 8) В цитоплазме хондроцитов наблюдалось большое количество свободных рибосом и полирибосом, собранных в розетки

Таким образом, на отдаленном сроке эксперимента воздействие хондропротектора приводит к активации как пролиферативных, так и трофических процессов с хондроцитах, о чем свидетельствует увеличение количества клеток в лакунах и ультраструктура белоксинтезирующего аппарата хрящевых клеток

Многооскольчатые переломы СЗ со значительной площадью повреждения суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости фиксировали аппаратами внешней фиксации В послеоперационном периоде животные получали структурно-модифицирующую Двигательная активность животных восстанавливалась со 2-го дня после операции Через 30 суток после чрескостного остеосинтеза на фоне проводимого медикаментозного лечения макроскопически место дефекта определялось в виде белесоватого пятна На остальной территории суставной хрящ был блестящий с голубоватым оттенком Уменьшение толщины хряща отмечалось лишь 4 животных

При световой микроскопии при переломах СЗ, сопровождающихся большой площадью повреждения суставного хряща, грануляционная ткань, заполнявшая рану суставного хряща и субхондральной кортикальной костной пластинки, уже в первые 3 дня после травмы была тесно связана с грануляционной тканью межбалочных пространств субхондральной губчатой кости, также образовавшейся к этому времени (рис 9) К 7-му дню после операции регенерат, заполнивший рану хряща, был представлен хондроидной тканью, созревшей к 10-му дню до стадии незрелого хряща Последний без резких границ переходил в дистрофически измененную ткань краев хрящевой раны (рис 10)

Краевая поверхность дефекта, открывающаяся в полость сустава, в подавляющем большинстве случаев была ровная, образованная рядом густо расположенных клеток В 30% случаев на этих участках обнаруживались небольшие углубления, выполненные волокнистой хрящевой тканью Большая часть хрящевогс покрытия, прилежащая к зоне дефекта и на расстоянии от него сохраняла характерную для интактного хряща цитоархитектонику Лишь вблизи дефекта обнаруживались очаги гиперплазии хондроцитов

Через 1 месяц после медикаментозной терапии площадь хондроцитов составляла 38709 пкс (8,75%) при общей площади суставного хряща 442368 пкс (Рис.11, 12).

При трансмиссионной электронной микроскопии через 2 недели после операции определялось разрушение органелл, содержащихся в цитоплазме некоторых клеток. В лакунах вокруг таких хондроцитов обнаруживались массивные отложения гиалиновых фибрилл (рис.13). Нередко обнаруживались хондроциты на разных стадиях митоза. Через 4 недели после операции в лакунах наряду с некротизированными хондроцитами обнаруживалось по несколько хондроцитов.

Во многих клетках отмечалась пролиферация цистерн и трубочек гладкой эндоплазматической сети (рис.14). Через 2 месяца после операции наряду с незрелыми клетками обнаруживалось значительное количество клеток с ультраструктурой зрелых

хондроцитов. Многие хондроциты имели развитый пластинчатый комплекс и находились в стадии активного синтеза секрета (рис.15).

Рис. 73 Гиалин в лакуне хондроцита с Рис. 14 Пролиферация цистерн и трубочек многочисленными вакуолями в цитоплазме гладкой эндоплазматической сети (1 месяц

(2 недели после операции). ТЭМ 2800. после операции) ТЭМ х 13500

При электронномикроскопическом исследовании хряща через 6 месяцев в большинстве лакун располагалось сразу несколько хондроцитов, нередко обнаруживались крупные двуядерные хондроциты в фазе деления. Кроме активации пролиферации наблюдалась также гипертрофия органелл, особенно выраженная в шероховатом эндоплазматической ретикулуме (рис.16). Его цистерны и трубочки имели значительную протяженность в большинстве клеток.

Рис. 16 Ультраструтура шероховатого Рис. 15 Ультраструктура пластинчатого эндоплазматическогоретикулумаи комплекса хондроцита (2 месяца после секреторной гранулы вхотр°ците (6 операции). ТЭМХ4400. месяцев после операции). ТЭМХ2800.

Под воздействием медикаментозной терапии препаратами ГАГ (Терафлекс) объективно увеличивается количество и размеры хондроцитов на единицу площади суставного хряща. Наиболее эффективно восстановление происходило в группе животных, где моделировались переломы В1, С1 с незначительной площадью повреждения суставного хряща. Наибольшие дистрофические изменения в хряще наблюдали после моделирования переломов СЗ со значительной площадью повреждения суставного хряща без дополнительной стимуляции репаративной регенерации ГАГ (таб.1).

Таблица.1.

Серия эксперимента Площадь хондроцитов

Без стимуляции ГАГ Со стимуляцией ГАГ

Кортикальный, накостный МОС переломов В1,С1 14245 пкс (3,22%) 39077 пкс (8,83%)

Чрескостный МОС переломов СЗ 13207 пкс (2,99%) 38709 пкс (8,75%)

В биомеханическом разделе исследований в различные сроки послеоперационного периода определяли прочность хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости в контрольной и основной группах. Исследования выполняли на автоматизированном испытательном стене ИСС Scaime ZF-500. Осуществляли отрыв хрящевой поверхности от субхондральной кости в траверсах стенда. Исследование прочности суставного хряща выполняли в контрольной группе, где не применялась дополнительная стимуляция регенерации суставного хряща ГАГ, при этом было установлено, что средняя прочность хряща через 3 месяца после травмы и операции составляет - 16,0656 кгс. А в основной группе, где в лечение было включено применение препарата Терафлекс, содержащего глюкозамин гидрохлорид и хондроитин сульфат, средняя прочность хряща через 3 месяца после операции составила - 17,123 кгс (рис.17). Так же в различные периоды послеоперационного периода определяли прочность хряща по Бринеллю (рис.18). При исследовании прочности хряща по Бринеллю также было констатировано снижение прочности хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости в контрольной группе по сравненью с основной. Через 3 месяца после операции прочность хряща в основной группе составила 12,96721 кгс, а в контрольной - не превышала 10,2459.

Рис.17 График прочности хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Таким образом, восстановление целостности суставного хряща при помощи хрящевой же ткани возможно только при обездвиженное™ краев раны хряща и плотном их прилегании; диастаз при обездвиженных краях не должен быть больше 1,5-2 мм. Рана суставного хряща с большим диастазом (3-5 мм) при стабильной фиксации все же могут зажить с помощью хрящевой ткани, но только при проведении специальных лечебных мероприятий, нормализующих функцию сустава, сохраняющих нормальную вязкость и состав синовиальной жидкости.

Прочность хряща по Бринелю

Прочность хряща без Терафлекса

Прочность хряща с применением Терафлекса

Рис. 18 График прочности хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости

по Бринелю.

В таких случаях заживление происходит через фазу образования грануляционной ткани. Источником хондрогенеза служат малодифференцированные клетки эндоста подлежащей кости, синовиальной оболочки. Такие клетки формировали грануляционную ткань, заполнявшую щель между краями раны хряща, ткань которых находилась в состоянии дистрофических изменений. В регенерации суставного хряща также принимали участие малодифференцированные хондроциты, способные свободно перемещаться в его матриксе. Под воздействие ГАГ происходит полноценное восстановление толщины суставного хряща и его прочностных характеристик.

Клинические исследования

Средний возраст пациентов основной группы составил 45,1 года. Пациенты были от 17 до 78 лет. Мужчин было 28, а женщин 25.

В подавляющем числе случаев (77,2%) у больных проводилось проводниковое обезболивание. Общее обезболивание применено лишь у каждого 10 пациента. Наибольшему числу (50%) больных был выполнен отсроченный первичный остеосинтез в сроки от 2 до 7 суток. В первые сутки остеосинтез выполнен у 10,5% пострадавших (таб.2).

Таблица 2.

Распределение оперированных больных в зависимости от вида обезболивания

№

Вид обезболивания

Абс. в%

1. Проводниковое обезболивание 88 77,2

2. Спинальная или эпидуральная анестезия 14 12,3

3. Общее обезболивание 12 10,5

Всего: 114 100

Всего

Нами было прооперировано 53 больных основной группы с переломами и их последствиями, 13,2% больных были с сочетанными и множественными

повреждениями, 47,2% больных была выполнена двукратная репозиция, а у 18 9% больных - трехкратная (таб 3)

Таблица 3

Распределение оперированных больных в зависимости от степени тяжести перелома по классификации АО.

Количество больных

Степень тяжести перелома Основная группа Конт зольная группа

м ж абсч м ж абсч

В1 Неполный внутрисуставной, чистое раскалывание 3 2 5 2 4 6

В2 Неполный внутрисуставной, чистое вдавление 2 1 3 3 3 6

ВЗ Неполный внутрисуставной, раскалывание-вдавление 9 7 16 4 4 8

С1 Полный внутрисуставной простой 6 4 10 13 11 24

С2 Полный внутрисуставной, метафизарный оскольчатый 5 10 15 5 7 12

СЗ Полный внутрисуставной оскольчатый 3 1 4 3 2 5

ВСЕГО 28 25 53 30 31 61

По наблюдению И Л Крупко, Ю И Глебова (1972) трехкратная репозиция в 70 гг выполнялась в 42,3% Нами не выполнялись бесперспективные репозиции, значительно снизилось количество больных с трехкратными попытками репозиции в виду тактического решения об открытой репозиции и металлоостеосинтезе

При поступлении в основной группе 58,5% больных было наложено скелетное вытяжение, а у 17% - гипсовая иммобилизация, примерно у каждого 10 конечность фиксировалась ортезными изделиями (Рис 19) В таблице приведено распределение больных основной и контрольной группы в зависимости от метода оперативного вмешательства (Таб 4)

59%

9% 15%

□ скелетное вытяжение ■ иммобилизация

□ без иммобилизации В ортеэы

Рис 19 Секторальная диаграмма методов и способов дооперационного ведения

больных

Таблица 4

Распределение оперированных больных в основной и контрольной группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

№ Вид оперативного вмешательства Количество больных

Основная группа Контрольная группа всего

абс % абс % абс %

1 Накостный МОС 28 52 8 26 42,6 54 47,4

2 ЧКДО 25 47,2 10 164 35 30,7

3 Кортикальный - - 21 34 4 21 184

4 Артродез, гипсовая иммобилизация - - 4 6,6 4 3,5

Всего 53 100 61 100 114 100

После операции гипсовая иммобилизация использовалась в 25% случаев, иммобилизация полимерами - 17,9%, брейсы - 21,4% и без иммобилизации лечились 25% травмированных пациентов

В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения На рисунке 20 представлены фоторентгенограммы больного К с тяжелым многооскольчатым переломом болыиеберцовой и малоберцовой костей на уровне средней и дистальной трети и переломом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости, разрывом дистального межберцового синдесмоза и результат после комбинированного остеосинтеза

На рисунке 21 представлены фоторентгенограмма больного Т с закрытым многооскольчатым переломом дистальной трети большеберцовой кости и результат лечения комбинированным накостным и кортикальным остеосинтезом

Рис 20 Фоторентгенограмма больного К с тяжелым многооскольчатым переломом большеберцовой и малоберцовой костей на уровне средней и дистальной трети и переломом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости, разрывом дистального межберцового синдесмоза ирезультатпосле комбинированного

остеосинтеза

Рис 21 Фоторентгенограмма больного Т с закрытым многооскольчатым переломомдистальноп трети большеберцовой кости ирезультатлечения комбинированным накостным и кортикальным остеосинтезом

Сроки консолидации переломов дистального отдела костей голени в контрольной и основной группе варьировали от 9 до 17 недель Необходимо отметить, что консолидация в сроки до 17 недель наступила у 49 (92 5%) пациентов основной группы Лишь у 4 (7,5%) пациентов сроки консолидации превышали 17 недель При анализе сроков консолидации у пациентов основной группы необходимо отметить, что у всех пациентов наступила консолидация перелома (таб 5)

Таблица 5

Распределение оперированных больных по срокам консолидации в основной

и контрольной группах

№ Сроки консолидации Основная группа Контрольная группа всего

Абс % Абс % Абс %

1 Консолидация отломков в сроки от 9 до 13 недель 40 75,5 32 52,5 72 63 2

2 Консолидация отломков в сроки от 13 до 17 недель 9 17,0 16 26 2 25 21,9

3 Консолидация отломков в сроки свыше 17 недель 4 7,5 11 18,0 15 13,2

4 Отсутствие консолидации - - 2 33 2 1,7

5 Всего 53 100 61 100 114 100

Шкала для статистических зависимостей (тренда)

X 1 2 3 4 5 К корреляции

Срок <9 <13 <17 >17 Консол Оснгр, Я=0 970618

консолидации недель недель недель недель отсутс Контр гр Я=0 979643

По данным исследования статическими методами получена зависимости сроков консолидации и методов лечения контрольной и основной группе (Рис 22,23)

Распределение больных по срокам консолидации и методам лечения в в контрольной группе

<13нед <17нед >17нед отсут

—•—Накостный МОС И Чрескостный МОС А ■ Кортикальный МОС

Логарифмический (Накостный МОС) »Логарифмический (Чрескостный МОС) _» Логарифмический (Кортикальный МОС)_

Рис 22 Распределение больных по срокам консолидации и методам лечения в контрольной группе

Распределение больных по срокам консолидации и методам лечения в основной группе

СШЗ Накостный МОС

Е5ЕВ Чрескостный МОС

^^—Логарифмический (Накостный МОС) ——Логарифмический (Чрескостный МОС)

<13нед <17нед >17нед

Сроки консолидации

Рис 23 Распределение больных по срокам консолидации и методам лечения в основной

группе

В контрольной группе наблюдались 2 (3,3%) неудовлетворительных исхода В первом случае у пациента не наступила консолидация внутренней лодыжки из-за

смещения ее при нестабильной фиксации 1 винтом. Пациент в дальнейшем отказался от операции, мотивируя незначительным болевым синдромом при ходьбе в брейсе и с ортопедической тростью. Во втором случае наступило смещение эпифиза большеберцовой кости при лизисе промежуточного фрагмента. Это произошло вследствие нестабильной фиксации винтом и прорезывания металлоконструкции.

Традиционные методы физио-функционального лечения исключают или допускают незначительное участие самого больного в процессе лечения.

Эти недостатки исключаются при использовании метода, основанного на принципе биологической обратной связи (БОС), позволяющего осуществлять непрерывный контроль со стороны пациента и врача за ходом реабилитации. Однако «для этого направления в травматологии и ортопедии не определены показания к применению биоуправления при ортопедической патологии» (Миронов СП., Цикунов М Б., Косов И С, 1999).

В послеоперационном периоде для лечения больных с повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости нами было использовано устройство для нервно-мышечной релаксации - электромиограф с биологически обратной связью ЭМГ-БОС «Миотоник-02». Начинали тренировки со здоровой конечности в индивидуальном режиме с напряжением, равным 30-35% от имевшегося максимума электрической активности мышц. Затем осуществляли тренировку мышц, ослабленных и потерявших нормальный тонус вследствие длительной иммобилизации конечностей, подготовку мышц нижних конечностей для опоры и ходьбы на костылях после заживления раны или окончания постельного режима. Схема воздействия представлена в таблице 6.

За период иммобилизации проводилось 8-10 занятий. После снятия гипсовой лонгеты начинали 2 этап функционального лечения; величину порога для каждой мышцы устанавливали 60-70% от максимума. Занятия проводились ежедневно.

Таблица 6

Схема воздействия ЭМГ-БОС

Этапы и время Иммобилизация с Без иммобилизации с

воздействия операцией операцией

Начало воздействия Начиная с 4 дня Начиная с 12 дня

Длительность курса

1 этап 8-10 занятий 8-10 занятий

2 этап 8-10 занятий 8-10 занятий

Величина порога

1 - 3 занятие 30 - 35% 30 - 35%

4- 12 занятие 60-70% 50%

Для оценки углов и скоростей движения в оперированном, смежных и контрлатеральных суставах нами было использовано устройство «Тахогониограф». Тахогониограф мы использовали для регистрации угловой скорости и угла поворота конечности (датчика) в плоскости вращения. Устройство биомеханических угловых измерений применялось при совместной работе с ПЭВМ и сопровождалось специальным программным обеспечением. Связь с ПЭВМ осуществлялась через последовательный порт СОМ1 или COM2 в стандарте RS-232C. На рисунках 24, 25. представлены рабочие окна программы «Тахогониограф».

Рис 24 Окно программы «Тахогониограф» Внешний вид шкалы первичного исследования Фазовая плоскость исследования

Фазовая плоскость исследования со своими управляющими элементами находится в верхней половине анализатора Она представляет собой график зависимости угловой скорости от угла По оси У откладывается угловая скорость в градусах в секунду, по оси X угол в градусах В верхней левой части графика находится индикатор максимального на графике угла и длительности изображенного участка в секундах (угол на индикаторе записывается в базу при закрытии анализатора) В нижнем правом углу находится переключатель каналов, каждый канал на графике обозначается своим цветом

Рис 25 Гоафическое изображение движений в голеностопном суставе сделанном на Тахогониографе при сравнительном исследовании амплитуды движений у больного В При анализе графика видно увеличение амплитуды движений визуализированное как увеличение площади движения

По характеристике кривой и в замкнутом ее контуре определялась суммарная площадь однонаправленного и разнонаправленного движения, дискретность движения -характеристика определяющая, в основном, плавность движения, обусловленного нормальной содружественной работой мышц в условиях отсутствия болевого синдрома и препятствий в суставе в ходе выполнения движения

Нижнюю половину анализатора составлял график зависимости угла и угловой скорости от времени Время откладывается по оси X в секундах

Использование тахогониометра в наших исследованиях позволило нам оценить угловые и скоростные характеристики движения, включающие различные позиции

смежных суставов в условиях напряжения разных групп мышц, а также оценивать «площадь движения» и равномерность (плавность) движения как в разнофазовые моменты движения, так и при выполнении однонаправленного движения в голеностопном суставе (Рис 26).

Для иллюстрации предложенной тактики приводим следующий клинический случай. Пациент 3. (история болезни №124) поступил в отделение 22 01.2003 с диагнозом постиммобилизационная смешанная контрактура левого голеностопного сустава. Консолидированный перелом, обеих лодыжек и дистального метаэпифиза правой большеберцовоп кости (оскольчатып перелом заднего края большеберцовоп кости). Синдром ущемления малоберцового нерва под длинной малоберцовой мышцей развился у пациента в послеоперационном периоде через 2,5 месяца после операции при реабилитации пациента. Пациент стал отмечать, что при разработке движений по-поводу контрактуры в голеностопном суставе, особенно при тыльной флексии стопы возникло ощущение тянущей боли. В дальнейшем врач поликлиники, не акцентировал свое внимание на данном факте и механотерапия и лечебная физкультура продолжались. Этот факт объясняется следующим образом Общий малоберцовый нерв у бокового угла подколенной ямки прободая латеральную головку икроножной мышцы огибает снаружи шейку малоберцовой кости, где проходит между пучками начальной части длинной малоберцовой мышцы — через мышечно-малоберцовыи канал. Здесь нерв делится на 3 ветви, глубокую, поверхностную, возвратную. Во время форсированного движения стопы мышца натягивается, нерв может подвергнуться сдавлению между этой мышцей и костью Кроме того, при таком движении нерв в условиях отека сегмента конечности, натягивается, особенно его поверхностная ветвь. Компрессия нерва может начаться и после неловкого движения в голеностопном суставе и гиперфункции мышцы. Через 1-2 дня после травмы в зоне костно-фиброзного канала развиваются отек и геморрагия [31оэ1гапд J. Б1 а/., 1978] В нашем случае, это произошло при разработке движений сустава имеющего ограниченную подвижность вследствие оперативного вмешательства и последующей иммобилизации. Исследование выглядело следующим образом (рис.27). После назначения антиневритическоп терапии и занятий по методике БОС (прибор Миотоник-02) болевой синдром и явления неврологического дефицита были купированы через Знедели.

В результате тренировки методом БОС у этого пациента длительность проведения одной лечебной процедуры увеличивали от сеанса к сеансу в среднем к концу лечения в 3 раза Так, для сгибателей пальцев длительность первого сеанса составила 37,72±5,65, последнего сеанса 98,6±14,7 мин. На динамику восстановления функции движения указывают также результаты ЭМГ-анализа. Амплитуда ЭМГ при максимальном напряжении, сгибателях пальцев увеличилась с 0,82±0,04 до 3,1 ±0,35(в единицах шкалы прибора).

Наряду с этим отмечалась положительная динамика наполнения сосудов голеней при реовазографическом исследовании сосудов нижних конечностей РВГ нижних конечностей пациента В от 20112003 выраженное снижение пульсового наполнения сосудов голеней, особенно слева, тонус сосудов среднего и мелкого калибра значительно повышен Венозный отток затруднён, преимущественно слева При аналогичном исследовании от 12 12 2003 РВГ обнаруживает существенное облегчение венозного оттока, снижение тонуса сосудов среднего и мелкого калибров и, соответственно, увеличение пульсового кровенаполнения

Для оценки отдаленных результатов лечения внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза костей голени мы использовали клинико-рентгенологическую шкалу G Kazar(1978)

При анализе результатов лечения больных контрольной группы через 1 год после операции тяжелые изменения в голеностопном суставе диагностированы у 2 пациентов (4,1%), через 2 года - у 3 больных (7,1%), через 3 года - также у 3 больных (13,1%) У пациентов основной группы тяжелых изменений в голеностопном суставе выявлено не было В контрольной группе больных на всех сроках наблюдения обнаружены абсолютное и относительное преобладание худших результатов по сравнению с основной группой больных (таб 8)

Кроме того, в контрольной группе отмечается тенденция к ухудшению результатов лечения в сроки от 1 года (полное восстановление функции - 37 (75,5%) пациентов) до 3 лет (полное восстановление функции - 11 (47,8%) пациентов) Отсутствие отрицательной динамике в течение 3 лет у больных основной группы с полным восстановлением функции, а также динамическое улучшение клинико-рентгенологических результатов лечения больных с легкими изменениями в суставе, объясняется комплексным подходом к послеоперационной реабилитации пациентов, прежде всего применением фармакологических препаратов (глюкозамин гидрохлорид и хондроитн сульфат), направленных на замедление прогрессирования посттравматического остеоартроза У больных 3 клинической группы с изменениями средней тяжести в голеностопном суставе в основной группе также как и в контрольной наблюдалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика

Таблица 8.

Результаты лечения больных основной группы с переломами дистального _эпиметафиза костей голени по шкале в. Каиаг (1978)._

Клинические группы Количество больных

Сроки наблюдения 1 год 2 года Згода

абс. % абс. % абс. %

1 группа - полное восстановление функции сустава 37 80,4 31 79,4 17 81,0

2 группа - легкие изменения в суставе 5 10,9 4 10,3 1 4,8

3 группа - изменения средней тяжести 4 8,7 4 10,3 3 14,2

4 группа - тяжелые изменения - - - - - -

Всего больных 46 100 39 100 21 100

При лечении больных методом чрескостного остеосинтеза отмечены инфекционные осложнения в 5,7%, а при накостном остеосинтезе в 3,6% случаев.

Потери стабильности со смещением отломков при накостном остеосинтезе не отмечено, а при ЧКДО в 2,8% случаев. Хотя нарушение стабильности без смещения костных отломков при чрескостном остеосинтезе отмечено в 5,7% случаев, а при накостном в 2,8% случаев.

Контрактуры суставов составили максимальное количество осложнений. Так при лечении больных ЧКДО контрактуры отмечены в 8,6% случаев, а при лечении больных накостным остеосинтезом в 17,8% случаев. Хотя количество контрактур при лечении больных контрольной группы кортикальным остеосинтезом возрастает в 2 раза.

Применение прибора «Миотоник-02», функционирующего на основе принципов биологической обратной связи, позволило нам в оптимальные сроки устранить у всех контрактуры и неврологические осложнения, достигнув 95% функции конечности.

Использование Тахогониографа позволило нам квалиметрически оценивать результат реабилитации в процессе лечения: объем и угловую скорость движения в суставах нижних конечностей.

Выводы

1. Консолидация переломов в сроки от 9 до 13 недель произошла у 75,5% больных основной группы и у 52,5% контрольной группы, а в сроки свыше 17 недель у 7,5% основной и у 18,0% контрольной группы.

2. Проводниковая анестезия является наиболее безопасной и эффективной, по сравнению с другими методами обезболивания, при хирургическом лечении тяжелых переломов дистального эпиметафиза костей голени и выполнялась более чем у V* больных основной группы (77,2%).

3. Количество инфекционных осложнений при чрескостном остеосинтезе с потерей стабильности и смещением костных отломков отмечено в 4,0% случаев, ангиотрофо-невротический синдром - 4,0%;

4. При накостном остеосинтезе контрактуры голеностопного сустава отмечены у каждого второго пациента, а при чрескостном остеосинтезе лишь у 3 пациентов.

5. Экспериментально доказано при моделировании внутрисуставных повреждений и остеосинтеза, что медикаментозная терапия препаратами содержащими глюкозами гидрохлорид и натрия хондроитин сульфат

способствует репаративной регенерации полноценного гиалинового хряща, восстановления его толщины и прочности при небольших (до 2 мм) и средних (до 5 мм) дефектах хрящевой поверхности.

6. Предложена оптимальная тактика . раннего послеоперационного восстановительного лечения с помощью Миотоник-2 и Тахогониометра. Применение прибора «Миотоник-02» функционирующего на основе принципов биологической обратной связи, позволило нам в оптимальные сроки устранить у всех больных контрактуры и неврологические осложнения, достигнув 95% функции конечности, восстановить ее опороспособность.

7. Предложенная тактика выделяет показания, соблюдая преемственность для 4 этапов оказания медицинской помощи: амбулаторный, стационарный, дневного стационара, травматологического пункта.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с переломами дистального метаэпифиза костей голени наиболее приемлемой является проводниковая анестезия применяемая как по экстренным показаниям, так и при плановых операциях у больных с различными комбинациями сопутствующих заболеваний.

2. При лечении больных оптимальными является накостный и чрескостный остеосинтез, а при многооскольчатых эпиметадиафизарных нестабильных переломах - их сочетание.

3. При тяжелых переломах с повреждением мягких тканей 1С 3, 1С 4 целесообразна 2-х этапная хирургическая тактика.

4. При внутрисуставных переломах целесообразно применение структурно-модифицирующей терапии в послеоперационном периоде.

5. Для разработки контрактур целесообразно использование прибора Миотоник - 2 на основе принципов БОС.

6. Для разработки контрактур и при неврологических осложнениях целесообразно использование прибора Миотоник - 2 в сочетании с тахогониметром для визуализационной квалиметрической оценки объема, скорости и дискретности движения в голеностопном суставе.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сикилинда В.Д , Акопов В.И., Хлопонин ПА, Натша Нидаль и др. Подготовка тканей экспериментальных животных и человека для биомеханических и морфологических исследований (Методические рекомендации) - //Ростов-на-Дону, 2002, 44с.

2. Сикилинда В.Д., Плоткин ГЛ., Алабут А.В., Натша Нидаль и др. Методика оценки репаративной регенерации при пластике костных дефектов пористыми имплантатами из никелида титана.- // В сб.: VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том.2. - С.321-322.

3. Сикилинда В Д., Алабут А.В, Березовский Д.П., Натша Нидаль и др. Особенности подготовки биологических тканей для биомеханических и морфологических исследований - // В.сб.: Лечение инвалидов с патологией крупных суставов. Нижний Новгород, 2002. - С.141 -144.

4. Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Тимошенко М.Е., Натша Нидаль и др. Методика биомеханических исследований прочностных характеристик биологических объектов на ИСС-500 и МИПС-150.- // Веб.: Лечение инвалидов с патологией крупных суставов. Нижний Новгород, 2002. -С. 147-151.

5. Алабут А.В., Сикилинда В Д., Муса Недаль., Натша Нидаль. Применение конструкций из никелида титана в экспериментальной и клинической травматологии и ортопедии.- // В сб.: VII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», СПб., 26-29 ноября 2002. - С.31.

6. Сикилинда В.Д., Натша Нидаль., Недаль М.Х., Алабут А.В. и др. Применение хондропротекторов при лечении больных с внутрисуставными переломами большеберцовой кости.- // В сб.: материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003, - С.288.

7. Алабут А.В., Натша Нидаль., Муса Недаль, Еникеев М.Р. и др. Экспериментальное обоснование применения хондропротекторов при внутрисуставных переломах костей конечностей - // В сб.: «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Кисловодск, 2003, - С.27-29

8. Еникеев М.Р., Алабут А.В., Колеров М.Ю., Натша Нидаль. Экспериментальное моделирование и методы исследования применения фиксаторов с ЭПФ - // В сб.: «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Кисловодск, 2003, - С.32-35.

9. Коваленко А.И., Никогосов М.Р., Коваленко Е.А., Натша Нидаль и др. Особенности лечения сложных закрытых повреждений области голеностопного сустава у лиц пожилого и старческого возраста - // В сб.: «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Кисловодск, 2003, - С.48-49

10. Марков А.Н., Кувшинчиков С.Ю., Натша Нидаль. Опыт некоторых способов лечения пациентов с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата в дневном стационаре.- // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 123-125

11. Натша Нидаль., Марков А.Н. Исходы лечения и медицинской реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза большеберцовой кости - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 134-137

12. Натша Нидаль., Сикилинда В.Д., Московкин О.Н., Семенцов В.В. Применение терафлекса в лечении травм и заболеваний голеностопного сустава - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 149-152.

13. Рапотин М.А., Романова О.С, Апагуни А.Э., Натша Нидаль и др. Особенности анестезией грызунов.// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 163.

14. Слива С.С, Девликанов Э.О., Сикилинда В.Д., Натша Нидаль и др. Исследование скорости движения сустава -// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 143-144.

15. Иванов Е.Н., Еремеев В.А., Алабут А.В., Натша Нидаль и др. Создание математической модели большеберцовой кости с использованием конечно-элементного ПАКЕТА ANSYS -// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».- Ростов-на-Дону, 2004, С.161-162

16. Слива С.С, Марченко С.А., Максимов И. И., Натша Нидаль и др. Тахогониграф. - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.156-157.

17. Натша Нидаль , Слива С.С , Сикилинда В Д , Муса Недаль и др К стандартизации исследований движений в суставах конечности с помощью Тахогониометра - // В сб. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 145

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 274. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

• 18 6 5 4

РНБ Русский фонд

2005-4 20370

Актуальность исследования. Переломы области голеностопного сустава по частоте повреждений среди всех переломов скелета достигают 6-25,5% (Crutchfield Е.Н., et al 1995; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Оганесян О.В., Коршунов А.В., 2002; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003). Причем переломы малоберцовой кости в сочетании с переломом пилона встречаются в 85% случаев (Letts М. et al 2001: Курзов Л.Г., Дрягин В.Г, 2003). Дистальный отдел голени имеет некоторые анатомо-биомеханические особенности, оказывающие непосредственное влияние на консолидацию. Во-первых, отсутствует значительный мягкотканый покров, голеностопный сустав не прикрыт мышцами, а лишь «окружен слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой», кожные покровы малоподвижны (Баймагамбетов Ш.А. с соавт., 2003). Во-вторых, значительные осевые и боковые нагрузки в голеностопном суставе при ходьбе приводят к частой микротравматизации мягкотканых и хрящевых элементов сустава и замедленной регенерацией суставного хряща (Behm D.G., St-Pierre D.M. 1997;Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 2003).

При переломах дистального отдела костей голени отмечается высокая частота внутрисуставных повреждений с разрушением суставных хрящей и субхондральных пластин (Абдуразаков У.А. 1988; Martinek V., et al. 1998), что существенно ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных (Toth А.Р., Easley М.Е. 2000, Trumble Т., et. al. 2001). Переломы со смещением костных отломков до 1 мм, большинство ортопедов-травматологов не оперируют. Хотя тенденция более активной хирургической тактики явно прослеживается у многих современных авторов при смещении костных отломков на 2 мм. ( Phillips W.A., et al. 1985; Schatzker J., 1987, Шохман Я.Д., с соавт. 1987). В этом случае, мотивировка необходимости операции связана с «идеальной репозицией» и «началом движений в раннем послеоперационном периоде» (Rockwood С.А., Green D.P. 1996, Aktuglu К., et al. 1998). Если 30 лет назад неудовлетворительные исходы хирургического лечения переломов области голеностопного сустава достигали по наблюдению В.Н. Гурьева (1971) более 60%, то и в наше время, неудовлетворительные результаты при лечении таких внутрисуставных переломов еще остаются высокими - 28% (Шумада И.В., 1985; Усиков В.Д., 1989; Голубев В.Г. с соавт. 1989; Kelly P.J. et all 1990; Витько H.K. 2000). Даже применение современных методик лечения переломов костей данной зоны, не исключило неудач и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. В лечении пациентов многие авторы отмечают осложнения: появление ограничений движений в суставах травмированной конечности (Грязнухин Э.Г. 1994; Makwana N.K. et al. 2001), несостоятельность капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, признаки синовита и появление болевого синдрома (Охотский В.П., Титов C.B. 1987; Багиров А.Б., 1993, Thordarson D.B. 2000). Причем анатомо-функциональные исходы лечения данной патологии во многом зависят от давности травмы (Буачидзе O.Iii., с соавт. 1979; Court-Brown С.M., et al. 1998).

На сегодня наметилось две тактики лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени. В первом случае оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, а в другом - в период с 6 по 14 день после травмы. Сравнивая результаты лечения пациентов в этих двух группах, разделенных по срокам оказания хирургической помощи. Был сделан вывод, что восстановление локомоторной функции у больных, оперированных в первые часы после травмы, происходит быстрее (van Laarhoven C.J., et al. 1996Семенистый А.Ю., с соавт. 2003).

В основном, при переломах дистального эпиметафиза костей голени ортопеды-травматологи применяют накостный остеосинтез (Muller M. et al. 1990; Ключевский В.В., 1999; Blauth M. et al. 2001;Самодай В.Г. с соавт., 2004).

Л.Г Курзов. и В.Г. Дрягин (2003) предлагают одна треть трубчатую пластину для остеосинтеза малоберцовой и «лист клевера» - болыиеберцовой кости. Чрескостный остеосинтез (Илизаров Г.А., Катаев И.А. 1975; Гудушаури Я.Г., с соавт. 1997; Chen Y.W. et al. 1998; Панков И.О., Исмагилов И.В. 2000). Также нашел свое применение, однако по мнению А.Н. Ивашкина и В.Н. Максименко (2003), занимает «незаслуженно малое место в лечении пациентов» с переломами дистальных отделов костей голени. Эти же авторы указывают на недостатки накостного и чрескостного остеосинтеза - это травматичность, длительная госпитализация, высокий процент осложнений и пр. До настоящего времени продолжается поиск новых имплантационных материалов и перспективных методов лечения больных с повреждениями дистального сегмента костей голени (Ахтямов И.Ф., Эрендженов с соавт. 2001; Котенко В.В. с соавт., 2002). При переломах дистального метаэпифиза болыиеберцовой кости иногда происходит потеря костного вещества вследствие его импрессии (Van't Veen S.J.G.A., Hagen et al. 1995). В этих случаях прелагаются различные методики костной пластики (Stevenson S. 1998; Paley D., Maar D.C. 2000;Курзов Л.Г., Дрягин В.Г., 2003).

В реабилитации больных с переломами дистального отдела костей голени, выделяют 2 периода: иммобилизационный и тренировочный (Bastian L. et al. 1995; Миронов С.П. с соавт., 2000). Сразу же после выполнения оперативного вмешательства рекомендуется давящая повязка на область операции, холод, краткосрочное наложение иммобилизации в виде гипсовой лонгеты на 4-7 дней (Миронов С.П. с соавт., 2000), даже при малоинвазивных операциях на голеностопном суставе под контролем артроскопа.

Начинать разработку движений в суставе в раннем послеоперационном периоде проблематично, особенно у возбудимых пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Однако Е.Ш. Ломтатидзе с соавт. (2003) рекомендовали движения с первого дня после операции. Начало движений в суставе логичнее связывать не с каким-то определенным днем, а ориентируясь на «регресс отечности и болевого синдрома» (Миронов С.П., Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000). Для увеличения объема движений в голеностопном суставе используются гимнастика и стретчинг (упражнения направленные на механическое растягивание мышцы для увеличения ее длины).

Разгрузка голеностопного сустава, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах признается целесообразной рядом авторов (Девятов A.A. 1990; Arthur F. et al. 1992, Eastaugh-Waring S.J., Wells J., Saleh M. 1995; Бейдик О.В., с соавт. 2002). При тяжелых переломах нелогично разрешать пациентам раннюю нагрузку. В этих случаях допустимо использование и одного из вариантов ортезов: функциональных, разгрузочных или корригирующих (Wiley J.P., Nigg В.М. 1996; Скороглядов A.B. с соавт., 2003).

Таким образом, до настоящего времени достаточно противоречивы взгляды авторов на проблему переломов дистального эпиметафиза костей голени, нет единого мнения о необходимости иммобилизации и ее длительности, начале движений и целесообразности нагрузки после оперативных вмешательств. Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования и ее научно-практической значимости, что послужило основанием для планирования диссертационного исследования.

Цель исследования: Выработать оптимальную тактику реабилитации для улучшения результатов лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени.

Задачи исследования

1. Проанализировать исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени;

2. Выявить и оценить наиболее типичные осложнения на этапах лечения и медицинской реабилитации пациентов;

3. Изучить в эксперименте на животных эффективность хирургического лечения и медикаментозной терапии при внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени;

4. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения и раннего послеоперационного восстановительного лечения на различных этапах реабилитации пациентов;

5. Внедрить в клинику разработанную тактику реабилитации пациентов.

Материал и методы исследований

Для реализации поставленных задач в эксперименте на 120 животных (собаках и кроликах), с применением рентгенологического, морфологического, биомеханического и клинического методов исследования, были изучены особенности репаративной регенерации костной и хрящевой ткани при кортикальном, накостном и чрескостном остеосинтезе различных по степени тяжести переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости, в том числе и с фармакологической коррекцией. На испытательном стенде ИСС 500 71г - 5СА1МЕ

Франция) исследованы биомеханические характеристики суставного хряща после операции с применением различной тактики лечения. В клиническом разделе обобщены результаты лечения 53 больных основной и 61 больного контрольной группы с переломами дистальных отделов костей голени. Разработана тактика восстановительного лечения, проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных на основании клинико-рентгенологических данных, УЗИ, тахогониометрии, оценочных шкал функции голеностопного сустава при его повреждении (Кагаг в, 1978 и Миронова С.П. с соавт, 2000).

Научная новизна исследований

Создан оригинальный автоматизированный испытательный стенд ИСС 500 71с — 8СА1МЕ, аналого-цифровой преобразователь с авторским пакетом программ для проведения биомеханических исследований биологических и небиологических объектов;

Изучены прочностные характеристики суставного хряща дистального эпиметафиза большеберцовой кости при лечении внутрисуставных переломов;

Изучена динамика репаративной регенерации суставного хряща при различных по степени тяжести переломах без применения и с применением структурно-модифицирующей терапии

Предложена этапная тактика стационарного, амбулаторного лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени

Впервые изучены особенности движений (объем движения, объем движения в различных пространственных положениях конечности, скорость движения, дискретность движения) голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью разработанного Тахогониометра; Внедрена тактика активной реабилитации при переломах дистальных отделов костей голени с использованием метода биологической обратной связи с помощью прибора Миотоник-2 и Тахогониометра;

Реализация результатов исследований

Разработанные в процессе диссертационной работы методы исследований и способы ранней активной реабилитации больных с переломами дистальных отделов костей голени используются в практическом здравоохранении: травматологических отделений №1 и №2, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1, травматологических отделениях отделенческой больницы на станции Батайск, БСМП г.Новочеркасска, а также в других ЛПУ южного региона. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, изданы методические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов и врачей, занимающихся исследовательской работой.

Практическая значимость работы

Раннее активное функциональное лечение в послеоперационном периоде с использование метода биологически обратной связи позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, и снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение прибора Миотоник-2 совместно с Тахогониометром позволяет квалиметрически и визуально оценивать динамику реабилитации в послеоперационном периоде. Позволяет пациенту активно участвовать в лечебном процессе: дозировано увеличивать напряжение мышц и объем движений в голеностопном и смежных суставах нижней конечности. Стабильный остеосинтез позволяет проводить раннюю реабилитацию путем активного участия пациента в реабилитационном периоде, с квалиметрическим подходом объему движений и нагрузки на оперированную конечность.

По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и методической комиссии факультета усовершенствования врачей и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Подготовка тканей экспериментальных животных и человека для биомеханических и морфологических исследований».

Основные положения, выносимые на защиту

• В ходе проведенных экспериментальных исследований, при стабильном остеосинтезе в сочетании с фармакологической защитой хряща в условиях ранней функции травмированной конечности получены благоприятные результаты;

• На основании исследований характеристики движений в оперированном голеностопном суставе с помощью Тахогониометра, доказана возможность совместно с прибором Миотоник-2 квалиметрически регулировать процесс ранней реабилитации пациентов с контролируемым объемом и скоростью движения.

• Впервые изучены особенности движений голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью прибора Тахогониометр;

• Активная реабилитационная тактика при переломах дистальных отделов костей голени с использованием структурно-модифицирующей терапии, способа биологически обратной связи позволяет более эффективно осуществлять раннюю реабилитацию пациентов в условиях стабильного накостного и чрескостного металлоостеосинтеза;

• Сопоставляя данные экспериментальных исследований и полученные хорошие функциональные исходы у оперированных больных с минимумом осложнений можно обоснованно говорить об эффективности предложенной тактики лечения и реабилитации пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях:

1. Опыт применения «АО/АБ1Р» при лечении больных с переломами трубчатых костей. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.

2. Использование хондропротекторов в комплексном консервативном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.

3. Периоперационная тактика ортопеда-травматолога при внутрисуставных повреждениях. Современные технологии. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г. Кисловодске 15-18 мая 2003 г.

4. Тактика лечения больных с тяжелыми диафизарными и внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоне остеопороза (233 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003 год)

5. Купирование послеоперационных болей и болей, связанных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004)

6. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».

7. Осложнения при лечении больных методом ЧКДО. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».

Публикации

По теме диссертационных исследований опубликованы 1 методические рекомендации, 16 статей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 230 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками.

Выводы

1. Консолидация переломов в сроки от 9 до 13 недель произошла у 75,5% больных основной группы и у 52,5% контрольной группы, а в сроки свыше 17 недель у 7,5% основной и у 18,0% контрольной группы.

2. Проводниковая анестезия является наиболее безопасной и эффективной, по сравнению с другими методами обезболивания, при хирургическом лечении тяжелых переломов дистального эпиметафиза костей голени и выполнялась более чем у % больных основной группы (77,2%).

3. Количество инфекционных осложнений при чрескостном остеосинтезе с потерей стабильности и смещением костных отломков отмечено в 4,0% случаев, ангиотрофо-невротический синдром - 4,0%;

4. При накостном остеосинтезе контрактуры голеностопного сустава отмечены у каждого второго пациента, а при чрескостном остеосинтезе лишь у 3 пациентов.

5. Экспериментально доказано при моделировании внутрисуставных повреждений и остеосинтеза, что медикаментозная терапия препаратами содержащими глюкозами гидрохлорид и натрия хондроитин сульфат способствует репаративной регенерации полноценного гиалинового хряща, восстановления его толщины и прочности при небольших (до 2 мм) и средних (до 5 мм) дефектах хрящевой поверхности.

6. Предложена оптимальная тактика раннего послеоперационного восстановительного лечения с помощью Миотоник-2 и Тахогониометра. Применение прибора «Миотоник-02» функционирующего на основе принципов биологической обратной связи, позволило нам в оптимальные сроки устранить у всех больных контрактуры и неврологические осложнения, достигнув 95% функции конечности, восстановить ее опороспособность.

7. Предложенная тактика выделяет показания, соблюдая преемственность для 4 этапов оказания медицинской помощи: амбулаторный, стационарный, дневного стационара, травматологического пункта.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с переломами дистального метаэпифиза костей голени наиболее приемлемой является проводниковая анестезия применяемая как по экстренным показаниям, так и при плановых операциях у больных с различными комбинациями сопутствующих заболеваний.

2. При лечении больных оптимальными является накостный и чрескостный остеосинтез, а при многооскольчатых эпиметадиафизарных нестабильных переломах - их сочетание.

3. При тяжелых переломах с повреждением мягких тканей 1С 3, 1С 4 целесообразна 2-х этапная хирургическая тактика.

4. При внутрисуставных переломах целесообразно применение структурно-модифицирующей терапии в послеоперационном периоде.

5. Для разработки контрактур целесообразно использование прибора Миотоник - 2 на основе принципов БОС.

6. Для разработки контрактур и при неврологических осложнениях целесообразно использование прибора Миотоник - 2 в сочетании с тахогониметром для визуализационной квалиметрической оценки объема, скорости и дискретности движения в голеностопном суставе.