Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Возможности фиброэзофагогастродуоденоскопии в диагностике аксиальных гриж пищеводного отверстия диафрагмы

М1н1стерство охорони здоров'я УкраХни КиХвська иедична акадеи!я гислядипломно! осв1ти

ко ОД

2 Ч Демчук Евген Степанович

УДК 616-072. 1:616.34-007.-43-031-0?3!б11.26

МОЖЛИВОСТI Ф1БРОЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОП1I В Д1АГН0СТИЦ1 АКСIАЛЬНИХ ГРИЖ СТРАВОХ1ДНОГО 1 ОТБОРУ Д1АФРАГМИ

14. 01. 03 -х1рурПя

Автореферат лисертацИ на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ки1В - 1997

Дисертаидя е рукопис.

Робота виконана у Вл.нницькому державному медичному ун1верситет1 in.М.I. Пирогова МОЗ Укра!ни

НАЫКОВИЙ КЕР1ВНИК:

доктор медичних наук, професор М1тюк 1ван 1лл1ч, зав!дувач кафедри госп1тально1 х!рургл.1 Вшницького державного неличного ун1верситету 1м. М.I. Пирогова ПОЗ Укра!ни

0Ф1Ц1ЙН1 ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор С1морот Микола 1ванович,зав!ду-вач курсу топограФ1чно! анатом!! та оперативно! к1рургИ кафед-ри х1рургИ з курсом топограф1чно! анатомН та оперативно! х1рургИ Ки1всько1 медично! акадеиН п!слядипломно1 осв1ти МОЗ УкраХни

доктор медичних наук, професор Фом!н Петро Дмитрович,зав1дувач кафедри х1рург1чних хвороб педхатричного факультету Нац1онально-го медичного ун1верситету 1м. О.0.Богомольца МОЗ Укра!ни

ПР0В1ДНА УСТАНОВА:

1нститут кл1Н1ЧНо! та експериментально! х1рургП АМН Укра!ни См.Ки!в), в1дд!л торакоа6дом1нально1 х1рург1!

Захист в1дбудеться "_"_ 199_ р. о _ годин1

на зас1даннх спец!ал13овано! вчено! ради Д 01.12.03 при Ки1вськ1й медичн!й акадэм11 п1слядипломно! освл.ти МОЗ УкраХни С254112, н.Ки1в , вул. Дорогожицька, 9 )

3 дисертац1ею можна ознайомитися у 616л1отец1 КиХвсько! медично! академИ п1слядипломно 1 освхти С м.Ки!в, бул. Дорогожицька,9) Автореферат роз1сланий "_" _ 199_ р.

Вчений секретар спец1ал1зовано! вчено! ради к.и.н., доцент

Рвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальность теми. Великий науковий прогрес 20 стол1ття дав значний поштовх розвитковх техн1чних 3aco6iB диагностики захво-рювань у людини,шр змшило як!сть та строки розгизнавання пато-логхчних процесхв. Зокрема це наглядно спостерХгаеться на приклад! Ф1броендоскопН. При li допомоз!, практично, вирл.шено проб-леми д1агностування головних захворювань верхнього в1дд1лу травного тракту Св.в.т.т.3 - гастриту, виразки, раку СВасильев Ю.В..,1970; Кудашев Г.Б.,1976; Назаров Э.М.,1976; Стручков В.И., 1977; Соколов Л.К. ,1880; Самойлова В.Я.,1383; Филин В. А. ,1984; Бачев И.И.,1986; Григорьев П.Я., Яковенко 3.П.,1996

Не дивлячись на це, та розвиток iHiiiMX способiB д!агностики (рентген,pH - метр1я, сц1нт1граФ1я, коип'ютерна тоиограф!я ), розп1знавання гриж стравох1дного отвору д!афрагии до цього часу залишаеться вхдкритим питаниям СГалимов О.В., 1989,1990,1991, 1992,1993, 1994). За даними цього ж автора патогномон1чних оз-нак х1атальних гриж не icnye.

Грижа стравох1дного отвору д!афрагми СГСОД) - патологгчний стан, обумовлений частковим або повним перем1шенням орган1в верхнього в1дд1лу травного тракту,розм1щених нижче д1афрагми, через стравох1дний otblp черевно-грудноi перепони в задне сере-дост!ння, являсться одним 1з тип1в дХафрагмальних гриж СКримов А.П.,1929.,; Василенко В.Х., Гребенев и соавт.,1971,1978; Шалимов A.A., Саенко В.Ф. ,1975,1987; Галипов 0.В.,1989,1994;Ellis F. G. , 1987; Sivak M. N. , 1988 та iHiui).

Перш! повз.домлення про гриж1 дхафрагми належать Ambro ise Pare С 1579p.) та P.G. ttorgangi C1769p.).

За даними р1зних автор1в ц1ею хворобою страждають вгд 4 до 257. oci6 С Василенко В. X. , Гребенев, 1978; Логинова Т. А., 1990; Шульгин В. Л., 1990; Браилски X. И.,1988 та iHmi).

Р1знопан1тн1сть кл1н!чних прояв1в кил стравох1дного отвору д1аФрагпи СКСОД) обумовлюе певн1 труднощ1 в ix д1агностиц1 (Барышников А.И., 1970; Перевалов В.Г.,1981; Акжигитов Г.Н. , Бессарабов В.И., 1983; Михайлова to. Н. , Гурляева Е.В.,1984;Алисов С.Д., Сатанов С.С., 1987; Суходольский А.В.,1988; Сивый И. И. ,1988; Демченко П. С. , Посудевский С.С, 1991 ; Kesava Р.,1991 та iHiui).

Разом з тим, ч1ткий диФеренц1йний д!агноз х1атально! кили з гастроезоФагеальною карцхномою, гшерацидним диспептичним синдромом, 1шеи1чною хворобою серця,виразкою шлунку чи дванадцятипа-ло! кишки та 1ншиии захворюваннями з под!6нии переб!гом мае вир!шальне значения у bm6opí тактики лхкування - в!д консервативного до оперативного, трудовому та социальному прогноз!.

В основноиу д!агностика акс!альних ГСОД (АГСОД) базуеться на даних рентгендосл!дження С Б.В.Петровский, Н. Н.Каншин, Н.О.Николаев, 1966; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1975, 1887; В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, 1978; Д.И.Тамулевичете, А. М.Витенас,1986;А.Ф.Гред-нев, М.С.Каменецкий, М.С.Сидорова, 1987; О.В.Галимов, 1989,1994; М.В.Кузин, 1993; М.П.Черенько,1995; Uolf G.H., 1973; ftncyparo-wic2 St., Kaualski A.,1980; Bencur J. , Uorawec R., Vrtik L. , 1987; Ellis f.B., 1987; Браилски Xp. , 1987 та íhiuí). Але цей метод дае суттев! похибки, особливо при розп1знаванн! невеликих, так званих " стравох1дних" гриж С О.В.Галимов, 1989, 1994; В.Г.Сахаутдинов, Ш.X.Ганцев, 1990; А.Ф. Гредиев, М.С.Каменецкий, М.С.Сидорова,1987; Beronska Е. , Klima S,1985 та íhiuí3.

Також не однозначне в!дношення до рентгену на територП Ук-ра!ни та хнших республш СНД , щр постраждали внасл1Док авар!! на Чорнобильськ1й АЕС. Адже зг3.дно даних Ю.В.Сивинцева С1988), при рентгендослхдженн1 стравоходу та шлунку людина отримуе до 30 бер 1он1зуючого опром!нення, в той час, як допустим! дози для прац1вник1в АЕС становлять 5 бер в р!к.

Виргшити питания д1агностики АГСОД змогла б ф1броезоФаго-гастродуоденоскоп!я. Але на сьогодн1шиий день цей метод на думку 61льшост1 досл1дник!в С Ю.В.Васильев,1971 ; В.Х.Василенко, 1971, 1978; А.А.Шалимов , В.Ф. Саенко, 1975,1987; В.С.Савельев 1977,1985; З.В.Луцевич, 1990; П.И.Заварзин, 1993; С.0.Данилк!в, 1994; М.П.Черенько,1995; М.В.Grossman,1980; 0.Pasku,1982;I. Busu et al., 1984; F.G.Ellis, 1987; X.Браилски ,1988 та íhiiiJJ явля-еться переважно допом!жнии i рекоиендуеться, в основному, для оц1нки стану слизово! оболонки стравоходу та шунку при грижах стравох!дного отбору д1афрагми. Хоча !снують i пpoтилeжнi думки СВ. И. Стручков и соавт., 1977; П. Я. Григорьев и соавт. , 1996; 2. Szymanski,1992 та !ншх). В1дпов!дно до цього, питания удоско-налеиня дхагностики АГСОД мае 1стотне значения як для науки, так i практично! медицини.

Зв'язок роботи з науковини програмами. планами. темами. Тема досл1дження входить в державну програму наукових роб1т та плани кафедри госп1тально1 х!рург!! В1нницького державного неличного ун1верситету !м. М.1-Пирогова по розробц1 мэтод1в д1агностики та л!кування захворювань стравоходу.

Мета 1 задач! досл!дження. Головна пета роботи п!двишити р1-вень д1агностично1 спроможност! ф!броезофагогастродуоденоскоп1! при акс!альних грижах стравох1дного отвору д1афрагми.

0сновн1 задач! досл!дженя:

1. Виявити тенденцИ використання рентгенолог!чних та ендос-коп1чних методик при обстеженн! верхнього в!дд!лу травного тракту С в.в.т.т.) населения рег1ону В!нницько1 областг за останн1 15 рок1в.

2. Знайти 1 проанал1зувати основн1 можлив! причини недовер-шеного Р1вня Ф!броендоскоп!чнох диагностики АКСОД.

3. Визначити 1 теоретично обгрунтувати анатомо-топограф!чн1 сп!вв1дношення основних морфолог1чних та функидональних структур дистального в!дд!лу стравоходу, м'язового к1льця стравох1дкого отбору д1афрагми ! шлунку в норм! та при акс1альн1й КСОД (АКСОД).

4. Виявити 1 теоретично обгрунтувати можлив1сть використання додаткових морфо-функц1ональних ор!ентир1в зони езоФаго-гаст-рального переходу С зубчато! лгнН стравоходу та м'язового к1ль-ця стравох!дного отвору д1аФрагмиЗ при ендоскоп1чн!и розп1зна-ванн1 акс1альних КСОД.

5. Вивчити анатоко - ендоскоп!чн1 сп!вв!дношення додаткових маркер1в-ор1ентир1в Сзубчато! л1н!1 стравоходу, м'язового к1ль-ця стравох1дного отвору дхаФрагми) в норм! та при акс1альних КСОД.

6. Розробити на ц1й основ! авторський спосхб Ф1броендос-копхчно! д1агностики аксхальних КСОД.

7. Вивчити еФективн1сть д1агностики акс1альних КСОД за ав-торськии (Ф!броедоскоп1чним) способом в пор1внянн! з рентгено-лог1чним та 1нтраоперац1йним розп!знаванням ц1е1 патолог!!.

8. Розробити практичн! рекомендацд! по ендоскоп1чн!й д1аг-ностиц1 КСОД.

Наукова новизна одержаних результат!в. Вперше ч!тко вказано на нов! сп!ввСношения у використанн! рентгенолог1чних та ендос-коп1чних методик при обстеженн! в.в.т.т. населения рег!ону В!ннмцькс! облает!.

Зперше вк.азано на головн1 кожлив! причини неефективност! Фхброендоскоп!! в дгагностицд АКСОД.

Вперше доповнено 1 обгрунтовано схеиу топограФо-анатом1чних сп!вв1дношень основних морфо-функцдональних структур дистального в1дд1лу стравоходу,стравоххдного отбору д1афрагми та шлунку, що в1дпов!дае запитам ендоскоп!чно! д1агностики.

Вперше теоретично ч!тко визначено роль зубчато! л1н1! стравоходу та м'язового кд.льця стравох!дного отвору дхафрагми, як основних ендоскоп!чних маркер1в при дхагностиид акс1альних КСОД.

Вперше ч!тко запропоновано методику Ф1броендоскоп1чного виз-начення розташування м'язового к1льця стравох1дного отвору дгаф-рагми вадносно прилеглих структур - стравоходу чи шлунку.

Вперше визначено та вивчено анатомо - ендоскоп1чн1 сп1вв!дношення мхж зубчатою л!н1ею стравоходу та м'язовим к!ль-цем стравох1дного отвору д1афрагми в норм! та при аксхальнЛй КСОД.

Вперше Ч1тко розроблена методика ендоскоп1чного розпхзнаван-ня акс!альних КСОД з використанням додаткових анатомо-ендос-копгчних ор1ентир1в - зубчато! л1н1! стравоходу та м'язового к!льця стравохАдного отвору д1аФрагми Савторський спос!б5.

Вперше запропоновано для практичного використання д1агнос-тичний прийом, який дозволяс розп!знаваги ендоскоп1чно "вислиз-нул1" акс1альн! ГСОД.

Вперше показана достоверно виша ефективн1сть Ф1броендос-коп1чного виявлення аксгальних КСОД за авторською методикою в пор!внянн1 з традиц!йною рентгенд1агностикою.

Вперше вказано на нееФективн1сть 1нтраоперац1йно! ф1бРоен-доскопИ при розп!знаванн1 сковзаючих х1атальних гриж внаслхдок спотворюючо! д1! загального наркозу.

Вперше рекомендовано для антраоперацдйно! д1агностики Ф1ксо-ваних АГСОД ф1бРоендоскоп!чне досл1дження у випадках, коли грижа не виявляеться методом мануально! рев1.31! стравох1дного отвору дхаФРагми.

Практичне значеня одержаних результат1в. Запропонован1 схеми топограФо - анатом1чних сп!вв1дношень структур стравох1дно шлункового переходу иожуть бути використан! в якист! наочного пос1бника для визначення основних нехан1зм1в виникнення КСОД та !х ендоскоп1чно! д1агностики при п1дготовц1 л1кар1в та сту-дент!в.

Впровадження в практику запропонованого способу ендос-коп1чнох д1агностики аксхальних КСОД дозволяв удосконалити Розп1знавання идех патологП 1 в1дпов!дно покращити насл1дки Л1кування.

Використання 1нтраоперац1йнох ендоскопП за авторським методой допомагае вир!шити проблему п1дчасоперц1йного розп!знавання Ф1ксованих аксхальних гриж стравоххдного отбору д1афрагми.

Розроблен1 критерП Ф1броендоскоп1чно1 д1агностики АГСОД яв-ляються значно удосконаленим 1 зак!нченим доробком. В1н може бути використаний в усхх л1кувальних остановах Украхни та СНД.

Результата дослХдження впровадженн1 в практику роботи ендос-коп1чних,гастроентерологХчних 1 х1рург1чних в!дд1лень та каб1нет1в лХкувальних установ Вл.нницькох та Хмельницькох областей.

Особистий внесок здобувача. Зусиллями здобувача теоретично обгрунтовано необххднХсть 1 можлив!сть використання додаткових анатомо - ендоскоп1чних ор!ентирхв стравох1дно-шлункового переходу С зубчато! л1н!х стравоходу та и'язового к!льця стра-вохз.дного отбору д!афрагми) при Ф1броендоск.опхчн1й д1агностицд АГСОД. Вивчено хх сп1вв1дно1яення, шр виявляються при Фхброендос-копИ, в норм1 та при АГСОД , 1 на ц!й основ1 запропоновано ав-торський спос1б ендоскоп1чного Розп1знавання ххатальних ак-с1альних гриж. Також перевхрено його ефективнхсть в порхвняннх з рентгендхагностикою та хнтраоперацхйним розп1знаванням цхе! па-тологхх. Кр1м того, професором М1тюком 1.1., було перев1рено результата 1нтраопераидйного розп!знавання АГСОД в порхвнянн1 з хх Ф1броендоскоп1чною д1агностикою. Професор Косткж Г.Я. критично оц!нив можливхсть використання додаткових ендоскопхчних мар-керхв при досл1дженн1 стравох1дно-шлункового переходу.

Апробаидя результат1в дисертацхх. 0сновн1 положения

дослхдження були висв!тлен1 на зас1даннях науково-практичнох конференцН вчених та практичних л1кар1в Подглля " Нове в д1аг-ностиц! та л1куваннх гастроентерологхчнох патологН" СВхнни-ця,Кап'янець-Пода.льський,1994), товариствах терапевтов та гаст-роентеролог!в Вхнницькох областх С1994р.), спхльному зас1данн! сп1вроб1тник1в кафедри госп!тальнох х1рургхх В1нницького державного медичного унхверситету хм. М. I. Пирогова та л1кар1в х1рургхчних вхдд!лень В1нницькох обласнох клХнхчнох л1карнх хм. Пирогсвр. С 1995р.), п З.дс.упков хй конФерэнцд.! лхкар1в-ендос-

копхсгхв ВХнницькох областг С1993р.), Першоиу з'!зд1 гастроенте-ролог1в Украхни СДншропетровськ, 1995), науково - практичн!й конФеренцХХ л1к.архв - ендоскоп1ст1в УкраХни (КиХв, 19963 та нау-ково-практичн!й конференцИ л1кар1в та вчених, присвячен!й 80-р1ччю Вхнницькох обласно! к.л1н1чно1 лхкарнх !м. М. I. Пирогова СВхнниця,1997).

Публ1кац1Х. По матер1алах дисертацИ опублгковано шХсть роб1т, серед них, в наукових журналах - одна, зб1рнику наукових роб!т - дв1, матер Халах з'Хзду -одна, тезах науково-практичних конФеренхЦй - двХ.

Структура дисертацХХ. Матерхали дисертацХХ викладенХ на 140 сторХнках машинописного тексту. ДисертацХя складаеться зХ всту-пу та пяти роздхл1в, 13 них три розд1ли власних дослХджень, вис-новк1в, та списку використаних л1тературних джерел. Робота м1стить також в1с!м таблиць, десять !люстрэиий та дванадцять схем. В перелХку л1тератури наявнХ в!домост! про 234 джерела, серед яких 172 вхтчизняного та 62 закордонного походження.

ОСНОВНИЙ ЗШСТ РОБОТИ

Об'ект. методи та методологХя дослХдження. Суб'ектом досл1дження стали пац1енти,шр знаходились на обстеженнХ та лгку-ванн1 в кл1н1ц1 госп!тальнох ххрургП В1нницького державного ме-дичного ун1верситету 1м.М.I. Пирогова та ендоскопХчному в1дд1ленн1 В1нницькоХ обласнох клХнХчнох л1карн1 хм.Пирогова М. 1. за пер1од з 1988 по 1996 роки.

Обстежувались хвор1 обох статей в1ком вХд 15 до 85 рокхв,як1 мали р1знх х1рург1чн1 захворювання, з приводу чого хх було опе-ровано на органах черевноХ порожнини.

Предметом дослХдження були випадки Хнструметальних СфХброен-доскопхчних, рентгенологХчних ) та ХнтраоперацХйних обстежень зони стравохХдно - шлункового переходу у цих же пац1ент1в.

КрХм того, проводилось вивчення статистичних зв1тХн про роботу лХкувальних закладХв ВХнницькох облает! за перход з 1980 по 1996 роки, а також наукових л1тературних джерел. Методами дослХдження були:

1). ФхброезоФагогастродуоденоскопхя апаратами систем "Пучок "та "Olympus".

2).Черезендоскопне фотографування зони езофагогастрально-го переходу апаратами типу "Сюрприз" та "Olympus" з виготовлен-ням кольорових слайд1в.

ЗЭ.Класичне рентгенолог!чне досл1дження стравоходу та шлун-ку на етапах д1агностики-центральн1 районн! л1карн1,обласна кл1н1чна л1карня iM-Пирогова М. I. та iHiiii л1кувальн1 установи BiHHMUbKOi област1.

4). 1нтраоперац1йна мануальна рев!з!я зони стравох1дного отбору д1афрагми на предмет виявлення хгатальних гриж у хворих, оперованих з приводу патологП орган!в черевно! порожнини.

55. П1дчасоперац1йна Ф1броезоФагогастродуоденоскоп1я

бЗ.Методи статистично! обробки отриманих даних.

Основн! резудьтати досл1лження.

1. Ножлив1 причини недостатнього р1вня ендоскоп1чного роз-П1знавання АГСОД.

Врэховуючи дан! лгтературних джерел та власних спостережень, иожна вважати, шр в д!агностиц1 АКСОД на сьогодн1 наявн1 neBHi проблеми, обумовлен1 як об'ективниии, так суб'ективними причинами.

Перше. До цього часу не було лостатньо обгрунтованих деталь-них яосл1джень по Ф1броендоскоп1чн1й д1агностиид КСОД.

Друге. Б1льш1сть автор1в при ендоскоп1чн1м розп1знаванн! КСОД використовують топографо-анатом1чн1 сп1вв!дношення структур стравоххдно-шлункового переходу,шр прийнятг в класичн1й xipyprii та рентгенологи.I до цих nip не запропонована детальна схема вказаних сп!вв1дношень,як1 необх1дно враховувати при ф!броендос-коп1чн1м досл1дженн1 езофаго-гастрального сполучення.

Трете. В основному доброяк1сний кл1н1чний nepeöir КСОД та майже повна в1дсутн!сть нев!дкладних стан1в при цдй патологИ, на в1дм1ну вхд виразково! хвороби та пухлин, залишили ii на узб1чч1 д1агностичного прогресу в гастроентерологп та xipyprii.

Kpih того,наявнгсть при Фхброендоскопхчнin розп1знаванн! так званого синдрому вислизування, при якому внасл!док нагн!тання в шлунок пов!тря спостерхгаеться самост!йне вправления гриж1,до-сить кер ia.<~. лас негэтивн! результата эндоскоп II при явн!й

KJiiHi4Hiii картин! хвороби СЛанохов В. В. , 1978; Григорьев П. Я. ,Яко-венко Э.П., 19965.

Четверте. Традиц1йно вважаеться, щр рентгендосл1дження прос-Tiiue та над!йн1ше н1ж ендоскопхя при д1агностиц! КСОД. Разом з тим, можна погодитися з думкою Михайлова A.M., С1994Э, який вка-зуе, шр мало хто задумуеться над користю, яку приносить це об-стеження.

2. CboroflHiuiHi тенденцИ використання рентгену та Фгбро-ендоскопЗ.! при обстеженн1 в. в. т. т. населения В1нниць-ко! област1.

Проведений анал1з статистичних зв1т!в про роботу л!кувальних заклад!в В1нницько1 област1 за перюди 1980 - 1984 та 1Q90- -1996 роки, з визначенням динам1ки використання рентгенологхчних та ендоскопгчних методик при обстеженн1 в.в.т.т. населения Вгнницько! област1 та пац1ент!в В1нницько! обласно! кл1н1чно! Л1карн1 iM. М. I.Пирогова переконливо показав, шо за останн! niBTopa десятираччя в perioHi достоверно зм1нилися ix сп1вв1дно-щення в б!к збхлыцення дол1 ендоскопШ С р < 0,05 D.

А це означав,шр значна частина пац1снт!в, якх пройдуть ендос-коп!чне досл1дження залишиться без вив1реного диагнозу АКСОД . Ця теза грунтуеться також на тому, шр рекомендован! в основному в!тчизняними авторами СЮ.В.Васильев, 1971; В.Х.Василенко, 1971, 1978; В.С.Савельев , 1977, 1985 ; Э.В.Луцевич, 1993; П.И.Заварзии, В.Ф.Павловский, 1993; Хр.Браилски, 1988 та iHiai} критерн ф!броендоскоп!чно! дгагностики ххатальних гриж не зове in досконалз..

3. Топографо - анатом1чн1 сп1вв1дношення основних мор-Фо-Фунц!ональних структур стравох!дно-шлункового переходу в норм i та при х1атальних грижах i можлив5.сть ix використання для Ф1броендоскоп1чно! диагностики АГСОД.

На сьогодн! основним ендоскоп1чним ор1ентиром езоФаго -гастрального переходу вважаеться кард1я СВ.X.Василенко, А. С.Гре-бенев,1978; Д.И.Тамулевичете и соавт.,1986; В.С.Савельев и соавт., 1977, 1985; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1975, 1987; В.Л.Шульгин и соавт., 1986, 1990; Э.В.Луцевич и соавт., 1990; П.И.Завар-зин и соавт., 1993 та iHuiij. I б1льш1сть Ф1броендоскоп!чних оз-нак АГСОД пов'язан! 1з зи 1нами кардП.Майже вс! 1з по1иеноь;-:ч'<

авторíb не надають достатньо! уваги розр1зненню зубчато! лхнП та м'язового к1льця стравох!дного отбору д1афрагми .

На нашу думку, ендоскоп1чне розп!знавання цик утворень i ix сп1вв1дношень може стати нар1жним каменей в П1двищенн1 р1вня д!агностичноi спроможност1 ФЕГДС при АКСОД . Адже зубчата л1н!я -це г1столог!чна граница "стравох!д - шлунок" з боку слизово! оболонки СФ.Ф.Сакс и соавт. ,198?; F.Allis,1985; М.Sivak, 1986 ), а м'язове кхльце стравох1дного отбору д1афрагми - межа м1ж че-ревною та грудною порожнинаки та ímobíphí ворота можливо! гриж1 СБ.В.Петровский и соавт., 1966; А.А. Шалимов, В.Ф.Саенко 1987).

ВрахоЕУючи дан1 морфолог1чних досл1джень СА.С.Колесников, 1986; Ф.Ф.Сакс, М.А.Медведев, В.Ф.Байтингер, 1987; Л.К.Ролик, 1986; Кованов В.В., 1996 та íhuií), сл1д вважати, шр зона так звано! "ендоскоп1чно1" кардП розташована на píbhí м'язового к1льця стравох1дного отвору дааФрагми i являе собою нижне дхаФ-рагмальне Ф1з1олог1чне звуження стравоходу, в ctíhuí якого наяв-ний власний гладенько - м'язовий сфшктер, а з боку слизово! оболонки зубчата л1н1я - границя переходу стравох!дного еп1тел1ю в шлунковий. В норм 1 ui морфолог!чн1 утворення знаходяться на одному горизонтальному та вертикальному р1внях, щ1льно приля-гають одне до другого, а тому ендоскоп1чно важно розр1зняються СЕ. С. Демчук, I. I. Mítiok, 1995).

У BiflnoBiflHOCTi до цього запропоновано графхчне зображення сп!вв!дношень анатомо - функцдональних структур стравох1дно шлункового переходу,шр в1дтворено на схемах 1,2.

1нша картина виявляеться при виникненнх АКСОД. При цьому власний гладенько - м'язовий сФ1нктер зони нижнього д1афрагмаль-ного звуження стравоходу та його маркер з боку слизово! - зубчата л1н!я пересуваються вверх, а д1афрагма, залишаючись на mícuí, hí6h, в1Дносно опускаеться вниз С Е.С.Демчук,1996) . Шр також представлено на схемах 3,4,5.

В таких умовах легко ендоскоп1чно виявити розташування Z л^нИ у вигляд i cipo - блакитно! тасьии на границ! переходу CTpasoxiflHoro еп1тел1ю в шлунковий по р1зниц! !х кольор1в.

Для розпгзнавання м'язового к1льця стравох!дного отбору дхафрагми Címobíphhx bopít передбачуваноi х!атально! гриж1) про-понусться використовувати респ1рат0рну пробу. Суть !! в tím ,шр п!д час глиьоких вдох1в та видих!в спостер!гаеться рити1чне звуження та розширення дхлякок травно! трубки, прилегли« ао стра-

вох!дмого отбору дхафрагии Св1д а6доп1нального в1дд1лу стравохо-ду до п!лорично! д!лянки шлукку ), за рахунок скороченкя та роз-слаблвння м'язового к1льця х!атального отвору СА.А.Макаров,1971) щр завжди легко виявляеться в ендоскоп! (Е.С.Демчук, 1.1.М1-тюк,1995; Е.С.Демчук, 1996).

4. Анатомо - ендоскоп1чн1 сп!вв!дношення м1ж зубчатою л1н!ею та м'язовим к1льцеи стравох1дного отвору дхафрагми в норм1 та при АГСОД.

Важливим моментом з позицП ендоскоп!чно! д1агностики АКСОД являеться визначення нормального розташування Нп.с1еп1аЬа в1дносно м'язового к!льця стравох!дного отвору дгафрагми. Дан1 автор!в з цього питания досить неоднозначно.

У зв'язку з цим проведено вивчення сп1вв1дношень м!ж зубчатою л1н1ею стравоходу та м'язовим к1льцем стравох1дного отвору д1афрагми шляхом Ф1броендоскоп1чного розр1знення в груп1 пац1ент1в, оперованих на органах черевно! порожнини з приводу р1зних захворювань Сп = 174, чолов1к1в - 83, жхнок - 91, се-реян1й в1к 50,4 +- 12,2 року),з посл1дуючим штраоперацШним контролем зони стравох!дно - шлункового переходу методом мануально! рев!зИ на предмет акс1ально! гриж1 стравох1дного отвору.

При цьому встановлено, шр нормальним вар1анток розташування 2 - л1н11 по в1дношенню до м'язового к!льця стравоххдного отвору д1афрагми являеться стан, при якому зубчата л!н!я знаходиться в межах м'язового к1льця стравох1дного отбору д1аФРагми або не б1льше 0,5 см над ним, 1, в!дпов1дно, морфо - ендоскопхчник про-явом АГСОД буде зм1шення зубчато! л1н1! вверх б!льше цього р1вня або в!дносне перемещения м'язового к1льця стравох!дного отвору Д1афрагми вниз в1д Ип.йвп1а1а на таку ж вхдстань Ср < 0,001) С 1.1.М1ткж, Е.С.Демчук,Г.Я.Костюк, 1997).

5.Авторський спосхб Ф1броендоскоп!чно1 д1агностики АГСОД.

На основ! виявлених законом1рностей запропоновано авторський спос1б ендоскоп1чно1 д1агностики АКСОД . Суть його в Ф1броендоскоп!чн1м визначенн! зм!швння м'язового к1льця стра-вох1дного отвору д1афрагми в1дносно 2 - л1н1! СЕ.С.Депчук,1994). В залежност1 в1д ступен1в АКСОД м'язове к1льце стравох1дного отвору дхафрагми може знакодитись на дхлянц! вгд абдоминального В1дд1лу стравоходу яо п коричного в1лд1лу шлуну:/

СЕ.С.Демчук,I.I.М1так, 1997). Спхввхдношення м!ж зубчатою л1н1ею, слизовою стравоходу та шлунку,шр виявляються ендос-копхчно при р1зних ступенях АГСОД в1дтворено у вигляд! схен Сдив.6,7, 8,9 ), а також представлено на в!дпов1дних Фотослайдах.

Авторська методика в деяких моментах зб1гаеться 1з способом ендоскоп!чнох д1агностики АКСОД Sivak - Воусе С 1988). Але м1ж ними е i суттев1 в1дм1нност1. Перше - анериканськЛ автори роз-п!знають розм1щэння краю м'язового к1льця стравох1дного д!аФраг-ми в так званому "J" - положенн! ендоскопу Сретроверзовано з боку шлунку) . Друге - для цього вони використовують властивхсть д!афрагми рухатися вниз i вверх при вдиханн! та видиханн!. Шр дае можливхсть розргзняти лише сковзаюч! х!атальн1 гриж1. За ав-торськими рекомендац1ями край м'язового к!льця стравох!дного отбору дхафрагми розп1знаеться при розм1шен1 об'ективу ендоскопу з боку стравоходу прямо - С " I" - положения), за властивхстю м'язового кхльця стравох!дного отбору д1аФрагми звужуваватися та розширюватися в такт диханню. При цьому можливо розп1знавати як сковзаюч!, так i Ф!ксован1 акс1альн! гриж1 стравох1дного отбору дхафрагми. А це бхльш безпечно та еФективно. Основнi моменти вказаного представлен! на схем! 12.

Крхм того, для усунення синдрому вислизування АКСОД, запро-поновано д1агностичний прийом. Суть його полягае в acnipauii пов1тря !з дванадцятипалох кишки та шлунку при виходх ендоско-пои i3 хх порожнмн, та в повторн1м роздуванн! дистального в!ддхлу стравоходу " на виход1".Шсля чого знову з'являеться вислизнула х1атальна грижа. Головн! моменти цього д1агностично-го прийому також в1дображен1 на схемх 11.

6. Пор1вняльний анал1з розп!знавання АГСОД за авторською методикою СФ1бРоендоскопхчно), рентгенолог1чною та хнтраопе-рацхйною д1агностикою.

Для визначення ефективностх Фхброендоскопхчнох дхагностики АКСОД за авторською методикою проведено досл!дження у груп! хво-рих С n = 2В6, сереянхй в1к - 50,1 +- 9,7 року, чолов!к1в - 135, ж!нок - 151) , шо були npoonepoeaHi в кл1н!ц1 госп1тальнох xipyprii Вшницького держиедун!верситету за nepiofl 1988 - 1996 роки. При цьому bcim патентам було зроблене дооперацхйне рент-генологхчпе та ендоскопгчнс обст<г*енкя роринього ninni'y травно-

го тракту. При ендоскопИ використанх авторськ! критерИ х1атальних гриж.

В результат! досл1дження цхе! групи хворих виявлено 38 вкладов АГСОД встановлених дооперацхйно рентгенолог1чним обсте-женням, 63 випадки при дооперац!йн!м ендоскоп1чн!м обстеженнх та 54 п1д час !нтраоперацхйно! мануально! рев!з1! стравоххдного отбору дхаФрагми. Шр показало статистично значииу б!льшу к!льк1сть випадк!в АКСОД дхагностованих Фхброендоскоп1чно проти виявлених рентгеном Ср < 0,05 ). Та недостов!РИУ р!зницю С р > 0,1) м1ж дооперацхйною Ф1броендоскопхчною д!агностикою та СУбоперац!йним розп1знаванням за методом Петровського - Каншина .

Разом з тим, бхльша кхлькхсть С 63) випадк!в АКСОД, виявлених при дооперац!йн1м ендоскоп1чн1м обстежен1, проти 54, д!аг-ностованих мануальною рев1з!ею стравох1дного отвору п1д час опе-рацхх, заставили спробувати з'ясувати можливу причину таких результат !в.

Для чого проведено повторив хнтраоперац1йне ендоскоп1чне дослхдження у груп1 хворих С п = 27 ) репрезентативних основн1й за в1ком та статтю, яким до операцх! було ендоскоп1чно встанов-лено д1агноз АКСОД, серед них 24 випадки сковзаючих та три Фшсованих. При хнтраоперац1йн1й ендоскопИ д!агноз був п!дтверджений лише у дев'яти випадках сковзаючих гриж та трьох ф1ксованих. А мануальною рев1з1ею Розп!знано 22 випадки сковзаючих гриж та один Ф1ксовано1.

Р1зниця и1ж ендоскоп1чною дооп8рац1йною дгагностикою та !нтраоперац1йним ендоскоп1чним розп1знаванням достоверна С р < 0,05 3 . Таке, на нашу думку, виникло у зв'язку !з дхею наркозу, внасл1док чого наступало самостхйне вправления сковзаючих АКСОД 1 щэзали !х ендоскоп1чн1 ознаки.

Не знайдено р1зниц! м!ж дооперац1йним та !нтраоперац!йним ендоскоп!чним виявленняк Ф1ксованих х1атальних гриж. Але при мануальной рев1з1х ц1 типи кил були дхагностован! лише в однхм ви-падку проти трьох ендоскопхчно. Останне послужило приводом для висновку про те, щр Розп1знавання фшсованих АГСОД методом Петровського - Каншина !нколи бувае утрудненим через зм!ни ана-тон1чних сп!вв!дно1день в зон1 стравох!дного отвору д1аФрагми внаслхдок спайкового процесу ! шезан1 в1льного простору. Вказа-не в1дображене на схеих 10.

кр1м того, Ф1броендоскоп1чна д1агносткка х1аталы-:их гриж по-

винна проводитися ретельно до оперативного втручання.

Разом з тим, при пхдозр! на Фхксовану АКСОД та негативних наслхдках розп1знавання !! мануальною рев!з!ею , п1д час опе-рацх! може бути використана 1нтраоперац1йна Ф1броендоскоп1я по запропонован1й методицд.

ВИСНОВКИ

1. В д1агностицх акс1альних ххатальних гриж на сьогодн1 хснують певнх проблеми обУ«овлен1 як методологхчними п!дхода-ми.так i об'ективним реальним зб!льшенням долх первинного ен-доскопхчного обстеження верхн1х в1дд!л1в травного тракту населения напротивагу рентгендослхдженням.

2. Запропонован! схеми топограФо - анатои!чних сп1вв1дно-шень анатомо - функцдональних структур стравох1дно - шлункового переходу базуються на даних сучаснох морфологН та допомагають усв1домити шляхи ендоскоп1чного розпхзнавання АГСОД .

3. Введения двох додаткових opxchtmpíb для ендоскопхчного досл1дження стравоххдно-шлункового сполучення - зубчато! л1н!! та м'язового к1льця стравох1дного отбору д!афрагми стало пере-думовою авторського способу ФхбРоендоскоп1чноi дхагностики АГСОД.

4. Основним вархантом нормального розташування зубчато! л1нП стравоходу вхдносно ххатального отбору являеться стан, при якоиу ora serrata знаходиться в межах м'язового кхльця стравоххдного отвор.у д!афрагми.

5. Морфо - ендоскопхчним проявом акс1ально! гриж1 стра-вох1дного отвору д1аФрагми е змхцення зубчато! л!нх! в1д м'язового кхльця стравох1дного отвору д!афрагми вверх по вертикально oci тхла або в1дносне перемещения м'язового к!льця х1атального отвору вниз в1д зубчато! л1н1!.

8. Запропонований спосхб ендоскоп1чнох дхагностики акс1аль-них КСОД значно п1двищуе р1вень спроможност! Ф1броезоФагогаст-родуоденоскопИ при розп1знаваннх uiei патологи в пор1внянн1 з традицхйними методами.

?. Уникнути синдрому "вислизування" сковзаючих АГСОД при ен-доскоп1чн1й дхагностицх допомагае асп1рац1я пов1тря хз дванадця-типалох кишки та шлунку перед оглядом дистального вхдд!лу стравоходу т ' гтравоххдно - щлункочого переходу на "виход!" з по в-

-горним роздуванням u,iei зони пое!тряи.

8.Впровадження в шмроку практику лхкувальних установ автор-ського способу фхброендоскопхчного розпхзнавання АКСОД дозволить уникнути призначення необгрунтованик рентгендослхджень та значно пхдвиидать рхвень д1агностики цього поширеного пато-лог1чного стану, шр принесе посильний вклад у справу збереження здоров'я народу Держави.

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1. М1ТЮК I.I.,Демчук £.С.,Костюк Г.Я. Анатомо-ендоскоп1чнх спхввхдношення деяких структур стравоххдно-шлункового переходу // Вхсник морфологИ. - 1997. - N 3 CI). - С. 44.

2. Демчук £.С., MiTioK I.I. Фхброендоскоп1чне розп1знавання аксдальних гриж стравох1дного отбору д1аФрагии // Актуальн1 питания медицини. - Вхнниця: РВВ ВАТ "Вхноблдрукарня".- 1997. - С. 75-76.

3. Демчук С. С. Рентгенендоскоп1чн1 сп1вв1дношення та дхаг-ностика аксхальних гриж стравох1дного отбору дХафрагми // Акту-альнх питания медицини. - Вхнниця: РВВ ВАТ " В1ноблдрукарня". -1997.- С. 121-124.

4. Демчук С. С. Ендоскопхчна дхагностика гриж стравоххдного отбору д1афрагми // Тези допов1дей науково-практичнох конфе-ренцИ " Нове в дхагностиц1 та лхкуванн1 гастроентеролог1чнох патологИ". - Вхнниця, Кам'янець- Под1льський. - 1994. - с. 24.

5. Демчук Е.С.,Мхтюк 1.1. Ендоскопхчн! орхснтири в д!агнос-тиц1 акс1альних гриж стравоххдного отбору дхафрагми // Тези до-пов1дей Першого з'1зду гастроентерологхв Украхни. - Дн1пропет-ровськ.— 1995,- С. 138

6. Демчук Е.С. Анатомические ориентиры эзофаго-гастрального перехода при эндоскопической диагностике аксиальных гриж // Ма-терхали науково-практичноI конФеренцП ендоскоп1ст1в Украхни "Актуальн1 проблеми дхагностичнох та л1кувально1 ендоскопхх".-К.: Диагностические системы,- 1996. - С. 27- 28.

rk4td)>:i4ht сшвцнщпеннд стмвохсцу Л4ФР/4ГМИ 7A IIWVUKV Ь HOPWI

СкМЛ

1-ипок fMtur стланного om»v ли^мн

2-шгхии fAAatnkKü-MííoíHkí клик i ер гони ¿гафрммллнпп) 3>ул£ння с"1рдгс№4у

3- ЗУЬЧМА Л1Н1Я СТМШОЛУ

swkfhhí стрлвдгалу

«-стрАшЬамо^-тлпмш« мгми»ми

//Umiu-boHlMi t ?■ 50К* /Н*70М!ЧЮ1 lí4P¿tí

$-ц(шм*мг1шмм ча£тмна ctwmqiy 9-гшмфмгм/шо( частим стгл1км.у Ц-АЛХ ШУИХУ

11- лтшмй «лай ш/унку

12- sy^sqw-i 12-ти п к-кн

IxSM/t Ï- 2

Hiutühiwi ишинсити M;WO-

дадт0м1чн1 сгои1дн0ш£ння mqpto- функщо-h«</4whx структур зони ¿ыфрлгм;м»ного апуження сшыщцу ь но?м>

1-М«МКки«£ OftMíMKOT СГТЮ^У

¿ыфмгми

мйдрмнй faa¿ehvkom«oihh PPIKK7EP JOHVi лМФМ1МДЛ>Н0Г9 JWKEHJfí СТМЮхОДУ 3-5У8ЧТМ /МЯ СТР/ШЩУ

5-/МФМГ&М

6- стуаюхцно- ¿мфрагьмьж Ю-15МНИ //ÍWMEM- ÊSfTLUi / ?-гям дндтсшчно!

в-ИШМФМГМ/ШНЛ ЧАСТИНД СГМЮЯЦУ

р.ШЖМФМГМЛМА ЧАСТИВ

ст?дющу

ЛМТРМ'ЧН! СП1В>шашЕННЛ мэефр- функщрнд.шй' СТРГКТ>? ЭОНН ЛИФШМ/ЦИСГО г»У*£НнЯ ?7тд?0х£цу при ¿kfuuwlm ГСЩ Ж ct

1- m4j0h кии1е гтмюхцнотп DTWDPy ДМЗ^ЛГМЙ 3- зуочдт* /sh!i omíoxtuy

10- Ш ЦМУНКУ 11 - ЛНТМЛкНИИ В1ЛЛМ UMVH^

CxEfcW Л'5

i U-Iu i'î^I /Ulf

urft три r.ll'iilh« er

m i-öiü-'w. KtO¿ I

сголду EK^ccn»* п

СйШ Í5

U;ku di¿cd5rjskí KirlYiríH ïùn >»л;гнн} etutv.i/ z-iy^ÂW

mi юнас M m лам»* Шгп

40.

с.тгш

Спид iiiTP*Dn;^4¡Kioi ¿игнепикн лГСОД га пьтрзошш- кмшнч

(-1--лЫя

- IjnfCliÄW тол

UtlU ,J'»

ffl ФпаВШ*

Owcwl wimehthï екдккшчш '/Unromui миизжмюг , ЖОА

Ceu*n

Сг;ми Î^-ïh/vhhî wo мякмго спл^лш егдру ¿¿çt/уа г'о si'i'<'5o.':t к ь* ¿зпкцим споссбзм__

. ~А Br<¿kx/urlí В. B-mwhrifl ' О t, в

ргугл - ^(xfi

IbTWCWW CT,О Oî

АНОТАЩЯ

Демчук Е.С. Можливост1 ФхброезоФагогастродуоденоскопН в д1агностии1 акс1альних гриж стравох!дного отбору д!афрагми,-Рукопис.

Дисертац1я на здобуття наукового ступення кандидата недичних наук за спецдальн1стю 14.01.03 - xipyprifl.- Ки1вська медична акадеи1я гйслядиплонноï осв1ти МОЗ Укра1ни, Ки1в,1997.

Захищаеться авторська 1явя про значения та необх1дн1сть ви-користання анатомо-ендоскоп1чних сп1вв!дношень и1ж зубчатою л1н1ею стравоходу та м'язовим кхльцем стравох1дного отбору д1аф-рагни в якост1 додаткових ендаскоп!чних маркергв - ор!ентир1в для п1двишэння д1агностично1 спроможност1 ф1броезофагогастродуо-деноскопИ при аксхальнгй гриж1 стравох1дного отбору дхаФрагии.

В rpyni хворих, оперованих на органах черевно! порожни-ни з приводу разних захворювань, встановлено, що основнин вариантом нормального розташування lin. dentata стравоходу вхдносно м'язового кальця стравох1дного отбору д1аФрагми, е стан, при якому зубчата л1н1я знаходиться в межах д1афрагмаль-ного xiaryca або не вище 0,5 си в1д нього.

При виявлен! у nauieHTiB акс1ально! х1атально! гриж1 цей по-казник зб!льшувався С р < 0,01 ).

На основ! знайдених законом!рностей запропоновано автор-ський cnociö Ф1броендоскоп1чно1 диагностики акс1альних ххаталь-них гриж.

Вивчено ефективн1сть авторсько! методики в пор!внянн1 з доо-перац1йною рентгенд1агностикою та 1нтраоперац1йним розп1знаван-ням uieï патологИ.

Ключов1 слова: ф1броезофагогастродуоденоскоп1я, акс1альна грижа стравох!дного отбору дгафрагми, ендоскоп!чн1 маркери - opi-ентири стравох1дно-шлункового переходу, зубчата Л1н1я стравоходу, и'язове к1льце стравох1дного отбору Д1афрагми.

АННОТАЦИЯ

Демчук Е.С. Возможности фиброэзофагогастродуоденоскопии в диагностике аксиальных гриж пишвводного отверстия диафрагмы. -Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03.- хирургия,- Киевская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины,Киев, 1997.

Защищается авторская идея по значению и необходимости использования анатомо - эндоскопических соотношений между зубчатой линией пишэвода и мышечным кольцом пишэводного отверстия диафрагмы в качестве дополнительных эндоскопических маркеров - ориентиров для повышения диагностической возможности фиброэзофаго-гастродуоденоскопии при аксиальной гриже пищэводного отверстия диафрагмы.

В группе больных, опериророваных на органах брюшной полости по поводу различных заболеваний , установлено, что основным вариантом нормального расположения lin. dentata пишэвода относительно мышечного кольца пищеводного отверстия диафрагмы, является состояние,при котором зубчатая линия находится в пределах диафрагмального хиатуса или не выше 0,5 см от него.

При обнаружении у пациентов аксиальной хиатальной грыжи этот показатель увеличивался Ср < 0,01).

На основании выявленых закономерностей предложен авторский способ фиброзндоскопической диагностики аксиальных хиатальных грыж.

Изучено эффективность авторской методики по сравнению с доо-перационной рентгендиагностикой и интраоперационныи разпознава-нием этой патологии.

Ключевые слова: фиброэзофагогастродуоденоскопия,аксиальная грыжа пищэводного отверстия диафрагмы,эндоскопические маркеры - ориентиры пишеводно-желудочного перехода,зубчатая линия пищевода, мышечное кольцо пищэводного отверстия диафрагмы.

SUMMARY

Mr. Demchuck Ewgen Stepanovich. The possibilities of fiberesophagogastroduodenoscopy in axis hernia of hiatal ostiam diaphragmae diagnosis. - The manuscript.

The doctarat paper for obtainance of scientific degree of medical sciences candidate on speciality 14.01.03 - surgery.-The Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education HSM Ukraine, Kyiv,199?.

The author's idea is being confirmed on meaning and necessaty of anatomic-endoscopic correlation usage between the dental line of gullet and muscle ring of gullet ostiam diaphragmae as additional endoscopic markers - which can serve as landmarks for fiberesophagogastroduodenoscopy diagnostic possibilities increas under axis hernia of hiatal ostiam diaphragmae.

In the patients' group, who has been operated on abdominal cavity organs because of various desaeses, it was estimated, that the main variant of normal position lin.dentata of gullet concerning to muscle ring of hiatal ostiam diaphragmae is a condition, under which the dental line is in frames of hiatal ostiam diaphragmae or does not extendet a piece of 0,5 cm from it.

While discovering the axis hernia hiatus in patients, this factor grew up C p < 0,01 ).

On basis of discovered conformities there has been an author's mannner suggested, as fiberendoscopic diagnosis of axis hernia hiatus.

The effectiveness of author's method comparing to the preoperational X - ray diagnosis and intraoperational identification of this pathology has also been studied.

Key Words: fiberguletgastroduodenoscopy, axial hernia hiatus, endoscopic land - markers of gullet - gastric junction, lin. dental of gullet, muscl ring of hiatal ostiam diaphragmae.

Пщписамо до друку 13.10.1997 р. Формат 60x84/16. Ум. друк. арк. 0,93. Тираж 100 прим. Замовлення № 97-872.01.

Надруковано фирмою "КОНТИНЕНТ" м. ВЫниця, вул. Козицького, 13, т. 35-35-20.