Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности изолированной перфузии тонкой кишки в коррекции ишемического/реперфузионного повреждения (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности изолированной перфузии тонкой кишки в коррекции ишемического/реперфузионного повреждения (экспериментальное исследование)
4855276
КОРНЮШИН ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ
ВОЗМОЖНОСТИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ПЕРФУЗИИ тонкой кишки В КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО/РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17 - Хирургия
14.03.03 — Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
-б ОКТ 2011
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011
Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и патологической физиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И; П. Павлова» Мин-здравсоцразвития РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Седов Валерий Михайлович
Власов Тимур Дмитриевич
Королев Михаил Павлович
Тюкавин Александр Иванович
Ведущая организация: Военно-Медицинская Академия им. С.М.Кирова МО РФ.
Защита диссертации состоится 2011 года в
часов на заседании диссертационного совета Д 268.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Автореферат разослан « // »сентября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент
М.О.Мясникова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы обусловлена сохраняющейся высокой госпитальной летальностью при всех видах острого нарушения мезентериального кровообращения, которая по данным разных авторов продолжает составлять от 60% до 90% (Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1979; Yasuhara H., 2005; Vollmar В., Menger M.D., 2011). Большинство исследователей видит выход из ситуации в ранней диагностике и попытке восстановления кровотока в пораженном бассейне (Ivo G. et al., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2009; Romano N. et al., 2011). Восстановление кровотока запускает каскад реакций известных, как реперфузионное повреждение (Mazzoni М.С. et al., 1995; Vollmar В., Menger M.D., 2011). Несмотря на наличие ряда экспериментально обоснованных подходов к предотвращению повреждения кишки в условиях ишемии-реперфузии, ни один из них на сегодняшний день не внедрен в клиническую практику (Mallick I.H. et al., 2004; Vollmar В., Menger M.D. 2011). Одним из механизмов реперфузионного повреждения является быстрая нормализация осмолярности, приводящая к вымыванию осмотически активных веществ из интерстиция, что сопровождается формированием осмотического градиента между внутриклеточным и интерстициальным пространствами. Наличие осмотического градиента приводит к поступлению в клетку воды, повышению внутриклеточного давления и повреждению мембран (Shah S.К., Moore-Olufemi S.D. et al., 2010, Shah S.K., Fogle L.N., 2010). Одним из возможных направлений предупреждения ишемического и реперфузионного повреждения кишечника является применение гиперосмолярных растворов, что было показано в исследованиях на крысах в состоянии геморрагического шока, при котором также развивается ишемия кишки на фоне циркуляторных расстройств (Zakaria et al.,2007; Lu et al., 2008). Однако использование гиперосмолярных растворов при внутривенном введении имеет количественное ограничение и ряд недостатков. Возможность развития таких осложнений, как гипернатриемия, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, коагулопатия, гиперосмолярная кома требует поиска способа воздействия на ишемизированные ткани, по возможности минуя системный кровоток. Применение гиперосмолярных растворов для защиты тонкой кишки от реперфузионного повреждения после устранения острого нарушения мезентериального кровообращения не изучалось.
В последние годы внимание исследователей привлекает защитный эффект ишемического посткондиционирования, заключающегося в серии коротких эпизодов прекращения кровотока в самом начале реперфузионного периода. Поскольку данный феномен изучается с 2006 года, публикации, посвященные посткондиционированию кишки единичны (Santos D. et al., 2009, Bretz В. et al., 2010; Rosero O. et al., 2011). В немногочисленных исследованиях эффект посткондиционирования тонкой кишки на крысах изучен при сроках ишемии, не превышающих 30 мин (Santos D. et al., 2009, Bretz В. et al., 2010; Rosero O. et al., 2011). Клиническая же необходимость требует оценки
возможности защитного эффекта при ишемии более продолжительных периодов.
Наряду с поиском новых подходов лечения не меньшую актуальность имеет разработка методов ранней диагностики ишемических изменений в кишке. Учитывая отсутствие специфичных лабораторных маркеров ишемии кишки, одним из методов ранней ее диагностики может быть флуоресцентная органоскопия. Флуоресцентная органоскопия на основе аутофлуоресценции является особым направлением данных исследований, не требующим введения флуоресцентных препаратов. В то же время аутофлуоресценция дает возможность интраоперационной оценки метаболической активности, что коррелирует со степенью ишемии и может быть перспективной для диагностики (в плане диагностики). Данные по аутофлуоресценции кишки в условиях ишемии в литературе единичны и этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Цель работы: исследовать влияние регионарной перфузии гиперосмо-лярными растворами и применения протокола посткондиционирования на состояние тонкой кишки в постишемическом периоде.
Задачи исследования:
1. Разработать методику регионарной перфузии тонкой кишки крысы ex vivo и in vivo.
2. Исследовать эффективность защиты тонкой кишки от реперфузионного повреждения с помощью регионарной перфузии растворами разной осмо-лярности.
4. Изучить влияние растворов с различным ионным составом на состояние тонкой кишки при постишемической реперфузии.
5. Оценить защитный эффект посткондиционирования после 90-минутной ишемии тонкой кишки.
6. Определить в эксперименте возможность использования феномена аутофлуоресценции тонкой кишки для интраоперационной диагностики ее ишемии.
Научная новизна.
В настоящем исследовании впервые применена оригинальная методика регионарной перфузии тонкой кишки крысы гиперосмолярным раствором.
Произведена оценка эффективности применения перфузионных растворов с различной осмолярностью и электролитным составом. Впервые, на основании морфологических исследований и оценки функциональной активности кишки, выполненных в экспериментах ex vivo и in vivo, показан защитный эффект перфузии гиперосмолярным раствором осмолярностью 365 мосм/л, предваряющей восстановление кровотока. Впервые показан повреждающий эффект гиперосмолярного раствора осмолярностью 415 мосм/л с повышенным содержанием калия в условиях острой ишемии кишки.
Показан защитный эффект посткондиционирования в условиях реперфу-зионного повреждения тонкой кишки. Экспериментально подтверждена возможность ЫАОН-аутофлуоресценции, как способа интраоперациоиной оценки острой ишемии кишки.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные результаты важны для дальнейших исследований в направлении совершенствования методик по защите тонкой кишки от реперфу-зионного повреждения. Разработана методика регионарной перфузии тонкой кишки в эксперименте. Полученные данные дают теоретическое обоснование проведения регионарной перфузии гиперосмолярным раствором в условиях острой ишемии тонкой кишки. Результаты проведенных экспериментов позволяют ответить на ряд вопросов касающихся интраоперациоиной защиты тонкой кишки в условиях реперфузионного повреждения и дают конкретные рекомендации относительно химического состава и осмолярности раствора, использовавшегося для регионарной перфузии тонкой кишки. Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гиперосмолярным раствором на основе буферного раствора Кребса-Хенселейта могут быть рекомендованы для дальнейшего изучения. Показан защитный эффект посткондиционирования после 90-минутного ишемического повреждения тонкой кишки, что в силу простоты выполнения позволяет рекомендовать для клинического применения и дальнейшего изучения с целью выявления механизмов обуславливающих протективный эффект посткондиционирования. Произведена оценка феномена ЫАОН-аутофлуоресценции в условиях ишемии, полученные результаты позволяют рекомендовать данную методику для использования в клинической практике с целью интраоперациоиной оценки жизнеспособности тонкой кишки, в условиях нарушения кровообращения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично выполнил экспериментальную часть исследования, провёл анализ литературных данных, а также осуществил статистическую обработку результатов экспериментов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Введение посредством регионарной перфузии гиперосмолярных растворов оказывает защитный эффект при восстановлении кровотока в тонкой кишке, однако выраженность этого действия зависит от степени осмолярности растворов и их электролитного состава; повышение концентрации калия в гипе-росмолярном растворе усиливает тяжесть повреждения в стенке кишки.
2. Выполнение протокола посткондиционирования уменьшает реперфузион-ное повреждение тонкой кишки при восстановлении кровотока после ишемии.
3. NADH-аутофлуоресценция является методом, позволяющим проведение интраоперационной органоскопии в условиях ишемии/реперфузии тонкой кишки.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на VII Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 160-летию со дня рождения И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2009), на Медицинском форуме "Санкт-Петербург" - Гастро-2010", на межвузовских конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2011), на 24th meeting of the European Intestinal Transport Group (EITG), 2011, Oxford, UK, на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия и онкология" и кафедр факультетской хирургии и патологической физиологии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ.
Внедрение результатов работы
Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, в учебный процесс и лечебную работу клиники факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ России (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы и 29 рисунков.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 12 отечественных и 196 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Эксперименты были проведены на 182 крысах-самцах массой 200-300 г линии Wistar. Все эксперименты были одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России.
Экспериментальные модели ишемии-реперфузии топкой кишки
Опыты проводились ex vivo и in vitro.
Основные экспериментальные модели ишемии-реперфузии тонкой кишки ех vivo:
модель "вывернутого мешка" с воспроизведением аноксии/реоксигенации для оценки активного транспорта глюкозы;
модель перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воспроизведением (глобальной) ишемии-реперфузии ex vivo;
Оценка активного транспорта глюкозы тонкой кишки крысы на модели "вывернутого мешка" ex vivo.
Для исследования всасывания веществ в работе использовалась модель "вывернутых мешков" в модификации Лаборатории физиологии питания института физиологии им.И.П.Павлова (Громова Л.В., 2006). Из стандартного участка тонкой кишки готовили вывернутые мешки тонкой кишки длинной 2,5-3 см, заполненные охлажденным раствором Рингера. Аноксия моделировалась путем помещения кишечных препаратов в течение 15 мин при 37°С в раствор Рингера в условиях насыщения азотом N2. Реоксигенация, проводилась в оксигенированном растворе Рингера (рН 7.27.4) в течение 90 мин. В части исследований первые 10 минут реоксигенации препаратов кишки производилась в гиперосмолярном растворе Рингера (400 мосм/л, рН 7,1-7,4).
Аккумуляцию глюкозы в серозной жидкости "вывернутых мешков" оценивали по количеству глюкозы, содержащейся в "мешке". Для определения пассивного транспорта глюкозы в раствор добавлялся ингибитор транспортера SGLT-1 флоридзин (0,5 мМ).
Гистологическое исследование
Препараты окрашивались гематоксилином и степень повреждения слизистой оболочки тонкой кишки оценивалась с помощью световой микроскопии с морфометрической обработкой в программе "VideoTest 4.0" ( ВидеоТесТ (Россия)). Для количественной оценки степени повреждения стенки кишки использовалась классификация Chiu C.J. at al. (1970).
Модель перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воспроизведением ишемии-реперфузии ex vivo.
Тонкая кишка с сосудистой ножкой извлекалась и подключалась к модифицированному аппарату Лангендорфа. Перфузия изолированной кишки производилась через бассейны краниальной брыжеечной артерии и чревного ствола постоянным давлением 80 мм.рт.ст. буферным раствором Кребса-Хенселейта. Ишемия тонкой кишки (30 мин) воспроизводилась путем прекращения перфузии, а реперфузия - ее возобновлением в течение 30 мин.
Состав гипсросмолярных растворов.
Все использовавшиеся в эксперименте изолированной перфузии тонкой кишки крысы гиперосмолярные растворы являлись модификацией раствора Кребса-Хенселейта (315 мосм/л). Осмолярность используемых растворов была повышена либо на 50 мосм/литр, либо на 100 мосм/л. Использовались следующие варианты растворов (Таблица 1).
Таблица 1.
Составы гиперосмолярных растворов в ммоль/литр.__
КХ ГР-415 (Na) ГР-415 (Na+K) ГР-415 (Man) ГР-365 (Na)
Na+ 145,7 245,7 241,7 145,7 195,7
К+ 5,9 5,9 2j9 5,9 5,9
1.2 1.2 1.2 1.2 1.2
er 126,2 226,2 226,2 126,2 176,2
S04 2" 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2
Ca 2+ 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
НСОЗ" 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0
Глюкоза 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0
Маннитол 100
rP-415(Na) - осмолярность раствора повышалась за счет добавления 100 ммоль/л NaCl;
ГР-415(Ыа+К) - осмолярность повышалась за счет добавления 100 ммоль/л NaCl и KCl, в количестве пропорциональном исходному раствору Кребса-Хенселейта.
ГР-415(Мап) осмолярность повышалась за счет добавления 100 ммоль/л маннитола, как соединения не проникающего через клеточную мембрану; rP-365(Na) - осмолярность повышалась за счет добавления 50 ммоль/л NaCl для достижения осмолярности 365 мосмоль/л.
Методика оценки необратимого повреждения кишки.
При завершении эксперимента производилась гистохимическое исследование размеров необратимого поврежденной зоны стенки кишки. Основой данного метода является химическое взаимодействие
трифенилтетрозолия хлорида (ТТХ) с NAD-зависимыми ферментами цепи переноса электронов внутренней мембраны митохондрий (Fishbein М.С. at al., 1981). Окрашивание производилось путем внутриартериального введения 0,5% раствора ТТХ.
Полученные срезы-кольца кишки одинаковой толщины (1,5 мм) фотографировали цифровой камерой Olympus С-4000, сопряженной с микроскопом МБС-10 (JIOMO, Санкт-Петербург). Изображения срезов обрабатывали компьютерным методом, который позволяет рассчитать площадь окрашенных и неокрашенных зон.
Оценка спонтанной двигательной активности.
Оценка спонтанной двигательной активности осуществлялась с помощью меток, располагавшихся со стороны серозной оболочки на одинаковом расстоянии по отношению друг к другу. В ходе эксперимента посредством USB видеокамеры записывались видеофрагменты, фиксировавшие взаимное смещение маркировочных меток. Обработку видео проводили с помощью программы VirtualDub (Avery Lee, США). Посредством, специального программного обеспечения проводился анализ двигательной активности кишки.
Острая ишемия тонкой кишки крысы in vivo. с последующей реперфузией в острых экспериментах на анестезированных крысах in vivo.
Ишемия тонкой кишки продолжительностью 60 мин воспроизводилась по стандартной методике путем клипирования краниальной брыжеечной артерии на 60 мин или 90 мин, в зависимости от задач эксперимента, с последующим периодом реперфузии 30 мин.
Посткондиционирование.
Протокол посткондиционирования проводился после 90-минутной ишемии и состоял в создании четырех эпизодов 15-секундной остановки реперфузии, перемежающихся эпизодами восстановления кровотока на 15 сек (общее время - 2 мин). После посткондиционирования проводилось восстановление кровотока на 30 минут.
Оценка активности окислительных процессов с помощью аутофлуоресцентной органоскопии.
Одним из индикаторов, отражающих активность метаболичеекких процессов, является NAD, основной функцией которого является перенос энергии в цикле трикарбоновых кислот. В условиях аноксии в митохондриях клетки увеличивается количество его восстановленной формы - NADH, дающей свечение в видимом диапазоне при облучении ультрафи олетом (Esumi К., 1991).
Возбуждение аутофлуоресценции производилось специальным источником (Semrock Inc, USA) на длине волны 357±22 нм. Регистрация изображений в свете аутофлуоресцентной эмиссии осуществлялась с помощью установки с мультиспектральной видеосистемой, построенной на базе высокочувствительного RGB ПЗС детектора. Величина исходных показателей была принята за 100 отн. Ед. Обработка изображений и расчет интенсивности аутофлуоресценции проводились с использованием специальных программ.
Регионарная перфузия тонкой кишки in vivo
Регионарная перфузия тонкой кишки производилась посредством катетера введенного в аорту через бассейн краниальной брыжеечной артерии постоянным объемом (15 мл/мин). После завершения регионарной перфузии кровоток в мезентериальном бассейне и аорте восстанавливался. Для оценки влияния регионарной перфузии тонкой кишки на гемодинамические показатели на протяжении всего опыта производилось измерение артериального давления (АД) прямым способом.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета SPSS Statistics 13.0. значимость различий измеряемых параметров оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни для независимых выборок и критерии двух связанных выборок Уилкоксона. Значения Р менее чем 0,05 рассматривались, как значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты исследований на модели «вывернутого мешка» ex vivo.
Данная модель использовалась для оценки эффективности защитного влияния гиперосмолярного раствора на слизистую оболочку тонкой кишки в условиях аноксии. Аноксия в течение 15 мин достоверно снижала активный транспорт глюкозы (на 89 %, Р<0,05), но не влияла на ее пассивный транспорт (показатель, характеризующий диффузионную проницаемость кишечного эпителия в отношении глюкозы). Если после 15-минутной аноксии производилась инкубация препаратов в условиях нормальной оксигенации в стандартном растворе Рингера с осмолярностью 300 мосм/л, то дальнейшего снижения активного транспорта глюкозы не наблюдалось в течение 90 мин последующей инкубации.
Рис.1. Транспорт глюкозы в серозную полость вывернутых мешков гонкой кишки, подвергнутых аноксии в течение 15, при их последующей инкубации в течение 90 мин в условиях оксигенации в
модификациях раствора Рингера в присутствии глюкозы (10 мМ). По вертикали: уровень транспорта глюкозы (мкмоль/г ткани). Обозначения: 1 — в отсутствии флоридзина; 2 — в присутствии 0,5 мМ флоридзина. I — стандартный раствор Рингера (контроль); II — гиперосмолярный (400 мОсм) раствор в течение первых 5-10 мин; (М±т, п=6). * — р<0,05 по сравнению с транспортом в отсутствие флоридзина (непараметрический критерий G); ** — р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в контроле (непараметрический критерий G)
Инкубация препарата кишки в гиперосмолярном растворе (400 мОсм) в течение 10 мин после 15-минутной аноксии достоверно повышало (Р<0,05) активный транспорт глюкозы в условиях оксигенации, но не влияло на ее пассивный транспорт (рис. 1).
При гистологическом исследовании препаратов было отмечено, что 15 минутная аноксия приводила к некрозу поверхностного эпителия ворсинок с небольшими участками их тотальной деструкции. При реоксигенации отмечалось увеличение площади участков кишки с тотальной деструкцией ворсинок, вплоть до мышечной оболочки, что подтверждает значимость повреждения при реоксигенации. Применение гиперосмолярного раствора в постаноксическом периоде снизило степень повреждения и сопровождалось
достоверным уменьшением степени деструкции ворсинок эпителия тонкой кишки (Рис.2).
0,0
i 3 степень
120,0
х 80,0
I
1 i§ 60,0
"I С 4ао Ш Ш л 5 степень
20,0
I т
А15 А15Р15 А15Г15
Рис. 2. Тяжесть морфологического повреждения тонкой кишки крысы в условиях аноксии/реоксигенации и протекции от реперфузионного повреждения. Степень тяжести повреждения определена по классификации CJ Chiu (1970).
Обозначения: А15 - аноксия 15 минут; А15Р15 - аноксия 15 минут, реоксигенация 15 минут; А15Г15 - аноксия 15 минут, гиперосмолярный раствор Рингера 400 мосм/л - 10 мин, реоксигенация 5 мин; * — р<0,05 4-я степень по сравнению с группой аноксии-реоксигенации.
Таким образом, воздействие гиперосмолярного раствора 400 мосм/л на слизистую оболочку кишки в постаноксический период улучшает ее функциональное состояние (транспорт глюкозы) и уменьшает повреждение при реоксигенации.
Результаты исследований на модели перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воснроизведеиием ишемии-реперфузии и применением гиперосмолярных растворов осмолярностью 415 моем ex vivo.
В данной сери экспериментов были исследованы три группы животных: 1. Контрольная группа для оценки качества методики перфузии. Перфузия тонкой кишки крысы производилась без воспроизведения ишемии стандартным раствором Кребса-Хенселейта (315 мосм/л) на протяжении 90 минут.
2. Ишемия-реперфузия. После 30-минутного стабилизационного периода воспроизводилась 30-минутная ишемия, после которой шел 30-минутный реперфузионный период стандартным раствором Кребса-Хенселейта.
3. Ишемия + гиперосмолярный раствор. Эксперимент проводился по протоколу группы №2, но в первые 5 минут 30 минутной реперфузии производились гиперосмолярным раствором.
В контрольной группе на протяжении всего эксперимента в течение 90 минут, а так же в течение 30 минут стабилизационного периода остальных групп скорость потока перфузируемого раствора в среднем составляла 25,9±0,45 мл/мин, оставаясь стабильной. В постишемический период (группа №2) происходило снижение скорости потока перфузата («мезентериальный кровоток») до 20,82±1,03 мл\мин что составило 82,45% от исходного. Применение всех вариантов гиперосмолярных растворов, осмолярностыо 415 мосм/л, также снизило показатели скорости «мезентериального кровотока». В группах с использованием гиперосмолярных растворов ГР415(Ыа), ГР-415(Мап) и ГР-415(ЫаК) «мезентериальный кровоток» снизился до 13,23±1,12 мл/мин, 15,4±1,38 мл/мин и 12,1±0,88 мл/мин что составило 52,4%, 61,3% и 48,9% от исходного, соответственно.
При гистохимическом исследовании были получены данные, что применение гиперосмолярных растворов ГР-415(1Ча) и ГР-415(Мап) достоверно не изменило площади повреждения по сравнению с экспериментами по протоколу №2 (ишемия-реперфузия). Использование раствора ГР-415 (Ыа+К) достоверно увеличило площадь повреждения до 28,51±4,61%, что практически в два раза превысило повреждение по сравнению с группой №2 (ишемия-реперфузия) (Рис. 3).
; 3G § 25
>ж
о = 20 ю о
S 15
5 lo
ишемия-реперфузия
Nací
маннитол
Рис. 3. Площадь необратимого повреждения при ишемии/реперфузии и при применении в постишемичесом периоде растворов с осмолярностыо 415 мосм/л. Обозначения: ИР - ишемия - 30 мин, реперфузия 30 мин; ГР-415(Na) - гиперосмолярный раствор с осмолярностыо 415 мосм/л за счет 100 ммоль/л NaCl; rP-415(Na+K) - гиперосмолярный раствор с осмлярностыо 415 мосм/л за счет пропорционального повышения NaCl и KCl; ГР-415(Мап) -гиперосмолярный раствор с осмолярностыо 415 мосм/л за счет 100 ммоль/л маннитола. * - р<0,05 по сравнению с группой ишемии-реперфузии.
Результаты исследований на модели перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воспроизведением ишемии-реперфузии и применением гиперосмолярных растворов осмолярностью 365 моем ex vivo.
В группе с применением гиперосмолярного раствора TP-365(Na) скорость «мезентериального кровотока» достоверно не отличалась от таковой в группе ишемия-реперфузия (№2), и составила 18,99±1,56 мл\мин, что соответствовало 75,57% от исходного.
При окраске кишки ТТХ площадь необратимого повреждения в группе №2 (ишемия-реперфузия) достоверно составила 14,89±5,07% от общей площади (Рис№4). Использование в постишемическом периоде гиперосмолярного раствора Кребса-Хенселейта TP-365(Na) достоверно снизило площадь повреждения до 5,37±0,43% (Рис.4).
3 20
i-
контроль
ишемия-реперфузия
&
Рис. 4. Площадь необратимого повреждения при ишемии/реперфузии и при применении в постишемическом периоде раствора с осмолярностью 365 мосм/л. Обозначения: контроль - перфузия тонкой кишки 90 минут; ИР -ишемия -30 мин, реперфузия - 30 мин; ГР-365(№) - гиперосмолярный раствор с осмолярностью 365 мосм/л за счет 50 ммоль/л №С1. * - р<0,05 по сравнению с контролем, & - р<0,05 по сравнению с группой ишемии-реперфузии.
При гистологическом исследовании получены данные, что во всех препаратах группы ишемия-реперфузия отмечались изменения, соответствующие 3-й степени СЫи 0. (1970) - проявлявшиеся деструкцией кишечных ворсинок, паретическим расширением капилляров, умеренной лейкоцитарной инфильтрацией и выраженным отеком мышечной оболочки (См рис. 5).
Применение гиперосмолярного раствора ГР-365(№) достоверно уменьшало повреждение: в 50% препаратов структура ворсинок кишки
сохранялась, уменьшался отек мышечной оболочки, что соответствовало 2-й степени повреждения по классификации СЫи С.Г (1970).
ИР rP-365(Na)
Рис. 5. Выраженность тяжести морфологических изменений. Обозначения: ИР - ишемия/реперфузия; TP-365(Na) - перфузия гиперосмолярного раствора TP-365(Na) в постишемическом периоде перед реперфузией. * - р<0,05 по сравнению со 2-й степенью в группе ишемии-реперфузии, &- р<0,05 по сравнению с 3-й степенью группы ишемии-реперфузии.
При оценке частоты спонтанных сокращений тонкой кишки в контрольной группе было отмечено, что она составляла 16,2±0,15 Гц и оставалась стабильной весь период реперфузии. В постишемическом периоде (группа 2) в первые 15 минут реперфузии отмечалось увеличение частоты сокращений тонкой кишки до 27,6±0,18 Гц с последующим снижением частоты сокращений до 0,19±0,09 Гц к 30 минуте, что можно рассматривать как показатель ишемического/реперфузионного повреждения. 5-минутная перфузия кишки гиперосмолярным раствором ГР-365(Na) устраняла постишемическую гиперперистальтику тонкой кишки с сохранением частоты ее сокращений близкой к нормальной (18,4±0,11 Гц) в течение всего периода наблюдения.
Особенности аутофлуоресцентной органоскопии при ишемическом и реиерфузиониом повреждении тонкой кишки ex vivo
В условиях ишемии тонкой кишки отмечалось быстрое (5-6 с) нарастание ее NADH-аутофлуоресценции (Рис 6), которое превысило исходный уровень сигнала на 72%. Повышение уровня аутофлуоресценции сохранялось на всем протяжении ишемии продолжительностью 30 мин. При
возобновлении перфузии показатели NADH флуоресценции возвращались к
исходным значениям.
Начало Начало ишемии реперфуэии
ZOO
250
Рис.
О 50 ЮО 150
Время перфузии, мин.
6. Изменение интенсивности аутофлуоресценции при ишемии-
реперфузии изолированной тонкой кишки.
Таким образом, полученные результаты позволили подтвердить феномен ЫАБН-флуоресценции, как объективный метод оценки острых изменений метаболической активности стенки тонкой кишки.
Результаты исследований на модели ишемии-реперфузии тонкой кишки крысы in vivo.
Для подтверждения эффективности регионарной перфузией тонкой кишки гиперосмолярным раствором в постишемическом периоде были проведены исследования in vivo. В этой серии экспериментов животные были разделены на две группы:
1. Контрольная группа: ишемия - 60 мин, реперфузия - 30 мин.
2. Опытная группа, в которой после 60-минутной ишемии восстановление кровотока в тонкой кишке предварялось проведением регионарной перфузии гиперосмолярным раствором TP365(Na) в течение 5 мин, после чего восстанавливался кровоток на 25 мин.
На протяжении эксперимента отмечалась стабильность гемодинамики. Начало и окончание эксперимента проходило на практически неизменных показателях среднего артериального давления (123,22±4,22 мм.рт.ст. в начале опыта и 114±6,28 мм.рт.ст. при окончании эксперимента). В период проведения регионарной перфузии гиперосмолярным раствором отмечалось повышение среднего АД на 22±3,46 мм рт. ст., что связано с клипированием аорты на время перфузии. После окончания регионарной перфузии у всех животных фиксировалось кратковременное снижение среднего АД до 88,42±4,83 мм.рт.ст., обусловленное восстановлением кровотока в аорте.
Во всех препаратах тонкой кишки общая структура органа была сохранена. В группе ишемии 60 мин и реперфузии 30 мин отмечался отек мышечной оболочки на всем протяжении, повреждение ее структуры слизистой оболочки в виде деструкции ворсинок, как в апикальной их части, так и в области кишечных крипт. Практически все изменения - 93,26±9,52%. соответствовали 4-й степени повреждения по классификации С1пи СЛ. (1970). Лишь 6,37±6,36% соответствовали 3-й степени повреждения.
Применение в начале постишемического периода гиперосмолярного раствора ГР-365(Ыа) способствовало уменьшению отека мышечной оболочки. Деструкция слизистой оболочки затронула только апикальную часть ворсинок. 4-й степени повреждения по классификации СЫи С.Ц1970). соответствовали 70,65±6,15%, 3-й степени 23,1±14,99%, и 2-й степени -6,37±8,83% (Рис.7).
1?0
£5
60
20
т
ИР
&
т
ГР-365(1Ча)
N 2-я степень 3-я степень * 4-я степень
Рис. 7. Выраженность тяжести морфологических изменений. Обозначения: ИР - ишемия 60 мин, реперфузия 30 мин; ГР-365(Ыа) -регионарная перфузия гиперосмолярным раствором TP-365(Na) в постишемическом периоде перед восстановлением кровотока в течение 5 мин. * - р<0,05 по сравнению с 3-й степенью в группе ишемии-реперфузии, &- р<0,05 по сравнению с 4-й степенью группы ишемии-реперфузии.
Ишемическое-реперфузионное повреждение в условиях применения посткондиционирования в опытах ш vivo.
В данной серии исследований изучались 2 группы животных:
1. Контрольная группа: ишемия - 90 мин, реперфузия - 30 мин,
2. Опытная группа, в которой после 90-минутной ишемии проводился протокол посткондиционирования с последующей 30-минутной реперфузией.
В контрольной группе после 30-минутной реперфузии наблюдались тяжелые морфологические изменения, сопровождающиеся в части
препаратов деструкцией всей слизистой с множественными кровоизлияниями, без сохранения структуры желез, соответствующие максимальной 5-й степени повреждения по СЫи С.1 (1970).
В группе с проведением посткондиционирования повреждение было ограничено лишь деструкцией ворсинок с сохранением структуры слизистой оболочки (Рис. 7).
70% 60% 50%
~ * 40%
г а
я 2-я степень
_ 3-я степень
0 О
3 ° 30% «I 4-я степень
-е- т т
| 20% л
1 10%
I 5-я степень
ишемия-реп рефузин постконди^ионирование
Рис. 7. Выраженность тяжести морфологических изменений. * - р<0,05 по сравнению с 5-й степенью в группе ишемии-реперфузии.
Таким образом, полученные результаты показывают, что посткондиционирование обладает защитным эффектом при реперфузии тонкой кишки после ишемии длительностью 90 мин.
Выводы:
1. Гиперосмолярный раствор осмолярностью 365 мосм/л на основе буферного раствора Кребса-Хенселейта, введенный посредством регионарной перфузии, уменьшает реперфузионное повреждение тонкой кишки крысы после 30 мин ишемии.
2. Гиперосмолярные растворы 415 мосм/л с концентрацией калия 5,9 ммоль/л не влияют на показатели реперфузионного повреждения, в то время как повышение концентрации калия до 9,9 ммоль/л приводит к увеличению повреждения тонкой кишки в постишемическом периоде.
3.Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гиперосмо-лярным раствором не влияет на системную гемодинамику, что позволяет применять ее в условиях острого нарушения мезентериального кровотока.
4. Воздействие раствора Рингера осмолярностью 400 мосм/л на слизистую оболочку тонкой кишки в постаноксическом периоде уменьшает повреждение кишки при реоксигенации.
5. Модифицированная методика окраски трифенилтетрозолием хлорида (ТТХ) коррелирует с результатами гистологического исследования и позволяет быстро производить оценку степени повреждения тонкой кишки в эксперименте.
6. Посткондиционирование в режиме четырех эпизодов по 15 секунд ишемии, перемежающихся 15-секундными эпизодами реперфузии при сроке ишемии 60 мин уменьшает реперфузионное повреждения тонкой кишки после 90-минутной ишемии, что может быть перспективно для использования его в клинической практике.
7. Феномен NADH-аутофлуоресценции при возбуждении длиной волны 357±22 нм позволяет интраоперационно оценивать уровень метаболической активности ткани тонкой кишки в условиях нарушения кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гиперосмо-лярным раствором может быть рассмотрена как перспективный метод защиты кишки от реперфузионного повреждения в клинике.
2. Посткондиционирование тонкой кишки - эффективный способ защиты от реперфузионного повреждения после длительной (до 90 минут) ишемии и может быть предложен для рассмотрения к введению в лечебный алгоритм лечения острого нарушения мезентериального кровообращения.
3. Аутофлуоресцентная органоскопия, выполняемая посредством NADH-аутофлуоресценции, может быть рекомендована для введения в диагностический алгоритм при острой и хронической ишемии кишки для интраопераци-онной диагностики.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Смирнов Д. А., Коршошин О.В., Юдинских Ю.П. Методика изолированной перфузии краниальной (верхней) брыжеечной артерии крыс // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004. - 4 (12). - С. 84-87.
2. Власов Т.Д., Коршошин О.В., Папаяп Г.В. Возможности аутофлуоресцентной органоскопии при ишемическом и реперфузионном повреждении тонкой кишки in vitro II Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - Том 8, №2 (30). - С. 73-75.
3. Коршошин О.В., Громова JI.B., Груздков A.A. Действие гипоксии иа всасывание глюкозы в тонкой кишке и некоторые способы его коррекции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. -Том
8. №3 (30). - С. 67-72.
4. Коршошин О.В., Левицкий Б.И., Лифиц О.Д., Рубцова Е.М., Савельева К.В., Хапачева Е.А., Чудинова A.A. Ишемическая адаптация тонкой кишки в эксперименте // Вестник РГМУ. - 2001. -№ 2/17. - С. 50.
5. Смирнов Д.А., Власов Т.Д., Нутфуллина Г.М., Савельева К.В., Корнюшин О.В. Эндотоксемия при экспериментальной ишемии и реперфузии тонкой кишки у крыс // Медицинский Академический Журнал. - 2001. - №1 (приложение 1). - С. 65-66.
6. Смирнов Д.А., Корнюшин О.В. Микроциркуляторный кровоток в кишечной стенке при различных формах острой кишечной непроходимости // Новые технологии в хирургии, сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии. -2004. -том 3. - Санкт-Петебург: Изд-во СПбГМУ. -С. 255-267.
7. Корнюшин О.В., Громова J1.B. Нарушение активного транспорта глюкозы в тонкой кишке крыс при аноксии и некоторые подходы в его коррекции // VII Всероссийская конференция с международным участием. - 2009. -Санкт-Петербург. - С. 212-213.
8. Корнюшин О.В., Громова Л.В., Нутфуллина Г.М., Швед Н.В. Структурно-функциональные изменения в тонкой кишке при кратковременной аноксии и подходы их коррекции // Материалы 12-го Международного СлавяноБалтийского научного форума. - 2010. - "Санкт-Петербург - Гастро-2010", СПб. - С. М47.
9. Korniushin О., Gromova L. "Structural and functional changes to the small intestine in short-term anoxia and approaches to their correction" // 24th meeting of the European Intestinal Transport Group (EITG). - 2011. - Oxford, UK. - P. 64.
Список основных обозначений и сокращений
АД - артериальное давление АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ТТХ - 1, 2,3 - трифенилтетразолия хлорид ЧСС - частота сердечных сокращений
Подписано в печать 12.09.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ №2219.
Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru
Оглавление диссертации Корнюшин, Олег Викторович :: 2011 :: Санкт-Петербург
Список сокращений
Введение
Глава 1. Спорные и нерешенные вопросы острой ишемии кишки (обзор литературы)
1.2 Реперфузионное повреждение кишки в условиях эксперимента
1.3 Способы повышения жизнеспособности кишечника в условиях ишемии/реперфузии
1.4 Применение гиперосмолярного раствора, как возможного способа 34 защиты от осмотического отека при реперфузии
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Экспериментальные модели ишемии-реперфузии тонкой кишки
2.1.1. Оценка активного транспорта глюкозы тонкой кишки крысы на 39 модели вывернутого мешка
2.1.2. Модель перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воспроизведением (глобальной) ишемии-реперфузии ex vivo
2.1.2. а) Составы используемых растворов
2.1.2.Ь) Определение активного транспорта глюкозы
2.1.2. с) Методика оценки необратимого повреждения кишки
2.1.2. d) Оценка спонтанной двигательной активности
2.1.2.е) Оценка активности окислительных процессов с помощью аутофлуоресцентной органоскопии
2.1.3. Острая ишемия тонкой кишки крысы с последующей реперфузией в острых экспериментах in vivo
2.1.3. а) Регионарная перфузия тонкой кишки in vivo
2.1.3. b) Посткондиционирование
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты исследований на модели вывернутого мешка ex vivo
3.1.1 Оценка активного транспорта глюкозы тонкой кишки крысы на модели вывернутого мешка ex vivo в условиях аноксии/реоксигенации
3.1.2 Морфологические изменения тонкой кишки крысы в условиях аноксии/реоксигенации на модели вывернутого мешка
3.2 Результаты исследований на модели перфузии изолированной тонкой кишки крысы с воспроизведением ишемии-реперфузии ex vivo
3.2.2 Характеристики скорости перфузии изолированной тонкой кишки 73 крысы с воспроизведением ишемии-реперфузии и применением гиперосмолярных растворов осмолярностью 415 мосм/л ex vivo
3.2.3 Результаты оценки необратимого повреждения тонкой кишки крысы 75 при ишемическом и реперфузионном повреждении в условиях применения гиперосмолярных растворов осмолярностью 415 мосм/л ex vivo
3.2.4 Характеристики скорости перфузии изолированной тонкой кишки 76 крысы с воспроизведением ишемии-реперфузии и применением гиперосмолярного раствора осмолярностью 365 мосм/л ex vivo
3.2.5 Оценка транспорта глюкозы тонкой кишки крысы в условиях стимуляции дибутирил цАМФ на модели изолированной перфузии ex vivo
3.2.6 Результаты оценки необратимого повреждения тонкой кишки 79 крысы при ишемическом и реперфузионном повреждении в условиях применения гиперосмолярных растворов осмолярностью 365 мосм/л ex vivo
3.2J Морфологические изменения тонкой кишки крысы при ишемическом и реперфузионном повреждении в условиях применения гиперосмолярного раствора rP-365(Na) ex vivo
3.2.8 Спонтанная двигательная активность при ишемическом и 83 реперфузионном повреждении тонкой кишки ex vivo
3.2.9 Особенности аутофлуоресцентной органоскопии при ишемическом 84 и реперфузионном повреждении тонкой кишки ex vivo
3.3 Результаты исследований на модели ишемии-реперфузии тонкой 86 кишки крысы in vivo
3.3.1 Гемодинамические показатели при ишемическом и реперфузионном 86 повреждении кишки крысы в условиях применения гиперосмолярного раствора rP-365(Na) методом регионарной перфузии в опытах in vivo
3.3.2 Результаты оценки морфологических изменений тонкой кишки 88 крысы при ишемическом и реперфузионном повреждении в условиях применения гиперосмолярного раствора TP-365(Na) методом регионарной перфузии в опытах in vivo
3.3.3 Ишемическое-реперфузионное повреждение в условиях 90 применения посткондиционирования в опытах in vivo
Глава 4. Обсуждение результатов
Выводы
Введение диссертации по теме "Хирургия", Корнюшин, Олег Викторович, автореферат
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена сохраняющейся высокой госпитальной летальностью при всех видах острого нарушения мезентериального кровообращения, которая по данным разных авторов продолжает составлять от 60% до 90% (Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1979; Yasuhara Н., 2005; Vollmar В., Menger M.D., 2011). Большинство исследователей видит выход из ситуации в ранней диагностике и попытке восстановления кровотока в пораженном бассейне (Ivo G. et al., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2009; Romano N. et al., 2011). Восстановление кровотока запускает каскад реакций известных, как реперфузионное повреждение (Mazzoni
M.C. et al., 1995; Vollmar В., Menger M.D., 2011). Несмотря на наличие ряда экспериментально обоснованных подходов к предотвращению повреждения кишки в условиях ишемии-реперфузии, ни один из них на сегодняшний день не внедрен в клиническую практику (Mallick I.H. et al., 2004; Vollmar В., Menger M.D. 2011). Одним из механизмов реперфузионного повреждения является быстрая нормализация осмолярности, приводящая к вымыванию осмотически активных веществ из интерстиция, что сопровождается формированием осмотического градиента между внутриклеточным и интерстициаль-ным пространствами. Наличие осмотического градиента приводит к поступлению в клетку воды, повышению внутриклеточного давления и повреждению мембран (Shah S.K., Moore-Olufemi S.D. et al., 2010; Shah S.K., Fogle L.N., 2010). Одним из возможных направлений предупреждения ишемиче-ского и реперфузионного повреждения кишечника является применение ги-перосмолярных растворов, что было показано в исследованиях на крысах в состоянии геморрагического шока, при котором также развивается ишемия кишки на фоне циркуляторных расстройств (Zakaria et al.,2007; Lu et al., 2008). Однако использование гиперосмолярных растворов при внутривенном введении имеет количественное ограничение и ряд недостатков. Возможность развития таких осложнений, как гипернатриемия, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, коагулопатия, гиперосмолярная кома требует поиска способа воздействия на ишемизированные ткани, по возможности минуя системный кровоток. Применение гиперосмолярных растворов для защиты тонкой кишки от реперфузионного повреждения после устранения острого нарушения мезентериального кровообращения не изучалось.
В последние годы внимание исследователей привлекает защитный эффект ишемического посткондиционирования, заключающегося в серии коротких эпизодов прекращения кровотока в самом начале реперфузионного периода. Поскольку данный феномен изучается с 2006 года, публикации, посвященные посткондиционированию кишки единичны (Santos D. et al., 2009; Bretz В. et al., 2010; Rosero O. et al., 2011). В немногочисленных исследованиях эффект посткондиционирования тонкой кишки на крысах изучен при сроках ишемии, не превышающих 30 мин (Santos D. et al., 2009; Bretz В. et al., 2010; Rosero O. et al., 2011). Клиническая же необходимость требует оценки возможности защитного эффекта при ишемии более продолжительных периодов.
Наряду с поиском новых подходов лечения не меньшую актуальность имеет разработка методов ранней диагностики ишемических изменений в кишке. Учитывая отсутствие специфичных лабораторных маркеров ишемии кишки, одним из методов ранней ее диагностики может быть флуоресцентная органоскопия. Флуоресцентная органоскопия на основе аутофлуоресценции является особым направлением данных исследований, не требующим введения флуоресцентных препаратов. В то же время аутофлуоресценция дает возможность интраоперационной оценки метаболической активности, что коррелирует со степенью ишемии и может быть перспективной для диагностики. Данные по аутофлуоресценции кишки в условиях ишемии в литературе единичны и этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Цель работы: исследовать влияние регионарной перфузии гиперосмо-лярными растворами и применения протокола посткондиционирования на состояние тонкой кишки в постишемическом периоде.
Задачи исследования:
1. Разработать методику регионарной перфузии тонкой кишки крысы ex vivo и in vivo.
2. Исследовать эффективность защиты тонкой кишки от реперфузион-ного повреждения с помощью регионарной перфузии растворами разной ос-молярности.
4. Изучить влияние растворов с различным ионным составом на состояние тонкой кишки при постишемической реперфузии.
5. Оценить защитный эффект посткондиционирования после 90-минутной ишемии тонкой кишки.
6. Определить в эксперименте возможность использования феномена аутофлуоресценции тонкой кишки для интраоперационной диагностики ее ишемии.
Научная новизна. В настоящем исследовании впервые применена оригинальная методика регионарной перфузии тонкой кишки крысы гиперосмо-лярным раствором.
Произведена оценка эффективности применения перфузионных растворов с различной осмолярностью и электролитным составом. Впервые, на основании морфологических исследований и оценки функциональной активности кишки, выполненных в экспериментах ex vivo и in vivo, показан защитный эффект перфузии гиперосмолярным раствором осмолярностью 365 мосм/л, предваряющей восстановление кровотока. Впервые показан повреждающий эффект гиперосмолярного раствора осмолярностью 415 мосм/л с повышенным содержанием калия в условиях острой ишемии кишки.
Показан защитный эффект посткондиционирования в условиях реперфу-зионного повреждения тонкой кишки. Экспериментально подтверждена возможность NADH-аутофлуоресценции, как способа интраоперационной оценки острой ишемии кишки.
Научно-практическая значимость. Полученные результаты важны для дальнейших исследований в направлении совершенствования методик по защите тонкой кишки от реперфузионного повреждения. Разработана методика регионарной перфузии тонкой кишки в эксперименте. Полученные данные дают теоретическое обоснование проведения регионарной перфузии гиперосмолярным раствором в условиях острой ишемии тонкой кишки. Результаты проведенных экспериментов позволяют ответить на ряд вопросов касающихся интраоперационной защиты тонкой кишки в условиях реперфузионного повреждения и дают конкретные рекомендации относительно химического состава и осмолярности раствора, использовавшегося для регионарной перфузии тонкой кишки. Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гиперосмолярным раствором на основе буферного раствора Кребса-Хенселейта могут быть рекомендованы для дальнейшего изучения. Показан защитный эффект посткондиционирования после 90-минутного ишемическо-го повреждения тонкой кишки, что в силу простоты выполнения позволяет рекомендовать для клинического применения и дальнейшего изучения с целью выявления механизмов обуславливающих протективный эффект посткондиционирования. Произведена оценка " феномена КАОН-аутофлуоресценции в условиях ишемии, полученные результаты позволяют рекомендовать данную методику для использования в клинической практике с целью интраоперационной оценки жизнеспособности тонкой кишки, в условиях нарушения кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Введение посредством регионарной перфузии гиперосмолярных растворов оказывает защитный эффект при восстановлении кровотока в тонкой кишке, однако выраженность этого действия зависит от степени осмолярности растворов и их электролитного состава; повышение концентрации калия в гиперосмолярном растворе усиливает тяжесть повреждения в стенке кишки.
2. Выполнение протокола посткондиционирования уменьшает реперфузи-онное повреждение тонкой кишки при восстановлении кровотока после ишемии.
3. NADH-аутофлуоресценция является методом, позволяющим проведение интраоперационной органоскопии в условиях ишемии/реперфузии тонкой кишки.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на VII Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 160-летию со дня рождения И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2009), на Медицинском форуме "Санкт-Петербург" - Гастро-2010", на межвузовских конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2011), на 24th meeting of the European Intestinal Transport Group (EITG), 2011, Oxford, UK, на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия и онкология" и кафедр факультетской хирургии и патологической физиологии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ.
Внедрение результатов работы. Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, в учебный процесс и лечебную работу клиники факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцраз-вития РФ.
Публикации по материалам работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности изолированной перфузии тонкой кишки в коррекции ишемического/реперфузионного повреждения (экспериментальное исследование)"
Выводы:
1. Гиперосмолярный раствор осмолярностью 365 мосм/л на основе буферного раствора Кребса-Хенселейта, введенный посредством регионарной перфузии, уменьшает реперфузионное повреждение тонкой кишки крысы после 30 мин ишемии.
2. Гиперосмолярные растворы 415 мосм/л с концентрацией калия 5,9 ммоль/л не влияют на показатели реперфузионного повреждения, в то время как повышение концентрации калия до 9,9 ммоль/л приводит к увеличению повреждения тонкой кишки в постишемическом периоде.
3.Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гиперосмо-лярным раствором не влияет на системную гемодинамику, что позволяет применять ее в условиях острого нарушения мезентериального кровотока. .
4. Воздействие раствора Рингера осмолярностью 400 мосм/л на слизистую оболочку тонкой кишки в постаноксическом периоде уменьшает повреждение кишки при реоксигенации.
5. Модифицированная методика окраски трифенилтетрозолием хлорида (ТТХ) коррелирует с результатами гистологического исследования и позволяет быстро производить оценку степени повреждения тонкой кишки в эксперименте.
6. Посткондиционирование в режиме четырех эпизодов по 15 секунд ишемии, перемежающихся 15-секундными эпизодами реперфузии уменьшает реперфузионное повреждения тонкой кишки после 90-минутной ишемии, что может быть перспективно для использования его в клинической практике.
99
7. Феномен КАБН-аутофлуоресценции при возбуждении длиной волны 357±22 нм позволяет интраоперационно оценивать уровень метаболической активности ткани тонкой кишки в условиях нарушения кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанная методика регионарной перфузии тонкой кишки гипе-росмолярным раствором может быть рассмотрена как перспективный метод защиты кишки от реперфузионного повреждения в клинике.
2. Посткондиционирование тонкой кишки - эффективный способ защиты от реперфузионного повреждения после длительной (до 90 минут) ишемии и может быть предложен для рассмотрения к введению в лечебный алгоритм лечения острого нарушения мезентериального кровообращения.
3. Аутофлуоресцентная органоскопия, выполняемая посредством ЫАТ)Н-аутофлуоресценции, может быть рекомендована для введения в диагностический алгоритм при острой и хронической ишемии кишки для интраопераци-онной диагностики.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Корнюшин, Олег Викторович
1. Канг Ю., Папаян Г. В. Макаров Д. А. и др. Осветитель для фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики со световодным выводом излучения.// Оптический журнал. 2008. - Т. 75. - № 12. - С. 1618.
2. Громова JI. В. Влияние флоретина и флоридзина на пищеварительно-всасывательные характеристики тонкой кишки / Л. В. Громова // Журн. эволюц. Биохимии и физиол. — 2006. — Т. 42. — № 4. — С. 365-370.
3. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия // Москва. Медицина. 1997.
4. Ерюхин И.А., Шишков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — СПб.: Logos. 1995.— С. 304.
5. Колесов В.И., Левин А.О. Перфузия конечности при ее заболеваниях //Материалы науч. конф., посвященной регионарной перфузии в условиях Севера. — Тюмень. 1967.
6. Королев Д.В., Александров И.В., Галагудза М.М. и др. Автоматизация получения и обработки данных физиологического эксперимента // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008. - Т. 7. - № 2(26). - С. 79-84.
7. Литвицкий П. Ф., Демуров Е. А. Реперфузия, реоксигенация, гиперок-сия миокарда. М.: ВИНИТИ, 1993. - 147 с.
8. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника (пер с англ.)// М., Медицина. 1989. - С. 304.
9. Норенберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов // Москва. Медицина. 1967.
10. Савельев B.C., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровотока//Москва. Медицина. 1979.
11. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2009. - № 10. - С. 56-60.
12. Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н., Ипатов А.И. и др. Острый респираторный дистресс синдром при эндотоксиновом шоке. Архив патологии.— М.-1988.-№11. С. 84-89.
13. Acosta S. On Acute trombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery. Uppsala. 2004.
14. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications.// Semin Vase Surg. 2010. - №23: P.4-8.
15. Aksoyek S., Cinel I., Avian D. et al. Intestinal ischemic preconditioning protects the intestine and reduces bacterial translocation.// Shock. 2002. -Vol. 18.-№ 5.-P. 476-480.
16. Ames A., Wright R.L., Kowada M., Thurston J.M. Cerebral ischemia. II. The no-reflow phenomenon.// Am J Pathol. 1968. - Vol. 52 - № 2. - P. 437-453.
17. Angle N., Hoyt D.B., Coimbra R. et al. Hypertonic saline resuscitation diminishes lung injury by suppressing neutrophil activation after hemorrhagic shock.// Shock. 1998. - № 9. - P. 164-170.
18. Aoki N., Johnson G., Lefer A.M. Beneficial effects of two forms of NO administration in feline splanchnic artery occlusion shock.// Am J Physiol. -1990. Vol. 258. - № 2. - P. 275-281.
19. Armstrong S. C., Ganóte C. E. Effects of the protein phosphatase inhibitors okadaic acid and calyculin A on metabolically inhibited and ischaemic isolated myocytes.// J. Mol. Cell. Cardiol. 1992. - Vol. 24. - № 8. - P. 869884.
20. Arvidsson, D., Rasmussen, I., Almquist P. et al. Splanchnic oxygen consumption in septic and hemorrhagic shock.// Surgery. 1991. - № 109. - P. 190.
21. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults.// Lancet. 1967. - Vol. 7511. - № 12. - P. 319-323.
22. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults.// Lancet. 1967. - Vol. 7511. - № 12. - P. 319-323.
23. Askanazi J., Carpentier Y.A., Michelsen C.B. et al. Muscle and plasma amino acids following injury. Influence of intercurrent infection.// AnnSurg. -1980. Vol. 192. - № 1. - P. 78-85.
24. Attuwaybi, B., Kozar R.A., Gates K.S. et al. Hypertonic saline prevents inflammation, injury, and impaired intestinal transit after gut ische-mia/reperfusion by inducing heme oxygenase 1 enzyme.// J. Trauma. 2004. - Vol. 56. - № 4. - P. 749-758.
25. Battelier J., Kieny R., Superior mesenteric artery embolism: eighty-two cases.// Ann Vase Surg. 1990. - № 4. - P. 112-116.
26. Battelli, M. G., Lorenzoni E., Stirpe F. Milk xanthine oxidase type D (dehydrogenase) and type 0 (oxidase): purification, interconversion and some ro-perties.// Biochem. J. 1973. - № 131. - P. 191-198.
27. Berlanga J., Prats P., Remirez D. et al. Prophylactic use of epidermal growth factor reduces ischemia/reperfusion intestinal damage.// Am J Pathol. — 2002. Vol. 161. - № 2. - P. 373-379.
28. Bjork M., S.Acosta, F.Linderg. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboemboembolic occlusion.// British Journal of Surgery. 2002. - № 89. - P. 923-927.
29. Bohlen H.G. Intestinal tissue P02 and microvascular responses during glucose exposure.// Am J Physiol. 1980. -№ 238. - P. 164-171.
30. Boley S.J., Brandt L.J., Sammartano R.J. History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management.// Surg Clin North Am. -1997. Vol. 77. - № 2. - P. 275-288.
31. Bowles M.J., Pockley A.G., Wood R.F. Effect of anti-LFA-1 monoclonal antibody on rat small bowel allograft survival and circulating leukocyte populations.// Transpl Immunol. 2000. - Vol. 8. - № 1. - P. 75-80.
32. Bradbury A.W., Brittenden J., McBride K., Ruckley C.V. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach.// Br J Surg. 1995 - № 82. - P. 1446-1459.
33. Bretz B., Blaze C., Parry N., Kudej R.K. Ischemic postconditioning does not attenuate ischemia-reperfiision injury of rabbit small intestine.// Vet Surg. -2010. Vol. 39. - № 2. - P. 216-223.
34. Buja L.M., Entman M.L. Modes of myocardial cell injury and cell death in ischemic heart disease.// Circulation. 1998. - Vol. 98. - № 14. - P. 13551357.
35. Buyukgebiz O., Aktan A.O., Yegen C. et al. Captopril increases endothelin serum concentrations and preserves intestinal mucosa after mesenteric ischemia-reperfiision injury.// Res Exp Med. 1994. - Vol. 194. - № 6. - P. 339-348.
36. Carmeliet E. Myocardial ischemia: reversible and irreversible changes.// Circulation. 1984. - Vol. 70. - № 1. - P. 149-151.
37. Carmody I.C., Meng L., Shen X.D. et al. P-Selectin knockout mice have improved outcomes with both warm ischemia and small bowel transplantation.// Transplant Proc. 2004. - Vol. 36. - № 2. - P. 263-264.
38. Carrico C. D., Meakins J. L., Marshall, J. C. et al. The gastrointestinal tract: The "motor" of MOF.// Arch. Surg. 1986. - № 121- P. 196-208.
39. Chiu C J., Scott H.J., Gurd F.N. Intestinal mucosal lesion in low-flow states. II. The protective effect of intraluminal glucose as energy substrate.// Arch Surg. 1970. - Vol.101. - № 4. - P. 484-488.
40. Chu W.W., Nie L., He X.Y. et al. Change of cytochrome c in postcondition-ing attenuating ischemia-reperfusion-induced mucosal apoptosis in rat intestine.// Sheng Li Xue Bao. 2010. - Vol. 25. - № 2. - P. 143-148.
41. Cicalese L., Lee K., Schraut W. et al. Pyruvate prevents ischemia-reperfusion mucosal injury of rat small intestine.// Am J Surg. — 1996. Vol. 171.-№1.-P. 97-100.
42. Collard C.D., Gelman S. Pathophysiology, clinical manifestations, and prevention of ischemia-reperfusion injury.// Anesthesiology. 2001. - Vol. 94. - № 6. - P. 1133-1138.
43. Cooper D., Chitman K.D., Williams M.C., Granger D.N. Time-dependent platelet-vessel wall interactions induced by intestinal ischemia-reperfusion.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003. - № 284. - P. 1027-1033.
44. Cruz R.J., Garrido A.G., Ribeiro C.M. et al. Regional blood flow distribution and oxygen metabolism during mesenteric ischemia and congestion.// J Surg Res. 2010. - № 161. - P 54-61.
45. Cuschieri J., Gourlay D., Garcia I. et al. Hypertonic reconditioning inhibits macrophage responsiveness to endotoxin.// J Immunol. 2002. - № 168. -P. 1389-1396.
46. Cuzzocrea S., Mazzon E., Dugo L., et al. Protective effects of a new stable, highly active SOD mimetic, M40401 in splanchnic artery occlusion and re-perfusion.// Br J Pharmacol. 2001. - Vol. 132. - № 1. - P. 19-29.
47. Davis J.M., Gute D.C., Jones S. at al. Ischemic preconditioning prevents postischemic P-selectin expression in the rat small intestine.// Am J Physiol. 1999. - Vol. 277. - № 6. - P. 2476-2481.
48. Deitch, E. A., Winterton, J., Berg R. The gut as a portal of entry for bacter-mia.// Ann. Surg. 1987. - № 205. - P. 681.
49. Dos Santos C.H., Pontes J.C., Gomes O.M. et al. Evaluation of ischemic postconditioning effect on mesenteric ischemia treatment: experimental study in rats.// Bras Cir Cardiovasc. 2009. - Vol. 24. - № 2. - P. 150-156.
50. Dun Y., Hao Y.B., Wu Y.X. et al. Protective effects of nitroglycerin-induced preconditioning mediated by calcitonin gene-related peptide in rat small intestine.// Eur J Pharmacol. 2001. - Vol. 430. - № 2. - P. 317-324.
51. Esumi K. NADH measurements in adult rat myocytes during simulated ischemia.// Am. J. Physiol. — 1991. — Vol. 260. — № 6. — P. 1743-1752.
52. Ferencz A., Takacs I., Horvath S. et al. Examination of protective effect of ischemic post-conditioning after small bowel autotransplantation.// Transplant Proc. 2010. - Vol. 42. - P. 2287-2289.
53. Ferrer J.V., Ariceta J., Guerrero D., et al. Allopurinol and N-acetylcysteine avoid 60% of intestinal necrosis in an ischemia-reperfusion experimental model.// Transplant Proc. 1998. - Vol. 30. - № 6. - P. 2672.
54. Fischell T.A. Pharmaceutical Interventions for the Management of No-Reflow.// J Invasive Cardiol. 2008. - Vol. 20. - № 7. - P. 374-379.
55. Fishbein M.C., Meerbaum S., Rit J. Early phase acute myocardial infarction size quantification: validation of the tripheniltetrazolium chloride tissue enzyme staining technique. // Am. Heart J. 1981. - Vol. 101. - P. 593 - 600.
56. Floyd T.F., Boroughs A., Garvey C. et al. Intestinal ischemia: treatment by peritoneal lavage with oxygenated perfluorochemical.// J Pediatr Surg. -1987. Vol. 22. - № 12. - P. 1191- 1197.
57. Folkow B. Regional adjustments of intestinal blood flow.// Gastroenterology. 1967. - № 52. - P. 423 - 434.
58. Fox-Robichaud A., Payne D., Hasan S.U. et al. Inhaled NO as a viable anti-adhesive therapy for ischemia/reperfusion injury of distal microvascular beds.// J Clin Invest. 1998. - Vol. 101. - № 11. - P. 2497-2505.
59. Fujino Y., Suzuki Y., Kakinoki K. et al. Protection against experimental small intestinal ischaemia-reperfusion injury with oxygenated perfluorochemical.// Br J Surg. 2003. - Vol. 90. - № 8. - P. 1015-1020.
60. Fujise T., Iwakiri R., Wu B. et al. Apoptotic pathway in the rat small intestinal mucosa is different between fasting and ischemia-reperfusion.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006. - № 291 - P. 110-116.
61. Garcia-Dorado D., Oliveras J. Myocardial edema: a preventable cause of reperfusion injury // Cardiovasc. Res. 1993. - Vol. 27. - № 9. - P. 15551563.
62. Gottlieb M. E., Sarfeh I. J., Stratton H. et al. Hepatic perfusion and splanchnic oxygen consumption in patients postinjury.// J. Trauma. 1983. - №j23.-P. 836.
63. Granger D. N., G. Rutili, J. M. Mccord. Superoxide radicals in feline intestinal ischemia.// Gastroenterology. 1981. - № 81. - P. 22-29.
64. Granger D.N. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury.// Am J Physiol. 1988. - № 255. - P. 1269-1275.
65. Granger D.N., Richardson P.D., Kvietys P.R., Mortillaro N.A. Intestinal blood flow.// Gastroenterology. 1980. - № 78. - P 837-863.
66. Grinstein S., Woodside M., Sardet C. et al. Activation of the Na+/H+ antiporter during cell volume regulation. Evidence for a phosphorilation-independent mechanism. // J. Biol. Chem. 1992. - Vol. 267. - P. 2382323828.
67. Guan Y., Worrell R.T., Pritts T.A., Montrose M.H. Intestinal ischemia-reperfusion injury: reversible and irreversible damage imaged in vivo.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2009. - № 297. - P. 187-196.
68. Gunel E., Caglayan F., Caglayan O. et al. Treatment of intestinal reperfusion injury using antioxidative agents// J Pediatr Surg. 1998. - Vol. 33. - № 10. -P. 1536-1539.
69. Haglund U. Gut ischaemia.// Gut. 1994. - № 1. - P 73-76.
70. Halliwell B., Gutteridge J. The definition and measurement of antioxidants in biological systems.// Free Radic Biol Med. 1995. - Vol. 18. - № 1. - P. 125-126.
71. Hammerman C., Goldschmidt D., Caplan M.S. et al. Protective effect of bilirubin in ischemia-reperfusion injury in the rat intestine.// J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002. - Vol. 35. - № 3. - P. 344-349.
72. Harris N.R., Granger D.N. Organ procurements and preservation for transplantation. In: Ischemia/Reperfusion injury.// New York: Springer Verlag. -1997.-P. 67-81.
73. Harrison R. Structure and function of xanthine oxidoreductase: where are we now?// Free Radic Biol Med. 2002. - Vol. 33. - № 6. - P. 774-797.
74. Harward T.R., Coe D., Souba W.W. et al. Glutamine preserves gut glutathione levels during intestinal ischemia/reperfusion.// J Surg Res. 1994. -Vol. 56.-№4.-P. 351-355.
75. Hassoun H.T., Zou L., Moore F.A. et al. Alpha-melanocyte-stimulating hormone protects against mesenteric ischemia-reperfusion injury.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002. - Vol. 282. - № 6. - P. 1059 -1068.
76. Heller T., Hennecke M., Baumann U. et al. Selection of a C5a receptor antagonist from phage libraries attenuating the inflammatory response in immune complex disease and ischemia/reperfusion injury.// J Immunol. -1999. Vol. 163. - № 2. - P. 985-994.
77. Hierholzer C., Kalff J.C., Audolfsson G. et al. Molecular and functional contractile sequelae of rat intestinal ischemia/reperfusion injury.// Transplantation. 1999. - Vol. 68. - № 9. - P. 1244-1254.
78. Hinnebusch B.F., Ma Q., Henderson J.W., et al. Enterocyte response to ischemia is dependent on differentiation state.// J Gastrointest Surg. 2002. - Vol. 6. - № 3. - P. 403-409.
79. Hitchkcock P.I., Leive L., Marela P.H., et al. Lipopolysaccharide nomenclature-past, present, and future.// J.Bact. 1986. - Vol. 166. - № 3. - P. 699705.
80. Hoffman J.M., Brooks E.M., Mawe G.M. Gastrointestinal Motility Monitor (GIMM).// J Vis Exp. 2010. - № 1. - P. 46.
81. Hoppen R.A., Corso C.O., Grezzana T.J. et al. Hypertonic saline and hemorrhagic shock: hepatocellular function and integrity after six hours of treatment.// Acta Cir. Bras. 2005. - Vol. 20. - № 6. - P. 414-417.
82. Horie Y., Ishii H. Liver dysfunction elicited by gut ischemia-reperfusion.// Pathophysiology. 2001. - № 8. - P. 11-20.
83. Hosgorler F.U., Atila K., Terzi C. Carnitine protects the intestine against reperfusion injury in rats.// Surg Res. 2010. - Vol. 159. - № 1. - P. 603 -610.
84. Hotter G., Closa D., Prados M. et al. Intestinal preconditioning is mediated by a transient increase in nitric oxide.// Biochem Biophys Res Commun. -1996. Vol. 222. - № 1. - P 27-32.
85. Ikeda H., Suzuki Y., Suzuki M. et al. Apoptosis is a major mode of cell death caused by ischaemia and ischaemia/reperfusion injury to the rat intestinal epithelium.// Gut. 1998. - № 42. - P. 530-537.
86. Ikeda S., Zarzaur B.L., Johnson C.D. et al. Total parenteral nutrition supplementation with glutamine improves survival after gut ische-mia/reperfusion.// J Parenter Enteral Nutr. 2002. - Vol. 26. - № 3. - P. 169-173.
87. Inserte J., Garcia-Dorado D., Ruiz-Meana M. et al. The Na+/H+ exchange occuring during hypoxia in the genesis of reoxigenation-induced myocardial oedema. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 1167-1175.
88. Ito H. No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction.// Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. 2006. - № 3. - P. 499-506.
89. Ivo G., Schoots M.D., Marcel M. et al, Thrombolytic Therapy for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion.// J Vase Interv Radiol. 2005. - №. 16. -P. 317-329.
90. Jamieson A.C., Thomas RJ., Cade J.F. Lisis a superior mesenteric artery embolus following local infusion of streptokinase and heparin.// Aust N Z J Surg. 1979. - № 49. - P. 355-356.
91. Kalia N., Brown N.J., Hopkinson K.-et al. FK409 inhibits both local and remote organ damage after intestinal ischaemia.// J Pathol. 2002. - Vol. 197. - № 5. - P. 595-602.
92. Kalia N., Pockley A.G., Brown N.J. Effects of FK409 on intestinal ische-mia-reperfiision injury and ischemia-induced changes in the rat mucosal villus microcirculation.// Transplantation. 2001. - Vol. 27. - № 12. - P. 18751880.
93. Kampp M., Lundgren 0., Nilsson N.J. Extravascular shunting of oxygen in the small intestine of the cat.// Acta Physiol Scand. 1968. - Vol. 72. - P. 396-403.
94. Kavin H., Levin N.W., Stanley M.M. Isolated perfused rat small bowel-technic, studies of viability, glucose absorption.// J. Appl. Physiol. 1967. -№22.-604-611.
95. Kawata K., Takeyoshi I., Iwanami K. et al. A spontaneous nitric oxide donor ameliorates small bowel ischemia-reperfusion injury in dogs.// Dig Dis Sci. -2001. Vol. 46. - № 8. - P. 1748-1756.
96. Khanna A., Rossman J., Caty M.G., Fung H.L. Beneficial effects of intraluminal nitroglycerin in intestinal ischemia-reperfusion injury in rats.// J Surg Res. 2003. - Vol. 114. - № 1. - P. 15-24.
97. Klass A.A. Emmbolectomy in acute mesenteric occlusion.// Ann Surg. -1951.-№134.-P. 913-917.
98. Klein E. Embolism and thrombosis of the superior mesenteric artery.// Ann Surg. 1921. - № 134. - P. 913-917.
99. Klopp C.T., Alford T.C., Bateman J. Fractionated intra-arterial cancer; chemotherapy with methyl bis amine hydrochloride; a preliminary report.// Ann Surg. 1950. - Vol. 132. - № 4. - P. 811-32.
100. Koch-Weser J. Influence of osmolality of perfusate on contractility of mammalian myocardium.// Amer. J. Physiol. 1963. - № 204. - P. 957.
101. Kojima M., Iwakiri R., Wu B. Effects of antioxidative agents on apoptosis induced by ischaemia-reperfusion in rat intestinal mucosa.// Aliment Pharmacol Ther. 2003. - Vol. 18. - № 1. - P. 139-145.
102. Koike K., Moore E.E., Moore F.A. Gut ischemia/reperfusion produces lung injury independent of endotoxin.// Crit Care Med. -1994. № 22. - P. 14381444.
103. Kumano K., Fujimura M., Oshima S. et al. Effects of VIP and NO on the motor activity of vascularly perfused rat proximal colon.// Peptides. -2001.- Vol. 22. -№1.-P. 91-8.
104. Leister I., Mbachu E.M., Post S. et al. Vasoactive intestinal polypeptide and gastrin-releasing peptide attenuate hepatic microvasculatory disturbances following intestinal ischemia and reperfusion.// Digestion. 2002. - № 66. -P. 186-192.
105. Li Y.S., Wang Z.X., Li C. et al. Proteomics of ischemia/reperfusion injury in rat intestine with and without ischemic post-conditioning.// J Surg Res. -2010. -№ 164.-P. 173-180.
106. Liu K.X., Li Y.S., Huang W.Q. et al. Imediate post-conditioning during reperfusion attenuates intestinal injury.// Intensive Care Med. 2009. - № 35. -P. 933-942.
107. Litten M. Uber die Folgen des Verschlusses der Arteria Mesaraica Superior.// Arch Pathol Anat. 1875. - № 63. - P. 289.
108. Lock G. Acute intestinal ischaemia.// Best Pract Res Clin Gastroenterol. -2001.-№ 15.-P. 83-98.
109. Lu Y.Q., Cai X.J., Gu L.H. et al. Hypertonic saline resuscitation maintains a more balanced profile of T-lymphocyte subpopulations in a rat model of hemorrhagic shock.// J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2007. - Vol. 8. - № 1. - P. 70-75.
110. Luo C.C., Chen H.M., Chiu C.H. . et al. Effect of N(G)- nitro-L-arginine methyl ester on intestinal permeability following intestinal ischemia-reperfusion injury in a rat model.// Biol Neonate. 2001. - Vol. 80. - № 1. -P. 60-63.
111. Mallick I. H., Yang W., Winslet M.C., Seifalian A.M. Ischemia-Reperfusion Injury of the Intestine and Protective Strategies Against Injury.// Digestive Diseases and Sciences. 2004. - Vol. 49. - № 9. - P. 1359-1377.
112. Mazzoni M.C., Borgstrom P., Intaglietta M., Arfors K.E. Lumenal narrowing and endothelial cell swelling in skeletal muscle capillaries during hemorrhagic shock.// Circ Shock. 1989. - № 29. - P. 27-39.
113. Mazzoni M.C., Borgstrom P., Warnke K.C. et al. Arfors KE. Mechanisms and implications of capillary endothelial swelling and luminal narrowing in low-flow ischemias.// Int J Microcirc Clin Exp. 1995. - № 15. - P. 265270.
114. Mazzoni M.C., Intaglietta M., Cragoe E.J., Arfors K.E. Amiloride-sensitive Na+ pathways in capillary endothelial cell swelling during hemorrhagic shock.// J Appl Physiol. 1992. - № 73. - P. 1467-1473.
115. McCallion K., Wattanasirichaigoon S., Gardiner K.R., Fink M.P. Ischemic preconditioning ameliorates ischemia- and reperfusioninduced intestinal epithelial hyperpermeability in rats.// Shock. 2000. - Vol. 14. - № 4. - P. 429-434.
116. McCord J.M. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury.// N Engl J Med. 1985. - № 312. - P. 159-163.
117. Meneshian A., Bulkley G.B. The physiology of endothelial xanthine oxidase: From urate catabolism to reperfusion injury to inflammatory signal transduction. Microcirculation. 2002. - Vol. 9. - № 3. - P. 161-175.
118. Menger M.D., RUcker M., Vollmar B. Capillary dysfunction in striated muscle ischemia/reperfusion: on the mechanisms of capillary "no-reflow".// Shock. 1997. - № 8. - P. 2-7.
119. Menger M.D., Vollmar B. Role of microcirculation in transplantation.// Microcirculation. 2000. - № 7. - P. 291-306.
120. Mersheimer W.L., Winfield J.M., Frankhauser R.L. Mesenteric vascular occlusion.// Arh Surg. 1953. - № 66. - P. 752.
121. Mikkelsen W.P. Intestinal angina: its surgical significance.// Am J Surg. -1957.-№94.-P. 262-9.
122. Mocan H., Gedik Y., Erduran E. et al. The role of calcium channel entry blocker in experimental ischemia-reperfusion-induced intestinal injury.// Pol J Pharmacol. 1995. - Vol. 47. - № 2. - P. 179-183.
123. Montgomery R., Venbrux A., Bulkley G.B. Mesenteric vascular insifficien-sy.// Curr Probl Surg. 1997. - № 34. - P. 943-1025.
124. Murao, Y., Hata, M., Ohnishi, K., et al. Hypertonic saline resuscitation reduces apoptosis and tissue damage of the small intestine in a mouse model of hemorrhagic shock.// Shock. 2003. - Vol. 20. - № 1. - P. 23-28.
125. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.// Circulation. 1986. -Vol. 74. - № 5. - P. 1124-1136.
126. Mythen M.G. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction.// Anesth Analg. 2005. - № 100. - P. 196-204.
127. Ntinas A., Iliadis S., Achparaki A. et al. The protective effect of oxygenated perfluorocarbons (PFCs) on intestinal ischemia reperfusion injury (I/R) in rabbits.// Vase Endovascular Surg. 2010. - Vol. 44. - № 2. - P. 81-88.
128. O'Donnell K.A., Caty M.G., Zheng S. et al. Oxygenated intraluminal per-fluorocarbon protects intestinal muscosa from ischemia/reperfusion injury.// J Pediatr Surg. 1997. - Vol. 32. - № 2. - P. 361-365.
129. Ohara M., Unno N., Mitsuoka H. et al. Peritoneal lavage with oxygenated perfluorochemical preserves intestinal mucosal barrier function after ische-mia-reperfusion and ameliorates lung injury.// Crit Care Med. 2001. - Vol. 29.-№4.-P. 782-788.
130. Oldenburg A. W., Louis Lau L., Thomas J. et al. Acute Mesenteric Ischemia.// Arch intern med. 2004. - № 164. - P. 1054-1062.
131. Oldham K.T., Guice K.S., Gore D. et al. Treatment of intestinal ischemia with oxygenated intraluminal perfluorocarbons.// Am J Surg. 1987. - Vol. 153. -№3.- P. 291-294.
132. Oreopoulos G.D., Hamilton J., Rizoli S.B. et al. In vivo and in vitro modulation of intercellular adhesion molecule (ICAM)-l expression by hypertonici-ty.// Shock. 2000. - № 14. - P. 409-414.
133. Ozden A., Tetik C., Bilgihan A. et al. Antithrombin III prevents 60 min warm intestinal ischemia reperfusion injury in rats.// Res Exp Med. 1999. - Vol. 198. - № 5. - P. 237-246.
134. Ozgùç H., Tokyay R., Kahveci N. et al. Hypertonic saline dextran alleviates hepatic injury in hypovolemic rats undergoing porta hepatis occlusion.// Shock. 2003. - Vol. 19. - № 4. - P. 383-387.
135. Panes J., Perry M., Granger D.N. Leukocyte-endothelial cell adhesion: Avenues for therapeutic intervention.// Br J Pharmacol. 1999. - Vol. 126. - № 3.-P. 537-550.
136. Parks D. A., Neil D. Granger.Contributions of ischemia and reperfusion to mucosal lesion formation.// The American Physiological Society. 1986. -P. 749-753.
137. Parks D.A. Oxygen radicals: Mediators of gastrointestinal pathophysiology.// Gut. 1989. - № 30. - P. 293-298.
138. Parks, D. A., Granger D. N. Ischemia-induced microvascular changes: role of xanthine oxidase and hydroxyl radicals.// Am. J. Physiol. 1983. - № 245.-P. 285-289.
139. Parks D. A., Bulkley G. B., Granger D. N. et al. Ischemic injury to the cat small intestine: role of superoxide radicals.// Gastroenterology. 1982. - № 82.-P. 9-15.
140. Powers K.A., Zurawska J., Szaszi K. et al. Hypertonic resuscitation of hemorrhagic shock prevents alveolar macrophage activation by preventing systemic oxidative stress due to gut ischemia/reperfusion.// Surgery. 2005. -Vol. 137. -№1.- P. 66-74.
141. Puglisi R.N., Strande L., Santos M. et al. The effect of cyclosporine in gut ischemic injury: a computerized morphometric and enzymatic analysis.// J Pediatr Surg. 1996. - Vol. 31. - № 2. - P. 319-322.
142. Radhakrishnan R.S., Shah K., Xue H. et al. Measurement of intestinal edema using an impedance analyzer circuit.// J Surg Res. 2007. - Vol. 138: - № 1. -P. 106-110.
143. Radhakrishnan R.S., Xue H., Moore-Olufemi S.D. et al. Hypertonic saline resuscitation prevents hydrostatically induced intestinal edema and ileus.// Crit Care Med. 2006. - № 34. - P. 1713-1718.
144. Rhee P., Wang D., Ruff P. et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids.// Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - № 1. - P. 74-78.
145. Riaz A.A., Wan M.X., Schafer T. et al. Allopurinol and superoxide dismu-tase protect against leucocyte-endothelium interactions in a novel model ofcolonic ischaemia-reperfusion.// Br J Surg. 2002. - Vol. 89. - № 12. - P. 1572-1580.
146. Ricci J.L., Sloviter H.A., Ziegler M.M. Intestinal ischemia: Reduction of mortality utilizing intraluminal perfluorochemical.// Am J Surg. 1985. -Vol. 149. -№1.- P. 84-90.
147. Rizoli S.B., Kapus A., Parodo J., Rotstein O.D. Hypertonicity prevents lipo-polysaccharide-stimulated CD lib/CD 18 expression in human neutrophils in vitro: role for p38 inhibition.// J Trauma. 1999. - № 46. - P. 794-798.
148. Rocha-e-Silva M., Negraes G.A., Soares A.M. et al. Hypertonic resuscitation from severe hemorrhagic shock: pattern of regional circulation.// Circ. Shock. 1986. - Vol. 19. - № 2. - P. 165-175.
149. Romano N., Prosperi V., Basili G. et al. Acute thrombosis of the superior mesenteric artery in a 39-year-old woman with protein-S deficiency: a case report.// J Med Case Reports. 2011. - Vol. 185. - № 1. - P. 17.
150. Rosero O., Onody P., Stangl R. et al. Investigation of postconditioning in intestinal ischemia-reperfusion experimental models.// Magy Seb. 2011. -Vol. 64. - № 1. - P. 28-36.
151. Sasaki M., Takashi J. Oxidative Stress and Ischemia-Reperfusion Injury in Gastrointestinal Tract and Antioxidant, Protective Agents.// J. Clin. Bio-chem. Nutr. 2007. - № 40. - P. 1-12.
152. Shah S.K., Fogle L.N., Aroom K.R. et al. Hydrostatic intestinal edema induced signaling pathways: potential role of mechanical forces.// Jr. Surgery. 2010. - Vol. 147. - № 6. - P. 772-779.
153. Shah S.K., Moore-Olufemi S.D., Uray K.S. et al. A murine model for the study of edema induced intestinal contractile dysfunction.// Neurogastroen-terol Motil. 2010. - Vol. 22. - № 10. - P. 1132-1139.
154. Shigematsu T., Wolf R.E., Granger D.N. T-lymphocytes modulate the microvascular and inflammatory responses to intestinal ischemia-reperfusion.// Microcirculation. 2002. - № 9. - P. 99-109.
155. Shires G.T., Browder L.K., Steljes T.P. et al. The effect of shock resuscitation fluids on apoptosis.// Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189. - № 1. - P. 85-91.
156. Schoenberg M.H., Beger H.G. Reperfusion injury after intestinal ischemia.// Crit Care Med. 1993. - № 21. - 1376-1386.
157. Simpson R., Alon R., Kobzik L. et al. Neutrophil and nonneutrophil-mediated injury in intestinal ischemia-reperfusion. Ann Surg. -1993. Vol. 218.-№4.-P. 444-453.
158. Sola A., De Oca J., Gonzalez R. et al. Protective effect of ischemic preconditioning on cold preservation and reperfusion injury associated with rat intestinal transplantation.// Ann Surg. 2001. - Vol. 234. - № 1. - P. 98 -106.
159. Sola A., Hotter G., Prats N. Modification of oxidative stress in response to intestinal preconditioning.// Transplantation. 2000. - Vol. 69. - № 5. - P. 767-772.
160. Solligard E., Juel I.S., Bakkelund K. et al. Gut barrier dysfunction as detected by intestinal luminal microdialysis.// Intensive Care Med. 2004. -№30.-P. 1188-1194.
161. Soubani A., Pieroni R. Acute respiratory distress syndrome: a clinical update.// South Med J. 1999. - № 92. - P. 450-457.
162. Souza D.G., Cara D.C., Cassali G.D. et al. Effects of the PAF receptor antagonist UK74505 on local and remote reperfusion injuries following ischaemia of the superior mesenteric artery in the rat.// Br J Pharmacol. -2000.-Vol. 131.-№8.-P. 1800-1808.
163. Souza D.G., Coutinho S.F., Silveira M.R. et al. Effects of a BLT receptor antagonist on local and remote reperfusion injuries after transient ischemia of the superior mesenteric artery in rats.// Eur J Pharmacol. 2000. - Vol. 403.-№2.-P. 121-128.
164. Souza D.G., Vieira A.T., Pinho V. et al. NF-kappaB plays a major role during the systemic and local acute inflammatory response following intestinal reperfusion injury.// Br J Pharmacol. 2005. - № 145. - P. 246-254.
165. Stallion A., Kou T.D., Miller K.A. et al. IL-10 is not protective in intestinal ischemia reperfusion injury.// J Surg Res. 2002. - Vol. 105. - № 2. - P. 145-152.
166. Stangl M.J., Krapp J., Theodorou D., Eder M. Computer-assisted ex vivo, normothermic small bowel perfusion.// Eur Surg Res. 2000. - Vol. 32. - № 2.-P. 100-106.
167. Steward G.D., Sweetman W.R., Westphal K., Wise R.A. Superior mesenteric artery embolectomy.// Ann Surg. 1960. - № 151. - P. 274.
168. Stoney RJ. Cunningham C.G. Acute mesenteric ischemia.// Surgery. -1993.-№114.-P. 489-490.
169. Szabo A., Vollmar B., Boros M., Menger M.D. Gender differences in ischemia-reperfusion-induced microcirculatory and epithelial dysfunctions in the small intestine.// Life Sci. 2006. - № 78. - P. 3058-3065.
170. Takeshita M., Tani T., Haracada S. et al. Role of transcription factors in small intestinal ischemia-reperfusion injury and tolerance induced by ischemic preconditioning.// Transplant Proc. 2010. - Vol. 42. - № 9. - P. 3406 - 3413.
171. Takizawa Y.H., Kishimoto H.T., Kitazato T.A. et al. Effects of nitric oxide on mucosal barrier dysfunction during early phase of intestinal ische-mia/reperfusion.// Eur J Pharm Sci. 2011. - Vol. 14. - № 3. - P. 246 - 252.
172. Tamaki T., Konoeda Y., Yasuhara M., et al. Glutamine-induced heme oxygenase-1 protects intestines and hearts from warm ischemic injury.// Transplant Proc. 1999. - Vol. 31. - № 2. - P. 1018-1019.
173. Tamion F., Richard V., Lacoume Y., Thuillez C. Intestinal preconditioning prevents systemic inflammatory response in hemorrhagic shock. Role of
174. HO-1.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002. - Vol. 283. - № 2. - P. 408-414.
175. Terada L. S., Nancy N. M., Jacobson E. D. Nitric oxide decreases lung injury after intestinal ischemia.// J Appl Physiol. 1996. - № 81. - P. 24562460.
176. Tetik C., Ozden A., Bayramoglu H. et al. Cytoprotective effect of trimeta-zidine on 60 minutes of intestinal ischemia-reperfusion injury in rats.// Transpl Int. 1999. - Vol. 12. - № 2. - P. 108-112.
177. Tomatsuri N., Yoshida N., Takagi T. et al. Edaravone, a newly developed radical scavenger, protects against ischemia-reperfusion injury of the small intestine in rats.// Int J Mol Med. 2004. - Vol. 13. - № 1. - P. 105 - 109.
178. Traverso L. W., Bellamy R. F., Hollenbach S. J, Witcher L. D. Hypertonic sodium chloride solutions: Effect on hemodynamics and survival after hemorrhage in swine.// J. Trauma. 1987. - № 27. - P. 32.
179. Unal S, Demirkan F, Arslan E, et al. Comparison of ischemic and chemical preconditioning in jejunal flaps in the rat.// Plast Reconstr Surg. 2003. - Vol 112.-№4.-P. 1024-1031.
180. Vajda K., Szabo A., Boros M., Heterogeneous microcirculation in the rat small intestine during hemorrhagic shock: quantification of the effects of hypertonic hyperoncotic resuscitation.// Eur. Surg. Res. 2004. - Vol. 36. -№6.-P. 338-344.
181. Van Leeuwen P.A., Boermeester M.A., Houdijk A.P. et al. Clinical significance of translocation.// Gut. 1994. - № 35. - P. 28-34.
182. Vicente D.C., Kazmers A. Acute mesenteric ischemia.// Curr Opin Cardiol. 1999. - № 14. - P. 453-458.
183. Victorino G.P., Newton C.R., Curran B. Effect of hypertonic saline on microvascular permeability in the activated endothelium.// J. Surg. Res. 2003. -Vol. 112. -№ l.-P. 79-83.
184. Vlasov T.D., Smirnov D.A., Nutfullina G.M. Preconditioning of the small intestine to ischemia in rats.// Neurosci Behav Physiol. 2002. - Vol. 32. -№ 4. - P. 449-453.
185. Vollmar B., Menger M.D. Intestinal ischemia/reperfusion: microcirculatory pathology and functional consequences.// Langenbecks Arch Surg. 2011. -Vol. 396.-№ l.-P. 13-29.
186. Waisman D., Weintraub Z., Rotschild A., Bitterman H. Effects of hyper-oxia on local and remote microcirculatory inflammatory response after splanchnic ischemia and reperfiision.// Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2003. № 285. P. 643-652.
187. Wang X.D., Guo W., Wang Q., Andersson R. Alterations of intestinal transit time folioving ischemia-reperfiision injury in the rat.// Dig Surg. 1993. - № 10.-P. 189- 193.
188. Weiland J.E., Davis W.B., Holter J.F. et al. Lung neutrophils in the adult respiratory distress syndrome. Clinical and pathophysiologic significance.// Am Rev Respir Dis. 1986. - № 133. - P. 218-225.
189. Williams J.P., Pechet T.T., Weiser M.R. et al. Intestinal reperfusion injury is mediated by IgM and complement.// J Appl Physiol. 1999. - Vol. 86. № 3. -P. 938-942.
190. Wilmore D.W. Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome.// J Parenter Enteral Nutr. 1999. -№ 23. - P. 117-120.
191. Wilmore D. W., Smith R. D., O'Dwyer S. T. et al. The gut: A central organ after surgical stress.// Surgery. 1988. - № 104. - P. 917.
192. Windmueller H.G., Spaeth A.E., Ganóte C.E. Vascular perfusion of isolated rat gut: norepinephrine and glucocorticoid requirement.// Am J Physiol. -1970. -Vol. 218. № 1. - P. 197-204.
193. Wischmeyer P.E. Glutamine and heat shock protein expression.// Nutrition. -2002. Vol. 18. - № 3. - P. 225-228.
194. Wolter J., Liehr H., Gran M. Hepatic clearance of endotoxins: differences in arterial and portal venous infusion.// J. reticuloendoth. Soc. 1978. - Vol. 23.-№2.-P. 145-152.
195. Lu Y., Huang W., Cai X. et al. Hypertonic saline resuscitation reduces apoptosis of intestinal mucosa in a rat model of hemorrhagic shock.// J Zhejiang Univ Sci B. 2008. - Vol. 9. - № 11. - P. 879-884.
196. Yamamoto H., Kuwahara A., Yamamoto I., Fujimura M. Motor activity of vascularly perfused rat duodenum. 1. Characteristics of spontaneous movement.// Neurogastroenterol Motil. 1999. - Vol. 11. - № 3. - P. 227 - 234.
197. Yasuhara H. Acute Mesenteric Ischemia: The Challenge of Gastroenterology.// Surg Today. 2005. - № 35. p. 185-195.
198. Younes M., Schoenberg M.H., Jung H., et al. Oxidative tissue damage following regional intestinal ischemia and reperfusion in the cat.// Res Exp Med. 1984. - Vol/ 184. - № 4. - P. 259-264.
199. Zakaria, E.R., Tsakadze, N.L., Garrison, R.N. Hypertonic saline resuscitation improves intestinal microcirculation in a rat model of hemorrhagic shock.// Surgery. 2006. - Vol. 140. - № 4. - P. 579-587.
200. Zhang W., Bain A., Rombeau J.L.: Insulin-like growth factor-I (IGF-I) and glutamine improve structure and function in the small bowel allograft.// J Surg Res. 1995. - Vol. 59. - № 1. - p. 6-12.
201. Zhao H., Montalto M.C., Pfeiffer K.J. et al. Murine model of gastrointestinal ischemia associated with complementdependent injury.// J Appl Physiol. -2002. Vol. 93. - № 1. p. 338-345.
202. Ziegler T.R., Estivariz C.F., Jonas C.R. et al. Interactions between nutrients and peptide growth factors in intestinal growth, repair, and function.// J Pa-renter Enteral Nutr. 1999. - Vol. 23. - № 6. - P. 174-183.
203. Zimmerman B.J., Grisham M.B., Granger D.N. Role of oxidants in ische mia/reperfusion-induced granulocyte infiltration.// Am J Physiol. 1990. - № 258.-P. 185-190.
204. Zou L., Attuwaybi B., Kone B.C. Effects of NF-kappaBinhibition on mesenteric ischemia-reperfusion injury.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003. - Vol. 284. - № 4. - P. 713-721.