Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности современных методов лучевой диагностики в разпознавании причин обструктивной желтухи

На правах рукописи

Бардаков Владимир Григорьевич

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В РАСПОЗНАВАНИИ ПРИЧИН ОБСТРУКТИВНОЙ

ЖЕЛТУХИ

Лучевая диагностика, лучевая терапия — 14.00.19.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003057505

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н И Пирогова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белова Ирина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского МО РФ

Защита диссертации состоится " 16 " мая 2007 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 120 01 при ГОУ Института повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе дЗО

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе д 30

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Обструктивная желтуха - довольно частое состояние в хирургической практике Синдром обструктивной желтухи объединяет обширную группу заболеваний, общим признаком которых является нарушение проходимости магистральных желчных протоков Несмотря на обширный арсенал методов исследования, дифференциальная диагностика механической желтухи остается актуальной проблемой в хирургической практике Позднее выявление истинной причины желтухи приводит к значительной задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства Точность дооперационного определения причины и уровня обструкции желчных путей является основной задачей, которую ставит хирург перед специалистом лучевой диагностики

Современная лучевая диагностика располагает рядом эффективных методов исследования билиарной системы Долгое время ведущими методами диагностики обструктивной желтухи служили ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ) В последние годы, в дополнение к названным исследованиям, получили развитие методики спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) Однако возможности этих методик изучены и отражены в литературе поверхностно Необходимо детальное изучение современных возможностей УЗИ, КТ и МРТ в диагностике причин механической желтухи, а также определение показаний к их комплексному применению В имеющихся публикациях еще не сложилось однозначное мнение о возможностях этих, относительно новых, методов в диагностике причин механической желтухи

В современных условиях рыночной экономики реформа здравоохранения предполагает неизбежную замену административных методов управления экономическими, которые способствуют более полному сочетанию интересов государства, субъектов обязательного медицинского страхования и каждого пациента Это диктует необходимость точного определения затрат, а именно себестоимости каждого вида медицинских услуг, предоставляемых лечебно-

3

диагностическими учреждениями населению В этой связи несомненный интерес представляет сравнение диагностических возможностей УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании причин механической желтухи, а также определение целесообразности комплексного применения этих методов с учетом не только диагностической эффективности, но и экономических затрат

Цель работы Улучшение диагностики причин обструктивной желтухи посредством рационального применения современных лучевых методов Задачи:

1 Уточнить современные возможности УЗИ, СКТ, МРХГ, ЭРХПГ в выявлении причин обструктивной желтухи

2 Изучить экономические затраты при проведении современных лучевых методов диагностики

3 С учетом диагностической эффективности и экономических затрат разработать рациональную тактику применения УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ с целью выявления причин обструктивной желтухи

Научная новизна. Проведено комплексное изучение диагностических возможностей современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРХГ, ЭРХПГ) в распознавании причин обструктивной желтухи Доказаны положительные и отрицательные стороны каждого метода Впервые изучены экономические затраты при проведении лучевых методов С учетом диагностической эффективности и экономических затрат представлена рациональная последовательность комплексного применения лучевых методов в выявлении и распознавании причин механической желтухи.

Практическая значимость. Комплексное применения методов лучевой диагностики в распознавании причин механической желтухи позволяет сократить время диагностического поиска, улучшить точность выявления уровня и объема поражения панкреатобилиарной зоны, а также уменьшить материальные затраты, связанные с проведением диагностических и лечебных манипуляций в целом Изучение диагностической эффективности и себестоимости методов позволило выделить три диагностических этапа для выявления причин механической желтухи В работе представлены практические

рекомендации по наиболее рациональному использованию современных лучевых методов в выявлении причин механической желтухи Причем последовательность применения лучевых методов должна определяться результатами предыдущих исследований

Основные положения, выносимые на защиту.

1 МРХГ превосходит остальные методы в диагностике большинства причин механической желтухи, так как является высоко диагностически эффективным и неинвазивным методом

2 Лучевые методы диагностики в порядке возрастания экономических затрат на их проведение располагаются следующим образом УЗИ- МРХГ -СКТ-ЭРХПГ

3 Комплексное использование методов лучевой диагностики в рациональной последовательности позволяет улучшить диагностику причин об-структивной желтухи

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (г Курск, февраль 2005), на научно-практических конференциях лучевых диагностов и хирургов (г Чебоксары, 2005, г Махачкала, 2005), межкафедральном совещании кафедры лучевой диагностики с курсом радиологии и кафедры хирургических болезней ИУВ ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росзд-рава" (протокол № 1 от 22 01 2007), научно-практической конференции лучевых диагностов в институте им В А Вишневского (г Москва, март 2007)

Реализация полученных результатов. Полученные при выполнении работы результаты используются при обследовании пациентов в ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава", Данные, полученные при исследовании, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ НМХЦ им Н И Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета.

5

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (102 отечественных и 93 зарубежных авторов) Содержит 37 рисунков и 48 таблиц

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе отделения лучевой диагностики ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова» Росздрава Проанализированы истории болезни, клинико-лабораторные данные и результаты различных методов получения изображений 123 больных, находившихся на лечении в отделениях центра в период с 2004 по 2006 гг с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнившимися желтухой Из общего числа обследованных (123) обструктивная желтуха установлена у 111 больных В 12 наблюдениях обструктивная желтуха не нашла подтверждение Гипербилирубинемия у этих больных объяснялась поражением паренхимы печени, и по этой причине эти больные были исключены из научного анализа Основное количество больных в представляемой выборке имели возраст 50-70 лет (65,8%) Все пациенты поступали с развернутой клиникой гипербилирубинемии

Причины обструктивной желтухи мы объединили в три группы Первую, самую большую группу, составили больные холелитиазом Во вторую группу вошли больные опухолью панкреатобилиарной области В третью группу -прочие заболевания Распределение больных по нозологическим формам, являвшимся причиной механической желтухи, представлено в таблице 1

Методы получения изображения. Перечень проведенных лучевых исследований и их количество представлены в таблице 2

Все 111 пациентов подверглись трансабдоминальному ультразвуковому исследованию, которое было выполнено на ультразвуковых аппаратахе "В-К medical" и "Logic - 400" в B-режиме с использованием датчиков 5 и 3,5 МГц Исследование проводили натощак полипозиционно по стандартной методике

6

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от причины обструк-тнвной желтухи__

Нозологическая форма Количество больных

абс %

Холелитиаз 62 55,9

Камни желчного пузыря и протоков 53 47,7

Камни внутрипеченочных желчных протоков 2 1,8

Холедохолитиаз 7 6,3

Опухоли панкретоабилиарной зоны 29 26,1

Холангиокарцинома 7 6,3

Ампулярный рак 3 2,7

Рак головки поджелудочной железы 15 13,5

Рак большого дуоденального сосочка 4 3,6

Прочие болезни панкреатобилиарной зоны 20 18

Киста общего желчного протока 2 1,8

Склерозирующий холангит 4 3,6

Хронический панкреатит 5 4,5

Сдавление извне 6 5,4

Послеоперационная стриктура 3 2,7

Всего 111 100

Таблица 2. Перечень лучевых исследований и их количество

Вид исследования Количество обследованных больных

абс %

УЗИ 111 100

КТ 61 55

МРХГ 44 39,6

ЭРХПГ 96 86,4

КТ исследования были выполнены 61 больному на компьютерном томографе "Somatom Sensation 4" по следующему протоколу Непосредственно перед первой серией исследования больной принимал внутрь 250 мл воды, без добавления контрастного препарата В этих условиях камни, имеющие высокую рентгеновскую плотность, хорошо обнаруживались на фоне мягкот-канных структур Вторая серия сканирования проводилась с применением болюсного контрастного усиления Применение болюсного усиления было особенно необходимо для изучения стенки ОЖП, стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, для изучения поджелудочной железы, паренхимы печени В качестве контрастного препарата при болюсном усилении использовали

неионные контрастные средства (Ультравист 370, или Омнипак 350) - 100 мл, скорость введения 2-3 мл/сек

MP изображения выполнены 44 больным на томо1рафе "New Intern " с напряженностью магнитного поля 1,5 Т Пациенты были обследованы в положении на спине, при задержке дыхания с использованием катушки для тела Сначала выполняли обычные аксиальные Т1-, Т2-взвешенные и коронарные Т2-взвешенные MP изображения верхнего отдела брюшной полости с использованием последовательности Turbo Spin-Echo (TSE) и дополнительные аксиальные Т2- и/или Т1-взвешенные последовательности с подавлением жира (SPIR) Обычные аксиальные изображения служили исходными для выполнения МРХГ Коронарные МРХГ изображения были выполнены с использованием multishce heavily Т2-взвешенной TSE последовательности (TR=2 ООО мс, ТЕ=700 мс). При невозможности выполнить задержку дыхания использовался режим respiratory-triggering, чтобы уменьшить артефакты от дыхательных движений пациента После получения исходных МРХГ изображений были построены 3D-реконструкции с использованием алгоритма проекций максимальной интенсивности (MIP). Общее время получения MP изображений составило приблизительно 30 минут

ЭРХПГ выполнена 96 больным Использовался дуоденоскоп с боковым обзором, холангиопанкреатограммы получали на цифровой рентгеновской диагностической установке "Prestig" Под контролем рентгеноскопии в условиях атонии двенадцатиперстной кишки канюлировали общий желчный или панкреатический проток и заполняли контрастным веществом внутрипеченоч-ные пути, пузырный, общий желчный протоки и желчный пузырь На заключительном этапе проводили малоинвазивные хирургические пособия

Анализ изображений. Все изображения 111 больных были тщательно проанализированы в отношении полноты и качества отображения зоны интереса и выявления причин обструкции панкреатобилиарного тракта Экспертная оценка качества ультразвуковых изображений не проводилась из-за особенностей ультразвукового исследования, которое по известным причинам является субъективным методом Однако, врачи, проводившие исследование,

оценили его, как успешное в 95% случаев. Неудачи объяснялись объективными трудностями - состояние больного, отсутствие адекватного акустического окна и др

Все КТ изображения (100%) были диагностического качества МРХГ была успешно выполнена у 44 (39,6%) пациентов, и МРХГ изображения отличного диагностического качества были получены в 42 (96,3 %) случаях с высокой контрастностью между панкреатобилиарными структурами и окружающими тканями У 2 пациентов с панкреатобилиарными опухолями, наличие асцита в верхнем отделе брюшной полости и жидкого содержимого в желудочно-кишечном тракте затенили визуализацию панкреатоби-лиарного дерева, что снизило качество МРХГ изображений

У 25 (26%) пациентов из числа тех, которым была выполнена прямая ЭРХПГ, исследование было неудачным или неполным Неудачи (13 наблюдений) объяснялись трудностями канюлирования В 12 наблюдениях ЭРХПГ были выполнены не полностью, так как визуализировался только панкреатический проток, а желчное дерево не получило изображения У 4 больных после ЭРХПГ получено осложнение в виде обострения панкреатита

Протокол исследования включал уточнение уровня обструкции, выявление различий злокачественных и доброкачественных причин обструкций и оценку клинической ценности различных методов получения изображения (включая УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРХГ) в диагностике болезней гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, осложненных обструктивной желтухой Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРХПГ изображений в диагностике нозологических форм, вызвавших об-структивную желтуху

Диагностические принципы и критерии оценки прямой холангиопанкреа-тографии и МРХГ были идентичны, но при МРХГ были тщательно изучены и исходные изображения и М1Р-реконструированные изображения В соответствии с наличием признаков дилатации или стриктур панкреатобилиарного дерева и желчного пузыря, были выделены три уровня обструкции панкреа-тобилиарных протоков внутрипеченочные или внепеченочный желчные про-

9

токи и главный панкреатический проток

Себестоимость медицинских услуг исчисляли как стоимостную оценку используемых в процессе производства основных фондов, включая амортизацию оборудования, накладные расходы, прямые материальные затраты (стоимость расходного материала, электроэнергии), затраты на оплату труда и социальное страхование, с учетом общего количества персонала и времени, затраченного на подготовку и проведение исследования При этом учитывали должностные оклады, рассчитанные по тарификационным ведомостям, как средние величины, в зависимости от стажа по каждой квалификационной категории медицинских работников

Методы верификации и статистической обработки результатов. Все болезни гепатопанкреатодуоденальной зоны у 111 больных, включенных в исследование, были подтверждены результатами комплексного клинико-лабораторного обследования, хирургическими и патологоанатомическими результатами, в том числе, данными гистологического (п=18) и цитологического (п=12) исследований, а также признакам, обнаруженным во время операции или при эндоскопии (п=81)

Диагностическую эффективность каждого метода визуализации в выявлении причин механической желтухи рассчитывали по количеству положительных и отрицательных результатов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнение диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в обнаружении причин механической желтухи показало, что с помощью ультразвукового метода уже на первом этапе обследования удается надежно дифференцировать паренхиматозную и механическую желтуху Так, при обследовании ультразвуковым методом 123 больных, поступивших на лечение в отделения центра в период с 2004 по 2006 it с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнившимися желтухой, обструктивный характер желтухи установлен у 111 человек Достоверным эхографическим признаком желтухи механического генеза являлось расширение внутрипеченочных желчных протоков, которые визуализировались в

зависимости от плоскости сканирования в виде анэхогенных линейных или звездчатых структур Расширение внутрипеченочных протоков распространялось на общий желчный проток, внутренний диаметр которого в ряде случаев достигал 2 см

В нашем исследовании у 62(55,9%) больных причиной механической желтухи был холелитиаз камни желчного пузыря и ОЖП имели место у 53(47,7%) больных, изолированные камни ОЖП - у 7(1,8%), камни внутрипеченочных желчных протоков - 2(6,3%) Ведущим ультразвуковым признаком холелитиаза являлось обнаружение в просвете желчного пузыря, расширенного общего желчного протока и/или внутрипеченочных желчных протоков гиперэхогенной структуры с характерным дистальным ослаблением эхосиг-нала У больных после холецистэктомии в дисталыюй части расширенного ОЖП наблюдались мягкотканные массы, которые не давали отчетливой акустической тени и были обусловлены скоплением сгущенной желчи

Изучение возможностей ультразвукового метода в обнаружении холелитиаза показало, что чувствительность, специфичность, точность для всей группы больных составили 73,2, 99,1 и 97,9% В случаях сочетания камней желчного пузыря и ОЖП данные показатели были 98,1; 100 и 99,1%, а при изолированной локализации камней в ОЖП - 71,4, 100 и 98,2%, соответственно Ошибки объяснялись малыми размерами конкрементов ОЖП, а также трудностями визуализации дисталыюй части ОЖП Последнее, как правило, было вызвано артефактами от содержимого двенадцатиперстной и ободочной кишок Наибольшую сложность представляла диагностика камней, локализованных во внутрипеченочных желчных протоках. Чувствительность, специфичность и точность метода в обнаружении камней этой локализации составили 50, 97 и 96,4% Полученную неудовлетворительную чувствительность метода в обнаружении камней, расположенных во внутрипеченочных желчных протоках отчасти можно объяснить небольшим количеством наблюдений В целом проведенный анализ свидетельствует, что УЗИ является точным и специфичным методом в обнаружении холелитиаза, поскольку в большинстве случаев позволяет обнаружить типичные симптомы заболевания

11

Механическая желтуха, вызванная панкреатобилиарной опухолью, имела место у 29(26,1 %) больных, холангиокарцинома - у 7(6,3%) больных, ампу-лярный рак - 3(2,7%), рак головки поджелудочной железы - 15(13,5%), рак БСДК - 4(3, %) Эффективность УЗИ в диагностике панкреатобилиарных опухолей была неудовлетворительной и составила по чувствительности, специфичности и точности 26,5, 98,5 и 94,8% При локализации опухолей в желчных протоках удавалось достаточно уверенно установить лишь факт механической желтухи и уровень обтурации желчных путей Обнаружить опухоль удалось только у одного больного. В этом наблюдении имела место экзофитная опухоль в проксимальной части общего печеночного протока При подсчете эффективности УЗИ в выявлении холангиокарциномы чувствительность метода была вдвое ниже средней для группы - 14,5% Рак, локализованный в ампулярной части ОЖП, оказалось невозможным отличить от рака БСДК и стриктуры ОЖП Аналогичные трудности испытывали в диагностике рака БСДК Обнаружить этот вид опухоли при УЗИ удалось также только у одного больного, когда опухоль пролабировала в просвет двенадцатиперстной кишки в виде экзофитного образования диаметром до 2 см (чувствительность 50%) Эффективность УЗИ в диагностике рака головки поджелудочной железы, как причины механической желтухи, по чувствительности специфичности и точности составила 66,7, 97,9 и 93,7% В оценке местного распространения опухоли также имелись трудности Даже применяя Ц ДК, мы не могли уверенно диагностировать факт прорастания опухоли в верхние брыжеечные сосуды, чревный ствол, общую печеночную артерию Таким образом, диагностику опухоли головки поджелудочной железы затрудняла плохая визуализация органа

Прочие болезни, являвшиеся причиной механической желтухи, имели место у 20(18%) больных киста общего желчного протока - 2 наблюдения, склерозирующий холангит - 4, хронический панкреатит — 5, сдавление извне - 6, послеоперационная стриктура - 3 Наилучшая эффективность УЗИ была получена в диагностике кист ОЖП, как причины механической желтухи, и в случаях сдавления протока извне Обнаружение кисты желчного протока, как

причины сдавления холедоха, не вызвало затруднений, поскольку это состояние сопровождалось множественными врожденными кистами печеночных протоков (болезнь Кароли) Сложнее решался вопрос о причастности кисты к синдрому механической желтухи Большие размеры, предлежание к ОЖП и его ампутация на уровне кисты свидетельствовали в пользу данного диагноза Случаи сдавления протока извне наблюдались у онкологических больных с генерализацией опухоли по лимфатическим путям и увеличением лимфатических узлов ворот печени или у больных с продолженным ростом опухоли и сдавлением ОЖП рецидивным опухолевым узлом При этом чувствительность, специфичность и точность УЗИ составили 83,3, 100 и 97,3%

Менее успешно проходила ультразвуковая диагностика хронического панкреатита Увеличение головки поджелудочной железы, неоднородность ее структуры, увеличение регионарных лимфатических узлов требовало проведения дифференциальной диагностики с опухолью головки поджелудочной железы Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в выявлении хронического панкреатита, как причины механической желтухи, составили 80, 97,2 и 96,4% Еще большая неуверенность в диагнозе возникала в случаях холангита и различных послеоперационных стриктур, при УЗИ не был правильно диагностирован ни один из данных случаев

Диагностическая эффективность УЗИ в обнаружении причин обструк-тивной желтухи в наших наблюдениях составила по чувствительности, специфичности и точности 49,1, 98,5 и 96,3%, соответственно Вместе с тем, в большинстве случаев (72,9%) диагноз был установлен при первичном исследовании Важно, что УЗИ давало возможность подтвердить или исключить факт механической желтухи Наибольшая эффективность в диагностике причин механической желтухи была достигнута при холедохолитиазе Ультразвуковым методом было обнаружено 93,5% камней, вызывавших механическую желтуху Чувствительность в выявлении остальных причин механической желтухи была ниже средней и составила 41,0% Необходимость в проведении после УЗИ других методов лучевой диагностики возникла у 64 больных (57,6% всех наблюдений) с механической желтухой, в том числе и при

установленном ультразвуковым методом диагнозе. Так, в случаях рака головки поджелудочной железы, желчных протоков, рака БСДК возникала необходимость оценки местного распространения опухоли, а при различных видах сдавления ОЖП, опухолях протока — уточнения протяженности и характера сужения для решения вопроса о тактике хирургического лечения

Методом СКТ в нашем исследовании обследован 61(55%) больной с об-структивной желтухой По окончательным диагнозам обследованные пациенты распределялись следующим образом холелитиаз - 16 больных, панкреа-тобилиарные опухоли — 29, прочие болезни — 16. В группу больных холели-тиазом вошли 9 человек, которым диагноз был установлен ультразвуковым методом (им СКТ проводилась с целью исключения сопутствующей патологии) и больные, которым при УЗИ не был установлен холелитиаз, как причина обструктивной желтухи, или были даны сомнительные заключения Эффективность СКТ в диагностике холелитиаза оказалась невысокой и по чувствительности, специфичности и точности составила 33,3, 100 и 95,1% Все истинно положительные заключения (7 из 16 наблюдений) касались конре-ментов, имеющих пигментоизвестковую структуру На компьютерных томограммах эти камни отличались высоким денситометрическим показателем, а в месте вклинения камня расширенный проток принимал форму раструба Необходимо отметить, что из 7 случаев локализации камней в ОЖП в 4 случаях конкременты не были обнаружены при СКТ, поскольку локализовались в дистальной части ОЖП Холестериновые конкременты вообще обнаруживались с трудом и требовали проведения дифференциальной диагностики с опухолью, поскольку по денситометрическому показателю не отличались от опухолевых масс Чувствительность, специфичность и точность СКТ в выявлении камней желчного пузыря и протоков составили 43,8, 100 и 94,5% При изолированной локализации камней в ОЖП данные показатели были 42,9, 100 и 93,4% Наибольшую сложность представляла диагностика камней, локализованных во внутрипеченочных желчных протоках - ни один из двух случаев не были выявлены при СКТ Малое количество наблюдений не позволило сделать вывод о возможностях метода в обнаружении камней данной

14

локализации

Проведенный анализ свидетельствует, что СКТ является эффективным методом только в обнаружении камней с пигментоизвестковой структурой Поскольку такие камни встречаются значительно реже, можно утверждать, что УЗИ превосходит СКТ в диагностике холелитиаза

При СКТ у 29 больных с панкреатобилиарными опухолями любой локализации и обструктивной желтухой чувствительность, специфичность и точность составили 55,6, 98 и 95,1% В то же время установлена достаточно высокая эффективность метода в обнаружении холангиокарциномы и рака головки поджелудочной железы, изучаемые показатели для данных опухолей составили 85,7, 96,3,95,1% и 86,7; 95,7, 93,4%

Опухоль желчных протоков обнаружена у 6 из 7 больных В 5 наблюдениях она локализовалась в развилке правого и левого печеночных протоков и распространялась на общий печеночный проток (опухоль Klatskin) Ошибочные и сомнительные заключения касались опухолей, локализованных в дис-тальной части ОЖП (1 больной) и ампулярном отделе (3 больных) Опухоль этой локализации приходилось дифференцировать с холелитиазом, стриктурой ОЖП При этом, прежде всего, оценивали состояние стенки протока и содержимое

При СКТ рак головки поджелудочной железы обнаружен у 13 из 15 больных В эту группу вошли все 10 случаев полоясительной диагностики опухоли ультразвуковым методом и СКТ этим лицам проводилась для уточнения распространения опухоли СКТ с контрастным усилением позволяла определить местное распространение опухоли и определить ее резектабель-ность Для решения этих вопросов решающее значение имело определение взаимоотношения опухоли с сосудами, прежде всего, с верхней брыжеечной веной, верхней брыжеечной артерией, общей печеночной артерией, воротной веной Не менее значимым было определение прорастания опухоли в соседние органы и изучение состояния регионарных лимфатических узлов Признаки нерезектабельности опухоли были обнаружены в 8 из 13 наблюдений Ложно отрицательный результат имел место в 2 наблюдениях В одном

случае опухоль имела небольшой размер, тесно прилежала к ОЖП и была принята за рак дистальной части ОЖП, прорастающий в головку поджелудочной железы В другом наблюдении опухоль головки поджелудочной железы была расценена как инфильтративная форма хронического панкреатита

Чувствительность СКТ в обнаружении опухолей БСДК не превысила 50% В 2 из 4 случаев опухоль была выявлена, так как имела большие размеры и выпячивалась в просвет двенадцатиперстной кишки Вместе с тем, при СКТ было обнаружено, что, несмотря на большие размеры, эти опухоли имели ограниченное местное распространение. При опухолях малых размеров обнаружить опухоль при СКТ не удавалось Однако, визуализация расширенного ОЖП на всем протяжении и резкий обрыв его на уровне стенки двенадцатиперстной кишки при отсутствии вклиненного камня с большой вероятностью свидетельствовали в пользу опухоли БСДК Рак ампулярного отдела не был правильно диагностирован при СКТ ни в одном из 3 случаев

Эффективность СКТ в диагностике прочих болезни, являвшихся причиной обструктивной желтухи, изучена в 16 наблюдениях хронический панкреатит - 5, сдавление протока извне - 6, послеоперационная стриктура - 3, склерозирующий холангит - 2 Хронический панкреатит, его отечная форма, в нашей выборке не являлся частой причиной обструктивной желтухи Вместе с тем, каждый случай этого заболевания приходилось дифференцировать с опухолью головки поджелудочной железы Основной признак, на котором основывалась дифференциальная диагностика, заключался в отсутствии визуализации узла опухоли Отсутствие или обнаружение опухолевого узла отчетливо проявлялось в артериальную и венозную фазы контрастного усиления При хроническом панкреатите, как и в случаях опухоли, мы наблюдали увеличение головки железы, но при контрастном усилении железа окрашивалась равномерно с паренхимой хвоста и тела, т е отсутствовал гиподенсив-ный узел опухоли При СКТ инфильтративная форма хронического панкреатита установлена у 4 больных У одного больного получен ложно отрицательный результат В этом наблюдении имелся длительный анамнез заболевания, рентгенологические признаки не позволяли высказаться о злокачест-

16

венной опухоли

С наибольшей точностью методом СКТ обнаруживали сдавление протока извне увеличенными лимфатическими узлами или рецидивной опухолью (продолженный рост) Причиной увеличения лимфатических узлов в воротах печени у наших больных была генерализация опухоли желудочно-кишечного тракта, чаще рака желудка Увеличенные лимфатические узлы определялись в воротах печени в виде множественных узловых образований, которые замещали обычно расположенную в этой области жировую клетчатку По этой причине дифференцировка сгруктурных элементов ворот печени при натив-ном исследовании терялась Вместе тем, в артериальную и венозную фазы контрастного усиления отчетливо определялись сдавленный ОЖП, сосуды ворот печени и увеличенные лимфатические узлы С не меньшим успехом обнаруживали рецидивные (продолженный рост опухоли) узлы В венозную фазу контрастного усиления они достаточно интенсивно окрашивались, их денситометрический показатель увеличивался от 40 ед НЛ до 60-70 ед Ни, что отличало рецидивные узлы от разрастаний соединительной ткани

Высокую информативность показала СКТ в диагностике стриктур ОЖП Желтуха у 3 больных в нашем наблюдении возникла через 6-12 месяцев после эндоскопической холецистэктомии и имела постепенное развитие Причиной было некорректное наложение клипс, которое вызывало нарушения проходимости ОЖП В отличие от других лучевых методов, при СКТ клипсы, вызывающие стеноз ОЖП, распознавались отчетливо

Таким образом, СКТ показала высокую эффективность в диагностике сдавления ОЖП извне любой этиологии чувствительность, специфичность и точность метода составили 100, 100 и 100% В диагностике хронического панкреатита, как причины обструктивной желтухи, данные показатели были несколько ниже - 80, 98,2 и 96,7%.

При изучении возможностей СКТ в диагностике причин обструктивной желтухи в целом чувствительность, специфичность и точность составили 60,2, 99,0 и 96,2% Подводя итог, следует отметить, что метод показал наибольшую эффективность в обнаружении рака головки поджелудочной желе-

зы, стриктур и других причин сдавления ОЖП При распознавании панкреа-то-билиарных опухолей метод позволял оценить распространение патологического процесса, что особенно важно для планирования хирургического лечения Оценивая результаты СКТ, необходимо подчеркнуть, что группу обследованных этим методом больных в основном составили лица, у которых механическая желтуха была вызвана либо опухолью головки поджелудочной железы, либо опухолями ОЖП, БСДК, либо стриктурами различного происхождения Эти патологические состояния представляют наибольшие затруднения для диагностики

Проведение МРТ в полном объеме с целью диагностики патологии органов панкреатодуоденальной зоны являлось для нас чрезвычайно затратным исследованием МРХГ позволяет получить отчетливое изображение желчных и панкреатического протоков при минимальных экономических и временных затратах Поэтому мы ограничились методикой МРХГ и изучили ее возможности в диагностике причин обструктивной желтухи при обследовании 44 (39,6%) больных В группу вошли больные холелитиазом - 10, панкреатоби-лиарными опухолями - 14, прочими болезнями - 20

Эффективность МРХГ в выявлении холелитиаза по чувствительности, специфичности и точности составила 100, 100 и 100% Камни в ОЖП и во внутрипеченочных желчных протоках обнаружены у всех обследованных лиц В группу больных холелитиазом вошли лица с ложно отрицательными результатами УЗИ (4 больных) и лица, у которых конкременты уже были обнаружены В последнем случае цель МРХГ сводилась к определению количества конкрементов (6 больных) У больных холелитиазом камни локализовались в ОЖП (8 больных) и во внутрипеченочных желчных протоках (2 больных) Одиночные камни обнаружены у 6 больных, множественные — у 4 У всех 10 больных один из камней обязательно располагался в терминальном отделе ОЖП, что являлось причиной обтурационной желтухи

Во всех наблюдениях удалось получить отчетливое изображение внутрипеченочных желчных протоков и ОЖП Преимущество МРХГ перед другими, инвазивными методами исследования, заключалось в возможности получения

отображения протока без его механического растяжения, что способствовало более точной оценке состояния уровня ампутации Камни желчных протоков проявлялись участками выпадения МР сигнала на фоне высокого МР сигнала от желчи, содержащейся в протоках ЗБ МРХГ реконструкция способствовала выявлению камней, так как позволяла получить объемное изображение протоков и избежать их взаимного наложения

Среди больных панкреатобилиарными опухолями МРХГ выполнена у 14 человек Локализация опухоли в области слияния правого и левого желчных протоков имела место у 7 больных, рак дистальной части протока и ампуля-рый рак - у 3, рак головки поджелудочной железы - у 4 Чувствительность, специфичность и точность МРХГ в выявлении холангиокарциномы и рака головки поджелудочной железы по составили 87,5, 97,2;95,5% и 100, 100, 100%, но в выявлении рака ампулярного отдела эти показатели были заметно ниже - 50, 97,6, 95,5% Причина ложно отрицательного заключения у больного холангиокарциномой являлось значительное местное распространение патологического процесса с распространением опухоли на головку поджелудочной железы У больного раком ампулярного отдела мы не могли отличить опухоль протока от доброкачественной стриктуры. По нашим данным эффективность МРХГ в диагностике панкреато-билиарных опухолей по чувствительности, специфичности и точности составила 85,7, 98,3 и 97%

Среди прочих заболеваний, осложнившихся обструктивной желтухой, наибольшую информативность МРХГ показала в диагностике патологии желчных протоков, поскольку позволяла получить отчетливую визуализацию всего желчного дерева и изучить состояние протоков на всем их протяжении Ложных заключений не было сделано

Правильное заключение при МРХГ было дано 3 больным с отечной формой хронического панкреатита В пользу диагноза свидетельствовали изменения протоков поджелудочной железы и состояние культи ОЖП Два ошибочных заключения при МРХГ у больных с хроническим панкреатитом связаны с недооценкой признаков хронического панкреатита и переоценкой признаков, указывающих на рак головки поджелудочной железы

19

В группе больных, у которых наблюдалось сдавление протока извне, правильное заключение получено во всех 6 наблюдениях При этом точно определялся лишь факт сдавления, в то время как его патоморфологическая сущность - увеличенные лимфатические узлы, рецидивная опухоль и другие -оставалась за пределами метода

Таким образом, в анализируемом клиническом материале эффективность МРХГ в диагностике механической желтухи, вызванной холелитиазом, воспалительными стриктурами или опухолью ОЖП оказалась достаточно высокой чувствительность, специфичность и точность составили 85,7, 99,4 и 98,5% Преимущество метода заключалось в возможности изучения состояния ОЖП и внутрипеченочных протоков в естественных условиях, без заполнения их контрастным веществом Кроме того, эта методика во всех случаях обеспечивала отображение протоков выше и ниже препятствия, протяженность и степень сужения, что важно для планирования лечебных манипуляций

Изучение эффективности ЭРХПГ выполнено при обследовании 96(86,4%) больных Из них 65 больным диагноз был установлен после проведения УЗИ Другим 13 больным для постановки диагноза потребовалось проведение УЗИ и СКТ И еще 18 больным для постановки диагноза были проведены УЗИ, СКТ и МРХГ Таким образом, из 96 больных в 86 случаях диагноз на момент проведения ЭРХПГ был установлен, и данный метод в основном применялся как лечебное малоинвазивное оперативное вмешательство, цель которого заключалось в низведении камней и других транспапиллярных вмешательствах И только в 10 наблюдениях задача ЭРХПГ на первом этапе состояла в диагностике причины механической желтухи при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру ОЖП Вместе с тем, при выполнении представляемой работы мы провели повторное слепое экспертное исследование, которое заключалось в анализе рентгенограмм, полученных при ЭРХПГ

Камни ОЖП, ставшие причиной обструктивной желтухи, при ЭРХПГ нашли подтверждение во всех наблюдениях В ходе исследования конкременты часто перемещались до уровня долевых и сегментарных ветвей Кам-

20

ни, как правило, сочетались со стенозом дистальной части ОЖП, выраженность и протяженность которого была различной В представленных наблюдениях ЭРПХГ, как правило, заканчивалась рассечением стриктуры с последующим низведением камней

Проведение ЭРПХГ при опухолях панкреатобилиарной области также преследовало в основном лечебную цель Вместе с тем, ЭРПХГ позволяла с высокой точность определить локализацию и протяженность обструкции В целом, эффективность метода при опухолях панкреатобилиарной области по чувствительности, специфичности и точности составила 53,3; 99,2 и 97,1% В 7 из 18 случаев опухолей различной локализации имели место ложно отрицательные заключения. Как показал анализ, все они были вызваны техническими трудностями Неудачи при использовании данного метода объяснялись невозможностью канюлирования устья БСДК при распространении инфильт-ративного процесса опухоли головки поджелудочной железы на ампулярный отдел, а также при выраженной деформации просвета двенадцатиперстной кишки, в том числе, вследствие основного заболевания.

Лечебный компонент ЭРХПГ при опухолях панкреатобилиарной области заключался в выполнении транспапиллярных вмешательств, прежде всего, ретроградной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков Вместе с тем, выполнение данной манипуляции при панкреатобилиарных опухолях часто оказывалось невозможным из-за локализации сужения, его протяженности и плотности опухолевой ткани. В этих случаях отдавалось предпочтение установке стентов посредством чрескожного чреспеченочного доступа под рентгенотелевизионным или ультразвуковым контролем

Выполнение ЭРХПГ при других заболеваниях, вызвавших синдром обструктивной желтухи, также, прежде всего, преследовало проведение мало-инвазивных лечебных манипуляций Метод оказался неэффективным в выявлении послеоперационных стриктур (5 ложных и ни одного правильного заключения) и мало эффективным в обнаружении сдавления извне (3 ложно отрицательных заключения из 6) Наиболее специфичной была рентгенологическая картина при рубцовых стриктурах желчных путей, частично нару-

21

шающих проходимость последних На месте сужения желчного протока обнаруживали "перехват" тени его, имеющий четкие ровные контуры Выше места сужения наблюдалось супрастенотическое расширение протока, ниже -просвет желчного протока не изменялся, и контрастный препарат свободно поступал в двенадцатиперстную кишку. Наличие сдавления протока извне устанавливалось по рентгенограммам отчетливо, однако причина его оставалась неясной

Изучение экономических затрат на проведение лучевых исследований показало, что наиболее затратной оказалась ЭРХПГ (12908 рублей) Объяснение этому мы видим в том, что с помощью этого метода, наряду с решением диагностических задач, осуществлялись малоинвазвные лечебные пособия, и рост затрат в большой степени был обусловлен расходными материалами (стоимость расходных материалов в зависимости от процедуры в нашем исследовании составляла от 50 до 400 условных единиц) Второе место по затратности, в порядке убывания, принадлежало СКТ с болюсным контрастным усилением (7897 рублей) Стоимость этого метода объясняется высокой стоимостью базового оборудования (2 500 000 условных единиц) и расходных материалов (на одно исследование контрастное вещество - 3000 руб за 100 мл, одноразовая колба и проводники - 1000 руб и др) Третье место принадлежало МРХГ (6098 рублей) Несмотря на чрезвычайно высокую стоимость базового оборудования (4 000 000 условных единиц), короткое время, необходимое для проведения МРХГ, существенно снижало общие затраты Кроме того, при выполнении этой методики совершенно не требовались расходные материалы Наименее затратным, как и предполагалось изначально, оказалось ультразвуковое исследование (778 рублей)

Наше исследование показало, что последовательное использование всех обозначенных в таблице методов не имеет диагностического значения и весьма затратно Так, применение СКТ с целью диагностики холедохолитиаза не имеет смысла, поскольку значительно уступает УЗИ и МРХГ как в диагностической эффективности, так и экономичности По тем же причинам не следует применять диагностическую ЭРХПГ для распознания опухоли головки

поджелудочной железы, рака ОЖП и различного вида стриктур Во всех этих случаях МРХГ показала большую диагностическую эффективность В то же время применение МРХГ неэффективно в случаях опухоли БСДК Анализ проведенных нами исследований позволил определить наиболее рациональные последовательности применения лучевых методов для распознания причин механической желтухи, которые представлены ниже. При подозрении на холедохолитиаз:

УЗИ - МРХГ (при отрицательном УЗИ) - ЭРХПГ (с лечебной целью) При подозрении на рак головки поджелудочной железы:

УЗИ - СКТ (в том числе, с целью оценки распространения процесса) При подозрении на рак желчного протока:

УЗИ - МРХГ - СКТ (с целью оценки распространения процесса) При подозрении на стриктуру желчного протока и другие сдавления:

УЗИ-МРХГ-СКТ При подозрении на рак БСДК: УЗИ - ЭРХПГ

Таким образом, с учетом диагностической эффективности и экономических затрат целесообразно выделить три диагностических этапа для распознавания причин механической желтухи При этом последовательность применения методов определяется результатами предыдущих исследований

1 з пап

I

—

1— 1 этап

УЗИ Результат

+ Холедохолитиаз

ют + Стриктура

вь1 + Опухоль протока

ме + Опухоль головки

КС + Нет ясности

задач, выполняются или МРХГ, или СКТ или ЭРХПГ, как лечебная процедура Как правило, на втором этапе определяют резектабельность опухоли методом СКТ, уточняют причины сужения ОЖП Если картина, по-прежнему, остается не ясной, необходим третий этап диагностики, который заключается в проведении МРХГ или СКТ На этом этапе методом МРХГ обнаруживают не выявленный ранее холедохолитиаз, методом СКТ определяют резектабельность опухоли протока и уточняют причину сдавления протока извне

ВЫВОДЫ

1 В диагностике холелитиаза любой локализации наилучшей информативностью обладает МРХГ (ЧСТ - 100%) и в несколько меньшей степени эффективно УЗИ (ЧСТ - 73,2, 99,1 и 97,9%) МРХГ превосходит остальные методы в диагностике опухолей желчных протоков (ЧСТ - 79,2, 98,3 и 97%) и воспалительных стриктур (ЧСТ - 33,3, 100 и 95,5%) В выявлении причин сдавления ОЖП извне наибольшую информативность имеет СКТ с болюсным контрастным усилением и МРХГ (для обоих методов ЧСТ - 100%) ЭРХПГ в первую очередь должна использоваться как ма-лоинвазивная лечебная процедура

2 При сдавлении ОЖП опухолью панкреатобилиарной локализации во всех случаях должна применяться СКТ с контрастным болюсным усилением с целью определения местного и отдаленного распространения опухоли

3 Лучевые методы диагностики в порядке возрастания экономических затрат на их проведение располагаются следующим образом УЗИ- МРХГ - СКТ - ЭРХПГ

4 Применение лучевых методов при синдроме обструктивной желтухи должно осуществляться с учетом диагностической эффективности и экономических затрат На первом этапе всем больным показано УЗИ, при котором определяют тип желтухи и в большинстве наблюдений ее причину При этом диагноз устанавливается более, чем у 75% больных В неясных случаях (до 20%) проводится второй этап исследований, в ходе которого в зависимости от полученных при УЗИ результатов и конкретных задач, выполняются или МРХГ, или СКТ или ЭРХПГ, как лечебная

24

процедура (см схему) Если картина по-прежнему остается не ясной, (57% от общего числа больных) необходим третий этап диагностики, который заключается в проведении МРХГ или СКТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Применение лучевых методов при синдроме обструктивной желтухи

должно предусматривать следующую последовательность-

1 При подозрении на холедохолитиаз исследование должно начинаться с УЗИ При отрицательном результате УЗИ оно дополняется МРХГ и во всех случаях должно заканчиваться ЭРХПГ, которая проводится с лечебной целью.

2 В случаях, когда после первично проведенного УЗИ подозревается опухоль желчных протоков, на втором этапе должна проводится МРХГ с целью подтверждения диагноза, а также ЭРХПГ для установки стента

3 В случаях, когда после проведенного УЗИ подозревается или диагностируется опухоль головки поджелудочной железы, на втором этапе проводится СКТ с болюсным контрастным усилением с целью подтверждения опухоли и уточнения ее резектабельности

4 В случаях, когда после проведенного УЗИ подозревается сдавление ОЖП извне, на втором этапе проводится СКТ с болюсным контрастным усилением с целью уточнения причины сдавления

5 При подозрении на воспалительные стриктуры желчных протоков после УЗИ необходимо выполнять МРХГ с целью получения полной информации о состоянии желчных потоков

6 СКТ с болюсным контрастным усилением при обструктивной желтухе должна проводиться без предварительного приема внутрь контрастного вещества

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Роль и значение лучевых методов исследования при механической желтухе Университетская наука1 Взгляд в будущее Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного

научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. В 2-х томах Курск КГМУ 2005, Т 1. С. 197-198 (Бардаков В Г., Белова И Б , Китаев ВМ)

2 Диагностические возможности лучевых исследований при механической желтухе Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум - 2005 "Наука - клинике" 9-12 апреля 2005 СПб Издательский дом СПб МАЛО 2005, С 71-72 (Бардаков В Г, Белова И Б , Китаев В М)

3 Магнитно-резонансная томография в диагностике острого панкреатита Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум - 2005 "Наука - клинике" 9-12 апреля 2005 СПб Издательский дом СПб МАПО 2005, С 106 (Китаев В М , Кузин В С , Бардаков В Г)

4 Тактика лучевых исследований при механической желтухе Материалы Всероссийского научного форума "Радиология 2005". М , 2005, С 31-32 (Бардаков В Г, Белова И Б , Китаев В М)

5 Возможности МРТ в диагностике некротических форм острого панкреатита Материалы Всероссийского научного форума "Радиология 2005" М , 2005; С 181-182 (Китаев В М , Кузин В С., Бардаков В Г)

6 Лучевая диагностика механической желтухи этапы диагностического поиска Сб тез Всероссийской конференции хирургов Махачкала 2005, С 137-138 (Китаев В М , Бардаков В Г , Белова И Б )

7 Сравнительная оценка лучевых методов в выявлении причин механической желтухи Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи Орел, 2006 С 171-173 (Бардаков В Г, Белова И Б)

8 Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики механической желтухи Медицинская визуализация 2007, № 1 С 38-42 (Бардаков В Г , Белова И Б , Китаев В М )

9 Лучевая диагностика при синдроме механической желтухи Вестник НМХЦ им Н И Пирогова 2007, № 2 С 86-91 (Бардаков В Г, Белова И Б , Ветшев П С , Китаев В М )

Издательство МИ ОГУ, 2007 Орел, Октябрьская, 25 Формат 60x84 '/16 Бумага типографская № 2 Гарнитура "Times New Roman" Уст печ л 0,8 Тираж 100 экз Заказ № 1418

Механическая желтуха - довольно частое состояние в хирургической практике. Причины ее возникновения разнообразны. Синдром механической желтухи объединяет обширную группу заболеваний, общим признаком которых является нарушение проходимости магистральных желчных протоков. Несмотря на обширный арсенал методов исследования, дифференциальная диагностика механической желтухи остается актуальной проблемой в хирургической практике. Позднее выявление истинной причины желтухи приводит к значительной задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства. Точность дооперационного определения причины и уровня обструкции желчных путей является основной задачей, которую ставит хирург перед специалистом лучевой диагностики.

Современная лучевая диагностика располагает рядом эффективных методов исследования билиарной системы. Лучевым методам исследования принадлежит решающая роль в установлении причины нарушения проходимости желчных путей. Долгое время в клинической практике ведущими методами диагностики механической желтухи (подпеченочной, обтурационной, обструктивной) служили ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ). В последние годы, в дополнение к названным исследованиям, получили развитие методики спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ). Однако возможности этих методик изучены и отражены в литературе поверхностно. Необходимо детальное изучение современных возможностей УЗИ, КТ и МРТ в диагностике причин механической желтухи, а также определение показаний к их комплексному применению. В имеющихся публикациях еще не сложилось однозначное мнение о возможностях этих, относительно новых, методов в диагностике причин механической желтухи. В современных условиях рыночной экономики реформа здравоохранения предполагает неизбежную замену административных методов управления экономическими, которые способствуют более полному сочетанию интересов государства, субъектов обязательного медицинского страхования и каждого пациента. Это диктует необходимость точного определения затрат, а именно себестоимости каждого вида медицинских услуг, предоставляемых лечебно-диагностическими учреждениями населению. В этой связи несомненный интерес представляет сравнение диагностических возможностей УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании причин механической желтухи, а также определение целесообразности и последовательности комплексного применения этих методов с учетом не только диагностической эффективности, но и экономических затрат.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшение диагностики причин обструктивной желтухи посредством рационального применения современных лучевых методов.

Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Уточнить современные возможности УЗИ, СКТ, МРХГ, ЭРХПГ в выявлении причин обструктивной желтухи.

2. Изучить экономические затраты при проведении современных лучевых методов диагностики.

3. С учетом диагностической эффективности и экономических затрат разработать рациональную тактику применения УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ с целью выявления причин обструктивной желтухи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение диагностических возможностей современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРХГ, ЭРХПГ) в распознавании причин обструктивной желтухи. Доказаны положительные и отрицательные стороны каждого метода. Впервые изучены экономические затраты при проведении лучевых методов. С учетом диагностической эффективности и экономических затрат представлена рациональная последовательность комплексного применения лучевых методов в выявлении и распознавании причин механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексное применения методов лучевой диагностики в распознавании причин механической желтухи позволяет сократить время диагностического поиска, улучшить точность выявления уровня и объема поражения панкреато-билиарной зоны, а также уменьшить материальные затраты, связанные с проведением диагностических и лечебных манипуляций в целом.

Изучение диагностической эффективности и экономической целесообразности позволило выделить три диагностических этапа для выявления причин механической желтухи. В работе представлены практические рекомендации по наиболее рациональному использованию современных лучевых методов в выявлении причин механической желтухи. Причем последовательность применения лучевых методов должна определяться результатами предыдущих исследований.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. МРХГ превосходит остальные методы в диагностике большинства причин механической желтухи, так как является высоко диагностически эффективным и неинвазивным методом.

2. Лучевые методы диагностики в порядке возрастания экономических затрат на их проведение располагаются следующим образом: УЗИ- МРХГ - СКТ - ЭРХПГ.

3. Комплексное использование методов лучевой диагностики в рациональной последовательности позволяет улучшить диагностику причин обструктивной желтухи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (г. Курск, 02.2005), на научно-практических конференциях лучевых диагностов и хирургов (Чебоксары, март 2005; Махачкала, октябрь,2005), межкафедралыюм совещании кафедры лучевой диагностики с курсом радиологии и кафедры хирургических болезней ИУВ ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава" (протокол № 1 от 22.01.2007), научно-практической конференции института им. В.А. Вишневского (март 2007).

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы результаты используются при обследовании пациентов в ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава", Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского. Данные, полученные при исследовании, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ НМХЦ им. Н.И Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 162.страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (102 отечественных и 93 зарубежных авторов). Содержит 37 рисунков и 48 таблиц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (обсуждение полученных результатов)

Обзор научной литературы последних лет подтвердил неослабевающий интерес к вопросам диагностики и тактики хирургического лечения механической желтухи, что связано как с увеличением частоты заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, так и с высокой летальностью данных больных. Результаты и исходы лечения напрямую связаны со своевременной и точной диагностикой характера желтухи, причины и уровня закупорки желчных протоков.

Благодаря развитию и повсеместному распространению современных неинвазив-ных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРХГ) стала возможна более точная диагностика причин механической желтухи, что позволило в свою очередь в ряде случаев сразу планировать «бескровные» чрескожные и эндоскопические методы хирургического лечения. Однако, сравнительное изучение диагностической эффективности каждого из перечисленных методов, а также возможностей комплексного их использования в доступной нам литературе встретилось лишь в единичных работах. В имеющихся публикациях еще не сложилось однозначное мнение о возможностях этих, относительно новых, методов в диагностике причин механической желтухи. В современных условиях рыночной экономики несомненный интерес представляет также разработка алгоритма комплексного применения УЗИ, СКТ, МРХГ и ЭРХПГ с учетом не только их диагностической эффективности, но и экономических затрат.

Сравнение диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в обнаружении причин механической желтухи показало, что с помощью ультразвукового метода уже на первом этапе обследования удается надежно дифференцировать паренхиматозную и механическую желтуху. Так, при обследовании ультразвуковым методом 123 больных, поступивших на лечение в отделения центра в период с 2000 по 2006 гг. с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнившимися желтухой, обструктивный характер желтухи установлен у 111 человек. Достоверным эхографическим признаком желтухи механического генеза являлось расширение внутрипеченочных желчных протоков, которые визуализировались в зависимости от плоскости сканирования в виде анэхогенных линейных или звездчатых структур. Расширение внутрипеченочных протоков распространялось на общий желчный проток, внутренний диаметр которого в ряде случаев достигал 2 см.

В нашем исследовании у 62(55,9%) больных причиной механической желтухи был холелитиаз: камни желчного пузыря и ОЖП имели место у 53(47,7%) больных, изолированные камни ОЖП - у 7(1,8%), камни внутрипеченочных желчных протоков - 2(6,3%). Ведущим ультразвуковым признаком холелитиаза являлось обнаружение в просвете желчного пузыря, расширенного общего желчного протока и/или внутрипеченочных желчных протоков гиперэхогенной структуры с характерным дистальным ослаблением эхосигнала. При наличии камней в желчном пузыре наблюдалась также деформация желчного пузыря, утолщение или уплотнение его стенки и инфильтрация околопузырной клетчатки. У больных после холецистэктомии в дистальной части расширенного ОЖП наблюдались мягкотканные массы, которые не давали отчетливой акустической тени и были обусловлены скоплением сгущенной желчи.

Изучение возможностей ультразвукового метода в обнаружении холелитиаза показало, что чувствительность, специфичность, точность для всей группы больных составили 73,2; 99,1 и 97,9%. В случаях сочетания камней желчного пузыря и ОЖП данные показатели были 98,1; 100 и 99,1%, а при изолированной локализации камней в ОЖП -71,4; 100 и 98,2%, соответственно. Ошибки объяснялись малыми размерами конкрементов ОЖП, а также трудностями визуализации дистальной части ОЖП. Последнее, как правило, было вызвано артефактами от содержимого двенадцатиперстной и ободочной кишок. Наибольшую сложность представляла диагностика камней, локализованных во внутрипеченочных желчных протоках. Чувствительность, специфичность и точность метода в обнаружении камней этой локализации составили 50; 97 и 96,4%. Полученную неудовлетворительную чувствительность метода в обнаружении конкрементов, расположенных во внутрипеченочных желчных протоках отчасти можно объяснить небольшим количеством наблюдений. В целом проведенный анализ свидетельствует, что УЗИ является точным и специфичным методом в обнаружении холелитиаза, поскольку в большинстве случаев позволяет обнаружить типичные симптомы заболевания.

Механическая желтуха, вызванная панкреатобилиарной опухолью, имела место у 29(26,1%) больных: холангиокарцинома - у 7(6,3%) больных, ампулярный рак - 3(2,7%), рак головки поджелудочной железы - 15(13,5%), рак БСДК - 4(3,:%). Эффективность УЗИ в диагностике панкреатобилиарных опухолей была неудовлетворительной и составила по чувствительности, специфичности и точности 26,5; 98,5 и 94,8%. При локализации опухолей в желчных протоках удавалось достаточно уверенно установить лишь факт механической желтухи и уровень обтурации желчных путей. Обнаружить опухоль удалось только у одного больного. В этом наблюдении имела место экзофитная опухоль в проксимальной части общего печеночного протока. При подсчете эффективности УЗИ в выявлении холангиокарциномы чувствительность метода была вдвое ниже средней для группы - 14,5%. Рак, локализованный в ампулярной части ОЖП, оказалось невозможным отличить от рака БСДК и стриктуры ОЖП. Аналогичные трудности испытывали в диагностике рака БСДК. Обнаружить этот вид опухоли при УЗИ удалось также только у одного больного, когда опухоль пролабировала в просвет двенадцатиперстной кишки в виде экзофитного образования диаметром до 2 см (чувствительность 50%).

Эффективность УЗИ в диагностике рака головки поджелудочной железы, как причины механической желтухи, по чувствительности специфичности и точности составила

66,7; 97,9 и 93,7%. При УЗИ опухоль определялась в виде гипоэхогенного образования, которое вызвало увеличение головки поджелудочной железы и сдавливало ОЖП. При этом во всех наблюдениях отмечалось расширение протока поджелудочной железы, и увеличение лимфатических узлов панкреатодуоденальной группы.в структуре опухолей большого размера наблюдалась кистевидная дегенерация. В оценке местного распространения опухоли также имелись трудности. Даже применяя ЦДК, мы не могли уверенно диагностировать факт прорастания опухоли в верхние брыжеечные сосуды, чревный ствол, общую печеночную артерию. Таким образом, диагностику опухоли головки поджелудочной железы затрудняла плохая визуализация органа.

Прочие болезни, являвшиеся причиной механической желтухи, имели место у 20(18%) больных: киста общего желчного протока - 2 наблюдения, склерозирующий хо-лангит - 4, хронический панкреатит - 5, сдавление извне - 6, послеоперационная стриктура - 3. Наилучшая эффективность УЗИ была получена в диагностике кист ОЖП, как причины механической желтухи, и в случаях сдавления протока извне. Обнаружение кисты желчного протока, как причины сдавления холедоха, не вызвало затруднений, поскольку это состояние сопровождалось множественными врожденными кистами печеночных протоков (болезнь Кароли). При УЗИ киста имела типичные признаки анэхоген-ного образования с дистальным усилением эхосигнала. Сложнее решался вопрос о причастности кисты к синдрому механической желтухи. Большие размеры, предлежание к ОЖП и его ампутация на уровне кисты свидетельствовали в пользу данного диагноза. Случаи сдавления протока извне наблюдались у онкологических больных с генерализацией опухоли по лимфатическим путям и увеличением лимфатических узлов ворот печени или у больных с продолженным ростом опухоли и сдавлением ОЖП рецидивным опухолевым узлом. При этом чувствительность, специфичность и точность УЗИ составили 83,3; 100 и 97,3%.

Менее успешно проходила ультразвуковая диагностика хронического панкреатита. Увеличение головки поджелудочной железы, неоднородность ее структуры, увеличение регионарных лимфатических узлов требовало проведения дифференциальной диагностики с опухолью головки поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в выявлении хронического панкреатита, как причины механической желтухи, составили 80; 97,2 и 96,4%. Еще большая неуверенность в диагнозе возникала в случаях холангита и различных послеоперационных стриктур, при УЗИ не был правильно диагностирован ни один из данныхслучаев.

Диагностическая эффективность УЗИ в обнаружении причин обструктивной желтухи в наших наблюдениях составила по чувствительности, специфичности и точности 49,1; 98,5 и 96,3%, соответственно. В большинстве случаев (72,9%) диагноз был установлен при первичном исследовании. Важно, что УЗИ давало возможность подтвердить или исключить факт механической желтухи. Наибольшая эффективность в диагностике причин механической желтухи была достигнута при холедохолитиазе. Ультразвуковым методом было обнаружено 93,5% камней, вызывавших механическую желтуху. Чувствительность в выявлении остальных причин механической желтухи была значительно ниже и составила 41,0%. Необходимость в проведении после УЗИ других методов лучевой диагностики возникла у 96 больных (86,5% всех наблюдений) с механической желтухой, в том числе и при установленном ультразвуковым методом диагнозе. Так, в случаях рака головки поджелудочной железы, желчных протоков, рака БСДК возникала необходимость оценки местного распространения опухоли, а при различных видах сдавления ОЖП, опухолях протока - уточнения протяженности и характера сужения для решения вопроса о тактике хирургического лечения.

Методом СКТ в нашем исследовании обследован 61(55%) больной с обструктивной желтухой. По окончательным диагнозам обследованные пациенты распределялись следующим образом: холелитиаз - 16 больных, панкреатобилиарные опухоли - 29, прочие болезни - 16. В группу больных холелитиазом вошли 9 человек, которым диагноз был установлен ультразвуковым методом (им СКТ проводилась с целью исключения сопутствующей патологии) и больные, которым при УЗИ не был установлен холелитиаз, как причина обструктивной желтухи, или были даны сомнительные заключения. Эффективность СКТ в диагностике холелитиаза оказалась невысокой и по чувствительности, специфичности и точности составила 33,3; 100 и 95,1%. Все истинно положительные заключения (7 из 16 наблюдений) касались конрементов, имеющих пигментоизвестковую структуру. На компьютерных томограммах эти камни отличались высоким денситомет-рическим показателем, а в месте вклинения камня расширенный проток принимал форму раструба. Необходимо отметить, что из 7 случаев локализации камней в ОЖП в 4 случаях конкременты не были обнаружены при СКТ, поскольку локализовались в дистальной части ОЖП. Холестериновые конкременты вообще обнаруживались с трудом и требовали проведения дифференциальной диагностики с опухолью, поскольку по денситометри-ческому показателю не отличались от опухолевых масс. При проведении дифференциальной диагностики учитывали состояние стенки ОЖП: при холедохолитиазе ее толщина существенно не изменялась. В пользу холедохолитиаза также свидетельствовали признаки хронического холецистита и локализация конкрементов в дистальной части ОЖП.

Чувствительность, специфичность и точность СКТ в выявлении камней желчного пузыря и протоков составили 43,8; 100 и 94,5%. При изолированной локализации камней в ОЖП данные показатели были 42,9; 100 и 93,4%. Наибольшую сложность представляла диагностика камней, локализованных во внутрипеченочных желчных протоках - ни один из двух случаев не были выявлены при СКТ. Малое количество наблюдений не позволило сделать вывод о возможностях метода в обнаружении камней данной локализации. Проведенный анализ свидетельствует, что СКТ является эффективным методом только в обнаружении камней с пигментоизвестковой структурой. Поскольку такие камни встречаются значительно реже, можно утверждать, что УЗИ превосходит СКТ в диагностике холелитиаза.

При СКТ у 29 больных с панкреатобилиарными опухолями любой локализации и обструктивной желтухой чувствительность, специфичность и точность составили 55,6; 98 и 95,1%. В то же время установлена достаточно высокая эффективность метода в обнаружении холангиокарциномы и рака головки поджелудочной железы, изучаемые показатели для данных опухолей составили 85,7; 96,3;95,1% и 86,7; 95,7; 93,4%.

Опухоль желчных протоков обнаружена у 6 из 7 больных. В 5 наблюдениях она локализовалась в развилке правого и левого печеночных протоков и распространялась на общий печеночный проток (опухоль Klatskin). При СКТ у этих больных отмечалось диффузное расширение внутрипеченочных желчных протоков при отсутствии изображения ОЖП. Структурные элементы ворот печени плохо дифференцировались, жировая клетчатка ворот печени была уплотнена. При опухолях с экзофитным типом роста наблюдалась четкая граница между расширенным протоком и опухолью. При инфильтративных формах четкой границы между опухолью и расширенным протоком не наблюдали, а толщина стенок протока увеличивалась до 4 мм и более. Отчетливее стенки ОЖП определялись в венозную фазу контрастного усиления. Дополнительные признаки опухоли желчных протоков включали атрофию пораженной доли печени и жировую дегенерацию паренхимы. Ошибочные и сомнительные заключения касались опухолей, локализованных в дистальной части ОЖП (1 больной) и ампулярном отделе (3 больных). Опухоль этой локализации приходилось дифференцировать с холелитиазом, стриктурой ОЖП. При этом, прежде всего, оценивали состояние стенки протока и содержимое. Обычно на момент клинического проявления опухоли (желтуха) в воротах печени обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. Поэтому при СКТ во всех наблюдениях опухолей этой локализации проводилась оценка состояния регионарных лимфатических узлов. Однако этот признак не служил основанием для безоговорочного диагноза.

При СКТ рак головки поджелудочной железы обнаружен у 13 из 15 больных. В эту группу вошли все 10 случаев положительной диагностики опухоли ультразвуковым методом и СКТ этим лицам проводилась для уточнения распространения опухоли. Опухоли, размер которых превышал 2 см, в нативную фазу исследования при СКТ проявлялись умеренно гиподенсивной, неоднородной структурой. Размеры головки железы превышали нормальные значения. Перипанкреатическая жировая клетчатка уплотнялась за счет опухолевой и параканкрозной воспалительной инфильтрации. Лимфатические узлы панкреатодуденальной группы были увеличены. Опухоли небольшого размера (менее 2 см) по денситометрическому показателю мало отличались от ткани поджелудочной железы и в нативную фазу исследования не определялись. В обе фазы контрастного усиления опухоли поджелудочной железы независимо от размера окрашивались слабее неизмененной паренхимы и обнаруживались отчетливо. Важным признаком опухоли головки поджелудочной железы являлось расширение панкреатического протока.

СКТ с контрастным усилением позволяла определить местное распространение опухоли и определить ее резектабельность. Для решения этих вопросов решающее значение имело определение взаимоотношения опухоли с сосудами, прежде всего, с верхней брыжеечной веной, верхней брыжеечной артерией, общей печеночной артерией, воротной веной. Не менее значимым было определение прорастания опухоли в соседние органы и изучение состояния регионарных лимфатических узлов. Признаки нерезектабельно-сти опухоли были обнаружены в 8 из 13 наблюдений.

Ложно отрицательный результат имел место в 2 наблюдениях. В одном случае опухоль имела небольшой размер, тесно прилежала к ОЖП и была принята за рак дистальной части ОЖП, прорастающий в головку поджелудочной железы. В другом наблюдении опухоль головки поджелудочной железы была расценена как инфильтративная форма хронического панкреатита.

Чувствительность СКТ в обнаружении опухолей БСДК не превысила 50%. В 2 из 4 случаев опухоль была выявлена, так как имела большие размеры и выпячивалась в просвет двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, при СКТ было обнаружено, что, несмотря на большие размеры, эти опухоли имели ограниченное местное распространение. При опухолях малых размеров обнаружить опухоль при СКТ не удавалось. Однако, визуализация расширенного ОЖП на всем протяжении и резкий обрыв его на уровне стенки двенадцатиперстной кишки при отсутствии вклиненного камня с большой вероятностью свидетельствовали в пользу опухоли БСДК. Рак ампулярного отдела не был правильно диагностирован при СКТ ни в одном из 3 случаев.

Эффективность СКТ в диагностике прочих болезни, являвшихся причиной обструктивной желтухи, изучена в 16 наблюдениях: хронический панкреатит - 5, сдавление протока извне - 6, послеоперационная стриктура - 3, склерозирующий холангит - 2.

Хронический панкреатит, его отечная форма, в нашей выборке не являлся частой причиной обструктивной желтухи. Вместе с тем, каждый случай этого заболевания приходилось дифференцировать с опухолью головки поджелудочной железы. Основной признак, на котором основывалась дифференциальная диагностика, заключался в отсутствии визуализации узла опухоли. Отсутствие или обнаружение опухолевого узла отчетливо проявлялось в артериальную и венозную фазы контрастного усиления. При хроническом панкреатите, как и в случаях опухоли, мы наблюдали увеличение головки железы, но при контрастном усилении железа окрашивалась равномерно с паренхимой хвоста и тела, т.е. отсутствовал гиподенсивный узел опухоли. Расширение протока поджелудочной железы отличалось неравномерным просветом и не превышало 6 мм. В пользу хронического панкреатита указывали и другие признаки. Прежде всего, это анамнез заболевания, наличие псевдокист, отсутствие иифильтративиого роста увеличенной головки и вовлечения в патологический процесс сосудов. При СКТ инфильтративная форма хронического панкреатита установлена у 4 больных. У одного больного получен ложно отрицательный результат. В этом наблюдении имелся длительный анамнез заболевания, рентгенологические признаки не позволяли высказаться о злокачественной опухоли.

С наибольшей точностью методом СКТ обнаруживали сдавление протока извне увеличенными лимфатическими узлами или рецидивной опухолью (продолженный рост). Причиной увеличения лимфатических узлов в воротах печени у наших больных была генерализация опухоли желудочно-кишечного тракта, чаще рака желудка.

Увеличенные лимфатические узлы определялись в воротах печени в виде множественных узловых образований, которые замещали обычно расположенную в этой области жировую клетчатку. По этой причине дифференцировка структурных элементов ворот печени при нативном исследовании терялась. Вместе тем, в артериальную и венозную фазы контрастного усиления отчетливо определялись сдавленный ОЖП, сосуды ворот печени и увеличенные лимфатические узлы.

С не меньшим успехом обнаруживали рецидивные (продолженный рост опухоли) узлы. В венозную фазу контрастного усиления они достаточно интенсивно окрашивались, их денситометрический показатель увеличивался от 40 ед. HU до 60-70 ед. HU, что отличало рецидивные узлы от разрастаний соединительной ткани.

Высокую информативность показала СКТ в диагностике стриктур ОЖП. Желтуха у 3 больных в нашем наблюдении возникла через 6-12 месяцев после эндоскопической холецистэктомии и имела постепенное развитие. Причиной служило некорректное наложение клипс, которое вызывало постепенное развитие нарушения проходимости ОЖП. В отличие от других лучевых методов, при СКТ клипсы, вызывающие стеноз ОЖП, распознавались отчетливо.

Таким образом, СКТ показала высокую эффективность в диагностике сдавления ОЖП извне любой этиологии: чувствительность, специфичность и точность метода составили 100; 100 и 100%. В диагностике хронического панкреатита, как причины об-структивной желтухи, данные показатели были несколько ниже - 80; 98,2 и 96,7%.

При изучении возможностей СКТ в диагностике причин обструктивной желтухи в целом чувствительность, специфичность и точность составили 60,2; 99,0 и 96,2%. Подводя итог, следует отметить, что метод показал наибольшую эффективность в обнаружении рака головки поджелудочной железы, стриктур и других причин сдавления ОЖП. При распознавании панкреато-билиарных опухолей метод позволял оценить распространение патологического процесса, что особенно важно для планирования хирургического лечения. Оценивая результаты СКТ, необходимо подчеркнуть, что группу обследованных этим методом больных в основном составили лица, у которых механическая желтуха была вызвана либо опухолью головки поджелудочной железы, либо опухолями ОЖП, БСДК, либо стриктурами различного происхождения. Эти патологические состояния представляют наибольшие затруднения для диагностики.

Проведение МРТ в полном объеме с целью диагностики патологии органов пан-креатодуоденальной зоны являлось для нас чрезвычайно затратным исследованием. МРХГ позволяет получить отчетливое изображение желчных и панкреатического протоков при минимальных экономических и временных затратах. Поэтому мы ограничились данной методикой и изучили возможности МРХГ в диагностике причин обструктивной желтухи при обследовании 44 (39,6%) больных. В эту группу вошли больные холелитиа-зом - 10, панкреатобилиарными опухолями - 14, прочими болезнями - 20.

Эффективность МРХГ в выявлении холелитиаза по чувствительности, специфичности и точности составила 100; 100 и 100%. Камни в ОЖП и во внутрипеченочных желчных протоках обнаружены у всех обследованных лиц. В группу больных холелитиазом вошли лица с ложно отрицательными результатами УЗИ (4 больных) и лица, у которых конкременты уже были обнаружены. В последнем случае цель МРХГ сводилась к определению количества конкрементов (6 больных). У больных холелитиазом камни локализовались в ОЖП (8 больных) и во внутрипеченочных желчных протоках (2 больных). Следует заметить, локализация камня в ОЖП или во внутрипеченочных протоках понятие весьма условное, поскольку размеры обнаруженных нами камней (3-1 Омм) во внутрипеченочных желчных протоках позволяли им свободно перемещаться и желтуха у этих больных имела перемежающийся характер. Одиночные камни обнаружены у 6 больных, множественные - у 4. У всех 10 больных один из камней обязательно располагался в терминальном отделе ОЖП, что являлось причиной обтурационной желтухи.

Во всех наблюдениях удалось получить отчетливое изображение внутрипеченочных желчных протоков и ОЖП. Камни желчных протоков проявлялись участками выпадения MP сигнала на фоне высокого MP сигнала от желчи, содержащейся в протоках. 3D МРХГ реконструкция способствовала выявлению камней, так как позволяла получить объемное изображение протоков и избежать их взаимного наложения.

Среди больных панкреатобилиарными опухолями МРХГ выполнена у 14 человек. Локализация опухоли в области слияния правого и левого желчных протоков имела место у 7 больных, рак дистальной части протока и ампулярый рак - у 3, рак головки поджелудочной железы - у 4.

Чувствительность, специфичность и точность МРХГ в выявлении холангиокарци-номы и рака головки поджелудочной железы по составили 87,5; 97,2;95,5% и 100; 100; 100%, но в выявлении рака ампулярного отдела эти показатели были заметно ниже - 50; 97,6; 95,5%. Причина ложно отрицательного заключения у больного холангиокарцино-мой являлось значительное местное распространение патологического процесса с распространением опухоли на головку поджелудочной железы. У больного раком ампулярного отдела мы не могли отличить опухоль протока от доброкачественной стриктуры. При локализации холангиокарциномы в области слияния печеночных протоков наблюдалось выраженное расширение внутрипеченочных протоков, просвет которых обрывался на границе с опухолью и изображение части протока, пораженного опухолью, отсутствовало. В отличие от других методов исследования, МРХГ всегда позволяла получить изображение протока дистальнее и проксимальнее опухоли, а также определить протяженность опухолевого поражения. Это информация имела решающее значение для планирования хирургического лечения.

Для диагностики опухоли ОЖП имело значение изучение состояния просвета протока на границе с опухолью. Для опухолевого поражения было характерно внезапное, асимметричное прерывание просвета расширенного протока. В зависимости от анатомического вида опухоли (эндофитный или экзофитный тип роста), асимметрия проявлялась в больней или меньшей степени, но всегда присутствовала. Преимущество МРХГ перед другими, инвазивными методами исследования, заключалось в возможности получения отображения протока без его механического растяжения, что способствовало более точной оценке состояния уровня ампутации. Не меньшее значение имело изучение состояния протока поджелудочной железы. Отсутствие расширения панкреатического протока при желчной гипертензии с большой долей вероятности исключало опухоль головки поджелудочной железы.

Сдавление ОЖП опухолью головки поджелудочной железы на МРХГ имело достаточно специфическую картину. Как и в случаях опухоли ОЖП, отмечалось асимметричное, ступенеобразное сужение ОЖП, которое было вызвано прорастанием опухоли из головки поджелудочной железы. Реже наблюдалось механическое раздавливание протока. Для дифференциальной диагностики большое значение имело состояние протока поджелудочной железы: при опухоли головки панкреатический проток равномерно расширялся на всем своем протяжении. Другим, но менее специфичным, отличительным признаком являлась большая протяженность поражения ОЖП при опухоли головки. В ряде случаев обнаруживали характерные вдавления по внутренней стенке двенадцатиперстной кишки.

По нашим данным эффективность МРХГ в диагностике панкреато-билиарных опухолей по чувствительности, специфичности и точности составила 85,7; 98,3 и 97%.

Среди прочих заболеваний, осложнившихся обструктивной желтухой, наибольшую информативность МРХГ показала в диагностике патологии желчных протоков, поскольку позволяла получить отчетливую визуализацию всего желчного дерева и изучить состояние протоков на всем их протяжении. Ложных заключений не было сделано. При синдроме Кароли наблюдали кистовидно расширенные желчные протоки, на фоне которых определялись лишь единичные протоки с нормальным дихотомическим делением.

При МРХГ у больных склерозирующим холангитом наблюдалась деформация протоков с наличием перетяжек и локальных расширений. Контур протоков приобретал волнистые очертания. Для склерозирующего холангита было характерно постепенное концентрическое сужение иногда до полного прерывания просвета ОЖП.

У больных с отечной формой хронического панкреатита правильное заключение при МРХГ было дано в 3 случаях. В пользу диагноза свидетельствовали изменения протоков поджелудочной железы и состояние культи ОЖП. Панкреатический проток и протоки второго порядка были деформированы, имели неравномерный просвет с кистевидными расширениями. Два ошибочных заключения при МРХГ у больных с хроническим панкреатитом связаны с недооценкой признаков хронического панкреатита и переоценкой признаков, указывающих на рак головки поджелудочной железы.

В группе больных, у которых наблюдалось сдавление протока извне, правильное заключение получено во всех 6 наблюдениях. При этом точно определялся лишь факт сдавления, в то время как его патоморфологическая сущность - увеличенные лимфатические узлы, рецидивная опухоль и другие - оставалась за пределами метода.

Таким образом, в анализируемом клиническом материале эффективность МРХГ в диагностике механической желтухи, вызванной холелитиазом, воспалительными стриктурами или опухолью ОЖП оказалась достаточно высокой: чувствительность, специфичность и точность составили 85,7; 99,4 и 98,5%. Преимущество метода заключалось в возможности изучения состояния ОЖП и внутрипеченочных протоков в естественных условиях, без заполнения их контрастным веществом. Кроме того, эта методика во всех случаях обеспечивала отображение протоков выше и ниже препятствия, протяженность и степень сужения, что важно для планирования лечебных манипуляций.

Изучение эффективности ЭРХПГ выполнено при обследовании 96(86,4%) больных. Из них 65 больным диагноз был установлен после проведения УЗИ. Другим 13 больным для постановки диагноза потребовалось проведение УЗИ и СКТ. И еще 18 больным для постановки диагноза были проведены УЗИ, СКТ и МРХГ. Таким образом, из 96 больных в 86 случаях диагноз на момент проведения ЭРХПГ был установлен, и данный метод в основном применялся как лечебное малоинвазивное оперативное вмешательство, цель которого заключалось в низведении камней и других транспапиллярных вмешательствах. И только в 10 наблюдениях задача ЭРХПГ на первом этапе состояла в диагностике причины механической желтухи при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру ОЖП. Вместе с тем, при выполнении представляемой работы мы провели повторное слепое экспертное исследование, которое заключалось в анализе рентгенограмм, полученных при ЭРХПГ. Главным симптомом обструктивной желтухи являлось расширение просвета желчных протоков над местом локализации зоны поражения.

Камни ОЖП, ставшие причиной обструктивной желтухи, при ЭРХПГ нашли подтверждение во всех наблюдениях. Характерным рентгенологическим признаком камней являлось наличие одиночных или множественных дефектов наполнения округлой или полигональной формы на фоне контрастированных просветов желчных протоков. В ходе исследования конкременты часто перемещались до уровня долевых и сегментарных ветвей. Камни, как правило, сочетались со стенозом дистальной части ОЖП, выраженность и протяженность которого была различной. В представленных наблюдениях ЭРПХГ, как правило, заканчивалась рассечением стриктуры с последующим низведением камней.

Проведение ЭРПХГ при опухолях панкреатобилиарной области также преследовало в основном лечебную цель. Вместе с тем, ЭРПХГ позволяла с высокой точность определить локализацию и протяженность обструкции. Рентгенологическая картина опухолей желчных протоков была весьма характерна и в основном зависела от уровня обтура-ции. При обтурации ОЖП в дистальном отделе отмечалось расширение всего желчного дерева. При расположении опухоли в проксимальном отделе ОЖП и опухолях зоны бифуркации контрастирование протоков выше уровня обструкции удавалось не во всех случаях (2 ложно отрицательных наблюдения). При раке головки поджелудочной железы контрастированный ОЖП обрывался в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии.

В целом, эффективность метода при опухолях панкреатобилиарной области по чувствительности, специфичности и точности составила 53,3; 99,2 и 97,1%. В 7 из 18 случаев опухолей различной локализации имели место ложно отрицательные заключения. Как показал анализ, все они были вызваны техническими трудностями. Неудачи при использовании данного метода объяснялись невозможностью канюлирования устья БСДК при распространении инфильтративного процесса опухоли головки поджелудочной железы на ампулярный отдел, а также при выраженной деформации просвета двенадцатиперстной кишки, в том числе, вследствие основного заболевания.

Лечебный компонент ЭРХПГ при опухолях панкреатобилиарной области заключался в выполнении транспапиллярных вмешательств, прежде всего, ретроградной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков. Вместе с тем, выполнение данной манипуляции при панкреатобилиарных опухолях часто оказывалось невозможным из-за локализации сужения, его протяженности и плотности опухолевой ткани. В этих случаях отдавалось предпочтение установке стентов посредством чрескожного чреспеченочного доступа под рентгенотелевизионным или ультразвуковым контролем.

Выполнение ЭРХПГ при других заболеваниях, вызвавших синдром обструктивной желтухи, также, прежде всего, преследовало проведение малоинвазивных лечебных манипуляций. Метод оказался неэффективным в выявлении послеоперационных стриктур (5 ложных и ни одного правильного заключения) и мало эффективным в обнаружении сдавления извне (3 ложно отрицательных заключения из 6)

Наиболее специфичной была рентгенологическая картина при рубцовых стриктурах желчных путей, частично нарушающих проходимость последних. На месте сужения желчного протока обнаруживали "перехват" тени его, имеющий четкие ровные контуры. Выше места сужения наблюдалось супрастенотическое расширение протока, ниже - просвет желчного протока не изменялся, и контрастный препарат свободно поступал в двенадцатиперстную кишку. Наличие сдавления протока извне устанавливалось по рентгенограммам отчетливо, однако причина сдавления оставалась неясной.

Изучение экономических затрат на проведение лучевых исследований показало, что наиболее затратной оказалась ЭРХПГ (12908 рублей). Объяснение этому мы видим в том, что с помощью этого метода, наряду с решением диагностических задач, осуществлялись малоинвазвные лечебные пособия, и рост затрат в большой степени был обусловлен расходными материалами (стоимость расходных материалов в зависимости от процедуры в нашем исследовании составляла от 50 до 400 условных единиц). Второе место по затратности, в порядке убывания, принадлежало СКТ с болюсным контрастным усилением (7897 рублей). Стоимость этого метода объясняется высокой стоимостью базового оборудования (2 500 ООО условных единиц) и расходных материалов (на одно исследование: контрастное вещество - 3000 руб. за 100 мл; одноразовая колба и проводники -1000 руб. и др.). Третье место принадлежало МРХГ (6098 рублей). Несмотря на чрезвычайно высокую стоимость базового оборудования (4 000 000 условных единиц), короткое время, необходимое для проведения МРХГ, существенно снижало общие затраты. Кроме того, при выполнении этой методики совершенно не требовались расходные материалы. Наименее затратным, как и предполагалось изначально, оказалось ультразвуковое исследование (778 рублей).

Наше исследование показало, что последовательное использование всех обозначенных в таблице методов не имеет диагностического значения и весьма затратно. Так, применение СКТ с целью диагностики холедохолитиаза не имеет смысла, поскольку значительно уступает УЗИ и МРХГ как в диагностической эффективности, так и экономичности. По тем же причинам не следует применять диагностическую ЭРХПГ для распознания опухоли головки поджелудочной железы, рака ОЖП и различного вида стриктур. Во всех этих случаях МРХГ показала большую диагностическую эффективность. В то же время применение МРХГ неэффективно в случаях опухоли БСДК. Анализ проведенных нами исследований позволил определить наиболее рациональные последовательности применения лучевых методов для распознания причин механической желтухи, которые представлены ниже. При подозрении на холедохолитиаз:

УЗИ - МРХГ (при отрицательном результате УЗИ) - ЭРХПГ (с лечебной целью). При подозрении на рак головки поджелудочной железы:

УЗИ - СКТ (в том числе, с целью оценки распространения процесса).

При подозрении на рак желчного протока:

УЗИ - МРХГ - СКТ (с целью оценки распространения процесса). При подозрении на стриктуру желчного протока и другие сдавления: УЗИ - МРХГ - СКТ При подозрении на рак БСДК: УЗИ - ЭРХПГ.

Таким образом, с учетом диагностической эффективности и экономических затрат целесообразно выделить три диагностических этапа для распознавания причин механической желтухи. При этом последовательность применения методов должна определяться результатами предыдущих исследований.

3 этап

2 этап МРХГ СКТ Результат

1 этап РХПГ СКТ МРХГ Результат + Холедохолитиаз

УЗИ Результат + Холедохолитиаз + Стриктура

Холедохолитиаз + Стриктура + Опухоль протока

Стриктура + Опухоль протока

Опухоль протока + Опухоль головки

Опухоль головки + + Нет ясности

Нет ясности

На первом этапе всем больным показано УЗИ, при котором устанавливают тип желтухи и в большинстве наблюдений определяют ее причину. При выявлении холедо-холитиаза производят извлечение камня эндоскопическим методом. В неясных случаях проводится второй этап исследований, в ходе которого в зависимости от полученных при УЗИ результатов и конкретных задач, выполняются или МРХГ, или СКТ или ЭРХПГ, как лечебная процедура. Как правило, на втором этапе определяют резектабельность опухоли методом СКТ, уточняют причины сужения ОЖП. Если картина, по-прежнему, остается не ясной, необходим третий этап диагностики, который заключается в проведении МРХГ или СКТ. На этом этапе методом МРХГ обнаруживают не выявленный ранее холедохо-литиаз, методом СКТ определяют резектабельность опухоли протока и уточняют причину сдавления протока извне.