Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода абдоминопластики и коррекция нарушений гемокоагуляции в хирургии послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

005005473

Цверов Игорь Александрович

ВЫБОР МЕТОДА АБДОМИНОПЛАСТИКИ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации та соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Нижний Новгород, 2011

005005473

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре общей хирургии им. А.И. Кожевникова (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.А.), на базе областной клинической больницы им. H.A. Семашко (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Зайцев P.M.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Базаев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, начальник кафедры хирургических болезней ФГОУВПО Институт ФСБ России» (г. Нижний Новгород), Заслуженный врач РФ, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, доктор медицинских наук Паршиков Владимир Вячеславович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «21» декабря 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01

при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За). Автореферат разослан « » ноября 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Несмотря на динамичное развитие медицинской науки, особенно в последние десятилетия, проблема лечения вентральных грыж остается актуальной. Рост заболеваемости вентральными грыжами сохраняется в основном за счет послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), их количество после выполненных лапаротомий составляет по разным данным от 10 до 15 % (Федоров В.Д., 2000; Биряльцев ВН., 2002; Кукош М.В. и соавт., 2004).

В настоящее время недостаточно изучен вопрос о выборе метода лечения в зависимости от размеров грыжевых ворот и грыжевого выпячивания. Это связано, в том числе, с трудностью точной оценки размеров грыжевого выпячивания, объема брюшной полости и, как следствие, выраженности натяжения тканей после сближения краев апоневроза (Измайлов С.Г. и соавт., 2004). Для объективной оценки объема грыжевого выпячивания, объема брюшной полости и их соотношения предложен метод рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии (A.C. Ермолов, 2005). Созданная на этой основе классификация позволяет спланировать тот или иной метод абдоминопластики.

Предложено большое количество способов абдоминопластики, как местными тканями, так и варианты аллопластики. При пластике сетчатыми протезами в литературе рассмотрены три основных способа размещения имплантата: «on lay» - поверх ушитых краев апоневроза, «sub lay» -подапоневротическое размещение, «in lay» - замещает дефект в апоневрозе, без сближения его краев (Егиев В.П. и соавт., 2000; Леонов В.В. и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). При этом остается неясным, какой из способов предпочтителен, а также в каком случае тот или иной вариант размещения протеза должен быть использован. Также на этапе рассмотрения находится вопрос о способе фиксации протеза в тканях брюшной стенки (Паршиков В.В., Петров В.В. и др., 2009).

Совершенствование оперативной техники, применяемых для протезирования материалов, а также методов профилактики гнойно-

воспалительных осложнений в ране значительно уменьшило их количество. Несмотря на это, число осложнений после операций по поводу вентральных грыж остается значительным, хотя оно варьирует в зависимости от метода пластики. По данным литературы серомы встречаются у 2,8-18%, гематомы 2,4-12%, нагноение раны 4,8-40%, краевой некроз кожи у 2,4-20% больных, частота удаления протеза при аллопластике 0,1-6%. При этом чаще раневые осложнения встречаются при методе аллопластики «on lay» (Ягудин М.К., 2003; Ягудин М.К., 2005; Алекберзадзе A.B. и соавт., 2011). Гнойные осложнения повышают риск развития рецидива заболевания, их лечение трудоемкий процесс, который удлиняет сроки нахождения пациента в стационаре, увеличивает объем медикаментозной терапии и, как следствие, повышает стоимость лечения больного. При этом страдает и качество жизни пациента, поэтому дальнейшее совершенствование методов лечения, направленное на уменьшение количества осложнений, целесообразно по всем параметрам.

Кроме местных встречаются и осложнения системного характера. Одним из грозных осложнений всей абдоминальной хирургии, в том числе при оперативном лечении вентральных грыж была и остается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая является следствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тазовых вен. Операционная травма приводит к активации процессов гемокоагуляции, в крови повышается уровень факторов свертывания. В результате этого гемостатический потенциал в организме в целом повышается, что является провоцирующим фактором для образования тромбов различной локализации. Летальность при этом осложнении составляет 0,8-8,3% (B.C. Савельев, 1999). Несмотря на это, изучение изменений гемокоагуляции при операциях по поводу вентральных грыж на должном уровне не проводилось.

В последнее время качество жизни пациента является одним из ведущих параметров оценки того или иного способа лечения. Однако, в литературе встречаются лишь единичные исследования на тему оценки качества жизни при различных способах абдоминопластики при операциях по поводу

вентральной грыжи (Суковатых B.C., 2004; Ступин В.А., Джафаров Э.Т., 2008; Алекберзадзе A.B., 2011).

Таким образом, необходимость продолжения изучения различных аспектов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж является очевидной.

Цель исследования - разработать систему лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем выполнения адекватных патологии оперативных вмешательств и совершенствования методов контроля и коррекции нарушений гемокоагуляции. Задачи исследования:

1. Изучить возможность использования компьютерной томографии для герниоабдоминометрии и выбора метода пластики.

2. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств с использованием сетчатых протезов.

3.Провести бактериологическое исследование отделяемого, полученного при аспирации «сером» под контролем ультразвуковой навигации, и из дренажей.

4. Изучить состояние гемостатического потенциала у больных с послеоперационными вентральными грыжами до операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Разработать программу профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

6. Изучить отдаленные результаты различных видов пластики послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна исследования

1. Впервые на современном уровне изучены показатели гемокоагуляции при данной патологии и предложены методы их целенаправленной коррекции.

2.Подтверждена диагностическая ценность рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии для выбора метода пластики.

3. Определены показания к различным способам пластики при послеоперационных вентральных грыжах.

4. Разработаны и внедрены в практику технические приемы, улучшающие результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

5. Впервые проведен анализ отдаленных результатов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж и изучена эффективность используемых методов ненатяжной абдоминопластики.

Практическая значимость работы

1. Использование рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии позволяет более точно в предоперационном периоде определить показания к выбору метода абдоминопластики, а в некоторых случаях, учитывая сопутствующую патологию и возможные осложнения, отказаться от операции.

2. Адекватная в каждом конкретном случае профилактика тромботических осложнений позволила значительно снизить риск летального исхода у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж.

3. Проведение бактериологического исследования в послеоперационном периоде жидкостных скоплений в брюшной стенке и отделяемого из дренажей позволяет своевременно проводить профилактику и лечение местных воспалительных осложнений.

4. Непосредственные и отдаленные результаты аллопластики демонстрируют преимущества метода sub lay перед другими способами пластики. При выборе варианта оперативного лечения, при возможности его выполнения, данный метод предпочтителен.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами в Нижегородской областной клинической больнице им. H.A. Семашко. Данные работы используются при обучении студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии им. А.И. Кожевникова НижГМА. Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась 26.10.2011 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской

Государственной медицинской академии. Результаты работы доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию НижГМА в 2010 году. Основные положения исследования представлены в докладах на XVI Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в г. Саранске 2007 году; на VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями в г. Тверь в 2010 году; на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» в г. Саранске в 2010 году; на конференции «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» в г.Н.Новгороде в 2010 году. Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 работу отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками. Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная герниоабдоминометрия позволяет выбрать метод абдоминопластики для конкретного больного и уменьшить возможность послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

2. Предложенные и внедренные технические приемы дают возможность улучшить результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Изучение показателей гемокоагуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет индивидуализировано проводить профилактику тромбоэмболических осложнений у больных с вентральными грыжами в послеоперационном периоде и уменьшить количество тромбоэмболических осложнений.

4. Проведение бактериологического исследования жидкостных образований в брюшной стенке и отделяемого из дренажей необходимо для профилактики и лечения местных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Аллопластика брюшной стенки по методу sub lay дает лучшие непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с другими видами пластики.

Содержание работы Материал и методы исследования

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко за период с 2004 по 2010 год было оперировано 863 пациента с послеоперационными вентральными грыжами. Среди больных мужчин было 291 (34%), женщин 572 (66%). Возраст больных варьировал от 20 до 83 лет и в среднем составил 51,5±2,5 года (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с ПОВГ по полу и возрасту

Возраст больных Пол Всего

м ж

до 21 года 3 4 7

21-30 лет 15 26 41

31 -40 лет 56 75 131

41 -50 лет 72 143 215

51 -60 лет 65 157 222

61 -70 лет 51 112 163

71 - 80 лет 28 53 81

81-90 лет 1 2 3

Итого: 291 572 863

Критерием включения в исследование явилось наличие у пациента послеоперационной вентральной грыжи. Из исследования исключены пациенты с пупочными грыжами, больные с декомпенсацией по сопутствующей патологии, оперативное лечение для которых составляло

высокий риск летального исхода. Большинство пациентов имели от 1 до 4 сопутствующих заболеваний. Среди заболеваний наиболее часто встречались: сердечно - сосудистая патология - 366 (42,4%), лёгочная - 134 (15,5%), ожирение - 395 (45,7%), сахарный диабет - 121 (14,02%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами

по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие заболевания п %

Гипертоническая болезнь, ХИБС 366 42,4

ХОБЛ 134 15,5

Сахарный диабет 121 14,02

Ожирение 395 45,7

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 34 3,9

Желчекаменная болезнь 63 7,3

Для объективного измерения объемов брюшной полости и грыжевого выпячивания применялась герниоабдоминометрия с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Расчеты объёмов производились путем выделения брюшной полости и грыжевого выпячивания на каждом скане томографа с расчетом площади и объёма каждого скана с использованием измерительной программы томографа. Также у всех больных проводилось исследование мягких тканей передней брюшной стенки, грыжевых ворот и грыжевого содержимого. Применялась стандартная программа с толщиной среза 5 мм при шаге 5 мм. При исследовании использовалась формула расчета объема цилиндра. У= р * Я2 * Н, где р=3,14, Я - радиус (средняя величина радиусов каждого скана), Н - высота брюшной полости или грыжи, определенная известным шагом компьютера, умноженная на количество сканов. Сравнивая два объема, высчитывается относительный объем, т. е. отношение объема грыжи к объему брюшной полости. Полученное соотношение обозначается как «относительный объём грыжи», этот показатель выражается в процентах. Для

характеристики послеоперационных грыж использовали классификацию В.Н. Янова (1978) в модификации A.C. Ермолова (2005). Данное исследование выполнено у 23 пациентов, при этом диагностированы у 15 больных большие (относительный объем грыжи 14,1-18%) и у 8 гигантские (относительный объем грыжи более 18%) грыжи (рис. 1).

Рис. 1. Рентгеновская компьютерная герниоабдоминометрия больной П., 59 лет. Гигантская, дважды рецидивная грыжа, относительный объем 39,4%

Среди 863 больных с послеоперационными вентральными грыжами у 603 (69,8%) пациентов, преимущественно с большими и гигантскими грыжами абдоминопластика была выполнена с помощью полипропиленовой сетки. У остальных 260 (30,2%) больных пластика выполнялась местными тканями, чаще всего дубликатурой апоневроза. Имплантат располагался: у 104 on lay (17,3%), 91 in lay (15%), 408 sub lay (67,7%) - методика sub lay применена у большинства пациентов (таб. 3).

Результаты исследования

Из 104 больных, у которых полипропиленовая сетка размещалась над ушитыми грыжевыми воротами над апоневрозом, способ on lay, осложнения в ране развились у 23 (22,1%). Применение этого способа требует обнажения апоневроза на значительном протяжении с отделением подкожно-жировой клетчатки и пересечением большого количества лимфатических и кровеносных

и

сосудов. При этом полипропиленовая сетка контактирует всей поверхностью с подкожно-жировой клетчаткой. Это создает благоприятные условия для развития сером в ране, которые возникли у 13 (12,5%) больных, что потребовало пункций под УЗ - контролем. Некроз кожи имел место у 4 (3,8%) пациентов, нагноение раны - у 4 (3,8%). Острая кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии наблюдалась у 2 (2%) больных.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от способа расположения имплантата

Расположение имплантата n %

On lay 104 17,3

In lay 91 15

Sub lay 408 67,7

Итого 603 100

Метод in lay использован у 91 пациента, полипропиленовую сетку фиксировали в окне грыжевых ворот. У 74 из этих больных отграничили имплантат от подкожно-жировой клетчатки и внутренних органов брюшиной грыжевого мешка. У 17 пациентов полипропиленовая сетка была отграничена от внутренних органов подшитым изнутри вокруг протеза большим сальником. Данный метод был применен у 8 пациентов с гигантскими грыжами, относительный объем которых по данным герниоабдоминометрии составил более 18%. Общее число осложнений 23 (25,2%). У 2 (2,2%) пациентов острая кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии, была вызвана фиксацией тонкой кишки к сетке. Некроз кожи наблюдался у 4 (4,4%) пациентов, нагноение раны у 5 (5,5%), образование сером - у 11 (12,1%). Умерла 1 больная (1%) 64 лет от тромбоэмболии легочной артерии.

Способ sub lay был применен у 408 больных. Полипропиленовые протезы размещали над ушитой брюшиной в предбрюшинной клетчатке под ушитыми грыжевыми воротами. При отсутствии возможности отделить брюшину из-за Рубцовых изменений сетку размещали интраабдоминально, отграничив от

брюшной полости большим сальником. Этот метод был использован у 15 пациентов с большими грыжами, относительный объем которых по данным герниоабдоминометрии составил 14,1-18%. Общее число осложнений 32 (7,8%). Острая кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии, развилась у 2 больных (0,5%). Ограниченный некроз кожи - у 7 (1,7%), нагноение раны - у 5 (1,2%). Образование сером, потребовавших пункций под УЗ - контролем наблюдалось у 15 (3,7%) больных. Умерла 1 больная (0,2%) 76 лет от острой сердечно-сосудистой недостаточности и 2 пациентки (0,5%) 64 лет и 56 лет от ТЭЛА (рис 2).

Рис. 2.Расположение сетки: а - поверх ушитого апоневроза( on lay), б -замещает дефект в апоневрозе (in lay), в - под апоневрозом (sub lay).

Предложен следующий метод фиксации сетки. После мобилизации брюшины и ее ушивания полипропиленовая сетка выкраивается с учетом величины грыжевых ворот, ее размер должен превышать на 6 см во все стороны линию сшитых между собой краев апоневроза. Большое значение имеет равномерное натяжение сетки по периметру раны. Для этого она предварительно по периметру прошивается П-образными швами нитью полипропилен 1,0 (или капрон). Ширина захвата сетки нитью 1-1,5 см, отступ от ее края - 0,7- 1 см. Оба конца нити берутся на отдельный зажим. Зажимы распределяют на 4 группы по !4 окружности сетки. После этого имплантат помещается на ушитую брюшину или фиксированный по периметру дефекта в апоневрозе большой сальник, края его подводятся под мышечно-

апоневротический слой. Каждой из предварительно проведенных через сетку нитей прошивается апоневроз, отступя на 5 см от его краев, нити завязываются. Прошивание апоневроза проводим с нижнего угла раны до середины его полуокружности, затем швы накладываем с верхнего угла той же стороны. Другая сторона сетки фиксируется в той же последовательности. Это дает возможность равномерно распределить сетку по периметру дефекта апоневроза. После этого края апоневроза сближаются узловыми швами (рис. 3). При выборе размера имплантата ориентировались на величину дефекта и состояния тканей передней брюшной стенки. Чаще использовали протезы размерами 15x10 см. Максимальные размеры имплантата составляли 30x30 см. При больших и гигантских вентральных грыжах свести края грыжевых ворот без натяжения тканей удается редко. В этих случаях проводились послабляющие разрезы апоневроза по боковым поверхностям от сближаемых краев дефекта.

Рис. 3.: а - сетка предварительно прошита, б - размещена в брюшной полости и виксирована к апоневрозу, в - сближение краев апоневроза, дренаж у сетки.

У пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем при большой отслойке клетчатки после ушивания раны образуются замкнутые полости, в которых может скапливаться кровь и серозное отделяемое, что требует дренирования и эвакуации содержимого. Для ликвидации этих полостей накладывались П - образные амортизирующие швы перпендикулярно оси раны через кожу и подкожную клетчатку с отступом от края кожной раны на 5-7 см,

нити завязываются на марлевых шариках. Таким образом, удается сблизить подкожную клетчатку, ликвидировать в ней полости и предупредить прорезывание подкожных швов. Эта методика применена у 104 (17,3%) больных, оперированных с использованием полипропиленовой сетки. Рану дренировали у 487 (80,7%) пациентов, использовали активное дренирование раны по Редону. У 239 (39,6%) больных дренаж помещали у места расположения протеза. Средняя длительность нахождения дренажа в ране составила 4-5 суток (рис. 4).

Рис. 4.: а - пациентка К. 54 лет, до операции с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа, б - после пластики sub lay.

Из 863 пациентов у 121 (14,02%) больного выявлен сахарный диабет, а у 395 (45,7%) ожирение. Практически все раневые, а также тромботические осложнения, которые были описаны ранее при различных видах аллопластики, имели место у пациентов, сопутствующей патологией которых были ожирение 3-4 степени и сахарный диабет в сочетании или по отдельности. Поэтому подготовка таких пациентов в предоперационном периоде должна быть более целенаправленной. Во время операции необходим более тщательный гемостаз, обязательное дренирование раны по Редону, а также антибиотикопрофилак-тика препаратами широкого спектра действия.

Анализ и оценка изменений показателей гемокоагуляции В течение последних лет большое внимание уделяется исследованию системы гемостаза в виде мониторинга тромбоцитарного звена и

коагуляционной активности, основными показателями которых являются: D-димеры, РФМК, фибриноген, АЧТВ, антитромбин 3, степень агрегации тромбоцитов (Варданян A.B. с соавт., 2006). Проведено исследование показателей гемокоагуляции (коагулометр «СИСМАКС», Япония), а также агрегации тромбоцитов (Агрегометр SOLAR АР 2110) при лечении 108 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, из которых было 77 женщин и 31 мужчина, возраст больных от 35 до 69 лет (средний возраст 52 года). Проанализированы показатели: D-димеры, РФМК, фибриноген, АЧТВ, антитромбин 3, степень агрегации тромбоцитов. Исследование проводилось до операции, а затем в 1, 3, 5 и 7 сутки после операции. Профилактика тромбозов начиналась в первые 3 часа после операции и проводилась с помощью низкомолекулярного гепарина (клексан) с учетом степени риска и массы тела пациента в течение 7 дней. Также всем больным перед операцией выполнялось эластичное бинтование нижних конечностей, а с конца 1 суток после операции они начинали подниматься и ходить в бандаже. При обработке данных получены следующие результаты (таб.4)

Таблица 4

Показатели свертывающей системы крови без целенаправленной коррекции

До операции 1 п/о сутки 3 п/о сутки 5 п/о сутки 7 п/о сутки

D-димеры (нг/мл) 647±114 1117±247 (Р<0,01)* 1412±289 (р<0,05)* 1348±275 (р<0,05)* 1172±189 (р>0,05)**

РФМК (мг%) 9,54±4 16,38±4,3 (р<0,01)* 19,2±4,5 (р<0,05)* 18,05±4,2 (р<0,05)* 15,3±3,5 (р>0,05)**

АЧТВ (сек.) 33,79±3,2 33,89±4,6 34,24±3,5 34,97±3,7 33,83±3,5

Антитромбин 3 (%) 100,16±14, 9 93,07±14, 7 95,37±16,6 95,44±15,2 95,2±14,2

Фибриноген (г/л) 4,15±1,1 5,88±2,0 6,57±1,5 (р<0,05)* 6,38±2,2 (р<0,05)* 5,76±1,9 (Р<0,05)*

Степень агрегации тромбоцитов (%) 77,28±28,1 67,86±45, 2 56,53±22,3 (р<0,05)* 64,41 ±23,7 66,28±24

* по сравнению с уровнем до операции ** по сравнению с 1 п/о сутками

В ходе исследования была выявлена группа из 27 пациентов, у которых к третьим суткам после операции на фоне проводимой антикоагулянтной терапии были отмечены достоверно более выраженные изменения в системе гемостаза. Учитывая столь выраженный рост отдельных показателей, а соответственно и повышенный риск тромботических осложнений, этим больным доза НМГ (клексан) была увеличена вдвое (но не более 100 мг в сутки) (таб. 5).

Таблица 5

Показатели свертывающей системы крови на фоне целенаправленной

коррекции

До операции 1 п/о сутки 3 п/о сутки 5 п/о сутки 7 п/о сутки

Б-димеры (нг/мл) 647±114 1117±247 (р<0,01)* 2034±315 (р<0,05)** 1806±301 (р>0,05)** 1535±245 (р>0,05)**

РФМК (мг%) 9,54±4 16,38±4,3 (Р<0,01)* 21,15±4,5 (р<0,05)** 19,68±4,3 (р>0,05)** 17,12±3,9 (р>0,05)**

АЧТВ (сек.) 33,79±3,2 33,89±4,6 34,73±3,4 36,84±3,6 37,16±3,7

Антитромбин 3 (%) 100,16±14,9 93,07±14,7 95,89±16,5 99,27±16,1 98,44±16,3

Фибриноген (г/л) 4,15±1,1 5,88±2,0 7,7±2,24 7,4±2,2 7,1±2,21

Степень агрегации тромбоцитов (%) 77,28±28,1 67,86±45,2 57,29±22,1 57,08±23,2 58,17±24,6

* по сравнению с уровнем до операции

** по сравнению с аналогичным показателем в тот же период в таблице 4

В группе больных, оперированных по поводу ПОВГ, у которых проводилось изучение гемокоагуляции и ее коррекция ТЭЛА не наблюдалась. Среди 495 пациентов, оперированных без изучения показателей гемокоагуляции, на фоне проводимой профилактики тромбообразования по стандартной схеме, ТЭЛА развилась у 3 больных (0,5%) с летальным исходом.

Таким образом, сравнительный анализ гемостатического потенциала у больных с ПОВГ показывает, что нарушение гемостаза и гиперкоагуляция

имеют место у части больных до операции. Оперативное вмешательство приводит к значительным изменениям гемостатического потенциала в сторону гиперкоагуляции, особенно к 3-5 суткам послеоперационного периода, и снижаются к 7 суткам. У ряда пациентов уровень гиперкоагуляции и риск тромботических осложнений к 3 послеоперационным суткам становится особенно выраженным, что требует дополнительной коррекции проводимой терапии. При этом на фоне целенаправленного лечения к 5 и 7 суткам после операции удается добиться значительного улучшения баланса коагулограммы. Применение низкомолекулярных гепаринов после операции позволяет нормализовать гемостатический потенциал у большей части больных и предупредить развитие тромбоэмболических осложнений.

В послеоперационном периоде на 7-10 сутки всем пациентам выполняли УЗИ послеоперационной раны для оценки наличия скопления жидкости (серома) в ране и проведения, при необходимости, пункциоиного лечения под контролем УЗИ (рис. 5).

Рис. 5. УЗИ послеоперационной раны больной П., 57 лет на 7 сутки после грыжесечения с пластикой сеткой (sub lay)

Бактериологическое исследование отделяемого из ран, полученного при пункции сером, а также из дренажей по Редону выполнено у 60 пациентов. В 4 случаях был высеян эпидермальный стафилококк, у 3 золотистый стафилококк. Это потребовало более длительной интенсивной и целенаправленной антибактериальной терапии соответствующими препаратами.

Анализ отдаленных результатов и качества жизни Проведен анализ отдаленных результатов и качества жизни после лечения больных с ПОВГ. С помощью опросника SF-36 анализированы отдаленные результаты лечения 138 пациентов, которые были оперированы в нашей клинике с 2004 по 2005 годы через 5 лет после выполненных операций: у 53 по методике on lay, 28 - in lay и у 57 - sub lay. Сравнили три вида аллопластики между собой попарно. Различие было принято статистически значимым при значении р<0,05 (таб. 6,7,8).

Таблица 6

Оценка качества жизни через 5 лет после операции по методике sub lay в

сравнении с методикой on lay

Качество жизни sub lay n=57 on lay n=53 Р

Физическое функционирование 81,27±11,21 64,13±12,26 <0,05

Ролевое физическое функционирование 89,73±17,26 69,87±20,67 <0,05

Боль 20, №12,47 17,16±11,35 <0,05

Общее здоровье 69,35±15,34 56,32±14,43 <0,05

Жизнеспособность 80,36±17,24 62, №12,71 <0,05

Социальное функционирование 59,64±19,87 45,56±19,84 <0,05

Ролевое эмоциональное функционирование 91,07±15,17 73,01±21,13 <0,05

Психологическое здоровье 87,41±18,04 70,21±15,78 <0,05

Оценивая полученные результаты, качество жизни пациентов, прооперированных по методике sub lay, по всем параметрам значительно превосходит таковое у больных с пластикой on lay, и еще более выражена эта разница в сравнении с методикой in lay, р<0,05.

При сравнении пациентов, оперированных по методике on lay с методикой in lay, качество жизни в первой группе превосходит по большинству параметров, р<0,05. Различия оказались статистически недостоверными по параметрам «жизнеспособность» и «социальное функционирование».

Таблица 7

Оценка качества жизни через 5 лет после операции по методике sub lay в сравнении с методикой in lay

Качество жизни sub lay n=57 in lay n=28 Р

Физическое функционирование 81,27±11,21 61,08±18,37 <0,05

Ролевое физическое функционирование 89,73±17,26 65,18±21,32 <0,05

Боль 20,17±12,47 23,11 ±17,64 <0,05

Общее здоровье 69,35±15,34 52,24± 18,45 <0,05

Жизнеспособность 80,36±17,24 60,05±17,13 <0,05

Социальное функционирование 59,64±19,87 44,27±21,33 <0,05

Ролевое эмоциональное функционирование 91,07±15,17 70,48±22,64 <0,05

Психологическое здоровье 87,41 ±18,04 66,84± 16,24 <0,05

Таблица 8

Оценка качества жизни через 5 лет после операции по методике on lay в сравнении с методикой in lay

Качество жизни on lay n=53 in lay n=28 Р

Физическое функционирование 64,13±12,26 61,08±18,37 <0,05

Ролевое физическое функционирование 69,87±20,67 65,18±21,32 <0,05

Боль 17,16±11,35 23,11±17,64 <0,05

Общее здоровье 56,32±14,43 52,24± 18,45 <0,05

Жизнеспособность 62,17± 12,71 60,05±17,13 >0,05

Социальное функционирование 45,56±19,84 44,27±21,33 >0,05

Ролевое эмоциональное функционирование 73,01±21,13 70,48±22,64 <0,05

Психологическое здоровье 70,21±15,78 66,84±16,24 <0,05

Таким образом, сравнивая полученные результаты, можно сделать вывод, что метод аллопластики sub lay по качеству жизни значительно превосходит другие методики. Рецидив заболевания в течение 5 лет после аллопластики наблюдался у 8 (1,9%) пациентов, оперированных sub lay, у 9 (9,9%) по методике

in lay и 8 (7,7%) on lay. У пациентов, которым перед операцией выполнялась герниоабдоминометрия, и вмешательство проводилось с учетом относительного объема грыжи, рецидивы заболевания не выявлены.

Выводы

1. Компьютерная герниоабдоминометрия позволяет выбрать такой метод абдоминопластики, при котором удается избежать избыточного натяжения сшиваемого апоневроза. Рецидивов послеоперационных вентральных грыж у больных, которым перед операцией выполнялось это исследование, не выявлено.

2. Предложенная усовершенствованная техника оперативных вмешательств с использованием сетчатых протезов по методу sub lay дает возможность более точно расположить и фиксировать имплантат в тканях и снизить количество рецидивов до 1,9%.

3.Выполнение бактериологического исследования пунктата из серомы и отделяемого из дренажей у 11,6% больных позволило обнаружить патогенную микрофлору и своевременно начать целенаправленную антибактериальную терапию для предупреждения развития гнойных осложнений.

4. Исследование гемокоагуляции у больных с послеоперационными вентральными грыжами до и после абдоминопластики показало, что операционная травма приводит к повышению гемостатического потенциала и к гиперкоагуляции.

5.Введение низкомолекулярного гепарина позволило в послеоперационном периоде у 99,5% пациентов избежать тромбоэмболических осложнений. У 25% больных с повышенным уровнем гиперкоагуляции потребовалась целенаправленная коррекция выявленных изменений гемостатического потенциала.

6. Анализ отдаленных результатов пластики послеоперационных вентральных грыж с использованием протезирования дефекта показывает, что метод sub lay значительно превосходит другие методы по качеству жизни пациентов, дает меньше послеоперационных осложнений (7,8%) и рецидивов.

Практические рекомендации

1.Для уменьшения количества рецидивов заболевания послеоперационными вентральными грыжами преимущественно рекомендуется применять метод абдоминопластики sub lay по усовершенствованной методике. При этом сетка должна превышать размер дефекта в апоневрозе не менее, чем на 6 см и предварительно прошиваться по периметру.

2. Проведение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде необходимо пациентам с послеоперационными вентральными грыжами с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

3.У 25% пациентов с выраженным повышением уровня гиперкоагуляции необходима дополнительная коррекция проводимой антикоагулянтной терапии.

4. Дренажи для активной аспирации следует устанавливать непосредственно к имплантату и в подкожную клетчатку.

5.Для ликвидации замкнутых полостей при отслойке подкожной клетчатки целесообразно наложение П-образных амортизирующих швов.

6.УЗИ передней брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде целесообразно выполнять всем пациентам. При выявлении «сером» их ликвидация также должна выполняться под УЗИ контролем.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных сахарным диабетом. Материалы XVI Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Саранск 2007; 18-20 (соавт. Базаев A.B., Бушуев В.В., Галанин И. А.).

2. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при оперативном лечении вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста. Нижегородский медицинский журнал 2008; 6: 109-112 (соавт. Базаев A.B., Родин А.Г.).

3. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. IX юбилейная научная сессия молодых ученых и студентов, посвященная 90-летию НижГМА, Нижний Новгород 2010; 137- 139.

4. Методы улучшения результатов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж. Материалы VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь 2010; 67 - 68 (соавт. Базаев A.B., Родин А.Г.).

5. Современные подходы к лечению послеоперационных вентральных грыж. Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии. Материалы научно-практической конференции с международным участием. Саранск 2010; 265 -268 (соавт. Базаев A.B., Родин А.Г.).

6. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние (обзор литературы). Современные технологии в медицине 2010; 4:122 -127 (соавт. Базаев A.B.).

7. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» материалы конференции под редакцией проф. Овчинникова В.А., проф. Абелевича А.И. Н.Новгород 2010; 84-86 (соавт. Базаев A.B.).

8. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Современные технологии в медицине 2011; 2: 73 - 76 (соавт. Базаев A.B.).

9. Коррекция нарушений гемокоагуляцин с целью профилактики осложнений при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж. Современные технологии в медицине 2011; 2: 155 - 158 (соавт. Базаев A.B.).

Подписано в печать 15.11.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,00. Заказ № 363. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40