Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возможности цветового допплеровского картирования в оценке нарушений гемодинамики у пациентов с окклюзиями вен сетчатки

На правах рукописи

Кошевая Ольга Павловна

ВОЗМОЖНОСТИ ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОКЮПОЗИЯМИ ВЕН СЕТЧАТКИ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г

003164715

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук, г Москва

Научный руководитель доктор медицинских наук

Киселева Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Либман Елена Соломоновна

доктор медицинских наук Харлап Сергей Иванович

Ведущая организация ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится 24 марта 2008 г в 14 00

на заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных

болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан 20 февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

НВ Макашова

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Окклюзия вен сетчатки - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза и в 15% случаев является причиной инвалидности по зрению (Либман ЕС, Шахова Е.В., 1997, Танковский ВЭ,2000, Тарасова JIH, Киселева Т H, Фокин А А., 2003, Central Vein Occlusion Study Group, 1997)

В настоящее время различают неишемический и ишемический тип клинического течения окклюзий вен сетчатки Известно, что ишемический тип поражения приводит к тяжелым нарушениям зрения Неишемический тип имеет непредсказуемое течение с возможным переходом в ишемический тип, даже спустя несколько месяцев после начала заболевания (Ozbek Z, Saatci А О, Durak I et al, 2002, Tranquart F , Berges О , Koskas P et al, 2003) Дифференциальная диагностика ишемического типа окклюзии ретинальных вен имеет огромное значение, поскольку в 65% случаев возможны серьезные неоваскулярные осложнения

Основная роль в диагностике ишемического и неишемического типа течения принадлежит флюоресцентной ангиографии, согласно которой главным признаком окклюзии ретинальных вен ишемического типа являются обширные гипо- и нефлюоресцеирующие участки сетчатки (развитие неперфузируемых, ишемических зон сетчатки) (Quaranta L, 1997)

В последние годы ведутся поиск и разработка диагностических и прогностических критериев этого заболевания с помощью новых, неинвазивных методов исследования состояния кровотока в сосудах глаза

Для исследования гемодинамики глаза при окклюзии ретинальных вен ряд зарубежных исследователей используют цветовое допплеровское картирование (ЦДК) Данный метод позволяет диагностировать снижение венозной скорости кровотока и увеличение вазорезистентносги в начале заболевания независимо от типа течения GM Baxter, Т H Williamson (1997)

сообщают о незначительных изменениях индекса резистентности (RI) кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) Противоположные данные опубликованы HJ Kaiser и соавт (1996), которые выявили увеличение показателям По мнению ТН Williamson и соавт(1995), S Arsene и соавт (2002) максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока в ЦАС и одноименной вене в большей степени снижена у пациентов с ишемическим типом окклюзии ретинальных вен Ряд авторов сообщают о низкой диагностической точности метода ЦДК (Suzuki А, Okamoto N, Ohnishi М et al, 2000) Кроме того, прогностическая ценность допплеровских методов исследования до конца неясна

Противоречивость данных зарубежной литературы о состоянии кровотока в сосудах глаза при окклюзии ретинальных вен и прогностической ценности метода ЦДК обуславливают необходимость дальнейшего поиска и разработки ультразвуковых критериев диагностики и прогноза окклюзионных поражений вен сетчатки Кроме того, остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи клинических проявлений окюпозий вен сетчатки и степени выраженности патологических изменений артерий каротидного бассейна Не проводилось комплексное исследование регионарной (артериальной и венозной) гемодинамики и состояния магистральной гемоциркуляции

Целью настоящего исследования являлось изучение состояния кровотока в сосудах глаза, сонных артериях у пациентов с окклюзией ретинальных вен и разработка диагностических и прогностических критериев ишемического и неишемического типов клинического течения окюпозий вен сетчатки

Задачи исследования

1. Изучить состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки с помощью цветового допплеровского картирования у пациентов с окклюзией вен сетчатки

2. Исследовать особенности нарушений гемодинамики глаза при окклюзиях ретинальных вен с помощью цветового допплеровского картирования и флюоресцентной ангиографии, а также динамику допплерографических показателей в сосудах глаза при различных клинических типах течения окклюзии вен сетчатки

3. Исследовать состояние кровотока в сосудах каротидного бассейна у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей

4. Определить диагностические критерии ишемического и нешпемического типа окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей на основании разработанных методик ультразвукового исследования сосудов глаза

5. Разработать критерии оценки эффективности лечения окклюзий вен сетчатки на основании ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведено исследование кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки при окклюзиях ЦВС и ее ветвей

Изучены нарушения гемодинамики глаза с помощью цветового допплеровского картирования и флюоресцентной ангиографии глазного дна и определены допплерографические показатели в сосудах глазного яблока у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзионного поражения вен сетчатки при динамическом наблюдении

Определены особенности гемодинамики в каротидном бассейне наличие деформаций, извитостей, атеросклеротических бляшек сонных артерий, изменение состояния комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей

Разработаны диагностические критерии двух типов клинического течения окклюзий вен сетчатки - ишемического и неишемического при помощи современных допплеровских методов исследования Вычислены диагностические коэффициенты и определена информативность клинических и допплерографических параметров в дифференциальной диагностике ишемической и неишемической окклюзии вен сетчатки, определены группы риска развития ишемической окклюзии ретинальных вен

Показана эффективность ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки Установлены допплерографические критерии оценки эффективности медикаментозной терапии заболевания на основании цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты Практическая значимость работы

На основании ультразвуковых методов исследования состояния регионарной и магистральной гемоциркуляции определены гемодинамические критерии окклюзионных поражений вен сетчатки, необходимые для внедрения в широкую клиническую практику

Представленная таблица диагностических коэффициентов дает возможность практическим офтальмологам проводить дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типа окклюзий вен сетчатки

Своевременная ультразвуковая диагностика патологических изменений сонных артерий у пациентов с окклюзионными поражениями вен сетчатки позволяет рекомендовать коррекцию этих нарушений совместно с ангиологом, неврологом, ангиохирургом

Разработаны допплерографические критерии оценки эффективности комплексного лечения и выбора оптимальных методов терапии заболевания

Определение прогноза клинического течения окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей на основании гемодинамических критериев позволит в повседневной практической деятельности правильно выбрать тактику ведения и реабилитации пациентов

Положения, выносимые на защиту

1 Показана информативность цветового дошшеровского картирования в оценке состояния кровотока в сосудах глаза при различных типах течения окклюзий вен сетчатки в динамике

2 Определены дифференциально-диагностически значимые различия гемодинамических показателей в сосудах глаза при ишемическом и неишемическом типе окклюзий ЦВС и ее ветвей

3 Выявлены особенности состояния сонных артерий и патологические изменения магистральной гемоциркуляции у пациентов с ишемической и неишемической окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей

4 Обоснована целесообразность применения современных ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза для оценки эффективности медикаментозной терапии окклюзий вен сетчатки Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм проведения дифференциальной диагностики различных типов клинического течения окклюзий вен сетчатки с помощью цветового допплеровского картирования внедрен в клиническую практику отделения терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии ГУ НИИ глазных болезней РАМН Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Радиология - 2006» в г Москве (2006г ), научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» в г Москве (2006г), Международном симпозиуме А81А-А11УО 2007 в Сингапуре (2007г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 64 отечественных и 169 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками

Содержание работы Материал и методы исследования Обследовано 190 больных (190 глаз) с окклюзионными поражениями вен сетчатки Возраст пациентов колебался от 40 до 72 лет (средний возраст 54,9±8,9 лег)

По локализации окклюзионного поражения вен сетчатки все пациенты были разделены на 2 группы В 1 группу вошли 82 (43,2%) больных с окклюзией ЦВС Во 2 группу включены 108 (56,8%) пациентов с окклюзией ветвей ЦВС, из них 55 (28,9%) пациентов с окклюзией верхневисочной ветви ЦВС, 45 (23,7%) пациентов с окклюзией нижневисочной ветви ЦВС и 8 (4,2%) пациентов с окклюзией макулярной ветви

В зависимости от результатов проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) пациенты были распределены на 2 группы В 1А группу вошли 22 (26,8%) больных с ишемическим типом окклюзии ЦВС, в 1Б группу - 40 (48,8%) больных с неишемическим типом окклюзии ЦВС В 20 (24,4%) из 82 случаев окклюзии ЦВС дифференциальная диагностика ишемического и неишемического типа представляла значительные трудности вследствие ретинальных геморрагий, скрывающих неперфузируемые зоны на глазном дне 2А группу составили 32 (29,6%) пациентов с ишемической окклюзией ветвей ЦВС В 2Б группу были включены 76 (70,4%) пациентов с неишемическим типом окклюзии ветвей ЦВС Контрольную группу составили 40 здоровых лиц соответствующей возрастной группы Для оценки эффективности медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики обследовано 46

больных (женщин - 20, мужчин - 26) с окклюзией ретинальных вен -темпоральных или макулярной ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС)

Все пациенты получали ретардную форму пентоксифиллина Вазонит (производитель "Lannacher GmbH", Австрия) по 600 мг 2 раза в день в течение 2 мес Вазонит разрешен к применению на территории Российской Федерации Фармакологическим комитетом Минздрава России Лечение пациентам проводили под контролем эритроцитарного и тромбоцитарного звеньев гемостаза в течение всего периода наблюдения

У всех пациентов были выполнены клинические, лабораторные исследования и проведен стандартизированный опрос, включающий сбор анамнеза с верификацией сердечно-сосудистых факторов риска Артериальная гипертензия определялась на основании повышения систолического АД > 140 мм рт ст и диастолического АД > 90 мм рт ст Кроме того, рассматривали наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма), и сахарного диабета

Выполнен анализ дополнительных факторов риска, ведущих к возникновению и прогрессированию атеросклероза сонных артерий и артерий глазного яблока у обследуемых пациентов (гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, вредные привычки - курение и злоупотребление спиртными напитками)

Все больные были обследованы в начале заболевания и в динамике через 6 мес и 12 мес

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения в стандартных условиях освещенности, авторефрактометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, бесконтактную компьютерную тонометрию и тонометрию по Маклакову

Фоторегистрацию изображений глазного дна и флюоресцентную ангиографию проводили стандартным методом на фундус-камере TRC 50 ЕХ

«Торсоп» (Япония) с встроенной цифровой камерой В качестве дополнительного критерия при проведении ФАГД использовали время максимального венозного заполнения (от начала артериовенозной фазы до конца венозной фазы), данный критерий являлся косвенным показателем скорости потока в сосудах сетчатки Время нормального заполнения ретинального венозного русла колебалось от 5 до 12 с

Ультразвуковые методы исследования кровотока в сосудах глаза цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК) глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой or 10 до 16 МГц контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине Определяли допплерографические показатели кровотока в исследуемых сосудах максимальную систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmrn), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI)

Дуплексное сканирование (ДС) сонных артерий (CA) проводили на ультразвуковом сканере «ACUSON 128ХР» (США) в отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН. Состояние комплекса интима-медиа (КИМ) CA оценивали по площади, толщине, форме поверхности, однородности Измерение толщины КИМ CA как индекса системного атеросклероза проводили с использованием протокола ультразвукового исследования, согласно которому определение КИМ обеих стенок общей сонной артерии (ОСА) осуществляется на 1 см выше и дистальнее бифуркации Степень выраженности стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) устанавливали по классификации Европейской ассоциации каротидной хирургии (1991) малый стеноз - 0-29%, средний стеноз - 3069%, выраженный стеноз - 70-99% и окклюзия Атеросклеротическая бляшка (АСБ) определялась как участок локального утолщения КИМ правой или левой ОСА при сужении сосуда на 50% и более Для характеристики АСБ

использовали классификацию, разработанную Geroulakos G. (1996г) и дополненную Гавриленко А В (2001 г) Изменения или деформации сонных артерий оценивали по следующим критериям С и S-образные извитости, перегибы под острым углом (ангуляции), петле- и спиралеобразные извитости, двойные перегибы, сочетанные извитости

Полученные данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с определением значимости различий по критерию Стьюдента на ПЭВМ ШМ PC/AT в табличном процессоре Super Cale 4 Для определения информативности клинических и ультразвуковых параметров использован метод трансгрессии сопоставляемых величин (анализ Вальда) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования факторов риска атеросклероза и сердечнососудистой патологии у пациентов с окклюзией ретинальных вен показали высокую частоту гипертонической болезни (ГБ) у пациентов с ишемической окклюзией ЦВС (91% случаев) С наиболее высокой частотой наблюдались ГБ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) в группе пациентов с ишемической окклюзией ветвей ЦВС (94% случаев)

Симптомы хронической сосудисто-мозговой недостаточности имели место в 82% случаев ишемической окклюзии ЦВС и в 65% случаев ишемической окклюзии ветвей ЦВС Сахарный диабет встречался преимущественно у пациентов с ишемической окклюзией вен сетчатки Курение в анамнезе отметили у 20 (91%) пациентов с ишемической окклюзией ЦВС и у 26 (65%) пациентов с ишемической окклюзией ветвей ЦВС Лабораторные методы исследования позволили определить высокий уровень общего холестерина (>6,0 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (>5,0 ммоль/л) в 82% случаев ишемической окклюзии ЦВС и в 72,5% случаев ишемической окклюзии ветвей ЦВС (рис 1)

Таким образом, у обследуемых нами пациентов с ишемической окклюзией ЦВС вероятными факторами риска заболевания являлись ГБ, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, сахарный диабет,

гиперлипидемия и курение, а у пациентов с ишемической окклюзией ветвей ЦВС - ГБ в сочетании с ИБС и гиперлипидемия.

При проведении ФАГД выполнен анализ показателя времени венозной перфузии (ВВП) в динамике. У всех пациентов с окклюзией ретинальных вен обнаружено удлинение ВВП по сравнению с нормой. Наиболее медленное заполнение вен сетчатки наблюдалось при ишемическом типе окклюзии ЦВС, ВВП составляло в среднем 18,2±3,5 сек. Через 6 мес. и 12 мес. от начала заболевания ВВП сокращалось до 14,1 ±4,3 сек. и 13,6±3,6 сек соответственно (р>0,05). При окклюзии ЦВС неишемического типа ВВП в среднем составляло 14,9±2,8 е., через 6 мес. - 10,5±1,6 с. (/><0,05). У пациентов с неишемической окклюзией ветвей ЦВС в начале заболевания также отмечалось удлинение ВВП (12,8±1,8 сек.) и достоверное его сокращение через 6 мес. и 12 мес. (р<0,05). Значительная положительная динамика ВВП имела место у пациентов с неишемическим типом окклюзии ЦВС и окклюзией ветвей ЦВС.

Рис.1 Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска атеросклероза

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

1А 1Б 2А 2Б

В ГБ □ ГБ+ИБС □ Сосуд.-мозг, недостат в Сах. диабет о Курение □ Гиперлипидемия

91----91

94 94

Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима ЦДК показало, что гемодинамические параметры зависят от клинического типа

окклюзии ретинальных вен Отмечалось достоверное снижение Кууй и Рй/оу/, а также увеличение Ш в ГА пораженного глаза по сравнению с аналогичными показателями на парном глазу у пациентов с шпемическим типом окклюзии ЦВС (р<0,05) При неишемическом типе окклюзии ЦВС статистически достоверных различий показателей кровотока ГА обоих глаз в динамике не обнаружено При исследовании состояния кровотока в ЦАС у пациентов с ишемической окклюзией ЦВС наблюдалось наиболее выраженное снижение показателей Кху.?/ и Кс/мл/ и увеличение Ш У 16 (72,7%) из 22 больных отсутствовал диастолический компонент допплеровского спектра кровотока Ш оказался очень высоким -

от 0,9 до 1,0 ив среднем составлял 0,94 Через 6 мес от начала заболевания существенных изменений показателя Ш ЦАС на обоих глазах не обнаружено Наблюдалось небольшое снижение индекса резистентности в ЦАС на пораженном глазу через 12 мес от начала заболевания

В ЦВС в начале заболевания максимальная скорость кровотока была снижена в большей степени при ишемическом типе течения окклюзии ЦВС Отмечались статистически достоверные различия показателя Vsyst в ЦВС на пораженном и парном глазах в обеих группах Через 6 мес и 12 мес от начала заболевания кровоток в ЦВС оставался значительно сниженным лишь при ишемическом типе окклюзии ЦВС

Исследование состояния кровотока в ЗКЦА выявило существенные изменения показателей V.гул, РУ/ж/ и Ш на пораженном глазу при ишемическом типе течения окклюзии ЦВС (р<0,05) Отмечались статистически достоверные различия этих показателей по сравнению с таковыми на парном глазу, которые сохранялись в динамике

У пациентов с ишемической окклюзией ветвей ЦВС исследование в режиме ЦДК показало достоверное снижение и Уйт^, а также

увеличение Ш в ГА на пораженном глазу по сравнению с парным глазом и контролем (р<0,05) У 18 (56,25%) из 32 пациентов этой группы

регистрировали отсутствие диастолического компонента доплеровского спектра кровотока в ЦАС (К£?гшГ=0), Ш был равен 1,0

При неишемической окклюзии ветвей ЦВС достоверных изменений показателей кровотока в ГА как на пораженном, так и на парном глазу не выявлено В начале заболевания отмечалось достоверное снижение показателей Уяуяг и КгйдаГ в ЦАС на пораженном глазу (р<0,05), однако индекс резистентности достоверно не отличался от такового показателя на парном глазу

Кровоток в ЦВС оказался значительно снижен при ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС (менее 3,5 см/с)

Изменения кровотока в ЗКЦА при ишемической и неишемической окклюзии ветвей ЦВС были аналогичны таковым при окклюзии ЦВС

Сравнительная оценка показателей кровотока в сосудах глаза в динамике показала, что достоверных изменений показателей скорости кровотока (КсЛсв* и УзуьО и Ш в ГА в течение всего срока наблюдения не отмечалось Однако при ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС имело место выраженное снижение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ЦАС через 6 и 12 мес от начала заболевания (р<0,05) Исследование состояния кровотока в ЦВС выявило существенные изменения показателя К^уяГ при ишемическом типе течения Следует отметить нормализацию кровотока в ЗКЦА при ишемической окклюзии ветвей ЦВС через год от начала заболевания

С помощью корреляционного анализа были определены взаимосвязи между наиболее достоверными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЦВС и ЗКЦА и ВВП у пациентов с окклюзией ретинальных вен Высокие корреляционные взаимосвязи имели место между максимальной систолической скоростью кровотока в ЦВС и ВВП (г=+0,56), индексом резистентности Ш ЦАС и ВВП (г=+0,54), а также между максимальной систолической скоростью

кровотока (Кулу/) в ЦАС и ЦВС (г=+0,68) в группе пациентов с ишемической

окклюзией вен сетчатки Мы рассчитали артериовенозный коэффициент -соотношение между показателями максимальной систолической скорости кровотока в ЦАС и ЦВС ЦАС/ Куул/ЦВС) для пораженного и здорового глаза В норме данный показатель находился в пределах от 3,5 до 2,5 Vsy.it \\ACIVsyst ЦВС ниже 2,5 регистрировали у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки В дальнейшем данный показатель был использован в оценке эффективности медикаментозной терапии

Проведенное нами исследование показало, что неинвазивный метод ЦДК дает возможность изучить состояние кровотока в сосудах глаза при окклюзионных поражениях ретинальных вен в динамике Фактически представлена важная роль двух сосудистых механизмов в развитии окклюзионных поражений ретинальных вен Во-первых, изменение показателей скорости кровотока в ЦАС (выраженное снижение УЛам) в начале заболевания связано с атеросклеротическим поражением сосудистой стенки и имеет существенное значение в развитии окклюзии ЦВС Во-вторых, изменения скорости в ЦАС являются результатом венозной окклюзии Выполненное нами исследование показало стойкое нарушение кровотока в ЦВС, выраженное снижение показателей скорости кровотока в ЦАС, сохраняющееся в динамике при ишемическом типе окклюзии ЦВС Изменения показателя ВВП коррелировало со снижением кровотока в ЦВС и увеличением Ш в ЦАС Большой интерес представляют полученные результаты исследования Ш в ЦАС В начале заболевания при ишемическом типе течения отмечалось более выраженное увеличение Ш по сравнению с таковыми при неишемическом типе течения (в среднем 0, 94 и 0,88 соответственно) Однако через 6 мес от начала заболевания показатель Ш оставался высоким лишь при ишемическом типе окклюзии ЦВС Следовательно, данный показатель можно использовать как диагностический и прогностический критерий в оценке степени тяжести заболевания В остальных случаях достоверных различий показателя вазорезистентности ЦАС на обоих глазах не выявлено

Таким образом, диагностическими и прогностическими критериями ишемического типа окклюзии ЦВС являются выраженное снижение конечной диастолической скорости кровотока, отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока и значительное увеличение RI (от 0,9 до 1,0) в ЦАС, выраженное снижение Vsyst в ЦВС, артериовенозный коэффициент (АВК) - соотношение между показателями максимальной систолической скорости кровотока в ЦАС и ЦВС (Vsyst ЦАС /Vsyst ЦВС) менее 2,5, а также значительное снижение показателей скорости кровотока и увеличение RI в ГА и ЗКЦА на пораженном глазу по сравнению с аналогичными показателями на парном глазу В связи с этим, всем пациентам с окклюзионными поражениями вен сетчатки необходимо проводить исследование состояния кровотока в ЦАС и ЦВС для оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии

В результате ультразвукового дуплексного сканирования и ЦДК у всех пациентов с ишемической окклюзией ЦВС отмечалось увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и патологическая извитость ВСА (преимущественно S-образная) У 20 (91%) из 22 больных этой группы имели место атеросклеротические бляшки (АСБ), которые явились причиной различной степени стеноза ВСА При неишемическом типе окклюзии ЦВС в 12 (30%) из 40 случаев регистрировали утолщение КИМ более 1,0 мм, из них в 11 случаях - АСБ с малым (гемодинамически незначимым) стенозом В большинстве случаев (85%) неишемической окклюзии ЦВС наблюдалась патологическая S- и С-образная извитость ВСА

У 30 (93,8%) из 32 больных с ишемической окклюзией ветвей ЦВС диагностировали увеличение толщины КИМ, у 11 (34,3%) - АСБ и малый стеноз ВСА У всех больных диагностировали деформацию ВСА (преимущественно S-образную) При неишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС наиболее частым УЗ признаком являлась S- образная (48,7% случаев) и С-образная деформация ВСА (22,4% случаев) Увеличение толщины КИМ отмечалось в 19 (25%) из 76 случаев неишемической окклюзии ветвей ЦВС

Гемодинамически незначимый стеноз ВСА выявлен у 55 (32%) пациентов и гемодинамически значимый стеноз ВСА - лишь у 10 (5,9%) пациентов с окклюзией ЦВС и ее ветвей У 142 (83,5%) больных с окклюзией вен сетчатки диагностированы Б- и С-образные деформации ВСА, из них у 96 (56,5%) больных - Б-образные извитость ВСА

Таблица 1

Информативность клинических и ультразвуковых параметров у

больных с ишемической и неишемической окклюзией ЦВС

Параметры Б1 Б2 Р1 Р2 Р1/Р2 ДК=101йР1/Р2

ГБ 20 35 0,91 0,88 1,0 +1,7

ГБ+ИБС 12 15 0,54 0,38 1,4 +1,5

Сосудисто-мозговая 18 16 0,80 0,40 2,0 -^3,0

недостаточность

Сахарный диабет 11 1 0,50 0,03 16 +12,2

Курение 20 12 0,90 0,30 3,0 +4,7

Общ холестерин >6,0ммоль/л 18 17 0,80 0,40 2,0 +3,0

ЛПНП>5,0ммоль/л 18 17 0,80 0,40 2,0 +3,0

ЦАС < 8,0 см/с 22 6 1,0 0,15 6,6 +8,1

1У/шгЦАС< 1,0 см/с 22 4 1,0 0,10 10 +10

К\_у.уГ ЦВС < 4,0 см/с 22 6 1,0 0,15 6,6 +8,1

КяуМДАС/К^ЩВС <2,5 22 6 1,0 0,15 6,6 +8,1

М ЦАС 0,8-0,9 2 36 0,09 0,90 0,1 -10,0

Ш ЦАС 0,9-1,0 22 6 1,0 0,15 6,6 +8,1

Толщина КИМ 22 12 1,0 0,30 3,3 +5,1

>1,0 мм

АСБ ВСА 20 11 0,90 0,27 3,3 +5,1

Стеноз ВСА <30% 6 11 0,27 0,30 0,9 -0,5

Стеноз ВСА 30-69% 8 - 0,36 - - -

Стеноз ВСА >70% 6 - 0,27 - - -

Б-образная деформация ВСА 17 19 0,77 0,47 1,6 +3,0

С-образная деформация ВСА 5 15 0,22 0,37 0,6 -2,2

Примечание Р1-относительная частота симптомов при ишемическом типе окклюзии ЦВС, Р2-относительная частота симптомов при ишемическом типе окклюзии ЦВС, ДК-диагностический коэффициент

С помощью математического метода трансгрессии сопоставимых величин (анализ Вальда) вычислены диагностические коэффициенты (ДК) 20 клинических и ультразвуковых параметров у пациентов 2-х групп, страдающих окклюзионным поражением вен сетчатки Полученные величины ДК для окклюзий ЦВС представлены в таблице 1

Исходя из порога принятия решения (допускается 5 ошибочных заключений на 100 больных) ишемический тип окклюзии вен сетчатки можно диагностировать по сумме ДК=+13

ДК=101ёР1/Р2=101ё 100/5=+13

Как видно из таблицы, наиболее информативными для ишемического типа окклюзии ЦВС являются такие показатели, как сосудисто-мозговая недостаточность, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия, выраженное снижение максимальной систолической (менее 8,0 см/с) и конечной диастолической скорости кровотока (менее 1,0 см/с) в ЦАС, снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦВС (менее 4,0 см/с), увеличение индекса резистентности ЦАС (выше 0,9), коэффициент Уиуз1 \\KCIVsyst ЦВС менее 2,5, а также патологические изменения ВСА (увеличение толщины КИМ, признаки атеросклероза в виде наличия АСБ и Б- образная извитость ВСА)

Полученные величины ДК для окклюзий ветвей ЦВС представлены в таблице 2 Наиболее информативными для ишемического типа окклюзии ветвей ЦВС являются такие показатели, как сосудисто-мозговая недостаточность, курение, гиперлипидемия, выраженное снижение максимальной систолической (менее 8,0 см/с) и конечной диастолической скорости кровотока (менее 1,0 см/с) в ЦАС, снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦВС (менее 4,0 см/с), величина индекса резистентности ЦАС от 0,8 до 0,9, коэффициент ЦАС/К^.^ ЦВС менее 2,5, увеличение толщины КИМ по данным ультразвукового обследования сонных артерий

Патологические изменения ВСА (деформации ВСА, атеросклеротические бляшки ВСА) в группе больных с ишемической окклюзией ветвей ЦВС оказались менее информативны по сравнению с таковыми параметрами у пациентов с ишемической окклюзией ЦВС.

Таблица 2

Информативность клинических и ультразвуковых параметров у

больных с ишемической и неишемической окклюзией ветвей ЦВС

Параметры Б2 Р1 Р2 Р1/Р2 ДК=10^Р1/Р2

ГБ 30 59 0,94 0,77 1,2 +0,8

ГБ+ИБС 30 28 0,94 0,37 2,5 +4,0

Сосудисто-мозговая недостаточность 26 28 0,80 0,37 2,2 +3,3

Сахарный диабет 7 - 0,20 - - -

Курение 26 31 0,80 0,40 2,0 +3,0

Общ холестерин >6,0ммоль/л 29 26 0,90 0,34 2,6 +4,1

ЛПНП>5,0ммоль/л 29 26 0,90 0,34 2,6 +4,1

Vsy.it ЦАС < 8,0 см/с 28 12 0,87 0,16 5,4 +7,3

КЛоу* ЦАС<1,0 см/с 26 8 0,80 0,10 8,0 +9,0

Г^г ЦВС <4,0 см/с 24 8 0,75 0,10 7,5 +8,8

ИхуяГЦАС/К^ЦВС <2,5 26 8 0,80 0,10 8,0 +9,0

Ш ЦАС 0,8-0,9 22 _ 8 0,68 0,10 6,8 +8,3

Ш ЦАС 0,9-1,0 10 8 0,30 0,10 3,0 +4,8

Толщина КИМ >1,0 мм 30 19 0,94 0,25 3,7 +5,7

АСБ ВСА 11 16 0,30 0,21 1,4 +1,4

Стеноз ВСА <30% 11 16 0,30 0,21 1,4 +1,4

Стеноз ВСА 30-69% 3 - 0,09 - - -

Стеноз ВСА >70% 4 - 0,13 - - -

Б-образная деформация ВСА 23 37 0,72 0,48 1,5 +1,7

С-образная деформация ВСА 9 17 0,28 0,22 1,3 +1,0

Примечание Р1 -относительная частота симптомов при ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС, Р2-относительная частота симптомов при ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС, ДК-диагностический коэффициент

С помощью ультразвуковых допплеровских методов изучена эффективность медикаментозной терапии с использованием ретардных форм пентоксифиллина у пациентов с окклюзией ретинальных вен.

Результаты исследования показали улучшение допплерографических показателей кровотока в ГА, ЦАС, ЦВС, ЗКЦА у пациентов с окклюзионными поражениями ретинальных вен после курса лечения с применением ретардной формы 1200 мг пентоксифиллина (рис.2,3).

Рис.2. Динамика показателей максимальной систолической скорости кровотока в сосудах глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

ГА

ЦАС

ЗКЦА

ЦВС

Ш До лечения □ После лечения □ Контрольная группа

До лечения отмечалось выраженное снижение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока, а также увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в ГА по сравнению с группой контроля (р<0,01). При исследовании состояния кровотока в ЦАС наблюдалось наиболее выраженное снижение показателей Ksy.it и Исйаи и увеличение показателей Ш и Р1{р<0,01). Через 2 мес. после начала медикаментозного лечения отмечали увеличение максимальной систолической скорости кровотока, появление диастолического компонента допплеровского спектра и соответственно

снижение индекса резистентности. Исследование венозного кровотока показало выраженное снижение Vsy.it в ЦВС до лечения, однако после проведенной терапии показатель максимальной систолической скорости кровотока значительно увеличился по сравнению с исходным уровнем (р- 0,05). Наблюдалось увеличение коэффициента Уsy.it ЦАС / Уху.И ЦВС более 2,5.

Рис.3. Динамика показателей индекса резистентности в сосудах глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки.

- -

ШШш

До лечения После лечения Контрольная группа

ИГА □ ЦАС РЗКЦА|

Выполненные исследования показали высокую информативность неинвазивных ультразвуковых методов исследования в оценке эффективности лечения окклюзионных поражений вен сетчатки. Метод ЦДК можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике с целью индивидуального подбора медикаментозной терапии и своевременной коррекции гемодинамики глаза.

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом клиническом материале (190 больных - 190 глаз) доказана высокая информативность цветового допплеровского картирования в оценке нарушений гемодинамики глаза и диагностике ишемического и неишемического типа окклюзий вен сетчатки.

2 Диагностическими критериями нарушения гемодинамики глаза при ишемической окклюзии ЦВС являются выраженное снижение систолической скорости кровотока (Игу*/), отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока и значительное увеличение Ш в ЦАС (от 0,9 до 1,0), выраженное снижение в центральной вене сетчатки, а также значительное снижение показателей скорости кровотока и увеличение Ш в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях на пораженном глазу по сравнению с аналогичными показателями на парном глазу

3 Установлены высокие корреляционные взаимосвязи между показателями максимальной систолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) (г=+0,56) в группе пациентов с ишемической окклюзией вен сетчатки Определен артериовенозный коэффициент - соотношение У$уя1 ЦАС/Иц«; ЦВС для пораженного и здорового глаза В норме данный показатель находился в пределах от 3,5 до 2,5 Уяу^ ЦАС/К?^/ ЦВС ниже 2,5 регистрировали у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки

4 Впервые с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и цветового доплеровского картирования определены особенности состояния сонных артерий у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) более 1,0 мм и преимущественно Б-образная патологическая извитость ВСА Гемодинамически значимый (выраженный) стеноз ВСА установлен лишь у 5,9% больных с окклюзией вен сетчатки

5 На основании метода трансгрессии сопоставляемых величин (анализа Вальда) выявлена диагностическая информативность ультразвуковых методов исследования, что позволило включить в программу диагностики ишемического топа окклюзии вен сетчатки следующие критерии снижение максимальной систолической менее 8,0 см/с и конечной диастолической скорости кровотока менее 1,0 см/с в ЦАС, снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦВС менее 4,0 см/с, увеличение

индекса резистентности ЦАС от 0,8 до 0,9, и снижение коэффициента Рлуй ЦАС/Vsyst ЦВС менее 2,5 Увеличение толщины КИМ и Б-образная деформация ВСА по данным ультразвукового обследования сонных артерий 6 Доказана эффективность применения ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики глаза у больных с окклюзией вен сетчатки Критериями эффективности медикаментозной терапии окклюзий вен сетчатки являются увеличение показателей максимальной систолической, а также конечной диастолической скорости кровотока снижение индекса резистентности в центральной артерии сетчатки (в среднем до 0,74), в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях-до 0,7,увеличение коэффициента \\ACIVsyst ЦВС

Практические рекомендации:

1. Разработанные гемодинамические критерии могут быть использованы в оценке степени выраженности нарушений кровообращения в сосудах глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки

2. У пациентов с окклюзиями вен сетчатки является важным комплексное применение дуплексного сканирования, цветового допплеровского картирования сонных артерий с целью выявления патологических изменений и своевременной коррекции

3 Разработанная таблица диагностических коэффициентов позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типа окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, а также выделить группы риска возникновения заболевания и проводить их углубленное профилактическое обследование, что способствует ранней диагностики заболевания

Список опубликованных работ по теме диссертации: 1 Основные подходы и критерии ультразвуковой диагностики нарушений кровообращения в сетчатке и зрительном нерве //Сб научных статей и тезисов по материалам научно-практ конф «Современные методы лучевой

диагностики в офтальмологии» - Москва, 2004 - с 67-74 (соавт Киселева Т Н, Сашнина А.В , Солонский Д С)

2 Возможности ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза в оценке эффективности консервативной терапии окюпозионных поражений вен сетчатки // Материалы Всероссийской конф, посвященной 80-летию рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР д м н, проф Е И Бабиченко «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы» - Саратов, 2004 - с 328-331 (соавт Киселева Т Н, Сашнина А.В )

3 Консервативное лечение ишемических поражений глаза II Новые лекарственные препараты - Москва, 2005-Выпуск №10-с 46-51 (соавт Киселева Т Н, Сашнина А В , Полунина А А.)

4 Цветовое допплеровское картирование в диагностике окюпозионных поражений вен сетчатки // Материалы УТ1 Всероссийского форума «Радиология - 2006» - Москва, 2006 -С 115-116 (соавт Киселева Т Н )

5 Современные ультразвуковые методы в диагностике сосудистых поражений глаза// Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» - Москва, 2-3 июня 2006 - С 143-146 (соавт Киселева Т Н, Сашнина А В , Кравчук Е А, Голикова М В , Полунина А А )

6 Роль ультразвуковых методов в диагностике нарушений кровообращения в сетчатке и зрительном нерве// Сб научн работ Ш Конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» -Москва, 2006 - С 17 (Киселева Т Н, Кошелева И Н, Сашнина А В, Кравчук ЕА.)

7 Возможности ультразвука в диагностике нарушений кровообращения в сосудах глаза// Сб научн трудов, посвященный 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии» - Уфа,2006 -с 118-119 (соавт Киселева Т Н, Сашнина А В , Куклин А В , Дутикова Е Ф, Фатеева И Е )

8 Ультразвуковые методы исследования гемодинамики глазав оценке эффективности консервативной терапии окклюзионных поражений вен сетчатки// Сб научн трудов, посвященный 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии» - Уфа,2006 -с 120-121 (соавт Киселева Т Н )

9 Значение цветового доплеровского картирования в диагностике окклюзионных поражений вен сетчатки// Вестник офтальмологии - 2006 -№5 - С 4-7(соавт Киселева Т Н, Будзинская М В , Щеголева И В , Кравчук ЕА)

10 Кровоток в сосудах глаза при окклюзии центральной вены сетчатки// Рефракционная хирургия и офтальмология - 2006 -Том 6,№3 - С 52-56 (соавт Киселева Т Н, Будзинская М В, Щеголева ИВ)

11 Significance of ultrasound examination m diagnosis of different clinical types of ocular ischemic diseases// Abstract book 2007 ASLA-ARVO Meeting on Research m Vision and Ophthalmology/ Asian Journal of Ophthalmology Supplement 1 - 2007 - Vol 9,N1 - P 59 (co-author Kiseleva T N )

12 Возможности ультразвука в диагностике нарушений глазного кровотока при окклюзионных поражениях ретинальных вен //Материалы юбилейной научно-практич конф «Вопросы офтальмологии» - Омск,2007 - С 75-77 (соавт Киселева Т Н)

13 Коррекция нарушений гемодинамики при окклюзии ретинальных вен //Рефракционная хирургия и офтальмология - 2007 - Том 7,№4 - С 36-39 (соавт Киселева Т Н, Полунин Г С , Будзинская М В Дорзенкова Л В , Кравчук Е А )

Заказ № 547 Объем 1 пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». I. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ni

Актуальность исследовании

Окклюзия вен сетчатки — одно из наиболее распространенных заболеваний, которое составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза и в 15% случаев является причиной инвалидности по зрению [4,33,56,57,64,88].

В настоящее время различают неишемический и ишемический тип клинического течения окклюзии вен сетчатки. Известно, что неишемический тип имеет относительно благоприятный прогноз. Ремиссия с полным разрешением ретинопатии отмечается в 43% случаев. Однако прогрессирование заболевания с длительным сохранением ретинальных геморрагий, микроаневризм и макулярного отека наблюдается у 22% пациентов. В остальных случаях наступает частичная ремиссия заболевания с остаточным макулярным отеком. Приблизительно 2/3 случаев окклюзионных поражений вен сетчатки являются неишемическими и 1/3 -ишемическими [135,190,232].

Ишемический тип поражения приводит к тяжелым нарушениям зрения. Неишемический тип имеет непредсказуемое течение с возможным переходом в ишемический тип, даже спустя несколько месяцев после начала заболевания [136,137,190,216]. Дифференциальная диагностика ишемического типа окклюзии ретинальных вен имеет огромное значение, поскольку в 65% случаев возможны серьезные неоваскулярные осложнения.

Основная роль в диагностике ишемического и неишемического типа течения принадлежит флюоресцентной ангиографии, согласно которой главным признаком окклюзии ретинальных вен ишемического типа являются обширные гипо- и нефлюоресцеирующие участки сетчатки (развитие неперфузируемых, ишемических зон сетчатки). Ишемический тип окклюзии ЦВС диагностируют в случае обнаружение участков отсутствия капиллярной перфузии размером 10 P.D. и более, у пациентов с окклюзией ветви ЦВС - 4 P.D. [56,57,120,216].

В последние годы ведутся поиск и разработка диагностических и прогностических критериев этого заболевания с помощью новых, неинвазивных методов исследования состояния кровотока в сосудах глаза.

Для исследования гемодинамики глаза при окклюзии ретинальных вен ряд зарубежных исследователей используют цветовое допплеровское картирование (ЦДК) [174,190,216,220,225]. Данный метод позволяет диагностировать снижение венозной скорости кровотока и увеличение вазорезистентности в начале заболевания независимо от типа течения.

T.Williamson, G. Baxter [225] сообщают о незначительных изменениях индекса резистентности* (RI) кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Противоположные данные опубликованы HJ. Kaiser и соавт. [145], которые выявили увеличение показателя RI. По мнению Т. Williamson и соавт. [226], S. Arsene и соавт. [73] максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока в ЦАС и одноименной вене в большей степени снижена у пациентов с ишемическим типом окклюзии ретинальных вен. Авторы предлагают определять риск неоваскуляризации радужки по скорости кровотока, измеряемой в течение 3 мес. после начала заболевания. Отдельные исследования свидетельствуют о том, что изменения кровотока в ЦАС при данной патологии пропорциональны степени окклюзии вены [216, 225]. Ряд авторов сообщают о низкой диагностической точности метода ЦДК [124,213]. Прогностическая ценность допплеровских методов исследования до конца не ясна.

Доказано, что в развитии окклюзионных поражений сосудов сетчатки огромное значение имеют такие факторы как атеросклероз, гипертоническая болезнь [11,15,17,55,141,229], сахарный диабет, нарушение реологических свойств крови [39,40]. При артериальных окклюзиях сетчатки большинство авторов указывают на несомненную роль патологии брахиоцефальных артерий [4,21,49,50,61,179,231]. При окклюзии вен сетчатки вопрос о роли атеросклеротических изменений магистральных сосудов головы и шеи остается дискутабельным.

Таким образом, противоречивость данных зарубежной литературы о состоянии кровотока в сосудах глаза при окклюзии ретинальных вен и прогностической ценности метода ЦДК обуславливают необходимость дальнейшего поиска и разработки ультразвуковых критериев диагностики и прогноза окклюзионных поражений вен сетчатки. Кроме того, остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи клинических проявлений окклюзий вен сетчатки и степени выраженности патологических изменений артерий каротидного бассейна. Не проводилось комплексное исследование регионарной (артериальной и венозной) гемодинамики и состояния магистральной гемоциркуляции.

Целью настоящего исследования являлось изучение состояния кровотока в сосудах глаза, сонных артериях у пациентов с окклюзией ретинальных вен и разработка диагностических и прогностических критериев ишемического и неишемического типов клинического течения окклюзий вен сетчатки.

Задачи исследования

1. Изучить состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки с помощью цветового допплеровского картирования у пациентов с окклюзиями вен сетчатки

2. Исследовать особенности нарушений гемодинамики глаза при оюслюзиях ретинальных вен с помощью цветового допплеровского картирования и флюоресцентной ангиографии, а также динамику допплерографических показателей в сосудах глаза при различных клинических типах течения окклюзий вен сетчатки

3. Исследовать состояние кровотока в сосудах каротидного бассейна у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей.

4. Определить диагностические критерии ишемического и неишемического типа окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей на основании разработанных методик ультразвукового исследования сосудов глаза 5. Разработать критерии оценки эффективности лечения окклюзий вен сетчатки на основании ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведено исследование кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки при окклюзиях ЦВС и ее ветвей.

Изучены нарушения гемодинамики глаза с помощью цветового допплеровского картирования и флюоресцентной ангиографии глазного дна и определены допплерографические показатели в сосудах глазного яблока у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окюпозионного поражения вен сетчатки при динамическом наблюдении.

Определены особенности гемодинамики в каротидном бассейне: наличие деформаций, извитостей, атеросклеротических бляшек сонных артерий, изменение состояния комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Разработаны диагностические критерии двух типов клинического течения окклюзий вен сетчатки - ишемического и неишемического при помощи современных допплеровских методов исследования. Вычислены диагностические коэффициенты и определена информативность клинических и допплерографических параметров в дифференциальной диагностике ишемического и неишемического типа окклюзий вен сетчатки, определены группы риска развития ишемической окклюзии ретинальных вен.

Показана эффективность ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики глаза у пациентов с окюпозиями вен сетчатки.

Установлены допплерографические критерии оценки эффективности медикаментозной терапии заболевания на основании цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты.

Практическая значимость работы

На основании ультразвуковых методов исследования состояния регионарной и магистральной гемоциркуляции определены гемодинамические критерии окктозионных поражений вен сетчатки, необходимые для внедрения в широкую клиническую практику.

Представленная таблица > диагностических коэффициентов дает возможность практическим офтальмологам проводить дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типа окюнозий вен сетчатки.

Своевременная ультразвуковая диагностика патологических изменений сонных артерий у пациентов с окюпозионными поражениями вен сетчатки позволяет рекомендовать коррекцию этих нарушений совместно с ангиологом, неврологом, ангиохирургом.

Разработаны допплерографические критерии оценки эффективности комплексного лечения и выбора оптимальных методов терапии заболевания.

Определение прогноза клинического течения окюнозий ЦВС и ее ветвей на основании гемодинамических критериев позволит в повседневной практической деятельности правильно выбрать тактику ведения и реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Показана информативность цветового допплеровского картирования в оценке состояния кровотока в сосудах глаза при различных типах течения окюнозий вен сетчатки в динамике

2. Определены дифференциально-диагностически значимые различия гемодинамичексих показателей в сосудах глаза при ишемическом и неишемическом типе окклюзий ЦВС и ее ветвей

3. Выявлены особенности состояния сонных артерий и патологические изменения магистральной гемоциркуляции у пациентов с ишемической и неишемической окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей

4. Обоснована целесообразность применения современных ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза для оценки эффективности медикаментозной терапии окклюзий вен сетчатки

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные ультразвуковые критерии диагностики ишемического и неишемического типа окклюзий вен сетчатки внедрен в клиническую практику отделения терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Радиология - 2006» в г. Москве (2006г.); научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» в г. Москве (2006г.), Международном симпозиуме ASIA-ARVO 2007 в Сингапуре (2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

1.0Б30Р ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом клиническом материале (190 больных - 190 глаз) доказана высокая информативность цветового допплеровского картирования в оценке нарушений гемодинамики глаза и диагностике ишемического и неишемического типа окклюзий вен сетчатки.

2. Диагностическими критериями нарушения гемодинамики глаза при ишемической окклюзии ЦВС являются выраженное снижение систолической скорости кровотока (Vsyst), отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока и значительное увеличение индекса резистентности (RI) в ЦАС (от 0,9 до 1,0), выраженное снижение (Vsyst) в, центральной вене сетчатки, а также значительное снижение показателей скорости кровотока и увеличение Ш в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях на пораженном глазу по сравнению с аналогичными показателями на парном глазу.

3. Установлены высокие корреляционные взаимосвязи между показателями максимальной систолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) (г=+0,68) . в группе пациентов с ишемической окклюзией вен сетчатки. Определен артериовенозный коэффициент - соотношение VsystU,АС/ Fsys/ЦВС для пораженного и здорового глаза. В норме данный показатель находился в пределах от 3,5 до 2,5. VsystJJAC/VsystUfiC ниже 2,5 регистрировали у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки.

4. Впервые с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования определены особенности состояния сонных артерий у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки: увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) более 1,0 мм и преимущественно S-образная патологическая извитость ВСА. Гемодинамически значимый (выраженный) стеноз ВСА установлен лишь у 5,9% больных с окклюзией вен сетчатки.

5. На основании метода трансгрессии сопоставляемых величин (анализа Вальда) выявлена диагностическая информативность ультразвуковых методов исследования, 470 позволило включить в программу диагностики ишемического типа окклюзий вен сетчатки следующие критерии: снижение максимальной систолической менее 8,0 см/с и конечной диастолической скорости кровотока менее 1,0 см/с в ЦАС, снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦВС менее 4,0 см/с, увеличение индекса резистентности ЦАС от 0,8 до 0,9, и снижение коэффициента VsystHjkd VsysfQbC менее 2,5. Увеличение толщины КИМ и S-образная деформация ВСА по данным ультразвукового обследования сонных артерий.

6. Доказана эффективность применения ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики глаза у больных с окюпозиями вен сетчатки. Критериями эффективности медикаментозной терапии окклюзий вен сетчатки являются увеличение показателей максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости кровотока, а также снижение индекса резистентности в центральной артерии сетчатки (в среднем* до 0,74), в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях - до 0,7, увеличение коэффициента Vsyst\\hCf VsysiUBC.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанные гемодннамнческие критерии могут быть использованы в оценке степени выраженности нарушений кровообращения в сосудах глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки.

2. У пациентов с окклюзионными поражениями вен сетчатки является важным комплексное применение дуплексного сканирования, цветового доплеровского картирования сонных артерий с целью выявления патологических изменений и своевременной коррекции.

3. Разработанная таблица диагностических коэффициентов позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типа окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, а также выделить группы риска возникновения заболевания и проводить их углубленное профилактическое обследование, что способствует ранней диагностике заболевания.